UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD DE...

UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

ANAacuteLISIS DE CASO CLIacuteNICO SOBRE

ldquoSIacuteNDROME DE TRANSFUSIOacuteN FETO - FETALrdquo

Requisito previo para optar por el Tiacutetulo de Meacutedico

Autora Parra Suaacuterez Gabriela Lizbeth

Tutor Dr Salazar Faz Fernando Abel

Ambato-Ecuador

Mayo 2016

ii

APROBACIOacuteN DEL TUTOR

En mi calidad de Tutor en el Trabajo de Investigacioacuten sobre Anaacutelisis de Caso Cliacutenico

con el tema ldquoSIacuteNDROME DE TRANSFUSIOacuteN FETO - FETALrdquo de Parra Suaacuterez

Gabriela Lizbeth estudiante de la Carrera de Medicina considero que reuacutene los

requisitos y meacuteritos suficientes para ser sometido a la evaluacioacuten del jurado

examinador designado por el H Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias de la

Salud

Ambato abril del 2016

EL TUTOR

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Dr Salazar Faz Fernando Abel

iii

AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO

Los criterios emitidos en el Trabajo de Investigacioacuten ldquoSIacuteNDROME DE

TRANSFUSIOacuteN FETO - FETALrdquo como tambieacuten los contenidos ideas anaacutelisis

conclusiones y propuestas son de mi exclusiva responsabilidad como autora del

presente trabajo


LA AUTORA


Parra Suaacuterez Gabriela Lizbeth

iv

DERECHOS DE AUTOR

Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de este Anaacutelisis de Caso

Cliacutenico parte de un documento disponible para su lectura consulta y proceso de

investigacioacuten

Cedo los derechos en liacutenea patrimoniales de mi Anaacutelisis de Caso Cliacutenico con fines de

difusioacuten puacuteblica ademaacutes apruebo la reproduccioacuten de este caso cliacutenico dentro de las

regulaciones de la Universidad siempre y cuando esta reproduccioacuten no suponga una

ganancia econoacutemica y se realice respetando mis derechos de autora


LA AUTORA

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip


v

APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR

Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Anaacutelisis de Caso Cliacutenico sobre

el tema ldquoSIacuteNDROME DE TRANSFUSIOacuteN FETO - FETALrdquo de Parra Suaacuterez

Gabriela Lizbeth estudiante de la Carrera de Medicina

Ambato Mayo del 2016

Para la constancia firman

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

1er Vocal 2do Vocal

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

PRESIDENTEA

vi

DEDICATORIA

El presente trabajo de titulacioacuten se lo dedico en primer lugar a Dios por darme la

oportunidad de cada diacutea levantarme con vida y con la inteligencia suficiente para

realizar cada actividad que me ayudo a alcanzar este primer paso a mis padres por

haber estado junto a miacute en el camino con derrotas y triunfos daacutendome el aliento para

que esto sea posible son el motor de mi vida y este tiacutetulo es para ustedes y por

ustedes con mucho amor Rosita y Gilberto a mis hermanos por la paciencia y el

apoyo entusiasta que cada diacutea me brindaron tras un desvelo gracias a todos Ustedes

este primer logro a mi esposo quien supo apoyarme incondicionalmente en buenos y

malos momentos gracias por tu paciencia y amor David a mi hijo quien se convirtioacute

en la razoacuten de mi existir y me dio la fuerza para perseverar y poder predicar con el

ejemplo para que nunca te rindas y sepas que toda sacrificio tiene su recompensa

Martin


vii

AGRADECIMIENTO

Agradezco profundamente a Dios por guiarme por el camino correcto de la vida

iluminaacutendome en todo lo que realizo en mi diario vivir A mis padres por ser mi

ejemplo para seguir adelante siempre con una sonrisa pese a la adversidad de las

circunstancias y por inculcarme valores que se quedaran marcados de por vida los

cuales me han ayudado siempre ha ser catalogada como una mujer sincera honesta y

sobresalir valieacutendome de mi esfuerzo gracias por eso y por tanta paciencia y apoyo

mi maacutes sincera gratitud padres los amo A mis hermanos por apoyarme en cada

decisioacuten que tomo y por estar a mi lado en cada momento hoy mantildeana y siempre A

mi esposo quien fue mi apoyo durante todo este tiempo gracias por darlo todo por

nosotros con amor A mi hijo quien con su sonrisa logra cambiar todo dificultad en

una razoacuten para aprender y salir adelante A mi Tutor de caso por tenerme paciencia y

por guiarme en cada paso de este proyecto A mis maestros de la Universidad Teacutecnica

de Ambato que me impartieron sus conocimientos y experiencias en el transcurso de

mi vida estudiantil y que me ayudaron de una u otra forma para hacer posible la

realizacioacuten de este proyecto A mis amigos y amigas y a todas las personas que me

incentivaron y me motivaron para seguir adelante con los objetivos de este propoacutesito


viii

IacuteNDICE PRELIMINAR

APROBACIOacuteN DEL TUTOR ii

AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii

DERECHOS DE AUTOR iv

APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v

DEDICATORIA vi

AGRADECIMIENTO vii

RESUMEN xiii

SUMARY xv

ix

IacuteNDICE GENERAL

I INTRODUCCIOacuteN 1

II OBJETIVOS 3

OBJETIVO GENERAL 3

OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 3

III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACIOacuteN

DISPONIBLES 4

HISTORIA CLIacuteNICA 5

DATOS DE FILIACIOacuteN 5

HISTORIA PASADA PATOLOacuteGICA 5

HISTORIA PASADA NO PATOLOacuteGICA 6

MOTIVO DE CONSULTA 6

ENFERMEDAD ACTUAL 7

EXAMEN FIacuteSICO 7

REVISIOacuteN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS 8

PREGUNTAS GENERALES 8

EXAMENES COMPLEMENTARIOS 8

IMPRESIOacuteN DIAGNOacuteSTICA DE INGRESO 9

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA 9

EVOLUCIOacuteN Y SEGUMIENTO DEL PACIENTE 9

PROTOCOLO OPERATORIO 11

HALLAZGOS 11

PROCEDIMIENTO 12

EVOLUCIOacuteN ANESTESIA 13

IV DESARROLLO 19

PRESENTACIOacuteN DEL CASO 19

DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO 21

x

ACCESO A LA ATENCION MEacuteDICA 22

ATENCIOacuteN DE EMERGENCIA 23

OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN 23

TRAacuteMITES ADMINISTRATIVOS 23

IDENTIFICACIOacuteN DE LOS PUNTOS CRIacuteTICOS 24

ANAacuteLISIS DE LOS PUNTOS CRIacuteTICOS 24

REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA 27

SIacuteNDROME DE TRANSFUSIOacuteN FETO FETAL 27

DEFINICIONES 27

INCIDENCIA 28

MORTALIDAD Y MORBILIDAD 28

FISIOPATOLOGIacuteA 29

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE STFF 30

DIAGNOacuteSTICO PRENATAL 30

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL DEL STFF 33

TRATAMIENTO 34

TEacuteCNICA DE LA FOTOCOAGULACIOacuteN LASER DE LAS

COMUNICACIONES VASCULARES 36

CONTROLES Y SEGUIMIENTO POST-TRATAMIENTO 36

AMNIODRENAJE 38

CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA 39

V CONCLUSIONES 41

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 42

BIBLIOGRAFIacuteA 42

LINKOGRAFIacuteA 42

xi

CITAS BIBLIOGRAacuteFICAS-BASES DE DATOS UTA 45

VII ANEXOS 46

ANEXO 1 EXAMENES COMPLEMENTARIOS 46



ANEXO 4 CLASIFICACIOacuteN PROPUESTA DEL STFF 48

ANEXO 5 DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 49

ANEXO 6 ECOGRAFIacuteA DE PACIENTE 50

ANEXO 7 FOTOGRAFIacuteA DE PLACENTA 51

xii

IacuteNDICE DE TABLAS

Tabla No 1 Caracterizacioacuten de las oportunidades de mejora 39

Tabla No 2 Biometriacutea Hemaacutetica 46

Tabla No 3 Tiempos de coagulacioacuten 47

Tabla No 4 Quiacutemica Sanguiacutenea 47

Tabla No 5 Clasificacioacuten de Quintero de Severidad del STFF 48

Tabla No 6 Diagnoacutestico diferencial entre CIRs y STFF 49

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Figura No 1 Ascitis del feto uno y edema subcutaacuteneo 50

Figura No 2 Oligohidramnios del feto uno y Polihdramnios del feto dos 50

Figura No 3 Insercioacuten velamentosa y en el margen placentario Caso cliacutenico 51

xiii



CARRERA DE MEDICINA

ldquoSIacuteNDROME DE TRANSFUSION FETO FETALrdquo



Fecha Abril del 2016

RESUMEN

El ldquoSiacutendrome de Transfusioacuten Feto-Fetalrdquo es la presencia de la secuencia

oligoamniospolihidramnios graves en una gestacioacuten monocorial este complica un

10-20 de las gestaciones y se considera que es debido a un desequilibrio

hemodinaacutemico entre los 2 fetos debido a la presencia de comunicaciones vasculares

que hay entre los 2 cordones a nivel de la placenta uacutenica Se acompantildea de una

elevada morbi-mortalidad perinatal especialmente en su forma de presentacioacuten

precoz antes de la semana 26

Analizamos el caso de una paciente de 19 antildeos de edad casada aleacutergica a la

penicilina Menarquiacutea a los 13 antildeos con ciclos menstruales regulares e inicio de la

vida sexual a los 15 antildeos paptest nunca meacutetodo anticonceptivo de barrera tres

gestas y dos partos eutoacutecicos Transferida al Hospital IESS Ambato por embarazo

xiv

gemelar con fecha de la uacuteltima menstruacioacuten no confiable dos controles prenatales y

dos ecografiacuteas

La ecografiacutea obsteacutetrica reportoacute embarazo gemelar monocorial biamnioacutetico con

hallazgos relacionados con Siacutendrome de transfusioacuten feto-fetal en estadio IV seguacuten la

clasificacioacuten Quinteros

Realizamos asimismo una revisioacuten en cuanto a las diferentes opciones de

tratamiento actual que van desde la conducta expectante con una mortalidad cercana

al 100 hasta los tratamientos etioloacutegicos basados en la ablacioacuten selectiva con laacuteser

de los vasos comunicantes con una supervivencia de al menos un gemelo del 70

con una tasa de handicap neuroloacutegico menor al 5

PALABRAS CLAVES TRANSFUSIOacuteN FETO POLIHIDRAMNIOS

MONOCORIAL BIAMNIOTICO

xv

TECHNICAL UNIVERSITY AMBATO

FACULTY OF HEALTH SCIENCES

MEDICAL CAREER

ldquoTWIN-TO-TWIN TRANSFUSION SYNDROMErdquo

Author Parra Suaacuterez Gabriela Lizbeth


Date April 2016

SUMARY

The syndrome fetal-fetal transfusion is the presence of the sequence oligoamnios

severe polyhydramnios in a monochorionic pregnancy this complicates 10-20 of

pregnancies and is considered to be due to a hemodynamic imbalance between 2

fetuses due to the presence of vascular communications between the two strands at

the level of single placenta It is accompanied by a high perinatal morbidity and

mortality especially in its early submission form before the 26th week

We analyze the case of a 19-year-old married allergic to penicillin Menarche at 13

years with regular menstrual cycles and start of sexual life at age 15 never paptest

barrier method of contraception three feats and two normal deliveries Transferred to

Hospital IESS twin pregnancy Ambato date of the last menstruation unreliable two

prenatal visits and two ultrasounds

xvi

Obstetric ultrasound reported monochorionic twin pregnancy diamniotic with

findings related to syndrome-fetal fetus stage IV transfusion according to Quinteros

classification were carried out as a therapeutic measure amniodrenajes serial which

allowed prolong gestation for fetal lung maturity but not they solved the TTTS

Also we do a review as to the different treatment options today that range from

watchful waiting with a mortality approaching 100 to etiological treatments based

on selective laser ablation of the communicating vessels with a survival of the twin

least 70 with a rate of neurological handicap less than 5

KEYWORDS TRANSFUSION FETUS POLYHYDRAMNIOS

MONOCHORIONIC DIAMNIOTIC

I INTRODUCCIOacuteN

El embarazo gemelar monocorial biamnioacutetico se puede complicar con la presencia de

siacutendrome de transfusioacuten feto fetal (STFF) restriccioacuten del crecimiento selectiva

