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“UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA TESIS ATRICIÓN DENTAL COMO EVENTO DESENCADENANTE DE CEFALEA ASOCIADA A LA DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR EN LOS PACIENTES QUE ASISTEN AL CLAS PERU- COREA – HUÁNUCO 2010 TESISTA: Claudia Katherine Ingunza Díaz PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE CIRUJANO DENTISTA HUÁNUCO - PERÚ 2010
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“UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA
TESIS
ATRICIÓN DENTAL COMO EVENTO DESENCADENANTE DE CEFALEA ASOCIADA A LA DISFUNCIÓN
CRANEOMANDIBULAR EN LOS PACIENTES QUE ASISTEN AL CLAS PERU- COREA – HUÁNUCO 2010
TESISTA: Claudia Katherine Ingunza Díaz
PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE CIRUJANO DENTISTA
HUÁNUCO - PERÚ
2010
A mis padres Rosa y Marco, por su amor y apoyo incondicional, por sus enseñanzas a lo largo de estos 25 años…
A mis hermanas Ingrid y Carol…
Los amo con todo mí ser…
A mi familia y amigos por confiar en mi…
“La alegría de vivir, no la tengo que pedir, solo tengo que sentir desde el fondo de mi corazón”.
ASESOR:
CD. Antonio Alberto Ballarte Bailón
AGRADECIMIENTOS:
Dr. Miguel Paco Fernández
CD. Jorge Tarazona Pino
CD. Sergio Fernandez Briceño
RESUMEN
El presente estudio analizó si la Atrición Dental que compromete solo al
esmalte, es un evento desencadenante de Cefalea asociada a la Disfunción
Cráneo Mandibular (DCM) en los pacientes que asistieron al Clas Perú Corea –
Huánuco entre agosto y octubre del 2010.
Se realizó un estudio analítico transversal, descriptivo en 204 personas, 123
mujeres y 81 varones, entre 18 y 60 años de edad, que presentaran atrición
dental en alguna pieza anterior. Usando para el procesamiento el paquete
estadístico SPSS y Excel y para su análisis, prueba de Chi2.
Obteniendo que se presenta mayor prevalencia de atrición en pacientes
mujeres con edad promedio de 35 años de edad. El 45.1% tienen DCM; existe
mayor prevalencia de DCM en pacientes del sexo femenino. Con una relación
entre cefalea y DCM significativa, p=0.007.
La atrición está presente en el 70% de piezas estudiadas, y un 41.2% a nivel
del esmalte únicamente. La pieza con mayor prevalencia de atrición es el
Canino.
La asociación entre cefalea y atrición dental es significante, p=0.016. En los
pacientes que presentan Cefalea, la estructura dental más afectada es el
esmalte. La asociación encontrada esta en el sentido de, menor presencia de
cefalea cuando las lesiones son de mayor tiempo o con mayor compromiso. En
consecuencia, las lesiones recientes, o las que comprometen solo esmalte, son
las que generan mayores niveles de cefalea.
En los pacientes que no presentan Cefalea hay mayor cantidad de piezas con
Atrición dental, mientras que en los pacientes que presentan Cefalea hay
menor cantidad de piezas Atricionadas. Esto producto de la adaptación de los
músculos, ligamentos, ATM, sistema neuromuscular.
SUMMARY
The present study analyzed if the Dental attrition that compromise only the
enamel is an event that provokes Cefalea associated to the Cranial-Mandibular
Dysfunction (CMD) in patients that assisted to Clas Peru Corea- Huanuco
between Augost and October 2010.
An analytical transverse study, descriptive was made in 204 people, 123
females and 81 males, between the ages of 18 and 60, that presented dental
attrition in some previous piece. Using for the process the statistical package
SPSS and Excel and for the analysis, proof of Chi2.
Obtaining that the majority of attrition presence was prevalent in female patients
with an age average of 35 years. 45.1% had CMD, existing major prevalent of
CMD in patients of female sex, with a relation between Cefalea and CMD
significant, p = 0.007.
Attrition was presented in 70% of studied pieces, and 41.2 % only to the level of
the enamel. The piece with more attrition was the canine.
The association between Cefalea and dental attrition is significant p = 0.016.
Patients that presented Cefalea, the most affected dental structure was the
enamel. The association founds that, less presence of Cefalea when the injuries
are from major time or with major compromise. As a result, the recent injuries or
the ones that compromise only the enamel are the ones that generate major
levels of Cefalea.
For those patients that do not present Cefalea, there are major quantity of
pieces with dental attrition; meanwhile, patients that present Cefalea, there are
less quantity of attrition pieces. This as result of adaptation of the muscles,
ligaments, ATM, Neuromuscular system.
INDICE
Resumen……………………………………………………………………………..…….1
Summary……………………………………………………………………………………2
Índice………………………………………………………………………………………..3
Introducción………………………………………………………………………………..4
I. Marco Teórico………………………………………………………………………...6
II. Marco Metodológico……………………………………………………………..….88
III. Presentación de Resultados…………………………………………………….….91
IV. Discusión…………………………………………………………………………….107
Conclusiones……………………………………………………………………………..109
Sugerencias y Recomendaciones………………………………………………...…...112
Referencias Bibliográficas………………………………………………………………113
Anexos………………………………………………………………………...……….....115
INTRODUCCION
La Cefalea es un problema de salud publica en la población mundial, se
encuentra una prevalencia de 36.82%(i), y en el Perú la cifra es de 15%(ii), esto
ha generado que la búsqueda de sus medios paliativos y tratamientos han sido
los objetos de estudio de sabios en la antigüedad y profesionales en nuestros
tiempos.
En la práctica odontológica diaria, se entra en contacto con pacientes que
manifiestan esta molestia, y no saben cuál es el motivo, por lo que recurren al
uso frecuente o constantes analgésicos y antiinflamatorios, sea por indicación
médica o automedicado; sin embargo, no se llega al origen del problema para
su control definitivo.
En la clínica Odontológica de la UNHEVAL, se ha encontrado este tipo de
pacientes, que refieren como gran pesar eterno, la presencia de Cefalea.
A través de Historias Clínicas, el estudio de modelos en Articuladores de mayor
precisión (como los tipo Panadent), la palpación muscular, el estudio de ATM
(si hay chasquidos, clics, etc.); examen de piezas dentales con mal posición,
ausencia, sobre obturación; las parafunciones y malos hábitos de los pacientes;
el estrés, etc.; se descubre que son, en conjunto, el origen de diversas
patologías en el sistema estomatognático.
Lo que se observó, era que presentaban un desgaste en las piezas dentales –
ATRICIÓN- en algunos más severos que en otros, pero era algo constante; ese i. ICHD-I, Cefalgia 2004, 24 (Suppl 1) ii. RUIZ F, PALOMINO J, ZAMBRANO R et al. Prevalencia, impacto en la productividad y costos
totales de las principales enfermedades en los trabajadores de un hospital al sur del Perú en el año 2003. Rev Med Hered, ene./mar 2006, vol.17, no.1, p.28-34.
desgaste que inicia por los caninos, luego piezas incisivos inferiores, centrales
superiores y laterales superiores.
Es por ello que, ante la respuesta positiva al tratamiento dado a estos
pacientes, que consistió básicamente en el manejo de los problemas
odontológicos, surge la necesidad de saber si esto forma parte de un patrón de
comportamiento en la población general ocurre en muchos o pocos pacientes,
y además, si ese dolor de cabeza (asociada a disfunción craneomandibular)
puede ser controlado, o corregido (mediante el tratamiento estomatológico) por
nosotros los odontólogos.
En el trabajo que se realizó, se busco hacer un análisis de ello; ver si la atrición
dental es un evento significativo desencadenante de Cefalea, y determinar el
nivel de compromiso de tejido dentario que permite que la atrición dental actúe
como evento desencadenante de la Cefalea asociada a la Disfunción
Craneomandibular.
¿Es la Atrición Dental, con compromiso solo de Esmalte, un evento desencadenante de Cefalea asociada a la Disfunción Craneomandibular en los pacientes que asisten al Clas Perú-Corea – Huánuco en el 2010?
MARCO TEORICO
JUSTIFICACION
• Muchas personas padecen de cefaleas (es un problema de salud pública
Según informe conductual y del desarrollo social de la OMS 2007), y no
saben el origen; esto impide su óptimo desarrollo socio-económico.
• Un examen estomatológico poco minucioso puede llevar a un
diagnostico inadecuado, por tanto, es indispensable mostrar su
importancia.
• Al identificar la Atrición (como un evento desencadenante de cefalea
asociado a disfunción craneomandibular), se podría dar una adecuada
solución mediante la Rehabilitación Oral Integral.
• Proponer al Colegio Odontológico del Perú, que plantee al MINSA como
protocolo de atención odontológica, una rehabilitación integral; iniciando
el tratamiento en el sector anterior.
LIMITACIONES
El examen que se realizará al paciente sobre la cefalea, se ciñe a lo que este
refiera, ya que no fue posible realizar el examen neurológico.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
• Determinar el nivel de compromiso de tejido dentario que permite que la
atrición dental actúe como evento desencadenante de la Cefalea
asociada a la Disfunción Craneomandibular.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Establecer la prevalencia de Atrición.
• Establecer la prevalencia de Cefalea asociada a la Disfunción
Craneomandibular.
• Identificar qué tipo de piezas dentales son las más afectadas.
• Identificar a qué edad prevalece la cefalea asociada a la Disfunción
Craneomandibular.
• Identificar a qué edad prevalece la atrición dental.
• Identificar a qué edad prevalece la Cefalea asociada a la Disfunción
Craneomandibular.
• Identificar que piezas dentales individualmente presentan mayor
compromiso de tejidos al tener atrición.
• Establecer en que género prevalece la atrición.
• Establecer en que género prevalece la Cefalea asociada a la Disfunción
Craneomandibular.
• Identificar asociación entre ansiedad y Cefalea asociada a la Disfunción
Craneomandibular.
• Identificar la distribución en el día de la Cefalea asociada a la Disfunción
Craneomandibular.
• Identificar en que razas –étnicas hay mayor prevalencia de atrición.
• Identificar la asociación entre Atrición y Cefalea asociada a la Disfunción
Craneomandibular.
SISTEMA DE VARIABLES
Variable Dependiente:
• Cefalea Asociada a la Disfunción Craneomandibular.
Variable Independiente:
• Atrición Dental.
Variables Intervinientes:
• Edad de paciente.
• Genero del paciente.
• Raza del paciente.
• Presencia de Ansiedad.
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
ANTECEDENTES
En el 2002 Zielinski encuentra que el dolor crónico orofacial no guarda una
relación causal demostrable con el bruxismo, sin embargo, puede coexistir con
él. La llamada vinculación del stress emocional con el dolor es parte de un
fenómeno más complejo que se les llama fenómenos vivenciales. Manifiesta
que el dolor crónico no es curable y el tratamiento debe ser más rehabilitativo
que curativo. (1)
Siqueira en 1999 en un estudio retrospectivo con 80 pacientes desdentados
totales, provenientes de una muestra general de 397 con queja de dolor
craneofacial y supeditada a disfunción temproromandibular (TTM) dolorosa, 75
mujeres y 5 varones con edad media de 52 años, encontró que 46 pacientes
eran portadores de TTM doloroso primario, 20 tenían TTM secundaria o
asociada, 5 tenían dolor por otra naturaleza y 7 tenían lesiones traumáticas por
las prótesis. (2)
Véliz O, Grau R, Pérez L y Álvarez C en 1999; realizó un estudio seleccionaron
125 estudiantes de la Facultad de Estomatología de Villa Clara, con el objetivo
de realizar un diagnóstico clínico de la disfunción craneomandibular y
relacionarlo con algunos elementos de la oclusión morfofuncional. Se utilizó el
test de Kroug Paulsen para la caracterización y diagnóstico de la disfunción. La
característica de la muestra estudiada fue la disfunción y se observó que la
mayoría de los examinados eran bien clasificados por las variables
morfológicas con respecto a la disfunción. En el análisis discriminante de todas
las variables las 3 más importantes fueron la perdida dentaria, la presencia de
la curva de Wilson y la relación de caninos. (3)
Machado M, Quintana S, Caravia F y Grau R (1995); realizaron un estudio
clínico en una muestra de 72 pacientes que acudieron a la Consulta de
Ortodoncia con la finalidad de determinar la frecuencia de disfunción
craneomandibular mediante el test de Krogh-Paulsen y se consideró la posible
asociación con los factores morfológicos oclusales, la edad y el sexo. Se
constató un alto porcentaje de disfunción (80,6 %), con independencia del sexo
y la edad. El dolor muscular a la palpación, el dolor de la ATM y la posición de
relación céntrica diferente de PMI fueron las afecciones funcionales más
frecuentes y las alteraciones en la convexidad y regularidad de la curva de
Spee, las características morfológicas más asociadas con la disfunción. (4)
Machado M, Maritza J. y Grau R (1994); realizaron un estudio de las variables
morfológicas y funcionales de la oclusión dentaria temporal, a una muestra de
504 niños de 3 a 5 años de edad. Caracterizando la atrición dentaria así como
su dependencia de otros factores tales como: edad, sexo, dieta y hábitos
nocivos. Fue muy significativa la atrición insuficiente, lo cual se constató en el
81.5 % de la muestra, mostrando también influencia significativa la asociación
de la atrición con los factores antes mencionados. (5)
Klaus y Col. (1994), realizaron un estudio donde la prevalencia de síntomas de
desórdenes craneomandibulares (TTM) fueron evaluados usando un
cuestionario en la población aleatoria de 76 a 86 años de edad. Los síntomas
fueron reportados con una baja prevalencia con incremento de la edad. Del
grupo total (364), 34% reportaron conciencia de uno a más síntomas de TTM,
pero sólo el 2% presentaron síntomas extremadamente severos. 3’%
reportaron dolor en la cabeza y región del cuello y 4% tuvo dolor de cabeza
diariamente. (6)
Hagberg y col. (1994) evaluaron los síntomas músculo-esqueléticos generales,
situaciones de stress emocional en condiciones psicosociales estresantes en el
trabajo y disturbios del sueño; fueron comparadas entre pacientes con
desórdenes craneomandibulares (TTM) (56 mujeres, 24 varones) y otra
población control aleatoria simple (88 varones y 86 mujeres). Se utilizó un
cuestionario de elección múltiple. Las mujeres tuvieron un aumento
considerable de apretamiento dentario y dolor muscular facial en comparación
con los varones. Las mujeres con TTM mostraron incremento del riesgo para
dolor músculo esquelético en varias partes del cuerpo como cuello, hombro,
espalda, muñeca, mano y rodilla en comparación con mujeres de la población
de control. En la comparación entre varones con TTM y varones de la
población control no se encontró ninguna clara diferencia en prevalencia de
síntomas músculo esquelético generales. Sin embargo los varones con TTM se
diferenciaron en reportar altos resultados por demandas psicológicas en el
trabajo y además tuvieron más disturbios del sueño. (7)
En 1992 Machado y col. realizaron un estudio en 72 adolecentes. Se encontró
un alto porcentaje de disfunción (80.6%) con independencia de sexo y edad. El
dolor muscular a la palpación, el dolor de la ATM y la posición de relación
céntrica diferente a la posición de máxima intercuspidación; fueron las
afecciones funcionales más frecuentes asociadas con la disfunción
craneomandibular (TTM). (8)
En todos los estudios anteriores, no se evaluó la cefalea como evento asociado
a la disfunción craneomandibular, es recién en los estudios de Dawson (1991),
(según estudio de Frederic J.) que realiza una corrección oclusal directa como
tratamiento a los dolores de cabeza, donde supone la aplicación de
procedimientos de tallado selectiva para conseguir una oclusión fisiológica en
la que no existan contactos prematuros, ni interferencias oclusales. (9)
Díaz F y col realizaron un estudio longitudinal entre 1989 y 1991 con el
propósito de evaluar las características clínicas de 148 pacientes con dolor en
la región de la cabeza y cuello. En más de la mitad se confirmó el diagnostico
primario del síndrome del dolor miofacial, y entre las afecciones asociadas más
frecuentes se hallaron las disfunciones de ATM y la cefalea vascular. Se
identificaron factores modificadores de los síntomas del síndrome de dolor
miofacial, así como los trastornos psicológicos, de conducta y posturales que lo
acompañan. (10)
Rugh y Harlan (1988), (según estudio de Fernández P), demuestran que no
todos los que padecen problemas de interferencias oclusales puede presentar
bruxismo. (11)
Egermark Er e Ingervall (1982), (según estudio de June Marini L), estudiaron la
influencia de algunos factores oclusales, dentales y emocionales en el
bruxismo y los signos y síntomas de disfunción tempomandíbular y cefaleas en
niños, entre las anomalías encontraron interferencias oclusales, algunas
relacionadas con mordidas abiertas y disfunciones en la articulación
tempomandibular. (12)
Martínez Ross (1978), menciona una técnica para realizar el ajuste oclusal en
pacientes que presentan prognatismo, (individuos clase lll). Para el alivio de su
sintomatología de dolor cráneo-mandibular. (13)
Bober e Ingervall (1955), (según estudio de Alphonso Trottman R), en estudios
sobre desgastes de caras oclusales confirman por medio de sus trabajos, que
las interferencias oclusales son muy frecuentes en personas que no han
desarrollado ni bruxismo ni otras alteraciones del sistema masticatorio. (14)
A nivel Nacional:
Gamboa J (2007); realizó un estudio transversal, descriptivo, en el que se
evaluó 120 pacientes de ambos sexos entre 18 y 61 años de edad, que
acudieron al servicio de Odontoestomatologia del Hospital Nacional Arzobispo
Loayza con el fin de determinar la frecuencia del dolor muscular a la palpación
en pacientes que presentan trastorno temporomandibular (TTM). Para
establecer si existe relación entre el dolor muscular a la palpación y los TTM.
