UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE...
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UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE NUTRICIÓN Diseño de un Protocolo de Nutrición Enteral para el uso de Médicos Residentes del Departamento de Medicina Interna, durante el fin de semana, en el Hospital General San Juan de Dios. TESIS ANALUCÍA CHACÓN PAZ Carné: 10393-06 Guatemala, octubre de 2011 Campus Central
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UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE NUTRICIÓN
Diseño de un Protocolo de Nutrición Enteral para el uso de Médicos Residentes del Departamento de
Medicina Interna, durante el fin de semana, en el Hospital General San Juan de Dios.
TESIS
ANALUCÍA CHACÓN PAZ Carné: 10393-06
Guatemala, octubre de 2011 Campus Central
UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE NUTRICIÓN
Diseño de un Protocolo de Nutrición Enteral para el uso de Médicos Residentes del Departamento de
Medicina Interna, durante el fin de semana, en el Hospital General San Juan de Dios.
TESIS
Presentada al Consejo de la Facultad de Ciencias de la Salud
Por:
ANALUCÍA CHACÓN PAZ Carné: 10393-06
Previo a optar al título de:
NUTRICIONISTA
El grado académico de:
LICENCIADA
Guatemala, octubre de 2011 Campus Central
AUTORIDADES UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR
Rector P. Rolando Enrique Alvarado López, S.J Vicerrectora Académica Dra. Lucrecia Méndez de Penedo Vicerrector Académico Lic. Ariel Rivera Irías Vicerrector de Investigación Dr. Carlos Rafael Cabarrús Pellecer, S.J Vicerrector de Integración Universitaria Dr. Eduardo Valdés Barrías, S.J Secretaria General Licda. Fabiola Padilla Beltranena
AUTORIDADES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Decano Dr. Claudio Ramírez Rodríguez Vicedecana Dra. América Mazariegos de Fernández Secretario de Consejo Dra. Silvia María Cruz Pérez Direc. de Depto. de Nutrición Licda. Genoveva Núñez Saravia Direc. de Depto. de Postgrado Dra. Silvia Castañeda Cerezo Direc. de Depto. de Enfermería Licda. Estela Rodas de Morales Direc. de Depto. de Medicina Dr. Enrique Chávez Barillas Direc. de Depto. de Tecnología para la Salud Lic. Samuel Velásquez R.
ASESOR DE TESIS DRA. MARIA JOSÉ BASTERRECHEA PAPPA
DECICATORIA
A Dios
A mis Padres
A mi Hermano
A mis abuelos y abuelas
A mis amigas y amigos.
En especial a:
Por darme la vida, haberme
acompañado y guiado a lo largo de mi
carrera, por ser mi fortaleza en los
momentos de debilidad, mi apoyo, mi luz
y mi camino.
Por apoyarme en todo momento, por su
amor incondicional, por los valores que
me han inculcado, y por haberme dado
la oportunidad de tener una excelente
educación en el transcurso de mi vida.
Sobre todo por ser un excelente ejemplo
de vida a seguir.
Por ser parte importante de mi vida, un
gran ejemplo de desarrollo profesional a
seguir, por llenar mi vida de alegría y
amor cuando más lo he necesitado.
Porque su experiencia y sabiduría han
sido siempre una inspiración.
Romeo (Por compartir mis logros y
fracasos, por tu amor, paciencia,
comprensión, por ser mi fortaleza
cuando mi corazón ha estado a punto de
desfallecer, por hacerme reír e iluminar
cada uno de mis días). Hayda, Claudia,
Mariela, Mayra, Liz, Delia (Por su
amistad incondicional, por todos esos
momentos que hemos vivido juntas, por
sus consejos, porque me han escuchado
reír y llorar. Las Quiero Mucho.
AGRADECIMIENTOS
A LA UNIVERSIDAD RAFAEL
LANDÍVAR
A LA DRA. MARIA JOSÉ
BASTERRECHEA
AL DR. RÓMULO LÓPEZ
A LOS MÉDICOS RESIDENTES DE
MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL
GENERAL SAN JUAN DE DIOS
AL PERSONAL DEL HOSPITAL
GENERAL SAN JUAN DE DIOS
A TODOS
Por brindarme una educación superior
basada en valores.
Por ser mí guía en la elaboración de
este proyecto de investigación, por su
ayuda, colaboración y paciencia.
Por su apoyo y colaboración brindado
en la realización de este trabajo de
Tesis.
Por su ayuda y colaboración brindada
en la realización de este trabajo de
Tesis.
Por su colaboración brindada en la
realización de este trabajo de Tesis.
Los que de alguna manera fueron parte
del proceso en la realización de mi
trabajo de tesis.
TABLA DE CONTENIDO
Página
I. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 1
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................. 3
III. MARCO TEÓRICO .............................................................................................................. 5
IV. ANTECEDENTES ............................................................................................................. 51
V. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 55
VI. JUSTIFICACIÓN................................................................................................................ 56
VII. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 58
VIII. MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS ................................................................................ 60
IX. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS .............................................................. 63
X. RESULTADOS ................................................................................................................... 64
XI. DISCUSIÓN........................................................................................................................ 76
XII. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 83
XIII. ANEXOS ............................................................................................................................. 88
DISEÑO DE UN PROTOCOLO DE NUTRICION ENTERAL PARA EL USO DE
MÉDICOS RESIDENTES DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA,
DURANTE EL FIN DE SEMANA, DEL HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE
DIOS.
Universidad Rafael Landívar Analucía Chacón Paz
Antecedentes: GOIBURU y colaboradores determinan en su investigación que se lleva a cabo en Hospitales Universitarios del Paraguay en donde se suministró un cuestionario de selección múltiple de 20 puntos para determinar el nivel de conocimiento en nutrición según la calificación obtenida a 174 personas de hospitales universitarios del Paraguay, en dicho estudio se revela que existen conocimientos insuficientes sobre nutrición clínica en el personal de salud de los hospitales universitarios en Paraguay, dado que la mediana de respuestas correctas en todos los grupos fue menor al 50% Objetivo: Diseñar un Protocolo de Nutrición Enteral para facilitar a médicos residentes el manejo de pacientes, que requieran nutrición enteral, en ausencia del profesional de nutrición Diseño: Descriptivo. Se tomó al 55,38% de los Médicos Residentes del Hospital General San Juan de Dios, encargados de establecer el tratamiento nutricional de pacientes que ingresan a la sala de medicina interna durante los fines de semana que requieren un soporte nutricional enteral. Lugar: Hospital General San Juan de Dios, se encuentra ubicado en la avenida Elena, 10-50 Zona 1, de la ciudad de Guatemala. Materiales y Métodos: Para realizar la evaluación diagnóstica de conocimientos el presente estudio tomó una muestra a conveniencia. Para la validación del Protocolo se invitó a 4 Médicos Residentes de diferentes Hospitales Públicos del país. De los cuales el 100% accedieron a participar. La metodología estadística que se utilizó fue estadística descriptiva ya que únicamente se recolectaron datos y se describieron a partir del fenómeno que se estudió. Resultados: En el presente estudio, se pudo observar que la nota promedio en la evaluación diagnóstica fue de 36,87%. Los distintos niveles de residencia de los participantes así como los puntajes de la evaluación antes y después de la capacitación. Al capacitar al personal técnico del Departamento de Alimentación y Nutrición se pudo observar que por lo menos un 60% tienen actitudes favorables a la capacitación y al uso del protocolo para la aplicación de la nutrición enteral. Limitaciones: Debido a que solo se realizó una evaluación a médicos residentes de medicina interna, el Protocolo de Nutrición Enteral no es extrapolable a otros servicios de medicina del Hospital General San Juan de Dios. Conclusiones: Con base a la evaluación diagnóstica realizada, los Médicos residentes de Medicina Interna del Hospital General San Juan de Dios, obtuvieron un puntaje promedio de 36,87%. Los resultados obtenidos de la evaluación diagnóstica del nivel de conocimientos de médicos residentes y la necesidad de información sobre temas específicos, coadyuvó al diseño del Protocolo de Nutrición Enteral.
1
I. INTRODUCCIÓN
Las necesidades nutricionales de las personas, están influenciadas por muchos
factores que pueden comprometer la integridad de la salud como por ejemplo,
fiebre, estados catabólicos, cirugías y traumatismos. Para poder establecer estos
requerimientos es indispensable tener el conocimiento adecuado sobre terapia
médica nutricional, e identificar a los pacientes en riesgo nutricional desde su
admisión al hospital para poder determinar un plan de acción.
La nutricionista es la persona entrenada para realizar una evaluación nutricional y
dictar un tratamiento, pero ante la falta de éstas durante los fines de semana, el
médico residente de medicina interna es el encargado de establecer dicho
tratamiento desde el momento de su ingreso por la Emergencia hasta el momento
que se presenta la consulta al Departamento de Nutrición, el día lunes.
El Estado Nutricional es considerado como el equilibrio entre la ingestión y
necesidades de nutrientes. Tiene un efecto importante en la recuperación de los
pacientes y es un reflejo de la extensión de cómo se han cubierto las necesidades
fisiológicas de nutrientes de un individuo.
La evolución clínica inadecuada del paciente hospitalizado, incide en la morbilidad
y mortalidad; alterando el sistema inmune, incrementando el número de
complicaciones médicas, y deteriorando el estado nutricional, lo que prolonga el
tiempo de recuperación del paciente y estadía hospitalaria.
El personal médico no ha sido entrenado en el área de Nutrición Clínica, por lo
que generalmente, no establece un tratamiento nutricional adecuado y la
problemática de malnutrición hospitalaria continúa, siendo abordada generalmente
cuando los grados son severos.
2
Es indispensable educar y concientizar a los médicos, desde su entrenamiento en
la residencia sobre la importancia de la Nutrición Clínica. Implementar
conocimientos básicos en ellos, para identificar pacientes en riesgo nutricional,
ante la falta de la nutricionista. Por medio de la educación médica continua,
pueden formarse talleres periódicos de enseñanza y realizar evaluaciones que
midan la efectividad de los mismos, en el área de Medicina Interna del Hospital
General San Juan de Dios.
Para este estudio, se requirió una metodología de investigación formativa que
incluyó una evaluación previa de los médicos residentes sobre sus conocimientos
en nutrición. Se presentarán los resultados con la finalidad de proponer un plan de
acción nutricional, iniciando con un diagnóstico rápido del estado nutricional del
paciente, que consiste en medir el Índice de Masa Corporal. Luego se darán a
conocer las indicaciones para nutrición enteral temprana, y así poder establecer
guías de tratamiento eficientes y fáciles de reproducir para los médicos residentes.
Este proyecto de investigación se realizó con la finalidad de presentar un protocolo
de intervención nutricional para médicos residentes del Hospital General San Juan
de Dios, facilitando así el manejo nutricional del paciente que requiera
alimentación enteral que ingresa a Medicina Interna los fines de semana por la
Emergencia.
El presente estudio dejó un aporte importante que coadyuva a mejorar el
tratamiento multidisciplinario brindado al paciente que ingresa a la sala de
Medicina Interna durante los fines de semana, concientizando al médico residente
de este departamento de la importancia de la nutrición temprana para el
mejoramiento integral de la salud de sus pacientes.
3
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En los últimos años, diferentes estudios han demostrado una alta prevalencia de
desnutrición hospitalaria en América Latina, encontrándose que cerca del 50% de
la población hospitalizada, ingresa con algún grado de desnutrición. En un estudio
realizado en Brasil por IBANUTRI se identificó que sólo el 18,1% de los pacientes
tuvieron un tipo de valoración nutricional al ingreso, y destaca que el porcentaje de
malnutrición hospitalaria fue de 48,1%. (2, 4)
La desnutrición hospitalaria no sólo puede deberse a enfermedad o a falta de
alimento, sino también a la falta de conocimiento del personal para el diagnóstico
adecuado del paciente, estas deficiencias son la razón de las tasas elevadas de
desnutrición en los hospitales. La desnutrición continúa siendo un problema
importante en los pacientes que son hospitalizados en las salas de medicina
interna y aun cuando se conocen las consecuencias en los pacientes que
presentan un mal tratamiento nutricional, es un problema que pasa desapercibido.
(3, 1)
Para que el uso de la nutrición clínica sea efectivo, es necesario el conocimiento
sobre su indicación, implementación y posibles complicaciones. Entre las
encuestas sobre temas de nutrición que han sido realizadas en los últimos años en
Paraguay, existen pocos trabajos que evalúen el grado de conocimiento de la
nutrición clínica en médicos que ejercen, prescribiendo tratamiento nutricional a
los pacientes enfermos (2).
En los últimos años, se han estudiado las discrepancias entre el aporte calórico
realmente administrado, el pautado por el médico y el teóricamente necesario para
el paciente, dando como resultado que existe una diferencia importante entre los
requerimientos calóricos y la cantidad efectivamente administrada; déficit que se
hace manifiesto, en su mayoría, en pacientes que requieren nutrición enteral. (5)
4
El deterioro del estado nutricional es multifactorial, la disminución de la ingesta
alimentaria, un gasto energético aumentado por la enfermedad de base, ayunos
parciales o ayunos prolongados y un aporte calórico inadecuado durante su
estancia, puede ser la causa del estado de malnutrición de los pacientes
hospitalizados. Por lo que es importante establecer técnicas adecuadas de
valoración para detectar un déficit nutricional en los primeros estadíos del
desarrollo y de esa manera prevenir un trastorno más grave. Los pacientes con
riesgos nutricionales pueden identificarse normalmente en el momento del ingreso
en un hospital, con una evaluación nutricional adecuada, y por ende tendrá un
impacto positivo en la evolución del paciente dentro del nosocomio. La información
obtenida se utiliza para diseñar un plan de asistencia nutricional individual.
Los hospitales y organizaciones de salud deben poseer un conjunto de políticas y
protocolos específicos para la identificación de pacientes en riesgo nutricional,
llevando a un apropiado plan de cuidado nutricional: un estimado de
requerimientos de energía y proteínas incluyendo la posible ganancia de peso,
seguida de la prescripción de alimentación, suplementos orales, nutrición enteral y
parenteral (19).
La problemática en el Hospital General San Juan de Dios, radica en que los fines
de semana no se cuenta con una nutricionista de planta, por lo que urge capacitar
a los médicos residentes con una herramienta fácil de usar que permita iniciar una
terapia nutricional temprana, desde su ingreso por la Emergencia y poder ser
evaluados por la nutricionista el día lunes.
5
III. MARCO TEÓRICO
1. Protocolo de Nutrición Enteral
1.1 Definición de Protocolo
“Los protocolos son documentos que describen la secuencia de un proceso. Son
el producto de una validación técnica que puede realizarse por consenso o por
juicio de expertos”. (15)
1.2 Exigencias
Para que puedan ser considerados de calidad deben cumplir con los siguientes
requisitos:
Precisos
Ser ordenados
Simples
Detallados
Escritos e impresos
Utilicen un formato único
Se deben describir pautas ordenadas en el tiempo con la finalidad de cubrir todo el
proceso necesario para una determinada actividad en la que intervenga el
personal, pudiendo esta actividad pertenecer al área de conocimiento propia, o de
colaboración con otros profesionales.
Al realizar un protocolo debe hacerse de forma resumida y ordenada, incluyendo
el conjunto de datos, tareas y actividades a realizar y no sólo las que impliquen
una técnica concreta o de costumbre o rutina.
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Los protocolos proporcionan directrices para la toma de decisiones.
