Urgencias Minsal

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URGENCIASODONTOL

GICASAMBULATORIAS

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Urgencias Odontolgicas Ambulatorias . Santiago: Minsal, 2011.

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines dediseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.ISBN1. Edicin:20072 Edicin y Actualizacin: diciembre 2011


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INDICE

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON URGENCIA ODONTOLGICA AMBULATORIA........................................5RECOMENDACIONES CLAVES................................................................................................................................................................................61. INTRODUCCIN........................................................................................................................................................................................................9

1.1 DESCRIPCIN Y EPIDEMIOLOGA DEL PROBLEMA DE SALUD............................................................................................91.2 ALCANCE DE LA GUA.................................................................................................................................................................................9

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua........................................................................9b. Usuarios a los que est dirigida la gua...................................................................................................................................10

1.3 DECLARACIN DE INTENCIN............................................................................................................................................................102. OBJETIVOS...............................................................................................................................................................................................................113. URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS................................................................................................................................12

3.1 PERICORONARITIS......................................................................................................................................................................................123.1.1 Confirmacin diagnstica..........................................................................................................................................................133.1.2 Tratamiento........................................................................................................................................................................................14

3.2 PATOLOGA PULPAR INFLAMATORIA..............................................................................................................................................203.2.1 Confirmacin diagnstica.........................................................................................................................................................203.2.2 Tratamiento.......................................................................................................................................................................................25

3.3. INFECCIONES ODONTOGNICAS.......................................................................................................................................................303.3.1 Confirmacin diagnstica.........................................................................................................................................................323.3.2 Tratamiento.......................................................................................................................................................................................36

3.4 GINGIVITIS LCERO- NECRTICA (GUN).......................................................................................................................................463.4.1 Confirmacin diagnstica GUN...............................................................................................................................................483.4.2 Tratamiento GUN............................................................................................................................................................................49

3.5 TRAUMA DENTOALVEOLAR TDA.......................................................................................................................................................533.5.1 Confirmacin diagnstica TDA................................................................................................................................................55

3.6 COMPLICACIONES POST-EXODONCIAS........................................................................................................................................76A. Alveolitis......................................................................................................................................................................................................763.6.1 Confirmacin diagnstica..........................................................................................................................................................773.6.2 Tratamiento.......................................................................................................................................................................................783.6.3 Confirmacin diagnstica..........................................................................................................................................................823.6.4 Tratamiento de la hemorragia post exodoncia...........................................................................................................83

4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA....................................................................................................................................................................864.1 Situacin de la atencin del problema de saluden Chile y barreras para la implementacin de lasrecomendaciones...............................................................................................................................................................................................864.2 Diseminacin...............................................................................................................................................................................................874.3 Evaluacin del cumplimiento de la gua....................................................................................................................................87

5. DESARROLLO DE LA GUA................................................................................................................................................................................895.1 Grupo de trabajo.......................................................................................................................................................................................895.2 Declaracin de conflictos de inters............................................................................................................................................915.3 Revisin sistemtica de la literatura............................................................................................................................................915.4 Formulacin de las recomendaciones.........................................................................................................................................935.5 Validacin de la gua...............................................................................................................................................................................93

6. Vigencia y actualizacin de la gua.........................................................................................................................................................94ANEXO 1: GLOSARIO DE TRMINOS Y LISTA DE ABREVIATURAS....................................................................................................95


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GICASAMBULATORIAS ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN........................................................................................100

ANEXO 3. ESQUEMAS FARMACOLGICOS...............................................................................................................................................101ANEXO 4. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE LA PERICORONARITIS..................................................107ANEXO 5. GUA CONSULTA RPIDA TRATAMIENTO PATOLOGA PULPAR INFLAMATORIA........................................109ANEXO 6. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES ODONTOGNICAS.................110

ANEXO 7. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE LA GUN.................................................................................113ANEXO 8. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE TDA.........................................................................................114ANEXO 9. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES POST-EXODONCIAS...........115ANEXO 10. PREVENCIN DE TTANOS EN CASO DE HERIDAS.....................................................................................................117REFERENCIAS............................................................................................................................................................................................................118


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FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON URGENCIA ODONTOLGICAAMBULATORIA

Paciente ingresa al Servicio de atencin de urgencia

SOME

Paciente presenta UOA GES Paciente presenta UOA NO GES

Se refiere a atencin de morbilidadDiagnstico por clnico (cirujano dentista o mdico)

Patologa requiere manejointrahospitalario

Celulitis / flegmn

Derivacin hospital de la red de salud

Patologa requiere diagnstico radiogrfico complementario

Se realiza radiografa periapical enel mismo establecimiento

Se realiza tratamiento y secita a control posterior

Derivacin inmediata a serviciode la red que disponga equipode rayos X y atencin deurgencia odontolgica

Se realiza diagnstico radiogrfico

y tratamiento de la UOA

Resolucin de la patologa

Citacin a controlsi se requiere


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GICASAMBULATORIAS RECOMENDACIONES CLAVES

PERICORONARITIS

El diagnstico de pericoronaritis aguda es eminentemente clnico y debe detectarse a travs de laconfeccin de la historia clnica, anamnesis, examen clnico y la exploracin de la sintomatologa. Grado deRecomendacinC(1-3).La terapia a instaurar incluye tratamiento local con desbridamiento, irrigacin(4, 5) y drenaje de las reasafectadas e, incluso, la extraccin del diente. En algunos pacientes, segn sintomatologa y co-morbilidades puede complementarse con tratamiento antibitico (1, 6).Grado de Recomendacin C.

PATOLOGA PULPAR INFLAM ATORIA

El diagnstico de pulpitis se realiza en base a anamnesis, descripcin de la dolencia, examen clnico,

examenradiogrfico (ocasionalmente toma radiogrfica con distinta angulacin), pruebas de sensibilidadpulpar en dientes permanentes (7). Para la denticin temporal se debe considerar adems:evaluacin delas estructuras dentarias en relacin al crecimiento y desarrollo del nio y si es factible, apoyarse en laradiografa periapical para observar tejidos circundantes, estado del diente y presencia de sucesorpermanente.Grado de Recomendacin C(8-10).En el caso de pulpitis irreversible sintomtica, el tratamiento de eleccin en denticin permanente es labiopulpectoma, si a juicio del clnico tratante esto no fuese lo indicado, se realizar la exodoncia deldiente causal. Grado de Recomendacin C(11, 12).

INFECCIONES ODONTOGNICAS

El diagnstico de las infecciones odontognicas es eminentemente clnico, basado en anamnesis,exploracin fsica y observacin.De ser posible, complementar con apoyo radiogrfico. Nivel de Evidencia3. Grado de Recomendacin C (13, 14).

La microbiologa de estos cuadros es polimicrobiana, con gran predominio de bacterias anaerobias (15-28), por tanto el tratamiento antibitico, en caso de estar indicado, se basa en amoxicilina,amoxicilina/cidoclavulnico,metronidazol o clindamicina(29, 30).Nivel de Evidencia 3.Grado de Recomendacin C.

GINGIVITIS ULCERO- NECROTIZANTE

El diagnstico debe basarse en los sntomas y signos clnicos primarios :1) presencia de dolor, generalmente de rpida aparicin;2) ulceracin necrtica de una o ms papilas interdentarias,3) presencia de sangrado espontneo o a la mnima presin (31, 32).Nivel de Evidencia 3. Grado deRecomendacin C.


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El tratamiento local consiste en el desbridamiento mecnico en la clnica.Nivel de Evidencia 4. Grado deRecomendacinC (33).Se indican colutorios de clorhexidina al 0.12%, 2 veces al da con 15 ml del lquido sin diluir, durantequince das, 30 minutos despus del cepillado (34, 35), sumado a un riguroso control de placa bacterianamediante el uso de cepillo y seda dental en casa.Nivel de Evidencia3. Grado de Recomendacin C.

Segn gravedad de los signos, sntomas y de la existencia de enfermedad de base puede prescribirseantibioterapia y analgsicos (36-38).Nivel de Evidencia3. Grado de RecomendacinC.

TRAUM A DENTOALVEOLAR

Denticin PrimariaPara favorecer la cicatrizacin, se debe recordar a los padres el cepillado diario, despus de cada comidaprincipal, con cepillo suave.Aplicar clorhexidina tpica (0.12%) en la zona afectada con un cotonito dealgodn, 2 veces al da, durante 1 semana.Nivel de Evidencia 3.Grado de Recomendacin C(39).En luxaciones severas, se indica la exodoncia.No se reimplantan los dientes temporales avulsionados.Nivelde Evidencia 3. Grado de Recomendacin C.

Es de suma importancia realizar un seguimiento clnico y radiogrfico de los dientes afectados hasta laerupcin del sucesor permanente, especialmente en luxaciones intrusivas y avulsin en nios de edadestempranas (0 a 3 aos).Nivel de Evidencia 4.Grado de Recomendacin C(40).

Denticin PermanenteEn subluxaciones, se aconseja una frula flexible para estabilizar el diente, por comodidad del paciente, laque puede usarse hasta por 2 semanas. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C.

En las fracturas coronarias complicadas de dientes maduros , si ha transcurrido mucho tiempo desde elaccidente y la pulpa se encuentra necrtica, el tratamiento endodntico est indicado para mantener eldiente en boca. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C.

COMPLICACIONES POST EXODONCIAS

Trat amient o de alveolit is seca: Todos los pacientes con signos y sntomas sugerentes de alvolo secodeben ser atendidos inmediatamente.Usar anestesia local sin vasoconstrictor, irrigar alvolo con solucinantisptica (clorhexidina, suero fisiolgico), eliminando todo el detritus.El alvolo debe cubrirse ligeramente con una pasta temporal para aliviar el dolor y con un antisptico noirritante para inhibir el crecimiento bacteriano y fngico. Idealmente, la pasta debiera reabsorberse y noprovocar una respuesta inflamatoria o de cuerpo extrao. Prescribir analgsicos y antiinflamatorios. Darindicaciones al paciente como si se le hubiese realizado una exodoncia.Controlar cada 48 hrs para realizarrecambio de pasta o gasa hasta que se inicie cicatrizacin alveolar asintomtica. Nivel de Evidencia 3,4.Grado de Recomendacin C.

