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2  

  

AGRADECIMIENTO

A la Dra. Carmen García, Dr. Edwing Zacarías y Dra. María Elena

Moscoso, por su tiempo, asesoría y colaboración durante la realización

de la investigación.

Al Dr. Luis Caffo, por su amistad, tiempo y asesoría constante e

incondicional durante la realización de la investigación.

A Irma Arroyo y Rocio Ávila, por la amistad y el apoyo brindado durante la

realización del presente estudio.

A Victor Arone, por el cariño, la paciencia y apoyo brindado en todo

momento.

Y a mis amigos y personas que hicieron posible la realización del presente

estudio.

3  

  

DEDICATORIA

A Dios, por su amor infinito,

a mis padres David y Carmen,

por su amor y apoyo en todo momento,

a mi tía Lila, por su cariño y paciencia,

a mis abuelitas Teodocia e Inocenta,

que desde el cielo me guian.

4  

  

MIEMBROS DEL JURADO

PRESIDENTE: Mg. CD. ALEJANDRO SALAZAR FUERTES

SECRETARIO: CD. ENRIQUE GABRIELLI ALFARO

VOCAL: Mg. CD. OSCAR SOTOMAYOR MANCICIDOR

MIEMBRO DEL JURADO: CD. CARLOS MONTES ALEGRE

SUPLENTE: Mg. CD. VÍCTOR ALVAREZ TAPIA

5  

  

ASESORES

Mg. CD. Carmen García Rupaya

Mg. CD. Maria Elena Moscoso Sánchez

CD. Edwing Zacarías Briceño

6  

  

ÍNDICE

TÍTULO

RESUMEN

ABSTRACT

N° Pág.

I.- INTRODUCCIÓN.................................................................................1

II.- HIPÓTESIS........................................................................................29

III.- OBJETIVOS......................................................................................30

IV.- MATERIALES Y MÉTODOS............................................................32

V.- RESULTADOS...................................................................................46

VI. DISCUSIÓN…....................................................................................60

VII.- CONCLUSIONES............................................................................71

VIII.-RECOMENDACIONES....................................................................73

IX.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................74

X.- ANEXOS.............................................................................................80

7  

  

INFLUENCIA DEL ACCESO RADICULAR CERVICAL

EMPLEANDO INSTRUMENTOS GATES GLIDDEN Y

PROTAPER, EN LA DETERMINACIÓN DE LA LIMA APICAL

INICIAL Y EN SU ADAPTACIÓN EN CONDUCTOS MESIO-

VESTIBULARES DE PRIMERAS MOLARES INFERIORES. IN

VITRO

8  

  

RESUMEN

El propósito de este estudio fue evaluar in vitro, la influencia del acceso

radicular cervical empleando instrumentos Gates Glidden y ProTaper, en

la determinación de la lima apical inicial y en su adaptación en conductos

mesio-vestibulares de primeras molares inferiores.

75 conductos fueron divididos en 3 grupos (n=25): grupo control, sin

acceso radicular cervical y dos grupos con acceso radicular cervical (con

desgaste anti-curvatura) empleando instrumentos Gates Glidden y

ProTaper respectivamente; la primera lima que encontró resistencia en

longitud de trabajo fue denominado “lima apical inicial” (L.A.I.). Secciones

transversales de las regiones a 1mm del foramen apical, fueron

examinadas en un estereomicroscopio, determinando la forma del

conducto, diferencias de diámetros (conducto y L.A.I.), porcentaje de área

ocupada por la L.A.I. y el contacto L.A.I.- paredes del conducto para

evaluar la adaptación de la L.A.I.

Hubo diferencias significativas (Kruskal Wallis p<0.05) entre los grupos.

El grupo control tuvo menores números de L.A.I.: (#06 - #15), mayor

diferencia de diámetros: 0.168mm, menor porcentaje de área ocupada:

13.63% y en 88% no hubo contactos; difiere significativamente (U de

Man Withney p<0.05) de los grupos con acceso radicular cervical, que

tuvieron mayores números de L.A.I. (#15 - #30), menores diferencias de

diámetros (G. GG: 0.086mm, G.PT: 0.079mm), mayor porcentaje área

ocupada (G. GG: 35.77%, G. PT: 37.52%) y mayor número de contactos

9  

  

(G. GG: 92% y G. PT: 88%, entre 1 y 2 contactos), no hubo diferencias

significativas (U de Man Withney p>0.05) entre ambos grupos. Se

concluye que el acceso radicular cervical empleando instrumentos Gates

Glidden y ProTaper influye mejorando la determinación de la lima apical

inicial y su adaptación a 1mm del foramen apical; sin embargo la

adaptación no fue completa, por la influencia de la forma del conducto.

Palabras Clave: acceso radicular cervical, lima apical inicial (L.A.I.),

diámetro del conducto, Gates Glidden, ProTaper, forma del conducto

10  

  

ABSTRACT

The purpose of this study was to evaluate in vitro, the influence of cervical

preflaring using Gates Glidden and ProTaper instruments, on the initial

apical file determination and its adaptation in mesio-buccal canals of first

mandibular molars.

Seventy five canals were divided in three groups (n=25): control group,

without cervical preflaring and groups with cervical preflaring (with

anticurvature filing) using Gates Glidden and ProTaper instruments

respectively; the first binding instrument at the working length was

recorded as “initial apical file” (I.A.F.). Transversal sections of the regions

at 1mm of the apical foramen were examined under a stereomicroscope,

determinating the shape of the canal, the diameters discrepancies (canal

and I.A.F.), the percentage of area occupied by the I.A.F. and the contact

of the I.A.F- canal walls, to evaluate the adaptation of the I.A.F.

There were significant differences (Kruskall Wallis, p<0.05) among the

groups. The group without cervical preflaring had smallest sizes of the

I.A.F. (#06 - #15), greatest diameters discrepancy: 0.168mm, smallest

percentage of area occupied: 13.63% and in 88% there weren’t contacts;

and differed significantly (U of Man Withney p<0.05) from the groups with

cervical preflaring, which had largest sizes of the I.A.F. (#15 - #30), least

diameters discrepancies (GG G.: 0.086mm, PT G. 0.079mm), greatest

percentages of area occupied (GG G.: 35.77%, PT G.: 37.52%) and

largest numbers of contacts (GG G.: 92% y PT G.: 88%, between 1 and 2

11  

  

contacts), no significant differences (U de Man Withney p<0.05) were

found between both groups. In conclusion, the cervical preflaring using

Gates Glidden and ProTaper instruments influences improving the

determination of the initial apical file and its adaptation to 1mm of the

apical foramen; furthermore the adaptation wasn’t overall, because to the

influence of the canal shape in this level.

Key Words: cervical preflaring, initial apical file (I.A.F.), canal diameter,

Gates Glidden, ProTaper, canal shape.

 

12  

  

I. INTRODUCCIÓN

El primer determinante del éxito del tratamiento endodóntico es la

capacidad de limpiar y dar forma cuidadosamente a las complejidades

anatómicas del sistema de conductos radiculares, para su posterior

obturación tridimensional; esto es particularmente desafiante en

conductos curvos y estrechos.

Un paso crucial para la correcta limpieza y conformación del conducto

radicular, es la selección de la primera lima que será utilizada en la

preparación biomecánica, denominada “lima apical inicial” (L.A.I.); su

selección es el hito inicial para toda técnica de conformación.

La lima apical inicial es el primer instrumento que en la longitud de trabajo

encuentra resistencia, encajando y adaptándose a las paredes del

conducto de la región apical, ejerciendo acción de corte sobre ellas,

iniciándose así la preparación biomecánica. Este instrumento refiere la

dimensión horizontal inicial del conducto en apical (diámetro anatómico o

diámetro del conducto), el que será limpiado y ensanchado para recibir el

material de obturación; así su correcta determinación permite un

adecuado debridaje mecánico y evita una sub o sobre-instrumentación

apical.

Sin embargo, la selección de la lima apical inicial se complica en

conductos estrechos y/o curvos, especialmente de molares, donde la

presencia de proyecciones dentinarias y curvaturas en los tercios

radiculares cervical y medio, representan interferencias para que este

13  

  

instrumento de número adecuado logre pasar directamente a la región

apical, captando lo más cercano posible el diámetro del conducto, en la

longitud de trabajo. Además es sabido que muchos conductos no son

circulares a nivel apical, estas características morfológicas también

podrían afectar la determinación de la lima apical inicial.

La rectificación de esas irregularidades dentinarias y curvaturas, sumado

a un ensanchamiento y preparación de los tercios radiculares cervical y

medio (con desgaste anticurvatura) previo a la conductometría y

preparación biomecánica, es denominado “acceso radicular cervical”; y

otorga entre otros beneficios, el acceso libre y directo al tercio apical. Así

su realización temprana podría influir en la determinación del número

adecuado de la lima apical inicial, especialmente en conductos curvos; ya

que si no hay interferencias en estas regiones, esta lima pasará

directamente a la región apical, encajando y adaptándose mejor a las

paredes del conducto en la longitud de trabajo, y empezar así la

preparación biomecánica.

La mayoría de estudios sobre preparación de conductos radiculares, no

agregan la importancia de seleccionar adecuadamente la lima apical

inicial; ante lo expuesto, nos formulamos la siguiente pregunta:

¿Cuál será la influencia del Acceso Radicular Cervical empleando

Instrumentos Gates Glidden y ProTaper, en la determinación de la Lima

Apical Inicial y en su adaptación a 1mm del foramen apical en conductos

mesio-vestibulares de primeras molares inferiores?

14  

  

La fase de la preparación del sistema de conductos radiculares o

preparación biomecánica incluye dos objetivos: limpieza-desinfección

(objetivo biológico) y conformación-modelado (objetivo mecánico), para la

posterior obturación; de esta forma la capacidad de limpiar y dar forma

cuidadosamente a las complejidades anatómicas del sistema de

conductos es el primer determinante del éxito endodóntico (2,10,42).

El conocimiento de la anatomía y morfología radicular interna y sus

variaciones, es primordial para la ejecución del tratamiento endodóntico:

el espacio ocupado por la pulpa dental, es la cavidad pulpar y se divide

en una porción coronal o cámara pulpar y una porción radicular o

conducto radicular, que se inicia en el piso de la cámara pulpar (molares)

y termina en el foramen apical (14,26).

Con los estudios de Kuttler en 1955, se han llegado a conocer más

íntimamente las peculiaridades de la anatomía del ápice radicular, que

está comprendido entre los 2 ó 3 mm finales de la raíz y cuyo punto más

extremo es el vértice radicular. El foramen apical es un agujero que

separa al conducto de la superficie externa de la raíz, está desviado

lateralmente entre un 68-80%, coincidiendo con el vértice apical sólo de

un 17 a 46%. El conducto radicular usualmente se estrecha hacia el

ápice y forma la constricción apical, que mide 224µ en jóvenes y 210µ en

mayores; suele estar ausente en presencia de reabsorciones y patología

periapical; se expande hacia el foramen apical, asumiendo la forma de

embudo; puede estar situada de 0.5 a 1.5mm del foramen apical, con un

promedio de 0.5mm en jóvenes y 0.67mm mayores, esta distancia

15  

  

puede aumentar por la acumulación de cemento relacionado a la edad.

La unión o límite cemento-dentina-conducto (CDC), es un punto de

referencia histológico, donde termina el tejido pulpar y comienza el tejido

periodontal, no puede localizarse de manera clínica o radiográfica,

aproximadamente sólo en un 5% de los casos, alcanza el mismo nivel en

las paredes de un conducto; de ésta manera el límite CDC y la

constricción apical generalmente no están en el mismo lugar, en tanto

debe considerarle como una unión variable, en la que sólo coinciden dos

tejidos dentro de un mismo conducto (8,14,22,48).

Biológicamente el conducto radicular está constituido por un conducto

dentinario y un conducto cementario. El conducto dentinario alberga la

pulpa radicular y es considerado “área del endodoncista”, y el conducto

cementario alberga el muñón pulpar o apical. Además el conducto

principal puede tener ramificaciones que reciben su nombre de acuerdo

con su disposición (14,26).

Didácticamente el conducto radicular se divide en tres tercios: cervical,

medio y apical. El tercio apical es considerado “zona crítica de la

preparación biomecánica”, ya que es la zona a mayor distancia a trabajar

y donde menor limpieza total se puede alcanzar, además la flora apical

juega un rol importante en los fracasos del tratamiento endodóntico; sin

embargo a pesar de su importancia, el número de estudios que traten

sobre la anatomía y diámetro de esta región son limitados (5,26,29,33,42).

16  

  

La clasificación actual de las formas del conducto en su sección

transversal fue propuesta por Jou y cols. en 2004, quien en base a los

estudios de Mauger y cols. (1998) y Wu y cols. (2000), clasifica a los

conductos en: redondo o circular, oval, oval alargado y aplanado-acintado;

de acuerdo a la relación existente entre la máxima dimensión horizontal

del conducto (diámetro mayor) y mínima dimensión horizontal (diámetro

menor) del conducto. Siendo circular, cuando el diámetro mayor y el

diámetro menor son iguales; oval, cuando el diámetro mayor es hasta dos

veces mayor que el diámetro menor; oval alargado, cuando el diámetro

mayor es de dos hasta cuatro veces mayor que el diámetro menor; y

aplanado, cuando el diámetro mayor es cuatro o más veces mayor que el

diámetro menor (19,32,53).

Las molares son los dientes más asociados con afecciones pulpares y

periodontitis apical que otros grupos dentarios (21). Las primeras molares

inferiores presentan dos raíces perfectamente diferenciadas y separadas,

excepcionalmente pueden tener una tercera raíz a la altura disto-lingual;

en el 78% tiene tres conductos, siendo el distal amplio y recto o con una

curvatura suave, mientras que los conductos mesio-vestibular y mesio-

lingual son estrechos y presentan en el tercio cervical y medio una

primera curvatura que sigue una trayectoria de distal a mesial, y una

segunda curvatura en el tercio apical, con una trayectoria invertida, que

va de mesial a distal, formando una “doble curvatura” (26,27).

Según los estudios de Vertucci en 1984, en el 59% de los casos, la raíz

mesial de la primera molar inferior presenta dos conductos en el ápice, de

17  

  

éstos en el 43% estos dos conductos están presentes a lo largo de toda

su longitud, en el 8% un conducto se divide en dos y en el 10% dos

conductos se unen para luego separarse antes del ápice; mientras que en

el 40% de casos presenta un conducto en el ápice y sólo el 1% de casos

presenta tres conductos en el ápice (48). Marroquín y cols. en 2004

reportaron que la raíz mesial de molares inferiores, en el 26% de los

casos, presenta foramimas accesorias (30).

