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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatología Roberto Beltrán

“TRATAMIENTO CONSERVADOR DE TUMORES

BENIGNOS DE LOS MAXILARES”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

GUSTAVO PACHECO CAMA

Lima – Perú

2011

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. Hugo Ghersi Miranda

SECRETARIA : Dr. Jorge Beltràn Silva

ASESORA : Dr. Leopoldo Meneses Rivadeneira

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 9 de Marzo del 2011

CALIFICATIVO : APROBADO

RESUMEN

Los tumores odontogénicos benignos de los maxilares presentan algunas conductas

singulares que se deben asociar a la región en la que se ubican para que los

tratamientos quirúrgicos dejen la menor cantidad de secuelas físicas faciales y

trastornos psicológicos que ello conlleva.

Es por ello que el conocimiento de los aspectos generales de estos tumores, la

clasificación, aspectos clínicos y los tratamientos quirúrgicos radicales o

conservadores, permitirán al cirujano tomar la mejor decisión.

El propósito de esta revisión monográfica es analizar el tratamiento conservador de

los tumores odontogénicos benignos.

Se debe considerar la aplicación de tratamientos conservadores cuando el tumor al

que nos enfrentamos tiene comportamiento quístico, ya que se ha demostrado que

tiene un porcentaje aceptable de éxito.

Palabras clave: Tumores odontogénicos, tratamiento conservador,

comportamiento tumoral.

Índice de tablas Número y título de tabla Página

Tabla I. Autores y años de las clasificaciones de los tumores odontogénicos. 5

Tabla II. Clasificación de los tumores odontogénicos según Broca. 5

Tabla III. Clasificación de los tumores odontogénicos según Pindborg y Clausen. 6

Tabla IV. Clasificación de los tumores odontogénicos según Pindborg, Kramer y Shear. 7

Tabla V. Clasificación de los tumores odontogénicos actual de Barnes, Evenson, Reichart y Sidransky. 8

Tabla VI. Tipos de tumores y modalidades de tratamiento. 12

Tabla VII. Enucleación; Ventajas y desventajas. 21

Tabla VIII. Marsupialización; Ventajas y desventajas. 23

Tabla IX. Descompresión; Ventajas y desventajas. 23

Tabla X. Resultados del grupo I. 29

Tabla XI. Resultados del grupo II. 30

Tabla XII. Recurrencia de algunos estudios

sobre el tratamiento del tumor odontogénico queratoquístico. 32

Tabla XIII. Tipos tumorales, tratamientos, resultados. Caso 7. 35

Tabla XIV. Efectos de la marsupalización en el tratamiento

de ameloblastomas uni y multiquísticos. 37

Tabla XV. Recurrencias después de tratamientos para

el manejo de los ameloblastomas. 37

Índice de figuras Número y título de figura Página

Fig.1. Ameloblastoma uniquístico. 3

Fig.2. Radiografía panorámica de Mixoma que

genera expansión de corticales óseas. 3

Fig.3. Pieza quirúrgica (hemimandíbula). 12

Fig.4. Marsupialización de tumor odontogénico

queratoquístico. 15

Fig.5. Paciente con amplia lesión de ameloblastoma

en la región posterior de la mandíbula de lado izquierdo. 15

Fig.6. Enucleación de ameloblastoma uniquístico. 20

Fig.7. Representación de marsupialización.

Sutura de epitelio del tumor con la mucosa oral. 20

Fig.8. Tumor odontogénico queratoquístico. Comunicación

con la cavidad oral. 21

Fig.9. Paciente con dispositivo de descompresión

instalado. 22

Fig.10. Dispositivo de descompresión resinoso. 22

Fig.11. Radiografía pre-operatoria. 25

Fig.12. Radiografía post-operatoria, 18 meses después de la

marsupialización. 25

Fig.13. Radiografía panorámica donde se observa claramente

la lesión tumoral. 27

Fig.14. Fotografía intraoral de la descompresión. 27

Fig.15. Tomografía de control. 18 meses después de la cirugía. 28

Fig.16. Radiografía panorámica de control 2años y 6meses

después de la cirugía. 28

Fig.17. Radiografía preoperatoria de tumor odontogénico

queratoquístico de amplia extensión. 34

Fig.18. Radiografía panorámica de control a los 2años y 6 meses. 34

Fig. 19. Radiografía de un niño de 12 años con ameloblastoma

multiquístico. 36

Fig.20. Radiografía después de osteotomía periférica e injerto óseo. 36

INDICE DE CONTENIDOS

Página

I.- INTRODUCCIÓN 1

II.- MARCO TEÓRICO 2

II.1.- TUMORES DE LOS MAXILARES 2

II.1.1.- Tumores odontogénicos 2

II.1.2.- Clasificación 4

II.2.- TRATAMIENTO DE LOS TUMORES ODONTOGÉNICOS 9

II.3.- TRATAMIENTO DE LOS TUMORES ODONTOGÉNICOS

BENIGNOS SEGÚN SU COMPORTAMIENTO 10

II.3.1.- Epitelio odontogénico con estroma

fibroso maduro sin ectomesénquima odontogénico 10

II.3.2.- Epitelio odontogénico con ectomesénquima

odontogénico con o sin formación de tejido dentario duro 14

II.3.3.- Mesénquima y/o ectomesénquima odontogénico

con o sin epitelio odontogénico 17

II.4.- TRATAMIENTOS CONSERVADORES 18

II.4.1.- Enucleación 18

II.4.2.- Marsupialización 18

II.4.3.- Descompresión 19

II.4.4.- Serie de casos reportados con tratamientos

conservadores 24

III.- CONCLUSIONES 38

IV.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 39

1

I.- INTRODUCCIÓN

El cirujano maxilofacial se enfrenta a un gran problema cuando diagnostica la

presencia de algún tumor en sus pacientes, más aún cuando son detectados en estadíos

avanzados y esto debido a que tendrá que optar por un tratamiento para proceder con

la exéresis de la patología presente.

Hoy existen numerosos estudios que sustentan el tipo de tratamiento a seguir de

acuerdo a cada patología tumoral según su comportamiento, estudio histológico,

porcentaje de recidiva, etc. Sin embargo es de suma importancia considerar, además

de los aspectos antes mencionados el factor psicológico del paciente referente a los

que sufrirán alguna deformación facial post-quirúrgica.

Es por ello que desde hace algunos años se estudian las posibilidades de realizar

tratamientos conservadores para algunos tumores.

Es de suma importancia realizar estudios sobre los tratamientos conservadores ya que

evitaran la generación de dichas deformaciones y podrán brindar al paciente una mejor

calidad de vida y no deteriorar más el estado psicológico del paciente ya afectado

desde el momento que se entera que sufre de alguna de estas patologías.

En esta monografía tocaremos a mayor detalle los aspectos correspondientes a los

tumores odontogénicos, tratamientos conservadores para algunos de estos tumores y

presentaremos algunos estudios clínicos realizados hasta el momento.

