UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN...

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POSTGRADO

“TRATAMIENTO DE CALCULOS URETERALES DISTALES POR URETEROSCOPIA CON LITOTRIPSIA ELECTRO – HIDRÁULICA, EXPOSICIÓN DE NUESTRA EXPERIENCIA Y REVISIÓN DE LA

LITERATURA”

TESIS

Para optar el Título de :

ESPECIALISTA EN UROLOGIA

AUTOR

NILTON TORIBIO VILLARREAL

LIMA – PERÚ 2003

Dedicatoria

A mi familia

Agradecimiento

A mis Maestros

ÍNDICE

Resumen

Introducción

Material y Métodos

Resultados

Discusión

Conclusiones

Recomendaciones

Bibliografía

Anexos

Tratamiento de Cálculos Ureterales Distales por Ureteroscopia con Litotripsia Electro – Hidráulica, Exposición de Nuestra Experiencia y Revisión de la Literatura. Toribio Villarreal, Nilton.

Derechos reservados conforme a Ley

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM

RESUMEN

Se realizo el presente estudio descriptivo retrospectivo con el objeto de

reportar los casos de ureteroscopia con litotripsia electrohidráulica en el

tratamiento de litiasis ureteral distal en el Servicio de Urología del Hospital

Nacional Alberto Sabogal Sologuren, evaluando así nuestra experiencia en el

manejo de cirugía minimamente invasiva en litiasis urinaria del uréter distal.

Se consideraron 34 pacientes que fueron intervenidos por ureteroscopia con

litotripsia electrohidráulica , durante el periodo de Abril 2000 a abril de 2002.

Nuestros resultados de tasa libre de cálculos fueron 79% inferior a lo

publicado por la literatura (90-100%). Nuestra tasa de complicaciones fue 14.7

%. Las complicaciones fueron menores y manejadas conservadoramente. No

se presento ningún caso perforación ureteral.

Palabras clave: Litotripsia, litotripsia electrohidráulica , calculo ureteral,

ureteroscopia.




INTRODUCCIÓN

Los avances tecnológicos en Litotripsia Extracorporea por Ondas de Choque

LEOC y la Ureteroscopia han cambiado dramáticamente el tratamiento de

litiasis ureteral en las dos ultimas dos décadas. Desplazando principalmente los

procedimientos de cirugía abierta tradicional.

Para la mayor parte de los pacientes con cálculos del tercio distal del uréter el

manejo necesario es el que se refiere al alivio del dolor mientras el paciente lo

expulsa espontáneamente. Sin embargo, hay un grupo de pacientes en

quienes por el tamaño del cálculo, el grado de obstrucción, la sintomatología

dolorosa persistente o por tener asociada infección urinaria se hace necesaria

la intervención quirúrgica. Razones para una temprana intervención incluyen

urosepsis, obstrucción persistente, dolor intratable, gestación y deseo de estar

libre de cálculos por razones sociales o de trabajo, informándoles de la

posibilidad de complicaciones secundarias a la terapia invasiva.

Hasta 1980 las únicas posibilidades terapéuticas para los casos que la

requerían eran la cirugía abierta o el intento de extracción con canastilla. La

primera implicaba una hospitalización de varios días, con herida dolorosa e

incapacitante, con incisión del uréter lo cual implicaba drenaje de orina en el

postoperatorio durante algunos días, complicaciones como fibrosis peri-ureteral

que hacía más difícil una segunda intervención (probable en un paciente con

enfermedad litiásica) y una mayor demora para retomar sus actividades y la

posibilidad de complicaciones trans o post operatorias. La segunda, el paso de

canastilla, se hacía a ciegas o en el mejor de los casos con control

fluoroscópico con baja posibilidad de éxito y mayor probabilidad de lesión

ureteral.




Actualmente, para el tratamiento quirúrgico de la litiasis ureteral, están

disponibles tres opciones terapéuticas: la ureteroscopia, la litotripsia

extracorpórea y la cirugía abierta.

La Ureteroscopia con litotripsia intracorpórea en sus diversas formas es un

procedimiento mínimamente invasivo con altas tasas de éxito en la eliminación

de cálculos principalmente en cálculos ureterales distales .