Philiphas en 1961 reportó que la formación continua de dentina en

relación a la edad, genera un engrosamiento progresivo del piso pulpar

y reduce la amplitud de la cámara pulpar y del conducto radicular,

principalmente en el tercio cervical. Estas prominencias dentinarias,

además pueden ser generados por otros factores como la aposición

natural de dentina, caries, restauraciones, traumatismos, abrasiones, etc.;

que estimulan la formación de dentina reaccional o de reparación,

alterando la morfología original de la cámara pulpar y del tercio cervical,

estrechando y curvando el orificio del conducto radicular, ya que traslada

los orificios de entrada de los conductos a una ubicación más próxima a

la furca, produciendo una curvatura en el tercio cervical del conducto,

dificultando así la ubicación y exploración del conducto (2,37).

Leeb en 1983 afirmó que la zona de menor diámetro del conducto se

localiza en la región del orificio de entrada del tercio cervical y no en el

área más apical, impidiendo el libre pasaje de los instrumentos; así la

selección de la lima inicial para la preparación, como para su

mensuración, carece de precisión, gracias a su posible justeza en el

18  

  

tercio cervical y mayor libertad en el tercio apical del conducto radicular

(24).

El acceso a la cámara pulpar, debe proporcionar un trayecto directo hacia

el orificio de los conductos, para ello se ejecuta el desgaste

compensatorio, que remueve convexidades y proyecciones dentinarias

de la cámara pulpar, cerca al orificio de entrada del conducto,

especialmente en molares. No debe existir preocupación por este

desgaste, ya que si no se realiza con la idea errónea de ahorrar

estructura coronaria sería en perjuicio de un acceso endodóntico

satisfactorio y un mejor pronóstico endodóntico (2,14,26,27).

La sensación táctil durante el tratamiento endodóntico, es una

herramienta indispensable, ya que los conductos no pueden ser vistos

directamente, sólo mediante radiografías o percibidos táctilmente. La

exploración o cateterismo de los conductos, mediante sensación táctil,

provee información de la anatomía de los conductos, que complementará

a las radiografías iniciales. La exploración del conducto es realizado con

finas sondas endodónticas e instrumentos finos, aprox. 3mm corto de la

medida aparente del conducto, para no dañar el muñón pulpar en

biopulpectomías o no empujar el contenido necrótico a la región

pieriapical en necropulpectomías, en estos casos previamente se realiza

una neutralización en sentido corono-apical, para reducir la cantidad de

microorganismos, concentrados en el tercio cervical y medio. La

preparación temprana de estos tercios, favorecerá la neutralización y

exploración del conducto (2,11,14).

19  

  

El acceso natural y lógico de entrada en la cavidad pulpar ocurre en

sentido cérvico-apical, así el acto de vaciar y preparar el conducto debe

ocurrir en este sentido. Además el volumen de tejido presente, estructura

dentaria, cantidad de microorganismos en casos de necrosis,

proyecciones dentinarias y curvaturas, se presentan en mayor proporción

en el tercio cervical y medio que en el tercio apical; de esta manera y en

sentido lógico, antes de ingresar al tercio apical, debe prepararse la

región cervical y media del conducto radicular (2,10,11,14,36).

La preparación temprana de los tercios radiculares cervical y medio,

adopta diversas denominaciones: acceso cervical, acceso corono apical,

ampliación previa, ampliación inicial, ampliación reversa, rectificación

cervical, pre-ensanchamiento cervical (cervical preflaring), o “acceso

radicular cervical”, término utilizado en la cátedra de Endodoncia de la

Facultad de Odontología de la UNFV (2-4,7-9,13,14,16,23-26,39). Puede

definirse como la rectificación de las irregularidades dentinarias y

curvaturas, sumado a un ensanchamiento y preparación de los tercios

radiculares cervical y medio, previo a la conductometría y preparación

biomecánica, teniendo como objetivo conseguir un ingreso lo más directo

posible a la región apical (2,6,10,14,25,26).

Las curvaturas del conducto transmiten al instrumento una tensión

contraria a su eje, curvándolo y transmitiendo una gran fuerza a su punta,

que resulta en una mayor presión en la pared contraria a la curvatura;

así cuando el instrumento es sometido a su cinemática, ejercerá una

mayor acción de corte en esta pared, haciendo una preparación irregular;

20  

  

produciendo rectificación del conducto, alteración de la forma del

foramen, perforaciones y otros incidentes (10).

El acceso radicular cervical debe efectuarse antes del momento de la

conductometría, porque sin la preparación de estos tercios, la

instrumentación tiende a rectificar el conducto, alterando la longitud de

trabajo, creando el problema de la “conductometría dinámica”. Debe

efectuarse antes de la preparación biomecánica, porque al eliminar la

primera curvatura del conducto, disminuye la posibilidad de accidentes

operatorios y al eliminar parte del contenido del conducto (tejido pulpar o

tejido necrótico) se reduce el riesgo de compactación de tejidos,

microorganismos y detritos infectados en la parte apical o de su extrusión

hacia el periápice (2,10,11,14).

Las ventajas y beneficios clínicos del acceso radicular cervical han sido

descritos ampliamente en la literatura e investigaciones. Entre ellos

podemos mencionar: elimina interferencias dentinarias de los tercios

radiculares cervical y medio, permitiendo un acceso libre y directo al tercio

apical; disminuye las tensiones sobre los instrumentos, permitiendo un

pasaje más libre al límite de trabajo, mejorando el control táctil de los

instrumentos en el tercio apical y disminuyendo la formación de

escalones, perforaciones y fractura de instrumentos; co-ayuda en la

remoción de restos orgánicos y microorganismos de los dos tercios

coronales, al promover un mayor espacio en estas regiones, posibilita una

irrigación más abundante, profunda y el reflujo de la misma; el contenido

del conducto como tejido pulpar, microorganismos y restos necróticos,

21  

  

serán removidos antes de instrumentar el tercio apical, reduciendo la

posibilidad de extrusión de contaminantes al periápice durante la

instrumentación, lo que podría causar inflamación y dolor posoperatorio;

la conductometría será más confiable y estable, porque las curvaturas

cervicales ya habrán sido reducidas antes de establecer la longitud de

trabajo; da mayor facilidad para la colocación de medicaciones intra-

conducto; provee un mayor espacio que permite la colocación de

espaciadores en mayor profundidad y mayor cantidad de conos

accesorios, así como dispositivos para gutapercha termo plastificada;

facilita el empleo de localizadores electrónicos, por un mayor contacto de

los instrumentos con la dentina; mejora la visibilidad del orificio de la

entrada de los conductos, para un buen desempeño en las etapas

posteriores del tratamiento; facilita la exploración del conducto; favorece

la confección de un tope o batiente apical más preciso; permite la

preparación para la colocación del retenedor intrarradicular y favorece el

retiro de obturaciones incompletas en los nuevos tratamientos

endodónticos (2-4,7,9-11,13,14,16,19,23-26,32,39,41,43-47,50).

Como es visto nos provee innumerables ventajas en casos de vitalidad

pulpar, necrosis pulpar con o sin lesión; facilita la preparación de

conductos radiculares estrechos y curvos, independiente del tipo de

instrumento o técnica de conformación a utilizarse. Muchas escuelas

recomiendan realizar el acceso radicular cervical, siempre, otras no la

efectúan y algunas la hacen de acuerdo a las características de cada

conducto, por ejemplo en conductos rectos y amplios, podría obviarse, en

22  

  

cambio en conductos curvos y estrechos, genera un acceso menos

tortuoso al tercio apical (2,3,14).

La técnica para realizar el acceso radicular cervical en molares, ha sido

descrito por Abou-rass en 1980, como “desgaste o limado anticurvatura”

que busca evitar la posibilidad de perforaciones a nivel de la furca del

diente multirradicular; este desgaste debe ser dirigido a las paredes de

mayor volumen o zona más alejada de la furcación, llamada “zona de

seguridad”, evitando las paredes finas o próximas a la furcación, llamada

“zona de riesgo”. Este acto operatorio es realizado con la finalidad de

rectificar la primera curvatura del conducto radicular de estos dientes,

para proporcionar un acceso directo y en línea recta a la curvatura apical

(segunda curvatura) (1,27). El ingreso al conducto radicular en sentido

corono-apical sin presión, está basado en los principios originales

propuestos Marshall y Pappin, y Goerig y cols. (13,31).

El tratamiento endodóntico en conductos mesiales de molares inferiores y

vestibulares de molares superiores, suele ser complejo y representa un

desafío para el profesional, ya que como fue mencionado, estos

conductos presentan una “doble curvatura” y marcada convexidad en la

pared mesial de la cámara pulpar; así el profesional deberá tener

conocimientos, recursos y aptitudes técnicas para vencer estas

dificultades y alcanzar con más facilidad los cinco milímetros apicales,

considerado “zona crítica de la endodoncia biológica”. Para poder vencer

este desafío, el desgaste compensatorio a nivel de la cámara pulpar, y el

acceso radicular cervical (con desgaste anticurvatura) a nivel de los

23  

  

tercios radiculares cervical y medio, constituyen dos actos operatorios de

fundamental importancia. En tal sentido, el acceso radicular cervical,

formaría parte del acceso endodóntico, siendo éste constituido por el

acceso coronal (con desgaste compensatorio) y el acceso radicular

cervical (con desgaste anticurvatura) (2,10,27).

Los instrumentos con los que se puede efectuar el acceso radicular

cervical, pueden ser manuales y rotatorios. Dentro de los instrumentos

manuales, pueden usarse las limas tipo K y H, limas GT (Great Taper)

manuales, instrumentos Set File, ampliadores manuales de Auerbach u

“Oriffice Opener”; que pueden ser empleados previo a las fresas Gates

Glidden (2,11,14).

Los instrumentos accionados a motor o rotatorios utilizados para el

acceso radicular cervical, incluyen las fresas Gates Glidden (GG).

Otollengui en 1892 y Callahan en 1894 propusieron la utilización de estas

fresas para facilitar la apertura de los conductos radiculares (11). Estos

instrumentos presentan calibres variados, vástago de acero al carbono, de

acero inoxidable o de níquel titanio; presentan parte activa cortante

pequeña, cuya parte más ancha tiene relación aproximada con la

numeración de las limas endodónticas; las más empleadas son las nº 1

(lima 50), 2 (lima 70) y 3 (lima 90); para ingresar al conducto sin

obstrucción o posibilidad de trabarse dentro de éste, requieren de un

espacio previo (2,14).

24  

  

El uso de las fresas Gates Glidden debe seguir criterios, como por

ejemplo: deben trabajar sólo en conductos inundados con sustancia

irrigadora; los números de las fresas deben ser de acuerdo con la

anatomía radicular y diámetro del conducto, por ejemplo en conductos

muy achatados y/o con paredes muy finas (pared distal de los conductos

mesio-vestibulares de primeras molares inferiores) exigen mayor cuidado;

se utilizan en micromotores de velocidad baja y constante; deben

introducirse girando en sentido horario y retirarse en movimiento;

utilizarse sólo con movimientos verticales vaivén (entrada y salida o

pincelado), tocando las paredes de modo suave, con leve presión apical

hasta sentir resistencia, los movimientos de lateralidad deben ser

evitados, por que son causantes de fractura; las fresas GG no

profundizan el conducto (punta roma), sólo lo amplían. El uso inadecuado

de estas fresas podría ocasionar accidentes operatorios (2,10,11,14).

De acuerdo a la técnica manual híbrida, utilizada en la cátedra de

Endodoncia de la Facultad de Odontología de la UNFV, el acceso

radicular cervical sigue la siguiente secuencia: se introduce una lima K

#40 con movimientos horarios y anti-horarios y tracción hacia la zona de

seguridad para abrir lecho a la fresa Gates Glidden #3; se irriga con

hipoclorito de sodio, se permeabiliza el conducto y se introduce la fresa

Gates Glidden #3 con movimientos de entrada y salida, siempre

traccionando hacia la zona de seguridad, se irriga y permeabiliza

nuevamente para introducir la lima K #35 con movimientos horarios y anti-

horarios y tracción hacia la zona contraria a la furca, irrigación y

25  

  

permeabilización del conducto para luego introducir la fresa GG #2 con

movimientos de entrada y salida y tracción hacia la zona de seguridad,

irrigación y permeabilización del conducto y el uso de la lima K # 30 con

los movimientos anteriormente descritos para luego usar la fresa GG # 1

con movimientos de entrada y salida y tracción hacia la zona de

seguridad, se irriga y permeabiliza (3).

Las fresas de Largo, incorporadas por Abou-rass como auxiliar a la

preparación de instrumentos radiculares, tienen mayor resistencia a la

fractura que las fresas GG, por un mayor diámetro en el cuerpo y largo de

su parte activa, así también presentan mayor contacto con la superficie

dentinaria, promoviendo un desgaste más amplio y rápido, pudiendo

suscitar los mismos o peores accidentes que las fresas GG (2,11).

Otros instrumentos rotatorios con los que se puede efectuar el acceso

radicular cervical, forman parte de kit de Sistemas Rotatorios, fabricados

mayormente de Níquel Titanio, los que varían en su diseño, tamaño de la

punta, conicidad, sección transversal, ángulo helicoidal y distancia entre

las espiras. Básicamente empleados entre 250 y 400 rpm, se encuentran

entre ellas: la serie Flare, del Sistema Quantec; los instrumentos Orifice

Shapers, del Sistema ProFile; los RBS o Rapid Body Shaper y Coronal

Shapers, del Sistema Pow R; los Shaping File, del Sistema ProTaper,

limas para los tercios coronales del sistema Line-Angle Axxess, Orifice

Openers K3, Hero642, Race, etc. También puede ser utilizado los

instrumentos o puntas ultrasónicas, solos o asociados a limas (2,10,11).

26  

  

El Sistema ProTaper (Dentsply/Maillefer) es uno de los sistemas

rotatorios, más usados en nuestro medio, fue diseñado por los Dres Cliff

Ruddle, Jhon West y Pierre Mashtou. Su sección tiene forma de triángulo

equilátero con los lados convexos hacia el exterior, la punta es

ligeramente activa, la parte activa mide entre 14 y 16mm. Esta

conformado por 3 limas para la conformación inicial o shaping file (SX, S1,

S2) y 3 limas para el acabado de la preparación o finishing file (F1, F2,

F3). Las limas de conformación SX, S1 y S2, son los que se utilizan para

realizar el acceso radicular cervical, tienen diámetros en la punta de 0.19,

0.17 y 0.20mm, respectivamente. La lima SX tiene 19mm, conicidad de

3.5%, que va en aumento gradual hasta 19% en D9, disminuyendo a un

2% hasta D14; la lima S1, de 21 ó 25mm de longitud, tiene un incremento

de conicidad desde su punta de 2%, en D6 es 6% y en D14 es 11%, con

un calibre de 120; y la lima S2 de 21mm ó 25mm, tiene conicidad de 4%

que aumenta coronalmente de modo similar a la lima S1. Se utilizan en

conductos lubricados con un gel hidrosoluble e irrigación abundante, la

lima SX es empleado previamente a la S1 y S2, la profundidad de ingreso

es hasta donde se sienta resistencia, sin ingresar al tercio apical (2,6,8).

