MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Uretritis no gonocócica y posgonocócicaLa uretritis no gonocócica (NGU) es un diagnóstico de exclusión que se aplica a los varones con síntomas, con signos o con ambas manifestaciones de uretritis, pero sin gonorrea. La uretritis posgonocócica (PGU) es la uretritis no gonocócica que aparece en los varones dos a tres semanas después del tratamiento de la uretritis gonocócica con dosis únicas de amoxicilina o cefalosporinas que carecen de actividad suficiente contra las clamidias.

La uretritis no gonocócica se diagnostica al demostrar un exudado uretral con leucocitos y excluir la gonorrea mediante tinción con Gram o cultivo. La uretritis por C. trachomatis suele ser menos intensa que la uretritis gonocócica, aunque en un enfermo concreto estas dos formas de uretritis no pueden distinguirse de forma fidedigna por la clínica. Los síntomas consisten en secreción uretral (a menudo blanquecina y mucoide más que francamente purulenta), disuria y prurito uretral. La exploración física puede mostrar eritema del meato, sensibilidad local excesiva y un exudado uretral que por lo general sólo aparece al exprimir la uretra.Al menos una tercera parte de los varones con infección uretral por C. trachomatis no tiene signos o síntomas demostrables de uretritis. La aplicación de técnicas de amplificación de ácidos nucleicos en muestras de orina de la primera micción del día, con objeto de diagnosticar la infección por clamidia en el ser humano, ha facilitado la realización de pruebas de detección de la infección asintomática en estos pacientes.Estos pacientes suelen tener piuria (15 leucocitos por campo microscópico de 400 aumentos en el sedimento de la primera micción), una prueba positiva de esterasa leucocitaria o un gran número de leucocitos en un frotis teñido con colorante de Gram preparado a partir de un raspado urogenital realizado con un hisopo introducido 1 a 2 cm en la uretra anterior. Un promedio de cuatro o más leucocitos en tres de cinco campos como mínimo, bajo inmersión en aceite (es decir, x 1 000), es signo de uretritis y guarda correlación con el aislamiento de C. trachomatis.

EpididimitisC. trachomatis es la principal causa de epididimitis en los varones heterosexuales activos sexualmente menores de 35 años; En los mayores de 35 años, los agentes causales más frecuentes de epididimitis son las bacterias coliformes y Pseudomonas aeruginosa, por lo general relacionados con una exploración instrumental o cirugía urológica previas.Los varones con epididimitis suelen acudir característicamente con dolor escrotal unilateral, fiebre y dolor con la palpación en el epidídimo o inflamación en el momento de la exploración. Se debe hacer diagnostico diferencial con: torsión testicular en los adolescentes o los adultos jóvenes que presentan dolor testicular unilateral agudo sin uretritis.

Síndrome de ReiterEl síndrome de Reiter consiste en conjuntivitis, uretritis (o cervicitis en mujeres), artritis y lesiones mucocutáneas características. La patogenia no se conoce con precisión; Aun así, dado que más de 80% de los enfermos afectados tiene un fenotipo del antígeno leucocitario humano (HLA)-B27, Esta hipótesis se apoya en una respuesta inmunitaria humoral y celular excesiva contra los antígenos de las clamidias en el síndrome de Reiter.

ProctitisC. trachomatis de cualquiera de los inmunotipos genitales D al K o de los inmunotipos LGV provocan proctitis en los varones homosexuales receptores del coito anorrectal. Estas infecciones pueden verse también en las mujeres heterosexuales. Clínicamente, estos enfermos presentan dolor rectal ligero, secreción de moco, tenesmo y, en ocasiones, hemorragia, casi siempre hay neutrófilos en las muestras rectales teñidas con Gram.

Cervicitis mucopurulentaAunque muchas mujeres con infección del cuello uterino por C. trachomatis no presentan síntomas ni signos, una cuidadosa exploración con espéculo descubre signos de cervicitis mucopurulenta (MPC) en 30 a 50% de los casos , la MPC conlleva una secreción mucopurulenta amarilla procedente del epitelio cilíndrico endocervical y de 20 neutrófilos por campo microscópico de 1 000 aumentos situados dentro de los filamentos del moco cervical en una preparación extendida finamente y teñida con Gram del exudado endocervical.

