USO DE FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO DE LA FUNCIÓN RENAL

SESIÓN DE CIRUGÍA GENERALDr. Francisco Gerardo Alfaro Abundiz

Departamento de Nefrología y Diálisis Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”

Facultad de Medicina Universidad Autónoma San Luis Potosí

Departamento de Nefrología, Hospital General de Zona No 1 IMSS-SLP

5 de Octubre del 2009

INTRODUCCIÓN

¿Por que es importante conocer el grado de función renal de un

paciente?

La Enfermedad renal crónica es un problema

de salud pública.

INTRODUCCIÓN

Funciones del Riñón

Síntesis de Hormonas

(EPO)

Metabolismo Calcio fósforo

Regulación equilibrio

Ácido BaseDepuración

(TFG)

otras

RIÑON

INTRODUCCIÓN

• De las diversas funciones que realiza el riñón, la tasa filtrado glomerular (TFG) se ha utilizado como parámetro para evaluarla.

• Se expresa como el volumen plasmático de una sustancia que puede ser completamente depurado en una unidad de tiempo.

INTRODUCCIÓN

• Ciertas condiciones clínicas revisten importancia en la determinación precisa de la TFG:– Clasificar el grado de Enfermedad Renal– Evaluación del donador renal – Pacientes que requerirán de Trasplante Renal– Necesidad de iniciar diálisis en la IRCT.

• En las últimas dos décadas la población que desarrolla IRCT ha experimentado cambios notables.

• De ahí que se requiera de un método más preciso que tome en cuenta las características de la población actual: – Inicio de diálisis a mayor edad– Variaciones importantes en los parámetros utilizados para medir

TFG.– Comorbilidad asociada.

• Esto podría explicar las discrepancias entre los diferentes métodos utilizados en la práctica clínica cotidiana para determinar la TFG.

INTRODUCCIÓN

• Actualmente las guías K/DOQI sugieren el uso de ecuaciones basadas en el nivel de creatinina sérica (CrS) para estatificar el daño renal.

• Dicha estatificación requiere de una medida adecuada y precisa de la TFG que sea:– Económica– Confiable– Realizada con facilidad

National Kidney Foundation K/DOQI. Am J Kidney Dis 39: S1-S200, 2002

INTRODUCCIÓN

CLASIFICACIÓN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Sustancia ideal para medir TFG

Reabsorbida

AA AE

Glomérulo

Secretada

Excretada solamente orina

Producción endógena constante

Filtrada totalmente

• Las ecuaciones disponibles para determinar la TFG ofrecen un método rápido para evaluar la FR en pacientes con nefropatía.

• La mayoría utilizan la CrS para su cálculo.

MARCADORES UTLIZADOS PARA

MEDIR LA FUNCIÓN RENAL

UREA (BUN)

• 1773. Rouelle aísla la urea. Primer esfuerzo para cuantificar la FR.

• 1903. Se utiliza como marcador de la FR.• 1929. Se introduce la depuración de urea.• Amplio uso en la actualidad, sin embargo

poca utilidad como marcador de la FR.• Tasa de producción de urea no es

constante y es reabsorbida a nivel tubular.

UREA (BUN)• Catabolismo• Esteroides• Hemorragia de tubo

digestivo.• Hiperalimentación• Deshidratación

• Cirrosis.

• Desnutrición.

• Sobrecarga de volumen.

CREATININA (CrS)• Metabolito de la creatina y fosfocreatina

del músculo esquelético.• Producción endógena variable según

edad, género y masa muscular.• No se une a proteínas y es libremente

filtrada.• Sin embargo es secretada a nivel

tubular.• Diversos factores alteran su

concentración.

Creatinina Sérica• Sobreproducción

– Rabdomiolisis.– Ejercicio extremo.– Esteroides anabólicos.– Suplementos dietéticos (creatina).

• Bloqueo secreción tubular– Trimetoprim.– Cimetidina.– Aspirina.

• Interferencia medición– Cefalosporinas.– Flucitosina.– Cetosis.– Metildopa, levodopa.– Acido ascórbico.

LA CIRROSIS Y LA POBRE MASA MUSCULAR DISMINUYEN SUS NIVELES.

CrS EN LA PRACTICA CLÍNICA

CrS 1.5 mg/dL, FG 30 ml/minCrS 1.5 mg/dL, FG 130 ml/min

Relación entre Pcr y FG

La relación NO es lineal

Cuando se incrementaPcr al doble, se ha

perdidoaprox. 75% de la FR

Los grandes incrementos “finales”

de Pcr realmente reflejan mìnimas

reducciones de la FR

DEPURACIÓN Creatinina ORINA DE 24 HORAS

• Es producida de manera endógena y libremente filtrada.

