UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS

ldquoCARACTERIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES CON SEDACIOacuteN INTERMITENTE SOMETIDOS A VENTILACIOacuteN MECAacuteNICArdquo

Serie de casos prospectiva realizada en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital

General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS-

agostondashseptiembre 2016

Tesis

Presentada a la Honorable Junta Directiva de la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Yanira Elizabeth Arias Rivera

Meacutedico y Cirujano

Guatemala octubre de 2016

El infrascrito Decano de la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala hace constar que

La estudiante

Yanira Elizabeth Arias Rivera 200010749

Cumplioacute con los requisitos solicitados por esta Facultad previo a optar al Tiacutetulo de Meacutedico y Cirujano en el grado de Licenciatura y habiendo presentado el trabajo de graduacioacuten titulado

CARACTERIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES CON SEDACIOacuteN INTERMITENTE SOMETIDOS A VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA

Serie de casos prospectiva realizada en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS

agostomiddotseptiembre 2016

Trabajo asesorado por el Dr Jorge Luis Ranero Meneses y revisado por el Dr Paul Antulio Chinchilla Santos quienes avalan y firman conformes Por lo anterior se emite firma y sella la presente

ORDEN DE IMPRESIOacuteN

En la Ciudad de Guatemala el on~c~uiexcl~

~~IO HERRERA CASTELLANOS DECANO

El infrascrito Coordinador de la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala hace constar que la estudiante

Yanira Elizabeth Arias Rivera 200010749

Presentoacute el trabajo de graduacioacuten titulado

CARACTERIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES CON SEDACIOacuteN INTERMITENTE SOMETIDOS A VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA

Serie de casos prospectiva realizada en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social-IGSS

agostoseptiembre 2016

El cual ha sido revisado por la Dra Aiacuteda Guadalupe Barrera Peacuterez y al establecer que cumple con los requisitos exigidos por esta Coordinacioacuten se le autoriza continuar con los traacutemites correspondientes para someterse al Examen General Puacuteblico Dado en la Ciudad de Guatemala el once de octubre del dos mil dieciseacuteis

~ ID Y ENSENtilde1DA~ODOS USAC~~t~f~ TRICENTEN~tr~ UnIMIdad de Sao cmde

Omiddot t~ c Facultad de Ciencias Meacutedicas ~ ~~ ~~

t-S ~J0 Coordinacioacuten de TrabajOS de Graduacu COORDINADORtj-Il4 tP~O Dr C eacutes swaldo Garciacutea Garciacutea

Coordinador

~wuomiddot ChiNchillA SANTOS y CIRUJANO

do 3154

Guatemala 11 de octubre del 2016

Doctor Ceacutesar Oswaldo Garciacutea Garciacutea Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten Facultad de Ciencias Meacutedicas Universidad de San Carlos de Guatemala Presente

Dr Garciacutea

Le informo que yo

Yanira Elizabeth Arias Rivera

Presenteacute el trabajo de graduacioacuten titulado

CARACTERIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES CON SEDACIOacuteN INTERMITENTE SOMETIDOS A VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA

Serie de casos prospectiva realizada en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social-IGSS

agostoseptiembre 2016

Del cual el asesor y el revisor se responsabilizan de la metodologiacutea confiabilidad y validez de los datos asiacute como de los resultados obte ~vo-shy

la pertinencia de las conclusiones y recomendaciones propuestas

Firmas y sellos

Revisor Dr Paul Antulio Chinchilla Santos

No de registro de personal 2DiOO1~1 Asesor Dr Jorge Luis Ranero Meneses

AGRADECIMIENTOS

A la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Por ser mi casa de estudios durante mi formacioacuten acadeacutemica

Al Coordinador de la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten Dr Cesar Oswaldo

Garciacutea Garciacutea por su desempentildeo en el beneficio acadeacutemico

A mi asesora de la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten Dra Aiacuteda Barrera por

su dedicacioacuten ensentildeanza y orientacioacuten durante la investigacioacuten del presente trabajo de

tesis

A mi asesor y revisor Dr Jorge Luis Ranero y Dr Pauacutel Antulio Chinchilla por su valiosa

orientacioacuten en el desarrollo del presente trabajo de tesis

ACTO QUE DEDICO

A DIOS Pues el Sentildeor es quien da la sabiduriacutea la ciencia y el conocimiento brotan de

sus labios Proverbios 26

A MIS PADRES Mario Arias y Nohemiacute Rivera de Arias por brindarme su amor infinito

comprensioacuten y apoyo incondicional

A MIS HERMANOS Jessica Nohemiacute Mario Andreacutes y Gerson Enrique con amor puro y

sincero

A MIS SOBRINOS Para quienes espero lograr ser un ejemplo de perseverancia en la

buacutesqueda de metas propuestas

RESUMEN

OBJETIVOS Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con

sedacioacuten intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el periodo

de agosto a septiembre del 2016 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS Serie de casos

prospectiva se incluyoacute toda la poblacioacuten ingresada y se revisaron 28 expedientes durante

un periodo de ocho semanas para obtener la informacioacuten necesaria RESULTADOS De

los expedientes 17 (6071) correspondieron a pacientes con sedacioacuten intermitente de

estos 16 (9412) fueron de sexo masculino el promedio de edad fue de 58 plusmn 1665

antildeos la comorbilidad asociada maacutes frecuente fue hipertensioacuten arterial con un 30 y el

diagnoacutestico de ingreso maacutes comuacuten fue shock seacuteptico con 3529 En cuanto al tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria el promedio fue de siete diacuteas bajo ventilacioacuten

mecaacutenica y de nueve diacuteas para la estadiacutea hospitalaria Respecto a la intervencioacuten con

traqueotomiacutea se observoacute una frecuencia de tres (1765) en este grupo de pacientes En

los pacientes sin sedacioacuten intermitente el tiempo promedio de ventilacioacuten mecaacutenica fue de

seis diacuteas y el de hospitalizacioacuten fue de siete diacuteas solo se realizoacute una traqueotomiacutea

(909) en ellos CONCLUSIONES La mayoriacutea de pacientes con sedacioacuten intermitente

son de sexo masculino con una edad promedio de 59 antildeos en estos se reportoacute una

comorbilidad asociada del 625 y el diagnoacutestico de ingreso maacutes frecuente que motivo su

ingreso fue el shock seacuteptico En cuanto a los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia

hospitalaria no se encuentra mayor diferencia entre los que recibieron sedacioacuten

intermitente y los que no la recibieron el nuacutemero de traqueotomiacuteas fue mayor en los

pacientes con sedacioacuten

Palabras Clave sedacioacuten intermitente ventilacioacuten mecaacutenica caracterizacioacuten

traqueotomiacutea

IacuteNDICE

1 INTRODUCCIOacuteN 1

2 OBJETIVOS 5

21 Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

22 Objetivos especificohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

3 MARCO TEOacuteRICO 7

31 Ventilacioacuten mecaacutenica 7

32 Traqueotomiacutea 8

33 Sedacioacuten 9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten 12

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten 13

36 Escalas de sedacioacuten 14

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten 16

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico 20

39 Estrategias de sedacioacuten 22

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio 26

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS 27

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten 27

42 Unidad de anaacutelisis 27

43 Poblacioacuten y muestra 27

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio 28

45 Medicioacuten de variables 29

46 Teacutecnicas procesos e instrumentos a utilizar en la recoleccioacuten de datos 31

47 Procesamiento de datos 32

48 Liacutemites de la investigacioacuten 34

49 Aspectos eacuteticos de la investigacioacuten 34

5 RESULTADOS 37

6 DISCUSIOacuteN 43

7 CONCLUSIONES 47

8 RECOMENDACIONES 49

9 APORTES 51

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 53

11 ANEXOS 59

1

1 INTRODUCCIOacuteN

La sedacioacuten en pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica es parte esencial de su

cuidado necesitando una evaluacioacuten cuidadosa y un frecuente ajuste de medicamentos

sedantes El uso de teacutecnicas de sedacioacuten que proporcionen bienestar al paciente es una

parte importante y fundamental en la evolucioacuten de los mismos1 La sedacioacuten prolongada

aumenta la comodidad de los pacientes pero genera desventajas que afectan la mejoriacutea

de su enfermedad un paciente mayormente sedado estaacute predispuesto a un mayor nuacutemero

de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica con la consecuente estancia prolongada en la Unidad

de Cuidados Intensivos (UCI) hacieacutendose de esta manera maacutes propenso a complicaciones

asociadas las cuales pueden ser realizacioacuten de traqueotomiacutea neumoniacutea asociada al

ventilador y en algunos casos presentar un aumento en la mortalidad2

En la mayoriacutea de las unidades de cuidados intensivos la sedacioacuten se ha manejado por

meacutetodos como la infusioacuten contiacutenua proporcionaacutendole mayor comodidad a los pacientes

sin embargo la sedacioacuten por infusioacuten contiacutenua ha sido hasta la fecha identificada como un

predictor independiente de una duracioacuten mayor de la ventilacioacuten mecaacutenica de una

estancia maacutes larga en las unidades de cuidados intensivos y de un retraso en poder

brindar el alta hospitalaria teniendo otras desventajas como la de limitar la capacidad de

los meacutedicos para poder interpretar exaacutemenes fiacutesicos dificultad en distinguir cambios del

estado mental en los pacientes y que de esta manera este maacutes expuesto a infecciones

asociadas a la ventilacioacuten mecaacutenica por una sedacioacuten prolongada3

La sedacioacuten intermitente se ha utilizado en algunas unidades de cuidados intensivos

desde hace aproximadamente diez antildeos la misma se refiere a una suspensioacuten de la

sedacioacuten que tiene como objetivo proporcionar un estado maacutes despierto del paciente en

donde se encuentre alerta calmado y colaborador permitieacutendole asiacute al meacutedico realizar una

mejor evaluacioacuten del estado neuroloacutegico e ir preparaacutendolo de una manera eficaz y

consiente para una extubacioacuten maacutes raacutepida Sin descuidar que al paciente se le

proporcione una analgesia adecuada la sedacioacuten intermitente mantiene al paciente lo

menos sedado posible con la finalidad de que este despierto y pueda seguir ordenes

sencillas4

2

La interrupcioacuten de la sedacioacuten se ha evaluado en varios ensayos aleatorios teniendo

diferentes resultados sin embargo uno de los primeros ensayos demostroacute una reduccioacuten

en cuanto a los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI generando bienestar al

paciente y reduciendo costos a nivel hospitalario Una auditoria internacional de las

praacutecticas de sedacioacuten realizada en maacutes de 5000 pacientes de 361 unidades de cuidados

intensivos reporto que un 68 de los pacientes recibiacutean sedacioacuten mientras se encontraban

bajo ventilacioacuten mecaacutenica encontrando tambieacuten una asociacioacuten entre el uso de la

sedacioacuten con la prolongacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI5

Un estudio prospectivo realizado en la unidad de cuidados intensivos del hospital

universitario Barnes-Jewis que incluyoacute a 242 pacientes tuvo como objetivo determinar si el

uso de la sedacioacuten contiacutenua se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

concluyoacute que la duracioacuten fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con

sedacioacuten contiacutenua comparado con el grupo de pacientes que no recibieron este tipo de

sedacioacuten siendo 185 +- 190 horas versus 556 +- 756 horas Tambieacuten reportoacute que la

estancia en la UCI fue estadiacutesticamente de mayor duracioacuten en los pacientes a quienes se

les proporcionoacute sedacioacuten contiacutenua siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48 +- 49 diacuteas Este

estudio tambieacuten pudo relacionar que al obtener una reduccioacuten en los diacuteas de ventilacioacuten

mecaacutenica y estancias en la UCI se puede reducir la necesidad de realizar procedimientos

quiruacutergicos como la traqueotomiacutea debido a una ventilacioacuten prolongada y otros factores que

pueden asociarse con aumento en la mortalidad6

Debido a lo anteriormente expuesto se plantearon las siguientes preguntas de

investigacioacuten iquestCuaacutel es el tiempo en diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica del paciente

ingresado en la unidad de cuidados intensivos con sedacioacuten intermitente iquestCuaacutel es el

tiempo en diacuteas de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de los

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente Y iquestCuaacutel es la necesidad

de realizar traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten

intermitente

Para responder las anteriores preguntas se realizoacute una serie de casos prospectiva

revisando los expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados

intensivos de adultos del Hospital General de Enfermedades IGSS durante los meses de

agosto y septiembre del antildeo 2016 No se calculoacute muestra se tomaron en cuenta todos los

expedientes de pacientes ingresados durante el periodo establecido que cumplieron los

criterios de inclusioacuten con un total de 28 expedientes esto permitioacute describir las

3

caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten intermitente

determinar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria en la UCI y describir la

frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con

sedacioacuten intermitente

4

5

2 OBJETIVOS

21 General

Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con sedacioacuten

intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el

periodo de agosto a septiembre del 2016

22 Especiacuteficos

221 Describir las caracteriacutesticas cliacutenico - epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten

intermitente seguacuten sexo edad comorbilidad y diagnoacutestico de ingreso a la UCI

222 Estimar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica en los pacientes con sedacioacuten

intermitente ingresados en la unidad de cuidados intensivos

223 Calcular los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de

adultos en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

224 Describir la frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

6

7

3 MARCO TEOacuteRICO

31 Ventilacioacuten mecaacutenica

311 Definicioacuten

La ventilacioacuten mecaacutenica es una alternativa terapeacuteutica de soporte vital que

contribuye a mejorar la sobrevida de los pacientes en estado criacutetico Esta se

proporciona utilizando una maacutequina que suministra un soporte ventilatorio y de

oxigeno facilitando asiacute el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los

pacientes con insuficiencia respiratoria 7

312 Indicaciones de la ventilacioacuten mecaacutenica

Las indicaciones de la VM se dividen en tres grupos las cuales son seguacuten la

evaluacioacuten de algunos criterios puntuales

Mecaacutenica respiratoria

Intercambio gaseoso

Indicaciones cliacutenicas7

3121 Mecaacutenica respiratoria

Esta es la que se realiza evaluando la frecuencia respiratoria la medicioacuten de la

capacidad vital la determinacioacuten de la fuerza inspiratoria negativa y ventilacioacuten

por minuto 7

3122 Intercambio gaseoso

Se evaluacutea por medio de la medicioacuten de gases arteriales en donde

principalmente se observa la presioacuten parcial de oxiacutegeno y del dioacutexido de

carbono tambieacuten debe de evaluarse el grado de saturacioacuten de oxigeno tisular7

3123 Indicaciones cliacutenicas

Insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxemia severa

Insuficiencia respiratoria tipo II o hipercapnia

Compromiso neuromuscular de la respiracioacuten

Hipertensioacuten endocraneana

Profilaxis frente a inestabilidad hemodinaacutemica

Aumento de trabajo respiratorio

8

Toacuterax inestable

Requerimientos extremos de volumen minuto

Permitir sedacioacuten o relajacioacuten muscular 7

313 Objetivos de la ventilacioacuten mecaacutenica

Los objetivos principales de la ventilacioacuten mecaacutenica son tres mejorar el

intercambio gaseoso evitar la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio

los cuales a su vez pueden dividirse en fisioloacutegicos y cliacutenicos Dentro de los

fisioloacutegicos se encuentran dar soporte o regular el intercambio gaseoso

pulmonar aumentar el volumen pulmonar y reducir o manipular el trabajo

respiratorio Los cliacutenicos son revertir la hipoxemia y la acidosis respiratoria

aguda mejorar el distreacutes respiratorio estabilizar la pared toraacutecica disminuir la

presioacuten intracraneana disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y

permitir el bloqueo neuromuscular7

32 Traqueotomiacutea

321 Definicioacuten

Es un procedimiento frecuente en las unidades de cuidados intensivos el cual se

realiza para dar soporte ventilatorio y tener un mejor manejo de secreciones Debe

realizarse para prevenir secuelas de intubacioacuten endotraqueal prolongada y para

asistir en el destete del ventilador En las unidades de cuidados intensivos hay

pacientes con caracteriacutesticas especiales quienes necesitaraacuten dicho procedimiento

debido a su condicioacuten con ventilacioacuten mecaacutenica prolongada Se define como una

teacutecnica quiruacutergica la cual consiste en la apertura de la traacutequea a nivel del cuello y

que tiene como objetivo establecer una mejor comunicacioacuten entre la traacutequea y el

exterior8

322 Indicaciones

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada

Falla ventilatoria con dependencia croacutenica al ventilador

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por procesos neoplaacutesicos o funcionales

Retencioacuten de secreciones bronquiales para mejorar la higiene pulmonar

Apnea obstructiva del suentildeo

Disminuir el espacio muerto pulmonar

9

Trauma maxilofacial severo o trauma lariacutengeo

Traqueotomiacutea electiva en cirugiacuteas mayores de cabeza y cuello8

Entre otras indicaciones pueden incluirse proteccioacuten de la viacutea aeacuterea con riesgo de

bronco aspiracioacuten en pacientes con disfagia predecible o en aquellos con intento de

extubacioacuten fallida8

Las desventajas de la traqueotomiacutea en el paciente de la UCI incluyen que es una

intervencioacuten quiruacutergica con riesgo de complicaciones colonizacioacuten bacteriana de la

viacutea aeacuterea la cual esta usualmente presente antes de la traqueotomiacutea pero puede

persistir posterior a ella riesgo de desplazamiento de la caacutenula por movilidad del

paciente y riesgo de erosioacuten traqueal por el baloacuten o el eje del tubo que causa

estenosis o malacia8

33 Sedacioacuten

331 Definicioacuten

La sedacioacuten se define como la induccioacuten de un estado el cual es relajado y

tranquilo durante el cual se estaacute libre de toda ansiedad9 Es comuacutenmente definida

como una disminucioacuten de forma controlada de la excitacioacuten nerviosa y de la

percepcioacuten del dolor en donde se observa una peacuterdida de los reflejos protectores

en el paciente necesitaacutendose de esta forma un manejo adecuado del mismo Lo

que se pretende con la sedacioacuten es disminuir las respuestas metaboacutelicas

causantes de la inestabilidad del paciente10

332 Sedacioacuten en el paciente criacutetico

La sedacioacuten en el paciente criacutetico es un componente fundamental del tratamiento y

proporcionarla de una manera adecuada toma mayor importancia en pacientes que

son sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica2

Los pacientes que son ingresados a las unidades de cuidados intensivos bajo

ventilacioacuten mecaacutenica experimentan una serie de situaciones las cuales no

favorecen su estado de salud como lo son dolor aparente o inapreciable

disconfort privacioacuten de suentildeo ruidos estimulacioacuten excesiva agitacioacuten estreacutes

psiacutequico y fiacutesico ademaacutes de ansiedad debido a la incapacidad para comunicarse

10

La agitacioacuten se debe a la propia ansiedad que experimentan ademaacutes de factores

cliacutenicos como hipoxia hipotensioacuten hipoglucemia y efectos adversos

farmacoloacutegicos por lo que la sedacioacuten en el paciente criacutetico pretende abarcar el

efecto ansioliacutetico-sedante analgeacutesico y de confort2

En general en este tipo de pacientes existen condiciones causales y

predisponentes como enfermedades medicas subyacentes enfermedades agudas

o quiruacutergicas enfermedades adquiridas en el hospital e intervenciones invasivas

realizadas por personal meacutedico y de enfermeriacutea las cuales pueden contribuir a la

aparicioacuten de la ansiedad dolor y delirio en donde tambieacuten lo medicamentos y la

misma influencia del entorno de la UCI contribuyen a que el paciente experimente

estas situaciones en las cuales se hace necesario llevar a cabo intervenciones

adecuadas las cuales generen confort al paciente en donde se encuentre calmado

alerta libre del dolor y de la ansiedad11

3321 Indicaciones del uso de sedacioacuten en el paciente criacutetico

Ansiedad es la que se refiere al miedo exagerado a situaciones reales o

imaginarias

Agitacioacuten es la que se refiere a la ansiedad incrementada acompantildeada de

hiperactividad psiacutequica y motriz

Delirio es una situacioacuten reversible de deterioro neuroloacutegico de instalacioacuten

suacutebita iniciando con desorientacioacuten y pudiendo llegar a alucinaciones12

3322 Objetivos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Aliviar el estado de ansiedad agitacioacuten y delirio

Facilitar procedimientos incoacutemodos y mantener al paciente cooperador

Favorecer los meacutetodos de ventilacioacuten no convencionales en casos de falla

respiratoria severa como relacioacuten inversa ventilacioacuten de alta frecuencia

ventilacioacuten prona hipercapnia permisiva

Disminuir la actividad motora la cual aumenta el consumo de energiacutea y

oxiacutegeno

Mantener una viacutea aeacuterea asegurada en pacientes intubados y asiacute evitar

extubaciones las cuales pueden ser traumaacuteticas asiacute como re intubaciones y

retiros de cateacuteteres12

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

El infrascrito Decano de la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala hace constar que

La estudiante

Yanira Elizabeth Arias Rivera 200010749

Cumplioacute con los requisitos solicitados por esta Facultad previo a optar al Tiacutetulo de Meacutedico y Cirujano en el grado de Licenciatura y habiendo presentado el trabajo de graduacioacuten titulado

CARACTERIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES CON SEDACIOacuteN INTERMITENTE SOMETIDOS A VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA

Serie de casos prospectiva realizada en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS

agostomiddotseptiembre 2016

Trabajo asesorado por el Dr Jorge Luis Ranero Meneses y revisado por el Dr Paul Antulio Chinchilla Santos quienes avalan y firman conformes Por lo anterior se emite firma y sella la presente

ORDEN DE IMPRESIOacuteN

En la Ciudad de Guatemala el on~c~uiexcl~

~~IO HERRERA CASTELLANOS DECANO

El infrascrito Coordinador de la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala hace constar que la estudiante

Yanira Elizabeth Arias Rivera 200010749

Presentoacute el trabajo de graduacioacuten titulado

CARACTERIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES CON SEDACIOacuteN INTERMITENTE SOMETIDOS A VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA

Serie de casos prospectiva realizada en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social-IGSS

agostoseptiembre 2016

El cual ha sido revisado por la Dra Aiacuteda Guadalupe Barrera Peacuterez y al establecer que cumple con los requisitos exigidos por esta Coordinacioacuten se le autoriza continuar con los traacutemites correspondientes para someterse al Examen General Puacuteblico Dado en la Ciudad de Guatemala el once de octubre del dos mil dieciseacuteis

~ ID Y ENSENtilde1DA~ODOS USAC~~t~f~ TRICENTEN~tr~ UnIMIdad de Sao cmde

Omiddot t~ c Facultad de Ciencias Meacutedicas ~ ~~ ~~

t-S ~J0 Coordinacioacuten de TrabajOS de Graduacu COORDINADORtj-Il4 tP~O Dr C eacutes swaldo Garciacutea Garciacutea

Coordinador

~wuomiddot ChiNchillA SANTOS y CIRUJANO

do 3154

Guatemala 11 de octubre del 2016

Doctor Ceacutesar Oswaldo Garciacutea Garciacutea Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten Facultad de Ciencias Meacutedicas Universidad de San Carlos de Guatemala Presente

Dr Garciacutea

Le informo que yo

Yanira Elizabeth Arias Rivera

Presenteacute el trabajo de graduacioacuten titulado

CARACTERIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES CON SEDACIOacuteN INTERMITENTE SOMETIDOS A VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA

Serie de casos prospectiva realizada en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social-IGSS

agostoseptiembre 2016

Del cual el asesor y el revisor se responsabilizan de la metodologiacutea confiabilidad y validez de los datos asiacute como de los resultados obte ~vo-shy

la pertinencia de las conclusiones y recomendaciones propuestas

Firmas y sellos

Revisor Dr Paul Antulio Chinchilla Santos

No de registro de personal 2DiOO1~1 Asesor Dr Jorge Luis Ranero Meneses

AGRADECIMIENTOS

A la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Por ser mi casa de estudios durante mi formacioacuten acadeacutemica

Al Coordinador de la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten Dr Cesar Oswaldo

Garciacutea Garciacutea por su desempentildeo en el beneficio acadeacutemico

A mi asesora de la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten Dra Aiacuteda Barrera por

su dedicacioacuten ensentildeanza y orientacioacuten durante la investigacioacuten del presente trabajo de

tesis

A mi asesor y revisor Dr Jorge Luis Ranero y Dr Pauacutel Antulio Chinchilla por su valiosa

orientacioacuten en el desarrollo del presente trabajo de tesis

ACTO QUE DEDICO

A DIOS Pues el Sentildeor es quien da la sabiduriacutea la ciencia y el conocimiento brotan de

sus labios Proverbios 26

A MIS PADRES Mario Arias y Nohemiacute Rivera de Arias por brindarme su amor infinito

comprensioacuten y apoyo incondicional

A MIS HERMANOS Jessica Nohemiacute Mario Andreacutes y Gerson Enrique con amor puro y

sincero

A MIS SOBRINOS Para quienes espero lograr ser un ejemplo de perseverancia en la

buacutesqueda de metas propuestas

RESUMEN

OBJETIVOS Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con

sedacioacuten intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el periodo

de agosto a septiembre del 2016 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS Serie de casos

prospectiva se incluyoacute toda la poblacioacuten ingresada y se revisaron 28 expedientes durante

un periodo de ocho semanas para obtener la informacioacuten necesaria RESULTADOS De

los expedientes 17 (6071) correspondieron a pacientes con sedacioacuten intermitente de

estos 16 (9412) fueron de sexo masculino el promedio de edad fue de 58 plusmn 1665

antildeos la comorbilidad asociada maacutes frecuente fue hipertensioacuten arterial con un 30 y el

diagnoacutestico de ingreso maacutes comuacuten fue shock seacuteptico con 3529 En cuanto al tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria el promedio fue de siete diacuteas bajo ventilacioacuten

mecaacutenica y de nueve diacuteas para la estadiacutea hospitalaria Respecto a la intervencioacuten con

traqueotomiacutea se observoacute una frecuencia de tres (1765) en este grupo de pacientes En

los pacientes sin sedacioacuten intermitente el tiempo promedio de ventilacioacuten mecaacutenica fue de

seis diacuteas y el de hospitalizacioacuten fue de siete diacuteas solo se realizoacute una traqueotomiacutea

(909) en ellos CONCLUSIONES La mayoriacutea de pacientes con sedacioacuten intermitente

son de sexo masculino con una edad promedio de 59 antildeos en estos se reportoacute una

comorbilidad asociada del 625 y el diagnoacutestico de ingreso maacutes frecuente que motivo su

ingreso fue el shock seacuteptico En cuanto a los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia

hospitalaria no se encuentra mayor diferencia entre los que recibieron sedacioacuten

intermitente y los que no la recibieron el nuacutemero de traqueotomiacuteas fue mayor en los

pacientes con sedacioacuten

Palabras Clave sedacioacuten intermitente ventilacioacuten mecaacutenica caracterizacioacuten

traqueotomiacutea

IacuteNDICE

1 INTRODUCCIOacuteN 1

2 OBJETIVOS 5

21 Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

22 Objetivos especificohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

3 MARCO TEOacuteRICO 7

31 Ventilacioacuten mecaacutenica 7

32 Traqueotomiacutea 8

33 Sedacioacuten 9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten 12

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten 13

36 Escalas de sedacioacuten 14

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten 16

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico 20

39 Estrategias de sedacioacuten 22

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio 26

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS 27

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten 27

42 Unidad de anaacutelisis 27

43 Poblacioacuten y muestra 27

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio 28

45 Medicioacuten de variables 29

46 Teacutecnicas procesos e instrumentos a utilizar en la recoleccioacuten de datos 31

47 Procesamiento de datos 32

48 Liacutemites de la investigacioacuten 34

49 Aspectos eacuteticos de la investigacioacuten 34

5 RESULTADOS 37

6 DISCUSIOacuteN 43

7 CONCLUSIONES 47

8 RECOMENDACIONES 49

9 APORTES 51

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 53

11 ANEXOS 59

1

1 INTRODUCCIOacuteN

La sedacioacuten en pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica es parte esencial de su

cuidado necesitando una evaluacioacuten cuidadosa y un frecuente ajuste de medicamentos

sedantes El uso de teacutecnicas de sedacioacuten que proporcionen bienestar al paciente es una

parte importante y fundamental en la evolucioacuten de los mismos1 La sedacioacuten prolongada

aumenta la comodidad de los pacientes pero genera desventajas que afectan la mejoriacutea

de su enfermedad un paciente mayormente sedado estaacute predispuesto a un mayor nuacutemero

de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica con la consecuente estancia prolongada en la Unidad

de Cuidados Intensivos (UCI) hacieacutendose de esta manera maacutes propenso a complicaciones

asociadas las cuales pueden ser realizacioacuten de traqueotomiacutea neumoniacutea asociada al

ventilador y en algunos casos presentar un aumento en la mortalidad2

En la mayoriacutea de las unidades de cuidados intensivos la sedacioacuten se ha manejado por

meacutetodos como la infusioacuten contiacutenua proporcionaacutendole mayor comodidad a los pacientes

sin embargo la sedacioacuten por infusioacuten contiacutenua ha sido hasta la fecha identificada como un

predictor independiente de una duracioacuten mayor de la ventilacioacuten mecaacutenica de una

estancia maacutes larga en las unidades de cuidados intensivos y de un retraso en poder

brindar el alta hospitalaria teniendo otras desventajas como la de limitar la capacidad de

los meacutedicos para poder interpretar exaacutemenes fiacutesicos dificultad en distinguir cambios del

estado mental en los pacientes y que de esta manera este maacutes expuesto a infecciones

asociadas a la ventilacioacuten mecaacutenica por una sedacioacuten prolongada3

La sedacioacuten intermitente se ha utilizado en algunas unidades de cuidados intensivos

desde hace aproximadamente diez antildeos la misma se refiere a una suspensioacuten de la

sedacioacuten que tiene como objetivo proporcionar un estado maacutes despierto del paciente en

donde se encuentre alerta calmado y colaborador permitieacutendole asiacute al meacutedico realizar una

mejor evaluacioacuten del estado neuroloacutegico e ir preparaacutendolo de una manera eficaz y

consiente para una extubacioacuten maacutes raacutepida Sin descuidar que al paciente se le

proporcione una analgesia adecuada la sedacioacuten intermitente mantiene al paciente lo

menos sedado posible con la finalidad de que este despierto y pueda seguir ordenes

sencillas4

2

La interrupcioacuten de la sedacioacuten se ha evaluado en varios ensayos aleatorios teniendo

diferentes resultados sin embargo uno de los primeros ensayos demostroacute una reduccioacuten

en cuanto a los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI generando bienestar al

paciente y reduciendo costos a nivel hospitalario Una auditoria internacional de las

praacutecticas de sedacioacuten realizada en maacutes de 5000 pacientes de 361 unidades de cuidados

intensivos reporto que un 68 de los pacientes recibiacutean sedacioacuten mientras se encontraban

bajo ventilacioacuten mecaacutenica encontrando tambieacuten una asociacioacuten entre el uso de la

sedacioacuten con la prolongacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI5

Un estudio prospectivo realizado en la unidad de cuidados intensivos del hospital

universitario Barnes-Jewis que incluyoacute a 242 pacientes tuvo como objetivo determinar si el

uso de la sedacioacuten contiacutenua se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

concluyoacute que la duracioacuten fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con

sedacioacuten contiacutenua comparado con el grupo de pacientes que no recibieron este tipo de

sedacioacuten siendo 185 +- 190 horas versus 556 +- 756 horas Tambieacuten reportoacute que la

estancia en la UCI fue estadiacutesticamente de mayor duracioacuten en los pacientes a quienes se

les proporcionoacute sedacioacuten contiacutenua siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48 +- 49 diacuteas Este

estudio tambieacuten pudo relacionar que al obtener una reduccioacuten en los diacuteas de ventilacioacuten

mecaacutenica y estancias en la UCI se puede reducir la necesidad de realizar procedimientos

quiruacutergicos como la traqueotomiacutea debido a una ventilacioacuten prolongada y otros factores que

pueden asociarse con aumento en la mortalidad6

Debido a lo anteriormente expuesto se plantearon las siguientes preguntas de

investigacioacuten iquestCuaacutel es el tiempo en diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica del paciente

ingresado en la unidad de cuidados intensivos con sedacioacuten intermitente iquestCuaacutel es el

tiempo en diacuteas de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de los

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente Y iquestCuaacutel es la necesidad

de realizar traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten

intermitente

Para responder las anteriores preguntas se realizoacute una serie de casos prospectiva

revisando los expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados

intensivos de adultos del Hospital General de Enfermedades IGSS durante los meses de

agosto y septiembre del antildeo 2016 No se calculoacute muestra se tomaron en cuenta todos los

expedientes de pacientes ingresados durante el periodo establecido que cumplieron los

criterios de inclusioacuten con un total de 28 expedientes esto permitioacute describir las

3

caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten intermitente

determinar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria en la UCI y describir la

frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con

sedacioacuten intermitente

4

5

2 OBJETIVOS

21 General

Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con sedacioacuten

intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el

periodo de agosto a septiembre del 2016

22 Especiacuteficos

221 Describir las caracteriacutesticas cliacutenico - epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten

intermitente seguacuten sexo edad comorbilidad y diagnoacutestico de ingreso a la UCI

222 Estimar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica en los pacientes con sedacioacuten

intermitente ingresados en la unidad de cuidados intensivos

223 Calcular los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de

adultos en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

224 Describir la frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

6

7

3 MARCO TEOacuteRICO

31 Ventilacioacuten mecaacutenica

311 Definicioacuten

La ventilacioacuten mecaacutenica es una alternativa terapeacuteutica de soporte vital que

contribuye a mejorar la sobrevida de los pacientes en estado criacutetico Esta se

proporciona utilizando una maacutequina que suministra un soporte ventilatorio y de

oxigeno facilitando asiacute el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los

pacientes con insuficiencia respiratoria 7

312 Indicaciones de la ventilacioacuten mecaacutenica

Las indicaciones de la VM se dividen en tres grupos las cuales son seguacuten la

evaluacioacuten de algunos criterios puntuales

Mecaacutenica respiratoria

Intercambio gaseoso

Indicaciones cliacutenicas7

3121 Mecaacutenica respiratoria

Esta es la que se realiza evaluando la frecuencia respiratoria la medicioacuten de la

capacidad vital la determinacioacuten de la fuerza inspiratoria negativa y ventilacioacuten

por minuto 7

3122 Intercambio gaseoso

Se evaluacutea por medio de la medicioacuten de gases arteriales en donde

principalmente se observa la presioacuten parcial de oxiacutegeno y del dioacutexido de

carbono tambieacuten debe de evaluarse el grado de saturacioacuten de oxigeno tisular7

3123 Indicaciones cliacutenicas

Insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxemia severa

Insuficiencia respiratoria tipo II o hipercapnia

Compromiso neuromuscular de la respiracioacuten

Hipertensioacuten endocraneana

Profilaxis frente a inestabilidad hemodinaacutemica

Aumento de trabajo respiratorio

8

Toacuterax inestable

Requerimientos extremos de volumen minuto

Permitir sedacioacuten o relajacioacuten muscular 7

313 Objetivos de la ventilacioacuten mecaacutenica

Los objetivos principales de la ventilacioacuten mecaacutenica son tres mejorar el

intercambio gaseoso evitar la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio

los cuales a su vez pueden dividirse en fisioloacutegicos y cliacutenicos Dentro de los

fisioloacutegicos se encuentran dar soporte o regular el intercambio gaseoso

pulmonar aumentar el volumen pulmonar y reducir o manipular el trabajo

respiratorio Los cliacutenicos son revertir la hipoxemia y la acidosis respiratoria

aguda mejorar el distreacutes respiratorio estabilizar la pared toraacutecica disminuir la

presioacuten intracraneana disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y

permitir el bloqueo neuromuscular7

32 Traqueotomiacutea

321 Definicioacuten

Es un procedimiento frecuente en las unidades de cuidados intensivos el cual se

realiza para dar soporte ventilatorio y tener un mejor manejo de secreciones Debe

realizarse para prevenir secuelas de intubacioacuten endotraqueal prolongada y para

asistir en el destete del ventilador En las unidades de cuidados intensivos hay

pacientes con caracteriacutesticas especiales quienes necesitaraacuten dicho procedimiento

debido a su condicioacuten con ventilacioacuten mecaacutenica prolongada Se define como una

teacutecnica quiruacutergica la cual consiste en la apertura de la traacutequea a nivel del cuello y

que tiene como objetivo establecer una mejor comunicacioacuten entre la traacutequea y el

exterior8

322 Indicaciones

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada

Falla ventilatoria con dependencia croacutenica al ventilador

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por procesos neoplaacutesicos o funcionales

Retencioacuten de secreciones bronquiales para mejorar la higiene pulmonar

Apnea obstructiva del suentildeo

Disminuir el espacio muerto pulmonar

9

Trauma maxilofacial severo o trauma lariacutengeo

Traqueotomiacutea electiva en cirugiacuteas mayores de cabeza y cuello8

Entre otras indicaciones pueden incluirse proteccioacuten de la viacutea aeacuterea con riesgo de

bronco aspiracioacuten en pacientes con disfagia predecible o en aquellos con intento de

extubacioacuten fallida8

Las desventajas de la traqueotomiacutea en el paciente de la UCI incluyen que es una

intervencioacuten quiruacutergica con riesgo de complicaciones colonizacioacuten bacteriana de la

viacutea aeacuterea la cual esta usualmente presente antes de la traqueotomiacutea pero puede

persistir posterior a ella riesgo de desplazamiento de la caacutenula por movilidad del

paciente y riesgo de erosioacuten traqueal por el baloacuten o el eje del tubo que causa

estenosis o malacia8

33 Sedacioacuten

331 Definicioacuten

La sedacioacuten se define como la induccioacuten de un estado el cual es relajado y

tranquilo durante el cual se estaacute libre de toda ansiedad9 Es comuacutenmente definida

como una disminucioacuten de forma controlada de la excitacioacuten nerviosa y de la

percepcioacuten del dolor en donde se observa una peacuterdida de los reflejos protectores

en el paciente necesitaacutendose de esta forma un manejo adecuado del mismo Lo

que se pretende con la sedacioacuten es disminuir las respuestas metaboacutelicas

causantes de la inestabilidad del paciente10

332 Sedacioacuten en el paciente criacutetico

La sedacioacuten en el paciente criacutetico es un componente fundamental del tratamiento y

proporcionarla de una manera adecuada toma mayor importancia en pacientes que

son sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica2

Los pacientes que son ingresados a las unidades de cuidados intensivos bajo

ventilacioacuten mecaacutenica experimentan una serie de situaciones las cuales no

favorecen su estado de salud como lo son dolor aparente o inapreciable

disconfort privacioacuten de suentildeo ruidos estimulacioacuten excesiva agitacioacuten estreacutes

psiacutequico y fiacutesico ademaacutes de ansiedad debido a la incapacidad para comunicarse

10

La agitacioacuten se debe a la propia ansiedad que experimentan ademaacutes de factores

cliacutenicos como hipoxia hipotensioacuten hipoglucemia y efectos adversos

farmacoloacutegicos por lo que la sedacioacuten en el paciente criacutetico pretende abarcar el

efecto ansioliacutetico-sedante analgeacutesico y de confort2

En general en este tipo de pacientes existen condiciones causales y

predisponentes como enfermedades medicas subyacentes enfermedades agudas

o quiruacutergicas enfermedades adquiridas en el hospital e intervenciones invasivas

realizadas por personal meacutedico y de enfermeriacutea las cuales pueden contribuir a la

aparicioacuten de la ansiedad dolor y delirio en donde tambieacuten lo medicamentos y la

misma influencia del entorno de la UCI contribuyen a que el paciente experimente

estas situaciones en las cuales se hace necesario llevar a cabo intervenciones

adecuadas las cuales generen confort al paciente en donde se encuentre calmado

alerta libre del dolor y de la ansiedad11

3321 Indicaciones del uso de sedacioacuten en el paciente criacutetico

Ansiedad es la que se refiere al miedo exagerado a situaciones reales o

imaginarias

Agitacioacuten es la que se refiere a la ansiedad incrementada acompantildeada de

hiperactividad psiacutequica y motriz

Delirio es una situacioacuten reversible de deterioro neuroloacutegico de instalacioacuten

suacutebita iniciando con desorientacioacuten y pudiendo llegar a alucinaciones12

3322 Objetivos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Aliviar el estado de ansiedad agitacioacuten y delirio

Facilitar procedimientos incoacutemodos y mantener al paciente cooperador

Favorecer los meacutetodos de ventilacioacuten no convencionales en casos de falla

respiratoria severa como relacioacuten inversa ventilacioacuten de alta frecuencia

ventilacioacuten prona hipercapnia permisiva

Disminuir la actividad motora la cual aumenta el consumo de energiacutea y

oxiacutegeno

Mantener una viacutea aeacuterea asegurada en pacientes intubados y asiacute evitar

extubaciones las cuales pueden ser traumaacuteticas asiacute como re intubaciones y

retiros de cateacuteteres12

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

El infrascrito Coordinador de la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala hace constar que la estudiante

Yanira Elizabeth Arias Rivera 200010749

Presentoacute el trabajo de graduacioacuten titulado

CARACTERIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES CON SEDACIOacuteN INTERMITENTE SOMETIDOS A VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA

Serie de casos prospectiva realizada en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social-IGSS

agostoseptiembre 2016

El cual ha sido revisado por la Dra Aiacuteda Guadalupe Barrera Peacuterez y al establecer que cumple con los requisitos exigidos por esta Coordinacioacuten se le autoriza continuar con los traacutemites correspondientes para someterse al Examen General Puacuteblico Dado en la Ciudad de Guatemala el once de octubre del dos mil dieciseacuteis

~ ID Y ENSENtilde1DA~ODOS USAC~~t~f~ TRICENTEN~tr~ UnIMIdad de Sao cmde

Omiddot t~ c Facultad de Ciencias Meacutedicas ~ ~~ ~~

t-S ~J0 Coordinacioacuten de TrabajOS de Graduacu COORDINADORtj-Il4 tP~O Dr C eacutes swaldo Garciacutea Garciacutea

Coordinador

~wuomiddot ChiNchillA SANTOS y CIRUJANO

do 3154

Guatemala 11 de octubre del 2016

Doctor Ceacutesar Oswaldo Garciacutea Garciacutea Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten Facultad de Ciencias Meacutedicas Universidad de San Carlos de Guatemala Presente

Dr Garciacutea

Le informo que yo

Yanira Elizabeth Arias Rivera

Presenteacute el trabajo de graduacioacuten titulado

CARACTERIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES CON SEDACIOacuteN INTERMITENTE SOMETIDOS A VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA

Serie de casos prospectiva realizada en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social-IGSS

agostoseptiembre 2016

Del cual el asesor y el revisor se responsabilizan de la metodologiacutea confiabilidad y validez de los datos asiacute como de los resultados obte ~vo-shy

la pertinencia de las conclusiones y recomendaciones propuestas

Firmas y sellos

Revisor Dr Paul Antulio Chinchilla Santos

No de registro de personal 2DiOO1~1 Asesor Dr Jorge Luis Ranero Meneses

AGRADECIMIENTOS

A la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Por ser mi casa de estudios durante mi formacioacuten acadeacutemica

Al Coordinador de la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten Dr Cesar Oswaldo

Garciacutea Garciacutea por su desempentildeo en el beneficio acadeacutemico

A mi asesora de la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten Dra Aiacuteda Barrera por

su dedicacioacuten ensentildeanza y orientacioacuten durante la investigacioacuten del presente trabajo de

tesis

A mi asesor y revisor Dr Jorge Luis Ranero y Dr Pauacutel Antulio Chinchilla por su valiosa

orientacioacuten en el desarrollo del presente trabajo de tesis

ACTO QUE DEDICO

A DIOS Pues el Sentildeor es quien da la sabiduriacutea la ciencia y el conocimiento brotan de

sus labios Proverbios 26

A MIS PADRES Mario Arias y Nohemiacute Rivera de Arias por brindarme su amor infinito

comprensioacuten y apoyo incondicional

A MIS HERMANOS Jessica Nohemiacute Mario Andreacutes y Gerson Enrique con amor puro y

sincero

A MIS SOBRINOS Para quienes espero lograr ser un ejemplo de perseverancia en la

buacutesqueda de metas propuestas

RESUMEN

OBJETIVOS Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con

sedacioacuten intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el periodo

de agosto a septiembre del 2016 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS Serie de casos

prospectiva se incluyoacute toda la poblacioacuten ingresada y se revisaron 28 expedientes durante

un periodo de ocho semanas para obtener la informacioacuten necesaria RESULTADOS De

los expedientes 17 (6071) correspondieron a pacientes con sedacioacuten intermitente de

estos 16 (9412) fueron de sexo masculino el promedio de edad fue de 58 plusmn 1665

antildeos la comorbilidad asociada maacutes frecuente fue hipertensioacuten arterial con un 30 y el

diagnoacutestico de ingreso maacutes comuacuten fue shock seacuteptico con 3529 En cuanto al tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria el promedio fue de siete diacuteas bajo ventilacioacuten

mecaacutenica y de nueve diacuteas para la estadiacutea hospitalaria Respecto a la intervencioacuten con

traqueotomiacutea se observoacute una frecuencia de tres (1765) en este grupo de pacientes En

los pacientes sin sedacioacuten intermitente el tiempo promedio de ventilacioacuten mecaacutenica fue de

seis diacuteas y el de hospitalizacioacuten fue de siete diacuteas solo se realizoacute una traqueotomiacutea