Luego de efectuar el acceso radicular cervical con cualquiera de los

instrumentos, el clínico debe determinar parámetros críticos

fundamentales: la longitud de trabajo (sentido vertical) y la dimensión

horizontal inicial del conducto o anchura inicial de trabajo; ambos están

relacionados, son medidos simultáneamente y cumplen roles cruciales en

la correcta limpieza y conformación del conducto radicular (19).

27  

  

La dimensión horizontal inicial no sólo es más complicada que la

dimensión vertical (longitud de trabajo), sino que es más difícil de

investigar, porque varía grandemente en cada nivel vertical del conducto.

Esta área de información crítica no se ha investigado ampliamente y es

una dimensión frecuentemente olvidada durante la preparación

biomecánica y obturación. Según Grossman y cols. la dimensión

horizontal inicial en la longitud de trabajo, diámetro anatómico o

diámetro del conducto es determinado por medio de la identificación del

primer instrumento, generalmente una lima, que en la medida de trabajo

encuentra resistencia en las paredes dentinarias, prendiéndose de ellas

(15,18,19).

Para la determinación de la longitud de trabajo (sentido vertical) y anchura

inicial de trabajo (sentido horizontal), se debe establecer un límite apical

de trabajo, que está relacionado con la condición anatómica de la pulpa y

el periápice; a menudo es la constricción apical, porque al ser la parte

más estrecha del conducto, ayuda a mejorar el sellado apical cuando éste

se obtura. Debido a la presencia de interferencias dentinarias en los

tercios radiculares cervical y medio, existe dificultad de percibir

clínicamente la constricción apical; sin embargo Stabholz en 1995,

demostró que luego del acceso radicular cervical, la detección de la

constricción apical fue posible en 75% de los casos, comparado con

32.3% de casos sin acceso radicular cervical (6,10,24,38,44). Otra

manera de establecer el límite apical de trabajo, es en relación al ápice

radiográfico (14,26).

28  

  

La determinación de la longitud de trabajo requiere la longitud del diente

u odontometría, determinado por operaciones matemáticas gracias a la

medida (en la radiografía) del primer instrumento (generalmente una lima)

que en la medida establecida encuentra resistencia dentro del conducto.

Así para la obtención de la longitud de trabajo se disminuirá entre 1 y

2mm de la odontometría, dependiendo si es biopulpectomía o

necropulpectomía con o sin lesión (10,14,26).

La selección del instrumento utilizado en los procedimientos de

conductometría, está dado por la relación entre el calibre del instrumento

y la anatomía radicular interna; se realiza introduciendo instrumentos en

el conducto, comenzando por el más fino, hasta que uno de ellos quede

retenido ligeramente en la medida establecida. Es decir este instrumento

deberá presentar una sensación de retención, que no debe ser

exagerado, pero deberá presentar una resistencia significativa al

instrumento en el intento de fijarlo durante las maniobras clínicas a ser

ejecutadas; este instrumento es denominado: instrumento de

conductometría, primer instrumento que será utilizado en la preparación

biomecánica, “instrumento apical inicial” (I.A.I.) o lima apical inicial

(L.A.I.) Ruddle denomina a este procedimiento “calibración apical”

(10,14,17,19,38,49,51).

La lima apical inicial generalmente es una lima K, el cual de acuerdo a

las normas de estandarización de la ADA (Asociación Americana Dental)

y la ISO/FDI (Organización Internacional para la estandarización) su

número está marcado en el mango y corresponde con el diámetro de su

29  

  

punta (D0) medido en centésimos de milímetros, la conicidad de la parte

activa aumenta 0.02mm cada mm, siendo el aumento total 0,32 mm, el

límite de tolerancia en los diámetros es de 0,02 mm. Por ejemplo la lima

Nº 10 en D0 su diámetro es 0.10mm y en D16 es 0.42mm. El diámetro

que se indica en la punta del instrumento (D0) es referencial, ya que en

realidad es medido a 0.5mm de la punta propiamente dicha y es ahí

donde comienza la primera espira (11,49).

La lima apical inicial (L.A.I.) puede definirse como el primer instrumento

(generalmente una lima tipo K), que en secuencia de uso clínico, en orden

creciente de número y calibre, y en la longitud de trabajo, va a prenderse

(ajustarse) a las paredes dentinarias a nivel apical, ejerciendo una leve

presión. Este hecho demuestra que el instrumento está adaptado a las

paredes del conducto, ejerciendo una acción de corte sobre ellas,

iniciándose así la preparación biomecánica. Es conveniente que este

instrumento quede ajustado al diámetro del conducto y en el límite apical

de la preparación, sin esfuerzo excesivo (10,14,25). Se ha recomendado

la realización del acceso radicular cervical antes de la elección de este

instrumento, ya que si no hay interferencia en el tercio cervical, el ajuste y

encaje del instrumento se producirá efectivamente en la porción apical y

no en la porción coronal, como fue sugerido por Leeb en 1983 (2,4,7,9-

11,16,19,24,26,28,34,36,39,41,43,45,46,47,50).

Es importante el conocimiento de las dimensiones horizontales iniciales o

preoperatorias del conducto, antes de la preparación biomecánica, para

decidir el tamaño de la preparación apical final, evitar una sub o sobre-

30  

  

instrumentación apical y mejorar el debridaje apical; sin embargo al no ser

posible la medición clínica directa, son estimadas por el calibre de la

lima apical inicial, como fue propuesto por Grossman & cols. en 1988 y

Jou & cols. en 2004. Así durante la determinación de la lima apical inicial

(L.A.I.), se estima la dimensión horizontal mínima inicial en longitud de

trabajo o anchura inicial de trabajo (Initial Width Working “IWW”), el que

será limpiado y ensanchado para recibir el material de obturación. La

dimensión horizontal mínima inicial es denominado también: anchura

inicial de trabajo, diámetro anatómico, diámetro del conducto o diámetro

menor del conducto, y está referido en el calibre de la lima apical inicial;

sin embargo la dimensión horizontal máxima inicial o diámetro mayor del

conducto es difícil de ser estimada por métodos actuales (15,19,29). Se

han publicado estudios in vitro, con los promedios y rangos de las

dimensiones horizontales (diámetro mayor y menor del conducto) en la

longitud de trabajo, para diferentes grupos dentarios, los que deberían

corresponderse con el diámetro de la lima apical inicial en D0

(12,20,29,30,32,53).

Wu & cols. en 2002 publicaron que el instrumento que ajustó en la

longitud de trabajo no reflejó exactamente el diámetro del conducto, estas

inexactitudes o discrepancias pueden deberse a la influencia de factores

como: la forma, longitud, conicidad, curvatura y contenido del conducto;

irregularidades de sus paredes y el instrumento usado para la

determinación de la anchura de trabajo, pudiéndose cometer errores

como la subestimación de su medida, creyendo que son reducidos,

31  

  

afectando la limpieza y conformación adecuada del sistema de

conductos radiculares. Por ejemplo si el conducto es circular en su

sección transversal apical, puede ser medido más fácilmente, ya que su

diámetro mayor y menor son similares, lo que no ocurre cuando el

conducto es oval u oval alargado. Si el conducto es muy largo o presenta

curvaturas, la resistencia friccional sentida podría aumentarse, causando

una falsa y prematura conclusión respecto a la medición. El contenido

fibroso o calcificado del conducto, las irregularidades o resorciones de las

paredes del conducto (que causan convexidades o concavidades), crean

también diferentes grados de resistencia friccional en contra del

instrumento estimado, pudiendo inducir una falsa estimación de la

verdadera dimensión del conducto. La rigidez, flexibilidad o conicidad del

instrumento utilizado, puede también afectar la medición; así se ha

propuesto la utilización de instrumentos sin conicidad (instrumentos

Lightspeed). Sin embargo se puede minimizar los efectos de estos

factores, realizando el acceso radicular cervical tempranamente

(19,45,50,52).

La remoción de la pulpa y de productos de descomposición pulpar del

tercio apical, que aún persisten; es realizado con limas H o K de calibre

inferior a la lima apical inicial, en la longitud de trabajo en caso de

biopulpectomías y necropulpectomías sin lesión, y en la longitud total del

diente en caso de necropulpectomías con lesión (24,36).

Después de ejecutar estos procedimientos, recién se procede con la

preparación biomecánica, la elección de la técnica de conformación va

32  

  

depender del conducto en tratamiento y del diagnóstico. Sin embargo,

debido a las ventajas clínicas del acceso radicular cervical, éste puede

asociarse a cualquier técnica de conformación. En cualquiera de las

técnicas es fundamental la correcta selección de la primera lima (lima

apical inicial) a ser utilizada en la preparación biomecánica (2,14).

Paqué, F. & cols. (2010) evaluaron el encaje o adaptación apical de la

primera lima k que ajusta en longitud de trabajo después de un

procedimiento corono-apical, en molares superiores, usando tomografía

micro-computarizada. Utilizaron 20 dientes, cuyos conductos fueron pre-

ensanchados con instrumentos Gates Glidden y ProFile, la longitud de

trabajo fue establecida electrónicamente, la primera lima que ajustó fue

nombrado como lima apical inicial (L.A.I.), y fue verificado

electrónicamente; el tomógrafo escaneó áreas de secciones

transversales del conducto y de las limas 1mm arriba de la punta de la

lima; volúmenes de los conductos y las limas medidos entre 0.3mm y

2.3mm arriba de la punta de la lima; así como el contacto de la lima con

las paredes del conducto. Los resultados mostraron que en todos los

conductos, el promedio del porcentaje de área ocupada por las L.A.I. a

1mm de su punta fue debajo de 40%, el porcentaje de volumen llenado

fue debajo de 50%, la L.A.I. tocó dos veces las paredes del conducto en

el 65% de los casos a 1mm de la punta del instrumento y en el 96% lo

hizo dentro de los 2mm apicales evaluados. Concluyeron que mientras

la L.A.I. ajusta en el área apical, su adaptación o encaje fue pobre, debido

33  

  

a que su forma no corresponde con la anatomía radicular en esta región

(34).

Silveira, L.F. & cols. (2010): evaluaron la adaptación de la lima apical

inicial (L.A.I.) después del pre-ensanchamiento cervical corono-apical en

conductos mesiales de molares inferiores, considerando la sensación

táctil como referencia. Utilizaron 22 conductos mesiales de molares

mandibulares y la primera lima que ajustó en longitud de trabajo (a 1mm

del foramen apical) fue determinado después del pre-ensanchamiento con

fresas Gates Glidden y conformación corono-apical; las raíces fueron

seccionados en la longitud de trabajo con las limas en posición; usaron

microscopio electrónico de barrido y en las imágenes digitales se

determinó el contacto en mm de la lima con las paredes del conducto y

fue comparado con el perímetro del conducto, usando Image J Software.

Los resultados mostraron que en el conducto mesio-vestibular, la lima

contactó el 47.83% del perímetro del conducto, mientras que un análisis

descriptivo mostró que la L.A.I. no tocó todas las paredes dentinarias en

alguna de las muestras. Concluyeron que el nivel de contacto de la lima

apical inicial con las paredes del conducto fue insuficiente y que la

anatomía apical interfiere en una forma significante con el objetivo de

conseguir contacto con todas las paredes del conducto (41).

Ceccin, D. (2009) evaluó la influencia del pre-ensanchamiento cervical en

la determinación del instrumento apical inicial (I.A.I.) en conductos

radiculares de primeras molares superiores. Utilizaron 50 dientes, que

fueron divididos en 5 grupos (n=10): el grupo 1 no tuvo pre-

34  

  

ensanchamiento (grupo control), y los grupos del 2 al 5 tuvieron pre-

ensanchamiento con diferentes instrumentos rotatorios, entre ellos Gates

Glidden; los conductos fueron medidos con limas k, determinando el I.A.I.,

se realizó cortes transversales y se usó microscopio electrónico de

barrido, donde el área del conducto fue medido para verificar el porcentaje

que el I.A.I. ocupó dentro del conducto. Un análisis de varianza indicó

diferencias significativas entre los grupos, el porcentaje de área ocupada

por el I.A.I. en los conductos mesio-vestibulares y disto-vestibulares

preparados con fresas GG fue en promedio 33.17% y 39.76 %, frente al

grupo control: 23.85% y 21.43%. Concluyeron que el pre-

ensanchamiento de los tercios radiculares cervical y medio permite una

mejor determinación del instrumento apical inicial (7).

Schmitz, M & cols. (2008) evaluaron la influencia del pre-ensanchamiento

cervical con instrumentos rotatorios en la determinación de la lima apical

inicial (L.A.I.) en conductos mesio-vestibulares de primeras molares

inferiores. Utilizaron 50 dientes, la longitud de trabajo fue establecido a

1mm del foramen apical, 5 grupos se formaron (n=10), grupo1: sin pre-

ensanchamiento, en los grupos del 2 al 5, el pre-ensanchamiento fue

realizado con diversos instrumentos rotatorios, entre ellos, instrumentos

Gates Glidden y ProTaper; los conductos fueron medidos con limas K y

se determinó la L.A.I.; se realizó secciones transversales 1mm corto del

foramen apical con la lima en posición, y fueron analizados en un

microscopio electrónico de barrido a 200x, las diferencias en µm entre el

diámetro del conducto y de la lima fueron calculados y analizadas

35  

  

estadísticamente (Kruskall-Wallis y Dunn) a 5% de significancia. Hubo

diferencias significativas entre los grupos (p<0.05); el grupo sin pre-

ensanchamiento cervical tuvo las mayores diferencias de diámetros

(125.30±51.54) y difiere significativamente de los otros grupos, entre ellos:

G. ProTaper (77.40±73.19), G. Gates Glidden (68.90±42.46) no

existiendo diferencias significativas entre los grupos experimentales

(p>0.05). Concluyeron que el pre-ensanchamiento cervical mejoró el

encaje o adaptación de la lima apical inicial a los conductos mesio-

vestibulares de primeras molares inferiores, en longitud de trabajo (39).