(RCIUs) La identificacioacuten oportuna de estas complicaciones se basa en el

diagnoacutestico de corionicidad por medio del ultrasonido

Todos los embarazos gemelares monocigoacuteticos provienen de un solo oacutevulo que se

divide despueacutes de la fecundacioacuten Si la divisioacuten se presenta dentro de las primeras 72

horas el resultado seraacuten dos fetos dos placentas (bicorioacutenicos BC) y dos bolsas

amnioacuteticas (biamnioacuteticos) y cada feto tendraacute su propio sistema vascular Si la divisioacuten

ocurre entre el tercero y el noveno diacutea los fetos compartiraacuten placenta (monocoriales)

pero auacuten tendraacuten dos bolsas amnioacuteticas (MCBA) y si se dividen entre el noveno y el

13ordm diacutea compartiraacuten tambieacuten bolsa amnioacutetica (MC monoamnioacuteticos (MA)) De todos

los embarazos monocigoacuteticos maacutes del 70 son MCBA y la mayoriacutea presentaraacute

comunicaciones intervasculares placentarias que unen las circulaciones de ambos

gemelos El 70 de todos los gemelares MCBA cursaraacuten el embarazo sin

complicaciones y soacutelo el 30 desarrollaraacute alguacuten tipo de alteracioacuten ya sea siacutendrome

de transfusioacuten feto-fetal (STFF) retardo selectivo en el crecimiento o secuencia

TRAP mejor conocido como siacutendrome del feto acaacuterdico

Se recomienda exaacutemenes de control rutinarios del embarazo en especial en pacientes

en liacutemites etarios Los exaacutemenes se repetiraacuten solicitando Hemograma a las 20-24

semanas y 28 semanas PTG con 75 gr de glucosa a las 24-26 semanas y urocultivo y

VDRL a las 28 semanas Se recomienda iniciar aacutecido foacutelico en dosis de 5 mgdiacutea

hasta las 14 semanas y suplemento de fierro desde el inicio dado la mayor prevalencia

de anemia en embarazos gemelares Un reciente reporte del Institute of Medicine

(IOM) de la Academia Nacional de Ciencias recomienda 1300 mg de calcio diario

2

para gestantes menores de 18 antildeos y 1 000 mg para mayores de 18 antildeos con

beneficios comprobados para el feto sin repercusiones en la madre El valor superior

permitido durante la gestacioacuten es 95 mgdl de calcio total seacuterico por otra parte la

vitamina C y E o aacutecidos grasos omega 3 no existe evidencia de beneficio fetal por lo

que no se deberaacuten indicar de forma rutinaria Dieta En cuanto a la dieta y sugerencia

de incremento de peso eacutesta dependeraacute del IMC en el primer control prenatal No hay

recomendaciones especiacuteficas para el embarazo gemelar y se deberaacuten aplicar los

criterios de incremento de peso sugeridos para el embarazo uacutenico

Se recomienda no comer ldquopor dosrdquo e informar que el requerimiento caloacuterico soacutelo se

incrementa en 300 caldiacutea en la segunda mitad del embarazo Se deberaacute derivar al

nutricionista a embarazadas con IMC sobre 30 kgm2 y comentar la contraindicacioacuten

de bajar de peso durante el embarazo Ecografiacuteas Se solicitaraacute a las 11-14 semanas

donde ademaacutes de definir corionicidad se ofreceraacute tamizaje de enfermedades

cromosoacutemicas Se realizaraacute una ecografiacutea entre las 20-24 semanas para la pesquisa de

malformaciones anatoacutemicas El uso generalizado de medicioacuten de ceacutervix y Doppler de

arterias uterinas para la pesquisa de parto prematuro y preeclampsia no estaacute

recomendado En el caso del embarazo monocorial las ecografiacuteas de 16 a 24 semanas

tienen el objetivo de pesquisar signos de transfusioacuten feto fetal Las ecografiacuteas de 24

semanas en adelante seraacuten de crecimiento donde se deberaacute estimar el peso fetal y

definir el percentil de crecimiento seguacuten las tablas de embarazo uacutenico dado que no

hay diferencias significativas al usar tablas de embarazos muacuteltiples En Chile se

recomienda usar la tabla de Alarcoacuten-Pitaluga para este efecto En cada ecografiacutea se

estimaraacute el peso y su discrepancia feto de mayor peso-feto menor pesofeto de mayor

peso) ademaacutes del volumen de liacutequido amnioacutetico El Doppler estaraacute indicado en caso

de crecimiento discordante (mayor de 25 yo un feto con crecimiento menor al

percentil 10 Control prenatal -Embarazo Monocorial Se recomiendan al menos

nueve controles Eacutestos deberaacuten incluir control de policliacutenico y ecografiacutea perioacutedicas

3

II OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar el diagnoacutestico oportuno y nuevos tratamientos para el Siacutendrome

de Transfusioacuten feto fetal

OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Identificar los factores de riesgo que influyen en el desarrollo del siacutendrome de

transfusioacuten feto fetal

Investigar sobre nuevos tratamientos actualizados para reducir la

morbimortalidad de este siacutendrome

Reconocer los meacutetodos diagnoacutesticos precoces para reducir las complicaciones

tanto maternas como fetales

4

III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE

INFORMACIOacuteN DISPONIBLES

Se recopiloacute informacioacuten del presente caso cliacutenico de la historia cliacutenica documento

meacutedico legal copiada del sistema informaacutetico AS400 del Hospital IESS cuadro

cliacutenico protocolo quiruacutergico tratamiento y evolucioacuten

Identificacioacuten y recopilacioacuten de la informacioacuten no disponible la informacioacuten que no

consta en la historia cliacutenica digital y fiacutesica de la paciente se la obtuvo de entrevistas

con el personal que estuvo en contacto con la paciente asiacute como de mi persona por

haber presenciado el presente caso

Ademaacutes se obtuvo informacioacuten para la sustentacioacuten cientiacutefica del anaacutelisis del caso de

guiacuteas de praacutectica cliacutenica protocolos artiacuteculos de revisioacuten y evidencia cientiacutefica

5

HISTORIA CLIacuteNICA

DATOS DE FILIACIOacuteN

Paciente de 19 antildeos de edad (02FEB1996) sexo femenino nacida en Manabiacute y

Residente en Ambato estado civil casada instruccioacuten secundaria completa

ocupacioacuten estudiante grupo sanguiacuteneo O Rh (positivo)

HISTORIA PASADA PATOLOacuteGICA

APP

No refiere

AQX

Extirpacioacuten de nevoacute en regioacuten maxilar superior hace 13 antildeos

APF

Madre (5) Tiacuteos maternos (3) Primos maternos Diabetes

Mellitus 2 en tratamiento

Alergias

Penicilina

AGO

Inicio de vida sexual 15 antildeos

Compantildeeros sexuales 01

Menarquia 13 antildeos

Ciclos menstruales regulares con sangrado moderado

Dismenorrea no refiere

ETS no refiere

Meacutetodo anticonceptivo preservativo masculino y piacuteldoras

Gestas 03 partos 02 cesaacutereas 00 abortos 00

mortinatos 00 hijos vivos 02 hijos muertos 00

6

FUM 31mayo2015 no confiable

EG 30 semanas por ecografiacutea

Paptest nunca se ha realizado

Cultivo vaginal no refiere

Colposcopias no refiere

Chequeo odontoloacutegico no

Gesta actual controles 02 eco 02 ultimo reporte de

transfusioacuten feto-fetal complicaciones durante el embarazo

infeccioacuten del tracto urinario (18 semanas) + app (30 semanas)

vacunas no hierro no aacutecido foacutelico no HIV no VDRL no

TORCH no

HISTORIA PASADA NO PATOLOacuteGICA

Haacutebitos

Alimentacioacuten 3 veces al diacutea

Miccioacuten 4 veces al diacutea y 2 veces en la noche

Deposicioacuten 2 vez al diacutea

Alcohol si esporaacutedicamente

Tabaco no refiere

Drogas no refiere

Medicacioacuten no refiere

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 19 antildeos de edad que cursa embarazo de 30 semanas refiere que desde

hace aproximadamente 34 horas acude a facultativo con presencia de dolor abdominal

sin causa aparente tipo contraccioacuten de leve intensidad difuso que no se modifica

con los decuacutebitos no refiere salida de liacutequido ni secreciones razoacuten por la cual se

valora a paciente y se decide su ingreso al HPGDA

EXAMEN FIacuteSICO

Signos Vitales TA 12070 FC 116 lpm

FR 20 rpm Tdeg 363deg C SO2 98

Antropometriacutea Peso 662 KG Talla 159 CM

General Paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona afebril

semihidratada poco aacutelgica palidez generalizada

Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten normal

Ojos pupilas isocoricas normorreactivas a la luz y a la acomodacioacuten escleras

anictericas conjuntivas rosadas

Toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada

Pulmones MV conservado no ruidos sobreantildeadidos

Corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos normofoneacuteticos sincroacutenicos con el pulso

Mamas suaves no dolorosas no secretantes

Abdomen ocupado por uacutetero gestante AFU no acorde con edad gestacional

feto 1 cefaacutelico dorso izquierdo MFE variable reactivo FCF 135 -145 lpm

8

MF Presentes Feto 2 pelviano dorso derecho MFE variable reactivo

FCF 120-125 lpm mf presentes Au 110 - 100 mmhg

RIG no se evidencias peacuterdidas vaginales TV ceacutervix posterior D 2 cm B

80 Se palpan partes fetales

Extremidades simeacutetricas moacuteviles tono y fuerza conservados no edema

pulsos distales presentes

ENE Glasgow 1515 sin signos de focalidad neuroloacutegica

REVISIOacuteN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

PREGUNTAS GENERALES

Sin Patologiacutea Aparente

IMPRESIOacuteN DIAGNOacuteSTICA

Embarazo gemelar de 30 semanas por FUM + APP + Embarazo de alto riesgo +

Anemia

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Ecografiacutea obsteacutetrica reportoacute embarazo gemelar monocorial biamnioacutetico feto uno

femenino con evidencia de ascitis y edema subcutaacuteneo peso 1400 gr edad

gestacional por ecografiacutea 30 semanas feto dos femenino peso 1000 gr edad

gestacional por ecografiacutea 27 semanas placenta anterior madurez grado 0

polihidramnios del feto uno y oligohidramnios del feto dos con signo del feto pegado

En el reporte concluye presencia de hallazgos relacionados con Siacutendrome de

transfusioacuten feto-fetal gemelo uno receptor y gemelo dos donador El gemelo uno

(receptor) con alteracioacuten hemodinaacutemica y signos de ascitis condicioacuten que determina

complicacioacuten gemelar monocorial en estadio IV seguacuten la clasificacioacuten de Quinteros

Plan Cesaacuterea

9

IMPRESIOacuteN DIAGNOacuteSTICA DE INGRESO

Embarazo de 30 semanas por eco + APP + Polihidramnios + Embarazo gemelar +

Transfusioacuten feto-fetal + Anemia Hipocroacutemica materna

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

Rp

1 Ingreso a sala de partos

2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT

5 Dx al 5 en SS 09 1000 cc IV c8h

6 Betametasona 12 mg IM 2da dosis

7 Nifedipino 10 mg c8h

8 Preparar campo

9 Llenar CLAP

EVOLUCIOacuteN Y SEGUMIENTO DEL PACIENTE

Evolucioacuten diurna

Fecha 30092015 Hora 0715 am

Edad 19 antildeos

Fecha de ingreso 29092015

Fecha actual 300915

10

DH 01

S paciente refiere dolor en flancos e hipocondrios bilateral de moderada intensidad

relacionado con la posicioacuten en decuacutebito lateral izquierdo ademaacutes nausea que no llega

al voacutemito y cefalea de tipo opresivo de leve intensidad de localizacioacuten frontal que

se irradia a ambas regiones parietales

O TA 10060 mmhg FC 84 lpm FR 21 rpm T 367deg c

Paciente consiente orientada afebril deshidratada poco algica

Cardiopulmonar normal


Feto 1 cefaacutelico dorso izquierdo Mfe variable reactivo FCF 118 - 122 lpm mf

presentes

Feto 2 pelviano dorso derecho Mfe variable reactivo FCF 120-122 lpm mf

presentes Au negativa

Regioacuten lumbar puntildeo percusioacuten negativa

RIG no se evidencia secrecioacuten vaginal

Paracliacutenica tiempos de coagulacioacuten dentro de paraacutemetros normales biometriacutea

hemaacutetica leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda + anemia

A Femenina de 19 antildeos al momento con leve dolor abdominal + nausea + cefalea

