UPDATE EN DIABETESUPDATE EN DIABETESLo mejor de la ADA y la EASD

Dr Edelmiro Menéndez TorreDr Edelmiro Menéndez TorreServicio de Endocrinología y NutriciónHUCA - Oviedo

Agenda

• Novedades terapéuticas en DM 1• Novedades terapéuticas en DM 2Novedades terapéuticas en DM 2 • Selección de tratamiento• Estudios de seguridad cardiovascular• Complicaciones

Agenda

• Novedades terapéuticas en DM 1• Novedades terapéuticas en DM 2Novedades terapéuticas en DM 2 • Selección de tratamiento• Estudios de seguridad cardiovascular• Complicaciones

Sistema predictivo de suspensión de insulina durante hipoglucemia en niños con DM 1

4-10 años

11-14 años

Buckingham BA, et al. Predictive Low-Glucose Insulin Suspension Reduces Duration of Nocturnal Hypoglycemia in Children WithoutIncreasing Ketosis. Diabetes Care. 2015;38:1197-204. Presentado en: ADA Diabetes Care Symposium—Novel Clinical Interventions in TherapyThat Impact the Management of Diabetes. 75th Scientific Sessions, Boston 5-9 junio.

Sistemas de asa cerrada

Ly TT, et al. Day and Night Closed-Loop Control Using the Integrated Medtronic Hybrid Closed-Loop System in Type 1 Diabetes at Diabetes Camp. Diabetes Care. 2015;38:1205-11. Presentado en: ADA Diabetes Care Symposium—Novel Clinical Interventions in Therapy That Impact theManagement of Diabetes. 75th Scientific Sessions, Boston 5-9 junio.

CONCLUSIONES

Thabt et al. N Engl J Med 2015;373:2129-40.

En pacientes con diabetes tipo 1, la utilización de un sistema de asa cerrada durante 12 semanas, comparada con la terapia con bomba sensor-aumentada, mejora el control de la glucemia, reduce las hipoglucemias y , en adultos, mejora el nivel de hemoglobina glicada.

Inhibidores de SGLT-2 en DM 1: empaglifozina

HbA1c Dosis de insulinaHbA1c Dosis de insulina

Pieber TR, et al. Empagliflozin as adjunct to insulin in patients with type 1 diabetes: a 4-week, randomized, placebo-controlled trial (EASE-1). Diabetes Obes Metab. 2015 Oct;17(10):928-35. Presentado en: Non-insulin Adjunct Therapies in Type 1 Diabetes 75th Scientific Sessions, Boston 5-9 junio.

Conclusión: En pacientes con diabetes tipo 1, la empagliflozina asociada 28 días a insulina comparada con placebo aumenta la UGE, mejora la HbA1c y reduce el peso con una dosis menor de insulina, sin aumentar las hipoglucemias.

Pl b S lif i

Inhibidores de SGLT-2 en DM 1: sotaglifozina

Placebo(n=17)

Sotaglifozina (n=16)

Peso (kg) 0.5 -1.7*

HbA1c (%) -0.06 -0.55*

Glucemia basal (mg/dl) 39 -18.6

Insulina basal (U/día) 0.2 -2.4

Insulina bolos (U/día) -6.4 -32*Glucosa urinariaGlucosa urinaria postprandial

9.2 29.1*

Glucemia postprandial (AUC)

761 595*

Tiempo en rango (MCG)Tiempo en rango (MCG)

<70 mg/dl -2.3 -1.5

70-180 mg/dl -0.2 +11.6*

>180 mg/dl 2.5 -10.1*

CONCLUSIONES : Asociada a insulina, la inhibición dual de SGLT1 y SGLT2 con sotagliflozina mejora el control glucémico y el perfil CGM con reducción de los bolos g

Adaptado de: Sands AT, et al. Sotagliflozin, a Dual SGLT1 and SGLT2 Inhibitor, as Adjunct Therapy to Insulin in Type 1 Diabetes. Diabetes Care. 2015;38:1181-8. Presentado en: ADA Diabetes Care Symposium—Novel Clinical Interventions in Therapy That Impact the Management of Diabetes.

de insulina, pérdida de peso, sin aumentar las hipoglucemias en diabéticos tipo 1.