• Un 15-25% de la Creatinina urinaria es por secreción tubular.

• Sobre estima la Función Renal.• Errores en la recolección urinaria de

24hrs son frecuentes.

INULINA

Estándar de Oro:• Inulina • 125I-iodotalamato.

– Métodos caros y laboriosos.– Poco uso en la práctica cotidiana.

Estándar de Oro: Inulina

Uso clínico desde 1935 Polímero de fructuosa 5200 Da Libremente filtrada No secretada ni reabsorbida por los túbulos Se elimina solo por los riñones. Din (ml/min): Inulina Urinaria (mg/dL) x Vol.U (ml/min)

Inulina Plasmática

Método: Sondeo vesical inicial Preparar sol de 100g de inulina en 1 litro de

agua, calentar hasta que disolver totalmente. Administrar una dosis inicial rápida IV e iniciar

la perfusión de inulina a velocidad constante mediante bomba de infusión.

Una vez alcanzado un periodo de estabilización para su distribución, se hace extracción de sangre y recolección de orina.

Estándar de Oro: Inulina

Método: Mediante fotocolorimetría con lectura a

una longitud de onda de 490 nm. La muestra se somete a

desproteinización, centrifugado, calentamiento y comparación con banco de sangre y orina.

Estándar de Oro: Inulina

Desventajas Procedimiento Complejo:

• Bolo inicial seguido por una infusión constante.• Tiempo urinario, muestras sanguíneas a la mitad del tiempo

de la infusión para inulina.• Se saca el promedio de cada tiempo para saber la

depuración total de inulina.

– Inconveniente: • Administración.• Costo.

Estándar de Oro: Inulina

Isótopo radioactivo. Prohibido ante sospecha de embarazo. Se obtiene peso y talla del paciente. El procedimiento inicia con

premedicación a base de SSKI (VO). Posteriormente se utiliza heparina y se

inicia la hidratación con agua al paciente.

Estándar de Oro: 125I-Iothalamato

Se recolectan muestras séricas y urinarias.

A los 30 minutos de haber administrado el SSKI se inyectan 35 microcuries de 125I-Iothalamato SC en parte superior del brazo. Se continua la hidratación con agua.

A los 60 minutos de administrado el 125I-Iothalamato se toman muestras séricas y urinarias.

Estándar de Oro: 125I-Iothalamato

Las muestras se obtienen cada media hora durante 4 ó más ocasiones.

500 cc de alícuota de cada muestra urinaria y sanguínea se introduce a un contador de rayos gamma.

Se calcula la TFG mediante fórmula convencional.

Para cada estudio deben realizarse de 4-5 mediciones de TFG por periodos de 30 minutos.

Estándar de Oro: 125I-Iothalamato

Desventajas:

Al igual que la inulina resulta:

Costoso. Poco práctico. Riesgo teratogénico. Manejo cuidadoso del radioisótopo.

Estándar de Oro: 125I-Iothalamato

Estándar de Oro: 125I-Iothalamato e Inulina

zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz

FÓRMULAS

1. Cockcroft-Gault2. MDRD (Levey)3. MDRD Simplificada4. MDRD (CKD-EPI)5. Clínica Mayo Cuadrática

Cockcroft-Gault• En 1976, Cockcroft y Gault publicaron una ecuación para

predecir la depuración de creatinina (DCr).• Fórmula más utilizada.• Buena para estimar la DCr / TFG.• La CrS, la edad, el peso corporal y el género se incluyeron

como variables predictivas.

– DCr = [(140 – edad) x peso (Kg)]/CrS x 72 ajustando a SC de 1.73m2

– ♀: Multiplicar por 0.85

Cockcroft D, Gault M. Nephron 16:31-41,1976.Gault MH. Nephron 62:249-56,1992.

Cockcroft-Gault

Gault MH. Nephron 62:249-56,1992

Levey AS. Ann Intern Med 130:461-70,1999

MDRD: ANDREW LEVEY

• S

MDRD

• A principios de la década de los 90’s se realizó un estudio multicéntrico para evaluar el efecto de la restricción proteica y progresión de daño renal en la población nefrópata (Modification of Diet in Renal Disease MDRD).

• En 1,628 pacientes durante el periodo preliminar del estudio se midió el FG mediante depuración renal con 125I-iothalamato.

