Urología, Conceptos Generales

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GENERALIDADES DE UROLOGÍAUrología Clínica: Especialidad Médica Clínico-Quirúrgica que se ocupa del Aparato Urinario de ambos Sexos y del Aparato Genital Masculino. Las Patologías Renales y de Las Vías Urinarias Excretoras (Tumores, Quistes, Infecciones, Litiasis, Traumatismos, etc.) pertenecen al campo de la urología, mientras que pertenecen a la Nefrología (especialidad no quirúrgica) las patologías renales parenquimatosas y con repercusión sistémica.

Abordaje del Paciente UrológicoRecibir y escuchar con atención al paciente para luego podamos definir el síntoma fundamental y/o el motivo de consulta por el cual el paciente acude a nosotros, es un aspecto importante de la Historia Clínica.

Anamnesis y Exam. Físico Permite la selección de

Métodos Complementarios Ratifican o Rectifican las Sospecha Semiológica

Diagnóstico de Certeza y Tratamiento Adecuado

ANAMNESIS: Durante la misma hay que dejar que el paciente explique el problema que lo aqueja con sus propias palabras (dejando de lado el lenguaje técnico). Luego será suma importancia indagar minuciosa y claramente cada síntoma que el paciente nos haya relatado, de manera que podamos valorar eficazmente su signosintomatología; vale decir de que del interrogatorio ya debe surgir un “Diagnóstico Presuntivo”, el cual luego será confirmado o no por el Examen Físico y los Métodos Complementarios en los que consideremos apoyarnos.La edad, sexo y profesión son datos a tener en cuenta en la historia clínica urológica, por lo que debemos estar atentos desde el principio al final. Ej.: Datos Filiatorios :

Edad: Una misma patología puede relacionarse con distintas afectaciones según la edad. Una patología infecciosa repetitiva en un niño orienta generalmente hacia malformaciones congénitas del tracto urinario, mientras que en un adulto de más de 50 años orienta hacia enfermedades adquiridas.Debemos tener en cuenta que en los Niños predominan patologías como las Malformaciones Congénitas Urogenitales asociadas a Infecciones Urinarias (IU), Criptorquidia, Tumor de Wilms, etc. En los Jóvenes predominan las ETS, Cistitis, TBC Renal, Cáncer de Testículo, etc. En los Adultos se destacan las Litiasis Urinarias, Cólico Renal, ETS y sus complicaciones, Traumatismos, Tumores Vesicales o del Urotelio, etc. En los Ancianos sobresalen patologías como la Hiperplasia Prostática Benigna, Cáncer de Próstata, Prostatismo, etc.

Raza: La Raza del individuo también Adquiere valor en urología; por ej. la Litiasis Urinaria no se da en los esquimales, predomina en sujetos de raza blanca y es poco frecuente en individuos de raza negra en quienes si predomina la Nefroesclerosis Aguda.Los Israelíes circuncidados (como los individuos en los que se practica la circuncisión) no presentan cáncer o neoplasias de pene.

Ocupación o Profesión: Ciertas labores pueden estar ligadas a Patología Tumoral al exponer al sujeto a sustancias carcinógenas; así personas que trabajan en la industria de los colorantes como las anilinas o aminas aromáticas son propensas a desarrollar con el tiempo Cánceres del Urotelio (Cáncer de Vejiga); los deshollinadores son propensos a desarrollar Cáncer Escrotal. Pero también hay otras profesiones donde se pueden generar patologías urinarias, por ej. los obreros de la construcción están expuestos a padecer patologías traumáticas; etc.

Antecedentes Personales : En este ítem debemos prestar especial atención a IU a repetición, Cólicos Renales, Antecedente de Litiasis Urinaria, Hematuria, TBC, Varicocele, Epididimitis, Orquitis, Traumatismos recientes o alejados en el tiempo, Intervenciones Quirúrgicas urogenitales y cualquier otro antecedente relacionado con la enfermedad actual. También en este punto resulta importante conocer los medicamentos que está tomando el paciente, ya que hay una serie de fármacos que producen alteraciones urológicas o condicionan la actividad quirúrgica sobre el aparato urinario.

Fármaco Acción Farmacológica Efectos Colaterales UrológicosBenzodiacepinas

PropanololAgentes psicotrópicos β-bloqueantes Disfunción eréctil



HistaminaVasopresina

Estimulantes directos del músculo liso Incontinencia o alteración de laeyaculación

Benzodiazepinas Relajantes del músculo liso Incontinencia o alteración de laeyaculación

Baclofeno Relajantes del músculo estriado Incontinencia o alteración de laeyaculación

FurosemidaÁcido valproico

Incontinencia o alteración de laeyaculación

SolifenacinaTolterodina

Benzodiazepinas

Agentes anticolinérgicos o relajantesmusculotrópicos

Retención urinaria o síntomasmiccionales obstructivos

Nifedipina Bloqueantes de los canales del calcio Retención urinaria o síntomasmiccionales obstructivos

CarbidopaLevodopa

Agentes antiparkinsonianos Retención urinaria o síntomasmiccionales obstructivos

SeudoefedrinaFenilefrina

Agonistas alfa-adrenérgicos Retención urinaria o síntomasmiccionales obstructivos

LoratadinaDifenhidramina

Antihistamínicos Retención urinaria o síntomasmiccionales obstructivos

AminoglucósidoPenicilinas

CefalosporinasAnfotericina

Antimicrobianos Insuficiencia renal aguda

Cisplatino Agentes quimioterápicos Insuficiencia renal agudaAntiinflamatorios no

esteroideosOtros Insuficiencia renal aguda

AnticoagulantesAntiagregantes

plaquetarios

Agentes que intervienen en lahemostasia

Hematuria

También debemos estar atentos en: Niños Pequeños que presentan Fiebre reiterada e inexplicable puede sugerirnos la existencia de una Malformación

Congénita Urológica asociada a IU

Jóvenes con HTA, Fiebre y Dolor Lumbar, sugiere una Pielonefritis con manifestaciones vasculares

Adultos con TBC primaria mal tratada nos orienta a pensar en un posible secundarismo de la enfermedad (TBC urinaria).

Antecedentes Heredo-Familiares : En este punto deberemos poner en relieve Antecedentes como la DBT, HTA, Cáncer Renal, Cáncer Prostático, Litiasis Renal (los Cólicos Nefríticos denotan patología Litíasica de base); Primoinfección de TBC (asociada a manifestaciones de secundarismo sugiere una posible TBC Renal o Urogenital), Fiebre reiterada en los infantes (puede indicar malformaciones urológicas congénitas), etc.

Motivo de Consulta :Los motivos por los que los pacientes acuden al urólogo suelen guardar relación con Alteraciones de la Micción, Alteraciones de la Diuresis, Alteraciones Macroscópicas de la Orina, (principalmente en cuanto a su Coloración), Sintomatología Dolorosa del Tracto Urinario, con Síntomas del Tracto Urinario Inferior, con Trastornos de la Erección, con Trastornos en la Eyaculación o simplemente para Evaluaciones de PSA (solicitadas por el médico de atención primaria en pacientes asintomáticos o para diagnóstico precoz de cáncer).Los motivos de consultas más frecuentes: Alteraciones en la Coloración de la Orina (Hematuria), Dolores Urológicos (Cólico Renal), Retención aguda de Orina, Sintomatología concomitante con Infección Urinaria, Trastornos en la micción, Trastornos en la erección o en la eyaculación, PSA sospechoso en pacientes asintomáticos, etc.

MICCIÓN - ALTERACIONES DE LA MICCIÓNMICCIÓN: Expulsión Voluntaria o Refleja, Periódica, Completa y Placentera de la Orina (almacenada en Vejiga) a través de la Uretra hacia el

exterior. Cabe aclarar que en los lactantes la micción es puramente refleja (sin intervención volitiva), mientras que es voluntaria en aquellas personas que controlan esfínteres(es decir, en ellas, cuando sobreviene la necesidad de orinar, el sujeto es capaz de inhibir el reflejo miccional mediante la contracción del esfínter externo).

Frecuencia Miccional Normal: 4 a 5 veces en 24hs (algo menos en las mujeres). Con una periodicidad de 3 o 4 hs (eliminado cada vez unos 150 – 300ml)

Ritmo Miccional Normal: 2/1 a 3/1 (Día/Noche) es decir que predomina el ritmo diurno sobre el nocturno. El Deseo Miccional Aparece: con cantidades de orina entre los 200 y 300ml



En la Mecánica Miccional intervienen los siguientes Elementos Anatómicos :

Cuerpo o Detrusor = Músculo Liso Contráctil (elemento primordial)Vejiga Base = Trígono

Complejo Vesico – Uretral Cuello Vesical = Esfínter Interno (Músculo Liso)Uretra Membranosa (♂)

Uretra = Rodeada por el Esfínter Externo (Músculo Estriado)Periuretral (♀)

Centros Nerviosos y Vías Nerviosas (regulación nerviosa): Centro Simpático → Localizado a Nivel del Segmento T 10 a T 12 y de L 1 a L 2 (N. Hipogástrico) Centro Parasimpático → Localizado a Nivel del Segmento S 2 a S 4 (por Plexo Nervioso Pélvico) Centro Somático → Localizado a Nivel S 2 a S 4 (por Plexo Nervioso Pudendo) Centro Pontino de la Micción (Núcleo de Barrington) Centro Cortical (Zona Parietal del Cerebro)

La micción presenta 2 fases:Fase de Llenado = La Orina producida por los Riñones llega en forma continua a la vejiga a través de los uréteres. Dicho reservorio, gracias a la relajación o acomodación vesical (de su capa muscular) almacena dicho líquido sin que se incremente la presión (compélanse / Acomodación = 600 -700ml). Simultáneamente el Cuello Vesical y la Uretra permanecen contraídos (cerrados al pasaje d orina). Todo esto se debe a la estimulación del Simpático y a la Inhibición del Parasimpático.

(+) R α = Contracción de Esfínter Interno (Cuello Vesical)Predominio Simpático Inhibición del Parasimpático Llenado

(+) R β = Relajación Vesical (del ML del Detrusor)

Fase de Vaciado = Cuando la cantidad de Orina almacenada llega los 300ml. La Presión Intravesical comienza a elevarse y poco a poco el Detrusor se distiende y esto dispara un reflejo Parasimpático tendiente a inhibir a los Centros Parasimpático y Somáticos que de no mediar la voluntad producen la relajación esfinteriana y la Contracción Simultánea del Detrusor con lo cual la Orina es expulsada por uretra hacia el exterior.

Contracción (ML) del DetrusorSimpática Relajación Esfínter Interno (Cuello Vesical)

Estímulo Parasimpático Inhibición MicciónSomática Relajación Esfínter Externo (uretra)

Relajación del Diafragma Urogenital

La Micción Normal depende de 3 factores: Permeabilidad Uretral

Arco Reflejo Nervioso Normal

Volumen Vesical Adecuado y Buena Contractilidad del Detrusor (Contractilidad Vesical)

ALTERACIONES DE LA MICCIÓN:

1.- POLAQUIURIA Es el Aumento Exagerado en la Frecuencia de Micciones con conservación del volumen diario total (lo del volumen normal sirve para diferenciarla de la Poliuria donde hay micciones mas frecuentes con un una diuresis aumentada en 24 hs). Es un St que altera la actividad diaria del paciente, así como su sueño. El paciente orina cada 30 – 40 min. (tanto de día como de noche) y nota que en cada micción no elimina grandes volúmenes de orina.

Etiopatogenia de la Polaquiuria: la Polaquiuria puede deberse a:

Por Alteraciones Orgánicas = TBC Vesical→ Vejiga Trigonal O Retraída (por retracción fibrótica)

Disminución de la Capacidad Vesical Cistitis Procesos Inflamatorios Locales Cérvico-Trigonitis

Vesico-Prostatitis Por Alteraciones Funcionales Anexitis

Proceso Inflamatorio de vísceras Vecinas SalpingitisVulvo-Vaginitis

Ingesta Exagerada de LíquidosPaciente Bajo Acción de Diuréticos

Aumento del Volumen de Orina Paciente DiabéticoPaciente con Insuficiencia Cardíaca Congestiva y Reabsorción del Edema de Miembros Inf.Paciente con Insuficiencia Renal (en la fase Poliúrica)



Tanto la Capacidad Vesical (diurna y nocturna) como el Volumen Urinario diurno decrecen con la edad, pero el volumen urinario nocturno no se modifica con la edad

Tipos de Polaquiuria:a.- Según su asociación o no a Patología Urogenital:

Ingesta Exagerada de LíquidosDiabetesDispepsia

1. Polaquiuria Independiente de Afecciones Urogenitales Oxaluria - FosfaturiaColon Irritable + cristaluria; Sigmoiditis DiverticularHemorroides; Fisura AnalEstados Emotivos Intensos

Inflamación Vesico- Uretral InespecíficaTBC Urogenital

2. Polaquiuria 2ria a Afección Urogenital Litiasis VesicalHPB, Cáncer de PróstataCáncer de Vejiga

b.- Según el Momento del Día en que se produce distinguimos 3 tipos de Polaquiuria: Polaquiuria Diurna = Casi siempre obedece a Inflamación del Veru-Montanum, a Irritación o Lesión de la Mucosa Vesical por

Litiasis o Cuerpo Extraño. La Polaquiuria Aparece o se Exacerba con los Movimientos o la Marcha.