Cetoacidosis euglicémica con Inhibidores de SGLT-2

arGLP-1 (Liraglutida) en DM 1 Diseño: estudio randomizado, 1:1, doble ciego y controlado con placebo.

Intervención: Liraglutida 1.2 vs placebo en 40 i t DM 1 d t 12 IMC 18 28pacientes con DM 1 durante 12 semanas, IMC 18-28

L Li l tid d i ifi ti t l l l id d d i li ti f t di i l

Frandsen CS, et al. Twelve Weeks Treatment with Liraglutide as Add-on to Insulin in Normal-Weight Poorly Controlled Patients with Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2015;38:2250–2257. Presentado en: EASD 2015, Abstract 114

La Liraglutida reduce significativamente el peso corporal y las necesidades de insulina , pero no tiene efecto adicional sobre la HbA1c en pacientes con diabetes tipo 1 de peso normal inadecuadamente controlados con insulina

Novedades terapéuticas en DM 1: switch Glar / Det to Degludec DDC study - real world data

Características basales:Edad 44.3±15.3 añosDuración diabetes 21.1±13 añosHbA1c: 9%HbA1c: 9%

Mejora la HbA1c, con menores dosis de insulina, de la basal 13% (IQR -22% to -0%) y de la total (basal + prandial) 11% (IQR 19% t 1%) El ú t t l d hi l i bió d j l t t d 1 3

Landstedt-Hallin L., et al. Switching basal insulin treatment to insulin degludec in patients with type 1 diabetes having an unsatisfactory HbA1c: a clinicalfollow-up || EASD 2015, Abstract #5, OP01. Curr Med Res Opin. 2015 Aug;31(8):1487-93

(IQR -19% to -1%). El número total de hipoglucemias no cambió , pero se redujeron los eventos nocturnos de 1.3 previas a 0.6 en el seguimiento (p<0.0001).

Índice:

• Novedades terapéuticas en DM 1• Novedades terapéuticas en DM 2

S l ió d t t i t• Selección de tratamiento• Estudios de seguridad cardiovascular• ComplicacionesComplicaciones

ISIS PTP-1BRx, insulin-sensibilizador

Mecanism of Action – Antisense Oligonucleotides

Erin Morgan replacing Dr. Andres Digenio. ISIS PTP-1BRx, a novel PTP-1B antisense inhibitor, improves HbA1c and body weight in patients with type 2 diabetes on metformin ± sulphonylurea. EASD 2015, OP 07

ISIS PTP-1BRx, insulin-sensibilizador

HbA1cChangeBaseline characteristics: mean age 57, BMI of 34 kg/m2

-0.69%, p 0.03

Change

Weight

-2.7 Kg, p 0.01

WeightChange

Erin Morgan replacing Dr. Andres Digenio. ISIS PTP-1BRx, a novel PTP-1B antisense inhibitor, improves HbA1c and body weight in patients with type 2 diabetes on metformin ± sulphonylurea. EASD 2015, OP 07

MDI Liraglutide Trial

Características basales

HbA1c Change -1.1% (-1.5,-0.8), p<0.001

Marcus Lind. Liraglutide in people treated for type 2 diabetes with multiple daily insulin injections: randomised clinical trial (MDI Liraglutide trial). BMJ 2015;351:5361 || EASD 2015, Oral Presentation #74

( , ), p

MDI Liraglutide Trial

- 3.8 Kgp<0.001

- 18 UIp<0.001 Other Outcomes:

TAS -5.4 mmHg (-9.8,-1.1), p 0.01

ñ di li l id úl i l d i d i li i di b i 2 j l l l é i iAñadir liraglutida a múltiples dosis de insulina en pacientes con diabetes tipo 2 mejora el control glucémico sin aumentar el riesgo de hipoglucemias, reduce le peso corporal y también la dosis de insulina.

