Rev. Chil. Neuropsicol. 8(2): 46-49, 2013 www.neurociencia.cl

DOI: 10.5839/rcnp.2013.0802.05

* Correspondencia: claudiadechent@yahoo.fr. Sección de Geriatría. Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santiago, Región Metropolitana, Chile. Avenida Santos Dumontt 999, Santiago, Región Metropolitana, Chile. Celular: +56 (8) 137 45 68. Teléfono: +56 (2) 978 85 42; Fax: +56 (2) 735 58 62. Recibido: 20-08-13. Revisión desde: 28-08-13. Aceptado: 13-12-13.

ISSN 0718-4913 versión en línea Universidad de La Frontera

Artículo de investigación

Utilidad clínica del Memory Impairment Screen (MIS):

Análisis del instrumento como prueba de tamizaje de memoria

Clinical utility of Memory Impairment Screen (MIS): Analysis of the instrument as a screening test memory

Claudia Dechent Rivera 1 *, Agnieszka Bozanic Leal 1, Marcela Jirón Aliste 1 y Patricio Fuentes Guglielmetti 1

1 Sección de Geriatría, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Resumen

Introducción. Se ha insistido en la necesidad de seleccionar apropiadamente las pruebas neuropsicológicas más sencillas y precisas en el diagnóstico precoz de deterioro cognitivo y demencia. Objetivo. Comparar la utilidad clínica del MIS (Memory Impairment Screen) con otras pruebas breves de cribado cognitivo en una población mayor de 60 años que consultó específicamente por quejas de memoria. Pacientes y Método. Estudio prospectivo, muestra de 142 pacientes mayores de 60 años, derivados a evaluación neuropsicológica por quejas de memoria al policlínico de Neuropsicología de la Sección de Geriatría del Hospital Clínico de la Universidad Chile. Se aplicaron MIS, Mini-Cog, Test del Reloj (CDT) y Recuerdo libre y selectivamente facilitado (FCSRT). La validez de MIS, Mini-Cog y CDT fue evaluada contra FCSRT como gold standard. Resultados. El 70.4% eran mujeres, con promedios de edad 75.9±7 años, escolaridad 9.5±4.7 años y MMSE (Mini Mental State Examination) 25±3.7 puntos. MIS presentó los valores más altos de sensibilidad (82%), especificidad (75%), Valor Predictivo Positivo (61%) y Valor Predictivo Negativo (90%). En un 31.7% de los pacientes se detectó deterioro según FCSRT, mientras que con MIS fue de 43%, Mini-Cog 47.2% y CDT 45.2%. Por otra parte, el 35.6% de los pacientes con déficit de memoria según MIS serían falsos positivos, es decir, fueron incorrectamente diagnosticados como sanos. Conclusiones: La detección precoz del déficit de memoria mediante el MIS sería superior a otras pruebas simples de tamizaje, sin embargo FCSRT permite optimizar la evaluación de la memoria constituyendo un instrumento clínico que no podría ser sustituido por MIS.

Palabras clave: demencia, evaluación neuropsicológica, memory impairment screen, tamizaje de memoria, utilidad diagnóstica, validez

Abstract

Introduction. It has emphasized the need for appropriately selected neuropsychological testing simple and accurate early diagnosis of cognitive impairment and dementia. Objective. To compare the clinical utility of MIS (Memory Impairment Screen) with other brief cognitive screening test in a population older than 60 years who consulted specifically for memory complaints. Patients and Method. Prospective study sample of 142 patients over 60 years, referred for neuropsy-chological assessment of memory complaints to the polyclinic of Neuropsychology, Section of Geriatric Hospital of the University of Chile. MIS were applied, Mini-Cog, Clock Test (CDT) and selectively facilitated free recall (FCSRT). The validity of MIS, Mini-Cog and CDT was evaluated against FCSRT as gold standard. Results. 70.4% were women, with mean age 75.9 ± 7 years, education 9.5 ± 4.7 years and MMSE (Mini Mental State Examination) 25 ± 3.7 points. MY presented the highest values of sensitivity (82%), specificity (75%), positive predictive value (61%) and negative predictive value (90%). In 31.7% of patients according FCSRT deterioration detected while MIS was 43%, Mini-Cog CDT 47.2% and 45.2%. On the other hand, 35.6% of patients with memory deficits as MIS would be false positives, ie, were incorrectly diagnosed as healthy. Conclusions. The early detection of memory deficits by MIS would be simpler than other screening tests, however FCSRT optimizes memory assessment forming a clinical instrument that could not be replaced by MIS.