Polaquiuria Nocturna (NICTURIA) = Es el aumento de la frecuencia miccional especialmente de noche lo que suele asociarse a trastornos de sueño. Generalmente la padecen los individuos mayores de 50 años (en ambos sexos por igual) aún en aquellos cuya próstata este normal. Este tipo de Polaquiuria ocurre en los gerentes debido a que la Capacidad Vesical Nocturna disminuye con la edad; de manera que reduciendo la ingesta de líquidos por la noche de estas personas no se favorece la Polaquiuria nocturna.Su etiología guarda relación con:

Las Influencias Hemodinámicas del envejecimiento natural sobre la micción Disminución fisiológica de la Capacidad Vesical en la vejez Disminución del Volumen Miccional Promedio Enfermedad Renal Insuficiencia Cardíaca Congestiva (con edema de miembros inferiores que se reabsorben durante la noche).

Polaquiuria Total = Causada generalmente por LUTS como la HPB, Cáncer de Próstata, Esclerosis del Cuello Vesical, etc. La Polaquiuria se asocia a Orinas Claras o Limpias y ocurre tanto de día como de noche.

2.- MICCIÓN TARDÍA St poco frecuente que se caracteriza por la Disminución de la frecuencia miccional habitual (es lo inverso a la Polaquiuria). En esta alteración, el deseo miccional tarda mucho en aparecer por lo que el paciente realiza 1 o 2 micciones en 24hsEtiología: Su causa puede obedecer a: Retención Voluntaria de la Micción por diversos motivos (común en las mujeres), pero esto en el transcurso del tiempo puede

derivar en una Asistolia o Atonía del Detrusor.

Procesos Patológicos como la Megavejiga, Vejiga con Multi-Divertículos Gigantes, Distensión por Atonía Vesical (por Disfunciones Neurológicas)

3.- MICCIÓN IMPERIOSA o URGENICA MICCIONAL Deseo Miccional muy intenso por el cual es imposible posponer o retener la micción (sensación imperiosa de orinar), esto se debe a que hay una relajación activa del detrusor y a la contracción del esfínter estriado.Etiología:

Irritación del Cuello Vesical = por procesos inflamatorios de trígono, próstata, uretra posterior, litiasis vesical, etc.

Afecciones Extraurinarias = Congestión pelviana (por dismenorrea dolorosa premenstrual)

Vejiga Neurogénica = Las contracciones no inhibidas pueden causar micción imperiosa en estos pacientes.

4.- DISURIA Dificultad para orinar, ya sea al inicio, al final o durante toda la micción. Esta alteración de la orina es frecuente en pacientes ancianos, por lo que es llamativa si se presenta en pacientes jóvenes.Recordemos que la Micción Normal depende de 3 factores: Permeabilidad Uretral, Arco Reflejo Nervioso Normal, Volumen Vesical Adecuado y Buena Contractilidad del Detrusor (Contractilidad Vesical); por lo que cualquier alteración en estos factores nos conduce a una Disuria.Clasificación de las Disurias: Disuria Inicial = Se presenta sólo al comienzo de la micción (ej.: Adenoma Prostático, Prostatitis Aguda, Lesiones Uretrales) Disuria Terminal = La dificultad se presenta al ir terminando la micción (ej.: Cistitis Aguda, Verumontanitis y Utriculitis) Disuria Total = La dificultad para orinar se presenta durante toda la micciónA veces la Disuria se asocia a Micción Dolorosa (St que de por si sólo puede determinar la dificultad miccional). Cuando la intensidad del dolor aumenta y la Micción se hace gota a gota, pasa a denominarse ESTRANGURIA (Dolor casi intolerable al orinar por lo que el paciente orina gota a gota).



Diagnóstico de Existencia de Disuria: Mediante anamnesis (establecer el esfuerzo miccional, tiempo de duración, modificaciones en el chorro o calibre, la existencia de dolor miccional)

Diagnóstico de Localización de Disuria: (íntimamente ligado al diagnóstico de lesión) Disuria Disminución de la Contractilidad Vesical = Asistolia vesical, Esclerosis del Cuello Vesical, HPB, Divertícuo Vesical, etc.

Disuria por Interrupción de la Vía de Inervación Centrípeta = Diabéticos

Disuria de causa Uretral = disminución del calibre uretral por lesión de la pared, obstrucción endouretral, compresión periuretral.

Diagnóstico de Lesión:

Enfermedad de MarionAnomalías Congénitas

Afecciones de Vejiga Patología Inflamatoria de la VejigaTumor de VejigaLitiasis Vesical

HPBAfecciones de Próstata Cáncer de Próstata

Divertículos prostáticos o Quistes

Estrechez del Meato UretralEstrechez Uretral Inflamatoria (por ETS o TBC) o traumática

Afecciones de Uretra Cuerpos extrañosLitiasis UretralVálvulas Uretrales

5.- MICCIÓN DOLOROSA Micción acompañada de Dolor, Sensación de Quemazón, Escozor o Prurito. Su Etiología guarda relación con: Procesos Inflamatorios o Irritativos de naturaleza Infecciosa, como por ejemplo: Cistitis, Pericistitis, Litiasis Vesical; pero también puede obedecer a Procesos Neoplásicos (por ej. Tumor Vesical)En la Micción Dolorosa por Litiasis Vesical, el dolor se presenta hacia el final de la micción y se irradia hacia uretra, glande y meato uretral; a veces puede irradiar a periné (si subyace una patología prostática o del cuello vesical) y si irradia hacia el uréter y fosa renal debemos sospechar de Reflujo Vesico Ureteral (RVU) importante. Nunca se debe dejar de investigar la presencia de un tumor si la micción dolorosa se presenta hacia e final de la micción.

6.- RETENCIÓN DE ORINA o RETENCIÓN URINARIA Es la Imposibilidad de Evacuar Orina o parte de ella (contenida en la vejiga) por uretra y en forma natural. A diferencia de la Anuria, aquí la producción de orina es normal tendiendo a acumularse en Vejiga, tras lo cual puede dar paso a la formación del llamado Globo Vesical (Tumoración en Hipogastrio que cursa con sensación de peso doloroso y que a la palpación produce deseo de orinar, siendo Mate a la percusión).Clasificación de la Retención de Orina:a.- Retención Completa = Es cuando no se elimina espontáneamente nada del contenido vesical. Frente a este hecho realizar el Diagnóstico diferencial con Anuria (ausencia de producción de orina, inclusive aún cuando hay una producción de cantidades iguales o menores a 100cm3 de orina en 24hs).

Según su duración la Retención Completa puede ser: Aguda = Retención Completa por 6 semanas. Se trata de una incapacidad vesical para eliminar orina completamente que

se instala bruscamente. De dicha situación surge el Globo Vesical (tumoración hipogástrica fácilmente visible y palpable; que cursa con sensación de peso y dolor hipogástrico que se exacerba a la palpación, la que también produce deseo de orinar; a la percusión hay matidez de convexidad superior que puede superar la altura del ombligo y que no se modifica con el cambio de decúbito).

Crónica = Retención Completa o Incompleta por más de 6 semanas; y según produzcan o no distensión vesical se subdividirán en retención con distensión y/o retensión sin distensión.La Retención Crónica Completa propiamente dicha se produce cuando hay ausencia total de micción y generalmente es 2ria a una Retención Aguda Completa de Orina; en esta situación se efectúa cateterismo evacuador pero el paciente no recupera la micción normal, es decir, solo se consigue vaciar su vejiga mediante cateterismo evacuador o por punción suprapúbica. Su etiología depende de factores Dinámicos y Mecánicos:

Factor Neurogénico = Se relaciona con toda lesión nerviosa que dificulte o bloquee vías o centros relacionados con la función vesical altera la capacidad contráctil del detrusor. La cantidad de residuo postmiccional y su relación con la capacidad vesical hará la diferencia entre Vejiga Compensada (menos del 20%) y vejiga no Compensada (más del 20%)

Factores DinámicosFactor Miogénico = Guarda relación generalmente con el uso de ciertos medicamentos (vagolíticos, antidepresivos, antiasmáticos, etc.) o bien a una Hipotonía Vesical por distensión asociada administración de anestesia peridural o anestesia general; pero también puede se



relacionarse con afecciones congénitas como la agenesia vesical congénita, megavejiga congénita, etc.

Factor Mecánico u Obstructivo → Ureterocele, Divertículos Vesicales, enclavamiento en cuello vesical de Litisasis, Cistitis, Tumor Papilar de Vejiga, Esclerosis del Cuello Vesical, HPB, Cáncer de Próstata, Tumor de Uretra, Válvulas Uretrales Congénitas, Tumor de Uretra, Estrechez de Uretra, etc.

b.- Retención Incompleta = Ocurre cuando el enfermo elimina una parte del contenido vesical y retiene el resto; repitiéndose el mismo fenómeno en todas las micciones, es decir, siempre queda un remanente de orina en la vejiga (Orina Residual).En la Retención Crónica Incompleta el paciente puede miccionar pero su residuo postmiccional es anormal (600 – 1000ml). Por ende la vejiga se distiende para incrementar su capacidad. Esta forma de retención se da tanto en varones como en mujeres, siendo más frecuente en el varón que padece patología prostática, estrechez uretral, vejiga neurogénica. El paciente No siente deseos de orinar (a pesar de que la vejiga está distendida), puede manifestar disuria, Polaquiuria diurna, nicturia y pseudo incontinencia por rebosamiento. A veces hay compromiso del estado general, Astenia, Anorexia, Pérdida de Peso, Sed exagerada, Lengua Saburral y seca (lengua de loro) y hasta Disfagia de Guyon.

7.- INCONTINENCIA DE ORINA o INCONTINENCIA URINARIA Es la Imposibilidad de retener voluntariamente toda o parte de la orina contenida en la vejiga (es decir, hay una pérdida involuntaria de orina) entre los intervalos de micción.La única Incontinencia Urinaria que se puede considerar como fisiológica es la del RN y niños hasta los 3 años de edad, ya que se realiza exclusivamente por el arco reflejo medular, es decir es ajeno al control cerebral y por tanto involuntario.La Incontinencia Urinaria en adultos, generalmente se ve más en un gran porcentaje de mujeres, donde puede producirse por esfuerzos (Risa, Tos y Esfuerzos Físicos) ya que obedece a una debilidad de los esfínteres.Formas y características de la Incontinencia :

Gota a Gotaa.- Según el Modo de Presentación Micciones Involuntarias pequeñas (parcial) y repetidas

Micciones Involuntarias Completas

De Esfuerzo: Risa, Tos, Esfuerzo Físico (subir escaleras, levantar peso, abdominales) Diurna

b.- Según la Forma de Presentación Nocturna Persistente

Parcialc.- Según la Intensidad

TotalAguda o Transitoria (desaparición espontánea)

d.- Según su Duración IntermitenteCrónica

Clasificación Etiológica:Extrofia Vesical = Abocamiento en pared hipogástrica de los uréteres al carecer de la Pared Ant. Vesical y Abdominal, (hay maceración de la piel por la pérdida de orina)

Congénitas Epispadia Total = Hay Ausencia de estructuras esfinterianas y Anomalías en Cuello Vesical (lesiones cutáneas similares a la anterior)Desembocadura Ectópica Infraesfinteriana de los Uréteres

Por Lesiones OrgánicasTraumatismos (de Cuello Vesical, del Esfínter Externo, de la Uretra Posterior)Desgarro Perineal durante el Parto

Adquiridas Fístulas Vesicales (Vesico-Vaginal, Vesico-Uterina, Vesico-Cutánea, etc.)Cistocele (en mujeres multíparas por ptosis genital)Tumores o Litiasis Enclavadas en Cuello vesical y o esfínter

ENURESIS → Micción involuntaria durante el sueño que ocurren niños mayores de 5 años y/o Adolescentes con problemas psicológicos

Por Trastornos FuncionalesVejiga refleja Espástica → Disfunción Vesical Neurológica debido a la interrupción de Vías Sensitivas y Motoras Superiores (la micción pasa a ser un acto puramente reflejo, como en el RN)

8.- PUJO VESICAL Esfuerzo miccional persistente e intermitente de orinar con o sin conseguirlo; ocurre por ej. en Obstrucciones Urinarias, Uretritis.

9.- TENESMO VESICAL Sensación o deseo persistente e insatisfecho de orinar; aún después de haberse producido la micción. Se acompaña de sensación de peso u ocupación del hipogastrio. Gralmente. se debe a una irritación en el cuello vesical por causa de una Infección u Obstrucción Urinaria.

10.- ESFUERZO MICCIONAL Necesidad de hacer esfuerzos repetidos para iniciar la micción. Generalmente esto se debe a Obstrucción Ureteral, Disfunción Muscular.



