ORIGINAL

Validación de la versión española de la Escalade Adaptación Social en pacientes depresivosl,2

BOBES, ].*; GONZÁLEZ, M. P.*; BASCARÁN, M. T.*; COROMINAS, A.**;ADAN, A.***;SÁNCHEZ, ].****;SUCH, P.****y GRUPODE VALIDACIÓN EN ESPAÑOL DE LA ESCALA DE ADAPTACIÓN SOCIAL (SASS) .

• Departamento de Medicina. Área de Psiquiatría. Universidad de Oviedo .•• Servicio de Psiquiatría. Hospital General de Manresa. Barcelona .••• Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica. Universidad de Barcelona .•••• Departamento Médico de Pharmacia & Upjohn.

Validation oftbe Spanisb version oftbe SocialAdaptation Scale in depressive patients

Resumen

Introducción: La escala autoaplicada de adaptaciónsocial SASSpermite evaluar la perspectiva del individuosobre sí mismo y el entorno, así como su conducta ymotivación social con gran facilidad de uso. Puesto que eldesajuste social se halla bien documentado en pacientesdepresivos y supone uno de los aspectos más limitantes desu funcionamiento global, el presente trabajo se proponevalidar la versión española de la escala para su aplicaciónen pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo mayor(DSM-IV).

Metodología: Se llevó a cabo un estudio transversal ymulticéntrico que recogió información en 464 pacientes(34,7% varones y 65,3% mujeres), de edades entre los 18 y65 años, de sus respuestas a la escala y de un conjunto devariables sociodemográficas y clínicas de interés.

Resultados: El análisis de componentes principalescorroboró la identificación de cuatro factores principales: elprimero, relaciones extrafamiliares (31,4% de inercia); elsegundo, ocio y trabajo (7,6% de la inercia); el tercero,intereses socio-culturales (5,6% de inercia); y el cuarto,relacionesfamiliares y estrategia conductuales (5,5% de lainercia). La escala ha aportado índices de fiabilidad y devalidez adecuados, así como sensibilidad a la gravedad delepisodio depresivo.

Conclusiones: La versión española de la escala SASS hamostrado ser un instrumento adecuado para evaluar elajuste social en pacientes depresivos, aunque futurosestudios deberán confirmar su sensibilidad a los efectos deltratamiento antidepresivo y posibles diferencias en funcióndel tipo de fármaco.

Palabras clave: Adaptación social. Escalas autoaplicadas.Validación. Depresión.

1 El primer autor tiene a disposición de quien lo solicite elinforme estadístico completo de validación de la escala, que in­cluye datos numéricos y gráficos no presentados en este traba­jo por razones de limitación de espacio.

2 Los autores agradecen la colaboración y apoyo estadísticoobtenido de Tina Guerrero (Pharma Research. División dePharma Consult Services. S.A. Barcelona)

Actas ¡l.'1' Psiqttiatt· 1999;27(2):71·80

Summary

Introduction: The Social Adaptation Self-evaluation Scale(SASS) allows a very easy evaluation of the individual'sperspective about himselj and his environment, togetherwith his behaviour and social motivation. Taking intoaccount that social maladjustment is high prevalent andwell documented for depressed subjects and it is one of themost limiting aspects of their global performance, the aimof the present work is to valida te the Spanish version ofSASSfor its application in subjects diagnosed as sufferingmajor depression (DSM-IV).

Methodology: A cross sectional multicentre study wascarried out by collecting information on 464 patients(34.7% men and 65.]% women range 18 to 65 years),which included their answers to the scale and relevantsociodemograpbic and clinical variables.

Results: The principal component anaZysis corroboratedthe identification of 4 main factors: the first one beingextrafamiZy relationships (31.4% ofinertia); the second,work and leisure (7.6% ofinertia); the third, social andcultural interests (5.6% of inertia); and the fourth factor,famiZy relationships and bebavioral strategies (5.5% ofintertia). The scale has provided adequate reliability andvalidity indexes as well as sensitivity to the severity of thedepressive episode.

Conclusions: The Spanish version of the SASS has provento be an adequate instrument for evaluating socialadjustment in depressive subjects. However, future studiesmust corrobora te its sensitivity to the effects ofantidepressant treatment and potential dtjferences betweenthe antidepressant agents employed.

Key words: Social adaptation. Self-evaluation scales.Validation. Depression.

La evaluación psiquiátrica basada en la intensidad clí­nica (presencia o ausencia de síntomas o a través deescalas de intensidad) o el juicio clínico global puede, enocasiones, dejar al margen o no precisar suficientementeaspectos relativos al grado de adaptación y conducta so­cial. Precisamente estos aspectos podrían perfilar dife­rencias entre pacientes y grado de respuesta a determi-

72 Bobes.].. et al.-VAUDACIÓN DE LA ESCALA DE ADAPTACIÓN SOCIAL

nados tratamientos. El desarrollo de escalas de ajuste ode adaptación social ha intentado cubrir este ámbito deevaluación y ha dado lugar a instrumentos válidos (1,2).Sin embargo, la cumplimentación de dichas escalas es encierto modo compleja y su administración requiere de ladisposición de un tiempo habitualmente considerable,por lo que su utilización en el ámbito clínico muy redu­cida.

La escala autoaplicada de adaptación social SASS(So­cial Adaptation Self-evaluation Scale (3) ha sido diseñadacon el objetivo de evaluar conducta y ajuste social de unaforma que permite una gran simplicidad de uso. Se tratade una escala de 21 ítems, con cuatro niveles de respues­ta (de Oa 3), que evalúa motivación y conducta social. Losítems exploran el funcionamiento del individuo en distin­tas áreas: trabajo, familia, ocio, relaciones sociales y moti­vación/intereses. La puntuación total, sumatorio de laspuntuaciones de cada ítem, tiene un rango entre Oy 60,ya que dos de los ítems son mutuamente excluyente s ycada sujeto sólo responde a uno de ellos en función de sitiene un trabajo u ocupación remunerada o no.

