UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIASsepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios....

UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS

PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS

Agustín Julián Jiménez Servicio de Urgencias

Complejo Hospitalario de Toledo

18 de junio de 2016



No existen conflictos de intereses



Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez

Julián-Jiménez A, Candel FJ, González del Castillo J. Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-90

Utilidades específicas de la procalcitonina

-Distinción entre SRIS no infeccioso y S; IB e IV; IB focal o localizada y sistémica. -Detección precoz del paciente con infección grave: S, SG, SS. -Predicción de bacteriemia e indicación de obtener hemocultivos y otras pruebas microbiológicas. -Estratificación del riesgo de mala evolución, progresión a SG-SS y mortalidad a corto, medio y largo plazo. -Orientación en la decisión de alta o ingreso (en observación, UCE, planta o UCI). -Detección de subgrupos con indicación de ingreso en UCI. -Orientación diagnóstica hacia determinados patógenos en distintas infecciones o situaciones particulares.

Julián-Jiménez A. Biomarcadores de infección en urgencias: ¿cuáles pueden sernos útiles? Emergencias. 2012; 24:343-5.





Utilidades específicas de la procalcitonina

-Indicación de tratamiento agresivo en fases precoces de la RI antes de la aparición de determinados síntomas y signos como la hipotensión. -Indicación y monitorización del tratamiento antibiótico, su mantenimiento, cese o cambio de pauta. -Monitorización de la evolución del paciente y de su grado de RIS. -En pacientes neutropénicos, inmunodeprimidos, oncohematológicos, ancianos, con insuficiencia renal o hepática y enfermedades reumatológicas. -Seriación de la PCT (6, 8, 12 y/o 24 horas): incremento o aclaramiento según un porcentaje estimado. -Aumento del poder predictivo de otros BM, escalas pronósticas o modelos de predicción al utilizarse en combinación entre ellos (“sinergia de los BM”), con variables clínicas o con índices de comorbilidad (p.ej: Índice de Charlson).

Julián-Jiménez A. Biomarcadores de infección en urgencias: ¿cuáles pueden sernos útiles? Emergencias. 2012; 24:343-5.




Martínez M, González J, Julián-Jiménez A, Piñera P, Llopis F, Guardiola JM, et al. Estudio INFURG-SEMES: Epidemiología de las infecciones en los servicios de urgencias hospitalarios y evolución en la última década . Emergencias 2013;25:368-78

El 14,3% de los pacientes del SU son procesos infecciosos (23,8% de las infecciones diagnosticadas en mayores de 75 años) - Infecciones respiratorias vías bajas (4,6%). - Ingresan entre el 5-17% (20,5% hospitalización)

Gravedad muy variable (banales hasta sepsis grave-shock séptico) - 5-10% cumplen los “criterios diagnósticos de sepsis” (6,2%) - 1,2% sepsis grave y 0,7% shock séptico (causa más frecuente neumonía)

(100.000-150.000 casos/año en España) (30-40 muertes al día)

La incidencia de sepsis, sepsis grave y shock séptico aumenta 7-9% anual

Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Emergencias 2007;19:260-272

Impacto de la Sepsis en los Servicios de Urgencias

EMERGENTE




37%

31%

11%

9%

12% Respiratorio

Urinario

Abdominal

Sin foco

Otros

86.054 pacientes, de ellos el 13,1% por procesos infecciosos

Julián-Jiménez A, García E. Bacteriemia, sepsis y shock séptico. En: Julián A, ed. Manejo de infecciones en urgencias. Madrid. Edicomplet; 2012: 99-107.

Focos de la Sepsis en Urgencias




Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Emergencias 2007;19:260-272

Julián-Jiménez A. Palomo M.J, Laín N, Estebaran J. Nuevas alternativas terapéuticas para la sepsis grave, pero sin olvidar los viejos retos: detección y manejo precoz de los pacientes. Med Intensiva. 2011;35:588-590

150.000 urgencias/año

410 urgencias/día

4 infecciones graves/día

DIAGNÓSTICOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

VS REVISORES

Sepsis (41 %) Sepsis Grave (57 %) Shock Séptico (80 %)




