REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POST-GRADO EN CIRUGIA GENERAL

HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR. PEDRO ITURBE” E MARACAIBO

UTILIDAD DEL DRENAJE ANASTOMÓTICO EN CIRUGÍA

COLORRECTAL SELECTIVA

Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios Para Graduados de la Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Cirugía General Tutor: Dr. Ferdinando Rubio C.I.: 9.732.591 Especialista en Cirugía General Doctor en Ciencias Médicas Profesor Agregado de LUZ

Autora: Lorena Monsalve Solarte C.I.: 17.461.879 Médica Cirujana

Maracaibo, enero de 2015

UTILIDAD DEL DRENAJE ANASTOMÓTICO EN CIRUGÍA COLORRECTAL SELECTIVA

DEDICATORIA

A Dios; por ser la razón de mí existir.

A mis padres; quienes siempre han estado en todo momento apoyándome.

Mis hermanos; siempre juntos viendo al frente, a pesar de las dificultades.

AGRADECIMIENTO

A Dios por guiarme siempre y concederme fortaleza en todo lo que me he propuesto.

A la Universidad del Zulia, por por darme la oportunidad de estudiar y ser una

profesional ue guía mis pasos

Al Dr. Ferdinando Rubio por su esfuerzo y dedicación, quien con sus conocimientos,

su experiencia, su paciencia y su motivación he logrado terminar con éxito este trabajo

de investigación.

Al doctor Leandro Montiel y demás adjuntos del Servicio de Cirugía del Hospital

General del Sur de Maracaibo, quienes fueron mis profesores durante toda mi carrera

de especialización y todos han aportado con un granito de arena a mi formación como

profesional; por todo el tiempo que me han dado, por sus sugerencias e ideas de las

que tanto provecho he sacado.

Los pacientes; sin ellos la medicina no tiene razón de ser, además nos permiten crecer

como seres humanos.

A mis compañeros y a todas aquellas personas que de una u otra forma contribuyeron

para concretar en realidad unos de mis sueños, a todos y a cada uno muchas gracias.

ÍNDICE GENERAL

p.p.

Resumen ..................................................................................................................... 9

Abstract ....................................................................................................................... 10

Introducción ................................................................................................................. 11

Material y Métodos ...................................................................................................... 15

Resultados .................................................................................................................. 18

Discusión ..................................................................................................................... 27

Conclusiones ............................................................................................................... 29

Recomendaciones ....................................................................................................... 30

Bibliografía Citada ....................................................................................................... 31

LISTA DE TABLAS

p.p.

Tabla 1. Características de los pacientes estudiados ............................................... 20

Tabla 2. Hallazgos operatorio y porcentaje de compromiso de circunferencia de

colon afectada .............................................................................................. 21

Tabla 3. Sangrado abdominal y número de paquetes globulares transfundidos ...... 22

Tabla 4. Cirugía realizada ........................................................................................... 23

Tabla 5. Características evaluadas en los pacientes con drenaje ............................... 24

Tabla 6. Complicaciones postoperatorias ................................................................... 25

Tabla 7. Estancia hospitalaria y mortalidad ................................................................. 26

Lorena Monsalve Solarte. “UTILIDAD DEL DRENAJE ANASTOMÓTICO EN CIRUGÍA COLORRECTAL SELECTIVA”. Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista en Cirugía General. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo. Venezuela, 2015. 32 p.