El proceso de validación de la escala SASSconsistióen aplicarIa a 4.000 individuos de la población general y,en segundo lugar, a 549 pacientes con depresión mayorque participaban en dos estudios controlados comparan­do el inhibidor selectivo de la recaptación de la noradre­nalina (NARI)reboxetina con placebo y/o fluoxetina (3,4). Aunque los autores asumen que el constructo deadaptación social es multidimensional, proponen que suevaluación puede realizarse a partir de la sumación deconceptos simples como la actividad-pasividad, relacio­nes en grupo o actividades individuales, o la satisfacción­disatisfacción. Laaplicación de un análisis de componen­tes principales aportó tres factores principales, el prime­ro (32% varianza total) que aglutina la esencia de laconducta social y para el que todos los ítems ponderanpositivamente. El segundo factor de «conducta centradaen el grupo /en sí mismo» (8% varianza total) y el tercero«extroversión-introversión» (5% varianza), ambos de me­nor importancia pero componentes del individuo con in­cidencia en el funcionamiento social que es de interésconsiderarIos. Las puntuaciones de normalidad se sitúanentre 35 y 52, mientras que las inferiores a 25 suponenuna desadaptación social patente y las superiores a 55equivalen a evaluaciones patológicas de «superadapta­ción». La escala SASSha mostrado unos índices de fiabili­dad y validez adecuados, así como su sensibilidad al cam­bio durante el tratamiento en pacientes depresivos (3-5).

Considerando la simplicidad de uso y la capacidadpara evaluar la perspectiva del paciente sobre sí mismo yel entorno, así como su conducta y motivación social, laescala SASSrepresenta un nuevo instrumento útil para laevaluación del funcionamiento social en la depresión.Puesto que el desajuste social asociado a los pacientesdepresivos se halla bien documentado y supone uno delos aspectos más limitantes de su funcionamiento global(6, 7), resulta de interés disponer de una versión españo­la de la escala SASSvalidada en una muestra de sujetos

Actas TJ:,p P,,-(qulatr 1999;27(2):71-HO

diagnosticados de depresión mayor para su utilización enla práctica clínica.

El objetivo de este estudio es la validación de la ver­sión española de la escala autoaplicada de adaptaciónsocial SASSen una muestra representativa de pacientesdepresivos atendidos en distintas áreas asistenciales delestado español. También se recogió información de va­riables sociodemográficas y clínicas para establecer suposible relación con las puntuaciones de la escala y en elcaso de las mediciones clínicas poder determinar la vali­dez externa del constructo de adaptación social.

METODOLOGÍA

Muestra

Se recogió información de 464 individuos (34,7% va­rones y 65,3% mujeres), de edades comprendidas entrelos 18 y los 65 años (X= 46,5, DS= 12,8). Todos elloscumplían criterios diagnósticos de trastorno depresivomayor, episodio único o bien recidivante según DSM-IV(8), y acudían a consulta psiquiátrica en distintas áreasasistenciales del estado español. Se establecieron comocriterios de exclusión la incapacidad para la lectura ycomprensión básica de una serie de preguntas sencillassobre su conducta e intereses, bien por analfabetismo opor el estado del paciente en el momento de la evalua­ción, así como el diagnóstico de fobia social (criteriosDSM-IV).Aunque se recibió información de 500 indivi­duos, 36 de ellos no se incluyeron en el análisis por in­correcta y/o incompleta cumplimentación de la escalaSASS.

El marco de asistencia en el 75,2% de los pacientesera ambulatorio y en el 24,8% restante de hospitaliza­ción. Los pacientes con diagnóstico de trastorno depre­sivo mayor, episodio único, fueron 214 (13% leve, 43%moderado, 41% grave con o sin síntomas psicóticos y5,7% en remisión parcial), mientras que en el caso de de­presión recidivante fueron 250 (6% leve, 45% moderado,47% grave con o sin síntomas psicóticos y 5% en remi­sión parcial). En algunos casos, el diagnóstico presentórespuesta múltiple al complementarIo con la situaciónde remisión. La duración del episodio depresivo era de14,74 semanas de media (DS= 18,7), aunque la medianase situó en ocho semanas, y el 95% de pacientes se halla­ban ya bajo tratamiento psicofarmacológico.

Procedimiento

Primera fase de adaptación

En primer lugar se realizó una traducción directa e in­versa de la versión inglesa de la escala SASSpor parte dedos equipos independientes que llevó a la confección deuna versión inicial. Para evaluar la comprensión de la es­cala, ésta se sometió a la aplicación individual y discusiónen grupo en muestras piloto de pacientes depresivos y

Bohes, J., el al.-VALIDACIÓN DE LA ESCALA DE ADAPTACIÓN SOCIAL 73

• El nivel socioeconómico se valoró según clasificación de Hollings­head y Redlich.

TABlA1 Distribución de característicassociodemográficas para la muestra depacientes del estudio·

res de bases de datos que reproducían las hojas de reco­gida, con filtros y subrutinas de consistencia interna parareducir la introducción de errores.

Para obtener la estructura interna de la escala se apli­có un análisis de componentes principales y posterior ro­tación ortogonal (varimax). Para la extracción de factoresse utilizaron el scree test y eigenvalue; el punto de corteescogido para la inclusión de ítems en un factor fue el ha­bitual de 0,40. Sin embargo, en los casos que un mismoítem cumplía este requisito en dos factores se le incluyóen el factor cuyo valor de coordenada era superior. Tam­bién se calculó la matriz de correlaciones de ítems (pear­son) para observar la complementariedad y/o redundan­cia entre ellos. La objetivización de la escala consistió enel cálculo de índices de fiabilidad o consistencia internamediante tres abordajes: obtención de la media de corre­laciones lineales entre la puntuación total y la total me­nos un ítem, cálculo del coeficiente de correlación alfade Cronbach y aplicación de la fórmula KR-20 de Kuder­Richardson previa dicotomización de las respuestas decada ítem en altas (2 y 3) y bajas (O y 1).

