Urgencias Psiquiátricas

Situación en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta son en tal grado disruptivo, que el paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atención inmediata.

c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio).

a.Son manifestaciones de una alteración psicológica

b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión suicidio, homicidio).

Pueden presentarse en condiciones que:

Elementos de la urgencia psiquiátrica

• a) El paciente

• b) El ambiente humano circundante

• c) El ambiente físico

• d) El médico

Tipos de intervención:

• a) Intervención verbal:

• b) Intervención farmacológica

• c) Intervención física

• d) Solicitud de ayuda:

1. Historia clínica - Referencia detallada de la queja principal- Cambios recientes en el curso de su vida (especialmente enfermedades físicas y pérdidas).- Uso de drogas.- Historia anterior de enfermedades médicas psiquiátricas y respuesta al tratamiento.- Historia familiar.- Historia personal. 

En la evaluación debe ponerse especial énfasis en lo siguiente:

2. Examen mental - Debe realizarse de forma tan completa como sea posible.3. Examen físico - En los casos difíciles, debe ser realizado con la inmediatez que la situación de urgencia demande.  4. Solicitud de exámenes auxiliares pertinentes  5. Disposiciones y tratamiento - De acuerdo a las disquisiciones clínicas y al diagnóstico presuntivo.

La urgencia ocurre, por lo general por la intervención de

diversos mecanismos de defensa

CRISIS

CambiosFisiológicos

CambiosComportamentales

CambiosPsicológicos

Factores de riesgo

Agitación

Esquizofrenia Trastorno bipolar

Intoxicaciones: Cocaina, alcohol anfetaminas

Trastornos de personalidad:Borderline, antisocial

Efectos 2os de tratamientosacatisia, paradójico de B2PIntoxicación anticolinérgica

Otros trastornos deansiedad o afectivos

Enfermedades neurodegenerativasDemencia

Delirium, enfermedades orgánicasneurológicas, infecciosas, cardiacas metabólicas…

Neuroquímica de la agitación

• Manía: DA• Psicosis: DA• Intoxicación: DA• Acatisia: DA NE• Agresión: NE 5HT• Trastorno de pánico: NE GABA• Depresión con agitación: GABA 5HT• Demencia GABA• Delirium: Mecanismos multiples

CIRCULO VICIOSO DEL PACIENTE AGITADO

Paciente agitado

Violencia haciael enfermo

Acompañantesasustados y

encolerizados

Paciente busca defenderse o huir

SÍNDROME DE PERTURBACIÓN CONDUCTUAL

Alteración de la Conciencia

Violencia o Agresividad

Alteración de la Psicomotilidad

Síndrome de Perturbación Conductual

Etiopatogenia: Endógena – Exógena – Psicógena

(Hetero) Intento Homicida(-) Síndrome Estuporoso

(Auto) Intento Suicida (+) Agitación Psicomotora

AGRESIVIDAD Y/O VIOLENCIA

MOTILIDAD

UR

GE

NC

IAS

PS

IQU

IÁT

RIC

AS

MA

S

FR

EC

UE

NT

ES

1. El paciente suicida

2. Depresión

3. Ansiedad y pánico

4. Trastornos disociativos (estado de fuga psicógena)

5. Trastornos de conversión (Trastorno disociativo motor)

6. Trastornos de adaptación

7. Agitación, violencia

8. Psicosis agudas

9. Manía

10. Esquizofrenia

11. Esquizofrenia catatónica

12. Delirio

13. Demencia

14. Alcoholismo y otras drogas

15. Neurolépticos.

CIRCULO VICIOSO DEL ENFERMO AGRESIVO HOSPITALIZADO

Paciente no se trataadecuadamente

Personal conIra, disfórico

Actitud fría ydistante hacia

el paciente

Enfermo percibetal comportamiento

Paciente enrabiado,negativo, se relacionamal con el personal

Dificulta elresultado deltratamiento

Personal culposoy depresivo

ENFERMOAGRESIVO

Verbal y Físico

Se concluye:Necesidad de ayuda

Psicológica al personal

Tratamiento

• Tiempo, contenciones, personal…• Fármacos:

* Rápidos

* Seguros

* Sin Ef. Secundarios

* Fácil vía de administración

Esos fármacos no existen

Antipsicóticos

• Típicos• Haloperidol.• Sinogan.• Largactil.