Obteniendo como resultado una alta prevalencia de pacientes con TTM
(92.2%) que presentaron dolor muscular a la palpación como síntoma frecuente
con 90.8%. (15)
Arroyo en 1999 examinó 205 estudiantes de odontología UNMSM encontrando
el 46.8% de TTM además no se halló diferencias significativas entre dolor de
los músculos maseteros (11.7%) y temporal (8.8%) según interferencias
oclusales. Pero si se halló diferencias entre síntomas de TTM e interferencia en
no trabajo y mordida cruzada. No se halló diferencia significativa entre TTM y
deslizamiento en céntrica.(16)
En 1998 Paredes en una muestra de 80 individuos de el Hospital Nacional
Hipólito Unanue, entre 18 y 65 años, halló una frecuencia de 86.5% de TTM
según índice de Helkimo. Así mismo encontró diferencias significativas para el
sexo femenino, en comparación con los hombres. El grupo etáreo comprendió
entre 29 y 40 años presentó 100% de frecuencia de disfunción clínica.(17)
En 1998 Paredes y col. realizó otro estudio en 288 personas de ambos sexos
de 17 a 65 años en tres asentamientos humanos del Callao se halló una
prevalencia de 85.9% de disfunción, los síntomas más frecuentes fueron: el
dolor de cabeza 66.7% y sonidos de la ATM (39.9%) los signos más
prevalentes fueron: desviación mandibular en apertura y cierre (64%) y
limitación del movimiento mandibular (55.26%), dolor muscular a la palpación
33.77%, el músculo más afectado fue el masetero con 31.58%. El grupo etáreo
más afectado fue de 31 a 40 años, no se hallaron diferencias significativas de
disfunción entre el sexo femenino y masculino. La prevalencia de ansiedad,
manifiesta según el índice de Zung fue de 41.23%.(18)
En 1994 Molina determinó una prevalencia de 88% de disfunción
craneomandibular (TTM) aplicando el índice de Helkimo en 148 cadetes de la
escuela de oficiales de la PNP cuyo rango etáreo estuvo comprendido entre 17
a 20 años. (19)
Pasco en 1988 investigó la frecuencia de la disfunción del sistema masticatorio
en la comunidad rural de Hualis en el departamento de Junín, donde se
encontró una frecuencia de 94.11% en la muestra de 68 individuos mayores de
8 años el grupo más joven fue el que presento más casos de disfunción
anamnésica severa con 17.65% seguido del grupo de mayor edad (48 a más
años) con 11.76%, el sexo masculino tuvo menor difusión anamnésica severa
que el femenino. (20)
Nugent en 1988 determina una prevalencia de 87.17% de TTM en una muestra
de 19 individuos de una comunidad nativa del distrito de San Luis de Shuaro,
provincia de Chanchamayo, Departamento de Junín. (21)
Valdivia en 1984 utilizando el índice de Hélkimo reportó una prevalencia de
89.4% de TTM en sujetos desdentados parciales con edades entre 20 y 40
años. Así también halló diferencias significativas mayores para el sexo
femenino. (22)
En el ámbito local, no se encontró estudios recientes publicados referentes al
presente tema.
CONSTITUCIÓN, FUNCIÓN Y PATOLOGIAS DEL SISTEMA
ESTOMATOGNÁTÍCO
La dentición humana está compuesta por 32 dientes permanentes que se han
dividido tradicionalmente en molares, premolares, caninos, laterales y centrales.
Cada uno de estos grupos tiene unas características particulares:
Los incisivos tienen forma de pala con un borde llamado así mismo incisal y es
de notar que los maxilares o superiores son mucho más anchos que los
inferiores o mandibulares, ya que el arco formado por aquellos es mayor y los
sobrepasan en un tercio del total de su porción coronal. La función principal de
estos con respecto al acto masticatorio es, como su nombre lo dice, incidir los
alimentos o cortarlos para crear un bolo alimenticio lo suficientemente pequeño
que pueda ser manejado y preparado para la deglución.
Los caninos, ocupando las esquinas de las arcadas dentarias son mucho más
voluminosos, carecen de bordes cortantes y poseen, en cambio, una cúspide
única que los asemeja a las de los animales caninos y por ello llevan su nombre.
La acción durante la masticación es desgarrar los alimentos. Esta acción, en el
ser humano, ha sido relegada a un segundo lugar debido, especialmente, al tipo
de alimentación de los tiempos modernos.
Inmediatamente por detrás de estos, dos premolares reducen el tamaño inicial
del bolo alimenticio, y para ello utilizan, ya no una, sino dos y hasta tres
cúspides, las cuales, junto con las de sus antagonistas, forman un área
trituradora mayor.
Los molares, ubicados por detrás de los anteriores, con cuatro y hasta cinco
cúspides, pueden destruir más eficazmente el bolo alimenticio haciéndolo aún
más pequeño. Pero la función que sobresale en ellos es que, con las raíces
numerosas que poseen (casi siempre tres), protegen (por ser mayor su área) a
la articulación temporomandibular, al periodonto e incluso al hueso de soporte,
ya que en esta zona hay mayor eficacia muscular.
Los terceros molares están cada día más ausentes en los pacientes quizá por lo
innecesarios que se han tornado con la nueva alimentación (cada vez más
pequeña y blanda), y debido a que se realiza con instrumentos de mesa;
además, la falta de espacio de los pequeños maxilares de hoy día los deja
incluidos o dejan de formarse. (23)
Pero esos dientes no están aislados: se encuentran dentro del sistema
estomatognático, que está compuesto también por el esqueleto óseo y las
articulaciones, que son cuatro:
• La articulación de los dientes entre sí, es decir, la oclusión. • La articulación entre cada diente y su hueso de soporte o periodonto. • La que hay entre la mandíbula y el cráneo, conocida muy comúnmente como
articulación temporomandibular (ATM) o craneomandibular. • La articulación entre los huesos de la cabeza y del cuello, llamada
articulación craneocervical. APERTURA BUCAL.
Cuando la boca se abre, se nota inicialmente la contracción de los músculos
suprahioideos, especialmente los anteriores (vientre anterior del digástrico,
milohioideo y genihioideo) que, apoyados en el hiodes, halan la mandíbula hacia
abajo; el hiodes, está siendo sostenido en posición por los músculos
infrahioideos (esternocleido-hioideo, omohioideo, esternotiroideo, y, en forma
secundaria, el tirohioideo) y por los suprahioideos posteriores (vientre posterior
del digástrico y estilohioideo). (24)
Una vez conseguida la apertura inicial, cuando desea seguir abriendo la boca,
se une a esos músculos el haz inferior del pterigoideo externo, y en pase de la
rotación condilar a la traslación.
Es obvio deducir que tanto los músculos trituradores (maseteros y pterigoideos
internos) como el elevador (temporal) deben estar tónicos (en tono), sin
contracción.
CIERRE BUCAL.
El cierre se produce por la contracción del músculo temporal, que es ayudado
muy ligeramente por los maseteros (externo e interno). Debe recordarse que los
músculos que participan en la apertura no están participando, con el fin de no
impedir la elevación mandibular.
APRETAMIENTO.
Los músculos encargados de realizar esta acción son el masetero y el
pterigoideo interno, pero son ayudados por el temporal.
También en el apretamiento se contrae el haz superior del músculo pterigoideo
externo. Esto sucede siempre que aumenta la presión intraarticular.
Colocado entre esas superficies articulares extremadamente lisas y bañadas por
el líquido más antifriccionante que existe (el líquido sinovial), un aumento en la
presión intraarticular producirá un deslizamiento del disco hacia la parte más
gruesa, como cuando se intenta asir un jabón en una tina de agua y se escapa
de entre las manos.
El disco nunca se ha desplazado hacia atrás, salvo en casos de trauma agudo
gracias a la acción muscular (especialmente con el advenimiento de la ortopedia
funcional de los maxilares): cuando hay conflicto de fuerzas entre el músculo y
el hueso, gana el músculo: el hueso crece o se inhibe su crecimiento; del mismo
modo, los dientes son movidos por los músculos cuando obstruyen la función
muscular; y, obviamente, lo mismo sucede con los demás tejidos blandos (9). En
resumen, el músculo siempre gana, eso quiere decir que el músculo nunca
permitirá que el disco se vaya hacia atrás salvo, como se dijo, en los casos de
trauma agudo fuerte, donde el trauma supere en fuerza a la acción muscular.
Lo que sí puede suceder, y efectivamente así ocurre, es que el haz superior del
músculo pterigoideo externo, cuando se contrae en forma exagerada y continua,
termine debilitando e, incluso, rompiendo los ligamentos que mantienen al disco
unido al cóndilo, hasta llevárselo hacia delante y hacia dentro, precisamente
hacia el lugar de origen de este músculo: el techo de la fosa cigomática.
Cuando se colocan espaciadores entre los dientes anteriores, aumenta también
la presión intracapsular y, por tanto, se produce contracción de este músculo. (25)
El profesional debe conocer también del ligero aumento de la actividad
electromiográfica del haz superior del pterigoideo externo que se produce
cuando el paciente está cerrando rápidamente la boca, y cuya finalidad es
impedir que el disco no se vaya hacia atrás de golpe, rápidamente, sino que lo
haga lentamente, sin trauma alguno.
LATERALIDAD.
El haz inferior del músculo pterigoideo externo del lado izquierdo se contrae
para realizar el movimiento de lateralidad derecho. En ese movimiento es
ayudado por la porción horizontal del temporal del lado derecho, que hala la
apófisis coronoides y, a la vez, por los músculos supra-hioideos anteriores
derechos.
Mientras tanto, en el lado derecho (el del cóndilo rotacional) se contrae el haz
superior porque, con el movimiento, se aumenta su presión intracapsular y,
como se explicó más arriba, así se evita el desplazamiento posterior del disco.
Y, para mantener el contacto dentario, el masetero y el pterigoideo externo se
contraen en forma muy ligera.
Los demás músculos estarán tónicos, para permitir los movimientos.
Si el movimiento de lateralidad es hacia el lado izquierdo —no hacia el derecho
como en el ejemplo— la contracción muscular inversa a la descrita.
Pero un proceso patológico estará en curso siempre que, al hacer la lateralidad,
se presenten interferencias en los dientes posteriores.
Así, si en esa lateralidad roza un molar, inmediatamente se van a contraer los
maseteros de ese lado, derivará en daños para la ATM, los dientes o el
periodonto, según la predisposición de cada individuo.
Lo mismo sucederá si participan los premolares en ese movimiento de
lateralidad, aunque sutilmente menor, pero con capacidad de daño en el
sistema.
En periodoncia, recientemente se ha encontrado que los caninos tienen mayor
número de terminaciones nerviosas que los demás dientes, y los inferiores más
que los superiores. (25) Esto podría explicar la presencia de mayor número de
mecanorreceptores inhibidores de la contracción de los músculos trituradores,
es decir, son más especializados en los reflejos.
PROTRUSIÓN.
La protrusión pura es realizada, por la contracción simultánea de los haces
inferiores de los músculos pterigoideos externos y, si se mantiene el contacto
dentario, algo de contracción maseterina se presentará.
Al igual que en la lateralidad, las interferencias de dientes posteriores en el
movimiento protrusivo «dispararán» la contracción dañina de los cuatro
maseteros (recuérdese que los maseteros son los músculos más poderosos del
organismo con relación a su tamaño). El fenómeno que hace que los dientes
posteriores se separen en el movimiento de protrusión se conoce con el nombre
de fenómeno de Cristensen. (25)
Las lateroprotrusivas intermedias entre la lateralidad pura y la protrusión pura,
obviamente, se harán con mayor o menor participación del haz inferior del
pterigoideo externo, así como con más o menos contracción de los músculos
involucrados en un movimiento de lateralidad.
BRUXOMANÍA Y SECUELAS.
La bruxomanía se define como «el hábito inadecuado (manía) de apretar y/o
rechinar los dientes en forma inconsciente, producida por un factor emocional
(estrés), que busca un desorden —la maloclusión— para descargar esa tensión
emocional sobre él». (23)
Se llamó en una época «bruxismo»; pero el sufijo «-ismo», aunque también se
ha utilizado para patologías, suele significar «doctrinas, sistemas, escuelas o
movimientos filosóficos o de pensamiento». Por eso, y para definirla más
exactamente, hoy se prefiere hablar de bruxomanía.
El único factor etiológico (según este autor) de la bruxomanía es el estrés. (26)
El estrés, en forma general, es definido como la situación de un individuo, o de
alguno de sus órganos o aparatos, que, por exigir de ellos un rendimiento
superior al normal, los pone en riesgo próximo de enfermar. Se trata, en este
caso, de un estrés emocional, que busca el modo de descargarse en uno o
varios órganos, para lo cual escoge el que esté más débil o propenso a la en-
fermedad: la tensión arterial, favoreciendo la hipertensión; la mucosa gástrica o
intestinal, colaborando en la aparición o desarrollo de gastritis o úlceras; o la
maloclusión, desencadenando la bruxomanía; al encontrar una interferencia en
los movimientos mandibulares trata de eliminarlo desgastándolo, lo que exige
una función exagerada de los músculos de la masticación.
Esto quiere decir que la bruxomanía es más un problema nervioso que oclusal.
Aunque haya maloclusión, sin estrés, no se desarrollará la bruxomanía. Se trata,
entonces, de una enfermedad psicosomática. Sin embargo, ha de saberse que
aun en presencia de estrés, si no hay maloclusión, el sistema nervioso buscará
otro «blanco» dónde disparar para mitigar la tensión emocional.
De aquí se desprende la importancia del tratamiento odontológico; si bien el
problema es psicológico desde el punto de vista etiológico, la intervención que
se realiza corrigiendo la maloclusión impide el desarrollo de la enfermedad y,
admirablemente, lo más útil es que se realiza un mecanismo llamado
retroalimentación: el sistema nervioso central, al relajarse la musculatura de la
masticación, recibe la información de que «todo está bien», de que ya no hay
patología qué corregir, y se disminuye su afectación.
Si bien la línea que las divide, en psicología es importante diferenciar entre
psicosis y neurosis:
La psicosis es una forma de perturbación mental con inconsciencia de la
realidad, aunque sea por un momento. La neurosis, por el contrario, afecta a
todos los individuos de la especie humana, en mayor o menor grado (23).
Corriendo el riesgo de enmarcar demasiado la neurosis, se puede decir que se
da porque el individuo es incapaz de asumir los eventos o circunstancias
negativas de su vida.
La neurosis que más comúnmente produce la bruxomanía es la depresión
reactiva.
Según diferentes autores, las estadísticas muestran que las siguientes son las
causas más frecuentes: (24)
1.- Separación conyugal.
2.- Pérdida de un ser querido.
3.- Problemas económicos.
A partir de la cuarta causa las listas varían ligeramente.
La bruxomanía tiene dos formas de presentarse: por apretamiento y/o por
rechinamiento.
La bruxomanía por rechinamiento es más dañina y destructora porque ejerce
fuerzas laterales: un paciente bruxómano, puede ejercer una fuerza de 500 a
1.000 libras por pulgada cuadrada sobre las estructuras dentales o sobre los
trabajos odontológicos y, como se explicó, tal fuerza es capaz de deteriorar, no
solo la función muscular normal, sino la ATM, los dientes y/o el periodonto.
El profesional también puede ser el factor desencadenante de una bruxomanía:
si, por ejemplo, a un paciente sano se le coloca una corona en infra-oclusión, es
decir, sin contactos interoclusales, seguramente se extruirá o lo hará junto con
el antagonista, hasta encontrar contacto. Es probable que, en esta nueva
posición, aparezcan interferencias en las excursiones y, si el paciente padece
de estrés, aparecerá la bruxomanía con todas sus secuelas.
A partir de ese momento, pueden empezar a surgir los signos y/o síntomas
típicos: en los músculos, mialgias; por micro trauma en la ATM al brincar el
cóndilo cuando encuentra la interferencia: ruidos y/o dolores articulares,
incapacidad para la apertura total o para hacer lateralidades normales, líneas no
redasen la apertura o cierre bucales; en los dientes: desgastes, fracturas, caries
recurrentes extensas; y, en el periodonto, movilidad dental.
La bruxomanía por apretamiento tal vez no produzca tanto daño en el sistema
pues es menos destructora, y es imposible de eliminar definitivamente
cambiando la oclusión con el uso de placas oclusales.
OCLUSIÓN DENTARIA
Casi siempre distinta a la posición de relación céntrica, la oclusión dentaria es la
posición en la cual los dientes están en su relación más estrecha posible, la
máxima intercuspidación, independientemente de la posición condilar. (24)
DIMENSIÓN VERTICAL
Dimensión vertical es la distancia que hay entre el maxilar superior y la
mandíbula: se puede tomar cualquier punto de la arcada superior y cualquiera
del hueso mandibular. (23)
Así, al tomar la medida entre dos tatuajes gingivales hechos a la altura de los
dientes caninos de un lado marcaría, por ejemplo, 27 mm en máxima
intercuspidación, 34 mm en posición de reposo y 63 mm en máxima apertura (8).
El paciente tendría las siguientes medidas:
• Dimensión vertical oclusal: 27 mm.
• Dimensión vertical en reposo; 34 mm.
• Dimensión vertical en máxima apertura: 63 mm.
• Dimensión vertical oclusal con la placa: 32 mm.
Ahora bien, en el mismo paciente, la dimensión vertical se puede medir desde
borde incisal de los dientes anteriores inferiores hasta su lugar de contacto en la
cara palatina de su antagonista, el central superior. (23)
Así, tendrá las siguientes medidas:
• Dimensión vertical oclusal: O mm.
• Dimensión vertical en reposo: 7 mm.
• Dimensión vertical en máxima apertura; 36 mm (o un poco más, ya que
los dientes centrales están un poco más alejados del eje intercondilar que
los caninos).
La sobremordida vertical (over bite) es la medida del sobrepaso de los dientes
centrales superiores sobre los inferiores cuando el paciente está en máxima
intercuspidación, y se puede tomar desde el borde incisal del diente inferior al
borde incisal del superior. (23)
En el caso de tomar como base los bordes incisales, las medidas serían las
siguientes: (23)
• Dimensión vertical oclusal: -3 mm (o sobre-mordida vertical).
• Dimensión vertical en reposo: 4 mm.