MFE normal AU negativa paracliacutenica leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda +

anemia

11

P tocolisis + hidratacioacuten

Idg embarazo de 30 semanas por eco + APP + transfusioacuten feto-fetal

Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT

4 Dx al 5 en SS 09 1000 cc iv c8h


6 Preparar campo

7 Llenar clap

PROTOCOLO OPERATORIO

Fecha 30092015 hora 1000

Diagnoacutestico pre-operatorio Embarazo gemelar de 30 semanas por eco + APP +

transfusioacuten feto-fetal

Diagnoacutestico post-operatorio Embarazo gemelar monocorial biamnioacutetico de 30

semanas por eco + APP + transfusioacuten feto-fetal

Procedimiento cesaacuterea segmentaria Anestesia raquiacutedea

HALLAZGOS

1 Uacutetero gestante

2 Liacutequido amnioacutetico abundante maacutes o menos 3000cc

3 Rn vivos llevados a neonatologiacutea

12

4 Placenta uacutenica posterior completa

5 Anexos macroscoacutepicamente normales sangrado 200 cc

PROCEDIMIENTO

1 Asepsia y antisepsia

2 Dieacuteresis descrita

3 Divulsioacuten de pared por planos hasta cavidad

4 Histerotomiacutea corporal

5 Extraccioacuten de gemelo uno vivo llevado a neonatologiacutea

6 Extraccioacuten de gemelo dos vivo llevado a neonatologiacutea

7 Extraccioacuten de placenta

8 Limpieza de cavidad uterina

9 Histerorrafia en 3 planos

10 Control de hemostasia

11 Siacutentesis por planos hasta piel

Rp

1 NPO por 6 horas luego dieta materna

2 CSV

3 Control de sangrado + AFU

4 Lactato Ringer 1000cc + 100mg Tramal iv c8h + 10 UI Oxitocina en la

primera solucioacuten

5 Clindamicina 600 mg iv c8h(1)

6 Ketorolaco 30mg iv c8h

7 Ranitidina 50 mg iv c 12h

8 Metoclopramida 10 mg iv c8h

9 Misoprostol 800mg intrarectal stat ya

13

10 Duchas vaginales BID

11 Novedades

EVOLUCIOacuteN ANESTESIA

Fecha 30092015 Hora 1030

Previa preparacioacuten maquina anestesia y cambio por elementos esteacuteriles cesaacuterea 19

antildeos APP neg alergia penicilina AQX neg llega paacutelida aneacutemica en camilla con

ayuno de 38 h lucida TEP talla 160 peso 718kg 11874 FC 108 SAT 92 viacutea g

18 antebrazo derecho Solucioacuten Ringer brazalete que facilita presioacuten positiva se

aplica lo concordado anestesia raquiacutedea l3 l4 g27 bupivacaina pesada 05 12mg

procedimiento sin complicaciones monitoreo EKG FC FR spo2 TA diuresis Se

apoya de inmediato con efedrina 6 mg dos dosis Drena liacutequido amnioacutetico +_ 3500

cc

Mantenimiento con oxiacutegeno 3 litros RN mujer a 11h 52 min con 04 seg apgar 8-8 y

segunda mujer 11h 53 min con 56 seg apgar 8-8 Se administra iv Oxitocina 20 ui +

Metoclopramida 10 mg + Ketorolaco 60 mg + Dexametasona 8 mg + Tramadol 200

mg + sol Lactato Ringer 4000 cc sangrado transoperatorio 400cc estabilizada

11062 88x 12 x 99 diuresis transquirurgica 180 cc pasa UCPA bromage

Evolucioacuten nocturna

Fecha 300915 hora 2000

Durante la visita nocturna paciente se encontraba en su primer diacutea post quiruacutergico

quien refiere dolor en hipogastrio en sitio quiruacutergico de moderada intensidad y

sangrado en poca cantidad

14

Examen fiacutesico

TA 10060 mmhg FC 84 lpm FR 21 rpm T 367deg c

Paciente consiente orientada afebril hidratada


Abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten en hipogastrio Uacutetero contraiacutedo

AFU O-1 RHA presentes

RIG se evidencia ligero sangrado vaginal

A paciente de 19 antildeos cursando primer diacutea post cesaacuterea por embarazo gemelar

monocorial biamnioacutetico de 30 semanas por eco + APP + transfusioacuten feto-fetal con

evolucioacuten favorable

Rp

1 Iguales indicaciones


Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01

S paciente refiere dolor en hipogastrio de moderada intensidad en sitio quiruacutergico y


15






RIG se evidencia sangrado vaginal en poca cantidad

A paciente de 19 antildeos puerperio quiruacutergico inmediato por embarazo gemelar



P antibioticoterapia + analgesia

IDG puerperio quiruacutergico inmediato por embarazo gemelar de 30 semanas por eco +

APP + transfusioacuten feto-fetal

Rp

1 Dieta materna

2 CSV


4 Lactato Ringer 1000cc c8h terminar y retirar

5 Clindamicina 300mg VO c8h(D2)

6 Paracetamol 1gr c6h

7 Diclofenaco 75 mg IM PRN


9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02

S paciente refiere dolor en hipogastrio de moderada intensidad y sangrado en poca

cantidad






RIG se evidencia loquios serohemaacuteticos en escasa cantidad

A paciente de 19 antildeos puerperio quiruacutergico mediato por embarazo gemelar




17

IDG Puerperio Quiruacutergico Mediato Por Embarazo Gemelar de 30 Semanas por Eco

+ APP + Transfusioacuten Feto-Fetal

Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio

4 Control de sangrado

5 Control AFU

6 Clindamicina 300mg VO c8h (D3)


8 Ibuprofeno 400 mg VO c8h

9 Ranitidina 150 mg VO c8h



12 Novedades


Fecha 031015 Hora 0730

Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18

S paciente refiere dolor en herida qx de leve intensidad y sangrado en poca cantidad





AFU O- RHA presentes


A paciente de 19 antildeos puerperio quiruacutergico mediato con evolucioacuten favorable

Rp

1 Alta

2 Sales de hierro 1 tableta QD 30 diacuteas

3 Clindamicina 300mg VO c8h por 3 diacuteas

4 Diclofenaco 50 mg c8 por 3 diacuteas

5 Control

6 Acudir con signos de alarma

19

IV DESARROLLO

PRESENTACIOacuteN DEL CASO

El presente caso cliacutenico de trata de una paciente de 19 antildeos de edad sexo femenino

nacida en Manabiacute y Residente en Ambato estado civil casada instruccioacuten secundaria

completa ocupacioacuten estudiante grupo sanguiacuteneo O Rh (positivo) sin antecedentes

personales quiruacutergicos de extirpacioacuten de nevoacute en regioacuten maxilar superior familiares

Madre (5) Tiacuteos maternos Diabetes Mellitus II en tratamiento alergia a la Penicilina

Antecedentes Ginecoloacutegicos IVSA 15 antildeos CS 01 Menarquia 13 Antildeos Ciclos

Menstruales Regulares con sangrado moderado por 3 diacuteas Dismenorrea no Refiere

ETS No refiere MAC Preservativo masculino y piacuteldoras Paptest Nunca se ha

realizado Cultivo Vaginal No refiere Colposcopias No refiere

Antecedentes Obsteacutetricos Gestas 03 Partos 02 Cesaacutereas 00 Abortos 00

Mortinatos 00 Hijos vivos 02 Hijos muertos 00 FUM 31Mayo2015 No

Confiable Gesta Actual EG 30 Semanas Por Ecografiacutea CPN 02 ECO 02

Ultimo Reporte de Transfusioacuten Feto-Fetal Complicaciones durante el Embarazo

IVU (18 Semanas) + APP (30 Semanas) Vacunas No Hierro No Aacutecido Foacutelico No

HIV No se realiza VDRL No se realiza TORCH No se realiza

La paciente acude a facultativo por control prenatal y dolor abdominal de

aproximadamente 34 horas de evolucioacuten tipo contraccioacuten de leve intensidad sin

salida de liacutequido ni secreciones quien enviacutea a realizarse ecografiacutea obsteacutetrica la cual

reportoacute embarazo gemelar monocorial biamnioacutetico feto uno femenino con evidencia

de ascitis y edema subcutaacuteneo peso 1400 gr edad gestacional por ecografiacutea 30

20

semanas feto dos femenino peso 1000 gr edad gestacional por ecografiacutea 27 semanas

placenta anterior madurez grado 0 polihidramnios del feto uno y oligohidramnios

del feto dos con signo del feto pegado En el reporte concluye presencia de hallazgos

relacionados con Siacutendrome de transfusioacuten feto-fetal gemelo uno receptor y gemelo

dos donador El gemelo uno (receptor) con alteracioacuten hemodinaacutemica y signos de

ascitis condicioacuten que determina complicacioacuten gemelar monocorial en estadio IV

seguacuten la clasificacioacuten de Quinteros motivo por el cual acude a HPGDA con primera

dosis de maduracioacuten pulmonar (Betametasona 12 mg IM primera dosis) deciden su

transferencia por no contar con espacio fiacutesico en el aacuterea de neonatologiacutea Al examen

fiacutesico de ingreso signos vitales TA 12070 FC 116 LPM FR 20 RPM Tdeg 36

3deg C SPO2 98 PESO 662KG TALLA 159 CM paciente consciente orientada

en tiempo espacio y persona afebril semihidratada poco algica cardiopulmonar

normal mamas suaves no dolorosas no secretantes abdomen ocupado por uacutetero

gestante AFU no acorde con edad gestacional feto 1 cefaacutelico dorso izquierdo

MFE variable reactivo FCF 135 -145 lpm MF Presentes Feto 2 pelviano dorso

derecho MFE variable reactivo FCF 120-125 lpm MF presentes Au 110 - 100

mmhg RIG no se evidencias peacuterdidas vaginales TV ceacutervix posterior D 2 cm B

80 Se palpan partes fetales extremidades simeacutetricas moacuteviles tono y fuerza

conservados no edema pulsos distales presentes ENE Glasgow 1515 sin signos de

focalidad neuroloacutegica se decide su ingreso y culminacioacuten de embarazo por cesaacuterea

debido a complicaciones fetales Al ingreso se realizan exaacutemenes de laboratorio los

cuales reportan biometriacutea hemaacutetica leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda

quiacutemica sanguiacutenea y tiempos de coagulacioacuten dentro de paraacutemetros normales en el

periodo transquirurgico no se dan complicaciones se reciben 2 fetos vivos que por

condiciones inestables son ingresados al servicio de neonatologiacutea

Los datos proporcionados por neonatologiacutea el recieacuten nacido uno sexo femenino con

un peso de 1285 gr una talla de 35 cm y un periacutemetro cefaacutelico de 265 cm con

evolucioacuten favorablemente pese a ello se encontroacute con un diagnoacutestico de neumoniacutea

21

connatal sepsis y portador de una cardiopatiacutea a determinar consta con tratamiento

antibioacutetico estable el recieacuten nacido dos sexo femenino con un peso de 860 gr una

talla de 31 cm y un periacutemetro cefaacutelico de 25 cm con un diagnoacutestico de membrana

hialina neumomediastino SIRS falla renal aguda posteriormente a esos

diagnoacutesticos fallece a las 48 horas

La paciente fue dada de alta del servicio de ginecologiacutea - obstetricia sin ninguna

complicacioacuten con evolucioacuten posquiruacutergica favorable con Sales de hierro 1 tableta