El primer objetivo: reconocimiento de la sepsis

DIAGNOSTICO DE SEPSIS

CRITERIOS DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA

BIOMARCADORES

PERFUSIÓN TISULAR

Documento de Consenso. CÓDIGO SEPSIS. 2014. Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico multidisciplinar de la Sepsis. ISBN: 978-84-7876-282-0

BIOMARCADORES: Recomendamos la determinación de biomarcadores de inflamación (procalcitonina) en plasma o en otros fluidos corporales. Recomendación 1-A

PERFUSIÓN TISULAR: Recomendamos la determinación de lactato plasmático independientemente de la existencia o no de hipotensión. Recomendación 1-B




Opal SM, Girard TD, Ely EW. The immunopathogenesis of sepsis in elderly. Clin Infect Dis. 2005;41:5504-12

El primer objetivo: reconocimiento de la sepsis

- T ª> 38,3ºC o < 36ºC

- Frecuencia cardiaca > 90 lpm

- Frecuencia respiratoria > 20 rpm y/o PaCO2 < 32 mmHg.

- Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o > 10% cayados.

SEPSIS SRIS + Infección

Definición sepsis sencilla, pero reconocimiento problemático en:

-Fases precoces -Expresión clínica variable e inespecífica (inflamación vs infección) -Inmunodeprimidos -Ancianos - neonatos

Julián-Jiménez A, Candel González FJ, González del Castillo J. Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-190




Anamnesis – historia clínica

Exploración física

Pruebas complementarias

Detectar infección grave: reto en los servicios de urgencias




- El NO reconocer al paciente con SEPSIS precozmente es el principal

problema para el inicio de los paquetes de medidas por objetivos

- Los cuatro criterios de SRIS son insuficientes

- Los criterios diagnósticos de sepsis y entre ellos los biomarcadores

pueden proporcionar una ayuda fundamental en esta tarea

El primer objetivo: mejorar el reconocimiento de la sepsis

Dellinger RP, Levy MM; Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41:580-637

González-Castillo J, Candel FJ, Julián-Jiménez A. Antibióticos y el factor tiempo en la infección en urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31:173-80.




PCT – Sepsis en Urgencias




“Molécula que puede medirse objetivamente y que puede constituir un indicador de un proceso normal, patológico, o ser de utilidad

para el monitorización de la respuesta al tratamiento ”

VALIDACIÓN

Características conocidas

Técnicas estandarizadas

Precisión

Pierrakos C, Vincent J.L. Sepsis biomarkers: a review. Critical Care 2010;14:R15.1-18

The Biomarker Definitions Working Group. Clin Pharmacol Ther. 2001;69:89-95

¿Qué es un biomarcador?




MD2

TLR 2 TLR 4 TLR 5 TLR 9 TLR 10

Reconocimiento de patógenos

MyD88 (gen primario de diferenciación mieloide)

TNF α

IL 1β

IL6

CD14

TNF α

TNF α

IL 1β

IL6

IL 1β

IL6

IL 1β

IL6

Amplificación de la señal




Objetivos-utilidad de los biomarcadores

DIAGNÓSTICO PRECOZ SRIS – disfunción orgánica

Infección bacteriana

PRONÓSTICO FIABLE Cuantificar gravedad

Estratificar riesgo y mortalidad

MONITORIZACIÓN ADECUADA Evolución y respuesta

Guía terapia antibiótica

NO DEBE DEBE


HERRAMIENTA DE AYUDA = COMPLEMENTO




Objetivos-utilidades de los biomarcadores

DIAGNÓSTICO PRECOZ SRIS – disfunción orgánica

Infección bacteriana - bacteriemia

PRONÓSTICO Cuantificar gravedad

Estratificar riesgo y mortalidad

MONITORIZACIÓN Evolución y respuesta

Guía terapia antibiótica

PCT


Lactato

MR-ProADM

PCT

Lactato

PCT




Procalcitonina

Christ-Crain M, Müller B. Procalcitonin in bacterial infections – hype, hope, more or less? Swiss Med Wkly. 2005;135:451-460

13 KDa




Valores de referencia

0.05

0.5

2

10

PCT [ng/ml]

Fisiológico

¿Infección focal?

¿Sepsis?

¿Sepsis grave?

Disfunción

orgánica

¿Shock séptico?