Keywords: dementia, neuropsychological assessment, memory impairment screen, memory screening, diagnostic utility, validity

Introducción

El envejecimiento demográfico ha provocado un incremento en la prevalencia de deterioro cognitivo y demencia. En Chile, se estima que existen alrededor de 2 millones 500 mil personas mayores de 60 años (Encuesta CASEN, 2011), con una prevalencia de 10.4% de deterioro cognitivo (Encuesta Nacional de Salud de Chille, 2009-2010), lo que se ha

traducido en un importante aumento de consultas por quejas cognitivas, tanto en atención primaria como en unidades de salud de mayor compleji-dad (Ayuso et al., 2007).

Es conocido el extenso intervalo, de meses a años, entre el comienzo de los síntomas cognitivos y el diagnóstico clínico establecido de deterioro cognitivo o demencia (Ayuso et al., 2007), por lo que el diagnóstico tem-prano constituye un objetivo de salud pública (Villarejo & Puertas-Martin, 2011). En los niveles de atención secundaria y terciaria adquiere relevancia

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la Evaluación Neuropsicológica (ENPS), definida como aquel procedimien-to clínico sistematizado, que sirve para estudiar las manifestaciones psicoló-gicas del déficit cognitivo, valorar el grado de severidad, definir sus carac-terísticas, destacar las diferencias cualitativas entre las formas clínicas de que se trate, y establecer correlaciones precisas con los sistemas funcionales implicados (Lezak, Howieson, & Loring, 2004). Una de las limitantes para realizar un diagnóstico precoz es el escaso tiempo disponible del profesio-nal para recabar la información indispensable y aplicar las pruebas corres-pondientes (menos de 10 minutos en consulta ambulatoria) (Ortega et al., 2008), y la otra es la consulta habitualmente tardía por parte de pacientes o familiares (Villarrejo & Puertas-Martin, 2011), de modo que se ha insistido en la necesidad de seleccionar apropiadamente las pruebas NPS más senci-llas y precisas que puedan ser utilizadas indistintamente por médicos gene-rales o especialistas en el tema (Ladera & Perea, 2012).

El Memory Impairment Screen (MIS) es un instrumento breve que evalúa el recuerdo de 4 palabras, tanto libre como facilitado con clave semántica, con una tarea distractora no semántica intercalada entre la codificación y el recuerdo (Buschke et al., 1999). Está validado internacio-nalmente, con distintas versiones: a) modalidad verbal la que presenta un 96% de especificidad y un 87% de sensibilidad en Enfermedad de Alzhei-mer (Böhm, 2005), b) modalidad visual donde aún no se ha estudiado validez psicométrica y c) modalidad telefónica la que presenta un 78% de sensibilidad y 93% de especificidad (Lipton et al., 2003), no existiendo hasta la fecha en nuestro país estudios reportados con este instrumento.

Adicionalmente, es importante destacar que el MIS es extraído a par-tir del Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT) (Grober & Buschke, 1987) prueba de memoria con aprendizaje controlado, utilizada ampliamente y que permite identificar demencia preclínica y temprana (Grober et al., 2008).

