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Universidad de ChileFacultad de Ciencias SocialesCarrera de PsicologíaCátedra: Neurociencia CognitivaNoviembre 2014

UTILIDAD Y LIMITACIONES DE LA APLICACIÓN DE

POTENCIALES EVOCADOS COMO HERRAMIENTA PARA

IDENTIFICAR EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE

ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD.

Integrantes:

Pablo López

Olga Velozo

Ayudante:

Sebastián Cruz

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RESUMEN

Se describen las utilidades y limitaciones del estudio de Potenciales Evocados (PE) en

niños con déficit de atención e hiperactividad (TDAH) mediante una revisión de

bibliografía experimental actual, enfatizando los resultados de los estudios con P300, N400

y Potencial Negativo de Disparidad (PND). El TDAH se define como un desorden

conductual caracterizado por comportamientos problemáticos que reflejan desatención y

desinhibición conductual. Ya que el TDAH es un desorden en el neurodesarrollo, se ha

trabajado en su diagnóstico por medio de diferentes técnicas de neuroimagen, entre ellas los

PE que son fluctuaciones en el voltaje del electroencefalograma (EEG) provocadas por

eventos sensoriales, cognitivos o motores, donde los componentes principales a evaluar son

P300, N400 y PDN. Los principales resultados dan cuenta de diferencias significativas

tanto en amplitud como en la latencia de las señales entre sujetos control y sujetos con

TDAH que pueden ser claramente identificadas a través del paradigma odd-ball. Los

resultados respaldan la utilidad del método para corroborar el diagnóstico clínico. Sin

embargo, la variabilidad de factores que pueden interferir los registros de P300 deben ser

considerados como un elemento que se debe seguir depurando para futuras investigaciones.

Se concluye que el P300 no es necesario ni suficiente para diagnosticar TDAH, sin

embargo es posible usarlo para respaldar el diagnóstico y para evaluar la efectividad de los

tratamientos.

Palabras clave: Potenciales evocados, ERP, PE, Trastorno por déficit de atención e

hiperactividad, TDAH, P300, N400, PND, odd-ball

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Utilidad y limitaciones de la aplicación de Potenciales Evocados como herramienta

para identificar el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad.

INTRODUCCIÓN

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) se define como un

“desorden conductual que se caracteriza por un patrón persistente de comportamientos

problemáticos que reflejan desatención y desinhibición conductual (impulsividad e

hiperactividad) que no se explica por cualquier otro trastorno del desarrollo, del

pensamiento o afectivo” (Barragán, 2010). La sintomatología interfiere con el

funcionamiento del paciente en por lo menos dos ambientes distintos (casa, escuela,

trabajo, etcétera) y según el DSM-IV, el TDAH es diagnosticado por la persistencia de las

características anteriormente mencionadas en un período que exceda a los 6 meses (APA,

2002). De acuerdo a la American Academy of Pediatrics (AAP), el TDAH es el desorden

neuro-comportamental más común en la niñez, con un estimado del 3% al 5% de

prevalencia en edad pediátrica a nivel mundial (Roca et al., 2012)

El diagnóstico tradicional del TDAH se realiza mediante una historia clínica

detallada y un examen físico completo, que incluye la observación de la conducta y de los

criterios específicos descritos por el DSM-IV, considerando tanto el contexto en el que

aparecen, como su evolución y grado de discrepancia con la edad y el deterioro que causa,

sin embargo, se sugiere la realización de un diagnóstico diferencial que considere

variaciones evolutivas para descartar trastornos del aprendizaje y retraso mental, además de

características sociales, problemas pediátricos como defectos auditivos o visuales,

epilepsia, trastornos del sueño, cefaleas, hiperactividad promovida por sustancias exógenas,

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entre otras (Cruz, 2011). Respecto a lo anterior, y en vista de que el TDAH es un desorden

en el neurodesarrollo, se ha trabajado en su diagnóstico por medio de diferentes técnicas de

neuroimagen, entre ellas los Potenciales Evocados (PE) que son “fluctuaciones en el voltaje

del electroencefalograma [EEG] provocadas por sucesos sensoriales, motores o cognitivos”

(Coles y Rugg, 1995, en Núñez-Peña, Corral y Escera, 2004, p.4), diferenciándose así de un

registro de EEG espontáneo (Núñez-Peña, Corral y Escera, 2004; Castro, 2011).