Marcus Lind. Liraglutide in people treated for type 2 diabetes with multiple daily insulin injections: randomised clinical trial (MDI Liraglutidetrial). BMJ 2015;351:5361 || EASD 2015, Oral Presentation #74

HM11260C, ultra-long acting GLP-1R once monthly

-0.66%0 67%ov

ertim

e

-0.67%-0.79%

HbA

1c (%

)

Prof. Stefano Del Prato. Once a month treatment with HM11260C improves glycaemic control in type 2 diabetes mellitus: interim data from a 16-week study || EASD 2015, Oral Presentation #113

HM11260C, ultra-long acting GLP-1R once monthly

%)

ers

–N

ause

a (%

GI d

isor

deTodas las dosis mensuales de HM demostraron una mejoría clínicamente significativa de la glucemia y de pérdida

Prof. Stefano Del Prato. Once a month treatment with HM11260C improves glycaemic control in type 2 diabetes mellitus: interim data from a 16-week study || EASD 2015, Oral Presentation #113

Todas las dosis mensuales de HM demostraron una mejoría clínicamente significativa de la glucemia y de pérdida de peso. Estos resultados deben confirmarse al final del estudio y garantizar estudios a más largo plazo en T2DM.

Linagliptina y seguridad cardiovascular

Evaluación de la seguridad CV de linagliptina en pacientes con DM 2 y

Linagliptina 5 mg (n = 451)

Placebo(n = 272)

Efectos adversos cardiacos

9.1 9.2

enfermedad coronaria

Incidencia de AEs CV menor con

IAM 0.7 0.4

Insuficiencia cardiaca congestiva

0.7 0.0

linagliptina que con placebo

Menor incidencia de hipoglucemia l ( )

Fallo ventricular izquierdo

0.7 0.0

Isquemia miocárdica 0.9 0.7

Efectos adversos 10 9 13 2 con lina (20.8% vs 26.4%)Efectos adversos graves

10.9 13.2

Fatales 0.7 1.5

Con hospitalización 10.4 11

Adaptado de: Lehrke M, et al. Safety and efficacy of linagliptin in patients with type 2 diabetes and coronary artery disease: analysis of pooledincident investigator-reported events from phase 3 trials. EASD Poster 814. Abstract 1246-P.

Linagliptina e hipoglucemia en ERC

Pacientes con DM 2 y FG> 60 ml/min (20% con FG >30) procedentes de 20 ( ) pRCTs

Descenso de HbA1c a 52 semanas: 0.52%, RR de hipoglucemia vs placebo , p g p0.99, IC al 95% 0.79- 1.24)

Linagliptina mejora el control glucémico en pacientes con ERC sin g paumentar el riesgo de hipoglucemia

von Eynatten M, et al. Incidence of hypoglycaemia with the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor linagliptin in type 2 diabetes patientswith renal impairment. EASD Poster 821.

Dulaglutida y CGM: estudio AWARD 4

Week 26Week 261.5 mg and 0.75 mg doses of once weeklyGLP-1 receptor agonist dulaglutide (DU) vs daily glargine GLA), both with prandial lispro(±metformin) in a subset of patients with type(±metformin), in a subset of patients with type2 diabetes (T2D)

Jendle J. Continuous glucose monitoring in T2DM patients treated with once weekly dulaglutide or once daily glargine, both in combination withinsulin lispro (AWARD 4 Substudy). Presentado en: Growing experience with GLP-1 receptor agonist. EASD 2015.

Dulaglutida y consecución de objetivos compuestos en el programa AWARD

“Con DU 1.5 mg alcanzan el objetivo compuesto significativamente más pacientes que con metformina sitagliptina exenatida BID e insulinametformina, sitagliptina, exenatida BID, e insulina glargina, sin diferencias entre dulaglutida 1.5 mg y liraglutida 1.8 mg”

Dungan KM, et al. Achieving the Composite Endpoint of A1c<7.0%, No Hypoglycemia, and No Weight Gain in the Once-Weekly Dulaglutide AWARD Program|| EASD 2015, 1132-P.

