UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatología

Roberto Beltrán Neira

“ELECTROMIOGRAFÍA”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

JULIO CESAR ROBLES ZANELLI

LIMA – PERÚ

2006

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. Antonio Balarezo Razzeto

SECRETARIO : Dr. Rodney Valverde Montalva

ASESOR : Dr. Carlos Matta Morales

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 15 DE FEBRERO DEL 2006

CALIFICATIVO : APROBADO

A mis padres, Augusto y Lucy, por su

apoyo incondicional y por confiar siempre

en mí.

AGRADECIMIENTOS

• A mi asesor Dr. Carlos Matta Morales, por su apoyo, dedicación y asesoramiento

en el presente trabajo de investigación.

RESUMEN

El propósito de esta investigación bibliográfica fue determinar el uso y la aplicación

de la electromiografía (EMG) a la odontología como un instrumento de valiosa ayuda

para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento en las patologías neuromusculares. La

electromiografía es de suma importancia ya que va a permitirnos conocer el estado del

componente neuromuscular del sistema estomatognático mediante el registro de la

actividad eléctrica de un músculo o grupo de músculos en estado de reposo y función.

Los datos obtenidos vamos a poder compararlos con un parámetro de valores

establecido y de esa manera vamos a determinar el problema que aqueja al paciente.

Al finalizar esta investigación bibliográfica se puede concluir que el electromiógrafo

va a proporcionarnos la información necesaria mediante la correlación entre los datos

emitidos y una cierta patología característica.

Palabras clave: Electromiógrafo, actividad eléctrica muscular, electrodos.

LISTA DE ABREVIATURAS

EMG : Electromiografía

ATP : Adenosin tri-fosfato

SNP : Sistema nervioso periférico

SNC : Sistema nervioso central

SNA : Sistema nervioso autónomo

UM : Unidad motora

EC : Electrodo concéntrico

PUM : Potencial de unidad motora

DF : Densidad de fibras

ENG : Electroneurografía

VCM : Velocidad de conducción motora

VCS : Velocidad de conducción sensitiva

VVCC : Velocidades de conducción

ÌNDICE DE TABLAS

Pág.

Tabla 1: Resumen de la actividad eléctrica de los músculos mandibulares 21

durante los movimientos mandibulares funcionales.

Tabla 2: Parámetros de valores EMG modo reposo 39

ÌNDICE DE FIGURAS

Pág.

Figura 1: Músculo masetero y músculo temporal 05

Figura 2: Músculo pterigoideo interno y músculo pterigoideo externo 06

Figura 3: Tejido conectivo 08

Figura 4: Organización de músculo esquelético 09

Figura 5: Ultraestructura de una sarcómera 10

Figura 6: Unidad motora 10

Figura 7: Sinapsis neuromuscular 11

Figura 8: Esquema mandibular 16

Figura 9: Electromiógrafo 22

Figura 10: Electromiógrafo de última generación y posición del

paciente durante el examen 24

ÌNDICE DE CONTENIDOS

Pág.

I.- INTRODUCCIÒN 01

II.- MARCO TEÓRICO 03 II.1 Componente Neuromuscular 03

II.1.1 Mùsculos Mandibulares 03

II.1.2 Principios de la Fisiologìa Muscular 08

II.1.3 Rol de la Musculatura Mandibular y 15

anexa en la dinámica mandibular

II.1.4 Registro de la Actividad Muscular 17

II.2 Definiciòn 22

II.3 Indicaciones 23

II.4 Contraindicaciones 24

II.5 Conceptos Básicos en Electromiografía y 24

Electroneurografía

II.6 Electromiografìa y Unidad Motora 27

II.7 Aplicación de la Electromiografìa en Odontologìa 37

II.7.1 Electrodos de Superficie Vs Electrodo de aguja 37

II.7.2 Prueba EMG Modo Reposo 37

II.7.3 Prueba EMG Modo Función 38

II.7.4 Aplicaciòn Clìnica del EM2 40

II.8 Etapas del EM2 42

II.8.1 Test 1 Reposo-Antes del Estìmulo 42

II.8.2 Test 2 Funciòn-Antes del Estìmulo 43

II.8.3 Test 1 Reposo-Despuès del Estìmulo 44

II.8.4 Test 2 Funciòn-Despuès del Estìmulo 44

II.9 Biofeedback 45

III.- CONCLUSIONES 46

IV.- BIBLIOGRAFÌA 47

1

I.- INTRODUCCIÓN

Durante las últimas dos décadas, la electromiografía ha sido reconocida como una

disciplina separada ampliamente usada en el diagnóstico clínico. Originalmente la

electromiografía fue desarrollada a partir de la neurofisiología; el término

electromiografía fue, luego, usado para referirse a los métodos empleados a registrar

los potenciales de acción de las fibras musculares humanas en pacientes sanos y

enfermos.

La electromiografía puede ser usada como una nueva dimensión en el tratamiento de

pacientes dentales tanto sintomáticos como asintomáticos. Dejando de lado la técnica

y fisiología oclusal, la habilidad a monitorear la relajación y función muscular provee

nuevas capacidades que aseguren un resultado predictible y fisiológicamente

aceptable.

La historia de las teorías oclusales en odontología son muchas y variadas. Los factores

fisiológicos básicos, sin embargo, transcienden esas diferencias de opinión en las

fisiologías oclusales. El más importante de esos factores es que los músculos

antagonistas tienen función sinérgicamente y períodos de relajación. La sinergia y

relajación hacen posible la recuperación muscular. Los diferentes llamados síntomas

de la articulación temporomandibular son prevalentes en pacientes que tiene como

factor espasmos de los músculos cervicales, faciales y masticatorios. Estos espamos

son originados cuando la posición craneomandibular requiere repetitivamente un

sobre acomodamiento muscular para alcanzar una posición intercuspídea durante la

función oclusal.

Esta condición de hipertonicidad resulta en una elevada actividad eléctrica de los

músculos afectados cuando están en reposo. El realizar restauración de la oclusión

cuando los músculos están en estado de espasticidad hipertónica va a fomentar la

perpetuación de las patologías existentes.

El monitorear los niveles de actividad de los músculos en reposo con el

electromiógrafo es una técnica invaluable para verificar el estado fisiológico del

sistema estomatognático. Con el electromiógrafo podemos confirmar

cuantitativamente que los músculos estén relajados, luego consecuentemente podemos

tomar nuestro registro oclusal en condiciones musculares fisiológicamente óptimas.

2

Así como la radiografía se ha convertido en un instrumento en el diagnóstico

definitivo para evaluar dientes y patologías esqueléticas, la electromiografía puede

convertirse en un instrumento definitivo en odontología para el diagnóstico de

patologías neuromusculares.

3

II. MARCO TEÓRICO II.1- COMPONENTE NEUROMUSCULAR

Los movimientos y posiciones de la mandíbula están gobernados básicamente por la

actividad contráctil coordinada y sincronizada de los músculos mandibulares. Estos

músculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos

motores del sistema estomatognático y son los responsables directos del control tanto

de la dinámica mandibular como articular.

Los músculos mandibulares pertenecen al grupo de los músculos esqueléticos. Las

fibras de un músculo esquelético, en condiciones normales, no se contraen en forma

espontánea y su respuesta contráctil es dependiente de la excitación nerviosa que les

llega a través de su innervación motora. El conjunto de los mecanismos y circuitos

nerviosos que crean y proporcionan la energía nerviosa necesaria para desencadenar la

excitación motora muscular, mas los músculos mandibulares y músculos accesorios,

forman parte de uno de los componentes fisiológicos básicos más importantes del

sistema estomatognático, el componente neuromuscular (1).

II.1.1 Mùsculos Mandibulares

En general los músculos esqueléticos se dividen en dos grupos de acuerdo a su

función, e independientemente si ellos flectan o extienden una articulación. En base a

esta división funcional son extensores los músculos elevadores mandibulares y son

flexores los músculos suprahioídeos o depresores de la mandíbula.

II.1.1.1 Músculos Extensores o Elevadores Mandibulares

Ejercen una función antigravitacional, porque se oponen a la fuerza de gravedad y son

posturales debido a que desempeñan un rol importante en los mecanismos de

adaptación postural.

Tradicionalmente se describe que cuatro pares de músculos: masétero, temporal,

pterigoídeo interno y pterigoídeo externo, pertenecen a los músculos de la masticación

propiamente tal; se les denomina también elevadores mandibulares porque todos ellos,

con excepción del haz inferior del pterigoídeo externo, intervienen en el cierre

mandibular.

4

1.- Músculo temporal: Tiene inserción superior en la fosa temporal y en la superficie

profunda de la aponeurosis temporal. Sus fibras anteriores convergen a medida que

descienden, reuniéndose en una inserción tendinosa que, pasando profundamente con

respecto al arco cigomático, se inserta en el borde anterior, ápex y superficie profunda

de la apófisis coronoides de la mandíbula. Las fibras que cubren el borde anterior de la

rama se extienden en su mayoría hasta el nivel del plano oclusal y son

extremadamente sensibles a la presión. Las fibras anteriores, que forman el mayor

volumen del músculo, son en consecuencia, de dirección casi vertical (ver figura 1).

Las fibras medias y posteriores del músculo temporal se vuelven extremadamente

oblicuas, especialmente las posteriores que corren en una dirección horizontal. Se

insertan en la apófisis coronoides, casi inmediatamente por debajo de la profanidad de

la escotadura sigmiodea. La porción posterior del temporal presenta un haz de fibras

inferiores, que se desplazan horizontalmente en forma recta hacia delante, hasta el

borde anterior de la raíz del arco zigomático. A este nivel las fibras musculares,

protegidas en su superficie inferior por una capa tendinosa, se doblan nítidamente

hacia abajo en una dirección casi vertical, para insertarse en el área más inferior de la

escotadura sigmoidea. En la posición postural mandibular la contracción de este haz

de fibras tracción el maxilar hacia arriba, asentando el cóndilo firmemente contra el

disco articular en la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal. Ejerce,

en consecuencia, una acción compresora de las superficies articulares funcionales.

La acción del músculo temporal es fundamentalmente elevadora mandibular y sus

fibras mas posteriores actúan en parte como retrusores mandibulares.

2.- Músculo masetero: Es un músculo grueso y cuadrilítero compuesto por dos haces.

El haz superficial tiene su inserción superior en el borde inferior del arco zigomático y

malar; sus fibras se dirigen oblicuamente hacia abajo y atrás, insertándose en el ángulo

mandibular y en la mitad inferior de la cara externa de la rama mandibular. El haz

profundo que es el mas delgado de ambos, nace del tercio posterior del borde inferior

y superficie interna del arco zigomático (ver figura 1).

Sus fibras se dirigen hacia adelante y abajo, para insertarse. en la mitad superior de la

cara externa de la rama mandibular, como también en la superficie lateral de la

apófisis coronoides.

Su acción es fundamentalmente elevadora mandibular.

5

Fig 1. Músculo masetero y temporal

(Tomado de libro ¨Anatomía con orientación clínica¨ de Keith Moore)

3.- Músculo pterigoideo interno: También es un músculo grueso y cuadrilátero, que

corresponde prácticamente a la contrapartida medial del masetero. Se origina en la

fosa pterigoidea y en la cara medial del ala externa de la apófisis pterigoides. Sus

fibras se extienden hacia abajo, atrás y afuera para insertarse en la porción inferior y

posterior de la cara interna de la rama, como en el ángulo mandibular. Su acción es

básicamente elevadora mandibular (ver figura 2).