La finalidad es verificar criterios de actuación ante un mismo proceso, evitando
actuaciones, según el arte. (15)
1.3 Implementación
Para la implementación de un protocolo se deben considerar componentes
básicos de calidad, tanto las que se perciben durante el trabajo, como las de orden
científico-técnica o de investigadores. Esto se realiza a través de tres niveles:
Estructura
Se debe hacer definiendo los recursos necesarios esenciales que deben estar
presentes para que el profesional pueda llevar a cabo sus obligaciones. En
ocasiones, este nivel quedará representado por el descrito en los procedimientos
generales o específicos utilizados en su desarrollo y que deberán estar citados en
el texto previamente elaborado.
Proceso
Durante el proceso de elaboración se describirán qué, cómo y cuándo deben
realizarse las actividades de evaluación y prescripción a los pacientes.
Resultado
Es importante mencionar que se debe definir el cambio esperado o la conducta a
observar en el estado de salud, nivel de independencia en el personal de salud y
el medio que le rodea; así como el grado de satisfacción del paciente. (15)
1.4 Evaluación
Un protocolo dirigido a personal de trabajo hospitalario puede expresarse de forma
gráfica como un diagrama de flujo el dinamismo del proceso de elaboración,
especificando las acciones, requerimientos, documentos y autores dentro del
mismo mediante símbolos internacionalmente aceptados.
7
Como complemento se pueden anexar los procedimientos completos que han sido
citados en el texto, con el fin de que sirva de instrumento bibliográfico y de
referencia para el profesional. (15)
1.5 Definición Protocolo Nutricional
“Un Protocolo Nutricional es un instrumento que establece la elección, inicio, las
indicaciones, la composición, manejo, el control y el seguimiento, que se debe
brindar a los pacientes sometidos a una terapia nutricional”. (18)
2. Nutrición Enteral
2.1 Definición
“La nutrición enteral se refiere a la administración de productos nutricionales
ofrecidos a través de un dispositivo de acceso enteral a un tracto gastrointestinal
funcional. La principal indicación para la nutrición enteral es un tracto
gastrointestinal funcional con suficiente largo y capacidad absortiva”. (11)
2.2 Indicación
La alimentación enteral está indicada en pacientes que no pueden ingerir una
alimentación convencional ó en aquellos cuyos requerimientos nutricionales son
muy elevados y la vía oral es insuficiente para llenarlos, pero que presentan un
tracto gastrointestinal funcionalmente activo, suficiente para recibir el alimento,
hacerlo progresar mediante la peristalsis, digerirlo y absorberlo.
La alimentación enteral es recomendable en:
Pacientes críticamente enfermos que no podrán alimentarse normalmente.
Pacientes severamente desnutridos.
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La alimentación enteral temprana se recomienda en:
Pacientes críticamente enfermos dentro de las 12 – 24 horas iniciales a ese
estadío.
Previo a condiciones de estrés por tratamientos que ponen en riesgo el estado
nutricional (ejemplo, quimioterapias).
Hoy en día la alimentación o nutrición enteral ha dejado de ser un vehículo de
nutrientes únicamente y ha adquirido un concepto de “alimentación medicamento”,
implicándose en el manejo terapéutico de la enfermedad. Así se han desarrollado
fórmulas específicas para pacientes diabéticos, con insuficiencia renal o hepática,
enfermedad pulmonar o para mejorar la respuesta inmune. (10,13)
2.3 Criterios para indicar la alimentación enteral
Entre los criterios de indicación de alimentación enteral, se incluyen:
2.3.1 Situaciones que impiden que la persona por sí misma
tome la alimentación oral:
-Neurológicas: Accidentes cerebrovasculares (trombosis, hemorragia, embolia),
lesiones degenerativas neurológicas (esclerosis múltiple, esclerosis lateral
amiotrófica, etc.), tumores del sistema nervioso central, trauma del sistema
nervioso central, infecciones (meningitis, etc.), lesión en la espina dorsal con
cuadriplejía, polineuritis.
-Musculares o esqueléticas: Distrofia muscular, miastenia grave, lesiones en
miembros superiores que impidan tomar los alimentos.
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2.3.2 Las que afectan a la boca o el tracto digestivo alto e
impiden parcial o totalmente su utilización, o hay
contraindicaciones del paso de nutrientes por esta vía a
las demás porciones del sistema digestivo:
-Neoplasias oro faríngeas, del esófago, del estómago, del duodeno, del páncreas
o de las vías biliares; obstrucciones benignas del esófago o del duodeno; trastorno
funcional en la deglución, en el esófago o en el estómago y casos de fístulas del
tracto digestivo alto: esófago y duodeno.
2.3.3 Anorexias graves de origen orgánico o psíquico:
-Anorexia neoplásica, anorexia nerviosa (en situaciones críticas), baja ingesta
post-irradiación (por neoplasias) y en pacientes con depresión grave.
2.3.4 Pacientes con necesidades nutricionales elevadas:
-Quemaduras graves, pacientes politraumatizados, principalmente con fracturas
abiertas e infectadas y otros estados hipercatabólicos, como sepsis, cáncer, SIDA.
2.3.5 Enfermedades digestivas de tipo quirúrgico:
-Postoperatorios de cirugía gástrica o esofágica; en obstrucción esofágica (por
cáncer o por estenosis tras ingestión de cáusticos), fístulas enterocutáneas y
dehiscencias de sutura postquirúrgica, en resección intestinal; después de 15 a 30
días de nutrición parenteral y algunos casos preoperatorios. (10)
2.4 Clasificación de la Alimentación Enteral
De acuerdo a la capacidad del paciente para consumir la fórmula, se puede
clasificar:
2.4.1 Suplementaria:
Pacientes que pueden alimentarse por vía oral pero padecen de alguna condición
que les impide llenar sus requerimientos nutricionales (ejemplo: anorexia; cáncer,
SIDA, balance energético negativo, aumento del gasto energético; quemaduras.
10
2.4.2 Forzada:
Pacientes con una condición que les impide alimentarse por vía oral, pero el tracto
gastrointestinal es funcional. En estos casos, se hace necesario utilizar una sonda
para la alimentación. (10)
2.5 Ventajas de la Nutrición Enteral
Efecto Trófico, la ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de
las vellosidades intestinales, que se mantienen estructuralmente intactas con la
presencia de los mismos.
Aporte al intestino de nutrientes específicos, la ruta es fisiológica, manteniendo
el patrón de motilidad intestinal, por lo que la utilización de las sustancias nutritivas
es mejor.
Efecto de Barrera, mantiene la inmunidad y barrera del tracto gastrointestinal. El
intestino juega un papel modulador del catabolismo proteico, limitador de la
implantación y proliferación de gérmenes y modulador inmunológico.
Evita complicaciones por otras vías (ejemplo, casos de nutrición parenteral,
evitando el riesgo de sepsis por catéter).
Bajo costo en comparación a la alimentación parenteral, ya que no requiere las
técnicas complejas de asepsia. (10,13)
2.6 Contraindicaciones de la Nutrición Enteral
Pacientes hemodinámicamente inestables.
Diarrea intratable
Mal absorción severa
Sangrado gástrico alto
11
Perforación o isquemia del tracto gastrointestinal
Fístulas de gasto alto
Íleo paralítico
Obstrucción del tracto gastrointestinal. (10,13)
2.7 Sondas de Alimentación Enteral
La colocación de sondas de alimentación enteral es un procedimiento que debe
realizarse por personal capacitado y técnicas establecidas, que generalmente
conlleva fluoroscopia para asegurarse que la sonda se encuentra en el sitio de
tracto gastrointestinal deseado.
2.7.1 Materiales:
Las sondas pueden ser de: polivinilo, poliuretano o silicona. Las sondas de
polivinilo habitualmente son de grueso calibre (superior a 12 F), y su rigidez puede
dar lugar a lesiones por decúbito en la mucosa nasal, faríngea, esofágica o
gástrica, así como otitis y sinusitis por defecto de drenaje. Por lo que se
recomienda sustituir la sondas de menor calibre y rigidez. (13)
-Ventajas de las sondas de poliuretano o silicona:
Mayor Flexibilidad (menor incidencia de lesiones mucosas).
Mayor Biocompatibilidad (limita la degradación del material ante el contacto con
las secreciones digestivas, y posibilita tiempos de permanencia más prolongados
que las sondas de polivinilo).
Permiten un diámetro interno comparativamente mayor al de las sondas de
polivinilo del mismo calibre externo (lo que permite un flujo mayor).
12
-Desventajas las sondas de poliuretano o silicona:
El coste es superior a las sondas de polivinilo.
La colocación de estas sondas es más difícil.
Se obstruyen con mayor frecuencia. (13)
2.7.2 Utilización
Existen sondas diseñadas para su colocación y empleo por vía nasogástrica,
nasoenteral, gastrostomía y yeyunostomía. Existen sondas de luz única, sondas
de doble luz; que permiten simultáneamente la administración yeyunal de dieta y
la descompresión gástrica, como el caso de la sonda de gastrostomía con
extensión yeyunal y la sonda nasogastroenteral. (13)
2.8 Vías de acceso para las sondas de alimentación.
2.8.1 Vías de acceso.
Son denominadas de acuerdo a la ruta utilizada, sitio de ingreso y punto final
donde se administra la fórmula. La selección del acceso depende de varios
factores. (10, 12,13)
1) El tiempo previsto de duración de la alimentación.
2) El grado de riesgo de aspiración o de desplazamiento de la sonda.
3) La presencia o no de digestión y absorción normales
4) Si hay planeada o no una intervención quirúrgica.
5) Aspectos relacionados con la administración, viscosidad y volumen de
fórmula.
13
2.8.2 Clasificación de las vías de acceso.
Las vías de acceso para la administración de nutrición enteral pueden clasificarse
en: (10, 12, 13).
No Quirúrgicas
-Orogástricas: Sonda que pasa a través de la boca, hacia el estómago. Es la vía
de elección siempre que exista un vaciamiento gástrico normal.
-Nasogástricas: Sonda que pasa a través de la nariz, hacia el estómago. Utilizada
para una nutrición corta 3 o 4 semanas. Los pacientes con una función digestiva
normal toleran este método, que aprovecha las ventajas de los procesos digestivo,
hormonal y bactericida normales del estómago. La alimentación puede
administrarse mediante inyección en bolo o infusiones intermitentes o continuas.
-Nasoentéricas (nasoduodenal, nasoyeyunal): Sonda que pasa de la nariz al
duodeno o yeyuno. Para una nutrición enteral corta de 3 a 4 semanas en
pacientes con trastornos de la motilidad gástrica, reflujo esofágico o náuseas y
vómitos persistentes, son colocadas más allá del píloro. La verificación
radiográfica de la punta de la sonda es el método preferido de confirmación para
asegurar su seguridad. Las sondas también pueden colocarse con guía
endoscópica o radioscópica.
Ventajas: Como no se requiere de cirugía, las sondas Nasoentéricas se colocan
con mayor facilidad y menos costo. De modo que puede empezarse la
alimentación rápidamente y usarse por cortos períodos con riesgos relativamente
bajos.
Desventajas: Irritación nasal y esofágica, incomodidad, incremento de la secreción
de moco y bloqueo parcial de la cavidad nasal. Contribuye a la otitis media
recurrente y sinusitis. Existe posibilidad de perforación del esófago y estómago, o
14
que la sonda ingrese a la tráquea entregando la fórmula al pulmón, lo que
resultaría en neumonitis severa o fatal.
Quirúrgicas
-Enterostomía (faringostomía, esofagostomía, gastrostomía, yeyunostomía). Las
gastrostomías y yeyunostomías se colocan en pacientes que necesitan apoyo
enteral y se someten a una intervención quirúrgica o en aquellos que las técnicas
endoscópicas o radiográficas no son posibles.
Ventajas: La comodidad de los pacientes, porque no irrita el pasaje nasal, esófago
o tráquea, requiere menos cuidados diarios, debido a que el uso de la sonda más
grande se puede administrar fórmulas con mayor viscosidad y minimizar el riesgo
de oclusión de la sonda.
Desventajas: La cirugía requerida, riesgo de infección alrededor de la ostomía,
irritación de piel. Es recomendable en pacientes con riesgo de aspiración,
motilidad gástrica inadecuada o reflujo severo, etc.
Endoscópica
-Gastrostomía, Yeyunostomía, Endoscópica Percutánea: Vía de acceso preferida
para pacientes que necesitan alimentación por sonda durante más de 3 a 4
semanas. Es una técnica no quirúrgica de colocación de una sonda directamente
en el estómago a través de la pared abdominal que se realiza con un endoscopio y
con el paciente bajo anestesia local. Las sondas se guían con un endoscopio
desde la boca hasta el estómago o el yeyuno y después se empujan a través de la
pared abdominal y de esa manera proporcionar la vía de acceso para la
alimentación enteral.
Ventajas: Disminuye el riesgo de efectuar cirugía.
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Desventajas: Riesgo de infección local, sangrado en el sitio de punción, remoción
inadvertida del tubo, obstrucción de los tramos superiores del tubo digestivo por
impedir el paso del endoscopio, etc.
2.9 Métodos de administración de alimentación enteral.
La clave es la tolerancia del paciente: La capacidad de satisfacer las necesidades
sin complicaciones como náusea, vómitos, diarrea o glucosuria. La selección del
método de administración se basa en el estado clínico del paciente y
consideraciones en torno a la calidad de vida. Los tres métodos más comunes
son: (10, 14)
Bolo: La administración es de 200 a 400ml, por un tubo de alimentación
infundidos en período de 15 – 60 minutos a intervalos regulares. De preferencia se
debe administrar a través del estómago, ya que su administración a través del
yeyuno puede causar Síndrome de Dumping.
Se administra con jeringa pero también por goteo, gravedad o bomba de infusión.
Es útil en pacientes estables que necesitan una nutrición a largo plazo. Permite
mayor movilidad del paciente, los costos son menores. Existe mayor riesgo de
aspiración y la intolerancia al paciente en grandes volúmenes.
Intermitente: Es de uso común para los paciente muy enfermos, pero debe
cambiarse la infusión intermitente tan pronto como sea posible. La administración
de la fórmula inicia 100 – 150ml, es dividida en porciones iguales de 3 – 6 veces
diarias, su tiempo de administración es de 30 – 90 minutos, por bomba o
gravedad. Tiene una tolerancia de hasta 480ml por toma. Se considera una forma
más fisiológica de alimentación. La alimentación intermitente, como la
alimentación por bolo, no debe utilizarse en pacientes con alto riesgo de
aspiración pulmonar.
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Continua: La administración de la fórmula es de manera continua, se realiza a
través de la bolsa de nutrición o de un reservorio, conectado a la sonda. Es
recomendable en los pacientes con una alteración de la función digestiva debido a
una enfermedad, una intervención quirúrgica, tratamiento antineoplásico u otros
impedimentos fisiológicos, pacientes con acceso directo al intestino delgado. Ha
mostrado una menor incidencia de distención gástrica y aspiración, que la
administración en bolo. La fórmula debe encontrarse a temperatura ambiente.
2.10 Complicaciones de la alimentación enteral.
2.10.1 Complicaciones Mecánicas
Estas complicaciones se relacionan con el material, tamaño y calibre de la sonda y
dependen del tiempo de permanencia de la sonda y tipo de vía de acceso,
también se relaciona estrechamente con la experiencia en el manejo de la
nutrición enteral. Entre las complicaciones más comunes:
-Obstrucción de la sonda: Es el principal problema en sondas de bajo calibre, por
el lavado inapropiado de la sonda, inserción de fórmulas de alimentación muy
densas, administración de medicamentos.