Ladelimitación de la validez de criterio o de construc­to discriminante consistió en la comparación de las pun-

estudiantes universitarios. En el primer caso, 20 pacien­tes depresivos de dos áreas asistenciales distintas (Depar­tamento de Psiquiatría-Universidad de Oviedo y Hospitalde Día del Servicio de Psiquiatría del Hospital General deManresa) y en el segundo caso 50 estudiantes de Psicolo­gía de la Universidad de Barcelona. Finalmente, en unareunión del comité científico con los investigadores queparticiparían en el estudio se valoraron matizaciones cul­turales a incorporar en algunos ítems y se consensuó elprotocolo de validación de la escala. En el anexo 1 se pre­senta la versión definitiva de la escala SASSjunto con elcriterio de puntuación para cada ítem desde O (baja adap­tación) a 3 (alta adaptación). La puntuación total se ob­tiene de la sumación directa de las puntuaciones de los20 ítems que responde cada individuo, ya que los dos pri­meros son mutuamente excluyentes.

Segunda fase de validación

Para la validación de la escala SASSse propuso un es­tudio transversal y multicéntrico, en población depresivaespañola adulta que acudía a consulta psiquiátrica. Aun­que inicialmente se delimitó un período de inclusión dedos meses, éste fue ampliado a seis meses desde abrilhasta septiembre de 1998.

Cada investigador participante debía incorporar al es­tudio los primeros 30 pacientes que acudieran consecu­tivamente a la consulta y cumplieran los criterios de in­clusión. Alos pacientes se les solicitaba que leyeran y res­pondieran las preguntas de la escala SASS en formaautoaplicada. El investigador cumplimentó además infor­mación en un formulario adjunto referente a datos socio­demográficos y clínicos: fecha de nacimiento, lugar deresidencia, sexo, estado civil, presencia de pareja esta­ble, tipo de convivencia, situación laboral, nivel socio­económico según clasificación de Hollingshead & Red­lich, comorbilidad actual con otras patologías psiquiátri­cas y con patología orgánica, así como el consumo defármacos.

También se registraron las evaluaciones de la sinto­matología depresiva mediante la escala de depresión deHamilton (9) y la subescala de gravedad de la enfermedadde la Impresión Clínica Global (10). Por último, se inclu­yó la evaluación del funcionamiento global del sujeto apartir de la escala EEAG(Escala de Evaluación de la Acti­vidad Global), que equivale al eje V del DSM-IV(8) y con­siste en una revisión de los cuestionarios GAS (11) YCGAS(12).

Análisis estadístico

Previa grabación de los datos se efectuó una monito­rización de los formularios recibidos en la que se verificóla existencia de datos ausentes, incorrectos o incoheren­tes, solicitándose en dichos casos su corrección. Los for­mularios considerados correctos se procesaron para do­ble entrada independiente de datos y comparación dematrices tras preparar aplicaciones específicas de gesto-

Actas HSjJPsiquiatr 1999;27(2):71-80

Características sociodemográficas

SexoVarones

MujeresEstado civil

Soltero/aCasado/aDivorciado/a. Separado/aViudo/a

Pareja estableSí

NoConvivencia

Solo

AcompañadoSituación laboral

Actividad laboralAma de casa/otrosBaja laboralEn paroPensión invalidez

Jubilación

Nivel socioeconómicoAltoMedio-altoMedio

Medio-bajoBajo

N(%)

160 (34,7)301 (65,3)

114 (24,6)272 (58,7)

52 (11,2)25 (5,4)

292 (63,1)171 (36,9)

61 (13,2)402 (86,8)

124 (27,9)145 (32,6)82 (18,4)36 (8,1)31 (7,0)27 (6,1)

7 (1,5)64 (13,8)

174 (37,5)162 (34,9)57 (12,3)

74 Bohes,)., el al.-VALlDACIÓN DE LA ESCALA DE ADAPTACIÓN SOCIAL

TABLA11 Matriz de los coeficientes de correlación de Pearson entre los ítems que componen la escala deadaptación social SASS.ITl/2 consideración de los dos primeros ítems cuyas respuestas son mutuamenteexcluyentes (interés trabajo /ocupaciones no remuneradas)

ITI/2IT3IT4IT5IT6117ITBIT9ITIOITllITI2ITI3 ITI4ITI5 ITI6ITI 7 ITI B ITI 9 IT20 IT21

ITl/2

1,000,570,440,390,250,140,360,350,320,300,230,200,290,30 0,350,22 0,250,190,250,38In

1,000,500,460,250,110,340,390,390,260,290,150,310,35 0,370,20 0,270,210,140,42IT4

1,000,470,200,080,390,370,340,270,270,080,270,38 0,470,16 0,180,250,150,37IT5

1,000,260,230,430,420,400,260,340,160,330,27 0,310,22 0,230,120,210,43IT6

1,000,390,330,240,350,290,220,230,220,21 0,180,15 0,200,200,160,25ID

1,000,220,100,260,180,230,250,190,16 0,180,07 0,290,100,210,12IT8

1,000,500,500,420,440,140,400,34 0,310,28 0,270,150,170,33IT9

1,000,420,380,350,170,370,39 0,310,21 0,180,170,190,33ITlO

1,000,410,470,310,340,35 0,360,24 0,390,140,170,38ITl1

1,000,380,230,270,38 0,350,22 0,220,190,160,28ITl2

1,000,200,300,24 0,220,25 0,370,190,160,34IT13

1,000,200,20 0,170,08 0,280,120,210,22ITl4

1,000,36 0,330,17 0,220130,220,26ITl5

1,00 0,600,15 0,200,140,160,33ITl6

1,000,18 0,180,240,170,36ITl7

1,00 0,300,130,150,27ITl8

1,000,060,260,35IT19

1,000,070,24InO

1,000,241n1

1,00

tuaciones en la escala SASScon las de las escalas de Ha­milton, Impresión Clínica Global y EEAG.Sila escala SASSmide un constructo distinto sus índices de varianza com­partida con las otras evaluaciones serán bajos y los de va­rianza específica o no compartida elevados. También seefectuó un análisis de correspondencias múltiples, que in­corporó distintas variables sociodemográficas y clínicasjunto con las puntuaciones de la escala SASS,para obte­ner distintos clusters de individuos. Mediante la pruebano paramétrica de Mann-Whitney se exploraron diferen­cias en las puntuaciones medias de la escala entre gruposde individuos en función de diversas variables sociode­mográficas y de la gravedad del episodio depresivo.