RESUMEN

Se realizó este estudio con el objetivo de comparar los resultados postoperatorios de los pacientes con cirugía colorrectal con o sin drenaje anastomótico en el Servicio de Cirugía General del Hospital General del Sur, de Maracaibo. La investigación es comparativa, prospectiva y comprendió una parte retrospectiva. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de ingreso de patología colorrectal benigna, seleccionándose 50 pacientes con cirugía colorrectal, intervenidos sin colocación de drenaje durante el año 2013 y 50 pacientes con colocación de drenaje durante los meses de enero a octubre de 2014. No hubo diferencias significativas en cuanto edad, sexo, diagnóstico de ingreso y tiempo trascurrido entre el ingreso e intervención quirúrgica entre los grupos. Con respecto a las características del drenaje; en la mayoría se colocó 1 dren 41 (82,0%), el Volumen (cc/día) de la secreción osciló entre 0 a 200 cc 38 (76,0%), secreción serosa 29 (58,0%) y retiro del dren: < 96 horas 34 (68,0%). Las complicaciones observadas fueron; grupo sin drenaje: Absceso intraabdominal 19 (38,0%) y con drenaje 17(34,0%). Infección de la herida; sin drenaje 29 (58,0%) y con drenaje 22 (44,0%), sepsis; sin drenaje 11 (22,0%) y con drenaje 9 (18,0%), Dehiscencia de anastomosis; sin drenaje 10 (20,0%) y con drenaje 6 (12,0%), necesidad de reinversión; sin drenaje 11 (12,0%) y con drenaje 4 (6,0%). La estancia hospitalaria en el grupo sin drenaje; oscilo entre 4 y 7 días en 19 (38,0%) y > 7 días 31 (62,0%) pacientes, en el grupo con drenaje; entre 4 y 7 días 24 (48,0%) y > 7 días 26 (52,0%) pacientes (P>0,05). Solo hubo 1 (2,0%) fallecido correspondiendo al grupo sin drenaje. Conclusión: en el grupo con drenaje hubo menor número de pacientes con complicaciones infecciosas y mayor porcentaje de pacientes con estancia hospitalaria inferior de 7 días (diferencia de 10%) de forma no significativa. Palabras Clave: Cirugía colorrectal electiva, drenajes Correo Electrónico: lorenam_monsalves@hotmail.com

Lorena Monsalve Solarte. “DRAIN UTILITY IN COLORECTAL SURGERY ANASTOMOTIC SELECTIVE”. Thesis de Grade to opt for Title as a specialist in General Surgery. Maracaibo. University of Zulia. Faculty of Medicine. Division of Graduate Studies. Venezuela, 2015. 32 p.

ABSTRACT This study was conducted to compare the postoperative outcome of patients with colorectal surgery with or without anastomotic drainage in the Department of Surgery of the General Hospital South, Maracaibo. The research is comparative, prospective and included a retrospective part. Income patients diagnosed with benign colorectal disease were included, selected 50 patients with colorectal surgery, surgery without placement of drainage during 2013 and 50 patients with placement of drainage during the months of January to October 2014. There were no significant differences in as for age, sex, admission diagnosis and elapsed between admission and surgery time between groups. With regard to drainage characteristics; at most one drain 41 (82.0%), Volume (cc / day) secretion ranged from 0-200 cc 38 (76.0%), serous 29 (58.0%) and retirement was placed drain: <96 hours 34 (68.0%). Complications were observed; no drainage: intraabdominal abscess 19 (38.0%) and drain 17 (34.0%). Wound infection; undrained 29 (58.0%) and drain 22 (44.0%), sepsis; undrained 11 (22.0%) and drained nine (18.0%), anastomotic dehiscence; undrained 10 (20.0%) and bleed 6 (12.0%), need for reinvestment; undrained 11 (12.0%) and drained 4 (6.0%). The hospital stay in the group without drainage; ranged between 4 and 7 days in 19 (38.0%) and> 7 days 31 (62.0%) patients in the group with drainage; between 4 and 7 days 24 (48.0%) and> 7 days 26 (52.0%) patients (P> 0.05). Died 1 (2.0%) patient corresponding to group not draining. Conclude: in the drained group there were fewer patients with infectious complications and higher percentage of patients with a hospital stay less than of 7 days (difference of 10%) non significant Key Word: elective colorectal surgery, drainage Correo Electrónico: lorenam_monsalves@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

La utilización de drenajes se describe desde los tiempos de Hipócrates, la mayoría

de las bases de su utilización fueron establecidas por Yates a comienzos del pasado

siglo1. Su uso profiláctico hoy en día continúa siendo motivo de controversia2,3. La

cirugía colorrectal no es una excepción a estos debates. En 1998 se publicaron los

resultados de una encuesta efectuada a los cirujanos españoles durante 1996 sobre los

usos y actitudes respecto a este procedimientos4, que evidenció que los drenajes se

empleaban de modo selectivo, argumentando que dan tranquilidad al cirujano y reducen

las colecciones líquidas intraabdominales postquirúrgicas, en cirugías abdominales.