En relación a ureteroscopia y litotripsia intracorpórea el uso de ureteroscopios

semirigídos mas delgados sumado a las mejoras de los equipos de litotripsia ha

llevado a una disminución marcada de la morbilidad del procedimiento,

concomitantemente la tasa de éxito ha mejorado. Por otro lado respecto al

riesgo de perforación una de las mayores controversias desde el inicio de la

aplicación de litotripsia electrohidráulica se ha modificado con el desarrollado

nuevas fuentes generadoras de energía permitiendo un mejor control en la

entrega de energía y mejora en la seguridad.

Por otra parte la LEOC inicialmente usada para tratar cálculos del uréter

proximal ha avanzado al uréter distal con el desarrollo de las nuevas

generaciones de litotriptores sustentado en los reportes que informan altas

tasas de eliminación de cálculos sumado a la ventaja de requerir los mínimos

procedimientos en anestesia.

En la elección de la técnica en el tratamiento actual de los cálculos ureterales

distales varios factores influyen comenzando por el equipamiento ya sea

litotriptores intracorpóreos en sus diversas formas de entrega de energía

(neumática, balística, láser, electrohidráulica), litotriptores extracorpóreos de

ondas de choque, donde la experiencia y familiaridad del Urólogo con los

procedimientos de litotripsia es no menos importante que las expectativas del

paciente.




En nuestro medio en 1985 el Dr. Martinez Velasco inicia el tratamiento

endoscopico de la litiasis ureteral con un ureteroscopio 13.5 F y una fuente

energía ultrasónica .

En 1990 el grupo del Dr. Rodríguez Llave realiza el pasaje de cálculos

ureterales del tercio medio y superior a la pelvis renal por medio de sondas y

dilatadores con punta de oliva ,procedimiento al cual denominan Método Perú

Durante la década pasada Servicios urológicos principalmente privados han

implementado unidades para el tratamiento de la litiasis urinaria, los que

cuentan con Litotriptores de onda de choque extracorporeo y equipos de

endoscopia para cirugia minimamente invasiva como ureteroscopios y

nefroscopios.

El Servicio de Urología del Hospital Alberto Sabogal cuenta con un equipo de

cirugía minimamente invasiva que consta con nefroscopio, ureteroscopio,

litoptriptor electrohidraulico y equipo de Rayos X en Arco en C .

La motivación del presente trabajo es exponer la experiencia adquirida en el

tratamiento de la litiasis ureteral con un procedimiento que tiene alrededor de

20 años pero que su difusión y practica en nuestro país es limitada en los

Servicios de Urología de los Hospitales del Sector Publico.




MATERIAL Y METODOS

Se diseño un estudio descriptivo retrospectivo para el cual se consideraron

todos lo pacientes que han sido intervenidos por litiasis ureteral con

ureteroscopia y litotripsia electrohidráulica en el Servicio de Urología del

Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren ( HNASS ) durante el periodo

comprendido entre Abril del 2000 y Abril del 2002, se utilizo como fuente de

datos los libros de intervenciones quirúrgicas de sala de operaciones que

fueron complementados con los libros de epicrisis del Servicio de Urología del

HNASS.

En forma paralela se elaboró una ficha de recolección de datos (ver anexos)

basada en las siguientes variables de estudio: edad, sexo, raza, síntomas,

enfermedad medica asociada, exámenes diagnósticos (localización del

calculo), procedimientos (dilatación ureteral, guía ureteral, colocación de stent),

resultados intraoperatorios, complicaciones, estadía hospitalaria y resultados

post operatorios.

Se revisaron 41 Historia Clínica excluyendo del estudio 7 casos por falta de

datos. El universo de la población de estudio fue de 34 pacientes intervenidos

por ureteroscopia con litotripsia electrohidráulica en el tratamiento de litiasis

ureteral distal.

EQUIPO UTILIZADO

• Cisto uretroscopio Olympus

• Ureterorenoscopio Olympus 9 F-11.5F (punta-base) Canal 5F

• Camara de video Olympus OS-4000

• Generador Electrohidraulico Storz CALCUTRIP: o Potencia 1-4 o Frecuencia de disparo A-B-C-D

• Probetas electrohidraulicas : 1.6 F, 3.0 F, 4.5F




• Dilatadores flexibles: 8F, 9F, 10F, 11F.

• Guía de teflón 0.38 G

• Equipo de fluoroscopia –Arco en C Phillips

PROCEDIMIENTO

Todos los pacientes se intervinieron con anestesia regional epidural. La

posición del paciente fue de litotomía con el miembro contralateral en

abducción a nivel de la mesa de operación.