Trat amient o de alveoli t is hmeda: Todos los pacientes con signos y sntomas sugerentes de alveolitishmeda deben ser atendidos inmediatamente.Bajo anestesia local, curetear alvolo removiendo tejido degranulacin, detritus alimentarios o cuerpos extraos. Irrigar profusamente alvolo con solucinantisptica (clorhexidina, suero fisiolgico). Prescribir analgsicos y antiinflamatorios. Dar indicaciones al


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GICASAMBULATORIAS paciente como si le hubiese sido realizada una exodoncia. Control en 7 das, o acudir a Servicio de Urgencia

si persiste sintomatologa dolorosa. Nivel de Evidencia 3,4.Grado de Recomendacin C.

Tratamient o de hemorragia post exodoncia de origen local Anestesia local.Realizar aseo local de la zona para remover cogulos. Irrigar con suero fisiolgico.

Suturar si es necesario.Aplicar hemosttico local de gelatinareabsorbible ,de ser necesario.Control en 7 das para retiro de sutura.Nivel de Evidencia 2.Grado de Recomendacin B(41).


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1. INTRODUCCIN

1.1 DESCRIPCIN Y EPIDEMIOLOGA DEL PROBLEMA DE SALUD

Las urgencias odontolgicas ambulatorias (UOA) comprenden un conjunto de patologas buco-mxilo-faciales, de aparicin sbita, de etiologa mltiple, que se manifiestan principalmente pordolor agudo y que provocan una demanda espontnea de atencin, tanto en los centros de saludprimaria como en los servicios de atencin de nivel secundario y terciario.

Las UOA ms comunes, establecidas por investigaciones a nivel mundial apuntan en primerainstancia al dolor dentario, con o sin infeccin, en adultos entre 19 y 35 aos. En los niosmenores de 7 aos, la consulta de mayor frecuencia es el trauma dento-alveolar agudo,comnmente causado por cadas y accidentes en bicicletas (Lewis, 2003).

En Chile, segn la Encuesta CASEN 2009, del total de la muestra entrevistada, un 0.16% recuerdahaber tenido tratamiento por una urgencia odontolgica ambulatoria en los ltimos 12 meses.Ese mismo ao, segn la informacin disponible en el Departamento de Estadsticas eInformacin en Salud (DEIS), del total de consultas de urgencia nacionales, un 20.4%correspondi a urgencias odontolgicas ambulatorias.

Esta gua de prctica clnica hace mencin a algunas de las causas de consulta de urgencia mscomunes en nuestro pas, por esta razn, est dividida en captulos que tratan cada una de estaspatologaspara confirmacin diagnstica y tratamiento, as el formato corresponde a seis guasclnicas contenidas en una estructura mayor.

Los centros de atencin de urgencia odontolgica, son puntos crticos de atencin y cuidados dela salud oral para la poblacin, por lo tanto deben estar equipados para diagnosticar, proveer detratamiento bsico y asegurar una apropiada derivacin de los pacientes hacia los dems nivelesde atencin y/o seguimiento cuando lo amerite el caso(42).

1.2 ALCANCE DE LA GUA

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refierela gua

La gua aborda el manejo clnico de la poblacin infantil y adulta sin co-morbilidades quepresenta alguna de las siguientes patologas:pericoronaritis, patologa pulpar inflamatoria ,infecciones odontognicas, gingivitis lcero-necrtica, trauma dentoalveolar ycomplicaciones post exodoncias (hemorragia post exodoncia de origen local, alveolitis).


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GICASAMBULATORIAS b. Usuarios a los que est dirigida la gua

Estas recomendaciones estn dirigidas a los clnicos que otorgan atencin de urgenciaodontolgica en Centros de Salud Primaria, Servicios de Atencin Primaria de Urgencia yServicios de Urgencia de establecimientos pblicos y privados de nivel secundario yterciario, para ayudar en la toma de decisiones y manejo apropiado de las patologasincluidas en lagua UOA.

1.3 DECLARACIN DE INTENCIN

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientesindividuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre labase de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme alavance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, ysegn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar quela adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cadapaciente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de lasrecomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamentefundadas en los registros del paciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque lautilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre eltema o resultara ticamente inceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticasactuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden seraltamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto,la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de unprocedimiento o el aporte de recursos.


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2. OBJETIVOS

Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con una urgencia odontolgicaambulatoria bajo el rgimen de garantas explcitas.Para una descripcin detallada de lascondiciones que se incluyen remtase al decreto respectivo ( www.minsal.cl ).

En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivo general:

Mejorar la eficacia y efectividad de los tratamientos de las urgencias odontolgicasambulatorias.Contribuir a estandarizar las prcticas de atencin clnica basadas en la mejor evidenciadisponible a la fecha de actualizacin.
http://www.minsal.cl/http://www.minsal.cl/


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GICASAMBULATORIAS 3.URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

3.1 PERICORONARITIS

ASPECTOS GENERALESEs un proceso inflamatorio que se observa principalmente en pacientes jvenes, entre la segunda

y tercera dcada de la vida, por erupcin de cualquier diente, fundamentalmente en los tercerosmolares. Es la patologa ms frecuentemente asociada al proceso de erupcin dentaria y lainfeccin polimicrobiana que con ms frecuencia se da en la cavidad oral. No presentapredileccin por sexo, raza o condicin social (4). Ocurre con mayor frecuencia en relacin altercer molar inferior (6). Se caracteriza porque el paciente relata dolor y al examen se evidenciainflamacin de los tejidos pericoronarios y frecuentemente presencia de pus. El cuadro puedeagravarse por el trauma producido por el diente antagonista(1, 6, 43, 44).

FISOPATOLOGIA Y PROGRESINDurante el proceso normal de erupcin de una pieza dentaria se produce la aparicin de un tejidoque rodea la corona del diente y que comnmente se denomina capuchn pericoronario. Entreeste tejido y la corona del diente se constituye un espacio virtual por donde circula saliva yrestos de alimentos y que, por su localizacin, resulta muy difcil de higienizar, generndose lascondiciones ideales parafavorecer el crecimiento de bacterias, con la consiguiente inflamacin einfeccin de los tejidos involucrados.

Los estudios han demostrado que la flora predominante es de cocos Gram positivo anaerobiosfacultativos gnero Streptococcus (68%), bacilos Gram negativo anaerobios estrictos, comoFusobacterium y Prevotella(30%) y bacilos Gram positivo anaerobios facultativos (2%)(45).

Este cuadro infeccioso debe ser tratado a tiempo, principalmente para evitar la extensin delproceso infeccioso a espacios vecinos que puede afectar el estado general del paciente eincluso en algunos casos comprometiendo la va area, espacios profundos del cuello ymediastino(46, 47).

PERICORONARITISInflamacin de los tejidos blandos asociados

a la corona de un diente parcialmente erupcionado y quecomnmente se asocia altercer molar mandibular


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3.1.1 Confirmacin diagnstica

Preguntas clnicas abordadas en la guaCules son los signos y sntomas de la pericoronaritis aguda?Cul o cules son el o los exmenes o acciones ms efectivos para la confirmacindiagnstica de pericoronaritis aguda?

El diagnstico de la pericoronaritis aguda es eminentemente clnico y debe realizarse atravs del motivo de consulta, anamnesis prxima y examen fsico (1-3).Nivel de Evidencia 3.Las radiografas complementan el diagnstico evidenciando la presencia del tercer molarsemi incluido. Si bien, la radiografa periapical retroalveolar evidencia la posicin del tercermolar en la arcada dentaria, la radiografa panormica es la recomendada ya que muestracondiciones anormales del maxilar y la mandbula, adems nos entrega la relacin del tercermolar con el seno maxilar y con el nervio alveolar inferior (nervio dentario inferior) (48) .

Sntomas frecuentes:Dolor punzante localizado en la regin ngulo mandibular,irradiado a regin pre-auricular ipsilateral, en el caso deterceros molares inferiores. En el caso de terceros molares superiores,localizado en tuberosidad maxilar, irradiado a regin geniana ipsilateral.Dificultad para masticar.Disminucin de apertura bucal.Disfagia.Compromiso del estado general: astenia, adinamia y anorexia en el caso deprogresin del proceso infeccioso.

Signos frecuentes:Edema facial, principalmente en regin perimandibular o geniana del ladoafectado.Edema y eritema del capuchn pericoronario.La inflamacin puede extenderse a tejidos adyacentes.

Exudado purulentoTrismusHalitosisFiebre en el caso de compromiso sistmico.Linfadenopata cervical, con mayor frecuencia en la cadena submandibular,ganglios dolorosos y adheridos a planos profundos. Nivel de Evidencia 3 (Kunkel,2006 .


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GICASAMBULATORIAS Recomendaciones

DESCRIPCION GRADORECOMENDACINEl diagnstico de pericoronaritis aguda es eminentemente clnico y

debe detectarse a travs de la confeccin de la historia clnica,anamnesis, examen clnico y la exploracin de la sintomatologa.

C

Se recomienda solicitar radiografa retroalveolar; en el caso que no seaposible la toma de radiografa retroalveolar por trismus del paciente, sedebe solicitar una radiografa panormica.

C

3.1.2 Tratamiento

Preguntas clnicas abordadas en la guaCules son los objetivos de la atencin de urgencia de la pericoronaritis aguda?Cul es el tratamiento de urgencia ms efectivo para la pericoronaritis aguda enpacientes adultos?Cul es la efectividad de la irrigacin con clorhexidina al 0.12%, comparada con lairrigacin mediante otras soluciones en el tratamiento de la pericoronaritis aguda?Cun efectivo es el tratamiento mecnico comparado con el tratamiento antibiticosolo en pacientes con pericoronaritis aguda?Cules son los efectos secundarios y complicaciones del tratamiento de lapericoronaritis aguda?

Objetivos teraputicosEl objetivo de tratar la pericoronaritis pasa por restablecer la salud del paciente y evitar laaparicin de secuelas y complicaciones(44).Nivel de Evidencia 3. Grado de recomendacin C.Es necesario evaluar y tratar toda lesin o enfermedad que por la intensidad o gravedad desus manifestaciones, requiere de una atencin inmediata e impostergable (49).Nivel deEvidencia3.

Los principales objetivos son:

Disminuir el dolorTratar la infeccin y evitar su diseminacin

Eliminar las causas de la pericoronaritis


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Tratamiento de la pericoronaritis del tercer molar

La terapia a instaurar puede incluir un tratamiento local con desbridamiento, irrigacin ydrenaje de las reas afectadas, o incluso la extraccin del diente, ms el empleo deantibiticos sistmicos para evitar la diseminacin de la infeccin, lo que va a depender delas condiciones locales y sistmicas que presente el paciente (1, 6). El realizar la accininversa, es decir, primero indicar antibioterapia y luego tratar la causaen otro momento noes una buena prctica clnica(50).Nivel de Evidencia 3.