• Atípicos• Zyprexa• Zeldox

Benzodiacepinas

• Amplia familia con varias acciones.

• Ansiolítico, hipnótico, relajante muscular.

• Riesgo de depresión respiratoria.

• Potencian su efecto con el alcohol

• Iv, im oral.

• Midazolam, diacepam, aprazlan, bromazepan

Pueden presentarse en condiciones que:a. Son manifestaciones de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastornos de adaptación).

b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión suicidio, homicidio).c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio).Las urgencias psiquiátricas que requieren ingreso pueden ser motivadas por la necesidad inicial de parar una situación de riesgo tanto para el paciente como para los que le rodean.

Elementos de la urgencia psiquiátrica En la aproximación a la urgencia psiquiátrica debe considerarse cuatro elementos:a) El paciente, con su cuadro clínico, que requerirá de estudio cuidadoso, exámenes pertinentes y el tratamiento necesario.b) El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su influencia para la acción procedente.c) El ambiente físico, que debe ser examinado por el médico para identificar peligros o facilidades potenciales.d) El médico que, como experto, habrá de resolver la urgencia. Su competencia profesional y personalidad jugarán un papel decisivo.

Tipos de intervención: Cuatro tipos de intervención en el abordaje y tratamiento de urgencias psiquiátricas:

a) Intervención verbal: la comunicación es primordial. Con las transacciones explícitas, la ganancia siempre es alta y los riesgos menores. La comunicación debe ser directa, comprensiva, persuasiva y firme.b) Intervención farmacológica: referida al empleo adecuado, seguro y juicioso de los psicofármacos. c) Intervención física: implica restricción por la fuerza humana o contención mecánica. d) Solicitud de ayuda: que deberá ser hecha sin demora, cuando la situación lo requiera.

Evaluación de la urgencia psiquiátrica

En el curso de la intervención la entrevista tomará la dirección que la información y los hallazgos le indiquen para establecer el diagnóstico.

La entrevista y el examen se adecuarán, lógicamente, a las circunstancias.

Si, por definición, la urgencia demanda intervención pronta, hay que ser, sin embargo, cuidadosos y conservadores ante la sospecha de un cuadro orgánico; igualmente, en algunas urgencias de etiología psicológica es pertinente obtener toda la información posible, pues podría tomarse difícil su consecución ulterior.

El médico debe realizar una rápida evaluación mental y proceder al examen físico, recordando que muchas enfermedades orgánicas tienen una expresión psicológica. Siempre considerará seriamente las ideas e intentos de suicidio u homicidio, así como los riesgos de agresión.Si la información ofrecida por el paciente no fuera digna de crédito o hubiere imposibilidad de obtenerla directamente, se recurrirá a los familiares o acompañantes.

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS MAS

FRECUENTES1. EL PACIENTE SUICIDA Farberow clasifica los pacientes suicidas en cuatro grupos:

- Los que conciben el suicidio como el paso a una vida mejor.

- Los que cometen el suicidio como consecuencia de psicosis asociada a alucinaciones.

- Aquellos que cometen el suicidio como venganza contra una persona amada.

- Aquellos de edad avanzada para quienes el suicidio es una liberación.

- Amenaza continua de muerte- Psicosis- Depresión acentuada- Alcoholismo- Intentos anteriores- Psicosis previas- Notas suicidas- Método violento- Enfermedad crónica- Cirugía reciente o parto

Escala para evaluar el riesgo de suicidio:

- Pérdida grave reciente- Dependencia a drogas- Hipocondría- Edad por encima de 45 años (sexo masculino)- Homosexualidad- Depresión leve- Aislamiento social- Desajuste económico- Ruina económica- Ausencia de ganancia secundaria aparente

2. DEPRESIÓN

Los trastornos depresivos adquieren el rango de urgencia psiquiátrica por el peligro de suicidio. Son indicadores de riesgo las siguientes características clínicas: inicio relativamente abrupto, insomnio terminal, inquietud, pérdida de los intereses, disminución del apetito, mengua de la libido, sentimientos de desesperanza, retracción social progresiva, emergencia de delusiones de culpa y pensamiento de minusvalía, impresión de que lo vivido ha sido un fracaso y que no hay porvenir.