• Dimensión vertical en máxima apertura: 33 mm.
En los tres casos, el paciente es el mismo y, por tanto, la distancia entre el
maxilar superior y la mandíbula es la misma. La diferencia está exclusivamente
en los puntos elegidos para tomar las medidas. Y con cualquiera de las medidas
nunca conviene sobrepasar la dimensión vertical en reposo al hacer las terapias
o tratamientos, pues los músculos se elongarían más allá de su longitud
fisiológica, lo que generaría hipertonicidad.
La transgresión de esta ley producirá trastornos en el sistema estomatognático:
los músculos de la masticación, en su intento por volver a su posición natural,
ejercerían fuerzas lesivas en los dientes, estructuras de soporte óseo y ATM.
Pero la dimensión vertical se puede aumentar o disminuir, siempre y cuando se
parta de relación céntrica y no se sobrepase la posición de reposo. Además
conviene dejar cierto margen entre dimensión vertical oclusal y dimensión
vertical en reposo, lo que daría pie a que haya espacio libre interoclusal,
posición en la que solo hay rotación de los cóndilos en el eje de bisagra
terminal.
PATOLOGIA EN EL PERIODONTO
La Organización Mundial de la Salud, desde hace varios años, reporta que el 80
% de los seres humanos tienen algún grado de enfermedad periodontal, desde
la simple gingivitis hasta estadios verdaderamente desastrosos (9). Y afirma que
la mitad de ellos (el 40 %) tiene como factor coadyuvante el trauma oclusal. Esto
significa que, en un consultorio puede esperarse que ese mismo porcentaje de
pacientes llegue con trauma oclusal.
Varias veces se ha expresado que el tejido periodontal se afecta por la
bruxomanía, especialmente con el rechinamiento.
Se llama trauma oclusal secundario todo trauma que se ejerce sobre un
periodonto afectado o disminuido. Además de los estragos que causa la placa
bacteriana, se producen fuerzas laterales que generan pérdidas óseas verticales
y movilidad dental.
PATOLOGIAS EN LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR -
DISFUNCION CRANEOMANDIBULAR
Las patologías de la ATM se pueden dividir, para su estudio, de muchas ma-
neras.
Se presentara la siguiente:
1. Inflamación de la ATM y sinovitis
La sinovitis en su gran mayoría es de origen traumático y es provocada por la
sobrecarga funcional o microtrauma, que a su vez es provocada por el binomio
estrésbruxomanía, según la siguiente secuencia etiopatogénica: (9)
• Maloclusión + Estrés.
• Bruxomanía + Sobrecarga funcional de la ATM.
• Degeneración fibrilar del colágeno en las superficies articulares.
• Formación de partículas proteicas a raíz del colágeno degenerado.
• Liberación de bradiquininas.
• Acción de la bradiquinina sobre la membrana sinovia como órgano
blanco.
• Acción enzimática (ciclo-oxigenasas y lipo-oxigenasas) sobre el ácido
araquidónico.
• Formación de prostaglandina E2, leucotrie-nos, radicales libres.
• Generación de fenómenos vasculares hemodinámicos: 1)
hiperemiaarteriolartransitiva, 2) hiperemia capilar y venular (dilatación y
congestión) prolongada y estable, 3) hiperper-meabilidad venular a
capilar (inmediata, pasajera, inmediata duradera y tardía), 4) exudado, 5)
viscosidad, 6) trombosis. 7) estasis, 8) marginación y pavimentación
leucocitaria, 9) migración y diapédesis leucocitaria y a veces eritrocitaria,
10) opsonización y 11) fagocitosis.
• Generación de fenómenos vasculares hemodinámicos de la inflamación
crónica.
• Sinovitis.
La inflamación es más evidente, severa y sintomática en las zonas más
vascularizadas, y en la ATM lo son, además de la membrana sinovial, la porción
superior del ligamento retrocondilar y la cápsula.
Debido a esta inflamación, la ATM va perdiendo paulatinamente lubricación,
nutrición de su cartílago y capacidad de autodepuración, ya que estas tres son
las funciones de la membrana sinovial: las células tipo I o A poseen actividad
fagocitaria (autodepuración de elementos y desprendidos por fricción); y las
células tipo II o B secretan ácido hialurónico y proteoglicanes que nutren el
cartílago y lo lubrican (al perderse estos mecanismos fisiológicos se conduce,
como se verá, a la osteoar-trosis en un buen número de casos). (23)
0= no evidencia de inflamación
1 = leve enrojecimiento y vascularización
2 = moderado enrojecimiento y vascularización
3 = severo enrojecimiento y vascularización
4= severo y extensivo enrojecimiento y vascularización, junto con proliferación
de la sinovial misma (sinovitis crónica).
El estrés y la maloclusión —los contactos prematuros y las interferencias
oclusales— son los desencadenantes de estos procesos inflamatorios en la
ATM; por consiguiente, una transformación inadecuada de la oclusión será
siempre iatrogénica, trátese de una rehabilitación parcial o total, de una
corrección oclusal por tallado selectivo o de una placa oclusal. (23,24)
La zona bilaminar también se inflama, aunque no es significativo el cambio,
debido a la gran vascularización del plexo venoso que se describió, y que
favorece el llenado del espacio retrocondilar cuando el cóndilo se traslada a la
manera de un cuerpo cavernoso que actúa en forma pasiva.
La ATM, como los tejidos en general, tiene una capacidad de adaptarse a las
cargas y hasta a las sobrecargas, llamada remodelación progresiva o adap-
tabilidad.
Asimismo, posee otra capacidad llamada reparación o fenómeno cicatricial, que
responde ante la destrucción o degeneración de tejidos cuando ha fallado la
adaptabilidad por remodelación progresiva.
Por último, un fenómeno desfavorable llamado tisis y degeneración o
remodelación regresiva, es la otra respuesta que se da cuando la sobrecarga
sobrepasa la capacidad adaptativa de la ATM.
Las superficies articulares, por ejemplo, que poseen un revestimiento
fibrocartilaginoso protegido por la sinovial y en las que su hueso está ricamente
irrigado—especialmente en su periostio—, tienen gran capacidad de responder
al trauma producido por fricción y/o presión mediante la cicatrización, cuando
han fallado sucesivamente los mecanismos protectores de la sinovial y del
fibrocartílago. Este último, por ser avascular, se va perdiendo paulatinamente.
2. Condromalacia y fibrilación
Las fuerzas sobrefuncionales de comprensión y de desgarre, producidas por la
bruxomanía, son el inicio de este proceso de reblandecimiento del cartílago que
culmina en un proceso degenerativo, que trae consigo un daño irreversible y
destrucción del cartílago mismo hasta exponer la superficie articular ósea en la
ATM. (24)
El cartílago está constituido así:
• Sustancia fundamental, cuyos componentes son: proteoglicanes y agua
en un 80 %, que conforman un gel acolchonado.
• Mallas estructuradas por fibras colágenas (lo que constituye la matriz).
• Condrocitos que ocupan los espacios dejados por las mallas.
La secuencia de eventos que la desarrollan en la ATM durante la agresión
parafuncional es la siguiente: (24)
• Fuerzas sobrefuncionales de compresión o desgarre.
• Lesión de condrocitos.
• Liberación de catepsinas B y D.
• Activación de colagenasas.
• Alteración de la sustancia fundamental con separación de las cadenas de
proteoglicanes, pérdida de agua (lo cual es grave para un gel con 80 %
de agua y que constituye el relleno del gel acolchonado, base del papel
que desempeña el cartílago en toda articulación diartrósica).
• Deshidratación del cartílago, lo que implica labilidad a la presión y al
desgarre.
• Ruptura de las fibrillas colágenas de la matriz como resultado de las
fuerzas compresivas y de fricción, la cual se lleva a cabo en la interfase
entre cartílago calcificado y no calcificado.
• Aparición o descubrimiento de la superficie ósea, lo cual coincide con el
comienzo de la osteoartrosis.
El fenómeno de la fibrilación se da desde la deshidratación del cartílago hasta la
ruptura de las fibrillas colágenas, las cuales son la base para la formación de las
futuras adherencias o sinequias, de adversa repercusión en el funcionamiento
articular.
Estas sinequias son adherencias de tipo colágeno, es decir, es tejido conjuntivo,
que se fijan del techo al piso de los compartimientos de la ATM. Cuando ya son
muchas, entre la superficie articular condílea y el disco, y entre este y la
superficie articular del hueso temporal, se puede llegar a reducir
sustancialmente la movilidad articular, y aparecen ruidos crepitantes
identificables clínicamente. Por supuesto, si el disco está adelantado y sinequias
lo unen al fibrocartílago del hueso temporal, será imposible intentar recapturarlo
o «reducirlo», como a veces se pretende.
3. Osteoartrosis y Fibrosis
Se prefiere el término «osteoartrosis» como se nombra esta patología, pues se
trata de un cambio regresivo y degenerativo, no de un proceso inflamatorio. (24)
Para llegar a la osteoartrosis se requiere que fallen los mecanismos protectores
de la sinovial (sinovitis persistente, como en el caso de la bruxomanía), del
cartílago (condromalacia) y del disco (perforación). Sin embargo, se dan casos
en los que la osteoartrosis antecede a la perforación discal.
La osteoartrosis moderada es un proceso de remodelación regresiva leve, el
dolor es temporal y tratable, no provoca adherencias y favorece la reparación
con base en tejidos fibrosos. Podría darse como proceso desfavorable entre
remodelado progresivo y regresivo, en el que lenta y progresivamente se va
acentuando este último.
No está totalmente dilucidado, si el bloqueo articular antecede, como se reporta
en algunos casos, a la osteoartrosis; se ha argumentado que algunos bloqueos
logran adaptar las superficies articulares, por remodelación progresiva, sin pasar
a la osteoartrosis (se llama «bloqueo en apertura» o simplemente bloqueo
articular la incapacidad de realizar una apertura normal). (24)
La osteoartrosis severa es un proceso que presenta los siguientes signos y
síntomas: función alterada, deformación erosiva y dolor. Es un daño severo, con
fibrosis, no localizada como la osteoartrosis moderada sino generalizada y
usualmente consecuencia del desplazamiento discal.
Este tipo de patología se inicia con la fibrilación de las superficies articulares y la
formación de sinequias; la perforación del disco interarticular también puede
conducir a osteoartrosis.
4. Patologías del disco
El disco puede también tener cambios desfavorables (deformación o
perforación) o desplazarse hacia delante y hacia dentro (desplazamiento
anteromedial del disco).
a) Desplazamiento
El sistema masticatorio tiene cierta capacidad de adaptabilidad o remodelación
progresiva, lo que se da, por ejemplo en la hiperplasia, la hipertrofia, la
metaplasia, etc. Algunos autores afirman que el desplazamiento discal es uno
de estos procesos adaptativos. (24)
La cápsula tiene gran capacidad de adaptación, porque se elonga y aumenta su
calibre, dándole espacio al disco cuando se desplaza hacia delante.
Según algunos estudios, la deformación del disco precede y favorece al
desplazamiento discal pero, según otros, el desplazamiento es anterior a la
deformación; también hay investigaciones que defienden la idea de que el
desplazamiento es una variable normal.
Pero lo que sí queda fuera de duda es que el dolor que se produce casi en el
100% de los casos en los que se presenta el desplazamiento antera-medial del
disco es muy grande y, a veces, incapacitante, lo que deja fuera de duda toda
consideración teórica. (24)
Al producirse el adelantamiento discal, lo que queda entre las dos superficies
articulares es el ligamento retrocondilar, el cual duele por su gran inervación.
Ante esta realidad —que se exceptúa únicamente cuando el ligamento
retrocondilar estaba o se hizo necrótico durante el proceso y, por lo tanto, no
hay dolor— es indispensable que el paciente sea atendido.
Además, la enorme vascularización de la zona produce la salida de fluido
inflamatorio y, a veces, hasta de suero y sangre (hematomas). Por eso, incluso
en los casos donde no hay dolor, es necesario el tratamiento: de estos procesos
podrían derivase más daños.
Son numerosas las hipótesis que hay sobre la etiología: debilidad e
hiperelasticidad del ligamento, mala oclusión, síndrome miofascial, trauma, ano-
malías anatómicas, cambios en la superficie articular como los que caracterizan
a la osteoartrosis, exagerada separación entre eminencia y cóndilo,
restauraciones altas, bolos alimenticios muy abultados.
Si en un paciente que tiene predisposición a desarrollar el desplazamiento del
disco, bien sea por debilidad e hiperelasticidad de los ligamentos o por otras
causas, se provoca o estaba preexistente una bruxomanía (maloclusión +
estrés), cada vez que el paciente bruxa se contraerá el haz superior del músculo
pterigoideo externo.
Como el hábito de bruxar es continuo y persistente, este músculo halará al disco
hacia delante constantemente, en parafunción. (23) Por fortuna, la presión que
las dos superficies articulares ejercen sobre el disco cada vez que el paciente
aprieta impide que este sea llevado hacia delante.
Pero, después de haber bruxado durante varias horas nocturnas de sueño, al
despertarse el paciente, este músculo continúa en espasmo o en contractura,
halando al disco, ya sin la protección que le brindaban las superficies
articulares, apretándolo entre ellas. Así, el ligamento colateral externo —que es
el que se opone más a esa fuerza por su ubicación— le hace contrapeso, se
distiende hasta su límite y más allá de él. Si esto se repite noche tras noche, su
elongación no se hará esperar y, un tiempo después, se romperá; de hecho, en
los accesos quirúrgicos, cuando existe el desplazamiento anteromedial del
disco, este ligamento se encuentra siempre roto.
Una vez que el ligamento colateral externo ya no funciona —no detiene al
disco—, si el paciente sigue bruxando (no hay razón para esperar que no),
idéntica secuencia debe esperarse para el ligamento retrocondilar y el ligamento
posterior, produciéndose así el desplazamiento anteromedial del disco.
Inicialmente, este desplazamiento se dará de tal manera, que el disco regresa a
su posición en determinados movimientos mandibulares pero, con el paso del
tiempo, por el daño irreversible de los ligamentos, el disco ya no regresará
jamás. A estos estadios se los llama, respectivamente, desplazamiento
anteromedial del disco con reducción y desplazamiento anlewmedial del disco
sin reducción.
La no-reducción del disco puede obedecer a: (24)
Gran deformidad del disco
Bandas fibrosas que lo atan a las superficies articulares
Osteófitos e irregularidades de la osteoartrosis que no permiten su
movimiento.
Por otra parte, el disco puede interferir o no en la traslación condilar; en el
primer caso se presentará lo conocido como bloqueo en apertura, que se reseñó
líneas más arriba. Por supuesto, es más frecuente cuando el disco se deforma.
El disco, cuando se desplaza, lo hace en la misma dirección de las fibras del
vientre superior del pterigoideo externo: hacia su origen: hacia delante y
adentro.
Cabe deducir que en estos casos, como en los anteriores, conviene establecer
una terapia que trate de poner en desventaja mecánica la acción muscular
nociva, y lograr crear un ambiente propicio para la salud.
Por último, no está por demás el recordar que se ha popularizado la idea de
disminuir ruidos o eliminarlos, olvidándose que, en medicina, el tratamiento debe
ir encaminado a eliminar la etiología de la enfermedad, no los signos o
síntomas, los cuales desaparecerán cuando se haya eliminado la causa. Es más
bien la enfermería la que alivia esos síntomas o signos, mientras se lleva a1
cabo la terapia o cuando el problema es realmente insoluble.
b) Deformación
La anatomía normal del disco muestra un perfil bicóncavo, con dos porciones
(anterior y posterior) separadas por una angosta a manera de istmo, que
permiten la íntima relación de las superficies articulares.
La deformación usual del disco consiste en la adopción de una forma plano-
convexa, como consecuencia de un gran engrosamiento de la porción posterior;
también se puede volver biplanar, y llega a adquirir espesores de 3,4 mm (su
valor normal es de 2,8 mm).
Histológicamente, la deformación discal se da con incremento de los elementos
intersticiales con implicación de la sustancia fundamental; las fibras colágenas
incrementan su número adoptando una disposición transversal y vertical en dis-
cos ya doblados (lo contrario a lo normal: un predominio longitudinal antera-
posterior). También se ha observado una capa proliferativa de la superficie del
disco provoca el engrasamiento.
Este engrasamiento se da principalmente en la periferia, puesto que la zona
central sufre más bien adelgazamiento.
c) Perforación
Gran número de los discos desplazados se perforan. Es más frecuente que se
perfore en la unión disco-ligamento retrodiscal. (24)
La etiología exacta no se conoce pero se publica en artículos científicos que la
sobrecarga en el sistema produce atrofia del disco por sobrefunción y/ o
compresión, y que esto favorece la perforación. Un factor predisponente son las
irregularidades y erosiones óseas propias de la osteoartrosis, llamados
osteofitos (pequeños). Afortunadamente, esta zona discal es aneural y, por lo
tanto, no hay dolor.
Es una lesión casi exclusiva del cóndilo, con fractura transcondral sin mayor
probabilidad de regeneración o remodelación progresiva si persiste la
bruxomanía, ya que la movilidad e inestabilidad —obviamente— son factores
adversos a la consolidación de toda fractura.
Todo parece indicar que hay algunos factores desencadenantes y/o agravantes,
como la necrosis vascular subcondral; y también algunos factores
predisponentes, como cierta labilidad articular en algunos sujetos, la presencia
de una perforación discal o la necrosis avascular asociada.
Siempre se pensó que muchas de estas patologías requerían tratamiento
quirúrgico, pero la mayoría, al favorecer la reactivación de los mecanismos
remodeladores progresivos y reparadores que fallaron, pueden detenerse, e
incluso, solucionarse con terapias más conservadoras, como se explicará
cuando se describan los tratamientos. (24)
DOLOR
El dolor no es signo diagnóstico definitivo, pues hace parte de todo el conjunto
de ayudas diagnósticas con las que puede y debe contar el profesional, para
formarse una idea clara e inequívoca de la situación particular del paciente. Con
todas ellas — en conjunto —, se hace el diagnóstico diferencial.