Frente a un paciente que presenta un diagnstico de pericoronaritis se debe evaluar:

A modo general, el tratamiento de la pericoronaritis del tercer molar consiste en realizar undesbridamiento del tejido pericoronario, el que busca dis minuir la cantidad de bacterias yfavorecer su eliminacin con el cepillado, sin embargo, esto no garantiza la eliminacincompleta de los patgenos y la recurrencia del proceso, por lo que se recomienda la terapia

coadyuvante de arrastre mecnico producida por irrigacin con alguna solucin estril, laque puede ser:

Clorhexidina 0.12% .Nivel de Evidencia1. Grado de Recomendacin A (5).Solucin estril de suero. Nivel de Evidencia 4. Grado de RecomendacinC(44)Aguaoxigenada. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C(5).Anestesia local,si no existen las anteriores.Evidencia3.Gradorecomendacin C(6, 44).

Si el paciente presenta compromiso sistmico o alguna co-morbilidad, como por ejemplodiabetes mellitus mal compensada o alguna patologa inmunosupresora, se recomienda la

terapia con antibiticos va oral o intramuscular / endovenosa. Nivel de Evidencia 2,Recomendacin B.En general, la susceptibilidad antibitica de las bacterias involucradas enlas pericoronaritis es muy alta para amoxicilina, amoxicilina/cidoclavulnico, tetraciclina yclindamicina. A pesar de que estudios han encontrado una modesta resistencia a laamoxicilina en infecciones de origen apical y pericoronaritis se le sigue considerando elantibitico de eleccin en este tipo de infecciones(51). Nivel de Evidencia3.

Compromiso del estado general del pacienteCo-morbilidades

Presencia de linfadenopatas

Compromiso del tejido pericoronarioCompromiso de espacios y tejidos vecinosPresencia de secrecin purulenta

Impacto del tercer molar antagonista sobre el tercer molar con pericoronaritis.


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GICASAMBULATORIAS Si la presencia del antagonista agrava o genera el cuadro, ste debe ser extrado en el

instante del diagnstico (generalmente corresponde al tercer molar superior erupcionado).Nivel de Evidencia3. Grado de Recomendacin C (6).

Como la pericoronaritis es esencialmente un proceso inflamatorio, es necesario generarcondiciones queeviten la inflamacin, como por ejemplo, la buena higiene oral del pacientey el tratamiento con analgsicos-antiinflamatorios noesteroidales (AINE)(52).

Se recomienda solicitar radiografa retroalveolar. Enel casodeque no sea posible la toma deradiografa retroalveolar por trismus del paciente, se debe solicitar una radiografapanormica (48) y posteriormente derivacin al centro especializado para su extraccin,desinclusin o tratamiento(segn criterio clnico), donde se debe intencionar la atencindentro de los 7 das siguientes. Si hay compromiso sistmico y se indica antibioterapia, serecomienda el control del paciente 48 horas despus de instaurado el tratamiento por elclnico de urgencia, para monitorizar la correcta evolucin del proceso, ya que se debeconsiderar el riesgo de que la terapia antibitica emprica no sea la adecuada y que elcuadrose agrave.

Tabla N1. Sntesis de conductas teraputicas para el tratamiento de pericoronaritis.

Desbridamientodel capuchnpericoronario

Irrigacincon

clorhexidinao suero

fisiolgico

AINE ATB

Exodonciapieza

antagonista

Indicacinde colutorioClorhexidina

Pericoronaritislocalizada

x

Pericoronaritiscompromisodel estadogeneral

PericoronaritisCo-morbilidad

*AINE: Antiinflamatorio no esteroidal, ATB antibitico.


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Figura N1.Esquemadelas etapas del tratamiento de lapericoronaritis en un tercer molar.

DURANTE LA ATENCIN DE URGENCIA

INDICACIONES AL PACIENTE

2. Desbridamientocapuchn

pericoronario

3. Exodonciaantagonista, siestuviese indicado

1. Anestsicolocal

4. AINE 5. Antibiticos,segn evaluacin. 6. ColutorioCHX

7. Orden Rx

8. Derivacin aatencin deespecialidad

9. Control en 48horas, en caso de

compromisosistmico.


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GICASAMBULATORIAS

Generalmente, al seguir el protocolo de atencin, la pericoronaritis remite en la mayora de

los pacientes. Sin embargo, hay algunos casos donde a pesar de seguir las indicacionesteraputicas, los pacientes no reflejan una mejora evidente, sino muy por el contrario,empeoran.Habitualmente esto puedeocurrir en pacientes que tienen alguna co-morbilidadcomo desrdenes metablicos o alguna enfermedad inmunosupresiva como VIH,tratamientos prolongados con inmunosupresores o corticoides, desnutricin, alcoholismoy/o edad avanzada(53).Nivel de Evidencia3.

En algunos casos, es necesario extremar las medidas y recurrir a la hospitalizacin, ya seapara un manejo quirrgico de la patologa, mejorar las condiciones sistmicas del paciente atravs de la hidratacin parenteral y/o la administracin de medicamentos endovenosos.

INDICADORES DE EVOLUCIN DESFAVORABLE

Dolor persistenteInfeccin crnicaComplicaciones sistmicas (agravamiento del compromiso del estado

INDICADORES DE EVOLUCIN FAVORABLE

Ausencia de dolorAusencia de inflamacin


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Signos clnicos que son indicacin de hospitalizacin en pacientes cursando conpericoronaritis(52):

Recomendaciones

DESCRIPCIN GRADO DE RECOMENDACINLa terapia a instaurar incluye tratamiento local condesbridamiento, irrigacin y drenaje de las reas afectadas e,incluso, la extraccin del diente.

C

Para la irrigacin local con fines de arrastre mecnico serecomienda utilizar, en orden decreciente:- Clorhexidina 0.12%- Suero- Agua oxigenada- Anestesia local

ACCC

En algunos pacientes de riesgo, debe complementarse con

tratamiento antibitico. CEl control posterior a la atencin de urgencia debe ser a las 48horas, plazo para evaluar la efectividad de la terapia antibitica. C

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN EN PACIENTES CON PERICORONARITISCelulitis rpidamente progresiva.Disnea.Disfagia.Extensin a espacios faciales profundos.Fiebre superior a 38C.Trismus intenso (incapacidad para alimentarse o ingerir medicamentos)Paciente no colaborador o incapaz de seguir por s mismo el tratamientoambulatorio prescrito.Fracaso del tratamiento inicial.Afectacin grave del estado general.Pacientes inmunocomprometidos que no responden favorablemente altratamiento (diabetes, alcoholismo, malnutricin, corticoterapia, VIH+).


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GICASAMBULATORIAS 3.2 PATOLOGA PULPAR INFLAMATORIA

Definiciones y Aspectos Generales

Se han descrito varios estados de salud y enfermedadpulpar, existiendo variados sistemas declasificacin, los que habitualmente combinan terminologa histolgica y clnica.Dado que elprofesional solo tiene acceso a los signos y sntomas clnicos, se prefiere una clasificacin queconsidere estos aspectos(7, 54-57).

La inflamacin de la pulpa presenta diferentes etapas dependiendo de su reaccin frente a lasinjurias, pudiendo ser reversible o irreversible, si esta ltima no se trata, puede progresar anecrosis pulpar y periodontitis apical.

Se describen ciertos factores de riesgo de progresin de pulpitis, a nivel local (higienedeficiente, morfologa dentaria que dificulta remocin de placa,etc.) como tambin a nivel

general(desnutricin, compromiso del estado general, trauma, entre otras) (7, 58).

Durante el ao 2010, del total de consultas brutas de urgencia GES, un 24.9% correspondi aconsultas por pulpitis en el nivel primario deatencin (DEIS, 2011).


Preguntas clnicas abordadas en la guaCules son los signos y sntomas de la patologapulpar inflamatoria, en nios y adultos,segn su grado de progresin?Cul es el examen diagnstico ms efectivo para la confirmacin de la patologapulparinflamatoria, segnsu grado de progresin?

PulpitisInflamacin de la pulpa dental, debida usualmente a infeccin bacteriana porcaries, fractura dentaria u otras condiciones que provocan la exposicin de la

pulpa a la invasin bacteriana. Factores como irritantes qumicos, fsicos,

cambios hipermicos y otros, tambin pueden causarla.


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Pulpitis-Caractersticas ClnicasLa Asociacin Americana de Endodoncia (11, 59) defini la terminologa para realizar unacorrelacin entre las caractersticas clnicas y el estado del tejido pulpar:

Pulpa normal : diagnstico clnico en que la pulpa est libre de sntomas y respondenormalmente a las pruebas de sensibilidad .Pulpi t is reversible : diagnstico clnico basadoen hallazgos subjetivos y objetivos, indicanque la inflamacin pulpar puede volver a la normalidad.Pulpit is irreversible : diagnstico clnico, basado en hallazgos subjetivos y objetivos,indican que la pulpa vital inflamada es incapaz de reparar. Esta puede ser: asintomtica: sin sntomas clnicos, pero con inflamacin producida por caries,

trauma. Sintomtica: dolor que persiste a los cambios de temperatura, dolor espontneo,

dolor referido.Necrosis pulpar: diagnstico clnico indicativo de la muerte de la pulpa dental.Generalmente sin respuesta a los tests de sensibilidad pulpar.Diente Previament e Trat ado: diagnstico clnico indicativo que el diente ha sido tratadoendodnticamente y que el o los canales estn obturados con algn tipo de material derelleno que no sea medicacin intracanal.Diente con Terapia Previament e Iniciada: diagnstico clnico indicativo que el diente hasido previamente tratado en forma parcial (pulpotoma, pulpectoma).

La pulpitis reversible implica una pulpa inflamada que conserva la vitalidad y que mantienela suficiente capacidad reparadora como para restablecer la salud si se elimina el irritanteque la causa(11, 12).

La pulpa con inflamacin aguda es sintomtica, mientras que la pulpa con inflamacincrnica es asintomtica, en la mayora de casos(11, 12).

