URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN

ODONTOLOGÍA

Seminario nº 11

Catalina Fernández GonzálezDra. Katina Marinkovic9 de junio, 2014

Universidad de ChileFacultad de OdontologíaClínica Integral del Adulto

URGENCIA: Las urgencias odontológicas ambulatorias (UOA) comprenden un conjunto de patologías bucomaxilo-faciales, de aparición súbita, de etiología múltiple, que se manifiestan principalmente por dolor agudo y que provocan una demanda espontánea de atención, tanto en los centros de salud primaria como en los servicios de atención de nivel secundario y terciario.

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS

Absceso dentoalveolar agudo

• Es el absceso que se colecciona entre la raíz de una pieza dentaria o de una de sus raíces y el hueso alveolar, producto de una necrosis pulpar no tratada.

Definición

• Dolor severo, localizado, pulsátil.• Boca entreabierta.• Sensación de diente largo.• Dolor al ocluir.• Puede o no presentar edema facial,

compromiso estado general, linfonodos ipsilaterales a la pieza dentaria papables, presencia de caries como también cambio de coloración.

• Muy sensible a palpación y percusión.• Dolor al palpar fondo de vestíbulo.

Signos y síntomas más importantes

Absceso subperióstico

• Es la colección purulenta del ADAA que labra un trayecto a través del hueso, por oclusal en relación con las inserciones musculares, acumulándose bajo el periostio . Este paso es muy rápido, puede durar sólo algunas horas. La sintomatología clínica es muy alarmante, presentándose mayor dolor que en el ADAA

Definición

• ILIDICEFAnamnesis

• Dolor agudo, localizado pulsátil.• Cuadro de corta duración.• Compromiso de estado general.• Aumento de volumen discreto que no

compromete piel.• Fondo de vestíbulo a la palpación renitente con

dolor.• Se aprecia discreta deformación de la tabla, pero

elfondo de vestíbulo no está ocupado-La mucosa sin cambio de coloración.

• El diente puede tener discreta movilidad.• Linfonodos palpables.

Signos y síntomas más importantes

Tratamiento ADAA y absceso subperióstico

Identificación de la pieza dentaria causal y anestesia local troncular.

1.- Trepanación si es posible rehabilitarla y posterior tratamiento de endodoncia. Drenaje de absceso vía conducto.

2.- Exodoncia si no es posible la rehabilitación. (Drenaje vía alveolo).

INDICACIONES: Se indica analgesia y revulsivos locales para el edema. En caso de compromiso general se indica antibioterapia. Dieta blanda. Control en 24-48 hrs.

Farmacología en ADAA o AAA

Antibioterapia Amoxicilina: 1 gr. cada 12 hrs. por 7 días .Amoxicilina: 875 mg. cada 12 hrs. por 7 días.Amoxicilina + Ácido Clavulánico: 875 mg. + 125 mg. cada 12 hrs. por 7 días.

ATB pctes. Alérgicos a penicilina Azitromicina: 500 mg. cada 24 hrs. por 5 días.Clindamicina: 600 mg. cada 6 hrs. por 7 días.

Analgésicos

Paracetamol 1 gr. cada 8 hrs. Meloxicam 15 mg. cada 24 hrs. Ibuprofeno 400 mg. cada 8 hrs. Ácido Mefenámico 500 mg. cada 8 hrs. Ketoprofeno 50 mg. cada 8 hrs. Clonixinato de Lisina 125 mg. cada 8 hrs.

Absceso submucoso

• La acción lítica del pus rompe el hueso y la colección purulenta contenida bajo él se vacía bajo la mucosa constituyéndose el absceso submucoso.

Definición

• ILIDICEFAnamnesis

• Disminuye dolor, temperatura, dolor a la percusión y palpación.

• Aumento de volumen que ocupa el vestíbulo con mucosa enrojecida.

• A la palpación hay fluctuación.• Linfonodos palpables.