Relación entre pérdida de peso y descenso de HbA1c tras el tratamiento con dulaglutida

Fernandez Lando L, et al. Relationship between Weight Change and Glycemic Control with Once-Weekly Dulaglutide Treatment in Patients with Type 2 Diabetes|| EASD 2015, 1134-P

Dulaglutida y MACE

Ferdinand K. Once weekly dulaglutide does not increase the risk for cardiovascular (CV) events in type 2 diabetes: a prespecified meta-analysisof prospectively adjudicated CV events. Presentado en: Growing experience with GLP-1 receptor agonist . EASD 2015.

Canagliflozina add-on iDPP4 / aRGLP1

Woo V., et al. Canagliflozin reduces both HbA1c and body weight in patients with type 2 diabetes on background dipeptidyl peptidase-4 inhibitors or glucagon-likepeptide-1 agonists. EASD 2015, Oral Presentation #186

Canagliflozina add-on iDPP4 / aRGLP1GLP1R agonists subset

DPP4 inhibitor subset

CANA consigue una mayor reducción tanto de la HbA1c como del peso frente a placebo a las 18 semanas en pacientes T2DM al asociarla a IDPP-4 o

Woo V., et al. Canagliflozin reduces both HbA1c and body weight in patients with type 2 diabetes on background dipeptidyl peptidase-4 inhibitorsor glucagon-like peptide-1 agonists. EASD 2015, Oral Presentation #186

semanas en pacientes T2DM al asociarla a IDPP 4 o agonistas GLP-1.

Liraglutida vs lixisenatida + MET en DM 2 N = 404Inclusion criteriaInclusion criteria• Type 2 diabetes• Age ≥18 years• HbA1c 7.5 – 10.5%• BMI ≥20 kg/m2• Stable metformin 1000 3000 mg/day

Liraglutide LixisenatideBaseline (Kg) 101.9 100.6

Liraglutide LixisenatideBaseline (%)

8.4 8.4

-1.21HbA1c• Stable metformin 1000-3000 mg/day

Metformin + liraglutide 1.8 mg ETD -0.5995% CI [-1.55 ; 0.38]

p 0 2347

-4.26

ETD -0.62 95% CI [-0.80 ; -0.44]

-1.83

Metformin + lixisenatide 20 µg

Treatment duration 26 weeks

p=0.234795% CI [ 0.80 ; 0.44]p<0.0001

Conclusión

Dose escalation

Lixisenatide: 1 step, after 2 weeks*Liraglutide: 2 steps over 3–4 weeks†

Dose escalation†

Maintenance period 1 week follow upConclusiónLiraglutida fue más eficaz que la lisixenatida como adición a la MET en el control glucémico de pacientes con T2DM. La reducción del peso y de la TA fue similar

Liraglutide: 2 steps, over 3 4 weeks

Nauck MA, et al. Once-daily liraglutide vs lixisenatide as add-on to metformin in type 2 diabetes: a 26-week randomised controlled clinical trial || EASD 2015 Oral presentation #75

y ambos tratamientos fueron bien tolerados.

Combinaciones fijas aRGLP1-Insulina (LixiLan)

In a 24-week, proof-of-concept study in insulin-naïve patients with type 2diabetes on metformin (N=323; mean baseline HbA1c 8.0%, age 56.7 yrs, diabetesduration 6.7 yrs), once-daily LixiLan demonstrated greater HbA1c reductions thaninsulin glargine alone, with a change from baseline of -1.8% vs -1.6%, respectively( 0 01) d i t HbA1 f 6 3% 6 5% ti l d 84% 78% f(p=0.01); endpoint HbA1c of 6.3% vs 6.5%, respectively, and 84% vs 78% ofpatients achieved HbA1c <7%. The rate of symptomatic hypoglycaemia wassimilar (~25%) in both groups.

No relationship between hypoglycaemia rates and HbA1c attached.