4.- Músculo pterigoídeo externo: Es un músculo grueso, corto y cónico que presenta

dos haces: el haz superior o esfenoidal, que es el menor, se origina de la superficie

infratemporal horizontal del ala mayor del esfenoides, medial a la cresta

infratemporal. Desde aquí sus fibras se dirigen hacia abajo, atrás y afuera para

insertarse en la capsula y porción antero medial del disco articular, como también en

parte en las fibras profundas del haz inferior; el haz inferior o pterigoídeo que es el

mayor de los dos haces, se origina en la cara lateral del ala externa de la apófisis

pterigoídes, para luego converger sus fibras mas inferiores hacia arriba, afuera y atrás

y las superiores horizontalmente afuera y atrás e insertarse finalmente en la fovea o

fosita pterigoidea del cuello del cóndilo. Como es un músculo mas complejo y

controvertido que los anteriores, su acción será analizada con mas detalle.

Cuando ambos pterigoideos externos se contraen, acortándose simultáneamente,

bajaran o bien protuirán la mandíbula. Si los músculos elevadores es-tan solo

parcialmente relajados, la mandíbula es protruida. En cambio, cuando los elevadores

están relajados y los pterigoideos externos se contraen conjuntamente con los

6

suprahioideos o depresores, la mandíbula desciende. Si se contrae solamente un

pterigoideo externo, la mandíbula se mueve lateralmente hacia el lado opuesto (ver

figura 2)(2).

Fig 2. Músculo pterigoideo interno y externo

(Tomado de libro ¨Anatomía con orientación clínica¨ de Keith Moore)

Estudios electromiográficos recientes realizados en el mono y en seres humanos con

electrodos de aguja implantados en el haz superior e inferior del pterigoideo externo,

han permitido demostrar que ambos haces actúan como dos músculos antagonistas. El

haz inferior actúa sinérgicamente con el grupo muscular suprahioídeo en los

movimientos de apertura mandibular, asistiendo al desplazamiento de la cabeza

condílea hacia abajo y adelante. En los movimientos de cierre mandibular no se

registro actividad.

En contraste, en el haz superior, antagonista con los músculos suprahioídeos, se

encontró actividad electromiográfica durante los movimientos de cierre mandibular

como en la masticación y apriete dentario. El haz superior tiene presumiblemente

como función posicionar o estabilizar el cóndilo y el disco contra la eminencia

articular durante los movimientos de cierre mandibular. Esta actividad muscular del

haz esfenoidal es sumamente importante, puesto que en los movimientos de apertura

mandibular, el disco articular tiene una libertad de movimiento anterior de cerca de 8

mm , frenado por la zona bilaminar retrodiscal. En cambio, el cóndilo mandibular

puede moverse 15 mm hacia adelante, lo que significa que el disco, gracias a la

contracción del haz superior, debe "esperar" al cóndilo en su movimiento hacia arriba

y atrás durante el cierre mandibular, además de mantener el contacto entre las super-

ficies articulares. Las fibras del haz superior del pterigoideo externo tienen una

7

dirección tal, que al contraerse también son capaces de traccionar al disco en sentido

anterior y medial.

Como ambos estudios electromiográficos mencionados demostraron que el haz

superior no se contrae durante los movimientos de apertura mandibular, significa que

las inserciones del disco en los polos lateral y medial del cóndilo, son los Únicos

elementos que mantienen la relación funcional entre cóndilo y disco durante sus

movimientos de traslación a lo largo de la eminencia articular en la apertura

mandibular. Además esto indica también que una unión fuerte y estrecha del disco con

los polos condíleos es indispensable para prevenir una descoordinación entre cóndilo

y disco, con producción de ruidos articulares (chasquido o "clicking") durante el

movimiento de descenso mandibular.

II.1.1.2 Músculos Flexores o Depresores Mandibulares

Son antagonistas con respecto a los extensores; son músculos de contracción fásica,

rápida y tienen como función alejar las partes corporales de estímulos nociceptivos.

Este grupo muscular también denominado suprahioideo incluye a los músculos

digástrico, milohioideo y genihioideo y estilohiodeo, los que se extienden desde la

mandíbula y cráneo hasta el hueso hioides. El digástrico, el genhioideo y en menor

magnitud el milohioideo al contraerse, previa fijación del hueso hioides por el grupo

muscular infrahioideo y el estilohioideo, provocan descenso y retracción mandibular.

Por esta razón, se clasifican entre los músculos depresores del maxilar inferior, a los

cuales habría que agregar la acción del haz inferior del músculo pterigoideo externo.

Si la mandíbula en cambio se fija por la contracción de los músculos elevadores

mandibulares, el grupo muscular suprahioideo provoca una elevación del hueso

hioides y de la laringe durante la deglución.

En síntesis, es a partir de su inserción fija en el cráneo o hueso hioides, que los

músculos mandibulares actúan sobre el maxilar inferior. El descenso mandibular es el

resultado de la actividad contráctil de los músculos depresores mandibulares, previa

fijación del hueso hioides. En cambio, sus antagonistas elevan la mandíbula tomando

inserción fija en el cráneo. Desde el punto de vista funcional, los músculos depresores

están primariamente envueltos en el movimiento de la mandíbula, en contraste con los

elevadores mandibulares que generan tanto movimiento como fuerza (fuerza

masticatoria). La electromiográfia (EMG) ha permitido descubrir que intervienen más

8

músculos y que la participación de ellos en los diferentes movimientos mandibulares

son más complejos de lo que se creía anteriormente(1)(2).

II.1.2 PRINCIPIOS DE FISIOLOGÍA MUSCULAR

II.1.2.1.- Estructura del Mùsculo Esquelètico

Un músculo esta constituido por un paquete de fibras musculares, en que cada fibra

muscular es una célula multinucleada individual y que representa la unidad contráctil

propiamente tal del músculo. Además está constituido por tejido conectivo fibroso y

elástico (aponeurosis, perimisio, endomisio, tendón, envoltura peritendinosa), que esta

ubicado tanto en serie como en paralelo en relación a las fibras musculares. Le

confieren al músculo propiedades viscoelásticas, que contribuyen a la respuesta

mecánica muscular. Por último no hay que olvidar al componente de irrigación y

nervioso anexo (ver figura 3).

Fig 3.- Tejido conectivo

(Sacado de página Internet http://mural.uv.es/semarguz/images/sciense/fiber.jpg)

Las fibras musculares, que son cilindros de aproximadamente 60 micrones de

diámetro, están rodeadas por una membrana celular llamada sarcolema. Cada fibra

muscular contiene un paquete de subunidades, las miófibrillas que también son

cilíndricas, pero de un diámetro de aproximadamente 1-2 micrones y con una longitud

igual a la de la fibra muscular. No presentan envolturas y los espacios entre ellas están

ocupados por el citoplasma de la fibra muscular, llamado sarcoplasma, que contiene

núcleos y mitocondrias y a través del cual pasa una red tubular que desempeña un rol

importante en el proceso de excitación-contracción, denominado el sistema

sarcotubular. Este sistema corresponde a las invaginaciones del sarcolema hacia el

interior de la fibra y esta compuesto por los túbulos tranversos o T y el retículo

sarcoplásmico. Cada miofribrilla está constituida por unidades repetitivas ubicadas en

serie llamadas carcomerás, que representan la unidad morfofuncional del músculo.

9

Una sarcomera es aquella parte de la miofibrilla que se extiende entre dos discos o

líneas Z y su largo varia entre 1.5 - 3.5 micrones, dependiendo del grado de

acortamiento o estiramiento muscular (ver figura 4).

Figura 4.- Organización de un músculo esquelético. A) El músculo está formado por varias

fibras; B) cada fibra muscular está formada por fibrillas, constituidas, a su vez, por series de

sarcómeros; C) el sarcómero esta formado por filamentos de actina (delgados) y miosina

(gruesos), que se interdigitan. Los extremos de los filamentos de la actina se encuentran anclados

en estructuras terminales llamados discos Z; D) amplificación de la interacción que muestra la

colocación de las cabezas de la miosina en relación con los filamentos de actina.

(Tomado de página Internet http://www.bvs.sld.cu/revistas/ord/vol14_2_99/ord07299.htm)

Las estriaciones transversales típicas del músculo esquelético, y de allí su sinónimo de

músculo estriado, es producto de la sucesión de bandas transversales oscuras (bandas

A) y claras (bandas I) a lo largo de las miófibrillas, lo cual se debe al hecho que las

miofibrillas están compuestas por miofilamentos. Existen dos tipos de miófilamentos:

los miófilamentos delgados de aproximadamente 50 Aº de diámetro y que están

constituidas por las proteínas contráctiles actina, tropomiosina y troponina, y los

miofilamentos gruesos de 150 Aº de diámetro que contiene la proteína contráctil

denominada miosina. Las bandas claras I contienen solamente miofilamentos

delgados, en cambio las bandas A oscuras presentan tanto miofilamentos delgados

como gruesos (ver figura 5).

10

Figura 5.- Ultraestructura de una sarcómera

(Tomado de página Internet http://www.elctrmyog.es/actina-miosine/image)

II.1.2.2 Proceso de Excitaciòn – Contracción

La contracción de los músculos esqueléticos y específicamente de los músculos

mandibulares, ocurre en condiciones normales como resultado de impulsos nerviosos

que les llega desde el sistema nervioso central, a través de neuronas motoras llamadas

moto neuronas alfa. Cada motoneurona alfa inerva a un cierto número de fibras

musculares mediante su axón ramificado, conjunto denominado unidad motora (ver

figura 6).

Fig 6.- Unidad motora

(Tomado de página Internet http://u_m/images.uv/jph)

Aunque cada motoneurona inerva a varias fibras musculares, cada una de las fibras

musculares está inervada solamente por una neurona motora. El sitio de conexión de

la ramificación motora con la fibra muscular se llama sinapsis neuromuscular o unión

mioneural (ver figura 7).

11

Figura 7.- Sinapsis neuromuscular

(Tomado de página Internet http://neurumuscular_junction/images/jpg)

La superficie del sarcolema de una fibra muscular en reposo esta polarizada, siendo su

interior 90 mV negativo con respecto al exterior (potencial de reposo). Cuando un

impulso eferente o motor llega a la sinapsis neuromuscular, desde el sistema nervioso

central, se libera el neurotransmisor llamado acetilcolina; este se une a zonas

especificas del sarcolema, desencadenando una despolarización local de la membrana

celular(potencial de placa Terminal).

Corrientes inducidas a partir del potencial de placa terminal despolarizan las zonas

adyacentes de la membrana de la fibra muscular, reduciendo su potencial de reposo

fundamentalmente a consecuencia de la entrada de Na+ hacia el interior de la célula

por un aumento en su permeabilidad celular. Si este mecanismo es repetitivo, la

despolarización (potencial de acción muscular) se propaga a lo largo de la superficie y

longitud de la fibra muscular entera. Siguiendo los títulos T del sistema sarcotubular el

potencial de acción es transmitido hacia el interior de la fibra muscular, liberando los

iones Ca++ almacenados en el retículo sarcoplásmico. Las interacciones entre las

proteínas troponina y tropomiosina con la actina, todas constituyentes de los

miófilamentos delgados, le impiden a la actina combinarse con la miosina de los

miófilamentos gruesos en un músculo en reposo, debido a que bloquean el sitio

reactivo de la actina con la miosina. Las proteínas troponina y tropomiosina, actúan de

esta forma como proteínas reguladoras inhibiendo el proceso contráctil.