SDMO

viral

Bacteriemia

Mayor mortalidad

Julián-Jiménez A, Candel FJ, González del Castillo J. Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014; 32:177-190

Necesidad de aplicar distintos valores de corte para cada entorno clínico

1




PCT – Limitaciones: falsos positivos y negativos

• Neonatos (<48horas) • Trauma grave o intervención Qx mayor reciente • Pacientes con:

• Invasión fúngica masiva • Infección aguda grave paludismo • Shock cardiogénico severo • Anomalías graves de perfusión • Cáncer microcítico de pulmón (SCC) • Carcinoma de Células C de tiroides

• Fases precoces de la infección (<6 h) • Infecciones localizadas • Endocarditis subaguda • Bacterias intracelulares

Seguimiento y reevaluación de PCT

PCT

Christ-Crain M, Müller B. Procalcitonin in bacterial infections – hype, hope, more or less? Swiss Med Wkly. 2005;135:451-460




Proteína C Reactiva vs Procalcitonina

Simon L, et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 206–217. Erratum in: Clin Infect Dis 2005; 40: 1386–8

Comparativa rendimiento diagnóstico

DIAGNÓSTICO DE IB FRENTE A OTRAS CAUSAS DE RI NO INFECCIOSAS DIAGNÓSTICO DE IB FRENTE A IV

Sensibilidad Especificidad Sensibilidad Especificidad

PCR 78%

IC 95%: 0,70-0,85

60%

IC 95%: 0,38-0,79

73%

IC 95%: 0,62-0,82

81%

IC 95%: 0,55-0,93

PCT 85%

IC 95%: 0,76-0,91

83%

IC 95%: 0,68.0,92

82%

IC 95%: 0,65-0,92

88%

IC 95%: 0,50-0,98

Proteína C Reactiva

vs

Procalcitonina




CO

NC

ENTR

AC

IÓN

EN

P

LASM

A

Tiempo en horas 1 2 6 12 24 48 72 96

PCR

PCT

Cinética de los biomarcadores en el ANCIANO e INMUNODEPRIMIDO





Julián-Jiménez A, Moreno-Alonso F, Morales-Casado MI, Muñoz-López D. Utilidad de la procalcitonina y proteína C reactiva para predecir bacteriemia en el paciente anciano o con inmunodepresión.

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33:365-8

En los últimos 10 años aumento de incidencia de infecciones en los SU en enfermos con:

Neoplasia: 9,3 vs 3,6% ID y neutropénicos: 4,6 vs 1,3% Ancianos: 31,7 vs 24,8% Objetivo del estudio:

Determinar capacidad de PCR y PCT para detectar bacteriemia en el anciano y en el paciente ID

55 Pacientes con neoplasia o neutropenia 62% con HC negativo y diagnóstico distinto a Infección

con PCR elevada inicialmente y PCT < 0,5 ng/ml : (FALSOS POSITIVOS)

86 Pacientes con ≥ 75 años 65% con HC negativo y diagnóstico distinto a Infección

con PCR elevada inicialmente y PCT < 0,5 ng/ml : (FALSOS POSITIVOS)




Morales-Casado MI, Julián-Jiménez A, Moreno-Alonso F, Valente-Rodríguez E, López-Muñoz D, Saura-Montalbán J, Cuena-Boy R. Rendimiento diagnóstico de la procalcitonina y la proteína C reactiva para predecir meningitis bacteriana en los ancianos en urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016; 34(1):8-16

Objetivos: Analizar y comparar la capacidad de la procalcitonina y proteína C reactiva para detectar meningitis bacteriana (MB)

Métodos: estudio observacional, prospectivo, descriptivo y analítico de pacientes ≥ 1 año diagnosticados de meningitis aguda (MA) en un servicio de urgencias desde septiembre de 2009 hasta julio de 2014.

Resultados: se incluyeron 220 casos diagnosticados de MA con una edad media de 30 ± 26 años, el 62% varones (136).

De ellos: - 83 pacientes de 1-14 años (17 con MB), - 111 pacientes de 15-74 años (32 con MB) - 26 casos ≥ 75 años (17 con MB)




Morales-Casado MI, Julián-Jiménez A, Moreno-Alonso F, Valente-Rodríguez E, López-Muñoz D, Saura-Montalbán J, Cuena-Boy R. Rendimiento diagnóstico de la procalcitonina y la proteína C reactiva para predecir meningitis bacteriana en los ancianos en urgencias.

