V. El sectar ptiblico en el campo de la salud

Hasta aqui se examin6 el funcionamiento de los mercados privados de sa- lud; corresponde ahora encarar el rol que le cabe al sector ptiblìco 8n este vasto territorio de la vida comunitaria. .

En este capitulo veremos que la transicidn de largo pko que estc1 atrave- sando nuestro país desde la medicina estatal a la medicina comercial -transi- cibn que tambih est& ocurriendo en otras latitudes del mundo va recortando y redefiniendo el contenido y las formas de funcionamiento de fo que llama- mos “sector pciblico” 8n al campo de la salud. Desde esta perspectiva, 81 %G tor pGblico”, en tanto prestador directo de servicios de salud, aparece como depositario Ultimo de todo aquello que la I6gica de la tasa de ganancia va de- jando fuera del campo de interbs de la m8dicina comercial, brindada por pres- tadores privados.

El sector público actúa por lo menos en tres niveles distintos -nacional, pro- vincial y municipal- cumpliendo roles diferentes que inciden directa 8 indirec- tamente sobre la salud de la poblaci6n. Actúa como prestador directo de servicios cuando maneja un hospital o cuando brinda consultas ambulatorias a la poblaci6n. En otro plano, cumple el rol de agente de regulaci6n cuando se ocupa de Ia normatiraci6n, la acreditacibn y la fiscaliraci6n de las presta- ciones que lleva a cabo el sector privado. Opera como ente de financiamien- to cuando destina parte del presupuesto de la Administración Nacional a cubrir gastos de salud. A su vez, incide de manera indirecta en el cuadro de salud que exhiba la comunidad cuando se ocupa de proveer agua potable, ~xcre- tas, servicios de recolecci6n de basura y saneamiento ambiental, etc. Tam- bién son de incidencia indirecta fos asfuerzos del sector público por solventar Ia mayor parte de los estudios de pre y posgrado que se imparten en el país en et campo de la medicina, A dichos roles se agregan: vigilancia bromatol6gk ca y control de alimentos, producci6n y distribuci6n gratuita de vacunas, aten- ción primaria de la salud, f~rmacovigilancia, y un sinfín más de actividades que et Estado cumple en los tres niveles jurisdiccionales previamente menciona- dos.

Describir cada uno de dichos roles en cada nivel es una tarea compleja que, en buena medida, escapa a las posibilidades de este estudio. Además, las dificultades se potencian porque el escenario ha ido cambiando a travks de la historia y porque eI crecimiento y ia complejkación de los mercados fue-

99

ron construyendo una trama social cada ve+ más intrincada y dificil de orde- nar y describir. Como en otros capítulos de este trabajo, nos proponemos pre- sentar un diagn6stico general de situacibn que comience por una breve reseña histtórica sobre el papel que eI Estado cumplid en el sector salud en los albo- res de la organización nacional; luego nos acercaremos gradualmente al BS- canario que el psis exhibe contempor&neamente en ssta materia. La reseña histárica no es mera formalidad porque, como s8 ver& muchos aspectos cen- trales de la actual organizacibn social de la medicina en nuestro medio cons- tituyen herencia de larga data.

1 P El sector púbko como prestador directo da servicios de salud

Comencemos por examinar et papel del sector público 8n su rol de presta- dor directo de servicios de salud. En este sentido interesa estudiar cómo ha avolucionado en el hospital público la capacidad física instalada, la incorpora- ci6n de recursos humanos calificados y equipos de alta complejidad, etc. En este tema habremos de caracterizar distintos ‘momentos’ o *fases” hist6ricas según el papel que el hospital pfiblico fue cumpliendo en el marco de la politi- ca gubernamental. En una etapa temprana el hospital ptiblico fue concebido como una instituci6n destinada a atender sectores sociales de bajos ingresos -los ‘pabres de solemnidad”, como se los llama en los documentos de ta 6po- ca. Pasa luego a una “fas,e’ de rApido crscimiento y progreso tecnoi6gico en la inmediata posgu#rra, momento en el que se visualiza al hospital público co- mo aje de un proyecto de desarrollo da la solidaridad y de Ia previsi6n Social que involucra la expansion de la cobertura medica (Carrillo, 1947). El proce- so finaliza 817 nuestros dias, en una situaci6n en ia que et sector ptiblico se va haciendo cargo de las patologías y tecnologias de atenciún o prevenci6n consideradas como no rentables por el sector privado 0 que no cubre Ia S8- guridad social. Se acentúa asi su pérdida de terreno relativo en materia de 8f+ ciencia, da nivel de complejidad y -en algunos campos terap6uticos m&s que en otros- de calidad del servicio ofrecido. Pasemos a considerar los detalles de esta extensa parAbola histórica.

Los censos d8 188’7, fW4, etc., son documentos de gran riqueza informa- tiva y prkticamente insustituibles a la hora de intentar una r8construcci6n del escenario que 8n esta materia exhibe Argentina en las postrimerías del siglo pasado y los ~omi8nzos del presente.

El Hospital de Clinicas -que según el censo de 1887 contaba con 2% ca- mas- fue 4 primer es4ablecimiento asistencial importante 8n Argentina. En principio fue de carkter municipal hasta que, con la federalizaci6n de la ciu- dad de Buenos Aires r3n 1880, pasb a ser de jurisdiccibn y dominio de ta Na- ción. Su origen puede encontrarse en la epoca colonial, en el primitivo Hospital San Martín que en 18% fue trasladado a La Residencia, donde subsistió has- ta f 882. En ese aRo se habiM6 en el mismo sitio el Hospital Buenos Aires. Un âfio m$s tarde, en 1883, y por resoluci6n del Cùngreso, aqu61 fue convertido en Hospital de CWzas. Sin duda este hospitaf constituy6 desde sus orígenes el principal centro de formaci6n profesional con que cantara el país. A la fe- cha del censo d8 1687, 15 medicos y 16 practicantes conformaban su perso- nal estable (Censo Municipal, 1887).

El cuadro V.1 muestra la distribuci6n institucional de tas 1.782 camas hos- pitalarias con que untaba la ciudad de Buenos Aires en el año indicado. De-

100

be tenerse presente que la nómina Muye establecimientos nacionales, municipales y de comunidades, tales como el l-bspital Frano&s, el Italiano, el Español, el In@ y el AlamAn.

Cuadro V.l. SituacM hospltalatia de Ia Ciudad de 8uenasAkes en 1887

Hospitales Jurisdiccih Ntimwo de Gastos Personal camas anuales Médicos Practicantes

Füvadavia 88n8ficmúa Clínicas Nacionales MiIitar Nacionaies san Roque MunicIpales Nlfios Beneficencia Aislamiento Nacionales Francb cotectivcs Itaiiano cdectlvos EspaAol COktiVOS

Ingles COlWtlVOS

Alembn ccfectivos Crbnlcos nd. Mixto nd.