2

II.- MARCO TEÓRICO

II.1.- TUMORES DE LOS MAXILARES

Los tumores son formaciones nuevas de tejido anormal que pueden aparecer en

cualquier parte del cuerpo, como en región maxilofacial (Fig1).

Pueden ser benignos o no según su comportamiento y estructura celular.

Los benignos por lo general se encuentran encapsulados, no generan metástasis, son

de crecimiento lento y al expandirse empujan las estructuras vecinas.

Los malignos por el contrario son de crecimiento acelerado, producen metástasis y por

ello pone en peligro la vida del paciente.

En los maxilares pueden ser odontogénicos o no, lo cual pasaremos a detallar (1).

II.1.1. – Tumores odontogénicos

Los tumores odontogénicos acompañan al ser humano desde sus albores prehistóricos.

La literatura refiere que uno de los primeros conocidos en la humanidad se presentó en

el 2.800 aC, un habitante de un pueblo cercano al del Faraón Unas de la V Dinastía

Egipcia sufrió una fractura en la hemimandíbula por una imagen osteolítica de gran

tamaño, compatible con un ameloblastoma (2).

Si nos referimos a las primeras referencias bibliográficas presentadas sobre los

tumores odontogénicos nos remontamos al primer tercio del siglo XX, entre los años

1930 y 1940 cuando Buting y Thoma realizan el lanzamiento de sus libros de texto

sobre patología oral y se publican las primeras ediciones de la revista patología oral,

cirugía oral y medicina oral.

Coincide con estas fechas la creación de la Academia Americana de Patología Oral, el

Instituto de Patología Oral de Nueva York y el registro de de Patología Oral y Dental

de la Asociación Dental Americana (3).

Pasando a hablar de los tumores odontogénicos propiamente, sabemos que derivan de

los tejidos dentarios especializados y son lesiones poco frecuentes. Dichos tumores

pueden derivar de elementos epiteliales, mesenquimáticos o de ambos, por lo tanto

son exclusivos del maxilar, de la mandíbula y ocasionalmente pueden aparecer en los

tejidos gingivales (2,4,5).

Estas nuevas formaciones pueden ser de tejido epitelial, conectivo ó nervioso, siendo

estos últimos muy infrecuentes (1).

Clínicamente son asintomáticos, sin embargo pueden generar la expansión de las

tablas óseas, reabsorción ósea, movilidad dentaria y reabsorción radicular (Fig.2).

3

Fig. 1. Ameloblastoma uniquístico.(.JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea.

Madrid: Harcourt Brace;1998.)

Fig2. Radiografía panorámica de Mixoma que genera expansión de corticales óseas. (Sapp JP, Eversole LR,

Wysocki GP. Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea. Harcourt Brace;1998)

4

Conocer estas características y otras tales como ubicación, tiempo de evolución y

aspecto radiográfico de varios tumores, serán de mucha utilidad para realizar los

diagnósticos diferenciales de este tipo de lesiones (5).

II.1.2.- Clasificación

Aproximadamente desde el año 1869 se busca clasificar a los tumores odontogénicos,

de acuerdo a ciertas características que a lo largo de los años se ha resumido a los

criterios que actualmente se utilizan para clasificarlos, los cuales son; su

comportamiento, el cual nos ayudará al momento de realizar el pronóstico y elegir el

tratamiento y los estudios histológicos que se basan en el estudio microscópico de las

lesiones (3).

En la Tabla I se detallan los autores y años que han realizado las clasificaciones de los

tumores odontogénicos.

Las primeras clasificaciones se basaban en los aspectos clínicos y macroscópicos de

los tumores, Broca (Tabla II), utilizo el término odontoma para designar a todos los

tumores odontogénicos (3).

Años más tarde (1914) Gabell y cols. realizaron una nueva clasificación, sin embargo

en el año 1958 Pindborg y Clausen publican su clasificación (Tabla III) basándose en

conocimientos acerca de la inducción de los tejidos que componen el germen dental

durante la odontogénesis, esto en base a el descubrimiento de Glastonne que 20 años

antes demostró que la aparición de tejidos duros dentarios es el resultado de un

fenómeno de inducción, producto de la interacción entre los componentes ectodérmico

y mesenquimatico, que determina la morfología de la futura unión esmalte - dentina

(3).

En base al descubrimiento de Glastonne, otros autores siguieron publicando diversas

clasificaciones. Las dos más actuales pertenecen a la del año 1994 de Pindborg,

Kramer y Shear publicada por la OMS (Tabla IV), que fue modificada y que se utiliza

actualmente en el año 2005 por Barnes, Evenson, Reichart y Sidransky (Tabla V).

5

Tabla I. Autores y años de las clasificaciones de los tumores odontogénicos.

Autor de la publicación Año

Broca 1869

Gabell y cols. 1914

Thoma y Goldman 1946

Pindborg y Clausen 1958

Bhaskar 1962

Pindborg y Kramer 1972

Gorlin y Goldman 1973

Calatrava 1979

Pindborg , Kramer y Shear 1992

Barnes, Evenson, Reichart y Sidransky 2005

(Gutiérrez JL, Infante P, Torres D. Atlas de Tumores Odontogénicos. Univ. Sevilla; 2006.)

Tabla II. Clasificación de los tumores odontogénicos según Broca.

Clasificación de los tumores odontogénicos según Broca

Odontomas embrioplásticos

Odontomas odontoplásticos

Odontomas coronarios

Odontomas radiculares


6

Tabla III. Clasificación de los tumores odontogénicos según Pindborg y Clausen.

Clasificación de Pindborg y Clausen de los tumores odontogénicos Tumor epitelial odontogénico con mínimo ó ningún efecto inductor en los tejidos conectivos.

Ameloblastoma

Tumor de Pindborg

Tumor odontogénico adenomatoide

Hamartoma odontogénico epitelial

Tumor odontogénico escamoso

Carcinoma ameloblástico

Ameloblastoma maligno

Tumores epiteliales odontogénicos con marcado efecto inductor sobre el tejido conectivo

Fibroma ameloblástico

Dentinoma

Odontoma compuesto

Fibroodontoma ameloblástico

Odontoameloblastoma

Fibrosarcoma ameloblástico

Tumor odontogénico mesenquimatoso con poca ó ninguna inducción epitelial

Mixoma odontogénico ó mixofibroma

Fibroma odontogénico

Fibroma cementificante

Displasia cementaria periapical

Cementoblastoma


7

Tabla IV. Clasificación de los tumores odontogénicos de Pindborg, Kramer y Shear.


Neoplasias y otros tumores relacionados con el aparato odontogénico

Benignos

Epitelio odontogénico sin ectomesénquima odontogénico

- Ameloblastoma

- Tumor odontogénico escamoso.

- Tumor odontogénico epitelial calcificante

- Tumor odontogénico de células claras.

Epitelio odontogénico con ectomesénquima odontogénico con o sin formación de tejidos duros dentarios.