-Erosiones de mucosa: Lesiones nasales, esofágicas y gástricas (por decúbito)
son frecuentes tras el uso prolongado de sondas de grueso calibre. Puede tener
como consecuencias ulceraciones asintomáticas, rinitis, faringitis y esofagitis y
lesiones gástricas.
-Retiro accidental de la sonda: Frecuente en pacientes agitados. (10, 12,13)
2.10.2 Complicaciones Metabólicas
Son poco frecuentes pero pueden presentarse en la fase se iniciación de la
alimentación enteral, sobre todo en pacientes desnutridos, en mal estado
nutricional o que son realimentados en forma agresiva. Cuando aparecen son fácil
de controlar, entre ellas:
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-Deshidratación e Hipernatremia: La deshidratación hipertónica se observa en
pacientes que reciben fórmulas hiperosmolares. La hipernatremia es una
complicación que aparece cuando la alimentación enteral constituye la única
fuente de líquidos del paciente hospitalizado, manifestándose con inestabilidad
hemodinámica, fiebre, letargo y sed. En la mayoría de los casos obedece a un
déficit en el aporte de agua. La hiperosmolaridad es la forma más grave de
deshidratación, se presenta principalmente en pacientes diabéticos y
especialmente en ancianos, desencadenada en situaciones de estrés.
-Hiperhidratación: o sobrecarga hídrica, es una complicación potencial para todos
los pacientes con alimentación enteral. Puede aparecer en pacientes con
insuficiencia cardiaca y fallo renal; quienes toleran mal los líquidos, por lo que se
debe tener cuidado especial de una sobrecarga. La sobrecarga de volumen se
puede manifestar con aumento de peso, aumento de diuresis, disminución de
densidad, disminución de la concentración de Na (sodio) y nitrógeno ureico en
sangre.
-Hiperglucemia: Suele suceder en paciente con diabetes preexistente o una
situación de estrés metabólico. También puede ocurrir un escenario de
hiperglucemia secundaria a un aumento brusco del ritmo de la alimentación
enteral del paciente, lo que conlleva a la incapacidad del páncreas para
compensar la rápida entrada de solución de alto contenido de glucosa.
-Hipercapnia: Secundaria al aporte de fórmulas con un elevado aporte calórico en
forma de carbohidratos, puede suponer una sobrecarga ventilatoria en pacientes
que se encuentran con una función pulmonar comprometida.
-Hipersecreción Gástrica: Debida a la hiperestimulación gástrica refleja, ocurre en
un 10% en los pacientes con alimentación por vía intrayeyunal. El volumen de
secreción puede llegar hasta los 2 -3 litros.
-Las alteraciones hidro-eléctricas pueden presentarse tras un defecto como por
exceso (hipocalemia e hiperfosfatemia).
-Hipoglucemia: Puede ocurrir tras la interrupción brusca o la disminución de la
velocidad de infusión, sobre todo en pacientes que se encuentran con un
tratamiento insulínico. (10, 12,13, 16)
18
2.10.3 Complicaciones Infecciosas
Las complicaciones infecciosas tienen menor incidencia que las gastrointestinales.
Se clasifican en:
-Broncoaspiración: Es una complicación grave que puede originar neumonía,
asfixia y consiste en la presencia de alimentos en la vía aérea. También pueden
influir factores como la tolerancia de la alimentación enteral, calibre y localización
de la punta de la sonda, presencia de reflujo gastroesfágico, medicamentos y
patología asociada. La broncoaspiración puede prevenirse, colocando al paciente
en una posición elevada en la parte de la cabecera de la cama, medir el residuo
gástrico y que no sobrepase los 100 – 150ml después de dos horas que se inició
la administración de la fórmula.
-Peritonitis: Inflamación del peritoneo que puede ser provocada por agentes físico-
químicos y que pueden ser aséptica o infecciosa. Es otra de las complicaciones
graves de la alimentación enteral. Provocada por la infusión intraperitoneal de la
dieta en caso de anomalías en la localización o funcionamiento de catéteres de
yeyunostomía o sondas de gastrostomía.
-Sinusitis y Otitis Media: son secundarias a la presencia de sondas de
alimentación enteral permanentes y de alto calibre. Se produce una colonización
traqueal tanto por gérmenes de la flora gástrica, colonización ascendente,
gérmenes de la flora orofaríngea por colonización descendente. (10,13)
2.10.4 Complicaciones Gastrointestinales
Son las complicaciones más comunes, se presentan aproximadamente en un 50%
de los pacientes que reciben alimentación enteral, son prevenibles con la elección
adecuada de la fórmula, del ritmo adecuado de administración y el agregado de
fibra soluble en las fórmulas. Entre otras se pueden mencionar:
19
-Residuo gástrico: Su incidencia es alrededor de un 39%. Las causas principales
se atribuyen a: Problemas mecánicos obstructivos del píloro o del intestino
delgado, trastornos de la motilidad intestinal, administración de fármacos y el tipo
de dieta utilizada.
-Estreñimiento: Por la disfunción motora del intestino grueso y el uso de fórmulas
bajas en residuo.
-Distención Abdominal: Causada tras un desequilibrio entre el aporte de nutrientes
y la capacidad funcional del tubo digestivo, como consecuencia de isquemia
intestinal relativa o patología digestiva.
-Diarrea Asociada a Nutrición Enteral (DANE): Presencia de un número igual o
superior a cinco deposiciones diarias o más de dos deposiciones de un volumen
igual o superior a 1000ml. Es la complicación que se asocia con más frecuencia a
la nutrición enteral. Aunque con una mortalidad estimada en torno al 10% – 20%.
Un factor que puede alterar la verdadera incidencia de DANE es la presencia,
relativamente frecuente en pacientes críticos, de la pseudodiarrea que consiste en
la emisión de una serie de deposiciones anómalas en cuanto a ritmo y/o
consistencia, tras un período variable (aproximadamente una semana) de
ausencia de las mismas. Este cuadro suele tener una duración entre 12-24 horas
para, posteriormente, en forma espontánea, recuperar el ritmo intestinal normal.
En cuanto a su etiología: Características de la dieta (presencia de lactosa, grasa,
Hiperosmolaridad, bajo contenido en sodio), técnica de administración de la
nutrición enteral (ritmo elevado de infusión, baja temperatura de la dieta, vía de
acceso transpilórica). Causas infecciosas (Contaminación de la fórmula,
contaminación de los sistemas), fármacos administrados (antibióticos,
antiinflamatorios, antihipertensivos, broncodilatadores.), circunstancias patológicas
del paciente. (10, 13,16)
20
3. Fórmulas para la Alimentación Enteral
3.1 Definición
Según la “Food and Drug Administration” de los EE.UU. (FDA por sus siglas en
inglés) es el “producto que se usa para el tratamiento nutricional y dietético de los
pacientes con enfermedades o situaciones clínicas que requieren un manejo
nutricional específico. (17)
Según la OMS y la FAO son “los productos para usos nutricionales específicos,
son una categoría de alimentos que han sido diseñados para situaciones clínicas
determinadas, y deben usarse siempre bajo prescripción médica. Se utilizan para
alimentar exclusiva o parcialmente a los pacientes que tienen limitada su
capacidad de comer, digerir, absorber o metabolizar los alimentos habituales. (17)
3.2 Clasificación
Las fórmulas se clasifican de diferentes formas, habitualmente en función de su
composición global. Según características y similitud de las fórmulas se pueden
clasificar como:
3.2.1 Fórmulas de nutrición enteral nutricionalmente
completas:
Contienen la cantidad suficiente de todos y cada uno de los nutrientes esenciales
y no esenciales requeridos para cubrir la totalidad de las necesidades nutricionales
del paciente para mantener un adecuado estado nutricional. (10)
3.2.2 Los suplementos de nutrición enteral
Están diseñadas para completar la dieta de los pacientes en los que el consumo
de alimentos resulta insuficiente para mantener un adecuado estado nutricional,
como por ejemplo las que: (10)
-No contienen todos los nutrientes necesarios para mantener el estado nutricional
adecuado del paciente.
21
-Aportan Vitaminas y Minerales pero no cubren las recomendaciones dietéticas
diarias (RDA).
-No pueden constituir la única fuente nutricional.
-Son complementos de la alimentación natural o artificial.
3.2.3 Los módulos
Son preparados constituidos por un solo nutriente. Están formulados con
nutrientes aislados. Son útiles para enriquecer una fórmula completa o una
alimentación normal. Indicados para suplir necesidades específicas, entre ellos se
encuentran: el aceite vegetal, triglicéridos de cadena media (MCT, por sus siglas
en inglés), Proteinex ®, Casec ®. Se debe tomar en cuenta:(10)
-Son nutrientes aislados.
-Son de utilidad para enriquecer alguna otra fórmula completa o una alimentación
natural.
-Indicados en necesidades específicas.
-Deben ajustarse diariamente a las necesidades metabólicas nutricionales del
paciente.
22
3.3 Características de los nutrientes de las fórmulas enterales
Cuadro No. 1
Características de los nutrientes presentes en las fórmulas para
alimentación enteral
NUTRIENTE DESCRIPCIÓN
1. Proteína
Fuentes de Proteína:
a. Proteína intacta como la caseína, proteína de soya, lacto albúmina, caseinato de sodio o calcio, proteínas lácteas, proteínas de origen animal, cereales.
b. Proteína hidrolizada como la caseína, lacto albúmina.
c. Aminoácidos libres como los l-aminoácidos.
2. Carbohidratos
Fuentes de Carbohidratos:
a. Polisacáridos: Almidón de maíz
b. Oligosacáridos: Como la Maltodextrina y los oligosacáridos de glucosa.
c. Disacáridos: como la sacarosa, lactosa maltosa.
d. Monosacáridos: Glucosa, fructosa y galactosa.
La complejidad de los carbohidratos determina la Osmolaridad, el sabor dulce y la capacidad de digestión.
3. Grasas
Fuentes de Grasa:
Triglicéridos de Cadena larga; LCT (fuente de ácidos grasos esenciales, al menos 3% - 4%): maíz, soya, cártamo, girasol
Triglicéridos de cadena Media; MCT
Omega 3, aceite de pescado
Mejoran el sabor y la palatabilidad sin contribuir a la Osmolaridad.
Modulan la producción de eicosanoides, fuentes de ácidos grasos esenciales.
Fuente: Maza Claudia, Alfaro Norma (2009) Vademécum de productos nutricionales para la alimentación enteral (3era Edición). Guatemala.
23
Cuadro No. 1 (Continuación)
Característica de los nutrientes presentes en las fórmulas para alimentación
enteral
NUTRIENTE DESCRIPCIÓN
4. Micronutrientes
Las fórmulas completas aportan las recomendaciones dietéticas siempre que se administre suficiente volumen para cubrir las necesidades fisiológicas. En algunas fórmulas hay restricción de algunos, especialmente sodio y potasio, previendo su uso en casos de enfermedad hepática y renal. Otras fórmulas se encuentran enriquecidas con algunos micronutrientes.
5. Fibra
Tipos de Fibra:
a. Soluble: La cual se fermenta en el colon. Hemicelulosa, mucílagos, pectinas, gomas.
b. Insolubles: No fermentables en el colon o parcialmente fermentables. Lignina, celulosas, hemicelulosa.
La fibra tiene efectos fisiológicos para mantener adecuada funcionalidad del tracto gastrointestinal.
Nota: El calibre de la sonda es muy importante para la administración de fórmulas ricas en fibra; para evitar que se tapen se recomienda utilizar sondas de diámetro entre 10 – 12 french.
Fuente: Maza Claudia, Alfaro Norma (2009) Vademécum de productos nutricionales para la alimentación enteral (3era Edición). Guatemala.
24
3.4 Criterios para la clasificación de las fórmulas de
alimentación enteral.
3.4.1 Por la complejidad de las proteínas: Completas
1) Poliméricas:
Se caracterizan por presentar proteínas, grasas y carbohidratos en forma de
grandes moléculas. Tienen un agradable sabor y una baja osmolaridad y están
indicadas en pacientes con buena capacidad absortiva y digestiva.
La fuente, Proteínas Complejas. La proteína representa el 18% - 30%. Son
fuente: caseinato de sodio y caseinato de calcio y magnesio, lacto albúmina,
proteína de soya
La fuente de carbohidratos son polímeros de glucosa, dextrinomaltosa, almidón
de maíz. Representa el 40% - 50%
La fuente de grasa es: animal, aceite de canola, maíz, semilla de soya (LCT y
MCT). La característica principal es su buena palatabilidad. (10, 14)
2) Oligonoméricas:
Se caracterizan por presentar los nutrientes en forma predigerida las proteínas
como oligopéptido (2 – 6 aminoácidos) y algún aminoácido libre. También
carbohidratos como polímeros de glucosa y lípidos triacilglicéridos (TAG) de
cadena media. Estas fórmulas son de mayor osmolaridad y presenta escasa
palatabilidad.
La proteína representa del 11% - 21% del valor energético. Son fuente:
Hidrolizados de caseína, soya, lacto albúmina (péptidos o aminoácidos).
La fuente de carbohidratos son hidrolizados de almidón, fructosa, sacarosa
(oligosacáridos y disacáridos). Representan del 50% - 75% del valor energético.
25
La fuente de grasa está dada por aceite de girasol, coco, maíz, semilla de soja
(LCT y MCT). Representa del 7% - 35% del valor energético. Suelen estar en
forma de polvo (saborizado). (10, 14)
3) Para Enfermedades específicas:
Fórmulas específicas, para uso oral y sonda, destinadas a cubrir los
requerimientos nutricionales especiales en determinadas patologías o alteraciones
metabólicas. Entre ellas se encuentran: Insuficiencia renal (Enterex renal®),
insuficiencia respiratorio (pulmocare®), síndrome hiperglucémico (Glucerna®,
Enterex diabético®, Ensoy diabético®), inmunomoduladoras (Glutapak®, Inmunex
plus®). (10, 14)
3.5 Criterios para la selección de fórmulas de alimentación
enteral.
La idoneidad de una fórmula de alimentación para un paciente debe evaluarse en
función de las siguientes características:
1) Estado funcional del tubo digestivo del paciente.
2) Características físicas de la fórmula, como la osmolaridad y la viscosidad.
3) Contenido energético y en nutrientes.
4) Capacidad digestiva y de absorción del paciente
5) Otras consideraciones clínicas del paciente, como el estado hidroeléctrico y
la función orgánica/sistémica
6) Rentabilidad. (12)
26
4. Valoración Nutricional:
Definir el estado nutricional utilizando datos médicos, sociales, nutricionales y
farmacológicos; la exploración física; las medidas antropométricas, y los datos de
laboratorio. Es el primer paso de la asistencia de la nutrición, la intervención
temprana del soporte nutricional minimiza el impacto clínico y económico de la
desnutrición. Tiene como objetivo: (4, 12, 20)
1) Identificar a los sujetos que requieren un apoyo nutricional intensivo.
2) Restaurar o mantener el estado de nutrición del sujeto.
3) Identificar la terapia medico nutricional adecuada.
4) Vigilar la eficacia de estas intervenciones.