Klahr S, Levey AS. N Engl J Med 330:877-84,1994Levey AS. Ann Intern Med 130:461-70,1999Levey AS. J Am Soc Nephrol 11:155A, 2000

MDRD

• Utilizando como estándar de oro al 125I-iothalamato, se desarrollaron varias ecuaciones predictivas tomando en cuenta:– Edad– Género– Raza– CrS, BUN, Albúmina sérica

• Está fórmula es ampliamente aceptada en investigaciones clínicas como único método para estimar la TFG.

Levey AS. Ann Intern Med 130:461-70, 1999 Levey AS. J Am Soc Nephrol 11:155A, 2002

MDRD

• Sin embargo en el estudio MDRD, incluyó población muy seleccionada.

• Excluyeron:– Mayores de 70 años.– Diabéticos en tratamiento con insulina.– CrS >7 mg/dL.– Pacientes con algún otro “proceso crónico”.– Población joven sin nefropatía.

Levey AS. Ann Intern Med 130:461-70, 1999

MDRD

• Con el paso de los años se ha validado la ecuación del estudio MDRD en la población que inicialmente fue excluida, sin dejar de reconocer sus limitantes.

• Actualmente la NKF (K/DOQI) recomienda el uso de ésta ecuación para pacientes con riesgo de nefropatía.

National Kidney Foundation K/DOQI. Am J Kidney Dis 39: S1-S200, 2002

MDRD

R2=0.90

Levey AS. Ann Intern Med 130:461-70, 1999

Levey AS. J Am Soc Nephrol 11: A0828,2000

Levey AS. Ann Intern Med;139:137-47:2003

FORMULA SIMPLIFICADA

MDRD: Validaciones

• Negros con IRC.Lewis J. Am J Kidney Dis 38:744-53,2001

• Pacientes con escleroderma.Kingdon EJ. Rheumatology (Oxford) 42:26-33, 2003

• Donadores TR con DCr < 80ml/min.Bertolatus JA. Transplantation 71:256-60, 2001

• Pacientes con enfermedad renal y CrS normal (< 1.5mg/dl)Bostom AG. J Am Soc Nephrol 13:2140-44, 2002

• Pacientes diabéticos.Rigalleu V. Diabetes Care 28:838-43,2005

Vervoort G. Nephrol Dial Transplant 17:1909-13,2002

MDRD

¿Puede ser usada en la población SANA?

• Si bien, la ecuación simplificada correlacionó con 125I-Iothalamato no utilizó población sana.

• Existe evidencia que en éste grupo de población las fórmulas MDRD y MDRD simplificada infraestiman la FR.

Cosio et al. Ann Intern Med 2004;141:929-37

MDRD

MDRD

CUADRÁTICA • Rule y Cosio idearon una ecuación cuadrática de la

MDRD donde se incluyeron 580 donadores de TR (población sana) midiéndoles TFG 125I-Iothalamato vs. 320 pacientes con nefropatía.

• Al combinar todos los pacientes (900 pacientes) observaron una mejor correlación que la fórmulas MDRD y MDRD simplificada.

• Ec Cuadrática MDRD: R2= 0.863

• MDRD: R2=0.830

• MDRD Modificada: R2=0.840

MDRD: CKD-EPI

MDRD: CKD-EPI

MDRD: CKD-EPI

Advertencia: Valoración en Ancianos y en negros

MDRD: CKD-EPI

MDRD

Sin Validar• Edades extremas.• Desnutrición/Obesidad.• Embarazo.• Población sana.• Donadores renales

NKF K-DOQI: Recolección Urinaria 24 horas

• El uso de recolección urinaria de 24hr es innecesario.

Filtración glomerular (FG) determinada mediante gammagrama renal (DTPA-Tc99m) y su correlación con otros métodos en pacientes con nefropatía.

Dr. Francisco Gerardo Alfaro Abundiz

Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral.

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. México D. F.

MÉTODO VENTAJAS DESVENTAJAS

Depuración de inulina o125I-Talamato.

•Estándar de oro•Poco accesible, poco práctica y alto costo.

Depuración de creatinina en orina 24 horas.

•Práctico.•Ampliamente utilizado en la práctica clínica cotidiana.

•Utiliza nivel de CrS.•Frecuentemente hay fallas en la técnica de recolección.

Fórmula de Cockcroft-Gault•Práctica.•Utilizada por la mayoría de especialistas.

•Utiliza nivel de CrS.•Sobrestima la función renal (16%).

Fórmula de Levey•Método que mejor estima la FG con comparación al estándar de oro.

•Poco práctica.•Utiliza nivel de CrS. •Requiere albúmina sérica.•Infraestima la función renal.

Gammagrama Renal•Utiliza bases más fisiológicas para su cálculo.