- Fibroma ameloblástico

- Fibrodentinoma ameloblástico y fibrodontoma ameloblástico

- Odontoameloblastoma

- Tumor odontogénico adenomatoide

- Quiste odontogénico calcificante

- Odontoma compuesto

- Odontoma complejo

Ectomesénquima odontogénico con o sin epitelio odontogénico incluido

- Fibroma odontogénico.

- Mixoma

- Cementoblastoma

8

Tabla V. Clasificación de los tumores odontogénicos actual de Barnes, Evenson, Reichart y Sidransky.

Clasificación actual de los tumores odontogénicos Epitelio odontogénico con estroma fibroso maduro sin ectomesénquima odontogénico

Ameloblastoma sólido / multiquístico

Ameloblastoma extraóseo / tipo periférico

Ameloblastoma tipo desmoplásico

Ameloblastoma tipo uniquístico

Tumor odontogénico escamoso

Tumor odontogénico epitelial calcificante


Tumor odontogénico queratoquístico

Epitelio odontogénico con ectomesénquima odontogénico con o sin formación de tejido dentario duro.

Fibroma ameloblástico

Fibrodentinoma ameloblástico


Odontoma

- Compuesto

- Complejo

Odontoma ameloblástico

Tumor odontogénico quístico calcificante

Tumor odontogénico de células fantasma

Mesénquima y/o ectomesénquima odontogénico con o sin epitelio odontogénico

Fibroma odontogénico

Mixofibroma

Cementoblastoma


9

II.2- TRATAMIENTO DE LOS TUMORES ODONTOGÉNICOS

Antiguamente se pensaba que los tumores odontogénicos benignos de los maxilares

tenían diferentes comportamientos, esto generaba una discusión entre los estudiosos

para la elección del tratamiento de acuerdo al diagnóstico correcto que realizaba el

clínico en la consulta y a lo que arrojaban los resultados anatomopatológicos.

Hoy en día, la discusión sobre el manejo quirúrgico de los tumores se ha simplificado,

ya que el comportamiento de muchos de ellos es similar y por ello pueden ser

tratados de maneras parecidas. (2,6).

Las tres formas de tratamiento clásico de tumores de los maxilares son:

- Enucleación (Con o sin curetaje)

- Resección marginal ó parcial.

- Resección compuesta.

a).- Enucleación con o sin curetaje: Es empleado para lesiones benignas y trata de

retirar la lesión con instrumental que estará en contacto directo con la misma (6).

b).- Resección: Trata de retirar la lesión mediante la incisión a través de los tejidos

sanos alrededor del tumor, no entra en contacto directo con el tumor y es conocida

también como resección en bloque (6).

Existen además tipos de resección, estos son:

b.1).- Resección marginal (segmentaria): No altera la continuidad del hueso (6).

b.2).- Resección parcial: Trata de retirar la lesión con una porción de grosor

completo de hueso, por lo tanto altera su continuidad (6).

b.3).- Resección total: Se retira el tumor junto con el hueso afectado como por

ejemplo la maxilectomía y mandibulectomía (Fig.3) (6).

Todas las lesiones benignas de los maxilares tienen indicación quirúrgica para su

tratamiento, nunca deben ser irradiadas ya que no responden a este tratamiento y

existe la posibilidad de iniciar la malignización de estas o generar osteorradionecrosis.

Además hay que tener cuenta que la instrucción, educación y estado socioeconómico

van a ser factores de importancia para conocer el grado de entendimiento y

colaboración del paciente durante su recuperación (2).

10

Los tumores benignos y menos agresivos requieren de tratamiento conservador y los

más agresivos de uno de los tipos de resección antes mencionados, sin embargo

debemos entender que estos son generalidades (Tabla VI) y debemos tener muy en

cuenta que cada paciente y cada lesión son diferentes y sus tratamientos serán

individualizados para cada uno de ellos (2,6).

Es importante la instrucción del paciente, ya que se ha visto tumores con recidiva

después de 20 años de operados (2).

II.3.-TRATAMIENTO DE LOS TUMORES BENIGNOS DE LOS

MAXILARES SEGÚN SU COMPORTAMIENTO

En este capítulo pasaremos a detallar brevemente el comportamiento de los tumores

odontogénicos benignos y los tratamientos utilizados para cada uno de ellos.

De acuerdo a la clasificación de la OMS del año 2005 los tumores odontogénicos

existentes son del:

II.3.1.- Epitelio odontogénico con estroma fibroso maduro sin ectomesénquima

odontogénico

En la literatura actual, la mayoría de investigaciones acerca los tratamientos

conservadores se ha basado en dos tipos de tumores; el ameloblastoma uniquístico y el

tumor odontogénico queratoquístico, debido a sus tipos de crecimiento, a continuación

se expondrá sobre estos tumores y las razones por las cuales son indicados a realizar

los tratamientos conservadores:

a) Ameloblastoma uniquístico: Generalmente se presenta en pacientes de entre 16 y

20 años de edad y frecuentemente se presenta en el maxilar inferior.

Muchas de estas lesiones son encontradas como hallazgos durante el estudio

microscópico de grandes quistes uniloculares asociados a piezas impactadas, además

no se ha podido determinar si se genera de la trasformación del revestimiento quístico

normal o si proviene de restos epiteliales odontogénicos.

Histológicamente se observa que está constituida por una cápsula de tejido conjuntivo

denso que rodea una sola luz grande llena de líquido.

Respecto al tratamiento, puede ser conservador, ya que responde mejor a diferencia

del multiquistico ó común, pero solo cuando el patrón histológico es el plexiforme, en

caso el patrón sea mural, el tratamiento de elección suele ser la resección de los bordes

para asegurar la extirpación total del tumor (7,8).

11

Por lo dicho anteriormente, este tumor está relacionado a quistes, inclusive

histológicamente se observan características quísticas.

Los quistes se tratan mediante algunas técnicas conservadoras que explicaremos más

adelante, por ello este tumor es considerado un candidato para aplicar alguna de estas.

b) Tumor odontogénico queratoquístico: Este tumor representa el 10% de todos los

tumores maxilares y suele presentarse en pacientes que tienen entre 20 y 30 años de

edad.

Puede ser uni o multilocular revestido por un epitelio estratificado paraqueratinizado.

Su comportamiento es agresivo y similar al de una neoplasia benigna, motivo por el

cual la OMS pasó a darle la denominación de tumor, antiguamente se consideraba un

quiste. Puede aparecer en cualquier localización, sin embargo son más frecuentes en

el sector posterior de la mandíbula desarrollándose de forma ocasional alrededor de

una tercera molar aun no erupcionada. Esta característica se asemeja a la aparición de

los quistes dentígeros, por ello se ha planteado que el tumor odontogénico

queratoquístico aparece por la fusión con un quiste dentígero preexistente.