(909) en ellos CONCLUSIONES La mayoriacutea de pacientes con sedacioacuten intermitente

son de sexo masculino con una edad promedio de 59 antildeos en estos se reportoacute una

comorbilidad asociada del 625 y el diagnoacutestico de ingreso maacutes frecuente que motivo su

ingreso fue el shock seacuteptico En cuanto a los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia

hospitalaria no se encuentra mayor diferencia entre los que recibieron sedacioacuten

intermitente y los que no la recibieron el nuacutemero de traqueotomiacuteas fue mayor en los

pacientes con sedacioacuten

Palabras Clave sedacioacuten intermitente ventilacioacuten mecaacutenica caracterizacioacuten

traqueotomiacutea

IacuteNDICE

1 INTRODUCCIOacuteN 1

2 OBJETIVOS 5

21 Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

22 Objetivos especificohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

3 MARCO TEOacuteRICO 7

31 Ventilacioacuten mecaacutenica 7

32 Traqueotomiacutea 8

33 Sedacioacuten 9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten 12

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten 13

36 Escalas de sedacioacuten 14

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten 16

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico 20

39 Estrategias de sedacioacuten 22

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio 26

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS 27

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten 27

42 Unidad de anaacutelisis 27

43 Poblacioacuten y muestra 27

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio 28

45 Medicioacuten de variables 29

46 Teacutecnicas procesos e instrumentos a utilizar en la recoleccioacuten de datos 31

47 Procesamiento de datos 32

48 Liacutemites de la investigacioacuten 34

49 Aspectos eacuteticos de la investigacioacuten 34

5 RESULTADOS 37

6 DISCUSIOacuteN 43

7 CONCLUSIONES 47

8 RECOMENDACIONES 49

9 APORTES 51

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 53

11 ANEXOS 59

1

1 INTRODUCCIOacuteN

La sedacioacuten en pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica es parte esencial de su

cuidado necesitando una evaluacioacuten cuidadosa y un frecuente ajuste de medicamentos

sedantes El uso de teacutecnicas de sedacioacuten que proporcionen bienestar al paciente es una

parte importante y fundamental en la evolucioacuten de los mismos1 La sedacioacuten prolongada

aumenta la comodidad de los pacientes pero genera desventajas que afectan la mejoriacutea

de su enfermedad un paciente mayormente sedado estaacute predispuesto a un mayor nuacutemero

de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica con la consecuente estancia prolongada en la Unidad

de Cuidados Intensivos (UCI) hacieacutendose de esta manera maacutes propenso a complicaciones

asociadas las cuales pueden ser realizacioacuten de traqueotomiacutea neumoniacutea asociada al

ventilador y en algunos casos presentar un aumento en la mortalidad2

En la mayoriacutea de las unidades de cuidados intensivos la sedacioacuten se ha manejado por

meacutetodos como la infusioacuten contiacutenua proporcionaacutendole mayor comodidad a los pacientes

sin embargo la sedacioacuten por infusioacuten contiacutenua ha sido hasta la fecha identificada como un

predictor independiente de una duracioacuten mayor de la ventilacioacuten mecaacutenica de una

estancia maacutes larga en las unidades de cuidados intensivos y de un retraso en poder

brindar el alta hospitalaria teniendo otras desventajas como la de limitar la capacidad de

los meacutedicos para poder interpretar exaacutemenes fiacutesicos dificultad en distinguir cambios del

estado mental en los pacientes y que de esta manera este maacutes expuesto a infecciones

asociadas a la ventilacioacuten mecaacutenica por una sedacioacuten prolongada3

La sedacioacuten intermitente se ha utilizado en algunas unidades de cuidados intensivos

desde hace aproximadamente diez antildeos la misma se refiere a una suspensioacuten de la

sedacioacuten que tiene como objetivo proporcionar un estado maacutes despierto del paciente en

donde se encuentre alerta calmado y colaborador permitieacutendole asiacute al meacutedico realizar una

mejor evaluacioacuten del estado neuroloacutegico e ir preparaacutendolo de una manera eficaz y

consiente para una extubacioacuten maacutes raacutepida Sin descuidar que al paciente se le

proporcione una analgesia adecuada la sedacioacuten intermitente mantiene al paciente lo

menos sedado posible con la finalidad de que este despierto y pueda seguir ordenes

sencillas4

2

La interrupcioacuten de la sedacioacuten se ha evaluado en varios ensayos aleatorios teniendo

diferentes resultados sin embargo uno de los primeros ensayos demostroacute una reduccioacuten

en cuanto a los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI generando bienestar al

paciente y reduciendo costos a nivel hospitalario Una auditoria internacional de las

praacutecticas de sedacioacuten realizada en maacutes de 5000 pacientes de 361 unidades de cuidados

intensivos reporto que un 68 de los pacientes recibiacutean sedacioacuten mientras se encontraban

bajo ventilacioacuten mecaacutenica encontrando tambieacuten una asociacioacuten entre el uso de la

sedacioacuten con la prolongacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI5

Un estudio prospectivo realizado en la unidad de cuidados intensivos del hospital

universitario Barnes-Jewis que incluyoacute a 242 pacientes tuvo como objetivo determinar si el

uso de la sedacioacuten contiacutenua se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

concluyoacute que la duracioacuten fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con

sedacioacuten contiacutenua comparado con el grupo de pacientes que no recibieron este tipo de

sedacioacuten siendo 185 +- 190 horas versus 556 +- 756 horas Tambieacuten reportoacute que la

estancia en la UCI fue estadiacutesticamente de mayor duracioacuten en los pacientes a quienes se

les proporcionoacute sedacioacuten contiacutenua siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48 +- 49 diacuteas Este

estudio tambieacuten pudo relacionar que al obtener una reduccioacuten en los diacuteas de ventilacioacuten

mecaacutenica y estancias en la UCI se puede reducir la necesidad de realizar procedimientos

quiruacutergicos como la traqueotomiacutea debido a una ventilacioacuten prolongada y otros factores que

pueden asociarse con aumento en la mortalidad6

Debido a lo anteriormente expuesto se plantearon las siguientes preguntas de

investigacioacuten iquestCuaacutel es el tiempo en diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica del paciente

ingresado en la unidad de cuidados intensivos con sedacioacuten intermitente iquestCuaacutel es el

tiempo en diacuteas de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de los

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente Y iquestCuaacutel es la necesidad

de realizar traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten

intermitente

Para responder las anteriores preguntas se realizoacute una serie de casos prospectiva

revisando los expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados

intensivos de adultos del Hospital General de Enfermedades IGSS durante los meses de

agosto y septiembre del antildeo 2016 No se calculoacute muestra se tomaron en cuenta todos los

expedientes de pacientes ingresados durante el periodo establecido que cumplieron los

criterios de inclusioacuten con un total de 28 expedientes esto permitioacute describir las

3

caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten intermitente

determinar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria en la UCI y describir la

frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con

sedacioacuten intermitente

4

5

2 OBJETIVOS

21 General

Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con sedacioacuten

intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el

periodo de agosto a septiembre del 2016

22 Especiacuteficos

221 Describir las caracteriacutesticas cliacutenico - epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten

intermitente seguacuten sexo edad comorbilidad y diagnoacutestico de ingreso a la UCI

222 Estimar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica en los pacientes con sedacioacuten

intermitente ingresados en la unidad de cuidados intensivos

223 Calcular los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de

adultos en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

224 Describir la frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

6

7

3 MARCO TEOacuteRICO

31 Ventilacioacuten mecaacutenica

311 Definicioacuten

La ventilacioacuten mecaacutenica es una alternativa terapeacuteutica de soporte vital que

contribuye a mejorar la sobrevida de los pacientes en estado criacutetico Esta se

proporciona utilizando una maacutequina que suministra un soporte ventilatorio y de

oxigeno facilitando asiacute el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los

pacientes con insuficiencia respiratoria 7

312 Indicaciones de la ventilacioacuten mecaacutenica

Las indicaciones de la VM se dividen en tres grupos las cuales son seguacuten la

evaluacioacuten de algunos criterios puntuales

Mecaacutenica respiratoria

Intercambio gaseoso

Indicaciones cliacutenicas7

3121 Mecaacutenica respiratoria

Esta es la que se realiza evaluando la frecuencia respiratoria la medicioacuten de la

capacidad vital la determinacioacuten de la fuerza inspiratoria negativa y ventilacioacuten

por minuto 7

3122 Intercambio gaseoso

Se evaluacutea por medio de la medicioacuten de gases arteriales en donde

principalmente se observa la presioacuten parcial de oxiacutegeno y del dioacutexido de

carbono tambieacuten debe de evaluarse el grado de saturacioacuten de oxigeno tisular7

3123 Indicaciones cliacutenicas

Insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxemia severa

Insuficiencia respiratoria tipo II o hipercapnia

Compromiso neuromuscular de la respiracioacuten

Hipertensioacuten endocraneana

Profilaxis frente a inestabilidad hemodinaacutemica

Aumento de trabajo respiratorio

8

Toacuterax inestable

Requerimientos extremos de volumen minuto

Permitir sedacioacuten o relajacioacuten muscular 7

313 Objetivos de la ventilacioacuten mecaacutenica

Los objetivos principales de la ventilacioacuten mecaacutenica son tres mejorar el

intercambio gaseoso evitar la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio

los cuales a su vez pueden dividirse en fisioloacutegicos y cliacutenicos Dentro de los

fisioloacutegicos se encuentran dar soporte o regular el intercambio gaseoso

pulmonar aumentar el volumen pulmonar y reducir o manipular el trabajo

respiratorio Los cliacutenicos son revertir la hipoxemia y la acidosis respiratoria

aguda mejorar el distreacutes respiratorio estabilizar la pared toraacutecica disminuir la

presioacuten intracraneana disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y

permitir el bloqueo neuromuscular7

32 Traqueotomiacutea

321 Definicioacuten

Es un procedimiento frecuente en las unidades de cuidados intensivos el cual se

realiza para dar soporte ventilatorio y tener un mejor manejo de secreciones Debe

realizarse para prevenir secuelas de intubacioacuten endotraqueal prolongada y para

asistir en el destete del ventilador En las unidades de cuidados intensivos hay

pacientes con caracteriacutesticas especiales quienes necesitaraacuten dicho procedimiento

debido a su condicioacuten con ventilacioacuten mecaacutenica prolongada Se define como una

teacutecnica quiruacutergica la cual consiste en la apertura de la traacutequea a nivel del cuello y

que tiene como objetivo establecer una mejor comunicacioacuten entre la traacutequea y el

exterior8

322 Indicaciones

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada

Falla ventilatoria con dependencia croacutenica al ventilador

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por procesos neoplaacutesicos o funcionales

Retencioacuten de secreciones bronquiales para mejorar la higiene pulmonar

Apnea obstructiva del suentildeo

Disminuir el espacio muerto pulmonar

9

Trauma maxilofacial severo o trauma lariacutengeo

Traqueotomiacutea electiva en cirugiacuteas mayores de cabeza y cuello8

Entre otras indicaciones pueden incluirse proteccioacuten de la viacutea aeacuterea con riesgo de

bronco aspiracioacuten en pacientes con disfagia predecible o en aquellos con intento de

extubacioacuten fallida8

Las desventajas de la traqueotomiacutea en el paciente de la UCI incluyen que es una

intervencioacuten quiruacutergica con riesgo de complicaciones colonizacioacuten bacteriana de la

viacutea aeacuterea la cual esta usualmente presente antes de la traqueotomiacutea pero puede

persistir posterior a ella riesgo de desplazamiento de la caacutenula por movilidad del

paciente y riesgo de erosioacuten traqueal por el baloacuten o el eje del tubo que causa

estenosis o malacia8

33 Sedacioacuten

331 Definicioacuten

La sedacioacuten se define como la induccioacuten de un estado el cual es relajado y

tranquilo durante el cual se estaacute libre de toda ansiedad9 Es comuacutenmente definida

como una disminucioacuten de forma controlada de la excitacioacuten nerviosa y de la

percepcioacuten del dolor en donde se observa una peacuterdida de los reflejos protectores

en el paciente necesitaacutendose de esta forma un manejo adecuado del mismo Lo

que se pretende con la sedacioacuten es disminuir las respuestas metaboacutelicas

causantes de la inestabilidad del paciente10

332 Sedacioacuten en el paciente criacutetico

La sedacioacuten en el paciente criacutetico es un componente fundamental del tratamiento y

proporcionarla de una manera adecuada toma mayor importancia en pacientes que

son sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica2

Los pacientes que son ingresados a las unidades de cuidados intensivos bajo

ventilacioacuten mecaacutenica experimentan una serie de situaciones las cuales no

favorecen su estado de salud como lo son dolor aparente o inapreciable

disconfort privacioacuten de suentildeo ruidos estimulacioacuten excesiva agitacioacuten estreacutes

psiacutequico y fiacutesico ademaacutes de ansiedad debido a la incapacidad para comunicarse

10

La agitacioacuten se debe a la propia ansiedad que experimentan ademaacutes de factores

cliacutenicos como hipoxia hipotensioacuten hipoglucemia y efectos adversos

farmacoloacutegicos por lo que la sedacioacuten en el paciente criacutetico pretende abarcar el

efecto ansioliacutetico-sedante analgeacutesico y de confort2

En general en este tipo de pacientes existen condiciones causales y

predisponentes como enfermedades medicas subyacentes enfermedades agudas

o quiruacutergicas enfermedades adquiridas en el hospital e intervenciones invasivas

realizadas por personal meacutedico y de enfermeriacutea las cuales pueden contribuir a la

aparicioacuten de la ansiedad dolor y delirio en donde tambieacuten lo medicamentos y la

misma influencia del entorno de la UCI contribuyen a que el paciente experimente

estas situaciones en las cuales se hace necesario llevar a cabo intervenciones

adecuadas las cuales generen confort al paciente en donde se encuentre calmado

alerta libre del dolor y de la ansiedad11

3321 Indicaciones del uso de sedacioacuten en el paciente criacutetico

Ansiedad es la que se refiere al miedo exagerado a situaciones reales o

imaginarias

Agitacioacuten es la que se refiere a la ansiedad incrementada acompantildeada de

hiperactividad psiacutequica y motriz

Delirio es una situacioacuten reversible de deterioro neuroloacutegico de instalacioacuten

suacutebita iniciando con desorientacioacuten y pudiendo llegar a alucinaciones12

3322 Objetivos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Aliviar el estado de ansiedad agitacioacuten y delirio

Facilitar procedimientos incoacutemodos y mantener al paciente cooperador

Favorecer los meacutetodos de ventilacioacuten no convencionales en casos de falla

respiratoria severa como relacioacuten inversa ventilacioacuten de alta frecuencia

ventilacioacuten prona hipercapnia permisiva

Disminuir la actividad motora la cual aumenta el consumo de energiacutea y

oxiacutegeno

Mantener una viacutea aeacuterea asegurada en pacientes intubados y asiacute evitar

extubaciones las cuales pueden ser traumaacuteticas asiacute como re intubaciones y

retiros de cateacuteteres12

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

~wuomiddot ChiNchillA SANTOS y CIRUJANO

do 3154

Guatemala 11 de octubre del 2016

Doctor Ceacutesar Oswaldo Garciacutea Garciacutea Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten Facultad de Ciencias Meacutedicas Universidad de San Carlos de Guatemala Presente

Dr Garciacutea

Le informo que yo

Yanira Elizabeth Arias Rivera

Presenteacute el trabajo de graduacioacuten titulado

CARACTERIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES CON SEDACIOacuteN INTERMITENTE SOMETIDOS A VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA

Serie de casos prospectiva realizada en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social-IGSS

agostoseptiembre 2016

Del cual el asesor y el revisor se responsabilizan de la metodologiacutea confiabilidad y validez de los datos asiacute como de los resultados obte ~vo-shy

la pertinencia de las conclusiones y recomendaciones propuestas

Firmas y sellos

Revisor Dr Paul Antulio Chinchilla Santos

No de registro de personal 2DiOO1~1 Asesor Dr Jorge Luis Ranero Meneses

AGRADECIMIENTOS

A la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Por ser mi casa de estudios durante mi formacioacuten acadeacutemica

Al Coordinador de la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten Dr Cesar Oswaldo

Garciacutea Garciacutea por su desempentildeo en el beneficio acadeacutemico

A mi asesora de la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten Dra Aiacuteda Barrera por

su dedicacioacuten ensentildeanza y orientacioacuten durante la investigacioacuten del presente trabajo de

tesis

A mi asesor y revisor Dr Jorge Luis Ranero y Dr Pauacutel Antulio Chinchilla por su valiosa

orientacioacuten en el desarrollo del presente trabajo de tesis

ACTO QUE DEDICO

A DIOS Pues el Sentildeor es quien da la sabiduriacutea la ciencia y el conocimiento brotan de

sus labios Proverbios 26

A MIS PADRES Mario Arias y Nohemiacute Rivera de Arias por brindarme su amor infinito

comprensioacuten y apoyo incondicional

A MIS HERMANOS Jessica Nohemiacute Mario Andreacutes y Gerson Enrique con amor puro y

sincero

A MIS SOBRINOS Para quienes espero lograr ser un ejemplo de perseverancia en la

buacutesqueda de metas propuestas

RESUMEN

OBJETIVOS Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con

sedacioacuten intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el periodo

de agosto a septiembre del 2016 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS Serie de casos

prospectiva se incluyoacute toda la poblacioacuten ingresada y se revisaron 28 expedientes durante

un periodo de ocho semanas para obtener la informacioacuten necesaria RESULTADOS De

los expedientes 17 (6071) correspondieron a pacientes con sedacioacuten intermitente de

estos 16 (9412) fueron de sexo masculino el promedio de edad fue de 58 plusmn 1665

antildeos la comorbilidad asociada maacutes frecuente fue hipertensioacuten arterial con un 30 y el

diagnoacutestico de ingreso maacutes comuacuten fue shock seacuteptico con 3529 En cuanto al tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria el promedio fue de siete diacuteas bajo ventilacioacuten

mecaacutenica y de nueve diacuteas para la estadiacutea hospitalaria Respecto a la intervencioacuten con

traqueotomiacutea se observoacute una frecuencia de tres (1765) en este grupo de pacientes En

los pacientes sin sedacioacuten intermitente el tiempo promedio de ventilacioacuten mecaacutenica fue de

seis diacuteas y el de hospitalizacioacuten fue de siete diacuteas solo se realizoacute una traqueotomiacutea

(909) en ellos CONCLUSIONES La mayoriacutea de pacientes con sedacioacuten intermitente

son de sexo masculino con una edad promedio de 59 antildeos en estos se reportoacute una

comorbilidad asociada del 625 y el diagnoacutestico de ingreso maacutes frecuente que motivo su

ingreso fue el shock seacuteptico En cuanto a los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia

hospitalaria no se encuentra mayor diferencia entre los que recibieron sedacioacuten

intermitente y los que no la recibieron el nuacutemero de traqueotomiacuteas fue mayor en los

pacientes con sedacioacuten

Palabras Clave sedacioacuten intermitente ventilacioacuten mecaacutenica caracterizacioacuten

traqueotomiacutea

IacuteNDICE

1 INTRODUCCIOacuteN 1

2 OBJETIVOS 5

21 Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

22 Objetivos especificohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

3 MARCO TEOacuteRICO 7

31 Ventilacioacuten mecaacutenica 7

32 Traqueotomiacutea 8

33 Sedacioacuten 9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten 12

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten 13

36 Escalas de sedacioacuten 14

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten 16

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico 20

39 Estrategias de sedacioacuten 22

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio 26

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS 27

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten 27

42 Unidad de anaacutelisis 27

43 Poblacioacuten y muestra 27

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio 28

45 Medicioacuten de variables 29

46 Teacutecnicas procesos e instrumentos a utilizar en la recoleccioacuten de datos 31

47 Procesamiento de datos 32

48 Liacutemites de la investigacioacuten 34

49 Aspectos eacuteticos de la investigacioacuten 34

5 RESULTADOS 37

6 DISCUSIOacuteN 43

7 CONCLUSIONES 47

8 RECOMENDACIONES 49

9 APORTES 51

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 53

11 ANEXOS 59

1

1 INTRODUCCIOacuteN

La sedacioacuten en pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica es parte esencial de su

cuidado necesitando una evaluacioacuten cuidadosa y un frecuente ajuste de medicamentos

sedantes El uso de teacutecnicas de sedacioacuten que proporcionen bienestar al paciente es una

parte importante y fundamental en la evolucioacuten de los mismos1 La sedacioacuten prolongada

aumenta la comodidad de los pacientes pero genera desventajas que afectan la mejoriacutea

de su enfermedad un paciente mayormente sedado estaacute predispuesto a un mayor nuacutemero

de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica con la consecuente estancia prolongada en la Unidad

de Cuidados Intensivos (UCI) hacieacutendose de esta manera maacutes propenso a complicaciones

asociadas las cuales pueden ser realizacioacuten de traqueotomiacutea neumoniacutea asociada al

ventilador y en algunos casos presentar un aumento en la mortalidad2

En la mayoriacutea de las unidades de cuidados intensivos la sedacioacuten se ha manejado por

meacutetodos como la infusioacuten contiacutenua proporcionaacutendole mayor comodidad a los pacientes

sin embargo la sedacioacuten por infusioacuten contiacutenua ha sido hasta la fecha identificada como un

predictor independiente de una duracioacuten mayor de la ventilacioacuten mecaacutenica de una

estancia maacutes larga en las unidades de cuidados intensivos y de un retraso en poder

brindar el alta hospitalaria teniendo otras desventajas como la de limitar la capacidad de

los meacutedicos para poder interpretar exaacutemenes fiacutesicos dificultad en distinguir cambios del

estado mental en los pacientes y que de esta manera este maacutes expuesto a infecciones

asociadas a la ventilacioacuten mecaacutenica por una sedacioacuten prolongada3

La sedacioacuten intermitente se ha utilizado en algunas unidades de cuidados intensivos

desde hace aproximadamente diez antildeos la misma se refiere a una suspensioacuten de la

sedacioacuten que tiene como objetivo proporcionar un estado maacutes despierto del paciente en

donde se encuentre alerta calmado y colaborador permitieacutendole asiacute al meacutedico realizar una

mejor evaluacioacuten del estado neuroloacutegico e ir preparaacutendolo de una manera eficaz y

consiente para una extubacioacuten maacutes raacutepida Sin descuidar que al paciente se le

proporcione una analgesia adecuada la sedacioacuten intermitente mantiene al paciente lo

menos sedado posible con la finalidad de que este despierto y pueda seguir ordenes

sencillas4

2

La interrupcioacuten de la sedacioacuten se ha evaluado en varios ensayos aleatorios teniendo

diferentes resultados sin embargo uno de los primeros ensayos demostroacute una reduccioacuten

en cuanto a los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI generando bienestar al

paciente y reduciendo costos a nivel hospitalario Una auditoria internacional de las

praacutecticas de sedacioacuten realizada en maacutes de 5000 pacientes de 361 unidades de cuidados

intensivos reporto que un 68 de los pacientes recibiacutean sedacioacuten mientras se encontraban

bajo ventilacioacuten mecaacutenica encontrando tambieacuten una asociacioacuten entre el uso de la

sedacioacuten con la prolongacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI5

Un estudio prospectivo realizado en la unidad de cuidados intensivos del hospital

universitario Barnes-Jewis que incluyoacute a 242 pacientes tuvo como objetivo determinar si el

uso de la sedacioacuten contiacutenua se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

concluyoacute que la duracioacuten fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con

sedacioacuten contiacutenua comparado con el grupo de pacientes que no recibieron este tipo de

sedacioacuten siendo 185 +- 190 horas versus 556 +- 756 horas Tambieacuten reportoacute que la

estancia en la UCI fue estadiacutesticamente de mayor duracioacuten en los pacientes a quienes se

les proporcionoacute sedacioacuten contiacutenua siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48 +- 49 diacuteas Este

estudio tambieacuten pudo relacionar que al obtener una reduccioacuten en los diacuteas de ventilacioacuten

mecaacutenica y estancias en la UCI se puede reducir la necesidad de realizar procedimientos

quiruacutergicos como la traqueotomiacutea debido a una ventilacioacuten prolongada y otros factores que

pueden asociarse con aumento en la mortalidad6

Debido a lo anteriormente expuesto se plantearon las siguientes preguntas de

investigacioacuten iquestCuaacutel es el tiempo en diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica del paciente

ingresado en la unidad de cuidados intensivos con sedacioacuten intermitente iquestCuaacutel es el

tiempo en diacuteas de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de los

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente Y iquestCuaacutel es la necesidad

de realizar traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten

intermitente

Para responder las anteriores preguntas se realizoacute una serie de casos prospectiva

revisando los expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados

intensivos de adultos del Hospital General de Enfermedades IGSS durante los meses de

agosto y septiembre del antildeo 2016 No se calculoacute muestra se tomaron en cuenta todos los

expedientes de pacientes ingresados durante el periodo establecido que cumplieron los

criterios de inclusioacuten con un total de 28 expedientes esto permitioacute describir las

3

caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten intermitente

determinar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria en la UCI y describir la

frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con

sedacioacuten intermitente

4

5

2 OBJETIVOS

21 General

Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con sedacioacuten

intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el

periodo de agosto a septiembre del 2016

22 Especiacuteficos

221 Describir las caracteriacutesticas cliacutenico - epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten

intermitente seguacuten sexo edad comorbilidad y diagnoacutestico de ingreso a la UCI

222 Estimar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica en los pacientes con sedacioacuten

intermitente ingresados en la unidad de cuidados intensivos

223 Calcular los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de

adultos en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

224 Describir la frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

6

7

3 MARCO TEOacuteRICO

31 Ventilacioacuten mecaacutenica

311 Definicioacuten

La ventilacioacuten mecaacutenica es una alternativa terapeacuteutica de soporte vital que

contribuye a mejorar la sobrevida de los pacientes en estado criacutetico Esta se

proporciona utilizando una maacutequina que suministra un soporte ventilatorio y de

oxigeno facilitando asiacute el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los

pacientes con insuficiencia respiratoria 7

312 Indicaciones de la ventilacioacuten mecaacutenica

Las indicaciones de la VM se dividen en tres grupos las cuales son seguacuten la

evaluacioacuten de algunos criterios puntuales

Mecaacutenica respiratoria

Intercambio gaseoso

Indicaciones cliacutenicas7

3121 Mecaacutenica respiratoria

Esta es la que se realiza evaluando la frecuencia respiratoria la medicioacuten de la

capacidad vital la determinacioacuten de la fuerza inspiratoria negativa y ventilacioacuten

por minuto 7

3122 Intercambio gaseoso

Se evaluacutea por medio de la medicioacuten de gases arteriales en donde

principalmente se observa la presioacuten parcial de oxiacutegeno y del dioacutexido de

carbono tambieacuten debe de evaluarse el grado de saturacioacuten de oxigeno tisular7

3123 Indicaciones cliacutenicas

Insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxemia severa

Insuficiencia respiratoria tipo II o hipercapnia

Compromiso neuromuscular de la respiracioacuten

Hipertensioacuten endocraneana

Profilaxis frente a inestabilidad hemodinaacutemica

Aumento de trabajo respiratorio

8

Toacuterax inestable

Requerimientos extremos de volumen minuto

Permitir sedacioacuten o relajacioacuten muscular 7

313 Objetivos de la ventilacioacuten mecaacutenica

Los objetivos principales de la ventilacioacuten mecaacutenica son tres mejorar el

intercambio gaseoso evitar la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio

los cuales a su vez pueden dividirse en fisioloacutegicos y cliacutenicos Dentro de los

fisioloacutegicos se encuentran dar soporte o regular el intercambio gaseoso

pulmonar aumentar el volumen pulmonar y reducir o manipular el trabajo

respiratorio Los cliacutenicos son revertir la hipoxemia y la acidosis respiratoria

aguda mejorar el distreacutes respiratorio estabilizar la pared toraacutecica disminuir la

presioacuten intracraneana disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y

permitir el bloqueo neuromuscular7

32 Traqueotomiacutea

321 Definicioacuten

Es un procedimiento frecuente en las unidades de cuidados intensivos el cual se

realiza para dar soporte ventilatorio y tener un mejor manejo de secreciones Debe

realizarse para prevenir secuelas de intubacioacuten endotraqueal prolongada y para

asistir en el destete del ventilador En las unidades de cuidados intensivos hay

pacientes con caracteriacutesticas especiales quienes necesitaraacuten dicho procedimiento

debido a su condicioacuten con ventilacioacuten mecaacutenica prolongada Se define como una

teacutecnica quiruacutergica la cual consiste en la apertura de la traacutequea a nivel del cuello y

que tiene como objetivo establecer una mejor comunicacioacuten entre la traacutequea y el

exterior8

322 Indicaciones

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada

Falla ventilatoria con dependencia croacutenica al ventilador

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por procesos neoplaacutesicos o funcionales

Retencioacuten de secreciones bronquiales para mejorar la higiene pulmonar

Apnea obstructiva del suentildeo

Disminuir el espacio muerto pulmonar

9

Trauma maxilofacial severo o trauma lariacutengeo

Traqueotomiacutea electiva en cirugiacuteas mayores de cabeza y cuello8

Entre otras indicaciones pueden incluirse proteccioacuten de la viacutea aeacuterea con riesgo de

bronco aspiracioacuten en pacientes con disfagia predecible o en aquellos con intento de

extubacioacuten fallida8

Las desventajas de la traqueotomiacutea en el paciente de la UCI incluyen que es una

intervencioacuten quiruacutergica con riesgo de complicaciones colonizacioacuten bacteriana de la

viacutea aeacuterea la cual esta usualmente presente antes de la traqueotomiacutea pero puede

persistir posterior a ella riesgo de desplazamiento de la caacutenula por movilidad del

paciente y riesgo de erosioacuten traqueal por el baloacuten o el eje del tubo que causa

estenosis o malacia8

33 Sedacioacuten

331 Definicioacuten

La sedacioacuten se define como la induccioacuten de un estado el cual es relajado y

tranquilo durante el cual se estaacute libre de toda ansiedad9 Es comuacutenmente definida

como una disminucioacuten de forma controlada de la excitacioacuten nerviosa y de la

percepcioacuten del dolor en donde se observa una peacuterdida de los reflejos protectores

en el paciente necesitaacutendose de esta forma un manejo adecuado del mismo Lo

que se pretende con la sedacioacuten es disminuir las respuestas metaboacutelicas

causantes de la inestabilidad del paciente10

332 Sedacioacuten en el paciente criacutetico

La sedacioacuten en el paciente criacutetico es un componente fundamental del tratamiento y

proporcionarla de una manera adecuada toma mayor importancia en pacientes que

son sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica2

Los pacientes que son ingresados a las unidades de cuidados intensivos bajo

ventilacioacuten mecaacutenica experimentan una serie de situaciones las cuales no

favorecen su estado de salud como lo son dolor aparente o inapreciable

disconfort privacioacuten de suentildeo ruidos estimulacioacuten excesiva agitacioacuten estreacutes

psiacutequico y fiacutesico ademaacutes de ansiedad debido a la incapacidad para comunicarse

10

La agitacioacuten se debe a la propia ansiedad que experimentan ademaacutes de factores

cliacutenicos como hipoxia hipotensioacuten hipoglucemia y efectos adversos

farmacoloacutegicos por lo que la sedacioacuten en el paciente criacutetico pretende abarcar el

efecto ansioliacutetico-sedante analgeacutesico y de confort2

En general en este tipo de pacientes existen condiciones causales y

predisponentes como enfermedades medicas subyacentes enfermedades agudas

o quiruacutergicas enfermedades adquiridas en el hospital e intervenciones invasivas

realizadas por personal meacutedico y de enfermeriacutea las cuales pueden contribuir a la

aparicioacuten de la ansiedad dolor y delirio en donde tambieacuten lo medicamentos y la

misma influencia del entorno de la UCI contribuyen a que el paciente experimente

estas situaciones en las cuales se hace necesario llevar a cabo intervenciones

adecuadas las cuales generen confort al paciente en donde se encuentre calmado

alerta libre del dolor y de la ansiedad11

3321 Indicaciones del uso de sedacioacuten en el paciente criacutetico

Ansiedad es la que se refiere al miedo exagerado a situaciones reales o

imaginarias

Agitacioacuten es la que se refiere a la ansiedad incrementada acompantildeada de

hiperactividad psiacutequica y motriz

Delirio es una situacioacuten reversible de deterioro neuroloacutegico de instalacioacuten

suacutebita iniciando con desorientacioacuten y pudiendo llegar a alucinaciones12

3322 Objetivos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Aliviar el estado de ansiedad agitacioacuten y delirio

Facilitar procedimientos incoacutemodos y mantener al paciente cooperador

Favorecer los meacutetodos de ventilacioacuten no convencionales en casos de falla

respiratoria severa como relacioacuten inversa ventilacioacuten de alta frecuencia

ventilacioacuten prona hipercapnia permisiva

Disminuir la actividad motora la cual aumenta el consumo de energiacutea y

oxiacutegeno

Mantener una viacutea aeacuterea asegurada en pacientes intubados y asiacute evitar

extubaciones las cuales pueden ser traumaacuteticas asiacute como re intubaciones y

retiros de cateacuteteres12

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

AGRADECIMIENTOS

A la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Por ser mi casa de estudios durante mi formacioacuten acadeacutemica

Al Coordinador de la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten Dr Cesar Oswaldo

Garciacutea Garciacutea por su desempentildeo en el beneficio acadeacutemico

A mi asesora de la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten Dra Aiacuteda Barrera por

su dedicacioacuten ensentildeanza y orientacioacuten durante la investigacioacuten del presente trabajo de

tesis

A mi asesor y revisor Dr Jorge Luis Ranero y Dr Pauacutel Antulio Chinchilla por su valiosa

orientacioacuten en el desarrollo del presente trabajo de tesis

ACTO QUE DEDICO

A DIOS Pues el Sentildeor es quien da la sabiduriacutea la ciencia y el conocimiento brotan de

sus labios Proverbios 26

A MIS PADRES Mario Arias y Nohemiacute Rivera de Arias por brindarme su amor infinito

comprensioacuten y apoyo incondicional

A MIS HERMANOS Jessica Nohemiacute Mario Andreacutes y Gerson Enrique con amor puro y

sincero

A MIS SOBRINOS Para quienes espero lograr ser un ejemplo de perseverancia en la

buacutesqueda de metas propuestas

RESUMEN

OBJETIVOS Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con

sedacioacuten intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el periodo

de agosto a septiembre del 2016 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS Serie de casos

prospectiva se incluyoacute toda la poblacioacuten ingresada y se revisaron 28 expedientes durante

un periodo de ocho semanas para obtener la informacioacuten necesaria RESULTADOS De

los expedientes 17 (6071) correspondieron a pacientes con sedacioacuten intermitente de

estos 16 (9412) fueron de sexo masculino el promedio de edad fue de 58 plusmn 1665

antildeos la comorbilidad asociada maacutes frecuente fue hipertensioacuten arterial con un 30 y el

diagnoacutestico de ingreso maacutes comuacuten fue shock seacuteptico con 3529 En cuanto al tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria el promedio fue de siete diacuteas bajo ventilacioacuten

mecaacutenica y de nueve diacuteas para la estadiacutea hospitalaria Respecto a la intervencioacuten con

traqueotomiacutea se observoacute una frecuencia de tres (1765) en este grupo de pacientes En

los pacientes sin sedacioacuten intermitente el tiempo promedio de ventilacioacuten mecaacutenica fue de

seis diacuteas y el de hospitalizacioacuten fue de siete diacuteas solo se realizoacute una traqueotomiacutea

(909) en ellos CONCLUSIONES La mayoriacutea de pacientes con sedacioacuten intermitente

son de sexo masculino con una edad promedio de 59 antildeos en estos se reportoacute una

comorbilidad asociada del 625 y el diagnoacutestico de ingreso maacutes frecuente que motivo su

ingreso fue el shock seacuteptico En cuanto a los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia

hospitalaria no se encuentra mayor diferencia entre los que recibieron sedacioacuten

intermitente y los que no la recibieron el nuacutemero de traqueotomiacuteas fue mayor en los

pacientes con sedacioacuten

Palabras Clave sedacioacuten intermitente ventilacioacuten mecaacutenica caracterizacioacuten

traqueotomiacutea

IacuteNDICE

1 INTRODUCCIOacuteN 1

2 OBJETIVOS 5

21 Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

22 Objetivos especificohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

3 MARCO TEOacuteRICO 7

31 Ventilacioacuten mecaacutenica 7

32 Traqueotomiacutea 8

33 Sedacioacuten 9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten 12

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten 13

36 Escalas de sedacioacuten 14

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten 16

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico 20

39 Estrategias de sedacioacuten 22

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio 26

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS 27

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten 27

42 Unidad de anaacutelisis 27

43 Poblacioacuten y muestra 27

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio 28

45 Medicioacuten de variables 29

46 Teacutecnicas procesos e instrumentos a utilizar en la recoleccioacuten de datos 31

47 Procesamiento de datos 32

48 Liacutemites de la investigacioacuten 34

49 Aspectos eacuteticos de la investigacioacuten 34

5 RESULTADOS 37

6 DISCUSIOacuteN 43

7 CONCLUSIONES 47

8 RECOMENDACIONES 49

9 APORTES 51

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 53

11 ANEXOS 59

1

1 INTRODUCCIOacuteN

La sedacioacuten en pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica es parte esencial de su

cuidado necesitando una evaluacioacuten cuidadosa y un frecuente ajuste de medicamentos

sedantes El uso de teacutecnicas de sedacioacuten que proporcionen bienestar al paciente es una

parte importante y fundamental en la evolucioacuten de los mismos1 La sedacioacuten prolongada

aumenta la comodidad de los pacientes pero genera desventajas que afectan la mejoriacutea

de su enfermedad un paciente mayormente sedado estaacute predispuesto a un mayor nuacutemero

de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica con la consecuente estancia prolongada en la Unidad

de Cuidados Intensivos (UCI) hacieacutendose de esta manera maacutes propenso a complicaciones

asociadas las cuales pueden ser realizacioacuten de traqueotomiacutea neumoniacutea asociada al

ventilador y en algunos casos presentar un aumento en la mortalidad2

En la mayoriacutea de las unidades de cuidados intensivos la sedacioacuten se ha manejado por

meacutetodos como la infusioacuten contiacutenua proporcionaacutendole mayor comodidad a los pacientes

sin embargo la sedacioacuten por infusioacuten contiacutenua ha sido hasta la fecha identificada como un

predictor independiente de una duracioacuten mayor de la ventilacioacuten mecaacutenica de una

estancia maacutes larga en las unidades de cuidados intensivos y de un retraso en poder

brindar el alta hospitalaria teniendo otras desventajas como la de limitar la capacidad de

los meacutedicos para poder interpretar exaacutemenes fiacutesicos dificultad en distinguir cambios del

estado mental en los pacientes y que de esta manera este maacutes expuesto a infecciones

asociadas a la ventilacioacuten mecaacutenica por una sedacioacuten prolongada3

La sedacioacuten intermitente se ha utilizado en algunas unidades de cuidados intensivos

desde hace aproximadamente diez antildeos la misma se refiere a una suspensioacuten de la

sedacioacuten que tiene como objetivo proporcionar un estado maacutes despierto del paciente en

donde se encuentre alerta calmado y colaborador permitieacutendole asiacute al meacutedico realizar una

mejor evaluacioacuten del estado neuroloacutegico e ir preparaacutendolo de una manera eficaz y

consiente para una extubacioacuten maacutes raacutepida Sin descuidar que al paciente se le

proporcione una analgesia adecuada la sedacioacuten intermitente mantiene al paciente lo

menos sedado posible con la finalidad de que este despierto y pueda seguir ordenes

sencillas4

2

La interrupcioacuten de la sedacioacuten se ha evaluado en varios ensayos aleatorios teniendo

diferentes resultados sin embargo uno de los primeros ensayos demostroacute una reduccioacuten

en cuanto a los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI generando bienestar al

paciente y reduciendo costos a nivel hospitalario Una auditoria internacional de las

praacutecticas de sedacioacuten realizada en maacutes de 5000 pacientes de 361 unidades de cuidados

intensivos reporto que un 68 de los pacientes recibiacutean sedacioacuten mientras se encontraban

bajo ventilacioacuten mecaacutenica encontrando tambieacuten una asociacioacuten entre el uso de la

sedacioacuten con la prolongacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI5

Un estudio prospectivo realizado en la unidad de cuidados intensivos del hospital

universitario Barnes-Jewis que incluyoacute a 242 pacientes tuvo como objetivo determinar si el

uso de la sedacioacuten contiacutenua se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

concluyoacute que la duracioacuten fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con

sedacioacuten contiacutenua comparado con el grupo de pacientes que no recibieron este tipo de

sedacioacuten siendo 185 +- 190 horas versus 556 +- 756 horas Tambieacuten reportoacute que la

estancia en la UCI fue estadiacutesticamente de mayor duracioacuten en los pacientes a quienes se

les proporcionoacute sedacioacuten contiacutenua siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48 +- 49 diacuteas Este

estudio tambieacuten pudo relacionar que al obtener una reduccioacuten en los diacuteas de ventilacioacuten

mecaacutenica y estancias en la UCI se puede reducir la necesidad de realizar procedimientos

quiruacutergicos como la traqueotomiacutea debido a una ventilacioacuten prolongada y otros factores que

pueden asociarse con aumento en la mortalidad6

Debido a lo anteriormente expuesto se plantearon las siguientes preguntas de

investigacioacuten iquestCuaacutel es el tiempo en diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica del paciente

ingresado en la unidad de cuidados intensivos con sedacioacuten intermitente iquestCuaacutel es el

tiempo en diacuteas de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de los

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente Y iquestCuaacutel es la necesidad

de realizar traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten

intermitente

Para responder las anteriores preguntas se realizoacute una serie de casos prospectiva

revisando los expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados

intensivos de adultos del Hospital General de Enfermedades IGSS durante los meses de

agosto y septiembre del antildeo 2016 No se calculoacute muestra se tomaron en cuenta todos los

expedientes de pacientes ingresados durante el periodo establecido que cumplieron los

criterios de inclusioacuten con un total de 28 expedientes esto permitioacute describir las

3

caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten intermitente

determinar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria en la UCI y describir la

frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con

sedacioacuten intermitente

4

5

2 OBJETIVOS

21 General

Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con sedacioacuten

intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el

periodo de agosto a septiembre del 2016

22 Especiacuteficos

221 Describir las caracteriacutesticas cliacutenico - epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten

intermitente seguacuten sexo edad comorbilidad y diagnoacutestico de ingreso a la UCI

222 Estimar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica en los pacientes con sedacioacuten

intermitente ingresados en la unidad de cuidados intensivos

223 Calcular los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de

adultos en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

224 Describir la frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

6

7

3 MARCO TEOacuteRICO

31 Ventilacioacuten mecaacutenica

311 Definicioacuten

La ventilacioacuten mecaacutenica es una alternativa terapeacuteutica de soporte vital que

contribuye a mejorar la sobrevida de los pacientes en estado criacutetico Esta se

proporciona utilizando una maacutequina que suministra un soporte ventilatorio y de

oxigeno facilitando asiacute el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los

pacientes con insuficiencia respiratoria 7

312 Indicaciones de la ventilacioacuten mecaacutenica

Las indicaciones de la VM se dividen en tres grupos las cuales son seguacuten la

evaluacioacuten de algunos criterios puntuales

Mecaacutenica respiratoria

Intercambio gaseoso

Indicaciones cliacutenicas7

3121 Mecaacutenica respiratoria

Esta es la que se realiza evaluando la frecuencia respiratoria la medicioacuten de la

capacidad vital la determinacioacuten de la fuerza inspiratoria negativa y ventilacioacuten

por minuto 7

3122 Intercambio gaseoso

Se evaluacutea por medio de la medicioacuten de gases arteriales en donde

principalmente se observa la presioacuten parcial de oxiacutegeno y del dioacutexido de

carbono tambieacuten debe de evaluarse el grado de saturacioacuten de oxigeno tisular7

3123 Indicaciones cliacutenicas

Insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxemia severa

Insuficiencia respiratoria tipo II o hipercapnia

Compromiso neuromuscular de la respiracioacuten

Hipertensioacuten endocraneana

Profilaxis frente a inestabilidad hemodinaacutemica

Aumento de trabajo respiratorio

8

Toacuterax inestable

Requerimientos extremos de volumen minuto

Permitir sedacioacuten o relajacioacuten muscular 7

313 Objetivos de la ventilacioacuten mecaacutenica

Los objetivos principales de la ventilacioacuten mecaacutenica son tres mejorar el

intercambio gaseoso evitar la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio

los cuales a su vez pueden dividirse en fisioloacutegicos y cliacutenicos Dentro de los

fisioloacutegicos se encuentran dar soporte o regular el intercambio gaseoso

pulmonar aumentar el volumen pulmonar y reducir o manipular el trabajo

respiratorio Los cliacutenicos son revertir la hipoxemia y la acidosis respiratoria

aguda mejorar el distreacutes respiratorio estabilizar la pared toraacutecica disminuir la

presioacuten intracraneana disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y

permitir el bloqueo neuromuscular7

32 Traqueotomiacutea

321 Definicioacuten

Es un procedimiento frecuente en las unidades de cuidados intensivos el cual se

realiza para dar soporte ventilatorio y tener un mejor manejo de secreciones Debe

realizarse para prevenir secuelas de intubacioacuten endotraqueal prolongada y para

asistir en el destete del ventilador En las unidades de cuidados intensivos hay

pacientes con caracteriacutesticas especiales quienes necesitaraacuten dicho procedimiento

debido a su condicioacuten con ventilacioacuten mecaacutenica prolongada Se define como una

teacutecnica quiruacutergica la cual consiste en la apertura de la traacutequea a nivel del cuello y

que tiene como objetivo establecer una mejor comunicacioacuten entre la traacutequea y el

exterior8

322 Indicaciones

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada

Falla ventilatoria con dependencia croacutenica al ventilador

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por procesos neoplaacutesicos o funcionales