Los Iones Ca++ liberados del retículo sarcoplasmico por el potencial de acción

muscular, tienen la función importantísima de iniciar y finalizar la actividad contráctil.

Los Iones Ca++ se enlazan con las moléculas de troponina, provocando un cambio

12

configuracional en ellas que se transmite por medio de las moléculas de tropomiosina

a las moléculas de actina, estableciendo como efecto final la liberación de los sitios

reactivos de la actina con la miosina y la capacidad de unión de ambas proteínas

contráctiles. Esta unión actomiosinica activara, a la vez la acción ATPásica de las

cabezas de las moléculas miosina que liberara la energía necesaria para desencadenar

las respuesta contráctil mecánica del músculo en consecuencia, la actividad de la

maquinaria contráctil se origina del deslizamiento de los miofilamentos gruesos y

delgados, específicamente entre la miosina y la actina, a medida que se van

sobreponiendo. Este mecanismo de deslizamiento es el resultado de la formación y

ruptura de enlaces cruzados o puentes de unión entre los filamentos de miosina y

actina. La energía para este proceso contráctil es suplido por el desdoblamiento del

adenosintrifosfato (ATP) a adenosindifosfato (ADP). La miosina activada, en

presencia de iones Ca++, es el catalizador de la hidrólisis del ATP a ADP.

Activación de la acción

Ca++ ATP ADP + P + E

ATPasica de la miosina

La relajación muscular ocurre al disminuir la concentración de Ca++, intracelular, con

lo cual se retira de las proteínas contráctiles.

El ATP que aporta la energía indispensable para el proceso contráctil se obtiene a

partir de la degradación de la glucosa (glicólisis), que es Suministrada al músculo por

la sangre (glucosa sanguínea) o bien lo obtiene de un polímero de la glucosa

almacenada en el músculo (glicógeno). Existen básicamente dos mecanismos de

producción de ATP a partir de la glucosa.

a) Glicólisis aeróbica: La glucosa es degradada a acido pirúvico, el cual en presencia

de oxigeno entra al ciclo del acidó dando lugar a la producción de una gran cantidad

de moléculas de ATP.

b) Glicólisis anaeróbica: En caso de ausencia de oxigeno, el ciclo del acidó cítrico no

entra en función y el acidó pirúvico obtenido de la glucosa es degradado a acidó

láctico, con una producción muy pequeña de moléculas de ATP.

A través de la glicólisis anaeróbica se producen 19 veces menos moléculas de ATP

que durante la glicólisis aeróbica. El mecanismo de la glicólisis aeróbica es, en

consecuencia, mucho más eficiente, además de generar como producto final de la

13

degradación de la glucosa dos productos que son fácilmente difusibles al torrente

circulatorio como es el CO2 y el H20. En contraste, la glicólisis anaeróbica es un

mecanismo ineficiente, en que se produce como producto final acidó láctico y otros

productos catabólicos, los que al ser almacenados en el interior del músculo, son

probablemente los desencadenantes de los síntomas de sensibilidad dolorosa muscular

(mialgias).

El aporte de oxigeno al músculo es solamente función del flujo sanguíneo que le llega.

Cuando un músculo se contrae, especialmente durante contracciones de tipo

isométrico, se comprimen los vasos sanguíneos impidiendo un normal flujo de sangre

al músculo; mientras mayor es la intensidad de la contracción, mayor será la severidad

en la reducción de este aporte sanguíneo. En consecuencia, durante contracciones

prolongadas o intensas de tipo isométrica, como sucede durante el bruxismo

(parafunción) caracterizada por apriete y/o rechinamiento dentario, que ocurre con

mayor frecuencia durante la noche, habrá un aporte sanguíneo muscular insuficiente

con lo cual la concentración de oxigeno cae a niveles muy bajos. Menos acidó

pirúvico entra al ciclo del acido cítrico y por el mecanismo de glicólisis anaeróbico se

produce acido láctico junto a otros productos catabólicos, los que no son drenados

fácilmente y se almacenan en el interior del músculo, dando lugar a las mialgias

mencionadas(1)(2)(3).

II.1.2.3 Tipos de Contracción Muscular

La contracción muscular comprende acortamiento de los elementos contráctiles por el

mecanismo de deslizamiento de los miófilamentos gruesos y delgados, y se refiere al

proceso activo por el cual se genera fuerza en un músculo. La fuerza que un músculo

que se contrae ejerce sobre una unidad de área en un objeto, se denomina tensión

muscular; en contraste, la fuerza que ejerce el peso de un objeto sobre el músculo se

denomina carga. La tensión muscular y la carga tienen en consecuencia, componentes

de fuerza opuestas. Para levantar una carga, la tensión muscular debe ser mayor que la

carga.

Si por efecto de una carga constante, un músculo se contrae con acortamiento de él, se

movilizara el hueso en el cual se inserta. En un sentido físico se ha producido trabajo,

correspondiente al movimiento angular de dos huesos alrededor de una articulación.

Este tipo de con tracción en que hay cambio de la longitud del músculo bajo tensión

14

muscular constante (que es suficiente para vencer la carga constante), se llama

isotónica o dinámica. Ejemplo: la contracción isotónica de los elevadores

mandibulares provoca ascenso del maxilar inferior.

Sin embargo, es posible tener una contracción muscular sin cambio apreciable de la

longitud del músculo, que se debe a los elementos elásticos ubicados en serie con

respecto a los elementos contráctiles propiamente tales del músculo. En este tipo de

contracción, llamada isométrica o estática., no hay movilización del hueso en que se

inserta, pero si un gran desarrollo de tensión muscular. Ejemplo: contracción de los

elevadores mandibulares durante el apriete dentario. Durante este tipo de contracción

el músculo se fatiga mucho más rápidamente, producto de una significativa reducción

en su aporte sanguíneo y suministro energético. Una contracción tetánica o tétano

puede ocurrir por una rápida y repetida estimulación del músculo. La activación del

mecanismo contráctil acontece repetidamente antes de que se produzca la relajación,

resultando en una fusión de las contracciones. Este fenómeno es crítico, especialmente

durante el apriete y/o rechinamiento dentario continuado denominado bruxismo, que

es el resultado final de contracciones rítmicas poderosas de tipo isométrica de los

músculos mandibulares. La tensión desarrollada por estas repetidas contracciones es

considerablemente mayor que durante una contracción muscular individual o sacudida

muscular.

El patrón de contracción habitual de los músculos mandibulares durante los variados

movimientos de la mandíbula, consiste en un número infinito de combinaciones de

contracciones isotónicas e isométricas.

La fuerza desarrollada por un músculo esquelético es dependiente de la longitud o

elongación muscular. Si se grafica la relación entre la tensión isometría máxima

desarrollada por un músculo y las variaciones en su longitud muscular, se obtiene la

curva longitud - tensión. Es posible observar en esta curva que la tensión desarrollada

aumenta progresivamente con la elongación del músculo, alcanzando su valor máximo

a una cierta longitud muscular (longitud Óptima), para luego decrecer con el

estiramiento del músculo más allí de esta longitud. En esta forma la longitud de un

músculo esquelético determina la cantidad de tensión isométrica que puede

desarrollar. Dado que la tensión activa se desarrolla por la interacción de los puentes

de miosina con las moléculas de actina de los miófilamentos delgados, la tensión

máxima a nivel de la longitud muscular optima se alcanzara cuando se produzca sobre

15

posición máxima de los miófilamentos gruesos y delgados, y por lo tanto, cuando

existe el mayor numero de enlaces cruzados entre ambos.

La longitud Optima, en términos de la curva longitud- tensión, ha sido estudiada para

el músculo masetero de la rata, y se encontró que dicha longitud coincidía con una

posición mandibular en la que los incisivos estaban separados por 8-9 mm. En otro

estudio reciente realizado en seres humanos, se determine que la longitud muscular

optima del masetero, en la cual se desarrollaba su mayor tensión muscular (fuerza

masticatoria) coincidía con una distancia interoclusal de 13-21 mm en los 8 sujetos

analizados, rango que dependía de sus características esqueléticas craneofaciales.

II.1.3 Rol de la musculatura mandibular y anexa en la dinámica mandibular

Podemos resumir que por lo menos 6 pares musculares controlan los movimientos del

maxilar inferior:

- El masetero, el pterigoideo interno y el temporal son principalmente músculos

elevadores de la mandíbula. El haz superficial del masetero y el pterigoideo interno

intervienen también en los movimientos de protrusión mandibular. Dos de ellos

también tienen poder de retrusión de la mandíbula, el haz profundo del masetero y la

porción posterior del temporal.

- El pterigoideo externo es el principal músculo protrusor mandibular. Actúa

además en los movimientos de literalidad, como también en los movimientos de

descenso mandibular.

- Los músculos genihioideo y digástrico, junto a la pequeña acción del milohioideo,

son depresores retractores de la mandíbula.

Estos doce músculos mencionados están activos en los diferentes movimientos del

maxilar inferior. No obstante, grupos considerables de músculos distantes pueden

actuar también en los movimientos aparentemente más simples y funcionales de la

mandíbula. Entre ellos se describen los músculos del cuello, que fijan la posición del

cráneo, y el grupo infrahioideo más los músculos estilohioideos, que fijan la posición

del hueso hioides (ver figura 8).

Estas fijaciones óseas son indispensables para la ejecución de los movimientos del

maxilar inferior, ya que los músculos mandibulares deben operar sobre la mandíbula

desde bases esqueléticas estables.

16

Figura 8.- Esquema de la mandíbula Suspendida en posición por músculos y ligamentos

(Tomado de libro ¨Sistema Estomatognático¨de Arturo Maans y Gabriela Diaz)

Hay tres roles nítidos que específicamente los músculos mandibulares, así como los

otros grupos musculares más distantes pueden desempeñar cuando son activados,

durante la dinámica mandibular:

1) El rol principal o la actividad primaria de los músculos mandibulares, es el de

contraerse isotónicamente y acortarse para actuar movilizando la mandíbula. Los

músculos cuya actividad primaria es sinérgica, funcionan en grupo, y son los

principales responsables de la dirección y sentido del movimiento mandibular. Se

denominan músculos directrices o motrices primarios.

2) Los músculos mandibulares pueden contraerse (tensarse) y aun así alargarse para

actuar como equilibradores del movimiento mandibular que se esta realizando en ese

momento. Este rol corresponde a la actividad secundaria de los músculos

mandibulares, y los músculos que en conjunto actúan en esta función se denominan

músculos estabilizadores o motrices secundarios.

3) Por último pueden contraerse isométricamente, es decir, sin acortarse ni alargarse,

para actuar como retenedores de una parte móvil. Los músculos que cumplen con este

rol son los músculos de fijación: los músculos del cuello fijan la posición del cráneo;

los músculos infrahioideos fijan la posición del hioides; los músculos elevadores

mandibulares fijan la posición del maxilar inferior contra el superior, con el objeto que

los músculos suprahioideos provoquen una elevación del hueso hioides y de la laringe

durante la deglución.

17

La coordinación de estos diferentes grupos musculares que intervienen en la dinámica

mandibular, esta gobernada por mecanismos neuromusculares de control que nacen

tanto desde centros cerebrales altos (mecanismos neuromusculares centrales) como

desde diversos receptores ubicados en los músculos, tendones, articulaciones,

periodonto, etc. (mecanismos neuromusculares periféricos) y que están encargados, en

último termino, de efectuar los ajustes musculares necesarios.