Se destacan diversas ventajas en el uso de PE: el hecho de ser una técnica

multidimensional y no invasiva, además de permitir obtener una medida de la actividad

cerebral en sujetos que no pueden colaborar, y de poseer una alta resolución temporal

(Núñez-Peña, Corral y Escera, 2004). Ahora bien, los componentes más utilizados dentro

del diagnóstico de TDAH son el P300, N400 y PND (o Potencial Negativo de Disparidad).

Los dos primeros han arrojado correlaciones entre el trastorno y diversas variables, no

siendo siempre las mismas, apelándose a la poca especificidad de éstos a la hora de criticar

la metodología (Restrepo, Tamayo-Orrego, Parra, Vera y Moscoso, 2011; Núñez-Peña,

Corral y Escera, 2004). Por otro lado, una de las debilidades tecnológicas del análisis de PE

reside en su mala resolución espacial, dado que “las fluctuaciones en el voltaje recogidas

con un electrodo sobre el cuero cabelludo no han de tomarse como actividad originada por

el tejido cerebral directamente subyacente, [... por lo que] no suministra un mapa de la

localización neuronal” (Núñez-Peña, Corral y Escera, 2004, p.8).

En el presente trabajo serán revisados diversos experimentos que buscan relacionar

resultados electrofisiológicos de PE con el diagnóstico de TDAH, con el fin de identificar

tanto utilidad como limitaciones que se tienen a la hora de caracterizar el TDAH por medio

de esta técnica.

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Pregunta:

¿Cuáles son las utilidades y limitaciones del estudio de Potenciales Evocados en niños con

déficit de atención e hiperactividad?

Objetivo general:

Describir las utilidades y limitaciones del estudio de Potenciales Evocados en niños con

déficit de atención e hiperactividad

Objetivos específicos:

1. Identificar las utilidades del estudio de Potenciales Evocados en niños con déficit de

atención e hiperactividad

-Utilidad en cuanto a ventajas y alcances de esta técnica de neuroimagen en función de

presentar una correlación significativa capaz de servir como indicio para diagnosticar

TDAH.

2. Identificar las limitaciones del estudio de Potenciales Evocados en niños con déficit de

atención e hiperactividad.

-Limitaciones en cuanto a imprecisiones tecnológicas (resolución espacial) y metodológicas

a la hora de determinar qué se está observando.

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MARCO TEÓRICO

Definición de los Potenciales Evocados

Los PE se tratan de “fluctuaciones en el voltaje del [EEG] provocadas por sucesos

sensoriales, motores o cognitivos” (Coles y Rugg, 1995, en Núñez-Peña, Corral y Escera,

2004, p.4). Es una técnica no invasiva, de alta resolución temporal, pero baja resolución

espacial (Roca et al., 2012). Castro (2011) añade que el registro del EEG “corresponde a

una respuesta espontánea y altamente no estacionaria, a diferencia de los potenciales”

(p.20). De hecho, en la clínica, los PE pueden ser provocados por estimulación visual

(Mancebo-Azor, Sáez-Moreno, Domínguez-Hidalgo, Luna-Del Castillo y Rodríguez-

Ferrer, 2009; Idiázabal-Alecha, Guerrero-Gallo y Sánchez-Bisbal, 2006) o auditiva (Roca,

Presentación-Herrero, Miranda-Casas, Mulas y Ortiz-Sánchez, 2014), o por estimulación

eléctrica de los nervios sensoriales, y son registrados mediante electrodos ubicados en el

cuero cabelludo, en la superficie de la piel sobre la médula espinal o de los nervios

periféricos. Por otro lado, en campos de investigación, pueden generarse por estimulación

eléctrica de puntos en el sistema nervioso central (SNC) “con electrodos insertados

quirúrgicamente” (Castro, 2011, p.11).

Nomenclatura

Existen variadas terminologías para referirse a un PE en particular, sin embargo,

Donchin, Ritter y McCallum (1978) afirman que un componente va a estar definido por una

mezcla entre su polaridad, latencia, topografía y sensibilidad a las características de la

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manipulación experimental. En este sentido, respecto a la polaridad, los PE pueden ser

tanto negativos (N) como positivos (P). La latencia se mide usualmente en milisegundos

desde la aparición del estímulo hasta que se observa el punto máximo o mínimo de

amplitud en la ocurrencia de la respuesta (pico o valle, respectivamente). La topografía se

refiere a la ubicación del electrodo sobre el cuero cabelludo, sin embargo “las fluctuaciones

en el voltaje recogidas con un electrodo sobre el cuero cabelludo no han de tomarse como

actividad originada por el tejido cerebral directamente subyacente a esa localización, es

decir, que […] no suministra un mapa de la localización neuronal” (Núñez-Peña, Corral y

Escera, 2004, p.8). Un ejemplo, en este caso, serían los P300s y N400, siendo la primera

una señal positiva que aparecería aproximadamente a los 300 ms, mientras que la segunda

es una señal de carácter negativo, que se observa alrededor de los 400 ms de ocurrido el

estímulo en cuestión. Otra manera de identificar los componentes de los EP es enumerando

las polaridades según su orden de aparición, así, las ondas positivas se irían denominando

P1, P2 y así sucesivamente, y las negativas, N1, N2, N3, etcétera (Castro, 2011).