Sreenivasa, M. & cols. (2008): compararon la lima apical inicial (L.A.I.)

antes y después de un pre-ensanchamiento coronal y analizaron si el

número/calibre de la lima podría incrementarse luego del pre-

ensanchamiento. Utilizaron 80 conductos mesiales de molares inferiores,

los que fueron divididos en 2 grupos (n=40), se estableció la longitud de

trabajo a 1mm del foramen apical, se determinó la L.A.I., que fue

verificado radiográficamente, luego se realizó el ensanchamiento de los

tercios radiculares cervical y medio, con instrumentos Gates Glidden en

el grupo 1 y ProTaper en el grupo 2, y se evaluó nuevamente la LA.I. Los

resultados mostraron que los números ISO de las L.A.I. en el 92.5% fue

entre el # 08 y #15 (antes del pre-ensanchamiento) y entre el #15 y #25

(después del pre-ensanchamiento). Una prueba de pares dentro de los

grupos indicó diferencias significativas (p<0.001) para los calibres

(expresados en 10-2mm) de la L.A.I. antes y después del pre-

ensanchamiento para los dos grupos, no existiendo diferencias

36  

  

significativas entre la L.A.I. después del ensanchamiento entre los dos

grupos; el incremento fue aprox. 2 números/calibres ISO para ambos

grupos. Concluyeron que el pre-ensanchamiento coronal incrementa el

número/calibre de la lima apical inicial y esta diferencia trae al clínico una

mejor sensación del diámetro del conducto (43).

Pécora, J. & cols. (2005) evaluaron la influencia del pre-ensanchamiento

cervical con diferentes instrumentos en la determinación de la lima que

ajusta en la longitud de trabajo (lima apical inicial ó L.A.I.) en incisivos

centrales superiores. Midieron la diferencia de diámetros del conducto y

L.A.I. en las secciones transversales a 1mm en la longitud de trabajo;

encontrando que las mayores diferencias de diámetros se obtuvieron en

el grupo sin pre-ensanchamiento, comparado con los grupos

experimentales, habiendo diferencias significativas entre ellos.

Concluyeron que en ausencia del pre-ensanchamiento de los tercios

radiculares cervical y medio, la técnica de medición de la lima que hace

ajuste en el ápice, para determinar el diámetro anatómico no es precisa; el

instrumento usado para el pre-ensanchamiento juega un gran rol en la

determinación del diámetro anatómico en longitud de trabajo (35).

Macías, O. & cols. (2004): evaluaron los diámetros de los conductos

mesiales y distales de primeros y segundos molares inferiores a nivel

apical, medio y cervical. Realizaron un total de 540 cortes transversales,

que fueron analizados con un estereomicroscopio (30x), determinando

los diámetros mayor y menor de los conductos (expresados en mm). Los

resultados mostraron que el diámetro mayor fue en dirección vestíbulo-

37  

  

lingual, mientras que el diámetro menor fue en dirección mesio-distal en

todos los conductos; en los conductos mesio-vestibulares (n=60), a nivel

apical (2mm arriba del foramen apical), el promedio del diámetro mayor

fue 0.52 ± 0.30 y del diámetro menor fue 0.29 ± 0.11; la lima que

corresponde con el diámetro menor de estos conductos fue la lima nº 30,

recomendándose ésta como número mínimo para su preparación (29).

Tan & Messer (2002) evaluaron el efecto del tipo de instrumento (limas k

y Lightspeed) y el impacto del pre-ensanchamiento cervical en la

determinación del calibre (expresado en 10-2 mm) del instrumento inicial

que ajusta en longitud de trabajo en premolares y molares maxilares y

mandibulares. La prueba ANOVA indicó diferencia significativas entre el

calibre del I.A.I. antes y después del pre-ensanchamiento para los dos

instrumentos. Concluyeron que los métodos tradicionales de la

determinación del diámetro anatómico puede permitir una sustancial

subestimación del verdadero diámetro apical del conducto; el temprano

ensanchamiento de los tercios cervical y medio permite la obtención de

un instrumento apical inicial más próximo al diámetro anatómico real, con

implicaciones clínicas sobre el ensanchamiento y debridaje apical (45).

Wu, D. & cols. (2002) evaluaron si el instrumento apical inicial (I.A.I.)

corresponde con el diámetro del conducto. 20 premolares inferiores

curvos, fueron divididos en 2 grupos (n=10), se estableció la longitud de

trabajo a 1mm del foramen apical y se ensancho coronalmente cada

conducto con fresas Gates Glidden, se determinó el I.A.I., en un grupo se

usó lima K y en el otro se usó instrumentos Lightspeed; se realizaron

38  

  

cortes en la longitud de trabajo con los I.A.I. en posición, para su

observación en un microscopio a 40x, se registró dos dimensiones del

diámetro del conducto en ángulo recto y el diámetro del I.A.I., la

dimensión menor fue registrada como diámetro del conducto; las

diferencias entre el diámetro del conducto y del I.A.I. en los dos grupos

fueron comparados y analizados estadísticamente (U de Mann-Withney).

En 18 (90%) conductos (9 para cada grupo), el diámetro del I.A.I. fue

menor que el diámetro (menor) del conducto, la diferencia de diámetros

entre ambos grupos fue similar (p>0.05); en 5 (25%) conductos (1 del

grupo lima K y 4 del grupo Lightspeed), el I.A.I. no tocó la pared del

conducto, mientras que en 15 (75%) conductos los instrumentos tocaron

una vez la pared del conducto. Concluyeron que el instrumento apical

inicial no refleja exactamente el diámetro apical del conducto en

premolares curvos inferiores (53).

Contreras, M. & cols. (2001) compararon la lima apical inicial (L.A.I.) antes

y después del pre-ensanchamiento cervical con instrumentos fresas

Gates Glidden en un grupo y Rapid Body Shapers en el otro, para analizar

si aumentaría después del pre-ensanchamiento. La prueba de Wilcoxon

indicó diferencias significativas (p<0.001) entre el calibre (expresado en

x10-2 mm) de la L.A.I. antes y después del pre-ensanchamiento en los dos

grupos; el incremento fue aproximadamente dos calibres de lima para

ambos grupos. Concluyeron que el temprano ensanchamiento

incrementa el número/calibre de la lima apical inicial; esto genera una

mejor sensación del diámetro del conducto y mejor decisión respecto al

39  

  

número/calibre de lima final necesitado para la completa conformación

apical (9).

Wu, M. & cols. (2000) evaluaron los diámetros del conducto en la región

apical y determinaron la prevalencia y extensión de conductos ovales

alargados en varios grupos dentarios Utilizaron 180 dientes, 20 de cada

grupo dentario; se realizaron cortes transversales a 1, 2, 3, 4 y 5mm del

ápice; se midieron los diámetros mayor y menor de los conductos, usando

un microscopio (30x); un conducto oval alargado era cuando la proporción

entre el diámetro mayor y menor era ≥ 2, medición hecha en ángulo recto.

Los resultados mostraron que en los conductos mesio-vestibulares de

molares inferiores, el diámetro mayor fue en dirección vestíbulo-lingual y

el diámetro menor fue en dirección mesio-distal; las medianas para el

diámetro mayor del conducto fueron: 0.40 y 0.42mm, a 1 y 2mm del

ápice; para el diámetro menor del conducto fueron: 0.21 y 0.26, a 1 y

2mm del ápice; el porcentaje de conductos ovales alargados a 1 y 2mm

del ápice fue 25% (53).

40  

  

II. HIPÓTESIS

Dado que el acceso radicular cervical rectifica y prepara tempranamente

los tercios radiculares cervical y medio, y que los instrumentos Gates

Glidden y ProTaper pueden ser empleados para tal fin, entonces es

probable que el acceso radicular cervical empleando estos instrumentos

influya favorablemente en la determinación de la lima apical inicial y en

su adaptación transversal a 1mm del foramen apical; frente aquellos

conductos sin acceso radicular cervical.

41  

  

III. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Evaluar la influencia del Acceso Radicular Cervical empleando

Instrumentos Gates Glidden y ProTaper en la determinación de la Lima

Apical Inicial y en su adaptación a 1mm del foramen apical en conductos

mesio-vestibulares de primeras molares inferiores.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Comparar los números ISO de las limas apicales iniciales

determinadas en longitud de trabajo, en conductos donde se realiza

acceso radicular cervical empleando instrumentos Gates Glidden,

ProTaper y en el grupo control.

2. Analizar los diámetros mayor y menor del conducto, y determinar la

forma que adopta éste a 1mm del foramen apical, en toda la muestra.

3. Contrastar el diámetro del conducto con el diámetro de la lima apical

inicial a 1mm del foramen apical, en cada grupo.

4. Comparar las diferencias entre el diámetro del conducto y de la lima

apical inicial a 1mm del foramen apical, en conductos donde se realiza

acceso radicular cervical empleando instrumentos Gates Glidden,

ProTaper y en el grupo control.

5. Evaluar las diferencias entre el diámetro del conducto y de la lima

apical inicial a 1mm del foramen apical, según la forma del conducto,

en cada grupo.

42  

  

6. Comparar los porcentajes de área ocupada por la lima apical inicial a

1mm del foramen apical, en conductos donde se realiza acceso

radicular cervical empleando instrumentos Gates Glidden, ProTaper

y en el grupo control.

7. Evaluar los porcentajes de área ocupada por la lima apical inicial a

1mm del foramen apical, según la forma del conducto, en cada grupo.

8. Comparar el número de contactos entre la lima apical inicial y las

paredes del conducto a 1mm del foramen apical, en conductos donde

se realiza acceso radicular cervical empleando Instrumentos Gates

Glidden, ProTaper y en el grupo control.

43  

  

IV. MATERIALES Y MÉTODOS

TIPO DE ESTUDIO:

Prospectivo, transversal, comparativo y experimental

UNIVERSO:

Primeras molares inferiores permanentes, recientemente extraídas.

MUESTRA:

El tamaño muestral se determinó luego de la realización del estudio piloto,

con 12 dientes, 4 dientes en cada grupo; los resultados obtenidos (Anexo

Nº1), fueron aplicados a la siguiente fórmula:

Donde:

• N = valor representativo de la muestra por grupo.

• Zα = 2.326 Valor Z correspondiente al riesgo deseado (Anexo Nº 2).

• Zβ = 2.326 Valor Z correspondiente al poder estadístico. (Anexo Nº 2).

• S2 = 0.002 Varianza de la variable cuantitativa que tiene el grupo

control o de referencia (Anexo Nº1).

• d = 0.0750 Valor mínimo de la diferencia que se desea detectar (datos

cuantitativos).

44  

  

n = 2(Zα + Zβ)2 * S2 = 2(2.326 + 2.326)2 * (0.002) = 20.831 ≈ 21

d2 (0.075)2

El tamaño mínimo muestral fue 21, pero se decidió trabajar con 25

primeras molares inferiores, para cada grupo, siendo un total de 75

primeras molares inferiores.

UNIDAD DE ANÁLISIS:

Conductos mesio-vestibulares de primeras molares inferiores

permanentes, recientemente extraídas.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

• Raíces mesiales de primeras molares inferiores, con curvaturas de

10° a 30° según Schneider.

• Raíces mesiales de primeras molares inferiores con formación apical

completa

• Raíces mesiales de primeras molares inferiores que claramente se

distingan dos forámenes apicales.

• Conductos mesio-vestibulares permeables.

• Primeras molares inferiores sin tratamiento endodóntico.

• Primeras molares inferiores con poca destrucción coronaria.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• Raíces mesiales de primeras molares inferiores con grado de

curvatura mayor de 30° según Schneider.

• Raíces mesiales de primeras molares inferiores con formación apical

incompleta.

45  

  

• Raíces mesiales de primeras molares inferiores con forámenes

accesorios.

• Raíces mesiales de primeras molares inferiores con un sólo foramen

apical.

• Conductos mesio-vestibulares de primeras molares inferiores,

obliterados clínica y/o radiográficamente.

• Raíces mesiales de primeras molares inferiores con signos de

reabsorción externa y/o interna.

• Primeras molares inferiores con hipercementosis.

VARIABLES:

• CO - VARIABLE:

Forma del Conducto: Forma que adopta el conducto en su sección

transversal, en base a la proporción entre su diámetro mayor y menor.

• VARIABLE INDEPENDIENTE:

Acceso Radicular Cervical: Rectificación y preparación de los tercios

radiculares cervical y medio, con desgaste anticurvatura, antes de la

conductometría y preparación biomecánica.

- Grupo Control: sin Acceso Radicular Cervical

- Acceso Radicular Cervical con instrumentos Gates Glidden

- Acceso Radicular Cervical con instrumentos ProTaper

46  

  

• VARIABLES DEPENDIENTES:

1. Número de la Lima Apical Inicial: Número ISO de la primera lima

que será utilizada en la preparación biomecánica y que en longitud

de trabajo encuentra resistencia a las paredes dentinarias,

ejerciendo una leve presión.

2. Adaptación de la Lima Apical Inicial: Encaje, acomodo o ajuste de la

Lima Apical Inicial a las paredes del conducto a 1mm del foramen

apical.

- Diferencia de Diámetros

- Porcentaje de Área Ocupada

- Número de contactos

47  

  

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

Variable Dimensión Indicador Escala Valor

Co-Variable:

Forma del conducto

Diám. mayor = x Diám. Menor

Nominal

Circular: x= 1 Oval: 2>x >1 Oval alargados:4>x≥2 Aplanados: x ≥4

Clasificación de Jou, 2004 (17)

Variable:

Número de la Lima Apical

Inicial

Variable:

Adaptación de la Lima

Apical Inicial

Diferencia

de Diámetros

Porcentaje

de Área Ocupada

Número de Contactos

Número ISO de lima K

Diferencia en mm entre el diámetro

menor del conducto y

diámetro de la lima.

Porcentaje de

área que ocupa la lima dentro del

conducto.

Número de veces que la lima toca las paredes del

conducto.

Nominal

De Razón

De Razón

Ordinal

Nº06 Nº08 Nº10 Nº15 Nº20 Nº30 Nº35 Nº40

mm.