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(1):8-16




TODOS LOS

PACIENTES PACIENTES DE 1-14 AÑOS PACIENTES 15-74 AÑOS PACIENTES ≥ 75 AÑOS

ROC-ABC (IC 95%)

Valor de p

ROC-ABC (IC 95%)

Valor de p

ROC-ABC (IC 95%)

Valor de p

ROC-ABC (IC 95%)

Valor de p

PCT

(ng/ml)

0,972 (0,946-0,998)

p < 0,001

0,946 (0,867-1)

p < 0,001

0,984 (0,965-1)

p < 0,001

0,972 (0,903-1)

p = 0,002

PCR

(mg/L)

0,888 (0,836-0,940)

p < 0,001

0,953 (0,866-1)

p < 0,001

0,866 (0,787-0,944)

p < 0,001

0,514 (0,233-0,796)

p = 0,926

Leucocitos

(mm3)

0,701 (0,611-0,792)

p = 0,001

0,530 (0,338-0,722)

p = 0,715

0,763 (0,399-0,865)

p = 0,01

0,757 (0,399-0,865)

p = 0,068

Pacientes 1-14 años Pacientes 15-74 años Pacientes ≥ 75 años

Morales-Casado MI, Julián-Jiménez A, Moreno-Alonso F, Valente-Rodríguez E, López-Muñoz D, Saura-Montalbán J, Cuena-Boy R. Rendimiento diagnóstico de la procalcitonina y la proteína C reactiva para predecir meningitis bacteriana en los ancianos en urgencias.

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(1):8-16




PCT – Bacteriemia - Hemocultivos

Ibero Esparza C, Regidor Sanz E, Díaz Pedroche C, García de Casasola G. Si fiebre, ¿hemocultivos? Rev Clin Esp 2010;210:559-566.

Fiebre = ¿Infección?

¿Infección bacteriana?

¿Bacteriemia?

¿Hemocultivos?

¿Otros cultivos y pruebas complementarias?

Tudela P, Lacoma A, Prat C, Mòdol J.M, Giménez M, Barallat J, et al. Predicción de bacteriemia en los pacientes con sospecha de infección en urgencias. Med Clin (Barc) 2010;135:685-690.

Julián-Jiménez A, Laserna EJ, Timón J, Cabezas A. Importancia de la sospecha clínica y confirmación de bacteriemia en los servicios de urgencias. Med Clin (Barc). 2011;137:426-7.




Factores de las EPG (puntuales y estáticos)

Factores dependientes del propio estado funcional

Criterios adicionales dinámicos (infección - respuesta inflamatoria)

Bacteriemia Sepsis

Sepsis grave Shock séptico

Biomarcadores

PCT < 0,5 ng/ml PCT 0,5-2 ng/ml PCT > 2 ng/ml PCT > 10 ng/ml

Hemocultivos 1%

Hemocultivos 8%

Hemocultivos 20%

Hemocultivos 46%

n = 984 pacientes en urgencias con sospecha de bacteriemia

S (13% HC+) SG (28% HC+) SS (38% HC+)

Julián-Jiménez A, Laserna-Mendiata E.J, Timón-Zapata J, Cabezas-Martínez A. Importancia de la sospecha clínica y confirmación de bacteriemia en urgencias. Med Clin (Barc). 2011:137(9):424-9





VALORES DE PROCALCITONINA CUANTITATIVA (ng/ml)