DIURESIS Volumen o cantidad de orina producida y eliminada en un lapso de 24 Hs (en adultos el VN aproximado es de 1500ml/día, mientras que en los niños ronda los 750ml/día); sin embargo, hay cuadros agudo como Shock, Insuficiencia renal donde interesa conocer el volumen eliminado por hora (VN = 60ml /h). Está directamente relacionada con la cantidad de líquido ingerido y es inversamente proporcional a la cantidad de líquido eliminado por transpiración.

ALTERACIONES DE LA DIURESIS:1.- POLIURUIA → Aumento significativo de la Diuresis diaria (orina producida y eliminada en 24hs) por encima de los 2000ml/día; independiente de la cantidad o N° de Micciones. Sin embargo el paciente recién suele notar que su eliminación de orina es exagerada cuando la diuresis supera los 3000ml/día. Etiopatogenia:

Producción insuficiente de ADHPor aumento del Rta. Inadecuada a la ADH

H2O libre debido a Falta de producción de ADH (Diabetes Insípida)

Causas de Endógenos Glucosa (Diabetes Mellitus o sacarina)Poliuria Urea

Por Excreción de Solutos

Exógenos Diuréticos, Na+

Solución Concentrada de manitol, etc.

Reabsorción de Edemas → Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Hipertensión Portal, etc.Disfunción Renal → Fase compensadora de la Insuficiencia Renal Crónica

Tipos de Poliuria: a.- Tipos de Poliuria Según su duración:

Poliuria Transitoria Puede obedecer a un incremento en la ingesta de líquidos, bebidas alcohólicas, uso de diuréticos o la reabsorción de edemas.

Poliuria Permanente Se Debe a la disminución de la reabsorción tubular como consecuencia de Insuficiencia Renal Crónica Compensada, Diabetes sacarina o insípida.

b.- Tipos de Poliuria Según Etiología:

Ocurre en sujetos que ingieren Exageradamente Líquidos (agua, cerveza, etc.). Poliuria Extrarrenal Pacientes tratados con Diuréticos

Hipercalcemia, Diabetes (Mellitus o la Insípida Hipofisaria)

Poliuria por Uropatía Obstructiva = Es una poliuria transitoria (duración limitada) 2ria a Obstrucción del tracto urinario superior e inferior (en su fase desobstructiva).

Poliuria por Insuficiencia Renal (2ria a obstrucción por HPB) = Es una Poliuria Persistente (permanente) que comiendo siendo nocturna para luego volverse diurna, lo que coincide con la fase de distensión vesical, polaquiuria y disuria.

TBC Renal Infecciones Inespecíficas Reflujo Vesico Ureteral

Infección Renal Crónica Uronefrosis Riñón Poliquístico Litiasis Renal de gran Tamaño y larga data

Poliuria por Retención de y Líquido = (período Obstructivo previo)

Poliuria por Excesiva Hidratación Endovenosa o por Acumulo de Soluto No reabsorbibles (Urea).

2.- OLIGURIA → Disminución de la Diuresis diaria (orina producida y eliminada en 24hs) por debajo de los 700ml/día (menos de 700ml/24hs ó menos de 30ml/ h). No obstante, debemos tener presente que no sólo interesa evaluar la cantidad de la orina formada y eliminada en 24 hs sino también debemos observar sus características y su calidad (por ello pacientes con oliguria debe hacerse seguimiento con examen de orina completa, sedimento urinario, etc.En ciertas circunstancias (aporte inadecuado de líquidos, deshidratación o hipovolemia), la Oliguria actúa como un mecanismo compensador que permite conservar el agua corporalEtiología:

Pre-renal : Sudoración o Diarreas Profusas, Deshidratación, Vómitos, Quemadura Extensa, Shock, Anemia Aguda Renal : Insuficiencia Renal Aguda , Insuficiencia Renal Crónica Descompensada Post-renal : Obstrucción por Litiasis Renal con reflejos espasmódico en el otro uréter, Obstrucción Parcial en Riñón Único, etc.



Tipos de Oliguria:I.- Según su Causa

Falta o Aporte insuficiente de Líquidos, DeshidrataciónDiarreas Prolongadas, Sd Febril Prolongado

A.- Oliguria Extraurinaria Evacuación de Ascitis, Período MenstrualInsuficiencia Cardíaca Congestiva, Derrame Pleural, Cirrosis Hepática

Insuficiencia renal Incipiente (Glomerulonefritis Difusa) B.- Oliguria Urinaria

Uropatías Obstructivas (Fase Inicial de la Obstrucción)

II.- Según su duración: Dependiendo el grado de Obstrucción, si el Bloqueo es intenso o si es Bilateral. La oliguria será: Intermitente Persistente De Corta Duración

3.- OLIGOANURIA → Disminución significativa de la Diuresis diaria (orina producida y eliminada en 24hs) por debajo de los 500ml/día. Para algunos autores, la oliguria se produce cuando la producción y eliminación de orina es igual a los 200 – 300ml/día.

4.- ANURIA → Falta O Ausencia de Diuresis Diaria (orina producida y eliminada por el riñón en 24 hs); también implica una cantidad de orina inferior a 100ml/día y/o 4ml/h (debido a un deterioro en su producción). Estos valores tan bajos indican que el riñón no puede cumplir la función de mantener el equilibrio hidrosalino del organismo, por ello la Anuria debe considerarse como una “Urgencia Nefro-Urológica”.Cabe aclarar que Anuria y retención urinaria o de orina no son sinónimos. Recordemos que en la Retención Urinaria, la orina se forma y elimina desde el riñón, pero no puede expulsarse por uretra hacia el exterior, mientras que, como ya dijimos, en la anuria no se produce orina. Por eso antes de diagnosticar anuria debemos pensar en una retención urinaria y si esto persiste más de 24Hs recién podemos hablar de Anuria.Clasificación:

Anurias Pre-Renales o Pre-Glomerular = Ocurre cuando procesos extrarrenales alteran transitoriamente el funcionamiento de un Riñón Normal, de manera que al cesar la causa que provocó el desequilibrio funcional el riñó recupera su funciones habituales.

IAM, Taponamiento pericárdicoBajo Gato Cardíaco Insuficiencia Cardíaca Congestiva

Arritmias, Hipertensión Pulmonar

Vómitos y Diarreas profusasHipovolemia Hemorragia Digestiva, Shock Hipovolémico

Pérdidas Renales (nefritis con pérdida de Na+ - Diuréticos)Hipoalbuminemia (Cirrosis, Sd Nefrótico)

Causas de Anurias Isquemia Intestinal, rabdomiólisis Pre –Renales Redistribución del Vol Sanguíneo efect. Cirugía, Peritonitis, Pancratitis

Traumatismo Muscular Extenso

↓ Resist. Vascular Periférica (sepsis, anafilaxia, Acción de la anestesia, Antihipertensivos, vasodilatadores)

Alt. de la Resistencia Vascular ↑ Resist. Vascular Renal (estenosis de Art. Renal, Disección de Aorta o Art. Renal, Hipercalcemia, Acción de Noradrenalina, Adrenalina, Ciclosporina

Inhibidores de la CiclooxigenasaHipoperfusión Renal con Alt.de la Autorregulación Renal Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina

Anuria Renal o Secretora Bilateral

Lesiones Vasculares Arterial o Venosa Unilateral (en riñón único y funcionante)

Placa Ateromatosa, Trombosis, Embolia, VasculitisObstrucción de la Art. Renal Aneurisma Disecante, Enf. del Tej. Conectivo

Obstrucción de la V. Renal (por trombo o compresión)

Glomérulonefritis Aguda rápidamente ProgresivaVasculitis, Púrpura Trombótica trombocitopénica

Patología Glomerular o de la CID (Coagulación Intravascular Diseminada) Microvascularización Renal SHU (Sd Urémico Hemolítico), Nefritis por Radiación

Causas de Anuria Renal Toxemia del Embarazo, LES, Esclerodermia, Etc.Rechazo de Transplante Renal



Necrosis Tubular Aguda o Nefropatía Vasomotora por: Hipovolemia, Vasoconstricción Renal, Vasodilatación Sistémica

Isquemia Complicaciones Obstétricas (Desprendimiento de Placenta, Hemorragia Posparto)

Exógenas = M. Contraste, Ciclosporina, Anfotericina B, Aminoglucos, paracetamol.Acción de Toxinas Endógenas = Rabdomiólisis, Hemólisis, Discrasias Sanguíneas, Ac. Úrico, etc.

Alérgica = ATB, Inhibidores de la Ciclooxigenasa (diuréticos)Nefritis Tubulointersticiales Infecciosa = Bacterias, CMV, Candidiasis, etc.

Infiltrativa = Linfoma, Leucemia, Sarcoidosis Idiopática =

Anurias Post-Renales o Excretora :Por Obstrucción Ureteral en Riñón Único

Causas de Anuria Post-Renal Por Obstrucción del Cuello VesicalPor Obstrucción Uretral (habitualmente crónica)

CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS DE LA ORINA Características Normal Alteración

Densidad 1010 – 1030* Hipoestenuria: ( Densidad) = Insuficiencia Renal; Diabetes Insípida * Hiperestenuria: ( Densidad) = Diabetes Mellitus (presencia de partículas de alto PM)* Isostenuria: (Siempre Igual Densidad) = Insuficiencia Renal Crónica

pH 4,5 – 5 (ácido) ◊ Alcalina: Infección Urinaria, Alcalosis Metabólica; (fisiológicamente la orina se alcaliniza un poco después de las comidas o a raíz de dietas vegetarianas)

Color Amarillo Ámbar

Blanco Lechoso: Lipiduria o QuiluriaAmarillo Claro (Sin Variación): Isocromuria (siempre de igual color) ocurre gralmente frente a IRC y Diabetes Insípida.Amarillo Oscuro (caoba): UrobilinuriaAnaranjado (como Vino Oporto): Porfirinuria (a la exposición solar forma un halo anaranjado)Rojizo: Pseudo-hematuria (por ingesta de remolacha, Rifampicina o Vit. del complejo “B”) o Hematuria (eliminación de sangre en la orina, se en forma microscópica o macroscópica). La diferencia se aclarará agregando agua oxigenada a la orina, la sangre al contacto con el agua oxigenada da espuma, si confirmamos la hematuria nos interesa establecer su origen con la prueba de los 3 vasos: si la hematuria es inicial (uretra), terminal (vejiga), en los 3 vasos (renal)

-Rojo Brillante: Hematuria Baja -Rojo Parduzco: Hematuria Alta

Como Té cargado o bebida Cola = Coluria (presencia de Bd en orina que mancha la ropa interior y que al agitarla en el recipiente forma una espuma persistente de color amarillo-verdoso).Negruzco: Melanoma

OlorSui generis(Propio de)

-Desagradable (fuerte) = Infecciones Urinarias -Fecaloide = Infección por E. Coli; Fístula Entero – Urinaria -Extraño = Metabolitos Medicamentosos o Alimentarios en orina

Aspecto Límpido o Transparente

♦Opaco/Oscuras Cilindruria, Bacteriuria (IU), Piuria (presencia de Pus en orina), Muestra mal conservada.♦Turbio Hematuria y/o Albuminuria (presencia de sangre y/o albúmina en orina, respectivamente).

Sedimento No contiene o es Escaso

-Escaso a Moderado = Descamación normal de uroepitelio, presencia de espermatozoides-Abundante = Piuria, Hematuria y/o Albuminuria, cilindruria, cristaluria, IU (microorganismos + abundantes cél. Uroepiteliales descamadas), etc.

Espuma Blanca y Poco Persistente (fugaz)

◘ Blanca y Persistente = Infección Urinaria, Proteinuria, glucosuria◘ Amarillo-Verdoso = Bd en orina (coluria)

ALTERACIONES MACROSCÓPICAS DE LA ORINA:1.- HEMATURIA Se define así a la presencia de sangre en orina, dicha sangre proviene de cualquier parte del tracto urinario situado por encima del esfínter estriado de la uretra membranosa (esfínter externo) y se elimina durante la micción. Es importante señalar que por debajo del reparo anatómico señalado la sangre perdida se designa como HEMOURETRORRAGIA. La presencia de 1 a 3 hematíes (GR) por campo en el sedimento urinario “No se considera Hematuria”. Recordar que puede

aparecer Hematuria transitoria luego de un esfuerzo físico importante o tras microtraumatismos repetidos (hematuria de los corredores pedestres).

La presencia de entre 4 y 99 hematíes por campo en el sedimento (y en no menos de 2 exámenes de orina) ya es hematuria aunque no produzca cambios en el color de la orina; se le denomina Hematuria Microscópica o Microhematuria. Es un hallazgo de laboratorio y generalmente es causada por enfermedades nefrológicas aunque un 12 % puede ser originada por un tumor en el aparato urinario.

La presencia de más de 100 hematíes por campo ya puede provocar cambios en el color de la orina y se denomina Hematuria Macroscópica o Macrohematuria. También se designa Macrohematuria al hallazgo de 1ml de sangre en 1 litro de orina. Es objetivada a simple vista (aunque igualmente debe ser corroborada con el examen microscópico de orina). Generalmente expresan



patologías urológicas. Este tipo de hematuria pone en riesgo la vida del paciente unas 5 veces más que aquel que padece microhematuria. Las Hematurias macroscópicas asociadas a la presencia de coágulos frecuentemente dan cuenta de la existencia de un tumor en el aparato urinario.