3. ANSIEDAD Y PÁNICOEs la más frecuentes. En la ansiedad se vive una amenaza a los sistemas de seguridad personal. Es un estado afectivo sumamente desagradable e intolerable.La ansiedad se caracteriza por: torturante sentimiento vital de opresión, desasosiego y tensión nerviosa, impresión de estar a merced de amenazas imprecisas, expresión facial característica, manifestaciones neurovegetativas, tales como: midriasis, palidez facial, sudores profusos, taquicardia, taquipnea, diarrea, sequedad de boca, disminución del apetito, insomnio, hipertensión e hipoglucemia. A lo expuesto, se agregan otros síntomas como tensión muscular, cefalea, polaquiuria.

Los ataques de pánico, se caracterizan por episodios breves de ansiedad intensa, surgen súbitamente, alcanzan su máximo rápidamente y no están asociados a situaciones amenazantes de la vida ni agotamiento físico o estímulo fóbico. Se acompañan de un acentuado temor a morir, a volverse loco o a perder la razón, junto a una sensación de falta de aire o asfixia y predominio de síntomas vegetativos de gran intensidad.

4. TRASTORNOS DISOCIATIVOS (Estado de fuga psicógena)Como un tipo de los trastornos de disociación el paciente puede sufrir una fuga súbita e inesperada del hogar o del trabajo y adoptar una nueva identidad. Hay alteración de la conciencia con perplejidad y aturdimiento, además de amnesia para recordar los acontecimientos ocurridos en tal estado. La etiología es psicógena.La recuperación del estado es generalmente rápida y completa. La psicoterapia de apoyo y la modificación ambiental tienen cabida. En algunos casos se puede emplear el narcoanálisis.

5. TRASTORNOS DE CONVERSIÓN (Trastorno disociativo motor)Conocida anteriormente como Neurosis Conversiva se caracteriza por pérdida o alteración del funcionamiento físico que compromete los órganos bajo control neurológico, sensorial o motor. Es expresión de un conflicto o necesidad psicológica y no tiene base orgánica. El narcoanálisis puede aclarar el origen de los síntomas. El tratamiento de fondo empleará diversos tipos de psicoterapia.

6. TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN

Caracterizados por reacciones de desajuste a los problemas que se confronta en la vida diaria (problemas situacionales interpersonales, ruptura de una relación afectiva, estrés del ejecutivo, incremento de responsabilidades). Se manifiesta por ansiedad, depresión o trastorno del comportamiento. Se exterioriza desesperanza, llanto, incapacidad para resolver la situación, insomnio y fatiga.Se tratará con la técnica de intervención en crisis, clarificando los factores precipitantes, estableciendo una buena relación y dando apoyo.

 7. AGITACIÓN, VIOLENCIAAgitación es la actividad motora exagerada, desorganizada, asociada a exaltación y excitabilidad mental. Se presenta en los cuadros psicóticos, trastornos no-psicóticos y en trastornos mentales orgánicos. Es también, parte constitutiva de los cuadros de agresión o violencia.Violencia o agresión, es la acción espontánea o reactiva que descarga estímulos nocivos o dañinos sobre otros organismos o el propio.La agitación psicomotriz puede presentarse como sintomatología grave de diversos trastornos: de adaptación, angustia intensa, pánico, esquizofrenia, manía, orgánico cerebrales y otros.

8. PSICOSIS AGUDASSe trata de un diagnóstico sindrómico. El paciente presenta agitación, hiperactividad autonómica, alucinaciones y delusiones. Pueden presentarse en la manía, esquizofrenia, trastornos esquizofreniformes, psicosis por anfetamina y una serie de enfermedades médicas y neurológicas que pueden semejar los trastornos psiquiátricos mayores. Las indicaciones terapéuticas son similares a las empleadas en casos de agitación y violencia.

9. MANÍANos referimos a la fase de manía del trastorno bipolar en la que se presenta euforia, elación, exaltación de las tendencias instintivas, verborrea, fuga de ideas y agitación.

10. ESQUIZOFRENIAEn esta psicosis hay perturbación de la personalidad, trastornos delusivos del pensamiento (de autoreferencia, persecusión, daño, etc.) alteraciones de la percepción (alucinaciones) con ausencia de conciencia de enfermedad. Pueden desarrollar agitación o agresión. El Paramédico que atienda la urgencia debe conversar con el paciente, convencerlo que acepte la medicación y la hospitalización. La actitud será sobria, realista y firme.