El 5% de estos tumores se encuentra asociado al síndrome de Gorlin Goltz, es un

síndrome autosómico dominante que se caracteriza por la presencia de múltiples

tumores odontogénicos queratoquísticos desde el punto de vista de nuestra

especialidad y otras anomalías como costillas bífidas, meduloblastomas ó fibromas

ováricos (9).

El tratamiento, debido al alto porcentaje de recidiva de este tumor, sigue siendo un

tema controversial entre los cirujanos maxilofaciales, las opciones para tratarlo son la

descompresión, enucleación, tratamiento con solución de carnoy, marsupialización y

curetaje, como también puede ser tratado mediante técnicas agresivas (Fig4).

Algunas de las técnicas conservadoras serán especificadas más adelante

(10,11,12,13,14).

12

Fig.3. Pieza quirúrgica (hemimandíbula). (Navarro C. Tratado de Cirugía Oral y Maxilofacial. Aran;2004)

Tabla VI. Tipos de tumores y modalidades de tratamiento.

Tipos de tumores de los maxilares y modalidades de tratamiento primario. Enucleación y/o curetaje Resección parcial ó marginal

TUMORES ODONTOGÉNICOS

Odontoma Ameloblastoma sólido.

Fibroma ameloblástico Tumor odontogénico epitelial calcificante



Mixoma

Tumor odontogénico queratoquístico

Odontoma ameloblástico

Cementoblastoma Tumor odontogénico escamoso

Fibroma central cementante

(Hupp JR et al. Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. Elsevier;2010.)

13

c) Ameloblastoma común ó multiquístico: Es la forma más prevalente de esta

lesión, suele presentarse en pacientes mayores de los 25 años de edad pero puede

presentarse a cualquier edad y no tiene predilección por género y raza.

Este tipo de ameloblastoma puede producir deformidades visibles en los maxilares

(Fig.5), la localización más común es en la mandíbula en el área molar y en la rama

ascendente (7,8).

Dos características importantes de este ameloblastoma es la tendencia a expandir las

corticales óseas y la cortical externa que será una capa ósea adelgazada se fractura con

mucha facilidad al ser palpada, además presenta altos índices de recurrencia a

excepción de los pacientes tratados con técnicas radicales (7,15).

Respecto al tratamiento, cuando las lesiones son muy extensas casi siempre se

requiere de un tratamiento agresivo (hemimandibulectomía ó hemimaxilectomía), en

caso de lesiones de menos tamaño la técnica que puede eliminar toda la lesión es la

resección marginal también llamada en bloque siempre y cuando el borde inferior de

la mandíbula no se encuentre afectado, en caso el borde inferior se encuentre afectado,

lo más recomendable es realizar una resección segmentaria (7).

d) Ameloblastoma extraóseo o periférico: A diferencia del común este se encuentra

limitado a los tejidos blandos de la encía.

Se ha presentado en pacientes desde los 23 hasta los 82 años y se presenta con mayor

frecuencia en la mandíbula. Suele tener un tamaño entre 0.5 y 2.0 cm y su aspecto es

de un nódulo firme y de base sésil.

Respecto al tratamiento se sugiere la escisión local con margen de seguridad, sin

embargo para asegurarnos de que el tumor no haya penetrado en el hueso el límite

inferior deberá incluir periostio (7).

e) Ameloblastoma desmoplásico: Es una variante del ameloblastoma multiquístico,

suele aparecer en pacientes que tienen entre 20 y 40 años de edad y se presenta con

mayor frecuencia en el maxilar superior.

Respecto al tratamiento, existe la dificultad durante el acto quirúrgico para encontrar

la interfase entre el hueso y la lesión (7).

14

f) Tumor odontogénico escamoso: Suele presentarse a cualquier edad, no muestra

predilección por ninguno de los maxilares, su ubicación más frecuente es por delante

de las molares. Clínicamente se presenta como una tumefacción no dolorosa o como el

aumento en la movilidad de algunas piezas.

Respecto al tratamiento, si es una lesión de gran extensión se recomienda realizar la

resección en bloque, en caso de que no haya alcanzado un gran tamaño, se puede

tratar con curetaje (7).

g) Tumor odontogénico epitelial calcificante: Presenta dos formas, la intraósea

también llamada central que generalmente se presenta en pacientes de entre 20 y 60

años de edad, se presenta con mayor frecuencia en el maxilar inferior y se presenta

como una masa indolora que va aumentando lentamente de tamaño.

La segunda forma es la extraósea también llamada periférica, generalmente aparece en

la región anterior de la boca y se presenta como una tumefacción superficial del tejido

blando de la encía.

Respecto al tratamiento se ha observado una cantidad considerable de recidivas, por

ello se recomienda la resección con márgenes de seguridad (7).

h) Tumor odontogénico adenomatoide: Suele aparecer entre los 14 y 15 años de

edad y muestra predilección por el género femenino, suele ubicarse en la región

anterior de la boca alrededor de un diente impactado (frecuentemente el canino),

clínicamente se presenta como una tumefacción sobre un diente no erupcionado.

Respecto al tratamiento, se realiza el curetaje de la lesión y la exodoncia de las piezas

afectadas (7).

II.3.2.- Epitelio odontogénico con ectomesénquima odontogénico con o sin

formación de tejido dentario duro

a) Fibroma ameloblástico: Tiene crecimiento lento, generalmente se ubica en la

zona de las molares no erupcionadas del maxilar inferior y su aparición es frecuente

en pacientes jóvenes.

Se puede tratar con curetaje ya que el tumor se encuentra encapsulado, sin embargo ha

presentado un alto número de recidivas en los cuales se ha llegado a reportar la

necesidad de una hemimandibulectomía (4,7).

15

Fig.4. Marsupialización de tumor odontogénico queratoquístico. (Pogrel A, Jordan R. Marsupialization as a

DefinitiveTreatment for the Odontogenic Keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2004)

Fig.5. Paciente con amplia lesión de ameloblastoma en la región posterior de la mandíbula de lado izquierdo. (Sapp

JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea.2ed.Elsevier;2005)

16

b) Fibrodentinoma ameloblástico: Es un tumor benigno que se caracteriza por la

proliferación de células epiteliales y mesenquimales productoras de dentina. Por lo

general se presentan en la segunda década de vida , generalmente en la mandíbula y

no presenta predilección por ningún género.

Respecto al tratamiento, debido a su comportamiento benigno se recomienda realizar

un tratamiento conservador como el curetaje (10,16).

c) Fibroodontoma ameloblástico: Es raro y mixto por que se compone de epitelio

odontogénico y proliferación de ectomesénquima con formaciones de tejido duro.

Puede presentarse en distintas zonas pero suele aparecer en las áreas posteriores de la

mandíbula entre la primera y segunda década de vida (8 – 12 años) y por lo general

aparece en zonas de dientes no erupcionados.

Para el tratamiento es necesario realizar una enucleación bastante cuidadosa debido a

la capacidad de recidiva. (7,17).

d) Odontoma: Suele aparecer en la primera década de vida, es considerado un

hamartoma y presenta predilección por el maxilar superior.