El procedimiento se inicia con el pasaje de una guía de teflón de punta flexible

0.38 en los primeros casos se realizo con guía fluoroscópica luego sobre la

guía se realizo dilatación ureteral hasta 10 F con dilatadores flexibles, a través

de cistoscopio camiseta N22 F una vez retirado el dilatador se realizo el pasaje

de ureterorenoscopio Olympus con punta de 9F y base 11.5 F de 41 cm de

largo semirígido con canal de instrumentación de 5F.

Previo al pasaje del ureterorenoscopio de cateterizo la vejiga con una sonda 10

F para la evacuación de la misma.

Sobre la guía de teflón se introdujo el ureterorenoscopio al uréter distal y se

identifico el calculo. La fragmentación del calculo se utilizo un equipo de

litotripsia Storz CALCUPTRIP con probetas electrohidráulicas 1.6 F , 3.0 F y

4.5 F con una potencia de disparo graduada desde 1 hasta 4 y frecuencia de

disparo, desde A disparo simple, B disparo intermitente, C disparo continuo

lento y D disparo continuo rápido.

Se realizo remoción de fragmentos con pinza de cuerpo extraño 4.F por el

canal de instrumentación 5F del ureterorenoscopio.

El medio de irrigación fue solución salina al 9 o/oo.




RESULTADOS

Durante el periodo Abril 2000 – Abril 2002 se intervinieron en el Servicio de

Urología del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren a 34 pacientes con

diagnóstico de litiasis ureteral distal usando como técnica la ureteroscopia con

litotripsia electrohidráulica

La tabla No. 1muestra la edad promedio de la población fue de 41.5 años con

un rango de variación entre 21 y 67 años. El mayor porcentaje 44.1 % estuvo

en la tercera década de la vida.

Con respecto al sexo hay un ligero predominio del sexo masculino 52.9 %

cuya edad promedio fue de 43.11 años. Entre las mujeres, la edad promedio

fue de 39.68 años con un rango de variación entre los 21 y 58 años.

En la tabla No2 se observa que el principal síntoma referido fue el cólico renal

seguido de dolor lumbar.

En la tabla No3 Se expone comparativamente los procedimientos de dilatación

ureteral en hombres y mujeres. La disposición de los meatos ureterales y la

uretra masculina incidieron en un mayor numero de dilataciones en los

hombres.

La Tabla No 4 muestra la frecuencia de disparo en relación al numero de

probeta electrohidráulica evaluándose la frecuencia de disparo y el numero de

probeta de mayor utilidad.

La Tabla No 5 informa sobre la estancia hospitalaria post operatoria en días al

alta del paciente.

La tabla No6 muestra los resultados de la tasa libre de cálculos con el

procedimiento motivo de estudio.




La tabla No7 y 8 informa sobre las complicaciones y motivos de falla del

procedimiento.

TABLA No1

DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO POR SEXO Y EDAD

TRATAMIENTO DE CÁLCULOS URETERALES DISTALES POR URETEROSCOPIA CON

LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA HNASS ABRIL 2000-ABRIL 2002

TABLA No2

SÍNTOMAS REFERIDOS POR LA POBLACIÓN DE ESTUDIO TRATAMIENTO DE CÁLCULOS URETERALES DISTALES POR URETEROSCOPIA CON


MASCULINO FEMENINO TOTAL EDAD (años)

No. % No % No. %

20-30 3 8.8 2 5.9 5 14.7

31-40 8 23.5 7 20.5 15 44.1

41-50 3 8.8 4 11.7 7 20.5

51-60 2 5.9 3 8.8 5 14.7

>61 2 5.9 0 0.0 2 5.9

Total 18 52.9 16 47.1 34 100

SÍNTOMA TOTAL %

Cólico 26 48

Dolor lumbar 14 25.9

Hematuria 8 14.8

ITU 6 11.1

Total 54 100

SISBIB19 Informatica





TABLA No 3

DILATACIÓN URETERAL ,GUÍA Y COLOCACIÓN DE STENT PARA URETEROSCOPIA TRATAMIENTO DE CÁLCULOS URETERALES DISTALES POR URETEROSCOPIA CON


