Urgencias psiquiátricas

HUGO ADÁN HERNÁNDEZ AVILÉS.

Definicion:

• Cualquier perturbación del pensamiento, sentimiento o accionar para la que se necesita una intervención terapéutica especializada e inmediata.

• Individuo que se encuentra en un momento dado frente a una circunstancia que supera su capacidad individual de adaptación al medio ambiente. Hay alto riesgo de vida para el paciente y para terceros.

• Aquella situación en la que unos síntomas psicopatológicos/conductuales son percibidos como perturbadores o amenazantes por el propio individuo, la familia u otros agentes sociales, de modo que generan una solicitud de atención médico-psiquiátrica inmediata.

• Incertidumbre• Confusión• Miedo• Angustia

LA EMERGENCIA PROVOCA ENTRE QUIENES RODEAN AL ENFERMO

Características:

•Paciente con alto riesgo para sí (evaluar ideación ,y conducta suicida )

•Paciente con alto riesgo para terceros (suicidio-homicidio)

•Alto riesgo para el personal interviniente.

•Si el paciente esta solo con un alto grado de violencia, intervención policial.

•Mantener una distancia prudencial y cerca de una puerta de salida.

•Si hay familiares , rápidamente , interrogar si existen antecedentes psiquiátricos

•Paciente violento muy excitado contención manual o mecánica , con intervención policial

•Contención manual : la deben realizar cinco personas

•Traslado con un familiar responsable , en caso de estar sólo con la colaboración policial

•Recordar que en muchos cuadros clínicos -orgánicos , el primer síntoma es una manifestación psiquiátrica

•Contención y sedación farmacológica para su traslado

•En la emergencia psiquiátrica, a diferencia de la clínica médica, nunca realizamos diagnóstico.

La Emergencia Psiquiátrica puede deberse a:

TRASTORNOS ORGÁNICOS

CAUSAS DE LA REALIDAD INTRAPSIQUICA

CAUSAS DE LA REALIDAD EXTERIOR

TRASTORNOS ORGÁNICOS

•Demencias seniles

•Accidentes cerebro-vasculares

•Enfermedad de Alzheimer

•Tumores cerebrales

•Aneurismas encefálicos

•Traumatismos Cráneo-Encefálico

•Encefalitis

•Tóxicas : Alcoholismo Consumo de substancias psicoactivas

CAUSAS DE LA REALIDAD INTRAPSIQUICA

•Trastornos vinculares: Separación-abandono

•Depresión Mayor con patrón melancólico Tentativa suicida

•Pérdida de un ser querido

•Psicosis descompensadas

CAUSAS DE LA REALIDAD EXTERIOR

Medio ambiente hostil

Sujeto sometido a stress crónico

Desocupación Tensión Económica

Las emergencias psiquiátricas están representadas por crisis agudas, impredecibles, emergente de situaciones:

•NEUROTICAS.

•PSICOTICAS.

•TRASTORNOS ORGANICOS.

•INTOXICACIÓN POR POLICONSUMO DE SUBSTANCIAS PSICOACTIVAS

• A nivel de Síndrome:

ENDÓGENOS EXÓGENOS PSICÓGENOS

EsquizomorfoParanoideManiacalDepresivoAlucinatorio

DemencialEpileptiformeDeliriosoSomatomorfo

ConversivoDisociativoAngustiosoPsicopático

EVALUCION DEL PACIENTE PSIQUIATRICO EN URGENCIAS.

La entrevistaContenido de la entrevista.• a. Información sobre síntomas y problemas

actuales, precipitantes y/o desencadenantes• b. Historia pasada o remota• c. Uso de alcohol y drogas, actual y remoto• d. Historia médica y uso de medicamentos• e. Historia familiar• f. Historia personal y social

• Examen físico y neurológico

• Exámenes de laboratorio y otras pruebas:– exámenes bioquímicos, drogas en orina,– hemocultivos, LCR, TAC, radiológicos,– electrolitos, etc.

PRINCIPALES SINDROMES DE URGENCIA PSIQUIATRICAS.

• CONDUCTA SUICIDA• AGITACION PSICOMOTRIZ• PACIENTE VIOLENTO.• CRISIS DE ANGUSTIA.

• SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA.• DELIRIUM TREMENS

SUICIDIO

Definición:• Suicidio

– toda muerte que resulta, de un acto realizado por la víctima misma, sabiendo ella que debía producir ese resultado.

– quitarse la vida de forma voluntaria y premeditada.

• Tentativa – Suicidio detenido.

Factores de Riesgo I

• Estados mentales de riesgo– Depresión Desesperación Desesperanza– Agitación Vergüenza Culpa – Psicosis Ira o rabia

• Crisis interpersonales recientes

• Intento de suicidio reciente

Factores de Riesgo II

• Perdida Mayor (o aniversario) reciente

• Intoxicación etílica

• Dificultades económicas

• Problemas o disputas legales

Factores de Riesgo III

• Conflicto religioso y/o Cultural

• Falta de red de apoyo

• Rechazo para aceptar apoyo social

• Enfermedad crónica

Evaluación de riesgo suicida

• Detección ¿quién?

– Pcte. con intento previo o actitud autodestructiva– Pcte. con plan suicida– Con enfermedades psiquiatricas

• Psicosis o Depresión• Abuso de sustancias• Poli consultante por accidentes

Evaluación de paciente suicida

1. Historia del comportamiento suicida1. ¿Se ha sentido así antes?2. ¿Se ha hecho daño antes? (detalles)3. Historia personal, familiar o de amigos suicidas

2. Pensamiento actual4. Sentimiento actual (culpa, vergüenza, sentimiento de

reunión)5. Inicio6. ¿frecuencia y persistencia?7. ¿Que sucedió desde que empezó? (desencadenante)8. ¿Que lo detiene?

3. Letalidad1. Determinación2. ¿Planificación?3. Rescate ¿deseado?4. ¿Pensó realmente en que lo lograría?5. Hizo arreglos previos

4. Plan Suicida1. Tiempo de planificación2. Medio para realizarlo y acceso a estos

Considerar

5. Conocimientos del paciente6. Acceso a herramientas o medios de suicidio

(armas, drogas, etc)7. Método elegido8. Apoyo social

• Cómo abordar al potencial suicida?• 1.- Solicitar consulta psiquiátrica.• 2.- Seguimiento para el día siguiente.• 3.- Número de teléfono para casos de urgencia• 4.- Contrato no suicida• 5.- Cuidado familiar.

Variables a tener en cuenta: • Edad: mayor porcentaje en personas mayores de 65 años de edad. • Sexo: la tentativa suicida es 3 veces mayor en mujeres, pero los hombres

consuman el suicido 3 veces mas frecuentemente que las mujeres. Utilizan métodos más violentos, impulsivos, mas planificados y mas letales.

• Ocupación: los desempleados son una franja más vulnerable. • Estado civil: los de mayor riesgo son los solteros, divorciados, separados y viudos. • Intento de suicido previo: 50% de los pacientes que consumaron el suicidio,

cometieron un intento previo.

Tratamiento• Siempre debe imperar el juicio crítico - clínico del terapeuta, y no dejarse llevar por

promesas del paciente o hasta de sus familiares.

• Internación y vigilancia estricta durante las primeras 72 hs.

• Sedación: ansiolíticos, hipnóticos. • Pacientes con síntomas psicóticos: neurolépticos. • Nunca dar antidepresivos en agudos. • Psicoterapia de apoyo. • Luego de superada la crisis aguda: evaluar medicación antidepresiva,

conjuntamente con psicoterapia.

LA AGITACIÓN PSICOMOTORA

• “Es el aumento de la actividad mental y locomotriz, de tal manera, que llega a ser desordenada e incontrolable, y por lo tanto, peligrosa para el individuo y para los demás”

• Indicios de peligrosidad:– Compromiso de conciencia– Actitud tensa y amenazante– Antecedente de violencia previa– Agitación intensa

TIPOS DE AGITACIÓN PSICOMOTORA

• De origen exógeno (externo) ¿Droga, tóxicos, infección?– Compromiso de conciencia que puede ir desde la confusión al coma– Varía durante el día– Terapia combinada: somática y psíquica

• De origen psicógeno:– Una situación psicotraumática en una personalidad premórbida

susceptible, puede llevar a una agitación de tipo psicógeno– Propia de personalidades muy primitivas, desestructuradas y que se

descompensan fácilmente

• De origen endógeno:– Frecuente en psicosis, esquizofrénica, psicosis maniaco-depresivo.