TOTAL

186 230 160 320

68

2 220 ti5

ii 67

166

1782

77,560 157.080 43.008

106.728 9.600

49.200 42.022 65.ooo 57.ooo 31.265

EE 48.720

6 15

n/d 7 5

nld nld

7 6 0

nld nld

4

9

r$ fQ

ntd nld nld nld

13 8

nfd nld

4

Puede verse que ya 100 años atraS el sector salud de nuestro país mostra- ba varios rasgos estructurales que a travb del tiempo ha mantenido y aun exacerbado.

En primer lugar, conviven en el gmbiiu captiafino establecimientos de dife- rente dependencia jurisdiccional; esto, sumado a la completa desaMwlaci6n organizativa que exhib el sector permtie que coexistan Lhospitales munici- pates repletos que no tienen ni un rinúón ni una cama libre” y hospitales na- cionales o de las Sociedades de Beneficiencia que ‘ostentan espl6ndidas salas casi vacías”.

Segundo, el hospital públko -municipal Q nacional- tiende a ser una insti- tuci6n para pobres; los extranjeros y los sectores de mis ab ingresos lo- gran una atencibn más esmerada, ya sea en los hospitales de comunidad (observese el mayor gasto medio por cama que los mismos registran en 1667) o 8n un incipiente “sector privado’, que S6gGn datos censales un poco poste- riores -1909 reúne algo menos del 10% de las camas totales disponibbs en la ciudad (Veronelli, 1975, pág. 36). En el citado comentario del Dr. Dellepia- ne al censo de 1904, Bste informa que ta Asistencia Pljbka -entidad munici- pal creada en 1656 al organizarse la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires- atiende a dos categorlas de pobres: los de solemnidad, que tienen de-

1 ‘La Beneficencia Prjblica”, Informe del doctor Mlepiane, Csnsa de la Municipalidad de la ciudad de Buenos Aires (1904), pag. 317.

recho a la asistencia m&ica gratuita, y fos de segunda categorja, que deben abonar 30 centavos por consutta y receta. Estas últimas son personas que l . ..S¡II ser v8rdad8fam8nt8 pobres no pueden COStearS una aSiSt8nCia parti- culaT (Censo Municipal de la Ciudad de Buenos Aires, 1904, p&g. 304); Es el comisario secciona1 quien debe certificar la condiCi6n de pobreza y expedir un doCUm8nto qU8 Ia acredite,

Esta diferemiación en la atan&7 (privada para ios pacientes de mayores recursos y eStatal para Ios pobres) fMkt8 Comprender por que varios &os despu& -particularmente a partir de ta dhda del cincusnt& ei crecimiento tial sistema d8 Obras Sociales tuvo como contrapartida ia 8xpanSi6n ds la in- fraestructura de efectores privados y no fa del hospital público: los s8ctores gremiales sindicatixados hist&imm8nte han visualizado al hospital priblico co- mo praveedor de un “bien inferior= frente a la Op&n de Obtener atsncibn pri- vada.

Tercero, ya desde los orígenes del modelo prestador observamos una ele- vada variancia 8n gastos por cama; en el cuadro anterior, aun excluyendo el caso d8f Aislamiento -que 8s un hospital de enfermos Contagiosos cuya cifra aparece muy alejada del resto de la distribucibn-, ta variancia alcanza una r8- laci6n de 1 a 4, lo que habla de fuertes diferencias de calidad y cob8rtura d8n- tro de la misma medicina estatal. La falta de narmatitaci6n y de un programa csntralizado de fiscalización han permitido sin duda desde temprano la existencia de fuertes focos de inequidad e ineficiencia, inciuSo en SI sector ptibb.

En cuarto lugar, el censo de la Capital de 1904 -que revela la existencia de ! 3 8Stablecimientos hospitalarios municipales- indica que existen habilitadas 5.578 camas “para los pobres de\ municipio y los provenientes del interior que I!egan atraidos por la reputacíbn de las clínicas de la metr6poli’ (Canso Muni- cipal de la Ciudad d8 Buenos Aires, 1904, pág. 303) HB aqui otro rasgo estructural de larga data del sistema nacional de salud: su fuerte concentra- ciún en el &mbtio capitalino y la falta de desarrollo 8n el resto del territorio.

En resumen, ta desarticulación administrativa, la coexistencia en el mismo ámbito geogrhfico de demanda excedente y capacidad subutilizada, la divi- sifin en medicina para pobres en el &mbito estatal y m8dicina para sectoras de mayores ingresos en el campo privado, taS fuertes diferencias 8ntr8 insttiucio- nes del campo estatal en 10 que hace a gastos unitarios, la desigual cobetiu- ra geogriha y la gran concentracibn de recursos en el ambito capitalino, son rasgos estructurales presentes desde siempre en nuestro medio.

Las diferencias y superposiciones jurisdiccionales se observaron primero entre la Sociedad de Beneficiencia y la Asistencia Pública haciendo que “...Ios r8cursos de aquélla, provenientes del Gobierno Nacional y de fa Loteria sobre- pasen en m6s de la mitad a los que et presupuesto municipal acuerda a la Asis- tencia Ptibtica” (Censo Municipal de la Ciudad de Buenos Aires, 1904). Esas diferencias s8 ahondan y multiplican cuando, sobre el final deI siglo, se crea eI Departamento Nacional d8 Higiene, que entra en conflicto con la Intenden- cia Municipal de Buenos Aires, particularmente 8n lo que atahe al manejo de epidemias y ‘enfermedades pestilentes’. Dichos Conflictos revelan con dari- dad la falta da un marco I8gal e institucional que delimite tos fueros jurisdiccio n?ks de las diversas reparticiones nacionales, provinciales y municipales en mat8rja de salud pública, asi como la ausencia de una autoridad central que la crganice, Ambas carencias se seguirán arrastrando por largas decadas, hasta el presente.

102

Re~&n en los ahos cuarenta observamos cambios verdaderamente pro- fundos en lo que podríamos denominar la ‘ingeniería institucional” del siste- ma. Esta denuminacibn incluya tanto los aspectos de infraestructura fkica como los componentes de tipa ideol6gti y polfiico en la forma de encarar la organiracb social y al ftnmcÍam¡ento de los servicios ds salud en 81 &mbito nacional (Plan Ntional de Salud Pública, 1947).

