Uso racional de antibióticos: ¿cuánto tiempo tratar?

… días

Uso racional de antibióticos: ¿cuánto tiempo tratar?

Ángel Hernández Merino Pediatra. Centro de Salud La Rivota, Alcorcón, Madrid

Urgencias pediátricas. Hospital Universitario de Móstoles, Madrid

Guía-ABE: http://www.guia-abe.es

Vocal del Comité Asesor de Vacunas de la AEP

8 de marzo de 2014

Conflictos de intereses: ninguno

Antibióticos: ¿cuánto tiempo tratar?Introducción

• Infecciones más frecuentes en primaria y urgencias.

• Se excluyen: niños con infecciones graves o con enfermedades de base complejas.

• Ideas generales.

Ya sabemos…

• Incremento de resistencias a los antimicrobianos.

• Consumo elevado de antibióticos.

• Relación causa-efecto.

• Complejidad de la cuestión.

• Causas de la sobreutilización de antibióticos:– Indicación errónea.

– Fármacos y pautas incorrectas.

– Duración inadecuada.

¿Cuál es la duración óptima de los tratamientos antibióticos?

¿Cuál es la duración óptima de los tratamientos antibióticos?

• “Reglas” de oro:– Números impares:

o 5 y 7 días.

o Múltiplos de 5 y 7: 10 y 14 días.

o 3-5 días.

o Excepciones: números pares.

¿Cuál es la duración óptima de los tratamientos antibióticos?

• “Reglas” de oro:– Números impares:

o 5 y 7 días.

o Múltiplos de 5 y 7: 10 y 14 días.

o 3-5 días.

o Excepciones: números pares.

La aldea irreductible [blog]: http://goo.gl/bP1NHC

Objetivo de hoy

• Avanzar desde el empirismo de los números impares, hacia la seguridad y precisión de las pruebas objetivas.

Efectos adversos (o no deseados) de los antibióticos

• A corto plazo:– Reacciones adversas.

– Aumento de los costes directos e indirectos.

– Falta de adherencia: 1-2 de cada 3 no acaban el tratamiento.

• A medio/largo plazo:– Incremento de las resistencias de los microorganismos a los

antibióticos.

Pechere JC, et al. Clin Infect Dis. 2001;33(Suppl 3):170-3.

Bell BG, et al. BMC Infect Dis. 2014;14:13.

Realmente ¿es tan importante limitar la duración de los tratamientos antibióticos?

Realmente ¿es tan importante limitar la duración de los tratamientos antibióticos?

Nasrim D, et al. BMJ. 2002;324:1-4.

Cada día de tratamiento añade un 4% de

probabilidad de cepas con sensibilidad

disminuida

Realmente ¿es tan importante limitar la duración de los tratamientos antibióticos?

Guillermot D, et al. JAMA. 1998;279:365-70.

Dosis bajas y prolongadas (>5 días) se asocian a mayor

probabilidad de sensibilidad disminuida

¿Cómo limitar la duración de los tratamientos antibióticos?

• Diagnóstico y prescripción correctas:– Antes de empezar.

– Por que parar (suspender) un tratamiento es más difícil de comenzar un tratamiento.

• Uso de guías clínicas:– Recomendaciones actualizadas.

– Escaso seguimiento por parte de los clínicos de algunas recomendaciones.

• Papel de la procalcitonina.

Barreras para acortar la duración de un tratamiento antibiótico

• Coste de los EC para demostrar la no-inferioridad de tratamientos cortos.

• Reglas de cortesía profesional (mal entendida):

– Autonomía.

– Jerarquía.

– No injerencia.

• Las rutinas y la inercia: resistencias a los cambios en las prácticas establecidas.

Horsburgh CR, et al. Trials. 2013;14:88.

Charani E, et al. Clin Infect Dis. 2013;57:188-96.

Grol R, et al. Lancet. 2003:362:1225-30.

Papel de la procalcitonina (PCT) para guiar la duración del tratamiento antibiótico

• Abre la puerta al tratamiento individualizado.

• Caso de las infecciones respiratorias de vías bajas y neumonías:– Infección muy frecuente.

– Causa bacteriana importante.