Es de vital importancia que el odontólogo sepa evaluar la incidencia del factor
psicológico en cada uno de sus pacientes.
Otro aspecto se deriva de la existencia de dos tipos de dolores: el primario y el
heterotópico:
Se llama primario aquel dolor que se presenta exactamente en el sitio donde se
origina; si el médico palpa la zona en donde el paciente está sintiendo el dolor,
este se incrementa inmediatamente. (23)
Por el contrario, en el dolor heterotópico, el estimulo local no incrementa el
dolor, porque procede de otro lugar; se suele llamar a estos dolores «reflejos» o
«referidos», con lo que se trata de significar que se irradian, se propagan o se
difunden. (23)
Un ejemplo de dolor heterotópico es el que más frecuente se presenta en la vida
de un paciente bruxómano: cuando el paciente siente dolor en la zona del
músculo masetero y se presiona ese músculo, el dolor permanece estable; esto
quiere decir que el dolor proviene de otras estructuras; de hecho, el dolor en
esta zona se produce por la contractura del haz inferior del músculo pterigoideo
externo (el cual se contrae también al bruxar), dolor que se manifiesta más
abajo, a la altura del músculo masetero.
Se puede deducir fácilmente que, en los pacientes bruxómanos, los músculos
maseteros y pterigoideos internos —obviamente en contractura— no duelen. Si
hubiera dolor no bruxarían. He ahí el problema. (23)
Por consiguiente, para hacer el diagnóstico acertadamente, es necesario
determinar con precisión el origen de cada dolor. Esto no se puede realizar sin
conocer las zonas de irradiación de dolor de cada uno de los componentes
anatómicos del sistema.
Se desprende de aquí la trascendencia que tiene el elaborar un cuestionario de
preguntas que rutinariamente contestará el paciente. (23)
¿Dónde está exactamente el dolor?
¿Dónde se origina?
¿Cuál es su centro de eficacia moderada, ¿es suficiente para eliminarlo?
¿Es más fuerte en la mañana?
¿Regresa en las horas de la tarde?
Una respuesta afirmativa a estas tres últimas preguntas, por ejemplo,
confirmaría que se trata de un dolor que el odontólogo puede manejar, pues
estas son las características propias del dolor producido por la parafunción
muscular que se origina en el haz superior del músculo pterigoideo externo, y
que usualmente se confunde con la disfunción de la articulación
temporomandibular: como se había indicado, en el cierre –y por lo tanto en la
bruxomanía- este haz muscular permanece contraído.
Es más, excluyendo el dolor de origen eminentemente dental, como las pulpitis,
las periodontitis y las caries, aproximadamente el 90% de los dolores que se
presentan en el sistema estomatognático – y que el odontólogo que puede
tratar- es de origen muscular. (23)
Lo que ocurre es que, algunos grupos de sarcómeras están contraídos durante
un tiempo largo, y la presión que ejercen sobre los vasos reduce la afluencia de
sangre a la zona; esto determina una disminución de oxígeno, con lo que se
desarrolla un mecanismo anaeróbico de contracción muscular, que produce
deshechos como el ácido láctico que estimulan las terminales nerviosas,
desencadenando así el dolor.
Conviene, entonces, establecer cuál es el origen del dolor muscular para
precisar su etiología y, por supuesto, para eliminarlo.
Por eso, y para definir con precisión la etiología exacta de los dolores que se
dan, tanto en la ATM como en la musculatura del sistema estomatognático, a
continuación se describe cada uno de ellos, clasificándolos de acuerdo con su
ubicación.
a) DOLORES DE CABEZA - CEFALEAS
CEFALEA
Cefalea es el dolor referido a la región del cráneo. Es uno de los síntomas más
frecuentes referido por los pacientes en la consulta médica. Su etiología en la
mayoría de los casos es benigna pero a veces es indicación de algún desorden
serio. (según Neurología) (25)
Se debe hacer una historia clínica completa, enfatizando los siguiente aspectos
del dolor que pueden ser útiles para el diagnóstico: (23)
1. Calidad del dolor.
2. Severidad.
3. Localización.
4. Duración.
5. Condiciones que lo producen.
6. Condiciones que lo exacerban.
7. Condiciones que lo alivian.
8. Síntomas y/o signos concomitantes.
9. Uso y abuso de medicamentos.
10. Edad de inicio del dolor.
Examen Físico:
Debe ser completo; buscar en especial: (23)
1. Puntos dolorosos en el cráneo o región facial.
2. Signos meníngeos.
3. Fondo de ojo.
4. Signos de focalización neurológica.
5. Medir la presión arterial.
Exámenes Auxiliares:
Habitualmente no son necesarios. El hallazgo de signos neurológicos focales,
signos meníngeos o sospecha de hipertensión endocraneana, que requieren el
uso de exámenes auxiliares como TAC cerebral convencional o helicoidal,
resonancia magnética, angio-resonancia, arteriografía o punción lumbar son
indicaciones para referir al paciente al especialista en neurología.
Tipos de Cefalea:
1. Cefalea tensional: Generalmente bilateral, el dolor es tipo pesadez o hay
sensación de presión (como una banda que ajusta en la cabeza), el
inicio tiende a ser gradual, y la duración del dolor puede ser de
semanas, meses o años, con fluctuaciones en su intensidad. No
interfiere significativamente en la vida diaria del paciente. Usualmente no
altera el sueño ni se acompaña significativamente de náuseas, vómitos,
fotofobia o sonofobia. El inicio de esta cefalea generalmente es en el
adulto, rara vez se ve en la niñez o la adolescencia. El examen físico
suele ser normal salvo el hallazgo ocasional de algún punto doloroso de
la musculatura craneal o cervical. A veces la migraña acompaña a la
cefalea tensional.
2. Migraña: Puede haber historia familiar; suele empezar en la niñez,
adolescencia o en el adulto joven. El dolor generalmente es pulsátil y
puede ser en hemicranea o ser generalizado. En aproximadamente 20%
de los casos hay una aura (pródromos) (8). Suele haber náuseas,
vómitos, fotofobia o sonofobia; el dolor suele interferir con la actividad
diaria del paciente. Habitualmente el dolor no dura más de uno ó dos
días, muchas veces cede luego del sueño. El exámen físico suele ser
normal salvo el hallazgo ocasional de arterias pericraneales dolorosas.
Hay variantes de migraña que pueden tener anormalidades en el
examen neurológico que deben ser evaluadas por el especialista.
3. Cefalea en racimo: Se inicia generalmente en el adulto joven; el dolor es
constante e unilateral, localizado en la región orbital, rodeando al ojo,
pero puede irradiarse a otras zonas de la cara, oreja o inclusive a la
región occipital o cuello. El dolor es nocturno, 1 ó 2 horas después del
sueño, no es precedido por una aura o vómitos y puede venir varias
veces por día, todos los días durante un periodo de varias semanas para
luego desaparecer por meses o años. El examen físico durante el dolor
puede demostrar inyección conjuntival, lagrimación, rinorrea, miosis y
ptosis palpebral en la zona del dolor; el examen neurológico es normal.
4. Cefalea tumoral: Generalmente es no pulsátil (ocasionalmente lo es), el
dolor puede durar minutos u horas y puede aparecer varias veces al día
(8); la intensidad del dolor puede ser leve y tolerable o ser intenso e
incapacitante. La actividad física y la maniobra de Valsalva tienden a
aumentar el dolor y el reposo a aliviarlo. Infrecuentemente el dolor puede
despertar al paciente (no es patognomónico). Pueden aparecer vómitos
explosivos. Conforme el tumor crece, el dolor se hace más severo y
continuo. El examen físico puede demostrar signos de hipertensión
endocraneana y/o signos de focalización.
5. Arteritis de la Temporal: Prácticamente no se ve en personas menores
de 50 años, la mayoría tiene más de 60 años (8). La cefalea es
progresiva, puede ser pulsátil o no y tiende a ser más intensa en la
noche. Usualmente es unilateral, a veces bilateral y puede localizarse
sobre la arteria afectada. Si no es tratada puede durar meses (promedio
de duración: 1 año). Puede haber claudicación en los músculos de la
mandíbula, pérdida de peso y varios episodios de amaurosis fugaz que
terminan posteriormente en amaurosis permanente. Por otro lado, el
examen físico puede revelar una arteria dolorosa, engrosada y sin pulso;
puede haber fiebre no alta y anemia. La velocidad de sedimentación
generalmente está bastante elevada, y en el 50% esta condición se
acompaña de Polimialgia Reumática.
6. Cefalea de rebote: Los pacientes con uso continuo y excesivo de
analgésicos, cafeína o preparados de ergotamina pueden tener
episodios de cefalea al suspender la medicación.
7. Pseudotumor cerebri: Cefalea global, generalmente no pulsátil que
puede acompañarse de rigidez de nuca, visión borrosa, diplopia,
náuseas y vómitos. El cuadro corresponde a una cefalea causada por
hipertensión endocraneana que clínicamente es indistinguible de la
presencia de un tumor intracraneano pero que el estudio del paciente
descarta esta condición. Esta condición se ve en algunos problemas
endocrinológicos, obesidad, embarazo, uso de anticonceptivos orales,
Lupus eritematoso sistémico, y con el uso de algunos medicamentos
entre otras causas.
8. Cefalea por irritación meníngea: Las causas son infecciones o
hemorragia (23). El inicio del dolor generalmente es agudo, la cefalea es
severa, no pulsátil, generalizada pero especialmente intensa en la base
del cráneo. Muchas veces se acompaña de signos de hipertensión
endocraneana. El examen físico demuestra signos meníngeos, puede,
además, haber papiledema así como algún signo de focalización.
9. Cefalea asociada a hipertensión arterial: Si bien es frecuente este
síntoma en los pacientes hipertensos no hay una relación clara que los
vincule en la mayoría de los casos. En los casos de hipertensión leve
que se acompaña de cefalea, esta es más probable que sea de causa
tensional. La hipertensión severa o la maligna suelen acompañarse de
cefalea y esta disminuye o desaparece con la disminución de los niveles
de la presión arterial.
10. Cefalea asociada a otras condiciones médicas: La cefalea puede
acompañar una serie de condiciones médicas como: fiebre de cualquier
etiología, lesiones de columna cervical superior, estados post-
convulsivos, hipotiroidismo, síndrome de Cushing, EPOC con retención
de CO2, retiro de corticoides, hipoglicemia, uso de nitritados, uso de
anticonceptivos orales, anemia aguda, etc.
11. Otras Cefaleas: Entre ellas originadas por trastornos
craneomandibulares. (23)
Tratamiento Farmacológico:
1. Cefalea tensional: iniciar con analgésicos tipo Paracetamol en dosis de
500-1000mg TID o QID o AINES como por ejemplo: Ibuprofeno 200-
800mg TID o QID, Naproxeno 275-550mg BID o TID, Ketorolaco 10mg
TID o QID. Esta medicación puede asociarse al uso de relajantes
musculares como por ejemplo Clorzoxazona. Algunos pacientes
requieren el uso de ansiolíticos benzodiacepínicos y/o antidepresivos.
Se debe en lo posible evitar en estos casos de analgésicos potentes
como opiáceos. (25)
2. Migraña: Combinación de analgésicos, antiinflamatorios, ergóticos,
triptanes. (25)
3. Cefalea en racimo: Ergotamina 2-3mg VO ó 0.5-1mg nasal al acostarse
o Dihidroergotamina 0.5-1mg VO o nasal al acostarse o Sumatriptan 50-
100mg VO ó 6mg SC al iniciarse el ataque. Estos tres medicamentos no
son recomendables en pacientes con enfermedad coronaria o
hipertensión arterial no controlada. Sumatriptan no debe administrarse
en las 24 horas siguientes del uso de ergotamina o dihidroergotamina
por el riesgo de espasmo coronario. (25)
CEFALEA EN LA ODONTOLOGÍA
El dolor de cabeza agudo es una manifestación común de infección aguda
generalizada o intracraneal, traumatismos de cabeza, hipoxia cerebral y muchas
enfermedades de ojos, nariz, garganta, dientes y oído. Como se deduce, el
diagnóstico de estos casos es más fácil que los casos de dolor crónico. (23) (25)
El dolor de cabeza crónico, por su parte, puede ser originado por diversas
patologías, entre las que se encuentran, las siguientes: migraña, jaqueca,
hipertensión, tumores, abscesos crónicos, meningitis crónica, tuberculosis,
criptococosis, sífilis, enfermedad de Paget, y hasta por causas psicógenas
(histeria de conversión y estados de ansiedad). (23) (24)
Pero también debe tenerse en cuenta que la mayoría de los dolores producidos
por la contractura muscular del sistema estomatognático se irradian hacia la
cabeza; lo cual complica el diagnóstico. Por eso, antes de emplear una terapia
oclusal como las placas conviene hacer el diagnóstico diferencial; de otro modo,
el tratamiento establecido podría ser inadecuado. (24) (25) (26)
La cefalgia de origen miofascial del sistema masticatorio tiene las siguientes
características:(24)
1. Suele ser tenue; a veces tanto, que el paciente no sabe que lo tiene, se
ha acostumbrado a él; se da el caso de que se le colocan los
espaciadores, y descubre el dolor que padece hace años; algunos de
ellos lo catalogan como cansancio o como una ligera sensación de
presión sobre las estructuras que se han estimulado. Sin embargo,
algunas veces se presenta como con un dolor realmente fuerte, que
puede llegar a involucrar hasta los miembros superiores, como dolor
heterotópico.
2. Cede con frecuencia con un analgésico de acción moderada.
3. Es más frecuente en las horas de la mañana, esto se debe a que el
paciente bruxa principalmente en la noche, en forma inconsciente (de
hecho solo el 3% de los pacientes que bruxan saben que lo hacen). A
veces se reduce después del almuerzo, y a que esta suele ser la comida
más voluminosa del día.
Este dolor, como se vio, es de origen muscular en el 90% de ocasiones; fatiga,
espasmos o contracturas del vientre superior del músculo pterigoideo externo.
(24)
Esto se puede comprobar clínicamente, si se logra reproducir el dolor en el
consultorio. Una de las técnicas más eficaces consiste en colocar entre los
dientes centrales superiores e inferiores un grupo suficiente de espaciadores
que impida los contactos posteriores. Al producirse primero la contracción del
haz superior del músculo pterigoideo externo, y luego su estiramiento; aquellos
grupos de sarcómeras que están relajados se contraen y se unen a los que se
encuentran en contracción continua por la contractura, llevando al músculo a su
contracción total, lo cual ya es normal, con lo que se facilita que desaparezca la
patología.
Además, el dolor se puede aliviar allí mismo, con ayuda de calor húmedo,
colocando al paciente en posición de tren de lemburg u otra terapia.
Se encuentran algunos raros casos en los que el dolor se refiere al cuello (24).
Los músculos que presentan mayor sensibilidad son el esternocleidomastoideo
y el fascículo posterior del músculo digástrico; siguen el trapecio, el elevador de
la escápula, los cervicales posteriores, el esplenius capilis y otros de la nuca.
Por el contrario, también se dan ocasiones en las que dolores del cuello son
referidos hacia la cabeza. Por eso es muy importante que el profesional conozca
los llamados puntos «gatillo» (llamados así porque que «disparan» el dolor).
Después de localizados, resultan útiles para el tratamiento: se puede hacer
presión en el punto durante 10 segundos inicialmente, y luego, masajes
circulares, que aumentan la circulación sanguínea; también se recomienda la
terapia alternadas de frío y calor.
Se concluye que toda la zona de cuello y la parte superior de la espalda también
debe ser conocida por el odontólogo para saber hacer un verdadero y certero
diagnóstico diferencial en sus pacientes. (24)
Estos rasgos generales acerca del dolor miofascial, producido por la
musculatura del sistema masticatorio, bastan para que el profesional tenga cri-
terio suficiente para realizar sus diagnósticos.
Una de las cefalalgias crónicas más frecuentemente confundidas con la
producida por la disfunción muscular derivada de la bruxomanía —esto es, el
dolor miofasial del músculo y subaponeurosis) del sistema masticatorio—es la
migraña.
Para realizar un diagnostico diferencial, entonces, conviene describir las
principales características del dolor de cabeza crónico producido por la migraña.
Llamada también jaqueca, puede aparecer primero como un período breve de
depresión, irritabilidad, inquietud o anorexia y, en algunos pacientes, de
escotomas centelleantes (zonas circunscritas de pérdida de visión), defectos del
campo visual, parestesias o hemiparesia (debilidad de las contracciones
musculares) de un lado del cuerpo.
Después de esto surge el dolor de cabeza. (23) Casi siempre los síntomas
descritos arriba desaparecen poco después de que aparezca el dolor de
cabeza.
El dolor puede ser generalizado o unilateral.
El paciente puede tener ataques diarios o sólo una vez cada varios meses, pero
suelen durar horas o días. Son comunes las náuseas, los vómitos, la fotofobia
(repugnancia a la luz) y la otofobia (repulsión a los sonidos y especialmente a
los ruidos).
Las extremidades están con frecuencia frías y cianóticas y el paciente está
irritable y procura aislarse. (24)
A veces hay convulsiones, soplos craneales y signos de hemorragias
intracraneales.
Con facilidad el médico diagnostica la enfermedad con los datos anteriores, pero
le es más fácil cuando el paciente reporta que sus familiares han tenido
antecedentes o cuando manifiesta que ha tenido el malestar visual que precede
a la enfermedad.
Pero si el dolor de cabeza es la manifestación típica de la enfermedad, hallar la
etiología y escoger el tratamiento adecuado es difícil: la causa se desconoce,
pero los datos de que se dispone sugieren un trastorno funcional de la
circulación craneal.
Los síntomas prodrómicos, por ejemplo, destellos de luz, hemianopsia (ceguera
en la mitad del campo visual), parestesias, probablemente se deban a
vasoconstricción intracerebral, es decir, a disminución del riego sanguíneo en el
cerebro.
Por su parte, el dolor de cabeza puede deberse a dilatación de las arterias del
cuero cabelludo.