Finalmente, en cuanto a la sensibilidad, es donde hay mayor problema (que

abordaremos más adelante con mayor detalle), debido a que existen componentes bastante

inespecíficos, especialmente en “la familia de los P300s, ondas que aparecen utilizando

sucesos muy diversos” (Núñez-Peña, Corral y Escera, 2004, p.8). En este sentido, Papazian,

Alfonso y Luzondo (2007, p. 647) establecen que “las indicaciones médicas de los PE

incluyen situaciones en las cuales el diagnóstico, pronóstico, curso y eficacia del

tratamiento no se pueden definir solamente con el examen neurológico”.

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Clasificación de los PE

De acuerdo con Núñez-Peña, Corral y Escera (2004), se pueden distinguir dos

clasificaciones: El primer criterio diferencia los PE exógenos de los endógenos. El segundo,

agrupa los componentes en dos clases, los que son previos a la ocurrencia del estímulo y los

posteriores.

Los autores establecen, respecto a la primera clasificación, que los componentes

endógenos se caracterizan por una latencia mayor (aparece después de los 150 ms) a la que

presentan los PE exógenos, además, estos últimos presentan diferencias según el tipo de

estímulo (auditiva, visual, somatosensorial, etcétera), mientras que los endógenos son

influenciados por factores relacionados con la disposición o con características del sujeto y

de la tarea (como el estado de conciencia, atención, motivación, significación, etcétera).

Respecto al segundo criterio, se encuentran el potencial de respuesta y la variación

negativa contingente como componentes previos al estímulo, y dentro de los posteriores, las

ondas N100, el PND, los P300s y la N400.

Castro (2011), añade más clasificaciones como la de modalidad sensorial (PE

auditivos, visuales, somatosensoriales y motores), la de latencia (PE de latencia corta,

media, larga y muy larga o tardía) y la de relación con la frecuencia de estimulación (PE

transientes, sostenidos y de estado estable).

Para efectos de este trabajo, resulta pertinente caracterizar los componentes más

utilizados dentro del proceso diagnóstico del TDAH (según la revisión realizada de

bibliografía reciente). Éstos son:

P300: Se trata de una onda positiva, endógena y de latencia larga, que aparece

cercana a los 300 ms luego de ocurrido el evento. Se relaciona tanto con procesos de

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atención como con la memoria de trabajo. En este sentido, Roca, Presentación-Herrero,

Miranda-Casas, Mulas y Ortíz-Sánchez (2014) establecen que “una menor amplitud del

componente P300 estaría asociada a un peor rendimiento en memoria de trabajo” (p. S54).

También “se cree que puede ser influenciado de manera directa por la edad de los

individuos y [además] puede verse afectado tras diferentes patologías de origen psiquiátrico

y neurológico” (Gutiérrez, Rangel y Tovar, 2013). Se le considera fuertemente asociado a

la función cognitiva cerebral, tanto así que ha sido posible construir interfaces cerebro-

máquina para personas con discapacidad motora basándose en este potencial (Arboleda,

García, Posada y Torres, 2009; Hoffmann, Vesin, Ebrahimi y Diserens, 2008).

Este componente es registrado usualmente en tareas de discriminación mediante

estimulaciones que pueden ser del tipo auditiva, visual o somatosensorial.

