“Uso de metadona en el tratamiento del dolor de difícil ... · crónicos y neuropáticos que la...
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“Uso de metadona en el tratamiento del dolor de difícil control en la edad pediátrica. Experiencia de tres Unidades de
Cuidados Paliativos Pediátricos”
Ortiz L1, Navarro Á2, Rigal M3, Puertas V3, Martino R3, Lloret G1
1 Unidad de Hospitalización a Domicilio Pediátrica. Hospital General Universitario de Alicante 2 Unidad de Hospitalización Domiciliaria y Cuidados Paliativos Pediátricos. Hospital Clínico Universitario Vírgen de la Arrixaca 3 Unidad de Cuidados Paliativos Pediátricos. Hospital Niño Jesús
INTRODUCCIÓN
¿Qué niños atendemos en Cuidados Paliativos Pediátricos?
Categoría 1 Categoría 2 Categoría 3 Categoría 4
Categoría 5
INTRODUCCIÓN
Fisiología del dolor
Asce
nden
te
Descendente
• ATP • R Capsaicina • S. P • H+
• Glutamato
Amigdala (vivencia emocional del dolor)
Corteza somatosensorial 1ª (consciencia del dolor)
Ns del rafe Ss gris periacueductal
Dolor Agudo
SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA
Dolor Crónico
• Glutamato
SENSIBILIZACIÓN CENTRAL
Modulación Genética
Estímulo Persistente
SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA (fibra
aferente 1ª)SENSIBILIZACIÓN CENTRAL (NªS
medulares y supramedulares)
• Glutamato
•NMDA-R • Microglía (perpeturadoras)
INTRODUCCIÓN
¿Qué es la sensibilización por dolor?
Dolor Crónico
INTRODUCCIÓN
¿Qué ofrece la metadona?
analgesia potente “des-senbilización” central
X+ +Inhibición de la
recaudación de 5OH-T y Noradrenalina
INTRODUCCIÓN
¿Qué ofrece la metadona?
•Farmacocinética1:
•V1/2 19,2 h (lipofílico)
•Pico pl VO: 1-7,5 horas
Dosis equianalgésica2
Dosis total diaria de Morfina oral
Metadona oral Morfina oral
< 100 mg 1 3-4100-300 mg 1 5-8301 - 600 mg 1 10601 -800 mg 1 12801 -1000 mg 1 15
> 1000 mg 1 20
1.- Fife, A., Postier, A., Flood, A., & Friedrichsdorf, S. J. (2016). Methadone conversion in infants and children: Retrospective cohort study of 199 pediatric inpatients. Journal of Opioid Management, 12(May), 123–30. doi:10.5055/jom.2016.0324 2.- Farber, D., Children, B., Hauer, J., Duncan, J., Scullion, B. F., & Pharm, D. (2014). Pediatric Pain and Symptom Management Guidelines.
MÉTODO• Tipo de estudio:
Descriptivo observacional retrospectivo y multicéntrico
• Criterios de inclusión: Edad < 18 años, atendidos por Unidades de Cuidados Paliativos Pediátricos Enfermedad incurable en fase avanzada Dolor difícil en tratamiento con metadona
• Criterios de exclusión: no cumplimiento de los criterios de inclusión
• Revisión de historias clínicas • Manejo de dosis: paso a morfina iv - morfina vo - metadona vo2
OBJETIVO
Describir el uso de metadona en el tratamiento del dolor difícil de niños con enfermedades incurables
MÉTODOS
TIPO DE VARIABLE
Constitucionales Edad, sexo, peso, diagnóstico
ClínicasTipo de dolor Efectos farmacológicos (efectividad y efectos secundarios)
Farmacológicas
Uso de fármacos no opioides (analgésicos menores y adyuvantes) Opioide/s inicial/es Motivo de cambio de opioide Duración del cambio de opioide Dosis equianalgésica utilizada Dosis inicial de metadona, Dosis efectiva de metadona Vía/s de administración de metadona
RESULTADOS
1.- LA MUESTRA • N = 10 pacientes, 11 pautas de tratamiento con metadona • Mediana de edad: 12 años, rango (2-16) • Sexo femenino: 67% • Diagnóstico:
Sarcoma de Ewing: 2 Parálisis Cerebral Infantil GMFCS 5: 3
Glioblastoma Cerebeloso: 1 Enfermedad mitocondrial (déficit de los complejos I y II de la cadena respiratoria): 1
Leucemia Linfoblástica Aguda T: 1 Síndrome de Rett: 1
Síndrome de Otahara: 1
E. oncológicas 44% E. neurológicas 56%
RESULTADOS
2.- DOLOR: • 11 Episodios de dolor • Tipos:
Según la fisiopatología
Mixto 70 %
Neuropático 30 %
0% nociceptivo
Según la cronología
agudo 10 %
crónico 90 %
RESULTADOS
3.- MANEJO FARMACOLÓGICO:
• 100% tenía analgésicos menores • 80% recibía analgésicos adyuvantes • 100% recibe opioides • 90% precisa cambiar de opioide
10 %10 %10 %
70 %
MorfinaFentaniloTramadol u opioide menorMetadona
0
2,5
5
7,5
10
Cambio 1 Cambio 2
1010
4
1 01 11 02
55
Ineficacia Toxicidad AmbosOtros No se cambió Total
RESULTADOS
3.- MANEJO FARMACOLÓGICO: CAMBIO DE OPIOIDE
• OPIOIDE 1 - no metadona:
Mediana de dosis máxima diaria en equivalente de morfina oral:
A. Dosis absoluta: 48 mg/día
B. Dosis por kg: 1,6 mg/kg/día (0,4 mg/kg/6h)
• OPIOIDE 2 - no metadona:
Mediana de dosis máxima diaria en equivalente de morfina oral:
A. Dosis absoluta: 30 mg/día
B. Dosis por kg: 1,3 mg/kg/día (0,3 mg/kg/6h)
RESULTADOS
3.- MANEJO FARMACOLÓGICO: CAMBIO DE OPIOIDE
• METADONA
0
1,75
3,5
5,25
7
Opioide 1 Opioide 2 Opioide 3
6
3
1
4
10 001 0
4
1 02
7
Morfina Fentanilo Tramadol u opioide menorNo precisó Op 2 Metadona
• Equivalencia morfina: metadona 4:1 100% • Vía de administración: 45% enteral, 18% sc, 9% iv • Mediana de duración del tratamiento: 25 días
RESULTADOS
3.- MANEJO FARMACOLÓGICO: CAMBIO DE OPIOIDE
• METADONA
• Eficacia analgésica
0
2,25
4,5
6,75
9
SuficienteParcialNula
• Toxicidad
82 %
9 %9 % Mioclonías
PruritoSin toxicidad
• Mediana de dosis de inicio por kg y día: 0,9 mg/kg/día (0,45 mg/kg/12h) • Mediana de dosis efectiva por kg y día: 0,6 mg/kg/día (0,3 mg/kg/12h)
CONCLUSIONES
• El dolor crónico con componente neuropático puede no mejorar con el
uso de analgésicos habituales, adyuvantes y opioides de primera línea • La morfina, por ser el opioide de elección en > 1 mes fue el más
elegido como primera opción • El uso correcto de la metadona proporciona mejor analgesia en dolores
crónicos y neuropáticos que la morfina y el fentanilo • El uso correcto de la metadona es seguro, siendo la depresión
respiratoria un efecto que no aparece en ninguno de los pacientes
atendidos en el estudio • Es necesario realizar más estudios con mayor tamaño muestral que
comparen la eficacia y seguridad del uso de metadona en Pediatría