Signos y síntomas más importantes

Absceso submucoso

Tratamiento absceso submucoso

Identificación de la pieza dentaria causal y anestesia local troncular.

1.- Trepanación si es posible rehabilitarla.(Drenaje vía conducto).

2.- Exodoncia si no esposible la rehabilitación.(Drenaje vía alveolo).

Drenaje quirúrgico de absceso:- Identificación del aumento de volumen en el fondo vestibular.- Incisión, drenaje y desbridamiento.- Lavado con clorhexidina 0.12%

INDICACIONES:- Se indica analgésicos y antiinflamatorios.- Dieta blanda.- Control en 24-48 hrs.- Derivación para tto. endodóntico en caso de trepanación.

Absceso de espacios anatómicos

• La colección purulenta puede tomar otro camino y diseminarse sobre las inserciones musculares, vaciándose el contenido hacia el tejido celular subcutáneo y constituyendo una celulitis (inflamación piógena del tejido celular).

• Puede presentarse de dos formas: localizada, constituyendo el absceso subcutáneo, o difusa dando origen al flegmón, los cuales se presentan en diferentes regiones .El flegmón puede incluso comprometer la vida del paciente por su rápida diseminación hacia espacios anatómicos de vital importancia.

Definición

• Dolor espontáneo, moderado a severo.• Se genera una celulitis donde se va a comprometer el tejido blando.

• Aumento de volumen difuso. Consistencia dura-leñosa en flegmón y blanda y fluctuante en subperióstico.

• Gran asimetría facial.• Compromiso del estado general en flegmón.

Signos y síntomas más importantes

Absceso de espacios anatómicos

Absceso subcután

eo

Flegmón

Flegmón

Flegmón

Diagnóstico diferencial

• Absceso gingival.• Absceso periodontal.• Absceso migratorio: Chompret- L`Hirondelle.• Neoplasias de tejidos blandos periodontales.

Absceso submucos

o• Periodontitis apical agudo.• Absceso periodontal.• Pulpitis irreversible sintomática.

ADAA

• Absceso subperióstico.• Absceso subcutáneo.• Absceso submucoso.

Flegmón

Alveolitis

• ILIDICEF.• S i le han extraído un diente recientemente y si fue

traumático o costo mucho extraer el diente.• Preguntar si ha sentido mal olor en la zona.

Preguntas a realizar

• Diagnóstico eminentemente clínico y se basa principalmente en el motivo de consulta del pcte, anamnesis próxima, desarrollo del síntoma principal y el examen intraoral del pcte., NO ES NECESARIO RECURRIR A EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.

Exámenes complementarios

Alveolitis seca

• Dolor intenso, constante e irradiado que se exacerba con la masticación y que genera impotencia funcional.

• El dolor puede estar localizado en el alvéolo o irradiarse a regiones vecinas del maxilar o mandíbula.

• El dolor es generalmente espontáneo, puede irradiarse con algunos estímulos y aumentar en intensidad.

Síntomas

• Alvéolo desnudo, sin presencia de coágulo sanguíneo.

• Paredes óseas expuestas.• Bordes gingivales dehiscentes.• Halitosis.

Signos

Alveolitis húmeda

• Dolor de mediada intensidad.• El dolor puede estar localizado en el

alveolo o irradiarse a regiones vecinas del maxilar o mandíbula.

• Generalmente el dolor es espontáneo, puede irradiarse con algunos estímulos y aumentar en intensidad.

Síntomas

• Alveolo con presencia de coágulo necrótico.• Exudado alveolar.• Coágulo disgregado que cubre parcialmente

las paredes óseas.• Halitosis.