La intensidad de los sntomas clnicos vara segn va aumentando la respuesta inflamatoria,depender del grado de presin intrapulpar y de la viabilidad de las fibras nerviosas. Lapulpitis irreversible puede ocasionar un dolor agudo con la aplicacin de estmulos trmicos,que persiste despus de eliminar el estmulo (afectacin inflamatoria de las fibras nerviosasA-delta). Cuando cede el dolor exagerado puede persistir una molestia sorda de carcter

pulstil (afectacin inflamatoria de las fibras nerviosas C nociceptivas). El dolor espontneo(no provocado) es tambin caracterstico de la pulpitis irreversible. Si el dolor de la pulpa esprolongado e intenso, los efectos excitadores centrales pueden producir dolor referido.Cuando el dolor de las fibras C predomina sobre el de las fibras A-delta, el dolor es msdifuso y disminuye la posibilidad de identificar el diente causal mediante pruebas devitalidad.


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2

URGENCIASODONTOL

GICASAMBULATORIAS En un diente con pulpitis irreversible, a veces, el fro proporciona alivio al dolor intenso (por

la vasoconstriccin y disminucin de la presin tisular). En ocasiones, los cambios de postura(tenderse o inclinarse hacia delante) provocan dolor (por aumento de la presin), lo quepuede llegar a causar interrupciones del sueo. Cuando se acompaa de dolor a lamasticacin, dicho sntoma evidencia que la inflamacin se ha extendido al ligamentoperiodontal apical (11, 12).

En trminos generales, el diagnstico de la patologa pulpar se basa en la anamnesis,observacin y exploracin que permiten recoger sntomas y signos(7).Nivel de Evidencia3.Si es factible, el apoyo radiogrfico permite visualizar el diente, la zona de la furca, el reaperiapical , el tejido seo circundante y la presencia del germen permanente, en el caso dedenticin decidua(8-10).Nivel de Evidencia 2.

Se presentan las caractersticas clnicas de los motivos de consulta de urgencia msfrecuente por patologa pulpar:

Caractersticas clnicas depulpitis reversible (12, 60)

Pulpitis Reversible

Sntomas frecuentes:Dolor de corta duracin frente a estmulos que puede ir de leve a

severo.Puede acompaarse de dolor a la masticacin en dientes confisurasRespuestas normales a la palpacin y percusinRespuesta aumentada y de corta duracin a la prueba de sensibilidad delfro y elctrico.

Signos:Caries dental, restauracin defectuosa, tratamiento restaurador reciente otrauma.Ausencia de movilidad dentaria.


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Caractersticas clnicas depulpitis irreversible asintomtica

Caractersticas clnicasdepulpitis irreversible sintomtica (11, 12, 59)

Caractersticas clnicas de pulpitis irreversible sintomtica

En el caso de denticin temporal, se presenta una tabla con una gua para orientar el diagnstico:

Pulpitis Irreversible Sintomtica

Sntomas frecuentes:Dolor espontneo intermitente o continuo, moderado a severo, localizado o irradiado,pulstil o constante, agudo o sordo.Dolor a estmulos trmicos que se prolonga ms all de la aplicacin del estmulo.Dolor espontneo en posicin decbito.Respuesta aumentada a las pruebas de sensibilidad pulpar.Puede presentar dolor a la percusin y/o masticacin.

Signos:Caries profunda, restauraciones profundas, exposicin pulpar, fisuras.Examen radiolgico puede evidenciar agente etiolgico. Puede presentar lneaperiodontal apical engrosada u ostetis condensante.

Pulpitis Irreversible Asintomtica

Sntomas frecuentes:Ausencia de sntomas clnicos o dolor.Respuesta aumentada a las pruebas de sensibilidad pulpar.

Signos:Caries profunda, restauraciones profundas, exposicin pulpar, fisuras.Examen radiolgico puede evidenciar agente etiolgico. Puede presentar lneaperiodontal apical engrosada u ostetis condensante.


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URGENCIASODONTOL

GICASAMBULATORIAS Tabla N2. Factores diagnsticos para el estado pulpar en denticin decidua (9).

Condicin pulparFactores diagnsticos Pulpitis reversible Pulpitis

irreversibleNecrosispulpar

Movilidad aumentada No S S Sensibilidad a la percusin No S A vecesCambios patolgicos radiogrficos No A veces S Sangrado excesivo de muones pulpares No A veces NoDolor dentario Aveces con

estmulosS A veces

Fstula No No Posible Tumefaccin No Posible Posible

Factores de riesgo de progresin

Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal, mala higiene bucal,etc).Anomalas morfolgicas dentales (diente invaginado, dens in dente).Compromiso del estado general.Pacientes inmunocomprometidos.Trauma mxilofacial o politraumatismo.

En nios:EdadEnfermedad sistmica


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Recomendaciones

Confirmacin diagnstica Descripcin Grado deRecomendacin

Pulpitis en dientespermanentes

1. Historia mdica y dental, descripcin de ladolencia

2. Examen clnico.3. Examen radiogrfico, ocasionalmente

radiografas con distinta angulacin.4. Pruebas desensibilidad pulpar (trmicas y

elctricas), percusin, palpacin y movilidad.

C

Pulpitis en dientestemporales

1. Historia mdica del paciente2.Examen clnico de cada diente, evaluar

respuesta a la palpacin, percusin,movilidady estructuras dentarias enrelacin al crecimiento y desarrollo del nio.

3.Si es factible,evaluar la radiografaperiapical para observar tejidoscircundantes, estadodel diente y presenciade sucesor permanente.

C

3.2.2 TratamientoPreguntas clnicas abordadas en la gua

Cul es el mejor tratamiento de laspulpitis, en nios y adultos, segn su grado deprogresin?Es necesario indicar antibioterapia en las pulpitis irreversibles?Cules son las indicaciones post-operatorias ms frecuentes despus del tratamientode las pulpitis?

Sntesis de Evidencia

Pulpitis Reversible

A. Denticin TemporalLa colocacin de un protector delgado como hidrxido de calcio o cemento de vidrioionmero, est indicado en un diente con una pulpa normal. Se utiliza tambin en un


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URGENCIASODONTOL

GICASAMBULATORIAS rea profunda para promover la recuperacin del tejido pulpar y/o para reducir al

mnimo la sensibilidad postoperatoria (8, 10). Realizar la obturacin del dienteafectado.En aquellos casos donde la caries es muy profunda y no existe evidencia depatologa radicular, el tratamiento de eleccin corresponde a un recubrimientopulpar indirecto (61), nivel de evidencia 3; o pulpotoma. La pulpotoma, es unprocedimiento en el cual se amputa la pulpa cameral y se desvitaliza la pulparadicular, con el propsito de eliminar todo el tejido infectado o inflamado,manteniendo la pulpa radicular. Para esto puede utilizarse formocresol, MTA, sulfatofrrico o una capa de hidrxido de calcio puro (8-10, 62). Nivel de Evidencia 1. Noexiste suficiente evidencia cientfica para recomendar una tcnica en particular (56).Nivel de Evidencia 1.Reciente evidencia indica que el recubrimiento indirecto tienesimilares o mayores tasas de xito que la pulpotoma en dientes primarios,considerndose actualmente una alternativa viable (8, 63).Nivel de Evidencia 3.Grado de Recomendacin C.En caso deque el diente presente una obturacin defectuosa, es necesariorepetirla.La terapia con antibiticos por lo general no se indica si la infeccin dental seencuentra dentro del tejido pulpar o el tejido circundante inmediato. En este caso, elnio no presenta signos de una infeccin sistmica (ausencia de fiebre, aumento devolumen facial) (58).

B. Denticin PermanenteLa eliminacin de la causa de irritacin debe hacer que ceda la inflamacin de la pulpa y,por consiguiente, los sntomas(12). Es as como en:

Caries: se realiza la eliminacin de la caries yposterior restauracin del diente. Lasrestauraciones pueden realizarse con o sin proteccin pulpar dependiendo de laprofundidad de la lesin, puede utilizarse como base hidrxido de calcio o cementode vidrio ionmero(8, 64).Nivel de Evidencia 3.

Tratamiento restaurador reciente: se debe ajustar la oclusin para eliminar eltraumatismo oclusal como causa de molestias.Se debe permitir que el diente serecupere durante varias semanas antes de considerar la necesidad de un tratamientoendodntico.

Microfiltracin o fractura de la restauracin: se debe eliminar la antigua restauraciny realizar una nueva(12).Realizar controles (1 semana- 1 er mes 3 meses- 6 meses).Nivel de Evidencia 4.


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Pulpitis Irreversible

1 Sintomtica

En algunos casos de pulpitis irreversible, el dolor es irradiado, por lo que el diagnsticopuede ser difcil. Sin embargo, laspruebas de sensibilidad pulpar y otras, como la pruebade la anestesia por ejemplo, contribuyen a dilucidar esta situacin sin postergar laatencin de urgencia.Nivel de Evidencia 4(40).

A. Dent ic i n t emporal En la denticin temporal el tratamiento a realizar consiste en unabiopulpectoma (10), siendo la accin de urgencia la trepanacin. Debeinformarse al paciente que este no es un procedimiento definitivo y se debedestacar la importancia de realizar la endodoncia a la brevedad.Nivel deEvidencia2(8, 10).Exodoncia si el estado dentario no amerita la restauracin posterior o estprximo a exfoliarse(9). Nivel de Evidencia3.

El uso de antibiticos para la resolucin del dolor en la pulpitis no es efectivo si noes acompaado del tratamiento odontolgico indicado y de analgsicos (58, 65)Nivel deEvidencia 2.Grado de Recomendacin B.

B. Dent ic i n permanente Trepanacin de urgencia. Debe informarse al paciente que este no es unprocedimiento definitivo y la importancia de realizar la endodoncia a labrevedad.Biopulpectoma. Debe informarse al paciente que este procedimiento debe irseguido de un tratamiento restaurador.Exodoncia si el estado dentario no amerita la restauracin posterior.

2 Pulpitis Irreversible Asintomtica

A. Dent ic i n t emporal

El tratamiento a realizar consiste en una pulpectoma(8, 56).Exodoncia, si el estado dentario no amerita la restauracin posterior o estprximo a exfoliarse(9, 10).Nivel de Evidencia 3.


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8

URGENCIASODONTOL

GICASAMBULATORIAS B. Dent icin permanente

Biopulpectoma. Informar al paciente que este procedimiento debe ir seguidode un tratamiento restaurador.Pulpotoma parcial en dientes permanentes inmaduros (54, 66, 67). Nivel deEvidencia 3. Se ha observado superioridad con el uso de MTA por sobre elhidrxido de calcio al comparar el sellado en el largo plazo. El MTA generamayor estimulacin de la capacidad reparadora dentinaria, por formar puentedentinario con mayor rapidez.Exodoncia si el estado dentario no amerita la restauracin posterior.