Es común sospechar y realizar el hallazgo de esta lesión, cuando observamos que una

pieza no erupciona a tiempo.

Respecto al tratamiento, ya que la lesión se encuentra encapsulada y no presenta alto

porcentaje de recidivas el tratamiento recomendado es la enucleación (7).

e) Odontoma ameloblástico: La OMS lo define como un tumor raro, caracterizado

por la presencia de esmalte y dentina, además presenta un epitelio odontogénico

semejante al del ameloblastoma en estructura y comportamiento.

Suele presentarse en la niñez pero podría aparecer a cualquier edad se presenta por lo

general en la mandíbula.

Respecto al tratamiento, se recomienda seguir con los criterios terapéuticos utilizados

para el ameloblastoma debido a la similitud en el comportamiento (4).

f) Tumor odontogénico quístico calcificante: Puede presentarse en cualquier parte

de la boca, sin embargo la mayoría de los casos aparece en zonas anteriores a la

primera molar, presenta predilección por los pacientes de la segunda década pero

puede presentarse a cualquier edad.

17

Pueden ser intraóseos, que son las que producen expansión de las tablas óseas y los

extraóseos que se presentan como tumefacciones localizadas.

Debido a su bajo índice de recidiva, el tratamiento recomendado es la enucleación (7).

g) Tumor odontogénico de células fantasma: Es un tumor benigno que suele

aparecer en pacientes que se encuentran en la tercera década de vida y no presenta

predilección por ninguno de los géneros. Se presenta con frecuencia similar entre

ambos maxilares en el sector anterior.

Respecto al tratamiento, es susceptible al curetaje, sin embargo puede presentarse muy

agresivo, en ese caso se tendría que realizar una resección parcial ó en bloque (10,18).

II.3.3.- Mesénquima y/o ectomesénquima odontogénico con o sin epitelio

odontogénico

a) Fibroma odontogénico: Considerado relativamente raro, clínicamente suelen ser

tumefacciones asintomáticas y muestran predilección por la mandíbula. Debido a la

facilidad que presenta para separarse del tejido óseo circundante, el tratamiento de

elección es el curetaje, pero se han presentado pocos estudios de seguimiento a largo

plazo para poder definir el tratamiento con el que funciona mejor (7,19).

b) Mixofibroma: Es una lesión intraósea de comportamiento agresivo. No presenta

predilección por ninguno de los maxilares, sin embargo cuando se presenta en el

maxilar superior suele erosionar el seno maxilar y cuando son mandibulares suelen

presentarse en el área molar y premolar. Pueden generar movilidad de piezas

dentarias, son de crecimiento lento y clínicamente se presentan como tumefacciones

asintomáticas.

Respecto al tratamiento es necesario realizar la resección en bloque con márgenes de

seguridad debido a la consistencia gelatinosa del tumor, sin embargo se han reportado

casos de lesiones pequeñas tratadas con curetaje local y cauterización química de las

paredes óseas (7).

c) Cementoblastoma: Aparece por lo general en pacientes de 19 años de edad, se

presentan en el área de molares y premolares. Tiene la capacidad de expandir tablas

óseas y generar dolor, el cual se intensifica cuando se palpa la región afectada.

Esta lesión crece en el tercio apical de las piezas dentarias el tratamiento de elección

es la exodoncia de la pieza afectada y la enucleación de la cripta ósea (7).

18

II.4.- TRATAMIENTOS CONSERVADORES

II.4.1.- Enucleación: Este es utilizado para lesiones benignas y busca retirar la lesión

(Fig6) con instrumental que estará en contacto con la lesión (6,16).

Puede ser complementada con el curetaje de las paredes, pero no siempre es necesario

ó realizado.

Katbleen la define como el retiro del tumor de su “sobre” y define al curetaje como la

eliminación de tumores u otros materiales de las paredes de una cavidad con una

cureta (14).

En la tabla VII se mencionan algunas ventajas y desventajas de este procedimiento.

A continuación mencionaremos los pasos para realizar este tratamiento:

1° Colocación de anestesia local.

2° Realización de colgajo de acceso.

3° Desprendimiento del colgajo y exposición del plano óseo.

4° Osteotomía de acceso.

5° Despegamiento de la lesión.

6° Revisión de la cavidad (curetaje).

7° Hemostasia.

8° Sutura.

II.4.2.- Marsupialización: Fue descrita por primera vez por Partsch en 1882 y se basa

en el principio de lograr una amplia comunicación entre la lesión y la cavidad oral

(Fig7) para lograr disminuir la presión intratumoral y su tamaño además En esta

técnica se sutura la mucosa oral con el revestimiento quístico para lograr la

metaplasia, que es la conversión de un tipo celular diferenciado a otro, es decir, el

epitelio del quiste se trasforma en el epitelio de la mucosa oral.

La disminución de presión generará la desactivación de la actividad osteoclástica y la

estimulación de la actividad reparadora (16).

Pogrel la define como la conversión de la lesión en una bolsa, generando así la

comunicación de la lesión con la cavidad oral (Fig8). Menciona que por lo general se

marsupializan las lesiones mandibulares, pero también se puede en los maxilares con

las mucosas nasales, del seno maxilar y de la cavidad oral (20,21).

Bell y Dierks en su artículo sobre algunos tratamientos para el tumor odontogénico

queratoquístico, mencionan que la marsupialización es una técnica inventada para

descomprimir y reducir el tamaño de la lesión para que varios meses después sea

19

retirada definitivamente. Mencionan que se ha observado que esta técnica genera el

engrosamiento de la membrana de la lesión, lo que facilita el retiro de la misma (22).

En la tabla VIII se mencionan algunas ventajas y desventajas de este procedimiento.


1° Colgajo de acceso.


3° Apertura de la lesión.

4° Mantención de la apertura (mediante dispositivo de resina ó acrílico).

II.4.3.- Descompresión: Se define como una cirugía menor cuyo objetivo es dañar la

integridad de la pared de la lesión, logrando de esta manera la eliminación del

contenido de la lesión mediante un drenaje constante y por consiguiente la eliminación

de la presión interna de la lesión (23).

Pogrel menciona que la descompresión implica la liberación de la presión dentro de la

lesión (Fig.9) que hace que esta crezca, además menciona que el crecimiento de

algunos quistes (similares al crecimiento que tienen el ameloblastoma uniquístico y el

tumor odontogénico queratoquístico) depende de la combinación de la presión

osmótica y reabsorción de presión junto con la liberación de prostaglandinas y

factores de crecimiento (20).

Para realizar esta técnica, desde 1963 aproximadamente se estudian los materiales que

pueden ser utilizados como dispositivos de descompresión (Fig.10) entre los que

tenemos los tubos de polyvinil, acrílicos, caucho, etc (24). En la tabla IX se

mencionan algunas ventajas y desventajas de este procedimiento.


1° Colocación de anestesia local.