Signos

Tratamiento alveolitis

Pulpitis Pulpitis aguda: Según la Asociación americana de Endodoncia (AEE) los diagnósticos

pulpares son:-Pulpa Normal-Pulpitis Reversible-Pulpitis Irreversible Sintomática-Pulpitis Irreversible Asintomática-Necrosis Pulpar-Diente Previamente Tratado-Diente con Terapia PreviamenteIniciada

Se pueden considerar agudas por la intensidad del dolor

Preguntas durante la anamnesis van dirigidas principalmente a las características del dolor(ILIDICEF):•¿Cuándo comenzó el dolor?•¿Dónde le duele?•¿Cuánto le duele (útil usar escala EVA)?•¿Cuánto dura el dolor?•¿Duele un punto o un área?•¿Cómo describiría el dolor?•El dolor, ¿ha aumentado o disminuido en el tiempo?•¿Cada cuanto duele?•¿Asocia el dolor a algún tipo de estimulo?•¿Qué ha hecho para controlar el dolor?

Pulpitis P

ulp

itis

revers

ible -Dolor

provocado,duración igual alestimulo.- Test de sensibilidad:normal o aumentada.-Percusión negativa.-Rx: LPA.Tto: obturación.

Pu

lpit

is irr

evers

ible

asin

tom

áti

ca -Asociado a caries o

trauma.- Respuesta disminuida a los tests de sensibilidad.--Percusión normal o aumentada.-Rx: LPA normal o engrosada.Tto: biopulpectomía o exodoncia.

Pu

lpit

is

irre

vers

ible

sin

tom

áti

ca-Dolor espontáneo,

provocado y a veces referido.-Duración mayor al estímulo.-Test de sensibilidad aumentado.-Percusión normal o aumentado.Px: LPA normal o engrosado.Tto: biopulpectomía o exodoncia.

Pulpitis

Exámenes complementarios• Test de vitalidad pulpar.• Flujometría.• Oximetría de pulso.• Medición de la temperatura del diente.• Rx retroalveolar periapical.

Diagnóstico diferencial• Patologías periapicales.• Entre pulpitis reversible e irreversible

asintomática.

MANEJO DE URGENCIAS EN EMBARAZADAS

Urgencias odontológicas en embarazadas

Pulpitis reversible

Patología pulpar en la embarazada

Periodontitis

Uso de fármacos

Uso de fármacos

EMERGENCIAS ODONTOLÓGICAS

Infiltración de hipoclorito de sodio

Corresponde a un suceso inesperado por una mala práctica odontológica, que puede generar daño de tejidos aledaños a la fuga o proyección de NaCl (necrosis o ulceración).

Causas: incorrecta aislación absoluta, mal manejo del instrumental de irrigación, no uso de normas de bioseguridad, inoperancia del operador en PQM, anatomía del diente afectado.

1.- Quemaduras de piel, mucosa o conjuntiva ocular: No uso de antiparras protectoras, mala colocación de goma dique.

2.- Proyección a tejidos periapicales: Foramen apical amplio, Sobreinstrumentación de constricción apical. Perforación iatrogénica, retratamientos, Más probable en necro que biopulpectomía.

Infiltración de hipoclorito de sodio: procedimiento a seguir

Quemaduras de mucosa,

piel o conjuntiva

ocular

-Detener procedimiento endodóntico.-Dolor, ardor, enrojecimiento hasta ulceración de la zona.-Lavar profusamente el área afectada con agua o solución salina.-Derivar a dermatólogo u oftalmólogo.

Proyección de NaCl en teidos

periapicales

-Detener procedimiento.-Síntomas inmediatos: dolor agudo, ardor, edema, hematoma, sangrado profuso en canal radicular.-Tranquilizar al paciente.-Anestesia troncular.-Lavar abundantemente con solución salina.-Administrar v.o: corticoides, analgésicos y atb.-Compresas frías y luego tibias.-Síntomas mediatos (1 a 4 semanas): equimosis y edema, parestesia e infección secundaria.