Complicaciones:El dolor post operatorio (DPO) es un problema comn y bien conocido. Engloba eldolor que ocurre entre visitas y el dolor posterior a la obturacin, conocido comodolor post-obturacin(68).En los casos donde el tratamiento de eleccin es una pulpotoma parcial puedeproducirse una necrosis de la pulpa, caso en el cual el tratamiento de eleccin es laendodoncia o bien la exodoncia.En caso que el tratamiento de eleccin sea la exodoncia las posibles complicacionesincluyen las hemorragias post- exodoncias y las alveolitis.Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos.

Indicaciones post-operatorias

Informar que la trepanacin es la accin de urgencia y que requiere realizar

la endodoncia a la brevedad posible.En pulpotomas parciales en dientes permanentes jvenes debe derivarse alespecialista para tratamiento y control postoperatorio clnico- radiogrficoa los 7 das y a los 6 meses posteriores.

Si el tratamiento fuese la exodoncia, se debe entregar al paciente lasindicaciones post- exodoncia:

Comprimir algodn o gasa por 20 minutos.No enjuagarse.No escupir.

No hacer esfuerzos fsicos importantes.Comer por el lado opuesto.Lavarse los dientes con precaucin de no tocar la herida.


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Indicaciones de Alta.Resolucin del dolor

Indicadores de resultados desfavorables.Mantencin de la sintomatologa dolorosa en el tiempo.Evolucin de la infeccin a otros espacios del territorio buco-mxilo-facial

Recomendaciones

Tratamiento Descripcin Grado deRecomendacin

DenticinTemporal

Recubrimiento indirecto en lesionesde caries profundas sin signos nisntomas de patologa pulpar (10).

Pulpotoma con formocresol o MTA osulfato frrico.

C

A

Pulpitisreversible

DenticinPermanente

Eliminacin de la caries yrestauracin del diente, usandoproteccin pulpodentinaria y/orecubrimiento pulpar indirecto odirecto en dientes permanentes

jvenes(8).Repetir restauracin en caso demicrofiltracin o fractura de larestauracin antigua.

D

DenticinTemporal

Pulpectoma

Exodoncia si el estado dentario nopermite la restauracin posterior oest prximo a exfoliarse, enpacientes imunocomprometidos.

B

CPulpitisirreversiblesintomtica

DenticinPermanente

Trepanacin de urgencia ybiopulpectoma.Exodoncia

C

Pulpitisirreversible

asintomtica

DenticinTemporal

PulpectomaExodoncia si el estado dentario nopermite la restauracin posterior oest prximo a exfoliarse, pacienteimunocomprometido

C


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URGENCIASODONTOL

GICASAMBULATORIAS

DenticinPermanente

BiopulpectomaPulpotoma parcial en dientespermanentes inmaduros, utilizandoMTA o hidrxido de calcio.Exodoncia

C

C

C

3.3.INFECCIONES ODONTOGNICAS

Definicin

A partir de la necrosis pulpar secundaria a caries, existe una serie de procesos infecciosos quepueden desarrollarse,los que se detallan ms adelante.

Aspectos Generales

La alta prevalencia de estas patologas, se debe principalmente a las malas condiciones orales dela poblacin (piezas dentarias cariadas, con compromiso pulpar, restauraciones en mal estado,lesiones periapicales, enfermedad periodontal), lo que en algunos casos se ve agravado porfactores de ordensistmico (diabetes, inmunosupresin, alcoholismo, drogadiccin, insuficienciarenal, etc.)(16, 69).

En los nios la deshidratacin es ms rpida y en los adultos mayores el tejido seo es menosdenso, los espacios medulares ms anchos, por lo que la infeccin se propaga con mayor facilidada los espacios vecinos y adems, la existencia de co-morbilidad hace que estos procesosinfecciosos sean ms complejos(28, 70).

La mortalidad es muy poco frecuente. Puede darse en pacientes con defensas muy disminuidas,

en general por compromiso de la va area (16) y por trombosis del seno cavernoso (71).

La microbiologa de estos cuadros es polimicrobiana, con gran predominio de bacteriasanaerobias (15-28), por tanto el tratamiento antibitico, en caso de estar indicado, se basa enamoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, metronidazol o clindamicina (29, 30).Nivel deEvidencia 3.

Infecciones OdontognicasProcesos de la cavidad bucal y sus alrededores, de origen infeccioso

inespecfico y cuya primera causa se localiza en un diente.


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Fisiopatologa y progresin.

El origen de la infeccin odontognica suele estar en una caries profunda que afecta a la pulpadental, provocando su muerte y facilitando la llegada de patgenos al pice dental. Una vez all yde no mediar intervencin alguna, el foco infeccioso puede adoptar distintas vas dediseminacin, progresin y conductas clnicas y fisiopatolgicas(52, 72).

Figura N 2. Esquema de la historia natural de las infecciones odontognicas.

* Lesiones incluidas por su valor contextual.Fuente: Adaptado de Infecciones Buco-Mxilo- Faciales.Diagnstico y pautas de tratamiento.Rojas R,Biggini M,Blanco J. Universidad de Chile.Facultad deOdontologa,2003

La necrosis pulpar es producto generalmente de la progresin de un proceso carioso, aunquetambin puede tener un origen traumtico o iatrognico. La infeccin se instala en el peripice y

desde ah puede evolucionar pudiendo convertirse en un proceso crnico como el granuloma oquiste periapical, o en un proceso agudo, como el Absceso Dento Alveolar Agudo (ADAA) . Esteabsceso se caracteriza por la formacin de pus en el peripice que afecta los tejidos que rodeanla regin apical. Su evolucin es rpida y cursa con dolor intenso (73). Cuando no se realiza eltratamiento adecuado y oportuno, la infeccin puede extenderse ms all del pice dentario; selabra un trayecto a travs de los espacios medulares del hueso maxilar, acumulndose bajo elperiostio y constituyendo el Absceso Subperistico . Al ser el periostio un tejido inextensible y

ADAA

OSTEOMIELITIS A. SUBPERIOSTICO QUISTE RADICULAR

GRANULOMA

A. SUBMUCOSO CELULITIS

AGUDA CR NIC A

SECUESTRANTE CONDENSANTE*

LOCALIZAD A

DIFUS A

A.SUBCUTNEO

FLEGMN

ADENITISPERIADENITIS

ADENOFLEGMN


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2

URGENCIASODONTOL

GICASAMBULATORIAS ricamente inervado, la sintomatologa es bastante alarmante, siendo en ocasiones mayor que la

de un absceso dentoalveolar agudo (74, 75). La tendencia biolgica natural de esta coleccininfecciosa es la bsqueda de una va de drenaje a travs del hueso(52), por lo tanto, en esta etapael pus puede adoptar dos trayectos diferentes dependiendo de la resistencia que encuentre enlos tejidos circundantes, lo que va a depender principalmente de la zona anatmica en la que seencuentre, determinada por las distintas inserciones musculares. Uno de estos caminos es drenarhacia la mucosa oral constituyendo el Absceso Submucoso , mientras que otro es sobrepasar lainsercin muscular y alojarse en el tejido celular subcutneo constituyendo lo que se conocecomo Celulitis . Dependiendo de la regin donde se encuentre, por cercana, el pus puede difundira otros espacios anatmicos, como el espacio pterigomandibular, maseterino, submandibular eincluso hacia la regin temporal a travs del cuerpo adiposo de la mandbula. Son de especialimportancia clnica aquellos procesos infecciosos que se alojan en espacios ms profundos y quepueden comprometer la va area afectando la vida del paciente.

El Flegmn representa un cuadro infeccioso que se localiza en el tejido celular subcutneo, quecompromete, adems,al tejido sub-aponeurtico y que, prcticamente en todos los casos, cursacon un mayor o menor grado de compromiso sistmico. Tiene diversas formas clnicas depresentacin, pero la ms frecuente de observares el osteoflegmn, que tienen como punto departida el tejido seo secundario a infecciones odontognicas.

Si las condiciones generales del paciente no son las adecuadas (co-morbilidad, desnutricin,alcoholismo) o si la virulencia de los patgenos es alta o si los tratamientos efectuados no son losadecuados, la infeccin puede progresar por los tejidos vecinos agravndose el cuadro ycomprometiendo as la vida del paciente.

Por lo anterior, segn la etapa clnica que presente el consultante,debe considerarse laintervencin desde tres puntos de vista:1. El odontolgico (sobre el diente causal).2. El farmacolgico (mediante la administracin de antimicrobianos y otros frmacos de

soporte).3. El quirrgico (accin directa sobre el tejido peridentario infectado)(13, 52, 76).


Preguntas clnicas abordadas en la guaCules son los signos y sntomas de las infecciones buco-mxilo-faciales de origendentario, en nios y adultos, segn su grado de progresin?Cul es el examen diagnstico ms efectivo para la confirmacin de las infeccionesbuco- mxilo-faciales en sus diferentes etapas segn su grado de progresin?


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Sntesis de evidencia

En trminos generales, el diagnstico de la infeccin odontognica se basa en la anamnesisyen el examen fsico. Es indispensable recabar datos de los antecedentes como:enfermedades actuales y previas del paciente(endocarditis, prtesis, diabetes,inmunodepresin, trastornos renales etc.), consumo de alcohol , tabaco, drogas;hipersensibilidad a frmacos y la edad del paciente, los que necesariamente modifican laconducta teraputica y profilctica (13, 14).Nivel de Evidencia 3.

Con respecto al diagnstico por imgenes, en casos donde existan mltiples dientessospechosos de ser el origen del proceso infeccioso y, adems, los signos y los sntomas nosean determinantes, resulta importante contar con una radiografa retroalveolar paraobservar el compromiso periapical, especialmente si est indicada la exodoncia.

En infecciones donde exista compromiso de espacios ms profundos o donde seafundamental determinar la localizacin, extensin y posibles complicaciones, es necesariocontar con los siguientes exmenes imagenolgicos complementarios:

Radiografa panormica para identificar causa del cuadro.Nivel deEvidencia3.Grado deRecomendacinC(14).Tomografa axial computarizada (TAC), para conocer la extensin del procesoinfeccioso y su relacin con estructuras vecinas. (14, 77-79). Nivel deEvidencia 3. Gradode RecomendacinC.