Enfermedad inflamatoria pélvica (PID)Se ha identificado C. trachomatis en las trompas de Falopio o el endometrio de hasta un 50% de mujeres con PID y se ha reconocido su papel como agente causal importante en este síndrome. También hay casos de endometritis por clamidias en ausencia de signos clínicos de salpingitis Se ha establecido una correlación entre los signos histológicos de endometritis y un "síndrome de endometritis" consistente en hemorragia vaginal, dolor hipogástrico y dolor excesivo con la palpación del útero, en ausencia de molestias anexiales.La esterilidad vinculada a la cicatrización de las trompas está muy relacionada con una infección anterior por C. trachomatis, según los estudios serológicos.Como muchas mujeres estériles con obstrucción cicatrizal tubárica y con anticuerpos contra las clamidias no tienen ningún antecedente de PID previa, se piensa que la infección tubárica subclínica ("salpingitis asintomática") basta para producir la cicatrización.La perihepatitis o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis se describió originalmente como una complicación de la PID gonocócica. Este síndrome debe sospecharse en cualquier mujer joven y sexualmente activa que presente un proceso similar a la colecistitis (fiebre y dolor en hipocondrio derecho de comienzo agudo o subagudo).

Síndrome uretral en las mujeresEs el patógeno aislado más veces en las mujeres con disuria, polaquiuria y piuria, también puede aislarse en la uretra de mujeres sin síntomas de uretritis

Infección por c. trachomatis en el embarazo y el período NeonatalLas embarazadas que tienen infecciones del cuello uterino por C. trachomatis, transmiten a los niños expuestos durante el alumbramiento adquirieron la infección por C. trachomatis, y presentan manifestaciones clínicas de conjuntivitis de inclusión. Junto con la infección ocular, pudo aislarse frecuente y persistentemente C. trachomatis en la nasofaringe, el recto y la vagina, en ocasiones durante más de un año en casos no tratados. La conjuntivitis neonatal por clamidias tiene un comienzo agudo cinco a 14

días después del nacimiento y a menudo produce una secreción mucopurulenta abundante.

Linfogranuloma venéreo

DefiniciónEl linfogranuloma venéreo (LGV) es una infección de transmisión sexual causada, por cepas de C. trachomatis de las variedades serológicas L1, L2 y L3.

Manifestaciones clínicasEntre tres días y tres semanas después de la exposición aparece la lesión genital primaria. Se trata de una pequeña pápula, úlcera no indurada o vesícula indolora situada en el pene, en los varones, y en los labios, la horquilla o la vagina posterior en la mujer., se han aislado cepas de LGV de C. trachomatis en úlceras genitales, así como en la uretra de los varones y en el endocervix de las mujeres que presentan adenopatía inguinal.La infección primaria anal o rectal se desarrolla en el receptor del coito anorrectal. A partir del lugar de la infección primaria uretral, genital, anal o rectal, el microorganismo se disemina por los linfáticos regionales. La infección peniana, vulvar y anal puede producir linfadenitis inguinal y femoral. La infección rectal produce linfadenitis hipogástrica e ilíaca profunda, y la infección vaginal superior o cervical produce agrandamiento de los ganglios obturadores e ilíacos. Suele haber curación espontánea varios meses después, quedando cicatrices o masas granulomatosas inguinales que persisten toda la vida.Los síntomas generales son frecuentes durante la fase de las adenopatías regionales, y si existe proctitis, pueden consistir en fiebre, escalofríos, cefalalgia, meningismo, anorexia, mialgias y artralgias, manifestaciones que, al coincidir con adenopatías, se confunden a veces con las de un linfoma maligno.Las complicaciones: infección anorrectal no tratada son abscesos, fístula anal y fístulas rectovaginales, rectovesicales e isquiorrectales.

Método diagnóstico y terapéutico de las infecciones genitales por C. trachomatisHay cuatro métodos de laboratorio para confirmar la infección por C. trachomatis: Examen microscópico directo de muestras de raspado hístico para

buscar las inclusiones citoplásmicas o los cuerpos elementales típicos; Aislamiento del microorganismo en cultivos celulares; Detección de los antígenos o del ácido nucleico de las clamidias por

métodos inmunológicos o de hibridación, Detección de anticuerpos en el suero o en las secreciones locales.