TABLA No4

FRECUENCIA DE DISPARO DE FUENTE DE LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA SEGÚN # DE PROBETA TRATAMIENTO DE CÁLCULOS URETERALES DISTALES POR URETEROSCOPIA CON


VARONES MUJERES CASOS/TOTAL %

Dilatación ureteral

14 5 19/34 55.8%

Guía ureteral 10 6 16/34 47%

Colocación Stent 1 0 1/34 5.8%

INTENSIDAD DISPARO A B C D TOTAL %

Probeta 1.6F 0 10 3 0 13 38.2

Probeta 3.0F 0 13 6 0 19 55.9

Probeta 4.5F 0 2 0 0 2 5.9

Total 25 9 34 100




TABLA No5 TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA POST PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO DE CÁLCULOS URETERALES DISTALES POR URETEROSCOPIA CON


TABLA No 6 RESULTADOS DE URETEROSCOPIA CON LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA TRATAMIENTO DE CÁLCULOS URETERALES DISTALES POR URETEROSCOPIA CON LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA HNASS ABRIL 2000-ABRIL 2002

TIEMPO(días) CASOS CASOS/TOTAL %

1 día 17 17/34 50.0

2 días 11 11/34 32.4

>3 días 6 6/34 07.6

No No / PAC %

Fragmentación < 3mm 27 27/34 79.4

No Fragmentación Parcial Ninguna Migración

7 2 1 4

7/34 2/34 1/34 4/34

20.6





TABLA No7 COMPLICACIONES DE LA URETEROSCOPIA TRATAMIENTO DE CÁLCULOS URETERALES DISTALES POR URETEROSCOPIA CON


TABLA No08 RAZONES DE FALLA DE REMOCIÓN DE CÁLCULOS ENDOSCOPICAMENTE TRATAMIENTO DE CÁLCULOS URETERALES DISTALES POR URETEROSCOPIA CON LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA HNASS ABRIL 2000-ABRIL 2002

COMPLICACIONES NO. CASOS % (34PAC)

Hemorragias 2 5.88

Perforación 0 0.0

Lesión de la mucosa 2 5.88

Fiebre (sepsis) 1 2.9

Total 5 14.7

No.

Migración del calculo 4

Falso pasaje intra mural 0

Hemorragia 2

Dureza del calculo 1

TOTAL 7



Derechos res ervados conforme a Ley


DISCUSIÓN

Como se comentó, para el manejo de los cálculos del tercio inferior del uréter

están disponibles varias opciones terapéuticas, estas son: la litotripsia

extracorpórea por ondas de choque, la ureteroscopia con litotripsia intra

corpórea y la cirugía abierta.

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN

Respecto a los resultados obtenidos la literatura refiere una incidencia mayor

de litiasis ureteral en varones, en nuestra población esta diferencia no fue

significativa siendo las explicaciones a este hecho en que la selección de

pacientes para este procedimiento se realizó excluyendo cálculos mayores de

1.5 cm, cálculos con sospecha de impactación y preferencia del Cirujano en

función de su experiencia, siendo estos intervenidos con ureterolitotomia

convencional.

En nuestra muestra el grupo etáreo con mayor frecuencia de presentación de

cálculos ureterales fue entre los treinta y cuarenta años no correlacionándose

con la literatura revisada, por ejemplo para Anderson la edad promedio fue de

50 años, y la relación varón mujer fue 1.45 a 1 respectivamente. En nuestro

caso si se evidencio una prevalencia del sexo masculino. Teichman en una

población de 23 pacientes tuvo una edad promedio de 49 años predominando

también el sexo masculino, O. Elashry presenta un promedio de edad 52.5

años.

Con respecto a los síntomas referidos por la población de estudio el síntoma

principal fue el cólico renal en 48%, valor que correlaciona a los reportados en

la bibliografía revisada.




ESTANCIA HOSPITALARIA

La estancia hospitalaria promedio en el grupo de estudio fue de 1.9 día. Este

resultado estas en el rango de reportes como el informe de O. Elashry de 0.8

días con un rango de o a 4 días. Para Anderson la estancia hospitalaria fue de

2.5 días promedio en un rango de 1 a 4 días.

En nuestro medio Martínez Velasco y col. ha publicado una estancia

hospitalaria de 3.5 día como promedio.