2° Incisión vertical a través del mucoperiostio en el medio ó sobre las raíces

comprometidas.

3° Retracción del colgajo para exponer el tejido óseo.


5° Aspiración del contenido de la lesión.

6° Colocación de dispositivo de descompresión.

Para cualquiera de los tratamientos que se utilice, es de suma importancia que el

odontólogo y el paciente se encuentren en constante comunicación para la realización

de sus controles, adecuado seguimiento y resolución de dudas y complicaciones que

podría presentar el paciente.

20

Fig6. Enucleación de ameloblastoma uniquístico. (Paikkatt V, Sreedharan S, Kannan V. Unicystic ameloblastoma

of the maxilla: A case report. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2007)

Fig7. Representación de marsupialización. Sutura de epitelio del tumor con la mucosa oral. (Pogrel A. Treatment of Keratocysts:

The Case for Decompression and Marsupialization.J Oral Maxillofac Surg 2005)

21

Fig8. Tumor odontogénico queratoquístico. Comunicación con la cavidad oral. (Pogrel A. Treatment of

Keratocysts: The Case for Decompression and Marsupialization.J Oral Maxillofac Surg 2005)

Tabla VII. Enucleación; ventajas y desventajas.

Enucleación

Ventajas Desventajas

Resolución en una sola sesión operatoria Costes biológicos elevados en caso de lesiones extensas con ápices dentarios

Acortamiento en los tiempos de curación. Riesgo de desvitalización de dientes

Riesgo de fractura de la mandíbula.

(Modificado del: Chiapasco M et al. Cirugía Oral. Masson;2004.)

22

fig.9. Paciente con dispositivo de descompresión instalado. (I – Yueh H et al. Surgical Management of

ameloblastoma in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007)

Fig.10. Dispositivo de descompresión resinoso. (I – Yueh H et al. Surgical Management of ameloblastoma in

children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007)

23

Tabla VIII. Marsupialización; ventajas y desventajas.

Marsupialización


Simplificidad de ejecución. Resolución lenta de la afección.

Reducido riesgo de fractura ó lesión neurovascular

Cavidad accesoria de difícil limpieza

Ninguna pérdida de vitalidad de elementos dentarios

Halitosis y problemas de acumulación alimentaria relacionados con el punto precedente.

(Modificado del: Chiapasco M et al. Cirugía Oral. Masson;2004.)

Tabla IX. Descompresión; ventajas y desventajas.

Descompresión


No hay cierre de la incisión. Controles frecuentes en rangos de 10 días y por tiempo prolongado.

Facilidad para mantener la limpieza. Persistencia del defecto

Evita compromiso de la vitalidad de piezas dentarias.

(Lopez JD, Lopez L, Espinoza B. Técnica de descompresión, una alternativa conservadora para el

manejo de grandes lesiones perirradiculares. Rev. CES Odontología 2005;1(18) 33-40.)

24

II.4.4.- Serie de casos reportados con tratamientos conservadores

En este capítulo, presentaremos algunos casos de pacientes tratados con técnicas

conservadoras extraídos de casos presentados en revistas científicas:

Caso 1

Estudio en el que participaron 6 varones y 4 mujeres que tenían entre 11 y 64 años,

con diagnóstico de tumor odontogénico queratoquístico comprobado mediante

biopsia.

Se les realizó la técnica de marsupialización, mediante la apertura de una ventana

quirúrgica no menor a 1cm de diámetro.

Cuando la lesión se presentó en el sector anterior, la ventana se mantuvo abierta

mediante la irrigación con una jeringa que realizaría el paciente, en los casos del

sector posterior la ventana se mantuvo abierta mediante la sutura en el lugar del

drenaje y un pequeño tubo de una vía nasofaríngea.

Se tomaron biopsias de la lesión y de la mucosa oral perilesionar para realizar estudios

histológicos y de inmuhistoquímica antes y después del tratamiento para poder ser

comparados.

Se tomaron radiografías y tomografías pre y post operatorias (Fig.11,12).

Resultados

Los 10 casos presentaron resolución completa de la lesión clínica y radiológicamente,

el tiempo de curación osciló entre 7 – 19 meses.

El tiempo de seguimiento tuvo un promedio de 2.8 años.

Histológicamente e los tejidos se mostraron normales al igual que a los estudios de

inmunohistoquímica (21).

Caso 2

Hombre de 39 años de edad que se presenta con un tumor odontogénico

queratoquístico mandibular que se extiende de la región de la segunda molar derecha

hasta la región de la segunda premolar izquierda (Fig.13).

Se observó desplazamiento de algunas piezas y discontinuidad del hueso en algunas

áreas de la lesión.

Se realizó la técnica de descompresión, para ello se realizó la apertura de dos ventanas

quirúrgicas y se colocaron tubos de goma en los mismos (Fig.14).

25

Fig.11. Radiografía pre-operatoria. ( Pogrel A, Jordan R. Marsupialization as a DefinitiveTreatment for the

Odontogenic Keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2004)

Fig.12. Radiografía post-operatoria, 18 meses después de la marsupialización. ( Pogrel A, Jordan R.

Marsupialization as a DefinitiveTreatment for the Odontogenic Keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2004)

26

Quince días después de realizada la cirugía se colocaron dos tubos de goma en las

ventanas pero hechos a la medida del tumor, además se le indicó al paciente que se

realizara la irrigación profusa de solución salina con una jeringa de 30cc.

Resultados

Se observó una reducción considerable del tamaño de la lesión un año después de la

cirugía inicial, además la tomografía computarizada y la ortopantomografía mostraron

una remodelación del hueso adyacente.

Posteriormente se realizó la enucleación y curetaje de la lesión sin la colocación de

injertos óseos.

Se tomaron tomografías computarizadas y radiografías panorámicas durante el

seguimiento del paciente, la tomografía de los 18 meses (Fig.15) y la radiografía de

los 2 años y medio mostraron cicatrización ósea completa (Fig.16) (25).

Caso 3

Se evaluó mediante un estudio retrospectivo 22 pacientes con diagnóstico de tumor

odontogénico queratoquístico de los cuales 11 fueron tratados con enucleación y

osteotomía periférica (grupo I) y los otros 11 mediante descompresión y enucleación

cuando el caso lo requería (grupo II). Todos los pacientes fueron tratados en el

departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la universidad de Maryland entre los

años 1994 y 2004.

Resultados

El grupo I estuvo compuesto por 5 hombres y 6 mujeres de 18 a 71 años de edad, de

estos; 6 tumores eran mandibulares y 5 maxilares.

El grupo II estuvo compuesto por 5 hombres y 6 mujeres de 24 a 90 años de edad, de

estos; 10 tumores eran mandibulares y el restante maxilar.

Después del seguimiento (1.5 a 9 años) del grupo I no mostró recidivas (Tabla X) , en

el caso del grupo II el seguimiento fue de 1.5 a 3 años y se presentaron 2 recurrencias

(Tabla XI) (26).