Experimentalmente, se utiliza con mayor frecuencia el paradigma Odd-ball (Rothhammer,

2006; Alatriste, 2012; Restrepo, Tamayo-Orrego, Parra, Vera y Moscoso, 2011; Gil et al.,

2009; Gutiérrez, Rangel y Tovar, 2013; Roca, Presentación-Herrero, Miranda-Casas, Mulas

y Ortiz-Sánchez, 2014; Idiazábal, Palencia-Taboada, Sangorrín y Espadaler-Gamissans,

2002; Roca, et al., 2012; Idiázabal-Alecha, Rodríguez-Vásquez, Guerrero-Gallo y Vincent-

Sardinero, 2005), donde el participante “mediante la aparición inesperada de un estímulo

infrecuente (también llamados estímulos diana o raros), que tiene una probabilidad

significativamente inferior a la de los estímulos frecuentes (estímulos no diana o comunes)”

(Castro, 2011, p.18) debe discriminar el estímulo infrecuente del frecuente, ya sea

apretando un botón (Idiázabal-Alecha, Guerrero-Gallo y Sánchez-Bisbal, 2006; Roca,

Presentación-Herrero, Miranda-Casas, Mulas y Ortiz-Sánchez, 2014) o contando

mentalmente (Schochat, Scheuer y de Andrade, 2002). Entonces, la actividad registrada al

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momento de hacer esta discriminación (al percibir el estímulo diana) correspondería al

potencial P300.

Potencial Negativo de disparidad (PND): En inglés, Mismatch Negativity (MMN)

es un potencial que aparece alrededor de los 150 ms. Según García Valls et al. (2009), se

trata de una medida de la actividad cortical que se genera en respuesta a una variación en el

estímulo de tipo auditivo (estímulo diana) que signifique un cambio físico en relación al

estímulo regular y frecuente, como por ejemplo en tono, intensidad, duración, localización

espacial, etcétera (Oceák, Winkler, Sussman y Alho, 2006; Alatriste, 2006; Barón-Herrera

et al., 2011; García Valls et.al, 2009). Es posible registrar el PND mediante el paradigma

odd ball, al igual que el P300. Sin embargo, a diferencia de este último, el PND se puede

obtener sin necesitar de la atención explícita del paciente, de tal manera que se puede

generar incluso en sujetos que no pueden, o no quieren, colaborar (Alatriste, 2006), como

en niños, esquizofrénicos, pacientes en coma o con diversos tipos de demencia (García

Valls et. al, 2009). Es por esto que se le considera “una prueba preatencional que se

relaciona con el disparo automático de neuronas en el área auditiva primaria y de

asociación” (Barón-Herrera et al., 2011, p.247). Respecto a esta independencia, un estudio

realizado por Alatriste (2006) en niños con TDAH, buscaba encontrar alguna variación en

los resultados al momento de explicitar al paciente que debía poner atención a ciertos

estímulos. Se realizó una medición del PND (implícito) antes y después de realizar una

medición de P300 (explícito, pues requiere concentración). No obstante, no se encontraron

diferencias significativas entre la medición de la amplitud y latencia del PND antes y

después de P300, lo cual reafirma que la generación cerebral de este componente es

independiente de la atención del sujeto frente a la tarea.

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Finalmente, con respecto a las variaciones en los resultados de pruebas

electrofisiológicas que se dan en la vejez, Barón-Herrera, et al. (2011) establece que la

evidencia empírica reporta generalmente un acortamiento de las amplitudes y un

alargamiento de las latencias de los PNDs. Sin embargo, sus resultados dan a pensar que, a

diferencia de lo establecido, se acortan ambas, tanto latencias como amplitudes.

N400: Corresponde a una onda negativa de latencia cercana a los 400 ms. Más

específicamente, Idiázabal-Alecha, Guerrero-Gallo y Sánchez-Bisbal (2006) lo definen

como “un potencial negativo provocado por una palabra semánticamente incongruente o

inesperada dentro del contexto de una frase” (p.S29), en otras palabras, este componente

estaría relacionado con el procesamiento semántico de la información (Núñez-Peña, Corral

y Escera, 2004). Presentación-Herrero y Martínez-Benedicto (1999) afirman que la onda

N400 aumenta su amplitud si el significado de la frase que se presenta a modo de estímulo

es ambiguo para el sujeto, también cuando una palabra está incorrectamente escrita o no se

conoce su significado, o cuando una frase afirma algo incorrecto. Lo anterior, según plantea

Castro (2011) refleja la memoria semántica, o sea, la capacidad de prever una palabra

basándose en la semántica de la frase previa.

Generación y registro de los PE

Debido a que los PE son señales eléctricas que se encuentran dentro del EEG que,

como dijimos anteriormente, se trata de un registro espontáneo que mide la actividad

eléctrica promedio del cerebro en diferentes puntos de la cabeza, Castro (2011) establece

que “la adquisición de los potenciales evocados requiere de cinco elementos básicos para

llevar a cabo su registro” (p.20): - Sujeto, - Electrodos, - Estimulación, - Amplificación y

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filtrado y - Promediación. Todo esto a modo de separar los potenciales que se desean

medir, de los otros registros no deseados (ruido) que genera el EEG espontáneo. Cabe

destacar que los electrodos se ubican estratégicamente según el sistema internacional 10-20

(Figura 1).