QD 30 diacuteas Clindamicina 300mg VO c8h por 3 diacuteas Diclofenaco 50 mg c8 por 3

diacuteas

DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo son situaciones que condicionan la probabilidad de presentar

una patologiacutea Estos factores se pueden observar en la poblacioacuten sana y aumentan el

riesgo sufrir una enfermedad la identificacioacuten de los mismos es imprescindible para la

prevencioacuten primaria de salud

Aunque se han realizado estudios en los que se describen factores predisponentes en

el desarrollo del siacutendrome de transfusioacuten feto fetal incluyen la disponibilidad geneacutetica

por parte de la liacutenea materna o paterna ademaacutes de que la mujer embarazada tenga

antecedentes de embarazos gemelares con o sin STFF

Se ha sugerido que la escasez de anastomosis vasculares puede ser una causa de este

desequilibrio hemodinaacutemico dado que habitualmente en las placentas con muacuteltiples

anastomosis ocurre un fenoacutemeno de compensacioacuten que mantiene el equilibrio

22

hemodinaacutemico Las alteraciones en la insercioacuten placentaria del cordoacuten umbilical

(frecuentemente marginales o velamentosas en gestaciones muacuteltiples) pueden ser

asimismo un factor etiopatogeacutenico agravante La insuficiencia placentaria por

anomaliacutea primaria del desarrollo placentario puede contribuir al empeoramiento del

siacutendrome aunque su base fisiopatoloacutegica es diferente

En el caso que presentamos a continuacioacuten en particular no se identifican factores de

riesgo para la aparicioacuten del siacutendrome de transfusioacuten feto-fetal pero si se pueden

determinar factores agravantes tales como

La falta de controles prenatales para su identificacioacuten

No se realizoacute ecos de control al saber que estaba cursando un embarazo

gemelar

La atencioacuten meacutedica no fue inmediata

No se tomoacute medidas terapeacuteuticas para corregir el polihidramnios

No se realizoacute exaacutemenes especiacuteficos del estado de la placenta

ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA

La paciente no tuvo acceso al servicio meacutedico en el transcurso de su embarazo por

desconocimiento y falta de intereacutes del mismo por lo que se realizoacute desde un inicio de

su embarazo solamente 2 controles prenatales y 2 ecos en el cual el ultimo tuvo el

reporte de siacutendrome de transfusioacuten feto fetal a pesar de vivir en una zona urbana no se

realizoacute el seguimiento oportuno en este caso aparentemente tuvo una infeccioacuten de

viacuteas urinarias la cual la trataron en el primer control ambulatoriamente y en el uacuteltimo

23

control realizado le dieron el diagnoacutestico y refirieron al centro de salud maacutes cercano

para paciente

ATENCIOacuteN DE EMERGENCIA

El manejo fue oportuno en el servicio de emergencias ginecoloacutegicas ya que se valoroacute

si la paciente se encontraba en labor de parto y la evaluacioacuten de bienestar de ambos

fetos en este caso la paciente se encontraba en labor de parto por lo que fue

ingresada para culminacioacuten de embarazo por posibles complicaciones fetales

OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN

En el presente caso no se requirioacute interconsultas para nuestra paciente a ninguna otra

especialidad ya que no hubo complicaciones trans operatorias ni post operatorias el

manejo fue activo y bien controlado en el caso de los recieacuten nacidos si necesitaron

ingreso al servicio de neonatologiacutea donde recibieron los cuidados necesarios para

lograr la supervivencia de al menos uno de ellos

TRAacuteMITES ADMINISTRATIVOS

Los traacutemites administrativos fueron oportunos se realizoacute tramites de convenio ya que

paciente no contaba con afiliacioacuten sin mayor complicacioacuten de acuerdo a las

necesidades del paciente

24

IDENTIFICACIOacuteN DE LOS PUNTOS CRIacuteTICOS

Seguimiento prenatal incorrecto

No se realizoacute ecografiacuteas diagnosticas ni terapeacuteutica apropiada

Retraso en el tratamiento en el momento que la paciente ingreso a la primera

unidad de salud

No hubo un correcto seguimiento de exaacutemenes complementarios

No hubo un seguimiento adecuado de la paciente en cuanto al cuadro de

polihidramnios diagnosticado en el primer eco

No se realizoacute atencioacuten para la anticoncepcioacuten en el puerperio

ANAacuteLISIS DE LOS PUNTOS CRIacuteTICOS

La paciente solo se realizoacute dos controles prenatales de manera particular en las

condiciones del embarazo de nuestra paciente al menos debiacutea realizarse controles

prenatales mensuales seguacuten la OMS y su artiacuteculo publicado en la revista Cochrane

por Catling C J y Cols La atencioacuten prenatal es uno de los servicios sanitarios

preventivos clave utilizado en todo el mundo En la mayoriacutea de los paiacuteses

occidentales la atencioacuten prenatal tradicionalmente incluye un esquema de visitas

personalizadas con un prestador de salud Ademaacutes seguacuten los protocolos de atencioacuten

primaria de salud a la mujer embarazada nos dice que Existe evidencia cientiacutefica de

que una primera visita antes de las 12 semanas de gestacioacuten se acompantildea de mejores

resultados perinatales Posteriormente dos visitas en el segundo trimestre y tres en el

tercero el caso de un embarazo gemelar o de alto riesgo deben hacerse controles

perioacutedicos

En el caso de nuestra paciente podemos apreciar que se realizoacute uacutenicamente 2 ecos en

los cuales el primero ya reportoacute un polihidramnios y en el segundo fue diagnosticado

despueacutes de la semana 22 como un siacutendrome de transfusioacuten feto fetal en este caso la

25

literatura nos habla de un correcto seguimiento ecograacutefico que no solo se usa como

medio diagnostico si no tambieacuten puede ser terapeacuteutico seguacuten los protocolos de

medicina materno fetal descritos nos dicen que ante la sospecha de STFF la

evaluacioacuten ecograacutefica inicial baacutesica consiste en la valoracioacuten de las maacuteximas

columnas verticales de liacutequido amnioacutetico de cada saco el tamantildeo de ambas vejigas

urinarias y como miacutenimo un estudio Doppler de la arteria umbilical y ductus venoso

para realizar el Estadiaje Ademaacutes en el caso concreto del STFF podemos

encontrarnos anomaliacuteas tiacutepicas del siacutendrome como las alteraciones funcionales del

corazoacuten derecho secundarias a la sobrecarga hipervoleacutemica en el receptor o tambieacuten

podemos encontrar lesiones cerebrales por hipoxia cerebral severa secundaria a las

graves alteraciones hemodinaacutemicas que pueden presentar Se debe realizar un

seguimiento ecograacutefico semanal para descartar la evolucioacuten a STFF Resulta

primordial la deteccioacuten de la monocorionicidad en las primeras semanas de gestacioacuten

con el fin de realizar un seguimiento exhaustivo y utilizar alguna de las opciones

terapeacuteuticas existentes en las primeras fases de desarrollo del STFF ya que la

mortalidad perinatal de estos embarazos con tratamiento conservador se acerca al

100

En la primera unidad de salud a la que acudioacute nuestra paciente no fue atendida de

forma precoz sino maacutes bien fue transferida a nuestra unidad de salud para ser

valorada y realizar el tratamiento de eleccioacuten en estos casos seguacuten el modelo de

atencioacuten integral de salud nos dice que los pacientes deben ser referidos en el caso

que la primera unidad no cuente con el material o personal necesario para su

adecuado tratamiento en este caso para nuestra paciente no habiacutea problema de

tratarla el motivo de transferencia fue la falta de espacio fiacutesico para los futuros recieacuten

nacidos aun asi si nuestra paciente se encontraba en fase de labor de parto se debiacutea

primero atender el parto para luego realizar la transferencia necesaria para quienes lo

requirieran

26

En el momento que ingreso la paciente al hospital se realizaron exaacutemenes de

laboratorio tales como quiacutemica y tiempos de coagulacioacuten los cuales estaban dentro de

paraacutemetros normales tambieacuten una biometriacutea hemaacutetica se evidencia anemia

normociacutetica normocroacutemica sin presentar un EMO de control el cual fue generado

pero no se obtuvo la muestra para de esta manera constatar si en ese momento la

paciente cursaba con una infeccioacuten de viacuteas urinarias activa que tal vez pudo ser el

desencadenante del trabajo de parto prematuro como se plantea en la bibliografiacuteas

realizadas Diversos estudios han sido publicados de una asociacioacuten entre BA y el

bajo peso al nacimiento En el momento actual se puede concluir que existe

asociacioacuten entre BA con el parto preteacutermino y con el bajo peso al nacimiento En un

estudio de metaanaacutelisis recientemente publicado las madres con bacteriuria tuvieron

un riesgo 54 mayor de tener un hijo con bajo peso al nacer y dos veces el riesgo de

tener un hijo prematuro con relacioacuten a las madres que no tuvieron bacteriuria Poco es

conocido acerca de los mecanismos bioloacutegicos que precipitan el trabajo de parto

prematuro en mujeres con BA no obstante se ha considerado que la gestacioacuten

debido a los cambios hormonales que ocasiona sensibiliza al uacutetero y cuando el

embarazo se complica con bacteriuria debida a bacilos Gram negativos las

endotoxinas constituyentes de estos microorganismos pueden teoacutericamente precipitar

el trabajo de parto preteacutermino

Nuestra paciente ya tuvo un ECO previo con diagnoacutestico de polihidramnios la

conducta correcta a realizar seguacuten los protocolos era de un seguimiento consecutivo

el tratamiento del polihidramnios puede ser etioloacutegico o sintomaacutetico Etioloacutegico

Cuando se identifica una causa potencialmente tratable intrauacutetero Sintomaacutetico

Cuando no exista una causa definida de polihidramnios o eacutesta no es tratable

intrauacutetero se valoraraacute realizar tratamiento sintomaacutetico con la intencioacuten de disminuir

la cantidad de liacutequido amnioacutetico Un tratamiento es el amniodrenaje es un tratamiento

sintomaacutetico para disminuir la sintomatologiacutea materna y la amenaza de parto

prematuro por ese motivo no se realizaraacuten amniodrenajes maacutes allaacute de la semana 35

Las recomendaciones sobre cuando realizar amniodrenaje son Polihidramnios

27

moderadosevero (ILA ge 30) y longitud cervical inferior a 15 mm o dinaacutemica uterina

materna cliacutenica

En el presente caso estamos hablando de una madre joven que ya tuvo dos gestas

anteriores y en la actual se puede apreciar un incorrecto control prenatal tal vez por

falta de intereacutes de la madre o por falta de recursos econoacutemicos pese a que hoy en diacutea

la salud puacuteblica es gratuita se debe considerar los conflictos psicosociales

individualizados de cada paciente por lo que es indispensable en el momento del alta

la consejeriacutea para la planificacioacuten familiar y anticoncepcioacuten explicar sus riesgos y

beneficios tanto para la paciente su pareja y sus hijos

REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA

SIacuteNDROME DE TRANSFUSIOacuteN FETO FETAL

(CIE 10 O30)

El siacutendrome de transfusioacuten feto-fetal (STFF) es una complicacioacuten que se presenta en

un 10-15 de las gestaciones gemelares monocoriales biamnioacuteticas Es una afeccioacuten

exclusiva de este tipo de gemelaridad y se caracteriza por la presencia de anastomosis

arteriovenosas cuyo flujo unidireccional no estaacute equilibrado por otras conexiones

vasculares y por consiguiente se produce la secuencia oligoamnios-hidramnios La

afeccioacuten fetal es debida a una hipovolemia del gemelo donante y a una hipervolemia

del gemelo receptor (3)

DEFINICIONES

El ldquosiacutendrome de transfusioacuten feto-fetal severordquo (STFF) se define como la presencia de

la secuencia oligoamniospolihidramnios graves en una gestacioacuten monocorial (MC)