%

0 veces 1 vez

2 veces

RECURSOS INFRAESTRUCTURA:

1. Laboratorio de Pre-Clínica de Endodoncia de la Facultad de

Odontología de la Universidad Nacional Federico Villarreal

2. Laboratorio de Histología de la Facultad de Odontología de la

Universidad Nacional Federico Villarreal

48  

  

RECURSOS MATERIALES:

1. Piezas dentarias: primeras molares inferiores permanentes

2. Campos de trabajo descartables

3. Guantes

4. Mascarillas

5. Hipoclorito de sodio (5.25 %)

6. Suero fisiológico

7. Recipientes de plástico

8. Jeringas descartables de 5 cc.

9. Agujas de tuberculina

10. Equipo Radiográfico

11. Radiografías periapicales

12. Pieza de mano NSK

13. Fresas diamantadas redondas de diferentes tamaños

14. Fresas diamantadas troncocónicas con punta roma

15. Fresas diamantadas fisura

16. E.D.T.A. Trisódico

17. Sonda endodóntica

18. Lupa de aumento 3x

19. Regla milimetrada Endo – M - Block (Dentsply Maillefer)

20. Limas K 1ª serie de 25mm (Dentsply/Maillefer) (varios juegos)

21. Limas K serie especial de 25mm (Dentsply/Maillefer) (varios juegos)

22. Micromotor de baja velocidad NSK

23. Contrángulo NSK

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24. Fresas Gates Glidden #3, #2, #1(Dentsply/Maillefer)

25. Limas K (Dentsply/Maillefer) (Nºs 40, 35, 30)

26. Motor X – Smart (Dentsply/Maillefer)

27. Instrumentos ProTaper (Dentsply/Maillefer) de 21mm (SX,S1 y S2)

28. File-Eze (Ultradent USA)

29. Calibrador (Menzher Stainless Steel)

30. Discos de diamante (Sorensen KG)

31. Cianocrilato (Super Glue Chemmer Enterprise Germany)

32. Dique de goma

33. Cera amarilla

34. Estereomicroscopio (Carl Zeiss Jena)

35. Cámara Fotográfica digital CANON 10 Megapixeles, 8x de resolución

36. Computadora Pentium IV con Spss 16.0 e Image Tool 3.0

PROCEDIMIENTO:

1. Recolección y almacenamiento de la muestra:

De acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión, se recolectaron 75

primeras molares inferiores permanentes recientemente extraídas. Los

dientes fueron lavados en suero fisiológico, los restos de tejidos

orgánicos fueron removidos con curetas y finalmente los dientes

fueron almacenados en suero fisiológico a temperatura ambiente,

hasta el momento de su utilización (Anexo Nº4). Se elaboró una ficha para

la recolección de los datos durante el procedimiento (Anexo Nº3).

2. División en grupos y procedimientos iniciales:

Los dientes fueron divididos al azar en tres grupos homogéneos

50  

  

(N=25) (Anexo Nº5), se tomaron radiografías iniciales para la evaluación

de los conductos (Anexo Nº6); se realizó el acceso cameral con fresas

redondas medianas, el desgaste compensatorio con fresas

troncocónicas de punta roma (Anexo Nº7 y 8) y las raíces distales fueron

seccionadas con una fresa de fisura debajo del nivel de furca (Anexo

Nº9). Los dientes fueron sumergidos en NaOCl 5.25 % por 15 minutos

para disolver remanentes pulpares, luego fueron lavados con suero

fisiológico para eliminar residuos de NaOCl (Anexo Nº10).

3. Exploración y Permeabilización de los conductos:

Las entradas de los conductos fueron exploradas con una sonda

endodóntica (Anexo Nº11) y los conductos fueron permeabilizados con

E.D.T.A. y una lima K Nº 6 hasta que fue vista por el foramen apical;

se verificó que los conductos mesiales tengan dos forámenes apicales

claramente separados y que los conductos mesio-vestibulares tengan

un solo foramen apical (Anexo Nº12).

4. Grupo 1 o Grupo Control:

- Determinación de la longitud de trabajo: se introdujo una lima K Nº 6

hasta que la punta de la lima se asome y sea vista por el foramen

apical con ayuda de una lupa (3x), la longitud de trabajo fue

establecida a 0.5mm del foramen apical, se marcó la referencia sobre

la corona, las medidas y referencias fueron registradas (Anexo Nº16).

- Determinación del grado de curvatura radicular según la técnica de

Schneider

- Determinación de la Lima Apical Inicial: se insertaron pasivamente

limas K desde el Nº 06 hasta números mayores (todas calibradas

51  

  

en longitud de trabajo), con movimientos ligeros en sentido horario y

anti-horario, si era necesario las limas eran pre-curvadas para su

inserción, hasta que la longitud de trabajo era alcanzada,

asegurándonos que la referencia marcada sobre el diente coincida

con la línea negra del tope de goma de cada lima que se probó,

hasta que una lima finalmente haya ajustado o trabado en la

longitud de trabajo, genere cierta resistencia al intentar removerlo y

su pasaje más allá de la longitud de trabajo no era posible ; en ese

momento esta lima era denominada “Lima Apical Inicial” y su

número ISO fue registrado para cada muestra; en todos los casos se

probó un número mayor de lima, asegurándonos que no podría

también alcanzar la longitud de trabajo (Anexo Nº17).

- Radiografías de Verificación: radiografías periapicales en sentido

mesio-distal y vestíbulo-lingual fueron tomadas para la verificación

(Anexo Nº18).

5. Grupo 2 o Grupo Gates Glidden:

- Determinación de la longitud de trabajo tentativa y grado de curvatura

según Schneider: fue determinado del mismo modo que para el

grupo 1 (Anexo Nº16).

- Acceso Radicular Cervical con instrumentos Gates Glidden asociado

a limas K, de acuerdo a la técnica manual híbrida. La profundidad de

ingreso fue hasta que se sienta resistencia dentro de los tercios

cervical y medio, de acuerdo a la longitud de trabajo tentativa. Las

limas K, con movimientos en sentido horario y anti-horario, y tracción

hacia la zona de seguridad, preparan el espacio para que las fresas

52  

  

Gates Glidden trabajen, con movimientos de entrada y salida y

tracción hacia la zona de seguridad; en la siguiente secuencia: (Anexo

Nº13 y 15).

Lima K # 40

Irrigación con NaOCl 5.25% y permeabilización con lima K #06

Fresa GG #3

Irrigación con NaOCl 5.25% y permeabilización con lima K #06

Lima K #35

Irrigación con NaOCl 5.25% y permeabilización con lima K #06

Fresa GG #2

Irrigación con NaOCl 5.25% y permeabilización con lima K #06

Lima K # 30

Irrigación con NaOCl 5.25% y permeabilización con lima K #06

Fresa GG #1

Irrigación con NaOCl 5.25% y permeabilización con lima K #06

Irrigación con suero fisiológico

- Determinación de la longitud de trabajo (verdadera): fue determinado

a 0.5mm del foramen apical, del mismo modo que para el grupo 1

(Anexo Nº16).

- Determinación de la Lima Apical Inicial: fue determinado del mismo

modo que para el grupo 1, el número ISO de esta lima fue

registrado, para cada muestra (Anexo Nº19).

- Radiografías de Verificación: radiografías periapicales en sentido

mesio-distal y vestíbulo-lingual fueron tomadas para la verificación

(Anexo Nº20)

53  

  

6. Grupo 3 o G. ProTaper:

- Determinación de la longitud de trabajo tentativa y grado de curvatura

según Schneider: fue determinado del mismo modo que para el

grupo 1 (Anexo Nº16).

- Acceso Radicular Cervical con instrumentos ProTaper: las limas SX,

S1 y S2 ingresan al conducto conectado a un contrángulo y motor X-

Smart (310 rpm), la profundidad de ingreso fue 4mm corto de la

longitud de trabajo tentativa; se utilizó File Eze como quelante. Los

movimientos de las limas fueron de entrada y salida y tracción hacia

la zona de seguridad, en la siguiente secuencia: (Anexo Nº14 y 15).

Lima SX – File Eze

Irrigación con NaOCl 5.25% y permeabilización con lima K #06

Lima S1 - File Eze

Irrigación con NaOCl 5.25% y permeabilización con lima K #06

Lima S2 - File Eze

Irrigación con NaOCl 5.25% y permeabilización con lima K #06

Irrigación con suero fisiológico

- Determinación de la longitud de trabajo (verdadera): fue determinado

a 0.5mm del foramen apical, del mismo modo que para el grupo 1

(Anexo Nº16).

- Determinación de la Lima Apical Inicial: fue determinado del mismo

modo que para el grupo 1 y 2, el número ISO de esta lima fue

registrado, para cada muestra (Anexo Nº19).

54  

  

- Radiografías de Verificación: radiografías periapicales en sentido

mesio-distal y vestíbulo-lingual fueron tomadas para la verificación

(Anexo Nº20).

7. Preparación de los dientes para el corte:

En todos los dientes se marcó el borde más coronal del foramen

apical con ayuda de una lupa (3x) y las Limas Apicales Iniciales

determinadas (en su longitud de trabajo), fueron reposicionados a

sus conductos, fijándolos con cianocrilato y esperando 24 horas

para que seque. Se marcó con un calibrador 1mm del borde marcado

y se trazó una línea horizontal perpendicular al eje de la raíz (Anexo Nº21).

8. Corte Transversal de las raíces mesiales:

El corte fue efectuado siguiendo la línea trazada, utilizando un disco

de diamante conectado a un micromotor de baja velocidad; fue

efectuado a 1mm del foramen apical, para asegurarnos de poder ver

la lima, cortarlo aprox. en D0 y no en su punta (Anexo Nº21).

9. Observación en el estereomicroscopio:

Las muestras fueron observadas bajo un estereomicroscopio a 50x de

magnificación, para ello cada muestra fue fijada sobre una platina, de

tal manera que el mango de la lima esté en contacto con la platina y el

plano de corte se encuentre paralelo a la platina. Un testigo de metal

de 1.3 mm fue usado cerca del área de interés para estandarizar las

mediciones. Las imágenes fueron registradas digitalmente con una

cámara fotográfica digital (Anexo Nº22 y 23).

55  

  

10. Análisis de las imágenes y registro de los datos:

Las imágenes fueron analizadas en el programa Image Tool 3.0

UTHSCSA (ftp://maxrad6.uthscsa.edu); para cada imagen se

realizaron las siguientes mediciones: diámetros mayor y menor (en

mm) del conducto, medidos cuando ambos se cruzaban en ángulo

recto; diámetro en mm de la lima (diagonal de un cuadrado o

rectángulo, diámetro de un círculo o lado de un triángulo); las áreas

(mm2) del conducto y de la lima. Se calculó la Diferencia de Diámetros

en mm entre el diámetro del conducto y de la lima apical inicial (el

diámetro menor del conducto fue considerado como el diámetro del

conducto); el Porcentaje de Área Ocupada por la lima apical inicial,

respecto al área del conducto; también se evaluó el número de

contactos entre la lima apical inicial y las paredes del conducto; la

forma de los conductos, se clasificó de acuerdo a la proporción entre

su diámetro mayor y menor: circular, cuando era 1; oval cuando era

>1, pero < 2; oval alargado, cuando era ≥ 2 y > 4; aplanado, cuando

era ≥ 4 (Anexo Nº 24, 25, 26 y 27). Los datos fueron registrados en una ficha

(Anexo Nº3), para su respectivo procesamiento.

PROCESAMIENTO DE DATOS Y PRESENTACIÓN DE RESULTADOS:

Con los datos registrados se confeccionó una base de datos en el

programa Excel del sistema operativo Microsoft Windows XP, para luego

realizar su procesamiento en el programa SPSS 16.0. Finalmente los

resultados son presentados en cuadros y gráficos elaborados en el

programa Microsoft Excel.

56  

  

ANÁLISIS DE LOS DATOS:

Las pruebas de normalidad Shapiro-Wilk indicaron que los datos no

tuvieron distribución normal. Se utilizaron las pruebas no paramétricas:

Chi-cuadrado, Kruskall-Wallis y U de Mann-Withney, para evaluar la

influencia del acceso radicular cervical empleando instrumentos Gates

Glidden y ProTaper, en la determinación del número de la lima apical

inicial y en su adaptación a 1mm del foramen apical, evaluado también

según la forma del conducto.

57  

  

V. RESULTADOS

• Los números ISO de las limas apicales iniciales determinados en

longitud de trabajo, en un 96% se encontraron entre el #08 y #15 para

el G. Control y entre el #15 y #25, para los G. Gates Glidden y

ProTaper. Los números de L.A.I. fueron menores en el G. Control,

sin acceso radicular cervical (#06 - #15) y difieren significativamente

(p<0.05) de los grupos con acceso radicular cervical (G. Gates Glidden

y G. ProTaper), en los que se obtuvo mayores números de L.A.I. (#15 -

#30), no existiendo diferencias significativas (p>0.05) entre estos dos

grupos (Tabla 1 y Figura 1).

• Los resultados del análisis de los diámetros del conducto en estudio, a

1mm del foramen apical en toda la muestra, indican que en un 89.3%,

el diámetro mayor del conducto fue en dirección vestíbulo-lingual y el

diámetro menor del conducto, en dirección mesio-distal, mientras que

en un 10.7%, el diámetro mayor del conducto fue en dirección mesio-

distal y el diámetro menor del conducto, en dirección vestíbulo-lingual,

donde: (Tabla 2 y 3, Figura 2a, 2b y 3).

- El diámetro (mm) mayor del conducto tuvo una media de 0.523 ±

0.255 y una mediana de 0.45.

- El diámetro (mm) menor del conducto tuvo una media de 0.313 ±

0.078 y una mediana de 0.31.

58  

  

- Los conductos ovales se presentaron en un 57.3%, seguido por los

conductos ovales alargados (21.3%), conductos circulares (18.7%)

y conductos aplanados (2.7%).

• El diámetro (mm) del conducto difiere significativamente (p<0.05) del

diámetro (mm) de la lima apical inicial a 1mm del foramen apical, en

todos los grupos, donde: (Tabla 4 y Figura 4)

- En el G. Control, el diámetro de la L.A.I. (media: 0.137 ± 0.031 y

mediana: 0.13) fue menor (p<0.05) que el diámetro del conducto

(media: 0.304 ± 0.102 y mediana: 0.29).

- En el G. Gates Glidden, el diámetro de la L.A.I. (media: 0.242 ± 0.031

y mediana: 0.24), fue menor (p<0.05) que el diámetro del conducto

(media: 0.327 ± 0.074 y mediana 0.32).

- En el G. ProTaper, el diámetro de la L.A.I. (media: 0.229±0.036 y

mediana: 0.23), fue menor (p<0.05) que el diámetro del conducto

(media: 0.308±0.052 y mediana: 0.30).

• Las diferencias (mm) entre el diámetro del conducto y de la lima

apical inicial a 1mm del foramen apical, fueron mayores en el G.

control (media: 0.168 ± 0.092 y mediana: 0.15) y difiere

significativamente (p<0.05) de los grupos con acceso radicular

cervical, en los que se obtuvo menores diferencias de diámetros: G.

Gates Glidden (media: 0.086 ± 0.06 y mediana: 0.07) y G. ProTaper

(media: 0.08 ± 0.048 y mediana 0.08), no existiendo diferencias

significativas (p>0.05) entre estos dos grupos (Tabla 5 y Figura 5).