< 0,5 ng/ml Bajo riesgo de bacteriemia, de

gravedad y de evolución a SG-SS

0,5-1 ng/ml Bajo riesgo de gravedad

y evolución a SG - SS

> 1 ng/ml Riesgo de bacteriemia, gravedad y

evolución a SG-SS**

Situación clínica Actuación inicial recomendada en Urgencias

Sin criterios sepsis

-No HC

-Valorar individualmente necesidad de

AB e ingreso según diagnóstico

-Valorar individualmente HC

e ingreso en Observación o UCE de

Urgencias

Sí → HC, AB e ingreso en

Observación o UCE de urgencias para

monitorización clínica

Criterios de Sepsis Valorar individualmente

HC, necesidad de AB e ingreso

Sí → HC, AB e ingreso en

Observación o UCE de urgencias

para monitorización clínica

Sí → HC, AB e ingreso

para monitorización clínica y

tratamiento

Sepsis Grave Sí → HC, AB e Ingreso en UCI o planta

según evolución y disponibilidad

Sí → HC, AB e Ingreso en UCI o

planta según evolución y

disponibilidad

Sí → HC, AB e Ingreso en UCI o planta

según evolución y disponibilidad

Shock séptico Sí → HC, AB e ingreso en UCI

inmediatos

Sí → HC, AB e ingreso en UCI

inmediatos

Sí → HC, AB e ingreso en UCI

inmediatos



Recomendaciones de actuación en los pacientes con sospecha de infección bacteriana con repercusión sistémica y/o bacteriemia en los Servicios de Urgencias




Artículo de Consenso: EVALUACIÓN y MANEJO inicial del paciente con infección intraabdominal (en prensa).

- Wacker C et al, Lancet Infect Dis. 2013: PCT es un biomarcador útil para el diagnóstico precoz de sepsis.

- Julián-Jiménez A et al, Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-190 y Watkins RR et al, Expert Rev Anti Infect Ther. 2012;10:197-205

Existe en la actualidad controversia: Útil en: peritonitis, pancreatitis necrotizante, apendicitis complicada, cuadros con repercusión sistémica y que cursan con sepsis grave, shock séptico o bacteriemia secundaria (con la presentación clínica y pruebas radiológicas y microbiológicas). Muy discutido en: apendicitis, colecistitis, pancreatitis, sobre todo al inicio de la clínica o en su primera valoración en una determinación aislada - Yang SK et al. BMC Infectious Diseases 2014:14:452




PCT tiene mayor poder diagnóstico de peritonitis bacteriana que la PCR, así consigue:

Sensibilidad de 83,5% (IC 95%: 76-89) Especificidad del 92% (IC 95%: 87-96)

Área bajo la curva ROC (ABC-ROC) de 0,94 Odds Ratio de 61,52 (IC 95%: 27,58-137,21)

Concentraciones > 0,5-1 ng/ml de PCT: Refuerzan la sospecha de IIA complicada o grave con peritonitis, sepsis o bacteriemia y determinan la necesidad inmediata de confirmar la sospecha y de aplicar medidas terapéuticas (intervención y antibioterapia).




Importancia de la neumonía en los servicios de urgencias

1ª causa muerte por enfermedad infecciosa (6ª en general)

Causa más frecuente de sepsis y shock séptico

Infección más grave parénquima pulmonar (10-14% mortalidad)

Martínez M, et al. Estudio INFURG-SEMES: Epidemiología de las Infecciones en los Servicios de Urgencias Hospitalarios y evolución en la última década. Emergencias. 2013;25:368-78.

Julián-Jiménez A, et al. Características y cambios epidemiológicos de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en los servicios de urgencias hospitalarios. An Sist Sanit Navar. 2013;36:387-395

2ª causa de bacteriemia (Streptococcus pneumoniae > 80%)

NAC: 1,35 % de todas las atenciones




PCT y Neumonía adquirida en la comunidad

Procalcitonina

- Predictor de mortalidad

- Predictor de bacteriemia

- Predictor de sepsis grave y shock séptico

- Etiología bacteriana - Orientación diagnóstica

- Predictor de evolución y fracaso terapéutico

- Combinación con las escalas pronósticas

- Como guía de administración del antibiótico

Julián-Jiménez A, et al Utilidad de la procalcitonina y la proteína C reactiva en la neumonía adquirida en la comunidad en urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:661-667.

Julián-Jiménez A, et al ¿Cuándo, dónde y cómo ingresar al paciente con neumonía adquirida en la comunidad? Rev Clin Esp. 2013;213:99-107

Julián-Jiménez A, et al. Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-190

Julián-Jiménez A, et al. Poder diagnóstico y pronóstico de los biomarcadores para mejorar el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.04.015

Julián-Jiménez A, et al. Capacidad de la procalcitonina para predecir bacteriemia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2014;142:285-92

Julián-Jiménez A, et al. Mejora del Manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en el servicio de urgencias. Arch Bronconeumol. 2013;49:230-40

Julián-Jiménez A. Biomarcadores de infección en urgencias: ¿cuáles pueden sernos útiles? Emergencias 2012;24:343-345