28

El STFF complica un 10-20 de las gestaciones MC y se considera que es debido a

un desequilibrio hemodinaacutemico entre los 2 fetos debido a la presencia de

comunicaciones vasculares que hay entre los 2 cordones a nivel de la placenta uacutenica

Se produce cuando en el transcurso de una gestacioacuten muacuteltiple monocorioacutenica existe

un desequilibrio hemodinaacutemico entre dos o maacutes fetos provocado por anastomosis

vasculares intraplacentarias (34)

Una diferencia en la concentracioacuten de hemoglobina superior a 5 gdl en la sangre de

cordoacuten de ambos gemelos en el momento del parto es un criterio diagnoacutestico

aceptado

En la TFF existe al menos un feto donante (aneacutemico) y otro receptor (poliglobuacutelico)

Dependiendo del momento en que se produzca puede ser aguda (alrededor del

momento del parto) o croacutenica (semanas o meses antes) (4)

INCIDENCIA

Por cada 1000 gestantes nacen 3-5 gemelos monocigotos de los que el 75 tienen

placentas monocoriales con el consiguiente riesgo de TFF Se considera que en casi

todas las gestaciones muacuteltiples monocorioacutenicas existen anastomosis vasculares

observaacutendose en el 15 de las mismas una transfusioacuten feto-fetal con repercusioacuten

cliacutenica significativa El feto acardio-aceacutefalo considerado la forma maacutes grave de TFF

se presenta en menos del 1 de estos embarazos (6)

MORTALIDAD Y MORBILIDAD

La mortalidad perinatal de gemelos afectos de transfusioacuten feto-fetal es muy alta

(superior al 70 )

29

La muerte intrauacutetero de un feto en gestaciones monocorioacutenicas (4 al 25 ) es

significativamente maacutes alta que en las bicorioacutenicas

En esta situacioacuten alrededor del 27 de los gemelos supervivientes presentan

secuelas neuroloacutegicas por fenoacutemenos hipoacutexico-isquacuteemicos Aunque las

comunicaciones vasculares placentarias entre ambos fetos estaacuten presentes

praacutecticamente en todas las gestaciones monocoriales uacutenicamente un 10-20

presentan un STFF Ello se explica porque este siacutendrome ocurre uacutenicamente cuando

hay un desequilibrio hemodinaacutemico entre ambos fetos con un balance neto de uno

(donante) a otro (receptor) (6)

FISIOPATOLOGIacuteA

Aunque las anastomosis vasculares interplacentarias se encuentran presentes

praacutecticamente en la totalidad de las gestaciones monocoriales habitualmente el

intercambio sanguiacuteneo estaacute equilibrado Las anastomosis profundas son

arteriovenosas En ellas se establece un flujo de sangre unidireccional a traveacutes de un

cotiledoacuten compartido La sangre arterial que lo perfunde procedente de uno de los

fetos es drenada por una vena que se dirige hacia el otro feto El feto donante se

vuelve aneacutemico hipovoleacutemico con restriccioacuten del crecimiento y como consecuencia

disminuye su diuresis Debido a que la deglucioacuten de liacutequido no se ve afectada el

volumen de liacutequido amnioacutetico se ve progresivamente disminuido El feto receptor se

vuelve hipervoleacutemico El incremento del volumen vascular puede ocasionar

insuficiencia cardiaca manifestada por cardiomegalia regurgitacioacuten tricuspiacutedea e

hipertrofia ventricular y en los casos maacutes graves hidrops fetal y muerte El

incremento del volumen vascular activa la siacutentesis de peacuteptido natriureacutetico atrial que

produce poliuria y por lo tanto polihidramnios comprimiendo al feto donante y a su

aporte vascular contra la pared uterina disminuyendo maacutes la perfusioacuten del mismo (11)

30

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE STFF

DIAGNOacuteSTICO PRENATAL

Ecografiacutea gestacional Embarazo muacuteltiple monocorial que presenta los siguientes

signos ecograacuteficos

Discordancia de peso fetal ( diferencia de periacutemetro abdominal gt 18 mm)

Discrepancia de volumen de liacutequido amnioacutetico si existen dos bolsas

Evidencia de hidrops yo insuficiencia cardiacuteaca en cualquier gemelo

rdquofetus stuckrdquo (cuando existe oligohidramnios severo el feto estaacute adherido a la

pared uterina y no cambia de posicioacuten al movilizar a la madre) (6)

Estudios con Doppler Se puede observar

Diferencias en los iacutendices sistoacutelicodiastoacutelico entre las arterias umbilicales de los

fetos (velocimetriacutea) (10)

Anastomosis vasculares intraplacentarias

Cordocentesis Se han propuesto diferentes aplicaciones de esta teacutecnica

Medida de la concentracioacuten de hemoglobina de sangre de cordoacuten (no se aconseja

pues en muchos casos no existen inicialmente diferencias significativas) (14)

En el ldquofetus stuckrdquo permite descartar otras causas de retraso de crecimiento

intrauterino (anomaliacutea cromosoacutemica o infeccioacuten intrauterina) (7)

Inyeccioacuten de paralizantes musculares (pancuronio) en el donante (provoca una

relajacioacuten muscular y un patroacuten sinusoidal-like en la frecuencia cardiacuteaca de los 2

fetos si existe una TFF (26)

31

El diagnoacutestico prenatal del STFF se basa en la presentacioacuten de la secuencia

polihidramnios + oligoamnios severos en una gestacioacuten monocorial

1 Secuencia polihidramnios + oligoamnios

a receptor con polihidramnios (maacutexima columna vertical LA gt 8 cm si lt 20

semanas gt 10 cm si gt 20 semanas) y vejiga urinaria distendida

b donante con oligoanhidramnios (maacutexima columna vertical LA lt 2 cm) y vejiga

urinaria colapsada o no identificable

2 Gestacioacuten gemelar monocorial

a placenta uacutenica

b membrana interamnioacutetica fina

c insercioacuten en la placenta de la membrana en lsquoTrsquo (en contraposicioacuten a en lsquolambdarsquo o

twin peak tiacutepica de los bicoriales)

d fetos del mismo sexo

La discordancia de peso no se considera un criterio para el diagnoacutestico prenatal

Tampoco las anomaliacuteas en el estudio Doppler son criterio diagnoacutestico aunque siacute se

utilizan para clasificar el grado de severidad del siacutendrome Habitualmente el feto

donante tiene primariamente una afectacioacuten en arteria umbilical mientras que el feto

receptor tiene una afectacioacuten del retorno venoso primaria por sobrecarga cardiacuteaca

Pero las alteraciones del Doppler no constituyen un dato diferencial entre los fetos

dado que ambos gemelos pueden presentar un estudio Doppler alterado tanto a nivel

arterial como venoso (7)

La severidad del STFF se clasifica en 5 estadiacuteos seguacuten la clasificacioacuten propuesta por

Quintero

32

Estadiacuteo I criterios de STFF con vejiga urinaria visible en el feto donante toda la

exploracioacuten

Estadiacuteo II no se identifica la vejiga urinaria en el donante

Estadiacuteo III alteracioacuten Doppler criacutetica o severa en cualquiera de los 2 gemelos

Ausencia o reversioacuten del flujo en la diaacutestole de la arteria umbilical (en general

donante)

Ausencia o reversioacuten del flujo durante la contraccioacuten atrial en el ductus venoso

yo la presencia de pulsaciones en la vena umbilical (en general receptor)

Estadiacuteo IV hidrops fetal en cualquiera de los 2 gemelos con signos evidentes de

insuficiencia cardiacuteaca (en general receptor)

Estadiacuteo V exitus de uno o ambos fetos (5)

Los criterios neonatales de diferencia en los valores de hemoglobina no pueden

extrapolarse al feto dado que no se cumplen necesariamente en el periacuteodo prenatal (4)

Ademaacutes es importante en los estudios ecograacuteficos ante la sospecha de STFF la



urinarias y como miacutenimo un estudio Doppler de la arteria umbilical (especialmente

donante) y ductus venoso (especialmente receptor) para realizar el estadiaje Antes de

plantear un posible tratamiento a la familia hay que realizar en todos los casos un

estudio anatoacutemico completo de ambos fetos Hay que prestar una atencioacuten particular a

la presencia de cardiopatiacuteas congeacutenitas y del sistema nervioso central que son de 3 a

4 veces maacutes frecuentes en los gemelos monozigotos Ademaacutes en el caso concreto del

STFF podemos encontrarnos anomaliacuteas tiacutepicas del siacutendrome como las alteraciones

33

funcionales del corazoacuten derecho (estenosisatresia pulmonar insuficiencia tricuacutespide)

secundarias a la sobrecarga hipervoleacutemica en el receptor o tambieacuten podemos

encontrar lesiones cerebrales (ventriculomegalia quistes porencefaacutelicos) en

cualquiera de los gemelos por hipoxia cerebral severa secundaria a las graves

alteraciones hemodinaacutemicas que pueden presentar Tambieacuten hay que considerar la

necesidad de realizar un estudio de los cromosomas que siempre se hace si se indica

la fetoscopia(3)

En general a no ser que haya anomaliacuteas estructurales sugestivas es referible realizar

la amniocentesis en el mismo momento de la fetoscopia y no antes para no antildeadir

riesgos como el despegamiento de membranas o el sangrado intracavitario que

pudieran imposibilitar la realizacioacuten posterior de la fetoscopia La valoracioacuten de la

longitud cervical por ecografiacutea es un paso imprescindible El polihidramnios severo

tiacutepico del STFF puede poner a la gestante en situacioacuten de amenaza de parto o de

peacuterdida gestacional precoz Ademaacutes hoy en diacutea sabemos que un acortamiento

cervical por debajo de 15 mm es uno de los principales factores de mal pronoacutestico y

de fallo de la terapia fetoscoacutepica Por este motivo la opcioacuten del papel del cerclaje

cervical en casos con acortamiento cervical significativo se individualiza en cada

caso (3)

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL DEL STFF

El diagnoacutestico diferencial se plantea frecuentemente con 2 situaciones tiacutepicas de la

gestacioacuten monocorial el crecimiento restringido selectivo de uno de los 2 gemelos

(CIRs) y la simple discordancia de liacutequidos amnioacuteticos yo peso fetal estimado

34

bull El diagnoacutestico del CIR selectivo se basa en

1 Diferencia en el peso fetal estimado ecograacutefico ge 25 en base al peso del

gemelo mayor ([peso mayor - peso menor] x 100 peso mayor)

2 Peso fetal estimado del feto CIR lt percentil 10

3 Ausencia de signos de TFF Si existe TFF junto con CIRs se define el caso

como TFF (Ver tabla en anexos) (5)

El diagnoacutestico de discordancia de liacutequidos amnioacuteticos o de crecimientos lo realizamos

en casos en que no se cumplen estrictamente TODOS los criterios de STFF o de

CIRs hay un polihidramnios (MCV gt 8 cm o gt 10 cm si lt o gt 20 semanas

respectivamente) en uno de los sacos pero con liacutequido normal en el otro saco o si

por el contrario existe un oligoamnios (MCV lt 2 cm) en uno de los sacos con liacutequido

normal en el otro

Tambieacuten contempla los casos liacutemite (por ejemplo MCVs de 9 cm y 25 cm) En estos

casos es necesario realizar controles ecograacuteficos semanales para descartar el paso a

STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO

bull El tratamiento mediante fetoscopia-laser debe considerarse como la 1ordf eleccioacuten y

el gold standard en el STFF independientemente del estadio (Senat et al NEJM

2004 nivel de evidencia Ib grado de recomendacioacuten A) Esta teacutecnica es el uacutenico

tratamiento causal del siacutendrome permite la supervivencia de ambos fetos y en

caso de muerte intrauterina de uno de ellos ejerce un efecto protector sobre el

superviviente La experiencia publicada refiere una supervivencia del 80-90 de

35

al menos uno de los fetos y gt 60 de supervivencia de ambos El riesgo de

secuelas neuroloacutegicas en el feto superviviente es lt 5-10 (18)

bull En casos de STFF con una afectacioacuten muy severa de uno de los fetos (estadio IV

lesiones SNC malformacioacuten discordante severa) o por imposibilidad teacutecnica de

realizar un laacuteser una opcioacuten a considerar es el feticidio selectivo mediante

oclusioacuten o ablacioacuten laser del cordoacuten umbilical Se trata de conseguir la

interrupcioacuten completa del flujo sanguiacuteneo del cordoacuten umbilical mediante laacuteser o

pinza bipolar causando la muerte del feto en situacioacuten criacutetica e interrumpiendo

completamente la comunicacioacuten entre ambos fetos La tasa de supervivencia del

feto no afecto se situacutea en alrededor del 80-90 (17)

bull Otras opciones a tener en cuenta si los padres no aceptan el tratamiento

fetoscoacutepico

1 Amniodrenajes seriados reduce el polihidramnios y el riesgo consecuente de

APP prolongando la gestacioacuten La principal limitacioacuten de esta teacutecnica reside

en el elevado riesgo de secuelas neuroloacutegicas (gt 20-25) especialmente en el

feto superviviente en caso de muerte de uno de los gemelos Es planteable a

partir de las 28-30 semanas de gestacioacuten (20)

2 Interrupcioacuten del embarazo es planteable en casos de estadiacuteo V en funcioacuten de

la edad gestacional

36


COMUNICACIONES VASCULARES

El objetivo de la teacutecnica es la obliteracioacuten de todos los vasos comunicantes

convirtiendo una situacioacuten de monocorionicidad en una situacioacuten de dicorionicidad

funcional Aunque idealmente se realiza la teacutecnica entre las semanas 18 y 26 se han

realizado con eacutexito fetoscopias en casos severos muy precoces a partir de las 15

semanas y en algunos casos seleccionados hasta las 30-32 semanas (14)

Ante el diagnoacutestico de STFF ofreceremos fetoscopia-laacuteser como tratamiento de

eleccioacuten siempre

bull Si estadios I-II el tratamiento se puede realizar con un margen de 3-4 diacuteas

bull Si estadios III-IV el tratamiento debe realizarse lo antes posible

preferiblemente en lt 24 horas

Es importante no realizar amniodrenaje lsquode pruebarsquo ante estadios I o II para ver si se

soluciona el problema ya que se puede provocar una RPM (5-10 de riesgo)

sangrado intracavitario o una separacioacuten de las membranas (lsquodetachmentrsquo) que

podriacutean imposibilitar o gravar de forma significativa el tratamiento definitivo

mediante fetoscopia (12)

CONTROLES Y SEGUIMIENTO POST-TRATAMIENTO

bull En la mayoriacutea de casos en que se realiza la fetoscopia con eacutexito a las 24-48

horas ya se objetivan criterios de curacioacuten del siacutendrome y la paciente puede

37

ser dada de alta hospitalaria El donante debe recuperar diuresis (vejiga visible

+ MCV liacutequido amnioacutetico gt 2 cm) y el receptor no reacumular el

polihidramnios Las alteraciones Doppler pueden tardar auacuten maacutes en

normalizarse y no siempre lo hacen (15)

bull Mantener reposo relativo en domicilio y baja laboral durante el resto de la

gestacioacuten (12)

realizar control ecograacutefico semanal 2-3 veces tras la fetoscopia

y despueacutes bisemanales Hay que realizar un seguimiento especial del estudio

Doppler de la arteria cerebral media de cada feto para descartar la instauracioacuten

de la secuencia anemia-policitemia (TAPS) (16)

bull Si no hay complicaciones se recomienda parto a teacutermino en un 25 de los

casos en estadio III o IV existen alteraciones transitorias en el estudio Doppler

venoso e incluso cambios hidroacutepicos en el feto donante despueacutes del laacuteser

debido a la sobrecarga de volumen que tiene un feto auacuten oliguacuterico y que ya no

enviacutea sangre a su hermano por la interrupcioacuten de la transfusioacuten de forma

brusca tras el laacuteser Son signos que no reflejan en general mal pronoacutestico y

suelen remitir en 4-5 diacuteas (14)

bull La deteccioacuten de ausenciareversioacuten del flujo telediastoacutelico en la arteria

umbilical del donante es el mayor predictor de muerte fetal a pesar de la

separacioacuten completa del laacuteser Suele ser por insuficiencia placentaria

secundaria a una asimetriacutea en la distribucioacuten del territorio placentario que

corresponde a cada feto lo que contribuye al empeoramiento del STFF (15)

38

AMNIODRENAJE

En caso de contraindicacioacuten de la fetoscopia en general por la presencia de dinaacutemica

uterina o edad gestacional gt 30-32 semanas puede estar indicada la realizacioacuten de

amniodrenajes con el uacutenico objetivo de reducir el polihidramnios y por tanto el parto

prematuro y realizar una maduracioacuten fetal Se repetiraacute a demanda en funcioacuten de los

controles de LA El amniodrenaje se basa en extraer liacutequido amnioacutetico del saco del

polihidramnios hasta conseguir una MCV de LA normal (14)

bull Teacutecnica del amniodrenaje

bull Utilizacioacuten de profilaxis antibioacutetica y tocoliacutesis

bull Evitar la septostomiacutea inadvertida puncionando contralateralmente al donante

bull Aguja de 18G con anestesia materna en zona de puncioacuten

bull Vigilancia continuacutea de la aguja bajo control ecograacutefico

bull Aspiracioacuten activa (lsquode paredrsquo) a alta velocidad

bull Registro NST posterior

39

CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA

Tabla No 1 Caracterizacioacuten de las oportunidades de mejora

Oportunidad de mejora Acciones de mejora Periodo Responsable Forma de

acompantildeamiento

Seguimiento prenatal

incorrecto

Capacitacioacuten tanto a estudiantes como a

especialistas sobre la importancia de una

correcta relacioacuten meacutedico paciente en el que

nos interesemos sobre todo en los casos de alto

riesgo y se realice un seguimiento

personalizado

1 semana Personal meacutedico del

Servicio de Ginecologiacutea

Obstetricia

Evidencia cientiacutefica

meacutedica

No se realizoacute ecografiacuteas

diagnosticas ni terapeacuteutica

apropiada

Capacitacioacuten sobre el tema de embarazos

gemelares y sus posibles complicaciones para

de esta forma se haga un seguimiento cliacutenico y

de exaacutemenes complementarios cuando sea

necesario

1 semana Personal meacutedico de

experiencia

Meacutedicos tratantes


meacutedica

40

Retraso en el tratamiento en el

momento que la paciente

ingreso a la primera unidad de

salud

Aplicando las reglas baacutesicas de atencioacuten

primaria en una casa de salud

3 diacuteas Personal meacutedico del

servicio encargado de la

atencioacuten de partos

Guiacutea de Praacutectica

Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto

seguimiento de exaacutemenes

complementarios

Aplicacioacuten de protocolos acerca de exaacutemenes

baacutesicos que se deben referir en la sala de

emergencia

1 semana Personal meacutedico y

estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un seguimiento

adecuado de la paciente en

cuanto al cuadro de

polihidramnios diagnosticado

en el primer eco

Control continuo del embarazo de alto riesgo 1 semana Personal meacutedico y

estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto

No se realizoacute atencioacuten para la

anticoncepcioacuten en el puerperio

Realizar seguimiento a las pacientes que se

desconocen acerca de meacutetodos de

planificacioacuten familiar

1 mes Personal meacutedico

estudiantil y pacientes

Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y

apropiado ademaacutes

de referir a todas al

SCS maacutes cercano

para su planificacioacuten

41

V CONCLUSIONES

Es importante determinar la corionicidad al ser uno de los factores principales que

determinan el periacuteodo perinatal

El grado severo del STFF junto con la formacioacuten de polihidramnios se aprecia en

la semana 16 ndash 24 de gestacioacuten

El diagnoacutestico raacutepido y oportuno nos permitiraacute realizar el tratamiento adecuado

en este caso la coagulacioacuten con laacuteser de este modo ayudaremos a que la teacutecnica

sea efectiva

Se debe tomar una alternativa terapeacuteutica inmediata ya que esta patologiacutea se

asocia a una mortalidad del 80 ndash 100

42

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

BIBLIOGRAFIacuteA

1 J Gonzaacutelez-Merlo Obstetricia Vol 1 5ta ed Espantildea Elsevier 2006

2 Keith L MooreT V N PersaudMark G Torchia PhD Embriologiacutea

Cliacutenica Vol 3 8va ed Espantildea Elsevier 2008

3 Peter W Callen MD Ecografiacutea en Obstetricia y Ginecologiacutea Vol 3 5ta ed

Espantildea Elsiever 2009

4 Ricardo L Schwarcz Ginecologiacutea y Obstetricia Vol 3 5ta ed Espantildea El

Ateneo 2005

5 William D LarsenWilliam J Larsen Embriologiacutea humana Vol 2 3ra ed

Espantildea Elsevier 2002

LINKOGRAFIacuteA

6 Anthony Johnson DO Siacutendrome De Transfusioacuten Feto-Fetal Hospital

Memorial Hermann Versioacuten online en

httpchildrensmemorialhermannorguploadedFiles_Library_FilesChildren

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7 Ariel Estrada-Altamirano Ricardo Figueroa-Damiaacuten Roberto Villagrana-

Zesati Infeccioacuten de viacuteas urinarias en la mujer embarazada Importancia del

43

escrutinio de bacteriuria asintomaacutetica durante la gestacioacuten Versioacuten online en

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8 Catling C J Medley N Foureur M Ryan C Leap N Teate A Homer

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Cochrane de Revisiones Sistemaacuteticas 2015 Nuacutemero 2 Art nordm CD007622

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9 Crowther C A Han S Hospitalisation and bed rest for multiple

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Nuacutemero 7 Art nordm CD000110 DOI 10100214651858CD000110 pub2

10pub2 Versioacuten online en


esindexhtml

10 Dr M Iriondo Sanz Transfusioacuten feto fetal Versioacuten online en

httpwwwse-neonatalesPortals0Transfusion_F-Fpdf

11 Drs Daniela Pesse Bravo Susana Aguilera Pentildea Lorena Quiroz

Villavicencio Leonardo Zuntildeiga Ibaceta Juan Guillermo Rodriacuteguez A

Seminarios 74-75 Gemelos Discordantes Y Siacutendrome De Transfusioacuten Feto-

Fetal Versioacuten online en

httpwwwcerpocl_itemsFile_002_00102_0015pdf

12 Jm Martiacutenez E Gratacoacutes Unidad Cliacutenica De Gestacioacuten Muacuteltiple Aacuterea De

Medicina Fetal Servicio De Medicina Materno-Fetal Instituto Cliacutenico De

Ginecologiacutea Obstetricia I Neonatologiacutea Hospital Cliacutenico De Barcelona

Gestacioacuten Gemelar Monocorial Siacutendrome De Transfusioacuten Feto-Fetal Severo

(Stff) Versioacuten online en

44

httpsmedicinafetalbarcelonaorgclinicaimagesprotocolospatologia__fetal

stffpdf

13 Marco Velasco Herrero Guadalupe Peacuterez Borboacuten Jesuacutes Andreacutes Benavides

Serralde Rociacuteo Loacutepez Carmona Edgar Hernaacutendez-Andrade Evaluacioacuten y

conducta cliacutenica ante el embarazo gemelar monocorial complicado Versioacuten

online en httpwwwmedigraphiccompdfsinperip-2010ip104fpdf

14 R Mula M Bennasar M Palacio A Gonceacute B Puerto Polihidramnios Aacuterea de

Medicina Fetal Servicio de Medicina Materno-fetal Instituto Cliacutenico de

Ginecologiacutea Obstetricia y Neonatologiacutea Hospital Cliacutenico de Barcelona