Retencioacuten de secreciones bronquiales para mejorar la higiene pulmonar

Apnea obstructiva del suentildeo

Disminuir el espacio muerto pulmonar

9

Trauma maxilofacial severo o trauma lariacutengeo

Traqueotomiacutea electiva en cirugiacuteas mayores de cabeza y cuello8

Entre otras indicaciones pueden incluirse proteccioacuten de la viacutea aeacuterea con riesgo de

bronco aspiracioacuten en pacientes con disfagia predecible o en aquellos con intento de

extubacioacuten fallida8

Las desventajas de la traqueotomiacutea en el paciente de la UCI incluyen que es una

intervencioacuten quiruacutergica con riesgo de complicaciones colonizacioacuten bacteriana de la

viacutea aeacuterea la cual esta usualmente presente antes de la traqueotomiacutea pero puede

persistir posterior a ella riesgo de desplazamiento de la caacutenula por movilidad del

paciente y riesgo de erosioacuten traqueal por el baloacuten o el eje del tubo que causa

estenosis o malacia8

33 Sedacioacuten

331 Definicioacuten

La sedacioacuten se define como la induccioacuten de un estado el cual es relajado y

tranquilo durante el cual se estaacute libre de toda ansiedad9 Es comuacutenmente definida

como una disminucioacuten de forma controlada de la excitacioacuten nerviosa y de la

percepcioacuten del dolor en donde se observa una peacuterdida de los reflejos protectores

en el paciente necesitaacutendose de esta forma un manejo adecuado del mismo Lo

que se pretende con la sedacioacuten es disminuir las respuestas metaboacutelicas

causantes de la inestabilidad del paciente10

332 Sedacioacuten en el paciente criacutetico

La sedacioacuten en el paciente criacutetico es un componente fundamental del tratamiento y

proporcionarla de una manera adecuada toma mayor importancia en pacientes que

son sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica2

Los pacientes que son ingresados a las unidades de cuidados intensivos bajo

ventilacioacuten mecaacutenica experimentan una serie de situaciones las cuales no

favorecen su estado de salud como lo son dolor aparente o inapreciable

disconfort privacioacuten de suentildeo ruidos estimulacioacuten excesiva agitacioacuten estreacutes

psiacutequico y fiacutesico ademaacutes de ansiedad debido a la incapacidad para comunicarse

10

La agitacioacuten se debe a la propia ansiedad que experimentan ademaacutes de factores

cliacutenicos como hipoxia hipotensioacuten hipoglucemia y efectos adversos

farmacoloacutegicos por lo que la sedacioacuten en el paciente criacutetico pretende abarcar el

efecto ansioliacutetico-sedante analgeacutesico y de confort2

En general en este tipo de pacientes existen condiciones causales y

predisponentes como enfermedades medicas subyacentes enfermedades agudas

o quiruacutergicas enfermedades adquiridas en el hospital e intervenciones invasivas

realizadas por personal meacutedico y de enfermeriacutea las cuales pueden contribuir a la

aparicioacuten de la ansiedad dolor y delirio en donde tambieacuten lo medicamentos y la

misma influencia del entorno de la UCI contribuyen a que el paciente experimente

estas situaciones en las cuales se hace necesario llevar a cabo intervenciones

adecuadas las cuales generen confort al paciente en donde se encuentre calmado

alerta libre del dolor y de la ansiedad11

3321 Indicaciones del uso de sedacioacuten en el paciente criacutetico

Ansiedad es la que se refiere al miedo exagerado a situaciones reales o

imaginarias

Agitacioacuten es la que se refiere a la ansiedad incrementada acompantildeada de

hiperactividad psiacutequica y motriz

Delirio es una situacioacuten reversible de deterioro neuroloacutegico de instalacioacuten

suacutebita iniciando con desorientacioacuten y pudiendo llegar a alucinaciones12

3322 Objetivos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Aliviar el estado de ansiedad agitacioacuten y delirio

Facilitar procedimientos incoacutemodos y mantener al paciente cooperador

Favorecer los meacutetodos de ventilacioacuten no convencionales en casos de falla

respiratoria severa como relacioacuten inversa ventilacioacuten de alta frecuencia

ventilacioacuten prona hipercapnia permisiva

Disminuir la actividad motora la cual aumenta el consumo de energiacutea y

oxiacutegeno

Mantener una viacutea aeacuterea asegurada en pacientes intubados y asiacute evitar

extubaciones las cuales pueden ser traumaacuteticas asiacute como re intubaciones y

retiros de cateacuteteres12

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

ACTO QUE DEDICO

A DIOS Pues el Sentildeor es quien da la sabiduriacutea la ciencia y el conocimiento brotan de

sus labios Proverbios 26

A MIS PADRES Mario Arias y Nohemiacute Rivera de Arias por brindarme su amor infinito

comprensioacuten y apoyo incondicional

A MIS HERMANOS Jessica Nohemiacute Mario Andreacutes y Gerson Enrique con amor puro y

sincero

A MIS SOBRINOS Para quienes espero lograr ser un ejemplo de perseverancia en la

buacutesqueda de metas propuestas

RESUMEN

OBJETIVOS Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con

sedacioacuten intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el periodo

de agosto a septiembre del 2016 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS Serie de casos

prospectiva se incluyoacute toda la poblacioacuten ingresada y se revisaron 28 expedientes durante

un periodo de ocho semanas para obtener la informacioacuten necesaria RESULTADOS De

los expedientes 17 (6071) correspondieron a pacientes con sedacioacuten intermitente de

estos 16 (9412) fueron de sexo masculino el promedio de edad fue de 58 plusmn 1665

antildeos la comorbilidad asociada maacutes frecuente fue hipertensioacuten arterial con un 30 y el

diagnoacutestico de ingreso maacutes comuacuten fue shock seacuteptico con 3529 En cuanto al tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria el promedio fue de siete diacuteas bajo ventilacioacuten

mecaacutenica y de nueve diacuteas para la estadiacutea hospitalaria Respecto a la intervencioacuten con

traqueotomiacutea se observoacute una frecuencia de tres (1765) en este grupo de pacientes En

los pacientes sin sedacioacuten intermitente el tiempo promedio de ventilacioacuten mecaacutenica fue de

seis diacuteas y el de hospitalizacioacuten fue de siete diacuteas solo se realizoacute una traqueotomiacutea

(909) en ellos CONCLUSIONES La mayoriacutea de pacientes con sedacioacuten intermitente

son de sexo masculino con una edad promedio de 59 antildeos en estos se reportoacute una

comorbilidad asociada del 625 y el diagnoacutestico de ingreso maacutes frecuente que motivo su

ingreso fue el shock seacuteptico En cuanto a los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia

hospitalaria no se encuentra mayor diferencia entre los que recibieron sedacioacuten

intermitente y los que no la recibieron el nuacutemero de traqueotomiacuteas fue mayor en los

pacientes con sedacioacuten

Palabras Clave sedacioacuten intermitente ventilacioacuten mecaacutenica caracterizacioacuten

traqueotomiacutea

IacuteNDICE

1 INTRODUCCIOacuteN 1

2 OBJETIVOS 5

21 Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

22 Objetivos especificohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

3 MARCO TEOacuteRICO 7

31 Ventilacioacuten mecaacutenica 7

32 Traqueotomiacutea 8

33 Sedacioacuten 9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten 12

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten 13

36 Escalas de sedacioacuten 14

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten 16

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico 20

39 Estrategias de sedacioacuten 22

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio 26

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS 27

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten 27

42 Unidad de anaacutelisis 27

43 Poblacioacuten y muestra 27

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio 28

45 Medicioacuten de variables 29

46 Teacutecnicas procesos e instrumentos a utilizar en la recoleccioacuten de datos 31

47 Procesamiento de datos 32

48 Liacutemites de la investigacioacuten 34

49 Aspectos eacuteticos de la investigacioacuten 34

5 RESULTADOS 37

6 DISCUSIOacuteN 43

7 CONCLUSIONES 47

8 RECOMENDACIONES 49

9 APORTES 51

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 53

11 ANEXOS 59

1

1 INTRODUCCIOacuteN

La sedacioacuten en pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica es parte esencial de su

cuidado necesitando una evaluacioacuten cuidadosa y un frecuente ajuste de medicamentos

sedantes El uso de teacutecnicas de sedacioacuten que proporcionen bienestar al paciente es una

parte importante y fundamental en la evolucioacuten de los mismos1 La sedacioacuten prolongada

aumenta la comodidad de los pacientes pero genera desventajas que afectan la mejoriacutea

de su enfermedad un paciente mayormente sedado estaacute predispuesto a un mayor nuacutemero

de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica con la consecuente estancia prolongada en la Unidad

de Cuidados Intensivos (UCI) hacieacutendose de esta manera maacutes propenso a complicaciones

asociadas las cuales pueden ser realizacioacuten de traqueotomiacutea neumoniacutea asociada al

ventilador y en algunos casos presentar un aumento en la mortalidad2

En la mayoriacutea de las unidades de cuidados intensivos la sedacioacuten se ha manejado por

meacutetodos como la infusioacuten contiacutenua proporcionaacutendole mayor comodidad a los pacientes

sin embargo la sedacioacuten por infusioacuten contiacutenua ha sido hasta la fecha identificada como un

predictor independiente de una duracioacuten mayor de la ventilacioacuten mecaacutenica de una

estancia maacutes larga en las unidades de cuidados intensivos y de un retraso en poder

brindar el alta hospitalaria teniendo otras desventajas como la de limitar la capacidad de

los meacutedicos para poder interpretar exaacutemenes fiacutesicos dificultad en distinguir cambios del

estado mental en los pacientes y que de esta manera este maacutes expuesto a infecciones

asociadas a la ventilacioacuten mecaacutenica por una sedacioacuten prolongada3

La sedacioacuten intermitente se ha utilizado en algunas unidades de cuidados intensivos

desde hace aproximadamente diez antildeos la misma se refiere a una suspensioacuten de la

sedacioacuten que tiene como objetivo proporcionar un estado maacutes despierto del paciente en

donde se encuentre alerta calmado y colaborador permitieacutendole asiacute al meacutedico realizar una

mejor evaluacioacuten del estado neuroloacutegico e ir preparaacutendolo de una manera eficaz y

consiente para una extubacioacuten maacutes raacutepida Sin descuidar que al paciente se le

proporcione una analgesia adecuada la sedacioacuten intermitente mantiene al paciente lo

menos sedado posible con la finalidad de que este despierto y pueda seguir ordenes

sencillas4

2

La interrupcioacuten de la sedacioacuten se ha evaluado en varios ensayos aleatorios teniendo

diferentes resultados sin embargo uno de los primeros ensayos demostroacute una reduccioacuten

en cuanto a los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI generando bienestar al

paciente y reduciendo costos a nivel hospitalario Una auditoria internacional de las

praacutecticas de sedacioacuten realizada en maacutes de 5000 pacientes de 361 unidades de cuidados

intensivos reporto que un 68 de los pacientes recibiacutean sedacioacuten mientras se encontraban

bajo ventilacioacuten mecaacutenica encontrando tambieacuten una asociacioacuten entre el uso de la

sedacioacuten con la prolongacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI5

Un estudio prospectivo realizado en la unidad de cuidados intensivos del hospital

universitario Barnes-Jewis que incluyoacute a 242 pacientes tuvo como objetivo determinar si el

uso de la sedacioacuten contiacutenua se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

concluyoacute que la duracioacuten fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con

sedacioacuten contiacutenua comparado con el grupo de pacientes que no recibieron este tipo de

sedacioacuten siendo 185 +- 190 horas versus 556 +- 756 horas Tambieacuten reportoacute que la

estancia en la UCI fue estadiacutesticamente de mayor duracioacuten en los pacientes a quienes se

les proporcionoacute sedacioacuten contiacutenua siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48 +- 49 diacuteas Este

estudio tambieacuten pudo relacionar que al obtener una reduccioacuten en los diacuteas de ventilacioacuten

mecaacutenica y estancias en la UCI se puede reducir la necesidad de realizar procedimientos

quiruacutergicos como la traqueotomiacutea debido a una ventilacioacuten prolongada y otros factores que

pueden asociarse con aumento en la mortalidad6

Debido a lo anteriormente expuesto se plantearon las siguientes preguntas de

investigacioacuten iquestCuaacutel es el tiempo en diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica del paciente

ingresado en la unidad de cuidados intensivos con sedacioacuten intermitente iquestCuaacutel es el

tiempo en diacuteas de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de los

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente Y iquestCuaacutel es la necesidad

de realizar traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten

intermitente

Para responder las anteriores preguntas se realizoacute una serie de casos prospectiva

revisando los expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados

intensivos de adultos del Hospital General de Enfermedades IGSS durante los meses de

agosto y septiembre del antildeo 2016 No se calculoacute muestra se tomaron en cuenta todos los

expedientes de pacientes ingresados durante el periodo establecido que cumplieron los

criterios de inclusioacuten con un total de 28 expedientes esto permitioacute describir las

3

caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten intermitente

determinar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria en la UCI y describir la

frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con

sedacioacuten intermitente

4

5

2 OBJETIVOS

21 General

Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con sedacioacuten

intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el

periodo de agosto a septiembre del 2016

22 Especiacuteficos

221 Describir las caracteriacutesticas cliacutenico - epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten

intermitente seguacuten sexo edad comorbilidad y diagnoacutestico de ingreso a la UCI

222 Estimar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica en los pacientes con sedacioacuten

intermitente ingresados en la unidad de cuidados intensivos

223 Calcular los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de

adultos en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

224 Describir la frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

6

7

3 MARCO TEOacuteRICO

31 Ventilacioacuten mecaacutenica

311 Definicioacuten

La ventilacioacuten mecaacutenica es una alternativa terapeacuteutica de soporte vital que

contribuye a mejorar la sobrevida de los pacientes en estado criacutetico Esta se

proporciona utilizando una maacutequina que suministra un soporte ventilatorio y de

oxigeno facilitando asiacute el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los

pacientes con insuficiencia respiratoria 7

312 Indicaciones de la ventilacioacuten mecaacutenica

Las indicaciones de la VM se dividen en tres grupos las cuales son seguacuten la

evaluacioacuten de algunos criterios puntuales

Mecaacutenica respiratoria

Intercambio gaseoso

Indicaciones cliacutenicas7

3121 Mecaacutenica respiratoria

Esta es la que se realiza evaluando la frecuencia respiratoria la medicioacuten de la

capacidad vital la determinacioacuten de la fuerza inspiratoria negativa y ventilacioacuten

por minuto 7

3122 Intercambio gaseoso

Se evaluacutea por medio de la medicioacuten de gases arteriales en donde

principalmente se observa la presioacuten parcial de oxiacutegeno y del dioacutexido de

carbono tambieacuten debe de evaluarse el grado de saturacioacuten de oxigeno tisular7

3123 Indicaciones cliacutenicas

Insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxemia severa

Insuficiencia respiratoria tipo II o hipercapnia

Compromiso neuromuscular de la respiracioacuten

Hipertensioacuten endocraneana

Profilaxis frente a inestabilidad hemodinaacutemica

Aumento de trabajo respiratorio

8

Toacuterax inestable

Requerimientos extremos de volumen minuto

Permitir sedacioacuten o relajacioacuten muscular 7

313 Objetivos de la ventilacioacuten mecaacutenica

Los objetivos principales de la ventilacioacuten mecaacutenica son tres mejorar el

intercambio gaseoso evitar la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio

los cuales a su vez pueden dividirse en fisioloacutegicos y cliacutenicos Dentro de los

fisioloacutegicos se encuentran dar soporte o regular el intercambio gaseoso

pulmonar aumentar el volumen pulmonar y reducir o manipular el trabajo

respiratorio Los cliacutenicos son revertir la hipoxemia y la acidosis respiratoria

aguda mejorar el distreacutes respiratorio estabilizar la pared toraacutecica disminuir la

presioacuten intracraneana disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y

permitir el bloqueo neuromuscular7

32 Traqueotomiacutea

321 Definicioacuten

Es un procedimiento frecuente en las unidades de cuidados intensivos el cual se

realiza para dar soporte ventilatorio y tener un mejor manejo de secreciones Debe

realizarse para prevenir secuelas de intubacioacuten endotraqueal prolongada y para

asistir en el destete del ventilador En las unidades de cuidados intensivos hay

pacientes con caracteriacutesticas especiales quienes necesitaraacuten dicho procedimiento

debido a su condicioacuten con ventilacioacuten mecaacutenica prolongada Se define como una

teacutecnica quiruacutergica la cual consiste en la apertura de la traacutequea a nivel del cuello y

que tiene como objetivo establecer una mejor comunicacioacuten entre la traacutequea y el

exterior8

322 Indicaciones

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada

Falla ventilatoria con dependencia croacutenica al ventilador

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por procesos neoplaacutesicos o funcionales

Retencioacuten de secreciones bronquiales para mejorar la higiene pulmonar

Apnea obstructiva del suentildeo

Disminuir el espacio muerto pulmonar

9

Trauma maxilofacial severo o trauma lariacutengeo

Traqueotomiacutea electiva en cirugiacuteas mayores de cabeza y cuello8

Entre otras indicaciones pueden incluirse proteccioacuten de la viacutea aeacuterea con riesgo de

bronco aspiracioacuten en pacientes con disfagia predecible o en aquellos con intento de

extubacioacuten fallida8

Las desventajas de la traqueotomiacutea en el paciente de la UCI incluyen que es una

intervencioacuten quiruacutergica con riesgo de complicaciones colonizacioacuten bacteriana de la

viacutea aeacuterea la cual esta usualmente presente antes de la traqueotomiacutea pero puede

persistir posterior a ella riesgo de desplazamiento de la caacutenula por movilidad del

paciente y riesgo de erosioacuten traqueal por el baloacuten o el eje del tubo que causa

estenosis o malacia8

33 Sedacioacuten

331 Definicioacuten

La sedacioacuten se define como la induccioacuten de un estado el cual es relajado y

tranquilo durante el cual se estaacute libre de toda ansiedad9 Es comuacutenmente definida

como una disminucioacuten de forma controlada de la excitacioacuten nerviosa y de la

percepcioacuten del dolor en donde se observa una peacuterdida de los reflejos protectores

en el paciente necesitaacutendose de esta forma un manejo adecuado del mismo Lo

que se pretende con la sedacioacuten es disminuir las respuestas metaboacutelicas

causantes de la inestabilidad del paciente10

332 Sedacioacuten en el paciente criacutetico

La sedacioacuten en el paciente criacutetico es un componente fundamental del tratamiento y

proporcionarla de una manera adecuada toma mayor importancia en pacientes que

son sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica2

Los pacientes que son ingresados a las unidades de cuidados intensivos bajo

ventilacioacuten mecaacutenica experimentan una serie de situaciones las cuales no

favorecen su estado de salud como lo son dolor aparente o inapreciable

disconfort privacioacuten de suentildeo ruidos estimulacioacuten excesiva agitacioacuten estreacutes

psiacutequico y fiacutesico ademaacutes de ansiedad debido a la incapacidad para comunicarse

10

La agitacioacuten se debe a la propia ansiedad que experimentan ademaacutes de factores

cliacutenicos como hipoxia hipotensioacuten hipoglucemia y efectos adversos

farmacoloacutegicos por lo que la sedacioacuten en el paciente criacutetico pretende abarcar el

efecto ansioliacutetico-sedante analgeacutesico y de confort2

En general en este tipo de pacientes existen condiciones causales y

predisponentes como enfermedades medicas subyacentes enfermedades agudas

o quiruacutergicas enfermedades adquiridas en el hospital e intervenciones invasivas

realizadas por personal meacutedico y de enfermeriacutea las cuales pueden contribuir a la

aparicioacuten de la ansiedad dolor y delirio en donde tambieacuten lo medicamentos y la

misma influencia del entorno de la UCI contribuyen a que el paciente experimente

estas situaciones en las cuales se hace necesario llevar a cabo intervenciones

adecuadas las cuales generen confort al paciente en donde se encuentre calmado

alerta libre del dolor y de la ansiedad11

3321 Indicaciones del uso de sedacioacuten en el paciente criacutetico

Ansiedad es la que se refiere al miedo exagerado a situaciones reales o

imaginarias

Agitacioacuten es la que se refiere a la ansiedad incrementada acompantildeada de

hiperactividad psiacutequica y motriz

Delirio es una situacioacuten reversible de deterioro neuroloacutegico de instalacioacuten

suacutebita iniciando con desorientacioacuten y pudiendo llegar a alucinaciones12

3322 Objetivos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Aliviar el estado de ansiedad agitacioacuten y delirio

Facilitar procedimientos incoacutemodos y mantener al paciente cooperador

Favorecer los meacutetodos de ventilacioacuten no convencionales en casos de falla

respiratoria severa como relacioacuten inversa ventilacioacuten de alta frecuencia

ventilacioacuten prona hipercapnia permisiva

Disminuir la actividad motora la cual aumenta el consumo de energiacutea y

oxiacutegeno

Mantener una viacutea aeacuterea asegurada en pacientes intubados y asiacute evitar

extubaciones las cuales pueden ser traumaacuteticas asiacute como re intubaciones y

retiros de cateacuteteres12

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

RESUMEN

OBJETIVOS Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con

sedacioacuten intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el periodo

de agosto a septiembre del 2016 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS Serie de casos

prospectiva se incluyoacute toda la poblacioacuten ingresada y se revisaron 28 expedientes durante

un periodo de ocho semanas para obtener la informacioacuten necesaria RESULTADOS De

los expedientes 17 (6071) correspondieron a pacientes con sedacioacuten intermitente de

estos 16 (9412) fueron de sexo masculino el promedio de edad fue de 58 plusmn 1665

antildeos la comorbilidad asociada maacutes frecuente fue hipertensioacuten arterial con un 30 y el

diagnoacutestico de ingreso maacutes comuacuten fue shock seacuteptico con 3529 En cuanto al tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria el promedio fue de siete diacuteas bajo ventilacioacuten

mecaacutenica y de nueve diacuteas para la estadiacutea hospitalaria Respecto a la intervencioacuten con

traqueotomiacutea se observoacute una frecuencia de tres (1765) en este grupo de pacientes En

los pacientes sin sedacioacuten intermitente el tiempo promedio de ventilacioacuten mecaacutenica fue de

seis diacuteas y el de hospitalizacioacuten fue de siete diacuteas solo se realizoacute una traqueotomiacutea

(909) en ellos CONCLUSIONES La mayoriacutea de pacientes con sedacioacuten intermitente

son de sexo masculino con una edad promedio de 59 antildeos en estos se reportoacute una

comorbilidad asociada del 625 y el diagnoacutestico de ingreso maacutes frecuente que motivo su

ingreso fue el shock seacuteptico En cuanto a los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia

hospitalaria no se encuentra mayor diferencia entre los que recibieron sedacioacuten

intermitente y los que no la recibieron el nuacutemero de traqueotomiacuteas fue mayor en los

pacientes con sedacioacuten

Palabras Clave sedacioacuten intermitente ventilacioacuten mecaacutenica caracterizacioacuten

traqueotomiacutea

IacuteNDICE

1 INTRODUCCIOacuteN 1

2 OBJETIVOS 5

21 Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

22 Objetivos especificohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

3 MARCO TEOacuteRICO 7

31 Ventilacioacuten mecaacutenica 7

32 Traqueotomiacutea 8

33 Sedacioacuten 9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten 12

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten 13

36 Escalas de sedacioacuten 14

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten 16

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico 20

39 Estrategias de sedacioacuten 22

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio 26

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS 27

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten 27

42 Unidad de anaacutelisis 27

43 Poblacioacuten y muestra 27

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio 28

45 Medicioacuten de variables 29

46 Teacutecnicas procesos e instrumentos a utilizar en la recoleccioacuten de datos 31

47 Procesamiento de datos 32

48 Liacutemites de la investigacioacuten 34

49 Aspectos eacuteticos de la investigacioacuten 34

5 RESULTADOS 37

6 DISCUSIOacuteN 43

7 CONCLUSIONES 47

8 RECOMENDACIONES 49

9 APORTES 51

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 53

11 ANEXOS 59

1

1 INTRODUCCIOacuteN

La sedacioacuten en pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica es parte esencial de su

cuidado necesitando una evaluacioacuten cuidadosa y un frecuente ajuste de medicamentos

sedantes El uso de teacutecnicas de sedacioacuten que proporcionen bienestar al paciente es una

parte importante y fundamental en la evolucioacuten de los mismos1 La sedacioacuten prolongada

aumenta la comodidad de los pacientes pero genera desventajas que afectan la mejoriacutea

de su enfermedad un paciente mayormente sedado estaacute predispuesto a un mayor nuacutemero

de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica con la consecuente estancia prolongada en la Unidad

de Cuidados Intensivos (UCI) hacieacutendose de esta manera maacutes propenso a complicaciones

asociadas las cuales pueden ser realizacioacuten de traqueotomiacutea neumoniacutea asociada al

ventilador y en algunos casos presentar un aumento en la mortalidad2

En la mayoriacutea de las unidades de cuidados intensivos la sedacioacuten se ha manejado por

meacutetodos como la infusioacuten contiacutenua proporcionaacutendole mayor comodidad a los pacientes

sin embargo la sedacioacuten por infusioacuten contiacutenua ha sido hasta la fecha identificada como un

predictor independiente de una duracioacuten mayor de la ventilacioacuten mecaacutenica de una

estancia maacutes larga en las unidades de cuidados intensivos y de un retraso en poder

brindar el alta hospitalaria teniendo otras desventajas como la de limitar la capacidad de

los meacutedicos para poder interpretar exaacutemenes fiacutesicos dificultad en distinguir cambios del

estado mental en los pacientes y que de esta manera este maacutes expuesto a infecciones

asociadas a la ventilacioacuten mecaacutenica por una sedacioacuten prolongada3

La sedacioacuten intermitente se ha utilizado en algunas unidades de cuidados intensivos

desde hace aproximadamente diez antildeos la misma se refiere a una suspensioacuten de la

sedacioacuten que tiene como objetivo proporcionar un estado maacutes despierto del paciente en

donde se encuentre alerta calmado y colaborador permitieacutendole asiacute al meacutedico realizar una

mejor evaluacioacuten del estado neuroloacutegico e ir preparaacutendolo de una manera eficaz y

consiente para una extubacioacuten maacutes raacutepida Sin descuidar que al paciente se le

proporcione una analgesia adecuada la sedacioacuten intermitente mantiene al paciente lo

menos sedado posible con la finalidad de que este despierto y pueda seguir ordenes

sencillas4

2

La interrupcioacuten de la sedacioacuten se ha evaluado en varios ensayos aleatorios teniendo

diferentes resultados sin embargo uno de los primeros ensayos demostroacute una reduccioacuten

en cuanto a los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI generando bienestar al

paciente y reduciendo costos a nivel hospitalario Una auditoria internacional de las

praacutecticas de sedacioacuten realizada en maacutes de 5000 pacientes de 361 unidades de cuidados

intensivos reporto que un 68 de los pacientes recibiacutean sedacioacuten mientras se encontraban

bajo ventilacioacuten mecaacutenica encontrando tambieacuten una asociacioacuten entre el uso de la

sedacioacuten con la prolongacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI5

Un estudio prospectivo realizado en la unidad de cuidados intensivos del hospital

universitario Barnes-Jewis que incluyoacute a 242 pacientes tuvo como objetivo determinar si el

uso de la sedacioacuten contiacutenua se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

concluyoacute que la duracioacuten fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con

sedacioacuten contiacutenua comparado con el grupo de pacientes que no recibieron este tipo de

sedacioacuten siendo 185 +- 190 horas versus 556 +- 756 horas Tambieacuten reportoacute que la

estancia en la UCI fue estadiacutesticamente de mayor duracioacuten en los pacientes a quienes se

les proporcionoacute sedacioacuten contiacutenua siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48 +- 49 diacuteas Este

estudio tambieacuten pudo relacionar que al obtener una reduccioacuten en los diacuteas de ventilacioacuten

mecaacutenica y estancias en la UCI se puede reducir la necesidad de realizar procedimientos

quiruacutergicos como la traqueotomiacutea debido a una ventilacioacuten prolongada y otros factores que

pueden asociarse con aumento en la mortalidad6

Debido a lo anteriormente expuesto se plantearon las siguientes preguntas de

investigacioacuten iquestCuaacutel es el tiempo en diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica del paciente

ingresado en la unidad de cuidados intensivos con sedacioacuten intermitente iquestCuaacutel es el

tiempo en diacuteas de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de los

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente Y iquestCuaacutel es la necesidad

de realizar traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten

intermitente

Para responder las anteriores preguntas se realizoacute una serie de casos prospectiva

revisando los expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados

intensivos de adultos del Hospital General de Enfermedades IGSS durante los meses de

agosto y septiembre del antildeo 2016 No se calculoacute muestra se tomaron en cuenta todos los

expedientes de pacientes ingresados durante el periodo establecido que cumplieron los

criterios de inclusioacuten con un total de 28 expedientes esto permitioacute describir las

3

caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten intermitente

determinar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria en la UCI y describir la

frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con

sedacioacuten intermitente

4

5

2 OBJETIVOS

21 General

Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con sedacioacuten

intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el

periodo de agosto a septiembre del 2016

22 Especiacuteficos

221 Describir las caracteriacutesticas cliacutenico - epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten

intermitente seguacuten sexo edad comorbilidad y diagnoacutestico de ingreso a la UCI

222 Estimar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica en los pacientes con sedacioacuten

intermitente ingresados en la unidad de cuidados intensivos

223 Calcular los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de

adultos en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

224 Describir la frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

6

7

3 MARCO TEOacuteRICO

31 Ventilacioacuten mecaacutenica

311 Definicioacuten

La ventilacioacuten mecaacutenica es una alternativa terapeacuteutica de soporte vital que

contribuye a mejorar la sobrevida de los pacientes en estado criacutetico Esta se

proporciona utilizando una maacutequina que suministra un soporte ventilatorio y de

oxigeno facilitando asiacute el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los

pacientes con insuficiencia respiratoria 7

312 Indicaciones de la ventilacioacuten mecaacutenica

Las indicaciones de la VM se dividen en tres grupos las cuales son seguacuten la

evaluacioacuten de algunos criterios puntuales

Mecaacutenica respiratoria

Intercambio gaseoso

Indicaciones cliacutenicas7

3121 Mecaacutenica respiratoria

Esta es la que se realiza evaluando la frecuencia respiratoria la medicioacuten de la

capacidad vital la determinacioacuten de la fuerza inspiratoria negativa y ventilacioacuten

por minuto 7

3122 Intercambio gaseoso

Se evaluacutea por medio de la medicioacuten de gases arteriales en donde

principalmente se observa la presioacuten parcial de oxiacutegeno y del dioacutexido de

carbono tambieacuten debe de evaluarse el grado de saturacioacuten de oxigeno tisular7

3123 Indicaciones cliacutenicas

Insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxemia severa

Insuficiencia respiratoria tipo II o hipercapnia

Compromiso neuromuscular de la respiracioacuten

Hipertensioacuten endocraneana

Profilaxis frente a inestabilidad hemodinaacutemica

Aumento de trabajo respiratorio

8

Toacuterax inestable

Requerimientos extremos de volumen minuto

Permitir sedacioacuten o relajacioacuten muscular 7

313 Objetivos de la ventilacioacuten mecaacutenica

Los objetivos principales de la ventilacioacuten mecaacutenica son tres mejorar el

intercambio gaseoso evitar la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio

los cuales a su vez pueden dividirse en fisioloacutegicos y cliacutenicos Dentro de los

fisioloacutegicos se encuentran dar soporte o regular el intercambio gaseoso

pulmonar aumentar el volumen pulmonar y reducir o manipular el trabajo

respiratorio Los cliacutenicos son revertir la hipoxemia y la acidosis respiratoria

aguda mejorar el distreacutes respiratorio estabilizar la pared toraacutecica disminuir la

presioacuten intracraneana disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y

permitir el bloqueo neuromuscular7

32 Traqueotomiacutea

321 Definicioacuten

Es un procedimiento frecuente en las unidades de cuidados intensivos el cual se

realiza para dar soporte ventilatorio y tener un mejor manejo de secreciones Debe

realizarse para prevenir secuelas de intubacioacuten endotraqueal prolongada y para

asistir en el destete del ventilador En las unidades de cuidados intensivos hay

pacientes con caracteriacutesticas especiales quienes necesitaraacuten dicho procedimiento

debido a su condicioacuten con ventilacioacuten mecaacutenica prolongada Se define como una

teacutecnica quiruacutergica la cual consiste en la apertura de la traacutequea a nivel del cuello y

que tiene como objetivo establecer una mejor comunicacioacuten entre la traacutequea y el

exterior8

322 Indicaciones

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada

Falla ventilatoria con dependencia croacutenica al ventilador

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por procesos neoplaacutesicos o funcionales

Retencioacuten de secreciones bronquiales para mejorar la higiene pulmonar

Apnea obstructiva del suentildeo

Disminuir el espacio muerto pulmonar

9

Trauma maxilofacial severo o trauma lariacutengeo

Traqueotomiacutea electiva en cirugiacuteas mayores de cabeza y cuello8

Entre otras indicaciones pueden incluirse proteccioacuten de la viacutea aeacuterea con riesgo de

bronco aspiracioacuten en pacientes con disfagia predecible o en aquellos con intento de

extubacioacuten fallida8

Las desventajas de la traqueotomiacutea en el paciente de la UCI incluyen que es una

intervencioacuten quiruacutergica con riesgo de complicaciones colonizacioacuten bacteriana de la

viacutea aeacuterea la cual esta usualmente presente antes de la traqueotomiacutea pero puede

persistir posterior a ella riesgo de desplazamiento de la caacutenula por movilidad del

paciente y riesgo de erosioacuten traqueal por el baloacuten o el eje del tubo que causa

estenosis o malacia8

33 Sedacioacuten

331 Definicioacuten

La sedacioacuten se define como la induccioacuten de un estado el cual es relajado y

tranquilo durante el cual se estaacute libre de toda ansiedad9 Es comuacutenmente definida

como una disminucioacuten de forma controlada de la excitacioacuten nerviosa y de la

percepcioacuten del dolor en donde se observa una peacuterdida de los reflejos protectores

en el paciente necesitaacutendose de esta forma un manejo adecuado del mismo Lo

que se pretende con la sedacioacuten es disminuir las respuestas metaboacutelicas

causantes de la inestabilidad del paciente10

332 Sedacioacuten en el paciente criacutetico

La sedacioacuten en el paciente criacutetico es un componente fundamental del tratamiento y

proporcionarla de una manera adecuada toma mayor importancia en pacientes que

son sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica2

Los pacientes que son ingresados a las unidades de cuidados intensivos bajo

ventilacioacuten mecaacutenica experimentan una serie de situaciones las cuales no

favorecen su estado de salud como lo son dolor aparente o inapreciable

disconfort privacioacuten de suentildeo ruidos estimulacioacuten excesiva agitacioacuten estreacutes

psiacutequico y fiacutesico ademaacutes de ansiedad debido a la incapacidad para comunicarse

10

La agitacioacuten se debe a la propia ansiedad que experimentan ademaacutes de factores

cliacutenicos como hipoxia hipotensioacuten hipoglucemia y efectos adversos

farmacoloacutegicos por lo que la sedacioacuten en el paciente criacutetico pretende abarcar el

efecto ansioliacutetico-sedante analgeacutesico y de confort2

En general en este tipo de pacientes existen condiciones causales y

predisponentes como enfermedades medicas subyacentes enfermedades agudas

o quiruacutergicas enfermedades adquiridas en el hospital e intervenciones invasivas

realizadas por personal meacutedico y de enfermeriacutea las cuales pueden contribuir a la

aparicioacuten de la ansiedad dolor y delirio en donde tambieacuten lo medicamentos y la

misma influencia del entorno de la UCI contribuyen a que el paciente experimente

estas situaciones en las cuales se hace necesario llevar a cabo intervenciones

adecuadas las cuales generen confort al paciente en donde se encuentre calmado

alerta libre del dolor y de la ansiedad11

3321 Indicaciones del uso de sedacioacuten en el paciente criacutetico

Ansiedad es la que se refiere al miedo exagerado a situaciones reales o

imaginarias

Agitacioacuten es la que se refiere a la ansiedad incrementada acompantildeada de

hiperactividad psiacutequica y motriz

Delirio es una situacioacuten reversible de deterioro neuroloacutegico de instalacioacuten

suacutebita iniciando con desorientacioacuten y pudiendo llegar a alucinaciones12

3322 Objetivos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Aliviar el estado de ansiedad agitacioacuten y delirio

Facilitar procedimientos incoacutemodos y mantener al paciente cooperador

Favorecer los meacutetodos de ventilacioacuten no convencionales en casos de falla

respiratoria severa como relacioacuten inversa ventilacioacuten de alta frecuencia

ventilacioacuten prona hipercapnia permisiva

Disminuir la actividad motora la cual aumenta el consumo de energiacutea y

oxiacutegeno

Mantener una viacutea aeacuterea asegurada en pacientes intubados y asiacute evitar

extubaciones las cuales pueden ser traumaacuteticas asiacute como re intubaciones y

retiros de cateacuteteres12

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

IacuteNDICE

1 INTRODUCCIOacuteN 1

2 OBJETIVOS 5

21 Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

22 Objetivos especificohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

3 MARCO TEOacuteRICO 7

31 Ventilacioacuten mecaacutenica 7

32 Traqueotomiacutea 8

33 Sedacioacuten 9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten 12

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten 13

36 Escalas de sedacioacuten 14

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten 16

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico 20

39 Estrategias de sedacioacuten 22

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio 26

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS 27

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten 27

42 Unidad de anaacutelisis 27

43 Poblacioacuten y muestra 27

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio 28

45 Medicioacuten de variables 29

46 Teacutecnicas procesos e instrumentos a utilizar en la recoleccioacuten de datos 31

47 Procesamiento de datos 32

48 Liacutemites de la investigacioacuten 34

49 Aspectos eacuteticos de la investigacioacuten 34

5 RESULTADOS 37

6 DISCUSIOacuteN 43

7 CONCLUSIONES 47

8 RECOMENDACIONES 49

9 APORTES 51

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 53

11 ANEXOS 59

1

1 INTRODUCCIOacuteN

La sedacioacuten en pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica es parte esencial de su

cuidado necesitando una evaluacioacuten cuidadosa y un frecuente ajuste de medicamentos

sedantes El uso de teacutecnicas de sedacioacuten que proporcionen bienestar al paciente es una

parte importante y fundamental en la evolucioacuten de los mismos1 La sedacioacuten prolongada

aumenta la comodidad de los pacientes pero genera desventajas que afectan la mejoriacutea

de su enfermedad un paciente mayormente sedado estaacute predispuesto a un mayor nuacutemero

de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica con la consecuente estancia prolongada en la Unidad

de Cuidados Intensivos (UCI) hacieacutendose de esta manera maacutes propenso a complicaciones

asociadas las cuales pueden ser realizacioacuten de traqueotomiacutea neumoniacutea asociada al

ventilador y en algunos casos presentar un aumento en la mortalidad2

En la mayoriacutea de las unidades de cuidados intensivos la sedacioacuten se ha manejado por

meacutetodos como la infusioacuten contiacutenua proporcionaacutendole mayor comodidad a los pacientes

sin embargo la sedacioacuten por infusioacuten contiacutenua ha sido hasta la fecha identificada como un

predictor independiente de una duracioacuten mayor de la ventilacioacuten mecaacutenica de una

estancia maacutes larga en las unidades de cuidados intensivos y de un retraso en poder

brindar el alta hospitalaria teniendo otras desventajas como la de limitar la capacidad de

los meacutedicos para poder interpretar exaacutemenes fiacutesicos dificultad en distinguir cambios del

estado mental en los pacientes y que de esta manera este maacutes expuesto a infecciones

asociadas a la ventilacioacuten mecaacutenica por una sedacioacuten prolongada3

La sedacioacuten intermitente se ha utilizado en algunas unidades de cuidados intensivos

desde hace aproximadamente diez antildeos la misma se refiere a una suspensioacuten de la

sedacioacuten que tiene como objetivo proporcionar un estado maacutes despierto del paciente en

donde se encuentre alerta calmado y colaborador permitieacutendole asiacute al meacutedico realizar una

mejor evaluacioacuten del estado neuroloacutegico e ir preparaacutendolo de una manera eficaz y

consiente para una extubacioacuten maacutes raacutepida Sin descuidar que al paciente se le

proporcione una analgesia adecuada la sedacioacuten intermitente mantiene al paciente lo

menos sedado posible con la finalidad de que este despierto y pueda seguir ordenes

sencillas4

2

La interrupcioacuten de la sedacioacuten se ha evaluado en varios ensayos aleatorios teniendo

diferentes resultados sin embargo uno de los primeros ensayos demostroacute una reduccioacuten

en cuanto a los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI generando bienestar al

paciente y reduciendo costos a nivel hospitalario Una auditoria internacional de las

praacutecticas de sedacioacuten realizada en maacutes de 5000 pacientes de 361 unidades de cuidados

intensivos reporto que un 68 de los pacientes recibiacutean sedacioacuten mientras se encontraban

bajo ventilacioacuten mecaacutenica encontrando tambieacuten una asociacioacuten entre el uso de la

sedacioacuten con la prolongacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI5

Un estudio prospectivo realizado en la unidad de cuidados intensivos del hospital

universitario Barnes-Jewis que incluyoacute a 242 pacientes tuvo como objetivo determinar si el

uso de la sedacioacuten contiacutenua se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

concluyoacute que la duracioacuten fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con

sedacioacuten contiacutenua comparado con el grupo de pacientes que no recibieron este tipo de

sedacioacuten siendo 185 +- 190 horas versus 556 +- 756 horas Tambieacuten reportoacute que la

estancia en la UCI fue estadiacutesticamente de mayor duracioacuten en los pacientes a quienes se

les proporcionoacute sedacioacuten contiacutenua siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48 +- 49 diacuteas Este

estudio tambieacuten pudo relacionar que al obtener una reduccioacuten en los diacuteas de ventilacioacuten

mecaacutenica y estancias en la UCI se puede reducir la necesidad de realizar procedimientos

quiruacutergicos como la traqueotomiacutea debido a una ventilacioacuten prolongada y otros factores que

pueden asociarse con aumento en la mortalidad6

Debido a lo anteriormente expuesto se plantearon las siguientes preguntas de

investigacioacuten iquestCuaacutel es el tiempo en diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica del paciente

ingresado en la unidad de cuidados intensivos con sedacioacuten intermitente iquestCuaacutel es el

tiempo en diacuteas de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de los

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente Y iquestCuaacutel es la necesidad

de realizar traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten

intermitente

Para responder las anteriores preguntas se realizoacute una serie de casos prospectiva

revisando los expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados

intensivos de adultos del Hospital General de Enfermedades IGSS durante los meses de

agosto y septiembre del antildeo 2016 No se calculoacute muestra se tomaron en cuenta todos los

expedientes de pacientes ingresados durante el periodo establecido que cumplieron los

criterios de inclusioacuten con un total de 28 expedientes esto permitioacute describir las

3

caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten intermitente

determinar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria en la UCI y describir la

frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con

sedacioacuten intermitente

4

5

2 OBJETIVOS

21 General

Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con sedacioacuten

intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el

periodo de agosto a septiembre del 2016

22 Especiacuteficos

221 Describir las caracteriacutesticas cliacutenico - epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten

intermitente seguacuten sexo edad comorbilidad y diagnoacutestico de ingreso a la UCI

222 Estimar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica en los pacientes con sedacioacuten

intermitente ingresados en la unidad de cuidados intensivos

223 Calcular los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de

adultos en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

224 Describir la frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

6

7

3 MARCO TEOacuteRICO

31 Ventilacioacuten mecaacutenica

311 Definicioacuten

La ventilacioacuten mecaacutenica es una alternativa terapeacuteutica de soporte vital que

contribuye a mejorar la sobrevida de los pacientes en estado criacutetico Esta se

proporciona utilizando una maacutequina que suministra un soporte ventilatorio y de

oxigeno facilitando asiacute el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los

pacientes con insuficiencia respiratoria 7

312 Indicaciones de la ventilacioacuten mecaacutenica

Las indicaciones de la VM se dividen en tres grupos las cuales son seguacuten la

evaluacioacuten de algunos criterios puntuales

Mecaacutenica respiratoria

Intercambio gaseoso

Indicaciones cliacutenicas7

3121 Mecaacutenica respiratoria

Esta es la que se realiza evaluando la frecuencia respiratoria la medicioacuten de la

capacidad vital la determinacioacuten de la fuerza inspiratoria negativa y ventilacioacuten

por minuto 7

3122 Intercambio gaseoso

Se evaluacutea por medio de la medicioacuten de gases arteriales en donde

principalmente se observa la presioacuten parcial de oxiacutegeno y del dioacutexido de

carbono tambieacuten debe de evaluarse el grado de saturacioacuten de oxigeno tisular7