Debido a que el interés de este trabajo está centrado en la detección del TDAH a

partir de registros de PE, nos enfocamos en el análisis de bibliografía experimental reciente

que hace uso de potenciales evocados de larga latencia (P300, PND y N400), ya que éstos

“son provocados por la elaboración sensorial del individuo frente al estímulo, cuyas

respuestas se relacionan con funciones cognitivas superiores, especialmente la atención”

(Presentación-Herrero y Martínez-Benedicto, 1999, p.3) y que, por lo tanto, sirven como

indicadores de deficiencias como las que caracterizan al TDAH.

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Definición Trastorno por déficit de atención y/o hiperactividad

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) constituye un

importante problema en la práctica clínica, ya que la sintomatología es principalmente

conductual y tiene diversas repercusiones en el rendimiento escolar, el desenvolvimiento de

la personalidad, el desempeño en el entorno familiar y la adquisición de destrezas sociales.

El cuadro clínico se caracteriza por un déficit de atención, exceso de actividad motora, y

conducta impulsiva. El DSM-IV (1995) distingue tres subtipos de TDAH: el

predominantemente inatento, el predominantemente hiperactivo/impulsivo y el combinado.

En los últimos años el estudio de este trastorno ha sido principalmente a través de estudios

conductuales en niños, lo que ha llevado a resultados que denotan un decremento en los

aciertos por parte de los niños con este trastorno, con un alza en los errores de falsa alarma.

Los resultados también arrojan que las diferencias de rendimiento se deben a un fallo en la

etapa ejecutiva del procesamiento (Idiazábal, Palencia-Taboada, Sangorrín y Espadaler-

Gamissans, 2002).

En cuanto al tratamiento farmacológico, el fármaco más utilizado es el metilfenidato

(Mulas, Mattos, Hernández y Gandía, 2005) debido a su influencia sobre las vías

dopaminérgicas y noradrenérgicas. Respecto a esto, los estudios de Idiázabal-Alecha,

Rodríguez-Vásquez, Guerrero-Gallo y Vincent-Sardinero (2005) y de Schochat, Scheuer y

de Andrade (2002), destacan los efectos positivos que produce en los registros de P300,

donde aumenta la amplitud de onda y, por lo tanto, aumenta la concentración del sujeto.

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Estadísticas

El consenso es que la prevalencia en edad escolar es cercana al 5%, siendo así uno

de los trastornos neuroconductuales con mayor presencia en ese rango etáreo (Roca et al.,

2012).

Se estima que más de 80% de los niños que presentan TDAH en la infancia,

también lo manifestarán en la adolescencia, de los cuales, un 32-40% son propensos a dejar

de lado sus estudios; y sólo entre el 5 y 10% de los que continúan estudiando son capaces

de completar el colegio.

En cuanto a lo social, entre un 50-70% de los individuos diagnosticados con TDAH

no posee buenas relaciones interpersonales, no teniendo amigos o teniendo muy pocos.

Además, Entre el 40 y 50%, se involucran en actividades antisociales y hacen uso de drogas

ilícitas. Por otro lado, el 40% de las jóvenes tienen más riesgo de embarazarse a temprana

edad, y el 16% de los jóvenes con TDAH presentan mayor riesgo de contraer enfermedades

de transmisión sexual (Castro, 2011).

En el caso de Chile, podemos tomar como ejemplo una unidad de memoria en

adultos de Santiago, en la que los motivos más frecuentes de consulta en pacientes TDAH

fueron trastorno de memoria y desatención, respectivamente. La mayoría de las veces las

quejas de memoria fueron más bien reflejo de la desatención, ya que no se traducían

necesariamente en alteraciones en los tests de memoria. Incluso cuando los síntomas

estaban presentes desde la infancia, sólo el 16% tenía el diagnóstico previamente hecho.

Finalmente, en el 60% se encontró un factor descompensante que motivó la consulta,

siendo los más frecuentes sobrecarga laboral o estudiantil, depresión y cambios familiares

(González et. al., 2007).