EVALUACIN DE UN PACIENTE CON INFECCIN ODONTOGNICA

Compromiso sistmico (fiebre, astenia, adinamia, anorexia, otros).Co- morbilidades del paciente (Diabetes, inmunosupresin, etc.) que

pueden agravar el pronstico.Presencia de linfoadenopatas.Malas condiciones orales.Drogadiccin y alcoholismo.Desnutricin.Trismus.Capacidad de seguir indicaciones.


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URGENCIASODONTOL

GICASAMBULATORIAS Exmenes de laboratorio tiles para determinar conducta teraputica son los siguientes:

Hemograma , el ndice leucocitario es una forma para evaluar la evolucin del cuadro atravs de su magnitud y de la desviacin a la izquierda(70) Evidencia 2. Grado deRecomendacin B.Exmenes de laboratorio: Glicemia, Nitrgeno Ureico, Protrombina, Protena Creactiva, para evaluar condicin general del enfermo y evolucin frente al cuadroinfeccioso y tratamiento . Evidencia 3. Grado de RecomendacinC.Cultivo y antibiograma de las secreciones tomadas de los sitios infectados, paraconocer el tipo de germen y su sensibilidad para adecuar la terapia antibitica(80).

En general, pueden describirse ciertas caractersticas clnicas para cada gradode progresinde la infeccin odontognica (Tabla N 3).

Tabla N3. Sntesis de principales caractersticas clnicas de las infeccionesodontognicas (7).

PROCESO INFECCIOSO* SNTOMAS SIGNOS

ABSCESODENTOALVEOLARAGUDO (ADAA) (69)

1. Dolor localizado en fondo devestbulo, constante, severo,mantenido, espontneo, de tipolancinante.

2. Sensacin de diente largo, queocluye antes en la arcadadentaria.

3. Dolorno cede frente a AINE.4. Astenia, adinamia.

1. Sensibilidad a la percusin.2. Por lo general, presencia de

caries o restauracindefectuosa.

3. Facies dolorosa.4. Boca entreabierta.5. Pueden existir adenopatas.

6. Radiogrficamente, la lneaperiapical puedeencontrarse engrosada.

ABSCESO

SUBPERISTICO (75, 78)

1. Dolor espontneo, severo, bienlocalizado, pulstil queaumenta con la palpacin enfondo de vestbulo o enpalatino o lingual.

2. Dolor no cede frente a AINE.3. Sensacin de diente largo.4. Astenia, adinamia

1. Aumento de volumen muydiscreto en fondo devestbulo, frente al pice deldiente afectado, cubierto pormucosa normal, lmites netos,renitente.

2. Periodontitis apicalexacerbada y en algunoscasos movilidad.

3. Facies dolorosa.4. Aumento de volumen facial

cubierto de piel de aspectonormal.

5. Sndrome febril,en algunoscasos haycompromisodel


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estadogeneral.6. Pueden existir adenopatas.

ABSCESO SUBMUCOSO(69, 75)

1.Franca disminucin de lasintomatologa dolorosa demanera espontnea y frente aestmulos.

2.Atenuacin o desaparicin deperiodontitis.

3.Atenuacin o desaparicin de lasensacin febril.

1. Disminucin del edemafacial.

2. El vestbulo en relacin al

diente causal, estfrancamente ocupado.3. Mucosa que recubre el

aumento de volumenvestibular se apreciaeritematosa y puede dejartransparentar el pus,volvindose amarillenta.

4. Aumento de volumen deconsistencia fluctuante ylmites netos que pueden

extenderse ms all deldiente causal.

CELULITISFLEGMN

1. Compromisosistmico.2. Astenia, adinamia.3. Sensacin febril.4. El dolor, como sntoma

principal, es reemplazado porel aumento de volumen.

1. Asimetra facial evidente.2. Facies febril, palidez,

sudoracin.3. En casos graveshay

disociacin pulso-temperatura.

4. Piel comprometida sobre elaumento de volumen,caliente,rojo, adherido y elproceso hace cuerpo con elhueso.

5. Consistencia firme (leosa).6. Prdida de turgor y

elasticidad de la piel.7. Presencia de trismus severo

cuando se comprometen losespacios de msculosmasticadores, compromisorespiratorio, cuando estcomprometido el piso deboca, o espacio ltero-farngeo.

*Sudiagnstico puede realizarse en atencin primaria, secundaria o terciaria.


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URGENCIASODONTOL

GICASAMBULATORIAS Recomendaciones

Confirmacindiagnstica Descripcin

Grado deRecomendacin

Infeccionesodontognicas

El diagnstico de las infecciones

odontognicas es eminentemente clnico,basado enanamnesis, exploracin fsica yobservacin (13, 14).

De ser posible, complementar con apoyoradiogrfico.

C

3.3.2 Tratamiento

Preguntas clnicas abordadas en la guaCul es el mejor tratamiento de las infeccionesmxilo-faciales de origen odontognico,en nios y adultos, segn su grado de progresin?Cundo es necesario indicar antibioterapia en las infecciones buco-mxilo-faciales deorigen odontognico, en nios y adultos, segn su grado de progresin (abscesosubmucoso, absceso subperistico, absceso de espacios fasciales y flegmn)?Cules son las indicaciones post operatorias ms frecuentes despus del tratamiento delas infecciones buco-mxilo-faciales en sus cinco etapas?Cules son las posibles complicaciones del tratamiento de las infecciones buco-mxilo-faciales en cada una de sus etapas?Cundo es necesario derivar un paciente con una infeccin buco-mxilo-facial a uncentro de mayor complejidad, ya sea nio o adulto?

Sntesis de evidenciaEl objetivo de tratar las infecciones odontognicas es restablecer la salud del paciente yevitar la propagacin de estos cuadros, de modo de prevenir secuelas y complicaciones.

Idealmente el tratamiento debe ser etiolgico, es decir, debe tratarse el diente que estprovocando la infeccin. Producto de la necrosis pulpar, hay ausencia de irrigacin en eltejido pulpar, y por la misma razn, en los tejidos que circundan un absceso, dado esto los

antibiticos noson efectivos, considerndoseles como terapia coadyuvante al tratamientoodontolgico y/o quirrgico(14, 81, 82). Nivel de Evidencia 3 .

1. Absceso Dento-Alveolar Agudo (ADAA)Identificacin de la pieza dentaria causal.Evaluacin de su valor estratgico en la arcada, preferencias del paciente,consideraciones econmicas, severidad de la infeccin y riesgo de compromiso


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general (71).Segn esto se decide si realizar la trepanacin o la extraccin. Nivelde Evidencia 4 Recomendacin C.El drenaje de la coleccin purulenta se realiza por el conducto del diente o porel alvolo en caso de extraccin. Se indica analgesia y revulsivos locales para eledema (calor local). Nivel deEvidencia 3. Grado de Recomendacin C(2, 83, 84).

En el momento de considerar el o los analgsicos y/o antiiflamatorios no esteroidalesa indicar, la evidencia disponible muestra lo siguiente:

Una revisin sistemtica sobre el uso de una dosis nica de acetaminofeno parael dolor postoperatorio agudo en adultos mostr que, en el caso de cirugasdentales, el beneficio relativo logrado en comparacin con el uso de placebo fuede 1.9 (IC 95% 1.4a 2.5) y de 4.1(IC 95%3.3 a 5.2) para dosis de 500 mg y 975-1000mg, respectivamente.Nivel de Evidencia 1.Grado de Recomendacin A(38).Al comparar la eficacia analgsica y antiinflamatoria de ibuprofeno 400 mgversus placebo, otra revisin sistemtica encontr que ,de 45 estudios conpacientes odontolgicos (n=5428), el riesgo relativo para lograr ,al menos, un50% de reduccin del dolor fue de 4.63(( IC 95% 4.13 a 5.20) (85). Nivel deEvidencia 1.Grado de Recomendacin A.Al comparar la eficacia analgsica del ibuprofeno 400 mg(liquigel) comparadocon acetaminofeno 1000 mg , con ketoprofeno 25 mg y con placebo en unensayo clnico aleatorizado de analgesia post operatorio en ciruga de tercerosmolares,el ibuprofeno fue significativamente mejor que el acetaminofeno y elketoprofeno(86).Nivel de Evidencia 1.Grado de Recomendacin A.Una revision sistemtica de ensayos clnicos con aleatorizacin para el manejo deabscesos dentoalveolares agudos (Matthews, 2003) no encontr beneficioadicional en la indicacin de antibiticos para el desenlace ausencia de infeccin(OR 0.73, 95% CI 0.321.69), nivel de evidencia 1. Grado de Recomendacin A.(74).Por esta razn, los autores solo lo sugieren en caso de pacientes concomplicaciones del estado general, en cuya situacin podran adicionarse aldrenaje.Un estudio evalu la utilidad de indicar analgsicos /antiinflamatorios noesteroidales posterior a una exodoncia simple en dientes asintomticos,mediante el anlisis prospectivo de la experiencia dolorosa. La prdida deseguimiento fue del 20%, de los 144 pacientes restantes, el 81.8% de los

pacientes manifest dolor postoperatorio en la tarde del da de la ciruga(mediana 4 para mujeres, rango de 0- 10 versus mediana de 2 para varones, rango0-10) .Un 7% utiliz analgsicos hasta el sptimo da post- ciruga. El anlisisunivariado ANOVAmostr que haba un diferencia significativa en la intensidadmedia del dolor al considerar el estado del diente antes de la exodoncia(F=3.42,P=.019).El test de Tukey se us para determinar cul de los varios estadosincluidos afectaba la intensidad dolorosa: la mayor intensidad correspondi a


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URGENCIASODONTOL

GICASAMBULATORIAS dientes crnicamente inflamados ,seguidos de dientes con lesiones severas de

caries(87). Nivel de Evidencia 2. Grado de Recomendacin B.

Se recomienda, por tanto, indicar analgsicos/ antiinflamatorios no esteroidalesposterior a los procedimientos quirrgicos, especialmente en el caso de dientes conhistoria dolorosa. Nivel de Evidencia 2. Grado de RecomendacinB(87).