4.1 Valoración de Riesgo Nutricional:
La detección de la presencia de desnutrición o el riesgo de desarrollarla en el
ámbito hospitalario es el propósito del sistema NRS – 2002, contiene los
componentes del MUST (Malnutrition Universal Screening Tool; por sus siglas en
inglés) y, además la clasificación de la gravedad de la enfermedad, como un
reflejo del aumento de los requerimientos nutricionales. Incluye cuatro preguntas
como pre-selección para pacientes con poco riesgo. Con los prototipos de la
gravedad de la enfermedad, destinado a cubrir todas las categorías posible en un
paciente hospitalizado. (19)
27
Cuadro No. 2
Valoración de riesgo nutricional inicial
Evalúe en la admisión del paciente con las siguientes preguntas:
Valoración Inicial SÍ NO
I.M.C. < 20.5
¿El paciente ha perdido peso en los últimos 3
meses?
¿El paciente ha reducido su ingesta en la
dieta en la última semana?
¿Es un paciente grave?
SÍ: Cualquier respuesta positiva lleva a la evaluación final
NO: Todas las respuestas son negativas, el paciente debe ser evaluado semanalmente
*Si el paciente es programado para una cirugía mayor se establece un plan preventivo.
*Esta valoración inicial debe ser implementada por médico o enfermera capacitados, para poder transmitir correctamente las preguntas al paciente.
Fuente: JENS KONDRUP, HENRIK HOJGAARD RASMUSSEN, OLE HAMBERG, ZENO
STANGA AND AN ADHOCESPEN WORKING GROUP. (NRS – 2002). Clinical Nutrition (2003) 22(3): 321–336.Elsevier Science
28
Cuadro No. 3
Valoración del Riesgo Nutricional: Valoración Final
ESTADO NUTRICIONAL SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
Normal 0 puntos
Estado Nutricional Normal Normal 0 puntos
Requerimientos nutricionales normales.
Leve 1 punto
Pérdida de peso mayor al 5% en 3 meses, ó una ingesta energética del 50% – 75% en la última semana.
Leve 1 punto
Pacientes con fractura de cadera, pacientes crónicos con complicaciones agudas, pacientes en hemodiálisis, pacientes oncológicos, diabéticos, etc.
Moderado 2 puntos
Pérdida de peso mayor al 5% en 2 meses, ó IMC entre 18.5 - 20.5, más deterioro del estado general, ó una ingesta energética del 25 % – 60% en la última semana.
Moderado 2 puntos
Cirugía mayor abdominal, pacientes con neumonía severa, neoplasias hematológicas.
Severo 3 puntos
Pérdida de peso mayor al 5% en 1 mes (más del 15% en 3 meses), o IMC menor de 18.5, más deterioro del estado general, ó una ingesta energética del 0% - 25% en la última semana
Severo 3 puntos
Pacientes con trauma de cabeza, pacientes críticos en UCI, pacientes trasplantados, etc.
PUNTAJE + PUNTAJE = PUNTAJE TOTAL
EDAD: Si el paciente es mayor de 70 años de edad, debe agregarse 1 punto al puntaje total.
PUNTAJE: Mayor o igual a 3: Paciente se encuentra bajo riesgo nutricional, por lo que la terapia nutricional debe de ser iniciada lo antes posible. PUNTAJE: Menor de 3: Paciente debe ser evaluado semanalmente. Si se sabe que el paciente será sometido a una situación de riesgo, la terapia nutricional de tipo preventiva debe de ser considerada para evitar que el paciente entre en riesgo nutricional.
Fuente: JENS KONDRUP, HENRIK HOJGAARD RASMUSSEN, OLE HAMBERG, ZENO
STANGA AND AN ADHOCESPEN WORKING GROUP. (NRS – 2002). Clinical Nutrition (2003) 22(3): 321–336.Elsevier Science
29
De acuerdo a la severidad de la enfermedad, qué tipo de pacientes
pertenecen a cada categoría:
PUNTAJE 1: Pacientes con enfermedades crónicas, quienes han sido ingresados
por complicaciones secundarias a su enfermedad. Pacientes que por lo general
deambulan. Requerimientos de proteínas pueden estar incrementados, pero
pueden ser cubiertos a través de una dieta convencional ó a través de
suplementos nutricionales como sucede en la mayoría de los casos.
PUNTAJE 2: Pacientes encamados como consecuencia de su enfermedad.
Requerimientos de proteínas se encuentran levemente incrementados, pero
pueden ser cubiertos; aunque la Nutrición Artificial es requerida en la mayoría de
los casos.
PUNTAJE 3: Pacientes en cuidados intensivos, con ventilación mecánica. Los
requerimientos se encuentran incrementados, demandas, que en algunos casos,
son difíciles de cubrir a pesar de manejarse con nutrición artificial.
4.2 Valoración Global Subjetiva (VGS):
Propuesta por Detsky y colaboradores en 1987. Método que permite emitir un
diagnóstico del estado nutricional del paciente y tomar las medidas de manejo,
mediante la interpretación de un interrogatorio simple y un examen físico. Es el
método ideal cuando el paciente ingresa al hospital y puede ser desarrollado por
cualquier profesional de salud que haya recibido una capacitación. (4, 20)
4.2.1 Entrevista Clínica:
Debe obtener información subjetiva en 5 campos
1) Peso Corporal: La pérdida de peso es un indicador significativo de
problemas en el estado nutricional del paciente. Interrogar para saber si las
pérdidas de peso corporal han ocurrido en los seis meses anteriores o en
las últimas dos semanas; la pérdida gradual de peso puede indicar una
enfermedad crónica y la pérdida significativa en las últimas dos semanas
puede señalar un riesgo mayor de desnutrición.
30
2) Cambios en los hábitos alimentarios: Estos cambios contribuyen al estado
nutricional, como consecuencia a la enfermedad de base lo que puede
significar riesgo de desnutrición.
3) Síntomas Gastrointestinales: Signos y síntomas persistentes por más de 15
días pueden colocar al paciente en riesgo nutricional. La diarrea y vómito de
corta duración puede no significar un problema mayor, pero su prolongación
puede poner al paciente en riesgo.
4) Capacidad Funcional o Nivel de Energía: Interrogar al paciente sobre su
actividad física de rutina.
5) Impacto de la Enfermedad: Muchas de las enfermedades presentes en el
paciente pueden cambiar las exigencias metabólicas del organismo, puede
causar un aumento en su requerimiento de calorías y proteínas, pero
también pueden llegar a disminuir la actividad metabólica por lo que puede
requerir menos aporte de nutrientes. (4, 20, 21)
4.2.2 Examen Físico:
Para completar la VGS se realiza el examen físico, se evalúan los efectos de la
desnutrición sobre la pérdida de tejido adiposo, masa muscular, junto con la
presencia de edemas, para determinar, si hay o no, riesgo de desnutrición en el
paciente. Los signos físicos que deben ser buscados son:
Pérdida de la grasa subcutánea
Edema de los tobillos
Pérdida de la masa muscular
Edema de la región sacra
Ascitis
A través del interrogatorio y simple observación se puede obtener un diagnóstico
subjetivo del estado nutricional donde se categoriza al paciente en los siguientes
31
rangos: (A) Bien Nutrido; (B) Moderadamente Desnutrido; (C) Severamente
Desnutrido. (20,21)
Cuadro No. 4
Interrogatorio para el diagnóstico subjetivo del estado nutricional del
paciente
ESTADO NUTRICIONAL
BIEN NUTRIDO (A)
MODERADAMENTE
DESNUTRIDO O EN
RIESGO DE
DESNUTRICIÓN (B)
SEVERAMENTE
DESNUTRIDO (C)
CAMBIO DE PESO
Pérdida de peso no
significativa, menor de
5% o mayor de 10% en
los últimos 6 meses, pero
con ganancia de peso
durante el último mes
Pérdida de peso
potencialmente
significativa 5 – 10%,
disminución rápida de
peso, mayor de 10%, pero
con recuperación
evidente.
Pérdida de peso
significativa mayor de
10% disminución grande,
rápida y continua en el
mes anterior y sin signos.
INGESTA ALIMENTARIA Alimentación por boca.
Mejora de la ingesta
Reducción moderada de
la ingesta, sin mejora
aparente. Consumo de
dieta líquida
exclusivamente
Reducción severa de la
ingesta. Ayuno, ingesta de
líquidos hipocalóricos.
SÍNTOMAS
GASTROINTESTINALES
Sin síntomas a corto plazo
(menos de 2 semanas)
Síntomas persistentes,
pero moderados en su
gravedad.
Síntomas persistentes y
graves.
CAPACIDAD
FUNCIONAL
Sin limitaciones. Mejora
las actividades
funcionales.
Actividades restringidas
debido a fatiga y
debilidad.
Deterioro grande de las
actividades físicas (en
cama)
LA ENFERMEDAD Y SU
RELACIÓN CON LAS
NECESIDADES
NUTRICIONALES
Sin pérdida de grasa
subcutánea y masa
muscular.
Signos de pérdida en
algunas regiones, pero no
en todas.
Pérdida grande de grasa y
de masa muscular en la
región de brazos y
piernas, etc.
Fuente: FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica, 2002 Day, Lora. Subjected Global Assessment: Using Clinical Jugdment to Assess Nutrition Status. ASPEN 2004
32
4.3 Evaluación Global Objetiva
Método complejo, costoso y que requiere un entrenamiento profesional, es
realizado posterior a la Valoración Global Subjetiva. Tiene los siguientes
componentes: (4, 12)
4.3.1 Historia Clínica:
1) Antecedentes Dietarios: Evaluación de los hábitos alimentarios para
identificar las restricciones en la alimentación, aversión, alergias a los
alimentos. Se puede evaluar por medio de un cuestionario. Que incluya:
alergias a los alimentos o grupos de alimentos, aversión o rechazos,
intolerancias y restricciones alimentarias por tratamientos específicos.
Existen herramientas como formatos de control de ingesta, recordatorio 24
horas, frecuencia de los alimentos, consumo diario.
2) Antecedentes Sociales: Registrar factores psicosociales, socioeconómicos y
funcionales; la capacidad del paciente de adquirir comida de manera
independiente. Algunas de las deficiencias de los pacientes pueden estar
relacionadas con prácticas religiosas o alteraciones del estado mental como
depresión, ansiedad, confusión, adicción a las drogas y el alcohol.
3) Antecedentes de Uso de Medicamentos: Los alimentos y los fármacos
interactúan de muchas formas que afectan el estado de nutrición y la
eficacia del tratamiento farmacológico. Registrar los medicamentos
prescritos y no prescritos, el consumo de suplementos de vitaminas y
minerales y preparaciones alternativas (hierbas, infusiones, etc.). El uso de
estimulantes e inhibidores de apetito. Estos factores pueden influir
directamente en la función gastrointestinal del paciente y también por la
interacción fármaco nutriente.
4) Antecedentes Médicos Familiares y Personales: Incluir información sobre la
historia del paciente en cuanto a antecedentes médicos como:
dislipidemias, diabetes, hipertensión, obesidad, síndrome metabólico,
entidades mal absortivas, insuficiencia cardiaca, renal y hepática, etc. y
33
cualquier patología que se relacione con el consumo alimentario y
utilización de los nutrientes.
4.3.2 Medidas Antropométricas:
La antropometría consiste en la obtención de medidas físicas de un sujeto y en
relacionarlas con los modelos que reflejan el crecimiento y desarrollo de un
individuo. Estas medidas físicas son otro componente de la valoración nutricional y
son útiles para evaluar la nutrición excesiva o insuficiente. Pueden usarse para
vigilar los efectos de la intervención nutricional. Las medidas antropométricas más
empleadas para la valoración de un paciente hospitalizado son: (4,12, 20, 21)
1) Talla: Es una de las dimensiones corporales más utilizadas. Es el registro
entre el vértex y el plano de apoyo del paciente. Es el parámetro
fundamental para evaluar el crecimiento en longitud pero es menos sensible
a las deficiencias nutricionales que el peso, por si sola tiene muy poco valor
para la evaluación del estado nutricional del paciente.
Para realizar esta medida se debe tomar en cuenta las siguientes indicaciones:
(Cuadro No. 5 y Figura No. 1)
Medir al paciente sin zapatos.
Sujeto erecto, pies juntos; talones, glúteos, espalda y región occipital en
contacto en el plano vertical del tallímetro.
La medición se toma con la persona mirando al frente con la cabeza en el plano
de Frankfurt (parte superior de la oreja y el ángulo externo del ojo en una línea
paralela con el piso).
La estatura se lee hasta el centímetro más cercano. (4)
34
Figura No. 1
Posición adecuada para la medición de la Talla.
Fuente: Ross WD, Marfell-Jones MJ (1982). Kinanthropometry.
En los casos en donde no es posible medir la talla del paciente, se puede
determinar por el siguiente método:
35
-Talla por altura de pierna:
Para la realización de esta medición debe considerar las siguientes indicaciones:
El paciente debe estar sentado, o alternativamente acostado, cruzar su pierna
derecha sobre la rodilla opuesta.
Se toma la longitud entre una línea que une el extremo proximal del borde
medial (interno) de la tibia con la parte más inferior del maléolo tibial.
Es fundamental que el eje mayor del antropómetro o cinta métrica quede en
posición paralela con respecto al eje longitudinal de la tibia.
Se efectúa la lectura. (4)
Cuadro No. 5
Fórmula para estimación de la Talla por altura de de la pierna
Fórmula de Chumlea
Hombre: Talla (2.02 x altura talón rodilla cm) - (0.04 x edad años) + 64.19
Mujer: Talla (1.83 x altura talón rodilla cm) - (0.24 x edad años) + 84.88
Fuente: Chumlea William Cameron. Prediction of stature from knee height for black and white adults and children with application to mobility-impaired or handicapped persons. J. Am. Diet. Assoc. 1994; 94(12): 1385 – 1388, 1391.
36
2) Peso:
-Peso Corporal: Resultante del consumo calórico y el gasto energético. Existen
tres clases de peso:
Peso Usual: Peso que manifiesta el paciente “haber tenido siempre”, el que
normalmente mantuvo antes de tener reciente pérdida o aumento por su
enfermedad.
Cuadro No. 6
Fórmula para la estimación del Peso Usual
% Peso Usual
% Peso Usual Peso Actual (PA)
Peso Usual (PU)
Fuente: ADA POCKET. Guide Nutrition Assessment 2004.
Peso Actual: Reporta la sumatoria de todos los compartimentos corporales,
pero no brinda información sobre cambios relativos a los compartimentos.
Cuadro No. 7
Procedimiento adecuado para la toma de peso actual
Peso Actual
1) El paciente debe estar ubicada en el centro de la báscula.
2) Sin calzado, ropa interior o mínima cantidad de ropa.
3) De preferencia haber evacuado la vejiga y en ayunas.
4) En posición recta, ojos viendo hacia el frente, sin el menor movimiento
posible.
*En pacientes críticos, si es posible mediante una balanza metabólica,
se debe pesar todos los días el paciente.
Fuente: Claudia Angarita G. et al. Evaluación del estado nutricional en paciente hospitalizado. ABRIL 2009.
X 100
37
Cuadro No. 8
Fórmula para el Porcentaje de cambio de peso
% de Cambio de Peso
% de Cambio de Peso = Peso Usual (PU) – Peso Actual (PA) x 100
Peso Usual (PU)
*El PA y PU debe ser en Kg.
Fuente: ADA POCKET, Guide to Nutrition Assessment 2004.
Cuadro No. 9
Valor de referencia para la interpretación de la severidad de la pérdida de
peso (% de Cambio de peso, con relación al tiempo).