ATB: Betametazona: 1 c/ 8 hrs. X 5 d. 1 c/ 12 hrs. X 5 d. 1 c/ 4 hrs. X 3 d. Papenzima sublingual: 1 C/ 4 hrs. X 7 d.Meloxicam: 15 mg. 1 c/12 hrs. X 4 d.Amoxicilina: 1 g. C/12 hrs. X 7 d.

Shock anafiláctico

Corresponde a una reacción sistémica, en que hay una liberación masiva de mediadores inflamatorios con la aparición brusca y severa de las manifestaciones clínicas, por un estímulo desencadenante.

Signos y síntomas: Sensación de malestar o de muerte inminente, manifestaciones cutáneas, naúseas, vómitos, dolor abdominal e incontinencia urinaria, disnea, estridor y sibilancias, cianosis de las mucosas, obstrucción completa vía aérea, inconsciencia, taquicardia, luego bradicardia e hipotensión, arritmias cardiacas, paro cardiaco.

Procedimiento a seguir: -Detener procedimiento. -Colocar al paciente en posición supina en una tabla o en el suelo y solicitar que alguien pida ayuda.-Administrar 0,3 ml de adrenalina 1:1000 SC, IMo EV.-Monitorizar signos vitales.-Administrar oxígeno.-Administrar antihistamínico-Preparar el traslado.

Shock hipoglicémico

Disminución anormal de glucosa en la sangre. Ocurre cuando hay valores menores a 50-55 mg/dL.

Causas: -Aumento metabólico de la glucosa-Ayuno o disminución de ingesta calórica-Exceso de insulina o hipoglicemiante oral.

Shock hipoglicémico

Prevención: -Anamnesis: En diabéticos obtener la mayor cantidad de

información sobre el tratamiento de la enfermedad, como uso de medicamentos, complicaciones recientes.

-Control de la glicemia capilar. -Considerar la alteración de la función masticatoria posterior a procedimientos operatorios.-Manejar ansiedad. -Siempre disponer de una solución azucarada.

Manejo: -Interrumpir el tratamiento odontológico.-Posición cómoda del paciente.-Administrar carbohidratos (vía oral, EV,SL).-Monitorizar signos vitales.-Si esnecesario: llamar ambulancia.

Enfisema facial

Definición:El enfisema consiste en la aparición de una tumefacción producida por la penetración de aire o gas en los tejidos subcutáneos o submucosos”

Etiología:-Los enfisemas pueden ser de tipo traumático, iatrogénico o espontáneo.-Puede aparecer tras los siguientes procedimientos dentales: extracciones, odontología conservadora, endodoncia, tratamiento periodontal, osteotomía e implantes.

Clínica:-Aumento de volumen súbito indoloro.-Consistencia renitente, crepitante.-Se desplaza el aire por lo tejidos a la presión digital.-Sin compromiso de estado general ni riesgo vital.

Diagnóstico diferencial con otras patologías con aumento de volumen (abscesos, hematomas ,reacción alérgica, etc.)

Crepitación + análisis radiográfic odeterminan Enfisema.

Enfisema facial

Prevención:-Cirugía depurada para evitar lesión de periostio-Utilizar jeringa de aire y turbina lejano de tejidos con pérdida de continuidad-Los pacientes con fracturas u osteotomías del tercio medio de la cara deben evitar maniobras de valsalva.

Tratamiento: -Auto resolutivo en la mayoría de los casos-Observación.

Complicaciones-Compromiso de vía aérea y embolismo.

Se indica antibioterapia (estreptococos, estafilococos yanaerobios que pueden propagarse desde la cavidadoral). Amoxicilina, clindamicina, amoxicilina + ácido clavulánico.Se indica analgésicos.En caso de pneumomediastinitis Internar.