En 8~08 aibs m produce un esfuerzo masivo -aunque no necesariamm- te muy ordenad& de organiracih del aparato buroc&ico del Estado en los distintos niveles polkos e instituciunal8s en los que habría de manejarse el tema de la salud pública de alli 8n m&s. Así, el proceso oomienra en 1943 con la craación ds la Dir8cci6n Nacional de Salud Públti, continúa en 1946 con la incorporacidn a nivel de gabirwte de gobierno da una Secretaria de Estado emargada del tema; culmina con la craac&, 8n 1949, de un Ministerio de Sa- lud Pública que, desde entonces, ha anstituido la mkima autoridad nacio- nal encargada del tema salud 8n nuestro medio. Los conflictos sobre fueros jurisdiccionates no 80 resuelven 8n la 8tapa politica que el psis recorre a lo lar- go de la inmediata posguerra; más aun, se ahondan al trasladarse tambiitn al Ámbito d8 la relacibn 8ntre la Secretaria de Trabajo y Previsifin -encargada de la Asistencia Social y bajo ta conducci6n en 1944 del 8ntonces Coronei Juan Peron- y Ia Secretaría de Salud Ptiblica. La Fundacidn Eva Perón, que, entre otros roles, absorbe los que cumplía la vieja Sociedad de 8enefkencia, cons- truye diversos establecimientos hospitalarios 8n el conurbano bonaerense (OIT, 1985, p&g. 35), que posteriormente son transferidos al Fr9inisterio de Sa- lud Pública de la Nacih. A pesar de que el Dr. R. Carritlo -Ministro de Salud PYblica desde 1946 rechaza ta divisi6n de jurisdicciones entre Salud Pública y Previstin Social, a lo largo de estos años no sólo no se avanza en otorgar mayor claridad organitativa al sector, sino que su manejo en funcián de ob- jetivos politices ajenos al campo propio de la salud, introduce diversas limi- taciones al modelo de organizaci6n y financiamiento de la medicina que pretende desarrollar el Dr. Carrillo desde su Ministerio. Los grupos sindica” les que fueron adquiriendo crsciente independencia del aparato estatal a lo largo de la decada del cincuenta- y Ia Fundaci6n Eva Perón pretenden desa- rrollar y capitalizar pcliticamente un masivo esfuerzo de Organizaci6n institu- cional y de construcci6n de infraestructura fkica. De este modo Ilevaron a la aparicion de una compleja trama de relaciones politicas y jurisdiccionales que restd fuerza al proyecto original de medicina astatal impulsado por el Dr. Ca- rrillo (Uase Belmartino y Bloch, 1980).

Concomitantemente con esa complejizacion del cuadro institucional y con fa superposicion d8 niveles d8 responsabilidad, la segunda mitad de la dka- da del cuarenta muestra tambihn otros dos aspectos que conviene conside., rar a esta altura de nuestra reconstruccion hist&ica. Por un lado, aparece un cambio cualitativo en el ‘discurso ideolbgico’ del Estado, en lo que hace a financiamiento y provisión de sehricios de salud (Selmartino y Bloch, 19öO); Pr otro, se produca una rApida expansion de la infraestructura fkica con que el Estado cuenta para la prestacibn de servicios.

Creemos convenìente examinar ambos temas. En relacir5n CUR el primero, es importante observar que 8n esos años el discurso oficial comienza a ha- blar de la ‘semis~ialixacion de la medicina” y el profesiunal del arte de curar pasaa s8r visto como un funcionario del Estado que actúa bajo las órdenes y la responsabilidad de aqu61 (Discurso del General Per& del 4 de marzo cte 197, citado por J. Veronelli, 1975, p&g. 65).

Con respecto al tema de la expansi6n de la infraestruãura física, hay que comprender el cariz masivo y desordenado del crectmiento que alcanza en esos años ta infraestructura de salud de nuestro país, gran parte de ta cual es, por entonces, de propiedad publica. En 19G, et país tiene 66.300 camas has- pitatarias’... de las cuates 15.424 pertenecen a astabkcimientos nacionales, 8.1 OO a establecimientos pfotinckte3,16.200 8 estahlectmientos municipates, 81-5 a Universidades y 23.7Eio a mutuates y establecimientos privados. En 135 1 tas camas nactonates son 27.351, las provinciates 23.278, tas munictpates 20.077 y 1.700 tas de universidades. La Fundactbn Eva Perbn posee en ese año 18.130 camas, tas Obras Sociales oficiales 2.040 y tas privadas 21.233. Así, tas 66.300 camas de 1946 se han convertido en t 14.609 en 1951” (Vero- nsli y Rcdríguer Campoamor, 1970, p&g. 17). Continuando con esta rapida tendencia expansiva, et total de camas disponible en el psis ha crecido hasta 134.218 en 1954. Et presupuesto del Ministerio de Salud Publica se duplica en cuatro años y etire 1946 y 1951 et personat sufre un incremento equivalente a un 16896 (Veronetti, 1975, p&g. 67), pasando de 7.ooO a 3O.ooO agentes. En 1355 ;el numero de agentes alcanza a 3S.m empteadus (UtT, 1366, p&g. 36, tomado de tjarrenecheaet al., 1%3). Veronetli y Rodriguer Campoamor (1970, pfig. 17) brindan otro indicador cuantitativo de este r&pido proceso expansivo de ta infraestructura púbtica de salud: *En junio de 1946 los edificios pertene- cientes at Ministerio sumaban 461.917 me!ros cuadrados. En et período 1946 1961 se agregan 274.675 metros cuadrados’.

Resulta ctaro que una incorpracibn masiva de recursos, como ta que re- flejan los nrimeros anteriores, casi necesariamente tenía que ocurrir en et mar- co de un profundo desequilibrio, con fuer?es dasbalances y”cu8ttos de botetta’ entre tos distintos tipos de insumos y las fórmas organizativas de tos servicios, y dando paso a un proceso de “indigestibn” que llevaría varios años ‘digerid y absorber adecuadamente en et marco social.

A pesar de la indudable catga ideológica que contiene, un detattado infor- me presentado en 1956 por el Dr. Odatr P. Pedroso, consuttor de la Oficina Panamericana de ta Salud, permite comprender algunos aspectos microe- conomicos de dicho proceso de crecimiento con desequitibrto de la infra8s- tructura pública de salud. Entre sus ptigtnas leemos lo siguiente (Pedroso, 1956):

‘La mayor fatta que se notó en tos hospitales visitados es et sistema de ad- ministracibn. Todos tienen et mismo patrdn, cualquiera sea su clase y ta- maño, watquiera sea ta regi6n en que s8 encuentran.’ (p&g. 30).

‘Hay un descowchietiu casi total de fa tknica de administración hospt- tataria, de sus funciones y dd papel que un hospitat debe desemwar en la colectividad.’ (pag. 39>.

‘No existen organismos federales 0 provinciates suficientemente capaci- tados para orientar o solucionar tos probtemas vinculados con et desarro- tto de la asistencia hospttalar ni tampoco personas suficientemente capa- citadas para dirigir y resolver los probkmas de funcionamiento y adminis- traci6n de hospitates.’ (p&g. 30).

‘No existen organismos fiscalizadores, encargados de inspeccionar y dar

IiwIcias a las instituciones de asist8ncia hospitalar.’ (pág. 30)* (Aquí se refiere tambihn a la infraestrtiura hospitalaria privada).

‘Por lo reguiar, no existe 8n los hospitales una organizaci6n m6dica simi- lar a la de los dem&~ paiSes, 8~to 86: direaor &ico, depaftamenta- liraci6n, 8tc. (.. ,) El núm8ro de enfermaras de nivel adecuado 8s irrisorio, (...) no 8xiSt8n dietktas, no 8Xist8 una rWCi&l d8 10 que 88 91 S8fViCiO SO- ci4 m&ico en ion hospitales (a cargo de la at8nci6n primaria), como tam- poco un sewicio de Archivo Medico y de Estadistkas organizado, a pe- Sar de que 8n la mayoría de iOS tWpita18S 68 hagan prontuarios m&i- cos...' (pag. 31).