Tiempo Pérdida Significativa
de Peso (%)
Pérdida Severa de
Peso (%)
Primera Semana 1 – 2 ≥ 2
1 mes 5 ≥ 5
3 meses 7,5 ≥ 7,5
6 meses 10 ≥ 10
Fuente: ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004.
Peso Ideal: Se determina tomando en cuenta la constitución de la persona y la
talla. El peso ideal es una medida teórica, de gran utilidad, ya que se utiliza de
marco de referencia en ausencia de información del paso actual y presencia de
edema. (4)
38
Cuadro No. 10
Fórmula rápida para determinar el peso ideal según estructura
Peso Ideal
Constitución Pequeña Talla (metros)2 x 20
Constitución Mediana Talla (metros)2 x 22.5
Constitución Grande Talla (metros)2 x 25
*En caso de que el paciente se encuentre amputado, el peso ideal se ajusta,
teniendo en cuenta el peso segmentario con los valores descritos a
continuación
Fuente: Claudia Angarita G. et al. Evaluación del estado nutricional en paciente hospitalizado. ABRIL 2009.
Cuadro No. 11
Tabla de peso ideal para paciente con miembro amputado
Miembro Amputado %
Mano 0.7
Antebrazo 2.3
Brazo hasta el hombro 6.6
Pie 1.7
Pierna debajo de la rodilla 7.0
Pierna por encima de la rodilla 11.0
Pierna Entera 18.6
Fuente: Adaptado de Winker & Lysen 1993; Pronsky 1997 por Martins & Piersan 2000.
39
Cuadro No. 12
Fórmula para ajuste de peso ideal en pacientes amputados
Peso Ideal. Paciente Amputado
Peso Ideal (PI) = 100 - % de amputación
100 x PI original
Fuente: ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment 2004
Cuadro No. 13
Fórmula de Peso Ideal por “regla de pulgar”
Método de Hamwi “Regla del pulgar”
PI Mujeres 45.5 Kg para los primeros 1.52m.
Adicionar 0.9Kg por cada 2.54cm por encima de los 1.52m
PI Hombres 48.1 Kg para los primeros 1.52m.
Adicionar 1.1Kg pro cada 2.54 por encima de los 1.52m
Disminuir 10% si la contextura es pequeña.
Adicionar 10% si la contextura es grande.
Fuente: ASPEN, Inc Specialized nutrition support tutorial, 2004
40
Cuadro No. 14
Fórmula para el ajuste de Peso Ideal en pacientes con Lesión de la Médula
Espinal
Peso Ideal en Pacientes con Lesión de la Médula Espinal
Paraplejía Disminuir de 5% a 10% del Peso Ideal.
Cuadriplejía Disminuir de una 10% a 15% del Peso Ideal.
Fuente: ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004.
-Índice de Masa Corporal: La OPS/OMS recomienda que para la valoración
nutricional de adultos se emplee el índice de masa corporal o índice de Quelet. Se
obtiene dividiendo el peso actual en kilos sobre la estatura al cuadro en metros.
(4,20)
Cuadro No. 15
Cálculo del Índice de Masa Corporal (índice de Quetelet)
I.M.C.
IMC = Peso(Kg)
Talla(cm2)
*Resulta de la división el peso en kilogramos sobre la talla en m2
Fuente: L. A. J. Quetelet autor en 1869. Manual de Fórmulas Antropométricas. (2006). McGraw Hill. México.
41
Cuadro No. 16
Valores de Referencia para el índice de Masa Corporal (IMC)
IMC
(Kg/Talla2) Clasificación
≤ 16 Desnutrición Leve
16 – 16.9 Desnutrición Moderada
17 – 18.4 Desnutrición Severa
18.5 – 24.9 Estado Nutricional Normal
25 – 29.9 Sobrepeso
30 – 34.9 Obesidad Grado I
35 – 39.9 Obesidad Grado II
≥ 40 Obesidad Grado III
Fuente: WHO Expert Comité, 1995.
4.3.3 Medidas Bioquímicas:
Pretender estimar a nivel plasmático y celular las concentraciones o cantidades de
nutrientes y/o la situación de funciones metabólicas o corporales que están
directamente implicados. Las más utilizadas son:
Índice Creatinina / Talla (I.C.T):
Método para medir la proteína muscular. La creatinina es el metabolito final de la
creatinina muscular, la creatinina muscular endógena es liberada a una tasa
constante y su excreción está relacionada con el peso corporal y la masa
muscular. Las situaciones en las cuales se altera este índice son:
-Malnutrición
-Daño Renal
-Ejercicio Severo
-Exceso en la ingesta de cárnicos
-Algunas drogas como: Cortisona y Metadona
Este índice no es útil en casos de Diabetes Mellitus tipo 1. (4, 20,21)
42
Cuadro No. 17
Fórmula para el cálculo del I.C.T
Índice Creatinina / Talla
mg. Creatinina en orina 24 horas x 100
mg. De creatinina ideal/talla/24horas
Fuente: Gibson 1990.
Cuadro No. 18
Interpretación de valor del I.C.T
Índice Creatinina / Talla
90% - 80% Depleción Leve
60 – 80% Depleción Moderada
<60% Depleción Severa
Fuente: ASPEN. The Aspen Nutrition Support Practice Manual: ASPEN published 2005
Concentración Plasmática de Proteínas:
Para la valoración del estado proteico visceral se acude a la medida de las
distintas proteínas plasmáticas. La disminución refleja una reducción en la síntesis
o aumento de la degradación. Las más utilizadas son: (4, 20)
-Albúmina Sérica: Vida media larga de 20 días. Indicador de malnutrición o
repleción nutricional crónica y nunca en situaciones agudas. Los niveles de
albúmina pueden disminuir por razones diferentes a deficiencias nutricionales
como: Enfermedad Hepática, Infección, síndrome nefrótico, edema de
postoperatorio, sobrehidratación y malabsorción. (4, 20)
% índice
Creatinina =
Talla
43
Cuadro No. 19
Déficit proteico según valores de albúmina
Déficit proteico según valores de albúmina
2.8 – 3.5 g/dl Depleción Leve
2.1 – 2.7 g/dl Depleción Moderada
<2.1 d/dl Depleción Severa
Fuente: ASPEN, Inc. Specialized nutrition tutorial, 2004
-Transferrina Sérica: Proteína de la fase aguda con vida media de 4 – 8 días. Sus
valores pueden disminuir por problemas gastrointestinales, enfermedad renal,
enfermedad hepática, insuficiencia cardiaca congestiva e inflamación. Por el
contrario, la deficiencia de hierro, embarazo, terapia con estrógenos y la hepatitis
aguda, producen un aumento en la absorción de hierro, lo cual aumenta la síntesis
de transferrina (4)
-Prealbúmina Transportadora de Tiroxina: Más sensible que la albúmina y
transferrina. Vida media muy corta de 2 – 3 días. Disminuida en casos de
enfermedad hepática, stress, inflamación y cirugía y enfermedad renal, entre otros.
(4)
-Proteína Fijadora de Retinol: Muy sensible a cambios, vida media de 12 horas.
Sus valores se ven disminuidos en casos de enfermedad hepática, deficiencia de
Vitamina A, post cirugía e hipertiroidismo. En casos de enfermedad renal sus
valores se elevan debido a que se cataboliza por los túbulos renales. (4)
-Recuento de Linfocitos: La malnutrición proteico-calórica es generalmente
reconocida como la causa más común de inmunodeficiencia. En la depleción
proteica el recuento de linfocitos esta reducido y esta linfopenia ha sido
repetidamente relacionada con la morbi-mortalidad en pacientes hospitalizados.
(4)
Recuento total de linfocitos = leucocitos % de linfocitos
44
Cuadro No. 20
Valores de Referencia para recuento de linfocitos por mm3
Estándar Desnutrición
Leve
Desnutrición
Moderada
Desnutrición
Severa
> 2000 1999 - 1500 1499 - 1200 < 1999
Balance Nitrogenado: No es una medición para realizar un diagnóstico
nutricional, pero es útil en la evaluación de los pacientes que inician soporte
nutricional para medir el equilibrio entre la degradación proteica y la reposición
exógena. Para calcularlo se debe medir el aporte exógeno en 24 horas de
proteínas en gramos para calcular gramos de nitrógeno administrado (NA).
Cuadro No. 21
Fórmulas para el Balance Nitrogenado
Balance Nitrogenado
Fórmula Nitrógeno Ingerido (g) – Nitrógeno Excretado (g)
NA (g) Gramos de proteína Administrada / 6.25
BN Na (g/24 horas) – Nitrógeno Ureico Urinario (g/24 horas) + 4*
* pérdidas insensibles: pérdidas de nitrógenos por materia fecal, piel, sudor
Cuadro No. 22
Interpretación de los Valores del Balance Nitrogenado
Balance Interpretación
0 Equilibrio
Mayor de 0 Positivo Anabolismo
Menor de 0 Negativo Catabolismo
Fuente: Mirtallo 1983.
45
5. Hospital General San Juan de Dios
5.1 Departamento de Nutrición y Dietética
El Departamento de Nutrición y Dietética (DND) se encuentra incluido dentro de
los Servicios Técnicos de Apoyo del hospital y depende de la Subdirección
Técnica. Este servicio está encargado de brindar alimentación a pacientes y
personal, así como tratamiento dietoterapéutico especializado en consulta interna
y externa.
Se divide principalmente en las áreas de Dietoterapia de pediatría, Dietoterapia de
adultos, Área de Producción y consulta externa. Estos servicios están
conformados por profesionales en el área de nutrición, estudiantes en su práctica
profesional supervisada (PPS) y estudiantes de varias universidades.
5.1.1 Objetivos del Departamento de Nutrición y Dietética
1) Asistenciales
a. Proporcionar al usuario una alimentación de calidad nutricional, higiénica,
organoléptica y especializada.
b. Brindar atención dietoterapéutica individualizada a pacientes referidos de
todas las salas de encamamiento del hospital y de consulta externa
c. Brindar apoyo técnico a instituciones de salud del área de referencia del
Hospital General San Juan de Dios en materia de alimentación y nutrición.
2) Administrativos
a. Administrar con eficiencia y eficacia el presupuesto correspondiente al
Renglón 2-11 y donativos.
b. Optimizar el recurso humano, logrando la mayor motivación, colaboración,
productividad y rendimiento.
46
c. Adquirir, almacenar, producir y distribuir los alimentos a los usuarios con
eficiencia, eficacia y al menor costo.
d. Implementar y velar el cumplimiento de las políticas de salud y hospitalarias
vigentes
3) Docencia e investigación
a. Brindar educación alimentaría - nutricional a pacientes y familiares a nivel
hospitalario y ambulatorio.
b. Capacitar al personal médico, paramédico y operativo en materia de
alimentación, nutrición y ciencias afines.
c. Actualizar al personal profesional del Departamento de Nutrición y Dietética
mediante la promoción de actividades de educación continua.
d. Brindar asesoría y orientación a los estudiantes internos y externos de
nutrición, medicina y carreras afines de las distintas universidades del país y de
otras instituciones formadoras de recursos humanos.
e. Promover y desarrollar investigaciones operativas tendientes a mejorar la
calidad de atención y el funcionamiento del Departamento de Nutrición y Dietética.
5.1.2 Funciones
Departamento encargado de brindar a los pacientes y personal del Hospital
General San Juan de Dios una atención nutricional de alta calidad de acuerdo con
sus requerimientos nutricionales, hábitos alimentarios, recursos disponibles y
patologías en el momento oportuno, en cantidad adecuada y en óptimas
condiciones de higiene, mediante el desarrollo eficiente y eficaz de los procesos
de adquisición, almacenamiento, planificación, preparación y distribución, con
personal capacitado en la atención al paciente y personal profesional calificado
que también realiza funciones técnicas en el equipo multidisciplinario de salud.
47
5.1.3 Organización del Departamento de Nutrición y Dietética
del Hospital General San Juan de Dios
Cuadro no. 23
Organigrama del Departamento de Nutrición y Dietética
Fuente: Manual de Organización, Funciones y Atribuciones. Guatemala, 2005
48
Practicantes:
Cuadro no 24.
Practicantes PPS de las diferentes universidades.
TIPO UNIVERSIDAD No. HORARIOS
EPS San Carlos de
Guatemala
2
(1 adultos / 1
pediatría)
Lunes – viernes
7:00 am – 3:00 pm
PPS Rafael Landívar
4
(2 adultos / 2
pediatría)
Lunes – viernes
7:00 am – 3:00 pm
EPS Universidad del
Valle
2
(1adultos/
1pediatría)
Lunes – viernes
7:00 am – 3:00 pm
EPS Francisco
Marroquín
10
(5 adultos/
5 pediatría)
Lunes – viernes
7:00 am – 3:00 pm
ESTUDIANTES San Carlos de
Guatemala
4
(2 adultos / 2
pediatría)
Lunes – jueves
7:00 am – 3:00 pm
ESTUDIANTES
Francisco
Marroquín
5
(actualmente
en pediatría)
Lunes – viernes
7:00 am – 3:00 pm
Fuente: Estos datos varían según el año y la rotación mensual, dependiendo de la cantidad de estudiantes inscritas.
49
5.1.4 Demanda del Departamento de Nutrición
El Departamento de Dietética atiende pacientes de todos los servicios de atención
médica.
5.1.5 Lactario
El lactario está dividido en tres partes, una donde esterilizan las pachas ya
preparadas y donde preparan la Incaparina; la otra es donde organizan la
distribución de pachas y las rotulan, además de lavarlas; y otra área donde las
preparan. Los formularios que se llenan son llevados al lactario y colocados en los
Kardex. Hay uno específico para fórmulas especiales y otro para papillas
especiales también calculadas por nutrición.
En caso de que haya un traslado de pacientes durante el día se debe de realizar el
cambio en el Kardex del Lactario para asegurar que el paciente reciba su toma en
el nuevo servicio.
1) Tipos de Fórmulas disponibles para preparar en el Lactario
Cuadro No. 25
Listado de productos dietoterapéuticos en existencia
Listado de Productos
Azúcar
Aceite
Fórmula Polimérica
Fórmula Polimérica para Diabéticos
Fuente: Productos disponibles en bodega actualmente al 5 de octubre de 2011
50
2) Horarios para solicitud de fórmulas
El horario de producción de fórmulas especiales y estandarizadas para toda la
pediatría es a las 8:00 am, 12:00 pm y 4:00 pm. El número de tomas se prepara
dependiendo de la cantidad total de tomas por día que hayan sido calculadas.
Cuadro no. 26
Horarios disponibles para la solicitud de fórmulas enterales.
Hora Número de tomas
Adultos
3
8:00 am 1 2 2
12:00 pm 1 2 3
4:00 pm 1 2 3
Las responsables de la distribución de éstas son las enfermeras de cada servicio;
por lo que el horario de distribución puede variar. El lactario llama a los servicios
para notificar que ya se encuentran listas las fórmulas para que puedan ir a
recogerlas.