En esta perspectiva, el objetivo del presente estudio fue evaluar la utilidad clínica del MIS, como prueba de tamizaje de memoria, comparán-dolo con otros dos instrumentos neuropsicológicos simples y de uso habitual, como Mini-Cog y el Test del Reloj (CDT), teniendo al FCSRT (Grober & Buschke, 1987) como gold standard en evaluación específica de memoria declarativa, función cognitiva que se considera indicador clínico principal en el diagnóstico de demencias (Dubois et al., 2007).

Metodología

Participantes Mediante un estudio prospectivo, se evaluó a 142 adultos de 60 ó más años, derivados para evaluación neuropsicológica por quejas subjetivas de memo-ria, al policlínico de Neuropsicología de la Sección de Geriatría de un hospital universitario de alta complejidad.

Se excluyeron del estudio a aquellos individuos que presentaban défi-cits sensoriales severos (pérdida de visión o audición), como impedimento para una evaluación neuropsicológica formal. En una sesión única de aproximadamente 60 minutos de duración, una neuropsicóloga especial-mente entrenada y en forma ciega, de acuerdo a un protocolo estandariza-do, evaluó cada uno de los sujetos seleccionados, aplicando las siguientes pruebas de tamizaje: MIS, Mini-Cog, CDT y FCSRT, para evitar problemas de confiabilidad inter-observadores.

Las evaluaciones se realizaron entre los años 2009 y 2011. Esta inves-tigación fue aprobada por el comité de ética institucional y sólo se incluye-ron aquellos sujetos que aceptaron participar en el estudio firmando un consentimiento escrito. En todos los casos el sujeto contaba con un cuida-dor primario o informante confiable.

Instrumento Se aplicó el Memory Impairment Screen (MIS), prueba breve, de fácil aplicación y mínimo costo, que evalúa el recuerdo de 4 palabras, tanto en evocación libre como facilitada con clave semántica, con una tarea distrac-tora no semántica intercalada entre la codificación y el recuerdo (Buschke et al., 1999). Su puntuación se calcula con una simple operación aritmética que otorga mayor importancia al recuerdo libre (2 x [recuerdo libre] + [recuerdo facilitado]). En su versión original en inglés, validada en una muestra co-munitaria, el punto de corte de 4 puntos tendría una sensibilidad para detectar demencia del 80% y una especificidad del 96% (Buschke et al., 1999). La sensibilidad para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer es mayor (87%), dado que es una prueba que sólo evalúa memoria, defecto principal en dicha entidad. Ha sido validado en el idioma español en tres Tabla 1. Características biodemográficas de la muestra estudiada

Variable Porcentaje Promedio (DE) Rango

n= 142 100

Sexo Hombres 29.6 Mujeres 7.4

Edad (años) 75.8±7 61 - 95 Escolaridad (años) 9.5±4.7 0 - 19

Básica 46.5 Media 22.5 Superior 31.0

Estado civil Casado(a) 51.4 Viudo(a) 25.4 Separado(a) 15.5 Soltero(a) 7.7

Ocupación pasada Dueña de casa 19.0 Oficio 36.0 Técnico 20.4 Profesional 16.9

Antecedente familiar de DC Primer grado 9.8

Nota. DE: desviación estándar, DC: deterioro cognitivo

centros clínicos especializados en deterioro cognitivo (Böhm et al., 2005; Dubois et al., 2007; Barrero-Fernandez, Vives-Montero, & Morales-Gordo, 2006), obteniéndose resultados similares a los de la versión original.

Por otro lado, se aplicó Mini-Cog (Pérez-Martínez, Baztán, Gonzá-lez-Becerra & Socorro, 2005), Clock Drawing Test (CDT) (Grober et al., 2008) como pruebas de tamizaje y Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT) (Borson, Scanlan, & Brush, 2000), como comparador para fun-ción de memoria. Se utilizaron CDT y Mini-Cog, por ser instrumentos de uso frecuente en el tamizaje de las demencias, comparables con el MIS en su brevedad y facilidad de aplicación.