Finalmente, se obtuvieron parámetros normativos(media y DE, percentiles) para la aplicación de la escalaen población española de características clínicas simila­res a los sujetos participantes en el estudio. Los análisisse llevaron a cabo con el paquete estadístico SAS,versión6,12 (13).

RESULTADOS

Latabla I presenta la distribución de pacientes segúnlas variables sociodemográficas, excepto la edad, queconsideró el protocolo. Los niveles socio económico me­dio y medio bajo acumulan la mayor parte de pacientes(72,4%), coincidiendo con las características socioeco­nómicas del usuario medio de los servicios públicos desalud mental (14).

Por lo que se refiere a las evaluaciones clínicas, la es­e;alade depresión de Hamilton aportó en el total de pa-

Actas IisjJ PSilJlliat,.1999;27(2):71~~()

cientes una puntuación media de 22,65 (DS= 6,1) con unrecorrido entre 6 y 38. En el caso de la escala de evalua­ción de la actividad global (EEAG),la puntuación mediafue de 54,92 (DS= 11,62) con un recorrido entre 10 y 95.Las evaluaciones de Impresión Clínica Global se recate­gorizaron en tres niveles para hacerlas comparables conla gravedad diagnosticada mediante criterios DSM-IVAsí,el 17,5%de pacientes presentaba una intensidad de la de­presión leve (límite de la enfermedad y levemente enfer­mo), al 42% una de moderada y al 40,5% una de grave(marcada, grave y extremadamente enfermo). Aunque laconcordancia entre ambas evaluaciones es buena, los cri­terios DSM-IV aumentan el porcentaje de individuosdiagnosticados de episodio depresivo moderado y graveen detrimento de la intensidad leve (ver descripción su­jetos).

Estructura interna escala SASS

Lamatriz de intercorrelaciones de ítems aportó, en to­dos los casos, coeficientes positivos y en su mayoría infe­riores a 0,45 (tabla 11).Sólo dos de ellos fueron superioresa 0,50: entre los ítems 1/2 (<<interéspor el trabaj%cupa­ciones no remuneradas») y 3 (,disfrute ocupación princi­pal») así como entre el ítem 15 (<<curiosidadsocial») y el16 (<<interésintelectual»). Se trata en ambos casos de ítemsconsecutivos en la escala; así, los individuos con interéspor su ocupación tienden a disfrutar más de ella y los quemanifiestan curiosidad social también presentan interesesintelectuales. Los resultados confirman que los ítems queconfiguran la escala se complementan sin ser redundan­tes en la recogida de información.

Bohes,)., el al.-VALIDACIÓN DE LA ESCALA DE ADAPTACIÓN SOCIAL 75

Nuestra propuesta de estructura factorial a partir dela rotación ortogonal efectuada consiste en la existenciade cuatro factores principales que explican el 50,2% dela varianza y perminte mantener los 21 ítems que com­ponen la escala original (tabla IlI). Cabe destacar que losítems 6 «<búsqueda de contactos en familia») y 19 (<<im­portancia del aspecto físico») aparecían con valores decoordenada elevados para un quinto factor que resultabadifícil de conceptualizar teóricamente y complejizaba laestructura de la escala, ya que sólo estos dos ítems 10

configuraban. Así, los ítems se asignaron como relevan­tes para los factores 4 y 2 respectivamente aunque en am­bos casos los valores de coordenada fueran inferiores a0,40.

El primer factor explica el 31,5% de la varianza y losítems con valores de coordenada elevados para él sonseis: «relaciones externas a la familia», <,búsqueda de rela­ciones externas», «calidad relaciones externas», «apreciorelaciones externas», «búsqueda de contactos sociales» y«dificultades comunicación». Este factor puede definirsecomo el área de funcionamiento de las «relaciones exter­

nas a la familia» y es el más importante para la evaluaciónde la adaptación social. El segundo factor, con un 7,6%de la varianza presenta también seis ítems con valoreselevados de coordenada: «interés trabaj%cupación noremunerada», «disfrute ocupación principal», «interéshobbies», «calidad de tiempo libre», «importancia aspectofísico» y «capacidad de organización del entorno». Estesegundo factor puede definirse como el área de funcio­namiento de «trabajo y ocio».

El tercer factor explica el 5,6% de la varianza y sólotres ítems de la escala presentaron valores de coordena­da elevados para él: «involucración vida comunidad», «cu­riosidad social» e «interés intelectual». Este factor puededefinirse como el área de funcionamiento de «intereses

socio-intelectuales». Para el cuarto factor, con una varian­za explicada muy similar al tercero (5,5%), los cincoítems restantes de la escala aportaron valores de coorde­nada elevados: «búsqueda contacto en familia», «calidadrelaciones en familia», «respeto normas sociales», «per­cepción de rechazo» y «dificultad manejo de recursos».Este factor puede definirse como «relaciones familiares yestrategias de conducta».

Fiabilidad o consistencia interna

Los coeficientes de correlación lineal de Pearson en­

tre la puntuación de la escala y la puntuación total elimi­nando cada vez un ítem fueron en todos los casos supe­riores a 0,99. El coeficiente alfa de Cronbach para los da­tos iniciales sin estandarizar presentó un valor de 0,879,superior al obtenido en la validación original (0,74). Elcoeficiente de Cronbach también se calculó tras eliminar

en cada ocasión un ítem de la escala y en ningún caso seobtuvo una mejora sustancial en su consistencia interna;los coeficientes resultaron siempre elevados (entre 0,868y 0,879).