Ademks de wmentar Ia’ organización de los s8wicios hospitaiafios, el in- forme del Dr. PedroSo abunda en afirmaciones n-t& genarak relacionadas con laS profundas car8nCi@ y “cU8iloG de boteriia’ que 81 sector exhibe en 8S8

momento a los ojos de un observador externo. Curiosamente la lista mantie- ne total validez al pr8S8nta (P8drOSO,1956):

‘En la República Argentina existe aún una diferenciaci& absoluta entre los conceptos d8 m8diCina aSiSt8f’?&! (curativa) y Socia! y Sanitaria (pre- ventiva). En la práctica todavia el significado d8 8sta úkima es casi inexis- tente.” (pág- 4).

‘Los hospitalea construidos en los últimos años satisfacen plenamente desde 81 punto de victa-de la arquitectura hospitalar. Es de lamentar, sin embargo, que se haya seguido una estandarka&n exagerada de algu- nOs tipos WMtnidOS 8n diferentes r8giOM del país’ (pág. 10) ‘,.. f’ior- malmente los hospital8s fueron ConStruidos sin exigencias de códigos o reglamentaciones sanitarias, no siendo necesaria siquiera la ãprobacibn d8 ta autoridad sanitaria...” (p&g. 10).

“Fue común encontrar ~aias de primeros auxilios, estaciones sanitarias y hospitales rurales con ocupación inferior al 3096 de pacientes. Se hace n-aria una revisión de la ubicacibn de muchos hospitales y sus zonas de influencia...’ (Hg. ti?).

‘ta especialidad de !a administración hospitalar se encuentra en la Rep&3lica Argentina en su infancia, por la carencia de los conocimientos básicos twCesario& Se confunde la medicina con 81 hospital, y el m&i- co con un director o administrador, se mezcla la t&ka con ta politica anukndose, las más d8 ias vejas, la primera en beneficio de la segunda. De eata suerte fallan loo principicss fundamentak capac8s d8 orisntar cualquier administrac&. Derribados ktos, claudica la organizacibn, fa- llan ios sistemas, s8 malgastan r8Curso~, resultan inoperantes los servi- cios, disminuye 81 r8ndimientO d8t personal, etc.’ (p&g. 24).

El informe del Dr. Pedroso no hace m8s que corroborar un hecho intuitiva- mente obvio: la r&pida expansi6n da la medicina estatal de fines de los afios

105

ccarenta y principios de los ati06 cincuenta ocurre en el marco d8 un comple jo escenario social 8n el que abundan la desorganiracibn y la superposici6n de fueros jurkdiccionalas, los objetivos de naturaleza politica y los desbalan- ces y “cuellos de botella* intrasectoriales.

Hacia comienzos de los años cincuenta, el proceso expansivo de la infraw- trutiura pU blica de salud comienza a perder impulso, como reflejo de la situa- cibin sconbmica general que atraviesa el país tras la crisis de balance de pagos de 1952, la aparicidn de presiones inflacionarias y el deterioro del procaso d8 actlmulacián y crecimiento a nivel agregado (Katz y Kosacoff, 1987).

Conjuntamente con esta creciente incapacidad del sector priblicc para se- guir expandiendo su infraestructura ds atencibn de la salud, cobra fuerza en Tos añas cincuenta otro hecho que habrá de incidir profundamente sobre la dualidad “medicina estatal VS. medicina comercial’, favoreciendo el desarró- Ilo de esta Última en detrimento de la primera. Nos referimos al decidido ses- go anti-hospital ptiblico, una entidad tradicionalment8 asociada en Argentina a fa atencih de indigentes, que fuera tomando cuerpo en el movimiento sin- dical; este sesgo decididamente vuelca a dicho movimiento 8n favor del desa- rrollo de capacidad de internaci6n propia y de subcontrataci6n de servicios con el sector privado, considerado como proveedor d8 un ‘bien superiof y per lo tanto ‘preferible’ a! provisto por el hospital público.

Con respecto al primero de dichos temas, Belmattino y Stoch (1980, p&g. 20) reflejan, a travh de citas del Segundo Plan Quinquenal aprobado a fines de 1952, y d8 discursos del mismo Dr. Carrillo, “tas crecientes difwttades afron- tadas por el Ministerio para aumentar la capacidad instalada y financiar el fun- cionamiento de la existente”. Dichos autores citan a 8. Carrillo afirmando que ‘ha llegado el momento 89 que los fondos de rentas generales SOR insufrcien- tes para seguir sosteniendo a Ios hospitales (. . .) Los servicios sanitarios nacio- nales estAn insuficientemente financiados+ lo que se traduce en pobreza, falta de medios técnicos, mala organixaci6n y por ende deficiente servicio...‘. Co- mo acertadamente afirman: “... tos recursos d8l Estado han tocado su límite obligando a la fsducci6n del gasto pljblico...” (Befmartino y Bloch, 1980). Un kdicador fisico de esta situacih puede halarse en el hecho de que tas 134.2 18 camas hospitalarias con que el país cuenta en 1954, pasan a s8r s6Io 121.250 en 1958 (OIT, 1986, págs. 36 y 61); es el sector priblico el que contrae la ca- pacidad instaiada, despu& de una d8cada de vertiginosa expansión.

De altí en mAs, esta shuacibn de desfinanciamiento en el sector público habria de volverse un fenómeno recurrente en el escenario econbmico nacio- nal furzando respuestas como las siguientes: a) contracción lisa y llana del gasto púbhco en salud, b) intentos de arancelamiento de los servicios brinda- dos por el hospital pYblico, c) proyectos y acciones concreta6 de transferen- cia de hospital8S públicss nacionales a la &bita provincial y/o municipal, d) creciente aceptación del papel que las entidades privadas de atenci6n mddi- ca pueden cumplir como prestadoras de servicios. En 8st8 último sentido es interesante observar que, todavia en 1951, el mismo Dr. Carrillo consideraba como transitorio el desarrollo de la infraestructura privada de atenci6n de la salud. Sin embargo, de alli en adelante pasa a ser progresivamente aceptada COMO una posible salida de largo plazo a la crisis de financiamiento que pa- dece el sector pirblioo.