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Finalmente, cabe destacar que alrededor del 50% de los sujetos que son

diagnosticados en la infancia, presentan manifestaciones en la edad adulta, etapa

caracterizada por dificultades en la socialización en general, siendo así entonces afectadas

las relaciones interpersonales, laborales, sociales, entre otras. Además, este trastorno tiene

una alta comorbilidad con otras entidades psiquiátricas, como el trastorno de conducta

disocial y oposicional desafiante (entre el 40 y 50%), problemas de ansiedad (25%),

depresión (30-33%), síndrome de Gilles de la Tourette (2%), fallas en el aprendizaje (20-

25%), farmacodependencia, alcoholismo, entre otros trastornos de la conducta (Barry et al.,

2009)

Diagnóstico

Si bien puede utilizarse diversas técnicas de neuroimagen como la tomografía por

emisión de positrones, la tomografía axial computarizada, o la resonancia magnética, una

de las pruebas que ha demostrado mayor efectividad son los PE cognitivos que, como se ha

dicho anteriormente, son variaciones en el EEG relacionadas con la aparición de un evento,

sea este un evento físico o un estímulo cognitivo (Roca et al., 2012). Sin embargo, al ser el

TDAH un diagnóstico clínico, sólo se usan estas técnicas de neuroimagen para corroborar

el diagnóstico, que es dado principalmente por el DSM-IV o por el CIE-10.

Dentro del DSM-IV, los criterios para diagnosticar TDAH están referidos a la

desatención, la impulsividad y la hiperactividad, clasificando al individuo dentro de

subtipos según las características que sean observadas en él, dividiéndose el trastorno entre

el subtipo inatento, hiperactivo/impulsivo y combinado, según la prevalencia de una

característica sobre otras, o la homogeneidad de éstas (APA, 2002).

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Alteraciones de los PE a causa del TDAH

(Revisión resultados de experimentos)

Una gran cantidad de estudios electrofisiológicos que han hecho uso de PE

cognitivos, indican que los niños con TDAH rinden menos en gran número de tareas

cognitivas y de atención. De hecho, los estudios de PE en sujetos con TDAH se basan en el

supuesto de que cometen más errores y son más lentos en las pruebas de atención sostenida,

e incluso, en que “el porcentaje de errores y los tiempos de respuesta [de los niños con

TDAH] son mayores que los de los niños control” (Idiázabal-Alecha, Guerrero-Gallo y

Sánchez-Bisbal, 2006, p.S33).

En los experimentos revisados, la mayoría de los sujetos experimentales fueron

niños y adolescentes (8-18 años), en los que su deficiencia atencional no pudiera ser

explicada por factores ajenos a los que son propios del TDAH (es decir, se excluyeron

niños con lesión cerebral, antecedentes de convulsión, trauma craneoencefálico severo o

que contaran con los criterios de exclusión del DSM-IV). Se descartaron también niños que

tuvieran algún nivel de retardo mental, excluyendo para fines experimentales a aquellos que

tuvieran un CI bajo 80-85. (Restrepo, Tamayo-Orrego, Parra, Vera y Moscoso, 2011; Roca,

2012, Idiázabal-Alecha, Guerrero-Gallo y Sánchez-Bisbal, 2006; Reyes-Zamorano, 2003)

En cuanto a las variaciones específicas que se han registrado al comparar resultados

de registros encefalográficos entre sujetos sanos y sujetos diagnosticados con TDAH, son

las características propias de los PE, tales como amplitud y latencia, las que se ven

mayormente afectadas. En este sentido, se encuentra “una disminución de la amplitud

estadísticamente significativa en todos los electrodos explorados” (Restrepo, Tamayo-

Orrego, Parra, Vera y Moscoso, 2011, p.150), y esta disminución, específicamente en el

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componente P300, “estaría asociada a un peor rendimiento en memoria de trabajo” (Roca,

Presentación-Herrero, Miranda-Casas, Mulas y Ortiz-Sánchez, 2014, p.S54). De hecho,

Idiázabal et al. (2002), indican que en sujetos sanos, los estímulos raros o poco frecuentes

son los que generan una señal P300 de mayor amplitud, ya que “la memoria inmediata del

estímulo diana precedente ha disminuido y se renueva por la activación neural producida

cuando se presenta un nuevo estímulo diana” (p.304). Contrariamente, los estímulos

frecuentes poseen representaciones más intensas en la memoria a corto plazo y no necesitan

mayor actualización, lo cual reduce la amplitud de la onda. Frente a este hecho, los autores

concluyen que la disminución de la amplitud de la onda P300 detectada en sujetos con

TDAH puede estar mostrando “–además de una alteración de los mecanismos atencionales–

una disminución de la activación neural [...] así como un incremento en el tiempo requerido

para la evaluación del estímulo” (p.304)

Por otro lado, con respecto a la latencia de las señales, Schochat, Scheuer y de

Andrade (2002) afirman que “es mucho más confiable que la amplitud, dado que la latencia

es difícil de alterar con atención normal. Además, la amplitud P300 puede ser menor en

algunas formas de TDAH, y podría ser mejorada con tratamiento”. Por otro lado, los

hallazgos del estudio de Restrepo, Tamayo-Orrego, Parra, Vera y Moscoso (2011) añaden

que existe una “prolongación de aproximadamente 100 ms en el promedio de la latencia de

la onda P300 en comparación con el grupo control” (p.149), lo cual se condice con lo

señalado anteriormente por Idiázabal-Alecha, Guerrero-Gallo y Sánchez-Bisbal (2006).