Los autores que tratan acerca de esta enfermedad dicen que la aspirina o la
codeína pueden aliviar los ataques débiles, mientras que en los ataques fuertes
sólo los derivados del centeno y la codeína o analgésicos más fuertes ofrecen
alivio, y generalmente solo si se toman antes de que el dolor de cabeza haya
durado 2 horas. (24)
Para prevenir los ataques se han recomendado medicamentos y diversos
procedimientos quirúrgicos inespecíficos, cuya eficacia depende principalmente
del entusiasmo del médico y la confianza del paciente en él. (13)
Como se ve, el factor psicológico es determinante, y por eso hoy surgen
alternativas de tratamiento que van desde la biorretroalimentación, hasta la
psicoterapia: además de estas, la homeopatía y otras medicinas llamadas ahora
alternativas se han puesto en la tarea de dar respuestas con menos efectos
secundarios que los medicamentos tradicionales.
Lo que sí ha dado resultado es la prevención que el mismo paciente puede
hacer:
Procurar no hacer esfuerzos excesivos.
Dormir con una almohada alta.
Evitar los disgustos.
Realizar sus labores con calma y sin apuros.
Salir con el tiempo suficiente para llegara tiempo a todas partes.
Revisar la dieta (algunos pacientes descubren que comer chocolates o
algunas frutas, o ingerir licor desencadena el ataque de migraña).
Sin embargo, como siempre, y ya que cada paciente es un caso distinto, es
imperante la consulta con el médico, quien determinará con mayor exactitud la
necesidad de medicamentos y sus dosis adecuadas a cada caso: también él
remitirá al enfermo al psicólogo o a otro médico, si ve que lo amerita.
Los estudios científicos han determinado que el sumatriptán y la
dihidroergotamina son los fármacos de elección en la cefalea migrañosa inten-
sa. Actualmente el sumatriptán se encuentra disponible en formulación
parenteral y en tabletas o comprimidos orales (23). Como este medicamento tiene
efectos indeseables y cada paciente es un caso individual, es necesario que
sean formulados por un médico. Él determinará también la dosis y los peligros
de mezclarlos con otras drogas. (24)
Para la prevención de los ataques de migraña un bloqueador es la elección
mejor establecida. El propanoiol es el que más se utiliza pero, siendo un
medicamento que tiene acciones en el corazón, debe usarse con prescripción
médica.
Pero, los dolores de cabeza pueden ser ocasionados por otras entidades
patológicas como las que siguen:
La hipertensión es la elevación de la presión sanguínea sistólica y/o diastólica.
(23)
Presenta un dolor de cabeza pulsátil, paroxístico, occipital o de vértice. Suele
haber historia de enfermedad cardiovascular o renal. Son frecuentes, además
de la presión sanguínea elevada, las alteraciones retinianas, signos cardíacos y
edema.
Están indicados los estudios de química sanguínea y renales, con los que el
médico confirmará el diagnóstico.
Convendría, por estas razones, que el odontólogo elaborara una muy buena
anamnesia, y supiera evaluar el estado de la presión sanguínea del paciente
con un tensiómetro y, en caso de duda, remitir al paciente al médico.
Los tumores cerebrales y los abscesos crónicos son lesiones expansivas
que producen también dolor de cabeza crónico. Es necesario conocer
someramente sus características para hacer el diagnóstico diferencial. (10)
Los principales signos y síntomas suelen ser: dolor de cabeza de leve a intenso,
localizado o generalizado, intermitente; también presentan debilidad lentamente
progresiva en un lado, convulsiones, alteraciones visuales, afasia, vómitos,
alteraciones mentales, papiledema, alteraciones del campo visual, parálisis y
también trastornos mentales.
Para su diagnóstico definitivo por parte del médico que lo atiende, están
indicados los rayos X de cráneo y tórax, EEG, punción lumbar (a menos que
haya signos de presión intracraneal), tomo-grafía computa rizada o
arteriograma.
La meningitis crónica, la tuberculosis, la criptococosis y la sífilis causan
también cefalalgias crónicas. (25)
El dolor de cabeza es: sordo o intenso, generalizado o en vértex, fiebre
moderada, historia de sífilis o tuberculosis, signos de irritación meníngea menos
marcados que en la forma aguda, parálisis de pares craneales, delirio o
confusión.
Se recomienda realizar punción lumbar con frontis y cultivo, proteína, recuentos
de células sanguíneas y azúcar, rayos X de tórax, prueba seroiológica de sífilis
en sangre y CSF; todo esto con el fin de que el médico confirme el diagnóstico.
En la enfermedad de Paget el dolor de cabeza es leve, urente, intermitente o
constante, localizado o generalizado. Hay historia de aumento del tamaño del
cráneo, dolor de espalda y/o miembros, e! cráneo está hipersensible, la
configuración del cráneo es sugestiva y puede haber signos de compresión del
cerebro y pares craneales. (25)
Para diagnosticarla acertadamente, los médicos deben leer los rayos X del
cráneo y hacer examen de fosfatasa alcalina en suero.
Las causas psicógenas, histeria de conversión y estados de ansiedad, se
presentan con dolor de cabeza, con frecuencia «acumulado», bitemporal,
constante, generalizado, perforante sobre el vértice, empeora por trastornos
emocionales. (23) El aspecto puede ser tranquilo o aprehensivo. Hay taquicardia,
presión sistólica elevada, las palmas de las manos están húmedas, y se
observan reflejos hiperactivos. Exploración con frecuencia normal.
Es recomendable realizar estudios para excluir enfermedad orgánica y hacer
valoración de los factores psicológicos y de la personalidad. Por lo tanto, se
aconseja la participación del médico y del psicólogo clínico.
Estas enfermedades se presentan con frecuencia en los pacientes que tienen
también dolor miofascial de la musculatura de la masticación. (24) Por eso, estos
casos son los más difíciles de diagnosticar y de tratar adecuadamente.
Conviene que el odontólogo, como se advirtió, evalúe el caso conjuntamente
con los otros dos profesionales, y se le informe al paciente que hay dos causas
etiológicas conjuntas, para las que es indispensable seguir todas y cada una de
las indicaciones de los 3 profesionales que lo están atendiendo.
De hecho, el fracaso de estos tratamientos —mucho más corriente de lo que se
puede pensar— obedece precisamente a que se diagnostica una sola de las
enfermedades, porque la otra tiene pocos signos y/o síntomas o a que no se le
advierte aI paciente la complejidad de su problema, aunque también se dan
casos de negación del problema psicológico por parte del paciente.
De modo, pues, que el odontólogo debe esmerarse muchísimo en cada paso del
diagnóstico y de las terapias que se van a implantar junto con los otros
profesionales.
b) DOLORES MUSCULARES
Otro de los síntomas más frecuentes en el sistema estomatognático es el dolor
muscular que, tanto pacientes como profesionales, suelen confundir con el dolor
articular. (24)
Los músculos de la masticación se irritan, como se vio, por los deshechos
tóxicos que se derivan de la ausencia de oxígeno, siempre presente en las
contracturas.
Es indispensable que el profesional sepa detectar cuál es el origen de los
dolores heterotópicos, tal como se explicará en detalle al abordar el tema:
«Examen clínico». Se trata de ubicar las zonas de irradiación de cada uno de
los músculos e, incluso, de cada fascículo, por medio de las palpaciones activa
y pasiva. De este modo, los errores de diagnóstico se erradicarán de la práctica
diaria.
Una vez detectado el lugar exacto del origen del dolor referido y hallada su
etiología, se procederá a eliminarla en forma efectiva. (24)
Tanto la terapia de calor como las drogas son también coadyuvantes del
tratamiento definitivo del problema: una vez establecida la causa y aplicado el
remedio, se pueden utilizar, no solo para paliar la sintomatología, sino para
ayudar a una recuperación más rápida.
Frecuentemente confundida, tanto con los dolores musculares como con los
articulares, está la neuralgia del trigémino: sus características son parecidas
para el profesional inexperto en esta área. Por eso conviene explicarlo a
continuación.
La neuralgia del nervio Trigémino o tic doloroso se presenta con brotes de
dolor breve, muy intensos en la distribución de una o más ramas del quinto par
craneal, casi siempre la maxilar superior o la inferior. (25)
El dolor se desencadena frecuentemente al tocar un punto específico, o por
actividades como masticar o cepillarse los dientes. El dolor es intenso y, aunque
cada crisis es breve, las crisis sucesivas pueden incapacitar al paciente.
La causa es desconocida, y no pueden descubrirse cambios patológicos. Suelen
estar afectados pacientes de edad avanzada. (24)
Las infecciones que llevan mucho tiempo pueden iniciar el cuadro típico de la
neuralgia del trigémino; dado el caso, debe drenarse el proceso infeccioso,
dejando que cicatrice por segunda intención. Muchas veces logra hacerse
desaparecer este desagradable estado simplemente haciendo una exploración
cuidadosa y esmerada de todo el sistema estomatognático, después de la cual
se encuentra el «punto gatillo»: un proceso infeccioso, que puede ser incipiente
o desarrollado, como también minúsculo o extenso.
Para ayudarse en el diagnóstico, es importante revisar la anamnesis que se le
hizo al paciente: el uso de carbamazepina o fenitoína, los medicamentos más
frecuentemente usados en estas patologías servirán de indicios.
c) DOLORES ARTICULARES
Los dolores articulares son una de las causas más habituales de consulta por
parte de los pacientes. La mayoría son casos femeninos; de hecho, cerca del 75
% de los dolores en la ATM son mujeres. (24)
El dolor específico de la ATM puede ser producido únicamente por dos
patologías:
1 ) Un desplazamiento anteromedial del disco interarticular, en
el que el lugar que ocupaba la zona central del disco queda la zona
periférica distal del mismo o la zona retrodiscal, ambas altamente
vascularizadas e inervadas, por lo que se desencadena dolor siempre
que las superficies óseas se acercan. La acción de los músculos
pterigoideo interno y masetero, en el acto de masticar los alimentos y
durante los períodos de bruxomamia, hacen que estos pacientes presen-
ten dolor, el cual puede variar en intensidad desde uno liviano hasta otro
verdaderamente insoportable. Este dolor se localiza en la misma arti-
culación, pero se puede irradiar a otra zonas como la cabeza e incluso al
cuello. Por el contrario, no hay dolor a la palpación, no porque sea helero-
tópico, sino porque la palpación externa no incrementa la presión sobre la
zona bilaminar ni sobre la porción distal del disco. (24)
En un estado inicial del desplazamiento discal, la distensión de algunos
ligamentos puede hacer que el disco sea recapturado, en períodos cortos o
largos de tiempo, por las superficies óseas; esto determinará, a su vez, períodos
dolorosos intercalados por períodos sin dolor.
En algunos raros casos —cerca del 3%— no se manifiesta dolor. El ligamento
retrocondilar y del disco, por ejemplo, están necróticos: al no existir tejido
nervioso que conduzca sensibilidad alguna al sistema nervioso central.
2) Una capsulitis. Esta patología es consecuencia, siempre, de un
trauma agudo: bien por un golpe directo en la articulación, bien por uno
indirecto: el paciente se golpea la mandíbula estando abierta su boca,
con lo que la ATM sufre las consecuencias. Más frecuente este último
caso, en el que se afectan ambas articulaciones, aunque una más que la
otra, en mayor o menor grado.
La inflamación subsiguiente al trauma es la responsable del dolor: se produce
presión sobre todas las estructuras blandas de la ATM, agravada por la
presencia de dos superficies articulares óseas que no ceden, a pesar de la
existencia del plexo cavernoso de la ATM. La inflamación de la cápsula puede
hacer involucrar los ligamentos articulares, el temporomandibular inclusive. Este
dolor no suele referirse a otras zonas, como los desprendimientos discales.
El diagnóstico es fácil: la anamnesis, en la que el paciente refiere lo sucedido,
¡unto con la respuesta a la palpación, son los parámetros para realizarlo. Todo
es muy evidente. Por el contrario, en el desplazamiento anteromedial del disco
no se obtiene respuesta dolorosa a la palpación directa de la ATM.
Cuando no ha habido fractura del cuello del cóndilo ni daño de las estructuras
óseas de la ATM, el mismo reposo al que se ve obligado el paciente por el dolor,
junto con la terapia física (frío las primeras 24 horas y luego calor), es suficiente
para la recuperación. A veces conviene administrar analgésicos-
antiinflamatorios no esteroideos en una dosis moderada; debe advertirse al
paciente que se cuide de realizar movimientos fuertes ya que, en ausencia de
dolor, se puede retardar el drenaje del fluido inflamatorio a través del sistema
linfático.
Se puede afirmar que, tanto en el dolor muscular como en el articular, el lado
por donde duerme el paciente es el lado más sintomático, exceptuando los
casos de trauma. Esto da una idea de cuánto puede incidir este hábito en el
sistema masticatorio; por eso, este tema se retomará y se profundizará más
adelante, al discutir el tema de las placas oclusales, puesto que es un
impedimento para el buen funcionamiento del sistema.
EXAMEN CLÍNICO
Sabido es por todos que en el organismo no siempre se presenta dolor cuando
hay patologías. Muchos tipos de carcinomas, por ejemplo, comienzan a doler
después de que la enfermedad ha evolucionado tanto que el problema ya es
insoluble, y el paciente se ve abocado a una muerte segura. Igualmente,
muchos odontólogos han experimentado cómo una caries de punto progresa
hasta producir necrosis pulpar e incluso una lesión períapical sin que el paciente
reporte dolor durante toda la secuencia. (23)
Las manifestaciones del organismo ante la presencia de un daño son muchas
veces ligeras, poco visibles, imperceptibles. El dolor y otros síntomas se
manifiestan, en algunos casos particulares, en estados ya avanzados de la
enfermedad. Por eso, inicialmente, el profesional debe asumir la responsabilidad
del diagnóstico contando únicamente con algunos signos.
La segunda parte de toda historia clínica completa, por lo tanto, consiste en una
exploración clínica prolija que incluya una palpación muscular y articular, una
auscultación articular, un análisis y observación de los movimientos
mandibulares y la longitud de los mismos, un examen dental y periodontal y, por
último, el estudio del comportamiento muscular y articular con el uso de los
espaciadores.
1. Palpación muscular
La para-función muscular puede producir daño en las articulaciones
temporomandibulares, afectación periodontal (por la disminución del soporte
óseo, lo que se manifiesta con movilidad dental) y, por último, también puede
aparecer desgaste dental. (24)
Por eso, es necesario evaluar el estado de los músculos. Para ello, la palpación
muscular es uno de los medios más sencillos y eficaces.
Los músculos se palpan con tres objetivos: (23)
Estimar su volumen: si esta hipertrófico o atrófico. Esto dará una idea
acerca de la cantidad de función que está ejerciendo: hiperactivo
(bruxomanía o hábitos) o hipoactivo (debido a falta de contactos por
ausencia de dientes posteriores, por ejemplo).
Evaluar su estado (tonicidad) en reposo (algunos la llaman «palpación
pasiva»). Este examen, junto con el siguiente, informarán si el músculo
está normal, en espasmo o en contractura. Valorar su tonicidad durante
la contracción (llamada «palpación activa»).
En algunos casos, también se observarán diferencias notables entre un
músculo de un lado y el del otro, como sucede cuando los contactos de
los dientes posteriores son más fuertes en un lado de la arcada, lo que se
manifiesta con hipertrofia muscular de ambos maseteros (pterigoideo in-
terno y masetero) de ese mismo lado; o también, cuando el paciente
bruxa hacia un solo lado o mastica de un solo lado.
Para lograr hacer estas palpaciones de modo que sirvan como parte
fundamental del diagnóstico, es necesario desarrollar el tacto y la sensación de
presión haciéndolo muchas veces. (23)
Además se recomienda que las palpaciones sean bilaterales: mientras una
mano palpa, por ejemplo, el músculo masetero, la otra palpará el del otro lado.
Una vez que se ha hecho la palpación estando el músculo en reposo, se lo hará
contraer, siempre buscado hacerlo del modo más natural posible: ni
contracciones exageradas ni muy débiles, por un lado; y por el otro, sin
estímulos extraños, como el uso de agentes físicos (eléctricos, por ejemplo),
químicos, mecánicos, etc., que desencadenen la contracción como a veces se
recomiendan.
En la elaboración de la historia clínica, además de abarcar los requerimientos
completos para realizar un diagnóstico acertado, conviene también saber
manejar el factor psicológico de los pacientes: el primer contacto con el
odontólogo le servirá para juzgar su probidad profesional y su suavidad, factores
ambos de importancia capital desde su óptica. Por eso debe iniciarse en lugares
externos y poco sensibles para que, luego de ganarse la confianza del paciente,
se pueda realizar en su totalidad.
Para tener un protocolo fácil de aprender, y teniendo en cuenta el factor
psicológico, se podría realizar siempre la siguiente secuencia: (23) (24)
a) Temporales
Puesto el profesional detrás del paciente, se colocan las falanges contra el
cuerpo muscular.
Pero la palpación debe realizarse en cada uno de los haces de este músculo:
deben palparse las fibras anteriores, medias y posteriores. De ese modo se
podrá interpretar con exactitud cuáles están espásticas o en contractura.
Obsérvense bien las zonas de irradiación de la sensibilidad o dolor, desde cada
uno de los lugares que se presionan. Cuanto más marcada esté la zona, tanto
más sensibilidad o dolor suele presentarse.
Una vez hecha la palpación en reposo, para la palpación en contracción de
estas fibras verticales, se le solicita al paciente que abra y cierre la boca
repetidas veces, desde apertura máxima y sin hacer contacto dentario.
Estas fibras horizontales se pueden activar pidiendo al paciente que retruya la
mandíbula desde la posición de protrusión máxima, y que lo repita varias veces.
(23)
b) Maseteros
También desde atrás, el profesional coloca sus falanges cubriendo el cuerpo
muscular. (24)
Es importante enfatizar que se producirá dolor o sensibilidad en las zonas de
irradiación únicamente cuando se hace la palpación, no cuando el paciente
bruxa; a nadie le duele bruxar; de otra modo nadie bruxaría. Esto mismo debe
aplicarse al músculo masetero interno.