3123 Indicaciones cliacutenicas

Insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxemia severa

Insuficiencia respiratoria tipo II o hipercapnia

Compromiso neuromuscular de la respiracioacuten

Hipertensioacuten endocraneana

Profilaxis frente a inestabilidad hemodinaacutemica

Aumento de trabajo respiratorio

8

Toacuterax inestable

Requerimientos extremos de volumen minuto

Permitir sedacioacuten o relajacioacuten muscular 7

313 Objetivos de la ventilacioacuten mecaacutenica

Los objetivos principales de la ventilacioacuten mecaacutenica son tres mejorar el

intercambio gaseoso evitar la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio

los cuales a su vez pueden dividirse en fisioloacutegicos y cliacutenicos Dentro de los

fisioloacutegicos se encuentran dar soporte o regular el intercambio gaseoso

pulmonar aumentar el volumen pulmonar y reducir o manipular el trabajo

respiratorio Los cliacutenicos son revertir la hipoxemia y la acidosis respiratoria

aguda mejorar el distreacutes respiratorio estabilizar la pared toraacutecica disminuir la

presioacuten intracraneana disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y

permitir el bloqueo neuromuscular7

32 Traqueotomiacutea

321 Definicioacuten

Es un procedimiento frecuente en las unidades de cuidados intensivos el cual se

realiza para dar soporte ventilatorio y tener un mejor manejo de secreciones Debe

realizarse para prevenir secuelas de intubacioacuten endotraqueal prolongada y para

asistir en el destete del ventilador En las unidades de cuidados intensivos hay

pacientes con caracteriacutesticas especiales quienes necesitaraacuten dicho procedimiento

debido a su condicioacuten con ventilacioacuten mecaacutenica prolongada Se define como una

teacutecnica quiruacutergica la cual consiste en la apertura de la traacutequea a nivel del cuello y

que tiene como objetivo establecer una mejor comunicacioacuten entre la traacutequea y el

exterior8

322 Indicaciones

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada

Falla ventilatoria con dependencia croacutenica al ventilador

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por procesos neoplaacutesicos o funcionales

Retencioacuten de secreciones bronquiales para mejorar la higiene pulmonar

Apnea obstructiva del suentildeo

Disminuir el espacio muerto pulmonar

9

Trauma maxilofacial severo o trauma lariacutengeo

Traqueotomiacutea electiva en cirugiacuteas mayores de cabeza y cuello8

Entre otras indicaciones pueden incluirse proteccioacuten de la viacutea aeacuterea con riesgo de

bronco aspiracioacuten en pacientes con disfagia predecible o en aquellos con intento de

extubacioacuten fallida8

Las desventajas de la traqueotomiacutea en el paciente de la UCI incluyen que es una

intervencioacuten quiruacutergica con riesgo de complicaciones colonizacioacuten bacteriana de la

viacutea aeacuterea la cual esta usualmente presente antes de la traqueotomiacutea pero puede

persistir posterior a ella riesgo de desplazamiento de la caacutenula por movilidad del

paciente y riesgo de erosioacuten traqueal por el baloacuten o el eje del tubo que causa

estenosis o malacia8

33 Sedacioacuten

331 Definicioacuten

La sedacioacuten se define como la induccioacuten de un estado el cual es relajado y

tranquilo durante el cual se estaacute libre de toda ansiedad9 Es comuacutenmente definida

como una disminucioacuten de forma controlada de la excitacioacuten nerviosa y de la

percepcioacuten del dolor en donde se observa una peacuterdida de los reflejos protectores

en el paciente necesitaacutendose de esta forma un manejo adecuado del mismo Lo

que se pretende con la sedacioacuten es disminuir las respuestas metaboacutelicas

causantes de la inestabilidad del paciente10

332 Sedacioacuten en el paciente criacutetico

La sedacioacuten en el paciente criacutetico es un componente fundamental del tratamiento y

proporcionarla de una manera adecuada toma mayor importancia en pacientes que

son sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica2

Los pacientes que son ingresados a las unidades de cuidados intensivos bajo

ventilacioacuten mecaacutenica experimentan una serie de situaciones las cuales no

favorecen su estado de salud como lo son dolor aparente o inapreciable

disconfort privacioacuten de suentildeo ruidos estimulacioacuten excesiva agitacioacuten estreacutes

psiacutequico y fiacutesico ademaacutes de ansiedad debido a la incapacidad para comunicarse

10

La agitacioacuten se debe a la propia ansiedad que experimentan ademaacutes de factores

cliacutenicos como hipoxia hipotensioacuten hipoglucemia y efectos adversos

farmacoloacutegicos por lo que la sedacioacuten en el paciente criacutetico pretende abarcar el

efecto ansioliacutetico-sedante analgeacutesico y de confort2

En general en este tipo de pacientes existen condiciones causales y

predisponentes como enfermedades medicas subyacentes enfermedades agudas

o quiruacutergicas enfermedades adquiridas en el hospital e intervenciones invasivas

realizadas por personal meacutedico y de enfermeriacutea las cuales pueden contribuir a la

aparicioacuten de la ansiedad dolor y delirio en donde tambieacuten lo medicamentos y la

misma influencia del entorno de la UCI contribuyen a que el paciente experimente

estas situaciones en las cuales se hace necesario llevar a cabo intervenciones

adecuadas las cuales generen confort al paciente en donde se encuentre calmado

alerta libre del dolor y de la ansiedad11

3321 Indicaciones del uso de sedacioacuten en el paciente criacutetico

Ansiedad es la que se refiere al miedo exagerado a situaciones reales o

imaginarias

Agitacioacuten es la que se refiere a la ansiedad incrementada acompantildeada de

hiperactividad psiacutequica y motriz

Delirio es una situacioacuten reversible de deterioro neuroloacutegico de instalacioacuten

suacutebita iniciando con desorientacioacuten y pudiendo llegar a alucinaciones12

3322 Objetivos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Aliviar el estado de ansiedad agitacioacuten y delirio

Facilitar procedimientos incoacutemodos y mantener al paciente cooperador

Favorecer los meacutetodos de ventilacioacuten no convencionales en casos de falla

respiratoria severa como relacioacuten inversa ventilacioacuten de alta frecuencia

ventilacioacuten prona hipercapnia permisiva

Disminuir la actividad motora la cual aumenta el consumo de energiacutea y

oxiacutegeno

Mantener una viacutea aeacuterea asegurada en pacientes intubados y asiacute evitar

extubaciones las cuales pueden ser traumaacuteticas asiacute como re intubaciones y

retiros de cateacuteteres12

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

1

1 INTRODUCCIOacuteN

La sedacioacuten en pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica es parte esencial de su

cuidado necesitando una evaluacioacuten cuidadosa y un frecuente ajuste de medicamentos

sedantes El uso de teacutecnicas de sedacioacuten que proporcionen bienestar al paciente es una

parte importante y fundamental en la evolucioacuten de los mismos1 La sedacioacuten prolongada

aumenta la comodidad de los pacientes pero genera desventajas que afectan la mejoriacutea

de su enfermedad un paciente mayormente sedado estaacute predispuesto a un mayor nuacutemero

de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica con la consecuente estancia prolongada en la Unidad

de Cuidados Intensivos (UCI) hacieacutendose de esta manera maacutes propenso a complicaciones

asociadas las cuales pueden ser realizacioacuten de traqueotomiacutea neumoniacutea asociada al

ventilador y en algunos casos presentar un aumento en la mortalidad2

En la mayoriacutea de las unidades de cuidados intensivos la sedacioacuten se ha manejado por

meacutetodos como la infusioacuten contiacutenua proporcionaacutendole mayor comodidad a los pacientes

sin embargo la sedacioacuten por infusioacuten contiacutenua ha sido hasta la fecha identificada como un

predictor independiente de una duracioacuten mayor de la ventilacioacuten mecaacutenica de una

estancia maacutes larga en las unidades de cuidados intensivos y de un retraso en poder

brindar el alta hospitalaria teniendo otras desventajas como la de limitar la capacidad de

los meacutedicos para poder interpretar exaacutemenes fiacutesicos dificultad en distinguir cambios del

estado mental en los pacientes y que de esta manera este maacutes expuesto a infecciones

asociadas a la ventilacioacuten mecaacutenica por una sedacioacuten prolongada3

La sedacioacuten intermitente se ha utilizado en algunas unidades de cuidados intensivos

desde hace aproximadamente diez antildeos la misma se refiere a una suspensioacuten de la

sedacioacuten que tiene como objetivo proporcionar un estado maacutes despierto del paciente en

donde se encuentre alerta calmado y colaborador permitieacutendole asiacute al meacutedico realizar una

mejor evaluacioacuten del estado neuroloacutegico e ir preparaacutendolo de una manera eficaz y

consiente para una extubacioacuten maacutes raacutepida Sin descuidar que al paciente se le

proporcione una analgesia adecuada la sedacioacuten intermitente mantiene al paciente lo

menos sedado posible con la finalidad de que este despierto y pueda seguir ordenes

sencillas4

2

La interrupcioacuten de la sedacioacuten se ha evaluado en varios ensayos aleatorios teniendo

diferentes resultados sin embargo uno de los primeros ensayos demostroacute una reduccioacuten

en cuanto a los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI generando bienestar al

paciente y reduciendo costos a nivel hospitalario Una auditoria internacional de las

praacutecticas de sedacioacuten realizada en maacutes de 5000 pacientes de 361 unidades de cuidados

intensivos reporto que un 68 de los pacientes recibiacutean sedacioacuten mientras se encontraban

bajo ventilacioacuten mecaacutenica encontrando tambieacuten una asociacioacuten entre el uso de la

sedacioacuten con la prolongacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI5

Un estudio prospectivo realizado en la unidad de cuidados intensivos del hospital

universitario Barnes-Jewis que incluyoacute a 242 pacientes tuvo como objetivo determinar si el

uso de la sedacioacuten contiacutenua se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

concluyoacute que la duracioacuten fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con

sedacioacuten contiacutenua comparado con el grupo de pacientes que no recibieron este tipo de

sedacioacuten siendo 185 +- 190 horas versus 556 +- 756 horas Tambieacuten reportoacute que la

estancia en la UCI fue estadiacutesticamente de mayor duracioacuten en los pacientes a quienes se

les proporcionoacute sedacioacuten contiacutenua siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48 +- 49 diacuteas Este

estudio tambieacuten pudo relacionar que al obtener una reduccioacuten en los diacuteas de ventilacioacuten

mecaacutenica y estancias en la UCI se puede reducir la necesidad de realizar procedimientos

quiruacutergicos como la traqueotomiacutea debido a una ventilacioacuten prolongada y otros factores que

pueden asociarse con aumento en la mortalidad6

Debido a lo anteriormente expuesto se plantearon las siguientes preguntas de

investigacioacuten iquestCuaacutel es el tiempo en diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica del paciente

ingresado en la unidad de cuidados intensivos con sedacioacuten intermitente iquestCuaacutel es el

tiempo en diacuteas de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de los

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente Y iquestCuaacutel es la necesidad

de realizar traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten

intermitente

Para responder las anteriores preguntas se realizoacute una serie de casos prospectiva

revisando los expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados

intensivos de adultos del Hospital General de Enfermedades IGSS durante los meses de

agosto y septiembre del antildeo 2016 No se calculoacute muestra se tomaron en cuenta todos los

expedientes de pacientes ingresados durante el periodo establecido que cumplieron los

criterios de inclusioacuten con un total de 28 expedientes esto permitioacute describir las

3

caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten intermitente

determinar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria en la UCI y describir la

frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con

sedacioacuten intermitente

4

5

2 OBJETIVOS

21 General

Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con sedacioacuten

intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el

periodo de agosto a septiembre del 2016

22 Especiacuteficos

221 Describir las caracteriacutesticas cliacutenico - epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten

intermitente seguacuten sexo edad comorbilidad y diagnoacutestico de ingreso a la UCI

222 Estimar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica en los pacientes con sedacioacuten

intermitente ingresados en la unidad de cuidados intensivos

223 Calcular los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de

adultos en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

224 Describir la frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

6

7

3 MARCO TEOacuteRICO

31 Ventilacioacuten mecaacutenica

311 Definicioacuten

La ventilacioacuten mecaacutenica es una alternativa terapeacuteutica de soporte vital que

contribuye a mejorar la sobrevida de los pacientes en estado criacutetico Esta se

proporciona utilizando una maacutequina que suministra un soporte ventilatorio y de

oxigeno facilitando asiacute el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los

pacientes con insuficiencia respiratoria 7

312 Indicaciones de la ventilacioacuten mecaacutenica

Las indicaciones de la VM se dividen en tres grupos las cuales son seguacuten la

evaluacioacuten de algunos criterios puntuales

Mecaacutenica respiratoria

Intercambio gaseoso

Indicaciones cliacutenicas7

3121 Mecaacutenica respiratoria

Esta es la que se realiza evaluando la frecuencia respiratoria la medicioacuten de la

capacidad vital la determinacioacuten de la fuerza inspiratoria negativa y ventilacioacuten

por minuto 7

3122 Intercambio gaseoso

Se evaluacutea por medio de la medicioacuten de gases arteriales en donde

principalmente se observa la presioacuten parcial de oxiacutegeno y del dioacutexido de

carbono tambieacuten debe de evaluarse el grado de saturacioacuten de oxigeno tisular7

3123 Indicaciones cliacutenicas

Insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxemia severa

Insuficiencia respiratoria tipo II o hipercapnia

Compromiso neuromuscular de la respiracioacuten

Hipertensioacuten endocraneana

Profilaxis frente a inestabilidad hemodinaacutemica

Aumento de trabajo respiratorio

8

Toacuterax inestable

Requerimientos extremos de volumen minuto

Permitir sedacioacuten o relajacioacuten muscular 7

313 Objetivos de la ventilacioacuten mecaacutenica

Los objetivos principales de la ventilacioacuten mecaacutenica son tres mejorar el

intercambio gaseoso evitar la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio

los cuales a su vez pueden dividirse en fisioloacutegicos y cliacutenicos Dentro de los

fisioloacutegicos se encuentran dar soporte o regular el intercambio gaseoso

pulmonar aumentar el volumen pulmonar y reducir o manipular el trabajo

respiratorio Los cliacutenicos son revertir la hipoxemia y la acidosis respiratoria

aguda mejorar el distreacutes respiratorio estabilizar la pared toraacutecica disminuir la

presioacuten intracraneana disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y

permitir el bloqueo neuromuscular7

32 Traqueotomiacutea

321 Definicioacuten

Es un procedimiento frecuente en las unidades de cuidados intensivos el cual se

realiza para dar soporte ventilatorio y tener un mejor manejo de secreciones Debe

realizarse para prevenir secuelas de intubacioacuten endotraqueal prolongada y para

asistir en el destete del ventilador En las unidades de cuidados intensivos hay

pacientes con caracteriacutesticas especiales quienes necesitaraacuten dicho procedimiento

debido a su condicioacuten con ventilacioacuten mecaacutenica prolongada Se define como una

teacutecnica quiruacutergica la cual consiste en la apertura de la traacutequea a nivel del cuello y

que tiene como objetivo establecer una mejor comunicacioacuten entre la traacutequea y el

exterior8

322 Indicaciones

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada

Falla ventilatoria con dependencia croacutenica al ventilador

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por procesos neoplaacutesicos o funcionales

Retencioacuten de secreciones bronquiales para mejorar la higiene pulmonar

Apnea obstructiva del suentildeo

Disminuir el espacio muerto pulmonar

9

Trauma maxilofacial severo o trauma lariacutengeo

Traqueotomiacutea electiva en cirugiacuteas mayores de cabeza y cuello8

Entre otras indicaciones pueden incluirse proteccioacuten de la viacutea aeacuterea con riesgo de

bronco aspiracioacuten en pacientes con disfagia predecible o en aquellos con intento de

extubacioacuten fallida8

Las desventajas de la traqueotomiacutea en el paciente de la UCI incluyen que es una

intervencioacuten quiruacutergica con riesgo de complicaciones colonizacioacuten bacteriana de la

viacutea aeacuterea la cual esta usualmente presente antes de la traqueotomiacutea pero puede

persistir posterior a ella riesgo de desplazamiento de la caacutenula por movilidad del

paciente y riesgo de erosioacuten traqueal por el baloacuten o el eje del tubo que causa

estenosis o malacia8

33 Sedacioacuten

331 Definicioacuten

La sedacioacuten se define como la induccioacuten de un estado el cual es relajado y

tranquilo durante el cual se estaacute libre de toda ansiedad9 Es comuacutenmente definida

como una disminucioacuten de forma controlada de la excitacioacuten nerviosa y de la

percepcioacuten del dolor en donde se observa una peacuterdida de los reflejos protectores

en el paciente necesitaacutendose de esta forma un manejo adecuado del mismo Lo

que se pretende con la sedacioacuten es disminuir las respuestas metaboacutelicas

causantes de la inestabilidad del paciente10

332 Sedacioacuten en el paciente criacutetico

La sedacioacuten en el paciente criacutetico es un componente fundamental del tratamiento y

proporcionarla de una manera adecuada toma mayor importancia en pacientes que

son sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica2

Los pacientes que son ingresados a las unidades de cuidados intensivos bajo

ventilacioacuten mecaacutenica experimentan una serie de situaciones las cuales no

favorecen su estado de salud como lo son dolor aparente o inapreciable

disconfort privacioacuten de suentildeo ruidos estimulacioacuten excesiva agitacioacuten estreacutes

psiacutequico y fiacutesico ademaacutes de ansiedad debido a la incapacidad para comunicarse

10

La agitacioacuten se debe a la propia ansiedad que experimentan ademaacutes de factores

cliacutenicos como hipoxia hipotensioacuten hipoglucemia y efectos adversos

farmacoloacutegicos por lo que la sedacioacuten en el paciente criacutetico pretende abarcar el

efecto ansioliacutetico-sedante analgeacutesico y de confort2

En general en este tipo de pacientes existen condiciones causales y

predisponentes como enfermedades medicas subyacentes enfermedades agudas

o quiruacutergicas enfermedades adquiridas en el hospital e intervenciones invasivas

realizadas por personal meacutedico y de enfermeriacutea las cuales pueden contribuir a la

aparicioacuten de la ansiedad dolor y delirio en donde tambieacuten lo medicamentos y la

misma influencia del entorno de la UCI contribuyen a que el paciente experimente

estas situaciones en las cuales se hace necesario llevar a cabo intervenciones

adecuadas las cuales generen confort al paciente en donde se encuentre calmado

alerta libre del dolor y de la ansiedad11

3321 Indicaciones del uso de sedacioacuten en el paciente criacutetico

Ansiedad es la que se refiere al miedo exagerado a situaciones reales o

imaginarias

Agitacioacuten es la que se refiere a la ansiedad incrementada acompantildeada de

hiperactividad psiacutequica y motriz

Delirio es una situacioacuten reversible de deterioro neuroloacutegico de instalacioacuten

suacutebita iniciando con desorientacioacuten y pudiendo llegar a alucinaciones12

3322 Objetivos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Aliviar el estado de ansiedad agitacioacuten y delirio

Facilitar procedimientos incoacutemodos y mantener al paciente cooperador

Favorecer los meacutetodos de ventilacioacuten no convencionales en casos de falla

respiratoria severa como relacioacuten inversa ventilacioacuten de alta frecuencia

ventilacioacuten prona hipercapnia permisiva

Disminuir la actividad motora la cual aumenta el consumo de energiacutea y

oxiacutegeno

Mantener una viacutea aeacuterea asegurada en pacientes intubados y asiacute evitar

extubaciones las cuales pueden ser traumaacuteticas asiacute como re intubaciones y

retiros de cateacuteteres12

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

2

La interrupcioacuten de la sedacioacuten se ha evaluado en varios ensayos aleatorios teniendo

diferentes resultados sin embargo uno de los primeros ensayos demostroacute una reduccioacuten

en cuanto a los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI generando bienestar al

paciente y reduciendo costos a nivel hospitalario Una auditoria internacional de las

praacutecticas de sedacioacuten realizada en maacutes de 5000 pacientes de 361 unidades de cuidados

intensivos reporto que un 68 de los pacientes recibiacutean sedacioacuten mientras se encontraban

bajo ventilacioacuten mecaacutenica encontrando tambieacuten una asociacioacuten entre el uso de la

sedacioacuten con la prolongacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI5

Un estudio prospectivo realizado en la unidad de cuidados intensivos del hospital

universitario Barnes-Jewis que incluyoacute a 242 pacientes tuvo como objetivo determinar si el

uso de la sedacioacuten contiacutenua se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

concluyoacute que la duracioacuten fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con

sedacioacuten contiacutenua comparado con el grupo de pacientes que no recibieron este tipo de

sedacioacuten siendo 185 +- 190 horas versus 556 +- 756 horas Tambieacuten reportoacute que la

estancia en la UCI fue estadiacutesticamente de mayor duracioacuten en los pacientes a quienes se

les proporcionoacute sedacioacuten contiacutenua siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48 +- 49 diacuteas Este

estudio tambieacuten pudo relacionar que al obtener una reduccioacuten en los diacuteas de ventilacioacuten

mecaacutenica y estancias en la UCI se puede reducir la necesidad de realizar procedimientos

quiruacutergicos como la traqueotomiacutea debido a una ventilacioacuten prolongada y otros factores que

pueden asociarse con aumento en la mortalidad6

Debido a lo anteriormente expuesto se plantearon las siguientes preguntas de

investigacioacuten iquestCuaacutel es el tiempo en diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica del paciente

ingresado en la unidad de cuidados intensivos con sedacioacuten intermitente iquestCuaacutel es el

tiempo en diacuteas de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de los

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente Y iquestCuaacutel es la necesidad

de realizar traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten

intermitente

Para responder las anteriores preguntas se realizoacute una serie de casos prospectiva

revisando los expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados

intensivos de adultos del Hospital General de Enfermedades IGSS durante los meses de

agosto y septiembre del antildeo 2016 No se calculoacute muestra se tomaron en cuenta todos los

expedientes de pacientes ingresados durante el periodo establecido que cumplieron los

criterios de inclusioacuten con un total de 28 expedientes esto permitioacute describir las

3

caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten intermitente

determinar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria en la UCI y describir la

frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con

sedacioacuten intermitente

4

5

2 OBJETIVOS

21 General

Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con sedacioacuten

intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el

periodo de agosto a septiembre del 2016

22 Especiacuteficos

221 Describir las caracteriacutesticas cliacutenico - epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten

intermitente seguacuten sexo edad comorbilidad y diagnoacutestico de ingreso a la UCI

222 Estimar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica en los pacientes con sedacioacuten

intermitente ingresados en la unidad de cuidados intensivos

223 Calcular los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de

adultos en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

224 Describir la frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

6

7

3 MARCO TEOacuteRICO

31 Ventilacioacuten mecaacutenica

311 Definicioacuten

La ventilacioacuten mecaacutenica es una alternativa terapeacuteutica de soporte vital que

contribuye a mejorar la sobrevida de los pacientes en estado criacutetico Esta se

proporciona utilizando una maacutequina que suministra un soporte ventilatorio y de

oxigeno facilitando asiacute el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los

pacientes con insuficiencia respiratoria 7

312 Indicaciones de la ventilacioacuten mecaacutenica

Las indicaciones de la VM se dividen en tres grupos las cuales son seguacuten la

evaluacioacuten de algunos criterios puntuales

Mecaacutenica respiratoria

Intercambio gaseoso

Indicaciones cliacutenicas7

3121 Mecaacutenica respiratoria

Esta es la que se realiza evaluando la frecuencia respiratoria la medicioacuten de la

capacidad vital la determinacioacuten de la fuerza inspiratoria negativa y ventilacioacuten

por minuto 7

3122 Intercambio gaseoso

Se evaluacutea por medio de la medicioacuten de gases arteriales en donde

principalmente se observa la presioacuten parcial de oxiacutegeno y del dioacutexido de

carbono tambieacuten debe de evaluarse el grado de saturacioacuten de oxigeno tisular7

3123 Indicaciones cliacutenicas

Insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxemia severa

Insuficiencia respiratoria tipo II o hipercapnia

Compromiso neuromuscular de la respiracioacuten

Hipertensioacuten endocraneana

Profilaxis frente a inestabilidad hemodinaacutemica

Aumento de trabajo respiratorio

8

Toacuterax inestable

Requerimientos extremos de volumen minuto

Permitir sedacioacuten o relajacioacuten muscular 7

313 Objetivos de la ventilacioacuten mecaacutenica

Los objetivos principales de la ventilacioacuten mecaacutenica son tres mejorar el

intercambio gaseoso evitar la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio

los cuales a su vez pueden dividirse en fisioloacutegicos y cliacutenicos Dentro de los

fisioloacutegicos se encuentran dar soporte o regular el intercambio gaseoso

pulmonar aumentar el volumen pulmonar y reducir o manipular el trabajo

respiratorio Los cliacutenicos son revertir la hipoxemia y la acidosis respiratoria

aguda mejorar el distreacutes respiratorio estabilizar la pared toraacutecica disminuir la

presioacuten intracraneana disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y

permitir el bloqueo neuromuscular7

32 Traqueotomiacutea

321 Definicioacuten

Es un procedimiento frecuente en las unidades de cuidados intensivos el cual se

realiza para dar soporte ventilatorio y tener un mejor manejo de secreciones Debe

realizarse para prevenir secuelas de intubacioacuten endotraqueal prolongada y para

asistir en el destete del ventilador En las unidades de cuidados intensivos hay

pacientes con caracteriacutesticas especiales quienes necesitaraacuten dicho procedimiento

debido a su condicioacuten con ventilacioacuten mecaacutenica prolongada Se define como una

teacutecnica quiruacutergica la cual consiste en la apertura de la traacutequea a nivel del cuello y

que tiene como objetivo establecer una mejor comunicacioacuten entre la traacutequea y el

exterior8

322 Indicaciones

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada

Falla ventilatoria con dependencia croacutenica al ventilador

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por procesos neoplaacutesicos o funcionales

Retencioacuten de secreciones bronquiales para mejorar la higiene pulmonar

Apnea obstructiva del suentildeo

Disminuir el espacio muerto pulmonar

9

Trauma maxilofacial severo o trauma lariacutengeo

Traqueotomiacutea electiva en cirugiacuteas mayores de cabeza y cuello8

Entre otras indicaciones pueden incluirse proteccioacuten de la viacutea aeacuterea con riesgo de

bronco aspiracioacuten en pacientes con disfagia predecible o en aquellos con intento de

extubacioacuten fallida8

Las desventajas de la traqueotomiacutea en el paciente de la UCI incluyen que es una

intervencioacuten quiruacutergica con riesgo de complicaciones colonizacioacuten bacteriana de la

viacutea aeacuterea la cual esta usualmente presente antes de la traqueotomiacutea pero puede

persistir posterior a ella riesgo de desplazamiento de la caacutenula por movilidad del

paciente y riesgo de erosioacuten traqueal por el baloacuten o el eje del tubo que causa

estenosis o malacia8

33 Sedacioacuten

331 Definicioacuten

La sedacioacuten se define como la induccioacuten de un estado el cual es relajado y

tranquilo durante el cual se estaacute libre de toda ansiedad9 Es comuacutenmente definida

como una disminucioacuten de forma controlada de la excitacioacuten nerviosa y de la

percepcioacuten del dolor en donde se observa una peacuterdida de los reflejos protectores

en el paciente necesitaacutendose de esta forma un manejo adecuado del mismo Lo

que se pretende con la sedacioacuten es disminuir las respuestas metaboacutelicas

causantes de la inestabilidad del paciente10

332 Sedacioacuten en el paciente criacutetico

La sedacioacuten en el paciente criacutetico es un componente fundamental del tratamiento y

proporcionarla de una manera adecuada toma mayor importancia en pacientes que

son sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica2

Los pacientes que son ingresados a las unidades de cuidados intensivos bajo

ventilacioacuten mecaacutenica experimentan una serie de situaciones las cuales no

favorecen su estado de salud como lo son dolor aparente o inapreciable

disconfort privacioacuten de suentildeo ruidos estimulacioacuten excesiva agitacioacuten estreacutes

psiacutequico y fiacutesico ademaacutes de ansiedad debido a la incapacidad para comunicarse

10

La agitacioacuten se debe a la propia ansiedad que experimentan ademaacutes de factores

cliacutenicos como hipoxia hipotensioacuten hipoglucemia y efectos adversos

farmacoloacutegicos por lo que la sedacioacuten en el paciente criacutetico pretende abarcar el

efecto ansioliacutetico-sedante analgeacutesico y de confort2

En general en este tipo de pacientes existen condiciones causales y

predisponentes como enfermedades medicas subyacentes enfermedades agudas

o quiruacutergicas enfermedades adquiridas en el hospital e intervenciones invasivas

realizadas por personal meacutedico y de enfermeriacutea las cuales pueden contribuir a la

aparicioacuten de la ansiedad dolor y delirio en donde tambieacuten lo medicamentos y la

misma influencia del entorno de la UCI contribuyen a que el paciente experimente

estas situaciones en las cuales se hace necesario llevar a cabo intervenciones

adecuadas las cuales generen confort al paciente en donde se encuentre calmado

alerta libre del dolor y de la ansiedad11

3321 Indicaciones del uso de sedacioacuten en el paciente criacutetico

Ansiedad es la que se refiere al miedo exagerado a situaciones reales o

imaginarias

Agitacioacuten es la que se refiere a la ansiedad incrementada acompantildeada de

hiperactividad psiacutequica y motriz

Delirio es una situacioacuten reversible de deterioro neuroloacutegico de instalacioacuten

suacutebita iniciando con desorientacioacuten y pudiendo llegar a alucinaciones12

3322 Objetivos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Aliviar el estado de ansiedad agitacioacuten y delirio

Facilitar procedimientos incoacutemodos y mantener al paciente cooperador

Favorecer los meacutetodos de ventilacioacuten no convencionales en casos de falla

respiratoria severa como relacioacuten inversa ventilacioacuten de alta frecuencia

ventilacioacuten prona hipercapnia permisiva

Disminuir la actividad motora la cual aumenta el consumo de energiacutea y

oxiacutegeno

Mantener una viacutea aeacuterea asegurada en pacientes intubados y asiacute evitar

extubaciones las cuales pueden ser traumaacuteticas asiacute como re intubaciones y

retiros de cateacuteteres12

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

3

caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten intermitente

determinar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria en la UCI y describir la

frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con

sedacioacuten intermitente

4

5

2 OBJETIVOS

21 General

Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con sedacioacuten

intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el

periodo de agosto a septiembre del 2016

22 Especiacuteficos

221 Describir las caracteriacutesticas cliacutenico - epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten

intermitente seguacuten sexo edad comorbilidad y diagnoacutestico de ingreso a la UCI

222 Estimar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica en los pacientes con sedacioacuten

intermitente ingresados en la unidad de cuidados intensivos

223 Calcular los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de

adultos en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

224 Describir la frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

6

7

3 MARCO TEOacuteRICO

31 Ventilacioacuten mecaacutenica

311 Definicioacuten

La ventilacioacuten mecaacutenica es una alternativa terapeacuteutica de soporte vital que

contribuye a mejorar la sobrevida de los pacientes en estado criacutetico Esta se

proporciona utilizando una maacutequina que suministra un soporte ventilatorio y de

oxigeno facilitando asiacute el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los

pacientes con insuficiencia respiratoria 7

312 Indicaciones de la ventilacioacuten mecaacutenica

Las indicaciones de la VM se dividen en tres grupos las cuales son seguacuten la

evaluacioacuten de algunos criterios puntuales

Mecaacutenica respiratoria

Intercambio gaseoso

Indicaciones cliacutenicas7

3121 Mecaacutenica respiratoria

Esta es la que se realiza evaluando la frecuencia respiratoria la medicioacuten de la

capacidad vital la determinacioacuten de la fuerza inspiratoria negativa y ventilacioacuten

por minuto 7

3122 Intercambio gaseoso

Se evaluacutea por medio de la medicioacuten de gases arteriales en donde

principalmente se observa la presioacuten parcial de oxiacutegeno y del dioacutexido de

carbono tambieacuten debe de evaluarse el grado de saturacioacuten de oxigeno tisular7

3123 Indicaciones cliacutenicas

Insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxemia severa

Insuficiencia respiratoria tipo II o hipercapnia

Compromiso neuromuscular de la respiracioacuten

Hipertensioacuten endocraneana

Profilaxis frente a inestabilidad hemodinaacutemica

Aumento de trabajo respiratorio

8

Toacuterax inestable

Requerimientos extremos de volumen minuto

Permitir sedacioacuten o relajacioacuten muscular 7

313 Objetivos de la ventilacioacuten mecaacutenica

Los objetivos principales de la ventilacioacuten mecaacutenica son tres mejorar el

intercambio gaseoso evitar la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio

los cuales a su vez pueden dividirse en fisioloacutegicos y cliacutenicos Dentro de los

fisioloacutegicos se encuentran dar soporte o regular el intercambio gaseoso

pulmonar aumentar el volumen pulmonar y reducir o manipular el trabajo

respiratorio Los cliacutenicos son revertir la hipoxemia y la acidosis respiratoria

aguda mejorar el distreacutes respiratorio estabilizar la pared toraacutecica disminuir la

presioacuten intracraneana disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y

permitir el bloqueo neuromuscular7

32 Traqueotomiacutea

321 Definicioacuten

Es un procedimiento frecuente en las unidades de cuidados intensivos el cual se

realiza para dar soporte ventilatorio y tener un mejor manejo de secreciones Debe

realizarse para prevenir secuelas de intubacioacuten endotraqueal prolongada y para

asistir en el destete del ventilador En las unidades de cuidados intensivos hay

pacientes con caracteriacutesticas especiales quienes necesitaraacuten dicho procedimiento

debido a su condicioacuten con ventilacioacuten mecaacutenica prolongada Se define como una

teacutecnica quiruacutergica la cual consiste en la apertura de la traacutequea a nivel del cuello y

que tiene como objetivo establecer una mejor comunicacioacuten entre la traacutequea y el

exterior8

322 Indicaciones

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada

Falla ventilatoria con dependencia croacutenica al ventilador

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por procesos neoplaacutesicos o funcionales

Retencioacuten de secreciones bronquiales para mejorar la higiene pulmonar

Apnea obstructiva del suentildeo

Disminuir el espacio muerto pulmonar

9

Trauma maxilofacial severo o trauma lariacutengeo

Traqueotomiacutea electiva en cirugiacuteas mayores de cabeza y cuello8

Entre otras indicaciones pueden incluirse proteccioacuten de la viacutea aeacuterea con riesgo de

bronco aspiracioacuten en pacientes con disfagia predecible o en aquellos con intento de

extubacioacuten fallida8

Las desventajas de la traqueotomiacutea en el paciente de la UCI incluyen que es una

intervencioacuten quiruacutergica con riesgo de complicaciones colonizacioacuten bacteriana de la

viacutea aeacuterea la cual esta usualmente presente antes de la traqueotomiacutea pero puede

persistir posterior a ella riesgo de desplazamiento de la caacutenula por movilidad del

paciente y riesgo de erosioacuten traqueal por el baloacuten o el eje del tubo que causa

estenosis o malacia8

33 Sedacioacuten

331 Definicioacuten

La sedacioacuten se define como la induccioacuten de un estado el cual es relajado y

tranquilo durante el cual se estaacute libre de toda ansiedad9 Es comuacutenmente definida

como una disminucioacuten de forma controlada de la excitacioacuten nerviosa y de la

percepcioacuten del dolor en donde se observa una peacuterdida de los reflejos protectores

en el paciente necesitaacutendose de esta forma un manejo adecuado del mismo Lo

que se pretende con la sedacioacuten es disminuir las respuestas metaboacutelicas

causantes de la inestabilidad del paciente10

332 Sedacioacuten en el paciente criacutetico

La sedacioacuten en el paciente criacutetico es un componente fundamental del tratamiento y

proporcionarla de una manera adecuada toma mayor importancia en pacientes que

son sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica2

Los pacientes que son ingresados a las unidades de cuidados intensivos bajo

ventilacioacuten mecaacutenica experimentan una serie de situaciones las cuales no

favorecen su estado de salud como lo son dolor aparente o inapreciable

disconfort privacioacuten de suentildeo ruidos estimulacioacuten excesiva agitacioacuten estreacutes

psiacutequico y fiacutesico ademaacutes de ansiedad debido a la incapacidad para comunicarse

10

La agitacioacuten se debe a la propia ansiedad que experimentan ademaacutes de factores

cliacutenicos como hipoxia hipotensioacuten hipoglucemia y efectos adversos

farmacoloacutegicos por lo que la sedacioacuten en el paciente criacutetico pretende abarcar el

efecto ansioliacutetico-sedante analgeacutesico y de confort2

En general en este tipo de pacientes existen condiciones causales y

predisponentes como enfermedades medicas subyacentes enfermedades agudas

o quiruacutergicas enfermedades adquiridas en el hospital e intervenciones invasivas

realizadas por personal meacutedico y de enfermeriacutea las cuales pueden contribuir a la

aparicioacuten de la ansiedad dolor y delirio en donde tambieacuten lo medicamentos y la

misma influencia del entorno de la UCI contribuyen a que el paciente experimente

estas situaciones en las cuales se hace necesario llevar a cabo intervenciones

adecuadas las cuales generen confort al paciente en donde se encuentre calmado

alerta libre del dolor y de la ansiedad11

3321 Indicaciones del uso de sedacioacuten en el paciente criacutetico

Ansiedad es la que se refiere al miedo exagerado a situaciones reales o

imaginarias

Agitacioacuten es la que se refiere a la ansiedad incrementada acompantildeada de

hiperactividad psiacutequica y motriz

Delirio es una situacioacuten reversible de deterioro neuroloacutegico de instalacioacuten

suacutebita iniciando con desorientacioacuten y pudiendo llegar a alucinaciones12

3322 Objetivos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Aliviar el estado de ansiedad agitacioacuten y delirio

Facilitar procedimientos incoacutemodos y mantener al paciente cooperador

Favorecer los meacutetodos de ventilacioacuten no convencionales en casos de falla

respiratoria severa como relacioacuten inversa ventilacioacuten de alta frecuencia

ventilacioacuten prona hipercapnia permisiva

Disminuir la actividad motora la cual aumenta el consumo de energiacutea y

oxiacutegeno

Mantener una viacutea aeacuterea asegurada en pacientes intubados y asiacute evitar

extubaciones las cuales pueden ser traumaacuteticas asiacute como re intubaciones y

retiros de cateacuteteres12

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

4

5

2 OBJETIVOS

21 General

Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con sedacioacuten

intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el

periodo de agosto a septiembre del 2016

22 Especiacuteficos

221 Describir las caracteriacutesticas cliacutenico - epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten

intermitente seguacuten sexo edad comorbilidad y diagnoacutestico de ingreso a la UCI

222 Estimar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica en los pacientes con sedacioacuten

intermitente ingresados en la unidad de cuidados intensivos

223 Calcular los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de

adultos en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

224 Describir la frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

6

7

3 MARCO TEOacuteRICO

31 Ventilacioacuten mecaacutenica

311 Definicioacuten

La ventilacioacuten mecaacutenica es una alternativa terapeacuteutica de soporte vital que

contribuye a mejorar la sobrevida de los pacientes en estado criacutetico Esta se

proporciona utilizando una maacutequina que suministra un soporte ventilatorio y de

oxigeno facilitando asiacute el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los

pacientes con insuficiencia respiratoria 7

312 Indicaciones de la ventilacioacuten mecaacutenica

Las indicaciones de la VM se dividen en tres grupos las cuales son seguacuten la

evaluacioacuten de algunos criterios puntuales

Mecaacutenica respiratoria

Intercambio gaseoso

Indicaciones cliacutenicas7

3121 Mecaacutenica respiratoria

Esta es la que se realiza evaluando la frecuencia respiratoria la medicioacuten de la

capacidad vital la determinacioacuten de la fuerza inspiratoria negativa y ventilacioacuten

por minuto 7

3122 Intercambio gaseoso

Se evaluacutea por medio de la medicioacuten de gases arteriales en donde

principalmente se observa la presioacuten parcial de oxiacutegeno y del dioacutexido de

carbono tambieacuten debe de evaluarse el grado de saturacioacuten de oxigeno tisular7

3123 Indicaciones cliacutenicas

Insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxemia severa

Insuficiencia respiratoria tipo II o hipercapnia

Compromiso neuromuscular de la respiracioacuten

Hipertensioacuten endocraneana

Profilaxis frente a inestabilidad hemodinaacutemica

Aumento de trabajo respiratorio

8

Toacuterax inestable

Requerimientos extremos de volumen minuto

Permitir sedacioacuten o relajacioacuten muscular 7

313 Objetivos de la ventilacioacuten mecaacutenica

Los objetivos principales de la ventilacioacuten mecaacutenica son tres mejorar el

intercambio gaseoso evitar la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio

los cuales a su vez pueden dividirse en fisioloacutegicos y cliacutenicos Dentro de los

fisioloacutegicos se encuentran dar soporte o regular el intercambio gaseoso

pulmonar aumentar el volumen pulmonar y reducir o manipular el trabajo

respiratorio Los cliacutenicos son revertir la hipoxemia y la acidosis respiratoria

aguda mejorar el distreacutes respiratorio estabilizar la pared toraacutecica disminuir la

presioacuten intracraneana disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y

permitir el bloqueo neuromuscular7

32 Traqueotomiacutea

321 Definicioacuten

Es un procedimiento frecuente en las unidades de cuidados intensivos el cual se

realiza para dar soporte ventilatorio y tener un mejor manejo de secreciones Debe

realizarse para prevenir secuelas de intubacioacuten endotraqueal prolongada y para

asistir en el destete del ventilador En las unidades de cuidados intensivos hay

pacientes con caracteriacutesticas especiales quienes necesitaraacuten dicho procedimiento

debido a su condicioacuten con ventilacioacuten mecaacutenica prolongada Se define como una

teacutecnica quiruacutergica la cual consiste en la apertura de la traacutequea a nivel del cuello y

que tiene como objetivo establecer una mejor comunicacioacuten entre la traacutequea y el

exterior8

322 Indicaciones

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada

Falla ventilatoria con dependencia croacutenica al ventilador

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por procesos neoplaacutesicos o funcionales

Retencioacuten de secreciones bronquiales para mejorar la higiene pulmonar

Apnea obstructiva del suentildeo

Disminuir el espacio muerto pulmonar

9

Trauma maxilofacial severo o trauma lariacutengeo

Traqueotomiacutea electiva en cirugiacuteas mayores de cabeza y cuello8

Entre otras indicaciones pueden incluirse proteccioacuten de la viacutea aeacuterea con riesgo de

bronco aspiracioacuten en pacientes con disfagia predecible o en aquellos con intento de

extubacioacuten fallida8

Las desventajas de la traqueotomiacutea en el paciente de la UCI incluyen que es una

intervencioacuten quiruacutergica con riesgo de complicaciones colonizacioacuten bacteriana de la

viacutea aeacuterea la cual esta usualmente presente antes de la traqueotomiacutea pero puede

persistir posterior a ella riesgo de desplazamiento de la caacutenula por movilidad del

paciente y riesgo de erosioacuten traqueal por el baloacuten o el eje del tubo que causa

estenosis o malacia8

33 Sedacioacuten

331 Definicioacuten

La sedacioacuten se define como la induccioacuten de un estado el cual es relajado y

tranquilo durante el cual se estaacute libre de toda ansiedad9 Es comuacutenmente definida

como una disminucioacuten de forma controlada de la excitacioacuten nerviosa y de la

percepcioacuten del dolor en donde se observa una peacuterdida de los reflejos protectores

en el paciente necesitaacutendose de esta forma un manejo adecuado del mismo Lo

que se pretende con la sedacioacuten es disminuir las respuestas metaboacutelicas

causantes de la inestabilidad del paciente10

332 Sedacioacuten en el paciente criacutetico

La sedacioacuten en el paciente criacutetico es un componente fundamental del tratamiento y

proporcionarla de una manera adecuada toma mayor importancia en pacientes que

son sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica2

Los pacientes que son ingresados a las unidades de cuidados intensivos bajo

ventilacioacuten mecaacutenica experimentan una serie de situaciones las cuales no

favorecen su estado de salud como lo son dolor aparente o inapreciable

disconfort privacioacuten de suentildeo ruidos estimulacioacuten excesiva agitacioacuten estreacutes

psiacutequico y fiacutesico ademaacutes de ansiedad debido a la incapacidad para comunicarse