59  

  

• Respecto a las diferencias (mm) entre el diámetro del conducto y de

la lima apical inicial a 1mm del foramen apical, evaluado según la

forma del conducto, no hubo diferencias significativas (p>0.05) en

todos los grupos: (Tabla 6 y Figura 6)

- G. Control: medianas: 0.060, 0.150, 0.155 y 0.150, para las formas

circulares, ovales, oval alargados y aplanados, respectivamente; no

existiendo diferencias significativas (p>0.05) entre las formas de

conducto.

- G. Gates Glidden: medianas: 0.070, 0.085, 0.070 y 0.020, para las

formas circulares, ovales, oval alargados y aplanados,

respectivamente; no existiendo diferencias significativas (p>0.05) entre

las formas de conducto.

- G. ProTaper: medianas: 0.050, 0.080 y 0.100, para las formas

circulares, ovales y oval alargados, respectivamente; no existiendo

diferencias significativas (p>0.05) entre las formas de conducto.

• El porcentaje (%) de área ocupada por la lima apical inicial a1mm del

foramen apical, fue menor en el G. Control (media: 13.63 ± 8.13 y

mediana: 13.33), y difiere significativamente (p<0.05) de los grupos

con acceso radicular cervical, en los que se obtuvo mayor porcentaje

de área ocupada: G. Gates Glidden (media: 35.77 ± 17.13 y mediana:

28.57) y G. ProTaper (media: 37.52 ± 16.12 y mediana: 40), no

existiendo diferencias significativas (p>0.05) entre estos dos grupos

(Tabla 7 y Figura 7).

60  

  

• Respecto al porcentaje (%) de área ocupada por la lima apical inicial

a 1mm del foramen apical, evaluado según la forma del conducto, para

cada grupo se tiene: (Tabla 8 y Figura 8)

- G. Control: medianas: 33.33, 14.29, 8.66 y 8.00, para las formas

circulares, ovales, oval alargados y aplanados, respectivamente; no

existiendo diferencias significativas (p>0.05) entre las formas de

conducto.

- G. Gates Glidden: medianas: 40.00, 45.45, 20.00 y 21.43, para las

formas circulares, ovales, oval alargados y aplanados,

respectivamente; existiendo diferencias significativas (p<0.05) entre

las formas de conducto.

- G. ProTaper: medianas: 51.43, 42.27 y 16.67, para las formas

circulares, ovales y oval alargados, respectivamente; existiendo

diferencias significativas (p<0.05) entre las formas de conducto.

• El número de contactos entre la lima apical inicial y las paredes del

conducto a 1mm del foramen apical, fue menor en el G. Control,

donde en un 88% de los casos la lima no tocó las paredes del

conducto, y difiere significativamente (p<0.05) de los grupos con

acceso radicular cervical, en los que sí hubo mayor número de

contactos: G. Gates Glidden y G. ProTaper, donde la lima tocó las

paredes del conducto entre una y dos veces en un 92% y 88% de los

casos, respectivamente, no existiendo diferencias significativas

(p>0.05) entre estos dos grupos (Tabla 9 y Figura 9).

61  

  

Tabla 1

Comparación de los números (ISO) de la lima apical inicial determinados en la longitud de trabajo, entre los grupos

Grupo Número ISO Frecuencia Porcentaje N G. Control

06 08 10 15

1 8 9 7

4 % 32% 36% 28%

25

(100%)

Grupo Gates Glidden

15 20 25 30

2 13 9 1

8% 52% 36% 4%

25

(100%)

Grupo ProTaper

15 20 25 30

6 14 4 1

24% 56% 16% 4%

25

(100%)

Prueba Chi-cuadrado. G. Control – G. Gates Glidden – G. ProTaper: p=0.00 G. Control – G. Gates Glidden: p=0.00 G. Control – G. ProTaper: p=0.00 G. Gates Glidden – G. ProTaper: p=0.266

Hubo diferencias significativas (p<0.05) entre los grupos. El G. Control tuvo menores números ISO de L.A.I. y difiere significativamente (p<0.05) de los G. Gates Glidden y G. ProTaper, que tuvieron mayores números ISO de L.A.I., no existiendo diferencias significativas (p>0.05) entre ambos grupos.

Figura 1

Comparación de los números (ISO) de la lima apical inicial determinados en la longitud de trabajo, entre los grupos

4%

32%36%28%

8%

24%

52% 56%

36%

16%4% 4%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

G. Control G. Gates Glidden G. ProTaper

Porc

enta

je

6 8 10 15 20 25 30

 

T Dcd

F

Df

F

M1

Tabla 2

Dirección conductosdel forame

Diám. MDiám. M

Tota

Figura 2a

Dirección foramen a

Figura 2b

Media y M1mm del fo

0102030405060708090

100

Porc

enta

je

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

mm

.

y medidass mesio-veen apical

Di

Mayor Menor

67 8 (

al 75

de los dipical

Mediana deoramen ap

8

10

0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%

Diam. M

0.520

Diam. M

s (mm) deestibulares

irección V-L (89.3%) (10.7%)

5 (100%)

iámetros d

e los diámepical

9.30%

10.700.70%

89.3

Mayor Diam

0.45

ayor

e los diám de primer

DirecciónM-D

8 (10.7%67 (89.3%75 (100%

del condu

etros (mm

0%

30%

m. Menor

0.31 0.31

Diam. Menor

metros mayras molare

n Me

) %)

0.52 ±0.31 ±

%)

ucto en es

m) del cond

Dirección V

Dirección M

r

Med

Med

yor y mens inferiore

dia M

± 0.25 ± 0.08

studio, a

ducto en e

62

V-L

M-D

dia

diana

or de los es, a 1mm

ediana

0.45 0.31

1mm del

estudio, a

 

T Dp

F Dp

12345678910

Porcen

taje

Tabla 3

Distribucióprimeras m

Figura 3

Distribucióprimeras m

F

18.7

0%0%0%0%

40%0%

60%70%80%0%00%

Circ

ón de la fmolares inf

ón de la fmolares inf

Forma del C

Circu

Ova

Oval Ala

Aplan

Tota

70%

ular

forma de feriores, a

forma de feriores, a

Conducto

ular

al

argado

ado

al

57.30%

Oval

Formas de C

los condu1mm del f

los condu1mm del f

Frecuen

14

43

16

2

75

21.30%

Oval Alargado

Conducto

uctos mesforamen ap

uctos mesforamen ap

ncia P

2.70%

Aplanad

sio-vestibupical

sio-vestibupical

orcentaje

18.7 %

57.3%

21.3%

2.7%

100%

63

o

ulares de

ulares de

 

TCd

*

P

Ecil

F

Cd

00.05

0.10.15

0.20.25

0.30.35

mm

Tabla 4

Contraste de la lima

**Diam. Co

Prueba U d

En el G. conducto dinicial, sienlos grupos.

Figura 4

Grupo

G. Control

G. Gates Glidden

G. ProTaper

Contraste de la lima

0.3 0.2

05

52535

Diám. Cond.

G. C

entre el apical inic

ond.: Diáme

de Man W

Control, Gdifiere signifndo este úl

N

25

25

25

entre el dapical inic

0.14

9

0.13

Diám. L.A.I.

Control

Me

diámetro (cial a 1mm

etro menor

ithney (*) p

G. Gates Gficativamentimo meno

Diámet**Diam. Diám. L

**Diam. Diám. L

**Diam. Diám. L

diámetro (cial a 1mm

0.33

0

3

0.32

Diám. Cond.

G. Gates G

edia Media

(mm) del cdel forame

del conduc

p<0.05

Glidden y nte (p<0.05r que el di

tro Cond. L.A.I.

Cond. L.A.I.

Cond. L.A.I.

(mm) del cdel forame

0.24

0.

0.24

Diám. L.A.I.

DC

Glidden

ana

conducto yen apical, e

cto

G. ProTap) del diámeámetro del

Media 0.30 ± 0.100.14 ± 0.03

0.33 ± 0.070.24 ± 0.03

0.31 ± 0.050.23 ± 0.04

conducto yen apical, e

31

0.23

0.3

Diám. Cond.

DiáL.A

G. ProTape

y el diámeen cada gr

per: el diámetro de la lil conducto,

Median0 3

0.290.13

7 3

0.320.24

5 4

0.300.23

y el diámeen cada gr

64

30.23

ám. A.I.

er

etro (mm) rupo

metro del ma apical en todos

na “p”

*0.00

*0.00

*0.00

tro (mm) rupo

 

TCyg

PGGGG

t(me

FCyg

Tabla 5 Comparacy de la lgrupos

G

G. G

G

Prueba KruG. Control –G. Control –G. Control –G. Gates G

Hubo diferetuvo mayo(p<0.05) demenores dientre ambo

Figura 5 Comparacy de la lgrupos

Dife

renc

ia d

e D

iám

etro

s (m

m)

ción de las ima apica

Grupo

G. Control

Gates Glidde

. ProTaper

uskal Wallis– G. Gates– G. Gates– G. ProTa

Glidden – G

encias signores diferee los G. Gaiferencias dos grupos (

ción de las ima apica

0.1

0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.1

0.12

0.14

0.16

0.18

G.

diferenciaal inicial,

N

en

25

25

25

s (*)/ U de Ms Glidden –s Glidden: **aper: **p=0.. ProTaper

nificativas (encias de ates Gliddende diámetro(p>0.05).

diferenciaal inicial,

168

0.15

. Control GMe

as (mm) en a 1mm d

M

0.168

0.086

0.079

Man WithneG. ProTap*p=0.00 .00 : **p=0.899

(p<0.05) endiámetros

n y G. ProTos, no exist

as (mm) en a 1mm d

0.0860.07

G. Gates Glidedia Media

ntre el diámdel forame

edia

± 0.092

± 0.060

± 0.049

ey (**) er: *p=0.00

9

ntre los gry difiere

Taper, en lotiendo dife

ntre el diámdel forame

0.077

dden G. Prana

metro del cen apical,

Median

0.150

0.070

0.080

0

rupos. El Ge significa

os que se orencias sig

metro del cen apical,

9 0.08

roTaper

65

conducto entre los

na

0

0

0

G. Control ativamente obtuvieron nificativas

conducto entre los

 

T Edd

P Ess

F

Edd

Tabla 6

Evaluaciónde la lima del conduc

Prueba Kru

En el G. Csignificativasegún la fo

Figura 6

Evaluaciónde la lima del conduc

0

0

0

0

0

0

0

0

Dife

renc

ia d

e D

iám

etro

s (m

m)

Med

iana

sMedian

Gru

G. CG. Gate

G. Pro

n de las di apical in

cto, en ca

uskal Wallis

Control, G. as (p>0.05)orma del co

n de las di apical in

cto, en ca

0.06

0.1

0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.1

0.12

0.14

0.16

0.18

G

Circ

as de las D

upo

Control s Glidden oTaper

ferencias icial a 1mda grupo

s (*)

Gates Glid), respecto nducto.

ferencias icial a 1mda grupo

5 0.155 0.

G. Control

ular Oval

Diferencias

Circular

0.060 0.070 0.050

(mm) entrmm del for

dden y G. a las dife

(mm) entrmm del for

0.070.085

0

15

G. Gates

Oval Alarg

de Diámetrconducto Oval

A0.1500.0850.080

re el diámeramen apic

ProTaper: erencias de

re el diámeramen apic

50.07

0.02

s Glidden

gado Apla

ros (mm) se

Oval largado

A

0.155 0.070 0.100

etro del cocal, según

no hubo ddiámetros

etro del cocal, según

0.05

0.08

0.1

G. ProTap

anado

egún la form

Aplanado

0.150 0.020

--

66

onducto y la forma

diferencias evaluado

onducto y la forma

per

ma del

“p”

*0.504 *0.417 *0.419

 

T Ca

PGGGG

t(ms

F

Ca

Tabla 7

Comparacapical inic

Prueba KruG. Control –G. Control –G. Control –G. Gates G

Hubo diferetuvo meno(p<0.05) demayor Posignificativa

Figura 7

Comparacapical inic

0102030405060708090

100

Porc

enta

je d

e Á

rea

Ocu

pada

(%

)

G

ción de losial a 1mm

uskal Wallis– G. Gates– G. Gates– G. ProTa

Glidden – G

encias signor Porcentae los G. G

orcentaje das entre am

ción de losial a 1mm

13.63

G. C

Grupo

G. Contr

G. Gates Gli

G. ProTap

s porcentadel forame

s (*) / U de s Glidden –s Glidden: **aper: **p=0.. ProTaper

nificativas (aje de Áre

Gates Gliddde Área

mbos grupos

s porcentadel forame

13.33

ontrol

Me

N

ol

idden

per

2

2

2

ajes (%) den apical, e

Man WithnG. ProTap*p=0.00 .00 : **p=0.838

(p<0.05) enea Ocupadaen y G. PrOcupada, s (p>0.05)

ajes (%) den apical, e

35.77

G. Gates G

edia Media

N M

25

25

25

13.6

35.77

37.52

de área ocentre los g

ey (**) er: *p=0.00

8

ntre los gra y difierroTaper, en

no exist

de área ocentre los g

28.57

Glidden

ana

Media

63 ± 8.13

7 ± 17.13

2 ± 16.12

cupada pogrupos

0

rupos. El Gre significan los que stiendo d

cupada pogrupos

37.5240

G. ProTap

Median

13.33

28.57

40.00

67

or la lima

G. Control ativamente se obtuvo

diferencias

or la lima

0

er

na

68  

  

Tabla 8 Evaluación de los porcentajes (%) de área ocupada por la lima apical inicial a 1mm del foramen apical, según la forma del conducto, en cada grupo

Prueba Kruskal Wallis (*), U de Man Withney (**) En el G. Control: no hubo diferencias significativas (p>0.05), respecto a los porcentajes de área ocupada evaluado según la forma del conducto.

En el G. Gates Glidden: hubo diferencias significativas (p<0.05), respecto a los porcentajes de área ocupada evaluado según la forma del conducto.

F. Circular – F. Oval: **p=0.106 F. Circular – F. Oval Alargado: **p=0.009 F. Circular – F. Aplanado: **p=0.122 F. Oval – F. Oval Alargado: **p=0.081 F. Oval – F. Aplanado: **p=0.346 F. Oval Alargado – F. Aplanado: **p=0.766

- El porcentaje de área ocupada en los conductos circulares fue significativamente (p<0.05) mayor que en los conductos oval alargados, no difiriendo significativamente (p>0.05) de los conductos ovales y aplanados.

- El porcentaje de área ocupada en los conductos ovales no difiere significativamente (p>0.05) de los conductos oval alargados y aplanados.