Generalmente la Hematuria se hace visible cuando hay más de 100 GR por campo, ya que la orina se torna de color rojizo, como agua de lavado de carne (producto de la gran cantidad de sangre en orina).

Clínicamente las Hematurias se divide en asintomática (Silente) y sintomática según se presente o no asociada a otros síntomas. La Hematuria Silente o Asintomática suele estar relacionada a procesos neoplásicos, mientras que la Hematuria Sintomática (asociada a otros síntomas) generalmente se asocia a procesos agudos; sin embargo, debemos considerar cualquier tipo de hematuria como un signo de una neoplasia urológica hasta que se demuestre lo contrario, y por ende exige una exploración urológica. La hematuria Sintomática puede ir precedida o asociada a un ardor miccional y postmiccional (IU baja); puede asociarse a dolor lumbar tipo cólico (litiasis); puede asociarse a dolor lumbar + fiebre + alteraciones digestivas + síntomas de cistitis (pielonefritis); una hematuria + diagnóstico clínico de Hiperplasia Prostática Benigna (hematuria de origen prostático); Cuando la hematuria se asocia a la presencia de coágulos indica posible tumor urológico; si existe hematuria + Proteinuria significativa (500mg/día) sugiere afección del parénquima renal. Si la hematuria es escasa, con proteinuria significativa y con un 80% de eritrocitos dismórficos la afección es nefrológica. Los eritrocitos dismórficos (con variaciones de forma y tamaño) aluden al origen glomerular de la hematuria, mientras que eritrocitos normales indican sangrado del urotelio.Los criterios clínicos para evaluar la hematuria consiste en evaluar: la forma de aparición (silente o acompañada de otra signo-sintomatología), el momento de su aparición durante la micción, su intensidad, su duración, la edad y sexo del paciente . Las hematurias al comienzo de la micción y seguidas de orina clara sugieren un origen uretral, cervical o prostático; mientras que las hematurias que se producen hacia el final de la micción o con refuerzo terminal indica un posible origen vesical y las orinas con hematuria total (orina teñida uniformemente con sangre durante toda la micción) sugieren afecciones urinarias altas, de riñón y vías excretoras.

Diagnóstico de Localización por la prueba de los 3 vasos: (recolección de orina en 3 vasos durante 1 micción, 1er vaso al inicio de la micción, 2do vaso en la mitad de la micción y el 3er vaso hacia el final de la misma): Si aparece Hematuria en el 1er vaso = Hematuria Inicial: la hematuria tiene origen en cuello vesical, uretra prostática o uretra

anterior Si la Hematuria aparece en los 3 vasos = Hematuria Total: la hematuria puede proceder de cualquier parte del aparato urinario,

excepto de la uretra anterior. Cuando la Hematuria está en el 3er vaso = Hematuria Terminal: la hematuria tiene origen vesical

Clasificación de la HematuriaEspontánea (sin causa aparente)

Según la relación con la causaProvocada (Causa conocida al igual que el factor desencadenante)

Precoz = Aparece al comienzo de la enfermedad (tumores urológicos ej. 50% cáncer de riñón)Según el momento de Aparición

Tardía = Aparece en algunos tumores como los vesicales o prostáticos

Creciente: ej Tumores Vesicales, Tumores RenalesSegún la cantidad

Decreciente: TBC Urinaria

Microhematuria = presencia en sedimento de entre 4 y 99 GR por campoSegún Volumen o Cantidad de Sangre en Orina

Macrohematuria = presencia en sedimento de mas de 100 GR por campo

Según la Etiología de la Hematuria: Las causas son muy variadas y numerosas… Hematuria por Nefropatía: La hematuria es de poca intensidad y obedece a causas muy variadas, por ej: Enf. de Berger,

Glomerulonefritis proliferativa, Sd de Alport, Glomerulonefritis Membranososa, LES, Nefropatía 2ria a lesión arteriolar renal (por Periarteritis Nodosa, Endocarditis Bacteriana Subaguda, Angeitis de Wegener), o también Asociada a Hemofilia, Púrpura Trombocitogénica, Leucemias, etc.

Hematuria por Neoplasias: La hematuria es un st que está presente en una gran cantidad de tumores urológicos; por ejemplo se la detecta en casi el 50 % de los tumores renales; también está en tumores uroteliales (de pelvis a vejiga) donde la hematuria es espontánea y terminal, incluso inicialmente constituyendo el único st. En el Ca de Próstata la hematuria es inicial, puede acompañarse de hemoespermia, dolores óseos, etc.

Hematuria por Litiasis: Es provocada por los microtraumatismos que causa el rozamiento entre los cálculos y el urotelio. La Hematuria tiende a incrementarse co los movimientos efectuados por el paciente mientras que tiende a decrecer con el reposo del mismo

Hematuria por Procesos Infecciosos (inespecíficos o específicos): La hematuria causada por la lesión inflamatoria o por el proceso de reparación. Por ejemplo en el caso de la TBC urinaria inicialmente la hematuria es abundante, pero al ir evolucionando la afección se produce una cicatrización del parénquima y la hematuria se hace decreciente sin desaparecer (aún cuando se haya curado la infección), permaneciendo como microhematuria.

Hematuria por Traumatismos: Generalmente son hematurias importantes o severas



Hematuria 2ria al uso de Fármacos: la hematuria es causada por anticoagulantes (administrados previa cistoscopía o cirugía prostática) o por la administración de Ciclofosfamida.

Hematuria por Embolia o Trombosis de la Art. Renal: Esto puede ser causado por la rotura de una placa ateromatosa, o por descarga eléctrica de alto voltaje (en este caso, la circulación de la corriente eléctrica por los grandes vasos se da hacia la periferia de la luz, donde el flujo sanguíneo es mas lento y la salinidad más alta; esto determina lesiones puntiformes en la túnica íntima pero en la Art. Renal, principalmente la Renal Izq., la rotura de la íntima provoca su trombosis). La Hematuria por esta causa suele ser leve.

Hematuria por Trombosis Venosa Renal: Generalmente sucede en niños deshidratados (en el adulto es poco frecuente), en el Sd Nefrótico o en Procesos Tumorales. La Hematuria por esta causa es moderada.

Hematuria del Deportista o Hematuria de Estrés o de Esfuerzo: Presente en el 30 % de los deportistas (principalmente pedestristas), se acompaña de proteinuria. Es una hematuria leve, benigna y transitoria (de hasta 4 GR por campo) que responde a los grandes esfuerzos, los cuales provocan microtraumatismos.

Hematuria por Hipercalciuria: Generalmente es una hematuria moderadamente intensa que se observa en pacientes jóvenes, en quienes se confirmará el diagnóstico cunado el se realice un minucioso estudio metabólico que revele la hipercalciuria.

Hematuria Esencial o Idiopática: hematuria cuya etiología es impresisable



Pseudohematuria: Debemos diferenciar la hematuria verdadera de las falsas en las que la orina se tiñe de color rojo pero con sustancias coloreadas diferentes a la Hb de los eritrocitos, o bien por hematíes que provienen de órganos vecinos al aparato urinario como el genital, especialmente femenino, o el recto y que contaminan la orina que es, por otra parte, normal. Algunas sustancias como la fenazopiridina, antipirina (analgésicos ambos), anticonvulsivantes como la fenitoina, laxantes como fenolftaleina o dantrona, antibacterianos como la rifampicina y algunas sulfas (sulfisoxazol y sulfametoxazol), la vitamina B12, sedantes (fenotizinas), alimentos determinados (remolacha, zanahoria y zapallo) pueden conferir un color rojo naranja o rosado a la orina. Otros tipos de sustancias pueden teñirla de color marrón oscuro como nitrofurantoina, sulfas, cloroquina, metildopa, fenacetina, salicilatos, levodopa, deferroxiamina (quelante del hierro). Los pigmentos biliares en una ictericia o las porfirinas de las porfirias que se excretan por orina, se oscurecen al exponerse al aire ambiental dándole un color amarronado a la orina que puede a veces confundirse con hematuria leve. El cuadro clínico propio de estas enfermedades junto con las reacciones químicas negativas para sangre en la orina y la falta de hematíes en el sedimento aclararán las dudas.

Hemoglobinuria: Es la presencia de hemoglobina liberada del eritrocito en la orina. Da positiva la reacción para sangre en el examen químico de la orina pero en el examen del sedimento urinario no se encuentran hematíes. Tiene un significado diferente a la hematuria por cuando esta liberación del pigmento se produce dentro de los vasos sanguíneos (gralmente. Extrarrenales) y la hemoglobina liberada en la circulación filtra en el glomérulo y se excreta por la orina dándole una coloración marrón rojizo o caoba. Esto sucede en las anemias hemolíticas en la que la destrucción de hematíes se produce en forma relativamente intensa y rápida como para sobrepasar la capacidad de captación del sistema retículoendotelial. Ejemplos: anemia hemolítica por transfusiones de sangre incompatible, anemia hemolítica autoinmune, hemoglobinuria paroxística, etc. Como la hemoglobina se une a la haptoglobina (una alfa globulina plasmática) y la consume, los valores de la haptoglobuna en el plasma bajan en las



hemólisis agudas (normal: 50 a 150 mg %.). Además, en las hemólisis se libera gran cantidad de la enzima LDH al plasma y sus niveles aumentan (normal 60-170 mU. I/ml). Lo más importante, después de unas horas, se observa ictericia flavínica (amarillo limón).

2.- PIURIA Es la presencia de Pus en orina; siendo más estrictos diremos que es la presencia en orina de más de 10 leucocitos por campo, lo que da un aspecto turbio a la misma. Cabe aclarar que tal especto macroscópico se relaciona con la cantidad de leucocitos presentes en la orina; así, la orina podrá variar entre orinas de color normal a orinas turbias, orinas con grumos blancos u orinas completamente blancas.Tengamos en cuenta que la piuria nos indica la presencia de un proceso infeccioso o inflamatorio purulento que está en comunicación directa con la Vía Excretora. Sin embargo su ausencia no es excluyente de IU, ya que como sabemos existen procesos infecciosos que no se comunican con la vía urinaria.

Cuando la piuria es mínima, se evidencia con el examen microscópico del Sedimento Urinario; o bien cuando en el Examen Macroscópico se detectan agrupamientos de tenues filamentos (Filamenturia)

Cuando la Piuria es Abundante, la orina adquiere un aspecto lechosoCuando además de la Piuria hay sangre en orina se designa como HematopiuriaHablamos de Leucocituria moderada cuando se detectan 10.000 a 100.000 Leucocitos/ml Hablamos de Piuria Franca cuando se detectan más de 100.000 Leucocitos/ml

Causas de Piuria: Litiasis Renal, TBC Renal

Renal Tumor Renal, Uronefrosis Pielonefritis

MegaureterUreteral Tumores Uroteliales

RVU (Reflujo Vesico Ureteral)

Cistitis, Litiasis Vesical, Divertículos vesicalesVesical Retención de Orina, Vejiga Neurogénica

Cáncer Vesical

Prostatitis, Absceso prostáticoProstática HPB, TBC milliar

Cáncer de Próstata

Uretritis, Estenosis de uretraUretra y vesículas Seminales Uretro-Trigonitis

Vesiculitis

El Diagnóstico Diferencial de la Piura se debe efectuar con: Orinas Alcalinas, Orinas con Uratos, Orinas con Oxalatos Orinas con Esperma Quiluria Orinas con Profusa Descamación Urotelial

3.- QUILURIA Se define así a la presencia de quilo o líquido linfático en la orina. Como sabemos el Quilo resulta de la digestión intestinal, es un líquido compuesto por lípidos, fibrina, albúmina y linfocitos, y sea absorbe en las vellosidades del yeyuno – íleon.Para que exista quiluria debe haber una comunicación patológica entre un vaso linfático y la vía urinaria (fístula producida por filariasis, traumatismos, tuberculosis o tumores retroperitoneales); razón por la que el Quilo pasa a la Vía Excretora por efracción, es decir, la quiluria siempre es excretora y nunca secretora.En la Quiluria la orina se tiñe de un color blanco lechoso por la presencia de lípidos en dilución; La densidad de la orina es normal; si se deja en reposo la muestra de orina se forman coágulos lechosos o gelatinosos que sobrenadan. Al examen Microscópico se pueden ver Linfocitos, Fibrina y Corpúsculos de grasa (se tiñen de negro con el ácido ósmico).

Causas de Quiluria:a.- Quiluria Parasitaria = Filaria Bancroftib.- Quiluria No Parasitaria = por Traumatismo Renal, Cáncer Renal, TBC, Intoxicación con Óxido de Carbono, Fósforo, etc.