10

La agitacioacuten se debe a la propia ansiedad que experimentan ademaacutes de factores

cliacutenicos como hipoxia hipotensioacuten hipoglucemia y efectos adversos

farmacoloacutegicos por lo que la sedacioacuten en el paciente criacutetico pretende abarcar el

efecto ansioliacutetico-sedante analgeacutesico y de confort2

En general en este tipo de pacientes existen condiciones causales y

predisponentes como enfermedades medicas subyacentes enfermedades agudas

o quiruacutergicas enfermedades adquiridas en el hospital e intervenciones invasivas

realizadas por personal meacutedico y de enfermeriacutea las cuales pueden contribuir a la

aparicioacuten de la ansiedad dolor y delirio en donde tambieacuten lo medicamentos y la

misma influencia del entorno de la UCI contribuyen a que el paciente experimente

estas situaciones en las cuales se hace necesario llevar a cabo intervenciones

adecuadas las cuales generen confort al paciente en donde se encuentre calmado

alerta libre del dolor y de la ansiedad11

3321 Indicaciones del uso de sedacioacuten en el paciente criacutetico

Ansiedad es la que se refiere al miedo exagerado a situaciones reales o

imaginarias

Agitacioacuten es la que se refiere a la ansiedad incrementada acompantildeada de

hiperactividad psiacutequica y motriz

Delirio es una situacioacuten reversible de deterioro neuroloacutegico de instalacioacuten

suacutebita iniciando con desorientacioacuten y pudiendo llegar a alucinaciones12

3322 Objetivos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Aliviar el estado de ansiedad agitacioacuten y delirio

Facilitar procedimientos incoacutemodos y mantener al paciente cooperador

Favorecer los meacutetodos de ventilacioacuten no convencionales en casos de falla

respiratoria severa como relacioacuten inversa ventilacioacuten de alta frecuencia

ventilacioacuten prona hipercapnia permisiva

Disminuir la actividad motora la cual aumenta el consumo de energiacutea y

oxiacutegeno

Mantener una viacutea aeacuterea asegurada en pacientes intubados y asiacute evitar

extubaciones las cuales pueden ser traumaacuteticas asiacute como re intubaciones y

retiros de cateacuteteres12

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

5

2 OBJETIVOS

21 General

Caracterizar a los pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica tratados con sedacioacuten

intermitente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- durante el

periodo de agosto a septiembre del 2016

22 Especiacuteficos

221 Describir las caracteriacutesticas cliacutenico - epidemioloacutegicas de los pacientes con sedacioacuten

intermitente seguacuten sexo edad comorbilidad y diagnoacutestico de ingreso a la UCI

222 Estimar el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica en los pacientes con sedacioacuten

intermitente ingresados en la unidad de cuidados intensivos

223 Calcular los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos de

adultos en el paciente bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

224 Describir la frecuencia de intervencioacuten con traqueotomiacutea en el paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente

6

7

3 MARCO TEOacuteRICO

31 Ventilacioacuten mecaacutenica

311 Definicioacuten

La ventilacioacuten mecaacutenica es una alternativa terapeacuteutica de soporte vital que

contribuye a mejorar la sobrevida de los pacientes en estado criacutetico Esta se

proporciona utilizando una maacutequina que suministra un soporte ventilatorio y de

oxigeno facilitando asiacute el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los

pacientes con insuficiencia respiratoria 7

312 Indicaciones de la ventilacioacuten mecaacutenica

Las indicaciones de la VM se dividen en tres grupos las cuales son seguacuten la

evaluacioacuten de algunos criterios puntuales

Mecaacutenica respiratoria

Intercambio gaseoso

Indicaciones cliacutenicas7

3121 Mecaacutenica respiratoria

Esta es la que se realiza evaluando la frecuencia respiratoria la medicioacuten de la

capacidad vital la determinacioacuten de la fuerza inspiratoria negativa y ventilacioacuten

por minuto 7

3122 Intercambio gaseoso

Se evaluacutea por medio de la medicioacuten de gases arteriales en donde

principalmente se observa la presioacuten parcial de oxiacutegeno y del dioacutexido de

carbono tambieacuten debe de evaluarse el grado de saturacioacuten de oxigeno tisular7

3123 Indicaciones cliacutenicas

Insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxemia severa

Insuficiencia respiratoria tipo II o hipercapnia

Compromiso neuromuscular de la respiracioacuten

Hipertensioacuten endocraneana

Profilaxis frente a inestabilidad hemodinaacutemica

Aumento de trabajo respiratorio

8

Toacuterax inestable

Requerimientos extremos de volumen minuto

Permitir sedacioacuten o relajacioacuten muscular 7

313 Objetivos de la ventilacioacuten mecaacutenica

Los objetivos principales de la ventilacioacuten mecaacutenica son tres mejorar el

intercambio gaseoso evitar la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio

los cuales a su vez pueden dividirse en fisioloacutegicos y cliacutenicos Dentro de los

fisioloacutegicos se encuentran dar soporte o regular el intercambio gaseoso

pulmonar aumentar el volumen pulmonar y reducir o manipular el trabajo

respiratorio Los cliacutenicos son revertir la hipoxemia y la acidosis respiratoria

aguda mejorar el distreacutes respiratorio estabilizar la pared toraacutecica disminuir la

presioacuten intracraneana disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y

permitir el bloqueo neuromuscular7

32 Traqueotomiacutea

321 Definicioacuten

Es un procedimiento frecuente en las unidades de cuidados intensivos el cual se

realiza para dar soporte ventilatorio y tener un mejor manejo de secreciones Debe

realizarse para prevenir secuelas de intubacioacuten endotraqueal prolongada y para

asistir en el destete del ventilador En las unidades de cuidados intensivos hay

pacientes con caracteriacutesticas especiales quienes necesitaraacuten dicho procedimiento

debido a su condicioacuten con ventilacioacuten mecaacutenica prolongada Se define como una

teacutecnica quiruacutergica la cual consiste en la apertura de la traacutequea a nivel del cuello y

que tiene como objetivo establecer una mejor comunicacioacuten entre la traacutequea y el

exterior8

322 Indicaciones

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada

Falla ventilatoria con dependencia croacutenica al ventilador

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por procesos neoplaacutesicos o funcionales

Retencioacuten de secreciones bronquiales para mejorar la higiene pulmonar

Apnea obstructiva del suentildeo

Disminuir el espacio muerto pulmonar

9

Trauma maxilofacial severo o trauma lariacutengeo

Traqueotomiacutea electiva en cirugiacuteas mayores de cabeza y cuello8

Entre otras indicaciones pueden incluirse proteccioacuten de la viacutea aeacuterea con riesgo de

bronco aspiracioacuten en pacientes con disfagia predecible o en aquellos con intento de

extubacioacuten fallida8

Las desventajas de la traqueotomiacutea en el paciente de la UCI incluyen que es una

intervencioacuten quiruacutergica con riesgo de complicaciones colonizacioacuten bacteriana de la

viacutea aeacuterea la cual esta usualmente presente antes de la traqueotomiacutea pero puede

persistir posterior a ella riesgo de desplazamiento de la caacutenula por movilidad del

paciente y riesgo de erosioacuten traqueal por el baloacuten o el eje del tubo que causa

estenosis o malacia8

33 Sedacioacuten

331 Definicioacuten

La sedacioacuten se define como la induccioacuten de un estado el cual es relajado y

tranquilo durante el cual se estaacute libre de toda ansiedad9 Es comuacutenmente definida

como una disminucioacuten de forma controlada de la excitacioacuten nerviosa y de la

percepcioacuten del dolor en donde se observa una peacuterdida de los reflejos protectores

en el paciente necesitaacutendose de esta forma un manejo adecuado del mismo Lo

que se pretende con la sedacioacuten es disminuir las respuestas metaboacutelicas

causantes de la inestabilidad del paciente10

332 Sedacioacuten en el paciente criacutetico

La sedacioacuten en el paciente criacutetico es un componente fundamental del tratamiento y

proporcionarla de una manera adecuada toma mayor importancia en pacientes que

son sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica2

Los pacientes que son ingresados a las unidades de cuidados intensivos bajo

ventilacioacuten mecaacutenica experimentan una serie de situaciones las cuales no

favorecen su estado de salud como lo son dolor aparente o inapreciable

disconfort privacioacuten de suentildeo ruidos estimulacioacuten excesiva agitacioacuten estreacutes

psiacutequico y fiacutesico ademaacutes de ansiedad debido a la incapacidad para comunicarse

10

La agitacioacuten se debe a la propia ansiedad que experimentan ademaacutes de factores

cliacutenicos como hipoxia hipotensioacuten hipoglucemia y efectos adversos

farmacoloacutegicos por lo que la sedacioacuten en el paciente criacutetico pretende abarcar el

efecto ansioliacutetico-sedante analgeacutesico y de confort2

En general en este tipo de pacientes existen condiciones causales y

predisponentes como enfermedades medicas subyacentes enfermedades agudas

o quiruacutergicas enfermedades adquiridas en el hospital e intervenciones invasivas

realizadas por personal meacutedico y de enfermeriacutea las cuales pueden contribuir a la

aparicioacuten de la ansiedad dolor y delirio en donde tambieacuten lo medicamentos y la

misma influencia del entorno de la UCI contribuyen a que el paciente experimente

estas situaciones en las cuales se hace necesario llevar a cabo intervenciones

adecuadas las cuales generen confort al paciente en donde se encuentre calmado

alerta libre del dolor y de la ansiedad11

3321 Indicaciones del uso de sedacioacuten en el paciente criacutetico

Ansiedad es la que se refiere al miedo exagerado a situaciones reales o

imaginarias

Agitacioacuten es la que se refiere a la ansiedad incrementada acompantildeada de

hiperactividad psiacutequica y motriz

Delirio es una situacioacuten reversible de deterioro neuroloacutegico de instalacioacuten

suacutebita iniciando con desorientacioacuten y pudiendo llegar a alucinaciones12

3322 Objetivos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Aliviar el estado de ansiedad agitacioacuten y delirio

Facilitar procedimientos incoacutemodos y mantener al paciente cooperador

Favorecer los meacutetodos de ventilacioacuten no convencionales en casos de falla

respiratoria severa como relacioacuten inversa ventilacioacuten de alta frecuencia

ventilacioacuten prona hipercapnia permisiva

Disminuir la actividad motora la cual aumenta el consumo de energiacutea y

oxiacutegeno

Mantener una viacutea aeacuterea asegurada en pacientes intubados y asiacute evitar

extubaciones las cuales pueden ser traumaacuteticas asiacute como re intubaciones y

retiros de cateacuteteres12

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

6

7

3 MARCO TEOacuteRICO

31 Ventilacioacuten mecaacutenica

311 Definicioacuten

La ventilacioacuten mecaacutenica es una alternativa terapeacuteutica de soporte vital que

contribuye a mejorar la sobrevida de los pacientes en estado criacutetico Esta se

proporciona utilizando una maacutequina que suministra un soporte ventilatorio y de

oxigeno facilitando asiacute el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los

pacientes con insuficiencia respiratoria 7

312 Indicaciones de la ventilacioacuten mecaacutenica

Las indicaciones de la VM se dividen en tres grupos las cuales son seguacuten la

evaluacioacuten de algunos criterios puntuales

Mecaacutenica respiratoria

Intercambio gaseoso

Indicaciones cliacutenicas7

3121 Mecaacutenica respiratoria

Esta es la que se realiza evaluando la frecuencia respiratoria la medicioacuten de la

capacidad vital la determinacioacuten de la fuerza inspiratoria negativa y ventilacioacuten

por minuto 7

3122 Intercambio gaseoso

Se evaluacutea por medio de la medicioacuten de gases arteriales en donde

principalmente se observa la presioacuten parcial de oxiacutegeno y del dioacutexido de

carbono tambieacuten debe de evaluarse el grado de saturacioacuten de oxigeno tisular7

3123 Indicaciones cliacutenicas

Insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxemia severa

Insuficiencia respiratoria tipo II o hipercapnia

Compromiso neuromuscular de la respiracioacuten

Hipertensioacuten endocraneana

Profilaxis frente a inestabilidad hemodinaacutemica

Aumento de trabajo respiratorio

8

Toacuterax inestable

Requerimientos extremos de volumen minuto

Permitir sedacioacuten o relajacioacuten muscular 7

313 Objetivos de la ventilacioacuten mecaacutenica

Los objetivos principales de la ventilacioacuten mecaacutenica son tres mejorar el

intercambio gaseoso evitar la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio

los cuales a su vez pueden dividirse en fisioloacutegicos y cliacutenicos Dentro de los

fisioloacutegicos se encuentran dar soporte o regular el intercambio gaseoso

pulmonar aumentar el volumen pulmonar y reducir o manipular el trabajo

respiratorio Los cliacutenicos son revertir la hipoxemia y la acidosis respiratoria

aguda mejorar el distreacutes respiratorio estabilizar la pared toraacutecica disminuir la

presioacuten intracraneana disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y

permitir el bloqueo neuromuscular7

32 Traqueotomiacutea

321 Definicioacuten

Es un procedimiento frecuente en las unidades de cuidados intensivos el cual se

realiza para dar soporte ventilatorio y tener un mejor manejo de secreciones Debe

realizarse para prevenir secuelas de intubacioacuten endotraqueal prolongada y para

asistir en el destete del ventilador En las unidades de cuidados intensivos hay

pacientes con caracteriacutesticas especiales quienes necesitaraacuten dicho procedimiento

debido a su condicioacuten con ventilacioacuten mecaacutenica prolongada Se define como una

teacutecnica quiruacutergica la cual consiste en la apertura de la traacutequea a nivel del cuello y

que tiene como objetivo establecer una mejor comunicacioacuten entre la traacutequea y el

exterior8

322 Indicaciones

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada

Falla ventilatoria con dependencia croacutenica al ventilador

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por procesos neoplaacutesicos o funcionales

Retencioacuten de secreciones bronquiales para mejorar la higiene pulmonar

Apnea obstructiva del suentildeo

Disminuir el espacio muerto pulmonar

9

Trauma maxilofacial severo o trauma lariacutengeo

Traqueotomiacutea electiva en cirugiacuteas mayores de cabeza y cuello8

Entre otras indicaciones pueden incluirse proteccioacuten de la viacutea aeacuterea con riesgo de

bronco aspiracioacuten en pacientes con disfagia predecible o en aquellos con intento de

extubacioacuten fallida8

Las desventajas de la traqueotomiacutea en el paciente de la UCI incluyen que es una

intervencioacuten quiruacutergica con riesgo de complicaciones colonizacioacuten bacteriana de la

viacutea aeacuterea la cual esta usualmente presente antes de la traqueotomiacutea pero puede

persistir posterior a ella riesgo de desplazamiento de la caacutenula por movilidad del

paciente y riesgo de erosioacuten traqueal por el baloacuten o el eje del tubo que causa

estenosis o malacia8

33 Sedacioacuten

331 Definicioacuten

La sedacioacuten se define como la induccioacuten de un estado el cual es relajado y

tranquilo durante el cual se estaacute libre de toda ansiedad9 Es comuacutenmente definida

como una disminucioacuten de forma controlada de la excitacioacuten nerviosa y de la

percepcioacuten del dolor en donde se observa una peacuterdida de los reflejos protectores

en el paciente necesitaacutendose de esta forma un manejo adecuado del mismo Lo

que se pretende con la sedacioacuten es disminuir las respuestas metaboacutelicas

causantes de la inestabilidad del paciente10

332 Sedacioacuten en el paciente criacutetico

La sedacioacuten en el paciente criacutetico es un componente fundamental del tratamiento y

proporcionarla de una manera adecuada toma mayor importancia en pacientes que

son sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica2

Los pacientes que son ingresados a las unidades de cuidados intensivos bajo

ventilacioacuten mecaacutenica experimentan una serie de situaciones las cuales no

favorecen su estado de salud como lo son dolor aparente o inapreciable

disconfort privacioacuten de suentildeo ruidos estimulacioacuten excesiva agitacioacuten estreacutes

psiacutequico y fiacutesico ademaacutes de ansiedad debido a la incapacidad para comunicarse

10

La agitacioacuten se debe a la propia ansiedad que experimentan ademaacutes de factores

cliacutenicos como hipoxia hipotensioacuten hipoglucemia y efectos adversos

farmacoloacutegicos por lo que la sedacioacuten en el paciente criacutetico pretende abarcar el

efecto ansioliacutetico-sedante analgeacutesico y de confort2

En general en este tipo de pacientes existen condiciones causales y

predisponentes como enfermedades medicas subyacentes enfermedades agudas

o quiruacutergicas enfermedades adquiridas en el hospital e intervenciones invasivas

realizadas por personal meacutedico y de enfermeriacutea las cuales pueden contribuir a la

aparicioacuten de la ansiedad dolor y delirio en donde tambieacuten lo medicamentos y la

misma influencia del entorno de la UCI contribuyen a que el paciente experimente

estas situaciones en las cuales se hace necesario llevar a cabo intervenciones

adecuadas las cuales generen confort al paciente en donde se encuentre calmado

alerta libre del dolor y de la ansiedad11

3321 Indicaciones del uso de sedacioacuten en el paciente criacutetico

Ansiedad es la que se refiere al miedo exagerado a situaciones reales o

imaginarias

Agitacioacuten es la que se refiere a la ansiedad incrementada acompantildeada de

hiperactividad psiacutequica y motriz

Delirio es una situacioacuten reversible de deterioro neuroloacutegico de instalacioacuten

suacutebita iniciando con desorientacioacuten y pudiendo llegar a alucinaciones12

3322 Objetivos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Aliviar el estado de ansiedad agitacioacuten y delirio

Facilitar procedimientos incoacutemodos y mantener al paciente cooperador

Favorecer los meacutetodos de ventilacioacuten no convencionales en casos de falla

respiratoria severa como relacioacuten inversa ventilacioacuten de alta frecuencia

ventilacioacuten prona hipercapnia permisiva

Disminuir la actividad motora la cual aumenta el consumo de energiacutea y

oxiacutegeno

Mantener una viacutea aeacuterea asegurada en pacientes intubados y asiacute evitar

extubaciones las cuales pueden ser traumaacuteticas asiacute como re intubaciones y

retiros de cateacuteteres12

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

7

3 MARCO TEOacuteRICO

31 Ventilacioacuten mecaacutenica

311 Definicioacuten

La ventilacioacuten mecaacutenica es una alternativa terapeacuteutica de soporte vital que

contribuye a mejorar la sobrevida de los pacientes en estado criacutetico Esta se

proporciona utilizando una maacutequina que suministra un soporte ventilatorio y de

oxigeno facilitando asiacute el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los

pacientes con insuficiencia respiratoria 7

312 Indicaciones de la ventilacioacuten mecaacutenica

Las indicaciones de la VM se dividen en tres grupos las cuales son seguacuten la

evaluacioacuten de algunos criterios puntuales

Mecaacutenica respiratoria

Intercambio gaseoso

Indicaciones cliacutenicas7

3121 Mecaacutenica respiratoria

Esta es la que se realiza evaluando la frecuencia respiratoria la medicioacuten de la

capacidad vital la determinacioacuten de la fuerza inspiratoria negativa y ventilacioacuten

por minuto 7

3122 Intercambio gaseoso

Se evaluacutea por medio de la medicioacuten de gases arteriales en donde

principalmente se observa la presioacuten parcial de oxiacutegeno y del dioacutexido de

carbono tambieacuten debe de evaluarse el grado de saturacioacuten de oxigeno tisular7

3123 Indicaciones cliacutenicas

Insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxemia severa

Insuficiencia respiratoria tipo II o hipercapnia

Compromiso neuromuscular de la respiracioacuten

Hipertensioacuten endocraneana

Profilaxis frente a inestabilidad hemodinaacutemica

Aumento de trabajo respiratorio

8

Toacuterax inestable

Requerimientos extremos de volumen minuto

Permitir sedacioacuten o relajacioacuten muscular 7

313 Objetivos de la ventilacioacuten mecaacutenica

Los objetivos principales de la ventilacioacuten mecaacutenica son tres mejorar el

intercambio gaseoso evitar la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio

los cuales a su vez pueden dividirse en fisioloacutegicos y cliacutenicos Dentro de los

fisioloacutegicos se encuentran dar soporte o regular el intercambio gaseoso

pulmonar aumentar el volumen pulmonar y reducir o manipular el trabajo

respiratorio Los cliacutenicos son revertir la hipoxemia y la acidosis respiratoria

aguda mejorar el distreacutes respiratorio estabilizar la pared toraacutecica disminuir la

presioacuten intracraneana disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y

permitir el bloqueo neuromuscular7

32 Traqueotomiacutea

321 Definicioacuten

Es un procedimiento frecuente en las unidades de cuidados intensivos el cual se

realiza para dar soporte ventilatorio y tener un mejor manejo de secreciones Debe

realizarse para prevenir secuelas de intubacioacuten endotraqueal prolongada y para

asistir en el destete del ventilador En las unidades de cuidados intensivos hay

pacientes con caracteriacutesticas especiales quienes necesitaraacuten dicho procedimiento

debido a su condicioacuten con ventilacioacuten mecaacutenica prolongada Se define como una

teacutecnica quiruacutergica la cual consiste en la apertura de la traacutequea a nivel del cuello y

que tiene como objetivo establecer una mejor comunicacioacuten entre la traacutequea y el

exterior8

322 Indicaciones

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada

Falla ventilatoria con dependencia croacutenica al ventilador

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por procesos neoplaacutesicos o funcionales

Retencioacuten de secreciones bronquiales para mejorar la higiene pulmonar

Apnea obstructiva del suentildeo

Disminuir el espacio muerto pulmonar

9

Trauma maxilofacial severo o trauma lariacutengeo

Traqueotomiacutea electiva en cirugiacuteas mayores de cabeza y cuello8

Entre otras indicaciones pueden incluirse proteccioacuten de la viacutea aeacuterea con riesgo de

bronco aspiracioacuten en pacientes con disfagia predecible o en aquellos con intento de

extubacioacuten fallida8

Las desventajas de la traqueotomiacutea en el paciente de la UCI incluyen que es una

intervencioacuten quiruacutergica con riesgo de complicaciones colonizacioacuten bacteriana de la

viacutea aeacuterea la cual esta usualmente presente antes de la traqueotomiacutea pero puede

persistir posterior a ella riesgo de desplazamiento de la caacutenula por movilidad del

paciente y riesgo de erosioacuten traqueal por el baloacuten o el eje del tubo que causa

estenosis o malacia8

33 Sedacioacuten

331 Definicioacuten

La sedacioacuten se define como la induccioacuten de un estado el cual es relajado y

tranquilo durante el cual se estaacute libre de toda ansiedad9 Es comuacutenmente definida

como una disminucioacuten de forma controlada de la excitacioacuten nerviosa y de la

percepcioacuten del dolor en donde se observa una peacuterdida de los reflejos protectores

en el paciente necesitaacutendose de esta forma un manejo adecuado del mismo Lo

que se pretende con la sedacioacuten es disminuir las respuestas metaboacutelicas

causantes de la inestabilidad del paciente10

332 Sedacioacuten en el paciente criacutetico

La sedacioacuten en el paciente criacutetico es un componente fundamental del tratamiento y

proporcionarla de una manera adecuada toma mayor importancia en pacientes que

son sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica2

Los pacientes que son ingresados a las unidades de cuidados intensivos bajo

ventilacioacuten mecaacutenica experimentan una serie de situaciones las cuales no

favorecen su estado de salud como lo son dolor aparente o inapreciable

disconfort privacioacuten de suentildeo ruidos estimulacioacuten excesiva agitacioacuten estreacutes

psiacutequico y fiacutesico ademaacutes de ansiedad debido a la incapacidad para comunicarse

10

La agitacioacuten se debe a la propia ansiedad que experimentan ademaacutes de factores

cliacutenicos como hipoxia hipotensioacuten hipoglucemia y efectos adversos

farmacoloacutegicos por lo que la sedacioacuten en el paciente criacutetico pretende abarcar el

efecto ansioliacutetico-sedante analgeacutesico y de confort2

En general en este tipo de pacientes existen condiciones causales y

predisponentes como enfermedades medicas subyacentes enfermedades agudas

o quiruacutergicas enfermedades adquiridas en el hospital e intervenciones invasivas

realizadas por personal meacutedico y de enfermeriacutea las cuales pueden contribuir a la

aparicioacuten de la ansiedad dolor y delirio en donde tambieacuten lo medicamentos y la

misma influencia del entorno de la UCI contribuyen a que el paciente experimente

estas situaciones en las cuales se hace necesario llevar a cabo intervenciones

adecuadas las cuales generen confort al paciente en donde se encuentre calmado

alerta libre del dolor y de la ansiedad11

3321 Indicaciones del uso de sedacioacuten en el paciente criacutetico

Ansiedad es la que se refiere al miedo exagerado a situaciones reales o

imaginarias

Agitacioacuten es la que se refiere a la ansiedad incrementada acompantildeada de

hiperactividad psiacutequica y motriz

Delirio es una situacioacuten reversible de deterioro neuroloacutegico de instalacioacuten

suacutebita iniciando con desorientacioacuten y pudiendo llegar a alucinaciones12

3322 Objetivos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Aliviar el estado de ansiedad agitacioacuten y delirio

Facilitar procedimientos incoacutemodos y mantener al paciente cooperador

Favorecer los meacutetodos de ventilacioacuten no convencionales en casos de falla

respiratoria severa como relacioacuten inversa ventilacioacuten de alta frecuencia

ventilacioacuten prona hipercapnia permisiva

Disminuir la actividad motora la cual aumenta el consumo de energiacutea y

oxiacutegeno

Mantener una viacutea aeacuterea asegurada en pacientes intubados y asiacute evitar

extubaciones las cuales pueden ser traumaacuteticas asiacute como re intubaciones y

retiros de cateacuteteres12

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

8

Toacuterax inestable

Requerimientos extremos de volumen minuto

Permitir sedacioacuten o relajacioacuten muscular 7

313 Objetivos de la ventilacioacuten mecaacutenica

Los objetivos principales de la ventilacioacuten mecaacutenica son tres mejorar el

intercambio gaseoso evitar la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio

los cuales a su vez pueden dividirse en fisioloacutegicos y cliacutenicos Dentro de los

fisioloacutegicos se encuentran dar soporte o regular el intercambio gaseoso

pulmonar aumentar el volumen pulmonar y reducir o manipular el trabajo

respiratorio Los cliacutenicos son revertir la hipoxemia y la acidosis respiratoria

aguda mejorar el distreacutes respiratorio estabilizar la pared toraacutecica disminuir la

presioacuten intracraneana disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y

permitir el bloqueo neuromuscular7

32 Traqueotomiacutea

321 Definicioacuten

Es un procedimiento frecuente en las unidades de cuidados intensivos el cual se

realiza para dar soporte ventilatorio y tener un mejor manejo de secreciones Debe

realizarse para prevenir secuelas de intubacioacuten endotraqueal prolongada y para

asistir en el destete del ventilador En las unidades de cuidados intensivos hay

pacientes con caracteriacutesticas especiales quienes necesitaraacuten dicho procedimiento

debido a su condicioacuten con ventilacioacuten mecaacutenica prolongada Se define como una

teacutecnica quiruacutergica la cual consiste en la apertura de la traacutequea a nivel del cuello y

que tiene como objetivo establecer una mejor comunicacioacuten entre la traacutequea y el

exterior8

322 Indicaciones

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada

Falla ventilatoria con dependencia croacutenica al ventilador

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por procesos neoplaacutesicos o funcionales

Retencioacuten de secreciones bronquiales para mejorar la higiene pulmonar

Apnea obstructiva del suentildeo

Disminuir el espacio muerto pulmonar

9

Trauma maxilofacial severo o trauma lariacutengeo

Traqueotomiacutea electiva en cirugiacuteas mayores de cabeza y cuello8

Entre otras indicaciones pueden incluirse proteccioacuten de la viacutea aeacuterea con riesgo de

bronco aspiracioacuten en pacientes con disfagia predecible o en aquellos con intento de

extubacioacuten fallida8

Las desventajas de la traqueotomiacutea en el paciente de la UCI incluyen que es una

intervencioacuten quiruacutergica con riesgo de complicaciones colonizacioacuten bacteriana de la

viacutea aeacuterea la cual esta usualmente presente antes de la traqueotomiacutea pero puede

persistir posterior a ella riesgo de desplazamiento de la caacutenula por movilidad del

paciente y riesgo de erosioacuten traqueal por el baloacuten o el eje del tubo que causa

estenosis o malacia8

33 Sedacioacuten

331 Definicioacuten

La sedacioacuten se define como la induccioacuten de un estado el cual es relajado y

tranquilo durante el cual se estaacute libre de toda ansiedad9 Es comuacutenmente definida

como una disminucioacuten de forma controlada de la excitacioacuten nerviosa y de la

percepcioacuten del dolor en donde se observa una peacuterdida de los reflejos protectores

en el paciente necesitaacutendose de esta forma un manejo adecuado del mismo Lo

que se pretende con la sedacioacuten es disminuir las respuestas metaboacutelicas

causantes de la inestabilidad del paciente10

332 Sedacioacuten en el paciente criacutetico

La sedacioacuten en el paciente criacutetico es un componente fundamental del tratamiento y

proporcionarla de una manera adecuada toma mayor importancia en pacientes que

son sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica2

Los pacientes que son ingresados a las unidades de cuidados intensivos bajo

ventilacioacuten mecaacutenica experimentan una serie de situaciones las cuales no

favorecen su estado de salud como lo son dolor aparente o inapreciable

disconfort privacioacuten de suentildeo ruidos estimulacioacuten excesiva agitacioacuten estreacutes

psiacutequico y fiacutesico ademaacutes de ansiedad debido a la incapacidad para comunicarse

10

La agitacioacuten se debe a la propia ansiedad que experimentan ademaacutes de factores

cliacutenicos como hipoxia hipotensioacuten hipoglucemia y efectos adversos

farmacoloacutegicos por lo que la sedacioacuten en el paciente criacutetico pretende abarcar el

efecto ansioliacutetico-sedante analgeacutesico y de confort2

En general en este tipo de pacientes existen condiciones causales y

predisponentes como enfermedades medicas subyacentes enfermedades agudas

o quiruacutergicas enfermedades adquiridas en el hospital e intervenciones invasivas

realizadas por personal meacutedico y de enfermeriacutea las cuales pueden contribuir a la

aparicioacuten de la ansiedad dolor y delirio en donde tambieacuten lo medicamentos y la

misma influencia del entorno de la UCI contribuyen a que el paciente experimente

estas situaciones en las cuales se hace necesario llevar a cabo intervenciones

adecuadas las cuales generen confort al paciente en donde se encuentre calmado

alerta libre del dolor y de la ansiedad11

3321 Indicaciones del uso de sedacioacuten en el paciente criacutetico

Ansiedad es la que se refiere al miedo exagerado a situaciones reales o

imaginarias

Agitacioacuten es la que se refiere a la ansiedad incrementada acompantildeada de

hiperactividad psiacutequica y motriz

Delirio es una situacioacuten reversible de deterioro neuroloacutegico de instalacioacuten

suacutebita iniciando con desorientacioacuten y pudiendo llegar a alucinaciones12

3322 Objetivos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Aliviar el estado de ansiedad agitacioacuten y delirio

Facilitar procedimientos incoacutemodos y mantener al paciente cooperador

Favorecer los meacutetodos de ventilacioacuten no convencionales en casos de falla

respiratoria severa como relacioacuten inversa ventilacioacuten de alta frecuencia

ventilacioacuten prona hipercapnia permisiva

Disminuir la actividad motora la cual aumenta el consumo de energiacutea y

oxiacutegeno

Mantener una viacutea aeacuterea asegurada en pacientes intubados y asiacute evitar

extubaciones las cuales pueden ser traumaacuteticas asiacute como re intubaciones y

retiros de cateacuteteres12

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

9

Trauma maxilofacial severo o trauma lariacutengeo

Traqueotomiacutea electiva en cirugiacuteas mayores de cabeza y cuello8

Entre otras indicaciones pueden incluirse proteccioacuten de la viacutea aeacuterea con riesgo de

bronco aspiracioacuten en pacientes con disfagia predecible o en aquellos con intento de

extubacioacuten fallida8

Las desventajas de la traqueotomiacutea en el paciente de la UCI incluyen que es una

intervencioacuten quiruacutergica con riesgo de complicaciones colonizacioacuten bacteriana de la

viacutea aeacuterea la cual esta usualmente presente antes de la traqueotomiacutea pero puede

persistir posterior a ella riesgo de desplazamiento de la caacutenula por movilidad del

paciente y riesgo de erosioacuten traqueal por el baloacuten o el eje del tubo que causa

estenosis o malacia8

33 Sedacioacuten

331 Definicioacuten

La sedacioacuten se define como la induccioacuten de un estado el cual es relajado y

tranquilo durante el cual se estaacute libre de toda ansiedad9 Es comuacutenmente definida

como una disminucioacuten de forma controlada de la excitacioacuten nerviosa y de la

percepcioacuten del dolor en donde se observa una peacuterdida de los reflejos protectores

en el paciente necesitaacutendose de esta forma un manejo adecuado del mismo Lo

que se pretende con la sedacioacuten es disminuir las respuestas metaboacutelicas

causantes de la inestabilidad del paciente10

332 Sedacioacuten en el paciente criacutetico

La sedacioacuten en el paciente criacutetico es un componente fundamental del tratamiento y

proporcionarla de una manera adecuada toma mayor importancia en pacientes que

son sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica2

Los pacientes que son ingresados a las unidades de cuidados intensivos bajo

ventilacioacuten mecaacutenica experimentan una serie de situaciones las cuales no

favorecen su estado de salud como lo son dolor aparente o inapreciable

disconfort privacioacuten de suentildeo ruidos estimulacioacuten excesiva agitacioacuten estreacutes

psiacutequico y fiacutesico ademaacutes de ansiedad debido a la incapacidad para comunicarse

10

La agitacioacuten se debe a la propia ansiedad que experimentan ademaacutes de factores

cliacutenicos como hipoxia hipotensioacuten hipoglucemia y efectos adversos

farmacoloacutegicos por lo que la sedacioacuten en el paciente criacutetico pretende abarcar el

efecto ansioliacutetico-sedante analgeacutesico y de confort2

En general en este tipo de pacientes existen condiciones causales y

predisponentes como enfermedades medicas subyacentes enfermedades agudas

o quiruacutergicas enfermedades adquiridas en el hospital e intervenciones invasivas

realizadas por personal meacutedico y de enfermeriacutea las cuales pueden contribuir a la

aparicioacuten de la ansiedad dolor y delirio en donde tambieacuten lo medicamentos y la

misma influencia del entorno de la UCI contribuyen a que el paciente experimente

estas situaciones en las cuales se hace necesario llevar a cabo intervenciones

adecuadas las cuales generen confort al paciente en donde se encuentre calmado

alerta libre del dolor y de la ansiedad11

3321 Indicaciones del uso de sedacioacuten en el paciente criacutetico

Ansiedad es la que se refiere al miedo exagerado a situaciones reales o

imaginarias

Agitacioacuten es la que se refiere a la ansiedad incrementada acompantildeada de

hiperactividad psiacutequica y motriz

Delirio es una situacioacuten reversible de deterioro neuroloacutegico de instalacioacuten

suacutebita iniciando con desorientacioacuten y pudiendo llegar a alucinaciones12

3322 Objetivos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Aliviar el estado de ansiedad agitacioacuten y delirio

Facilitar procedimientos incoacutemodos y mantener al paciente cooperador

Favorecer los meacutetodos de ventilacioacuten no convencionales en casos de falla

respiratoria severa como relacioacuten inversa ventilacioacuten de alta frecuencia

ventilacioacuten prona hipercapnia permisiva

Disminuir la actividad motora la cual aumenta el consumo de energiacutea y

oxiacutegeno

Mantener una viacutea aeacuterea asegurada en pacientes intubados y asiacute evitar

extubaciones las cuales pueden ser traumaacuteticas asiacute como re intubaciones y

retiros de cateacuteteres12

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

10

La agitacioacuten se debe a la propia ansiedad que experimentan ademaacutes de factores

cliacutenicos como hipoxia hipotensioacuten hipoglucemia y efectos adversos

farmacoloacutegicos por lo que la sedacioacuten en el paciente criacutetico pretende abarcar el

efecto ansioliacutetico-sedante analgeacutesico y de confort2

En general en este tipo de pacientes existen condiciones causales y

predisponentes como enfermedades medicas subyacentes enfermedades agudas

o quiruacutergicas enfermedades adquiridas en el hospital e intervenciones invasivas

realizadas por personal meacutedico y de enfermeriacutea las cuales pueden contribuir a la

aparicioacuten de la ansiedad dolor y delirio en donde tambieacuten lo medicamentos y la

misma influencia del entorno de la UCI contribuyen a que el paciente experimente

estas situaciones en las cuales se hace necesario llevar a cabo intervenciones

adecuadas las cuales generen confort al paciente en donde se encuentre calmado

alerta libre del dolor y de la ansiedad11

3321 Indicaciones del uso de sedacioacuten en el paciente criacutetico

Ansiedad es la que se refiere al miedo exagerado a situaciones reales o

imaginarias

Agitacioacuten es la que se refiere a la ansiedad incrementada acompantildeada de

hiperactividad psiacutequica y motriz

Delirio es una situacioacuten reversible de deterioro neuroloacutegico de instalacioacuten

suacutebita iniciando con desorientacioacuten y pudiendo llegar a alucinaciones12

3322 Objetivos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Aliviar el estado de ansiedad agitacioacuten y delirio

Facilitar procedimientos incoacutemodos y mantener al paciente cooperador

Favorecer los meacutetodos de ventilacioacuten no convencionales en casos de falla

respiratoria severa como relacioacuten inversa ventilacioacuten de alta frecuencia

ventilacioacuten prona hipercapnia permisiva

Disminuir la actividad motora la cual aumenta el consumo de energiacutea y

oxiacutegeno

Mantener una viacutea aeacuterea asegurada en pacientes intubados y asiacute evitar

extubaciones las cuales pueden ser traumaacuteticas asiacute como re intubaciones y

retiros de cateacuteteres12

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

11

3323 Los sedantes se administran en el paciente criacutetico principalmente por 3

objetivos

Conseguir el confort del paciente y asiacute disminuir la respuesta fisioloacutegica

al estreacutes

Para que el paciente pueda tolerar adecuadamente las teacutecnicas necesarias

para su tratamiento

Con fines terapeacuteuticos ya sea para el control de la presioacuten intracraneal

control de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo13

El objetivo final de la sedacioacuten es reducir la respuesta al estreacutes favorecer la

adaptacioacuten a la ventilacioacuten mecaacutenica y a los procedimientos diagnoacutesticos y

terapeacuteuticos necesarios Una sedacioacuten inadecuada puede influir negativamente

aumentando los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica incrementando las estadiacuteas en

las unidades de cuidados intensivos el consumo de recursos y la

morbimortalidad2 Los sedantes deben ser ajustados seguacuten las necesidades

individuales de los pacientes administrando las dosis miacutenimas necesarias para su

objetivo13

3324 Riesgos de la sedacioacuten en el paciente criacutetico

Complicaciones debidas a los efectos adversos de los faacutermacos

Inestabilidad hemodinaacutemica

Depresioacuten respiratoria

Disminucioacuten del volumen corriente capacidad vital y volumen minuto

Neumoniacutea nosocomial por retardo en el retiro de la ventilacioacuten mecaacutenica

Hipo motilidad gastrointestinal con la posibilidad de ocultamiento de signos

de alarma abdominales

Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

Siacutendrome de supresioacuten al retiro12

En un paciente que estaacute sometido a ventilacioacuten mecaacutenica el objetivo principal de

la sedacioacuten es facilitar su adaptacioacuten al ventilador induciendo hipnosis y

analgesia para mejorar asiacute su comodidad el nivel de sedacioacuten va a depender

del estado del paciente y de la modalidad ventilatoria necesaria lo que se

pretende es un paciente de faacutecil despertar sin dolor ni ansiedad y que sea

colaborador para poder adaptarse a la ventilacioacuten mecaacutenica tolerar el tubo

endotraqueal y el modo ventilatorio elegido12

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

12

3325 Indicaciones de sedacioacuten en el paciente criacutetico sometido a ventilacioacuten

mecaacutenica

Conseguir la adaptacioacuten al ventilador

Aliviar y disminuir la ansiedad y el dolor

Mantener la posicioacuten y aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el suentildeo y provocar amnesia

Facilitar exploraciones teacutecnicas e invasivas9

34 Clasificacioacuten de la sedacioacuten

Seguacuten la Sociedad Americana de Anestesiologiacutea (ASA) la sedacioacuten se clasifica en 4

grados los cuales van desde el grado I correspondiendo a una ansiolisis hasta el

grado IV el cual se refiere a un estado de anestesia general correspondiendo el grado

II a sedacioacuten consiente y el grado III a la sedacioacuten profunda Los cuatro grados estaacuten

basados en el nivel de respuesta del paciente caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea en

cuanto a si requiere o no intervencioacuten la ventilacioacuten espontanea si se encuentra o no

afectada y la funcioacuten cardiopulmonar con la misma caracteriacutestica en que puede o no

estar afectada14 (Ver anexo 111)

341 Grado I ansiolisis

Se describe como el estado que le permite al paciente tolerar procedimientos

desagradables manteniendo una capacidad de respuesta cuando recibe una orden

verbal o ante la estimulacioacuten taacutectil ademaacutes de tener una adecuada funcioacuten

cardiorrespiratoria14

342 Grado II sedacioacuten consiente

Tambieacuten llamada sedacioacuten cooperativa y se define como la depresioacuten miacutenima del

nivel de conciencia permitieacutendole al paciente mantener su viacutea aeacuterea permeable El

paciente tiene una respuesta apropiada a la estimulacioacuten verbal o taacutectil tambieacuten

logra mantener adecuadamente los reflejos de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten

espontanea con la funcioacuten cardiopulmonar estable15 Este grado de sedacioacuten es el

que se ha utilizado para disminuir la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica disminuir

el tiempo desde el inicio del destete hasta la extubacioacuten y acortar asiacute la estadiacutea en

las unidades de cuidados intensivos ademaacutes de disminuir la necesidad de realizar

procedimientos quiruacutergicos como la traqueotomiacutea15

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

13

343 Grado III sedacioacuten profunda

Es el grado en el cual se considera que el paciente estaacute bajo los efectos de una

sedacioacuten profunda solamente al obtener una respuesta despueacutes de un fuerte

estimulo doloroso Es un nivel de sedacioacuten en el cual disminuyen los reflejos

protectores donde hay una incapacidad para mantener la viacutea aeacuterea permeable y

en donde probablemente haya un deterioro hemodinaacutemico14

344 Grado IV anestesia general

El grado de anestesia general es de manejo exclusivo del meacutedico anestesioacutelogo

es el grado de sedacioacuten en donde no hay respuesta ante el estiacutemulo doloroso y en

donde la viacutea aeacuterea requiere ser intervenida ademaacutes de que la ventilacioacuten

espontaacutenea y la funcioacuten cardiopulmonar pueden resultar afectadas14

35 Monitorizacioacuten de la sedacioacuten

La monitorizacioacuten de la sedacioacuten permite identificar o corregir situaciones

inadecuadas de la misma las cuales pueden ser infrasedacioacuten o sobresedacioacuten

estas pueden influir negativamente en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos Son

maacutes frecuentes los casos de sobresedacioacuten lo cual puede generar un aumento de la

morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes13

Para la monitorizacioacuten de la sedacioacuten existen dos clases de meacutetodos a utilizar siendo

estos los meacutetodos objetivos y subjetivos1

351 Valoracioacuten objetiva

Dentro de estos meacutetodos se encuentra la variabilidad de la frecuencia cardiaca

este es un meacutetodo que ha sido descrito pero se debe de tomar en cuenta que los

signos vitales pueden alterarse por diversos factores en el paciente criacutetico Otro

meacutetodo en la contractilidad esofaacutegica inferior la cual se da de forma espontaacutenea

como respuesta al estreacutes sin embargo esta puede ser influenciada por

medicamentos como la atropina y es un factor muy variable en cada paciente1 Un

tercer meacutetodo es el Iacutendice Biespectral (BIS) que es de utilidad cuando se aplica un

grado de sedacioacuten profunda El BIS es una paraacutemetro adimensional derivado del

EEG (electroencefalograma) el cual analiza su sentildeal con respecto a los paraacutemetros

de frecuencia amplitud y con el grado de coherencia y el acoplamiento de sus

frecuencias Las sentildeales son analizadas filtradas de artefactos y finalmente

convertidas a una cifra que se correlaciona inversamente con los efectos hipnoacuteticos