2. Absceso SubperisticoIdentificacin de la pieza dentaria causal.Evaluacin de su valor estratgico en la arcada, preferencias del paciente,consideraciones econmicas, severidad de la infeccin y riesgo de compromisosistmico (71).Segn esto se decide si realizar la trepanacin o la extraccin.Nivel de Evidencia 4.Grado deRecomendacinC.El drenaje de la coleccin purulenta se realiza por el conducto del diente o porel alvolo en caso de extraccin. Se indica analgesia para el edema. Nivel deEvidencia 3. Grado de Recomendacin(2, 83).Si no existe drenaje por alguna de las vas mencionadas, se procede al drenajequirrgico y desbridamiento a travs del mucoperiostio hasta el hueso. Nivel deEvidencia3.Grado de RecomendacinC. (58, 74, 88-90).Lavado con clorhexidina(5). Nivel de Evidencia 1. Grado de Recomendacin A. Encaso de no contar con esta solucin, usar suero fisiolgico. Nivel de Evidencia 4(40).En general, no se requiere de hospitalizacin, a menos que exista enfermedad debase (diabetes descompensada, inmunosupresin). Nivel de Evidencia 4 .Grado deRecomendacin C(71).

Indicaciones post operatorias y derivacinEn los casos en que existe compromiso del estado general, se debe indicarantibiticos, por va oral, por un mnimo de 6 das.Se recomienda amoxicilinaconcido clavulnico (76).Ver anexo 3.Dieta blanda, reposo relativo(91, 92).Analgesia y antiinflamatorios (38).

Control en 24- 48 horas.Si el drenaje fue va trepanacin dentaria, se debe realizar derivacin alespecialista para tratamiento definitivo (atencin secundaria), dentro de las 48horassiguientes, con radiografa de la pieza dentaria causal.


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Complicaciones de baja frecuenciaComplicaciones nerviosas: anestesia o hipoestesia del nervio dentario inferior,nervio mentoniano, nervio lingual, nervio infraorbitario; temporal o permanente.Fractura sea.Rotura de instrumentos.Comunicacin oronasal y/u orosinusal.Dao a estructuras vecinas (dientes o restauraciones)(79).

3. Absceso submucoso

Tratamiento (atencin 1, 2 3)En general no requiere de hospitalizacin, a menos que exista enfermedad debase (diabetes descompensada) inmunosupresin (71). Nivel de Evidencia 4.Grado de RecomendacinC.Identificacin de la pieza dentaria causal, trepanacin si es posible rehabilitarla,si no, extraccin. En base al examen clnico y a las expectativas delpaciente, el tratante debe determinar las posibilidades de mantener el diente oextraerlo. Estas consideraciones se basan en el pronstico del diente, valorestratgico de la pieza dentaria, preferencias del paciente y consideracioneseconmicas. Adems, de considerar la severidad del infeccin y el riesgo decompromiso sistmico(71). Nivel de Evidencia4. Grado de RecomendacinC.Drenaje de la coleccin purulenta por el conducto del diente, o por el alvolo encaso de extraccin. Se indica analgesia, y si existe compromiso del estadogeneral, antibitico. (13, 58, 71).Si no existe drenaje porel conducto del diente o el alvolo, se procede al drenajequirrgico:

Identificacin del aumento de volumen en el fondo vestibular. Incisin, drenaje y desbridamiento. Lavado con clorhexidina y/o solucin salina (5, 40, 84).Nivel de Evidencia 1,4.

Grado de Recomendacin A,C.

Indicaciones

En casos en que existe compromiso sistmico, se debe indicar antibiticos, porva oral, por un mnimo de 7 das. Lo indicado es amoxicilina y cido clavulnico,en pacientes alrgicos a beta-lactmicos, se debe indicar metronidazol oclindamicina(84).Esto incluye a los pacientes peditricos(93).Nivel de Evidencia3.Grado de Recomendacin C.Analgsicos y antiinflamatorios (38).Dieta blanda, reposo relativo, calor local.


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URGENCIASODONTOL

GICASAMBULATORIAS Control en 24 horas.

Si el drenaje fue va trepanacin dentaria, derivacin al especialista paratratamiento definitivo, dentro de las 48 horas siguientes, con radiografa de lapieza dentaria causal (71).

Indicadores de resultados desfavorables.Cicatrices hipertrficas.Dolor persistente.Sinusitis cuando la pieza causal es antral.Infeccin crnica (fstula).Complicaciones sistmicas.

4. Abscesos de espacios fasciales y flegmn

El tratamiento de estos cuadros incluye:1. Tratamiento etiolgico.2. Incisin y drenaje de colecciones supuradas, cuidando de seguir la va ms corta,

preservando la integridad de estructuras anatmicas y realizando las incisionescon criterios y en reas de mnima repercusin esttica.

3. Antibioterapia (ver anexo 3).4. Cuidados mdicos complementarios (hidratacin, soporte nutricional, frmacos

analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios)(14, 38).

Aquellas infecciones de los espacios clulo-adiposos crvico-facialesy odontognicasde rpida evolucin, con evidencia de extensin de la infeccin y/o compromisosistmico, deben ser tratadas siempre con antibioterapia. La finalidad con la que seadministra el antibitico puede variar para los distintos cuadros. La duracin deltratamiento antibitico depende del tipo de infeccin, de la extensin del proceso ydel antibitico elegido. A grandes rasgos, la duracin oscila entre 5 y 10 das o, dichode otra manera, el tratamiento debe prolongarse hasta 3 4 das despus de ladesaparicin de las manifestaciones clnicas(13, 58).Entre la gran variedad de antimicrobianos sistmicos utilizadosy mencionados en laliteratura para usar en infecciones odontognicas destacan : amoxicilina,

amoxicilina/cido clavulnico, cefalosporinas, doxiciclina, metronidazol, clindamicina ymacrlidos como la claritromicina y azitromicina(51, 82).Nivel de Evidencia 3.

Tratamiento (atencin terciaria)Paciente hospitalizado, en general hospitalizacin de 4 a 7 das. Nivel deEvidencia4. RecomendacinC.


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Si existe enfermedad de base (diabetes descompensada, inmunosupresin),puede ser de ms das (7-15 das). Nivel de Evidencia4.RecomendacinC.Identificacin de la pieza dentaria causal, trepanacin si es posiblerehabilitarla, de lo contrario, realizar la extraccin. Considerar la severidad

de la infeccin y el riesgo de compromiso sistmico (71). Nivel deEvidencia4. RecomendacinC.Drenaje de la coleccin purulenta. Revulsivos locales para el edema (calor local).Nivel de Evidencia 3. RecomendacinC (13, 58, 71, 74, 81, 88, 89, 94).Existen casos en que la infeccin a las 24-48 horas no colecta, en estos casos sepueden realizar incisiones y divulsin de los tejidos en las reas mscomprometidas. Este gesto quirrgico, sirve para que aumente el flujo sanguneoal sector y la entrada de aire favorece la muerte de bacterias anaerbicas(69).Nivel de Evidencia 3. RecomendacinC.

Indicaciones

1. Terapia antibitica emprica, para comenzar tratamiento, una hora antes derealizar el tratamiento quirrgico:

Penicilina Sdica (PNC), 4 millonespor va endovenosa (EV)cada 6 horas msMetronidazol 500 mg(endovenoso) cada 8 horas.Alternativa: Amoxicilina/cido clavulnico 875/125 mg una hora antes dellevar a cabo el tratamiento quirrgico del proceso, seguida de 875/125 mgcada8 horas durante 5-7 das. Esta es la opcin ms adecuada, debido a queproporciona una mayor cobertura frente a estreptococos orales y bacteriasproductoras de betalactamasas que la penicilina.En caso de alergia a PNC, usar clindamicina 300 mg cada 6 horas (va oral),durante 5- 7das (51, 82).En pacientes peditricos se recomienda amoxicilina/cido clavulnico, oclindamicina en paciente alrgicos a penicilina (82, 93, 95).Nivel de Evidencia3.

2. Analgsicos yantiinflamatorios endovenosos.3. Dieta blanda, reposo relativo, calor local.4. Hidratacin (suero glucosado 5%, 2000 cc c/24 horas)

5. Control de signos vitales (pulso, presin, temperatura cada 6-8 horas).6. Una vez que el paciente est de alta, derivacin si procede al especialista paratratamiento definitivo, dentro de las 48 horas siguientes, con radiografa de lapieza dentaria causal (71).


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URGENCIASODONTOL

GICASAMBULATORIAS Sntesis de las indicaciones de alta para las distintas etapas de una Infeccin Odontognica

Condicin Indicaciones de alta Resultados desfavorables

Absceso Dento-

Alveolar Agudo(ADAA)

No existen signos de infeccin.Restauracin de la pieza causal.

Ausencia de dolor. Dolor persistente

AbscesoSubperistico

No existen signos de infeccin.Restauracin de la pieza causal.Ausencia de dolor. Dolor persistente

Abscesosubmucoso

No existen signos de infeccin.Restauracin de la pieza causalcuandosta no fue extrada.Ausencia de dolor.

Cicatrices hipertrficas.Dolor persistente.Sinusitis cuando la piezacausal es antral.Infeccincrnica (fstula)Complicaciones sistmicas.

Abscesos deespacios fasciales

No existen signos de infeccin.Restauracin de la pieza causalcuando sta no fue extrada.Ausencia de dolor.

Cicatrices hipertrficas.Dolor persistente.Infeccin crnica (fstula)Complicaciones sistmicas.

CUNDO DERIVAR URGENTEMENTEA CENTRO HOSPITALARIO (13, 14, 40, 70, 96-99)

Celulitis rpidamente progresiva.Disnea por aumento de volumen que compromete la va area, enespecial el piso de boca.Disfagia.Compromiso de otros espacios anatmicos faciales.Fiebre superior a 38 C.Trismus severo (distancia interincisiva inferior a 10 mm).Paciente no colaborador o incapaz de seguir por s mismo el

tratamiento ambulatorio prescrito.Fracaso del tratamiento inicial.Compromiso sistmico severo.Pacientes inmunodeprimidos. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendaci n C.Si a las 48 horas el cuadro no cede, pese al drenaje y/o tratamiento deldiente causal. Nivel de Evidenci a 4. Recomendaci n C.


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CUNDO HOSPITALIZARPACIENTES PEDITRICOS(23, 28, 100, 101)

Recomendaciones post atencin por infecciones odontognicasEstas recomendaciones debern serconsideradas, ya sea enpacienteshospitalarios oambulatorios.a. Hidratacin adecuada.b. Vigilancia del estado general y alerta ante una falta de mejora o empeoramiento.c. Reposo absoluto o relativo, en cama.d. Dieta equilibrada, generalmente blanda y fra por el trismus del paciente (77,

102).e. Cumplimiento del tratamiento farmacolgico basado en antibiticos y

antiinflamatorios (79).