Diagnóstico Diferencial: Piuria, Bacteriuria Oxaluria, Fosfaturia, Calciuria Hematopiuria, Hematuria microscópica

La prueba del éter: consiste en agregar éter a la muestra de orina quilúrica, la que se aclara de inmediato



4.- BACTERIURIA Es la presencia de Bacterias en Orina, independientemente del significado patógeno de este hallazgo . Recordemos que en sí el tracto urinario se considera estéril, sin embargo la orina de personas normales contiene Bacterias las cuales son arrastradas de la Flora Normal que coloniza la uretra anterior. La composición de esta flora microbiana dependerá de la edad, sexo, estado general del sujeto, etc. Por todo esto, el término bacteriuria implica una situación patológica de significado clínico variable. Para entender mejor esto es conveniente manejar la siguiente nomenclatura: BACTERIURIA SIGNIFICATIVA:

o Criterio Clásico o Standard: Es cuando hallamos un Recuento de Colonias igual o mayor a 100.000 UFC/ml (en pacientes con retención de orina de más de 3 Hs, con densidad y pH normales).

o Criterio Actual : Cuando encontramos un Recuento de Colonias mayor de 100 y hasta 10.000 UFC/ ml , acompañado de síntomas urinarios y/o presencia de leucocitos (lo normal es hasta 5 por campo)

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA = Es cuando detectamos Bacteriuria Significativa en pacientes aparentemente sanos (sin st ni sg de IU).

BACTERIURIA SINTOMÁTICA = Circunstancia conocida en la práctica como IU asociada a Bacteriuria Significativa.

BACTERIURIA “NO” COMPLICADA O SIMPLE = Aquella donde no se puede establecer o demostrar una etiología subyacente o urodinámica.

BACTERIURIA COMPLICADA = Es aquella que está relacionada con alteraciones orgánicas o funcionales de alguna de las estructuras del aparato urinario.

BACTERIURIA DE VÍAS = Revela que el origen de la infección se encuentra en vejiga y/o uretra (vía urinaria baja).

BACTERIURIA PARENQUIMATOSA = revela que el origen de la infección se halla en el parénquima (riñón, próstata, epidídimo y/o testículos).

2% de los neonatos Síntomas: Llanto, Fiebre, Afagia (considerar como sépticos y realizar policultivo) 1% de los lactantes Las Bacteriurias aparecen en Niños: Predominan en niñas como Bacteriurias Asintomáticas

Adultos: Predominan en las mujeres sexualmente activas y gestantes Ancianos: Predominan en los varones mayores de 60 años (por alteraciones prostáticas)

Interpretación de los Resultados = Criterios de KASS: Recuentos inferiores a 104 UFC/ ml (10000 UFC/ml), así como el hallazgo de cultivos polimicrobianos indican que hubo una

posible contaminación. Recuentos 104 UFC/ ml y 105UFC/ ml (10000 – 100000 UFC/ ml), la probabilidad de bacteriuria es dudosa o excepcional (evaluar

según la clínica y antecedentes) Recuentos iguales o superiores a 105 UFC/ ml (100000 UFC/ml) en pacientes asintomáticos tienen una probabilidad del 80 %

de presentar bacteriuria significativa, probabilidad que aumenta hasta el 96% si el paciente presente sintomatología. En muestras obtenidas por PSP cualquier recuento de colonias es significativo. (Recordar que la PSP es de por si solo un método

de confirmación diagnóstica)

5.- NEUMATURIA Se denomina así a la Presencia de Gas en Orina durante la Micción. Etiología:

Por degradación de Glucosa o Amoníaco = E. Coli, Proteus Mirabillis a.- Por Formación de Gas en Aparato Urinario (es común en Diabéticos con litiasis urinaria infectada, cistitis pútrida)

Por Presencia de Flemón Gaseoso en vejiga o uretra (Anaerobios)

Por cateterismo Vesical instilador y evacuador (cistoscopía)b.- Por Penetración de Gas en Aparato Urinario

Por Fístula vesico- Intestinal (diverticulosis intestinal, tumores, etc.)

6.- FECALURIA Se define como la presencia de heces en la orina (las orinas son turbias y malolientes u olor fecaloide, debido al paso de gérmenes del intestino). El origen siempre es una fístula entre el aparato urinario y el intestino. La orina puede presentar un color variable (relacionado con el color de las heces a nivel de la fístula). La orina es maloliente y se asocia con neumaturia o gas en la misma. Las causas más frecuentes son diverticulitis del sigmoides, Cáncer de Colon y Enfermedad de Crohn.

7.- ESPERMATURIA Es la eliminación de Esperma en orina. Esto generalmente es consecuencia de Cirugías cervico – prostáticas (por Esclerosis del Cuello vesical o por Adenoma de Próstata o HPB) donde se lesiona el esfínter interno del cuello vesical (que durante la eyaculación, normalmente, se cierra para que el líquido seminal fluya hacia el exterior por uretra), dicha lesión quirúrgica posibilita tras la eyaculación el esperma pase hacia la vejiga (eyaculación retrógrada) para luego ser eliminado con la próxima micción, en la cual la orina es ligeramente turbia. Recordar que es normal encontrar espermatozoides en una muestra de orina más aun si dicha muestra es tomada después del coito; pero jamás es normal encontrar esperma en orina.



El paciente suele consultar por falta de eyaculación y/o por esterilidad

8.- BILIRRUBINURIA o COLURIA Es la presencia de Bd en Orina, lo cual determina orinas Oscura que Manchan la Ropa interior de color amarillo huevo y deja Espuma amarillo-verdosa si se agita la muestra de orina. Esto se observa en Ictericias Obstructivas y Hepatocelulares.

9.- UROBILINURIA Se considera Patológico cuando la excreción de urobilina (pigmento) supera su VN ( 4mg/día). Ocurre en Ictericias pre-hepáticas cuando hay Hemólisis y/o Hepatopatías. En estas condiciones se reabsorbe gran cantidad de urobilinógeno hacia la circulación enterohepática, pasando luego en grandes cantidades a la circulación sistémica; lo que determina que el riñón filtre gran cantidad de Urobilina y esto produce orinas oscuras pero que no manchan la ropa interior.

10.- GLUCOSURIA Normalmente no se encuentra Glucosa en Orina y se considera patológico su hallazgo en la misma, hecho que se da cuando la Glucemia supera el Umbral Renal (160 mg %). Por ej. en la Diabetes Mellitus.

Otras Alteraciones en el Examen Químico de la Orina Proteinuria: Es llamada comúnmente Albuminuria y se considera Patológico la presencia de Proteína en la Orina cuando su excreción supera su VN ( 150 mg/día). Pueden ser de origen Renal (de monto importante y acompañada por lo gral. de Cilindruria) o de las Vías Urinarias, siendo opacas, c/sedimento y espuma franca y Persistente. Pueden ser: a) Aisladas: 500 mg/día causado por el Esfuerzo, Insuficiencia Cardiaca, Fiebre, Frío, etc.

b) Persistentes: siempre denotan una patología renal pudiendo ser: Discreta: hasta 1 gr/día Moderada: 1- 3,5 gr/día Intensa: 3,5 gr/día (Rango Nefrótico)

Hemoglobinuria: Aumento del grupo Hemo (lisis de Mioglobina, Hemoglobina).

Cetonuria (Cuerpos Cetónicos: Ácido Acético, Hidroxibutírico, Acetona): Se considera Patológico cuando la Excreción supera su VN (1mg/día) y es propio de la Diabetes Mellitus ya que aquí hay un exceso en su formación.

SINTOMATOLOGÍA DOLOROSA DEL TRACTO URINARIOComo sabemos, el Dolor es una Sensación Subjetiva que implica generalmente Daño Corporal o que refleja una Alteración Orgánica o Funcional; por lo tanto será de gran valor semiológico si logramos investigarlo correctamente para despojarlo de la subjetividad del paciente (caracterización del dolor). El dolor se caracterizará estableciendo su: FORMA o CIRCUNSTANCIA DE APARICION, LOCALIZACIÓN, IRRADIACIÓN Y PROPAGACIÓN, TIPO O NATURALEZA, INTENSIDAD, RITMO O FRECUENCIA, DURACIÓN y EVOLUCIÓN, ELEMENTOS EXACERBANTES Y ATENUANTES, SÍNTOMAS Y SIGNOS ACOMPAÑANTES.

Evaluación del Dolor

01.- Cuándo y Cómo Comenzó a Sentir el Dolor? / Desde Cuando le Duele y cómo comenzó el dolor?

02.- Qué estaba haciendo cuando empezó el dolor? / Notó si apareció por algún motivo, hecho o acontecimiento en especial? (Actitud, Movimiento, Tos, Esfuerzo, Emoción, en Reposo, Exposición al Frío o Calor, etc.)

03.- Dónde le Duele? / Puede mostrarme dónde siente Dolor?. El Dolor, permanece en la zona que indicó o siente que se mueve , se corre o se desplaza hacia algún lugar?

04.- Cómo es el Dolor que siente? / De qué forma le duele? / Qué siente? Lo siente cómo qué cosa?

05.- Con cuánta fuerza le Duele? / Cómo lo percibe? (Apenas = Leve; Poco = Moderado; Mucho = Intenso)

06.- Cuándo o cada cuánto aparece el dolor? En qué horario; qué días?. Cuánto Tiempo Dura el Dolor? / Cuánto tiempo estuvo con dolor? / Notó si el dolor tuvo algún cambio o se modificó desde ahí hasta ahora?

07.- Notó si alguna cosa o hecho empeoró el Dolor?

08.- Notó si hubo alivio espontáneo del dolor o para calmarlo tuvo que tomar algún medicamento o ponerse en alguna posición ? / Qué tomó o qué postura adquirió para que ceda? Después de cuánto tiempo disminuyó y/o cedió el dolor?

09.- Junto con el Dolor advirtió o notó algún otro hecho?

10.- A qué lo Atribuye? Es la 1ra. vez que lo padece?



Dolor en el Tracto Urinario: Son numerosas las patologías del Tracto Urinario cuya expresión clínica más importante es el Dolor el cual puede manifestarse de diversas formas y con diferentes localización (según la estructura donde se origine). Las causas más frecuentes de Dolor en Urología son:

La Distensión de Órganos Huecos, generalmente causados por procesos obstructivos (totales o parciales) de las vías excretoras; por ej. Cólico Renal por litiasis enclavada en la vía.

La Contracción de Órganos Huecos (siempre que en su pared haya edema, ulceración o impactación de Cuerpo Extraño) Eliminación o Excreción Dificultosa de secreción glandular a través de conductos alterados u ocluidos, como ocurre en

cualquier uropatía obstructiva). Congestiones parenquimatosas que Distienden la Cápsula de un órgano (procesos inflamatorios, infecciones parenquimatosas,

quistes y tumores). Traumatismo y/o tracción de los Pedículos Vasculares y Nerviosos a nivel renal y testicular. Procesos Inflamatorios del Tej. celular (Perinefritis, Abscesos Perirrenales, Pericistitis, Abscesos Periprostáticos, Pielonefritis,

Orquitis, etc.)

Correlación Víscero-parietal del Dolor:

Órgano o Víscera Inervación espinal o raquídeaRiñón 10°-11° y 12°D (Dorsales) y 1°L (Lumbar)Uréter 11°-12°D (Dorsales) y 1°L (Lumbar)Vejiga 11°-12°D (Dorsales) y 1°-3°-4°L (Lumbares)

Próstata 10°-11°D (Dorsales ) y 1°-3°-5°L (Lumbares)Testículo 10°D (Dorsal)Epidídimo 11°D y 12°D (Dorsales)

Dolor de Origen Urinario: Como sabemos son varias las patologías del aparato urinario que se relacionan con el Dolor, siendo éste a veces la única manifestación de patología o a veces se asocia a otros síntomas y signos miccionales (urgencia, disuria, tenesmo, polaquiuria, etc.) e incluso, otras veces, llega a relacionarse con la Disfunción Eréctil. El Dolor Urogenital puede ser de carácter agudo o crónico, localizado o referido y puede presentarse en cualquier grupo etáreo.El mecanismo básico que origina el “Dolor Urinario” es la distensión del músculo liso, a su vez esta obedece a un incremento de la presión intraluminal producto de la existencia de un fenómeno obstructivo en la vía.Las Obstrucciones que se instalan gradualmente (solapadamente) en el sistema pielocalicial y ureteral causan una dilatación importante y gradual, por lo que no produce un aumento marcado de la presión intraluminal y por ende causan escaso o ningún dolor.Las Obstrucciones que se instalan en forma aguda (brusca) en el sistema pielocalicial y ureteral causan una distensión súbita de la vía urinaria, por ende la presión intraluminal aumenta abruptamente causando dolor, cuya intensidad guardará relación con la rapidez con la que se instala la obstrucción. Esta distensión de la vía urinaria puede manifestarse intermitentemente o continuamente; cuando es de forma intermitente se expresa típicamente como el Cólico Renal o Nefrítico, mientras que cuando se produce en forma continua se debe a que hay una Distensión de la Cápsula Renal y se asocia a cuadros infecciosos o inflamatorios.

Cólico Renal o Nefrítico Dolor del Tracto Urinario InferiorEtiología Litiasis urinaria (la más frecuente) Retención Vesical Aguda.