Un ejemplo ilustrativo de los tres roles que desempeñan los músculos mandibulares y

anexos, en relación a su participación en los movimientos mandibulares, es el

movimiento de protrusión. En este movimiento ambos pterigoideos externos están

activos, porque son los principales protrusores de la mandíbula (músculos directrices).

Los músculos elevadores se mantienen en un equilibrio de ajuste necesario con los

depresores retractores, a medida que se alargan para permitir que la mandíbula se

desplace hacia adelante una vez liberada de la intercuspidaciٕón dentaria (músculos

estabilizadores). En el mismo instante, los músculos del cuello y del hioides deben

actuar como retenedores para establecer bases óseas fijas a partir de las cuales pueden

operar los otros grupos musculares (músculos de fijación)(2).

II.1.4 Registro de la Actividad Muscular Mandibular

La forma más utilizada para obtener evidencia de actividad muscular en el hombre, es

registrar por medio de electrodos los pequeños potenciales eléctricos captados en

forma de potenciales de acción de los músculos a estudiar. Un registro de este tipo se

denomina electro miografía (EMG); constituye un método eficaz para determinar la

acción individual de cada músculo mandibular durante las diferentes posiciones y

movimientos del maxilar inferior, así como su coordinación en el tiempo e intensidad

con respecto otros músculos.

La electro miografía se basa en los mecanismos fundamentales quo envuelve la

contracción muscular esquelética. La superficie de la membrana de la fibra muscular

en reposo esta polarizada (potencial de reposo —90 mV); cuando un impulso nervioso

motor llega a la sinapsis o placa neuromuscular, se libera acetilcolina, dando lugar a

una despolarización local de la zona sináptica de la superficie de la membrana celular

muscular (potencial de placa Terminal). Corrientes inducidas a partir del potencial de

placa terminal provocaran una despolarización de las partes adyacentes del sarcolema,

quo si es de magnitud adecuada, se propagara por el recto de la fibra muscular

(potencial de acción muscular). Siguiendo el sistema sarcotubular, el potencial de

18

acción prosigue hasta el interior de la fibra, liberando los iones Ca+ necesarios para

activar el proceso mecánico contráctil (deslizamiento de los filamentos de actina y

miosina) y por supuesto so fuente de energía (hidrólisis del ATP). En consecuencia, la

actividad eléctrica muscular quo esta representada por el potencial de acción

muscular, cuya amplificación y registro adecuado constituye el electromiograma, es el

gatillo que desencadena la actividad mecánica muscular.

Las fibras musculares están organizadas en unidades motoras, que consisten en una

moto neurona, su axón y las fibras musculares que inerva. En los músculos masetero y

temporal una unidad motora incluye 600-900 fibras musculares. La unidad motora

responde a la ley del todo o nada, lo quo significa que cuando un impulso nervioso

recorre la motoneurona y su axón, sus ramificaciones terminales excitaran v

desencadenaran la contracción al unísono de todas las fibras musculares quo inerva.

Un potencial de acción registrado a partir de un músculo corresponderá, por

consiguiente, a la activación de una unidad motora. La electro miografía consiste

por consiguiente,

en el registro de los potenciales de acción musculares de las unidades motoras

activas.

Técnica de registro: La actividad eléctrica (EMG) puede ser captada, ya sea

desde la superficie del músculo o de su parte interna.

A) Registro superficial: Se utiliza principalmente para el análisis del funcionamiento

total de músculos ubicados en planos superficiales (masetero, temporal por

ejemplo), por medio de la captación de sus potenciales de acción a través de

electrodos superficiales, adosados sobre la piel que recubre la zona del músculo a

registrar. Los electrodos de superficie consisten en discos de plata u oro

platinado, de un diámetro de 8 a 10 mm., que son fijados en posición sobre la

piel mediante una solución de colodión a tela adhesiva. Previamente se ha agregado

entre la piel y el electrodo una pasta conductora de la electricidad, la que disminuye

la resistencia que ofrece al paso de la corriente eléctrica (potenciales de acción

muscular) de las estructuras interpuestas entre el músculo y el electrodo de registro.

B) Registro intramuscular: Se utiliza tanto para el registro de unidades motoras

aisladas, como para registrar la actividad de músculos ubicados en planos más

profundos (pterigoideos, digástrico, etc.) evitando la interferencia de

músculos vecinos. Para este fin se utilizan electrodos de aguja, que pueden ser

19

concéntricos o simples alambres puntiagudos de platino que se insertan dentro del

músculo. Tienen la gran desventaja, aparte de alguna pequeña molestia para el

paciente, de que los movimientos del electrodo de aguja durante la contracción

muscular introducen una considerable variación en la amplitud de los potenciales de

acción muscular registrados, así como algunos artefactos.

Para la amplificación de los potenciales de acción musculares registrados, que son

del orden de los milivoltios, se utilizan de preferencia amplificadores diferenciales, lo

que permite reducir los artefactos e interferencias de parte de otros músculos.

Electromiograma versus intensidades de contracción

Siendo el potencial de acción de una unidad motora el elemento básico del

electromiograma (EMG), en un músculo totalmente relajado todas las unidades

motoras están pasivas y no se registran potenciales de acción. Durante las

contracciones tónicas (tónicas musculares o actividad tónica durante la posición

postural mandibular) el EMG consiste en potenciales de acción de unidades

motoras aisladas o unas pocas unidades motoras descargando a baja frecuencia.

El principal músculo que mantiene la posición postural mandibular, es el músculo

temporal (principalmente su porción posterior). La intensidad de contracción

puede ser incrementada básicamente por un aumento en el número de unidades

motoras activadas (mecanismo de reclutamiento) o por una mayor frecuencia de

descarga de las unidades motoras ya reclutadas (mecanismo de frecuencia de

descarga) . Por esta razón en contracciones intensas existen varios potenciales de

acción que se suman y se interfieren en sus cambios de voltaje. Un electromiograma

en el cual los potenciales de acción no pueden ser individualizados, se denomina

patrón de interferencia(1)(2).

20

RESUMEN DE LA ACTIVIDAD ELÈCTRICA (EMG) DE LOS MÙSCULOS

MANDIBULARES DURANTE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES

FUNCIONALES

I. MÙSCULOS PARA LA APERTURA Y CIERRE MANDIBULAR

GENIHIOIDES

MILOHIOIDEOS Actividad Primaria Apertura: Habitual DIGASTRICOS

PTERIGOIDEOS EXTERNOS

INFRAHIOIDEOS (actividad de fijación)

PTERIGOIDEOS EXTERNOS

PTERIGOIDEOS INTERNOS

En Protusión MASETEROS

TEMPORALES ( fibras anteriores)

TEMPORALES

(FIBRAS ANTERIORES Y MEDIAS)

Cierre habitual MASETEROS

PTERIGOIDEOS INTERNOS

PTERIGOIDEOS EXTERNOS

DIGASTRICOS

PTERIGOIDEOS EXTERNOS

En Protusion PTERIGOIDEOS INTERNOS

Dtes. contacto MASETEROS

Actividad Primaria

Actividad Secunadria

21

II MÙSCULOS PARA LOS MOVIMIENTOS DE LATERALIDAD

Lado de Trabajo MUSCULO TEMPORAL ( FIBRAS POSTERIORES)

PTERIGOIDEO EXTERNO

Lado Balance PTERIGOIDEO INTERNO

TEMPORALES (FIBRAS ANTERIORES)

MASETERO (HAZ SUPERFICIAL)

III. MÙSCULOS PARA LA PROTUSIÒN Y RETRUSIÒN

PTERIGOIDEO EXTERNO actividad primaria

Protusión PTERIGOIDEO INTERNO Actividad Primaria MASETERO (HAZ SUPERFICIAL)

TEMPORALES (FIBRAS POSTERIORES Y MEDIA

Retrusión MASETEROS ( HAZ PROFUNDO)

VIENTRE POSTERIOR DEL DIGÀSTRICO

Tabla 1

(Tomado de libro ¨Sistema Estomatognático¨de Arturo Maans y Gabriela Diaz)

22

II.2 ELECTROMIOGRAFÌA: DEFINICIÒN

La electromiografía es el estudio electrofisiológico del sistema neuromuscular. No es

una prueba complementaria, sino la prolongación del estudio clínico neurológico.

Dicha exploración se diseña en cada caso en función de la historia clínica y de la

exploración neurológica, y puede modificarse según los datos que se vayan

obteniendo (ver figura 9).

La base de toda exploración electrofisiológica es el registro de los potenciales de las

celulas excitables. La electromiografía se ocupa del registro de dichos potenciales

evocados voluntariamente en el músculo.

Figura 9.- Electromiógrafo

(Figura tomada de página Internet http:/www.myotronics.com/elm_07)

Etimológicamente, el término electromiografia (EMG) se refiere al registro de la

actividad eléctrica generada por el músculo estriado. Sin embargo, en la práctica se

utiliza para designar genéricamente las diferentes técnicas utilizadas en el estudio

funcional del sistema nervioso periférico (SNP), de la placa motriz y del músculo

esquelético, tanto en condiciones normales como patológicas.

La EMG es, pues, una disciplina especializada que se ocupa de la evaluación clínica y

neurofisiológica de la patología neuromuscular y de ciertos aspectos de la patología

del SNC. La EMG es una extensión y profundización del diagnóstico clínico

neurológico y utiliza los mismos principios de localización topográfica. Al ser

sensible, permite descubrir alteraciones subclínicas o insospechadas; al ser

cuantitativa permite determinar el tipo y grado de lesión neurológica(4)(5).

23

II.3 INDICACIONES

La EMG clínica es una prueba dinámica en la que cada paciente requiere una

estrategia de estudio individualizada en función de su cuadro clínico concreto. Por ello

se debe partir siempre de una adecuada anamnesis y exploración clínica del paciente y

a menudo es preciso cambiar el esquema inicial durante el examen como consecuencia

de los resultados obtenidos (ver figura 10)(5)(6).

El empleo aislado o secuencial de las diferentes técnicas (procedimientos) que se

realizan con el EMG permite:

1) Distinguir entre lesiones del SNC y del SNP.

2) En patología neuromuscular, localizar y cuantificar diferentes tipos de lesiones

con gran exactitud y precisión.

3) Especificamente:

a. lesiones de la neurona motora del asta anterior o del tronco

(neuronopatías motoras) y de las neuronas del ganglio raquídeo

posterior (neuronopatías sensitivas).

b. lesiones de las raíces motoras o sensitivas (radiculopatías), de los

plexos (plexopatías) y de los troncos nerviosos (lesiones tronculares).

c. alteraciones de la transmisión neuromuscular y, dentro de ellas,

distinción entre trastornos presinápticos y postsinápticos.

d. trastornos primarios del músculo esquelético (miopatías)

4) Exploración de la función del sistema nervioso autónomo (SNA) y sus

trastornos.

5) Diferenciación entre debilidad de origen neurógeno o miógeno.

6) Diferenciación entre lesión preganglionar o postganglionar (plexular/troncular).

7) Localización de la lesión en las mononeuropatías compresivas o traumáticas y

determinación del grado de afectación (desmielinización focal frente a

degeneración axonal).

8) Diferenciación entre neuropatías desmielinizantes y axonales.