Berria R., et al. Improved glucose control without increased hypoglycaemia risk with insulin glargine/lixisenatide fixed-ratio combination (LixiLan) vs insulin glargine alone. EASD 20015 abstract 111

IdegLira vs glargina: DUAL V

n=557 HbA1c 7 10%n=557, HbA1c 7‒10%DM 2 en tratamiento con metformina

Buse JB, et al. Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) is superior to insulin glargine (IGlar) in HbA1c reduction, risk of hypoglycaemia and weight change: DUAL V study || EASD 2015 Abstract #836

DM 2: Peglispro vs GlarginaEstudio Imagine 5

CONCLUSIONSBIL provided superior glycemic control versus glargine, with reduced nocturnal and total

Buse J et al, Randomized Clinical Trial Comparing Basal Insulin Peglispro and Insulin Glargine in Patients With Type 2 Diabetes Previously Treated With Basal Insulin: IMAGINE 5|| Diabetes Care 2016;39:92–100

hypoglycemia, lower glucose variability, and increased triglycerides, aminotransferases, and LFC.

Índice

• Novedades terapéuticas en DM 1• Novedades terapéuticas en DM 2

S l ió d t t i t• Selección de tratamiento• Estudios de seguridad cardiovascular• ComplicacionesComplicaciones

OCT1 transportSelección de tratamiento: tolerancia a Metformina

20% patients with metformin, GI adverse events5-10% cannot tolerate metformin at allWhy?C f ?Can we find a way to avoid intolerance in this individuals?

OCT1 genotype and use of OCT1 interacting drugshave a big increase on GI intolerance to metformin

OR (IC 95%) p

≤1 deficiente allele 1≤1 deficiente allele 1

≤1 deficiente allele + OCT1 inhibitor 1.6 0.005

≥2 deficiente allele 2.3 0.02

≥2 deficiente allele + OCT1 inhibitor 4.1 <0.001

“If a patient has GI intolerance to metformin, review their medications (STOP PPIs and other OCT1 interacting drugs)”

Prof. Ewan Pearson. DIRECT - pharmacogenetics in diabetes: Any light in the tunnel?. EASD 2015, Wednesday, 16 September 2015

Selección de tratamiento.

Selección de objetivos individualizados según características del pacienteConsiderar las 5-6 Ps: Potency, Physiopathology, P ti P ti it Pl & P iPrecautions, Practicity, Pluses & Price

Inclusión de nuevos grupos terapéuticosterapéuticosMayor papel de arGLP-1 como alternativa a insulina basal

Mayor papel de arGLP-1 como alternativa a rápida en pacientes con insulina basal+ADOs

Posibilidad de iniciar tratamiento inyectable combinado (incluido un arGLP-1) si muy mal control glucémico

Inzucchi SE, Matthews DR. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes. 75th Scientific Sessions, Boston 5-9 junio

Selección de tratamiento:

Do we need triple and quadruple therapies?YES: Ralph DeFronzo.

DeFronzo R. Debate: Do we need triple and quadruple therapies?. EASD 2015, Wednesday, 16 September 2015

Índice:

• Novedades terapéuticas en DM 1• Novedades terapéuticas en DM 2

S l ió d t t i t• Selección de tratamiento• Estudios de seguridad cardiovascular• ComplicacionesComplicaciones

Estudio ELIXA Objetivo primario: muerte CV, IAM, ACV o angina inestable

Objetivo N (%) de sujetos con eventos/t d t

Hazard ratio (IC l 95%)

Curvas de Kaplan-Meier para el primer evento primario confirmadotasa de eventos (IC al 95%)

Placebo(n = 3034)

Lixisenatide (n = 3034)

Mortalidad CV 158 (5 2%) 156 (5 1%) 0 98Mortalidad CV 158 (5.2%)2.4/100 pac/año

156 (5.1%)2.3/100 pac/año

0.98 (0.78-1.22)

IAM (fatal/no fatal)

261 (8.6%)4.1/100 pac/año

270 (8.9%)4.2/100 pac/año

1.03 (0.87-1.22)

pac/año pac/año

ACV(fatal/no fatal)

60 (2.0%)0.9/100 pac/año

67 (2.2%)1.0/100 pac/año

1.12(0.79-1.58)

Angina 10 (0 3%) 11 (0 4%) 1 11Angina inestable

10 (0.3%)0.1/100 pac/año

11 (0.4%)0.2/100 pac/año

1.11(0.47-2.62)

Pfeffer MA., et al. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2015;373:2247-57

Estudio ELIXA Objetivo primario: Hospitalización por insuficiencia cardiaca

Objetivo N (%) de sujetos con eventos/tasa de eventos

Hazard ratio (IC al 95%)tasa de eventos (IC al 95%)