La cirugía colorrectal es considerada por los cirujanos como una práctica riesgosa

ya que, al interrumpir la integridad de la mucosa intestinal, predispone la salida de

microorganismos aumentando el riesgo de infección intra-abdominal y del sitio

operatorio. Además la presencia de materia fecal intraluminal durante la cirugía es

considerada como un factor mecánico que puede poner en riesgo la realización de una

anastomosis segura5. Entre las complicaciones se destacan; Infección de la herida

operatoria, dehiscencia de la herida, complicaciones anastomóticas, peritonitis sépticas

postoperatorias, shock postoperatorio, complicaciones respiratorias, renales, cardíacas

y hemorragia postoperatoria6,7.

En la infección de la herida operatoria las bacterias, no sólo están presentes en

ella sino que se multiplican, producen fenómenos tisulares locales y, a menudo,

respuesta sistémica. Las infecciones de las heridas no son uniformemente evaluadas:

lo que un cirujano titula infección el otro lo niega. Como infección de la herida operatoria

deben considerarse las manifestaciones de inflamación con calor, enrojecimiento,

edema y dolor (cefalitis) y no solo la constatación de un drenaje purulento por los labios

de la incisión6.7.

La dehiscencia de la herida, ocurre en el 2.7% de los casos informados por

Rousselot y Slattery y entre los factores involucrados se encuentran la infección,

malnutrición, distensión abdominal postoperatoria, anemia, hipoproteinemia, tos severa,

peritonitis postoperatoria, colocación de dreno o de colostomía por la herida8. Las

complicaciones anastomóticas tienen una incidencia aproximadamente de un 11%. Son

12

más frecuentes en el sigmoides y en las resecciones anteriores que en las resecciones

derechas o transversas; en el colon derecho su incidencia es de 3.3%9. La fístula se

define como la comunicación de la luz del colon con el exterior, bien quedando material

fecal dentro del abdomen o saliendo a través de la piel, siendo preferible esto último,

ya que la acumulación de contenido fecal intraabdominal desemboca en la formación de

un absceso o en una peritonitis fecaloidea, con la consiguiente sepsis abdominal. La

causa más frecuente de fístulas es la fuga anastomótica, seguida de la lesión

iatrogénica de asas10.

La obstrucción anastomótica es rara y si ocurre es transitoria por edema, el que se

resuelve rápidamente. Igualmente puede considerarse como infrecuente el sangrado

procedente de la línea de sutura, ya que la ejecución de ella en dos capas da como

resultado obtener una buena hemostasia11.

Peritonitis sépticas postoperatorias: son en algunos casos consecuencia de la

diseminación intraoperatoria de un proceso patológico previamente establecido en la

cavidad peritoneal. En otros casos son debidas al desconocimiento de una solución de

continuidad del tracto digestivo o a la incapacidad de evidenciar todos los daños

existentes en el mismo. Sin embargo, generalmente tiene por causa la dehiscencia

parcial de una anastomosis subsiguiente a una resección gástrica, entérica o,

especialmente, colónica o a la falla del muñón duodenal12,13.

El shock postoperatorio puede presentarse bajo la forma hipovolémica y normovolémica. Ejemplo del primer tipo, que es secundario a la disminución del

volumen circulante por pérdida sanguínea o de plasma, es el causado por la

hemorragia procedente de la herida, por la hemorragia que cae en la luz intestinal o por

la que inunda la cavidad peritoneal. A éstas hay que agregar las pérdidas en el "tercer

espacio" que se observan en las peritonitis y en la obstrucción mecánica del intestino.

En el grupo normovolémico de shock postoperatorios hay que incluir el shock séptico,

que es principalmente debido al efecto depresivo de las endotoxinas de las bacterias

gram-negativas sobre la musculatura capilar y sobre el lecho venular, y el shock

neurogénico o vasogénico, condicionado por la pérdida del control simpático de los

vasos, que conduce a marcada vasodilatación arteriolar y venular12,14.