Mecanismo de producción

Obstrucción de la Vía Urinaria. Con cada onda peristáltica se trasporta más orina hacia la vía obstruida y consecuentemente aumenta la presión intraluminal y con ello la intensidad del dolor

Sobredistensión aguda de la vejiga por una obstrucción, de instalación rápida, al flujo vesical. Es tan súbito el incremento de la presión endovesical que la vejiga mantiene un tono muscular normal y al distenderse en forma aguda el músculo genera dolor. Cuando la obstrucción vesical se instala lenta y progresivamente o cuando la vejiga sufre hipotonía de causa neurógena (vejiga neurogénica), la distensión vesical no produce dolor (hay sensación de distensión).

Antecedentes - Viajes prolongados- Gota, Cólicos Ant. y Antecedentes Fliares.

Lesión Traumática de Uretra, Espasmo de Uretra, Toxicidad por abuso de fármacos (α- Adrenérgicos -aumentan contracción del cuello vesical -, Psicofáramcos – disminuyen la contractilidad de la vejiga-); o bien por abuso de Alcohol; Litiasis Vesical, HPB, Tumor Vesical, Tumores Pélvicos (Ca de Próstata o de Cuello Uterino, Estenosis Uretral, Vejiga hipotónica por DBT, etc.

Forma de Instal. y Circunstan. de

ApariciónBrusco Aguda

Localización Región Lumbar (en fosa renal). Típicamente a nivel de la 12va costilla, en el ángulo costovertebral

En Hipogastrio, sobre la Región Suprapúbica

Intensidad Muy Intenso en relación con la rapidez con que se instala la obstrucción)

Puede ser muy intenso o apenas causar sensación de distensión (si la obstrucción se instala lentamente)



Tipo o Carácter Cólico CólicoIrradiación o Propagación

Con o Sin Proyección hacia Flancos, Fosas Ilíacas, pudiendo llegar hasta los Genitales Externos y el Recto.

Sin Irradiación

Duración Horas o Días HorasHorario Sin horario fijo Sin horario fijo

Exacerba Movimientos MovimientosCalma Solo con Analgésicos Evacuación de la orina retenida

Evolución Es Persistente y Calma Progresivamente.

Elementos Acompañantes

Sintomatología miccional y Síntomas vegetativos (palidez, sudoración, hipotensión y lipotimia), a veces por estimulación refleja del plexo celíaco se producen manifestaciones en el aparato digestivo como meteorismo y distensión abdominal, náuseas y vómitos, debido a que el ganglio celíaco es compartido por los riñones, el estómago y otros órganos.; si estos alcanza cierta intensidad pasan a dominar el cuadro y se designa como “forma pseudo-oclusiva del cólico renal”.Hematuria (microscópica).Si existe en concomitancia una infección la fiebre puede acompañar el cuadro.Puño Percusión (+) Puntos Ureterales (+).

Tenesmo vesical (intenso deseo miccional), pujo vesical, Sg de uropatía obstructiva, Ansiedad y desesperación por la imposibilidad de evacuar la vejiga; a veces puede coexistir con algún tipo de hematuria (si hay tumor o litiasis vesical).Masa suprapúbica palpable que a la percusión da matidez. Si la causa se relaciona con una Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) en un tacto rectal se corrobora el agrandamiento prostático.

Dolor por Pielonefritis Aguda

Dolor por Cistouretritis Aguda

Dolor por Prostatitis Aguda

Etiología Infección Urinaria Alta Infección Urinaria Baja, Litiasis Vesical o Cuerpos Extraños en la Vejiga

Infección Urinaria Baja

Mecanismo de producción

Inflamación y distensión de la vía Distensión de la vía por retención aguda de orina

Inflamación de la glándula prostática

Antecedentes Infecciones Urinarias a repetición Infección Urinaria, ETS, Litiasis Infección Urinaria, Hiperplasia Prostática Benigna

Forma de Instal. y Circunstan. de

ApariciónPaulatina Paulatina

Localización Abdominal y costovertebral Suprapúbico Perineal

Intensidad Intenso De Leve (como simple molestias) a Intenso (sensación de Ardor)

Intensidad Variable

Tipo o Carácter lancinante Quemante o Urente Sensación de peso (dolor difuso)Irradiación o Propagación

Sin irradiación Con propagación continua por uretra Irradia hacia el recto, ingle, testículos, y a veces hacia pene y extremidades inferiores

Duración

HorarioExacerba Con la palpación profunda y la

puñopercusiónCon la Micción Tacto Rectal

Calma Analgésicos y Antiinflamatorios Analgésicos y Antiinflamatorios Analgésicos y AntiinflamatoriosEvolución Sin tratamiento adecuado

Evoluciona hacia un cuadro séptico, sobre todo si la infección es causada por bacilos Gram –

Elementos Acompañantes

Fiebre elevada con escalofríos y temblores, taquicardia y náuseas.Hay Leucocitosis, Piuria, Bacteriuria y Hematuria. A veces puede asociarse a cistitis

Disuria, Polaquiuria, Urgencia miccional y en ocasiones fiebre.Puede también estar asociada a orina turbia, maloliente con piuria o hematuria (50% de los casos). En el caso de ETS hay exudado uretral

Malestar General, Fiebre, Escalofríos, Sd Miccional y Hematuria.Al Tacto rectal: Próstata tensa, dolorosa o de consistencia fluctuante (que puede deberse a un absceso prostático)

Otros Dolores Importantes en Urología: Dolor Lumbar No Atribuible a Riñón = Frecuentemente los pacientes que sienten molestias o dolores en esta región los

atribuyen al patologías renales. Pero generalmente los mismos obedecen a vicios posturales, inflamación o patologías costovertebrales, Compresión de Nervios, etc. Para diferenciar el Dolor Lumbar del Dolor Renal basta tener en claro que el dolor renal rara vez está influenciado por los movimientos de la columna vertebral.



Dolor Testicular = En general obedece a traumatismos (a cualquier edad), Orquiepididimitis secundaria a infección por bacterias Gram – (varones mayores de 35 años), Torsión del Cordón Espermático (varones menores de 20 años de edad). En general es un dolor intenso que irradia hacia cordón espermático, abdomen y flanco. Las sensaciones dolorosas de baja intensidad y de instalación paulatina pueden observarse en pacientes con varicocele o hidrocele y eventualmente en tumores testiculares (donde destaca la edad del paciente 20-35 años de edad y la presencia de hemorragia intratesticular).

Dolor Peneano: Parafimosis = Dolor causado por el atrapamiento del prepucio (por estrechez del mismo) en una posición retraída por

detrás del glande, lo que da lugar a la aparición de edema progresivo.

Priapismo = Erección sostenida y dolorosa que no se acompaña de estímulo sexual. Entre sus causas se puede citar la utilización de fármacos vasoactivos intracavernosos, Alcohol, Marihuana, Anestésicos Anticoagulantes, Linfoma, etc.

SINTOMATOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR: (generalidades)Los síntomas del tracto urinario inferior se manifiestan como: Síntomas irritativos, Síntomas obstructivos o Síntomas relacionados con la incontinencia de orina. 1) Los síntomas irritativos más frecuentes son : polaquiuria, disuria, micción imperiosa y tenesmo vesical. a.- La Polaquiuria es uno de los síntomas urológicos más frecuentes. En un adulto normal la vejiga se distiende hasta una capacidad de 250 a 300 cc y se produce una micción cada 3 ó 4 horas a lo largo del día. Se denomina polaquiuria a las micciones frecuentes y de poco volumen. Si la polaquiuria se presenta por el día, se denomina polaquiuria diurna y si se presenta por la noche polaquiuria nocturna. b.- La Disuria es la dificultad para iniciar la micción (síntoma obstructivo), que puede presentar diferentes intensidades y relacionarse con el inicio, con el final o con toda la micción. c.- Micción Imperiosa es la micción apremiante por deseo urgente de orinar que no puede detenerse. d.- El Tenesmo Vesical es la sensación de ganas de orinar después de haber vaciado la vejiga, con poca o nada de orina en la vejiga.

2) Los síntomas obstructivos más frecuentes son : dificultad en el inicio de la micción, chorro débil, micción interrumpida o en dos tiempos, goteo postmiccional y retención urinaria. a.- Dificultad en el Inicio de la Micción es el retraso en el comienzo de la evacuación urinaria, teniendo que esperar algunos segundos o aproximarse al minuto en casos severos. b.- Chorro débil es la disminución de la fuerza de la micción como consecuencia de obstrucciones uretrales o debilidad contráctil del detrusor. c.- Micción en Dos Tiempos (micción interrumpida) son dos micciones seguidas aparentemente normales.d.- Goteo Postmiccional es el escape terminal de gotas de orina una vez finalizada la micción que se debe a una pequeña cantidad de orina residual en la uretra que normalmente debería de ser exprimida de forma retrógrada hacia la vejiga al final de la micción.e.- Retención Urinaria es la incapacidad de emitir por la uretra toda o parte de la orina contenida en la vejiga. La retención urinaria se clasifica en aguda, cuando cursa con dolor y distensión; o crónica, cuando los síntomas son más solapados y cursa hacia la insuficiencia renal.

3) La incontinencia de orina se define como la pérdida involuntaria e incontrolada de orina por la uretra. Cuando se relaciona con imperiosidad o urgencia miccional se denomina incontinencia de urgencia. En la mujer, suele relacionarse con los esfuerzos y se denomina incontinencia de orina de esfuerzo. En el varón adulto, generalmente se asocia con el goteo postmiccional o con pérdidas incontroladas durante el sueño como consecuencia de una retención crónica. En el niño, se manifiesta durante el sueño y se denomina enuresis.

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA FERTILIDAD (Ver disfunciones sexuales)TRASTORNOS DE LA ERECCIÓN: Hay trastornos por defecto o disfunción eréctil y por exceso o priapismo. La disfunción eréctil se ha definido como la incapacidad persistente y/o recurrente para conseguir y/o mantener una erección adecuada que permita una relación sexual satisfactoria. Para orientar las pruebas diagnósticas hay que tener en cuenta factores psicológicos, neurológicos, hormonales, vasculares, y hábitos tóxicos e ingesta de medicamentos. El priapismo es una erección prolongada, dolorosa y sin deseo sexual.

TRASTORNOS DE LA EYACULACIÓN: Los trastornos de la eyaculación más frecuentes son la prostatorrea, eyaculación precoz, aneyaculación, eyaculación retrógrada y hemospermia. La prostatorrea es la emisión de líquido prostático, habitualmente en relación con los esfuerzos y la abstinencia sexual.

La eyaculación precoz es la expulsión de semen antes de la penetración o muy próxima a la penetración. La aneyaculación es la falta de eyaculación durante el coito. La eyaculación retrógrada es la eyaculación interna hacia la vejiga que se produce en personas con alteraciones en el esfínter

interno de la uretra, como consecuencia de intervenciones quirúrgicas sobre la próstata o tratamiento con medicaciones anti alfa-adrenérgica.

Hemospermia es la presencia de sangre en el semen.



EXPLORACIÓN FÍSICALa exploración física urológica comprende la observación general del paciente, la exploración de la fosa lumbar y flanco, la exploración de la vejiga, la exploración de los genitales externos y el examen de la próstata.

Observación general del pacienteSimplemente la observación del rostro del paciente puede ya revelar importantes datos al médico. Una facies pálida y angustiada, en un paciente inquieto es típica del dolor vegetativo como el del cólico nefrítico.La cara de luna llena sugiere un síndrome de Cushing.También debe de inspeccionarse la piel, buscando manchas cutáneas pigmentadas, adenomas sebáceos o neurofibromas subcutáneos que hacen pensar en facomatosis o síndromes neurocutáneos, como la enfermedad de Von Recklinghausen, Von Hippel-Lindau o la esclerosis tuberosa, que se relacionan con alteraciones vasculorrenales, tumores de riñón y de otras glándulas endocrinas. La piel rugosa, seca, sin elasticidad y de color cobrizo es típica de la insuficiencia renal. Las estrías cutáneas de color rojo vinoso en el abdomen y el cuello de búfalo sugieren una hiperfunción de la glándula suprarrenal. La ginecomastia puede ser secundaria a un tumor adrenal o a un tumor de testículo. La distribución anómala del vello pubiano en el varón, con una distribución feminoide o escasa, apuntan hacia algún tipo de disgenesia o endocrinopatía. El edema en extremidades inferiores, principalmente si es unilateral, es sugestivo de obstrucción linfática por un carcinoma genitourinario. En los neonatos con el síndrome del “abdomen en pasa de ciruela”, a la simple inspección del abdomen ya aparecen los signos característicos, por ausencia o hipoplasia de la musculatura abdominal.La pared abdominal es delgada y laxa, debido a la escasez de tejido subcutáneo tiende a arrugarse en forma similar a una pasa de ciruela. A medida que van creciendo, van desapareciendo las arrugas y el abdomen tiende a tomar un aspecto globuloso o en forma “obús”.