En cuanto a la localización topográfica de los electrodos, “los mayores valores de

amplitud se encuentran en Pz, y los menores, en Fz” (Roca et al., 2012), donde Pz

corresponde a áreas centroparietales y Fz a áreas frontales.

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Respecto al uso del potencial PND, hay pocos trabajos que utilicen este componente

en relación al diagnóstico de TDAH. De hecho, Alatriste (2006) basa su tesis en si hay

incidencias al medir PND y P300 en el mismo grupo experimental, pero no lo utiliza como

marcador. Sin embargo, García Valls et al. (2009) utilizan esta señal en un estudio con

pacientes esquizofrénicos, debido a que la esquizofrenia “implica la existencia de un

trastorno en el procesamiento de la información, de modo que el paciente tiene una serie de

dificultades para establecer controles de entrada tanto de estímulos sensoriales externos

como para procesos cognitivos internos” (p.4), e incluso señalan que se utiliza en estos

casos debido a que no se requiere de la atención del sujeto. Por lo mismo, como se ha

mostrado útil el marcador P300, no ha sido necesario reemplazarlo, a menos que se trate de

sujetos que no puedan o no quieran colaborar, como anteriormente fue mencionado. Otros

experimentos, como el de Barón-Herrera et al. (2011), buscaron comparar PND y P300.

Ellos lo hicieron en adultos mayores debido al desgaste tanto auditivo como cognitivo que

supone la vejez y concluyeron que ambos marcadores reflejan funciones complementarias.

UTILIDAD Y LIMITACIONES

Idiázabal et al. (2002) afirman que son dispares los resultados arrojados en los PE

cognitivos (en concreto en el componente P300, tanto en la modalidad auditiva como en la

visual) en la literatura en niños con TDAH. Ante esto, los autores sugieren que puede tener

que ver con los diferentes paradigmas usados en los estudios y las diferencias de las

muestras empleadas en los diferentes trabajos. En un gran porcentaje de los estudios

realizados, el diagnóstico de TDAH ha sido dado a partir de los criterios del DSM-IV, pero

sin diferenciar entre los subtipos, además de que algunos de los pacientes tienen (o pueden

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tener además) trastornos asociados o que pudiesen causar confusión, con lo que los

resultados no serían del todo comparables. Prueba de esta teoría sería que, por ejemplo,

Frank et al. (1994) no encuentran en su estudio diferencias en la amplitud ni la latencia del

componente P300 entre los niños control y los niños con TDAH que no presentaban

trastornos comórbidos, pero sí hallan un aumento de la latencia y un decremento de la

amplitud del componente P300 en los niños con TDAH que presentaban graves trastornos

del aprendizaje, así como en niños con trastorno del aprendizaje sin TDAH, respecto a los

controles. Concluyen entonces que las principales alteraciones en los niños con TDAH

serían de procesamiento, y que los déficit que presentan no se relacionan específicamente

con la existencia de un déficit atencional. Cabe destacar que, en este estudio, al seleccionar

la muestra de niños con TDAH, los autores no hacen una distinción entre los diferentes

subtipos según los criterios del DSM-IV.

Por otro lado, Roca et al. (2012) mencionan en su investigación que el P300 permite

poner de manifiesto diversos procesos cognitivos, como la capacidad de valoración,

discriminación y análisis de estímulos, midiéndose entonces la actividad neuronal antes de

que sea producida una actividad motora. Se dice, también, en la misma investigación, que

el componente P300 se ha relacionado con el aspecto cualitativo de la información

transmitida por el estímulo, y los procesos cognitivos subyacentes a la comparación entre el

estímulo diana (infrecuente) y la representación mental previa adquirida sobre el estímulo

en cuestión.