•Operador dependiente•Costoso

• ?

OBJETIVOS

• Primario:– Evaluar la correlación y concordancia que existe

entre TFG estimada por gammagrama (GG) con otros métodos de medición o cálculo de la FG comúnmente utilizados en la práctica clínica.

• Secundario:– Determinar de los métodos utilizados en la

práctica cotidiana, la DCr por recolección de orina en 24 horas y fórmula de Cockcroft-Gault cual tiene mejor correlación y concordancia con la fórmula de Levey (Estándar de comparación).

MÉTODOS

• Estudio retrospectivo de 102 pacientes sometidos a biopsia renal percutánea por patologías renales diversas que contaron con: – GG y estimación de TFG (DTPA Tc99m).– DCr en orina de 24 h.– Datos para cálculo de TFG por las fórmulas

de Cockcroft-Gault (CG) y de Levey.

102 Pacientes

32 Pacientes excluidos

• 4 gammagrama no disponible para interpretar.

• 10 Sin albúmina sérica.

• 11 Sin recolección orina 24 horas o error en la recolección de la misma.

• 6 Sin datos para cálculo de superficie corporal.

• 1 Sin datos recientes de laboratorio.

70 Pacientes en estudio

MÉTODOS

• La DCr y los elementos utilizados para el cálculo por fórmula de TFG correspondieron a la semana previa a la del gammagrama.

• Para el objetivo secundario y con fines de análisis, cada método utilizado se subdividió en dos grupos: CrS ≤2.0 y ≥ 2.1 mg/dL.

RESULTADOS

Pacientes 70

Género: (M/F) 20/50

Edad (años) 34.8 ± 13.6

Peso (Kg) 64 ± 12

Talla (cm) 159 ± 10

SC (m2) 1.7 ± 0.2

Creatinina Sérica (mg/dL) 1.5 ± 0.9

BUN (mg/dL) 32 ± 25

Albúmina Sérica (g/dL) 2.5 ± 0.9

RESULTADOS: Gammagrama

GG vs. Levey r= 0.18* GG vs. DCr. r= 0.16*

GG vs. CG r= 0.20*

La correlación (r) del GG en comparación con los otros métodos fue pobre.

*: p<0.01

RESULTADOS

Levey vs. CG r= 0.87*

CONCORDANCIA (k)

Levey vs. CG 0.53

Levey vs. DCr 0.38

Levey vs. GG 0.12

• La mejor correlación y

concordancia al comparar los tres

métodos con el estándar de

comparación se obtuvo entre la

determinación por Levey vs. CG.

Correlación (r)

*:p<0.0001

RESULTADOS

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

R2

DCr vs. Levey 0.57 0.42 0.13

DCr vs. CG 0.44 0.42 0.02

Levey vs CG 0.87 0.84 0.5

r2 Crs<2.0 CrS>2.1

Al subdividir los grupos en estudio, el método más utilizado en la práctica clínica (DCr), pierde aún más correlación con CrS ≥ 2.1 mg/dL.

R

R

Levey vs DCr r=0.57Levey vs CG r=0.87

Correlaciones Levey vs. DCr

CG vs Levey r=0.84 DCr vs Levey r=0.42

CORRELACIÓN DIFERENTES MÉTODOS DAÑO RENAL LEVE (CrS <2.0)

Levey vs DCr r=0.13 Levey vs CG r=0.50

CORRELACIÓN DIFERENTES MÉTODOS EN DAÑO RENAL AVANZADO (CrS ≥ 2)

RECOMENDACIONES FINALES

– La estimación de la Tasa de Filtrado Glomerular es el mejor índice para evaluar la función renal.

– El valor de la CrS no debe ser utilizado como único valor para determinar el grado de función renal

– La TFG puede ser obtenida mediante ecuaciones a base del nivel de CrS, que incluyan variables de género, raza, edad, peso y talla.

RECOMENDACIONES FINALES

– Dichas ecuaciones se consideran mas exactas que la determinación única de CrS para valorar la función renal.

– La mayoría de las sociedades científicas recomiendan el uso de MDRD, MDRD simplificada, CKD-EPI, Cockcroft-Gault.

– El medir la Depuración de creatinina mediante recolección urinaria de 24 horas no es superior, salvo circunstancias especiales (Donador renal, población sana) al uso de fórmulas.

RECOMENDACIONES FINALES

– Sitios de Internet útiles:

– NKF www.kidney.org

Para Cálculo:

• www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm

• www.renal.org/eGFRcalc/GFR.pl

• www.nephromatic.com/ckdepi_gfr.php