NAC bacteriana S. pneumoniae

NAC sin diagnóstico

NAC por bacterias atípicas

NAC por virus

12,4 ng/ml 1,22 ng/ml 0,20 ng/ml 0,09 ng/ml

Valores medios de procalcitonina



ROC-ABC (IC 95%)

Valor de p

PROCALCITONINA

(ng/ml)

0,921 (0,850-0,992)

p < 0,0001

Lactato

(mmol/L)

0,697 (0,574-0,810)

p = 0,002

MR-proADM

(nmol/L)

0,681 (0,564-0,799)

p = 0,003

PCR

(mg/L)

0,635 (0,528-0,740)

p = 0,029

Cayados > 10% 0,705 (0,582-0,820)

p = 0,001

Leucocitos

(n/mm3)

0,626 (0,509-0,740)

p = 0,043

Capacidad predictiva de neumonía por Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae: Punto de corte PCT ≥ 0,85 ng/ml Sensibilidad 89,3%; Especificidad 84,8%; VPP 62,5%; VPN: 96,6%; CP+: 5,89; CP-: 0,13

Sen

sib

ilid

ad

Especificidad





ROC-ABC (IC 95%)

Valor de p

PROCALCITONINA

(ng/ml)

0,952 (0,898-1,000)

p < 0,0001

Lactato

(mmol/L)

0,863 (0,784-0,943)

p < 0,001

MR-proADM

(nmol/L)

0,824 (0,742-0,907)

p < 0,001

PCR

(mg/L)

0,658 (0,549-0,760)

p = 0,010

Cayados > 10% 0,717 (0,597-0,830)

p = 0,001

Leucocitos

(n/mm3)

0,617 (0,498-0,730)

p = 0,057

Sen

sib

ilid

ad

Capacidad predictiva de bacteriemia en la neumonía

Especificidad

Bacteriemia: Punto de corte PCT ≥ 0,95 ng/ml Sensibilidad 93,1%; Especificidad 89,7%; VPP: 73%; VPN: 97,8% ; CP+: 9,03; CP-: 0,08




Decisión de ingreso o alta

Determinar Necesidad de ingreso Ubicación apropiada

¿Cuándo? ¿Dónde?

Condicionará

pronóstico evolución morbimortalidad

Pruebas laboratorio y microbiológicas Pauta antimicrobiana Observación clínica Recursos sanitarios

Por lo tanto, acertar en esta decisión tiene implicaciones para:

la seguridad ofrecida al paciente y de coste-eficacia para el sistema

Julián-Jiménez A, González-Castillo J, Candel FJ. ¿Cuándo, dónde y cómo ingresar al paciente con neumonía adquirida en la comunidad? Alternativas a las escalas pronósticas y a la hospitalización convencional. Rev Clin Esp. 2013;213:99-107




Decisión de ingreso o alta

Julián-Jiménez A, Palomo de los Reyes MJ, Laín-Terés N, Estebaran-Martín J. ¿Es posible mejorar la decisión de ingreso en el hospital en la neumonía adquirida en la comunidad? Rev Clin Esp. 2012;212:52-53.

Julián-Jiménez A, González-Castillo J, Candel FJ. ¿Cuándo, dónde y cómo ingresar al paciente con neumonía adquirida en la comunidad? Alternativas a las escalas pronósticas y a la hospitalización convencional. Rev Clin Esp. 2013;213(2):99-107

Al incluir la PCT con punto de corte de 1 ng/ml disminuyen las altas inadecuadas del 30% al 13% en los grupos de bajo riesgo PSI modificado I-III

DECISIÓN DE INGRESO EN LA NAC:

Escala pronóstica (PSIm o ATS/IDSA 2007) +

Biomarcadores (PCT 0,5-2 ng/ml) +

Predicción bacteriemia +

Situación clínica (S-SG-SS) +

Criterios adicionales

Julián-Jiménez A, et al. Mejora del Manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en el servicio de urgencias. Arch Bronconeumol. 2013;49(6):230-40

Julián-Jiménez A., et al. El uso rutinario del Pneumonia Severity Index junto a otros criterios mejora el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en el servicio de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31:195-6.