www.reeme.arizona.edu

EPISODIO DE AGITACIÓN PSICÓGENA

• Desborde emocional, descontrol• Lenguaje elevado, exaltado, procaz, a veces

amenazante• Gestos exagerados de rechazo o de acercamiento• Vocifera amenazas suicidas y homicidas• Rechaza ayuda a gritos• Lesiones leves de autoagresión• Existe situación conflictiva previa• Discurso aporta motivos

Se da con más frecuencia en personalidades poco elaboradas, en personalidadesprimitivas, en débiles mentales. Todos proclives al desborde incontrolado. Excepcionalmente, es posible en personalidades normales.

MEDIDAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

• Diazepam 10 mg. E.V. + 75 mg. CPZ I.M.• Amparax + Haldol ½ a 1 ampolla I.M.

• Otras medidas prácticas:– Actuar sincronizadamente y en conjunto– Tratamiento debe ser dirigido por médico– Accionar sereno y decidido– No actuar en espacios abiertos– Acercamiento gradual y amistoso

•EL PACIENTE VIOLENTO

•La ideación, sentimiento o conducta violenta implica por lo menos tres rasgos:

1. Brusquedad2. Agresividad (auto y hetero-agresividad )3. Destructividad.

Trastornos más asociados con violencia.

•Trastorno Antisocial de la personalidad

•Furor Maníaco

•Esquizofrenia Paranoide

•Trastornos Borderline

•Intoxicación alcohólica, marihuana, cocaína, opioides

•Estados de abstinencia

•Demencia: agitación en los cuadros orgánicos cerebrales

•Reacciones paradojales a benzodiacepinas

•Epilepsia: crisis parciales complejas y estados confusionales post-ictales

•Traumatismos cráneo-encefálico

•Tentativa suicida

SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA.

• 12 Y 72 HRS.

• SINTOMAS:a) INQUIETUDb) IRRITABILIDADc) DIFICULTAD DE CONCENTRACIONd) TEMBLORe) HIPEREFLEXIAf) SUDACION PROFUNDAg) ALUCINACIONES DE TIPO VISUAL.h) CONVULCIONES TONICO CLONICAS

TRATAMIENTO:

• SEDACION. HEMINEURINA CRORMETIAZOL ( V.O. Efecto anticonvulsivo y sedante)

• Benzodiacepinas.

• Reposición vitamínica

• Control de equilibrio hidro - electrolítico.

• Observación del paciente.

Delirium tremens.

• 7 primeros días de abstinencia absoluta.

• Síntomas:a) Inquietudb) Agitaciones intensasc) Desorientación temporoespacial.d) Alucinaciones visuales.e) Falsos reconocimientos.f) Temblor intenso.

Tratamiento:

• Sedación:Crormetiazol.Diazepam

• Reposición vitamínica

• Situar al paciente.

TRATAMIENTO GRAL DE LAS EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS

•Ser muy prudente , si esta muy excitado con grave desestructuración de la conciencia (alucinaciones y/o delirios): intervención policial, sujeción, sedación y traslado.

•Si nos encontramos con un paciente con tentativa suicida intoxicado por ingestión de psicofármacos, tratamiento conjunto con el toxicólogo en el Hospital de base.

•Descartar cuadros orgánicos.

•Si el paciente no colabora, ni se lo puede contener verbalmente, será necesario contener al paciente.

•En la elección del fármaco debemos considerar : •1.- Gravedad del cuadro de excitación. 2.- Si es un paciente con tentativa suicida actuar con la mayor rapidez posible. 3.- Vía de administración. 4.- Si es un intoxicado (alcohólico ) evaluar grado de depresión del sistema nervioso.

El abordaje farmacológico incluye cuatro tipos de drogas:

• 1.- Neurolépticos de baja potencia: CLORPROMACINA amp. 25 mg, LEVOMEPROMACINA amp 25 mg. Efecto adverso más importante: hipotensión

• 2.- Neurolépticos de alta potencia: HALOPERIDOL amp 5mg

• 3.- Benzodiacepinas: lorazepan amp 4 mg

• 4.- Combinación de un Neuroléptico y Benzodiacepina

GRACIAS….