Placebo(n = 3034)

Lixisenatide (n = 3034)

Primario + hospitalización IC

469 (15.5%)7 6/100 / ñ

456 (15.0%)7 3/100 / ñ

0.97 (0 85 1 10)por IC 7.6/100 pac/año 7.3/100 pac/año (0.85-1.10)

Primario + hospitalización por IC+ revascularización coronaria

659 (21.7)11.2/100 pac/año

661 (21.8)11.1/100 pac/año

1.00(0.90-1.11)

Hospitalización por IC 127 (4.2%)1.9/100 pac/año

122 (4.0%)1.8/100 pac/año

0.96(0.75-1.23)

Muerte CV + 253 (8 3%) 248 (8 2%) 0 97Muerte CV + Hospitalización por IC

253 (8.3%)3.9/100 pac/año

248 (8.2%)3.8/100 pac/año

0.97(0.82-1.16)

Pfeffer MA., et al. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2015;373:2247-57

Estudio ELIXA

Cambios en ratio albumina/creatinina(media mg/g)Cambios en HbA1c

Placebo (n = 2830)

Lixisenatide(n = 2803)

Basal 10.4 10

Mes 6 11.5 10.2 **

Mes 18 12.5 11.1**

Mes 24 13.4 11.9**

Cambio desde basal

+ 34% +24% **

* pre-especificado; ** p < 0.01

Pfeffer MA., et al. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2015;373:2247-57

Estudio TECOSS l i 14 6 1 i di b t ti 2 f d dSe aleatorizaron 14.671 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida, 7.332 en tratamiento con sitaglitina y 7.339 con placebo y su tto habitual

Seguimiento (años) (Media (rango intercuartílico)

Cambios en HbA1c

Objetivo primario

2.84 (2.19, 3.61)

Objetivo secundario

2.87(2.21, 3.63)

Mortalidad 3.02(2 31 3 76)(2.31, 3.76)

Green JB, et al. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 232-42. 2015;373:

Estudio TECOS

Primary Composite Cardiovascular Outcome

Time to first occurrence of:– Cardiovascular-related death– Cardiovascular-related death

– Nonfatal myocardial infarction

– Nonfatal stroke

– Hospitalization for unstable angina

A Clinical Endpoints Committee, blinded to therapy allocation, reviewed all potential CVD endpoints independently.

43Green JB et al. NEJM 2015; DOI: 10.1056/NEJMoa1501352

Estudio TECOS

Green JB, et al. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 232-42. 2015;373:

Estudio TECOS

HR: hazard ratio; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; ITT: análisis por intención de tratar. *100 por pacientes-año. En el grupo de insulina se consideran los pacientes sin insulina al inicio del estudio. .

Green JB, et al. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 232-42. 2015;373:

Estudio EMPAREG-OUTCOME –Adults with type 2 diabetes–BMI ≤45 kg/m2

–HbA1c 7–10%* –Established cardiovascular disease

Primary outcome:3 i t MACE3-point MACE

Cumulative incidence function. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ratio. * Two-sided tests for superiority were conducted (statistical significance was indicated if p≤0.0498)

Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28

Estudio EMPAREG-OUTCOME

HR 0.62(95% CI 0.49, 0.77)

p<0 0001

CV death

p<0.0001

Cumulative incidence function. HR, hazard ratio

Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28

Death from Any CauseEstudio EMPAREG-OUTCOME

3 point MACE & 4 point MACE

Hospitalization for Heart Failure

Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28

“One Small Step for Empagliflozin,One Giant Leap for Diabetology”

Estudio EMPAREG-OUTCOME

Number needed to treat (NNT) to prevent one death across landmark trials in patients with high CV risk

One Giant Leap for Diabetology

Positive answers - Empagliflozin

Is safe in high-risk CV with T2DM and improves CV outcomes

Simvastatin1

for 5.4 yearsRamipril2for 5 years

Empagliflozin for 3 years

Can be used safely in combination with other vascular-tropic drugs Can be used for prevention of CVDDoes not increase the risk of euDK or bone fractures