Es importante observar qu&a manifiesta propensi6n del sector gremial a buscar atenci6n mMca eti la esfera privada y/o a d8sarrOllar capacidad pro- pia de internacih y atencih ambulatoria, s8 manifiesta ya en los inicios de la

106

d6cada del cincuenta; por entonees, sindicatos “grandes’ del hmbito wpitai:- no Bancarios, Ferroviarios, Carnes, etc.- avanzan hacia 81 d8sarrollo de una infraesttuctura propia de atenci6n ambulatoria e internación, mientras que otros sindicatos m&s pequeti buscan la subcontratación con el sector pri- vado para satisfacer simufttieamente su preferencia por la atenci6n m6dica privada y la rwcesidad de circunvalar las deseconomías de escala que les im- pone su dimansi6n más reducida,

El creciente dasfrnandamkto dei sector pUblico lleva a que desde media- dos de los años cincuenta la infraestructura pública de salud $8 reduzca no $610 8n tkminos físicos, sino en su productividad por el deficiente manteni- miento y la obsolescencia tecnol6gica de las camas y equipos d&ponibles. Reflejando dicha situación, el reciente estudio del Banco Mundial indica que “... Muchos hOspital8S ptiblicos tienen m&s de cuarenta años da antigüedad: poco o ningún mantenimiento han recibido durante los Ultimas 20 años. Co- mo reflsjo da ello 25% de la capacidad de internacibn de corto plazo está di- lapidada mAs alla de toda posibilidad de reparac¡& y otro 25% requiere una extensa tarea de mejoras, A su vez, los hospitales de cr6nicos son aun rMs viejos y 50% de sus camas astan completamenta obsoletas’ (World Bank, 1987, pág. 31).

Acuciados ‘por la creciente restriti6n financiera, sucesivos gobiernos a partir de fines de la dkada dei cincuenta han intentado la descentraliza&n ejecutiva y administrativa de tos s8rvicios nacionales, transfiriendo hospitales y s8wicios de esta jurisditión a los ámbitos provincial y municipal. Además se intent6 wurrentement8 arancelar los servicios brindados por el hospital público, a fin de contribuir a su financiamiento. Como veremos a continua- cion, las acciones de est8 tipo, desligadas de una programacidn y reorgani- xacion global del sector salud, tilo aumentaron el grado ds anarquía imperante en al sistema, empeorando la situacidn de desfinanciamiento de ias entidades transferidas y deteriorando aun m& el funcionamiento real y la ima- gen social del hospital público nacional. Veamos bravamente lo ocurrido en estos planos.

En relacibn con la gradual contraccibn de la infraestructura fisica de salud del Estado la información de tiastros revela que las 97.319 camas que el sec- tor pUMico poseía en 1953, pasan a ser solo 94.883 en 1980 (OIT, 1986). En 8s8 mismo int8rin las camas privadas aumentan de 17.903 a 47.048; es decir, en 1969 constituían una cuarta parte del total y pasan a representar un tercío del conjunto a comienzos ds ta d8cada del ochenta. A su vez, se observa una sustantiva reduccibn del p8so relativo de! sactor pública nacional frente a una marcada expansibn del sector público provincial. Ello es lógica consecuencia de ta poINca d8 transferencias jurisdiccionales que sucesivos gobiernos im- plemantan desde fines de lo8 al5os cincuenta y que pasamos a examinar.

Ei tema de la transferencia de hospitales nacionales a la órbita municipal y/o provincial adquiere presencia dentro de la agsnda de politica pública ha- cia 1957. Por entonces, una comisi6n de expertos int8rnadonales sugiere uti- lizar este m8canismo para aliviar el presupuesto de la administraci0n nacional. As!, una medida que, como la descentrafiraci6n administrativa, detìería haber permitido ac8rcac 81 hospital público a la comunidad y ganar terreno en térmi- nos de partlcipaci6n comunitaria y d8 interaccih entre usuarios y administradores, al s8r instrumentada sin un adcscuado marco program&tica y ~610 como una salida de emsrl)encia para enfrentar la 8scasez de recursos financieros del Estado nacional ’ . ..trajo como consecuencia un estado de

107

incertidumbre, de anarquía y de caos en tos servicios asistenciales naciona- les, con el resultado final de un desmarttelamiento en cuanto a dotación de personal, renovaci6n de equipos tbcnicos y mantenimiento presupuestario.. .” (Veronelli, 1975, p&g. 77).’ En el mismo discurso el Dr. Qñativia afirma: “.. . En muchas provincias se 8stablti6 la atencibn administrativa a Cargode ia Na- ción y la t&nica por las provincias, sistema que agrav6 aun mAs el panorama de crisis hospitalaria pues ni ta Nación ni las provincias atendieron satisfactoria- mente Ias necesidades d8i hospital.2 (V8rUn8lli, 1975, p&. 77).

ta faRa de un marco programAtic general para la descentralizaci6n administrativa del sistema hospitalario puede ObS8wars8 en IaS MafChaS y con- tramarchas que se r8@stran Sobre ei final de la d4cada del Ciwu8nta. En los primeros meses de 1956 $8 efectuaron traMfet8nCiaS parciales de 8stabl8& mi8tiOS qu8 VS m888S más tarde fueron reintegrados at Ministerio de Sa- lud Pública de la NacM, para s8r nuevam8nte transferidas 8~ 1961 y 1962. Sobre el final d8 la dbcada -1967/196& volvemos a encontrar nuevas accio- n8s de desCen?ratiracibn administrativa y ejecutiva (Veronelti, 1975, pgg. 80). De esta forma, ya sobre si final de la d&da dd sesenta, el presupuesto de salud del Estado Nacional ha pasado a constituir s61o una fracc& menor del gasto público global que el país realiza en materia de salud &ase el an&sis de 8St8 tema algo m&S adelante en 8l pr8S8nt8 Capfiu& ahora son lOS pfesu- pueStOS prOvincideS fOS que absorben la parte m&S Sustantiva del 8SfuenO ptiblico en esta materia. Como contrapartida d8 dicha transformación, las 23.278 camas provincia& que et país tenis BR 1951 pasaron a ser 57.076 en 1980, en tanto que las Camas nacionales han caido entre esas dos fechas de 27.353 a 10.580. Paripasu con este cambio estructuraf del sector público con- solidado, el peso relativo del sector privado aumantb signiftcativamente en el cufso de las dkadas det sesenta y d8f setenta, de forma tal qua las 23.273 ca- mas privadas y de mutuabdades de 1951 Ilegan a ser 55.127 en 1980 (World Bank, 1987, Tabla 6, Anexos 5-6).

Decíamos que junto con Ia idea de la desCentralizaci6n administrativa en los ahos sesenta Comienza a plantearse el tema del arancelami&o d8l hos- pital público, 8s decir, del pago directo por parte d8 los usuarios, como meCa- nismo de fortalecimiento financiero. En fos hechos, Bsta ha sido una vía pw exitosa para aportar recursos al erario ptiblico en la medida en que “.&. no exis-

ten incentivos para que el hospital público id8ntifique a los pacientes S8gún la obra social a que pertenmn y facturen a esta URima los costos d8 atención de sus afiliados...’ (World Bank, 1987, pbg. 33). La información raferida al uso que 81 SiSt8ma d8 Obras SOCialeS hace d8l hospital público 8s escasa y frag- mentaria; el citado informe del Banco Mundial sugiere que el m del total de pacientes/dia atendidos por el sector público (seguramente se refiere al &mbi- to municipal y ~aptialino) son afiliados del sistema da seguridad social, y da- tos prefiminares r-idos en el interior del país (Villamil, 1987, comunicaci6n privada) contiman dicha astimación. Pero, a pesar de em falta de informa-

ción, sin duda se puede afirmar que l . . . son las Obras Sociales más pobres las que son indirectamerrte subsidiadas por 8i hospital público...’ (World Bank, f987, pgg. 34) a trav& de este m8caniSmO de no facturac¡& por la atención de sus afitiados. En 8ste sentido, tambien la Comunidad empresaria resutta

2 Veronelli cftaaste texto partsnedsnte aun dk%cwa que al Ministro Ohatfvta pronuncib en las jamadas de Salud Pública de 1963 Ilevadas a cabo sn San Juan.

subsidiada en la medida en que el hospital ptibtico se hace cargo de acciden- tes de trabajo y de patotogias y riesgos que según fa legislacibn laboral de- berían estar cubiertos por la empresa pero que en los hachos terminan sien- do atendidos gratuitamente en hospitales públicos.