- El porcentaje de área ocupada en los conductos ovales alargados no difiere significativamente (p>0.05) de los conductos aplanados.

En el G. ProTaper: hubo diferencias significativas (*p<0.05), respecto a los porcentajes de área ocupada evaluado según la forma del conducto: F. Circular- F. Oval: **p=0.099 F. Circular - F. Oval Alargado: **p=0.006 F. Oval – F. Oval Alargado: **p=0.014 - El porcentaje de área ocupada en los conductos circulares no difiere

significativamente (p>0.05) de los conductos ovales. - El porcentaje de área ocupada en los conductos circulares fue

significativamente (p<0.05) mayor que en los conductos oval alargados.

Medianas de los porcentajes (%) de área ocupada, según la forma del conducto

Grupo Circular Oval Oval Alargado

Aplanado “p”

G. Control G. Gates Glidden

G. ProTaper

33.33 40.00 51.43

14.2945.4542.27

8.66 20.00 16.67

8.00 21.43

*0.108 *0.032 *0.005

 

-

F

Eic

- El porcsignificaalargad

Figura 8

Evaluacióninicial, a cada grupo

0102030405060708090

100

Porc

enta

je d

e Á

rea

Ocu

pada

(%)

Med

iana

s

centaje de ativamente os.

n de los p1mm del fo

33.3340

5

00000000000

Circu

G. Co

área ocu(p<0.05)

porcentajesforamen ap

14.29

51.43

lar

ontrol G.

upada enmayor q

s de área pical, segú

9

45.4542.27

Oval

Gates Glidde

n los coque en lo

ocupada ún la form

8.66

2016.

Oval Alargad

en G. Pro

nductos ovos conduc

por la limma del cond

8

21.467

do Aplana

Taper

69

vales fue ctos oval

ma apical ducto, en

43

ado

 

T

Clg

PGGGG

plptd

F

Clg

1

Porc

enta

je

Tabla 9

Comparaclas paredegrupos

Prueba KruG. Control –G. Control –G. Control –G. Gates G

Hubo diferepredomina los G. Gatporcentaje tocó las pdiferencias

Figura 9

Comparaclas paredegrupos

G. Co

G. Gates

G. ProT

88.0

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

G

ción del núes del co

uskal Wallis– G. Gates– G. Gates– G. ProTa

Glidden – G

encias signla ausenci

tes Gliddeno existe caredes designificativ

ción del núes del co

ntrol

Glidden

Taper

00%

12.00%

0%

G. Control

0 vece

úmero de nducto a

s (*)/ U de s Glidden –s Glidden: **aper: **p=0.. ProTaper

nificativas (pa de contan y G. Pr

contacto, ml conducto

vas (p>0.05

úmero de nducto a

0

22 (88.0%

2 (8.0%)

3 (12.0%

8.00%

48.0

G. Gates

es 1 vez

contactos 1mm de

Man WithnG. ProTap*p=0.00 .00 : **p=0.518

p<0.05) entacto; difiereoTaper, en

mientras queo entre una5) entre amb

contactos 1mm de

Número d

1

%)

)

)

3 (12

12 (4

13 (5

12

00%44.00%

s Glidden

2 veces

entre la lel foramen

ey (**) er: *p=0.00

8

tre los grupe significativn los quee en un altoa y dos vbos grupos

entre la lel foramen

de Contacto

1

2.0%)

8.0%)

2.0%)

2.00%

52.00%

G. ProTape

ima apicaln apical, e

0

pos. En el Gvamente (psólo en u

o porcentajeveces, no es.

ima apicaln apical, e

os

2

0 (0%)

11 (44.0%

9 (36.0%)

70

36.00%

er

l inicial y entre los

G. Control p<0.05) de n mínimo e la L.A.I. existiendo

l inicial y entre los

N

%)

)

25

25

25

71  

  

VI. DISCUSIÓN

La determinación adecuada de la lima apical inicial es fundamental para

iniciar la preparación biomecánica, ya que está relacionada con la

remoción de dentina infectada y la eliminación de bacterias y restos de

tejido, a fin de lograr un mejor pronóstico en el tratamiento endodóntico.

Su diámetro nos refiere el diámetro apical del conducto o diámetro

anatómico según Grossman (1988), que será limpiado y ensanchado para

recibir el material de obturación.

La detección de la lima apical inicial y la constricción apical, está dada

por la sensación táctil del profesional y están basados en que este

instrumento pasaría sin restricciones hasta este determinado punto del

conducto radicular. Philippas en 1961 reportó que las continuas

formaciones de dentina, estrechan el conducto, especialmente en el

tercio cervical. En presencia de estas interferencias dentinarias, la

determinación de la lima apical inicial no suele ser exacta, en tanto su

adaptación en la región apical no es adecuada y los objetivos de la

preparación biomecánica no serán logrados. En tal sentido el acceso

radicular cervical remueve estas interferencias dentinarias, que

representan obstáculos para el libre acceso de los instrumentos

endodónticos al tercio apical; mejorando la conformación del tercio apical,

que es considerado la “zona crítica de la preparación biomecánica”.

Así el propósito del presente estudio fue evaluar la influencia del acceso

radicular cervical empleando instrumentos Gates Glidden y ProTaper, en

72  

  

la determinación de la lima apical inicial (L.A.I.) y en su adaptación a

1mm del foramen apical; evaluado también según la forma del conducto

en este nivel. Fueron utilizados conductos mesio-vestibulares de primeras

molares inferiores, debido a que presentan complicada anatomía,

curvaturas, formas, diámetros variados.

Los resultados del presente estudio mostraron que el acceso radicular

cervical empleando instrumentos Gates Glidden y ProTaper, permitió la

determinación de la L.A.I. en longitud de trabajo con números

significativamente mayores (en el 96%: #08 - #15) frente aquellos

determinados en el G. Control, sin acceso radicular cervical (en el 96%:

#15 - #25); no existiendo diferencias significativas entre el G. GG y G.

ProTaper. Estos resultados concuerdan con los estudios de Sreenivasa &

cols. (2008), que concluyeron que el acceso radicular cervical incrementó

significativamente el número/calibre de la L.A.I., al encontrar que el 92.5%

de los conductos tuvo números de L.A.I. del #08 - #15 antes del acceso

radicular cervical y del #15 - #25 después del acceso radicular cervical,

no existiendo tampoco diferencias significativas entre el G. GG y G.

ProTaper; concordando además con Contreras & cols. (2001), que

llegaron a la misma conclusión.

El incremento de números de L.A.I. podría ser explicado por que las

irregularidades y curvaturas del conducto a nivel de los tercios radiculares

cervical y medio producen contactos prematuros con la lima e interfiere en

su progresión hacia la constricción apical, entonces el operador está

engañado al pensar que la lima es la adecuada (G. Control); el acceso

73  

  

radicular cervical, a pesar del instrumento empleado, remueve estos

contactos, abre espacio y reduce el contacto de la lima; de esta manera

cuando se realiza acceso radicular cervical, una lima de número/calibre

adecuado progresa más fácilmente hacia la región apical (constricción

apical), como fue sugerido por Leeb en 1983 que después del acceso

radicular cervical una lima se traba en la región apical, sólo cuando el

diámetro del conducto hace presión contra esta lima.

El conocimiento de los diámetros y forma de los conductos es

indispensable para la correcta ejecución del tratamiento endodóntico. En

el presente estudio el análisis fue realizado a 1mm del foramen apical,

encontrando que en 89.3% de los casos, el conducto tuvo su diámetro

mayor en dirección V-L y su diámetro menor en dirección M-D; mientras

que en 10.7% de los casos, el conducto tuvo su diámetro mayor en

dirección M-D y su diámetro menor en dirección V-L. Estos datos no

concuerdan con los estudios de Wu & cols. (2000) y Macías & cols.

(2004), que encontraron que en todos los conductos, el diámetro mayor

fue en dirección V-L, en tanto su diámetro menor fue en dirección M-D;

lo cual podría ser explicado por la diferente población de la que fue

extraída la muestra.

En el presente estudio el diámetro menor del conducto tuvo una media y

mediana de 0.31mm, lo cual concuerda con los estudios de Macías &

cols. (2004): media de 0.29mm; en tanto el diámetro mayor hallado en el

presente estudio tuvo una media de 0.52mm y mediana de 0.45mm, lo

cual concuerda con los estudios de Wu & cols. (2000): mediana: 0.40mm

74  

  

y de Macías & cols. (2004): media: 0.52 mm. Es relevante mencionar

que los cortes transversales en los estudios de Wu & cols. (2000) fueron

realizados en relación al ápice, y en los estudios de Macías & cols. (2004)

fueron a 2mm del foramen apical.

De la proporción entre los diámetros mayor y menor del conducto en

estudio, en el presente estudio la forma de conducto a 1mm del foramen

apical es principalmente oval (57.3%) y oval alargado (21.3%); estos

datos concuerdan con los estudios de Wu & cols. (2000) que encontraron

conductos ovales alargados en 25% de los casos, a 1 y 2 mm del ápice.

Los resultados del presente estudio indican que el diámetro menor de

estos conductos (diámetro anatómico), corresponde aprox. con una lima

#30, siendo el número ideal para la L.A.I. en estos conductos, es decir

que a partir de este número se debe iniciar la preparación biomecánica de

estos conductos. Esto no concuerda con Weine (1989), Ingle (1994) y

Walton & Torabinejad (1996), quienes propusieron la instrumentación de

estos conductos hasta una lima #25 (para evitar errores de

procedimiento); de este modo si la lima #25 fuese la última para la

instrumentación, la limpieza no será eficiente, sobre todo en conductos

ovales, ovales alargados y aplanados, dejando áreas sin trabajar.

En el presente estudio se encontró que el diámetro de la L.A.I. fue

significativamente menor que el diámetro del conducto (diámetro menor)

a 1mm del foramen apical, en los tres grupos; así el diámetro de la L.A.I.

no refleja exactamente el diámetro anatómico del conducto mesio-

75  

  

vestibular de primeras molares inferiores. Esto concuerda con los estudios

de Wu & cols. (2002), que concluyeron que el instrumento apical inicial

(I.A.I.) no refleja exactamente el diámetro del conducto a 1mm del

foramen apical, en premolares inferiores, al encontrar que en el 90% de

los casos, el diámetro del I.A.I. fue menor que el diámetro del conducto

(diámetro menor) en longitud de trabajo. Esto podría deberse a la

compleja anatomía de los conductos, a los instrumentos usados para el

acceso radicular cervical (Pécora & cols. 2005, Vanni & cols. 2005) o a

los instrumentos utilizados para la medición (Tan & Messer 2002).

Los resultados del presente estudio, indican que el G. Control, sin acceso

radicular cervical, al tener números menores de L.A.I., sus diámetros

(mediana: 0.13mm) fueron lejanos del diámetro menor del conducto o

diámetro del conducto (mediana: 0.29mm) a 1mm del foramen apical,

subestimando la medida real del conducto, como fue sugerido por Tan &

Messer (2002); sin embargo los conductos con acceso radicular cervical

(G. GG y G. ProTaper), al tener números mayores de L.A.I., sus

diámetros (medianas: 0.24mm y 0.23mm, resp.) fueron más próximos al

diámetro del conducto (medianas: 0.32mm y 0.30mm, resp.) a 1mm del

foramen apical; lo cual concuerda con los estudios de Tan & Messer

(2002), que concluyeron que el acceso radicular cervical posibilita la

obtención de un instrumento apical inicial más próximo al diámetro

anatómico real; concordando además con Pécora & cols. (2005) que

concluyeron que en ausencia de un acceso radicular cervical, la técnica

76  

  

de medición de la lima que hace ajuste en el ápice, para determinar el

diámetro apical del conducto en longitud de trabajo no es precisa.

De esta manera, de acuerdo a los resultados del presente estudio, el

acceso radicular cervical mejora la determinación de la lima apical inicial,

cuyo diámetro refleja de manera más cercana el diámetro del conducto;

esto resultaría en una mejor preparación biomecánica, permitiendo

mejores decisiones respecto al número/calibre de la última lima apical

necesitada para la misma, como fue sugerido por Contreras & cols. (2001)

y Sreenivasa & cols. (2008).

La adaptación de la L.A.I. al conducto y a sus paredes está relacionado

con el potencial de debridaje que tendrá la lima durante la preparación

biomecánica; así si la lima está adaptada adecuadamente al conducto y a

sus paredes, entonces ejercerá una adecuada acción de corte sobre la

dentina infectada, limpiando y conformando el conducto correctamente.

En este estudio se investiga la adaptación de la lima apical inicial a 1mm

del foramen apical, en base a la diferencias entre el diámetro del conducto

y de la lima, porcentaje de área ocupada por la lima y el número de

contactos entre la lima y las paredes del conducto.

Respecto a las diferencias (mm) entre el diámetro del conducto (diámetro

menor) y diámetro de la L.A.I. a 1mm del foramen apical, los resultados

del presente estudio mostraron que el acceso radicular cervical

empleando instrumentos Gates Glidden y ProTaper, permitió la obtención

de menores diferencias de diámetros: (G.GG: media: 0.086; G. ProTaper

77  

  

media: 0.079), frente al G. Control, sin acceso radicular cervical, que

presentó mayores diferencias de diámetros (media: 0.1676); no

existiendo diferencias significativas entre el G. GG y G. ProTaper. Estos

resultados concuerdan estrechamente con los estudios de Schmitz &

cols. (2008), donde también las menores diferencias de diámetros se

obtuvieron en los grupos con acceso radicular cervical: (G. GG: media

68.90µm ó 0.0689mm y G. ProTaper: media 77.40µm ó 0.0774mm),

frente al G. control, sin acceso radicular cervical: media de 125.30 µm

(0.125mm), no existiendo tampoco diferencias significativas entre el G.

GG y G. ProTaper.

Respecto al porcentaje de área ocupada por la L.A.I. a 1mm del foramen

apical, los resultados del presente estudio mostraron que el acceso

radicular cervical empleando instrumentos Gates Glidden y ProTaper

permitió mayores porcentajes de área ocupada: G. GG (media 35.77%), G

ProTaper (media 37.51%), frente al G. Control, sin acceso radicular

cervical, que tuvo menores porcentajes de área ocupada (media 13.63%),

no existiendo tampoco diferencias significativas entre el G. GG y G.