Exploración de la fosa lumbar y flancoEl procedimiento de elección en la exploración física del riñón es la palpación bimanual según la maniobra de Guyón, que se ejecuta de la siguiente forma: paciente acostado en decúbito supino, con las piernas semiflexionadas; explorador situado a la derecha del paciente, con la palma de una mano en la región lumbar, con la yema de los dedos sobre el ángulo costo lumbar a la altura de la última costilla, que empuja la celda renal hacia adelante. La otra mano está colocada sobre la pared abdominal anterior, a la altura del reborde costal, deprimiendo la pared abdominal. El explorador invita a inspirar profundamente al paciente y, aprovechando la relajación del comienzo de una espiración, intenta atrapar al riñón entre ambas manos.Se interpreta que la celda renal y el flanco lumbar son normales a la exploración física cuando no se palpan los riñones, ni tumoraciones a ese nivel, y no se produce dolor a la presión. Solamente se admite la posibilidad de palpar riñones normales, en lactantes y niños menores de 3 años.Las situaciones más frecuentes con las que el médico residente se puede encontrar durante la exploración física del área renal son las siguientes:1) Fosa lumbar y flanco normales a la palpación. Este hecho no excluye la posibilidad de una patología renal importante.

2) Fosa lumbar o flanco dolorosos a la palpación, sin tumoraciones palpables . El dolor a la presión con la maniobra de Guyón es muy sugestivo de patología renal, siempre que la maniobra se practique correctamente, con suavidad y sin percusiones violentas. Existen patologías no urológicas que pueden producir dolor en la fosa lumbar derecha, con las que hay que contar a la hora de valorar este dato clínico, como son las apendicitis retrocecales o ciertas afecciones de la vesícula, duodeno y cabeza de páncreas. El aparato genitourinario no tiene situado ningún órgano dentro de la cavidad abdominal y esto es muy importante a la hora de orientar los diagnósticos diferenciales. Un dolor lumbar o en flanco renal que se asocie con reacción peritoneal no tiene origen urológico hasta que no se demuestre lo contrario con otras pruebas complementarias.Otros puntos hacia los que el riñón puede provocar o irradiar dolor son los siguientes:

a) Punto costovertebral de Legueu, situado en la unión de la última costilla y la columna vertebral. b) Punto subcostal de Surraco, situado en el cruce del borde externo del dorsal ancho con el 11.º espacio intercostal. c) Punto piélico, situado en el borde externo del recto del abdomen justo por debajo de la última costilla. d) Punto suprailíaco lateral, situado encima de la porción media de la cresta ilíaca.e) Punto supraintraespinoso de Pasteau, situado por encima y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. f) Punto inguinal, situado a nivel del orificio externo del conducto inguinal.

3) Fosa renal o flanco en los que se palpa una masa. Podemos imaginar aquí distintas posibilidades diagnósticas:a) Fosa renal o flanco en los que se palpa una masa que impresiona como un riñón de características físicas normales, en cuanto a la superficie, consistencia y sensibilidad. Esta situación permite pensar en tres posibilidades diagnósticas: ptosis renal, ectopia renal y traslación o desplazamiento renal por una tumoración situada cranealmente al riñón.

b) Tumoración, no dolorosa, que se mueve con los movimientos respiratorios y tiene peloteo lumbar positivo, es decir, que viene al contacto y choca con la mano situada en la parte anterior cuando es empujada con la mano que se sitúa por detrás. Estos datos pueden sugerir la posibilidad de un quiste renal, tumor maligno localizado, hidronefrosis o riñón multiquístico. Si la alteración exploratoria es bilateral hay que pensar en una poliquistosis renal.

c) Tumoración fija y no dolorosa, sugiere el diagnóstico de un tumor renal avanzado o un tumor del retroperitoneo. Si a los signos anteriores se añade fiebre y dolor hay que pensar en algún problema infeccioso, como por ejemplo pionefrosis, pielonefritis xantogranulomatosa, ántrax renal y abscesos peri o paranefríticos. Si la tumoración se asocia a shock y anemia podemos estar ante un síndrome de Wünderlich. Una tumoración pulsátil en flanco izquierdo hará pensar en un aneurisma de aorta abdominal.

Exploración de la vejigaLa cavidad vesical solo puede ser vista y palpada cuando en su interior se encuentran acumulados al menos 500 cc de orina. La palpación simple de la vejiga se lleva a cabo con las dos manos colocadas sobre ambas fosas ilíacas y moviéndose hacia la línea media



para intentar palpar los bordes. La vejiga en retención, también denominada globo vesical, se presenta como una tumoración suprapúbica, bien delimitada en su borde superior, dolorosa si es una retención aguda o indolora si el paciente es un retencionista crónico. La palpación del globo vesical casi siempre despierta el deseo miccional. Existen algunas situaciones que pueden ser problemáticas a la hora del diagnóstico diferencial, las colecciones de orina en el espacio de Retzius por extravasación en las roturas extraperitoneales de la vejiga o los hematomas por traumatismos. En estos casos la palpación del globo es difusa y difícil de delimitar.También es posible que ambos procesos coexistan, ya que no es infrecuente que en los traumatismos con fractura de las ramas isquiopubianas se produzca una sección de la uretra posterior con la consiguiente retención urinaria. Otras situaciones que obligan a hacer el diagnóstico diferencial con un globo vesical son los procesos inflamatorios o tumorales del hipogastrio.La osteítis del pubis es un proceso inflamatorio de la sínfisis del pubis, en relación con la cirugía de la próstata y de la vejiga cuando se abordan por vía hipogástrica, y se manifiesta como una tumoración difusa en el área, con dolor intenso a la palpación y dificultad para andar. En el caso de los tumores de Uraco y paravesicales, el diagnóstico diferencial con el globo vesical se puede hacer fácilmente con un simple cateterismo, que lo haría desaparecer si fuera una retención urinaria.En la mujer, es muy fácil explorar la vejiga a través de la vagina, fundamentalmente en relación con la incontinencia de orina. Los principales objetivos de la exploración vesical por esa vía son: a) Confirmar la incontinencia de orina y su relación con el esfuerzo. Si al toser la paciente hay pérdida de orina, se confirma la incontinencia. Si no se observa pérdida en decúbito, se repite la maniobra, con la mujer adoptando una posición de semisentada, con una inclinación de 45º.b) Diagnosticar, si es posible, el tipo de incontinencia, mediante el test de Boney o Marshal-Marchetti, que consiste en introducir en la vagina los dedos 2.º y 3.º, separados en forma de V, con la palma de la mano hacia arriba y elevar la cúpula vaginal. Si desaparece la incontinencia de esfuerzo durante la maniobra, el test es positivo y es patognomónico de una verdadera incontinencia de esfuerzo. c) Descubrir la presencia de patología asociada: colpocistocele, rectocele, divertículos uretrales, estenosis de meato uretral o tumores uretrales y parauretrales.

En la exploración física de la vejiga merece especial mención la palpación bimanual para clasificar a los tumores de vejiga, ya que sigue manteniéndose como uno de los criterios mínimos admitidos por la UICC en la clasificación TNM. La palpación bimanual debe efectuarse bajo anestesia, inmediatamente antes y después de la resección transuretral del tumor, con la vejiga vacía y el paciente en posición ginecológica. Se introduce el dedo índice en el recto y con la yema de los dedos de la otra mano se presiona el hipogastrio, intentando desplazar la vejiga hacia atrás. Es un criterio de clasificación muy poco fiable, porque no todos los tumores se sitúan en un lugar fácilmente accesible a la palpación y está sujeta a la objetividad del explorador. En teoría nos podemos encontrar con las siguientes situaciones: a) Pared vesical blanda antes y después de la resección transuretral, indica tumor superficial TIS,Ta,T1. b) Pared vesical con nódulo duro y móvil que desaparece después de la resección transuretral, tumor T2. c) Pared vesical con nódulo duro y móvil que no desaparece después de la resección transuretral, tumor T3. d) Pared vesical fija y adherida a la pelvis u órganos vecinos, tumor T4.

Exploración de los genitales externos en el varónSe inicia la exploración por el pene, retrayendo hacia atrás la piel del prepucio, para estudiar la mucosa del glande y el meato uretral. En un paciente adulto con fimosis, en presencia de edema, hipersensibilidad o secreción, está indicada la circuncisión para facilitar la exploración. Es importante la inspección del meato uretral para documentar su localización y diámetro, separando sus bordes con el pulgar y el índice, y explorar la mucosa de la fosa navicular.Las alteraciones que se observan con más frecuencia en la mucosa del glande, prepucio y fosa navicular se pueden agrupar en las siguientes:1) Lesiones Papulosas o lesiones sólidas sobreelevadas de la mucosa, de tamaño inferior a 1 cm de diámetro. Las más importantes por su frecuencia son: a) Las pápulas perladas del pene, que aparecen como unas pequeñas vellosidades en el borde coronal del glande y que no tienen ningún significado patológico. b) Las glándulas sebáceas ectópicas, que se presentan en el surco balanoprepucial como un agrupamiento de pequeñas pápulas blancas, sin significado patológico.c) El liquen plano: son pápulas pequeñas, planas, poligonales y de color violeta característico.d) El liquen escleroatrófico: se caracteriza por pápulas blancas, poco elevadas, con tapones córneos en su superficie y un halo eritematoso alrededor de las mismas. Se denomina también Balanitis Xerótica Obliterans, tiende a producir fimosis por esclerosis del prepucio y estenosis del meato uretral.2) Lesiones ulceradas, únicas o múltiples, dolorosas o indoloras, con o sin adenopatías regionales, que también pueden ser únicas o múltiples, dolorosas o indoloras, móviles o fijas, unilaterales o bilaterales. Todo tiene que quedar reflejado en la historia. La etiología más frecuente de las úlceras a ese nivel son los microorganismos de transmisión sexual, los tumores espinocelulares, los medicamentos o lesiones traumáticas.3) Lesiones exofíticas papilomatosas: La lesión más frecuente con estas características son los condilomas acuminados. Se pueden localizar en cualquier parte del prepucio, glande, fosa navicular o incluso en la piel del pene.4) Lesiones eritematosas: La mucosa toma una coloración rojiza, por vasodilatación de los capilares. Las lesiones más frecuentes con esas características suelen ser: balanopostitis candidiásica, inflamación de la mucosa con pequeñas lesiones puntiformes, con borde ligeramente descamativo y blanquecino; eritroplasia de Queyrat que aparece como un área bien delimitada, de color rojo brillante y textura aterciopelada. Enfermedad de Bowen que se presenta con lesiones múltiples, rojas, bien delimitadas y aterciopeladas.5) Lesiones vesiculares: Suelen estar en relación con el comienzo de un herpes genital.6) Melanomas.

Otra posibilidad al iniciar la exploración física de los genitales es que el glande esté ya descubierto, con edema e inflamación, estrangulado por el prepucio a nivel del surco balanoprepucial. Se observa con relativa frecuencia en pacientes portadores de sonda uretral. Es una parafimosis que hay que reducir en el momento.El paso siguiente en la exploración del pene consiste en la palpación de los cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso de la uretra, buscando zonas induradas o dolorosas, que sugieren el diagnóstico de la enfermedad de La Peyronie o afección periuretral en las estenosis de uretra. Si el pene permanece en erección permanente y dolorosa estamos ante un priapismo. Al retraer por primera vez la



piel del prepucio en recién nacidos y niños pequeños, es muy frecuente observar una especie de pasta blanca a la que se denomina esmegma. Es un producto secundario de la acción bacteriana sobre las células descamadas y retenidas dentro del saco prepucial. Pero la exploración física del pene en estos pacientes está dirigida fundamentalmente a describir las malformaciones congénitas.Las anomalías congénitas se pueden resumir en las siguientes:

a) Agenesia de pene. b) Micropene o pene hipoplásico. Es un pene bien formado, sin anomalías en cuanto a que todos los esbozos embrionarios han cumplido todas las etapas del desarrollo, pero los elementos eréctiles son extremadamente pequeños. c) Pene oculto. Simula un pene hipoplásico pero en este caso los elementos eréctiles que configuran el pene están desarrollados de forma normal. Hay que hacer presión con los dedos pulgar e índice de las dos manos sobre la grasa del pubis y bolsa escrotal para poner en evidencia su verdadero tamaño. d) Pene doble o bífido. e) Pene torsionado. Se caracteriza por una configuración en espiral, variable, que puede alcanzar los 180º. f) Pene curvo con meato normal, que puede ser secundario a frenillo corto, sínfisis de la piel penoescrotal, o uretra hipoplásica.g) Megalouretra, escafoidea o fusiforme. h) Meato hipospádico (5). Puede estar situado en cualquier punto de la cara ventral del pene y periné, clasificándose por su localización en hipospadias balánico, peneano, penoescrotal, escrotal o perineal. i) Meato epispádico. Puede estar situado en cualquier parte de la cara dorsal del pene, clasificándose según su localización en epispadias balánicos-glandulares, peneanos y penopubianos.