Como se puede deducir fácilmente, para palpar el músculo masetero cuando
está activo, se le pide al paciente que muerda en máxima intercuspidación.
c) Pterigoideos internos
Palpar los músculos pterigoideos internos es difícil: la boca debe estar abierta
(por lo tanto, el músculo elongado), y los dedos no logran hacer toda la
cobertura.
Por eso, es mejor optar por acceder a él desde afuera que, aunque tampoco se
abarca toda su extensión, si se logra percibir la zona de mayor volumen, la
inferior.
Los dedos se introducen un poco hacia arriba, por dentro del cuerpo mandibular,
por delante del ángulo goniaco. (24)
Es obvio deducir que, a que si contracción máxima se da al morder, es
imposible palparlo internamente.
Las zonas hacia donde se irradia la sensibilidad o dolor son fácilmente
identificables.
d) Pterigoideos externos
Este músculo es verdaderamente inaccesible a la palpación: se encuentra
encima de varias estructuras que podrían ser oprimidas de tal forma que
producirán dolor aun en ausencia de patologías. (24)
No es posible evitar presionar estructuras anatómicas para llegar a él, ni desde
adentro. Ni desde afuera.
Por eso, se puede afirmar que la palpación del músculo pterigoideo externo en
reposo es imposible.
Afortunadamente, sí existe un modo de «palparlo» cuando se acciona: basta
colocar suficiente cantidad de espaciadores entre los dientes centrales
superiores e inferiores, para que no haya contacto posterior alguno en la
posición más retruida posible para el paciente. Se le indica que cierre con una
presión moderada, esto es, que si se intenta retirar los espaciadores saldrían
con algo de fricción; si el paciente aprieta tanto que los espaciadores no se
mueven o tan poco que salen muy fácilmente, la contracción no será fisiológica
y, por ende, el examen será ineficaz.
En estas condiciones se producirá un aumento de la presión intraarticular que,
junto con el intento de alargamiento del músculo, propiciará un aumento de su
tono. Si el músculo estaba espástico o en contractura, se va a producir sensibili-
dad o dolor.
Para determinar si este dolor o sensibilidad proviene del haz superior o del
inferior, es necesario explicar en detalle esta parte del examen clínico, que
consta de los siguientes pasos. (24)
Colocar los espaciadores, y esperar 10 minutos.
La sensibilidad y el dolor de cada uno de los haces del músculo pterigoideo
externo suelen referirse hacia el lugar que ocupan, así:
Si se produce sensibilidad por encima de una línea horizontal que parte de la
ATM, esta debe ceder antes de terminar los 10 minutos. Se anotará en la
historia que el haz superior del músculo está en contractura, lo que define la
bruxomanía.
Si, por el contrario, la sensibilidad se da por debajo de esa línea, esta deberá
ceder también en menos de 10 minutos, y se anotará que el paciente sufre de
contractura del haz inferior, lo que indica que el paciente duerme de lado o
bruxa por rechinamiento, es decir, con movimientos laterales (que son los que
ejecuta dicho haz).
Hay dos técnicas que pueden ayudar a ratificar el diagnóstico. La primera
consiste en que, una vez terminados los 10 minutos, se retiran los espaciadores
y se le pide al paciente que abra inmediatamente la boca (de un golpe); la otra
prueba es pedirle al paciente que protruya varias veces; en ambos casos, la
sensibilidad en la zona se hará patente.
Este procedimiento ha dado resultados excelentes: en menos de 4 minutos de
terapia, se produce el alivio en todos los casos de miositis.
Si la patología no es la contractura muscular del haz superior del músculo, el
dolor no desaparecerá en esos 4 minutos. Se trata, por lo tanto, de un caso de
desplazamiento anteromedial del disco: las superficies articulares están
presionando la porción distal del disco o el ligamento retrocondilar, ambos
altamente inervados. (23)
Para confirmar el diagnóstico, se puede realizar lo siguiente: retirar los
espaciadores y colocar un par de espátulas plásticas entre los molares más pos-
teriores que tenga el paciente a cada lado de la arcada I en la fosa distal de los
segundos molares por ejemplo), y se le pide al paciente que muerda El dolor
debe ceder hasta desaparecer: los cóndilos han sido desalojados ligeramente y,
por lo tanto ya no hay presión ni dolor: y esto, a pesar de que el paciente apriete
con mucha fuerza.
Recomiendan siempre, que el factor psicológico juega un papel muy importante
en la respuesta a estas pruebas: podrán darse casos aislados en los que el
dolor persista tras esta secuencia, en los que debe deducirse un estado elevado
de estrés que ameritará, obligatoriamente, la interconsulta con un psicólogo
(clínico, preferiblemente). (23)
Como se ve, la complejidad de este par de músculos —los dos haces del
pterigoideo externo— lleva a describir minuciosamente todo el procedimiento.
Por su gran importancia, tal vez una relectura cuidadosa dejará claro tanto el
procedimiento como su interpretación.
Pero, además de los cuatro músculos principales, es bueno descubrir algunas
señales en los siguientes músculos:
e) Vientre posterior del digástrico
Estadísticamente, el fascículo posterior de! músculo digástrico es más
sintomático en el lado afectado por daños en la ATM o por patologías de los
músculos de la masticación.
Por eso, conviene palparlo. Para eso, se colocan las puntas de los dedos entre
el ángulo que forman e! borde inferior del hueso mandibular y el músculo
esternocleidomastoideo, y se hace una ligera presión hacia arriba y hacia atrás.
(23)
Su palpación es más evidente durante la contracción que en reposo; por eso,
cuando más se percibe es en el momento en el que el paciente abre la boca-,
desde una posición de cierre total, se le pide que abra de un golpe hasta la
máxima apertura: dolor o sensibilidad mostrarán que ese lado está afectado.
f) Esternocleidomastoideo
Aunque no se ha podido descubrir la razón, cuando se presentan interferencias
en el lado de trabajo, el músculo esternocleidomastoideo es sensible a la
palpación. (23)
Hay muchas maneras de hacer la palpación de este músculo. Mientras algunos
autores prefieren apretarlo entre los dedos índice y pulgar, consideran que al
colocar los dedos sobre el cuello a la manera de un pianista no ejercerá: presión
tan fuerte que produzca sensibilidad o dolor en músculos sanos.
Además, en aquellos casos en los que el dolor primario, es decir, que se origina
en ese mismo punto, se logrará encontrar el punto “gatillo” desde donde se
origina el dolor; circunstancia que se da cuando el paciente duerme de lado: di
de lado produce, generalmente, hiperextención del músculo
esternocleidomastoideo que arriba; del mismo modo, trabajar con la cabeza
ladeada producirá contractura del músculo del lado opuesto.
Una vez hallado el punto «gatillo», se le enseñará al paciente que, mientras
lucha contra ese mal hábito, se haga una digitopuntura: hacer presión en el
punto durante 10 segundos inicialmente, y luego, masajes circulares, que
aumentan la circulación sanguínea. La misma conducta se seguirá en los casos
en los que se produzca sensibilidad o dolor en los músculos
2. Examen dental
Diferencia entre tres vocablos: «abrasión», «erosión» y «atrición».
ATRICIÓN Es el desgaste dental producido por el roce fisiológico entre
los dientes, resultado del contacto Diente con Diente, como en la Masticación,
que ocurre sólo en las superficies oclusales, incisales y proximales. Se asocia
principalmente con el Envejecimiento. (23) (25)
Erosión significa «Lesión superficial de la epidermis, producida por un
agente externo o mecánico» y, en esa acepción, es sinónimo de excoriación:
erosión también equivale a «Desgaste o destrucción producidos en la superficie
de un cuerpo por la fricción continua o violenta de otro». Así que, si el desgaste
es producido por el cepillado, deberá llamárselo erosión; pero si tiene otra
causa, de seguro en un futuro se le dará otro nombre. (26)
Abrasión es todo desgaste producido por cuerpos extraños; pero la
bruxomanía puede producirla también, ya que abrasión significa: «Acción y
efecto de raer o desgastar por fricción», sin especificar la etiología. (26)
Nada se desgasta sin fricción, la sola presión no desgasta un cuerpo; así, es
imposible que un cuerpo duro como la madera se desgaste al colocar sobre ella
un metal y presionarla, aun cuando se ejerza una gran fuerza. El desgaste,
como lo dice el Diccionario, es «consumirse poco a poco parte de una cosa por
el uso o el roce»; es necesario, pues —para que haya desgaste—, el roce o
fricción de dos cuerpos en contacto. (24)
En condiciones normales los dientes deben estar en contacto únicamente en
dos momentos: mientras se traga la saliva y cuando se trituran los alimentos, al
final de cada cierre. (23)
Al pasar saliva, los dientes entran en contacto suave, parejo y simultáneo-, no
hay fricción.
En cambio, al terminar el cierre, durante el molido de los alimentos, sí se da
cierto roce de los dientes. Son realmente porciones brevísimas de tiempo, quizá
unas décimas de segundo, los que pasan los dientes unidos y rozando;
instantes que sumados nunca llegan a completar más de 7 minutos por día. Si
un día tiene 24 horas, 7 minutos representan el 0,48%, Esto quiere decir que—
por ejemplo en los casos en los que el paciente come demasiado— los dientes
estarán en contacto el 0,48% del tiempo de su vida. (23)
En cambio, toda fricción dental que dure más de este lapso está por fuera de los
patrones normales. En quienes bruxan durante las horas en las que
permanecen dormidos, y en aquellos pacientes que no solo bruxan de noche,
sino que lo hacen también durante el día; en estos casos sí hay fricción, y esta
fricción tan exagerada explica el desgaste dental.
Dos consideraciones más deben tenerse presentes en el momento de hacer
adecuadamente el diagnóstico de la bruxomanía por rechinamiento:
1) El 95% de los pacientes no hacen ruido cuando raspan sus dientes.
2) Independientemente de si hay ruido o no, solamente el 3% de quienes
bruxan por rechinamiento son consientes de que lo hacen.
Por eso, la gran mayoría de los pacientes bruxómanos ignoran su situación y el
daño que se están causando; se percatarán de ello cuando comiencen a
aparecer desgastes dentales, dolores articulares o musculares u otros signos de
enfermedad oclusal.
Si se diagnostica a tiempo, se puede proceder a proveer al sistema masticatorio
con lo necesario para evitar el desarrollo de cualquiera de estas enfermedades:
una guía anterior adecuada que, con el ángulo correcto, produzca desoclusión
posterior en los movimientos excéntricos (tanto la protrusión y lateralidades
puras como de las lateroprotrusiones intermedias). De esta manera, se
eliminará toda posibilidad de efectuar actividad parafuncional alguna.
a) Desgastes de dientes posteriores
Los contactos posteriores que se dan durante los movimientos excéntricos,
estimulan las terminales nerviosas de sus periodontos las cuales, por el reflejo
propioceptivo, invitan a contraer automáticamente los cuatro músculos
maseteros que, cuando la bruxomanía es rechinante, someten el esmalte a gran
fricción y se produce el desgaste. Al pensar en que de este desgaste se derivan
nuevos contactos prematuros e interferencias oclusales, claramente se deduce
el círculo vicioso que se forma, del que no se puede salir sin ayuda profesional.
Como se llaman «facetas» las caras de las piedras preciosas talladas, se ha
recurrido a este símil para designar las pequeñas superficies planas —y siempre
brillantes— que se producen por el desgaste en los dientes. Siempre que haya
facetas de desgaste debe deducirse la presencia de bruxomanía por
rechinamiento. (24)
b) Desgastes de dientes anteriores
Si bien fácil es describir el mecanismo por el cual se producen desgastes en los
dientes posteriores no siempre ha sido comprendida la secuencia que se lleva a
cabo para desgastar los anteriores.
El simple sentido común ayuda a explicarlo: al hacer la protrusión son los
dientes anteriores los que raspan y guían el movimiento; los cuatro músculos
maseteros están inactivados. Si durante esa trayectoria entra en contacto
simultáneo un molar, es decir, si existe una interferencia oclusal, los cuatro
músculos maseteros se contraen raspando tanto al diente posterior como a los
anteriores; como el punto de apoyo es el contacto posterior, se producirá mayor
desgaste incisal en los dientes anteriores. (24) (23)
Curiosamente, en los caninos inferiores se ven, de vez en cuando, dos facetas:
una en el borde incisal, como las de los dientes centrales y laterales, y otra un
poco más vestibular.
Del mismo modo que la incisal: en condiciones normales, es el canino inferior el
que raspa contra su antagonista; cuando un molar del otro lado entra en
contacto simultáneo durante esta trayectoria, los maseteros se contraen. Ahora
el punto de apoyo está allí: en el molar del lado de no-trabajo; como la distancia
es mayor, la mandíbula afecta y, por ello, se produce una fricción en la cara
inciso vestibular del canino inferior del lado de trabajo, que es el que recibe toda
la fuerza de la flexión mandibular.
También se dan casos en los que los caninos superiores, al presentar varias
facetas de desgaste, por las diferentes fuerzas patógenas que reciben,
adquieren una apariencia particular.
c) Desgastes de la cara palatina de dientes anteriores
Más común de lo que suele creerse, se presenta el desgaste en la cara palatina
de los dientes anteriores.
Se da de diferentes maneras; la más frecuente es una línea ligeramente oblicua
que atraviesa desde distal de un canino al otro.
En otras oportunidades se presenta francamente paralela al borde incisal de los
dientes.
3. Examen periodontal
Según la Organización Mundial de la Salud, el 80% de los seres humanos tiene
algún grado de enfermedad periodontal y, de ellos, la mitad tiene trauma oclusal
como factor coadyuvante (esto significa que, analizado solamente desde el
punto de vista periodontal, el 40% de los seres humanos bruxa).
Ahora bien, el trauma oclusal ejercido sobre tejidos periodontales sanos no es
grave: el sistema tiene suficientes herramientas fisiológicas para adaptarse a
esas fuerzas, a veces se produce ensanchamiento del ligamento periodontal,
osteítis condensantes, aumento de grosor de la lámina dura, etc. En el argot
periodontal, este trauma suele llamarse primario.
En cambio, toda fuerza exagerada que actúa en tejidos periodontales enfermos
es devastadora: el hueso alveolar empieza a disminuir paulatinamente hasta
que se presenta movilidad dental, la cual puede incrementarse hasta la pérdida
de los dientes afectados.
RAZA – ETNIA
Desde los años 1960, algunos antropólogos y profesores de antropología han
reconcebido "raza" como una categoría cultural o construcción social (27) (29), en
otras palabras, como una manera particular que la mayoría de gente tiene de
hablar de sí mismos y de los otros. Por eso se afirma que el término "raza" por
si sólo debe ser analizado y el cómo y el porqué la gente usa la idea de raza,
está más explicado por la historia y las relaciones sociales que por rasgos
físicos o biológicos. Paralelamente se desarrolla la antropología biológica para
el estudio humano más profundo aprovechando el desarrollo tecnológico de
nuestra era. El resultado de ello ha debilitado el concepto de razas humanas
por la complejidad de las conclusiones al momento de cruzar datos con los
diferentes métodos usados; de tal manera que la tendencia es de reemplazar
raza, por etnias (que tiende a referirse al grupo humano arraigado a su cultura)
y finalmente por poblaciones o clines. Incluso en un pequeño grupo poblacional
se puede encontrar gran complejidad de resultados. Algunos de los métodos
usados en el s.XX son los análisis genéticos a través del estudio de los grupos
sanguíneos y más recientemente de los haplogrupos del ADN de mitocondrias
y cromosomas de nuestras células, mostrando que lo que denominamos razas
tienen en realidad una herencia compleja y dependiente de muchos genes.
En la actualidad las agrupaciones de grupos humanos más comunes son: (27)
• Blanco, • Negro, • Asiatico Oriental, • Arabes,
• Amerindios, • Indios, • Maorí, • Judío
ETNOGRAFÍA DEL PERÚ
El Perú es un país multicultural y multiétnico, según lo estipula el estado
peruano y todos los organismos internacionales, en Perú no existe una mayoría
étnica, lo que existe es un conjunto de minorías étnicas, en primer término lo
conforma el segmento mestizo con alrededor del 44%; luego, el segmento
amerindio con un 31%;1 2 seguidamente, la población blanca con 15%; los
mulatos con un 7%; la población afroperuana mayoritariamente pura y cuasi
pura es del 2% y finalmente, el segmento asiático oriental con el 0,4%
(ascendencia directa) (28). En las distintas etapas de la historia del Perú la
composicion étnica ha ido variando, observándose un continuo retroceso de la
proporción amerindia debido a múltiples factores socio económicos, socio
culturales, controles de natalidad, alta tasas de mortandad, exclusión, etc.
(realidad que se repite lastimosamente en los demás países latinoamericanos y
el Perú no es la excepción), sin embargo es a partir del año 2001
aproximadamente que el segmento amerindio frena su caida en cuanto a
proporción, producto de políticas de inclusión de los últimos gobiernos. El país
tiende a un mestizaje generalizado lento de todos los segmentos étnicos
iniciado desde los inicios de la etapa colonial hasta nuestros días, es así que
hoy en día la composición étnica en el Perú es de la siguiente manera.
En el presente estudio se tomaran según sus rasgos físicos faciales y dentales
los siguientes: (29)
• Blanca • Afroperuano • Asiatica • Indígena • Selvática • Mestiza
HIPOTESIS
Hi: La Atrición Dental cuando compromete solo el Esmalte actúa como
evento desencadenante de la Cefalea asociada a la Disfunción
Craneomandibular.
Ho: La Atrición Dental cuando compromete solo el Esmalte no actúa
como evento desencadenante de la Cefalea asociada a la Disfunción
Craneomandibular.
POBLACION
El Clas Perú-Corea atiende en su servicio de Odontología alrededor de 720
pacientes en un trimestre.
POBLACIÓN MUESTRAL
De los 720 pacientes del trimestre, el 60% presentan atrición dental, es decir
432 pacientes (según los informes del Clas Perú-Corea).
Esto se observó también en el piloto tomado durante un día; de los 12
pacientes que atendieron, 7 presentaron atrición dental.