13

Aunque las técnicas quirúrgicas han mejorado, el drenaje abdominal todavía se

usa15. Los objetivos del drenaje profiláctico son prevenir la infección repetida (p.ej.

mediante la descarga de sangre residual y la prevención de la formación de abscesos),

controlar la posible aparición de pérdida por la sutura quirúrgica (mediante el drenaje

del cierre digestivo, p.ej. una anastomosis colónica), advertir acerca de las

complicaciones potenciales (p.ej. al proporcionar de pruebas de pérdida pancreática o

hemorragia posoperatoria, al igual que una campana de alarma)16.

Los beneficios del drenaje sistemático han sido cuestionados por algunos

investigadores17, que argumentan que los drenajes pueden estar asociados con un

aumento en las tasas de la infección intraabdominal y de la herida, un aumento del

dolor abdominal, una reducción de la función pulmonar y una estancia hospitalaria

prolongada18,19. Además, otros autores han revelado que, para una variedad de

procedimientos intraabdominales regulares donde alguna vez se colocaron drenajes

sistemáticamente, como la resección pancreática, la hepatectomía parcial, la

colecistectomía, la esplenectomía u otras cirugía gastrointestinal, la intervención

quirúrgica puede completarse de manera segura sin el drenaje profiláctico20,21 . Por lo

tanto, el drenaje sistemático después de las cirugías abdominales todavía es un tema

de considerable debate.

Pese a ello, sigue asumiéndose que los drenajes empleados en la cirugía

colorrectal con anastomosis ayudan a la detección precoz de las fugas anastomóticas22,

y en algunas encuestas analizadas, más de un 40% de los cirujanos tienen esta

opinión23. De hecho, incluso en la actualidad los drenajes son utilizados de forma más

sistemática, si bien los cirujanos con mayor experiencia o acreditación en cirugía

colorrectal tienden a usarlos menos. En la cirugía rectal se emplean más que en la

cólica, y así, el 71% de los encuestados los utiliza en al menos un 75% de los

pacientes. Realmente la cirugía rectal está gravada con una mayor tasa de fugas

anastomóticas, así como de hematomas pelvianos, y ello hace más común su empleo,

aunque no haya evidencia al respecto24, 25.

Algunos estudios reflejan que casi un 90% de los cirujanos admite que colocar un

drenaje les tranquiliza26. Esta sensación subjetiva, heredada tradicionalmente, no está

avalada por la evidencia científica y si bien los drenajes tienen una indiscutible utilidad

14

terapéutica, no ocurre lo mismo con su empleo profiláctico, ya que no impide que el

paciente se complique, pero si ayuda a reconocer precozmente las complicaciones por

las características de las descargas de los fluidos drenados.

Dado que el Hospital General del Sur de Maracaibo constituye una unidad

especializada en la atención de cirugías digestivas, y no existe un consenso del uso de

drenaje, surge la necesidad de este estudio para comparar la utilidad de los mismos

con la evolución de los pacientes sin drenaje después de la intervención quirúrgica

colorrectal en cirugía y con base a los resultados emitir las recomendaciones más

efectivas para beneficio del paciente.

15

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una investigación comparativa, prospectiva, longitudinal. Además

comprendió una parte retrospectiva que incluyó los casos con cirugía colorrectal

electiva sin drenaje.

En este estudio la población quedó conformada por pacientes con cirugía

colorrectal electiva con anastomosis del intestino grueso en cualquier segmento del

colon y el recto, operados sin drenaje durante el año 2013 y a los pacientes

intervenidos con colocación de drenaje, entre enero a octubre de 2014, en el Servicio

de Cirugía General del Hospital General del Sur del Municipio Maracaibo del Estado

Zulia.

La selección de las muestra se realizó por un muestreo no probabilístico

intencional, de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión.

Se seleccionaron 2 muestras:

Primera: representada por 50 pacientes con cirugía colorrectal anastomótica

electiva sin drenaje

Segunda: conformada por 50 pacientes con cirugía colorrectal anastomótica

electiva a quienes se les colocará drenaje

Se incluyeron en la investigación los pacientes que cumplieron con los siguientes

parámetros:

• Edad entre 20 y 69 años.

• De sexo masculino y femenino.

• Diagnóstico de ingreso patología colorrectal benigna

Se excluyeron los pacientes que presentaron los siguientes criterios:

• Pacientes inmunocomprometidos.