9) Determinación del pronóstico en las neuropatías.

24

10) Identificación de signos de denervación, fasciculaciones, miotonía

neuromiotonía en músculos "normales".

11) Diferenciación entre calambre y contractura.

Figura 10.- Electromiógrafo de última generación. Ejemplo en paciente

Figura tomada de página de Internet http:/www.myotronics.com)

II.4 CONTRAINDICACIONES

No existen contraindicaciones para el uso del electromiógrafo, pero se debe tener

especial cuidado en pacientes portadores de marcapasos.

II.5 CONCEPTOS BÁSICOS EN ELECTROMIOGRAFÍA Y

ELECTRONEUROGRAFÍA

La base de toda exploración electrofisiológica es el registro de los potenciales de las

células excitables. La electromiografía se ocupa del registro de dichos potenciales

evocados voluntariamente en el músculo y la electroneurografía de los potenciales

evocados tanto sobre el músculo como sobre los troncos nerviosos por estimulación,

en general eléctrica, sobre los nervios que mantienen conexión anatómica o funcional

con la zona de registro.

Las propiedades eléctricas de las fibras excitables, nerviosas y musculares, derivan de

la existencia de una membrana semipermeable que separa fluidos intracelulares y

extracelulares con diferente concentración iónica que origina un potencial

25

transmembrana. El espacio intracelular del axón contiene una alta concentración de

ión K y otros aniones así como de aminoácidos y proteínas de carga negativa. En el

espacio extracelular predomina el ión Na y el ión Cl. La impermeabilidad de la

membrana en reposo no solo a las moléculas proteicas sino también, en diferente

proporción, a estos iones, es la causa del mantenimiento de la diferencia de potencial

entre ambos lados, negativa en el interior, de unos -70-90 mV. Potenciales

electrotónicos de suficiente intensidad en la membrana axonal inducen cambios en la

actividad de los canales específicos lo que permite el paso de los iones,

fundamentalmente del Na, a través de la membrana.

Se generan de este modo potenciales de acción que suceden a la inversión de la carga

eléctrica entre ambos lados de la membrana, que la sitúan en los +30mV que

corresponde al potencial de equilibrio para el Na. La bomba de Na-K es capaz

posteriormente de reequilibrar la concentración iónica transportándolos contra

gradiente en un sistema que consume energía. El potencial de acción creado es capaz

entonces de inducir corrientes electrotónicas en la membrana que inducen en las zonas

inmediatamente cercanas el mismo proceso de cambios estructurales en los canales

iónicos que dependen del voltaje. Se produce así un nuevo potencial de acción que de

esta forma se propaga a lo largo del axón o de la fibra muscular.

Fisiológicamente, la propagación sólo puede desarrollarse en un sentido, puesto que la

zona despolarizada permanece incapaz de despolarizarse de nuevo durante un período

refractario absoluto de 1 mseg aproximadamente. La excitación artificial en un punto

mediante un estímulo eléctrico por ejemplo, es capaz sin embargo de causar

propagación de dicha excitación en los dos sentidos, el drómico y el antidrómico. Los

potenciales de acción sobre los tejidos excitables pueden ser registrados mediante

electrodos cercanos y amplificarse las señales en un osciloscopio para su medición.

Todo potencial registrado es siempre una diferencia de potencial entre dos áreas de

captación que observan el foco generador desde perspectivas distintas.

Al registro lo llamamos "monopolar" cuando uno de los electrodos no es influenciado

por el foco generador y "bipolar" cuando ambos lo son de modo idéntico aunque de

forma sucesiva al medir un potencial que se propaga a lo largo de un axón o de una

fibra por debajo de ellos. Ambos electrodos otorgan una polaridad inversa al potencial

captado. Se ha convenido en llamar "negativo" al primero (registro bipolar) o al único

26

(monopolar) que capta dicho potencial. Asimismo, se ha convenido en neurofisiología

en otorgar al electrodo "negativo" la entrada en el amplificador que determina

movimientos hacia arriba de la línea del osciloscopio y lo inverso para el "positivo".

La velocidad de propagación del impulso depende de la resistencia interna de la fibra,

de su capacitancia y de su conductancia. La resistencia esta muy relacionada con su

diámetro y la facilidad para el flujo de corriente (capacitancia, conductancia) con las

características de excitabilidad de la membrana. En las fibras amielínicas, entre 0.4 y 3

micras, la velocidad de conducción depende casi exclusivamente de su diámetro,

siendo ésta muy lenta al producirse en continuidad. En las fibras mielinizadas la

disminución de capacitancia y conductancia en las zonas internodales, cubiertas de

mielina, permite que la velocidad de conducción no dependa solamente del diametro

de la fibra y que pueda ser muy alta con diametros relativamente pequeños. La

propagación en este caso se produce a saltos entre los segmentos "amielínicos" de los

nodos. Existe una proporción ideal entre el tamaño del axón y el grosor de la mielina

(diámetro de la fibra nerviosa completa) que permite una conducción óptima,

expresada como el cociente entre ambos o constante "g" cuyo valor es de 0.6. La

relación entre la velocidad de conducción y el diámetro de la fibra nerviosa también

guarda fisiológicamente una relación (metros por segundo/micras) que es de 4.5 para

las fibras de pequeño diametro (menos de 8 micras) y de 5.7 para las mayores.

La estimulación artificial de los nervios y los músculos se hace habitualmente en

electrofisiología mediante impulsos eléctricos cuadrados de muy corta duración,

inferior a 1 mseg (estímulos galvánicos). El cátodo o polo negativo es quien induce la

despolarización de las membranas excitables en tanto el ánodo las polariza, por lo que

debe situarse en localización opuesta al sentido de la propagación que inducimos y así

evitar un bloqueo en la conducción (bloqueo anódico).

Con estimuladores de voltaje constante, la intensidad de estimulación varia con los

cambios de impedancia de los electrodos de estimulación. Por su parte, los

estimuladores de corriente constante, varían el voltaje de salida en función de los

cambios de dicha impedancia. Un segundo factor del que depende la efectividad de la

estimulación es la duración de dicho estímulo. El umbral de excitabilidad se

determina mediante las curvas de intensidad/duración: a mayor intensidad, menor

duración se necesita para excitar la membrana y viceversa.

27

Asimismo, la determinación del tiempo tras el que una membrana puede ser de nuevo

reexcitada (periodo refractario) incluso en dependencia de diferente intensidad del

estímulo (periodos refractarios absoluto y relativo, periodos de incremento de

excitabilidad inmediato tras el potencial) permiten conocer los cambios de

excitabilidad que se añaden a los de la velocidad de conducción en el estudio de las

membranas excitables y sus alteraciones.

II.6 EMG Y ESTUDIO DE LA UNIDAD MOTORA

En patología neuromuscular se parte siempre de un concepto fisiológico fundamental:

el de unidad motora (UM) (Lidell y Sherrington,1925). Una UM es el conjunto

formado por una motoneurona alfa del asta anterior de la médula (o del

troncoencéfalo), su axón y las fibras musculares por él inervadas. El número de fibras

musculares de una UM (también llamado razón de inervación) varia entre 25 o menos

en los músculos extraoculares -que requieren un control muy fino- hasta 2000 en los

músculos de fuerza como los gemelos. Un potencial de unidad motora (PUM) es el

resultado de la suma temporoespacial de los potenciales de acción de las fibras

musculares pertenecientes a una unidad motora.

La mayoría de las enfermedades neuromusculares se deben a la alteración de algún

componente de la unidad motora. De ahí la distinción entre neuronopatías,

radiculopatías, neuropatías, alteraciones de la placa motriz y miopatías.

1.- Electromiografía convencional (electrodo concéntrico)

Consiste en el registro de la actividad bioeléctrica generada por músculo mediante el

electrodo concéntrico (EC) de Adrian y Bronk o con electrodo monopolar (EM). El

EC tiene una superficie de registro de forma helicoidal de 150 x 580 mm que equivale

a 0,07 mm2; la del EM es de forma cónica y mide 0,25mm2. Este tamaño es el

adecuado para el estudio de los PUM.

La EMG de aguja está indicada cuando se sospecha la presencia de trastornos

miógenos o neurógenos, sean estos primarios o secundarios.

Siguiendo la metódica de Buchthal, se explora en primer lugar el músculo en reposo

para detectar la presencia de actividad espontánea que según sus características y

contexto clínico y electromiográfico puede indicar denervación del músculo

(fibrilación, ondas positivas, descargas de alta frecuencia), lesión primaria del

28

músculo (fibrilación, ondas positivas, descargas de alta frecuencia), trastornos

irritativos del nervio o de la motoneurona (fasciculación, miokimia) o del músculo

(miotonía).

A continuación se estudia la actividad electromiográfica durante la activación

voluntaria del músculo para valorar, las características de reclutamiento de los PUM,

la configuración de los PUM y el patrón de máximo esfuerzo.

Reclutamiento. Con una contracción de intensidad mínima (umbral de activación) la

frecuencia de batido de un PUM es normalmente de 5 a 10 Hz. La frecuencia de

reclutamiento es la frecuencia de batido de una unidad motora cuando la siguiente

empieza a ser reclutada.

La Configuración de los PUM es de gran importancia cara al diagnóstico. Suelen

distinguirse varios parámetros:

• Amplitud. Se mide pico a pico y es un parámetro de gran utilidad diagnóstica

cuando es claramente patológica.

• Duración. La duración de los PUM es uno de los parámetros de más

importancia diagnóstica por su correlación con el número de fibras de la UM

(véase más adelante). Es mayor en los músculos de los miembros y aumenta

con la edad.

• Estabilidad. Se analiza mejor atenuando bajas frecuencias del PUM mediante

los filtros pasa alta. Es muy útil para evaluar rápidamente la transmisión

neuromuscular y la reinervación.

• Morfología. Los PUM tienen habitualmente una morfología bifásica, más

raramente tri o tetra fásica. Cuando tienen más de 4 fases se denominan

polifásicos. Se valora también la presencia de satélites (potenciales tardíos)

El patrón de máximo esfuerzo se correlaciona con el número de UM que se activan.

Clásicamente se distinguen 5 grados de distintos: normal, deficitario, muy deficitario,

simple, ausencia de actividad voluntaria.

En general, los músculos a examinar se seleccionan según la sintomatología que el

paciente presente. Si ésta es focal, como en las radiculopatías, deben explorarse,

además de los músculos clínicamente afectados, algunos músculos supra e

infrayacentes para poder hacer una valoración topográfica. En los procesos

generalizados se recomienda explorar músculos proximales y distales pertenecientes a

extremidades superiores e inferiores, así como músculos cefálicos y paravertebrales.

29

En cuanto a la metodología, los filtros deben situarse entre 20 y 5 Khz para la

actividad espontánea y entre 2 Hz y 10 kHz para el estudio de los PUM, a menos que

el programa utilizado indique otros parámetros.

Aparte de la edad deben tenerse en cuenta otros factores que pueden modificar los

parámetros de los PUM. El frío tiende a aumentar la duración de los PUM y debe

controlarse en los músculos superficiales. El sexo femenino tiende a tener PUMs de

duración más breve.

2.- Electromiografía cuantitativa

En los años cuarenta Buchthal y cols iniciaron el estudio cuantitativo de los PUM

midiendo manualmente los PUM sobre un registro gráfico realizado en papel durante

una contracción con esfuerzo ligero-moderado.