Parálisis facial consecuente a infiltración de anestésico local

Signos y síntomas:-Desaparición surco nasogeniano -Signo de Bell-Lagoftalmia-Xenoftalmia-Xerostomía Unilateral-Caída del párpado y comisura -Disgeusia

Prevención:-Conocer la técnica anestésica-Aspirar antes de infiltrar-Inyección lenta-Observación continua del paciente

Tratamiento:-Parálisis temprana: Informar y tranquilizar al paciente, Controlar y esperar la regresión, Lubricación ocular del ojo del lado afectado con lágrimas artificiales.-Parálisis tardía: Córticoesteroides: Prednisona, Aciclovir, Valaciclovir

Accidente corto-punzante

Se refiere a las heridas o punciones accidentales que se producen con elementos contaminados con fluidos corporales. El riesgo de infección por exposición ocupacional a los agentes patógenos transmitidos por la sangre puede ocurrir cuando los trabajadores sufren una lesión penetrante en la piel o por lesiones causadas por elementos cortantes. Los trabajadores sanitarios como estudiantes son personas cuyas actividades implican el permanente contacto con sangre u otros fluidos corporales contaminados.

Tipos de transmisión:-Percutáneo-Mucosas-Piel no intacta

Accidente corto-punzante

Situaciones de riesgo:-Recapsular agujas posterior a su uso-Procedimientos con paciente intranquilo-Uso de elementos de protección personal inadecuados-Cambio de agujas-Falta de uso de elementos de protección personalUso de dispositivos médicos de tamaño inadecuado ( Ej. Guantes)Malas prácticas laborales

Protocolo:-Entregar fotocopia de atención e instrucciones a la DAE.-Lavar la herida y cubrirla -Informar Docente, Jefe de Clínica, Director de Centro de Clínicas.-Tomar muestra de Sangre al paciente-Pedir certificado del accidente: nombre del alumno y del paciente, hora del evento, descripción del accidente (incluyendo elemento y zona lesionada), nombre y firma del docente responsable, fecha.-Urgencias del Hospital Clínico J.J. Aguirre: Presentar TUI.-Seguir indicaciones médicas

Proyección de resto radicular a seno-maxilar

CONDUCTA A SEGUIR:

Informar al paciente. No intentar el retiro del diente o fragmento por vía transalveolar. Acondicionamiento alveolar: sin elementos extraños ni apósitos en el alvéolo. Suturar. Procurar la formación del coágulo alveolar. Indicaciones: Higiene oral, no fumar, estornudar o toser aboca abierta, etc. Antibioterapia 8 a 15 días. Solicitud de imágenes. Derivación a CMF para extracción quirúrgica del cuerpo extraño. Determinar localización dentro del seno maxilar, por debajo de la mucosa

sinusal, sin perforarla. La raíz o el diente puede desplazarse y ocupar el espacio de un quiste o

granuloma apical, pero sin perforar la mucosa antral. Ortopantomografía y periapicales, tomografía computadorizada (TC).

Extracción. Abordaje quirúrgico y nunca se intentará por vía alveolar. Elevando un colgajo mucoperióstico. Exéresis del diente o de la raíz directamente.

Botiquín

Las emergencias medicas en la práctica odontológica son poco comunes, pero pueden ocurrir en cualquier momento. Ante una emergencia médica debemos estar siempre preparados, aunque no suponga una amenaza para la vida del paciente.

REQUISITOS: El contenido debe estar EMPACADO INDIVIDUALMENTE.Conocer contenido del botiquín y su uso.Debe ser almacenado en un lugar fresco, seco y protegido de la luz y fueradel alcance de menores.Para su organización se puede utilizar una caja especial, un maletín o cualquier otro lugar acondicionado para tal fin.Debe realizarse una revisión periódica del botiquín a fin de reponer los faltantes y de retirar aquellos medicamentos y elementos que hayan superado la fecha de vencimiento. Se recomienda tener a disposición los teléfonos de urgencias, tanto generales como específicos para el caso, por ejemplo, de personas alérgicas.