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

14

de los sedantes1-15 Sus valores van desde 0 que significa ausencia de actividad

cerebral (un paciente con silencio eleacutectrico cerebral) hasta 100 que es un paciente

completamente alerta Recientemente se ha recomendado la utilizacioacuten del BIS

para evitar tanto infra sedacioacuten como sobre sedacioacuten en pacientes en los que estaacute

indicado el bloqueo neuromuscular con una valoracioacuten adecuada entre 40 y 60 o

en pacientes en quienes no sea factible el uso de las escalas cliacutenicas15

352 Valoracioacuten subjetiva

El nivel de conciencia debe ser una evaluacioacuten de rutina como parte del examen

fiacutesico de los pacientes en estado criacutetico Esta evaluacioacuten resulta de gran utilidad

para evitar la administracioacuten inadecuada de faacutermacos sedantes en este tipo de

pacientes16 El nivel de sedacioacuten ideal es aquel que deberiacutea de mantener al

paciente en un grado de sedacioacuten el cual le permita comunicarse con su entorno

con el personal meacutedico con familiares y que le permita mantener el ciclo suentildeo-

vigilia Para la evaluacioacuten de la sedacioacuten se dispone de meacutetodos de monitorizacioacuten

subjetiva como lo son las escalas de sedacioacuten para pacientes de las unidades de

cuidados intensivos13 Se ha demostrado que con el uso de estas se puede

mejorar la praacutectica hospitalaria disminuir los diacuteas de la ventilacioacuten mecaacutenica la

estadiacutea en las unidades de cuidados intensivos y la morbimortalidad Maacutes o menos

el 70 de los profesionales en salud utilizan las escalas de sedacioacuten en el paciente

criacutetico con lo cual se puede registrar una menor incidencia de la sedacioacuten

excesiva17

36 Escalas de sedacioacuten

La importancia en utilizar las escalas de evaluacioacuten del nivel de sedacioacuten radica en

la necesidad de individualizar el uso de faacutermacos y la dosis requerida para cada tipo

de situacioacuten2

361 Escala de Ramsay

Fue descrita por Ramsay y colaboradores en 1974 Es una de las escalas que ha

sido maacutes utilizada en estudios controlados y aleatorizados con respecto a la calidad

de la sedacioacuten y la repercusioacuten que tiene la misma en la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica13 Tiene validez desde hace maacutes de 30 antildeos especiacuteficamente para

valorar el nivel de sedacioacuten Tiene una buena correlacioacuten intra e inter observador

ademaacutes de con los meacutetodos de valoracioacuten objetiva como el iacutendice biespectral y los

potenciales evocados

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

15

La escala estratifica el grado de sedacioacuten en 6 niveles de los cuales 3 de ellos

corresponden a una sedacioacuten ligera (paciente despierto) y los otros tres

corresponden a un grado de sedacioacuten maacutes profundo (paciente dormido) Dentro de

los iacutetems se incluye solamente una categoriacutea de agitacioacuten lo que la hace poco uacutetil

para cuantificar el nivel de la misma15 Un nivel deseable de sedacioacuten es aquel en

el cual el paciente se encuentra confortable responde a estiacutemulos y sigue

ordenes siendo este un nivel 2 a 3 de esta escala18 Manteniendo este nivel se

minimiza la sedacioacuten prolongada y tambieacuten la posibilidad de depresioacuten respiratoria

al suspender la terapeacuteutica Su desventaja parece ser en que este es un nivel de

sedacioacuten que resulta insuficiente sobre todo durante periodos de estimulacioacuten

intensa como lo es la fisioterapia o aspiracioacuten de secreciones16 (Ver anexo 112)

362 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Fue descrita por Riker y colaboradores en 1994 para evaluar la eficacia del

haloperidol Es una escala de faacutecil aprendizaje13 Se encuentra entre las escalas

que han demostrado tener mayor validez y fiabilidad Evaluacutea el grado de agitacioacuten

en tres niveles un nivel para evaluar a un paciente que esta calmado y despierto

es decir colaborador y tres niveles de severidad para la sedacioacuten Es la primera

escala subjetiva que permite detectar cambios en el estado de sedacioacuten a traveacutes

del tiempo15 (Ver anexo 113)

363 Escala Rass

Descrita por Sessleer y colaboradores en el antildeo 2002 y desarrollada por un equipo

meacutedico multidisciplinario involucrados en el manejo del paciente criacutetico Tambieacuten es

una de las escalas que se encuentran dentro de las que han demostrado validez y

fiabilidad en mayor grado Ha sido validada en pacientes ventilados y no ventilados

y se ha estudiado para evaluar cambios de sedacioacuten a lo largo del tiempo Esta es

una escala de 10 puntos donde se incluyen valores positivos los cuales evaluacutean

grados de agitacioacuten y valores negativos correspondientes para analizar sedacioacuten

El nivel 0 es el que corresponde a un paciente que estaacute tranquilo y despierto13 (Ver

anexo 114)

364 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Mide el nivel de alerta del paciente sedado en base a 4 categoriacuteas respuesta

lenguaje expresioacuten facial y la apariencia ocular Esta se introdujo para realizar

estudios farmacoloacutegicos con las benzodiacepinas Provee una evaluacioacuten maacutes

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

16

comprensiva y un alto nivel discriminatorio para los diferentes niveles de

sedacioacuten16 (Ver anexo 115)

La evaluacioacuten subjetiva de la sedacioacuten debe de realizarse por medio de una escala

de medicioacuten validada Las escalas recomendadas para el manejo de la adecuada

sedacioacuten en el paciente criacutetico son la escala RASS y la escala SAS15

37 Faacutermacos utilizados en la terapia de sedacioacuten

Algunos de los faacutermacos que se utilizan en la terapia de sedacioacuten tienen efectos

fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales los cuales pueden influir en la evolucioacuten del

paciente1 (Ver anexo 116) En el anexo 117 se muestran dosis de ataque dosis de

mantenimiento preparacioacuten efectos colaterales y recomendaciones de los faacutermacos

sedantes maacutes utilizados

371 Benzodiacepinas

Actuacutean sobre los receptores gabadrenergicos Son sedantes moderados con

propiedades ansioliacuteticas y amneacutesicas sin poder analgeacutesico16 Se clasifican en tres

grupos compuestos pronordiazepan compuestos nitro y compuestos de accioacuten

corta Son faacutermacos con una amplia distribucioacuten por la caracteriacutestica de ser

lipofiacutelicos tienen una vida media prolongada por la salida tardiacutea del faacutermaco desde

el tejido adiposo hasta el torrente sanguiacuteneo Tambieacuten pueden clasificarse de

acuerdo a su vida media las cuales pueden ser de larga y corta duracioacuten19 (Ver

anexo 118)

Propiedades

Disminuyen el consumo de oxigeno cerebral

Tienen actividad anti convulsionante

Mejora la estabilidad hemodinaacutemica en periodos de agitacioacuten

Dosis elevadas puede promover la depresioacuten respiratoria moderada y

cardiaca

Administrarla a largo tiempo se asocia con tolerancia y con la necesidad de

aumentar las dosis

Disminuyen el volumen tidal aumentando la frecuencia respiratoria16

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

17

Consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando se decide la administracioacuten

de estos medicamentos 1

En los pacientes de edad avanzada se da una eliminacioacuten mucho maacutes

prolongada

En presencia de insuficiencia renal o hepaacutetica disminuye su aclaramiento

En inestabilidad hemodinaacutemica puede provocar hipotensioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten continua puede haber acumulacioacuten con

sobresedacioacuten

En la administracioacuten por infusioacuten prolongada el despertar puede ser

impredecible

Puede producir agitacioacuten paradoacutejica con sedacioacuten ligera debido a amnesia o

desorientacioacuten1

372 Propofol

Estaacute indicado para la sedacioacuten de corta duracioacuten17 Es un agonista del receptor del

aacutecido gama amino butiacuterico (GABA) que facilita la apertura de canales cloro con un

inicio de accioacuten raacutepido (1 a 2 minutos) y una vida media corta (26 a 32 horas) con

propiedades sedantes e hipnoacuteticas ademaacutes de su propiedad antiemeacutetica118 Su

metabolismo es hepaacutetico y no se ve afectada su vida media a pesar de la

existencia de disfuncioacuten hepaacutetica Las dosis a utilizar variacutean seguacuten la patologiacutea de

base en un paciente a otro Tiene propiedades antioxidantes y es de faacutecil acceso a

traveacutes de la barrera hematoencefalica debido a su liposolubilidad Para su

administracioacuten se debe disolver en una emulsioacuten de liacutepidos por lo que es muy

importante el control de los niveles de trigliceacuteridos en los pacientes9-19

Efectos secundarios

El propofol induce hipotensioacuten al reducir la resistencia vascular perifeacuterica sin

modificaciones en el gasto cardiaco sobre todo al ser administrada en bolus

Produce depresioacuten respiratoria potente

Provoca bradicardia por depresioacuten del reflejo barro receptor

Disminuye la presioacuten intracraneal e intraocular

Produce el incremento de liacutepidos plasmaacuteticos sobre todo al administrar en

infusioacuten prolongada

Puede producir el siacutendrome de infusioacuten del propofol sobre todo a dosis

elevadas Este siacutendrome se caracteriza por arritmias acidosis metaboacutelica

hiperpotasemia fracaso renal rabdomiolisis shock cardiogeacutenico20

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

18

El siacutendrome ocurre al utilizar dosis mayores a 4mgkghora por maacutes de 48 horas y

su tratamiento consiste en la suspensioacuten del faacutermaco19

En pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las dosis son muy variables y tiene

la capacidad de que al administrarlo con una velocidad de infusioacuten baja podraacute

mantener al paciente en un nivel de sedacioacuten aceptable durante la desconexioacuten

con el ventilador9

373 Barbituacutericos

De estos el maacutes utilizado es el tiopental con una accioacuten sedante muy efectiva pero

que carece de efectos amneacutesicos1 Tiene efectos depresores reversible sobre el

sistema nervioso central actuacutea tambieacuten a nivel cardiaco y pulmonar por lo que

puede producir hipotensioacuten sisteacutemica y siacutendrome de gasto bajo ademaacutes de

hipotermia y depresioacuten del centro respiratorio16 Su uso en las unidades de

cuidados intensivos estaacute limitado debido a los efectos secundarios que provoca

tales como depresioacuten miocaacuterdica hipotensioacuten y taquicardia reactiva ademaacutes de

predisponer a la infeccioacuten e iacuteleo adinaacutemico por lo que no es muy recomendado

para la sedacioacuten de rutina en los pacientes criacuteticos9

En el paciente criacutetico su uso estaacute limitado uacutenicamente a las siguientes

indicaciones 9

Hipnosis para una raacutepida intubacioacuten y otros procedimientos necesarios

Estatus convulsivo

Hipertensioacuten intracraneal refractaria

374 Ketamina

Es un faacutermaco de accioacuten ultra corta con propiedades uacutenicas que incluyen ser un

buen analgeacutesico no producir depresioacuten circulatoria y produce una miacutenima

depresioacuten respiratoria ademaacutes de tener una accioacuten broncodilatadora que hace

factible su uso en pacientes con asma epoc etc16 Aunque puede ser utilizado en

pacientes criacuteticos y ventilados mecaacutenicamente no se recomienda su empleo

rutinario para sedacioacuten prolongada por sus efectos colaterales los cuales son

hipertensioacuten arterial hipertensioacuten endocraneal broncorrea y alucinaciones las

cuales pueden ser atenuadas con la administracioacuten previa de benzodiacepinas21

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

19

375 Dexmedetomidina

Recientemente ha sido recomendado su uso como sedante de vida media corta en

pacientes que pueden tolerar un nivel de sedacioacuten leve como un Rass 1 a -3 o

Ramsay 2 ndash 3 para disminuir asiacute el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y la incidencia

del delirium Es un agonista alfa 2 que al inhibir los receptores postsinapticos

produce un efecto ansioliacutetico y sedante con una disminucioacuten de la presioacuten arterial y

de la frecuencia cardiaca15 No afecta el centro respiratorio ni la musculatura

respiratoria por lo que tampoco altera el intercambio gaseoso permitiendo asiacute el

destete de la ventilacioacuten mecaacutenica sin necesidad de suspender el faacutermaco19

3751 Indicaciones de su uso en el paciente criacutetico

En pacientes que desarrollen el siacutendrome de abstinencia conforme se

elimina el sedante para poder iniciar la desconexioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica

En pacientes con una sedacioacuten difiacutecil aun despueacutes de una combinacioacuten de

varios faacutermacos Se incluye la tolerancia y el fracaso terapeacuteutico que impida

mantener un nivel de sedacioacuten Rass 0 a -3

Cuando existe fracaso al realizar las pruebas de ventilacioacuten espontanea

reduciendo sedantes habituales donde el paciente pasa de estar

profundamente sedado a un estado agitado no permitiendo asiacute la

desconexioacuten del ventilador

Pacientes con sedacioacuten Rass 0 a -3 en quienes al usar otros sedantes que

afecten el centro respiratorio impidan el proceso de desconexioacuten de la

ventilacioacuten

En pacientes con siacutendrome de abstinencia y en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica que hayan desarrollado delirio 22

3752 Contraindicaciones para el uso de dexmedetomidina

Pacientes que presenten hipersensibilidad a la dexmedetomidina

Pacientes con bloqueo auriacuteculo ventricular de segundo a tercer grado sin

marcapasos funcionante

Pacientes con una frecuencia cardiaca al momento de administrarla inferior

a 55 latidos por minuto

En hipotensioacuten refractaria a volumen yo aminas

Pacientes que se encuentren bajo efectos de bloqueo neuromuscular

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

20

En situaciones de actividad autonoacutemica perifeacuterica alterada como lesiones

medulares22

Es un faacutermaco que tanto por sus efectos ansioliacuteticos sedantes y analgeacutesicos

ademaacutes de ser beneficioso para el paciente ventilado en las unidades de

cuidados intensivos por no producir depresioacuten respiratoria uacuteltimamente ha sido

maacutes investigado su uso ya que la infusioacuten de dexmedetomidina puede

mantenerse es decir no interrumpirse en pacientes extubados y con una

respiracioacuten espontanea16

376 Las caracteriacutesticas del sedante ideal en el paciente criacutetico son

Tener inicio de accioacuten raacutepido

Ser de raacutepida recuperacioacuten

Que sea faacutecil en el ajuste de dosis

Tener un amplio margen terapeacuteutico

Que tenga ausencia de acumulacioacuten

Que no tenga interacciones farmacoloacutegicas

Ausencia de efectos secundarios

Bajo coste17

Ademaacutes de tener en cuenta todos los efectos secundarios asociados al uso de cada

faacutermaco se debe considerar que una sedacioacuten excesiva o prolongada tambieacuten puede

causar

Escaras ( por la prolongacioacuten del decuacutebito)

Compresioacuten del nervio

Delirio

Ventilacioacuten mecaacutenica prolongada17

38 Sedacioacuten prolongada en el paciente criacutetico

Se define la sedacioacuten prolongada como aquella que excede las 72 horas de duracioacuten

Algunos otros textos consideran que oscila desde maacutes de 24 horas hasta una semana

o inclusive por maacutes tiempo De todos los pacientes que son ingresados a las unidades

de cuidados intensivos la gran mayoriacutea requieren el uso de sedacioacuten en forma

prolongada2-20

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

21

381 Complicaciones de la sedacioacuten prolongada

Las complicaciones que se asocian a la sedacioacuten prolongada se relacionan con las

caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas del paciente criacutetico las cuales son fallo

multiorgaacutenico mayor volumen de distribucioacuten e interacciones farmacoloacutegicas y

farmacodinaacutemicas que conducen a una acumulacioacuten del faacutermaco2

3811 Infrasedacioacuten

Expone al paciente a niveles elevados de ansiedad y estreacutes en respuesta al

mismo estreacutes que le estaacute generando la enfermedad de base El paciente con

sedacioacuten insuficiente sufre de miedo ansiedad desorientacioacuten trastornos del

suentildeo y agitacioacuten todos ellos se asocian a un mal pronoacutestico En un paciente

bajo estas condiciones se dificulta la ventilacioacuten mecaacutenica y se incrementa el

riesgo de extubacioacuten accidental ademaacutes de la auto retirada de cateacuteteres hay

aumento del consumo de oxiacutegeno y de la actividad del sistema nervioso

autoacutenomo generaacutendose asiacute un aumento en el trabajo miocaacuterdico lo cual trae

consecuencias negativas para el paciente2

3812 Tolerancia

Se refiere al requerimiento de dosis progresivamente mayores de faacutermacos

para poder mantener un nivel de sedacioacuten suficiente Conlleva al empleo de

dosis aumentadas de sedantes y hasta conseguir la combinacioacuten de diferentes

faacutermacos con lo que se consigue aumentar el riesgo de complicaciones

asociadas13

3813 Sobresedacioacuten

Se refiere al tratamiento inadecuado en exceso Produce hipotensioacuten

bradicardia iacuteleo estasis venosa y dificulta la valoracioacuten neuroloacutegica Puede

desencadenar secuelas psicoloacutegicas graves relacionadas al desarrollo de

suentildeos paranoides y alucinaciones lo cual afecta la calidad de vida del paciente

a largo plazo2 Aumenta el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica con el consecuente

aumento en los diacuteas de estancia en la UCI y aumento en el riesgo de

complicaciones asociadas a la misma como pueden ser neumoniacutea asociada al

ventilador barotrauma hemorragia digestiva alta bacteriemia estasis venosa

profunda etc13

22

3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

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3814 Deprivacioacuten

Esta puede darse al iniciar la retirada de la sedacioacuten y aparecer en un 20 al 80

de los casos sin poderse predecir2 Los pacientes presentan siacutentomas que

variacutean seguacuten el faacutermaco utilizado la edad del paciente la funcioacuten cognitiva y la

situacioacuten cliacutenica en la que se encuentra La mayoriacutea de pacientes en los que se

presenta este siacutendrome han desarrollado tolerancia previo a la deprivacioacuten o

han recibido dosis altas de sedantes durante 3 a 5 diacuteas aunque no se puede

concluir con que dosis o tiempo del tratamiento los siacutentomas de deprivacioacuten van

a aparecer El mejor tratamiento para este siacutendrome es prevenir su aparicioacuten

evitando la suspensioacuten brusca de sedantes13

39 Estrategias de sedacioacuten

Existen varias estrategias de sedacioacuten las cuales son empleadas para evitar

complicaciones en los pacientes por el uso de una sedacioacuten prolongada Las guiacuteas

los protocolos y algoritmos promueven una sedacioacuten maacutes adecuada menos dolor y

bienestar para el paciente reflejado en una reduccioacuten significativa en el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI17 La sedacioacuten secuencial se refiere a la

sustitucioacuten de sedantes de una vida media larga por los de vida media corta con lo

que se consigue prevenir la deprivacioacuten y disminuir la acumulacioacuten del faacutermaco2

Se utiliza en las fases iniciales de atencioacuten del paciente criacutetico cuando la evolucioacuten de

la enfermedad aun es incierta y tambieacuten en algunas ocasiones cuando se busca

despertar al paciente previendo su extubacioacuten20

Otra estrategia es la de sedacioacuten dinaacutemica la cual se basa en brindarle al paciente un

nivel de sedacioacuten el cual estaacute en funcioacuten de los requerimientos de la misma a lo largo

del diacutea y en las circunstancias en las que se encuentra el paciente Pretende brindar

una sedacioacuten superficial al momento de la exploracioacuten fiacutesica y del contacto con los

familiares garantizando confort analgesia y comunicacioacuten al entorno Ha sido de

utilidad en pacientes que requieren evaluaciones frecuentes del estado neuroloacutegico20

Tambieacuten se utiliza la analgosedacioacuten que se refiere a la sedacioacuten basada en la

analgesia Es la teacutecnica en donde los faacutermacos indicados para la sedacioacuten se

administran solamente despueacutes de lograr una correcta analgesia Es llamada

analgesia primero o A1 con ella los pacientes obtienen una mayor comodidad y

menos de un 50 de ellos necesitaraacute sedacioacuten17

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

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3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

23

391 Interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

Se implementoacute con el fin de evitar la sedacioacuten excesiva evaluar la necesidad de

sedantes y disminuir asiacute la acumulacioacuten del mismo el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y la permanencia en la UCI Esta incorporada aproximadamente en el

30 de las unidades de cuidados intensivos17 Consiste en la suspensioacuten de la

infusioacuten durante un tiempo determinado u horario establecido manteniendo la

estricta vigilancia del nivel de sedacioacuten del paciente hasta que sea capaz de

obedecer oacuterdenes Luego de un tiempo se reinicia la sedacioacuten del paciente a una

dosis inferior a la que estaba establecida continuaacutendose con la monitorizacioacuten del

nivel de sedacioacuten20 Es una estrategia de sedacioacuten que estaacute contraindicada en

algunos pacientes con diagnoacutesticos especiacuteficos como epilepsia no controlada

deprivacioacuten alcohoacutelica hipertensioacuten intracraneal y psicosis aguda2

La interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten es segura y facilita la insuficiencia respiratoria

asociaacutendose a una raacutepida resolucioacuten de la misma debido a una disminucioacuten de la

acumulacioacuten de los faacutermacos sedantes y sus metabolitos con lo que se consigue

una recuperacioacuten maacutes raacutepida del estado mental para conseguir asiacute una ventilacioacuten

adecuada y eficaz Le proporciona al meacutedico la capacidad de poder determinar si el

paciente puede respirar por siacute solo reduce la necesidad de dosis mayores de

faacutermacos asiacute como tambieacuten las complicaciones por una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada17

Uno de los primeros ensayos que evaluoacute esta estrategia de sedacioacuten dio como

resultado una reduccioacuten en 24 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y de 35 diacuteas en la

estancia dentro de la UCI esto en comparacioacuten con las praacutecticas habituales de

sedacioacuten3 En un meta anaacutelisis de ensayos realizado por Augustes y colaboradores

en donde se compara la interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten con la no interrupcioacuten y

en donde incluyeron ensayos realizados hasta el antildeo 2010 los resultados fueron

que la interrupcioacuten diaria no se asocia a una reduccioacuten significativa en cuanto a los

diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y mortalidad sin embargo si se

asocia a una menor necesidad de realizar una traqueotomiacutea5 Hay algunas

desventajas que es importante tomarlas en cuenta al utilizar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten como lo pueden ser el aumento de la autoextubacion retirada de

cateacuteteres y aparatos de monitorizacioacuten el paciente puede sufrir angustia y

abstinencia causas por las cuales se debe de mantener una estricta y adecuada

vigilancia del paciente17

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

24

Otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago que incluyoacute a 128 pacientes y que comparoacute la interrupcioacuten de la sedacioacuten

con el uso convencional dio como resultado que la interrupcioacuten diaria de la infusioacuten

de faacutermacos utilizados para la sedacioacuten redujo la duracioacuten de la ventilacioacuten

mecaacutenica en dos diacuteas al igual que la duracioacuten de la estancia en la unidad de

cuidados intensivos en 35 diacuteas con resultados similares en cuanto a la

intervencioacuten con traqueotomiacutea realizaron 12 y 16 respectivamente tambieacuten expuso

resultados en cuanto a una disminucioacuten de complicaciones asociadas a la

ventilacioacuten mecaacutenica como neumoniacutea y barotrauma ademaacutes de una reduccioacuten en

cuanto al presupuesto hospitalario concluyendo tambieacuten que el uso miacutenimo de la

infusioacuten proporciona una sedacioacuten aceptable para el paciente minimizando de esta

manera los efectos adversos3

Sin embargo un estudio que se llevoacute a cabo en la Universidad de Boston Virginia

que incluyoacute a 74 pacientes y que tuvo como objetivo comparar la interrupcioacuten diaria

de la sedacioacuten con un algoritmo de sedacioacuten convencional dio como resultado que

el grupo de interrupcioacuten diaria teniacutea una mayor duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

con una media de siete diacuteas frente nueve y en donde la duracioacuten de la estancia en

la uci fue de 15 diacuteas frente a ocho concluyendo asiacute que la interrupcioacuten diaria es

una estrategia que no debe ser utilizada en todos los pacientes23 Posteriormente

se realizoacute una prueba piloto canadiense con 65 pacientes y un nuevo ensayo

multiceacutentrico sobre la base anterior de la prueba piloto en donde se evidencio que

no hay ninguna diferencia en el uso de ambas estrategias de sedacion4

392 Sedacioacuten intermitente

Se refiere a la estrategia de sedacioacuten en la que se permiten mucho maacutes periodos

de alerta en el paciente es decir tener al paciente lo menos sedado posible con

una suspensioacuten a corto plazo de la sedacioacuten la cual uacutenicamente se reiniciariacutea si las

condiciones del paciente asiacute lo ameritan El objetivo con estos pacientes siempre

seraacute mantenerlo en un estado calmado confortable y sobre todo colaborador4

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

25

3921 Reduccioacuten de la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI

En diversos estudios realizados por Kollef y colaboradores en los cuales

mostraron que el uso de infusioacuten continuacutea de sedantes aumenta el tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica y tambieacuten el de la estadiacutea en la UCI los hizo concluir que

aunque no hay muchos estudios que respalden el uso de sedacioacuten intermitente

se deberiacutea intentar mantener el nivel efectivo maacutes bajo de sedacioacuten el cual

busca un beneficio claro para el paciente es decir disminuir sus diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea en la UCI19 En un estudio no aleatorizado ellos

mismo evidenciaron que la infusioacuten contiacutenua se asocia a una prolongacioacuten de la

ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia hospitalaria en UCI asiacute como tambieacuten a

una mayor incidencia de re intubacioacuten y fallo multiorgaacutenico si se compara con la

administracioacuten intermitente o incluso la ausencia de sedacioacuten1

La sedacioacuten profunda en pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ha sido un

problema durante maacutes de una deacutecada por su asociacioacuten a tiempos prolongados

de ventilacioacuten mecaacutenica desde entonces han habido estudios los cuales

muestran protocolos de sedacioacuten que permiten al paciente estar maacutes despierto

y que esteacuten asociados con un menor nuacutemero de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y

estancia en la UCI4 Un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde se

compararon las estrategias de no sedacioacuten e interrupcioacuten diaria de la sedacioacuten

demostroacute que un protocolo de no sedacioacuten se asociaba a mas diacuteas sin

ventilacioacuten mecaacutenica con una media de 138 diacuteas en comparacioacuten a la

interrupcioacuten diaria en quienes se reportoacute una media de 96 diacuteas sin ventilador lo

cual tambieacuten se asocioacute a menores estadiacuteas en la unidad de cuidados

concluyendo que sin sedacioacuten los pacientes criacuteticos que reciben ventilacioacuten

mecaacutenica permanecen menos diacuteas bajo la misma24

Recientemente se ha recomendado que en la medida de lo posible se utilice

sedacioacuten miacutenima es decir mantener a un paciente maacutes consiente y cooperador

ya que se ha demostrado que al utilizar este meacutetodo se acorta el periodo de

ventilacioacuten mecaacutenica los diacuteas de estancia en la UCI ademaacutes de la incidencia y

la duracioacuten del delirium no haciendo mencioacuten sobre la necesidad o no de realizar

una traqueotomiacutea15 Un estudio realizado en una pequentildea unidad de cuidados

intensivos en Sau Paulo Brasil que incluyo a 60 pacientes tuvo como objetivo

comparar la sedacioacuten intermitente con la interrupcioacuten diaria en donde los

resultados no tuvieron diferencias significativas ya que el nuacutemero de diacuteas sin

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

26

ventilador fue de 25 diacuteas versus 24 la estancia en la UCI fue 11 diacuteas versus

ocho y la traqueotomiacutea fue realizada en un paciente de cada grupo Este estudio

concluye que a pesar de no encontrarse diferencias significativas entre ambas

estrategias de sedacioacuten estas sugieren ser seguras y aceptables en teacuterminos de

complicaciones para el manejo de este tipo de pacientes4

310 Contextualizacioacuten del aacuterea de estudio

Se define paciente criacuteticamente enfermo a todo individuo que por padecer una

enfermedad aguda o una reagudizacioacuten de una enfermedad croacutenica presenta signos y

siacutentomas que en su conjunto expresan la maacutexima respuesta de su organismo ante la

agresioacuten sufrida25 La mayoriacutea de veces este tipo de pacientes requieren teacutecnicas de

soporte de vida en donde una de las principales y maacutes frecuente es la ventilacioacuten

mecaacutenica invasiva la cual tiene como propoacutesito proporcionar o sustituir de una forma

artificial la funcioacuten del sistema respiratorio cuando este fracasa7 Ante esta situacioacuten

este tipo de pacientes experimentan una serie de situaciones no confortables para siacute

mismo como lo son el dolor la privacioacuten del suentildeo y ansiedad la cual estaacute relacionada

con su enfermedad Se utilizan comuacutenmente los sedantes en este tipo de pacientes

para promover la seguridad y comodidad de ellos mismos2

El hospital general de enfermedades IGSS zona 9 cuenta con una unidad de

cuidados intensivos de adultos la cual estaacute dividida en intermedios y cuidado criacutetico

con meacutedicos especialistas y meacutedicos residentes capacitados en el manejo especial de

este tipo de pacientes ademaacutes del personal de enfermeriacutea preparado para la atencioacuten

y cuidado del paciente cuenta tambieacuten con el equipo adecuado para monitoreo de los

mismos tiene una capacidad para 20 pacientes de los cuales se encuentran como

miacutenimo 14 pacientes ventilados de igual forma estos pacientes que se encuentran

bajo ventilacioacuten mecaacutenica se encuentran bajo sedacioacuten utilizando la mejor estrategia

seguacuten el protocolo de la UCI siendo contiacutenua o intermitente dependiendo de las

necesidades de los pacientes los cuales pueden variar porque pueden encontrarse

pacientes que uacutenicamente tienen analgesia pensando en una extubacioacuten pronta aun

asiacute en algunos casos se ha visto que los pacientes han llegado a desarrollar alguacuten

tipo de ansiedad en determinado momento dentro de su estadiacutea en la UCI esta es

una razoacuten por la cual se ha visto la necesidad de utilizar una mejor estrategia de

sedacioacuten y describir su comportamiento especialmente en el paciente bajo ventilacioacuten

mecaacutenica los cuales pueden llegar a ser hasta la mitad del total de pacientes de la

UCI

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

27

4 POBLACIOacuteN Y MEacuteTODOS

41 Tipo y disentildeo de investigacioacuten

Serie de casos prospectiva

42 Unidad de anaacutelisis

421 Unidad primaria de muestreo

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos del Hospital General de Enfermedades -IGSS- en quienes estaacute indicada

la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

422 Unidad de anaacutelisis

Datos registrados en el instrumento disentildeado para el efecto

423 Unidad de informacioacuten

Expedientes cliacutenicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

de adultos que cumplieron todos los criterios de inclusioacuten trazados durante la

gestioacuten

43 Poblacioacuten y muestra

431 Poblacioacuten

Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos con

criterios para ser sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica bajo teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente los cuales seguacuten datos proporcionados por el Dr

Jorge Luis Ranero quien es meacutedico jefe de la UCI son aproximadamente 30

pacientes al mes los que hacen un total de 360 pacientes al antildeo No se calculoacute

muestra se tomaron en cuenta todos los expedientes de pacientes ingresados a la

UCI durante un periodo de ocho semanas

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

28

44 Seleccioacuten de los sujetos de estudio

441 Criterios de inclusioacuten

Expedientes de pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

en quienes estuvo indicada la ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten

intermitente y no intermitente seguacuten los diagnoacutesticos de ingreso entre los cuales se

encuentran shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico insuficiencia respiratoria

aguda Siacutendrome de Guillain Barreacute Fisher Miller madroadenoma hipofisiario

edema agudo de pulmoacuten asma casi fatal y bradicardia no especificada

442 Criterios de exclusioacuten

Expedientes de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con o sin sedacioacuten

intermitente cuyas historias cliacutenicas notas de evolucioacuten e informes de laboratorio

se encontraron incompletos yo ilegibles

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

--

45 Medicioacuten de variables

1-) 10

Escala Criterios de Definicioacuten Definicioacuten TIpo de Variables deoperacional clasificacioacutenconceptual variable medicioacuten

Condicioacuten bioloacutegica y Dato obtenido de los geneacutetica quemiddot divide a Masculinoexpedientes cliacutenicos Cualitativa NominalSexo los seres humanos en seguacuten identidad Femenino hombre y mujer26

dicotoacutemica sexual

Tiempo que ha transcurrido desde el Dato obtenido delnacimiento de un ser Cuantitativa AntildeosEdad expediente clinico Razoacutenvivo hasta un discreta

seguacuten la edad en antildeos Macro momento variables determinado27

Caracteriacutesticas -shy

Dato obtenido de losPresencia simultaacuteneaclinico expedientes cliacutenicosde 2 o maacutes Cualitativa Siepidemioloacutegicas Comorbilidad seguacuten los Nominalenfermedades en una dicotoacutemica Noantecedentesmisma persona28

personales Proceso patoloacutegico que tras el estudio PrincipalesDato obtenido de losDiagnoacutestico pertinente y seguacuten diagnoacutesticosexpedientes cliacutenicosde ingreso a criterio facultativo se Nominal expresadosCualitativaseguacuten los diagnoacutesticos UCI considera la - causa en elde ingreso principal de ingreso al expediente hospital29

I

IJJ o

Variables Definicioacuten conceptual

Definicioacuten operacional

Tipo de variable

Escala de

medicioacuten

Criterios de clasificacioacuten

Dato obtenido de los expedientes cliacutenicos de acuerdo a la necesidad

Periodo determinado de permanecer bajo Tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica

durante el cual se permanece bajo esta estrategia terapeacuteutica5

ventilacioacuten mecaacutenica seguacuten las fechas registradas tanto de intubacioacuten como de

Cuantitativa discreta Razoacuten Nuacutemero de

dfas

extubacioacuten expresado en nuacutemero de dfas

Dato obtenido de los Permanencia del expedientes cliacutenicos de

Diacuteas de estancia hospitalaria ~

aciente en reacutegimen de ospitalizacioacuten cupando una cama en n intervalo de

iempo3o

acuerdo a la necesidad de permanecer en la UCI seguacuten la fecha de ingreso y egreso expresado en nuacutemero

Cuantitativa discreta Razoacuten Nuacutemero de

diacuteas

de diacuteas Dato obtenido de los

Intervencioacuten con traqueotomiacutea

Procedimiento quiruacutergico mediante el cual se crea una viacutea aeacuterea traqueo cutaacutenea a traveacutes de una incisioacuten en la r~ioacuten anterior del cuello

expedientes cliacutenicos seguacuten notas de evolucioacuten en donde se registra si hubo necesidad o no de realizar el procedimiento quiruacutergico

Cualitativa dicotoacutemica Nominal Si

No

31

46 Teacutecnicas procesos e instrumentos a utilizar en la recoleccioacuten de datos

461 Teacutecnicas de recoleccioacuten de la informacioacuten

Se realizoacute una revisioacuten sistemaacutetica de los expedientes cliacutenicos de los pacientes

ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos que cumpliacutean los

criterios de inclusioacuten y se registraron los datos necesarios para la investigacioacuten

en el instrumento de medicioacuten disentildeado para el efecto

462 Procesos

Posterior a la realizacioacuten y aprobacioacuten del protocolo de investigacioacuten se solicitoacute

el formulario de autorizacioacuten de estudios de tesis en la unidad de Capacitacioacuten y

Desarrollo del IGSS zona 13 su cumplioacute con los requisitos establecidos y se

entregoacute a donde correspondiacutea para obtener autorizacioacuten de realizar el trabajo

de campo durante el periodo establecido

Se hizo una solicitud de autorizacioacuten del estudio dirigida al Sentildeor Director del

Hospital General de Enfermedades -IGSS- para poder llevar a cabo la

investigacioacuten

Se presentoacute el protocolo de investigacioacuten ya aprobado junto con las cartas de

solicitud de realizacioacuten del trabajo de campo ya autorizadas al meacutedico jefe de la

unidad de cuidados intensivos de adultos

Se solicitoacute carta de autorizacioacuten a meacutedico jefe de la unidad de cuidados

intensivos para poder llevar a cabo la investigacioacuten

Ya con los permisos autorizados se procedioacute a realizar el trabajo de campo en

las fechas establecidas en donde se revisaron los expedientes cliacutenicos de los

pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

La informacioacuten se obtuvo llegando al aacuterea de cuidados intensivos de adultos en

donde se hizo la solicitud de los expedientes cliacutenicos de los pacientes

ingresados para llevar a cabo la revisioacuten sistemaacutetica correspondiente anotando

los datos necesarios en el instrumento disentildeado para el estudio

463 Instrumento de recoleccioacuten de datos

El instrumento de recoleccioacuten de datos contenido en el anexo 119 el cual se

describe a continuacioacuten estaacute constituido por 4 secciones en donde se

recolectoacute la informacioacuten necesaria para la realizacioacuten del estudio

32

Del lado derecho se registraron los datos obtenidos seguacuten sea el caso de los

expedientes de pacientes con sedacioacuten intermitente o sin sedacioacuten

intermitente en donde se llenaron los datos conforme correspondiacutea

En la primera seccioacuten se registraron datos personales como sexo y edad

La segunda seccioacuten estaacute compuesta por la variable comorbilidad y se marcoacute

seguacuten sea el caso el antecedente referido

La siguiente seccioacuten estaacute compuesta por la variable diagnoacutestico de ingreso y

se marcoacute seguacuten el diagnoacutestico registrado en la papeleta con su respectivo

coacutedigo CIE 10

En la uacuteltima seccioacuten se registroacute la fecha de intubacioacuten y extubacioacuten seguacuten

sea el caso con o sin sedacioacuten intermitente y al final de la seccioacuten se registroacute

el total de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica

Seguidamente se encuentran las uacuteltimas casillas en donde se anotoacute la fecha

de ingreso y egreso de la UCI y al final de la misma se registroacute el total de

diacuteas ingresado en la UCI

Al final de la seccioacuten se encuentra la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea

en donde dependiendo cual sea el caso se marcoacute la casilla siacute o no de

acuerdo a la realizacioacuten de la misma

En el extremo inferior derecho se encuentra el nuacutemero de boleta de la toma

de datos seguacuten orden correlativo

47 Procesamiento y anaacutelisis de datos

471 Procesamiento de datos

Posteriormente a la realizacioacuten del trabajo de campo y la aplicacioacuten del

instrumento de recoleccioacuten de la informacioacuten se procedioacute a editar depurar y

tabular la informacioacuten recolectada este procedimiento se llevoacute a cabo a traveacutes de

la realizacioacuten de una base de datos en el programa Microsoft Excel reg 2010

mediante un doble registro para evitar posibles errores de ingreso de datos

incongruencias confusioacuten de variables etc Las variables de estudio se codificaron

y categorizaron seguacuten el siguiente cuadro

33

Variable Codificacioacuten Categoriacutea Coacutedigo

Edad EDAD Adulto Nuacutemero entero

Sexo SEXO Masculino Femenino

1 2

Comorbilidad ENFERMEDAD Enfermedad asociada

1 0

Diagnoacutestico de ingreso

ENFERMEDAD Enfermedad que motivoacute el ingreso

CIE-10

Tiempo de ventilacioacuten con sedacioacuten intermitente

DIAS Diacutea calendario Nuacutemero entero

Estadiacutea hospitalaria

DIacuteAS DE ESTANCIA EN UCI

Diacuteas de hospitalizacioacuten

Nuacutemero entero

Intervencioacuten con traqueotomiacutea

TRAQUEOTOMIacuteA Procedimiento quiruacutergico

1 0

Una vez ingresados todos los datos necesarios se procedioacute a su anaacutelisis para lo

cual se hizo uso del programa Epi Info versioacuten 7

472 Anaacutelisis de datos

Para el cumplimiento de los objetivos planteados se realizaron estadiacutesticas

descriptivas univariantes basadas en las escalas de medicioacuten seguacuten el

instrumento de recoleccioacuten de datos

Para las variables cualitativas nominales dicotoacutemicas y politoacutemicas y de la

cuantitativa discreta como la edad se obtuvieron recuentos de frecuencias

relativas y porcentajes

En el caso de las variables cuantitativas como el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y diacuteas de estancia hospitalaria se obtuvieron datos de ( ) y se

construyoacute una graacutefica de barras registrando en el eje horizontal porcentajes y en

el vertical el tiempo en diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica con y sin sedacioacuten

intermitente

34

48 Liacutemites de la investigacioacuten

481 Obstaacuteculos

Datos de los pacientes en el expediente cliacutenico que no eran lo suficientemente

claros por lo que se dificultoacute la recoleccioacuten de los mismos

Historias cliacutenicas no legibles de los pacientes incluidos en el estudio por lo que

no se pudieron recolectar los datos necesarios

Dificultad para revisar los expedientes adecuadamente debido a limitaciones

impuestas por personal del aacuterea de cuidados intensivos y archivo

482 Alcances

Se describieron las caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de

sedacioacuten intermitente en cuanto los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica estancia en

UCI y la realizacioacuten de traqueotomiacutea y que en base a los resultados obtenidos

se puedan realizar estudios posteriores

Se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes con sedacioacuten intermitente

Los datos obtenidos proporcionaraacuten a los meacutedicos de la unidad de cuidados

intensivos considerar el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio del

paciente

49 Aspectos eacuteticos de la investigacioacuten

Al momento de la realizacioacuten del estudio sobre el uso de sedacioacuten intermitente en

pacientes adultos sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica se respetaron los aspectos eacuteticos

sabiendo que los mismos son fundamentales para la investigacioacuten en salud por lo

que no se vio afectada la integridad de ninguacuten paciente ya que se trabajoacute uacutenicamente

con expedientes cliacutenicos se guardararon y respetaron los datos personales de los

pacientes al igual que toda la informacioacuten necesaria para la realizacioacuten del mismo

garantizando de esta manera el anonimato del paciente

Los beneficios al realizar el estudio se estiman que fueron de una forma indirecta ya

que no se realizoacute ninguna intervencioacuten fiacutesica psicoloacutegica o social al momento de

realizar el mismo en donde lo uacutenico que se pretendioacute fue describir la estrategia de

sedacioacuten con la cual se refleja una mejor evolucioacuten en un periodo mucho maacutes corto

de tiempo es un estudio que se encuentra dentro de la categoriacutea I es decir sin riesgo

ya que uacutenicamente se utilizaron teacutecnicas observacionales revisando los expedientes

35

cliacutenicos de pacientes en quienes se utiliza sedacioacuten intermitente y no intermitente

evitando de manera prioritaria provocar dantildeo alguno a cada paciente realizaacutendose la

investigacioacuten de la manera maacutes apropiada en la cual no se vio invadida la intimidad

de las personas

36

37

5 RESULTADOS

Se presentan los resultados de la serie de casos prospectiva realizada en la unidad de

cuidados intensivos de adultos del Hospital General de Enfermedades IGSS durante los

meses de agosto y septiembre del antildeo 2016 donde se revisaron seguacuten los criterios de

inclusioacuten un total de 28 expedientes de pacientes ingresados en la UCI los resultados son

presentados a continuacioacuten seguacuten el orden de los objetivos Las celdas de las tablas se

leen por columnas y las graacuteficas seguacuten eje vertical y horizontal

Tabla 1 Distribucioacuten seguacuten sexo y edad de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de Enfermedades IGSS agosto - septiembre 2016

Caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas

f

Sedacioacuten Intermitente

Si 17 (6071)

No 11 (3929)

Sexo

Femenino 6 (2143)

Masculino 22 (7857)

Edad

30-41 4 (1429)

42-53 3 (1071)

54-65 10 (3571)

gt65 11 (3929)

Edad promedio ( )

Antildeos 6210 (plusmn1637)

38

Tabla No 2 Caracteriacutesticas cliacutenico ndash epidemioloacutegicas de los pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente Total

f () f () f ()

Sexo

Femenino 1 (588) 5 (4545) 6 (2143)

Masculino 16 (9411) 6 (5455) 22 (7857)

Edad (antildeos)

30-41 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

42-53 3 (1765) 0 (000) 3 (1071)

54-65 6 (3529) 4 (3636) 10 (3571)

gt65 5 (2941) 6 (5455) 11 (3929)

Edad promedio ( ) ( ) ( )

Antildeos 587 (plusmn1665) 6736 (plusmn1517) 6210(plusmn1637)

Comorbilidad infin

DM 5 (25) 3 (25) 8 (25)

ERC 3 (15) 2 (17) 5 (16)

EPOC 2 (10) 1 (8) 3 (9)

HTA 6 (30) 4 (33) 10 (31)

OTROS 4 (20) 2 (17) 6 (19)

Diagnoacutestico de ingreso

Shock seacuteptico 6 (3529) 1 (909) 7 (25)

Shock cardiogeacutenico 1 (588) 1 (909) 2 (714)

Insuficiencia respiratoria aguda

4 (2353) 4 (3636) 8 (2857)

Shock hipovoleacutemico 0 (000) 2 (1818) 2 (714)

Otros 6 (3530) 3 (2727) 9 (3215)

DM= Diabetes Mellitus ERC= Enfermedad Renal Croacutenica EPOC= Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica HTA= Hipertensioacuten arterial Otros Ver en anexos tablas 11101 11102 11103 infin El nuacutemero de comorbilidades es mayor debido a que hubo pacientes que presentaron maacutes de una enfermedad

39

Graacutefica 1 Diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica en los

pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11104 de anexos

50

78

40

0

100

50

22

60

100

0 0

20

40

60

80

100

120

0-3 4-7 8-11 12-15 16-19

Sedacioacutenintermitente ()

Sedacioacuten nointermitemte ()

No de diacuteas

de casos

Promedio de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

( )

Con sedacioacuten intermitente 705 plusmn (57)

Sin sedacioacuten intermitente 6 plusmn (4)

40

Graacutefica 2 Diacuteas de estancia hospitalaria en los pacientes atendidos en la unidad de cuidados intensivos

del Hospital General de Enfermedades IGSS agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11105 de anexos

54

68

33

0

100

46

32

67

0 0 0

20

40

60

80

100

120

0-5 6-10 11-14 15-18 19-22

Sedacionintermitente()

Sedacioacuten nointermitente()

No de diacuteas

Promedio de diacuteas de estancia hospitalaria

( )

Con sedacioacuten intermitente 86 plusmn64

Sin sedacioacuten intermitente 67 plusmn42

41

Tabla 3 Intervencioacuten con traqueotomiacutea en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Intervencioacuten con

traqueotomiacutea

Con sedacioacuten intermitente

Sin sedacioacuten intermitente

Total

f () f () f ()