Análisis estadístico Se definió la sensibilidad y especificidad para este estudio como la capaci-dad de la prueba de identificar a los sujetos con trastornos de memoria y la capacidad de identificar a los sujetos sin trastornos de memoria, respecti-vamente. Asimismo, se calcularon los valores predictivos positivo y negati-vo para cada prueba aplicada.

En todos los análisis se utilizó como estándar de oro la prueba de FCSRT. Para cada test se hicieron tablas 2x2 analizadas y se analizaron mediante el paquete estadístico STATA versión 10.0.

Resultados

Las características de la muestra estudiada se describen en la tabla 1. La figura 1 muestra los rendimientos de los sujetos en las diferentes pruebas cognitivas realizadas. Al evaluar el desempeño de las pruebas aplicadas en relación al estándar de oro, se observó que MIS presentó la mayor sensibili-dad (82%) y especificidad (75%). No obstante, aunque Mini-Cog reportó igual sensibilidad que MIS, tuvo una especificidad del 69%. El menor desempeño estuvo dado por la prueba CDT con 71% de sensibilidad y 67% de especificidad.

Respecto a los valores predictivos positivo y negativo, considerando que dependen de la prevalencia de la enfermedad en estudio, no es adecua-do hacer un análisis de las cifras encontradas, ya que la utilizada en este estudio, no corresponde a la prevalencia real de la enfermedad.

Los sujetos detectados con trastornos cognitivos variaron según el instrumento utilizado. Así con Mini-Cog y MIS se detectaron 67 y 61 sujetos, respectivamente, mientras que con FCSRT solo 45 sujetos fueron clasificados con puntajes anormales. Por lo tanto, la prueba MIS tendría menor proporción de falsos positivos (Borson et al., 2000; 35.6%), que Mini-Cog (Gluhm et al., 2013, 48.9%) y CDT (Llibre et al., 2008; 4.,3%), es decir, que con MIS se clasificaron erróneamente 16 sujetos como enfermos cuando en realidad eran sanos.

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Figura 1. Rendimientos de la muestra evaluada en las distintas pruebas de memoria realizadas (n=142). MMSE: Mini Mental State Examination, MIS: Memory Impairment Screen, CDT: Clock Drawing Test, FCSRT: Free and Cued Selective Reminding Test.

Por otro lado, al comparar el rendimiento global en relación a los fal-sos negativos en cada prueba con el gold standard, es decir aquellos clasifica-dos como sanos, se observó que 24 sujetos (39.3%) fueron clasificados erróneamente como sanos según MIS, mientras que al aplicar Mini-Cog, este valor fue de 30 sujetos (44.8%).

Cuando se comparó la sensibilidad y especificidad de MIS con el gold standard en diferentes rangos etarios, se observó una relación directa entre la sensibilidad y la edad, de 64% en sujetos entre 60-69 años y del 91% en sujetos octogenarios. Por el contrario, en aquellos sujetos con mayores niveles de escolaridad la sensibilidad del MIS fue menor llegando al 68% en sujetos con 13 ó más años de estudios.

Conclusión

La evaluación del estado cognitivo de las personas mayores, es una práctica clínica habitual que requiere contar con instrumentos de uso fácil, breves, de bajo costo y con propiedades psicométricas adecuadas para efectuar un tamizaje que permita objetivar la presencia de un posible deterioro cogniti-vo.

Asimismo, la aplicación de pruebas de tamizaje exige que el clínico conozca las propiedades del instrumento, y tome decisiones considerando las limitaciones y certezas asumidas cada vez que aplica un test. Como era esperable, la evaluación neuropsicológica realizada en el presente estudio mostró variaciones en sensibilidad y especificidad entre cada instrumento utilizado.