• Paciente con cáncer, con patologías neurológicas o psiquiátricas conocidas

16

Los datos se recolectaron de las historias clínicas a través de un formulario, el

estructurado de la siguiente forma: edad, sexo, diagnostico, tipo de procedimiento

quirúrgico (con o sin drenaje), complicaciones postoperatorias (fuga anastomótica,

infecciosas, hematoma), estancia hospitalaria, estancia hospitalaria, mortalidad,

volumen y características de la secreción drenada (Anexo)

Para la recolección de la información se realizó una revisión exhaustiva de las

historias clínicas de los pacientes seleccionados, tomando en cuenta los datos

recogidos mediante la anamnesis, examen físico que incluye la inspección, palpación y

auscultación. También se realizó un exploración de los exámenes de laboratorio

practicados, de los estudio de imágenes, de los procedimiento quirúrgicos practicados,

hallazgos intraoperatorio, la evolución del paciente.

Manejo del drenaje: Se midió cuidadosamente diariamente el aspecto de la

secreción del drenaje y el volumen total, lo que se definió como débito diario en 24

horas. Se consideró secreción serosa o serohemática cuando el hematocrito de este

líquido fue menor a 10%, hemático franco cuando el hematocrito fue entre 11 y 30% y

sangre fresca o coagulada, cuando el aspecto macroscópico fue característico, sin

necesidad de realizar un hematocrito. El retiro de estos drenajes se definió cuando el

volumen de secreción diaria recolectada fuese de 20 ml o menos.

Se consideró:

Dehiscencia anastomótica radiológica (binaria): La presencia de una fuga en el

enema postoperatorio de control en un paciente que no tuvo pruebas de fuga

anastomótica clínica.

Infección de la herida: Definida como una liberación de pus de la herida abdominal

en el transcurso los 30 días posteriores a la cirugía.

Reintervención quirúrgica: se refiere a la reoperación para una complicación

anastomótica en el transcurso de los 30 días posteriores a una intervención quirúrgica

También se revisaron la antibioticoterapia administrada.

17

Los datos serán expresados en cifras absolutas y porcentajes y otros en media

aritmética ± desviación estándar. Para el análisis de los resultados se utilizaron pruebas

de significancia estadística (t de Student, chi cuadrado y Prueba Exacta de Fisher), se

consideró un valor estadístico significativo si p < 0, 05. Toda la información será

presentada en tablas y figuras.

18

RESULTADOS

Para comparar los resultados postoperatorios de los pacientes con cirugía

colorrectal con o sin drenaje anastomótico en el Servicio de Cirugía General del

Hospital General del Sur de Maracaibo, se seleccionaron 2 muestras; la primera:

representada por 50 pacientes con cirugía colorrectal anastomótica electiva sin drenaje

y la segunda conformada por 50 pacientes con cirugía colorrectal anastomótica electiva

a quienes se les colocó drenaje Las características generales de los pacientes de

ambos grupos, se presentan en la tabla 1, observándose que en los pacientes que sin

drenaje; la edad media fue 42,0±8,2 y en los del grupo con drenaje 44.0±9,5,

diferencias estadísticamente no significativas (N.S), en el grupo sin drenaje 29 (58,0%)

pacientes fueron masculinos y 21 (44,0%) femeninos y en el grupo con drenaje; 32

(64,0%) masculinos y 18 (36,0%) femeninos (N.S). No se registró diferencia estadística

significativa en el cuanto al tiempo trascurrido entre el ingreso y la intervención

quirúrgica entre los pacientes que conforman cada grupo.

Al evaluar los hallazgos operatorios, se reportan los siguientes: lesión de colon

por herida de arma de fuego y/o arma blanca; grupo sin drenaje 24 (48,0%) y con

drenaje 29 (58,0%)> 0,05, enfermedad diverticular de colon complicada; grupo si

drenaje 13 (12,0%) y con drenaje 12 (24,0%), vólvulo; si drenaje (14,0%) y con drenaje

6 (12,0%), hernia encarcelada; grupo sin drenaje 6 (12,0%) y con drenaje 3 (6,0%).