En resumen: la descentralizaci6n administrativa y ejecutiva y el arancela- miento de servicios -dos de los caminos elegidos para enfrentar Ia crisis de financiamiento que padece el hospital públiw desde fines de los ahos cin- cuenta- no parecen haber rendido mayores frutos. Esto “expAca* la dramáti- ca caida de performance del hospital público a to largo de los últimos años y hace que el mismo exhiba una tasa media de estadía por paciente relativa- mente aba -casi t 1 dias/paciente, en promedio- junto con una tasa de utiJiz& ci& que no supera el 60% de la capacidad instaiada en hospitales de agudos, evidenciando asi una performance cuantitativa relativamente pobre. Escasez de recursoS financieros con los que afrontar gastos corrientes, desorganira- cibn administrativa, decaimiento de la infraestructura fis@ uso de tecnulo- gias que exigen mas mano de obra y m&s tiempo de internación, etc., constituyen explicaciones parciales y complementarias de la situacidn Obser- vada. Sin embargo, y tal como lo refleja el informe del Banco Mundial, lo an- terior no constituye evidencia suficiente como para concluir afirmando que en la comparacidn con el sector privado en tkminos cualitativos la inferioridad relativa del hospital pljblico sea un hecho obvio y evidente. Este es un tema que ‘.,-da lugar a una apasionada controversia”, en la que atin se carece de estudios de catidad y cobertura lo suficientemente detallados 8 imparciales como para extraer conclusiones definitivas. En este sentido la conclusi6n dei reciente informe del Banco Mundial debe tomarse como un oportuno Ilama- do de atencibn cuando afirma; *... La calidad de la atención es, en promedio, superior en los hOSpital8S públicos especialmente en io que concierne a que- mados, pediatria, cirugia pediátrica, neurología e inmunología. La obsokscen- cia de los equipos impide en algunos casos una atencibn más actualizada. Sin embargo, en capitales de provincia y en la mayoria de tas ciudades y pue- blos pequeños del interior al hospital público atin hoy constituye la mejor aten- ciQn disponible.” (World Bank, 1987, pág. 32),

l-lasta aqui lo referido at papel que el sector público ha cumplidu y cumple en nuestro medio como prestador directo de servicios de salud en el plano de la internacibn hospitalaria. Hemos centrado nuestra atención en el tema de las camas hospitalarias como insumo central de la infraestructura física de aten- cihn. Pero, a pesar de su importancia, Qste na es el único tema que reclama atenci6n cuando pretendemos arrojar cierta luz sobre la evoiuci6n de ta me- dicina ectatal. Por ello, a cantinuaci6n noS ocupamos de los recursos huma- nos calificados -mbdicos, personal de enfermeria, etc.- y del equipamiento de alta complejidad, integrantes igualmente b6sicos de la funci6n de producci6n de servicios de salud -tanto ambulatorios como de internac¡& del sector público.

Como vimos en el capítulo II, Argentina posee una dotacibn relativamente atta de medicos: 69.W en actividad, según el censo de 1SsQ (World 8ank, 1987, p&g. 38) que, en términos aproximados, constituye un tercio del total de la fuerza de trabajo que emplea el sector salud en su conjunto, Esto implica la existencia de 425 habitantes por mbdico, cifra elevada según los estánda- res intarnacionales. Esta situaci6n constituye un rasgo hist6rico de larga da- ta. En 1914 el país contaba con 3.542 mhdicos, cifra que se eleva a 16.240 en 1947 y a 22.412 en 1954 (OIT, 1986, p&g. 42); desde fecha temprana, pues, el

109

pais exhibia índices de habitantes por mbdico del tipo de los que muchos países desarrollados reci6n alcanzan contemporhneamente,

Por el contrario, la dotac¡& relativa de personal de enfermería no $610 es insuficiente en relacibn con el tamaiio de la comunidad mbdica, sino que re- sutta sumamente baja según los patrones internacionales. Estadísticas oficia- les revelan que en 1960 habia en et país M.665 enfermeras, lo que arroja pricticamente una refaci6n de uno por uno respecto de los mbdicos. En paises desarrollados dicha relaci6n es del orden de 3 a 1 o de 4 a 1. Esto señala que existen fuertes diferencias entre nuestro psis y los mas desarrollados en la organizaci6n del trabajo mbdico y el papel que el m6dico juega dentro del equi- po prestador de servicios de salud.

El catastro de 1960 indica que sobre 69.336 mhdicos activos en el psis, ei sector público emplea 35.452, es decir, el 51% de la n6mina global. Ello, por supuesto, no dice nada acerca del número de horas de dedicación; puede su- ponerse que el elevado número de puestos en realidad encubre diversas for- mas de dedicacidn parcial complementadas con contratos simult&neos celebrados con unidades prestadoras del sector privado o del área de la se- guridad social. Si recordamos que en dicho año el sector público operaba con 94.603 camas (OIT, 1966, Mg. IO), surge un indice de 2,6 camas por medico en el area de ia atencidn pública. El ya citado informe del Banco Mundial ubi- ce en f,79 las camas por mWco en el sector privado (World Bank, 1987, Ta- bla 3, Anexos 85), pero la menor confiabilidad de la estadística de medicos empleados en el campo privado hace que el margen de error en dicho dato sea probablemente m& aho que en el caso de la estadística pública. De to- das formas, ambos indicadores son mucho m&s bajos que los que suelen pre- valecer en el escenario internacional, donde cinco cãmas por mbdico constituye un número razonable. Este hecho justifica que el ya citado informe del Banco Mundial afirme que ” .,.Los servicios hospitalarios están sobreabas- tecidos de medicos, lo que se pone en evidencia ante un promedio de 2,06 camas por mbdico. Ea más, no parece haber grandes diferencias en este sen- tido entre el sector privado y el sector público. La productividad y ‘la eficiencia son extremadamente bajas. Los mbdicos argentinos muestran una alta dedi- caciC>n a su tarea. Pese a ias pobres condiciones de trabajo la relacibn m&di- co-paciente es normalmente buena y c4lida. Sin embargo, existen mCltiples ra2ones que explican la baja performance tanto en el tirea públim como pri- vada Entre dichas razones se citan: el trabajo part-time, la fragmentacibn de tareas (“peacwneal’ du-ties), los extensos tiempos de transporte (entre lugares de trabajo y pacientes), la escasa dotacibn de enfermeras y personal complementario, lo reducido y obsoleto del equipamiento disponible, etc., to- do ello en adici8n a salarios bajos y a una sensaci6n general de desaliento.” (World Bank, 1987, pag. 39).