High CV risk 5% diabetes, 26% hypertension

Pre-statin era

High CV risk38% diabetes, 46% hypertension

Pre-ACEi/ARB era

<29% statin

T2DM with high CV risk 92% hypertension

>80% ACEi/ARB

>75% statin

Unanswered questions - Empagliflozin

Is the beneficial effect a class effect?What are the mechanisms that account for thepotential to reduce CV outcomes?I th b fi i l CV ff t l t t ti t ith T2DM

1. 4S investigator. Lancet 1994; 344: 1383-89, http://www.trialresultscenter.org/study2590-4S.htm;

2. HOPE investigator N Engl J Med 2000;342:145-53, http://www.trialresultscenter.org/study2606-HOPE.htm

1994 2000 2015 Is the beneficial CV effect relevant to patients with T2DM and low CV risk, and to patients with T1DM?Can empagliflozin be prescribed in acute coronarysettings?Can empagliflozin be considered an adjuvantpreventive therapy for CVD?preventive therapy for CVD?

f

Dulaglutida y MACE

Kaplan Meier CurvesTime to first primary MACE-4 endpoint

Forest Plot of Primary 4-MACE Endpointby study

“These results suggest that dulaglutide does notincrease the risk of MACE events in type 2 diabetes patients. The ongoing cardiovascular outcomes study REWIND will further assessoutcomes study, REWIND, will further assesscardiovascular safety of dulaglutide”

Ferdinand K. Once weekly dulaglutide does not increase the risk for cardiovascular (CV) events in type 2 diabetes: a prespecified meta-analysisof prospectively adjudicated CV events. Presentado en: Growing experience with GLP-1 receptor agonist . EASD 2015.

Índice:

• Estudios de seguridad cardiovascular• Novedades terapéuticas en DM 1

N d d t é ti DM 2• Novedades terapéuticas en DM 2 • Selección de tratamiento• ComplicacionesComplicaciones

Tratamiento del edema macular diabético

ORIGINAL ARTICLEAflibercept Bevacizumab orAflibercept, Bevacizumab, orRanibizumab for Diabetic Macular EdemaThe Diabetic Retinopathy Clinical ResearchNetworkNetwork

Intravitreous aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab improved vision in eyes with center-involved diabetic macular edemacenter involved diabetic macular edema, but the relative effect depended on baseline visual acuity. When the initial visual-acuity loss was mild, there were no apparent differences on average amongapparent differences, on average, among study groups. At worse levels of initial visual acuity, aflibercept was more effective at improving vision.

Complicaciones en DM 1 de larga duración (> 50 años)

Obj tiObjetivosCaracterizar individuos con DM 1 de larga duración (> 50 años) y determinar factores relacionados con producción residual de insulina. Identificar factores protectores para complicaciones.

959 pacientes959 pacientes20.2 % sin complicaciones46.1 % 1 complicación36.7 % 2 complicaciones

Keenan H. Protection from diabetic retinopathy, but not nephropathy. Diabetes in the elderly. OP 39 EASD.

Complicaciones en DM 1 de larga duración (> 50 años)

ConclusiónBaja frecuencia de complicaciones en DM 1 de larga duración, lo que sugiere la existencia de factores protectores endógenos

Esta protección parece ser diferente para cada tejido

La ausencia de RDP con ND se asocia con una menor prevalencia de ECV, reserva de célula beta y mayor respuesta al VEGF comparado con el otro grupo ND+ indicando

Keenan H. Protection from diabetic retinopathy, but not nephropathy. Diabetes in the elderly. OP 39 EASD.

célula beta y mayor respuesta al VEGF comparado con el otro grupo ND+ indicando posibles factores protectores comunes para la toxicidad hiperglucémica para RDP y ECV.