Número de tomas por día
Adultos: 3 tomas/día (máximo)
51
IV. ANTECEDENTES
El ELAN (Estudio Latinoamericano de Nutrición) que se llevó a cabo en 12 países
demuestra que el 50.2% de la población hospitalizada tiene algún tipo de
desnutrición, en donde 12.6% presentan desnutrición grave, mientras que el
37.6% presentan desnutrición moderada. (4). En los últimos años, diferentes
estudios han demostrado una alta prevalencia de desnutrición hospitalaria en
América Latina, encontrándose que cerca del 50% de la población hospitalizada
ingresa con algún grado de desnutrición. (2, 4)
Los pacientes hospitalizados, que presentan desnutrición, pueden presentar
cambios clínicos entre 2 y 20 veces más que los pacientes que se encuentran con
un estado nutricional normal. La desnutrición hospitalaria no solo puede deberse a
enfermedad o a falta de alimentos, sino también a la falta de conocimiento del
personal de salud para el diagnóstico adecuado del paciente, estas deficiencias
son la explicación de las tasas elevadas de desnutrición en los hospitales. La
desnutrición continúa siendo un problema importante en los pacientes que son
hospitalizados en las salas de medicina interna (3)
La nutrición es parte integral de tratamiento de los pacientes hospitalizados. La
Nutricionista es la encargada de identificar todos los elementos en el cuidado del
paciente hospitalizado que afectan su estado nutricional. Tomando en cuenta las
limitaciones en el período de estadía en el hospital, la nutricionista debe
proporcionar un cuidado nutricional de manera práctica, eficiente y oportuna en
cualquier entorno. Uno de los factores más importantes en el tratamiento del
paciente es la comunicación entre el personal de salud, para lograr de esa manera
una vigilancia, evaluación y resultados adecuados. (12)
52
El soporte nutricional del paciente hospitalizado constituye un pilar importante en
la recuperación, es parte integral del tratamiento. No obstante, para que el impacto
de la nutrición clínica sea favorable, es necesario el conocimiento específico sobre
las indicaciones, implementación y posibles complicaciones. (5)
El cuidado nutricional aportado a los pacientes debe ser de manera individual, en
donde se brinde buen soporte nutricional desde el momento de su ingreso hasta el
momento de su egreso, para que de esa manera se pueda lograr reducir costos al
aminorar complicaciones más allá de la morbilidad, mortalidad y estancia
hospitalaria. (5)
Socarras, y colaboradores, señalaron la importancia de mantener un estado
nutricional y metabólico adecuado en el paciente hospitalizado. La desnutrición
influye negativamente sobre el tratamiento médico-quirúrgico, aumentando la
frecuencia de complicaciones en los enfermos con inflamación aguda o crónica,
secundaria a cualquier cáncer, proceso infeccioso común, daño quirúrgico, trauma
o quemadura. (11)
En el estudio IBANUTRI en Brasil, se identificó que únicamente el 18.1% de los
pacientes recibieron algún tipo de valoración nutricional, el 7.3% de los pacientes
recibieron nutrición artificial, destacando que el 48.1% se encontraba con
malnutrición hospitalaria. (2)
Goiburu y sus colaboradores realizaron una investigación dónde se encuestaron
174 personas que trabajan dentro del equipo de salud de Hospitales Universitarios
del Paraguay. Se utilizó como instrumento de medición para determinar el nivel de
conocimiento en nutrición un cuestionario de selección múltiple de 20 puntos. Este
grupo incluyó 50 médicos de sala y cuidados intensivos (29%), 50 estudiantes de
último año de medicina (29%), 42 enfermeros del Hospital de Clínicas de la
Universidad Nacional de Asunción (24%), más 13 nutricionistas (7%) y 19
farmacéuticas (11%). Las conclusiones revelaron que existen conocimientos
insuficientes sobre nutrición clínica en el personal de salud de los hospitales
53
universitarios en Paraguay, dado que la mediana de respuestas correctas en todos
los grupos fue menor al 50%. (2)
Goiburu y sus colaboradores muestran en su investigación sobre el nivel de
formación sobre nutrición de médicos intensivistas que el 98,3% de los
encuestados (n=60) consideraron que el tratamiento nutricional óptimo del
paciente internado en la Unidad de Cuidados Intensivos incide sobre la morbi-
mortalidad de los pacientes. A pesar de ello, el 88,3% de los médicos
consideraron insuficiente su formación en “Nutrición en Unidad de Cuidados
Intensivos”. El 70% no lee regularmente artículos de nutrición en revistas
científicas. Sólo un 25% de los encuestados formulan nutrición parenteral y un
30% ha participado en algún curso de nutrición en Unidad de Cuidados Intensivos
en los últimos 5 años. (1)
Sandoval y colaboradores evaluaron el estado nutricional de pacientes, hombres y
mujeres, hospitalizados en salas de medicina interna. Se evaluaron los cambios
del estado nutricional desde el momento de ingreso y durante su estancia
hospitalaria y determinando el reconocimiento y manejo de los mismos por
personal médico y enfermería de las distintas unidades involucradas. Se evaluaron
296 pacientes, 123 hombres y 173 mujeres, con un rango de edad de 14 a 97
años. El 18.5% de los pacientes permaneció más de 14 días en el hospital. Se
hizo referencia al estado nutricional en 152 pacientes, en el encabezado del
examen físico de la nota de ingreso. Se evaluaron los 260 pacientes según los
estándares de Valoración Global Subjetiva de los cuales 83 resultaron sin riesgo
de desnutrición y 110 con riesgo de desnutrición y 67 gravemente desnutridos.
Las tres principales enfermedades asociadas a desnutrición según el análisis de
VGS, fueron SIDA, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC); Cirrosis
Hepática. Se realizo una valoración global objetiva, encontrando que 62 pacientes
mostraron algún grado de desnutrición a su ingreso o estadía intrahospitalaria. De
estos, 9 desarrollaron desnutrición durante su estadía intrahospitalaria. Al
subclasificar por grupos se encontró que al momento de ingreso 20 pacientes
cursaban con desnutrición leve, 18 con desnutrición moderada y 15 con
54
desnutrición severa. El grupo de pacientes con algún grado de desnutrición mostró
una mortalidad de 16% (10 pacientes), de los cuales 20% (2) eran desnutridos
leves, 30% (3) desnutridos moderados 50% (5) fueron desnutridos severos.
Aunque el estudio se realizó en un centro de enseñanza médica, no se le dio
importancia al aspecto nutricional de los pacientes que fueron ingresados, como lo
demuestran las historias clínicas, ya que solo en el 16.2% de los pacientes
ingresados hubo registro de peso y talla, aunque este dato muestra un incremento
sobre el 3.2% reportado en 1998 (3); y aunque en más del 50% se hizo alusión al
estado nutricional, en los pacientes en que se detectaron indicios de desnutrición
no se realizó corrección más que en la dieta de 2 de ellos. (3)
A pesar de la implementación de diversos sistemas para la evaluación nutricional
de los pacientes al momento de su ingreso, no existe un estándar para la
evaluación del paciente de su estado nutricional actual en ausencia de la
nutricionista. (3)
La prescripción del tipo de nutrición de los pacientes, suele ser indicada por la
nutricionista y en su defecto por el médico de turno, no obstante, no se conoce la
calificación específica de estos médicos en relación a la nutrición clínica. Se
conoce que hasta el día de hoy, no han sido implementados cursos de nutrición en
todas las facultades de medicina.
55
V. OBJETIVOS
General:
Diseñar un Protocolo de Nutrición Enteral para facilitar a médicos
residentes el manejo de pacientes, que requieran nutrición enteral, en
ausencia del profesional de nutrición.
Específicos:
1. Identificar el nivel de conocimiento de médicos residentes de Medicina
Interna sobre el manejo del soporte nutricional enteral, para poder
verificar las fortalezas y debilidades con las que cuentan.
2. Establecer lineamientos básicos para el manejo de pacientes que
necesitan nutrición enteral, durante el fin de semana.
3. Capacitar a médicos residentes de Medicina Interna del Hospital
General San Juan de Dios sobre el uso del Protocolo de Nutrición
Enteral y establecerlo como una enseñanza periódica.
4. Capacitar al personal del servicio de alimentación sobre las fórmulas
estandarizadas propuestas por el protocolo.
5. Socializar el Protocolo de Nutrición Enteral con el Departamento de
Nutrición y Dietética.
56
VI. JUSTIFICACIÓN
La malnutrición es una condición clínica frecuente en los pacientes hospitalizados.
La deficiencia nutricional se atribuye a la falta de reconocimiento de las
necesidades nutricionales de los pacientes. Se conoce la importancia de efectuar
evaluaciones nutricionales que permitan la detección rápida de malnutrición y
proveer guías para la terapia nutricional. A nivel de los hospitales, las alteraciones
del estado nutricional del paciente se han relacionado con una incidencia elevada
de complicaciones, prolongación de las estancias hospitalarias y un aumento en el
costo de gastos de salud. La evaluación del estado nutricional, que integre los
indicadores antropométricos, bioquímicos e inmunológicos de los pacientes
hospitalizados, es básica para efectuar el diagnóstico nutricional y la prescripción
del tratamiento dietético.
El soporte nutricional enteral del paciente hospitalizado es un pilar indispensable
dentro de la especialidad de Medicina Interna. Es un método de alimentación, para
el suministro de nutrientes utilizando en el tracto digestivo, cuando es imposible
que el paciente ingiera alimentos por vía oral en cantidades suficientes, pero el
inicio del soporte de nutrición enteral requiere de personal debidamente
capacitado. El éxito y seguridad de la alimentación dependen de la atención
adecuada a las normas de cuidado por parte del personal de salud.
Antes de iniciar un régimen de soporte nutricional por vía enteral, se debe
realizar la valoración del estado nutricional del paciente, según el protocolo
correspondiente, y definir el plan de administración, teniendo en cuenta los
requerimientos y las condiciones especiales del paciente
Es indispensable que el personal médico residente, posea conocimientos sólidos
sobre diagnóstico y tratamiento, los procesos de digestión y absorción, sobre las
57
vías de administración de los nutrientes y sobre la composición y características
generales de las fórmulas disponibles. Por lo que se establece la importancia de
la implementación de un Protocolo de Nutrición Enteral para salas de Medicina
Interna del Hospital General San Juan de Dios, con la finalidad de establecer un
tratamiento adecuado del paciente hospitalizado los fines de semana y que ante
la falta de nutricionistas pueda otorgársele al paciente un soporte adecuado para
sus necesidades nutricionales, y lograr así incidir en la disminución de la morbi-
mortalidad, y de esa manera mejorar la calidad de vida de los pacientes que
requieren un soporte nutricional enteral en un hospital público.
58
VII. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
A. Tipo de Estudio
El presente es un estudio descriptivo.
B. Sujetos de Estudio o Unidad de Análisis: Se tomó al 100% de los Médicos
Residentes del Hospital General San Juan de Dios, encargados de establecer el
tratamiento nutricional de pacientes que ingresan a la sala de medicina interna
durante los fines de semana que requieren un soporte nutricional enteral, pero
únicamente el 55,38% accedió a participar
C. Contextualización Geográfica y Temporal
El Hospital General San Juan de Dios se encuentra ubicado en la avenida Elena,
10-50 Zona 1, de la ciudad de Guatemala. Cuenta con las cuatro ramas básicas
de la medicina: cirugía, medicina interna, pediatría y ginecobstetricia y cuenta con
el Departamento de Nutrición y Dietoterapia para adultos y niños; y se encuentra
bajo la supervisión de la Jefatura del Área de Guatemala Norte. El hospital
depende del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y funciona para
docencia asistencial e investigación. El Hospital está catalogado como un centro
asistencial de tercer nivel de atención, con alto nivel tecnológico y una gran
concentración de recursos humanos especializados (Centro de documentación
HGSJD). El hospital está catalogado como “hospital de referencia”, esto significa
que atiende pacientes procedentes de toda la república, así como una parte de la
ciudad Capital, comprendida por las zonas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 16, 17 y 18 de la ciudad
de Guatemala, pero también cubre los municipios de Chinautla, Palencia, Petapa,
San José Pinula y San Pedro Ayampuc. (23)
59
D. Definición de Variables
Variable
Definición
Conceptual Definición operacional Instrumentos
Protocolo de
Nutrición
Enteral
Instrumento que establece la elección,
el inicio, las indicaciones, la composición, el
manejo, el control y el seguimiento, que se le
debe brindar a los pacientes sometidos en este caso a una alimentación enteral
Instrumento para médicos
residentes de medicina
interna que establecen la
elección, el inicio, las
indicaciones, la
composición, el manejo, el
control y el seguimiento,
que se debe brindar
pacientes que requieren
alimentación enteral
Guías de
Nutrición
Enteral APEN
Nivel de
conocimiento
nutricional
enteral
Conocimientos suficientes o
insuficientes sobre nutrición enteral.
Conocimientos básicos sobre nutrición básica
Evaluación
Escrita, sobre
Nutrición
Enteral
Soporte
Nutricional
Enteral
Se define en base al
soporte nutricional con
fórmulas especiales,
administradas en los
pacientes
Indicación,
Administración, Vigilancia
de pacientes que
requieren fórmulas
administradas a través de
un tracto gastrointestinal
funcional.
60
VIII. MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS
A. Selección de sujetos de estudio
1. Reclutamiento de Sujetos.
A. Generación del contenido a incluir en el protocolo
Se coordinó con las autoridades del Departamento de Medicina Interna del
Hospital General San Juan de Dios, para informarles sobre la evaluación a realizar
en médicos residentes sobre conocimientos básicos de alimentación enteral.
Luego de haber coordinado con las autoridades correspondientes de dicho
departamento se convocó a los médicos residentes, luego de su post – grado, en
donde se pasó una evaluación escrita de 30 minutos de duración
La muestra estuvo representada por médicos residentes de medicina interna
(residencia 1 a residencia 3).
Luego se procedió a la realización de una capacitación de 30 minutos sobre
conocimientos básicos de la Nutrición Enteral y la correcta interpretación y
utilización de los lineamientos contenidos en el Manual de Nutrición Entera o
Enteral.
Se realizó una evaluación seguida de la capacitación, en donde se
seleccionaron los mismos Médicos Residentes que realizaron la primera
evaluación.
B. Proceso de validación del protocolo
Se seleccionaron 4 hospitales de Guatemala (Hospital de Cuilapa, Hospital
Roosevelt, Hospital de Antigua Guatemala, Hospital de Amatitlán), En donde se
pidió a un Médico Residente de Medicina Interna, en cada hospital, para la
validación del Protocolo de Nutrición Enteral, se le proveyó de un instrumento de 6
preguntas, en donde se evalúa la claridad y coherencia del contenido. Luego se
procede a la tabulación de los datos y las modificaciones correspondientes.
61
C. Proceso de socialización del protocolo
Departamento de Medicina Interna
Se habló con el Jefe de Departamento, en donde se le mostró el Protocolo de
Nutrición Enteral y a grandes rasgos se le enseñó el uso correcto del mismo, luego
de enterado, se muestra a los Médicos Residentes, los cuales reciben una
capacitación sobre el uso del mismo.
Departamento de Alimentación y Nutrición
Se habló con la Jefa de Departamento, en donde se le mostró el Protocolo de
Nutrición Enteral, luego se procedió a la presentación con el Personal del Lactario
Se dio una Capacitación breve al personal del Lactario sobre la correcta
elaboración de fórmulas estándar (Glucerna y Enterex de 1200 y 1500Kcal).
2. Criterios de Inclusión y Exclusión
2.1 Inclusión
Médicos residentes de Medicina Interna del Hospital General San Juan de Dios,
que establecen tratamiento nutricional enteral, sin importar su nivel de residencia.
2.2 Exclusión
Médicos residentes Jefes, de Medicina Interna
Médicos residentes de último año en electivo.