11. ESQUIZOFRENIA CATATÓNICATipo de esquizofrenia que puede generar urgencias psiquiátricas tanto en sus manifestaciones de estupor como de agitación. Tanto en uno como en la otra debe indicarse neurolépticos o terapia electroconvulsiva. Tales situaciones requieren de hospitalización obligada. 

12. DELIRIOSíndrome que se manifiesta por anublamiento de conciencia, con disminución del contacto con el entorno, desorientación cronopsíquica, alteraciones perceptivas (ilusiones y alucinaciones) y, a menudo, agitación.

13. DEMENCIAEstos pacientes pueden tornarse agitados o agresivos en situaciones diversas. La medicación debe ser cuidadosamente administrada, de preferencia en dosis bajas; está proscrita la indicación de barbitúricos por provocar confusión y depresión. Debe utilizarse Haloperidol, Diazepan o Tioridazina (Meleril).  

14. ALCOHOLISMOSe presentan diferentes matices en la urgencia psiquiátrica debidas al alcoholismo. El alcohólico inveterado sufre de trastornos crónicos hepáticos, cerebrales y cardiovasculares y, por las deficiencias nutricionales agregadas, suele ser proclive a las infecciones. Puede mostrar además, anormalidades de conducta debidas a psicosis asociada, hipoglicemia, y hemorragia subaracnoidea. En todos estos casos debe considerarse la necesidad de hospitalización.

Haloperidol

• Potente neuroleptico• Oral, im., iv.• Incisivo, potencia antipsicotica y también

sedante. • No riesgo de depresión respiratoria, no se

potencia con alcohol, cocaína. • Inicio de acción en 30-35 min. Pasado este

periodo se puede repetir

Haloperidol

• Dosis de ataque • 1 amp im. Se puede mezclar con otros

antipsicoticos y combinar con B2P• Valorar tamaño, edad y agitación.• Efectos Secundarios:• Discinesias, extrapiramidalismos, probables mas

en jovenes. Corrector anticolinergico• Sdme neuroléptico maligno: muy muy muy muy

improbable.• Presentación: amp. 5 mg, tab.5 y 10 mg. Gotas y

de depósito amp por 50 mg.

Sinogan

• Levomepromazina.

• Menos incisivo, más sedante.

• Inicio de acción 40-45 min

• Mayor duracíon

• Iv. Oral

• Dosis de ataque 1 o ½ amp im

Sinogan

• Efectos secundarios.

• Los mismos que haloperidol

• Baja la TA, al tener duración larga, potencia el efecto depresor de otras sustancias. OJO frecuente.

• Tab. 25 y 100 mg.

Largactil

• Clorpromazina

• Intermedio entre los dos anteriores.

• 35-40 min

• Baja la TA.

• Ampollas por 25 mg. Tab. 25 y 100 mg

Zyprexa

• Olanzapina• Antipsicótico atípico• oral ( en comp), 5 10 mg.• Dosis. 5 a 20 mg. • Inicio de acción 30-40 min.• No interacciona con tóxicos no riesgo de

depresíon respiratoria• No discinesias, no necesidad de corrector• Poca experiencia todavía.

Zeldox

• Ziprasidona, antipsicótico atípico.

• Oral, im

• Dosis 1 amp im .

• Muy nuevo

• Muy poco comercializada la i.m.

• Estudios USA, similar a haloperidol sin extrapiramidalismos

Benzodiacepinas

• Amplia familia con varias acciones.

• Ansiolítico, hipnótico, relajante muscular.

• Riesgo de depresión respiratoria.

• Potencian su efecto con el alcohol

• Iv, im oral.

• Midazolam, diacepam, aprazlan, bromazepan

Midazolam

• Inductor anestésico.

• Más rápido, ( más usado)

• Riesgo de depresión respiratoria.

• Necesidad de una vía. Ev, Im y VO

• Dormonid. 5 y 15 mg.

Diacepam

• Ansiolitico, hipnotico, relajante muscular, anticonvulsivante. 5 y 10 mg.

• Ev, oral

• Depresión respiratoria

• Combinaciónes

Alprazolam

• Xanax, alpaz, trnquinal 0´25, 0´5,1 ,2.

• Oral

• Muy rápido 10-15 min.

• De elección en crisis de ansiedad.

• T1/2 4-6 h.