27

Fig.13. Radiografía panorámica donde se observa claramente la lesión tumoral. (Jung Y, Lee S, Park H.

Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)

Fig.14. Fotografía intraoral de la descompresión. (Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large odontogenic

keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)

28

Fig.15. Tomografía de control. 18 meses después de la cirugía. (Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large

odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)

Fig.16. Radiografía panorámica de control 2años y 6meses después de la cirugía. (Jung Y, Lee S, Park H.

Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)

29

Tabla X. Resultados del grupo I.

(Modificado de: Kolokytbas A et al. Odontogenic Keratocyst: To Descompress or not to Descompress? A Comparative Study of Descompression and Enucleation versus Resection/Peripheral

Ostectomy. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 640-44.)

Paciente Edad Genero Ubicación Tipo Histológico Recurrencia previa Perforación de hueso cortical

Tratamiento Recurrencia después del seguimineto.

1 ‐ 1 47 F Mandibula de lado derecho

Paraqueratinizado NO SI Resección NEGATIVO

1 ‐ 2 18 F Mandíbula de lado izquierdo

Paraqueratinizado SI X 2 NO Enucleación + osteotomía

NEGATIVO

1 ‐ 3 53 F Maxilar de lado derecho

Paraqueratinizado NO NO Enucleación + osteotomía

NEGATIVO

1 ‐ 4 67 M Maxilar anterior Paraqueratinizado NO NO Enucleación + osteotomía

NEGATIVO

1 ‐ 5 23 M Mandíbula de lado derecho

Paraqueratinizado SI X 3 SI Resección NEGATIVO

1 ‐ 6 32 F Maxilar posterior No especificado NO NO Enucleación + osteotomía

NEGATIVO

1 ‐ 7 53 M Maxilar Paraqueratinizado NO NO Enucleación + osteotomía

NEGATIVO

1 ‐ 8 50 F Mandibula de lado derecho

Paraqueratinizado NO NO Enucleación + osteotomía

NEGATIVO

1‐ 9 48 M Mandíbula de lado izquierdo

Paraqueratinizado SI X 4 SI Resección NEGATIVO


No especificado NO NO Enucleación + osteotomía

NEGATIVO

1 ‐ 11 55 M Maxilar posterior Paraqueratinizado NO NO Enucleación + osteotomía

NEGATIVO

30

Tabla XI. Resultados del grupo II.

Paciente Edad Género Ubicación Tipo histológico Recurrencia previa

Perforación de hueso cortical

Tratamiento Recurrencia después del seguimiento

2 ‐ 1 32 F Mandíbula de lado derecho

Paraqueratinizado SI NO Descompresión Recurrencia


Paraqueratinizado NO NO Descompresión + enucleación

Ninguna



Ninguna

2 ‐ 4 56 M Mandíbula de lado izquierdo

No especificado SI NO Descompresión + enucleación

Recurrencia


Paraqueratinizado NO NO Descompresión Ninguna


Paraqueratinizado NO NO Descompresión Ninguna


No especificado NO NO Descompresión + enucleación

Ninguna



Ninguna



Ninguna


No especificado NO NO Descompresión Persistencia



Ninguna

Modificado de: Kolokytbas A et al. Odontogenic Keratocyst: To Descompress or not to Descompress? A Comparative Study of Descompression and Enucleation versus Resection/Peripheral

Ostectomy. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 640-44.)

31

Caso 4

Estudio realizado en la facultad de odontología de la Universidad Estatal de Campinas

entre los años 1995 y 2003 de 29 pacientes (19 mujeres y 9 hombres) con edad media

de 30 años y diagnóstico de tumor odontogénico queratoquístico.

Todos los casos fueron tratados mediante descompresión y curetaje, el seguimiento de

los casos fue de 24.89 meses.

Resultados

El tiempo medio para la descompresión fue de 9.27 meses. Se observó recurrencia en

4 pacientes, equivalente al 14.3%. Dos de estos casos fueron tratados mediante

descompresión más curetaje y los otros 2 restantes solo con descompresión.

Todos los casos fueron controlados continuamente clínica y radiográficamente (27).

En la Tabla XII. se muestra una comparación estadística de recurrencia de estudios

sobre el tratamiento del tumor odontogénico queratoquístico.

Caso 5

Mujer de 21 años con diagnóstico de tumor odontogénico queratoquístico de amplia

extensión (Fig.17) (de la rama mandibular derecha hasta la zona de la primera molar

izquierda). Los estudios imagenológicos mostraron adelgazamiento de las tablas óseas

bucal y lingual. La paciente fue tratada mediante la técnica de descompresión

mediante la apertura de dos ventanas quirúrgicas, la colocación de tubos de goma y se

le indicó a la paciente la realización de lavados de las ventanas con solución salina.

Resultados

Después de un año, la tomografía computarizada y la radiografía panorámica muestran

una reducción aceptable del tamaño del tumor, 13 meses después y bajo anestesia

general se le realiza la enucleación del tumor.

Dos años y cuatro meses después de realizada la última cirugía, no se observan

anormalidades clínicas ni imagenológicas (Fig.18) (25).

Caso 6

Paciente de 19 años con sinusitis recurrente y ampliación de la mejilla derecha. Fue

referido por un médico que le diagnosticó celulitis aguda en la misma región, esta fue

tratada con incisión y drenaje.

El paciente fue sometido a enucleación y curetaje a través de una ventana vestibular

intraoral con preservación de las paredes del seno maxilar. Fue tratado con

amoxicilina 500mg tres veces al día durante una semana.

32

Tabla XII. Recurrencia de algunos estudios sobre el tratamiento del tumor

odontogénico queratoquístico.

Autor Año Casos Recurrencia %

Pindborg y Hansen 1963 16 62

Toller 1967 55 51

Rud y Pindborg 1969 21 33

Panders y Hadders 1969 22 14

Browne 1970 85 25

Mclvor 1972 43 5

Payne 1972 20 45

Rittersma y Van Gool 1972 48 32

Donoff et al 1972 13 15

Forssell et al 1974 38 29

Eversole et al 1975 35 20

Brannon 1976 283 12

Hodkinson et al 1978 71 39

Vedtofte y Praetorius 1979 57 51

Forssell 1980 121 40

Voorsmit et al 1981 52 13.5

Ahlfors et al 1984 255 27

Zachariads et al 1985 16 25

Partridge y Towers 1987 45 27

Forssell et al 1988 75 43

Brondum y Jensen 1991 44 18

Marker et al 1996 23 8.7

Dammer et al 1997 52 6

Bataineh y al Qudah 1998 31 0

Stoelinga 2001 82 10.9

August et al 2003 11 18

Pogrel y Jordan 2004 10 10

Meurette y Moraes 2004 28 14.3

(Maurette P, Jorge J, Moraes M. Conservative treatment protocol of odontogenic keratocyst: a preliminary study. J

Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 379-383.)