ProTaper. Estos resultados podrían concordar con estudios de Paqué &

cols. (2010) y Cecchin (2009), donde el porcentaje de área que ocupó la

L.A.I. fue en promedio debajo de 40%. Sin embargo ambos estudios

fueron realizados en molares superiores; además Paqué & cols. (2010)

realizaron el análisis transversal a 1mm de la longitud de trabajo (1mm

arriba de la punta de la lima) y Cecchin (2009), a 1mm del ápice (en la

longitud de trabajo), no especificando la posición del foramen apical, a

78  

  

diferencia del presente estudio, que fue realizado a 1mm del foramen

apical (0.5mm de la longitud de trabajo ó 0.5mm de la punta de la lima,

aprox. en D0). No existen otros estudios realizados en molares inferiores.

Respecto al número de contactos entre la L.A.I. y las paredes del

conducto a 1mm del foramen apical (0.5mm arriba de la punta de la lima ó

arriba de la longitud de trabajo), los resultados del presente estudio

mostraron que el acceso radicular cervical empleando instrumentos Gates

Glidden y ProTaper permitió mayor número de contactos: en el 92% y

88% respectivamente, la lima tocó las paredes del conducto (1vez: 48%

y 52%; 2 veces: 44% y 36% resp., para cada grupo), frente al G.

Control, sin acceso radicular cervical, donde en el 88% no hubo algún

contacto, permaneciendo la lima en la luz del conducto. Estos resultados

no concuerdan con los estudios de Wu & cols. (2002), que encontraron

que a 1mm del foramen apical, en el 25% no existió algún contacto y en

el 75% el I.A.I. tocó sólo una vez las paredes del conducto. Estos

resultados tampoco concuerdan con los estudios de Paqué & cols. (2010),

que encontraron que en el 65% la L.A.I. tocó dos veces las paredes

del conducto 1mm arriba de la longitud de trabajo (1mm arriba de su

punta); sin embargo en 96% de los casos, lo hizo en algún lugar dentro

de los 2mm evaluados (de 0.3 a 2.3mm arriba de la punta de la lima); lo

que podría indicar que aunque la lima esté ajustando en la longitud de

trabajo, el verdadero ajuste y encaje de la lima luego de efectuar el

acceso radicular cervical está localizado dentro de los 2mm apicales. La

no concordancia con los estudios de Wu & cols. (2002) y Paqué & cols.

79  

  

(2010), podría deberse a que fueron realizados en otros grupos dentarios;

no existiendo otros estudios realizados en molares inferiores.

Las adaptación de la L.A.I. a 1mm del foramen apical, estaría además

relacionados a la forma que el conducto adopta en su sección transversal

en este nivel; ya que si el conducto es circular, es probable que la L.A.I.

se adapte mejor al conducto y a sus paredes.

Al evaluar las diferencias (mm) entre el diámetro del conducto y de la

L.A.I. a 1mm del foramen apical, según la forma del conducto, en cada

grupo; no hubo diferencias significativas entre las formas de conducto en

todos los grupos: G. Control: circular (0.060), oval (0.150), oval alargado

(0.155) y aplanado (0.150); G. GG: circular (0.070), oval (0.085), oval

alargado (0.070) y aplanado (0.020) y G. ProTaper: circular (0.050), oval

(0.080) y oval alargado (0.100). Lo cual podría deberse a que en las

formas de conducto el diámetro menor del conducto no es el que varía,

sino el diámetro mayor, aumentando el área del conducto.

Cuando se evaluó el porcentaje de área ocupada por la L.A.I. a 1mm del

foramen apical, según la forma del conducto, en cada grupo; en el G.

Control, sin acceso radicular cervical no hubo diferencias significativas

entre las formas de conducto: circular ( 33.33), oval (14.29), oval alargado

(8.66) y aplanado (8.00); mientras que en conductos con acceso radicular

cervical si hubo diferencias significativas entre las formas de conductos:

G. GG: circular (40.00), oval (45.45), oval alargado (20.00) y aplanado

(21.43) y G. ProTaper: circular (51.43), oval (42.27) y oval alargado

80  

  

(16.67). Estos resultados podrían deberse a que el porcentaje de área

ocupada por la lima, está afectado por la forma del conducto y de la lima.

De acuerdo a la forma y tamaño del conducto y de la lima, depende el

área respectiva; el área de la lima está relacionado con el número de lima,

que como vimos está influenciado por la realización del acceso radicular

cervical, así en el G. Control, los números de la L.A.I. son menores, en

tanto sus respectivas áreas son menores también y el porcentaje de área

ocupada no difiere significativamente entre las formas de conductos,

confirmando su relación directa con el número de la L.A.I. Sin embargo en

los conductos con acceso radicular cervical: G. GG y G. ProTaper, los

números de la L.A.I. son mayores, en tanto sus respectivas áreas son

mayores y el porcentaje de área ocupada difiere significativamente entre

las formas de conductos, confirmando la influencia de la forma del

conducto. Esto concuerda con Silveira & cols. (2010), que afirmaron que

la anatomía apical del conducto interfiere de forma significante en el nivel

de contacto de la L.A.I. con las paredes del conducto. Sin embargo, no

existen estudios más precisos que evalúan la adaptación de la lima apical

inicial según la forma de conducto en este nivel.

En los grupos con acceso radicular cervical, cuando se compara los

porcentajes de área ocupada por la L.A.I. entre las formas de conductos,

éste es significativamente mayor en los conductos circulares que en los

conductos ovales alargados (G. GG y ProTaper); mientras que en los

conductos ovales es también significativamente mayor que en los

conductos ovales alargados (G. ProTaper), sin embargo no hay

81  

  

diferencias significativas entre los porcentajes de área ocupada de los

conductos circulares y ovales (G. GG y ProTaper), pudiendo interferir el

número de muestra para cada forma de conducto.

El análisis descriptivo en todos los grupos mostró que el mayor porcentaje

de área ocupada fue encontrado en conductos circulares, seguidos por

conductos ovales, oval alargados y aplanados; lo cual podría deberse a

que lo que básicamente aumenta en estas tres últimas formas de

conducto, es su diámetro mayor, aumentando su área y dificultando el

proceso de limpieza, desinfección y conformación de estos conductos.

De esta manera, de acuerdo a los resultados del presente estudio, el

acceso radicular cervical mejora significativamente la adaptación de la

lima apical inicial (L.A.I.) a 1mm del foramen apical, ya que los grupos con

acceso radicular cervical: G. GG y G. ProTaper, mostraron menores

diferencias de diámetros, mayor porcentaje de área ocupada y mayor

número de contactos, existiendo en estos casos mayor potencial de

debridaje mecánico de la L.A.I., frente al G. Control, sin acceso radicular

cervical. Sin embargo la L.A.I. no se adaptó completamente a las paredes

del conducto a 1mm del foramen apical, debido a la variadas e irregulares

formas del conducto y a la no concordancia entre la forma del conducto y

la lima (lima K), como fue explicado en párrafos anteriores. Esto

concuerda con los estudios de Paqué & cols. (2010), que concluyeron

que mientras la L.A.I. ajustó en al área apical, su adaptación fue pobre,

debido a que su forma no corresponde con la anatomía del conducto de

molares superiores.

82  

  

VII. CONCLUSIONES

1. Los conductos donde se realizó acceso radicular cervical empleando

instrumentos Gates Glidden y ProTaper presentaron números ISO de

lima apical inicial significativamente mayores, comparado con el grupo

control, sin acceso radicular cervical.

2. El diámetro mayor del conducto en estudio, a 1mm del foramen apical,

fue en dirección V-L (89.3%) y tuvo una mediana de 0.45mm; mientras

que su diámetro menor fue en dirección M-D (89.3%) y tuvo una

mediana de 0.31mm; las formas de conducto que se presentaron en

mayor porcentaje fueron: ovales (57.3%) y ovales alargados (21.3%).

3. El diámetro de la lima apical inicial fue significativamente menor que el

diámetro del conducto en estudio, a 1mm del foramen apical, en todos

los grupos.

4. Los conductos donde se realizó acceso radicular cervical empleando

instrumentos Gates Glidden y ProTaper, presentaron una adaptación

de la lima apical inicial significativamente mejor, ya que presentaron

menores diferencias entre el diámetro del conducto y la lima, mayor

porcentaje de área ocupada por la lima y mayor número de contactos

entre la lima y las paredes del conducto, comparado con el grupo

control, sin acceso radicular cervical.

5. Según la forma del conducto, en todos los grupos, las diferencias entre

el diámetro del conducto y de la lima apical inicial a 1mm del foramen

apical, no difirió significativamente.

83  

  

6. Según la forma del conducto, en los conductos donde se realizó

acceso radicular cervical empleando instrumentos Gates Glidden y

ProTaper, el porcentaje de área ocupada por la lima apical inicial a

1mm del foramen apical, difirió significativamente.

7. En todos los grupos, el mayor porcentaje de área ocupada por la lima

apical inicial a 1mm del foramen apical se presentó en los conductos

circulares, seguidos por los ovales, oval alargados y aplanados; sin

embargo no hubo una total adaptación entre la lima y las paredes del

conducto.

8. El acceso radicular cervical empleando instrumentos Gates Glidden y

ProTaper influye favorablemente, mejorando la determinación de la

lima apical inicial y su adaptación a 1mm del foramen apical, en

conductos mesio-vestibulares de primeras molares inferiores.

84  

  

VIII. RECOMENDACIONES

1. Se recomienda la realización del acceso radicular cervical, antes de

determinar la primera lima que será utilizada en la preparación

biomecánica, antes de los procedimientos de conductometría y

preparación biomecánica, independiente de cualquier técnica de

preparación.

2. Se recomienda la medición individual de cada conducto en

tratamiento (determinar adecuadamente la lima apical inicial), para

decidir el tamaño final del ensanchamiento apical.

3. Se recomienda el desarrollo de nuevas técnicas y tecnologías que

permitan la estimación más exacta del diámetro apical del conducto

para el complimiento de los objetivos del tratamiento endodóntico.

4. Se recomienda enfatizar en la instrumentación de las paredes

linguales y vestibulares, durante la preparación radicular de estos

conductos.

5. Se recomienda realizar el mismo estudio, clasificando los conductos

por rangos de curvatura leve, moderada y severa; utilizando otros

sistemas rotatorios y otros grupos dentarios.

6. Se recomienda que cuando se realizan estudios sobre preparación

biomecánica u obturación, se tenga en cuenta la adecuada

determinación de la lima apical inicial y la forma del conducto en la

región apical.

85  

  

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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91  

  

X. ANEXOS

92  

  

ANEXO Nº 1 Resultados del estudio piloto

Diferencias de Diámetros (mm.) entre el diámetro del conducto e instrumento, a 1mm. del foramen apical

ANEXO Nº 2 Valores para Zα y Zβ

(Tomados para su aplicación en la fórmula)

Zα A Test unilateral Test bilateral

0.200 0.150 0.100 0.050 0.025 0.010

0.842 1.036 1.282 1.645 1.960 2.326

1.282 1.440 1.645 1.960 2.240 2.576

Potencia B (1-b) Zβ

0.01 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50

0.99 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0.55 0.50

2.326 1.645 1.282 1.036 0.842 0.674 0.524 0.385 0.253 0.126 0.000

Grupo N Media Desviación

Estándar

Varianza

G. Control

G. Gates Glidden

G. ProTaper

4

4

4

0.1775

0.0900

0.0750

0.0457

0.0627

0.0473

0.002

0.004

0.002

93  

  

ANEXO Nº 3: Ficha de recolección de datos

G

RU

PO

:

Nº

DE

C

ON

T.

PR

ES

. C

ON

T.

ÁR

EA

O

CU

P.

(%)

Á

RE

A

LIM

A

ÁR

EA

C

ON

D.

FOR

MA

C

ON

D.

DIF

. D

IAM .

DIA

M.

LI

MA

DIA

M.

ME

NO

R

CO

ND

.

DIA

M.

MA

YO

R

CO

ND

.

Nº

L.

A.I.

RE

F .

LON

GTR

AB

.

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

94  

  

ANEXO Nº4: Recolección y Almacenamiento ANEXO Nº5: División en grupos

ANEXO Nº6: Radiografías iniciales

ANEXO Nº7: Acceso cameral

95  

  

ANEXO Nº 8: ANEXO Nº 9: Corte de la raíz distal Desgaste compensatorio

ANEXO Nº 10: ANEXO Nº 11: Inmersión en NaOCl Exploración de los conductos

ANEXO Nº 12: Permeabilización de los conductos

 

96  

  

ANEXO Nº 13: Acceso Radicular Cervical con instrumentos Gates Glidden

Materiales (Grupo 2)

Lima K Nº 40  GG Nº 3 Lima k Nº 35 GG Nº 2

Lima k Nº 30  GG Nº 1 Irrigación  Permeabilización

 

ANE

L

XO Nº 14: A

SX

Lima S2 con File Eze 

cceso Radic

ular Cervical

Irriga

l con instrum

Ma

S1

ación

mentos ProTa

ateriales (Gru

97

aper

upo3)

Permeabilizaci

S2

ón

98  

  

ANEXO Nº 15: Vista del orificio del conducto M-V antes (arriba) y después (abajo) del acceso radicular cervical

ANEXO Nº 16: Determinación de la longitud de trabajo, a 0.5mm del foramen apical

 

ANEXO N(Grupo 1

AN

Nº 17: Determ1, G. Control

NEXO Nº 18:

minación de l, sin Acceso

Verificación

a Lima ApicRadicular Ce

n Radiográfic

cal Inicial ervical)

ca

99

 

ANEXO N

Grupo 2

Nº 19: Determ

(G. Gates Gl

ANEXO

minación de la

lidden) y Gru

O Nº 20: Ver

a Lima Apica

upo 3 (G. Pro

rificación Rad

al Inicial:

oTaper)

diográfica

100

 

A

ANEXO N

NEXO Nº 22

Nº 21: Corte T

2: Todos los gr

Transversal a

grupos con laraíces seccio

a 1mm del fo

as Limas Aponadas

oramen apica

picales Inicial

101

al

les y las

102  

  

ANEXO Nº 23: Observación en el Estereomicroscopio

ANEXO Nº 24: Análisis en el programa Image Tool 3.0 (G. Control)

Lima K Nº 08 

103  

  

ANEXO Nº 25: Análisis en el programa Image Tool 3.0 (G. Gates Glidden)

ANEXO Nº 26: Análisis en el programa Image Tool 3.0 (G. ProTaper)

Lima K Nº 20 

Lima K Nº 20 

 

ANEXO

Circular 

Oval Al

Oval Al

Circular 

Nº 27: Anális

argado

G

argado

sis según la

Oval

. Control 

G. ProTaper

Oval

forma del co

Apla

r

onducto

nado

104

 

Circular 

G

Oval Alargado

Diámetro

Diámetro

Área del

Área de la

G. Gates Glidd

Oval

de la Lima

del Conducto

Conducto

a Lima

den 

Aplanado 

1055