Versioacuten online en


polihidramniospdf

15 Tatiana Guerrero Saacuteez Natalia Del Castillo Ortiz Francisca Molina

Complicaciones De La Gestacioacuten Gemelar Monocorial Siacutendrome De

Transfusioacuten Feto‐Fetal Y Cir Selectivo Casos Cliacutenicos Medicina Materno‐


httpwwwhvnesservicios_asistencialesginecologia_y_obstetriciaficheros

curso2011_mmf_11b_caso_clinico_complicacion_gestacion_gemelar_t_guerr

eropdf

45

CITAS BIBLIOGRAacuteFICAS-BASES DE DATOS UTA

1Wang X Wei Y Yuan P Zhao YZhonghua Yi Xue Za Zhi 95(17) 1323-7

2015 May 5 Placental characteristics of twin-to-twin transfusion syndrome

Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed27073102

2Werner H Dos Santos JL Saacute RA Daltro P Gasparetto E Marchiori E

Campbell S Araujo Juacutenior E Visualizacioacuten del universo vascular en el

siacutendrome de transfusioacuten feto-fetal por fetocospia virtual Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpubmed27048538

3Yu HY Wang YH Liu XH You Y Xing AY Wang XDSichuan Da Xue

Xue Bao Yi Xue Ban 46(3) 475-9 2015 May Perinatal Management for

Monochorionic Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence Disponible en


4Zeevi DA Altarescu G Weinberg-Shukron A Zahdeh F Dinur T Chicco

G Herskovitz Y Renbaum P Elstein D Levy-Lahad E Rolfs A Zimran AJ

Clin Invest 125(10) 3757-65 2015 Oct Proof-of-principle rapid noninvasive

prenatal diagnosis of autosomal recessive founder mutations Disponible en


5Zuckerwise LNayeri UAbdel-Razeq SCopel JBahtiyar MOJ Perinatol

35(6) 387-9 2015 Jun Doppler abnormalities in monochorionic diamniotic

twin pregnancies with discordant growth Disponible en


PUBMED

PUBMED

PUBMED

PUBMED

PUBMED

46

VII ANEXOS

ANEXO 1 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Tabla No 2 Biometriacutea Hemaacutetica

EXAMENES DE LABORATORIO

BIOMETRIA HEMAacuteTICA

20150929 1859

Resultados

Leucocitos 1110

Gloacutebulos rojos 377

HGB 99

HCT 306

Volumen corp Medio 81

Hemoglobina corpuscular media 263

Concentracioacuten HB Corp Media 323

Recuento plaquetas 313000

Neutroacutefilos 606

Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00

GRUPO Y FACTOR ORH +

47


Tabla No 3 Tiempos de coagulacioacuten


TIEMPOS DE COAGULACIOacuteN

20150929 1859

Resultados

Tiempo de protrombina 131

Tiempo de tromboplastina 256

Inr 110

76


Tabla No 4 Quiacutemica Sanguiacutenea


QUIacuteMICA SANGUIacuteNEA

20150929 1859

Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03

Aacutecido uacuterico 46

48

ANEXO 4 CLASIFICACIOacuteN PROPUESTA DEL STFF

Tabla No 5 Clasificacioacuten de Quintero de Severidad del STFF

SEGUacuteN LA CLASIFICACIOacuteN PROPUESTA POR QUINTERO SEVERIDAD DEL

STFF

Estadiacuteo I Criterios de STFF con vejiga urinaria visible en el feto donante toda la

exploracioacuten

Estadiacuteo II No se identifica la vejiga urinaria en el donante

Estadiacuteo III Alteracioacuten Doppler criacutetica o severa en cualquiera de los 2 gemelos

ausencia o reversioacuten del flujo en la diaacutestole de la arteria umbilical

(en general donante)

ausencia o reversioacuten del flujo durante la contraccioacuten atrial en el

ductus venoso yo la presencia de pulsaciones en la vena umbilical (en

general receptor)

Estadiacuteo IV Hidrops fetal en cualquiera de los 2 gemelos con signos evidentes de


Estadiacuteo V Exitus de uno o ambos fetos

Quintero (2013)

49

ANEXO 5 DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Tabla No 6 Diagnoacutestico diferencial entre CIRs y STFF

Diagnoacutestico diferencial entre CIRs y STFF

CIRs STFF

Discordancia peso gt25 y PFE feto RCIU ltp10 Muy variable

Feto 1 (saco mayor)

Liacutequido amnioacutetico No algo aumentado gt 8 cm lt 20 sg gt 10 cm gt 20 sg

Vejiga N Muy aumentada

Ductus venoso N Pulsatilidad aumentada en grado

variable

Feto 2

Liacutequido amnioacutetico No o discretamente reducido

(casi siempre gt2 cm)

Menos de 2 cm

Vejiga No discretamente reducida Muy reducida o no visible

50

ANEXO 6 ECOGRAFIacuteA DE PACIENTE

Figura No 1 Ascitis del feto uno y edema subcutaacuteneo

Figura No 2 Oligohidramnios del feto uno y Polihidramnios del feto dos

51

ANEXO 7 FOTOGRAFIacuteA DE PLACENTA

Figura No 3 Insercioacuten velamentosa y en el margen placentario Caso cliacutenico

ii

APROBACIOacuteN DEL TUTOR

En mi calidad de Tutor en el Trabajo de Investigacioacuten sobre Anaacutelisis de Caso Cliacutenico

con el tema ldquoSIacuteNDROME DE TRANSFUSIOacuteN FETO - FETALrdquo de Parra Suaacuterez

Gabriela Lizbeth estudiante de la Carrera de Medicina considero que reuacutene los

requisitos y meacuteritos suficientes para ser sometido a la evaluacioacuten del jurado

examinador designado por el H Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias de la