En lo que hace específicamente al equipamiento disponible, el cuadro V.2. confirma que la dotacibn de capital por cama atendida con que opera el sec- tor público es mucho menor. Si a ello sumamos Ia mayor obsolescencia tec- nolbica y el peor estado de mantenimiento t&nicsa de los equipos disponibles en hospitales públicos, obtenemos una explicación parcial pero significativa del diferencial de performance que es dable observar entre una y otra esferas de atencibn .

En el cuadro V.2. se puede observar que la disparidad en densidad de equi- pamiento de aka complejidad es muy significativa, aun tomando en conside- ración sola y exclusivamente las camas de agudas en el área pública, y el

110

hecho:adicional de que, al basarse la informaci6n en el Catastro de 1980, los datos subestiman el número absoluto de equipos de alta complejidad dispo- nibles en el sector priv&o. Este sector, entre dicho año y el presente, ha con- tinuado importando a pasos acelerados equipos como los involucrados en el cuadro V.2. Vgase en este sentido el ‘Estudio de Mercado sobre el sector ElectromBdico* (1986, pág. 3) cuando dice: ‘Informaci6n adicionai obtenida de itTl~rtadOr8S y representantes de firmas vendedoras del exterior indica que en f980/81 s8 instalaron en el país 40 tom6grafos computados y no menos de 80 ckrnaras gamma, e/ectrocardi6grafos, etc., de úkna genera- ción...“.

Cuadro V.2. Equipamiento de alta complejidad disponible en hospitales ptiblicos y privados

Equipos Sector SECt0r

Pliblico Privado ( *) No Equipos NP Equipos

Jota, de

Equipos

Ecbgrafos Rifion artificial Mam6gtafos Sambas de Cesio Tombgrafos Bombas de circulacicjn extracorp6rea Rayos Laser centell6grafos CAmaras Gamma

112 425 107 353 27 í20

5 8 2 28

52 127 187 2 4 6

63 110 ITI 13 33 48

566 489 156

(*) La informaci6n sobre el sector privndo excluye los datos referfdos a la seguridad social. LB rlrltima columna refleja el total de equipos disponibles en IWU, incluidos los que operm en el Area de las obras sociales. Camas tot&s setctor ptibtico 94.883; de agudos: 70.095 Camas totales sector privado 47.048; de agudos: 41.096.

Cerramos aqui lo relativo at papel del sector público como prestador direc- to de senricios ambulatorios y de internaci6n hospitalaria. En nuestra opinión no es aconsejable comparar astadisticas de performance entre &8 y ei sec-

tor privado, esto es, reflexionar acerca del número de egresos, dias de estadía, nUmero de consultas ambulatorias evacuadas, etc., en uno y otro casos, co- mo fmuant8mnte se hace en estudios de esta índole. Dada la distinta organi- zaci6n del trabajo m6dico, la diferente dotacM de personal complementario que integra el equipo de salud, Ia intensidad absolutamente incomparable de capital fisico por cama, mbdico, etc., el hecho de que en uno y otro casos se est4 prestando atenc& a individuos de distinto nivel socioecon&nico y, por ende, con distinto nive! nwtri&nal y de ‘calídad de vida’, el hecho de que mu- chas veces los hospitaks púbkos brindan formación profesional a los rssiden- t8S m&kus y que ello tiende a afectar el tiempo de estadía de los enfermos,

111

et@,, tornan sumamente dudosos los índices comparativos de performance entre los sectores pfiblico y privado, y pueden inducir a más de un error de apreciaci6n. Resulta mucho más razonable preguntamos timo ha ido cam- biando la performance det sector público a trav& del tieqq manteniendo cuasi constante la naturaleza del universo bajo observacibn.

EI cuadro V.3. da cuenta de la información recogida 8n ese sentido en el marco de los hospitales públicos de fa Capital Federal operados por la Muni- cipalidad de !a Ciudad de Buenos Aires. La sstadistica revela con toda clari- darf que la productividad del sector pUblico ha ido creciendo significativamente a xravés de los años.

Cuadro V-3. Productividad del recurso crtma. EstablecimieMas de Ia Secretaría de Salud Ptiblica de frt Municipslidad

cite is Ciudad d8 Buenos Aires

7 970 12,302 1971 12.025 f 972 Il .869 1973 11.900 1974 lfM7 1975 11.666 1976 11.575 4977 9,432 ? 378 7.461 1973 6.588 ?98G 6.235 198? 6.091 1982 mu? 1983 6.x31

Ca,mas Dsponibles

-

79s 18,10 two 18,20 ?9,20 1730 16,70 a20 77,90 17,40 16140 19,70 75,aI 17,30 16.00 21,70 73,m 17,60 15,20 =,90 72,618 17,lO 1550 21,60 ?O,W 16,00 16,2íI 24,60 67,# ?5,fQ 16,4u 26,lO 71,aì 13,50 19,2u 2?,4Q 74,40 12,40

’ 12,40 21,80 28,fO

79s 23,40 27,30 75,oo t2,20 22,30 29,10 ?6,90 t2,3cI =,90 3030 78,W 1250 22,80 33,60

,-

Promedio Permanencia de

Camas

2. El sector público como ente reguhtorio

A puco que el investigador penetra en el estudio del papel que el sector pbbko cumple como ente regulador 8n el campo d8 la salud, advierte proble- mas de confusión jurisdiccknal, de sup8rposici6n de roles gremiales y regu- tatarios por pafle de distintos núcleos prestadoras de swvicios, y de fragmentacibn institucional. Todo ello dificulta sustantivamente 81 funciona- mknto del sector tosnado en su conjunto. ta fatia de patrones daros de nOfmatizací6n, acreditaciõn y fiSCalizaCi6n de las diversas actividades invofu- cradas en el campo de la salud lleva a que el funcionamiento y fa administra- ci6n del sector resulte mediatizado por un complejo sustrato de relaciones políticas inrerprovinciales que, en más de una oportunidad, se erige comp ba-

rrera para la racionalización y mejora de tos servicto~ de salud. Muchos de 8~- tos t8mas ya mencionados en SecCioneS antertores Son problemas de larga data 8n el tibito nacional y en no pocas oportunidades su origen debe bus- cars8 8n el fundamento jurídico del Estado F@erat sancionado en ta Consti- tución, o sea que proviane de uno de tos pitares esenciales de ta organizati& política de nuestro país.

ObservarnoS en este sentido que *... Las provincias cons8rvan todos los po- d8r8S inherentes 9U8 !‘D hayan dete@& por ta ~nStitUct& 8n eI gobierno f8d8rat. Siendo que et número de los poderes confiados at gobierno federal es limitado, 81 poder provincia! 8s, por lo tanto, la regla Q8n&t= y 81 poder fe- d8rat 8s ta 8Xcepción.’ Entre tos poderes 8Xpr8Sam8nte delegados at gobier- no faderat no se menciona la sa!ud tema que, por io tanto, queda dentro de ta competencia o juriSdicci6n provincial. (At 104 y 67 inc. 28 de la Constitu- Cih).