Se consiguió:

- Aumentar administración precoz (44% vs 89%, p<0,001) y adecuada (60% vs 95%, p<0,001) del antibiótico. - Reducir el tiempo de tratamiento antibiótico total (1,41 días, p<0,001) e intravenoso (1 día, p=0,042). - El uso del Pneumonia Severity Index modificado y de los biomarcadores ayudaron a mejorar la adecuación de la decisión “alta o ingreso” (35% vs 3,6%, p < 0,001). - Disminuir el tiempo de estabilización clínica (0,37 días, p=0,027) y la estancia hospitalaria (1,14 días, p=0,01). - Reducir la mortalidad intrahospitalaria (20% vs 6,6%, p=0,004) y la global a los 30 días (15% vs 8,5%, p=0,044).




ABC-ROC

(IC 95%) Valor de p

Procalcitonina

(ng/ml)

0,988

(0,908-0,995)

p < 0,001

Cayados > 10% 0,686

(0,616-0,756) p < 0,001

PCR

(mg/L)

0,648

(0,587-0,708) p < 0,001

Leucocitos

(n/mm3)

0,638

(0,572-0,703) p < 0,001

Bacteriemia: Punto de corte PCT ≥ 0,95 ng/ml Sensibilidad 94,1%; Especificidad 91%; VPP: 69,5%; VPN: 98,6% ; CP+: 10,45

Capacidad predictiva de bacteriemia de los biomarcadores en la neumonía

Sin bacteriemia

n = 389 (82,1%)

Con bacteriémica

85 (17,9%)

Bacteriemia por Streptococcus pneumoniae: Punto de corte PCT ≥ 0,95 ng/ml Sensibilidad 94,6%; Especificidad 91%; VPP: 66,9%; VPN: 98,8% ; CP+: 10,51

Julián-Jiménez A, Timón-Zapata J, Laserna E.J, Parejo Miguez R, Flores M, Gallarco P. Capacidad de la procalcitonina para predecir bacteriemia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2014; 142:285-292.





Valores de referencia en neumonía

0.05

0.5

2

10

PCT [ng/ml]

Fisiológico ¿Infección

local? ¿Sepsis? ¿Sepsis grave?

¿Shock séptico?

viral

Bacteriana atípicas

Bacteriana típica

Neumococo bacteriemia

Mayor mortalidad




PCT como guía del tratamiento antibiótico

La estrategia terapéutica basada en la PCT puede reducir el uso de los antibióticos sin empeorar la supervivencia Disminución de la resistencia antimicrobiana Disminución de reacciones adversas en los pacientes Reducción costes económicos

Distintos estudios han demostrado la ventaja del tratamiento guiado por la PCT a la hora de evitar la prescripción

innecesaria de antibióticos en procesos no infecciosos o la duración excesiva

de la terapia antibiótica

Agustín Julián-Jiménez Agustín Julián-Jiménez

Procalcitonina como guía del tratamiento antibiótico

Agustín Julián-Jiménez

< 0,1 ng/ml

0,1-0,24 ng/ml

0,25-0,5 ng/ml

> 0,5 ng/ml

Etiología bacteriana muy improbable

Etiología bacteriana improbable

Etiología bacteriana probable

Etiología bacteriana muy probable

> 1 ng/ml Streptoccocus pneumoniae

con/sin bacteriemia, probable

Procalcitonina Etiología Recomendación

iniciar AB en Urgencias

NO

NO

SI

SI

SI

Consideraciones según evolución y otros criterios

Valorar repetir PCT a las 6-12 o 24 horas Considerar iniciar AB (y/o repetir PCT) si: -Comorbilidad asociada descompensada - Insuficiencia respiratoria aguda - Sepsis grave o shock séptico - Necesidad ingreso en UCI - NAC con PSI: IV-V o CURB-65: 3-5 - AEPOC con FEV1 < 50% - Infección localizada (absceso, empiema) - Neutropénicos e inmunodeprimidos - Posibilidad de bacterias atípicas

Valorar repetir PCT a los 3,5,7 días del inicio del AB: - Si descenso del 70-80% a los 24-48 horas: buena evolución - Si se mantiene o aumenta: fallo de tratamiento y considerar resistencias, AB inadecuado, empiema, y otras complicaciones - Cuando desciende por debajo de los mismos puntos de corte: valorar suspensión del AB

Necesidad de ingreso, administración precoz de AB y estudio microbiológico oportuno (NAC: hemocultivos, antigenuria para neumococo, cultivo esputo) Monitorizar evolución clínica y PCT