SELECCIÓN DE MUESTRA
Por fórmula aplicada para poblaciones menores de 500 participantes, se
establece que la muestra será de 204 integrantes.
Se establece los siguientes criterios para la selección de la muestra:
1. INCLUSION:
• Pacientes que presenten atrición dental (del 1.3 al 2.3 y del 3.3 al 4.3).
• Pacientes que asisten a CLAS Perú-Corea en el año 2010.
• Varones y mujeres entre 18 y 60 años de edad.
2. EXCLUSION:
• Que presenten trastornos congénitos (artrosis, artritis, etc.)
• Pacientes que consuman fármacos (antiinflamatorios, analgésicos, etc.)
• Pacientes que refieran tener Diagnóstico médico u otra enfermedad que
origina su cefalea.
• Pacientes que refieran alguna enfermedad sistémica (hipertensión,
diabetes, etc.)
MARCO METODOLÓGICO
NIVEL Y TIPO DE INVESTIGACIÓN
Nivel: Intermedio
Tipo de Investigación: ANALÍTICO; es un estudio epidemiológico en el que,
en el análisis se establecen relaciones entre las variables, de asociación.
(también describe el órgano u objeto a estudiar).
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
TRANSVERSAL; denominado también de prevalencia, estudia
simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida
en un momento determinado. Esta medición simultánea no permite conocer la
secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar
si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa.
FUENTES, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. Con la autorización del CLASS Perú-Corea - Huánuco, se realizó el examen
clínico a los pacientes que cumplieron con los requisitos de inclusión
establecidos en este estudio: edad, sexo, y piezas dentales en las cuales
presenta atrición del sector anterior superior e inferior (según odontograma),
etnia; además si hay presencia de cefalea, como es esta, en que momentos se
presenta, el origen; se hará examen de palpación muscular y de ATM, en que
músculos presenta dolor y si hay chasquidos en la ATM, para dar un
diagnostico si presenta o no Disfunción Craneomandibular (se llegará a este
diagnóstico si el paciente presenta al menos dolor muscular o articular y sonido
de ATM); para posteriormente realizar el análisis; comprobando
estadísticamente si efectivamente, existe una relación entre la atrición y la
cefalea asociada a disfunción craneomandibular.
En la ficha clínica donde se introdujeron los datos para ser analizados, se tomó
las iniciales del nombre de los pacientes que formaron parte del estudio, su
edad (que se clasificó en rangos de <20, 21-30, 31-40, 41-50, <60), raza, sexo;
del odontograma tomó y registró las piezas con atrición de canino a canino de
la arcada superior e inferior; el número de piezas con atrición dental,
clasificando en que piezas ocurrió el desgaste ( incisivos centrales, laterales o
caninos), y que estructuras del diente compromete (esmalte – esmalte+dentina
– esmalte+dentina+cámara pulpar); si el paciente refiere tener dolor de cabeza
(cabe recordar que estos pacientes seleccionados no presentan migraña ni
ningún problema neurálgico diagnosticado por especialista ni tiene enfermedad
sistémica, como hipertensión, diabetes, etc.), en que momentos del día se
presenta, si es constante; se hará un examen de los músculos involucrados y
de ATM (para llegar al diagnostico si presenta o no disfunción
craneomandibular).
Una vez recolectado y analizado los datos, serán plasmados en tablas y
gráficos estadísticos.
PROCESAMIENTO: Se usó Excel y luego el Paquete estadístico SPSS.
ANALISIS: Se usó las pruebas para análisis Bivariado: Chi2 para establecer
asociaciones entre variables cualitativas.
PRESENTACIÓN DE DATOS: La presentación de los resultados se hará
mediante tablas y gráficos.
ASPECTOS ETICOS
Para proteger la integridad de las personas que formarán parte del estudio:
1. Tener el consentimiento de palabra y escrito de los participantes en
dicha investigación. (Anexo Nº 4 )
2. No revelar la identidad ni enfermedades de los participantes, se trabajará
con los números de las historias clínicas.
3. En caso el paciente presente dolor, se le proporcionará paliativos
(antiinflamatorios y analgésicos)
PRESENTACION DE RESULTADOS
TABLA 1.- VALORES ESTADÍSTICOS NUMÉRICOS
Observamos una distribución que tiende al teórico normal puesto que la mediana y la media tienen valores próximos entre sí y la desviación típica representa menos del tercio de la media. La edad media de los pacientes que presentan Atrición Dental es de 37 años de edad; el 50% tiene en promedio 35.5 años de edad. Un 25% tiene más de 46 años de edad. TABLA 2.- GÉNERO
Frecuencia PorcentajePorcentaje
válidoPorcentaje acumulado
FEMENINO 123 60.3 60.3 60.3
MASCULINO 81 39.7 39.7 100.0
Total 204 100.0 100.0
GÉNERO
De los 204 integrantes del estudio, el 60.3% corresponde al género Femenino, y el 39.7% al Masculino. Fueron estudiadas 123 mujeres y 81 hombres.
Grupos de Edad Edad
Válidos 204 204
Perdidos 0 0
3.1520 37.15
3.00 27
1.13669 11.006
1.292 121.141
.124 .303
.170 .170
25 2.0000 28.0050 3.0000 35.50
75 4.0000 45.75
Percentiles
N
Media
Moda
Desv. típ.
Varianza
Asimetría
Error típ. de asimetría
Estadísticos
GRAFICO 1.- GRUPOS ETNICOS
De los 204 integrantes del estudio, el 58.3% es de raza Mestiza, el 34.3% de raza Indígena, el 6.4% es de raza Selvática, y el 1% es de raza Blanca. No se encontraron individuos de raza Afroperuana ni Asiáticos. TABLA 3.- PRESENCIA DE ANSIEDAD
Frecuencia PorcentajePorcentaje
válidoPorcentaje acumulado
NO 132 64.7 64.7 64.7
SI 72 35.3 35.3 100.0
Total 204 100.0 100.0
ANSIEDAD
El 64.7% de pacientes participantes del estudio refirieron no ser personas ansiosas. (Estos valores obtenidos son según como ellos se sienten o perciben, ya que los psicólogos hacen un test de ansiedad y depresión).
TABLA 4.- GRADO DE ATRICION GENERAL
Frecuencia PorcentajePorcentaje
válidoPorcentaje acumulado
AUSENTE 63 30.9 30.9 30.9
ESMALTE 84 41.2 41.2 72.1
E + DENTINA 47 23.0 23.0 95.1
E + D + CAM PULPAR
10 4.9 4.9 100.0
Total 204 100.0 100.0
GRADO ATRICION GENERAL
La atrición dental está presente en el 70% de piezas estudiadas. De los afectados, 41.2%, presentan solo atrición a nivel del esmalte; 23% presenta compromiso de Esmalte y Dentina y finalmente, cerca del 4.9% tiene compromiso de todas las estructuras.
TABLA 5.- FRECUENCIA DE PIEZAS CON ATRICION DENTAL
Frecuencia PorcentajePorcentaje
válidoPorcentaje acumulado
CANINO+IC+IL 144 70.6 70.6 100.0
CANINO 24 11.8 11.8 29.5
CANINO + IC 20 9.8 9.8 17.7
CANINO + IL 7 3.4 3.4 7.9
IC + IL 5 2.5 2.5 4.5
INC CENTRAL 4 2.0 2.0 2.0
INC LATERAL 0 0 0 0Total 204 100.0 100.0
TIPO DE PIEZA CON ATRICIÓN
El canino es la pieza individual que presenta mayor Atrición Dental (11.8%). Además observamos que la frecuencia de atrición es mayor cuando el desgaste ocurre en múltiples piezas dentales (70.6%). Para los siguientes análisis estadísticos se realizó un proceso de agrupación según la prevalencia de lesiones en las piezas dentales; por la cual, se ha considerado clasificar a los sujetos de estudio de acuerdo a lo más frecuentemente observado (la presencia o no de atrición en la mayoría de piezas dentales, por lo que se considero como ítem si es ausente en la mayoría de piezas dentales del paciente, si esta presente en esmalte, en esmalte + dentina, ó si llega a nivel de esmalte + dentina + cámara pulpar).
GRAFICO 2.- ATRICION EN CANINOS
En las piezas caninas el mayor porcentaje de atrición se da a nivel del esmalte, con un 47.1%. GRAFICO 3.- ATRICION EN INCISIVO CENTRAL
En los Incisivos Laterales, el mayor porcentaje de atrición se da a nivel del esmalte, con un 38.7%.
GRAFICO 4.- ATRICION EN INCISIVO LATERAL
En los Incisivos Laterales, el mayor porcentaje de atrición se da a nivel del esmalte, con un 37.7%.
TABLA 6.- PRESENCIA DE
Frecuencia PorcentajePorcentaje
válidoPorcentaje acumulado
AUSENTE 121 59.3 59.3 59.3
PRESENTE 83 40.7 40.7 100.0
Total 204 100.0 100.0
CEFALEA
CEFALEA
De los 204 integrantes del estudio, la Cefalea estuvo presente en el 40.7%, es decir 83 pacientes; y en 59.3%, es decir 121 pacientes, estuvo ausente ó no la refirieron.
TABLA 7.- MOMENTO DE OCURRENCIA DE CEFALEA
Frecuencia PorcentajePorcentaje
válidoPorcentaje acumulado
MAÑANA 26 12.7 12.7 69.6
TARDE 33 16.2 16.2 85.8
NOCHE 14 6.9 6.9 92.6
MAÑANA+TARDE 4 2.0 2.0 94.6
MAÑANA+NOCHE 4 2.0 2.0 96.6
TARDE+NOCHE 1 .5 .5 97.1
M + T + N 6 2.9 2.9 100.0
NINGUNO 116 56.9 56.9 56.9
Total 204 100.0 100.0
MOMENTO DE DOLOR
La distribución del dolor según el momento de ocurrencia es variada y no presenta un patrón específico, aparentemente en la tarde es en donde mayor frecuencia de dolor existe. TABLA 8.- PRESENCIA DE DISFUNCION CRANEO MANDIBULAR
Frecuencia PorcentajePorcentaje
válidoPorcentaje acumulado
NO 112 54.9 54.9 54.9
SI 92 45.1 45.1 100.0
Total 204 100.0 100.0
DISFUNCION CRANEO MADIBULAR
El 45.1 % de los pacientes, es decir 92 personas, presentan Disfunción Cráneo Mandibular (DCM)
TABLA 9.- DISTRIBUCIÓN DE EDAD
Frecuencia PorcentajePorcentaje
válidoPorcentaje acumulado
Hasta 20 años 10 4.9 4.9 4.9
De 21 a 30 años 57 27.9 27.9 32.8
De 31 a 40 años 60 29.4 29.4 62.3
De 41 a 50 años 46 22.5 22.5 84.8
Mayores de 50 años 31 15.2 15.2 100.0
Total 204 100.0 100.0
Grupos de Edad
Aproximadamente el 60% tienen menos de 40 años, 15% son mayores de 50 años. TABLAS DE CONTINGENCIA
TABLA 10-A.- CEFALEA Y DISFUNCION CRANEOMANDIBULAR (DCM)
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
CEFALEA - DCM
204 100.0 0 .0 204 100.0
CEFALEA - DCM
Casos
Válidos Perdidos Total
TABLA 10-B.- CEFALEA Y DISFUNCION CRANEOMANDIBULAR (DCM)
NO SI
Recuento 77 44 121% del total 37.7 21.6 59.3
Recuento 35 48 83
% del total 17.2 23.5 40.7
Recuento 112 92 204
% del total 54.9 45.1 100.0
Cefalea y DCM
Disf CM
TotalCefalea NO
SI
Total
TABLA 10-C.- CEFALEA Y DISFUNCION CRANEOMANDIBULAR (DCM)
Valor gl
Sig. asintótica (bilateral)
Sig. exacta (bilateral)
Sig. exacta (unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson
9.163 1 .002
Corrección por continuidadb
8.317 1 .004
Razón de verosimilitudes
9.196 1 .002
Estadístico exacto de Fisher
.003 .002
N de casos válidos
204
Pruebas de chi-cuadrado
La Cefalea asociada a la DCM tiene significancia estadística, ya que p=0.003. El valor de Chi cuadrado es de 9.163, este valor es estadísticamente significativo al ser comparado con el estándar para un grado de libertad (0.0393).
TABLA 10-D.- CEFALEA Y DISFUNCION CRANEOMANDIBULAR
Valor
Sig. aproximad
a
Nominal por nominal
Coeficiente de contingencia
.207 .002
204
Medidas simétricas
N de casos válidos
(DCM)
TABLA 11-A.- CEFALEA Y GRADO DE ATRICIÓN
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
CEFALEA - GRADO ATRICCION
204 100.0 0 .0 204 100.0
CEFALEA - GRADO ATRICCION
Casos
Válidos Perdidos Total
TABLA 11-B.- CEFALEA Y GRADO DE ATRICIÓN
NINGUNO ESMALTE E + DENTINAE + D + CAM
PULPAR
Recuento 28 54 34 5 121
% del total 13.7 26.5 16.7 2.5 59.3
Recuento 35 30 13 5 83
% del total 17.2 14.7 6.4 2.5 40.7
Recuento 63 84 47 10 204
% del total 30.9 41.2 23.0 4.9 100.0
CEFALEA Y GRADO DE ATRICIÓN
GRADO ATRIC GRAL
TotalCEFALEA NO
SI
Total
TABLA 11-C.- CEFALEA Y GRADO DE ATRICIÓN
Valor gl
Sig. asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson
10.297 3 .016
Razón de verosimilitudes
10.336 3 .016
N de casos válidos
204
Pruebas de chi-cuadrado
La asociación entre Cefalea y Grado de Atrición es significante p = 0.016. Observando que en los pacientes que refieren Cefalea, presentan poca estructura dental lesionada seguida del esmalte. La asociación encontrada esta en el sentido de, menor presencia de cefalea cuando las lesiones son de mayor tiempo o con mayor compromiso. En consecuencia, las lesiones recientes, o las que comprometen solo esmalte, son las que generan mayores niveles de cefalea.
TABLA 12-A.- CEFALEA Y TIPO DE PIEZA CON ATRICION
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
CEFALEA - TIPO PZA ATRICION
204 100.0 0 .0 204 100.0
CEFALEA - TIPO PZA ATRICION
Casos
Válidos Perdidos Total
TABLA 12-B.- CEFALEA Y TIPO DE PIEZA CON ATRICION
CANINO INC CENTRAL INC LATERALC + INC CENTAL
C + INC LATERAL IC + IL IC + IL + C
Recuento 12 1 0 8 1 3 96 121
% del total 5.9 .5 0 3.9 .5 1.5 47.1 59.3Recuento 12 3 0 12 6 2 48 83
% del total 5.9 1.5 0 5.9 2.9 1.0 23.5 40.7Recuento 24 4 0 20 7 5 144 204
% del total 11.8 2.0 0 9.8 3.4 2.5 70.6 100.0
SI
Total
T Pieza Atric
TotalCefalea NO
Cefalea y Tipo Pieza Atriccionada General
TABLA 12-C.- CEFALEA Y TIPO DE PIEZA CON ATRICION
Valor gl
Sig. asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson
15.014 5 .010
Razón de verosimilitudes
15.206 5 .010
N de casos válidos
204
Pruebas de chi-cuadrado
Existe significancia estadística entre la Cefalea y el Tipo de pieza Atricionada, p=0.010. En los pacientes que no presentan Cefalea hay mayor cantidad de piezas con Atrición dental, mientras que en los pacientes que presentan Cefalea hay menor cantidad de piezas Atricionadas. TABLA 13-A.- CEFALEA – TIPO DE PIEZA CON ATRICION - ANSIEDAD
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
CEFALEA - T Pieza Atric -ANSIEDAD
204 100.0 0 .0 204 100.0
CEFALEA - T Pieza Atric -ANSIEDAD
Casos
Válidos Perdidos Total
TABLA 13-B.- CEFALEA – TIPO DE PIEZA CON ATRICION - ANSIEDAD
CANINOINC
CENTRAL INC LATERALC + INC CENTAL
C + INC LATERAL IC + IL IC + IL + C
Recuento 8 1 0 4 0 74 87
% del total 6.1 .8 0 3.0 .0 56.1 65.9Recuento 7 1 0 7 2 28 45
% del total 5.3 .8 0 5.3 1.5 21.2 34.1Recuento 15 2 0 11 2 102 132
% del total 11.4 1.5 0 8.3 1.5 77.3 100.0
TIPO DE PIEZA CON ATRICIONANSIEDAD
NO
SI
Total
TotalNO Cefalea
Cefalea y Tipo Pieza Atrccionada segun Ansiedad
TABLA 13-C.- CEFALEA – TIPO DE PIEZA CON ATRICION - ANSIEDAD
CANINOINC
CENTRAL INC LATERALC + INC CENTAL
C + INC LATERAL IC + IL IC + IL + C
Recuento 4 0 0 4 1 3 22 34
% del total 5.6 .0 0 5.6 1.4 4.2 30.6 47.2Recuento 5 2 0 5 4 2 20 38
% del total 6.9 2.8 0 6.9 5.6 2.8 27.8 52.8Recuento 9 2 0 9 5 5 42 72
% del total 12.5 2.8 0 12.5 6.9 6.9 58.3 100.0
Cefalea y Tipo Pieza Atrccionada segun AnsiedadANSIEDAD TIPO DE PIEZA CON ATRICION
TotalSI Cefalea NO
SI
Total
TABLA 13-D.- CEFALEA – TIPO DE PIEZA CON ATRICION - ANSIEDAD
Valor glSig. asintótica
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson
11.423 4 .022
Razón de verosimilitudes
11.582 4 .021
N de casos válidos 132
ANSIEDAD
NO
Pruebas de chi-cuadrado
Existe relación significativa en los pacientes que refieren No ser Ansiosas y la Cefalea asociada a la Atrición. La significancia estadística es p= 0.022. En las personas que no refieren ser ansiosas ni tener cefalea, presentan mayor cantidad de piezas con Atrición Dental. TABLA 13-E.- CEFALEA – TIPO DE PIEZA CON ATRICION - ANSIEDAD
Valor glSig. asintótica
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson
4.108 5 .534
Razón de verosimilitudes
4.997 5 .416
N de casos válidos 72
Pruebas de chi-cuadradoANSIEDAD
SI
No existe relación significativa entre la Cefalea y la Atrición en los pacientes que refieren ser Ansiosos.