También se describen el porcentaje de compromiso de la circunferencia de colon

afectada; colon derecho (50-100%) ; grupo sin drenaje 21 (42,0%) y con drenaje 17

(34,0%), Colon Transverso(50-100%); grupo sin drenaje 2 (4,0%) y con drenaje 11

(22,0%), colon izquierdo (80-100%); grupo sin drenaje 8 (16,0%) y con drenaje 3

(6,0%), sigmoides(80-100%), grupo sin drenaje 19 (38,0%) y sin drenaje 19 (38,0%).

Tabla 2.

Al analizar el sangrado abdominal; se observa pacientes sin sangrado; grupo sin

drenaje 23 (46,0%) y con drenaje 22 (44,0%), sangramiento (500-1000c); grupo sin

drenaje 27 (54,0%) y con drenaje 28 (56,0%) > 0,05. Números de paquetes globulares

trasfundidos; Transoperatorio (2 paquetes) grupo sin drenaje 14 (28,0%) y con drenaje

14 (28,0%), Postoperatorio (1 paquete) grupo sin drenaje 6 (12,0%) y con drenaje 11

19

(22,0%), No transfundidos grupo sin drenaje 30 (60,0%) y con drenaje 25 (50,0%) >

0,05. Tabla 3.

En cuanto a la cirugía realizada: cierre primario; grupo sin drenaje 6 (12,0%) y con

drenaje 7 (14,0%), resección y anastomosis; grupo sin drenaje 37 (74,0%) y con

drenaje 34 (68,0%) > 0,05, colostomía: grupo sin drenaje 7 (14.0%). Tabla 4.

Con respecto a las características del drenaje, se observó colocación de 1 dren

41 (82,0%) y 2 drenajes 9 (18,0%). El Volumen (cc/día) de la secreción entre 0 a 200

cc en 38 (76,0%) y más de 200 a 400cc en 12 (24,0%) pacientes. El tipo de secreción

fue; serosa 29 (58,0%), hemática 15 (30,0%), intestinal 6 (12,0%). Retiro del dren: > 72

horas34 (68,0%), 72-96 horas 10 (20,0%) y > 96 horas 6 (12,0%). Tabla 5.

Al evaluar los tipos de complicaciones, se observaron las siguiente; en el grupo

sin drenaje Absceso intraabdominal 19 (38,0%) y con drenaje 17(34,0%). Infección de

la herida; grupo sin drenaje 29 (58,0%) y con drenaje 22 (44,0%), sepsis; grupo sin

drenaje 11 (22,0%) y con drenaje 9 (18,0%), Dehiscencia de anastomosis; grupo sin

drenaje 10 (20,0%) y con drenaje 6 (12,0%), fistula; 3 (6,0%) y sin drenaje 2 (4,0%),

necesidad de reinversión; sin dren 11 (12,0%) y con drenaje 4 (6,0%), diferencias

estadísticamente no significativas. Tabla 6.

En cuanto a la estancia hospitalaria en el grupo sin drenaje; oscilo entre 4 y 7 días

en 19 (38,0%) y > 7 días en 31 (62,0%) pacientes, en el grupo con drenaje; entre 4 y

7 días 24 (48,0%) y > 7 días 26 (52,0%) pacientes (P>0,05). Solo hubo 1 (2,0%)

fallecido correspondiendo al grupo sin drenaje. Tabla 7.

20

TABLA 1

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS

Características

Sin Drenaje

N =50

Con drenaje

N =50

p

Edad (años) M±DE Sexo: Masculino Femenino

42,0±8,2 29 (58,0%) 21 (42,0%)

44,0±9,5 32 (64,0%) 18 (36,0%)

> 0,05 > 0,05

Horas transcurridas entre el ingreso e intervención Quirúrgica

40±20,2

40±18,7

> 0,05

P> 0,05: no significativo

21

TABLA 2

HALLAZGOS OPERATORIOS Y PORCENTAJE DE COMPROMISO DE CIRCUNFERENCIA DE COLON AFECTADA

Sin Drenaje N =50

Con drenaje

N =50

P

Hallazgos operatorios:

Lesión de colon por Herida de arma de fuego y/o Blanca

Enfermedad diverticular de colon complicada

Vólvulo Hernia Encarcelada

24 (48,0%)

13 (26,0%)

7 (14,0%)

6 (12,0%)

29 (58,0%)

12 (24,0%)

6 (12,0%)

3 (6,0%)