– La clínica, la radiología y el laboratorio son insuficientes para dar seguridad y precisión al diagnóstico.

– Elevado consumo de antibióticos (innecesario en muchos casos).

• Una disminución (por pequeña que sea) de la exposición a los antibióticos en estos casos tendría un gran impacto.

Papel de la procalcitonina (PCT) para guiar la duración del tratamiento antibiótico

• La PCT puede reducir la duración del tratamiento:

– 6,3 a 4,5 días (-1,8 días; IC 95%: -3,1 a -0,5) en el caso de todas las infecciones respiratorias de vías bajas, niños.

– 9,1 a 5,7 días (-3,4 días; IC 95%: -4,9 a -1,7; p=0,039) en el caso de las neumonías definidas radiológicamente, niños.

– Sin diferencias en las variables de resultado clínico.

• La PCT (ni la PCR) no es un buen marcador de infección bacteriana si hay malnutrición.

• Está por determinar con precisión el papel (y puntos de corte) de la PCT en pediatría.

Baer G, et al. Plos ONE. 2013;8:e68419.

Page AL, et al. Pediatrics. 2014;133:e363-70.

Deprescripción

• Concepto singular:

– Pacientes polimedicados y frágiles (ancianos, pluripatología, polimedicación).

• Desescalamiento:– Pacientes complejos (enfermedades graves -UCIP-, complejas,

polimedicación).

• Aplicable en pediatría.

• Uso inapropiado de antibióticos.

• Proceso estructurado:– ¿Cuándo?

– Preguntas.

– Barreras.

Infac. Información farmacoterapéutica. Osakidetza. 2012;20(8).

“Reglas de oro” de la prescripción de antibióticos

• Indicaciones basadas en evidencias.

• Guiado por estudios microbiológicos (si es posible).

• Antibiótico de espectro más estrecho, ajustado a la causa sospechada.

• Dosificación ajustada al tipo y lugar de la infección.

• Monoterapia, casi siempre.

• Duración: lo necesario, lo menos posible.

• Opción de suspenderlo, siempre abierta.NPS Medicine Wise, Health News and Evidences, 2013.

http://goo.gl/66RDxQ

Otras reglas (no de oro, pero sí de plata o bronce) también importantes

• Precisión en los mensajes que damos.

• Evitar los elementos facilitadores de los errores.

• Conocer, y transmitir al paciente, la historia natural de las infecciones respiratorias no complicadas:– Presencia de líquido estéril en el oído medio en, al menos, el 10% de

los casos a los 3 meses de una OMA.

– Duración de síntomas como la tos y la rinitis.

Lieberthal AS, et al. Pediatrics. 2013;131(3):e964.

Thompson M, et al. BMJ. 2013;347:f7027.

Otras reglas también importantes

• Cuidado con los errores que llevan a otros errores:– Test de diagnóstico rápido de estreptococo en la faringe, en niños

menores de 3 años o con síntomas de infección viral: o Un resultado positivo (falso) puede llevar a un tratamiento innecesario.

– Radiografía de tórax sin una evaluación clínica rigurosa:o Una imagen dudosa (atelectasia, u otras) puede llevar a un tratamiento

innecesario.

Otras reglas también importantes

• Principles of judicious antibiotic prescribing for bacterial upper respiratory tract infections in Pediatrics:1. Evaluar la probabilidad de una causa bacteriana.

2. Balancear beneficios y riesgos.

3. Implementar una estrategia de prescripción razonable:o Elección del antibiótico.

o Dosis y vía de administración.

o Duración: lo más corta posible.

o Valorar la opción de “esperar y ver” (prescripción diferida) en:

– OMA.

– Sinusitis.

Hersh AL, et al. Pediatrics. 2013;132(6):1146-54.

¿Qué dicen las guías clínicas sobre la duración del tratamiento antibiótico?

• Faringitis aguda.

• Rinosinusitis bacteriana aguda.

• Otitis media aguda.

• Neumonía.

• Infección urinaria.

Faringitis aguda (por Streptococcus pyogenes)

• Recomendación estándar:– Penicilina oral, 10 días.

– Pauta con amoxicilina, igual duración, pero con 1-2 dosis al día.