DILATACIÓN URETERAL

En los últimos años ha habido cuestionamientos a la dilatación ureteral de

rutina con el uso regular de pequeños ureteroscopios y particularmente en

cálculos del uréter distal muchas veces no es necesario dilatar, Muchos creen

que la dilatación hasta 15 o 18 F no es necesaria. J. Segura UPDATE 1999

En nuestra población de trabajo dilatamos el uréter hasta 10 F con dilatadores

faciales en el 55% de los casos. Inicialmente todos los uréteres intramurales se

dilataba posteriormente solo se dilato cuando el ureteroscopio de punta 9 F no

pudo canalizar el uréter.

Reategui y col en un trabajo presentado en el Congreso de la Sociedad de

Urología del año 2000 no dilata el uréter al utilizar un ureteroscopio de calibre

7.5 F.

Martínez Velasco y col. dilato en el 60.3 % de los casos con dilatadores faciales

, dilatadores de bola y posteriormente con dilatador balón usando un

ureteroscopio 13.5 F

CATETERISMO URETERAL

Según Hosking no cree necesario la colocación de rutina de catéter ureteral

en ureteroscopias no complicadas, en nuestra practica solo se colocó un




catéter doble J en el manejo conservador de un paciente con lesión de mucosa

ureteral con hemorragia .

En su estudio Hosking no resolvió la pregunta, si la colocación de catéter post

ureteroscopia en remoción de cálculos confiere un beneficio en la reducción del

dolor o el desarrollo de estrechez ureteral. Observó que las molestias seguido a

la ureteroscopia por remoción de cálculos con o sin dilatación usualmente es

leve y satisfactoriamente controlado con analgésicos orales en las 48 horas

seguidas al procedimiento y no identifico pacientes en la evolución que

presentaran estrechez ureteral en el seguimiento.

CARACTERÍSTICAS DEL EQUIPO

Los avances en la mejora de la eficacia de la litotricia electrohidraulica incluyen

la disminución del tamaño de las probetas que inicialmente eran de 9 F hasta

1.9 F en la actualidad. F. Begun desde sus estudios iniciales, observó que el

prototipo de probeta 3 F resultó eficaz con resultados satisfactorios. Reportes

de Osama Elashry informa no complicaciones utilizando probetas de 3 F a 1.9

F con fragmentaciones exitosas en el 98% en 45 casos sin complicaciones o

secuelas adversas.

El equipo de generación electrohidráulico con que contamos utiliza probetas de

1.6 F hasta 4.5 F, siendo mas frecuentemente usada las probetas de 3.0 F en

el 55.9% de los casos seguido de las probetas de 1.6 F en le 38.2%. Lo que

redujo el riesgo de complicaciones.

Otra ventaja de los actuales equipos de litotripsia electrohidráulica es la

descarga controlada por tiempo(frecuencia de disparo) e intensidad de disparo

(potencia de disparo) del generador .

El generador de litotripsia electrohidráulica CALCUTRIP tiene una intensidad

de disparo graduada de 1 a 4 . Se evidencio que la intensidad 1 resulto

inefectiva de igual forma la intensidad 4 produjo las complicaciones como




lesión de mucosa y sangrado ureteral importante. Durante los procedimientos

se utilizo alternadamente las intensidades 2 y 3.

El equipo CALCUTRIP tiene frecuencia de disparo de A (disparo único) B

(disparo intermitente) C (disparo continuo lento) y D (disparo continuo rápido).

creciente. La frecuencia de entrega de energía utilizada fue el disparo

intermitente (B) en 75 % y disparo continuo (C) en 25 %.

TASA LIBRE DE CÁLCULOS

En un estudio de Blute y col (1988) publicación de la Clínica Mayo, de 346

ureteroscopias 95% de los cálculos ureterales del tercio inferior fueron

removidos mediante este procedimiento. Asi mismo T. Turk tiene una tasa de

efectividad de 95% en una población de 96 pacientes y mas reciente Anderson

(1996) tiene resultados de 100% de efectividad en una población de 76

pacientes.

De estos resultados se observa una tendencia en el tiempo a remoción

completa de los cálculos del tercio inferior.

Los resultados del presente estudio alcanzaron una tasa efectividad o libre de

cálculos del 79% (27) del total de casos (34) de la población de estudio. La

principal causa de falla la migración del calculo al uréter superior en 11.7% (4)

de los casos. Una explicación para ello es que inicialmente el Servicio de

Urología del HNASS no disponía de canastillas que actuaran como tope

superior evitando la migración del calculo hacia el uréter superior.