TABLA 14-A.- CEFALEA – GRADO DE ATRICION – GRUPOS DE EDAD
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
Cefalea - GRADO ATRIC GRAL - Grupos de Edad
204 100.0 0 .0 204 100.0
Cefalea - GRADO ATRIC GRAL - Grupos de Edad
Casos
Válidos Perdidos Total
TABLA 14-B.- CEFALEA – GRADO DE ATRICION – GRUPOS DE
EDAD
NINGUNO ESMALTE E + DENTINA E+D+PULPA
Recuento 3 1 4
% del total 30.0 10.0 40.0
Recuento 6 0 6
% del total 60.0 .0 60.0
Recuento 9 1 10
% del total 90.0 10.0 100.0
Recuento 12 16 2 30
% del total 21.1 28.1 3.5 52.6
Recuento 15 11 1 27
% del total 26.3 19.3 1.8 47.4
Recuento 27 27 3 57
% del total 47.4 47.4 5.3 100.0
Recuento 6 23 10 0 39
% del total 10.0 38.3 16.7 .0 65.0
Recuento 4 13 3 1 21
% del total 6.7 21.7 5.0 1.7 35.0
Recuento 10 36 13 1 60
% del total 16.7 60.0 21.7 1.7 100.0
Recuento 5 9 13 2 29
% del total 10.9 19.6 28.3 4.3 63.0
Recuento 6 4 6 1 17
% del total 13.0 8.7 13.0 2.2 37.0
Recuento 11 13 19 3 46
% del total 23.9 28.3 41.3 6.5 100.0
Recuento 2 5 9 3 19
% del total 6.5 16.1 29.0 9.7 61.3
Recuento 4 2 3 3 12
% del total 12.9 6.5 9.7 9.7 38.7
Recuento 6 7 12 6 31
% del total 19.4 22.6 38.7 19.4 100.0
SI
Total
De 41 a 50 años
Cefalea NO
SI
Total
Hasta 20 años
Cefalea NO
SI
Total
De 21 a 30 años
Cefalea NO
Mayores de 50 años
Cefalea NO
SI
Total
De 31 a 40 años
Cefalea NO
SI
Total
Tabla de contingencia Cefalea - GRADO ATRIC GRAL - Grupos de EdadGrupos de Edad GRADO ATRIC GRAL P
Total
Se observa que, a mas edad, mayor cantidad de piezas dentales con Atrición. En el grupo que comprende edades de 31 a 40 años, se observó mayor prevalencia de atrición a nivel de estructura del esmalte, y que estos no referían tener Cefalea en su mayoría.
TABLA 15-A.- CEFALEA –ATRICION DENTAL – GENERO
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
CEFALEA - ATRICION DENTAL - GENERO
204 100.0 0 .0 204 100.0
CEFALEA - ATRICION DENTAL - GENERO
Casos
Válidos Perdidos Total
TABLA 15-B.- CEFALEA –ATRICION DENTAL – GENERO
0 1 2 3NO 15 28 14 3 60
SI 30 24 6 3 63
45 52 20 6 123
NO 13 26 20 2 61
SI 5 6 7 2 20
18 32 27 4 81
FEMENINO Cefalea
Total
MASCULINO Cefalea
Total
Tabla de contingencia CEFALEA - ATRICION DENTAL - GENEROGENERO ATRICION DENTALGENERAL
Total
TABLA 15-C.- CEFALEA –ATRICION DENTAL – GENERO
Valor glSig. asintótica
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson
8.440 3 .038
Razón de verosimilitudes
8.623 3 .035
N de casos válidos 123
Chi-cuadrado de Pearson
2.100 3 .552
Razón de verosimilitudes
1.941 3 .585
N de casos válidos 81
MASCULINO
Pruebas de chi-cuadradoGENERO
FEMENINO
En pacientes de sexo femenino existe significancia estadística en la asociación con atrición dental y cefalea de p=0.038. No encontrando relación en el sexo masculino.
Las mujeres refirieron mayor prevalencia de cefalea, 31% de los 204 integrantes.
TABLA 16-A.- CEFALEA –ANSIEDAD– GENERO
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
CEFALEA - ANSIEDAD - GENERO
204 100.0 0 .0 204 100.0
CEFALEA - ANSIEDAD - GENERO
Casos
Válidos Perdidos Total
TABLA 16-B.- CEFALEA –ANSIEDAD– GENERO
n s
Recuento 31 29 60
% del total 25.2 23.6 48.8
Recuento 28 35 63
% del total 22.8 28.5 51.2
Recuento 59 64 123
% del total 48.0 52.0 100.0
Recuento 56 5 61
% del total 69.1 6.2 75.3
Recuento 17 3 20
% del total 21.0 3.7 24.7
Recuento 73 8 81
% del total 90.1 9.9 100.0
FEMENINO Cefalea NO
SI
Total
MASCULINO Cefalea NO
SI
Total
Tabla de contingencia CEFALEA - ANSIEDAD - GENEROGENERO ANSIEDAD
Total
El grupo de mujeres presento mayor cantidad de casos que refirieron cefalea
(63 personas), 31% de los 204 participantes. El 28.5% de las mujeres refieren
ser ansiosas y tener cefalea.
TABLA 17-A.- CEFALEA – DCM – GENERO
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
DEFALEA - DCM - GENERO
204 100.0 0 .0 204 100.0
CEFALEA - DCM - GENERO
Casos
Válidos Perdidos Total
TABLA 17-B.- CEFALEA – DCM – GENERO
n s
NO 40 20 60
SI 26 37 63
66 57 123
NO 37 24 61
SI 9 11 20
46 35 81
FEMENINO Cefalea
Total
MASCULINO Cefalea
Total
Tabla de contingencia CEFALEA - DCM - GENEROGENERO Disf CM
Total
TABLA 17-C.- CEFALEA – DCM –
GENERO
Valor gl
Sig. asintótica (bilateral)
Sig. exacta (bilateral)
Sig. exacta (unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson
7.971 1 .005
Corrección por continuidadb
6.983 1 .008
Razón de verosimilitudes
8.067 1 .005
Estadístico exacto de Fisher
.007 .004
N de casos válidos 123
Chi-cuadrado de Pearson
1.504 1 .220
Corrección por continuidadb
.934 1 .334
Razón de verosimilitudes
1.494 1 .222
Estadístico exacto de Fisher
.299 .167
N de casos válidos 81
MASCULINO
Pruebas de chi-cuadradoGENERO
FEMENINO
Existe relación entre cefalea y DCM significativa (p=0.007). El 30.1% de las 123 mujeres del estudio refirieron tener cefalea y se les diagnostico DCM.
Al observar que en los análisis existe significancia solo en el grupo de mujeres
se obtiene:
Al analizar: Cefalea, tipo de Piezas Dentales y Ansiedad; no existe asociación
estadística significativa.
Al analizar: Cefalea, Grado de Atrición y grupos de edad; no existe significancia
estadística.
Se comporta igual que en el análisis general (hombres y mujeres juntos).
I. DISCUSIÓN
En el presente trabajo de investigación, se encontró que el 45.1% de
participantes presentaron Disfunción Cráneo Mandibular (DCM). Esta
prevalencia es menor a la hallada por Machado M, Quintana S, Caravia F y
Grau R (4) (80.6%); Machado Y Col. (8) (80.6%); Diaz F Y Col (10) (50%);
Gamboa J (15) (92.2%); Arroyo (16) (46.8%); Paredes (17) (86.5%); Paredes Y Col.
(18) (85.9%); Molina (19) (88%); Valdivia (22) (89.4%); Nugent (21) (87.17%); y
mayor a la hallada por Klaus Y Col. (6) (34%).
Existe mayor prevalencia de DCM en pacientes del sexo femenino (62%); esto
corrobora lo que otros estudios nos dicen, como el de Hagberg y col (7) en el
que las mujeres tuvieron un aumento considerable de apretamiento dentario y
dolor muscular facial (TTM) en comparación con los varones; Paredes (17)
encontró diferencias significativas para el sexo femenino al estudiar TTM según
índice de Helkimo; Valdivia (22) también halló diferencias significativas mayores
para el sexo femenino en su estudio; Pasco (20) encontró que el sexo masculino
tuvo menor difusión anamnésica severa que el femenino. Esto difiere del
estudio de Paredes y col. (17), en el que no hallaron diferencias significativas de
disfunción entre el sexo femenino y masculino en su estudio de prevalencia de
DCM.
Según la percepción de los pacientes en estudio, refirieron ser personas
ansiosas el 35.3%; en los que no refieren ser ansiosos ni tener cefalea,
presentan mayor cantidad de piezas con Atrición Dental. Así, en el estudio de
Paredes y Col. (18), la prevalencia de ansiedad, según el índice de Zung fue de
41.23%.
CONCLUSIONES
• La edad promedio en que los pacientes presentan prevalencia de
atrición dental es a los 35 años.
• La Cefalea asociada a la DCM tiene significancia estadística (p=0.003)
• De los 204 integrantes del estudio, el 45.1% presentaron Disfunción
Cráneo Mandibular (DCM)
• La atrición dental está presente en el 70% de piezas estudiadas.
El grado de Atrición Dental General, nos da que un 41.2%, presentan
atrición a nivel del esmalte únicamente; que además, el 23% presenta, a
nivel global, un compromiso de Esmalte y Dentina. Cerca del 65% tiene
compromiso de esmalte hasta dentina.
Es significativo estadísticamente, con un p= 0.003.
• En el análisis estadístico por piezas dentales individuales, se encontró
que el Canino es la que presenta mayor atrición.
• La asociación entre Cefalea y Grado de Atrición es significante, p=0.016.
Observando que en los pacientes que no presentan Cefalea, la
estructura dental más afectada es el esmalte. La asociación encontrada
esta en el sentido de, menor presencia de cefalea cuando las lesiones
son de mayor tiempo o con mayor compromiso. En consecuencia, las
lesiones recientes, o las que comprometen solo esmalte, son las que
generan mayores niveles de cefalea.
• Existe significancia estadística entre la Cefalea y el Tipo de pieza
Atricionada, de p=0.010. En los pacientes que no presentan Cefalea
hay mayor cantidad de piezas con Atrición dental, mientras que en los
pacientes que presentan Cefalea hay menor cantidad de piezas
Atricionadas. Esto producto de la adaptación de los músculos,
ligamentos, ATM, sistema neuromuscular.
• Existe relación significativa en los pacientes que refieren No ser
Ansiosas y la Cefalea asociada a la Atrición. La significancia estadística
es de p=0.022.
En las personas que no refieren ser ansiosas ni tener cefalea, presentan
mayor cantidad de piezas con Atrición Dental.
• A mas edad, mayor cantidad de piezas dentales con Atrición.
En el grupo que comprende edades de 31 a 40 años, se observó mayor
prevalencia de atrición a nivel de estructura del esmalte, y que estos no
referían tener Cefalea en su mayoría.
• En pacientes de sexo femenino existe significancia estadística en la
asociación con atrición dental y cefalea de p=0.038. No encontrando
relación en el sexo masculino.
• El grupo de mujeres presento mayor cantidad de casos que refirieron
cefalea (63 personas), 31% de los 204 participantes. El 35% de las
mujeres refieren ser ansiosas y tener cefalea.
• Existe mayor prevalencia de DCM en pacientes del sexo femenino.
Con una relación entre cefalea y DCM significativa (p=0.007). El 30.1%
de las 123 mujeres del estudio refirieron tener cefalea y se les
diagnostico DCM.
SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES
La atención en el servicio de Odontología debe realizarse en forma
integral, para poder dar un diagnóstico y tratamiento adecuado de todo
el sistema estomatognático (ATM, Músculos, Sistema Nervioso,
Mucosas, Periodonto y Dientes).
Como protocolo se recomienda iniciar la rehabilitación en el sector
anterior, para restaurar la guía anterior de la oclusión (con resinas o
prótesis), para corregir y evitar problemas en el resto del sistema
estomatognático (buscando una oclusión mutuamente protegida).
Al encontrar significancia estadística en la asociación de Cefalea y
Grado de Atrición, se sugiere tomar medidas de restauración
inmediatamente veamos desgastes por atrición a nivel del esmalte, ya
que estas pueden desencadenar Cefalea en los pacientes.
Conjuntamente evaluar el estado del ATM y disposición de los dientes
en la oclusión.
Complementar la historia y examen clínico con un test psicológico que
permita evaluar más adecuadamente el estado de ansiedad y estrés del
paciente. Procurar interconsultas con un Psicólogo-Psiquiatra y/o
Neurólogo si este lo requiere.
Realizar otros estudios en los cuales se tome en cuenta las
interferencias oclusales, hábitos del paciente y pérdida de dientes; para
ampliar los resultados obtenidos en esta investigación.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Zielinski (2002). Ocurrence of malocclusion and nee of orthodontic
treatment in eartly mixed dentition. American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics, 124(6), 631-638.
2. Siqueira (1999). Influence of oclusal contacto en cervical muscle activity
during submaximal clenching. Journal of Rehabilitación, 31,417-422.
3. Véliz O, Grau R, Pérez L y Álvarez C; “Oclusión y Disfuncion
Craneomandibular según test de Kroug Paulsen”. Facultad de Santa
Clara-Bogota. 1999
4. Machado M, Quintana S, Caravia F y Grau R; “Curba de Spee y
Disfuncion Caneo Mandibular según test de Kroug-Paulsen”, Rev
Cubana Ortodoncia 1995; 24:5-13.
5. Machado M, Dra. Maritza J y Dr. Grau R; “Estudio clínico de la atrición
dentaria en la oclusión temporal”; Rev Cubana Ortod 1997;12(1):6-16
6. Klaus y Col (1994). “Prevalencia de síntomas de desórdenes
craneomandibulares”; Current direction. Minerva Stomatol. 1994 40:23-8.
7. Hagberg y col (1994). Internal organization in the human jaw muscles.
Critical Reviews in Oral biology and Medicine 5 (1):55-89.
8. Machado y col (1992). Graphic assessment of natural mandibular
movements. Journal of craneomandibular Disorders: facial & oral pain,
1(2), 97-114.
9. Frederic J ; « Oclusal Contact Changes befrore and after Orthodontic
.treatment of group of child & adolescent patients with
disturbance”.Journal, Article .Aust. Ortho.j. 1995 mar, 13 (4): 231-7
Medline.
10. Diaz F y col (1991). The electromyogram in myopathy: Analysis with the
audio-frequency spectrometer. Journal of Neurosurgery Psichiatry,
15:219-26.
11. Fernández P; “Técnicas Oclusales Y Psicológicas del Bruxismo Parte l”
Europea de Odonto-Estomatolog Vol. Vll Núm.l Enero-Febrero 1995.
12. June Marini L; “Problemas de Oclusión en la Odontología Pediátrica” 6
(l1) 19-21.
13. Martinez Ross, E; “Rehabilitación y Reconstrucción oclusal” - Ed. Cuellar
1996 pp110-119.
14. Alphonso Trottman R; “Oclusal disharmonies in the primary dentitions of
black and White children”. Journal. Of Dentristry for children. september-
october-1999.
15. Gamboa Reyes, Jimmy, “Dolor Muscular como síntoma principal en
pacientes adultos que presentan Transtornos Temporomandibulares”;
Tesis de Grado – Oficina General del Sistema de Biblioteca UNMSM
2007.
16. Arroyo (1999). Interferencias Oclusales y trastornos
Temporomandibulares en estudiantes de odontología de la UNMSM –
Lima. Tesis de Grado de UNMSM.
17. Paredes (1988). Prevalencia de Trastornos Craneomandibulares según
índice de Helkimo en pacientes que asisten al Hospital Nacional Hipólito
Unanue. Tesis de Grado UNMSM.
18. Paredes (1998). Estudio de Prevalencia de disfunciones de ATM en
asentamientos humanos del Callao – Lima. Tesis de Grado de UNMSM.
19. Molina (1994). Disfunción Craneomandibular con índice de Helkimo en
cadetes de escuela de Oficiales de la PNP – Lima. Tesis de Grado de
UNMSM.
20. Pasco (1988). Prevalencia de Disfunción del Sistema Masticatorio en la
zona Rural de Hualis – Junín. Tesis de grado UNMSM.
21. Nugent (1988). Prevalencia de Disfunción Craneomandibular en la
comunidad Nativa de San Luis – Shuaro – Chanchamayo – Junín. Tesis
de grado UCH.
22. Valdivia (1984). Trastornos Temporomandibulares en pacientes
desdentados parciales con Indice de Helkimo – Hospital Cayetano
Heredia. Tesis de Grado UCH.
23. Rubiano M; “Tratamiento con Placas y Corrección Oclusal por Tallado
Selectivo” – AMOLCA 2005; pág. 1 – 191. 10 8
24. Alonso A, Albertini J, Bechelli A; “Oclusión y Diagnóstico en
Rehabilitación Oral” – PANAMERICANA 2004; pág. 1 – 119. 11 9
25. Avellaneda l; “Modificaciones Anatómicas del Aparato Estomatognático
condicionadas por el Hábito Masticatorio y su relación con el Síndrome
de Disfunción Craneomandibular”; Universidad de Las Palmas de Gran
Canaria. 1995. 12
26. Jablonski (1992). Dictionary of Dentistry, 1992, p86 16
27. Rodríguez JV (1994). Análisis e Identificación de Restos Óseos
Humanos – Dpto. Antropología – Universidad Nacional de Colombia
Santafé de Bogotá
28. Cruz-Coke R; Valoración de trabajos clásicos en la historia de la
genética. Rev. méd. Chile v.131 n.2 Santiago feb. 2003
29. Villanueva J (2001). El Perú en los tiempos antiguos, Lima: Empresa
Periodística Nacional SAC de Villanueva Sotomayor, Julio R.