A) Análisis manual de los PUM

Este método popularizado por Buchthal y cols en la década de los 50 incluye el

análisis con electrodo concéntrico de al menos 20 PUM en los que se miden la

amplitud, duración y número de fases. Los valores obtenidos se comparan con los

valores de referencia coleccionados por esta escuela a lo largo de varios años. En ellos

se especifican las características de los filtros (2-2000 Hz), ganancia de los

amplificadores (50-200 uV), velocidad del registro (1 msec/mm) y condiciones del

registro. Los criterios de comienzo y final de los potenciales no están

cuantitativamente definidos.

Es uno de los métodos más útiles en la distinción entre procesos neuropáticos y

miopáticos y en su monitorización. Requiere tiempo y experiencia por lo que no es

sistemáticamente utilizado en todos los laboratorios.

En la actualidad, la aplicación de los microprocesadores, el trigger y la línea de retraso

ha facilitado la adquisición, análisis y procesamiento de los PUM ahorrando tiempo y

mejorando la reproducibilidad de los resultados.

Otros métodos de análisis de PUM, algunos ellos variantes del anterior, se han

desarrollado en los últimos tiempos. Los más frecuentemente utilizados son:

B) Análisis por descomposición de PUM

La aplicación a la EMG de los ordenadores llevó al desarrollo de esta técnica por

Guiheneuc y Mc Gill y Dorfman. En ella se pretende extraer muchos PUM de un solo

registro EMG intentando descomponer cada trazado EMG en sus PUM constituyentes.

Las señales se procesan para identificar la aparición de PUM discretas. Estos PUM se

utilizan como "plantillas" para comparar unos PUM con otros mediante varios

30

algoritmos y obtener así la morfología de los PUM y su frecuencia de batido incluso

con fuerzas de contracción elevadas. Tiene el inconveniente de que PUM generados

por diferentes unidades motoras van a ser considerados como el mismo y por tanto

mal clasificados. Para obviar este inconveniente, De Luca y cols han desarrollado una

técnica denominada "descomposición de precisión". En ella se hace un registro en

varios canales de la actividad electromiográfica obtenida de 4 superficies de registro.

Los 4 puntos de registro generan 3 registros bipolares de modo que cada unidad

motora es definida por 3 PUM diferentes. Es un método excelente que permite la

individualización de PUMs incluso durante el máximo esfuerzo voluntario. Requiere

muchos canales de registro y quizá por esto su uso no se ha generalizado.

C) Análisis de múltiples PUM

Es una técnica muy reciente desarrollada casi simultáneamente por Stalberg y cols y

Nandedkar. Mediante la técnica de la plantilla, el programa informático identifica

PUM discretos, en ocasiones 4 ó 5 simultáneamente. El barrido es libre aunque suele

emplearse el trigger. Se utilizan filtros entre 5 Hz y 10 kHz y se registra la actividad

electromiográfica a un 5% y a un 30% aproximadamente del máximo esfuerzo, en una

zona donde los PUM "suenen'' cercanos. Para cada nivel de contracción el período de

análisis es de 5 a 10 segundos. Se recomienda coleccionar unos 30 PUM pues algunos

serán probablemente rechazados en el proceso de edición. Para ello suelen ser

suficientes 2-3 inserciones en la piel registrando en diferentes niveles del músculo en

cada una de ellas.

El procesamiento de la señal se hace en varios pasos sucesivos: identificación,

clasificación, visualización, edición intermedia y edición definitiva. Este método tiene

la ventaja de que es rápido, reproducible e independiente de la ganancia del

amplificador, si bien la promediación puede alterar la morfología de los potenciales

inestables y hacer un cierto sesgo de selección hacia los PUM con frecuencias de

activación más altas.

D) Análisis automático del patrón EMG voluntario

Existen varias modalidades de análisis automático del EMG. Uno de los más

utilizados es el llamado análisis de "nubes" habitualmente conocido como

Turns/Amplitude. En este método, variante del clásico método de Willison, se

correlaciona automáticamente el número de "giros" (Turns) del EMG obtenido

durante un esfuerzo ligero a intenso

31

con la amplitud media de los sucesivos "giros". Un giro se define como todo punto de

cambio de dirección de la señal igual o mayor de 100 mV respecto al giro anterior y al

siguiente. Se registra y procesa el EMG obtenido en diferentes zonas del músculo

hasta adquirir 20 puntos.

Se considera anormal una variación igual o mayor del l0%: 2 o más puntos (sobre 20)

por encima de la "nube" normal denota un patrón neuropático, y 2 o más por debajo

configura un patrón miopático. Se valora también el cociente Giros/Amplitud.

Su sensibilidad es elevada, es muy rápido y de fácil de aplicación incluso en niños. El

mayor inconveniente es que no permite estudiar un parámetros como la estabilidad de

los PUM y la presencia de potenciales satélites.

3.- Electromiografía de Fibra Simple

Se trata de una técnica diseñada y desarrollada por Stalberg y cols desde comienzos de

los años 60. Se utiliza una aguja especial con un área de registro muy pequeña (25

micras de diámetro) que, empleando filtros (bajas: 500 Hz, altas: 10 kHz) que atenúan

las bajas frecuencias, permite registrar y estudiar la actividad aislada de una sola fibra

muscular. Las dos indicaciones fundamentales son la detección de cambios en la

estructura de la UM y el estudio de la transmisión neuromuscular.

Aunque se valoran varios parámetros, los más utilizados en la EMG clínica son la

densidad de fibras (DF) y el Jitter (tremolación, inestabilidad).

La DF es un parámetro que informa sobre la disposición (arquitectura) de las fibras en

la Unidad Motora. Solo se pude hacer mediante activación voluntaria ligera y requiere

por tanto la colaboración del paciente. Los valores normales, que aumentan con la

edad en particular después de los 60 años, oscilan de 1,4 a 1,7. Un aumento de la DF

indica de forma muy sensible la existencia de reinervación colateral mucho antes de

que se pueda ver agrupamiento en la biopsia de músculo.

El Jitter consiste en el cálculo las variaciones de los tiempos de transmisión

neuromuscular en las descargas sucesivas. La elevación por encima de los valores

normales indica alteración de la transmisión neuromuscular. Por su sensibilidad es un

parámetro de extraordinaria utilidad en el diagnóstico de trastornos de la placa motora,

en particular la Miastenia Gravis, incluso en estadios subclínicos. Por ello, a pesar de

la dificultad técnica que la obtención y análisis de los potenciales entraña, su uso se ha

generalizado .

El método convencional de obtención de señales es la activación voluntaria con

esfuerzo ligero que, mediante el trigger y la línea de retraso, permite aislar y analizar

32

los potenciales. Para poder calcular el Jitter es necesario mantener visualizados al

menos dos potenciales de fibra simple. Hasta hace unos años se empleaba

preferentemente la técnica manual para el cálculo del Jitter mediante la

superimposición de potenciales. En la actualidad, la mayoría de los electromiógrafos

incorporan un programa específico que permite la medición automática del Jitter y

otros parámetros de fibra simple.

Los valores normales máximos son 45 mseg para el Frontal y 55 para el Extensor

Común de los dedos.

Otro método de obtención del Jitter es mediante la microestimulación axonal. Se

emplea como método alternativo en los pacientes poco colaboradores o en coma, así

como en experimentación animal. La microestimulación se hace mediante electrodo

monopolar de aguja insertando el cátodo en el punto motor, el ánodo lateralmente, y

situando la aguja de FS a unos 2-3 cm del cátodo.

4.-. Macro EMG

Lo característico de esta técnica es el electrodo "macro" que consiste en un electrodo

con una cánula desnuda en una longitud de 15 mm que le permite captar la actividad

de virtualmente todas las fibras de una unidad motora. El barrido es disparado

mediante la técnica del "trigger" por un electrodo de fibra simple instalado en el

centro de la superficie de registro del electrodo macro. La técnica precisa de 2 canales.

Uno, que capta la actividad EMG mediante una aguja de Fibra Simple y dispara el

barrido del osciloscopio; otro, que promedia la señal capturada por el electrodo macro.

Los filtros del electrodo fibra simple se sitúan a 500 Hz y 10 kHz y los de la macro a 8

Hz y 8 kHz. El barrido total de la pantalla suele colocarse a 50-80 ms; la señal se

retrasa unos 40 ms para que se pueda ver bien su comienzo y final y para facilitar al

algoritmo del programa la medición de la amplitud y del área.

Aunque la amplitud de los "macroPUMs" varía fisiológicamente con la edad y con el

músculo examinado, en las neuropatías la amplitud aumenta significativamente

mientras que en las miopatías cae de forma importante al menos en un porcentaje de

potenciales. La macroPUM es un parámetro que traduce el número total de fibras

musculares de la unidad motora y por tanto de es gran utilidad en la diagnóstico y

monitorización del tamaño de las unidades motoras en los procesos que cursan con

denervación-reinervación (síndrome postpolio etc.).

33

5.- EMG de superficie y estudio del espectro de frecuencias

La primera es una técnica preferentemente utilizadas en los laboratorios de

kinesiología para valorar los patrones de marcha, para lo cual se procede a menudo al

rectificado de la señal. En ocasiones se emplean electrodos profundos de hilo metálico

que son más estables.

El estudio del espectro de frecuencias se emplea en el estudio de la fatiga muscular

localizada y generó un buen número de trabajos y publicaciones a finales de los 80.

Sin embargo, no llegó a perfeccionarse técnicamente al nivel necesario para un uso

rutinario aunque todavía se emplea en algunos laboratorios en el estudio de fisiología

de la musculatura respiratoria y de la fatiga diafragmática y otras alteraciones de la

respiración.

6.- Electroneurografía (ENG)

Este término se emplea para definir globalmente los estudios de conducción nerviosa,

clásicamente conocidos como estudios de estímulo-detección. En esencia consiste en

estimular un nervio motor, sensitivo o mixto y registrar el potencial generado a una

cierta distancia.

Esta exploración está indicada ante la sospecha clínica de alteración de los nervios

motores o sensitivos, sea esta difusa o focal.

En la ENG motora se registra el potencial de acción compuesto de un músculo o

grupo de músculos activados al estimular su nervio motor. En la ENG sensitiva, se

registra el potencial de acción sensitivo evocado al estimular el nervio a cierta

distancia.

Tanto la estimulación como el registro pueden hacerse con electrodos de superficie o

de aguja aunque hay mayor tendencia a utilizar los electrodos de superficie en ambos

procedimientos, excepto en técnicas especiales (por ejemplo, nervios digitales del pie)

en nervios de difícil acceso (edema importante).

La velocidad de conducción motora (VCM) máxima se obtiene dividiendo la distancia

entre ambos puntos de estimulación y el tiempo que el estímulo nervioso ha tardado

en recorrerlo, midiendo los tiempos al comienzo del potencial. La velocidad de

conducción sensitiva (VCS) máxima se calcula dividiendo el tiempo transcurrido entre

el estímulo y el comienzo del potencial de acción evocado.

Las velocidades de conducción (VVCC) son más lentas (unos 8 m/s de promedio) en

las extremidades inferiores.

34

Diversos factores fisiológicos influyen en las velocidades de conducción. Los más

importantes son: edad, temperatura, estatura.

• Edad. Las VVCC disminuyen progresivamente con la edad. Al nacer son de

25-30 m/s y a los 3-5 años se alcanzan los valores del adulto. Después de los

20 años, las VVCC caen a razón de 0,5 a 1,8 m/s/década.