Martinez Velasco utilizando un ureteroscopio rígido de calibre 13.5 F tuvo

éxito en 112 casos de 126 pacientes intervenidos lo que representa una tasa

libre de cálculos de 88.8%.

Reategui y col. en los 26 casos tratamiento de litiasis ureteral con ureteroscopia

con litotriptor neumático reporta 100% de éxito en la liberación de cálculos.




Valderrama en 31 pacientes con litiasis ureteral con litotripsia extracorporea

fallida que posterior mente se intervinieron a ureteroscopia con litotriptor

neumático informa 100% de eliminación de cálculos.

COMPLICACIONES

La tasa de complicaciones según Sosa Huffman (1984) fue de 4.5% en una

población 834 pacientes principalmente por injurias mecánicas las que incluían

perforación intraoperatoria por la guía de alambre, espolón del instrumento o

dispositivos accesorios. Una adicional injuria rápidamente reconocida fue la

avulsión del uréter. Una revisión de reportes publicados de 15 centros por el

mismo autor en 1989 informo injurias en el 9% de los procedimientos con 1.6%

que requirieron intervención quirúrgica.

T. Turk 1999 reporta una tasa de complicaciones de 5.2% siendo el motivo mas

frecuente de complicación la perforación ureteral y estrechez ureteral pos

endoscopia. Anderson y col. Presentó una estrechez ureteral a los 11 meses

post operatorio el cual requirió implante ureteral.

Nuestra tasa de complicaciones fue de 14.7% (04 casos) la cual correlaciona

con el estudio publicado por Lytton quien tuvo 17% de complicaciones en una

población de 118 pacientes utilizando un Ureteroscopio rígido de 9.5 Fr. El

mismo clasifica sus complicaciones en mayores (perforación del uréter con

urinoma, estenosis del uréter, avulsión del uréter), y menores de acuerdo a si

requirieron o no intervención quirúrgica. Según esta clasificación nuestras

complicaciones serían de tipo menores como migración del calculo, lesión de

la mucosa, fiebre y hemorragias.

Valderrama y col. en los 31 casos de ureteroscopia con litotripsia neumática

post LEOC fallida tuvo 03 perforaciones ureterales con necesidad de

colocación de cateter doble J en dos casos por vía ascendente y la otra por

Nefrostomia percutanea.




Martinez Velasco informa 9% de tasa de complicación ( 13 casos de 126

pacientes) intervenidos por ureteroscopia por litiasis ureteral con tres

perforaciones ureterales y dos avulsiones extensa.

Reategui y col. en su publicación de 26 casos intervenidos con un

ureteroscopio de punta de 7F de calibre no presenta complicaciones.

ACTUALIDAD EN TRATAMIENTO LITIASIS URETERAL URETEROSCOPIA

VS LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE

El equipamiento que provee la tecnología ha modificado y sigue modificando

los tratamientos de las distintas patologías en todas las áreas de la medicina.

La litiasis urinaria es un ejemplo los modelos iniciales con el Litotriptor Dornier

HM3 tenía problemas de posicionamiento y focalización del cálculo a lo largo

de la mayoría del trayecto ureteral, pero con las modificaciones posteriores y

en las nuevas máquinas de 2ª y 3ª generación el uréter se focaliza en toda su

longitud. Las series iniciales describen una eficacia del 86-93% sin litiasis

residual por lo que pronto se adoptó la Litotripsia extracorporea por ondas de

choque (LEOC) como tratamiento de 1ª línea para la litiasis ureteral. Pero el

advenimiento de la ureteroscopia retrógrada, que tuvo una difusión paralela en

el tiempo y que no ha cesado de desarrollarse con ureteroscopios más finos o

flexibles que acceden a todo el uréter, así como el avance en litrotricia

intraluminal (láser de holmio) que consigue fragmentar cualquier tipo de

cálculo, ha provocado que cierta polémica se centre en cual es el tratamiento

más adecuado como 1ª línea para los cálculos ureterales.