Métodos para el diagnóstico de infecciones de transmisión sexual o perinatales por Chlamydia trachomatis

Infección Signos/síntomas sugerentes

Diagnóstico presuntivo

Pruebaconfirmatoriamás indicada

VARONESNGU, PGU Secreción, disuria Tinción de Gram con

más de cuatro neutrófilos por campo de inmersión;

NAAT en orina oExcreción uretral en busca de C. trachomatis

ausencia degonococos

Epididimitis Epididimitis hinchazónIntraescotra unilateral, dolorespontáneo y altacto; fiebre, NGU

Tinción de Gram enque se identificanmás de cuatroneutrófilos porcampo de inmersión;ausencia degonococos; análisisde orina en que haypiuria

NAAT en orina oExcreción uretral en buscade C. trachomatis

MUJERESCervicitis Material

mucopurulento quesale del cuellouterino;hemorragia yedema de la zonade ectopiacervicouterina

Tinción de Gram dematerialcervicouterino con20 neutrófilos o máspor campo deinmersión en elmoco cervical

NAAT en orina o material cervical o vaginal en busca de C.trachomatis

Salpingitis Dolor en la parte baja del abdomen; dolor al mover el cuello uterino, con el movimiento de anexos o tumoraciones en ellos

En la salpingitis casi siempre está presente C.trachomatis

NAAT en orina o material cervical o vaginal en busca de C.trachomatis

Uretritis Disuria ypolaquiuria sinhematuria

MPC, piuria estéril;no hay datos en elcultivo de orina

NAAT en orina o secreción uretral en busca de C.trachomatis

ADULTOS DE UNO Y OTRO SEXOSProctitis Dolor, expulsión de

material purulento, tenesmo, hemorragia rectales;antecedente deactividad sexualanorrectal pasiva

Negatividad respecto a gonococos en el cultivo y la tinción de gram, cuando menos un neutrófilo por campo de inmersión

NAAT de material rectal o cultivo en busca de C.trachomatis

Síndrome deReiter

NGU, artritis,conjuntivitis,típicas lesiones dela piel

Tinción de Gram quecon más decuatro neutrófilospor campo deinmersión; laausencia degonococos indica NGU

NAAT en orina o material uretral en busca de C.trachomatis

LGV Adenopatíaregional, lesiónprimaria, proctitis,síntomas sistémicos

Ninguna Aislamiento de la cepade LGV de ganglio orecto, y a veces de lauretra o el cuello uterino; se practica NAAT en estos sitios en busca de C.trachomatis

NEONATOSConjuntivitis Secreción purulenta

de conjuntivas 6-18 días después del parto

Negatividad del cultivo y de la tinción de Gram en cuanto a gonococos, especies

NAAT de material conjuntival en busca de C.trachomatis, tinción

de Haemophilus, neumococos ni estafilococos.

en busca de FA en material de un porraspado de conjuntivas

Tratamiento En el caso de clamidiosis complicadas (p. ej., PID, epididimitis) se

recomienda un ciclo de dos semanas y otro de por lo menos tres semanas de doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día) o eritromicina base (500 mg por vía oral cuatro veces al día) contra LGV.

El tratamiento de la uretritis por C. trachomatis es más eficaz que el de otras formas de NGU. C. trachomatis queda erradicada de la uretra en casi todos los casos tratándola con clorhidrato de tetraciclina (500 mg, cuatro veces al día durante siete días) o doxiciclina (100 mg por vía oral cada 12 h durante siete días).

Se ha demostrado la erradicación de C. trachomatis del cuello uterino con tetraciclina y doxiciclina en dosis y tratamientos de duración similares a los especificados antes para la uretritis.

En las embarazadas infectadas por C. trachomatis, la pauta más adecuada es la eritromicina (500 mg de la forma base, cuatro veces al día, durante 10 a 14 días). También se ha utilizado con éxito la amoxicilina en las embarazadas (500 mg, tres veces al día, durante 10 días).