Si 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

No 14 (8235) 10 (9091) 24 (8571)

TOTAL 17 (100) 11 (100) 28 (100)

42

43

6 DISCUSIOacuteN

Se realizoacute una serie de casos prospectiva para describir las caracteriacutesticas cliacutenico ndash

epidemioloacutegicas tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria dentro de la UCI e

intervencioacuten con traqueotomiacutea de los pacientes adultos ingresados en la unidad de

cuidados intensivos bajo ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

debido a que existen factores asociados a las caracteriacutesticas de cada paciente las cuales

pueden influir en una ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria prolongada Se revisaron

un total de 28 expedientes de los cuales 17 (6071) correspondiacutean a pacientes en

quienes se utilizaron teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

Los resultados obtenidos en este estudio evidencian que del total de expedientes

revisados el 2143 corresponde a pacientes del sexo femenino y el 7857 a pacientes

del sexo masculino tambieacuten se pudo observar que es predominante el uso de sedacioacuten

intermitente en pacientes de sexo masculino siendo de 9411 a diferencia del 588 en

pacientes de sexo femenino En cuanto a la edad se pudo observar que la maacutes frecuente

de los pacientes ingresados a la UCI fue de 65 antildeos con el 3929 con un promedio de

62 antildeos plusmn16 antildeos sin embargo la edad maacutes frecuente en los pacientes con sedacioacuten

intermitente fue de 54 a 65 antildeos con una edad promedio de 59 antildeos plusmn 1665

observaacutendose una diferencia de casi nueve antildeos maacutes en relacioacuten a los pacientes sin

sedacioacuten intermitente Con respecto a la comorbilidad asociada se pudo observar que el

antecedente maacutes frecuentemente reportado fue hipertensioacuten arterial con un 30 en los

pacientes con sedacioacuten intermitente y un 33 en los de sin sedacioacuten intermitente es

importante mencionar que en los pacientes con sedacioacuten intermitente se reportoacute mayor

comorbilidad siendo del 625 En cuanto al diagnoacutestico que motivoacute el ingreso del

paciente a la unidad de cuidados intensivos se observoacute que el maacutes frecuente fue shock

seacuteptico con un 3529 en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante tomar

en cuenta que entre los diagnoacutesticos clasificados dentro de la categoriacutea de ldquootrosrdquo se

observa una frecuencia similar a la del diagnoacutestico anterior dentro de los cuales se

encuentran Siacutendromes de Guillain Barreacute y Fisher Miller Complicaciones post quiruacutergicas

inmediatas madroadenoma hipofisario asma casi fatal bradicardia no especificada y

edema agudo de pulmoacuten (ver anexo 11103)

44

Para la variable tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica seguacuten lo que se describe en la graacutefica

uno se observoacute que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a frecuencia

logran permanecer menos diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica comparado con los pacientes

en quienes no se utiliza la sedacioacuten intermitente esto demuestra que en los pacientes

manejados con esta estrategia de sedacioacuten el proceso del destete al ventilador es maacutes

raacutepido que en los pacientes en quienes no se utiliza este tipo de sedacioacuten Sin embargo

se observa que el promedio de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica en estos pacientes fue de

siete diacuteas plusmn57 comparado con los pacientes que no teniacutean este tipo de sedacioacuten el cual

fue de seis diacuteas plusmn4 diacuteas esta pequentildea diferencia estaacute estrechamente relacionada al

diagnoacutestico por el que ingresaron los pacientes con sedacioacuten intermitente (Siacutendrome de

Guillain Barreacute y Fisher Miller) ya que para su adecuado manejo debiacutean ser tratados con

miacutenima sedacioacuten por tiempo prologado Esta relacioacuten se establece seguacuten los que se

observa en la graacutefica ya que estos pacientes se encontraron bajo ventilacioacuten mecaacutenica de

16 a 19 diacuteas debido a su condicioacuten Estos datos son importantes ya que se pueden

comparar con los resultados de un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde

se demostroacute que un protocolo de sedacioacuten intermitente si se asocia a menos diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica pero en el cual no se hace mencioacuten sobre el diagnostico de los

pacientes ademaacutes del estudio anterior tambieacuten se puede hacer la comparacioacuten con otro

estudio realizado en Boston el cual incluyo a 74 pacientes y que dio como resultado que la

sedacioacuten prolongada si estaba asociada a una larga duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica4

En cuanto a los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos se

observoacute en la graacutefica dos que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a

frecuencia permanecen menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos esto estaacute

relacionado con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica ya que si se logra un extubacioacuten maacutes

temprana pueden egresarse mucho maacutes raacutepido los pacientes de la UCI Sin embargo al

igual que con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute que los pacientes con

sedacioacuten intermitente permanecen en la UCI como promedio nueve diacuteas plusmn64 diacuteas en

comparacioacuten con los pacientes sin sedacioacuten intermitente en quienes el promedio fue de

siete diacuteas plusmn42 diacuteas estos resultados de igual forma se asocian al diagnoacutestico de ingreso

del paciente siendo los mismos que permanecieron bajo una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada a causa del Siacutendrome de Guillain Barreacute y Fisher Miller y que por consiguiente

permanecieron de 19 a 22 diacuteas en la UCI Estos datos pueden compararse con un estudio

prospectivo observacional de cohortes realizado en la unidad de cuidados intensivos de

un hospital universitario que tuvoacute como objetivo determinar si el uso de sedacioacuten continuacutea

se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI reportando

45

que la estancia en la UCI fue de mayor duracioacuten en pacientes con sedacioacuten continua que

en los de menor sedacioacuten siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48+- 49 diacuteas2 Al igual que

en otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago y que concluyoacute que el uso de menor sedacioacuten redujo la duracioacuten de la estancia

en la UCI en 35 diacuteas3

Los resultados obtenidos en cuanto a la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea en el

paciente con sedacioacuten intermitente reflejaron que fue realizada en un 1765 siendo

todos ellos pacientes de sexo masculino comparado con un 9 en los pacientes sin

sedacioacuten intermitente lo anterior refleja que hubo una mayor necesidad de realizar

traqueotomiacutea en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante mencionar que

este procedimiento tambieacuten estaacute relacionado al diagnoacutestico principal Estos resultados

difieren de estudios anteriores en los cuales se comparoacute el uso de la miacutenima sedacioacuten con

la sedacioacuten continuacutea y dieron como resultado menor o igual necesidad de realizar

traqueotomiacutea en ambos grupos1-4

En el presente estudio hay que tomar en cuenta que la frecuencia de pacientes con

sedacioacuten intermitente es mayor y que los resultados obtenidos en cuanto a dicha variable

tienen estrecha relacioacuten los diagnoacutesticos que motivaron el ingreso del paciente (Siacutendrome

de y Guillain-Barreacute Miller Fisher) ya que son patologiacuteas en las cuales se recomienda no

tener completamente sedado al paciente y en las que es necesario realizar una

evaluacioacuten constante del estado muscular y neuroloacutegico pero en las que tambieacuten hay una

peacuterdida de la fuerza muscular toraacutecica por lo que se hace necesario la intervencioacuten con

traqueotomiacutea y el periodo de recuperacioacuten es prolongado32

Para la realizacioacuten de este estudio se presentaron algunas limitaciones al momento de la

recoleccioacuten de los datos como la dificultad para obtener los expedientes y llevar a cabo la

recoleccioacuten de los mismos Los alcances en este estudio abarcan la descripcioacuten de la

caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de sedacioacuten intermitente en cuanto

a los diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y necesidad de traqueotomiacutea

sistematizar la informacioacuten de los pacientes y proporcionar datos para que el personal

meacutedico considere el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio de los pacientes

46

47

7 CONCLUSIONES

71 De los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en

la unidad de cuidados intensivos nueve de cada diez son de sexo masculino y la edad

promedio es de 58 antildeos

72 El 625 de los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica

ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan comorbilidad asociada la

tercera parte de estos pacientes presenta hipertensioacuten arterial

73 El diagnoacutestico maacutes frecuente que motiva el ingreso del paciente y la aplicacioacuten de

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es shock seacuteptico

73 El tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica de los pacientes con sedacioacuten intermitente

ingresados en la unidad de cuidados intensivos es de siete diacuteas como promedio

74 La estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos del paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es en promedio de nueve diacuteas

75 Los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente requieren el doble

de traqueotomiacutea que los pacientes ventilados sin sedacioacuten intermitente debido al

diagnoacutestico de ingreso

48

49

8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

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3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

31

46 Teacutecnicas procesos e instrumentos a utilizar en la recoleccioacuten de datos

461 Teacutecnicas de recoleccioacuten de la informacioacuten

Se realizoacute una revisioacuten sistemaacutetica de los expedientes cliacutenicos de los pacientes

ingresados en la unidad de cuidados intensivos de adultos que cumpliacutean los

criterios de inclusioacuten y se registraron los datos necesarios para la investigacioacuten

en el instrumento de medicioacuten disentildeado para el efecto

462 Procesos

Posterior a la realizacioacuten y aprobacioacuten del protocolo de investigacioacuten se solicitoacute

el formulario de autorizacioacuten de estudios de tesis en la unidad de Capacitacioacuten y

Desarrollo del IGSS zona 13 su cumplioacute con los requisitos establecidos y se

entregoacute a donde correspondiacutea para obtener autorizacioacuten de realizar el trabajo

de campo durante el periodo establecido

Se hizo una solicitud de autorizacioacuten del estudio dirigida al Sentildeor Director del

Hospital General de Enfermedades -IGSS- para poder llevar a cabo la

investigacioacuten

Se presentoacute el protocolo de investigacioacuten ya aprobado junto con las cartas de

solicitud de realizacioacuten del trabajo de campo ya autorizadas al meacutedico jefe de la

unidad de cuidados intensivos de adultos

Se solicitoacute carta de autorizacioacuten a meacutedico jefe de la unidad de cuidados

intensivos para poder llevar a cabo la investigacioacuten

Ya con los permisos autorizados se procedioacute a realizar el trabajo de campo en

las fechas establecidas en donde se revisaron los expedientes cliacutenicos de los

pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

La informacioacuten se obtuvo llegando al aacuterea de cuidados intensivos de adultos en

donde se hizo la solicitud de los expedientes cliacutenicos de los pacientes

ingresados para llevar a cabo la revisioacuten sistemaacutetica correspondiente anotando

los datos necesarios en el instrumento disentildeado para el estudio

463 Instrumento de recoleccioacuten de datos

El instrumento de recoleccioacuten de datos contenido en el anexo 119 el cual se

describe a continuacioacuten estaacute constituido por 4 secciones en donde se

recolectoacute la informacioacuten necesaria para la realizacioacuten del estudio

32

Del lado derecho se registraron los datos obtenidos seguacuten sea el caso de los

expedientes de pacientes con sedacioacuten intermitente o sin sedacioacuten

intermitente en donde se llenaron los datos conforme correspondiacutea

En la primera seccioacuten se registraron datos personales como sexo y edad

La segunda seccioacuten estaacute compuesta por la variable comorbilidad y se marcoacute

seguacuten sea el caso el antecedente referido

La siguiente seccioacuten estaacute compuesta por la variable diagnoacutestico de ingreso y

se marcoacute seguacuten el diagnoacutestico registrado en la papeleta con su respectivo

coacutedigo CIE 10

En la uacuteltima seccioacuten se registroacute la fecha de intubacioacuten y extubacioacuten seguacuten

sea el caso con o sin sedacioacuten intermitente y al final de la seccioacuten se registroacute

el total de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica

Seguidamente se encuentran las uacuteltimas casillas en donde se anotoacute la fecha

de ingreso y egreso de la UCI y al final de la misma se registroacute el total de

diacuteas ingresado en la UCI

Al final de la seccioacuten se encuentra la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea

en donde dependiendo cual sea el caso se marcoacute la casilla siacute o no de

acuerdo a la realizacioacuten de la misma

En el extremo inferior derecho se encuentra el nuacutemero de boleta de la toma

de datos seguacuten orden correlativo

47 Procesamiento y anaacutelisis de datos

471 Procesamiento de datos

Posteriormente a la realizacioacuten del trabajo de campo y la aplicacioacuten del

instrumento de recoleccioacuten de la informacioacuten se procedioacute a editar depurar y

tabular la informacioacuten recolectada este procedimiento se llevoacute a cabo a traveacutes de

la realizacioacuten de una base de datos en el programa Microsoft Excel reg 2010

mediante un doble registro para evitar posibles errores de ingreso de datos

incongruencias confusioacuten de variables etc Las variables de estudio se codificaron

y categorizaron seguacuten el siguiente cuadro

33

Variable Codificacioacuten Categoriacutea Coacutedigo

Edad EDAD Adulto Nuacutemero entero

Sexo SEXO Masculino Femenino

1 2

Comorbilidad ENFERMEDAD Enfermedad asociada

1 0

Diagnoacutestico de ingreso

ENFERMEDAD Enfermedad que motivoacute el ingreso

CIE-10

Tiempo de ventilacioacuten con sedacioacuten intermitente

DIAS Diacutea calendario Nuacutemero entero

Estadiacutea hospitalaria

DIacuteAS DE ESTANCIA EN UCI

Diacuteas de hospitalizacioacuten

Nuacutemero entero

Intervencioacuten con traqueotomiacutea

TRAQUEOTOMIacuteA Procedimiento quiruacutergico

1 0

Una vez ingresados todos los datos necesarios se procedioacute a su anaacutelisis para lo

cual se hizo uso del programa Epi Info versioacuten 7

472 Anaacutelisis de datos

Para el cumplimiento de los objetivos planteados se realizaron estadiacutesticas

descriptivas univariantes basadas en las escalas de medicioacuten seguacuten el

instrumento de recoleccioacuten de datos

Para las variables cualitativas nominales dicotoacutemicas y politoacutemicas y de la

cuantitativa discreta como la edad se obtuvieron recuentos de frecuencias

relativas y porcentajes

En el caso de las variables cuantitativas como el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y diacuteas de estancia hospitalaria se obtuvieron datos de ( ) y se

construyoacute una graacutefica de barras registrando en el eje horizontal porcentajes y en

el vertical el tiempo en diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica con y sin sedacioacuten

intermitente

34

48 Liacutemites de la investigacioacuten

481 Obstaacuteculos

Datos de los pacientes en el expediente cliacutenico que no eran lo suficientemente

claros por lo que se dificultoacute la recoleccioacuten de los mismos

Historias cliacutenicas no legibles de los pacientes incluidos en el estudio por lo que

no se pudieron recolectar los datos necesarios

Dificultad para revisar los expedientes adecuadamente debido a limitaciones

impuestas por personal del aacuterea de cuidados intensivos y archivo

482 Alcances

Se describieron las caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de

sedacioacuten intermitente en cuanto los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica estancia en

UCI y la realizacioacuten de traqueotomiacutea y que en base a los resultados obtenidos

se puedan realizar estudios posteriores

Se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes con sedacioacuten intermitente

Los datos obtenidos proporcionaraacuten a los meacutedicos de la unidad de cuidados

intensivos considerar el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio del

paciente

49 Aspectos eacuteticos de la investigacioacuten

Al momento de la realizacioacuten del estudio sobre el uso de sedacioacuten intermitente en

pacientes adultos sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica se respetaron los aspectos eacuteticos

sabiendo que los mismos son fundamentales para la investigacioacuten en salud por lo

que no se vio afectada la integridad de ninguacuten paciente ya que se trabajoacute uacutenicamente

con expedientes cliacutenicos se guardararon y respetaron los datos personales de los

pacientes al igual que toda la informacioacuten necesaria para la realizacioacuten del mismo

garantizando de esta manera el anonimato del paciente

Los beneficios al realizar el estudio se estiman que fueron de una forma indirecta ya

que no se realizoacute ninguna intervencioacuten fiacutesica psicoloacutegica o social al momento de

realizar el mismo en donde lo uacutenico que se pretendioacute fue describir la estrategia de

sedacioacuten con la cual se refleja una mejor evolucioacuten en un periodo mucho maacutes corto

de tiempo es un estudio que se encuentra dentro de la categoriacutea I es decir sin riesgo

ya que uacutenicamente se utilizaron teacutecnicas observacionales revisando los expedientes

35

cliacutenicos de pacientes en quienes se utiliza sedacioacuten intermitente y no intermitente

evitando de manera prioritaria provocar dantildeo alguno a cada paciente realizaacutendose la

investigacioacuten de la manera maacutes apropiada en la cual no se vio invadida la intimidad

de las personas

36

37

5 RESULTADOS

Se presentan los resultados de la serie de casos prospectiva realizada en la unidad de

cuidados intensivos de adultos del Hospital General de Enfermedades IGSS durante los

meses de agosto y septiembre del antildeo 2016 donde se revisaron seguacuten los criterios de

inclusioacuten un total de 28 expedientes de pacientes ingresados en la UCI los resultados son

presentados a continuacioacuten seguacuten el orden de los objetivos Las celdas de las tablas se

leen por columnas y las graacuteficas seguacuten eje vertical y horizontal

Tabla 1 Distribucioacuten seguacuten sexo y edad de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de Enfermedades IGSS agosto - septiembre 2016

Caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas

f

Sedacioacuten Intermitente

Si 17 (6071)

No 11 (3929)

Sexo

Femenino 6 (2143)

Masculino 22 (7857)

Edad

30-41 4 (1429)

42-53 3 (1071)

54-65 10 (3571)

gt65 11 (3929)

Edad promedio ( )

Antildeos 6210 (plusmn1637)

38

Tabla No 2 Caracteriacutesticas cliacutenico ndash epidemioloacutegicas de los pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente Total

f () f () f ()

Sexo

Femenino 1 (588) 5 (4545) 6 (2143)

Masculino 16 (9411) 6 (5455) 22 (7857)

Edad (antildeos)

30-41 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

42-53 3 (1765) 0 (000) 3 (1071)

54-65 6 (3529) 4 (3636) 10 (3571)

gt65 5 (2941) 6 (5455) 11 (3929)

Edad promedio ( ) ( ) ( )

Antildeos 587 (plusmn1665) 6736 (plusmn1517) 6210(plusmn1637)

Comorbilidad infin

DM 5 (25) 3 (25) 8 (25)

ERC 3 (15) 2 (17) 5 (16)

EPOC 2 (10) 1 (8) 3 (9)

HTA 6 (30) 4 (33) 10 (31)

OTROS 4 (20) 2 (17) 6 (19)

Diagnoacutestico de ingreso

Shock seacuteptico 6 (3529) 1 (909) 7 (25)

Shock cardiogeacutenico 1 (588) 1 (909) 2 (714)

Insuficiencia respiratoria aguda

4 (2353) 4 (3636) 8 (2857)

Shock hipovoleacutemico 0 (000) 2 (1818) 2 (714)

Otros 6 (3530) 3 (2727) 9 (3215)

DM= Diabetes Mellitus ERC= Enfermedad Renal Croacutenica EPOC= Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica HTA= Hipertensioacuten arterial Otros Ver en anexos tablas 11101 11102 11103 infin El nuacutemero de comorbilidades es mayor debido a que hubo pacientes que presentaron maacutes de una enfermedad

39

Graacutefica 1 Diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica en los

pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11104 de anexos

50

78

40

0

100

50

22

60

100

0 0

20

40

60

80

100

120

0-3 4-7 8-11 12-15 16-19

Sedacioacutenintermitente ()

Sedacioacuten nointermitemte ()

No de diacuteas

de casos

Promedio de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

( )

Con sedacioacuten intermitente 705 plusmn (57)

Sin sedacioacuten intermitente 6 plusmn (4)

40

Graacutefica 2 Diacuteas de estancia hospitalaria en los pacientes atendidos en la unidad de cuidados intensivos

del Hospital General de Enfermedades IGSS agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11105 de anexos

54

68

33

0

100

46

32

67

0 0 0

20

40

60

80

100

120

0-5 6-10 11-14 15-18 19-22

Sedacionintermitente()

Sedacioacuten nointermitente()

No de diacuteas

Promedio de diacuteas de estancia hospitalaria

( )

Con sedacioacuten intermitente 86 plusmn64

Sin sedacioacuten intermitente 67 plusmn42

41

Tabla 3 Intervencioacuten con traqueotomiacutea en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Intervencioacuten con

traqueotomiacutea

Con sedacioacuten intermitente

Sin sedacioacuten intermitente

Total

f () f () f ()

Si 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

No 14 (8235) 10 (9091) 24 (8571)

TOTAL 17 (100) 11 (100) 28 (100)

42

43

6 DISCUSIOacuteN

Se realizoacute una serie de casos prospectiva para describir las caracteriacutesticas cliacutenico ndash

epidemioloacutegicas tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria dentro de la UCI e

intervencioacuten con traqueotomiacutea de los pacientes adultos ingresados en la unidad de

cuidados intensivos bajo ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

debido a que existen factores asociados a las caracteriacutesticas de cada paciente las cuales

pueden influir en una ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria prolongada Se revisaron

un total de 28 expedientes de los cuales 17 (6071) correspondiacutean a pacientes en

quienes se utilizaron teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

Los resultados obtenidos en este estudio evidencian que del total de expedientes

revisados el 2143 corresponde a pacientes del sexo femenino y el 7857 a pacientes

del sexo masculino tambieacuten se pudo observar que es predominante el uso de sedacioacuten

intermitente en pacientes de sexo masculino siendo de 9411 a diferencia del 588 en

pacientes de sexo femenino En cuanto a la edad se pudo observar que la maacutes frecuente

de los pacientes ingresados a la UCI fue de 65 antildeos con el 3929 con un promedio de

62 antildeos plusmn16 antildeos sin embargo la edad maacutes frecuente en los pacientes con sedacioacuten

intermitente fue de 54 a 65 antildeos con una edad promedio de 59 antildeos plusmn 1665

observaacutendose una diferencia de casi nueve antildeos maacutes en relacioacuten a los pacientes sin

sedacioacuten intermitente Con respecto a la comorbilidad asociada se pudo observar que el

antecedente maacutes frecuentemente reportado fue hipertensioacuten arterial con un 30 en los

pacientes con sedacioacuten intermitente y un 33 en los de sin sedacioacuten intermitente es

importante mencionar que en los pacientes con sedacioacuten intermitente se reportoacute mayor

comorbilidad siendo del 625 En cuanto al diagnoacutestico que motivoacute el ingreso del

paciente a la unidad de cuidados intensivos se observoacute que el maacutes frecuente fue shock

seacuteptico con un 3529 en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante tomar

en cuenta que entre los diagnoacutesticos clasificados dentro de la categoriacutea de ldquootrosrdquo se

observa una frecuencia similar a la del diagnoacutestico anterior dentro de los cuales se

encuentran Siacutendromes de Guillain Barreacute y Fisher Miller Complicaciones post quiruacutergicas

inmediatas madroadenoma hipofisario asma casi fatal bradicardia no especificada y

edema agudo de pulmoacuten (ver anexo 11103)

44

Para la variable tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica seguacuten lo que se describe en la graacutefica

uno se observoacute que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a frecuencia

logran permanecer menos diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica comparado con los pacientes

en quienes no se utiliza la sedacioacuten intermitente esto demuestra que en los pacientes

manejados con esta estrategia de sedacioacuten el proceso del destete al ventilador es maacutes

raacutepido que en los pacientes en quienes no se utiliza este tipo de sedacioacuten Sin embargo

se observa que el promedio de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica en estos pacientes fue de

siete diacuteas plusmn57 comparado con los pacientes que no teniacutean este tipo de sedacioacuten el cual

fue de seis diacuteas plusmn4 diacuteas esta pequentildea diferencia estaacute estrechamente relacionada al

diagnoacutestico por el que ingresaron los pacientes con sedacioacuten intermitente (Siacutendrome de

Guillain Barreacute y Fisher Miller) ya que para su adecuado manejo debiacutean ser tratados con

miacutenima sedacioacuten por tiempo prologado Esta relacioacuten se establece seguacuten los que se

observa en la graacutefica ya que estos pacientes se encontraron bajo ventilacioacuten mecaacutenica de

16 a 19 diacuteas debido a su condicioacuten Estos datos son importantes ya que se pueden

comparar con los resultados de un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde

se demostroacute que un protocolo de sedacioacuten intermitente si se asocia a menos diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica pero en el cual no se hace mencioacuten sobre el diagnostico de los

pacientes ademaacutes del estudio anterior tambieacuten se puede hacer la comparacioacuten con otro

estudio realizado en Boston el cual incluyo a 74 pacientes y que dio como resultado que la

sedacioacuten prolongada si estaba asociada a una larga duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica4

En cuanto a los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos se

observoacute en la graacutefica dos que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a

frecuencia permanecen menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos esto estaacute

relacionado con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica ya que si se logra un extubacioacuten maacutes

temprana pueden egresarse mucho maacutes raacutepido los pacientes de la UCI Sin embargo al

igual que con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute que los pacientes con

sedacioacuten intermitente permanecen en la UCI como promedio nueve diacuteas plusmn64 diacuteas en

comparacioacuten con los pacientes sin sedacioacuten intermitente en quienes el promedio fue de

siete diacuteas plusmn42 diacuteas estos resultados de igual forma se asocian al diagnoacutestico de ingreso

del paciente siendo los mismos que permanecieron bajo una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada a causa del Siacutendrome de Guillain Barreacute y Fisher Miller y que por consiguiente

permanecieron de 19 a 22 diacuteas en la UCI Estos datos pueden compararse con un estudio

prospectivo observacional de cohortes realizado en la unidad de cuidados intensivos de

un hospital universitario que tuvoacute como objetivo determinar si el uso de sedacioacuten continuacutea

se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI reportando

45

que la estancia en la UCI fue de mayor duracioacuten en pacientes con sedacioacuten continua que

en los de menor sedacioacuten siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48+- 49 diacuteas2 Al igual que

en otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago y que concluyoacute que el uso de menor sedacioacuten redujo la duracioacuten de la estancia

en la UCI en 35 diacuteas3

Los resultados obtenidos en cuanto a la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea en el

paciente con sedacioacuten intermitente reflejaron que fue realizada en un 1765 siendo

todos ellos pacientes de sexo masculino comparado con un 9 en los pacientes sin

sedacioacuten intermitente lo anterior refleja que hubo una mayor necesidad de realizar

traqueotomiacutea en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante mencionar que

este procedimiento tambieacuten estaacute relacionado al diagnoacutestico principal Estos resultados

difieren de estudios anteriores en los cuales se comparoacute el uso de la miacutenima sedacioacuten con

la sedacioacuten continuacutea y dieron como resultado menor o igual necesidad de realizar

traqueotomiacutea en ambos grupos1-4

En el presente estudio hay que tomar en cuenta que la frecuencia de pacientes con

sedacioacuten intermitente es mayor y que los resultados obtenidos en cuanto a dicha variable

tienen estrecha relacioacuten los diagnoacutesticos que motivaron el ingreso del paciente (Siacutendrome

de y Guillain-Barreacute Miller Fisher) ya que son patologiacuteas en las cuales se recomienda no

tener completamente sedado al paciente y en las que es necesario realizar una

evaluacioacuten constante del estado muscular y neuroloacutegico pero en las que tambieacuten hay una

peacuterdida de la fuerza muscular toraacutecica por lo que se hace necesario la intervencioacuten con

traqueotomiacutea y el periodo de recuperacioacuten es prolongado32

Para la realizacioacuten de este estudio se presentaron algunas limitaciones al momento de la

recoleccioacuten de los datos como la dificultad para obtener los expedientes y llevar a cabo la

recoleccioacuten de los mismos Los alcances en este estudio abarcan la descripcioacuten de la

caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de sedacioacuten intermitente en cuanto

a los diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y necesidad de traqueotomiacutea

sistematizar la informacioacuten de los pacientes y proporcionar datos para que el personal

meacutedico considere el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio de los pacientes

46

47

7 CONCLUSIONES

71 De los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en

la unidad de cuidados intensivos nueve de cada diez son de sexo masculino y la edad

promedio es de 58 antildeos

72 El 625 de los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica

ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan comorbilidad asociada la

tercera parte de estos pacientes presenta hipertensioacuten arterial

73 El diagnoacutestico maacutes frecuente que motiva el ingreso del paciente y la aplicacioacuten de

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es shock seacuteptico

73 El tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica de los pacientes con sedacioacuten intermitente

ingresados en la unidad de cuidados intensivos es de siete diacuteas como promedio

74 La estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos del paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es en promedio de nueve diacuteas

75 Los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente requieren el doble

de traqueotomiacutea que los pacientes ventilados sin sedacioacuten intermitente debido al

diagnoacutestico de ingreso

48

49

8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

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Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

32

Del lado derecho se registraron los datos obtenidos seguacuten sea el caso de los

expedientes de pacientes con sedacioacuten intermitente o sin sedacioacuten

intermitente en donde se llenaron los datos conforme correspondiacutea

En la primera seccioacuten se registraron datos personales como sexo y edad

La segunda seccioacuten estaacute compuesta por la variable comorbilidad y se marcoacute

seguacuten sea el caso el antecedente referido

La siguiente seccioacuten estaacute compuesta por la variable diagnoacutestico de ingreso y

se marcoacute seguacuten el diagnoacutestico registrado en la papeleta con su respectivo

coacutedigo CIE 10

En la uacuteltima seccioacuten se registroacute la fecha de intubacioacuten y extubacioacuten seguacuten

sea el caso con o sin sedacioacuten intermitente y al final de la seccioacuten se registroacute

el total de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica

Seguidamente se encuentran las uacuteltimas casillas en donde se anotoacute la fecha

de ingreso y egreso de la UCI y al final de la misma se registroacute el total de

diacuteas ingresado en la UCI

Al final de la seccioacuten se encuentra la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea

en donde dependiendo cual sea el caso se marcoacute la casilla siacute o no de

acuerdo a la realizacioacuten de la misma

En el extremo inferior derecho se encuentra el nuacutemero de boleta de la toma

de datos seguacuten orden correlativo

47 Procesamiento y anaacutelisis de datos

471 Procesamiento de datos

Posteriormente a la realizacioacuten del trabajo de campo y la aplicacioacuten del

instrumento de recoleccioacuten de la informacioacuten se procedioacute a editar depurar y

tabular la informacioacuten recolectada este procedimiento se llevoacute a cabo a traveacutes de

la realizacioacuten de una base de datos en el programa Microsoft Excel reg 2010

mediante un doble registro para evitar posibles errores de ingreso de datos

incongruencias confusioacuten de variables etc Las variables de estudio se codificaron

y categorizaron seguacuten el siguiente cuadro

33

Variable Codificacioacuten Categoriacutea Coacutedigo

Edad EDAD Adulto Nuacutemero entero

Sexo SEXO Masculino Femenino

1 2

Comorbilidad ENFERMEDAD Enfermedad asociada

1 0

Diagnoacutestico de ingreso

ENFERMEDAD Enfermedad que motivoacute el ingreso

CIE-10

Tiempo de ventilacioacuten con sedacioacuten intermitente

DIAS Diacutea calendario Nuacutemero entero

Estadiacutea hospitalaria

DIacuteAS DE ESTANCIA EN UCI

Diacuteas de hospitalizacioacuten

Nuacutemero entero

Intervencioacuten con traqueotomiacutea

TRAQUEOTOMIacuteA Procedimiento quiruacutergico

1 0

Una vez ingresados todos los datos necesarios se procedioacute a su anaacutelisis para lo

cual se hizo uso del programa Epi Info versioacuten 7

472 Anaacutelisis de datos

Para el cumplimiento de los objetivos planteados se realizaron estadiacutesticas

descriptivas univariantes basadas en las escalas de medicioacuten seguacuten el

instrumento de recoleccioacuten de datos

Para las variables cualitativas nominales dicotoacutemicas y politoacutemicas y de la

cuantitativa discreta como la edad se obtuvieron recuentos de frecuencias

relativas y porcentajes

En el caso de las variables cuantitativas como el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y diacuteas de estancia hospitalaria se obtuvieron datos de ( ) y se

construyoacute una graacutefica de barras registrando en el eje horizontal porcentajes y en

el vertical el tiempo en diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica con y sin sedacioacuten

intermitente

34

48 Liacutemites de la investigacioacuten

481 Obstaacuteculos

Datos de los pacientes en el expediente cliacutenico que no eran lo suficientemente

claros por lo que se dificultoacute la recoleccioacuten de los mismos

Historias cliacutenicas no legibles de los pacientes incluidos en el estudio por lo que

no se pudieron recolectar los datos necesarios

Dificultad para revisar los expedientes adecuadamente debido a limitaciones

impuestas por personal del aacuterea de cuidados intensivos y archivo

482 Alcances

Se describieron las caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de

sedacioacuten intermitente en cuanto los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica estancia en

UCI y la realizacioacuten de traqueotomiacutea y que en base a los resultados obtenidos

se puedan realizar estudios posteriores

Se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes con sedacioacuten intermitente

Los datos obtenidos proporcionaraacuten a los meacutedicos de la unidad de cuidados

intensivos considerar el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio del

paciente

49 Aspectos eacuteticos de la investigacioacuten

Al momento de la realizacioacuten del estudio sobre el uso de sedacioacuten intermitente en

pacientes adultos sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica se respetaron los aspectos eacuteticos

sabiendo que los mismos son fundamentales para la investigacioacuten en salud por lo

que no se vio afectada la integridad de ninguacuten paciente ya que se trabajoacute uacutenicamente

con expedientes cliacutenicos se guardararon y respetaron los datos personales de los

pacientes al igual que toda la informacioacuten necesaria para la realizacioacuten del mismo

garantizando de esta manera el anonimato del paciente

Los beneficios al realizar el estudio se estiman que fueron de una forma indirecta ya

que no se realizoacute ninguna intervencioacuten fiacutesica psicoloacutegica o social al momento de

realizar el mismo en donde lo uacutenico que se pretendioacute fue describir la estrategia de

sedacioacuten con la cual se refleja una mejor evolucioacuten en un periodo mucho maacutes corto

de tiempo es un estudio que se encuentra dentro de la categoriacutea I es decir sin riesgo

ya que uacutenicamente se utilizaron teacutecnicas observacionales revisando los expedientes

35

cliacutenicos de pacientes en quienes se utiliza sedacioacuten intermitente y no intermitente

evitando de manera prioritaria provocar dantildeo alguno a cada paciente realizaacutendose la

investigacioacuten de la manera maacutes apropiada en la cual no se vio invadida la intimidad

de las personas

36

37

5 RESULTADOS

Se presentan los resultados de la serie de casos prospectiva realizada en la unidad de

cuidados intensivos de adultos del Hospital General de Enfermedades IGSS durante los

meses de agosto y septiembre del antildeo 2016 donde se revisaron seguacuten los criterios de

inclusioacuten un total de 28 expedientes de pacientes ingresados en la UCI los resultados son

presentados a continuacioacuten seguacuten el orden de los objetivos Las celdas de las tablas se

leen por columnas y las graacuteficas seguacuten eje vertical y horizontal

Tabla 1 Distribucioacuten seguacuten sexo y edad de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de Enfermedades IGSS agosto - septiembre 2016

Caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas

f

Sedacioacuten Intermitente

Si 17 (6071)

No 11 (3929)

Sexo

Femenino 6 (2143)

Masculino 22 (7857)

Edad

30-41 4 (1429)

42-53 3 (1071)

54-65 10 (3571)

gt65 11 (3929)

Edad promedio ( )

Antildeos 6210 (plusmn1637)

38

Tabla No 2 Caracteriacutesticas cliacutenico ndash epidemioloacutegicas de los pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente Total

f () f () f ()

Sexo

Femenino 1 (588) 5 (4545) 6 (2143)

Masculino 16 (9411) 6 (5455) 22 (7857)

Edad (antildeos)

30-41 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

42-53 3 (1765) 0 (000) 3 (1071)

54-65 6 (3529) 4 (3636) 10 (3571)

gt65 5 (2941) 6 (5455) 11 (3929)

Edad promedio ( ) ( ) ( )

Antildeos 587 (plusmn1665) 6736 (plusmn1517) 6210(plusmn1637)

Comorbilidad infin

DM 5 (25) 3 (25) 8 (25)

ERC 3 (15) 2 (17) 5 (16)

EPOC 2 (10) 1 (8) 3 (9)

HTA 6 (30) 4 (33) 10 (31)

OTROS 4 (20) 2 (17) 6 (19)

Diagnoacutestico de ingreso

Shock seacuteptico 6 (3529) 1 (909) 7 (25)

Shock cardiogeacutenico 1 (588) 1 (909) 2 (714)

Insuficiencia respiratoria aguda

4 (2353) 4 (3636) 8 (2857)

Shock hipovoleacutemico 0 (000) 2 (1818) 2 (714)

Otros 6 (3530) 3 (2727) 9 (3215)

DM= Diabetes Mellitus ERC= Enfermedad Renal Croacutenica EPOC= Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica HTA= Hipertensioacuten arterial Otros Ver en anexos tablas 11101 11102 11103 infin El nuacutemero de comorbilidades es mayor debido a que hubo pacientes que presentaron maacutes de una enfermedad

39

Graacutefica 1 Diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica en los

pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11104 de anexos

50

78

40

0

100

50

22

60

100

0 0

20

40

60

80

100

120

0-3 4-7 8-11 12-15 16-19

Sedacioacutenintermitente ()

Sedacioacuten nointermitemte ()

No de diacuteas

de casos

Promedio de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

( )

Con sedacioacuten intermitente 705 plusmn (57)

Sin sedacioacuten intermitente 6 plusmn (4)

40

Graacutefica 2 Diacuteas de estancia hospitalaria en los pacientes atendidos en la unidad de cuidados intensivos

del Hospital General de Enfermedades IGSS agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11105 de anexos

54

68

33

0

100

46

32

67

0 0 0

20

40

60

80

100

120

0-5 6-10 11-14 15-18 19-22

Sedacionintermitente()

Sedacioacuten nointermitente()

No de diacuteas

Promedio de diacuteas de estancia hospitalaria

( )

Con sedacioacuten intermitente 86 plusmn64

Sin sedacioacuten intermitente 67 plusmn42

41

Tabla 3 Intervencioacuten con traqueotomiacutea en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Intervencioacuten con

traqueotomiacutea

Con sedacioacuten intermitente

Sin sedacioacuten intermitente

Total

f () f () f ()

Si 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

No 14 (8235) 10 (9091) 24 (8571)

TOTAL 17 (100) 11 (100) 28 (100)

42

43

6 DISCUSIOacuteN

Se realizoacute una serie de casos prospectiva para describir las caracteriacutesticas cliacutenico ndash

epidemioloacutegicas tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria dentro de la UCI e

intervencioacuten con traqueotomiacutea de los pacientes adultos ingresados en la unidad de

cuidados intensivos bajo ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

debido a que existen factores asociados a las caracteriacutesticas de cada paciente las cuales

pueden influir en una ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria prolongada Se revisaron

un total de 28 expedientes de los cuales 17 (6071) correspondiacutean a pacientes en

quienes se utilizaron teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

Los resultados obtenidos en este estudio evidencian que del total de expedientes

revisados el 2143 corresponde a pacientes del sexo femenino y el 7857 a pacientes

del sexo masculino tambieacuten se pudo observar que es predominante el uso de sedacioacuten

intermitente en pacientes de sexo masculino siendo de 9411 a diferencia del 588 en

pacientes de sexo femenino En cuanto a la edad se pudo observar que la maacutes frecuente

de los pacientes ingresados a la UCI fue de 65 antildeos con el 3929 con un promedio de

62 antildeos plusmn16 antildeos sin embargo la edad maacutes frecuente en los pacientes con sedacioacuten

intermitente fue de 54 a 65 antildeos con una edad promedio de 59 antildeos plusmn 1665

observaacutendose una diferencia de casi nueve antildeos maacutes en relacioacuten a los pacientes sin

sedacioacuten intermitente Con respecto a la comorbilidad asociada se pudo observar que el

antecedente maacutes frecuentemente reportado fue hipertensioacuten arterial con un 30 en los

pacientes con sedacioacuten intermitente y un 33 en los de sin sedacioacuten intermitente es

importante mencionar que en los pacientes con sedacioacuten intermitente se reportoacute mayor

comorbilidad siendo del 625 En cuanto al diagnoacutestico que motivoacute el ingreso del

paciente a la unidad de cuidados intensivos se observoacute que el maacutes frecuente fue shock

seacuteptico con un 3529 en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante tomar

en cuenta que entre los diagnoacutesticos clasificados dentro de la categoriacutea de ldquootrosrdquo se

observa una frecuencia similar a la del diagnoacutestico anterior dentro de los cuales se

encuentran Siacutendromes de Guillain Barreacute y Fisher Miller Complicaciones post quiruacutergicas

inmediatas madroadenoma hipofisario asma casi fatal bradicardia no especificada y

edema agudo de pulmoacuten (ver anexo 11103)

44

Para la variable tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica seguacuten lo que se describe en la graacutefica

uno se observoacute que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a frecuencia

logran permanecer menos diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica comparado con los pacientes

en quienes no se utiliza la sedacioacuten intermitente esto demuestra que en los pacientes

manejados con esta estrategia de sedacioacuten el proceso del destete al ventilador es maacutes

raacutepido que en los pacientes en quienes no se utiliza este tipo de sedacioacuten Sin embargo

se observa que el promedio de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica en estos pacientes fue de

siete diacuteas plusmn57 comparado con los pacientes que no teniacutean este tipo de sedacioacuten el cual

fue de seis diacuteas plusmn4 diacuteas esta pequentildea diferencia estaacute estrechamente relacionada al

diagnoacutestico por el que ingresaron los pacientes con sedacioacuten intermitente (Siacutendrome de

Guillain Barreacute y Fisher Miller) ya que para su adecuado manejo debiacutean ser tratados con

miacutenima sedacioacuten por tiempo prologado Esta relacioacuten se establece seguacuten los que se

observa en la graacutefica ya que estos pacientes se encontraron bajo ventilacioacuten mecaacutenica de

16 a 19 diacuteas debido a su condicioacuten Estos datos son importantes ya que se pueden

comparar con los resultados de un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde

se demostroacute que un protocolo de sedacioacuten intermitente si se asocia a menos diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica pero en el cual no se hace mencioacuten sobre el diagnostico de los

pacientes ademaacutes del estudio anterior tambieacuten se puede hacer la comparacioacuten con otro

estudio realizado en Boston el cual incluyo a 74 pacientes y que dio como resultado que la

sedacioacuten prolongada si estaba asociada a una larga duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica4

En cuanto a los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos se

observoacute en la graacutefica dos que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a

frecuencia permanecen menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos esto estaacute

relacionado con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica ya que si se logra un extubacioacuten maacutes

temprana pueden egresarse mucho maacutes raacutepido los pacientes de la UCI Sin embargo al

igual que con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute que los pacientes con

sedacioacuten intermitente permanecen en la UCI como promedio nueve diacuteas plusmn64 diacuteas en

comparacioacuten con los pacientes sin sedacioacuten intermitente en quienes el promedio fue de

siete diacuteas plusmn42 diacuteas estos resultados de igual forma se asocian al diagnoacutestico de ingreso

del paciente siendo los mismos que permanecieron bajo una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada a causa del Siacutendrome de Guillain Barreacute y Fisher Miller y que por consiguiente

permanecieron de 19 a 22 diacuteas en la UCI Estos datos pueden compararse con un estudio

prospectivo observacional de cohortes realizado en la unidad de cuidados intensivos de

un hospital universitario que tuvoacute como objetivo determinar si el uso de sedacioacuten continuacutea

se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI reportando

45

que la estancia en la UCI fue de mayor duracioacuten en pacientes con sedacioacuten continua que

en los de menor sedacioacuten siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48+- 49 diacuteas2 Al igual que

en otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago y que concluyoacute que el uso de menor sedacioacuten redujo la duracioacuten de la estancia

en la UCI en 35 diacuteas3

Los resultados obtenidos en cuanto a la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea en el

paciente con sedacioacuten intermitente reflejaron que fue realizada en un 1765 siendo

todos ellos pacientes de sexo masculino comparado con un 9 en los pacientes sin

sedacioacuten intermitente lo anterior refleja que hubo una mayor necesidad de realizar

traqueotomiacutea en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante mencionar que

este procedimiento tambieacuten estaacute relacionado al diagnoacutestico principal Estos resultados

difieren de estudios anteriores en los cuales se comparoacute el uso de la miacutenima sedacioacuten con

la sedacioacuten continuacutea y dieron como resultado menor o igual necesidad de realizar

traqueotomiacutea en ambos grupos1-4

En el presente estudio hay que tomar en cuenta que la frecuencia de pacientes con

sedacioacuten intermitente es mayor y que los resultados obtenidos en cuanto a dicha variable

tienen estrecha relacioacuten los diagnoacutesticos que motivaron el ingreso del paciente (Siacutendrome

de y Guillain-Barreacute Miller Fisher) ya que son patologiacuteas en las cuales se recomienda no

tener completamente sedado al paciente y en las que es necesario realizar una

evaluacioacuten constante del estado muscular y neuroloacutegico pero en las que tambieacuten hay una

peacuterdida de la fuerza muscular toraacutecica por lo que se hace necesario la intervencioacuten con

traqueotomiacutea y el periodo de recuperacioacuten es prolongado32

Para la realizacioacuten de este estudio se presentaron algunas limitaciones al momento de la

recoleccioacuten de los datos como la dificultad para obtener los expedientes y llevar a cabo la

recoleccioacuten de los mismos Los alcances en este estudio abarcan la descripcioacuten de la

caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de sedacioacuten intermitente en cuanto

a los diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y necesidad de traqueotomiacutea

sistematizar la informacioacuten de los pacientes y proporcionar datos para que el personal

meacutedico considere el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio de los pacientes