En el uréter lumbar la LEOC ha sido practicada en muchos Centros como

terapia de elección con una tasa libre de cálculos publicada del 57- 96%. En un




principio fue muy popular el ascenso del cálculo a cavidades renales, donde la

fragmentación es más fácil, mediante cateterismo previo, pero pronto estudios

comparativos con el tratamiento "in situ" fueron uniformes al afirmar que la

morbilidad del procedimiento auxiliar no se correspondía con una tasa

significativamente mayor de éxitos, por lo que en la actualidad esta práctica

está en desuso como medida auxiliar standard y se reservaría para casos

puntuales de litiasis obstructivas cerca de la unión pieloureteral. El uso de

catéter ureteral previo al tratamiento no mejora la tasa de fragmentación y la

derivación urinaria en los cálculos obstructivos se contempla en caso de

previsible demora en la obtención de un resultado definitivo o como drenaje en

caso de infección añadida. La opinión más extendida en la actualidad es que la

litiasis ureteral lumbar se trata con LEOC como primera opción; en el caso de

fallo del tratamiento o cálculo grande (>1,5 cms) y obstructivo la Ureteroscopia

es una alternativa razonable .

En el uréter medio o sacroilíaco se recomienda la posición en decúbito prono

ya que la transmisión de la onda se dificulta al pasar por los huesos pélvicos.

Se ha comunicado una eficacia de la LEOC en esta zona del 65-100%. En

caso de dificultad de visualización por sobreposición ósea o cálculo

radiotransparente es útil el uso de contraste IV o en última opción el

cateterismo infracálculo en personas alérgicas al contraste. Este es un territorio

híbrido, donde las 2 técnicas predominantes presentan una eficacia más que

aceptable con mayor tasa libre de cálculos para la Ureteroscopia (80-100%)

pero mayor morbilidad y necesidades anestésicas. En general la mayoría de

las litiasis en esta localización se tratan con LEOC, recomendándose la

Ureteroscopia en cálculos grandes, impactados y/o en aquellos que se prevea

una difícil localización (radiotransparentes, alérgicos al contraste, etc..) sobre

todo en mujeres.

El uréter distal es el terreno de la mayor controversia pues es donde la

Ureteroscopia consigue sus mayores éxitos. Por su parte en la LEOC los




cálculos se suelen localizar bien y los movimientos respiratorios no obligan a un

centraje continuado ni a aumentar el número de ondas como pasa con

frecuencia en el uréter lumbar. La tasa de éxitos difundida en la literatura varía

desde el 77% al 100%. Curiosamente se han descrito peores resultados en

cálculos pequeños (< 5 mms) por dificultad de localización, aunque en general

estas litiasis no suelen tratarse porque son expulsables en la mayoría de los

casos. La LEOC es una técnica poco invasiva, no precisa anestesia, es

ambulatoria y tiene escasas complicaciones pero necesita retratamientos y no

está disponible en cada Centro; por el contrario la Ureteroscopia tiene mayor

efectividad (90-100%), habitualmente no precisa retratamientos, resuelve el

problema en menos tiempo y puede estar disponible en cada hospital pero

presenta mayor morbilidad y precisa anestesia o sedoanalgesia controlada. Se

han realizado estudios comparativos prospectivos entre los dos métodos con

resultados contradictorios por lo que en la literatura no hay una opinión

unánime al respecto . Clayman en un comentario editorial sobre el tema refiere

que los mejores resultados de la LEOC en estos trabajos comparativos se

consiguen con la HM3, mientras que cuando son las máquinas de 2ª ó 3ª

generación las que se utilizan.

Las preferencias del paciente con litiasis en la elección del tratamiento son

evaluadas en un reporte publicado recientemente esta nueva tendencia que se

presenta determinara probablemente en el futuro, que un paciente

adecuadamente informado elija conjuntamente con el Médico la opción de

tratamiento.

Tratamiento de Cálculos Ureterales Distales por Ureteroscopia con Litotripsia Electro – Hidráulica, Exposición de Nuestra Experiencia yRevisión de la Literatura. Toribio Villarreal, Nilton.



CONCLUSIONES

El tratamiento actual de la litiasis del uréter distal es un terreno de

controversia pues es donde la Ureteroscopia consigue sus mayores éxitos. Por

su parte Litotripsia extracorpórea por ondas de choque es una técnica poco

invasiva, generalmente no precisa anestesia, es ambulatoria y tiene escasas

complicaciones pero necesita retratamientos . Por el otro lado la Ureteroscopia

tiene mayor efectividad (90-100%), habitualmente no precisa retratamientos,

pero requiere anestesia o sedoanalgesia controlada y evidentemente es un

procedimiento invasivo.