> 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Porcentaje de compromiso de circunferencia de colon afectada Colon Derecho (50-100%) Colon Transverso (50-100%) Colon Izquierdo (80-100%) Colon Sigmoides (80-100%)

21 (42,0%) 2 (4,0%)

8 (16,0%) 19 (38,0%)

17 (34,0%) 11 (22,0%) 3 (6,0%)

19 (38,0%)

> 0,05

22

TABLA 3

SANGRADO ABDOMINAL Y NÚMERO DE PAQUETES GLOBULARES TRANSFUNDIDOS

Sin Drenaje

N =50

Con drenaje

N =50

P

Sangrado Abdominal (cc):

Sin Sangrado

Sangrado (500-1000 cc)

23 (46,0%)

27 (54,0%)

22 (58,0%)

28 (36,0%)

> 0,05

Número De Paquetes Globulares Transfundidos Transoperatorio (2 paquetes) Postoperatorio ( 1 paquete) No transfundidos

14 (28,0%)

6 (12,0%)

30 (60,0%)

14 (28,0%)

11 (22,0%)

25 (50,0%)

> 0,05

P> 0,05: no significativo

23

TABLA 4

CIRUGIA REALIZADA

Sin Drenaje

N =50

Con drenaje

N =50

P

Cierre Primario Resección y anastomosis Colostomía

6 (12,0%) 37 (74,0%) 7 (14,0%)

7 (14,0%) 34 (68,0%) 9 (18,0%)

> 0,05

P> 0,05: no significativo

24

TABLA 5

CARACTERISTICAS EVALUADAS EN LOS PACIENTES CON DRENAJE

Paciente Con drenaje

N =50

Drenaje Intraabdominal:

1 drenaje 2 drenajes Volumen (cc/día) 0 - 200 > 200 a 400 Tipo de Secreción Serosa Hemática Intestinal

41 (82,0%) 9 (18,0%)

38 (76,0%) 12 (24.0%)

29 (58%) 15 (30,0% 6 (12,0%)

Retiro del Dren 72-96 Horas > 96 Horas

34 (68,0%) 16 (32,0%)

25

TABLA 6

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Sin Drenaje

N =50

Con drenaje

N =50

P

Absceso intraabdominal Sepsis Infección de la herida Dehiscencia de anastomosis Fistula Necesidad de Reintervención

19 (38,0%) 11 (22,0%) 29 (58,0%) 10 (20,0%) 3 (6,0%)

11 (22,0%)

17(34,0%) 9 (18,0%) 22 (44,0%) 6 (12,0%) 2 (4,0%) 4 (6,0%)

> 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

P> 0,05: no significativo

26

TABLA 7

ESTANCIA HOSPITALARIA Y MORTALIDAD

Sin Drenaje

N =50

Con drenaje

N =50

P

Estancia Hospitalaria 4- 7 días > 7 días Mortalidad

19 (38,0%) 31 (62,0%)

1 (2,0%)

24(48,0%) 26 (52,0%)

0 (0,0%)

> 0,05

> 0,05

P> 0,05: no significativo

27

DISCUSIÓN

Existe controversia sobre el uso profiláctico de los drenajes en anastomosis en la

intervención quirúrgica colorrectal electiva, a pesar de muchos ensayos clínicos

aleatorios. Los resultados de estos ensayos son contradictorios, se ha cuestionado la

calidad y el poder estadístico de estos estudios individuales

El drenaje de cavidades una práctica quirúrgica desde hace mucho tiempo1. Con

el desarrollo en los últimos 100 años de cirugía más agresiva y de mayor complejidad,

los drenajes también se empezaron a usar como una medida profiláctica. El objetivo de

un drenaje profiláctico es la remoción eventual de alguna colección como sangre, bilis

entre otras, que pudiera contaminarse y cambiar completamente el pronóstico de un

paciente16. Sin embargo su uso como profiláctico es controversial, pero son muy útiles

para detectar y manejar médicamente una fístula anastomótica, sin necesidad de

reoperación y diagnosticar precozmente un hemoperitoneo por salida de sangre fresca

a través del drenaje20, 21,27.