A partir de lo expuesto anteriormente, se puede decir que el P300 se ve interferido

por una multicausalidad de factores, con lo que no es sólo un aspecto de la cognición el que

produce cambios en éste, y, asumiendo que el TDAH se caracteriza por un déficit

atencional que repercute en la capacidad de obedecer órdenes en un tiempo prolongado, y

20

que en las condiciones experimentales lo que se pretende evaluar es una determinada

habilidad más que una capacidad de concentración por medio de instrucciones precisas

dadas a los sujetos experimentales, puede decirse que en tales condiciones experimentales

la fluctuación del componente P300 podría deberse a un cese de obedecer a las reglas por

parte de los sujetos experimentales, con lo que el componente P300 pudiese no estar

evaluando con claridad, eventualmente, específicamente lo que se pretende medir.

A partir de esto, podemos decir que el P300 se ve interferido por una multicausalidad de

factores, con lo que no es sólo un aspecto de la cognición el que produce cambios en éste,

y, asumiendo que el TDAH se caracteriza por un déficit atencional que repercute en la

capacidad de obedecer órdenes en un tiempo prolongado, y que en las condiciones

experimentales lo que se pretende evaluar es una determinada habilidad más que una

capacidad de concentración por medio de instrucciones precisas dadas a los sujetos

experimentales, puede decirse que en tales condiciones experimentales la fluctuación del

componente P300 podría deberse a un cese de obedecer a las reglas por parte de los sujetos

experimentales, con lo que el componente P300 pudiese no estar evaluando con claridad,

eventualmente, lo que se pretende medir.

CONCLUSIÓN

Se concluye, a partir de lo observado, que el componente P300 no es necesario ni

suficiente para diagnosticar un TDAH. Sin embargo, en cuanto a la comparación entre los

potenciales PND y P300, se puede decir que esta última prevalece como indicador o

marcador en las investigaciones en sujetos diagnosticados con TDAH, con lo que nos es

21

posible considerarlo como un indicador que corrobora o respalda el diagnóstico, pese a las

limitaciones que presenta, que son básicamente, como se ha dicho, la multicausalidad de

factores que pueden interferir en el cómo se registra el P300.

Pese a lo mencionado, en cuanto a las virtudes que hacen del P300 un componente

útil y pertinente para evaluar las características ejecutivas y cognitivas del TDAH, se debe

destacar que se trata de una técnica multidimensional que, al no ser invasiva permite el uso

en seres humanos sin que exista algún tipo de riesgo de daño posterior. Por otra parte, al ser

un potencial preatencional, permite medir la actividad eléctrica cerebral en sujetos que por

alguna razón no pueden colaborar. Además, se resalta su alta resolución temporal, en otras

palabras, que se pueden registrar en tiempo real las señales que se busca medir en cada

actividad, lo cual permite establecer rangos de normalidad y, a partir de éstos, detectar con

mayor facilidad las irregularidades.

Por otro lado, se ha propuesto que, para contrarrestar los problemas causados por la

baja resolución espacial de los PE, se puede emplear esta técnica de neuroimagen

acompañada del fMRI, que tiene alta resolución tanto temporal, como espacial, pero que

mide la hemodinámica en el cerebro asociada a procesos cognitivos (Eichele et al., 2005),

permitiendo la evaluación conjunta del dónde y del cuándo de las señales eléctricas que se

generan en el cerebro.

Cabe señalar, así mismo, que en la totalidad de las investigaciones analizadas en

este trabajo se ve que los resultados son similares, concluyendo en común que, si bien el

componente P300 no es necesario ni suficiente para diagnosticar TDAH, el correlato entre

las diferencias de latencias comparativas entre los grupos experimentales con TDAH y los

grupos controles sí es una constante que nos permite, efectivamente, utilizar el componente

para corroborar el diagnóstico.

22

Finalmente, los estudios que evaluaron el uso del fármaco metilfenidato destacaron

el uso de potenciales evocados P300 para ese propósito, debido a que el tratamiento

producía la restitución de las ondas en amplitud y latencia, lo cual mejoraba la atención y

concentración de los niños diagnosticados con TDAH frente a las tareas. Este es un punto a

favor para la metodología, puesto que permite evaluar la eficacia de los tratamientos de

forma no invasiva.

Se insta, finalmente, a seguir siendo cuidadosos con el no utilizar únicamente el

componente P300 para diagnosticar TDAH, y a continuar investigando y testeando otros

potenciales y nuevas metodologías, de manera de ser capaces en un futuro, de dar con las

condiciones experimentales que permitan reducir la alta variabilidad en el componente

P300 y que así, éste se vuelva paulatinamente más preciso a la hora de ser un aliado en el

reconocimiento del TDAH.

23

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