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UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA. COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO (CEU-UNICA) _____________________________________________________________________________________ “Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación” PADRÓN DE ADHERENTES DOCENTES PARA CANDIDATURAS A DECANO. FACULTAD DE:……………………………………………………………………………………………………. N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA HUELLA DIGITAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
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UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA.
COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO
(CEU-UNICA) _____________________________________________________________________________________
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
PADRÓN DE ADHERENTES DOCENTES PARA CANDIDATURAS A DECANO.
FACULTAD DE:…………………………………………………………………………………………………….
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA HUELLA DIGITAL
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NOTA:
De conformidad con el Art. 40 del Reglamento General de Elecciones, El candidato a Decano debe presentar el
20% como mínimo de firmas de adherentes del total de docentes de la facultad independientemente de la
categoría y el 5% del total de estudiante de cada Facultad.
Según el Art.55 del Reglamento General de Elecciones, En la revisión de los planillones de firmas de
adherentes la duplicidad de firmas anularan las firmas en ambos planillones. PERSONERO
Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………… Firma:……………………………………………………….. DNI N°:…………………………………………………….. Ica,……………………….de Noviembre del 2015.
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA.
COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO
(CEU-UNICA) _____________________________________________________________________________________
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
PADRÓN DE ADHERENTES ESTUDIANTES PARA CANDIDATURAS A DECANO.
FACULTAD DE:…………………………………………………………………………………………………….
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA HUELLA DIGITAL
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UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA.
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(CEU-UNICA) _____________________________________________________________________________________
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NOTA:
De conformidad con el Art. 40 del Reglamento General de Elecciones, El candidato a Decano debe presentar el
20% como mínimo de firmas de adherentes del total de docentes de la facultad independientemente de la
categoría y el 5% del total de estudiante de cada Facultad.
Según el Art.55 del Reglamento General de Elecciones, En la revisión de los planillones de firmas de
adherentes la duplicidad de firmas anularan las firmas en ambos planillones. PERSONERO
Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………… Firma:……………………………………………………….. DNI N°:…………………………………………………….. Ica,……………………….de Noviembre del 2015.
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA.
COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO
(CEU-UNICA) _____________________________________________________________________________________
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
DECLARACIÓN JURADA
Yo,………………………………………………………………………………………………………………………………identificado con Documento
Nacional de Identidad N°…………………….................docente de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica, de
la Facultad de……………………………………………………………… con domicilio en……………………………………………………………….de
esta ciudad, con teléfono celular N° …………………………………………. Y correo electrónico ……………………………………………..;
en uso de mi sano juicio, DECLARO BAJO JURAMENTO, haber obtenido el Grado Académico de Maestro con estudios
presenciales en el programa o especialidad de………………………………………………………..…………………………………………..en la
Universidad de …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
En el periodo de estudios del………………………………………………………….al……………………………………………………………………….
Ica, ……………………………..Noviembre de 2015.
………………………………………………………………………………
Firma*
Huella Digital
*La firma debe ser autenticada ante un Notario Público.
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA.
COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO
(CEU-UNICA) _____________________________________________________________________________________
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
DECLARACIÓN JURADA
Yo,………………………………………………………………………………………………………………………………identificado con Documento
Nacional de Identidad N°…………………….................docente de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica, de
la Facultad de……………………………………………………………… con domicilio en……………………………………………………………….de
esta ciudad, con teléfono celular N° …………………………………………. Y correo electrónico ……………………………………………..;
en uso de mi sano juicio, DECLARO BAJO JURAMENTO, haber obtenido el Grado Académico de Doctor con
estudios presenciales en el programa o especialidad de…………………………………………………………………………………..en la
Universidad de …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
En el periodo de estudios del………………………………………………………….al……………………………………………………………………….
Ica, ……………………………..Noviembre de 2015.
………………………………………………………………………………
Firma*
Huella Digital
*La firma debe ser autenticada ante un Notario Público.
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA.
COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO
(CEU-UNICA) _____________________________________________________________________________________
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
DECLARACIÓN JURADA
Yo,………………………………………………………………………………………………………………………………identificado con Documento
Nacional de Identidad N°…………………….................docente de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica, de
la Facultad de……………………………………………………………… con domicilio en……………………………………………………………….de
esta ciudad, con teléfono celular N° …………………………………………. Y correo electrónico ……………………………………………..;
en uso de mi sano juicio, DECLARO BAJO JURAMENTO, no haber sido condenado por delito doloso con
sentencia de autoridad de cosa juzgada.
Ica, ……………………………..Noviembre de 2015.
………………………………………………………………………………
Firma*
Huella Digital
*La firma debe ser autenticada ante un Notario Público.
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COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO
(CEU-UNICA) _____________________________________________________________________________________
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
DECLARACIÓN JURADA
Yo,………………………………………………………………………………………………………………………………identificado con Documento
Nacional de Identidad N°…………………….................docente de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica, de
la Facultad de……………………………………………………………… con domicilio en……………………………………………………………….de
esta ciudad, con teléfono celular N° …………………………………………. Y correo electrónico ……………………………………………..;
en uso de mi sano juicio, DECLARO BAJO JURAMENTO, no estar consignado en el Registro Nacional de Sanciones de
Destitución y Despido.
Ica, ……………………………..Noviembre de 2015.
………………………………………………………………………………
Firma*
Huella Digital
*La firma debe ser autenticada ante un Notario Público.
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA.
COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO
(CEU-UNICA) _____________________________________________________________________________________
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
DECLARACIÓN JURADA
Yo,………………………………………………………………………………………………………………………………identificado con Documento
Nacional de Identidad N°…………………….................docente de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica, de
la Facultad de……………………………………………………………… con domicilio en……………………………………………………………….de
esta ciudad, con teléfono celular N° …………………………………………. Y correo electrónico ……………………………………………..;
en uso de mi sano juicio, DECLARO BAJO JURAMENTO, no estar consignado en el Registro de Deudores
Alimentarios Morosos, ni tener pendiente de pago una reparación civil impuesta por una condena ya cumplida.
Ica, ……………………………..Noviembre de 2015.
………………………………………………………………………………
Firma*
Huella Digital
*La firma debe ser autenticada ante un Notario Público.
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA.
COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO
(CEU-UNICA) _____________________________________________________________________________________
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
DECLARACIÓN JURADA
Yo,………………………………………………………………………………………………………………………………identificado con Documento
Nacional de Identidad N°…………………….................docente de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica, de
la Facultad de……………………………………………………………… con domicilio en……………………………………………………………….de
esta ciudad, con teléfono celular N° …………………………………………. Y correo electrónico ……………………………………………..;
en uso de mi sano juicio, DECLARO BAJO JURAMENTO, ser docente en la Categoría de Principal, con no
menos de tres (03) años en la categoría, en la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica.
Ica, ……………………………..Noviembre de 2015.
………………………………………………………………………………
Firma*
Huella Digital
*La firma debe ser autenticada ante un Notario Público.
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“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
ACREDITACIÓN DEL PERSONERO
Ica,…………………de Noviembre del 2015.
Señor:
Dr. Roberto Castañeda Terrones.
Presidente del Comité Electoral Universitario
Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica.
El que suscribe Profesor………………………………………………………………………………………..de la Facultad
de…………………………………………………………………………………………………………..de la Universidad Nacional “San Luis
Gonzaga” de Ica, en mi condición de Candidato a Decano de la Facultad de
……………………………………………………………………………., acredito al Profesor ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………identificado con DNI N°…………………………………………………para
que me represente ante el Comité Electoral Universitario.
Agradeciendo su deferencia me suscribo de Usted.
Atentamente,
……………………………………………………………….. Firma
DNI N°……………………………………………………..
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DECLARACIÓN JURADA DEL PERSONERO
Yo,……………………………………………………………………………………………………………………Personero General del candidato
nominal a Decano de la Facultad:………………………………………………………………….…………i………………de la Universidad
Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica, con domicilio en……………………………………………………………….de esta ciudad, con
teléfono celular N° …………………………………………. Y correo electrónico ……………………………………………..; en uso de mi
sano juicio, DECLARO BAJO JURAMENTO, de acuerdo al Art. 70° del Reglamento General de Elecciones vigente
de la UNICA, ser responsable de cualquier observación que hubiera en la inscripción de mi lista, sometiéndome a
sanciones de índole administrativo o legal, de acuerdo a Ley.
En señal de conformidad firmo la presente a los ……………………………… del mes de Noviembre del 2015.
Ica, ……………………………..Noviembre de 2015.
………………………………………………………………………………
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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DEL CANDIDATO
Ica,…………………de Noviembre del 2015.
Señor:
Dr. Roberto Castañeda Terrones.
Presidente del Comité Electoral Universitario
Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica.
El que suscribe Personero del candidato……………………………………………………………………………a Decano de la
Facultad de…………………………………………………………………………..de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de
Ica, solicito la inscripción oficial del candidato para que participe en el proceso electoral universitario.
Para el efecto adjunto toda la documentación respectiva, conforme al reglamento de elecciones.
Agradeciendo su deferencia me suscribo de Usted.
Atentamente,
……………………………………………………………….. Firma
DNI N°……………………………………………………..
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“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
HOJA DE VIDA DE DOCENTE.
Apellidos y Nombres:……………………………………………………………………………………………….……. FOTO
DNI:………………………………………………………………………
FORMACIÓN ACADÉMICA
TITULO O GRADO UNIVERSIDAD AÑO
Bachiller
Título Profesional
Magister
Doctor
PUBLICACIONES E INVESTIGACIONES MÁS IMPORTANTES
N° TITULO AÑO
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EXPERIENCIA PROFESIONAL
N° CARGOS ACADÉMICOS / ADMINISTRATIVOS DESEMPEÑADOS PERIODO
1
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CARGOS DESEMPEÑADOS COMO RESULTADOS DE UN PROCESO ELECTORAL
N° TITULO PERIODO
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Yo………………………………………………………………………………………………………con DNI N°…………………………………..declaro bajo
juramento:
La veracidad del contenido de mi Hoja de Vida
Mi compromiso de respeto a las personas, a las normas electorales, a las instalaciones de la Universidad y a
los resultados de la elección.
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Firma
Apellidos y nombres:___________________________________ DNI:_________________________________________________ FECHA:_______________________________________________
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA.
COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO
(CEU-UNICA) _____________________________________________________________________________________
SOLICITUD DE IMPUGNACIÓN Y/O TACHA.
Señor Presidente del Comité Electoral Universitario de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica. Yo
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...identificado con
Documento Nacional de Identidad N°………………………………………………………………………………………………..con domicilio
en…………………………………………………………………………………………………………………………….., en mi condición de Personero
General de la lista………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….; presento
impugnación en contra de…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Bajo los siguientes ARGUMENTOS:………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Anexos:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Para el cual adjunto al presente las pruebas correspondientes en N°…………………………..folios.
Ica,…………………….Noviembre de 2015.
Firma:………………………………………………………………………………..
Apellidos y Nombres:………………………………………………………..
DNI N°:……………………………………………………………………………..
FECHA:……………………………………………………………………………..