• La temperatura es quizá el factor físico más importante. Por debajo de 33º las

VVCC disminuyen a razón de 1,2 -2,4 m/s y por grado centígrado.

• Estatura. Las VVCC -sobre todo las motoras- varían en proporción inversa a

la estatura: por cada 10 cm la velocidad de conducción disminuye unos 2 m/s.

• El sexo y la masa corporal influyen en mucho menor grado.

Un problema de gran importancia en neurofisiología en general y en electromiografía

en particular es la obtención de valores de referencia. Aunque se aconseja que cada

laboratorio obtenga sus propios valores esto no es siempre posible. Se pueden utilizar

los de otros laboratorios siempre que se emplee la misma metodología de exploración.

A.- Neurografía motora

Se estimula el nervio motor en 2 o más puntos de su trayecto, registrando la respuesta

evocada sobre un músculo o músculos inervados por el nervio estimulado.

Es aconsejable que la distancia entre los electrodos de registro sea igual o mayor a 3

cm a fin de evitar recortes en la amplitud de los potenciales motores evocados. Los

filtros suelen colocarse entre 2 Hz y 10 kHz a menos que se utilice un programa que

trabaje con otros parámetros.

La intensidad del estímulo debe ser supramáxima, es decir, exceder en un 10-25% la

intensidad con la cual el potencial evocado ya no aumenta más. La duración de

estímulo más frecuentemente empleada es 0,2 ms pero pueden emplearse duraciones

menores o rnayores cuando sea conveniente.

Se valoran sistemáticamente las siguientes variables: latencias distales, la amplitud y

forma de las respuestas motoras, velocidad de conducción y las latencias y frecuencia

de las respuestas F.

Latencia distal. Es el tiempo que media entre el estímulo distal y el comienzo de la

respuesta motora.

Amplitud. Debe especificarse si se mide la fase negativa o pico-pico. Lo más habitual

es medirla entre la línea de base y el pico del potencial.

35

El área que dibuja la fase negativa de la respuesta motora es un parámetro relacionado

con la amplitud y la duración de la respuesta M. En ocasiones es de mayor utilidad

que la amplitud. Traduce el número de fibras musculares activadas y, por tanto, el

número de axones estimulados.

Velocidad de conducción. Definida más arriba, se expresa en m/s y traduce de forma

precisa la situación funcional de la mielina.

La respuesta F no es un reflejo sino una respuesta recurrente de las motoneuronas alfa

del asta anterior de la médula ante una estimulación de su axón motor periférico. A

diferencia del reflejo H, esta respuesta puede obtenerse en virtualmente cualquier

nervio motor. De ahí su utilidad, pues permite explorar la conducción nerviosa motora

en los segmentos proximales de los nervios no accesibles a la estimulación directa.

En la metodología de la prueba debe prestarse especial atención a la temperatura y a la

intensidad de la estimulación. No se recomienda calcular velocidades en segmentos

menores de 10 cm excepto cuando se practica la técnica del "inching".

B.- Recuento de unidades motoras

Mediante estimulación de intensidad progresiva y registro de los potenciales se puede

calcular el número de unidades motoras de un determinado músculo. Este método,

ideado por McComas, en los años 70, tenía ciertos problemas teóricos y cayó en

desuso. Sin embargo, en la actualidad con técnicas más refinadas vuelve a ser de gran

utilidad en el estudio y monitorización de las neuropatías tanto focales como

generalizadas.

C.- Estimulación repetitiva

Técnicamente es una variante de la neurografía motora pero está específicamente

diseñada para evaluar la función de la transmisión neuromuscular.

Consiste en el estudio de las respuestas motoras con estimulación repetitiva a bajas

frecuencias 2-3 Hz (miastenia gravis, miastenia congénita) y a 30-50 Hz cuando existe

la sospecha de un trastorno presináptico (Lambert-Eaton, botulismo etc).

En el estudio de la miastenia autoinmune se valoran los cambios en la amplitud y

sobre todo el área de la 4ª o 5ª respuesta respecto a la primera. En general, se

consideren positivos decrementos del 10% o más. Parte del criterio diagnóstico es que

este decremento sea total o parcialmente revertido por el ejercicio vigoroso

(potenciación postfacilitación) y por el tensilón o la prostigmina.

36

Se pueden valorar caídas desde un 5% sobre todo cuando son reproducibles en el

test-retest. Para ello es necesario que la técnica sea muy escrupulosa y los registros de

muy buena calidad.

Es crucial mantener la temperatura de la piel de la región en estudio por encima de los

33 ºC. Como maniobras de provocación se emplean la activación voluntaria y los

trenes de estimulación a diferentes frecuencias y en ocasiones la isquemia. Cuando el

examen en músculos distales (eminencia tenar o hipotenar) es normal se debe estudiar

un músculo más proximal (deltoides, trapecio). Si éste fuese también normal se

estudiaría un músculo facial o se pasaría directamente al estudio del Jitter

neuromuscular con EMG de fibra simple. A altas frecuencias se compara el potencial

que hace el número 30 con el primero si la estimulación es a 30 Hz (el número 50 si la

estimulación es a 50 Hz, etc). Se valoran facilitaciones mayores del 30%; grados

menores pueden ser debidos a pseudofacilitación

D.- ENG Sensitiva

El estímulo empleado es parecido al utilizado en la ENG motora pero aquí el registro

se hace a una cierta distancia, en general predeterminada, en el mismo nervio. Si el

registro se hace en la dirección de la conducción fisiológica hablamos de técnica

ortodrómica, si el estímulo es proximal y el registro distal hablamos de técnica

antidrómica. Los filtros se suelen colocar entre 20 y 2000 Hz.

Se puede estudiar prácticamente cualquier nervio con un componente sensitivo. Para

el registro se utilizan electrodos de superficie o electrodos monopolares de aguja que

se sitúan cerca del nervio (near nerve recording). Ambas técnicas tienen ventajas e

inconvenientes. Como en la ENG motora se valoran los siguientes parámetros:

amplitud, latencia, duración, forma del potencial y velocidades de conducción. La

ENG sensitiva es una técnica imprescindible en el diagnóstico y seguimiento de los

procesos que cursen con alteración de las sensibilidades mediadas por las fibras

mielinizadas (polineuropatías, neuropatías focales, etc) así como en el protocolo

general de cualquier de cualquier proceso neuromuscular(7).

E.- Microneurografía

Es una técnica diseñada por Vállbo y Hagbarth que consiste en registrar en el nervio

(registro intraneural o intrafascicular) con un electrodo especial de tungsteno de 200

µm de diámetro. Se estudia la actividad espontánea si la hubiese, la actividad tras la

aplicación de estímulos mecánicos o térmicos. Esto permite determinar el tipo de

unidad sensitiva registrada, su campo receptor en la piel, y, mediante estímulo de ésta,

37

su velocidad de conducción. A pesar de que aporta datos de gran importancia

fisiológica y clínica, se emplea poco en la rutina clínica por su gran dificultad técnica

y el exagerado consumo de tiempo que requiere.

II.7 APLICACIÓN DE LA ELECTROMIOGRAFÌA A LA ODONTOLOGIA

Al tener un conocimiento amplio sobre anatomía y fisiología recién vamos a poder

interpretar los datos obtenidos por el electromiógrafo.

II.7.1 Electrodos de Superficie Vs Electrodos de Aguja

La preferencia por el EMG de superficie de electrodos a la de electrodos de aguja es

obvia cuando estudiamos la actividad de un grupo de músculos. La superficie de

electrodos no crea disconfort ni efectos psicológicos adversos en el paciente como sí

lo muestra el electrodo de aguja. La desventaja de la superficie de electrodos es su

inhabilidad para monitorear músculos profundos y tampoco es su objetivo el estudio

sólo de las unidades motoras para el análisis de neuropatías. El electrodo de aguja es

la modalidad de elección para pruebas de velocidad y latencia de conducción. La

prueba de velocidad de conducción nerviosa mide la velocidad de conducción en

metros por segundo. La prueba de latencia de velocidad mide el tiempo en

milisegundos entre el estimulo del nervio y la respuesta muscular.

II.7.2 Prueba EMG modo reposo

Cuando los músculos están en reposo hay una mínima actividad de las unidades

motoras. Sin embargo las unidades motoras en los músculos temporal anterior y

ocasionalmente en el músculo maestro son tónicamente activas para mantener la

posición postural de la mandíbula. Estudios indican que las unidades tónicas de los

músculos de la masticación contribuyen a mantener la posición de la mandíbula contra

la fuerza de la gravedad en posición de alerta. En pacientes con desordenes

funcionales en los músculos de la masticación, el nivel de actividad postural

incrementa, especialmente en el músculo temporal anterior. Riise mostró que el patrón

de actividad postural es influenciado por la ocurrencia de una interferencia oclusal

experimental. Después de una hora, hubo una notable elevación de la actividad EMG

en reposo. Después de 48 horas, hubo un incremento significante en la actividad del

38

músculo temporal anterior, y el incremento en la actividad persiste hasta que no se

haya eliminado la interferencia,

ESTABLECIMIENTO DE NORMAS DEL EMG MODO REPOSO

En 1983 fue introducido el EM2, el cual puede representar cuatro u ocho canales de

datos de actividad en reposo. La señal recibida es magnificada 100 000 veces en un

preamplificador y luego ópticamente los datos son unidos por la unidad principal de

procesamiento. El programa principal filtra, rectifica, digitaliza y guarda la

información de cada músculo en un banco de memoria.

Las normas de actividad del EM2 en reposo son basados sobre muestras de 100

pacientes sintomáticos y 100 pacientes asintomáticos. Hay diferentes variables tales

como morfotipo del paciente, resistencia de la piel y sitio de limpieza que pueden

afectar los valores emitidos por el electrodo.

Los valores del EMG después del estímulo de un músculo en particular son más

importantes que el valor absoluto antes del estímulo.

El rango original de valores normales en reposo fue establecido por Myo-tronics

Research Group en 1982, concurrentemente con el Dr. Jeffrey Cram, quien incluyó un

examen individual de cada músculo. De especial interés fueron lo valores del EMG en

reposo de los músculos temporal, masetero, cervical cuando los pacientes estaban

sentados y parados. Los valores se correlacionaron con los hallazgos de Myotronics

Research Group.

II.7.3 Prueba EMG modo función

Nunca se ha tenido una modalidad científica de evaluar o realizar una prueba de la

respuesta muscular en condiciones específicas oclusales. Si aceptamos la tesis de que

la mayoría de funciones oclusales requiere de la sinergia de los músculos, ATM y

dientes, tendríamos que tener un patrón con que evaluar la medida de la habilidad

funcional del sistema estomatognático. La base del desarrollo de este patrón requiere

del avance de la tecnología que pueda aplicarse a la práctica clínica.

39

SENTADO SENTADO PARADO PARADO

UBICACIÒN EMG IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO

Frontal

1.9

1.9

1.9

1.8

Temporal

2.4

2.2

2.1

2.2

Masetero

1.4

1.3

1.3

1.3

Esternocleidomastoideo

1.0

0.9

1.0

1.0

Cervical

2.4

2.6

2.0

1.9

Trapecio

1.2

1.3

2.5

2.2

Torácico superior

2.3

2.3

2.5

2.5

Torácico medio

2.8

2.3

1.9

1.8

Torácico bajo

2.3

1.7

2.6

2.1

Lumbar

1.1

1.2

2.9

2.6

Abdominales

0.9

0.9

1.0

1.0 Tabla 2.- Valores en músculos del EMG modo reposo

Riise encontró que una interferencia oclusal puede causar alteraciones en la actividad

muscular de los músculos temporal anterior y masetero durante el cierre máximo. El

nivel de actividad de todos los músculos decrece durante el cierre máximo. Después

de eliminar la interferencia los niveles de actividad durante el cierre máximo

incrementa significativamente.