Salud


EL TUTOR


Dr Salazar Faz Fernando Abel

iii





presente trabajo


LA AUTORA



iv

DERECHOS DE AUTOR



investigacioacuten






LA AUTORA



v








1er Vocal 2do Vocal


PRESIDENTEA

vi

DEDICATORIA












Martin


vii

AGRADECIMIENTO


















viii






DEDICATORIA vi

AGRADECIMIENTO vii

RESUMEN xiii

SUMARY xv

ix

IacuteNDICE GENERAL


II OBJETIVOS 3

OBJETIVO GENERAL 3



DISPONIBLES 4






ENFERMEDAD ACTUAL 7









HALLAZGOS 11

PROCEDIMIENTO 12


IV DESARROLLO 19



x









DEFINICIONES 27

INCIDENCIA 28






TRATAMIENTO 34




AMNIODRENAJE 38


V CONCLUSIONES 41



LINKOGRAFIacuteA 42

xi


VII ANEXOS 46








xii












xiii



CARRERA DE MEDICINA





RESUMEN












xiv


dos ecografiacuteas











xv



MEDICAL CAREER




Date April 2016

SUMARY












xvi











I INTRODUCCIOacuteN

























2




























3

II OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL










4












5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



42


BIBLIOGRAFIacuteA







Ateneo 2005



LINKOGRAFIacuteA







43








esindexhtml






esindexhtml













44


stffpdf










polihidramniospdf







eropdf

45






















PUBMED

PUBMED

PUBMED

PUBMED

PUBMED

46

VII ANEXOS





20150929 1859

Resultados

Leucocitos 1110


HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





20150929 1859

Resultados



Inr 110

76





20150929 1859

Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



iii





presente trabajo


LA AUTORA



iv

DERECHOS DE AUTOR



investigacioacuten






LA AUTORA



v








1er Vocal 2do Vocal


PRESIDENTEA

vi

DEDICATORIA












Martin


vii

AGRADECIMIENTO


















viii






DEDICATORIA vi

AGRADECIMIENTO vii

RESUMEN xiii

SUMARY xv

ix

IacuteNDICE GENERAL


II OBJETIVOS 3

OBJETIVO GENERAL 3



DISPONIBLES 4






ENFERMEDAD ACTUAL 7









HALLAZGOS 11

PROCEDIMIENTO 12


IV DESARROLLO 19



x









DEFINICIONES 27

INCIDENCIA 28






TRATAMIENTO 34




AMNIODRENAJE 38


V CONCLUSIONES 41



LINKOGRAFIacuteA 42

xi


VII ANEXOS 46








xii












xiii



CARRERA DE MEDICINA





RESUMEN












xiv


dos ecografiacuteas











xv



MEDICAL CAREER




Date April 2016

SUMARY












xvi











I INTRODUCCIOacuteN

























2




























3

II OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL










4












5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



42


BIBLIOGRAFIacuteA







Ateneo 2005



LINKOGRAFIacuteA







43








esindexhtml






esindexhtml













44


stffpdf










polihidramniospdf







eropdf

45






















PUBMED

PUBMED

PUBMED

PUBMED

PUBMED

46

VII ANEXOS





20150929 1859

Resultados

Leucocitos 1110


HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





20150929 1859

Resultados



Inr 110

76





20150929 1859

Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



iv

DERECHOS DE AUTOR



investigacioacuten






LA AUTORA



v








1er Vocal 2do Vocal


PRESIDENTEA

vi

DEDICATORIA












Martin


vii

AGRADECIMIENTO


















viii






DEDICATORIA vi

AGRADECIMIENTO vii

RESUMEN xiii

SUMARY xv

ix

IacuteNDICE GENERAL


II OBJETIVOS 3

OBJETIVO GENERAL 3



DISPONIBLES 4






ENFERMEDAD ACTUAL 7









HALLAZGOS 11

PROCEDIMIENTO 12


IV DESARROLLO 19



x









DEFINICIONES 27

INCIDENCIA 28






TRATAMIENTO 34




AMNIODRENAJE 38


V CONCLUSIONES 41



LINKOGRAFIacuteA 42

xi


VII ANEXOS 46








xii












xiii



CARRERA DE MEDICINA





RESUMEN












xiv


dos ecografiacuteas











xv



MEDICAL CAREER




Date April 2016

SUMARY












xvi











I INTRODUCCIOacuteN

























2




























3

II OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL










4












5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



42


BIBLIOGRAFIacuteA







Ateneo 2005



LINKOGRAFIacuteA







43








esindexhtml






esindexhtml













44


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polihidramniospdf







eropdf

45






















PUBMED

PUBMED

PUBMED

PUBMED

PUBMED

46

VII ANEXOS





20150929 1859

Resultados

Leucocitos 1110


HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





20150929 1859

Resultados



Inr 110

76





20150929 1859

Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



v








1er Vocal 2do Vocal


PRESIDENTEA

vi

DEDICATORIA












Martin


vii

AGRADECIMIENTO


















viii






DEDICATORIA vi

AGRADECIMIENTO vii

RESUMEN xiii

SUMARY xv

ix

IacuteNDICE GENERAL


II OBJETIVOS 3

OBJETIVO GENERAL 3



DISPONIBLES 4






ENFERMEDAD ACTUAL 7









HALLAZGOS 11

PROCEDIMIENTO 12


IV DESARROLLO 19



x









DEFINICIONES 27

INCIDENCIA 28






TRATAMIENTO 34




AMNIODRENAJE 38


V CONCLUSIONES 41



LINKOGRAFIacuteA 42

xi


VII ANEXOS 46








xii












xiii



CARRERA DE MEDICINA





RESUMEN












xiv


dos ecografiacuteas











xv



MEDICAL CAREER




Date April 2016

SUMARY












xvi











I INTRODUCCIOacuteN

























2




























3

II OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL










4












5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



42


BIBLIOGRAFIacuteA







Ateneo 2005



LINKOGRAFIacuteA







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VII ANEXOS





20150929 1859

Resultados

Leucocitos 1110


HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





20150929 1859

Resultados



Inr 110

76





20150929 1859

Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



vi

DEDICATORIA












Martin


vii

AGRADECIMIENTO


















viii






DEDICATORIA vi

AGRADECIMIENTO vii

RESUMEN xiii

SUMARY xv

ix

IacuteNDICE GENERAL


II OBJETIVOS 3

OBJETIVO GENERAL 3



DISPONIBLES 4






ENFERMEDAD ACTUAL 7









HALLAZGOS 11

PROCEDIMIENTO 12


IV DESARROLLO 19



x









DEFINICIONES 27

INCIDENCIA 28






TRATAMIENTO 34




AMNIODRENAJE 38


V CONCLUSIONES 41



LINKOGRAFIacuteA 42

xi


VII ANEXOS 46








xii












xiii



CARRERA DE MEDICINA





RESUMEN












xiv


dos ecografiacuteas











xv



MEDICAL CAREER




Date April 2016

SUMARY












xvi











I INTRODUCCIOacuteN

























2




























3

II OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL










4












5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



42


BIBLIOGRAFIacuteA







Ateneo 2005



LINKOGRAFIacuteA







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VII ANEXOS





20150929 1859

Resultados

Leucocitos 1110


HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





20150929 1859

Resultados



Inr 110

76





20150929 1859

Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



vii

AGRADECIMIENTO


















viii






DEDICATORIA vi

AGRADECIMIENTO vii

RESUMEN xiii

SUMARY xv

ix

IacuteNDICE GENERAL


II OBJETIVOS 3

OBJETIVO GENERAL 3



DISPONIBLES 4






ENFERMEDAD ACTUAL 7









HALLAZGOS 11

PROCEDIMIENTO 12


IV DESARROLLO 19



x









DEFINICIONES 27

INCIDENCIA 28






TRATAMIENTO 34




AMNIODRENAJE 38


V CONCLUSIONES 41



LINKOGRAFIacuteA 42

xi


VII ANEXOS 46








xii












xiii



CARRERA DE MEDICINA





RESUMEN












xiv


dos ecografiacuteas











xv



MEDICAL CAREER




Date April 2016

SUMARY












xvi











I INTRODUCCIOacuteN

























2




























3

II OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL










4












5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



42


BIBLIOGRAFIacuteA







Ateneo 2005



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VII ANEXOS





20150929 1859

Resultados

Leucocitos 1110


HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





20150929 1859

Resultados



Inr 110

76





20150929 1859

Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



viii






DEDICATORIA vi

AGRADECIMIENTO vii

RESUMEN xiii

SUMARY xv

ix

IacuteNDICE GENERAL


II OBJETIVOS 3

OBJETIVO GENERAL 3



DISPONIBLES 4






ENFERMEDAD ACTUAL 7









HALLAZGOS 11

PROCEDIMIENTO 12


IV DESARROLLO 19



x









DEFINICIONES 27

INCIDENCIA 28






TRATAMIENTO 34




AMNIODRENAJE 38


V CONCLUSIONES 41



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xi


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CARRERA DE MEDICINA





RESUMEN












xiv


dos ecografiacuteas











xv



MEDICAL CAREER




Date April 2016

SUMARY












xvi











I INTRODUCCIOacuteN

























2




























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II OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL










4












5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










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anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

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16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

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3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



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VII ANEXOS





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Leucocitos 1110


HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





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Resultados



Inr 110

76





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Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



ix

IacuteNDICE GENERAL


II OBJETIVOS 3

OBJETIVO GENERAL 3



DISPONIBLES 4






ENFERMEDAD ACTUAL 7









HALLAZGOS 11

PROCEDIMIENTO 12


IV DESARROLLO 19



x









DEFINICIONES 27

INCIDENCIA 28






TRATAMIENTO 34




AMNIODRENAJE 38


V CONCLUSIONES 41



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xi


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xii












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xiv


dos ecografiacuteas











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2




























3

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OBJETIVO GENERAL










4












5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



42


BIBLIOGRAFIacuteA







Ateneo 2005



LINKOGRAFIacuteA







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VII ANEXOS





20150929 1859

Resultados

Leucocitos 1110


HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





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Resultados



Inr 110

76





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Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



x









DEFINICIONES 27

INCIDENCIA 28






TRATAMIENTO 34




AMNIODRENAJE 38


V CONCLUSIONES 41



LINKOGRAFIacuteA 42

xi


VII ANEXOS 46








xii












xiii



CARRERA DE MEDICINA





RESUMEN












xiv


dos ecografiacuteas











xv



MEDICAL CAREER




Date April 2016

SUMARY












xvi











I INTRODUCCIOacuteN

























2




























3

II OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL










4












5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


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11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








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Examen fiacutesico










Rp



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Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



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Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

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Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























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(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



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BIBLIOGRAFIacuteA







Ateneo 2005



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Resultados

Leucocitos 1110


HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





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Resultados



Inr 110

76





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Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


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STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




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CARRERA DE MEDICINA





RESUMEN












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dos ecografiacuteas











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MEDICAL CAREER




Date April 2016

SUMARY












xvi











I INTRODUCCIOacuteN

























2




























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II OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL










4












5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

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11



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1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


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11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








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Examen fiacutesico










Rp



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Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













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1 Dieta materna

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16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


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1 Dieta materna

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3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



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BIBLIOGRAFIacuteA







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HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





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Resultados



Inr 110

76





20150929 1859

Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



xii












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CARRERA DE MEDICINA





RESUMEN












xiv


dos ecografiacuteas











xv



MEDICAL CAREER




Date April 2016

SUMARY












xvi











I INTRODUCCIOacuteN

























2




























3

II OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL










4












5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





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2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

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11



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1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


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11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








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Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



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1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























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(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



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BIBLIOGRAFIacuteA







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HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





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Resultados



Inr 110

76





20150929 1859

Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




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xiii



CARRERA DE MEDICINA





RESUMEN












xiv


dos ecografiacuteas











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MEDICAL CAREER




Date April 2016

SUMARY












xvi











I INTRODUCCIOacuteN

























2




























3

II OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL










4












5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








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Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

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Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













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gemelar











23


para paciente
















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unidad de salud

















perioacutedicos




25

















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requirieran

26






























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(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















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gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

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lenguaje claro y





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Monocitos 65

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Resultados



Inr 110

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Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


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STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




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I INTRODUCCIOacuteN

























2




























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II OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL










4












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APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

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ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

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1 NPO

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HALLAZGOS




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PROCEDIMIENTO












Rp


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Fecha 30092015 Hora 1030








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14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

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15













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unidad de salud

















perioacutedicos




25

















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requirieran

26






























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(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

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FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















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gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








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HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





20150929 1859

Resultados



Inr 110

76





20150929 1859

Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



xv



MEDICAL CAREER




Date April 2016

SUMARY












xvi











I INTRODUCCIOacuteN

























2




























3

II OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL










4












5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



42


BIBLIOGRAFIacuteA







Ateneo 2005



LINKOGRAFIacuteA







43








esindexhtml






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polihidramniospdf







eropdf

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PUBMED

PUBMED

PUBMED

PUBMED

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VII ANEXOS





20150929 1859

Resultados

Leucocitos 1110


HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





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Resultados



Inr 110

76





20150929 1859

Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



xvi











I INTRODUCCIOacuteN

























2




























3

II OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL










4












5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



42


BIBLIOGRAFIacuteA







Ateneo 2005



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VII ANEXOS





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Leucocitos 1110


HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





20150929 1859

Resultados



Inr 110

76





20150929 1859

Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



I INTRODUCCIOacuteN

























2




























3

II OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL










4












5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



42


BIBLIOGRAFIacuteA







Ateneo 2005



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Resultados

Leucocitos 1110


HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





20150929 1859

Resultados



Inr 110

76





20150929 1859

Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



2




























3

II OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL










4












5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



42


BIBLIOGRAFIacuteA







Ateneo 2005



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VII ANEXOS





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Resultados

Leucocitos 1110


HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





20150929 1859

Resultados



Inr 110

76





20150929 1859

Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



3

II OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL










4












5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







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42


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Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





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Resultados



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Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



4












5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



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Inr 110

76





20150929 1859

Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



5







APP

No refiere

AQX


APF



Alergias

Penicilina

AGO






ETS no refiere




6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



42


BIBLIOGRAFIacuteA







Ateneo 2005



LINKOGRAFIacuteA







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polihidramniospdf







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PUBMED

PUBMED

PUBMED

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VII ANEXOS





20150929 1859

Resultados

Leucocitos 1110


HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





20150929 1859

Resultados



Inr 110

76





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Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



6











TORCH no


Haacutebitos





Tabaco no refiere

Drogas no refiere


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











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Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





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V CONCLUSIONES







sea efectiva



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47





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Inr 110

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Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



7

ENFERMEDAD ACTUAL






EXAMEN FIacuteSICO















8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

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Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


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13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



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Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

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Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

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cantidad











17



Rp

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3 Ambulatorio


5 Control AFU







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Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

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Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





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Inr 110

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Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



8









PREGUNTAS GENERALES




Anemia











Plan Cesaacuterea

9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















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gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

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42


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HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





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Resultados



Inr 110

76





20150929 1859

Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



9





Rp


2 NPO

3 CSV

4 MFE STAT




8 Preparar campo

9 Llenar CLAP




Edad 19 antildeos


Fecha actual 300915

10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

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9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

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sea efectiva



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HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





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Resultados



Inr 110

76





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Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



10

DH 01










presentes









anemia

11



Rp

1 NPO

2 CSV

3 MFE STAT



6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









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Fecha 30092015 Hora 1030








cc











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Examen fiacutesico










Rp



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Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



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Fecha 02102015hora 0720

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Fecha actual 021015

DH 03

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Rp

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5 Control AFU







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Fecha actual

DH 04

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5 Control


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IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













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gemelar











23


para paciente
















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unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





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normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















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gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

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Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

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STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

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CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



11



Rp

1 NPO

2 CSV

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6 Preparar campo

7 Llenar clap


Fecha 30092015 hora 1000






HALLAZGOS




12



PROCEDIMIENTO












Rp


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20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























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(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

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FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



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36





















37






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38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



42


BIBLIOGRAFIacuteA







Ateneo 2005



LINKOGRAFIacuteA







43








esindexhtml






esindexhtml













44


stffpdf










polihidramniospdf







eropdf

45






















PUBMED

PUBMED

PUBMED

PUBMED

PUBMED

46

VII ANEXOS





20150929 1859

Resultados

Leucocitos 1110


HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





20150929 1859

Resultados



Inr 110

76





20150929 1859

Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



12



PROCEDIMIENTO












Rp


2 CSV









13


11 Novedades


Fecha 30092015 Hora 1030








cc











14

Examen fiacutesico










Rp



Fecha 01092015hora 0720

Edad 19 antildeos


DH 02

DPQX 01



15













Rp

1 Dieta materna

2 CSV







9 Novedades

16


Fecha 02102015hora 0720

Edad 19 antildeos


Fecha actual 021015

DH 03

DPQX 02


cantidad











17



Rp

1 Dieta materna

2 CSV

3 Ambulatorio


5 Control AFU







12 Novedades



Edad 19 antildeos


Fecha actual

DH 04

DPQX 03

18









Rp

1 Alta




5 Control


19

IV DESARROLLO






















20





























21









diacuteas













22











gemelar











23


para paciente
















24





unidad de salud

















perioacutedicos




25

















100










requirieran

26






























27












(CIE 10 O30)








DEFINICIONES



28









aceptado




INCIDENCIA









(superior al 70 )

29










FISIOPATOLOGIacuteA
















30






















31























Quintero

32


exploracioacuten




donante)


















33







la fetoscopia(3)











caso (3)





34












normal en el otro



STFF o CIRs (40-50) (13)

TRATAMIENTO







35












fetoscoacutepico







la edad gestacional

36





















37






gestacioacuten (12)

















38

AMNIODRENAJE














39




acompantildeamiento


incorrecto






personalizado



Obstetricia


meacutedica



apropiada





necesario


experiencia



meacutedica

40




salud







Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica

No hubo un correcto


complementarios



emergencia


estudiantil


Cliacutenica del

Ministerio de Salud

Puacuteblica



cuanto al cuadro de


en el primer eco


estudiantil

Registro de

complicaciones en

las pacientes que

han sufrido

hemorragia

posparto








Mediante charlas

educativas con

lenguaje claro y





41

V CONCLUSIONES







sea efectiva



42


BIBLIOGRAFIacuteA







Ateneo 2005



LINKOGRAFIacuteA







43








esindexhtml






esindexhtml













44


stffpdf










polihidramniospdf







eropdf

45






















PUBMED

PUBMED

PUBMED

PUBMED

PUBMED

46

VII ANEXOS





20150929 1859

Resultados

Leucocitos 1110


HGB 99

HCT 306






Linfocitos 323

Monocitos 65

Eosinoacutefilos 06

Basoacutefilos 00


47





20150929 1859

Resultados



Inr 110

76





20150929 1859

Resultados

Glucosa 8150

Urea 117

Creatinina 03


48




STFF


exploracioacuten







general receptor)




Quintero (2013)

49




CIRs STFF


Feto 1 (saco mayor)




variable

Feto 2



Menos de 2 cm


50




51



UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD DE...

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