Publicaciones recientes involucran al paciente en la toma de decisiones del

tratamiento a elegir.

Nuestra población de estudio nos permitió concluir en :

1. La edad promedio de la población de estudio fue de 41.5 años con un

ligero predominio del sexo masculino.

2. Los síntomas predominantes en la litiasis del uréter inferior fueron el

cólico en 48% y dolor lumbar en 23%

3. Los resultados de tasa libre de cálculos para litotripsia electrohidráulica

en nuestro estudio fue 79% los que se acercan a lo reportado por

Hofbauer con 85.3 % .Sin embargo otros informes dan tasa de

eliminación de entre 90-100%.

4. El principal motivo de falla del procedimiento fue la migración del calculo

en 11.7% (04 casos).

5. La Tasa de complicaciones de ureteroscopia en nuestra experiencia en

tratamiento de cálculos ureterales distales fue ligeramente superior a la

Tratamiento de Cálculos Ureterales Distales por Ureteroscopia con Litotripsia Electro – Hidráulica, Exposición de Nuestra Experiencia yRevisión de la Literatura. Toribio Villarreal, Nilton.



literatura mundial 14.7 % vs. 9 % respectivamente. Sin embargo las

complicaciones fueron menores, en ningún caso se presento

perforación ni avulsión ureteral.

6. La tasa de estancia hospitalaria fue corta de 1.9 día como promedio.

La mayoría de los pacientes fue dado de alta al primer día de post

operado

7. Se comprobó la seguridad de litotripsia electrohidraulica a visión directa.

No se presentó ningún caso de perforación ureteral. Se produjo lesión

mínima de mucosa ureteral 5.8% de los casos.

8. La probeta de litotripsia que mayor uso tuvo fue de 3.0 F en 55.9 % de

los casos.

9. La frecuencias de disparo de la fuente de generación de litotripsia del

equipo CALCUTRIP usadas fueron B 73.5% y C 26.5% (graduación de

A hasta D).




RECOMENDACIONES

Es sabido que la tecnología en los 20 últimos años ha llevado a una

transformación y dado nuevas alternativas en el tratamiento de la litiasis

urinaria. También conocemos de cerca que la implementación en los Servicios

de Urología de los equipos de cirugía minimamente invasiva o aparatos de

Litotripsia extracorpórea es limitada principalmente por aspectos económicos.

Creo sin embargo que estos tiempos demandan una capacitación constante

en esa dirección debemos estar preparados para asumir los retos que nos

presenta la tecnología. Por otra parte con el gran flujo de información que

existe actualmente los pacientes comenzaran a demandar los servicios de

cirugías o procedimientos que les permitan pronta recuperación en sus

actividades.

Finalmente el brindar mejores alternativas de tratamiento con lleva a beneficio

del paciente su entorno y por supuesto nosotros mismos.




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ANEXOS FICHA DE RECOLECCION DE DATOS Nombres__________________________________

Lugar de nacimiento Lugar de procedencia

Datos no consignados Datos perdidos

Inicio insidioso brusco No consignado

Curso Agudo crónico

Tiempo de enfermedad semana -------------- meses-----------

Síntomas

Cólico Si( ) No( ) Hematuria Si( ) No( )

Episodios previos Si( ) No( ) ITU Si( ) No( )

Exámenes auxiliares

Rx abdomen simple Urograma

Píelo grafía ascendente

Evaluación del cálculo

Tamaño mm____

Localización-distal izquierda( ) derecha( )

Procedimiento

Dilatación de uréter Si( ) No( )

Guía ureteral Si( ) No( )

Número de Probeta Electrohidraulica 1.6 F ( ) 3.0 F( ) 4.5F ( )

Intensidad de disparo de fuente electrohidraulica 1 2 3 4

Colocación de Stent Si ( ) No( )

Resultado de procedimiento

Desintegración(fragmentos menores de 3mm) Si( ) No( ) No desintegración Si( ) No( ) Perforación ureteral Si( ) No( ) Hemorragia Si( ) No( ) Tiempo quirúrgico ___hora___min Estancia hospitalaria Post operatorio ___día Evaluación Post operatoria Rx Abdomen simple control. _____ al mes a los tres meses Cólico

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