62
3. Tamaño de muestra
Para realizar la evaluación diagnóstica de conocimientos el presente estudio tomó
una muestra a conveniencia. Originalmente se pensó tomar el 100% de los
médicos pero únicamente el 55.38% accedió a participar. Con el fin de que los
resultados obtenidos ilustren adecuadamente los conocimientos de los médicos
acerca de Nutrición Enteral, se invitó a los médicos residentes de Medicina Interna
a participar voluntariamente en la evaluación diagnóstica y capacitación en el
Protocolo de Nutrición Enteral.
4. Validación de la herramienta de capacitación
Para la validación del Protocolo se invitó a 4 Médicos Residentes de diferentes
Hospitales Públicos del país. De los cuales el 100% accedieron a participar.
5. Métodos estadísticos para la evaluación
La metodología estadística que se utilizó fue estadística descriptiva ya que
únicamente se recolectaron datos y se describieron a partir del fenómeno que se
estudió.
A. Recolección de datos
Las herramientas que se utilizaron en el presente estudio para la recolección de
los datos fueron las siguientes:
- Evaluación Diagnóstica de Conocimiento sobre Nutrición Enteral a médicos
residentes.
- Evaluación Posterior a la Capacitación del Protocolo de Nutrición Enteral.
- Instrumento para la Validación de Protocolo de Nutrición Enteral.
63
IX. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS
A. Descripción del proceso de digitación
Después de la recolección de información, se procedió a la tabulación de los
datos. La información se tabuló y procesó utilizando hojas electrónicas de
Microsoft Excel versión 2003.
B. Plan de análisis de datos
Para la evaluación diagnóstica se estableció una rúbrica de respuestas correctas
para cada uno de las preguntas contenidas en la evaluación, se estableció para
cada respuesta correcta se le asignaría la nota de un -1- punto, esto se realizó
para las 11 preguntas de la evaluación.
Al finalizar esta asignación de puntaje se sumó el número de respuestas correctas
por persona y se dividió por el total de preguntas evaluadas (6), para establecer un
puntaje global porcentual.
C. Métodos estadísticos a utilizar
Para ilustrar el comportamiento de las respuestas de cada una de las preguntas,
se utilizaron distribuciones porcentuales con base a las respuestas obtenidas.
Para mostrar el comportamiento del puntaje global porcentual de los participantes
en la evaluación y capacitación, se utilizaron promedio y desviaciones estándar,
para ilustrar las tendencias y variaciones de los resultados obtenidos con base al
puntaje.
64
X. RESULTADOS
Cuadro 27. Porcentaje de Médicos Residentes que contestaron
correctamente cada una de las preguntas de la evaluación.
Pregunta
Evaluación diagnóstica
Número de médicos que contestaron
correctamente
%
1. ¿Cuál es el rango normal/aceptable de IMC? 26 72,22
2. ¿Qué porcentaje de pérdida de peso (en los últimos 3
meses) es sugestiva de malnutrición severa? 9 25,00
3. El tratamiento dietético más importante para una
ileostomía de alto gasto es: 5 13,89
4. La nutrición enteral: 20 55,56
5. ¿Cuál de las siguientes enfermedades, NO es una
indicación para la nutrición enteral? 14 38,89
6. Si el residuo gástrico, luego de 6 horas de infusión de la
nutrición enteral, es mayor a 200 ml, entonces Usted indica: 6 16,67
7. El sitio de colocación de la sonda NO influye en la decisión
del tipo de fórmula enteral que se utilizará. 17 47,22
8. La evaluación Global subjetiva (VGS) reemplaza los
métodos formales de valoración nutricional 7 19,44
9. El indicador antropométrico más utilizado para evaluar el
estado nutricional del paciente es la relación entre el peso
(kg) y la estatura (m) elevada al cuadrado.
15 41,67
10. Una fórmula se considera iso-osmolar si la osmolaridad es
igual o menor a 300mOsm/L. 15 41,67
11. Las sondas de diámetro de 12French, se asocian a menor
Reflujo Gastroesfágico 12 33,33
Número de evaluados 36,00 100
65
Cuadro 28. Porcentaje de Médicos Residentes que contestaron
correctamente cada una de las preguntas de la evaluación, clasificados por
nivel de residencia.
Pregunta
Residencia
1 2 3 Total
1. ¿Cuál es el rango normal/aceptable de IMC? 64,29 77,78 75,00 72,22
2. ¿Qué porcentaje de pérdida de peso (en los últimos 3 meses) es sugestiva de malnutrición severa?
14,29 33,33 25,00 25,00
3. El tratamiento dietético más importante para una ileostomía de alto gasto es:
7,14 11,11 50,00 13,89
4. La nutrición enteral: 50,00 61,11 50,00 55,56
5. ¿Cuál de las siguientes enfermedades, NO es una indicación para la nutrición enteral?
42,86 38,89 25,00 38,89
6. Si el residuo gástrico, luego de 6 horas de infusión de la nutrición enteral, es mayor a 200 ml, entonces Usted indica:
14,29 16,67 25,00 16,67
7. El sitio de colocación de la sonda NO influye en la decisión del tipo de fórmula enteral que se utilizará.
35,71 50,00 75,00 47,22
8. La evaluación Global subjetiva (VGS) reemplaza los métodos formales de valoración nutricional
28,57 16,67 0,00 19,44
9. El indicador antropométrico más utilizado para evaluar el estado nutricional del paciente es la relación entre el peso (kg) y la estatura (m) elevada al cuadrado.
28,57 50,00 50,00 41,67
10. Una fórmula se considera iso-osmolar si la osmolaridad es igual o menor a 300mOsm/L.
42,86 50,00 0,00 41,67
11. Las sondas de diámetro de 12French, se asocian a menor Reflujo Gastroesfágico
35,71 27,78 50,00 33,33
Número de evaluados 14 18 4 36
66
Cuadro 29. Promedio de notas en la evaluación diagnóstica de
conocimientos en sobre el Soporte Nutricional Enteral, según nivel de
residencia
Nivel de residencia Promedio de
puntuación
Residencia 1 33,12%
Residencia 2 39,39%
Residencia 3 38,64%
Total general 36,87%
Médicos evaluados 36
67
Evaluación diagnóstica de los conocimientos de Médicos Residentes sobre
el Soporte Nutricional Enteral.
Gráfica No. 1. Distribución porcentual de las respuestas sobre intervalos
normales/aceptables del Índice de Masa Corporal, proporcionadas por los médicos
residentes evaluados (Hospital General San Juan de Dios, agosto-septiembre
2011).
Tamaño de muestra (n): 36 médicos residentes.
Respuesta correcta en azul.
Fuente: Evaluación diagnostica (Apéndice 1).
68
Gráfica No. 2. Distribución porcentual de las respuestas sobre porcentaje de
pérdida de peso (en los últimos 3 meses) que sugiere malnutrición severa,
proporcionadas por los médicos residentes evaluados (Hospital General San Juan
de Dios, agosto-septiembre 2011).
Tamaño de muestra (n): 36 médicos residentes.
Respuesta correcta en azul.
Fuente: Evaluación diagnostica (Apéndice 1).
69
Gráfica No. 3. Distribución porcentual de las respuestas sobre el tratamiento
dietético más importante para una ileostomía de alto gasto, proporcionadas por los
médicos residentes evaluados (Hospital General San Juan de Dios, agosto-
septiembre 2011).
Tamaño de muestra (n): 36 médicos residentes.
Respuesta correcta en azul.
Fuente: Evaluación diagnostica (Apéndice 1).
70
Gráfica No. 6. Distribución porcentual de las respuestas sobre
recomendaciones de procedimiento si el residuo gástrico, luego de 6 horas de
infusión de la nutrición enteral, es mayor a 200ml, proporcionadas por los médicos
residentes evaluados (Hospital General San Juan de Dios, agosto-septiembre
2011).
Tamaño de muestra (n): 36 médicos residentes.
Respuesta correcta en azul.
Fuente: Evaluación diagnostica (Apéndice 1).
71
Gráfica No. 7. Distribución porcentual de las respuestas a preguntas de
Verdadero-Falso sobre conocimientos generalse de evaluación nutricional y
enteral, proporcionadas por los médicos residentes evaluados (Hospital General
San Juan de Dios, agosto-septiembre 2011).
Tamaño de muestra (n): 36 médicos residentes.
La respuesta correcta se encuentra entre paréntesis después del encabezado de
la pregunta.
Fuente: Evaluación diagnostica (Apéndice 1).
72
Lineamientos para el manejo de paciente que requieren nutrición enteral.
Figura 2. Lineamientos básicos para el manejo de pacientes que requieren
nutrición enteral.
Fuente: Protocolo de Nutrición Enteral (Apéndice 2).
73
Cuadro 30. Resultados obtenidos de la validación del protocolo de nutrición
enteral para Médicos Residentes del Hospital General San Juan de Dios (n=4)
1. ¿Considera usted que el título del
instrumento está acorde a su contenido?
Adecuado Puede
mejorar Inadecuado Comentarios
100,00 0,00 0,00
2. ¿Es adecuado el tamaño y tipo de letra
utilizado? 75,00 25,00 0,00
3. ¿Existe algún concepto que no este
claro o dé lugar a dudas (indique en el
espacio o en el instrumento que se le
proporcionó?
4. ¿Si usted fuera a utilizar el instrumento
qué dificultad encontraría en el
mismo?
Ninguna Algunas Bastantes
75,00 25,00 0,00
5. ¿Piensa usted que el instrumento cumple con los fines para los
que fue diseñado (evaluar, facilitar al
Médico Residente de Medicina Interna el
manejo de pacientes con Nutrición
Enteral)?
Cumple Cumple en parte
No Cumple
100,00 0,00 0,00
6. ¿Considera usted que es importante y
de utilidad la información que se
obtendrá del instrumento?
Bastante útil
Poco útil No es útil
100,00 0,00 0,00
74
Capacitación de Médicos Residentes de Medicina Interna sobre uso de
Nutrición Enteral
Cuadro 31. Número de médicos capacitados y notas promedio obtenidas
agrupado por nivel de residencia.
Nivel de residencia Participantes Antes de la
capacitación
Después de
capacitación
Diferencia
promedio
entre
evaluaciones
1 14 33,12% 93,51% 60
2 18 39,39% 91,92% 53
3 4 38,64% 79,55% 43
Total general 36 36,87% 91,16% 54
75
Socialización del protocolo de nutrición enteral
Figura 3. Proceso de socialización del Protocolo de Nutrición Enteral en el
Hospital General San Juan de Dios (Agosto y Septiembre, 2011).
76
XI. DISCUSIÓN
Evaluación diagnóstica sobre el nivel de conocimiento de Médicos residentes de
Medicina Interna del Hospital General San Juan de Dios.
Para determinar si se estaba realizando un manejo adecuado de pacientes que
requieren Nutrición Enteral, se realizó una evaluación diagnóstica de los
conocimientos, al observar los resultados observamos que los conocimientos de
los médicos residentes que realizaron la prueba, no contestaron adecuadamente
la mayoría de preguntas que se les plantearon. Como se pudo observar en la
revisión bibliográfica, en el estudio realizado por GOIBURU y colaboradores, se
estableció que existen conocimientos insuficientes sobre nutrición clínica en el
personal de salud de los hospitales universitarios en Paraguay, dado que la
mediana de respuestas correctas en todos los grupos fue menor al 50%. En el
presente estudio, se pudo observar que la nota promedio en la evaluación
diagnóstica fue de 36,87% sobre un puntaje de 100%, lo que nos indica que
aproximadamente cada uno de los participantes contestó correctamente entre 3 y
4 preguntas de las 11 que se le plantearon.
Al mismo tiempo en la evaluación diagnóstica hubo tres temas que presentaron la
mayor debilidad entre el personal evaluado, ya que menos del 20% de los
participantes lo contestaron correctamente. Estos temas fueron: El tratamiento
para ileostomías de gasto alto, intervenciones según residuo gástrico cuantificado
en paciente y Valoración Global Subjetiva. Dichos temas deben ser prioritarios
para mejorar el tratamiento, especialmente los temas relacionados a la Valoración
Global Subjetiva ya que son esenciales para el adecuado manejo de los pacientes
que requieren un soporte nutricional enteral durante fin de semana.
77
También se pudo observar que la pregunta que la mayoría de los participantes
contestaron correctamente, fue el tema de los rangos normales/aceptable del
índice de Masa Corporal, lo que nos ilustra un conocimiento generalizado entre
médicos residentes acerca de este tema.
Al comparar los puntajes obtenidos por los participantes, clasificándolos por su
nivel de residencia se pudo observar que lo médicos con mayor tiempo de trabajo
obtuvieron una mejor nota durante la evaluación diagnóstica, en comparación a los
médicos residentes con menor tiempo en su puesto de trabajo. Lo que nos da
indicios que adquieren los conocimientos relacionados a nutrición enteral durante
las actividades rutinarias de la residencia.
Con la información proporcionada por la evaluación diagnóstica se pudo obtener
las primeras pautas para la elaboración de los lineamientos básicos para el
manejo de pacientes que requieren nutrición enteral. Al mismo tiempo basándose
en la revisión bibliográfica, principalmente de los siguientes autores: ANGARITA y
colaboradores, VELÁSQUEZ GUTIERREZ y colaboradores, MORENO y
colaboradores, GORGOJO MARTÍNEZ y colaboradores, MARTÍNEZ GONZÁLEZ
y colaboradores; se determinó cuales deben ser los lineamientos básicos del
protocolo de nutrición enteral. Dichos lineamientos fueron descritos de una manera
breve y concisa para su fácil aplicación.
Como se puede ver en la Figura 2. Los lineamientos básicos propuestos para el
protocolo fueron los siguientes:
Evaluación, para obtener un diagnóstico objetivo basado en mediciones
estandarizadas; la valoración nutricional en los pacientes hospitalizados y
realizada de la manera correcta ayuda a identificar rápidamente a los sujetos mal
nutridos o con riesgo nutricional para establecer un diagnóstico adecuado y dar
inicio al tratamiento nutricional. Minimizando complicaciones y morbi-mortalidad
hospitalaria.
78
Valoración Global Subjetiva, para conocer la historia clínica, medidas
antropométricas, exámenes bioquímicos, que permitan valorar adecuadamente y
rápidamente del estado de salud general del paciente.
Criterios de inclusión y exclusión, que determinan las directrices necesarias para
establecer el soporte nutricional enteral, con base a las contraindicaciones e
indicaciones de cada procedimiento;
Fórmula Estándar, que establece las dos fórmulas que serán utilizadas para
administrar al paciente según indicaciones previamente establecidas;
Inició de Infusión, establece los niveles de ifusión de la fórmula al inicio de su
tratamiento y su aumento gradual según se ha indicado;
Medición de Residuo Gástrico, el cuál determina el volumen gástrico aceptable
para la continuar el soporte nutricional enteral.
Al conocer estos lineamientos y establecer las necesidades de capacitación de los
médicos residentes de Medicina Interna del Hospital General San Juan de Dios, se
programó una agenda para entrenar y capacitar a los médicos en los temas
relacionados a Evaluación Nutricional y Nutrición Enteral, como se puede ver el
cuadro 30, podemos observar los distintos niveles de residencia de los
participantes así como los puntajes de la evaluación antes y después de la
capacitación, y se puso observar una mejora generalizada en los puntajes
promedio de los participantes en la capacitación, en donde podemos observar que
los puntajes mejoraron aproximadamente 54% por cada participante, eso quiere
decir que contestaron correctamente de 5 a 6 preguntas mas, durante la
evaluación después de la capacitación. Todos los médicos evaluados inicialmente
fueron capacitados y evaluados nuevamente.