Exploración del escrotoLa exploración física de los genitales externos se continúa con la inspección y palpación de la piel del escroto, de los testículos, del epidídimo y del cordón espermático. Se describen las características del escroto, tamaño, color, presencia de componente inflamatorio, crepitaciones, dermatitis o tumoraciones cutáneas superficiales. También se comprueba si la piel está adherida a los testículos o si se encuentra libre de adherencias. Los testículos se palpan con suavidad, cogiéndolos entre el pulgar y los dedos índice y medio, evaluando su tamaño, consistencia y movilidad. Los testículos normales presentan una consistencia firme, casi dura, y se movilizan libremente. Se continúa la exploración, cogiendo el epidídimo entre los dedos pulgar e índice, siguiendo todo su trayecto desde la cabeza a la cola. El epidídimo normal es blando, sin nódulos, con la cabeza de mayor calibre que la cola y está situado en la parte posterior del testículo. A continuación se palpa el cordón espermático entre los dos dedos y se explora el conducto deferente y el plexo venoso, para detectar la presencia de nódulos o tumoraciones. La exploración física se completa con una maniobra de Valsalva, para descartar la presencia de un varicocele. En caso de diagnosticar tumoraciones intraescrotales es recomendable la transiluminación de las mismas.En la exploración física de los genitales externos, las situaciones más frecuentes con las que el médico residente se puede encontrar son: el Escroto agudo y el Escroto crónico.

1) Escroto Agudo. Alteración en el escroto y su contenido que aparece de forma aguda. En esta situación es fundamental distinguir entre el escroto agudo del niño o adolescente y el escroto agudo del adulto. En el escroto agudo del niño o adolescente, el diagnóstico que se plantea de entrada es la torsión del testículo. Se inicia con un dolor brusco en el testículo, que los padres o el niño atribuyen con frecuencia a un golpe mientras jugaba o hacía deporte. A la exploración física el testículo está ascendido en relación con el contralateral, y aumentado de tamaño. Se pierden las relaciones anatómicas normales entre testículo y epidídimo, palpándose este último en situación anterior o con la cabeza en el polo inferior. Si la torsión es extravaginal, se palpa una tumoración supratesticular en el cordón espermático correspondiente al anillo de torsión, de consistencia tensa, límites claros, y dolorosa. Al elevar el escroto y el testículo con la mano no se alivia el dolor, a este dato se denomina signo de Prehn. A medida que el cuadro evoluciona, el componente inflamatorio va predominando sobre el resto de los síntomas y signos. Es una situación que requiere una exploración quirúrgica rápida, sin perder demasiado tiempo en diagnósticos diferenciales. Se dice que después de una torsión completa, a las 6 primeras horas de evolución se pierde la función exocrina del testículo y a las 10 horas la función endocrina y la estética por atrofia testicular subsiguiente. En la práctica, esto no siempre es así, y se pueden encontrar testículos con 48 horas o más de evolución que adquieren una coloración normal después del tratamiento quirúrgico, bien porque la torsión haya sido incompleta o intermitente. La exploración quirúrgica siempre está indicada.Otro cuadro de origen vascular en pacientes jóvenes es el que aparece después de la necrosis de la hidátide de Morgagni. Si el cuadro es reciente, se palpa un nódulo doloroso, situado en el polo superior del testículo, por delante de la cabeza del epidídimo. Si se hace contactar la tumoración con la piel, al presionar el testículo con la mano, se puede ver por transparencia el color violáceo de la hidátide necrosada. En situaciones más evolucionadas el componente inflamatorio es tan importante que impide hacer el diagnóstico por la exploración física. En el escroto agudo del adulto el primer diagnóstico que se plantea es el de un proceso infeccioso. A la inspección el hemiescroto afectado se encuentra aumentado de volumen, con la piel inflamada que puede estar adherida al testículo. La palpación muestra un testículo aumentado de tamaño, tenso y doloroso. El epidídimo también está aumentado de tamaño, con el surco que hace la separación entre el testículo y el epidídimo semiborrado. El cordón espermático está engrosado y rígido, al igual que el deferente, y son dolorosos. Excepcionalmente puede observarse un tumor de testículo con una forma de presentación clínica de escroto agudo. Si han pasado varios días desde el comienzo del cuadro, el testículo afectado se transforma en una masa inflamatoria heterogénea, dolorosa, que puede presentar alguna zona de fluctuación, que indica la presencia de un absceso. Si la piel del escroto está necrosada y crepita a la palpación, con afectación del periné, pene, hipogastrio o flancos, el cuadro es típico de gangrena de Fournier.

2) Patología Crónica del Escroto: Alteración en el escroto y su contenido que aparece de forma crónica. Se distinguen tres situaciones diferentes:a) Bolsa fistulosa = El orificio fistuloso corresponde a la terminación en la piel de un trayecto indurado que se inicia habitualmente en el polo inferior del testículo y la cola del epidídimo. El resto de la exploración puede ser normal. El cuadro es sugestivo de tuberculosis genitourinaria. b) Bolsa nodular = Si el nódulo no es doloroso, se encuentra situado en el polo superior del testículo, separado claramente de la glándula por un surco y la transiluminación es positiva, el diagnóstico más probable es el de quiste de epidídimo.Por el contrario, si el nódulo está situado en la cola del epidídimo y es molesto a la exploración, hay que sospechar algún proceso granulomatoso. Cuando se palpa un nódulo duro que resalta sobre la superficie lisa del testículo, en ausencia de otros datos, el único diagnóstico que debe plantearse es el de tumor testicular.



c) Bolsa tumoral, en la que a su vez se pueden distinguir varias situaciones: c.1) Hidrocele que se presenta como tumoración escrotal de tamaño variable, no dolorosa, con planos cutáneos sin adherencias. No se consigue palpar el testículo ni el deferente. La transiluminación es positiva. c.2) Espermatocele o quiste epididimario que se presenta como una tumoración que se sitúa en el polo superior del testículo y no es dolorosa. El testículo aparece de características normales a la exploración física. La transiluminación es positiva. Una masa sólida que no permita la transiluminación probablemente represente un tumor adenomatoide.c.3) Tumor testicular maligno: El testículo está aumentado de tamaño, la piel del escroto presenta un aspecto normal. La superficie del testículo es irregular y dura. La transiluminación es negativa. c.4) Varicocele. La tumoración asienta en el cordón espermático como una masa informe de consistencia blanda, indolora al tacto, que tiende a desaparecer en decúbito e incrementar con la maniobra de Valsalva.

d) Escroto vacío: Está en relación con agenesia de testículo, criptorquidia, ectopia, hipoplasia o atrofia secundaria.

Exploración de la próstataEl tacto rectal es el acto más importante y específico en la exploración física del aparato urinario.Para su ejecución, habitualmente se sitúa al paciente en posición de plegaria mahometana o en decúbito supino, con los miembros inferiores flexionados sobre el abdomen. Con la mano cubierta por un guante, se introduce el dedo índice en el recto, con suavidad y bien lubricado. Es una técnica de difícil interpretación por el riesgo de subjetividad a la que está sometida, al tratarse de una exploración personal que se hace a ciegas. Requiere un tiempo largo de aprendizaje, asesoramiento y experiencia. Se considera fundamental que cada médico siga siempre la misma sistemática a la hora de evaluar y describir las sensaciones que la yema de su dedo le va transmitiendo. La exploración física de la próstata a través del recto comprende la investigación de los siguientes puntos: 1) límites de la glándula. 2) Características de la superficie. 3) Consistencia. 4) Tamaño. 5) Movilidad. 6) Síntomas.1) Límites de la glándula: La glándula normal, al tacto se palpa como la superficie convexa de una estructura en forma de castaña, con la base en situación craneal y el ápex situado caudalmente, bien delimitada en los bordes externos por dos surcos laterales discretos, que presenta un surco medio longitudinal. En la HPB el surco medio desaparece y los surcos laterales son más nítidos, como consecuencia del crecimiento de la glándula hacia la ampolla rectal. En el cáncer de próstata infiltrante, los bordes no son nítidos y la glándula está mal delimitada.2) Superficie: La próstata normal presenta al tacto una superficie lisa, ligeramente convexa, con un surco medio longitudinal. En la prostatitis y en la HPB la superficie también es lisa. En el cáncer de próstata, cuando hay alteraciones, la superficie presenta algún nódulo o es multinodular.3) Consistencia: La consistencia de la próstata normal es blanda y firme, evocando a la sensación que se obtiene al tocar con el pulpejo del dedo índice en nuestros labios cerrados o en la eminencia tenar con aposición del pulgar. En la prostatitis aguda la consistencia es blanda, poco firme y sin tono, con la misma sensación que se produce al tocar con el dedo los labios abiertos. En la HPB, la consistencia es elástica, similar a la del cartílago de la punta de la nariz. En el cáncer de próstata, cuando hay alteraciones, la consistencia es dura, similar a la que se produce al tactar la arcada supraciliar.4) Tamaño: La apreciación del volumen a través del tacto rectal es un dato que requiere una gran experiencia. La glándula normal no sobrepasa los 4.5 cm, que se estima al considerar 2 cm el grosor de un través de dedo. La glándula aumentada de tamaño, se divide de forma rutinaria en cuatro grados, grado I, II. III, IV. Volumen grado I es una próstata de tamaño prácticamente normal, con la convexidad de los lóbulos discretamente aumentada y surco medio mantenido; el peso estimado, según la experiencia del explorador, sería inferior a 30 gramos. Volumen grado II es una próstata aumentada de tamaño, con la convexidad de los lóbulos y los surcos laterales bien definidos, y surco medio mantenido; el peso estimado está entre 30 y 50 gramos. Volumen grado III es una próstata grande, cara posterior totalmente convexa, sin surco medio y surcos laterales profundos; el peso estimado está entre 50 y 80 gramos. Volumen grado IV es una próstata muy grande, muy prominente en ampolla rectal, sin surco medio y surcos laterales profundos; el peso estimado es superior a 80 gramos.5) Movilidad: La movilidad de la próstata varía dentro de un intervalo de normalidad bastante amplio. Para estudiarla se sitúa el extremo del dedo índice en la base, desplazando la glándula en sentido craneocaudal y en sentido anteroposterior. Las próstatas normales, infecciosas e hiperplásicas son móviles, y en el cáncer de próstata infiltrante pierden la movilidad.6) Síntomas: La próstata normal, hiperplásica o tumoral no duele al tacto y es dolorosa en los cuadros infecciosos o inflamatorios, provocando deseo miccional. En este punto hay que poner especial interés para diferenciar las molestias secundarias a la dilatación del esfínter por el dedo de las producidas por la presión sobre cada uno de los lóbulos prostáticos.Las patologías más significativas de la glándula prostática están perfectamente caracterizadas por el tacto rectal. La próstata normal es una próstata bien delimitada, lisa, blanda/firme, desplazable, no incrementada de tamaño y no dolorosa. La próstata de la prostatitis aguda es una próstata bien delimitada, lisa, blanda/poco firme, desplazable, aumentada de tamaño y dolorosa. La próstata de la HPB, es una próstata bien delimitada, lisa, elástica, desplazable, aumentada de tamaño y no dolorosa.La próstata del cáncer T2 es una próstata bien delimitada, nodular, dura, desplazable, aumentada o no de tamaño y no dolorosa. La próstata del cáncer T3, es una próstata mal delimitada, nodular, dura, desplazable, aumentada de tamaño y no dolorosa. La próstata del cáncer T4 es una próstata mal delimitada, nodular, dura, no desplazable, aumentada de tamaño y no dolorosa.El tacto rectal también es imprescindible para el estudio bacteriológico y citológico de la próstata, practicando un masaje, y recogiendo la orina y la secreción uretral para su análisis, según la técnica deMeares y Stamey. La técnica del masaje prostático se efectúa presionando la glándula firmemente con el dedo índice, comenzando por los lados y arriba, desplazándose hacia la línea media y abajo.

Dosaje del PSA y pacientes asintomáticos: La evaluación de análisis de PSA solicitados por el médico de atención primaria o el diagnóstico precoz del cáncer de próstata son actualmente los motivos más frecuentes de consulta urológica. Como norma general, los datos que tiene que manejar el residente en este sentido son los siguientes: 1) El punto de corte del PSA es de 4 ng/ml en la población normal y de 3 ng/ml en personas con antecedentes familiares de cáncer de próstata. 2) Para la detección precoz del cáncer de próstata en la población normal se solicita el PSA a partir de los 50 años y a partir de los 40 años en personas con antecedentes familiares de cáncer de próstata.



3) El PSA tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 50% para el diagnóstico de cáncer de próstata.4) La densidad del PSA (PSAD) es el resultado de dividir la cifra de PSA en sangre por el peso de la próstata expresado en gramos y aumenta la especificidad del PSA. Pacientes con cifras de PSAD > 0,15 tienen más posibilidades de cáncer de próstata y con PSAD < 0,15 menos posibilidades de cáncer de próstata.5) La velocidad del PSA (PSAV) indica la velocidad con la que se va elevando la cifra de PSA al año. Para que pueda ser valorable ha de estimarse con un mínimo de 3 determinaciones de PSA y un tiempo de seguimiento mínimo de 18 meses. Cifras de PSAV > 0,75 ng/ml al año son más sugestivas de cáncer de próstata y PSAV < 0,75 ng/ml menos sugestivas. 6) La Relación PSA libre/PSA total (PSAL/PSAT) también aumenta la especificidad del PSA para sospechar cáncer de próstata. A medida que va descendiendo la relación de PSAL/PSAT desde el 18% se van incrementando las posibilidades del PSA para sospechar cáncer de próstata.


Urología, Conceptos Generales

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