Actas n'1' PSiqltiat,· 1999;27(2):71,WI

TABIAIII Contribuciones para la creación de los cuatrofactores principales obtenidos a partir de larotación ortogonal del del análisis factorialde componentes principales"

ftems escala SASS

Eje 1Eje 2Eje]Eje 4

1/2. Interés trabajo/ocupaciones no remuneradas

0,130,690,190,183. Disfrute ocupación principal

0,190,720,210,054. Interés hobbies

0,160,640,35-0,08

5. Calidad tiempo libre

0,380,540,160,116. Búsqueda contactos en familia

0,270,080,090,317. Calidad relaciones en familia

0,16-0,100,100,598. Relaciones externas a la familia

0,700,200,300,01

9. Búsqueda relaciones externas

0,520,290,41-0,0410. Calidad relaciones externas

0,600,190,290,24

11. Aprecio relaciones externas

0,500,040,430,0712. Búsqueda contactos sociales

0,700,130,070,14

13. Respeto normas sociales

0,060,020,190,6214. Involucración vida comunidad

0,350,170,460,2115. Curiosidad social

0,140,220,770,1316. Interés intelectual

0,050,360,690,1017. Dificultades comunicación

0,510,31-0,190,09

18. Percepción de rechazo

0,410,25-0,100,57

19. Importancia aspecto físico

0,010,340,02-0,09

20. Dificultad manejo recursos

0,020,280,090,62

21. Capacidad organización entorno

0,280,600,090,23

• En negrita se han setialado los ítems con valores de coordenada elevados yconsecuentemente asignados a cada factor

Finalmente, el cálculo del coeficiente alfa de Kuder­Richardson KR-20 previa dicotimización de las puntua­ciones de cada ítem en bajas (O y 1) Y altas (2 y 3), queconsidera todas las posibles combinaciones de dos mita­des presentó un valor muy satisfactorio de 0,823.

Validez de criterio o de constructo discriminante

Para la determinación de este aspecto se evaluaronlos porcentajes de varianza compartida y específica de laescala SASSrespecto a las evaluaciones en las escalas clí­nicas (Hamilton, ICG, EEAG). La varianza verdadera deun test se define como el porcentaje del índice de fiabili­dad, que en nuestro caso es de 87,88%, y ésta puede des­glosarse en específica (no compartida) y compartida. Elíndice de varianza específica consiste en la sustracciónde la varianza compartida (correlación de ambos tests alcuadrado X 100) de la verdadera. La varianza compartidade la escala SASS con el resto de mediciones fue muymoderada y consecuentemente los valores correspon­dientes a la varianza específica elevados (tabla lV). Ellopermite afirmar que el constructo teórico que mide la es­cala es distinto del que miden las escalas clínicas.

Análisis de correspondencias múltiples

Para éste se seleccionó un conjunto de variables so­ciodemográficas (edad, sexo, estado civil, presencia depareja estable, tipo de convivencia y nivel socioeconó·

76 Bohes, J., el al.-VALIDACIÓN DE LA ESCALA DE ADAPTACIÓN SOCIAL

TABLAIV Varianza específica de la escala SASSrespecto a las escalas clínicas Hamilton, ICG(Impresión Clínica Global) y EEAGdeevaluación del funcionamiento global delsujeto·

Escalas CorrelaciónVarianzaVarianzacompartida

especifica

Hamilton

-0,405916,4871,40EEAG

0,377614,2673,62ICG

-0,395915,6772,21

• Varianza específica SASS= varianza verdadera (87,88%= % índice defiabilidad Cronbach) - varianza compartida (correlación escalas al cua­drado x 100).

mico) y clínicas (escala de depresión de Hamilton y gra­vedad del episodio depresivo según criterios DSM-IV),así como la puntuación total de la escala SASS,categori­zada en cuatro grupos: de 0-15, de 16 a 30, de 31 a 45 yde 46 a 60. Las puntuaciones de la escala Hamilton tam­bién se categorizaron en tres grupos: leve, moderada ygrave. Cuando el porcentaje de efectivos en una catego­ría es inferior al 2% del total de la muestra ésta no se tie­ne en cuenta, por lo que la clase de nivel sociodemográ­fico alto (N= 7) se excluyó del análisis.

Se consideraron los dos primeros ejes, con el 12,7%de inercia explicada el primero y el 10,03% el segundo

(Fig. 1), mientras que se desestimó la interpretación deltercer eje por su menor porcentaje de inercia (7,44%). Elprimer eje viene caracterizado por separar a los pacien­tes casados y con pareja estable de los pacientes que vi­ven solos y sin pareja estable. Para la información de esteprimer eje la puntuación de la escala SASSes poco im­portante; no obstante se observa una tendencia a la aso­ciación de los valores bajos de la escala con los pacientesque viven solos y sin pareja estable. Este eje puede inter­pretarse como el «factor demográfico». El segundo ejenos separa los pacientes con depresión grave y social­mente peor adaptados de los pacientes con depresiónleve y mayor puntuación en la escala SASS,por lo quepuede denominarse «factor clínico>}.

Tras el análisis de correspondencias múltiples se efec­tuó un análisis de clasificación para identificar grupos deindividuos. El histograma de índices de nivel nos sugiereque el número ideal de clusters o grupos es 4:

- Clase 1: casados con pareja estable que viven acom­pañados y de edades comprendidas entre 40 y 65 años.Corresponde a personas que dan bastante valor las rela­ciones con los demás (ítem 11= 2) Ybuscan el contactocon miembros de su familia (ítem 6= 3).

- Clase 2: Viudos de más de 65 años, sin pareja esta­ble y que viven solos. Estos individuos no suelen sentirserechazados o excluidos de su círculo (ítem 18= 3).