40

Estudios electromiográficos de los efectos de interferencia cuspídea en el área de una

primera molar muestra inmediata alteración de la actividad de los músculos

elevadores durante cierre máximo.

Es evidente que medidas precisas de los niveles de contracción de los músculos de la

masticación durante movimientos funcionales puede indicarnos el estado de la

oclusión(1).

II.7.4 Aplicaciòn Clìnica del Electromiògrafo EM2

II.7.4.1 Principios Generales

• El EMG es útil para el diagnóstico

• Siempre preguntarnos el PORQUÈ de los datos que nos da el EMG.

• Determinación verdadera de la etiología primaria

• La ventaja de tener datos sobre el estado fisiológico de la musculatura.

• Determinar la eficacia del tratamiento efectuado a través de los datos del

EMG.

• Durante el tratamiento informar al paciente sobre todos los procedimientos y

continuar si tenemos la aprobación del mismo.

II.7.4.2 Variables de Electrodo

Antes de administrar la prueba de diagnóstico EM2 hay algunas variables importantes

a considerar:

II.7.4.3 Limpieza del Sitio del Electrodo

Es extremadamente importante limpiar el sitio del electrodo. Maquillajes, cremas

faciales, aceites pueden incrementar la resistencia de la superficie eléctrica y disminuir

la señal. Los residuos pueden ser eliminados con alcohol.

II.7.4.4 Ubicación del Electrodo

Es importante la ubicación del electrodo cuando consideramos la naturaleza de la

transmisión de los nervios motores y la propagación del potencial de acción entre las

fibras musculares.

Se obtiene una óptima señal cuando colocamos los electrodos directamente sobre el

cuerpo del músculo y paralelo al eje axial.

41

II.7.4.5 Distancia del Electrodo de Superficie al Mùsculo Activo

Las 3 variables que pueden afectar la señal eléctrica de la superficie de electrodo son:

• Profundidad del músculo a la superficie de la piel

• Morfotipo del paciente

• Tono tisular

II.7.4.6 Preparaciòn Del Paciente

1. Limpiar el sitio en que se va a colocar el electrodo de superficie con alcohol

antes de aplicar la prueba.

2. Palpación del músculo a evaluar.

3. Eliminar la presencia de vellos en la zona a evaluar que pueden interferir con

la detección de señales.

4. La conducción eléctrica es altamente mejorada si los electrodos son colocados

en los pacientes 3 a 5 minutos antes de la prueba. Durante este tiempo la piel

absorbe el gel y reduce la resistencia eléctrica.

5. Una posición postural puede causar una variabilidad en los datos del EMG.

II.7.4.7 Aplicaciòn de la Electromiografìa

1. Instrumento de valiosa ayuda en el tratamiento de las patologías del sistema

estomatognático durante todas las fases del tratamiento: Diagnóstico,

tratamiento y evaluación del tratamiento.

2. Monitoreo del paciente luego del tratamiento para evaluar el correcto

funcionamiento del sistema estomatognático

3. Realización de estudios o trabajos científicos como instrumento de

obtención, evaluación y comparación de datos obtenidos.

42

II.8 ETAPAS DEL EM2

II.8.1 Test 1-Reposo (antes del estìmulo)

El propósito del test 1 es monitorear y cuantificar el valor de actividad eléctrica

generada por un grupo de músculos cuando están en estado de reposo. El EM2 registra

continuamente los datos durante un período de 40 segundos con un rango de valores

de 0 a 25.5 microvoltios. Cada 5 segundos se promedia y registra los valores de la

actividad muscular y luego se graba el promedio final al término de los 40 segundos.

El paciente debe estar sentado en una posición postural con los ojos cerrados, en

estado de relajación.

Durante el test 1 vamos a identificar la cantidad de actividad eléctrica en un grupo de

músculos en posición de reposo. Generalmente, valores numéricos bajos corresponden

a bajos grados de tensión. Es importante decirle al paciente que cierre los ojos y relaje

completamente su cara.

1.- RANGO DE VALORES NORMALES EN RELAJACIÒN

• M. Temporal anterior: 1.5-2.5 microvoltios

• M. masetero: 1.0-2.0 microvoltios

• M. temporal posterior: 1.5-2.5 microvoltios

• M. digástrico: 1.5-2.5 microvoltios

2.- INTERPRETACION

A) TEMPORAL ANTERIOR

Un elevado valor de la actividad postural puede ser el resultado de un desplazamiento

posterior de la mandíbula. El acomodamiento retrusivo frecuentemente resulta en

hipertonicidad del temporal. En casos de espasmos atípicos del temporal o neuralgia

temporal, es usual encontrar una elevada actividad del músculo temporal anterior

sobre el lugar doloroso.

A.1 HALLAZGOS CLÌNICOS

• Hiperoclusión anterior

• Pérdida de soporte posterior

43

• Oclusión prematura

44

B) MASETERO

Un elevado valor de la actividad postural del músculo masetero es menos común que

en el músculo temporal anterior. Esta diferencia es probablemente indicativo del

mínimo rol postural del músculo masetero. El músculo temporal es más susceptible a

una sobrecarga causada por una actividad postural. El masetero es también un

músculo largo. Estos dos factores protegen al masetero de la tensión producida

durante un acomodamiento mandibular.

B.1 HALLAZGOS CLÌNICOS

• Bruxismo

• Stress

• Desgaste de cúspides

C) DIGÀSTRICO

Realmente, los datos derivados del músculo digástrico representa la actividad

compuesta del platisma y de los músculos milohiodeo y suprahiodeo. La longitud, su

naturaleza delgada y la profundidad del músculo hace difícil monitorear puramente el

digástrico.

C.1 HALLAZGOS CLÌNICOS

• Disfunción cervical

• Mordida abierta anterior

• Obstrucción nasal

II.8.2 Test 2 función-antes del estímulo

El propósito del test 2 es monitorear y cuantificar el valor de actividad eléctrica

generada por un grupo de músculos cuando están en estado de contracción. Los datos

son registrados con intervalos de 1 a 2 segundos (no promedio). Diez lecturas son

tomadas durante este tiempo y son medidos en valores de 0 a 225 microvoltios. Los

datos pueden ser monitoreados de 4 músculos simultáneamente. Esto es registrado

tanto numérica como gráficamente. El operador de explicar al paciente todos los

procedimientos de la prueba antes de iniciar el examen. El paciente debe estar

relajado. Inmediatamente después el operador empieza a grabar los datos. El paciente

45

aprieta los dientes y se queda en esa posición hasta que la impresora empiece a

imprimir los datos. Es evidente que la actividad electromiográfica durante la función

puede proveer una evaluación cuantitativa de la función oclusal. Una oclusión que no

es confortable para el paciente puede evitar que el paciente muerda fuertemente, por lo

que los valores en estos pacientes son bajos.

II.8.3 Test 1-Reposo (despuès del estìmulo)

El propósito del test 1 de monitorear los músculos después del estímulo es asegurar la

eficacia del estímulo TENS en llevar a los músculos a su verdadera posición de

reposo.

1.- SIGNIFICANCIA CLÌNICA DE VALORES BAJOS

La reducción de la actividad muscular(bajos valores numéricos) seguida de la

aplicación del estímulo esta documentado como relajación muscular. La temprana

identificación de una respuesta positiva al estímulo refuerza el resultado de un

adecuado pronóstico tanto al clínico como al paciente.

2.- SIGNIFICANCIA CLÌNICA DE VALORES ALTOS

Ocasionalmente la actividad muscular permanece igual o incrementa después del

estímulo. Si no decrece la actividad muscular después del estímulo, volvemos a

estimular al paciente por 15 minutos. Debemos asegurarnos que no contacten los

dientes del paciente. Si no llegara a disminuir la actividad el pronóstico no es

favorable.

3.- POSIBILIDADES A CONSIDERAR

• Grado de estímulo

• Desplazamiento discal anterior irreversible

• Migraña

II.8.4 Test 2-funciòn (despuès del estìmulo) No es recomendable que el test 2 funcione una segunda vez después de estimular al

paciente porque la estimulación desprograma la tensión muscular iniciada por la

condición de evitar el acomodamiento. Además, tener al paciente mordiendo durante

46

la prueba va a causar una respuesta propioceptiva que neutraliza la

relajación(1)(4)(5)(6).

II.9 BIOFEEDBACK

La electromiografía mide la actividad eléctrica de los músculos esqueléticos,

monitoreando a través de sensores localizados en la piel, sobre los músculos a evaluar.

El biofeedback de EMG es utilizado para efectuar un entrenamiento de relajación

general, reeducación neuromuscular y es una modalidad primaria para el tratamiento

de cefaleas de tensión, bruxismo, problemas de articulación temporo-mandibular,

dolor crónico, espasmo muscular, parálisis facial y otras disfunciones musculares

debidas a heridas, contusiones o disturbios congénitos.

Hay una relación entre tensión muscular y trastornos emocionales, sobre todo

ansiedad y depresión. En general se ha constatado que el padecer un trastorno

emocional influye en la actividad muscular, percepción del dolor y, a su vez, el

padecer dolor de forma crónica afecta al estado emocional del paciente. La ocurrencia

de ansiedad y depresión en pacientes de cefalea crónica es superior que en la

población normal. De los diferentes tipos de cefalea es la migraña, y especialmente la

migraña con aura, la que presenta una mayor comorbilidad con depresión recurrente y

con los diferentes desórdenes de ansiedad.

La relación entre trastornos emocionales y tensión muscular resulta también evidente

al abordar el tratamiento de estos pacientes, siendo frecuente observar una mejoría en

el problema subsecuente al tratamiento específico del trastorno emocional y, de forma

paralela, una mejoría del estado emocional como consecuencia del alivio del

dolor(11).

47

III.- CONCLUSIONES

1. El adecuado funcionamiento del sistema estomatognático va a depender de una

buena interrelación entre músculos, ATM y dientes.

2. El conocimiento de la fisiología neuromuscular es necesario para el diagnóstico y

tratamiento de las patologías del sistema estomatognático.

3. La electromiografía es un instrumento de valiosa ayuda para poder diagnósticar y

tratar patologías del sistema neuromuscular, a través del registro de la actividad

eléctrica de los músculos.

4. El electromiógrafo con electrodos de superficie es un examen no invasivo y

además no interfiere con la función natural biológica.

5. A través del electrodo de superficie tenemos la ventaja de monitorear la actividad

de múltiples unidades motoras cuando evaluamos un músculo o un grupo de ellos.

6. Los datos obtenidos por el EMG, nos van a orientar hacia diagnósticos

diferenciales para poder llevar a cabo un adecuado tratamiento.

7. El electrodo de superficie causa menos aprehensión en el paciente que el electrodo

de aguja.

8. El electrodo de superficie no permite evaluar músculos profundos.

9. Es importante conseguir la relajación completa del paciente para poder obtener

datos reales.

48

IV.- BIBLIOGRAFÌA

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