El clorhidrato de tetraciclina (500 mg, cuatro veces al día) o la doxiciclina (100 mg, dos veces al día) durante 14 días, consiguen la curación clínica y bacteriológica de la epididimitis y la PID que acompañan a la infección por C. trachomatis,

La administración de una dosis única de 1 g de azitromicina ha resultado tan eficaz como la de doxiciclina durante siete días en las infecciones sin complicaciones por clamidias.

Fluoroquinolonas, la ofloxacina (300 mg, por vía oral dos veces al día durante siete días) es tan eficaz como la doxiciclina para el tratamiento de la enfermedad por clamidias y parece innocuo y bien tolerado. No puede utilizarse en el embarazo.

Tratamiento de las parejas sexuales: Una sola dosis de azitromicina

Tratamiento de los recién nacidos y los lactantes: etilsuccinato o estolato de eritromicina por vía oral en dosis de 50 mg/kg/día, dividiéndola en cuatro dosis diarias iguales, durante dos semanas. Son frecuentes las recidivas de la infección ocular después del tratamiento local con pomadas oftálmicas de eritromicina o tetraciclina y lo mismo puede ocurrir después del tratamiento con eritromicina por vía oral, debiéndose realizar cultivos de seguimiento posteriores al tratamiento, no pueden realizarse, deberán tratarse con doxiciclina o azitromicina.

Tracoma y conjuntivitis de inclusión en los adultos

DefiniciónEl tracoma es una conjuntivitis crónica que acompaña a la infección de los serotipos A, B, Ba o C de C. trachomatis. La conjuntivitis de inclusión es una infección ocular aguda causada por las cepas transmisibles sexualmente de C. trachomatis (por lo general los serotipos D a K) en los adultos expuestos a las secreciones genitales infectadas y en sus descendientes recién nacidos.

Manifestaciones clínicasTanto el tracoma endémico como la conjuntivitis de inclusión del adulto se manifiestan inicialmente como una conjuntivitis que presenta pequeños folículos linfoides en la conjuntiva.

La córnea acaba afectándose por la infiltración leucocitaria inflamatoria y la vascularización superficial. Conforme la inflamación se prolonga aparecen cicatrices conjuntivales que finalmente deforman los párpados, retrayéndolos hacia adentro, de modo que las pestañas erosionan constantemente el globo ocular; por último, la erosión del epitelio corneal va seguida de ulceración que acaba en cicatrización corneal y ceguera. La destrucción de las células caliciformes de la conjuntiva, los conductos lagrimales y la glándula lagrimal puede producir un síndrome de "ojo seco" que termina en opacidad corneal debida a la sequedad (xerosis) o a las úlceras corneales bacterianas secundarias.

DiagnósticoEl diagnóstico clínico del tracoma clásico se realiza si están presentes dos de los signos siguientes: 1) folículos linfoides en la conjuntiva tarsiana superior; 2) cicatrices conjuntivales típicas; 3) pannus vascular, o 4) folículos en el limbo esclerocorneal o sus secuelas, llamadas depresiones de Herbert.Por pruebas de laboratorio: frotis conjuntivales teñidos con Giemsa aparecen inclusiones intracitoplásmicas de clamidias, pero son más sensibles el aislamiento en cultivos celulares, las modernas pruebas de detección de antígenos o la PCR o LCR para clamidias y suelen ser positivas cuando los frotis o los cultivos resultan negativos.

TratamientoAzitromicina (una sola dosis 1g VO) o doxiciclina (100mg dos veces al día durante siete días), también se requiere el tratamiento simultaneo de los contactos sexuales de la persona para evitar la reinfección de os ojos e impedir le enfermedad genital por clamidia.

Bibliografía:HARRISON. Principios de Medicina Interna; 17ª edición; Mc Graw Hill educación. Págs.: 1072-1073-1074-1075-1076-1077

Libro: apellido del autor, seguido de coma, inicial del nombre, seguido de punto; título del libro; edición; lugar de publicación; editorial; fecha; páginas citadas separadas por

un guión. Ejemplo: Katz, D. Manual de Psicología. 2da. ed. Madrid. Científico Médica. 1960. Págs.: 241-258