Botiquín

Equipamiento mínimo para emergencia médica en un box

dental:-Cilindro de oxígeno (tamaño D), con flujómetro y válvula de reducción de presión.-Máscara de oxígeno con tubo.-Vías orofaríngeas tamaños 0, 1, 2, 3 y 4 y endotraqueales.-Máscaras de bolsillo con entrada de oxígeno.-Aspiración portátil y cánulas de succión.-Jeringas (2 y 5 ml) y agujas estériles de uso único.-Dispositivo de punción venosa y venoclisis con sistemas de conexión.-Aerocámara para inhaladores broncodilatadores.-Hemoglucotest rápido-Desfibrilador externo automatizado-Fonendoscopio, termómetro y esfingomanómetro.

Fármacos:-Adrenalina Adultos: 0.3-0.5 ml. Niños: 0.01ml/kg. -Atropina 0.1-0.2 ml/kg.-Diazepam 5-10 ml.-Difenhidramina Adultos: 25-50 mg/ 6h. Niños: 1mg/kg.-Hidrocortisona Adultos: 100-200 mg.Niños: 1-10 mg/kg.-Glucosa Ampollas 20 ml (solución glucosa 50%).-Aminofilina 5-7 mg/kg.-Diuréticos Ampollas 20 mg.

Es importante tener un actuar sistemático (ABCDE) ante una emergencia y mantener la calma.Consignar signos vitales: 1. Frecuencia cardiaca2. Frecuencia respiratoria3. Presión arterial4. Temperatura5. Pulso

Responsabilidad legal ante una urgencia o emergencia

• Establece que no debe existir la exigencia de un pago previo para el otorgamiento de prestaciones médicas de urgencia.

Ley de urgencias (Ley 19.650)

• Responsabilidad profesional de la salud en aquellos casos de urgencia o emergencia en que no ha podido ejercerse plenamente la libertad para elegir el establecimiento asistencial de salud, el derecho de los pacientes a ser trasladados a otro establecimiento de salud de mayor compleljidad luego de su estabilización, y es obligación del profesional informar sobre ese derecho, sus condiciones y circunstancias y proceder a la derivación o traslado apenas ello sea factible.

Artículo 12

Responsabilidad legal ante una urgencia o emergencia

Cumplir los principios de

bioética: beneficencia, no

maleficencia, justicia y

autonomía

Responsabilidad civil, profesional y

ética

Urgencias son GES: garantía de

acceso, oportunidad y

protección financiera

Profesional que no atiende una

urgencia como GES : DELITO

Bibliografía

Ministerio de Salud. Guía Clínica Urgencia Odontológica Ambulatoria, 2007. http://www.odontochile.cl/descargas/guiaurgenciaambulatoriaminsal2007.pdf

Tópicos de odontología Integral 2011. Guía Clínica AUGE, Salud Integral Oral de la Embarazada, GuiaMinsal

2013, Pag 33-52. http://web.minsal.cl/portal/url/item/955578f79a24ef2ae04001011f01678a.pdf

Tratamiento odontológico del paciente bajo tratamiento médico. James W. Little, publicado por Elsevier España, 5ª Edición, 688 p., 1998.

MARK GREENWOOD. Medical emergency in the dental practice. Periodontology 2000, 2008; 46:27–41.

Belcheva. Reconstruction of fractured permanent incisors in schoolchildren using composite resin build-up. Journal of IMAB - Annual Proceeding (Scientific Papers) 2008, book 2.

Manejo integral de urgencias. Malagon-Londoño et al., Ed. Panamericana, 2ª edición, 1997.

Francisco J. Silvestre. Odontología en Pacientes especiales. Publicado por PUV, 2007.

Rached R.N. Efficacy of conventional and experimental techniques for denture repair. Journal of oral rehabilitation. 2004 31; 1130-1138.

http://www.odontologia.uchile.cl/portal/estudiantes/beneficios/50826/seguro-de-accidentes-cortopunzantes.