Inclusion criteria: T2DM with liraglutide indication

Complicaciones: NASH y LiraglutidaInclusion criteria: T2DM, with liraglutide indication.Baseline characteristics: 55.6 y/o, 36 BMI, 10 y DM2, HbA1c 9.9%

Results: Treatment with liraglutide was associated with a mean weight loss of 4 4 kg (p<0 001) a mean HbA1C

Significant reduction in liver fat content by weight lossReduction in liver fat contentGlobal data

mean weight loss of 4.4 kg (p<0.001), a mean HbA1C reduction of 2.6% (p<0.001)

Bruno Verges. Treatment with liraglutide leads to an important reduction in liver fat content, assessed by magnetic resonancespectroscopy, in people with type 2 diabetes || EASD 2015, Oral Presentation #13

Gl cose Response Gl cagon Response

Glucagon intranasal vs im (edad pediátrica)

Glucose Response Glucagon Response

Adverse EventsAdverse Events

Jennifer Sherr. Glucagon nasal powder: an effective alternative to intramuscular glucagon in youth with type 1 diabetes || EASD 2015, Oral Presentation #42

“These data support the efficacy and safety of a novel glucagon nasal powder delivery system for treatment of hypoglycemia in youth with T1D”

Inclusion Criteria: chronic diabetic foot ulcer ≥ 3 months (2

Complicaciones: Cámara hiperbárica y supervivencia

Inclusion Criteria: chronic diabetic foot ulcer ≥ 3 months (2 months care in Dibetic Foot Clinic); need or posibility of vascular surgery ruled out at inclusion

Patients: 75 patients, median age of 67 and 71 years (HBO and placebo, respectively, n.s) and a diabetes duration of 22 and 21 p , p y, )years (n.s) were included in the analysis. Baseline co-morbidities / therapy were similar between groups Kaplan Meier Curves 6 years Survival Rate

Methods - Treatment

63.2 vs. 40.5%, p<0.05

Dr Magnus Löndahl. Improved 6-year survival in patients with chronic diabetic foot ulcers after hyperbaric oxygen therapy: outcome from a randomised double-blind study || EASD 2015, Oral Presentation #63

GraciasGracias

Dr Edelmiro Menéndez TorreDr Edelmiro Menéndez TorreServicio de Endocrinología y NutriciónHUCA - Oviedo

Back up

CV death Empagliflozin 10 mg

HR 0.65(95% CI 0.50, 0.85)

Empagliflozin 25 mgHR 0.59

(95% CI 0.45, 0.77)p=0.0016

( )p=0.0001

61Cumulative incidence function. HR, hazard ratio

Number needed to treat (NNT) to prevent one death across landmark trials in patients with high CV riskpat e ts t g C s

Simvastatin1

for 5 4 yearsRamipril2for 5 years

Empagliflozin for 3 yearsfor 5.4 years for 5 years for 3 years

High CV risk 5% diabetes 26% hypertension

High CV risk38% diabetes 46% hypertension

T2DM with high CV risk 92% hypertension5% diabetes, 26% hypertension

Pre-statin era

38% diabetes, 46% hypertension

Pre-ACEi/ARB era

<29% statin

92% hypertension

>80% ACEi/ARB

>75% statin

621. 4S investigator. Lancet 1994; 344: 1383-89,

http://www.trialresultscenter.org/study2590-4S.htm; 2. HOPE investigator N Engl J Med 2000;342:145-53,

http://www.trialresultscenter.org/study2606-HOPE.htm

1994 2000 2015

Linagliptina y función endotelial

Linagliptina vs glimepirida durante 28 días, medidas de función vascular.

2 242 DM 2 con MET.

Linagliptina mejoró parámetros de i i l iómicrocirculación en ayunas.

Jax T, et al. A randomised, active- and placebo-controlled, three-period crossover trial to investigate short-term effects of linagliptin on endothelial function in type 2 diabetes. EASD Poster 813

Novedades terapéuticas en DM 2: aRGLP1 y frecuencia cardiaca

Mean 24h heart reat increase (bpm)

Albiglutide (sanos) 30 mg: + 350 mg: +6-8

Exenatide LAR (DM2) 2 mg: +3.5

Dulaglutide (DM2) 0.75 mg: +1.31.5 mg: +3.5 bpm

M. Lorenz. Differential effects of GLP-1 receptor agonists on 24-hour averaged heart rate in healthy volunteers and patients withtype 2 diabetes || EASD 2015, Oral Presentation #16