Ya teniendo a los médicos capacitados con base al protocolo diseñado se
procedió a socializarlo, con el personal del Hospital San Juan de Dios, esta
socialización principalmente en dos unidades: Departamento de Medicina Interna y
Departamento de Nutrición y Dietética.
79
Inicialmente se establecieron consensos y se calendarizaron actividades con la
Jefa del Departamento de Nutrición y Dietética. Seguidamente, en el
Departamento de Medicina Interna, se presentó el Protocolo de Nutrición Enteral a
todo el personal del Departamento.
Luego, en el Departamento de Nutrición y Dietética, se estableció la capacitación a
Médicos residentes acerca del Protocolo de Nutrición Enteral que será realizada
por las estudiantes de la Universidad Rafael Landívar que realicen sus prácticas
en el Área de Medicina Interna del Hospital General San Juan de Dios.
Finalmente, se realizó una reunión con el personal del Lactario para socializar el
Protocolo de Nutrición Enteral, que será utilizado los fines de semana por Médicos
residentes de Medicina Interna.
Cuando se capacito al personal técnico del Departamento de Alimentación y
Nutrición se pudo observar que por lo menos un 60% tienen actitudes favorables
a la capacitación y al uso del protocolo para la aplicación de la nutrición enteral.
Se puede destacar que la totalidad de las capacitadas (100%) creen que es
importante conocer la estandarización de formulas para pacientes de nutrición
enteral, así mismo un 89% de las personas capacitadas consideran que el material
brindado durante el entrenamiento es fácil de entender. Sin embargo, solamente
el 61% le gustaría recibir capacitaciones técnicas relacionadas con el tema.
Es necesario concientizar al personal técnico que el éxito de una adecuada
estandarización de formulas, depende directamente de la supervisión continua por
parte del personal competente y de la capacitación periódica en temas
relacionados a la nutrición enteral.
80
CONCLUSIONES
Con base a la evaluación diagnóstica realizada, los Médicos residentes de
Medicina Interna del Hospital General San Juan de Dios, obtuvieron un
puntaje promedio de 36,87%.
Durante la evaluación diagnóstica, la pregunta en donde más del 75% de
los participantes contestaron adecuadamente fue la vinculada con los
niveles normales/aceptables de Índice de Masa Corporal. Las preguntas
donde menos del 20% de los participantes contestaron correctamente
fueron: El tratamiento para ileostomías de gasto alto, intervenciones según
residuo gástrico cuantificado en paciente y Valoración Global Subjetiva.
Los resultados obtenidos de la evaluación diagnóstica del nivel de
conocimientos de médicos residentes y la necesidad de información sobre
temas específicos, coadyuvó al diseño del Protocolo de Nutrición Enteral.
Los lineamientos básicos establecidos para el manejo de pacientes que
requieren un soporte nutricional enteral fueron los siguientes: Evaluación,
Valoración Global Subjetiva, criterios de inclusión y exclusión, fórmulas
estándar, inicio de infusión de la fórmula, medición del residuo gástrico.
Los 36 Médicos residentes que realizaron la evaluación diagnóstica fueron
capacitados en el uso del Protocolo de Nutrición Enteral, y mejoraron el
puntaje de su evaluación en un promedio de 54% por participante.
De las 18 personas del Departamento de Alimentación y Nutrición
capacitadas, el 100% considera importante tener conocimiento acerca de la
estandarización de fórmulas para la nutrición enteral. Sin embargo el 61%
está interesado en recibir capacitaciones posteriores relacionadas a
Nutrición Enteral.
La socialización del Protocolo de Nutrición Enteral fue realizada tanto en
personal del Departamento de Nutrición y Dietética, como en el
Departamento de Medicina Interna.
81
El Protocolo de Nutrición Enteral fue diseñado, elaborado y socializado con
el personal de Medicina Interna del Hospital General San Juan de Dios.
82
RECOMENDACIONES
Aplicar el instrumento a todos los Médicos residentes del Departamento
Medicina Interna del Hospital General San Juan de Dios, para establecer
que temas presentan mayor fortaleza o debilidad en los conocimientos de
Nutrición Enteral.
Establecer un programa de capacitación por parte de la unidad del
Departamento de Nutrición y Dietética dirigido a Médicos residentes que
trate de temas relacionados a Nutrición Enteral, a nuevos médicos
residentes que entran cada año, para poder mantener el uso óptimo de la
misma.
Concientizar al personal técnico que el éxito de una buena estandarización
de fórmulas, depende de una constante supervisión y continua capacitación
en las técnicas utilizadas para la preparación de fórmulas en Nutrición
Enteral
Socializar el Protocolo de Nutrición Enteral con base a la actualización y
readecuación para que sea utilizado en otros Hospitales de la red de
servicios públicos del Ministerios de Salud Pública y Asistencia Social de
Guatemala, según las necesidades de cada unidad hospitalaria.
Se sugiere la validación del Protocolo de Nutrición Enteral, más específica
sobre su contenido, por las estudiantes de práctica profesional supervisada
que harán uso del mismo.
Promover que el profesional en Nutrición, trabaje turnos los fines de
semana al igual que el personal médico. Para lograr un tratamiento
nutricional adecuado a sus requerimientos.
83
XII. BIBLIOGRAFÍA
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<http://www.nexusediciones.com/pdf/nutri2004_2/n-10-2-005.pdf>
accedido en 22 jul. 2011.
23. RUIZ, A., y MORALES, A. 2008. Diagnóstico del Servicio de
Alimentación del Departamento de Nutrición y Dietética del Hospital
General San Juan de Dios. Universidad Rafael Landívar. Pp. 1 - 20
24. REYES, B. H. ¿Qué es Medicina Interna? Revista médica de Chile.
2006, Vol. 134, No. 10 Pp. 1338-1344. Disponible en la World Wide
Web: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
98872006001000020&lng=es&nrm=iso>. accedido en 10 nov. 2011.
25. CERDA DEJEAS, C., y KLAASSEN, J. Asistencia Nutricional. Temas de
Medicina Interna. Octubre, 2001. Disponible en la World Wide Web:
<http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/nutricion.html>
accedido en 5 nov. 2011.
88
XIII. ANEXOS
89
Anexo 1
Herramienta para la evaluación del nivel de conocimiento de Médicos residentes de Medicina
Interna
Nivel de Residencia ____________________________
Instrucciones: Marque la respuesta correcta, sino la conoce por favor dejar en blanco. No puede
haber más de UNA respuesta correcta por pregunta. RECUERDE que la evaluación es personal.
I PARTE: Selección múltiple
1. ¿Cuál es el rango normal/aceptable de IMC?
a. <18.5
b. 18.5 – 24.9
c. >30
d. 25 – 29.5
e. 15.5 – 22.5
2. ¿Qué porcentaje de pérdida de peso (en los últimos 3 meses) es sugestiva de malnutrición
severa?
a. 2%
b. 10%
c. 20%
d. 40%
e. 60%
3. El tratamiento dietético más importante para una ileostomía de alto gasto es:
a. Aumentar aporte de líquidos
b. Aportar suplementos salinos
c. Aportar fibra
d. Disminuir aporte de líquidos y fibra
e. Administrar loperamida
4. La nutrición enteral:
a. Si se administra con rapidez puede producir síndrome de vaciamiento rápido.
b. Está indicada en pacientes inconscientes.
c. Se administra a través del tubo digestivo funcional.
d. Todas son verdaderas
90
5. ¿Cuál de las siguientes enfermedades, NO es una indicación para la nutrición enteral?
a. Pancreatitis aguda
b. Quemaduras Graves
c. Enteritis Aguda
d. Cuadriplejía
e. Cáncer
6. Si el residuo gástrico, luego de 6 horas de infusión de la nutrición enteral, es mayor a 200
ml, entonces Usted indica:
a. Continuar con la nutrición enteral.
b. Suspender transitoriamente la nutrición enteral, medicar e iniciar régimen de
tolerancia.
c. Colocar una sonda transpilórica.
d. Omitir la nutrición enteral e indicar nutrición parenteral.
II PARTE: Falso o Verdadero
1. El sitio de colocación de la sonda NO influye en la decisión del tipo de fórmula enteral que
se utilizará. ( F )
2. La evaluación Global subjetiva (VGS) reemplaza los métodos formales de valoración
nutricional ( V )
3. El indicador antropométrico más utilizado para evaluar el estado nutricional es la relación
entre el peso (kg) y la estatura (m2), del paciente. ( V )
4. Una fórmula se considera iso-osmolar si la osmolaridad es igual o menor a 300mOsm/L.
( V )
5. Las sondas de diámetro de 12French, se asocian a menor Reflujo Gastroesfágico.
( F )
Nota: Se resalta en amarillo la respuesta correcta para cada pregunta.
91
Anexo 2
Hoja de control de Asistencia para evaluaciones y capacitación
Fecha:
CONTROL DE ASISTENCIA – EVALUACIÓN NUTRICIÓN ENTERAL
NOMBRE NIVEL DE RESIDENCIA FIRMA
92
Anexo 3
Capacitación Médicos Residentes de Medicina Interna (Presentación Power Point)
NUTRICIÓN ENTERAL
Analucía Chacón Paz
Nutrición Enteral (NE)
¿Qué es la NE?
Definición
“La nutrición enteral es una técnica de soporte
nutricional que consiste en administrar una
fórmula alimentaria líquida de características
especiales mediante sonda, directamente a un
tracto gastrointestinal funcional.”.
Indicación
Pacientes que no pueden ingerir una
alimentación convencional ó cuyos
requerimientos nutricionales son muy
elevados y la vía oral es insuficiente para
llenarlos.
1. Pacientes con tracto intestinal funcional:
Pacientes con limitación en la ingesta oral
Alteraciones en la masticación o deglución (p.e. A.C.V.A.,neoplasias cerebrales, trauma craneoencefálico,enfermedades neuromusculares.
Complicaciones post-radioterapia o post - cirugía radicalde cabeza y cuello.
Broncoaspiración y reflujo gastroesfágico severo
Pacientes con ingesta oral inadecuada
Anorexia Disfagia
Alteraciones funcionales y/o orgánicas del
tránsito esofagogástrico (p.e. esclerodermia,
estenosis esófagica)
2. Estados hipermetabólicos (estado patológico)
QuemadurasTraumatismos
Sepsis
3. Otras entidades patologicas
síndrome de intestino corto
Postoperatorio (Qx TGI)
Canceres digestivos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pancreatitis Aguda
Insuficiencia hepática (cirrosis)
Insuficiencia renal (insuficiencia renal)
93
Contraindicaciones Diarrea intratable, Mal absorción Severa
Sangrado gástrico alto
Perforación o isquemia del tracto gastrointestinal
Fístulas de gasto alto
Íleo Paralitico
Obstrucción del tracto gastrointestinal
Enteritis Aguda
Pancreatitis aguda severa, hemorrágica,
necrotizante, fase inicial.
¿Que vías de
administración
conocemos?
SNG
SOG
STP
Por orificios naturales
Por orificios artificiales
Ostomía es una apertura de una víscera hueca al exterior, generalmente hacia la pared abdominal (gastrostomía / yeyunonostomía)
ostomías
Polivinilo
Poliuretano
silicona
¿Cómo iniciar la
NE?
Inicio de la NE
Es importante empezar la administración de NE precozmente
(en las primeras 24 horas desde el ingreso del paciente).
La NE precoz produce los siguientes efectos positivos:
Disminución de la respuesta hipermetabólica.
Menor traslocación bacteriana.
Mejoría del metabolismo protéico.
Mejoría en la cicatrización de las heridas.
Prevención del íleo paralítico.
Régimen de Tolerancia
La NE debe iniciarse progresivamente mediante
un “régimen de tolerancia” el cual permite la
adaptación del sistema digestivo a la
restauración del aporte de substratos por vía
enteral, evitando complicaciones como el
Síndrome de Vaciamiento Rápido. Este régimen
de tolerancia no debe durar más de 48 horas.
Fórmulas
Nutricionales
94
MEZCLAS NUTRICIONALES PARA
NUTRICIÓN ENTERAL
SEGÚN LA DENSIDAD CALÓRICA
1.- Estandar 1-1,2 kcal/mL
uso más frecuente y las que inicialmente deben
emplearse
2.- Concentradas 1,5-2 kcal/mL
Estados hipercatabólicos o cuando se requiere
una restricción de líquidos o de volumen.
3.- Diluidas 0,5 kcal/mL
Sólo se aceptan como indicadas en la fase inicia
de tolerancia a la NE.
MEZCLAS NUTRICIONALES PARA
NUTRICIÓN ENTERAL
SEGÚN LA OSMOLARIDAD
1.- Isotónicas
(osmolaridad inferior a 350 mOsmol/L)
2.- Moderadamente hipertónicas
(osmolaridad entre 350-550 mOsmol/L)
3.- Hipertónicas
(osmolaridad es superior a 550 mOsmol/L)
MEZCLAS NUTRICIONALES PARA
NUTRICIÓN ENTERAL
SEGÚN LA FORMA QUÍMICA DE LOSNUTRIENTES
1.- Fórmulas poliméricas - Los tres nutrientes básicos
(proteínas, hidratos de carbono y grasas)
2.- Fórmulas oligoméricas o monoméricas - Completas
que contienen macronutrientes y micronutrientes
No requieren una capacidad digestiva intacta para su
digestión y absorción.
3.- Fórmulas modulares o módulos nutricionales -
Constituidos por un solo tipo de nutriente.
Métodos para la
Evaluación
Nutricional del
Paciente
Valoración Global Subjetiva
Historia dietética
Parámetros antropométricos
Parámetros bioquímicos
Parámetros inmunológicos
IMC
(Kg/Talla2)
Clasificación
≤ 16 Desnutrición Leve
16.1 – 16.9 Desnutrición Moderada
< 18.5 - 17 Desnutrición Severa
18.5 – 24.9 Estado Nutricional Normal
25 – 29.9 Sobrepeso
> 30 – 34.9 Obesidad Grado I
35 – 39.9 Obesidad Grado II
≥ 40 Obesidad Grado III
95
Anexo 4
Instrumento para la Validación del Protocolo de Nutrición Enteral
VALIDACIÓN DE INSTRUMENTO
PROTOCOLO DE NUTRICIÓN ENTERAL
Nombre y Apellido de Médico
Institución
Especialidad
Título
Año de Egresado
Firma y Sello
1. ¿Considera usted que el título del instrumento está acorde a su contenido?
Adecuado
Puede mejorar
Inadecuado
Comentario:
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. ¿Es adecuado el tamaño y tipo de letra utilizado?
Adecuado
Puede mejorar
Inadecuado
Comentario:
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
96
3. ¿Existe algún concepto que no este claro o dé lugar a dudas (indique en el espacio o en el
instrumento que se le proporcionó?__________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
4. ¿Si usted fuera a utilizar el instrumento qué dificultad encontraría en el mismo?
Ninguna
Algunas
Bastantes
¿Cuáles?_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. ¿Piensa usted que el instrumento cumple con los fines para los que fue diseñado (evaluar
Facilitar al Médico Residente de Medicina Interna el manejo de pacientes con Nutrición Enteral)?
Cumple
Cumple en parte
No Cumple
Comentario:
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
6. ¿Considera usted que es importante y de utilidad la información que se obtendrá del
instrumento?
Bastante útil
Poco útil
No es útil
Comentario:
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!
97
Anexo 5
Propuesta del Protocolo de Nutrición Enteral
98
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102
103
104
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