– No se ha comprobado la eficacia de pautas cortas: ¿no?

Faringitis aguda (por Streptococcus pyogenes)

• Recomendación estándar:– Penicilina oral, 10 días.

– Pauta con amoxicilina, igual duración, pero con 1-2 dosis al día.

– No se ha comprobado la eficacia de pautas cortas: ¿no?

• Alternativas de 2.ª línea:– Fracaso/recidiva, alergia no anafiláctica:

o Cefalosporinas de 1.ª, 2.ª y 3.ª generación orales: 5 días.

– Alergia/anafilaxia:o Azitromicina: 3-5 días (20 mg/kg o 12 mg/kg, respectivamente).

Llerena ED, y cols. An Pediatr (Barc). 2011;75(5).Piñeiro R, y cols. An Pediatr (Barc). 2011;75(5).Bisno AL, et al. Clin Infect Dis. 2002;35:113-25.AAP. Red Book, 2012.Altamirami S, et al. Cochrane, 2012.

Rinosinusitis aguda

• IDSA, 2012:– Tratamiento siempre.

– Amoxicilina/clavulánico, 10-14 días.

• Consenso español (SEIP, AEPap, SEPEAP, SEOP), 2013:– No tratamiento en los casos más leves (persistencia de los

síntomas).

– Amoxicilina o amoxicilina/clavulánico, 7-14 días.

• Hersh AL, et al, 2013:– Considerar la opción del tratamiento diferido:

o Casos basados en la duración de los síntomas.

Chow AW, et al, IDSA. Clin Infect Dis. 2012;54:72-112.Martínez Campos L, y cols. Rev Pediatr Aten Primaria.

2013;15:203-18.Hersh AL, et al. Pediatrics. 2013;132:1146-54.

Otitis media aguda

• Lieberthal AS, et al, 2013:– Duración óptima no establecida.

– Duración recomendada, según la edad y forma clínica:o Menor de 2 años y síntomas intensos: 10 días.

o De 2-5 años, síntomas leve-moderados: 7 días.

o Mayor de 5 años, síntomas leve-moderados: 5-7 días.

• Hersh AL, et al, 2013:– Considerar la opción del tratamiento diferido:

o 6-24 meses: unilateral, no otorrea, clínica leve.

o >2 años: uni- o bilateral, no otorrea, clínica leve.

Lieberthal AS, et al. Pediatrics. 2013;131(3):e964-e999.Hersh AL, et al. Pediatrics. 2013;132:1146-54.

Neumonía

• Elevada variabilidad en su manejo.

• Tratamientos cortos (3 y 5 días):

─ Neumonías (diagnóstico clínico) no graves, en regiones en desarrollo: igual de eficaces.

─ No aplicable en nuestro entorno.

Hersh AL, et al. Plos ONE. 2011;6(5):e20325. MASCOT. Lancet. 2002;360:835-41. ISCAP. BMJ. 2004;328:791.

Neumonía

• IDSA, 2011:– Amoxicilina 10 días (menos días en casos leves) con/sin

azitromicina 5 días, añadido.

– Alternativas en casos especiales:o Alergia/anafilaxia: azitromicina (5 días) o claritromicina (7-14 días).

o Empiema, SARM: mayor duración (semanas).

• BTS, 2011:– No establecida la duración óptima.

– Neumonía leve-moderada: 5-7 días.

– Neumonía grave: individualizar.

Bradley JS, et al., IDSA. Clin Infect Dis. 2011;53:e25-e76.

Harris M, et al., BTS. Thorax. 2011;66:ii1-ii23.

Infección urinaria

• Tratamiento inicial orientado por los patrones de sensibilidad locales.

• GPC del SNS (GuíaSalud), 2012:– ITU afebril / cistitis: 3-4 días.

– ITU febril / PNA: 7-10 días (no está establecida la duración óptima).

GuíaSalud: http://www.guíasalud.es, 2012.

… y para acabar

• La necesidad de pruebas (o evidencias).

• El principio de que a veces “hacer menos es mejor” (Williams HS, et al, 2013).

• El arte a la hora de usar el conocido “método de los 5 dígitos oscilantes”

Williams HS, et al. Pediatr Rev. 2013;34:423-8.