Hasta aqui el cuadro institucional parece claro: tas provincias son tas que tienen jurisdicci6n en materia de satud, Sin embargo, tas cosãs no resukn tan sencillas. Por un lado, porque Ia Nación actúa -mucho mk 8n et pasado que contemporkwamante- con efactores propios que trabajan a nivet provincial. Por otro, porque existen programas de car&8r nacional -vaCUnacibn, Cha- gas, etc.- que ~8 manejan desde-et nivet federal. Ambas cosas ttevan a crear ta figura de tos ‘delegados regionales”, que no son m& que repreS8ntat8S federat8S que actúan 8n et ámbito provinciaI. La posibilidad d8 duplicación y superposición de funciones rasutta aquí clara. El problema, sin embargo, no termina en esto: Existen en et marco d8t wctor salud diversas actividades que Se tlevan a cabo cubriendo et &mbito nacionat -por ejemplo, la produccibn y distribucibn d8 medkam8tio+ y para tas CuaI8S ta matricUtaCi6n y fiscaliza- cián debe s8r por definición de ámbito nacional, a pesar d8 que et efector ope- r8 en el medio provincial. Tambidn ocurre que ta capacidad regutatoria de tas distintas provincias varía s8gún et grado de d8SarrOttO madurativo de sus plan- t8t8S administrativos, razón por ta CUat taS m&S pobres muchas veces deposi- tan 8n et &mbito federat acciones regulatorias de jurisdicción provincial.

Complicando aun más el cuadro se agrega la probtemfaica jurisdiccionat deda Capitat federal. En et caso de 6sta ‘81 gobierno potítioo se encomienda al Congreso (como legislatura tocar) mientras que et r@imen municipal 0 rdgi- men administrativo de ta ciudad s8 reserva para s8r ejercido por ta Municipa- lidad 8n ta forma en que et Congreso prec8ptú8” (Pian de Salud de ta Ciudad de Buenos Aires, pag. 64).

&urr8 entOnc8S qU8, mientras que en ta Capital Federal ta Naci6n es Ia que matricula m&icOs, et municipio 8s 81 que se encarga de ta habilitación e insp8cci6n de dínicas y sanatorios. Ocurre tambi4n que 8n tas provincias la acreditación de m&icos -y otras accbws de contralor 6ttc0 tas cumple una entidad paraestatat qU8 88 8t Cot8QiO M&ico; este último 8s distinto del Círcu- to Medico que, en walidad, 8s una institución de carkter gremial y de afitia- ción no obligatoria para loS profesionales en medicina. Pero no en,todas tas provincias hay Colegio y Círcuto M&ico, raz6n por ta que ta accibn d8 acr8- ditacibn y contralor m8dico tiande a superponerse con ta aoci6n gremial, he- cho no necesariamente amnS8jabt8. En ta provincia de Buenos Aires, la matricutación m6dica ta featiza et Estado Nacional en una dategaci6n de fun- CiOn8S propias det estado prOVinCiaI.

En síntesis, st rol regutatorio d8t Estado en et campo de ta satud fue pobre y confuso desde hace 100 aAoS y continúa siendolo at preWIt8, debido a un

cuadro juridicctinstitucional poco daru. En 61 se superponen los fueros nacio nales, provinciales y municipales, en Bt se mezclan tas funciones bicwe- gulatorias con las actividad8S gremiales y corporativas, etc. !bsutta claro que ser& necesario llevar a cabo, ante todo, una etiensa labor de ‘ingeniería insti- tucionar para poder normatizar los servicios de salud que se desea dar a la poblaci6n, supervisar adecuadamente la acr8ditaci6n ds efectores, fiscalizar ex post el cumplimiento de nOrmas, etc&era

Pero la fatta de un marca jurídiwinstitucional adecuado no es el único mo- tivo por eI que asistimos a un marcado fracaso dat Estado en el plano regutato- rio. otro factor hndamental es la creciente estrechez financiera con que se deSefflp8han tanto la Secretaría de Salud Ptjblica de ia Nackk como las aut* ridades d8 salud d8 los respecttivos estados provinciales. (Para una clara iden- tificacih de lo magro e insuficiente d8 los recursos públicos disponiaies en eSta materia a nivel naC¡Onal v$aS8 01 cuadro v.4.; se carece da informaCi6n de esta indole a nivel provincial o municipal).

Es mks, las diferencias ideol@ico-polticas que subsisten en la base mis- ma del sistema llevan a que el logro de acciones concertadas y el afianza- miento d8 un marco r8gulatOrio adecuado sigan tropezando en la actualidad con graves dificultades. A raíz de todo esto el tema de la salud, junto con otros en los que el psis todavÍa reclama avanzar hacia un verdadero Patio Federal que trascienda de lo meramente declarativo, aparece como prioritario en la agenda polika d8 atíos venideros.

114

Cuadro V-4. Estructura del gasto dr b Secretaria de Salud Pilbflca de In Nactin e fNOS (en mtba da Australes do 1985)

------. -.- ll_____l-_____. --_-,d-,------ ---.--_-.._l----...- .-.. _.___.-_ ̂ ,_._--. Secretaria da Salud Ptitdti

PGMD15 PGM 026 PGM 050 PGMO37 PGMOIO PM033 Pd036

-.-

FAM INOS (2) Total Sec Salud

P4wsnlal 22.6x,4 4.201,8 =2,4 1.409,8 3.8f8,5 3.259,8 - - *+ 9094 36.317,7 3ienesdecmsumo t4.4q5 7.252,0 3s 6W,O 744,4 2w$ * * 1.611,5 t44,o 25.030,9

- Alimm-rlos y prod. + agropecuarios 2.347,3 748,5 -- __ _- +. e_ X095,8 - Pml. quhlicos y

-_ _ _

- medicinales 3.6W2 5.319,8 -- 4M,8 1482 86,t -- 1.611,5 -- 1 t.242.6

ServiEjos nu pei5.m. 6.261,9 722,3 5,3 217,4 3.879,4 253,5 -- -+ 211 ,O t 1.550,8 Tramferetias para erogaciones cies. ?.!%87,5 -- __ 56 f.384,8 -- 25.548.0 * - 44.921 ,o 11) 73.4-%,9

Tramifmancias para erogacionesdeap. 508,6 -- 367,3 - - _- __ 14.721,o - - 2.226,o (1) 17.822,9

Equipamhto e lrM?fsiones 6.971,2 52970 4*#5,2 366 58-9 4S3,6 -- -- 15,O 12X5,5

Prhstamos a otrcs entes del sector Pirb. y obras Sociares * - _+ ._ ** -+ .* *- *. 15.362,0(l) 15.362,O

Totales par programa 52.415,1 12.705.1 5364,l 2.2?8,4 9.886,0 4.1793 40289,O X223.0 . 63.788,o 192.4%,7 -