> 10 ng/ml Bacteriemia, evolución

a sepsis grave o shock séptico muy probables

SI Administración inmediata de AB adecuados, valorar ingreso en UCI, estudio microbiológico oportuno Monitorización estrecha de evolución clínica y PCT




ROC-ABC (IC 95%) Valor de p

Lactato > 2 (mmol/L) 0,807 (0,702-0,912) p = 0,001

PCT > 1 (ng/ml) 0,632 (0,487-0,778) p = 0,099

Lactato + PCT 0,844 (0,755-0,933) p < 0,001

Julián-Jiménez A, González del Castillo J, Martínez M, Arranz MJ, González F, Piñera P. Factores pronósticos a corto plazo en los pacientes atendidos en urgencias por infección. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.10.016

Capacidad predictiva de mortalidad a los 30 días en pacientes ancianos en urgencias

E: 78%




Capacidad predictiva de mortalidad a los 30 días en pacientes ancianos en urgencias

ROC-ABC (IC 95%) Valor de p

Lactato > 4 (mmol/L) 0,709 (0,549-0,870) p = 0,009

PCT > 10 (ng/ml) 0,625 (0,461-0,788) p = 0,120

Lactato + PCT 0,902 (0,834-0,970) p < 0,001

Julián-Jiménez A, González del Castillo J, Martínez M, Arranz MJ, González F, Piñera P. Factores pronósticos a corto plazo en los pacientes atendidos en urgencias por infección. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.10.016

E: 100%




Julián-Jiménez A, Márquez Alonso JA, Fernández E, Flores-Chacartegui M. Capacidad del lactato y procalcitonina para predecir bacteriemia y mortalidad en Urgencias. Med Clin (Barc). 2014;143:330-2

Necesitan monitorización y vigilancia (no alta hospitalaria)

Pacientes con Neumonía y PCT > 1 ng/ml y/o lactato > 2,5 mmol/L

Ingreso-valoración en UCI

Pacientes con Neumonía y PCT > 10 ng/ml y/o lactato > 4 mmol/L

Evolución a shock séptico y mortalidad, p < 0,001




Monitorización de PCT en pacientes con Síndrome Séptico

Sospecha – confirmación de SEPSIS

Aclaramiento PCT >30-50% primer día

Valorar PCT a las 24 h

Aclaramiento PCT >30-50%cada día

Infección controlada

Resolución con PCT<0,5 ng/ml

Procalcitonina (ng/ml)

PCT mantenida o en aumento

Infección NO controlada

Cambio en la estrategia terapéutica

Medir PCT a las 12-24 h

Julián-Jiménez A, et al. Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-90




CONCLUSIONES

2.- Los biomarcadores deben proporcionar una información adicional a la valoración clínica y a las exploraciones habituales. Pero nunca puede sustituir a éstas ni al estudio microbiológico oportuno.

1.- Las manifestaciones clínicas son a menudo inespecíficas, lo que dificulta el reconocimiento precoz de la sepsis (neonatos, ancianos, inmunodeprimidos, diabéticos, fases precoces)

3.- Aunque no existe el biomarcador perfecto de IB, la PCT es el más sensible, específico y adecuado, gracias a su particular cinética tanto para una determinación inmediata inicial como para su seriación (sobre todo en los subgrupos de pacientes más frágiles o susceptibles, que son los que generan menor respuesta inflamatoria)




CONCLUSIONES

4.- El lactato con su magnífica capacidad predictiva de mortalidad y evolución es el complemento ideal para la PCT.

6.- Se debe tener en cuenta si el enfermo ha tomado AB durante las 72 horas previas y el tiempo de evolución desde el inicio de la posible agresión bacteriana.

7.- La PCT (± lactato) es efectiva, eficaz y eficiente (reduce estancia hospitalaria, tratamientos antibióticos y optimiza la indicación de pruebas complementarias) siempre acompañada del juicio clínico del médico responsable

5.- Hay que valorar, antes de elegir el punto de corte: la técnica, foco, edad, contexto clínico, lo que se quiere analizar

Agustín Julián Jiménez

Servicio de Urgencias

Complejo Hospitalario de Toledo. España

[email protected]

www.cht.es

www.infurg-semes.org

UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIASsepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios....

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