Complicaciones comunes a los abscesos subperistico, submucoso y fascialesa. Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos.b. Compromiso de otros rganos por extensin del proceso (senos paranasales,

rbita, encfalo, mediastino).c. Compromiso vital.d. Dolor.

Cuando existen signos de diseminacin de la infeccin (bacteremia):Si el nio est irritable y aletargado.Mucosas secas (signos de compromiso por bacteremia).

Signos de deshidratacin:Temperatura corporal sobre 38.5 C.Pulso rpido, taquicardia o hipotensin.Respira por boca, piel seca y tibia.Extremidades fras.Prdida de turgor de piel. En caso de infeccin aguda, con edemamoderado, que progresa rpidamente a celulitis, con dolormoderado a severo y fiebre.Infecciones de cualquier tipo o severidad en nios mdicamentecomprometidos.Presencia de infeccin que progresa a espacios faciales. En estos

casos la infeccin es agresiva. Indica que las defensas no soncapaces de contener la infeccin. Nivel de Evidencia 3Recomendacin C.


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URGENCIASODONTOL

GICASAMBULATORIAS Sntesis teraputica para Infecciones Odontognicas

El tratamiento primario de las infecciones odontognicas agudas es el drenaje quirrgico delabsceso, en la mayora de los casos. Los antibiticos pueden ser utilizados como una terapiacomplementaria cuando el paciente presente compromiso del estado sistmico y co-morbilidades.

1= Primera Eleccin2= Segunda Eleccin3= Tercera Eleccin4= Cuarta Eleccin

Compromiso del Estado Sistmico1.- T Corporal >38C2.- Inflamacin Extensa3.- Trismus4.- Linfoadenopata local5.- Taquicardia

Pacientesinmunocomprometidospueden requerir manejohospitalario ymultidisciplinario

1. Amoxicillina:20-40 mg/kg/da c/ 8 horas o25-45 mg/kg/da c/12 hrs.x 7das.2. Amoxicilina + c. Clavulnico50-80 mg. Suspencin oral/kgpeso, c/8 horas x 7 das

1. Amoxicillina comp. 500 mgcada 8 horas por 7 das2. Amoxicilina + cidoClavulnico comp. 875/125 mgcada 8 horas por 7 das

NIOSADAA

ABSCESO SUBPERISTICOABSCESO SUBMUCOSO

(Infeccin Mixta)

ADULTOSADAA

ABSCESO SUBPERISTICOABSCESO SUBMUCOSO

(Infeccin Mixta)

3. Clindamicina comp. 300mg/ 8 horas por 7das4. Metronidazol comp. 500mg / 8 horas por 7 das En alrgicos a penicilinas

Derivacin Oportuna:Los procesosinfecciosos de espaciosanatmicos profundosy flegmones deben serderivados de maneraoportuna para manejoa nivel terciario

3. Clindamicina8- 20 mg/kg/da en 3 a 4

dosis x 7das4. Metronidazol comp. 500mg / 8 horas por 7 das


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Recomendaciones

Tratamiento Descripcin Grado deRecomendacin

Infeccionesodontognicas

Las infecciones odontognicas son de

tratamiento primariamente quirrgico,constituyendo el uso de antibiticos untratamiento adyuvante(14).

C

AbscesoDentoalveolarAgudo

Drenaje de la coleccin purulenta a travs delconducto del diente o por el alvolo en casode extraccin. Indicar analgesia.

C

AbscesoSubperistico ySubmucoso

Drenaje de la coleccin purulenta a travs delconducto del diente o por el alvolo en casode extraccin. Si esto no es posible, se deberealizar drenaje quirrgico y desbridacin.

Lavado con clorhexidina o suero fisiolgico. Seindica analgesia.

C

Absceso de espaciosfasciales/Celulitis/Flegmn

Los procesos infecciosos de espacios anatmicosprofundos y flegmones deben ser derivados demanera oportuna para manejo a nivel terciario.

C

Antibioterapia

La duracin del tratamiento oscila entre 5 y 10das o, dicho de otra manera, el tratamientodebe prolongarse hasta 3 4 das despus de ladesaparicin de las manifestaciones clnicas(13,58).Pacientes peditricosLa antibioterapia de eleccin es la amoxicilinams cido clavulnico o clindamicina enpaciente alrgicos a penicilina(93, 95).Pacientes adultosEntre la gran variedad de antimicrobianossistmicos utilizados en la infeccinodontognica destacan la amoxicilina,amoxicilina/cido clavulnico, metronidazol yclindamicina (51, 82)

C

Indicaciones

Hidratacin adecuada.

Vigilancia del estado general: reposoabsoluto o relativo, en cama.Calor localDieta equilibrada, generalmente blanda yfra por el trismus del paciente (77, 102).Cumplimiento del tratamientofarmacolgicobasado en antibiticos yantiinflamatorios (79).

C


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URGENCIASODONTOL

GICASAMBULATORIAS

Derivacin a centrode mayorcomplejidad

NiosEn presencia de signos de diseminacin de lainfeccin y de deshidratacin.En nios mdicamente comprometidos.

AdultosCelulitis rpidamente progresiva. TrismusDisneaDisfagiaSi a las 48 horasde iniciada la terapia,elcuadro nocede.Pacientes inmunodeprimidosImposibilidad de seguir indicaciones,situacin de calle.Pacientes con trastornos neurolgicos que

impiden adherir a la terapia.

C

3.4GINGIVITIS LCERO- NECRTICA(GUN)

Aspectos Generales

La mayora de los estudios poblacionales indican que la prevalencia de GUN disminuye con elaumento de la edad (103, 104). Adems, se consigna que existe una asociacin positiva con eltabaco, mala higiene y estrs (31, 105). En los pases en desarrollo existe una asociacin entremalnutricin, higiene oral deficiente y GN(106).

Holmstrup y Westergaard engloban bajo el trmino enfermedad periodontal necrosante (EPN) atres entidades diferenciables:

gingivitis necrosante (GN) cuando slo est afectada la enca,periodontitis necrosante (PN) si adems hay prdida de tejido de insercin periodontal ,estomatitis necrosante (EN) si se afectan los tejidos que estn fuera del lmite mucogingival(107).

La Gingivitis lcero Necrtica o Gingivitis Ulcerativa Necrozante oNecrotizante (GUN, GN) es una lesin de carcter inflamatorio y de

etiologa infecciosa que afecta a la enca marginal y a

la papila interdentaria que rodean a las piezas dentarias.


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El trmino gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) queda resumido a gingivitis necrosante (GN)dado que el trmino necrosante implica ulceracin y por otro lado se trata, en cualquier caso, deuna enfermedad aguda(108).

Fisiopatologia y Progresion

Comienza como un eritema lineal de la enca marginal y se extiende para formar una lceradolororosa de la papila dental con formacin de crter interdentario y que ms tarde puedecomprometer la enca marginal (103, 109).

En casos severos puede observarse la presencia de una pseudomembrana cubriendo las zonasulceradas, linfoadenopata regional, halitosis, fiebre y malestar general (103, 105, 110). El iniciode la GUN se ha asociado a la presencia de mala higiene oral, stress, gingivitis pre-existente yconsumo de tabaco, los que son considerados como factores predisponentes (31) (104, 111) .

El factor etiolgico primario es una infeccin provocada por patgenos oportunistas,especialmente Fusobacterium nucleatum, y espiroquetas del tipo Treponema dent cola yPrevotel la int ermedia (31, 105, 112). Se ha demostrado la invasin de espiroquetas en el tejidoconectivo subyacente(108).

Magnitud (Morbilidad y Secuelas)

La gingivitis lcero-necrtica presenta una prevalencia escasa, menor al 1% de la poblacin, enEEUU y Europa(105). Su frecuencia aumenta en algunos pases en desarrollo de Asia, frica y Sud-Amrica (92, 96). En un estudio epidemiolgico realizado en Chile (104) utilizando como criteriode diagnstico de GUN la presencia de necrosis y ulceracin, se encontr una prevalencia de6,7% en escolares y jvenes hasta los20 aos.

Algunas formas de GUN pueden progresar y comprometer el periodonto de insercin formndoseuna periodontitis lcero-necrtica (PUN). Esto es especialmente visible en pacientes quepresentan algn cuadro de inmunosupresin, como en el sndrome de inmuno deficienciaadquirida (SIDA) (105, 113, 114), pudiendo llegar a producirse desde denudacin del hueso

interdentario hasta secuestros seos. Cuando la necrosis compromete a la mucosa alveolar, sedenomina estomatitis necrotizante (115), que est relacionada con funciones inmunitarias muycomprometidas, tpicamente asociadas con la infeccin por VIH y desnutricin.

Sus secuelas se dan en algunos pacientes, quienes pueden presentar cuadros de gingivitisulcerativa necrotizante en forma repetida. En estos casos puede producirse una destruccinconsiderable de los tejidos de soporte dentario (31, 116).


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URGENCIASODONTOL

GICASAMBULATORIAS 3.4.1 Confirmacin diagnstica GUN

Preguntas clnicas abordadas en la guaCules son los principales signos y sntomas de la Gingivitis lcero-Necrotizante?Cules son los factores de riesgo para la GUN?

Sntesis de evidenciaLas caractersticas indispensables para realizar un diagnstico de GUN (31, 32), seesquematizan a continuacin:

Se consideran factores de riesgo para GUN:

Hbito de fumar.Acmulo de placa bacteriana por insuficiente higiene oral.

Estrs fsico o psquico.Pobre nutricin.Inmunodeficiencia.Inmunosupresin. Nivel de Evidencia 3.

Dolor de rpida aparicinEvolucin rpidaUlceracin necrtica o decapitamiento de papilas interdentalesSangrado espontneo o a la mnima presin.Nivel de Evidencia 3.

Signos y sntomas secundarios:

1. Compromiso del estado general, en pocos casos fiebre y malestargeneral.

2. Halitosis.3. Linfoadenopata regional dolorosa. Suelen estar limitadas al grupo de

ganglios submandibulares, aunque tambin pueden hallarse

implicados los cervicales laterales o los anteriores.4. En casos severos puede observarse la presencia de unapseudomembrana cubriendo las zonas ulceradas.

5. Tendencia a recurrir.


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Diagnstico Diferencial (108)

Gingivoestomatitis herptica primaria.Estomatitis estreptoccica o gonoccica.Intoxicacin por metales.Alergias.Gingivitis descamativas de base autoinmune: Eritema multiforme, pnfigo v

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