33

Resultados

Los cortes histológicos de la lesión lanzaron como resultado ameloblastoma

uniquístico. El paciente fue evaluado en controles periódicos durante 5 años sin

recurrencia (28).

Caso 7

Se revisaron los casos de 15 pacientes que se presentaron al servicio de cirugía

maxilofacial cuando tenían menos de 18 años entre los años 1991 y 2004.

A todos los pacientes se les realizó una biopsia incisional antes de la cirugía y fueron

utilizadas 3 técnicas; enucleación con osteotomía periférica, descompresión antes de

la osteotomía periférica y resección segmentada con injerto inmediato de hueso iliaco.

Resultados

De los 15 pacientes 6 eran mujeres y 9 hombres, los tratamientos fueron; enucleación

directa y osteotomía periférica en 5 casos (3 uniquísticos, 1 multiquístico y 1 sólido),

descompresión antes de la enucleación para 6 casos (5 uniquísticos y 1 multiquístico)

y la resección con injerto óseo en 4 casos (Fig.19,20) (3 sólidos y 1 multiquístico).

Dos de tres casos multiquísticos fueron recurrentes.

De los 4 pacientes con tipo sólido el que fue tratado con enucleación tuvo recurrencia.

Los sólidos con seccionamiento segmental e injerto óseo no mostraron recurrencia.

El seguimiento post-quirúrgico fue de 2 a17 años (29).

En la tabla XIII se especifican los tratamientos, tipos tumorales y resultados a detalle.

Caso 8

Se realizaron tratamientos conservadores y radicales en pacientes con 78

ameloblastomas, de los cuales 27 eran uniquísticos, 21 multiquísticos y 30 sólidos. El

periodo de seguimiento después de realizar la marsupialización fue de por lo menos 5

años.

En la tabla XIV se muestra los efectos de la marsupialización en el tratamiento de los

ameloblastomas uni y multiquístico y en la tabla XV las recurrencias que ocurrieron

después de los tratamientos realizados (30).

34

Fig.17. Radiografía preoperatoria de tumor odontogénico queratoquístico de amplia extensión. (Jung Y, Lee S,

Park H. Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)

Fig.18. Radiografía panorámica de control a los 2años y 6 meses. (Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large

odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)

35

Tabla XIII. Tipos tumorales, tratamientos, resultados. Caso 7.

(I – Yueh H et al. Surgical Management of ameloblastoma in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104: 478-85.)

Caso Genero Edad Ubicación Tipo clínico Método quirúrgico Tratamiento pre ‐ operatorio RecurrenciaTratamiento post

recidivaSeguimiento

1 M 12 Cuerpo, rama, ángulo MultiquísticoEnucleacióm + Osteotomía

periféricaDescompresión (6meses) 3 y 4 años

Enucleación + osteotomía periférica.

17

2 F 13 Cuerpo Sólido Curetaje + Osteotomía periférica NINGUNO 6 añosResección segmental + injerto de hueso

i l íaco15

3 M 15 Cuerpo, rama, ángulo MultiquísticoEnucleacióm + Osteotomía

periféricaNINGUNO 4 años

Resección segmental + injerto de hueso

i l íaco10

4 M 12Maxilar sector

posteriorUniquístico

Enucleacióm + Osteotomía periférica

NINGUNO NINGUNO 10

5 F 11 Angulo, rama UniquísticoEnucleacióm + Osteotomía

periféricaDescompresión (6meses) NINGUNO 12

6 F 13 Angulo, rama UniquísticoEnucleacióm + Osteotomía

periféricaDescompresión (12 meses) NINGUNO 12

7 M 17 Cuerpo, rama, ángulo SólidoResección segmental + injerto de

hueso i l íacoNINGUNO NINGUNO 6

8 F 16 Sínfisis SólidoResección segmental + injerto de


9 M 13 Cuerpo, rama, ángulo UniquísticoEnucleacióm + Osteotomía

periféricaNINGUNO NINGUNO 5

10 F 17 Cuerpo SólidoResección segmental + injerto de


11 M 14 Cuero, rama, angulo MultiquísticoResección segmental + injerto de

hueso i l íacoDescompresión (3meses) NINGUNO

Eliminación de dispositivo

9

12 M 15 Cuerpo UniquísticoEnucleacióm + Osteotomía

periféricaNINGUNO NINGUNO 2

13 M 9 Cuerpo, ángulo UniquísticoEnucleacióm + Osteotomía


14 M 15 Angulo, rama UniquísticoEnucleacióm + Osteotomía


15 F 14 Cuerpo, angulo, rama. UniquísticoEnucleacióm + Osteotomía


36

Fig. 19. Radiografía de un niño de 12 años con ameloblastoma multiquístico. (I – Yueh H et al. Surgical Management of

ameloblastoma in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104: 478-85.)

Fig.20. Radiografía después de osteotomía periférica e injerto óseo. (I – Yueh H et al. Surgical Management of ameloblastoma in

children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104: 478-85.)

37

Tabla XIV. Efectos de la marsupalización en el tratamiento de ameloblastomas uni y multiquísticos.

Uniquístico Multiquístico

Número de casos 19 12

Efectividad

Extrema efectividad 4

Efectivo 9 10

No efectivo 6 2

(Modificado de: Nakamura N, et al. Comparision of long-term results between different approaches to

ameloblastoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93:13-20.)

Tabla XV. Recurrencias después de tratamientos para el manejo de los ameloblastomas. N° de

casos Recurrencia Frecuencia de

recurrencia Cirugía radical

Resección segmental 38 3 7.90%

Resección marginal 4 0 0%

Tratamiento conservador

Solo marsupialización 3 0 0%

Masupialización seguido de enucleación + curetaje

22 10 45.50%

Enucleación + curetaje 11 2 18.20%

(Modificado de: Nakamura N, et al. Comparision of long-term results between different approaches to

ameloblastoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93:13-20.)

38

III.- CONCLUSIONES

1) Se debe considerar la aplicación de tratamientos conservadores cuando el tumor al

que nos enfrentamos tiene comportamiento quístico, ya que se ha demostrado que

tiene un porcentaje aceptable de éxito.

2) Debemos tener en cuenta el factor de afectación psicológico del paciente y hacer lo

posible por minimizar los costos biológicos mediante la aplicación de tratamientos

conservadores.

3) Debemos indicar al paciente que ante la realización de una técnica conservadora

cabe la posibilidad de presentarse episodios de recidiva y que nos podríamos enfrentar

a la necesidad de cambiar el tratamiento por uno más agresivo.

4) Los tratamientos conservadores implican la necesidad de un mayor tiempo de

curación de la patología, por lo tanto, los continuos controles de seguimiento, la

motivación y sobre todo el cumplimiento de las indicaciones que brinde el cirujano al

paciente son de suma importancia para el correcto cumplimiento de los objetivos

propuestos para la terapia.

5) Se debe continuar con el aporte científico sobre la aplicación de tratamientos

conservadores ante el aumento a través de los años de la incidencia de los tumores de

los maxilares.

39

IV.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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