- Clase 3: Divorciados/separados, sin pareja estable,que viven solos y de edades entre 40-54 años. Sus pun­tuaciones en la escala SASSsuelen situarse en la categoría

11I Divorciado/a. Separa

11IViudo/a

11I 18-24 a

11I Soltero/a

11IGrave

11Ih:grave

11I :Leve,,,···h:leve 11I :

III!!:s:46-60

Facteur 2

,,,,,,·,11Is:31-~5

11IMOdenjo¡ n. Medio-altolIi h:moderado :11I lIi III. Medio 11IIIPAREJA= No

11III: .. 11I

O ------..~S2~P~~~g~-~-::~·4a-1~~J:~·J):2?-~----...------....------.....-----.....-------....-------...11IPAREJA= Sí "'lIII -, a . . SI'"""'e d / .!.Y medIO-baJo o o ••••••• asa o a 11I11III' 11IIIH b

: 11IIIom re

11III55-65~ s: 16-30 lIi V. Bajo

1,5

1,0

0,5

-0,5

-1,0

-0,5

s:00-15

11I

0,5 1,0

Facteur 1

1,5

FIG. l.-Representación gráfica en los dos primeros ejes (22,2% de inercia) del análisis de cfrrespondencias múltiples. Se consi­deraron distintas variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, presencia de pareja eslnble, tipo de convivencia y nivel so­cioeconómico) y clínicas (gravedad episodio y puntuación escala Hamilton), así como las punt\.1aciones categorizadas en la escalaSASS.

Actas h:<jJPsiquiatr 1999;27(2):71-80

Bobes.)., el al.-VALIDACIÓN DE LA ESCALA DE ADAPTACIÓN SOCIAL

TABLAV Porcentajes de respuesta a las alternativas de cada ítem y puntuaciones percentiles para el total depacientes del estudio (Nz 464)*

PuntuaciónItems escala SASS O

123

l. Interés trabajo

23,818,130,527,62. Interés ocupaciones no remuneradas

37,423,225,214,23. Disfrute ocupación principal

41,434,117,27,34. Interés hobbies

34,728,426,510,35. Calidad tiempo libre

53,729,714,91,76. Búsqueda contactos en familia

7,324,740,524,87. Calidad relaciones en familia

15,522,837,324,48. Relaciones externas a la familia

15,533,237,314,09. Búsqueda relaciones externas

41,842,214,21,710. Calidad relaciones externas

21,824,842,710,811. Aprecio relaciones externas

7,519,848,524,112. Búsqueda contactos sociales

11,033,244,611,213. Respeto normas sociales

0,25,637,556,714. Involucración vida comunidad

56,019,819,25,015. Curiosidad social

28,929,528,213,416. Interés intelectual

29,326,328,915,517. Dificultades comunicación

12,933,641,811,618. Percepción de rechazo

5,221,334,139,419. Importancia aspecto físico

12,323,140,324,420. Dificultad manejo recursos

8,019,436,036,621. Capacidad organización entorno

22,834,130,212,9Percentiles escala SASS PO=2

P5= 11PI0= 16P15= 18P20= 20P25= 22P30= 24P35= 26

P40= 27P45= 28P50= 30P55= 31p60= 32P65= 33P70= 35

P75= 36P80= 38P85= 40P90= 42P95= 46P100= 59

77

• La puntuación O corresponde a la mínima y 3 a la máxima en relación a la adaptación social. Para los dos primeros ítems, mutuamente excluyen­tes, las respuestas de los sujetos con actividad remunerada corresponden al 1 (N= 210) Y sin actividad remunerada al 2 (N= 254).

más baja (puntuación entre 0-15). Tienden a sentir pocointerés por los hobbies (ítem 4= O),no buscan contactoscon los miembros de su familia (ítem 6= O)ni en su cír­culo social (ítem 12= O) Y las relaciones con su familiasuelen ser insatisfactorias (ítem 7= O).

- Clase 4: Jóvenes (18-39 años) solteros y sin parejaestable. El diagnóstico según criterios DSM-IVsuele serde depresión leve y son personas con gran interés en loshobbies (ítem 4= 3) Ycon poco interés por su trabajo uotras ocupaciones no remuneradas (ítem 1/2= 1).

Cabe destacar que aunque los pacientes del tercergrupo presentan menores puntuaciones en la escalaSASS,esta variable no resulta discriminatoria para esta­blecer grupos de individuos.

Validez externa

No se obtuvieron diferencias en las puntuaciones me­dias de la escala SASSentre grupos de sujetos en funciónde las variables sociodemográficas. Sólo la gravedad delepisodio depresivo según criterios DSM-IVpresentó dife­rencias significativas (p< 0,001). Las puntuaciones supe­riores se observan en el grupo con depresión leve ex=36,3, DS= 8,42) y las inferiores en el de grave ex= 25,5,DS= 10,54), mientras que el grupo con episodio de gra-

Actas n'/I Psiquiatl' /999;27(2):7/-RO

vedad moderada se sitúa en una posición intermedia ex=31,39, DS= 8,83). En el siguiente apartado se exponen lasdiferencias para cada ítem de la escala SASSconsideran­do la gravedad del episodio.

Datos normativos pacientes

La muestra total aportó en la escala SASSuna puntua­ción media de 29 (DS= 10,15) Yuna mediana de 30. Uni­camente 139 de los pacientes (30%) aportaron puntua­ciones en el rango de normalidad (entre 35 y 52), mien­tras que 145 (31,2%) las presentaron de desadaptaciónsocial patente y sólo en un caso (0,2%) la puntuación po­día categorizarse de «superadaptación» patológica. Laspuntuaciones percentiles de la escala SASSpara el totalde pacientes se incluyen en la tabla V

La distribución de respuestas de los pacientes a losítems de la escala (tabla V) presentó un patrón de bajaadaptación (Oy 1) en más del 75% de casos para el disfru­te en la ocupación principal, la calidad del tiempo libre, labúsqueda de relaciones externas a la familia y la involu­cración en la vida de la comunidad. En cambio, el patrónde respuesta fue de alta adaptación (2 y 3) en el respeto alas normas sociales para el 75% de pacientes y en el apre­cio a las relaciones externas, la percepción de rechazo y

78 Bobes,]., et "l.-VALIDACIÓN DE LA ESCALA DE ADAPTACIÓN SOCIAL

TABLAVI Puntuaciones medias y desviaciones estándar (paréntesis) de cada ítem para el total de pacientes(N= 464) Yen función de la gravedad del episodio depresivo'