Los resultados obtenidos muestran que el MIS sería un instrumento con mejor desempeño, en cuanto a sensibilidad y especificidad, que Mini-Cog y CDT para la detección de trastornos de memoria en adultos de 60 o más años, particularmente en octogenarios y de menos de 12 años de escolaridad, lo que se correlacionaría con la evidencia epidemiológica internacional, donde se describe mayor prevalencia de demencia personas de mayor edad y menor escolaridad (Pedro-Cuesta et al., 2009; Llibre et al., 2008). Esto puede ser explicado por una parte, por las particularidades propias del instrumento seleccionado y, por otra, a características propias de los sujetos. El MIS es una prueba que evalúa exclusivamente memoria, cuya alteración es el síntoma central señalado como indicador de deterioro cognitivo en general. La edad inferior y la mayor cantidad de años de escolaridad se relacionan con mayor reserva cognitiva y por lo tanto, mejo-res estrategias compensatorias frente a déficits cognitivos, por lo que se esperan mejores rendimientos en pruebas breves y sencillas como MIS, que en sujetos de mayor edad y con menores años de escolaridad. Este compor-tamiento entonces podría enmascarar un deterioro cognitivo genuino, por lo que se recomienda complementar con la utilización de instrumentos extensos y de mayor nivel de exigencia como es el FCSRT.

Al comparar estos hallazgos con la literatura, nos encontramos con resultados similares en cuanto a sensibilidad y especificidad del MIS, consi-derando un puntaje de corte de 5 puntos, lo que apoyaría nuestro plantea-miento de la utilidad de dicho test en la detección de deterioro cognitivo (Pérez-Martínez et al., 2005; Rojas, Serrano, & Allegri, 2008).

Por otra parte, existen estudios con otras pruebas de screening con resultados similares en detección de deterioro cognitivo, para ser utilizados

en servicios no especializados y en comunidad, sin embargo, los tiempos de evaluación son superiores y el entrenamiento requerido es mayor (Gluhm et al., 2013; Pozueta et al., 2011).

A pesar de esto último, existe alrededor de un 10% de sujetos con deterioro cognitivo, cuya alteración cognitiva no es pesquisada por MIS, pero en cambio sí por el test utilizado como gold standard (FCSRT), lo que haría necesario, en ocasiones, profundizar la exploración. Esta diferencia probablemente se deba a que el instrumento MIS presenta atributos, como la brevedad (aproximadamente 4 minutos) y simpleza de aplicación, que no permiten una comparación exacta o directa con FCSRT. Este último test permite profundizar la evaluación de memoria, constituyendo actualmente un instrumento clínico indispensable en la detección de deterioro cognitivo incipiente, no sustituible por otras pruebas de tamizaje. En síntesis, a pesar de lo anterior, el MIS se considera una prueba recomendable para ser utilizada en forma amplia como test de screening de memoria, tanto en unidades de Atención Primaria, como en unidades especializadas en dete-rioro cognitivo y demencias, especialmente en países de habla hispana.

Consideramos que este estudio aporta información válida y confiable respecto de la utilidad de un test simple en la detección de deterioro cogni-tivo. En nuestra realidad asistencial podría ser usado ampliamente en los distintos niveles de atención, y en especial, en aquellos con gran volumen de pacientes que consultan por quejas cognitivas.

Como limitaciones de esta investigación, debemos considerar la po-sible existencia de sesgo en el diagnóstico de deterioro cognitivo, dado el carácter parcialmente subjetivo de la apreciación clínica final. La interpreta-ción de los resultados de las pruebas, si bien se basan en normas de rendi-mientos según edad y nivel de escolaridad, se realiza en último término un análisis de acuerdo al criterio del clínico, considerando su destreza y expe-riencia.

Finalmente, dado que la población atendida por el centro hospitalario (HCUCH) donde se realizó la investigación, está constituida por un seg-mento socioeconómico medio-bajo y que la muestra evaluada era homogé-nea, probablemente los resultados no son representativos de toda la reali-dad nacional.

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