Con este estudio se describe la experiencia propia sobre la utilidad del drenaje

anastomótico en cirugía colorrectal. Al analizar los resultados se observó una similitud

estadística, en cuanto a la edad, sexo, tiempo transcurrido entre el ingreso y la

intervención quirúrgica, hallazgos operatorios y tipo de cirugía realizada. Estos refleja

que no hubo ventaja entre los grupos, que pudieran influir en los resultados.

Al evaluar las complicaciones, entre estas fueron más frecuentes el absceso

intraabdominal y la infección de la herida, con diferencias no significativas entre los

pacientes sin o con drenaje. Sin embargo las infecciones de las heridas se redujeron

en un 14% y con 4% los abscesos intraabdominales en los pacientes con drenaje.

Esto se explica, porque el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados.

Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos, la mayor

parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. La duda se origina

con los contenidos hemáticos, biliosos, los cuales serán muy buenos medios de cultivo

para microorganismos circulantes20. De este modo, se entenderá que los drenajes

profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto

28

riesgo. En el estudio en más de la mitad de los pacientes la secreción drenada fue

serosa y en 30% hemática.

En cuanto a la estancia hospitalaria, en la mayoría de los pacientes fue mayor de

los 7 días, con diferencias no significativas entre los grupos, notándose que con una

diferencia 10% en los pacientes con drenaje, la estancia hospitalaria fue menor de 7

días.

Al comparar tales resultados con otros autores se cita la publicación Karliczek y

col. (2008), sobre la seguridad y la efectividad del drenaje después de la intervención

quirúrgica colorrectal. Examinaron los ensayos controlados aleatorios que compararon

drenaje con los regímenes sin drenaje después de la anastomosis en la intervención

quirúrgica colorrectal electiva y evaluaron la dehiscencia anastomótica clínica,

dehiscencia anastomótica radiológica, infección de la herida, reintervención,

complicaciones extraabdominales y mortalidad, concluyendo que no existen pruebas

suficientes que muestren que el drenaje habitual después de la anastomosis colorrectal

evita las complicaciones anastomóticas y otras complicaciones21.

Mientras que Roig y col. (2008), en su estudio sobre la valoración de actitudes y

de los cirujanos españoles respecto del uso de drenajes tras cirugía colorrectal,

concordaron que los drenajes se usan de forma sistemática en un 38,5%, en un 66%

se reducen las colecciones líquidas, y canalizan dehiscencias con un 43% y concluyen

que los drenajes se sigue usando ampliamente23.

La mortalidad postoperatoria se definió como el fallecimiento del paciente dentro

de los 30 primeros días del período postoperatorio. La mortalidad global en este estudio

fue de 2,0%, ocurriendo en un paciente del grupo con drenaje, la cual estuvo asociada

a complicaciones infecciosas y dehiscencia anastomótica. En relación con trabajos

similares anteriores18,20, los resultados obtenidos en este estudio muestran una menor

mortalidad postoperatoria.

29

CONCLUSIONES

Luego del análisis de los resultados y de la discusión planteada se concluye que

los grupos de pacientes con cirugía colorrectal electiva (sin y con drenaje profiláctico

anastomótico) estudiados fueron estadísticamente similares en cuanto a edad, sexo y

hallazgos operatorio.

El drenaje profiláctico anastomótico en cirugía colorrectal electiva no mostró

ventajas significativas, pero se observó que el número de pacientes con complicaciones

infecciosas fue ligeramente menor en comparación con los pacientes sin drenaje. Así

mismo la estancia hospitalaria fue menor de 7 días en un número mayor de pacientes

con drenaje, con una diferencia de 10% en comparación con los pacientes sin drenaje.

La mortalidad estadísticamente fue similar en ambos grupos, con una diferencia

porcentual de 2% menos en los pacientes con drenaje.

30

RECOMENDACIONES

Con base a las conclusión emitida se hace imperiosa la necesidad de realizar

más estudios en nuestro país, que también incluyan de forma prospectiva pacientes sin

drenaje, aumentando el tamaño de la muestra, para dilucidar el verdadero papel de la

el drenaje profiláctico anastomótico en cirugía colorrectal electiva sobre las tasas de

infecciones postoperatorias y las causas que favorecen una menor estancia

hospitalaria, pudiéndose convertir en una línea de investigación global a llevar en todos

los hospitales que son sedes de postgrados de Cirugía General.

31

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