Ítems Escala SASS

1/2. Interés trabajo/ocupaciones no remuneradas

3. Disfrute ocupación principal4. Interés hobbies5. Calidad tiempo libre6. Búsqueda contactos en familia7. Calidad relaciones en familia8. Relaciones externas a la familia9. Búsqueda relaciones externas

10. Calidad relaciones externas11. Aprecio relaciones externas12. Búsqueda contactos sociales13. Respeto normas sociales14. Involucración vida comunidad15. Curiosidad social16. Interés intelectual17. Dificultades comunicación18. Percepción de rechazo19. Importancia aspecto físico20. Dificultad manejo recursos21. Capacidad organización entorno

Total

1,370,12)0,91 (0,93)1,13,0,01)0,65 (0,79)1,83 (0,89)1,700,00)1,50 (0,92)0,76 (0,76)1,42 (0,95)1,89 (0,86)1,56 (0,83)2,51 (0,61)0,73 (0,94)1,260,02)1,310,05)1,52 (0,86)2,08 (0,90)1,77 (0,96)2,10 (0,94)1,33 (0,97)

Gravedad depresión

Leve

ModeradaGrave

1,95 (0,97)

1,530,11)1,11 0,11)1,490,03)

1,05 (0,92)0,65 (0,86)1,63 (0,98)

1,31 (0,95)0,82 (0,97)1,33 (0,97)

0,68 (0,74)0,48 (0,73)1,91 (0,89)

1,96 (0,81)1,67 (0,94)1,860,01)

1,82 (0,98)1,570,01)1,65 (0,92)

1,63 (0,83)1,33 (0,98)1,19 (0,82)

0,79 (0,74)0,64 (0,74)1,88 (0,73)

1,61 (0,87)1,130,00)2,30 (0,74)

1,93 (0,77)1,77 (0,94)1,86 (0,89)

1,65 (0,73)1,42 (0,90)2,72 (0,45)

2,55 (0,60)2,42 (0,65)0,77 (0,90)

0,83 (0,97)0,63 (0,91)1,60 (0,95)

1,38 (0,99)1,050,03)1,72 0,12)

1,430,01)1,070,04)1,72 (0,83)

1,68 (0,79)1,31 (0,89)2,28 (0,83)

2,18 (0,85)1,94 (0,93)2,26 (0,82)

1,78 (0,88)1,620,02)2,30 (0,71)

2,10 (0,92)1,84 (0,97)1,88 (0,96)

1,50 (0,88)1,04 (0,97)

• Leve (N= 4:\), moderada (N= 2(1) Ygrave (N= 2(2). Los grupos de gravedad excluyen 18 pacientes por diagnóstico de remisión y/o respuesta múltiple.

en la dificultad para manejar los recursos (> 72% pacien­tes). Ello se corresponde con los ítems que presentanpuntuaciones medias inferiores en el primer caso y supe­riores en el segundo. La gravedad del episodio depresivotambién presentó diferencias significativas en todos losítems (0,036> p >0,0001) a excepción del 14 «involucra­ción en la vida de la comunidad» (p< 0,08). Los pacientescon depresión leve son quienes aportan evaluaciones su­periores (mejor adaptación), los de depresión moderadase sitúan en una posición intermedia y aquellos con de­presión grave presentan las peores evaluaciones (menoradaptación) (tabla VI). Los resultados permiten deducirque la escala SASS,y los ítems que la componen, son sen­sibles a la intensidad del episodio depresivo.

DISCUSIÓN

Laversión española de la escala autoaplicada de adap­tación social ha aportado unos índices de fiabilidad y va­lidez, obtenidos desde distintas perspectivas, que permi­ten afirmar que el instrumento mide correctamente loque se propone. Cabe matizar que puesto que el objetivodel presente trabajo fue recoger datos de una muestra«representativa» de pacientes diagnosticados de depre­sión mayor, nuestros baremo s y conclusiones no puedenhacerse extensivos a la población general. Pero dado queel trastorno depresivo presenta un desajuste social evi­dente (6, 7) nuestro trabajo ha priorizado el poder dis-

Actas ¡':'P Psilflliat,. /999;27(2):7NIO

poner de la escala SASSpara su aplicación en el ámbitoclínico de la depresión.

Se confirma mediante coeficientes de correlaciónque el total de ítems que compone la escala se comple­mentan y ninguno de ellos resulta redundante.

Los análisis de validez externa han mostrado la sensi­bilidad de la puntuación de la escala SASSen relación a lagravedad de la depresión, lo que también sucede para to­dos los ítems -excepto el 14 de <'¡nvolucración en la vidade la comunidad»-, aspecto que no se había exploradocon anterioridad. Si tenemos en cuenta además que la es­cala mide un constructo distinto al de las escalas Hamil­ton, Impresión Clínica Global y EEAGcomo se demostrópara la validez de criterio, el resultado adquiere una rele­v.ancia de interés clínico. Así, las puntuaciones de la es­cala son inferiores en el grupo de pacientes con episodiodepresivo grave, intermedias en el episodio moderado ysuperiores en el episodio leve. La poca capacidad de dis­criminación del ítem 14 puede deberse a que en nuestropaís la participación en actividades de comunidad (aso­ciaciones, comunidades de vecinos clubes, etc.) no esmuy activa, aspecto que ya se valoró en la fase de adap­tación, modificándose los ejemplos del enunciado res­pecto a la versión original. Sin embargo, este ítem aportauna contribución buena para el primer factor y por lotanto no se debe cuestionar su eliminación de la escala.

En cambio, las puntuaciones de la escala SASSno re­sultaron sensibles para diferenciar grupos de individuosen ninguna de las variables sociodemográficas considera­das. Bosc et al (3) obtuvieron diferencias para la categoría

Bohes,]., et aJ.-VALIDACIÓN DE LA ESCALA DE ADAPTACIÓN SOCIAL 79

social definida como grupos de estatus socioprofesional(trabajadores ejecutivos, no ejecutivos, autónomos, estu­diantes, jubilados, en paro y otras situaciones sin trabajo).El grupo de ejecutivos presentaba puntuaciones superio­res y el de parados inferiores al resto de grupos. Esta dife­rencia puede deberse a la clasificación del nivel socieco­nómico (Hollingshead y Redlich) utilizada en nuestro tra­bajo que conjuga las variables de estatus profesional ynivel educativo, pudiendo ser menos sensible a la adapta­ción social. También es posible que las características denuestra muestra atenúen las diferencias y que la escala seasensible al nivel socioeconómico en muestras amplias deindividuos mayoritariamente sin trastorno depresivo.

En trabajos previos se ha establecido que ésta es capazde detectar los efectos del tratamiento, con cambios sig­nificativos a lo largo del seguimiento que además difierenen función del fármaco (3-5). El aumento de las puntua­ciones en la escala de adaptación social al final del trata­miento es de alrededor del 40% para reboxetina y del 30%para fluoxetina. Sería interesante proponer un estudio deseguimiento observacional de pacientes depresivos du­rante seis meses desde el inicio de la prescripción farma­cológica, para determinar la evolución de las puntuacio­nes a lo largo del tratamiento. Además, si más investiga­ciones abundan en el hallazgo de que determinadosantidepresivos pueden producir una mejoría superior enel funcionamiento social, a largo plazo la evaluación basalde la escala SASSpodría ser un indicador complementariopara la prescripción del tratamiento farmacológico.

CONCLUSIONES

1. La evaluación del dominio de funcionamiento so­cial en los pacientes depresivos resulta cada vezmás factible a la par que necesaria.

2. La Escala Autoaplicada de Adaptación Social ha re­sultado ser fácil de cumplimentar por los pacientesdel estudio.

3. El proceso de validación en castellano ha demos­trado que la escala posee buenas propiedades psi­cométricas en pacientes depresivos españoles.

4. Futuros estudios deberan evaluar la sensibilidad dela escala a los efectos del tratamiento farmacológi­co antidepresivo.

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Correspondencia:Julio BobesDepartamento de MedicinaÁrea de PsiquiatríaUniversidad de Oviedo

Julián Clavería, 6330060viedo

80 Bohes, J., et al.-VALlDACIÓN DE LA ESCALA DE ADAPTACIÓN SOCIAL

ANEXO 1. ESCAlA AUTOAPLICADA DE ADAPTACIÓN SOCIAL

Por favor, responda a estas sencillas preguntas, teniendo en cuenta su opinión en este momento. Responda, por favor, a todaslas preguntas, rodeando con un círculo una sola respuesta para cada pregunta. Muchas gracias.

¿Tiene usted un trabajo u ocupación remunerada? O SÍ O NO

Si la respuesta es "SI»:

1. ¿En qué medida le interesa su trabajo?

® Mucho @ Moderadamente CD Un poco @ Nada en absoluto

Si la respuesta es "NO.:

2. ¿En qué medida le interesan las tareas domésticas u otras ocupaciones no remuneradas?

® Mucho @ Moderadamente CD Un poco @ Nada en absoluto

]. Cuando participa en el trabajo o en la actividad que constituye su ocupación principal (tareas domésticas, estudios, etc.):

® Disfruta mucho @ Disfruta bastante CD Disfruta tan sólo un poco @ No disfruta en absoluto

4. ¿Le interesan los hobbies/actividades de ocio?

® Mucho @ Moderadamente CD Un poco @ Nada en absoluto

5. La calidad de su tiempo libre es:

® Muy buena @ Buena CD Aceptable @ Insatisfactoria

6. ¿Con qué frecuencia busca usted el contacto con miembros de su familia (cónyuge, hijos, padre, etc.)?

® Muy frecuentemente @ Frecuentemente CD Raras veces @ Nunca

7. En su familia, las relaciones son:

® Muy buenas @ Buenas CD Aceptables @ Insatisfactorias

8. Aparte de su familia, se relaciona usted con:

® Muchas personas @ Algunas personas CD Tan sólo unas pocas personas @ Nadie

9. ¿Intenta usted establecer relaciones con otros:

® Muy activamente? @ Activamente? CD De forma moderadamente activa? @ De ninguna forma activa?

10. ¿Cómo calificaria en general sus relaciones con otras personas?

® Muy buenas @ Buenas CD Aceptables @ Insatisfactorias

11. ¿Qué valor le da usted a sus relaciones con los demás?

® Gran valor @ Bastante valor CD Tan sólo un poco de valor @ Ningún valor en absoluto

12. ¿Con qué frecuencia buscan contacto con usted las personas de su círculo social?

® Muy a menudo @ A menudo ® Raras veces @ Nunca

1]. ¿Respeta usted las normas sociales, las buenas maneras, las normas de educación, etc.?

® Siempre @ La mayor parte del tiempo CD Raras veces @ Nunca

14. ¿En qué medida está usted involucrado en la vida de la comunidad (asociaciones, comunidades de vecinos, clubes, iglesia,etc.)?

® Plenamente @ Moderadamente CD Ligeramente @ Nada en absoluto

15. ¿Legusta buscar información sobre cosas, situaciones y personas, para mejorar la comprensión que tiene usted de ellas?

® Mucho @ Moderadamente CD No mucho @ Nada en absoluto

16. ¿Está usted interesado en la información científica, técnica o cultural?

® Mucho @ Moderadamente CD Tan sólo ligeramente @ Nada en absoluto

17. ¿Con qué frecuencia le resulta difícil expresar sus opiniones a la gente?

@ Siempre CD A menudo @ A veces ® Nunca

18. ¿Con qué frecuencia se siente rechazado, excluido de su círculo?

@ Siempre CD A menudo @ A veces ® Nunca

19. ¿Hasta qué punto considera usted que es importante su aspecto físico?

® Muy importante @ Moderadamente importante CD No muy importante @ Nada en absoluto

20. ¿En qué medida tiene usted dificultades para manejar sus recursos e ingresos?

@ Siempre CD A menudo @ A veces ® Nunca

21. ¿Se siente capaz de organizar su entorno según sus deseos y necesidades?

® En gran medida @ Moderadamente CD No mucho @ Nada en absoluto

Actas Hsp Pslqutat,· 1999;27(2): 71-HO