46

47

7 CONCLUSIONES

71 De los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en

la unidad de cuidados intensivos nueve de cada diez son de sexo masculino y la edad

promedio es de 58 antildeos

72 El 625 de los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica

ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan comorbilidad asociada la

tercera parte de estos pacientes presenta hipertensioacuten arterial

73 El diagnoacutestico maacutes frecuente que motiva el ingreso del paciente y la aplicacioacuten de

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es shock seacuteptico

73 El tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica de los pacientes con sedacioacuten intermitente

ingresados en la unidad de cuidados intensivos es de siete diacuteas como promedio

74 La estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos del paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es en promedio de nueve diacuteas

75 Los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente requieren el doble

de traqueotomiacutea que los pacientes ventilados sin sedacioacuten intermitente debido al

diagnoacutestico de ingreso

48

49

8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

33

Variable Codificacioacuten Categoriacutea Coacutedigo

Edad EDAD Adulto Nuacutemero entero

Sexo SEXO Masculino Femenino

1 2

Comorbilidad ENFERMEDAD Enfermedad asociada

1 0

Diagnoacutestico de ingreso

ENFERMEDAD Enfermedad que motivoacute el ingreso

CIE-10

Tiempo de ventilacioacuten con sedacioacuten intermitente

DIAS Diacutea calendario Nuacutemero entero

Estadiacutea hospitalaria

DIacuteAS DE ESTANCIA EN UCI

Diacuteas de hospitalizacioacuten

Nuacutemero entero

Intervencioacuten con traqueotomiacutea

TRAQUEOTOMIacuteA Procedimiento quiruacutergico

1 0

Una vez ingresados todos los datos necesarios se procedioacute a su anaacutelisis para lo

cual se hizo uso del programa Epi Info versioacuten 7

472 Anaacutelisis de datos

Para el cumplimiento de los objetivos planteados se realizaron estadiacutesticas

descriptivas univariantes basadas en las escalas de medicioacuten seguacuten el

instrumento de recoleccioacuten de datos

Para las variables cualitativas nominales dicotoacutemicas y politoacutemicas y de la

cuantitativa discreta como la edad se obtuvieron recuentos de frecuencias

relativas y porcentajes

En el caso de las variables cuantitativas como el tiempo de ventilacioacuten

mecaacutenica y diacuteas de estancia hospitalaria se obtuvieron datos de ( ) y se

construyoacute una graacutefica de barras registrando en el eje horizontal porcentajes y en

el vertical el tiempo en diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica con y sin sedacioacuten

intermitente

34

48 Liacutemites de la investigacioacuten

481 Obstaacuteculos

Datos de los pacientes en el expediente cliacutenico que no eran lo suficientemente

claros por lo que se dificultoacute la recoleccioacuten de los mismos

Historias cliacutenicas no legibles de los pacientes incluidos en el estudio por lo que

no se pudieron recolectar los datos necesarios

Dificultad para revisar los expedientes adecuadamente debido a limitaciones

impuestas por personal del aacuterea de cuidados intensivos y archivo

482 Alcances

Se describieron las caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de

sedacioacuten intermitente en cuanto los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica estancia en

UCI y la realizacioacuten de traqueotomiacutea y que en base a los resultados obtenidos

se puedan realizar estudios posteriores

Se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes con sedacioacuten intermitente

Los datos obtenidos proporcionaraacuten a los meacutedicos de la unidad de cuidados

intensivos considerar el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio del

paciente

49 Aspectos eacuteticos de la investigacioacuten

Al momento de la realizacioacuten del estudio sobre el uso de sedacioacuten intermitente en

pacientes adultos sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica se respetaron los aspectos eacuteticos

sabiendo que los mismos son fundamentales para la investigacioacuten en salud por lo

que no se vio afectada la integridad de ninguacuten paciente ya que se trabajoacute uacutenicamente

con expedientes cliacutenicos se guardararon y respetaron los datos personales de los

pacientes al igual que toda la informacioacuten necesaria para la realizacioacuten del mismo

garantizando de esta manera el anonimato del paciente

Los beneficios al realizar el estudio se estiman que fueron de una forma indirecta ya

que no se realizoacute ninguna intervencioacuten fiacutesica psicoloacutegica o social al momento de

realizar el mismo en donde lo uacutenico que se pretendioacute fue describir la estrategia de

sedacioacuten con la cual se refleja una mejor evolucioacuten en un periodo mucho maacutes corto

de tiempo es un estudio que se encuentra dentro de la categoriacutea I es decir sin riesgo

ya que uacutenicamente se utilizaron teacutecnicas observacionales revisando los expedientes

35

cliacutenicos de pacientes en quienes se utiliza sedacioacuten intermitente y no intermitente

evitando de manera prioritaria provocar dantildeo alguno a cada paciente realizaacutendose la

investigacioacuten de la manera maacutes apropiada en la cual no se vio invadida la intimidad

de las personas

36

37

5 RESULTADOS

Se presentan los resultados de la serie de casos prospectiva realizada en la unidad de

cuidados intensivos de adultos del Hospital General de Enfermedades IGSS durante los

meses de agosto y septiembre del antildeo 2016 donde se revisaron seguacuten los criterios de

inclusioacuten un total de 28 expedientes de pacientes ingresados en la UCI los resultados son

presentados a continuacioacuten seguacuten el orden de los objetivos Las celdas de las tablas se

leen por columnas y las graacuteficas seguacuten eje vertical y horizontal

Tabla 1 Distribucioacuten seguacuten sexo y edad de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de Enfermedades IGSS agosto - septiembre 2016

Caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas

f

Sedacioacuten Intermitente

Si 17 (6071)

No 11 (3929)

Sexo

Femenino 6 (2143)

Masculino 22 (7857)

Edad

30-41 4 (1429)

42-53 3 (1071)

54-65 10 (3571)

gt65 11 (3929)

Edad promedio ( )

Antildeos 6210 (plusmn1637)

38

Tabla No 2 Caracteriacutesticas cliacutenico ndash epidemioloacutegicas de los pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente Total

f () f () f ()

Sexo

Femenino 1 (588) 5 (4545) 6 (2143)

Masculino 16 (9411) 6 (5455) 22 (7857)

Edad (antildeos)

30-41 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

42-53 3 (1765) 0 (000) 3 (1071)

54-65 6 (3529) 4 (3636) 10 (3571)

gt65 5 (2941) 6 (5455) 11 (3929)

Edad promedio ( ) ( ) ( )

Antildeos 587 (plusmn1665) 6736 (plusmn1517) 6210(plusmn1637)

Comorbilidad infin

DM 5 (25) 3 (25) 8 (25)

ERC 3 (15) 2 (17) 5 (16)

EPOC 2 (10) 1 (8) 3 (9)

HTA 6 (30) 4 (33) 10 (31)

OTROS 4 (20) 2 (17) 6 (19)

Diagnoacutestico de ingreso

Shock seacuteptico 6 (3529) 1 (909) 7 (25)

Shock cardiogeacutenico 1 (588) 1 (909) 2 (714)

Insuficiencia respiratoria aguda

4 (2353) 4 (3636) 8 (2857)

Shock hipovoleacutemico 0 (000) 2 (1818) 2 (714)

Otros 6 (3530) 3 (2727) 9 (3215)

DM= Diabetes Mellitus ERC= Enfermedad Renal Croacutenica EPOC= Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica HTA= Hipertensioacuten arterial Otros Ver en anexos tablas 11101 11102 11103 infin El nuacutemero de comorbilidades es mayor debido a que hubo pacientes que presentaron maacutes de una enfermedad

39

Graacutefica 1 Diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica en los

pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11104 de anexos

50

78

40

0

100

50

22

60

100

0 0

20

40

60

80

100

120

0-3 4-7 8-11 12-15 16-19

Sedacioacutenintermitente ()

Sedacioacuten nointermitemte ()

No de diacuteas

de casos

Promedio de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

( )

Con sedacioacuten intermitente 705 plusmn (57)

Sin sedacioacuten intermitente 6 plusmn (4)

40

Graacutefica 2 Diacuteas de estancia hospitalaria en los pacientes atendidos en la unidad de cuidados intensivos

del Hospital General de Enfermedades IGSS agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11105 de anexos

54

68

33

0

100

46

32

67

0 0 0

20

40

60

80

100

120

0-5 6-10 11-14 15-18 19-22

Sedacionintermitente()

Sedacioacuten nointermitente()

No de diacuteas

Promedio de diacuteas de estancia hospitalaria

( )

Con sedacioacuten intermitente 86 plusmn64

Sin sedacioacuten intermitente 67 plusmn42

41

Tabla 3 Intervencioacuten con traqueotomiacutea en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Intervencioacuten con

traqueotomiacutea

Con sedacioacuten intermitente

Sin sedacioacuten intermitente

Total

f () f () f ()

Si 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

No 14 (8235) 10 (9091) 24 (8571)

TOTAL 17 (100) 11 (100) 28 (100)

42

43

6 DISCUSIOacuteN

Se realizoacute una serie de casos prospectiva para describir las caracteriacutesticas cliacutenico ndash

epidemioloacutegicas tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria dentro de la UCI e

intervencioacuten con traqueotomiacutea de los pacientes adultos ingresados en la unidad de

cuidados intensivos bajo ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

debido a que existen factores asociados a las caracteriacutesticas de cada paciente las cuales

pueden influir en una ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria prolongada Se revisaron

un total de 28 expedientes de los cuales 17 (6071) correspondiacutean a pacientes en

quienes se utilizaron teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

Los resultados obtenidos en este estudio evidencian que del total de expedientes

revisados el 2143 corresponde a pacientes del sexo femenino y el 7857 a pacientes

del sexo masculino tambieacuten se pudo observar que es predominante el uso de sedacioacuten

intermitente en pacientes de sexo masculino siendo de 9411 a diferencia del 588 en

pacientes de sexo femenino En cuanto a la edad se pudo observar que la maacutes frecuente

de los pacientes ingresados a la UCI fue de 65 antildeos con el 3929 con un promedio de

62 antildeos plusmn16 antildeos sin embargo la edad maacutes frecuente en los pacientes con sedacioacuten

intermitente fue de 54 a 65 antildeos con una edad promedio de 59 antildeos plusmn 1665

observaacutendose una diferencia de casi nueve antildeos maacutes en relacioacuten a los pacientes sin

sedacioacuten intermitente Con respecto a la comorbilidad asociada se pudo observar que el

antecedente maacutes frecuentemente reportado fue hipertensioacuten arterial con un 30 en los

pacientes con sedacioacuten intermitente y un 33 en los de sin sedacioacuten intermitente es

importante mencionar que en los pacientes con sedacioacuten intermitente se reportoacute mayor

comorbilidad siendo del 625 En cuanto al diagnoacutestico que motivoacute el ingreso del

paciente a la unidad de cuidados intensivos se observoacute que el maacutes frecuente fue shock

seacuteptico con un 3529 en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante tomar

en cuenta que entre los diagnoacutesticos clasificados dentro de la categoriacutea de ldquootrosrdquo se

observa una frecuencia similar a la del diagnoacutestico anterior dentro de los cuales se

encuentran Siacutendromes de Guillain Barreacute y Fisher Miller Complicaciones post quiruacutergicas

inmediatas madroadenoma hipofisario asma casi fatal bradicardia no especificada y

edema agudo de pulmoacuten (ver anexo 11103)

44

Para la variable tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica seguacuten lo que se describe en la graacutefica

uno se observoacute que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a frecuencia

logran permanecer menos diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica comparado con los pacientes

en quienes no se utiliza la sedacioacuten intermitente esto demuestra que en los pacientes

manejados con esta estrategia de sedacioacuten el proceso del destete al ventilador es maacutes

raacutepido que en los pacientes en quienes no se utiliza este tipo de sedacioacuten Sin embargo

se observa que el promedio de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica en estos pacientes fue de

siete diacuteas plusmn57 comparado con los pacientes que no teniacutean este tipo de sedacioacuten el cual

fue de seis diacuteas plusmn4 diacuteas esta pequentildea diferencia estaacute estrechamente relacionada al

diagnoacutestico por el que ingresaron los pacientes con sedacioacuten intermitente (Siacutendrome de

Guillain Barreacute y Fisher Miller) ya que para su adecuado manejo debiacutean ser tratados con

miacutenima sedacioacuten por tiempo prologado Esta relacioacuten se establece seguacuten los que se

observa en la graacutefica ya que estos pacientes se encontraron bajo ventilacioacuten mecaacutenica de

16 a 19 diacuteas debido a su condicioacuten Estos datos son importantes ya que se pueden

comparar con los resultados de un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde

se demostroacute que un protocolo de sedacioacuten intermitente si se asocia a menos diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica pero en el cual no se hace mencioacuten sobre el diagnostico de los

pacientes ademaacutes del estudio anterior tambieacuten se puede hacer la comparacioacuten con otro

estudio realizado en Boston el cual incluyo a 74 pacientes y que dio como resultado que la

sedacioacuten prolongada si estaba asociada a una larga duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica4

En cuanto a los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos se

observoacute en la graacutefica dos que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a

frecuencia permanecen menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos esto estaacute

relacionado con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica ya que si se logra un extubacioacuten maacutes

temprana pueden egresarse mucho maacutes raacutepido los pacientes de la UCI Sin embargo al

igual que con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute que los pacientes con

sedacioacuten intermitente permanecen en la UCI como promedio nueve diacuteas plusmn64 diacuteas en

comparacioacuten con los pacientes sin sedacioacuten intermitente en quienes el promedio fue de

siete diacuteas plusmn42 diacuteas estos resultados de igual forma se asocian al diagnoacutestico de ingreso

del paciente siendo los mismos que permanecieron bajo una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada a causa del Siacutendrome de Guillain Barreacute y Fisher Miller y que por consiguiente

permanecieron de 19 a 22 diacuteas en la UCI Estos datos pueden compararse con un estudio

prospectivo observacional de cohortes realizado en la unidad de cuidados intensivos de

un hospital universitario que tuvoacute como objetivo determinar si el uso de sedacioacuten continuacutea

se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI reportando

45

que la estancia en la UCI fue de mayor duracioacuten en pacientes con sedacioacuten continua que

en los de menor sedacioacuten siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48+- 49 diacuteas2 Al igual que

en otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago y que concluyoacute que el uso de menor sedacioacuten redujo la duracioacuten de la estancia

en la UCI en 35 diacuteas3

Los resultados obtenidos en cuanto a la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea en el

paciente con sedacioacuten intermitente reflejaron que fue realizada en un 1765 siendo

todos ellos pacientes de sexo masculino comparado con un 9 en los pacientes sin

sedacioacuten intermitente lo anterior refleja que hubo una mayor necesidad de realizar

traqueotomiacutea en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante mencionar que

este procedimiento tambieacuten estaacute relacionado al diagnoacutestico principal Estos resultados

difieren de estudios anteriores en los cuales se comparoacute el uso de la miacutenima sedacioacuten con

la sedacioacuten continuacutea y dieron como resultado menor o igual necesidad de realizar

traqueotomiacutea en ambos grupos1-4

En el presente estudio hay que tomar en cuenta que la frecuencia de pacientes con

sedacioacuten intermitente es mayor y que los resultados obtenidos en cuanto a dicha variable

tienen estrecha relacioacuten los diagnoacutesticos que motivaron el ingreso del paciente (Siacutendrome

de y Guillain-Barreacute Miller Fisher) ya que son patologiacuteas en las cuales se recomienda no

tener completamente sedado al paciente y en las que es necesario realizar una

evaluacioacuten constante del estado muscular y neuroloacutegico pero en las que tambieacuten hay una

peacuterdida de la fuerza muscular toraacutecica por lo que se hace necesario la intervencioacuten con

traqueotomiacutea y el periodo de recuperacioacuten es prolongado32

Para la realizacioacuten de este estudio se presentaron algunas limitaciones al momento de la

recoleccioacuten de los datos como la dificultad para obtener los expedientes y llevar a cabo la

recoleccioacuten de los mismos Los alcances en este estudio abarcan la descripcioacuten de la

caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de sedacioacuten intermitente en cuanto

a los diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y necesidad de traqueotomiacutea

sistematizar la informacioacuten de los pacientes y proporcionar datos para que el personal

meacutedico considere el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio de los pacientes

46

47

7 CONCLUSIONES

71 De los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en

la unidad de cuidados intensivos nueve de cada diez son de sexo masculino y la edad

promedio es de 58 antildeos

72 El 625 de los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica

ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan comorbilidad asociada la

tercera parte de estos pacientes presenta hipertensioacuten arterial

73 El diagnoacutestico maacutes frecuente que motiva el ingreso del paciente y la aplicacioacuten de

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es shock seacuteptico

73 El tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica de los pacientes con sedacioacuten intermitente

ingresados en la unidad de cuidados intensivos es de siete diacuteas como promedio

74 La estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos del paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es en promedio de nueve diacuteas

75 Los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente requieren el doble

de traqueotomiacutea que los pacientes ventilados sin sedacioacuten intermitente debido al

diagnoacutestico de ingreso

48

49

8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

34

48 Liacutemites de la investigacioacuten

481 Obstaacuteculos

Datos de los pacientes en el expediente cliacutenico que no eran lo suficientemente

claros por lo que se dificultoacute la recoleccioacuten de los mismos

Historias cliacutenicas no legibles de los pacientes incluidos en el estudio por lo que

no se pudieron recolectar los datos necesarios

Dificultad para revisar los expedientes adecuadamente debido a limitaciones

impuestas por personal del aacuterea de cuidados intensivos y archivo

482 Alcances

Se describieron las caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de

sedacioacuten intermitente en cuanto los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica estancia en

UCI y la realizacioacuten de traqueotomiacutea y que en base a los resultados obtenidos

se puedan realizar estudios posteriores

Se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes con sedacioacuten intermitente

Los datos obtenidos proporcionaraacuten a los meacutedicos de la unidad de cuidados

intensivos considerar el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio del

paciente

49 Aspectos eacuteticos de la investigacioacuten

Al momento de la realizacioacuten del estudio sobre el uso de sedacioacuten intermitente en

pacientes adultos sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica se respetaron los aspectos eacuteticos

sabiendo que los mismos son fundamentales para la investigacioacuten en salud por lo

que no se vio afectada la integridad de ninguacuten paciente ya que se trabajoacute uacutenicamente

con expedientes cliacutenicos se guardararon y respetaron los datos personales de los

pacientes al igual que toda la informacioacuten necesaria para la realizacioacuten del mismo

garantizando de esta manera el anonimato del paciente

Los beneficios al realizar el estudio se estiman que fueron de una forma indirecta ya

que no se realizoacute ninguna intervencioacuten fiacutesica psicoloacutegica o social al momento de

realizar el mismo en donde lo uacutenico que se pretendioacute fue describir la estrategia de

sedacioacuten con la cual se refleja una mejor evolucioacuten en un periodo mucho maacutes corto

de tiempo es un estudio que se encuentra dentro de la categoriacutea I es decir sin riesgo

ya que uacutenicamente se utilizaron teacutecnicas observacionales revisando los expedientes

35

cliacutenicos de pacientes en quienes se utiliza sedacioacuten intermitente y no intermitente

evitando de manera prioritaria provocar dantildeo alguno a cada paciente realizaacutendose la

investigacioacuten de la manera maacutes apropiada en la cual no se vio invadida la intimidad

de las personas

36

37

5 RESULTADOS

Se presentan los resultados de la serie de casos prospectiva realizada en la unidad de

cuidados intensivos de adultos del Hospital General de Enfermedades IGSS durante los

meses de agosto y septiembre del antildeo 2016 donde se revisaron seguacuten los criterios de

inclusioacuten un total de 28 expedientes de pacientes ingresados en la UCI los resultados son

presentados a continuacioacuten seguacuten el orden de los objetivos Las celdas de las tablas se

leen por columnas y las graacuteficas seguacuten eje vertical y horizontal

Tabla 1 Distribucioacuten seguacuten sexo y edad de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de Enfermedades IGSS agosto - septiembre 2016

Caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas

f

Sedacioacuten Intermitente

Si 17 (6071)

No 11 (3929)

Sexo

Femenino 6 (2143)

Masculino 22 (7857)

Edad

30-41 4 (1429)

42-53 3 (1071)

54-65 10 (3571)

gt65 11 (3929)

Edad promedio ( )

Antildeos 6210 (plusmn1637)

38

Tabla No 2 Caracteriacutesticas cliacutenico ndash epidemioloacutegicas de los pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente Total

f () f () f ()

Sexo

Femenino 1 (588) 5 (4545) 6 (2143)

Masculino 16 (9411) 6 (5455) 22 (7857)

Edad (antildeos)

30-41 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

42-53 3 (1765) 0 (000) 3 (1071)

54-65 6 (3529) 4 (3636) 10 (3571)

gt65 5 (2941) 6 (5455) 11 (3929)

Edad promedio ( ) ( ) ( )

Antildeos 587 (plusmn1665) 6736 (plusmn1517) 6210(plusmn1637)

Comorbilidad infin

DM 5 (25) 3 (25) 8 (25)

ERC 3 (15) 2 (17) 5 (16)

EPOC 2 (10) 1 (8) 3 (9)

HTA 6 (30) 4 (33) 10 (31)

OTROS 4 (20) 2 (17) 6 (19)

Diagnoacutestico de ingreso

Shock seacuteptico 6 (3529) 1 (909) 7 (25)

Shock cardiogeacutenico 1 (588) 1 (909) 2 (714)

Insuficiencia respiratoria aguda

4 (2353) 4 (3636) 8 (2857)

Shock hipovoleacutemico 0 (000) 2 (1818) 2 (714)

Otros 6 (3530) 3 (2727) 9 (3215)

DM= Diabetes Mellitus ERC= Enfermedad Renal Croacutenica EPOC= Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica HTA= Hipertensioacuten arterial Otros Ver en anexos tablas 11101 11102 11103 infin El nuacutemero de comorbilidades es mayor debido a que hubo pacientes que presentaron maacutes de una enfermedad

39

Graacutefica 1 Diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica en los

pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11104 de anexos

50

78

40

0

100

50

22

60

100

0 0

20

40

60

80

100

120

0-3 4-7 8-11 12-15 16-19

Sedacioacutenintermitente ()

Sedacioacuten nointermitemte ()

No de diacuteas

de casos

Promedio de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

( )

Con sedacioacuten intermitente 705 plusmn (57)

Sin sedacioacuten intermitente 6 plusmn (4)

40

Graacutefica 2 Diacuteas de estancia hospitalaria en los pacientes atendidos en la unidad de cuidados intensivos

del Hospital General de Enfermedades IGSS agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11105 de anexos

54

68

33

0

100

46

32

67

0 0 0

20

40

60

80

100

120

0-5 6-10 11-14 15-18 19-22

Sedacionintermitente()

Sedacioacuten nointermitente()

No de diacuteas

Promedio de diacuteas de estancia hospitalaria

( )

Con sedacioacuten intermitente 86 plusmn64

Sin sedacioacuten intermitente 67 plusmn42

41

Tabla 3 Intervencioacuten con traqueotomiacutea en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Intervencioacuten con

traqueotomiacutea

Con sedacioacuten intermitente

Sin sedacioacuten intermitente

Total

f () f () f ()

Si 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

No 14 (8235) 10 (9091) 24 (8571)

TOTAL 17 (100) 11 (100) 28 (100)

42

43

6 DISCUSIOacuteN

Se realizoacute una serie de casos prospectiva para describir las caracteriacutesticas cliacutenico ndash

epidemioloacutegicas tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria dentro de la UCI e

intervencioacuten con traqueotomiacutea de los pacientes adultos ingresados en la unidad de

cuidados intensivos bajo ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

debido a que existen factores asociados a las caracteriacutesticas de cada paciente las cuales

pueden influir en una ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria prolongada Se revisaron

un total de 28 expedientes de los cuales 17 (6071) correspondiacutean a pacientes en

quienes se utilizaron teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

Los resultados obtenidos en este estudio evidencian que del total de expedientes

revisados el 2143 corresponde a pacientes del sexo femenino y el 7857 a pacientes

del sexo masculino tambieacuten se pudo observar que es predominante el uso de sedacioacuten

intermitente en pacientes de sexo masculino siendo de 9411 a diferencia del 588 en

pacientes de sexo femenino En cuanto a la edad se pudo observar que la maacutes frecuente

de los pacientes ingresados a la UCI fue de 65 antildeos con el 3929 con un promedio de

62 antildeos plusmn16 antildeos sin embargo la edad maacutes frecuente en los pacientes con sedacioacuten

intermitente fue de 54 a 65 antildeos con una edad promedio de 59 antildeos plusmn 1665

observaacutendose una diferencia de casi nueve antildeos maacutes en relacioacuten a los pacientes sin

sedacioacuten intermitente Con respecto a la comorbilidad asociada se pudo observar que el

antecedente maacutes frecuentemente reportado fue hipertensioacuten arterial con un 30 en los

pacientes con sedacioacuten intermitente y un 33 en los de sin sedacioacuten intermitente es

importante mencionar que en los pacientes con sedacioacuten intermitente se reportoacute mayor

comorbilidad siendo del 625 En cuanto al diagnoacutestico que motivoacute el ingreso del

paciente a la unidad de cuidados intensivos se observoacute que el maacutes frecuente fue shock

seacuteptico con un 3529 en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante tomar

en cuenta que entre los diagnoacutesticos clasificados dentro de la categoriacutea de ldquootrosrdquo se

observa una frecuencia similar a la del diagnoacutestico anterior dentro de los cuales se

encuentran Siacutendromes de Guillain Barreacute y Fisher Miller Complicaciones post quiruacutergicas

inmediatas madroadenoma hipofisario asma casi fatal bradicardia no especificada y

edema agudo de pulmoacuten (ver anexo 11103)

44

Para la variable tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica seguacuten lo que se describe en la graacutefica

uno se observoacute que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a frecuencia

logran permanecer menos diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica comparado con los pacientes

en quienes no se utiliza la sedacioacuten intermitente esto demuestra que en los pacientes

manejados con esta estrategia de sedacioacuten el proceso del destete al ventilador es maacutes

raacutepido que en los pacientes en quienes no se utiliza este tipo de sedacioacuten Sin embargo

se observa que el promedio de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica en estos pacientes fue de

siete diacuteas plusmn57 comparado con los pacientes que no teniacutean este tipo de sedacioacuten el cual

fue de seis diacuteas plusmn4 diacuteas esta pequentildea diferencia estaacute estrechamente relacionada al

diagnoacutestico por el que ingresaron los pacientes con sedacioacuten intermitente (Siacutendrome de

Guillain Barreacute y Fisher Miller) ya que para su adecuado manejo debiacutean ser tratados con

miacutenima sedacioacuten por tiempo prologado Esta relacioacuten se establece seguacuten los que se

observa en la graacutefica ya que estos pacientes se encontraron bajo ventilacioacuten mecaacutenica de

16 a 19 diacuteas debido a su condicioacuten Estos datos son importantes ya que se pueden

comparar con los resultados de un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde

se demostroacute que un protocolo de sedacioacuten intermitente si se asocia a menos diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica pero en el cual no se hace mencioacuten sobre el diagnostico de los

pacientes ademaacutes del estudio anterior tambieacuten se puede hacer la comparacioacuten con otro

estudio realizado en Boston el cual incluyo a 74 pacientes y que dio como resultado que la

sedacioacuten prolongada si estaba asociada a una larga duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica4

En cuanto a los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos se

observoacute en la graacutefica dos que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a

frecuencia permanecen menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos esto estaacute

relacionado con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica ya que si se logra un extubacioacuten maacutes

temprana pueden egresarse mucho maacutes raacutepido los pacientes de la UCI Sin embargo al

igual que con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute que los pacientes con

sedacioacuten intermitente permanecen en la UCI como promedio nueve diacuteas plusmn64 diacuteas en

comparacioacuten con los pacientes sin sedacioacuten intermitente en quienes el promedio fue de

siete diacuteas plusmn42 diacuteas estos resultados de igual forma se asocian al diagnoacutestico de ingreso

del paciente siendo los mismos que permanecieron bajo una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada a causa del Siacutendrome de Guillain Barreacute y Fisher Miller y que por consiguiente

permanecieron de 19 a 22 diacuteas en la UCI Estos datos pueden compararse con un estudio

prospectivo observacional de cohortes realizado en la unidad de cuidados intensivos de

un hospital universitario que tuvoacute como objetivo determinar si el uso de sedacioacuten continuacutea

se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI reportando

45

que la estancia en la UCI fue de mayor duracioacuten en pacientes con sedacioacuten continua que

en los de menor sedacioacuten siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48+- 49 diacuteas2 Al igual que

en otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago y que concluyoacute que el uso de menor sedacioacuten redujo la duracioacuten de la estancia

en la UCI en 35 diacuteas3

Los resultados obtenidos en cuanto a la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea en el

paciente con sedacioacuten intermitente reflejaron que fue realizada en un 1765 siendo

todos ellos pacientes de sexo masculino comparado con un 9 en los pacientes sin

sedacioacuten intermitente lo anterior refleja que hubo una mayor necesidad de realizar

traqueotomiacutea en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante mencionar que

este procedimiento tambieacuten estaacute relacionado al diagnoacutestico principal Estos resultados

difieren de estudios anteriores en los cuales se comparoacute el uso de la miacutenima sedacioacuten con

la sedacioacuten continuacutea y dieron como resultado menor o igual necesidad de realizar

traqueotomiacutea en ambos grupos1-4

En el presente estudio hay que tomar en cuenta que la frecuencia de pacientes con

sedacioacuten intermitente es mayor y que los resultados obtenidos en cuanto a dicha variable

tienen estrecha relacioacuten los diagnoacutesticos que motivaron el ingreso del paciente (Siacutendrome

de y Guillain-Barreacute Miller Fisher) ya que son patologiacuteas en las cuales se recomienda no

tener completamente sedado al paciente y en las que es necesario realizar una

evaluacioacuten constante del estado muscular y neuroloacutegico pero en las que tambieacuten hay una

peacuterdida de la fuerza muscular toraacutecica por lo que se hace necesario la intervencioacuten con

traqueotomiacutea y el periodo de recuperacioacuten es prolongado32

Para la realizacioacuten de este estudio se presentaron algunas limitaciones al momento de la

recoleccioacuten de los datos como la dificultad para obtener los expedientes y llevar a cabo la

recoleccioacuten de los mismos Los alcances en este estudio abarcan la descripcioacuten de la

caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de sedacioacuten intermitente en cuanto

a los diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y necesidad de traqueotomiacutea

sistematizar la informacioacuten de los pacientes y proporcionar datos para que el personal

meacutedico considere el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio de los pacientes

46

47

7 CONCLUSIONES

71 De los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en

la unidad de cuidados intensivos nueve de cada diez son de sexo masculino y la edad

promedio es de 58 antildeos

72 El 625 de los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica

ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan comorbilidad asociada la

tercera parte de estos pacientes presenta hipertensioacuten arterial

73 El diagnoacutestico maacutes frecuente que motiva el ingreso del paciente y la aplicacioacuten de

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es shock seacuteptico

73 El tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica de los pacientes con sedacioacuten intermitente

ingresados en la unidad de cuidados intensivos es de siete diacuteas como promedio

74 La estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos del paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es en promedio de nueve diacuteas

75 Los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente requieren el doble

de traqueotomiacutea que los pacientes ventilados sin sedacioacuten intermitente debido al

diagnoacutestico de ingreso

48

49

8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

35

cliacutenicos de pacientes en quienes se utiliza sedacioacuten intermitente y no intermitente

evitando de manera prioritaria provocar dantildeo alguno a cada paciente realizaacutendose la

investigacioacuten de la manera maacutes apropiada en la cual no se vio invadida la intimidad

de las personas

36

37

5 RESULTADOS

Se presentan los resultados de la serie de casos prospectiva realizada en la unidad de

cuidados intensivos de adultos del Hospital General de Enfermedades IGSS durante los

meses de agosto y septiembre del antildeo 2016 donde se revisaron seguacuten los criterios de

inclusioacuten un total de 28 expedientes de pacientes ingresados en la UCI los resultados son

presentados a continuacioacuten seguacuten el orden de los objetivos Las celdas de las tablas se

leen por columnas y las graacuteficas seguacuten eje vertical y horizontal

Tabla 1 Distribucioacuten seguacuten sexo y edad de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de Enfermedades IGSS agosto - septiembre 2016

Caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas

f

Sedacioacuten Intermitente

Si 17 (6071)

No 11 (3929)

Sexo

Femenino 6 (2143)

Masculino 22 (7857)

Edad

30-41 4 (1429)

42-53 3 (1071)

54-65 10 (3571)

gt65 11 (3929)

Edad promedio ( )

Antildeos 6210 (plusmn1637)

38

Tabla No 2 Caracteriacutesticas cliacutenico ndash epidemioloacutegicas de los pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente Total

f () f () f ()

Sexo

Femenino 1 (588) 5 (4545) 6 (2143)

Masculino 16 (9411) 6 (5455) 22 (7857)

Edad (antildeos)

30-41 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

42-53 3 (1765) 0 (000) 3 (1071)

54-65 6 (3529) 4 (3636) 10 (3571)

gt65 5 (2941) 6 (5455) 11 (3929)

Edad promedio ( ) ( ) ( )

Antildeos 587 (plusmn1665) 6736 (plusmn1517) 6210(plusmn1637)

Comorbilidad infin

DM 5 (25) 3 (25) 8 (25)

ERC 3 (15) 2 (17) 5 (16)

EPOC 2 (10) 1 (8) 3 (9)

HTA 6 (30) 4 (33) 10 (31)

OTROS 4 (20) 2 (17) 6 (19)

Diagnoacutestico de ingreso

Shock seacuteptico 6 (3529) 1 (909) 7 (25)

Shock cardiogeacutenico 1 (588) 1 (909) 2 (714)

Insuficiencia respiratoria aguda

4 (2353) 4 (3636) 8 (2857)

Shock hipovoleacutemico 0 (000) 2 (1818) 2 (714)

Otros 6 (3530) 3 (2727) 9 (3215)

DM= Diabetes Mellitus ERC= Enfermedad Renal Croacutenica EPOC= Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica HTA= Hipertensioacuten arterial Otros Ver en anexos tablas 11101 11102 11103 infin El nuacutemero de comorbilidades es mayor debido a que hubo pacientes que presentaron maacutes de una enfermedad

39

Graacutefica 1 Diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica en los

pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11104 de anexos

50

78

40

0

100

50

22

60

100

0 0

20

40

60

80

100

120

0-3 4-7 8-11 12-15 16-19

Sedacioacutenintermitente ()

Sedacioacuten nointermitemte ()

No de diacuteas

de casos

Promedio de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

( )

Con sedacioacuten intermitente 705 plusmn (57)

Sin sedacioacuten intermitente 6 plusmn (4)

40

Graacutefica 2 Diacuteas de estancia hospitalaria en los pacientes atendidos en la unidad de cuidados intensivos

del Hospital General de Enfermedades IGSS agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11105 de anexos

54

68

33

0

100

46

32

67

0 0 0

20

40

60

80

100

120

0-5 6-10 11-14 15-18 19-22

Sedacionintermitente()

Sedacioacuten nointermitente()

No de diacuteas

Promedio de diacuteas de estancia hospitalaria

( )

Con sedacioacuten intermitente 86 plusmn64

Sin sedacioacuten intermitente 67 plusmn42

41

Tabla 3 Intervencioacuten con traqueotomiacutea en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Intervencioacuten con

traqueotomiacutea

Con sedacioacuten intermitente

Sin sedacioacuten intermitente

Total

f () f () f ()

Si 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

No 14 (8235) 10 (9091) 24 (8571)

TOTAL 17 (100) 11 (100) 28 (100)

42

43

6 DISCUSIOacuteN

Se realizoacute una serie de casos prospectiva para describir las caracteriacutesticas cliacutenico ndash

epidemioloacutegicas tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria dentro de la UCI e

intervencioacuten con traqueotomiacutea de los pacientes adultos ingresados en la unidad de

cuidados intensivos bajo ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

debido a que existen factores asociados a las caracteriacutesticas de cada paciente las cuales

pueden influir en una ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria prolongada Se revisaron

un total de 28 expedientes de los cuales 17 (6071) correspondiacutean a pacientes en

quienes se utilizaron teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

Los resultados obtenidos en este estudio evidencian que del total de expedientes

revisados el 2143 corresponde a pacientes del sexo femenino y el 7857 a pacientes

del sexo masculino tambieacuten se pudo observar que es predominante el uso de sedacioacuten

intermitente en pacientes de sexo masculino siendo de 9411 a diferencia del 588 en

pacientes de sexo femenino En cuanto a la edad se pudo observar que la maacutes frecuente

de los pacientes ingresados a la UCI fue de 65 antildeos con el 3929 con un promedio de

62 antildeos plusmn16 antildeos sin embargo la edad maacutes frecuente en los pacientes con sedacioacuten

intermitente fue de 54 a 65 antildeos con una edad promedio de 59 antildeos plusmn 1665

observaacutendose una diferencia de casi nueve antildeos maacutes en relacioacuten a los pacientes sin

sedacioacuten intermitente Con respecto a la comorbilidad asociada se pudo observar que el

antecedente maacutes frecuentemente reportado fue hipertensioacuten arterial con un 30 en los

pacientes con sedacioacuten intermitente y un 33 en los de sin sedacioacuten intermitente es

importante mencionar que en los pacientes con sedacioacuten intermitente se reportoacute mayor

comorbilidad siendo del 625 En cuanto al diagnoacutestico que motivoacute el ingreso del

paciente a la unidad de cuidados intensivos se observoacute que el maacutes frecuente fue shock

seacuteptico con un 3529 en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante tomar

en cuenta que entre los diagnoacutesticos clasificados dentro de la categoriacutea de ldquootrosrdquo se

observa una frecuencia similar a la del diagnoacutestico anterior dentro de los cuales se

encuentran Siacutendromes de Guillain Barreacute y Fisher Miller Complicaciones post quiruacutergicas

inmediatas madroadenoma hipofisario asma casi fatal bradicardia no especificada y

edema agudo de pulmoacuten (ver anexo 11103)

44

Para la variable tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica seguacuten lo que se describe en la graacutefica

uno se observoacute que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a frecuencia

logran permanecer menos diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica comparado con los pacientes

en quienes no se utiliza la sedacioacuten intermitente esto demuestra que en los pacientes

manejados con esta estrategia de sedacioacuten el proceso del destete al ventilador es maacutes

raacutepido que en los pacientes en quienes no se utiliza este tipo de sedacioacuten Sin embargo

se observa que el promedio de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica en estos pacientes fue de

siete diacuteas plusmn57 comparado con los pacientes que no teniacutean este tipo de sedacioacuten el cual

fue de seis diacuteas plusmn4 diacuteas esta pequentildea diferencia estaacute estrechamente relacionada al

diagnoacutestico por el que ingresaron los pacientes con sedacioacuten intermitente (Siacutendrome de

Guillain Barreacute y Fisher Miller) ya que para su adecuado manejo debiacutean ser tratados con

miacutenima sedacioacuten por tiempo prologado Esta relacioacuten se establece seguacuten los que se

observa en la graacutefica ya que estos pacientes se encontraron bajo ventilacioacuten mecaacutenica de

16 a 19 diacuteas debido a su condicioacuten Estos datos son importantes ya que se pueden

comparar con los resultados de un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde

se demostroacute que un protocolo de sedacioacuten intermitente si se asocia a menos diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica pero en el cual no se hace mencioacuten sobre el diagnostico de los

pacientes ademaacutes del estudio anterior tambieacuten se puede hacer la comparacioacuten con otro

estudio realizado en Boston el cual incluyo a 74 pacientes y que dio como resultado que la

sedacioacuten prolongada si estaba asociada a una larga duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica4

En cuanto a los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos se

observoacute en la graacutefica dos que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a

frecuencia permanecen menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos esto estaacute

relacionado con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica ya que si se logra un extubacioacuten maacutes

temprana pueden egresarse mucho maacutes raacutepido los pacientes de la UCI Sin embargo al

igual que con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute que los pacientes con

sedacioacuten intermitente permanecen en la UCI como promedio nueve diacuteas plusmn64 diacuteas en

comparacioacuten con los pacientes sin sedacioacuten intermitente en quienes el promedio fue de

siete diacuteas plusmn42 diacuteas estos resultados de igual forma se asocian al diagnoacutestico de ingreso

del paciente siendo los mismos que permanecieron bajo una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada a causa del Siacutendrome de Guillain Barreacute y Fisher Miller y que por consiguiente

permanecieron de 19 a 22 diacuteas en la UCI Estos datos pueden compararse con un estudio

prospectivo observacional de cohortes realizado en la unidad de cuidados intensivos de

un hospital universitario que tuvoacute como objetivo determinar si el uso de sedacioacuten continuacutea

se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI reportando

45

que la estancia en la UCI fue de mayor duracioacuten en pacientes con sedacioacuten continua que

en los de menor sedacioacuten siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48+- 49 diacuteas2 Al igual que

en otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago y que concluyoacute que el uso de menor sedacioacuten redujo la duracioacuten de la estancia

en la UCI en 35 diacuteas3

Los resultados obtenidos en cuanto a la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea en el

paciente con sedacioacuten intermitente reflejaron que fue realizada en un 1765 siendo

todos ellos pacientes de sexo masculino comparado con un 9 en los pacientes sin

sedacioacuten intermitente lo anterior refleja que hubo una mayor necesidad de realizar

traqueotomiacutea en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante mencionar que

este procedimiento tambieacuten estaacute relacionado al diagnoacutestico principal Estos resultados

difieren de estudios anteriores en los cuales se comparoacute el uso de la miacutenima sedacioacuten con

la sedacioacuten continuacutea y dieron como resultado menor o igual necesidad de realizar

traqueotomiacutea en ambos grupos1-4

En el presente estudio hay que tomar en cuenta que la frecuencia de pacientes con

sedacioacuten intermitente es mayor y que los resultados obtenidos en cuanto a dicha variable

tienen estrecha relacioacuten los diagnoacutesticos que motivaron el ingreso del paciente (Siacutendrome

de y Guillain-Barreacute Miller Fisher) ya que son patologiacuteas en las cuales se recomienda no

tener completamente sedado al paciente y en las que es necesario realizar una

evaluacioacuten constante del estado muscular y neuroloacutegico pero en las que tambieacuten hay una

peacuterdida de la fuerza muscular toraacutecica por lo que se hace necesario la intervencioacuten con

traqueotomiacutea y el periodo de recuperacioacuten es prolongado32

Para la realizacioacuten de este estudio se presentaron algunas limitaciones al momento de la

recoleccioacuten de los datos como la dificultad para obtener los expedientes y llevar a cabo la

recoleccioacuten de los mismos Los alcances en este estudio abarcan la descripcioacuten de la

caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de sedacioacuten intermitente en cuanto

a los diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y necesidad de traqueotomiacutea

sistematizar la informacioacuten de los pacientes y proporcionar datos para que el personal

meacutedico considere el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio de los pacientes

46

47

7 CONCLUSIONES

71 De los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en

la unidad de cuidados intensivos nueve de cada diez son de sexo masculino y la edad

promedio es de 58 antildeos

72 El 625 de los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica

ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan comorbilidad asociada la

tercera parte de estos pacientes presenta hipertensioacuten arterial

73 El diagnoacutestico maacutes frecuente que motiva el ingreso del paciente y la aplicacioacuten de

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es shock seacuteptico

73 El tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica de los pacientes con sedacioacuten intermitente

ingresados en la unidad de cuidados intensivos es de siete diacuteas como promedio

74 La estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos del paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es en promedio de nueve diacuteas

75 Los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente requieren el doble

de traqueotomiacutea que los pacientes ventilados sin sedacioacuten intermitente debido al

diagnoacutestico de ingreso

48

49

8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

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10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

36

37

5 RESULTADOS

Se presentan los resultados de la serie de casos prospectiva realizada en la unidad de

cuidados intensivos de adultos del Hospital General de Enfermedades IGSS durante los

meses de agosto y septiembre del antildeo 2016 donde se revisaron seguacuten los criterios de

inclusioacuten un total de 28 expedientes de pacientes ingresados en la UCI los resultados son

presentados a continuacioacuten seguacuten el orden de los objetivos Las celdas de las tablas se

leen por columnas y las graacuteficas seguacuten eje vertical y horizontal

Tabla 1 Distribucioacuten seguacuten sexo y edad de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de Enfermedades IGSS agosto - septiembre 2016

Caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas

f

Sedacioacuten Intermitente

Si 17 (6071)

No 11 (3929)

Sexo

Femenino 6 (2143)

Masculino 22 (7857)

Edad

30-41 4 (1429)

42-53 3 (1071)

54-65 10 (3571)

gt65 11 (3929)

Edad promedio ( )

Antildeos 6210 (plusmn1637)

38

Tabla No 2 Caracteriacutesticas cliacutenico ndash epidemioloacutegicas de los pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente Total

f () f () f ()

Sexo

Femenino 1 (588) 5 (4545) 6 (2143)

Masculino 16 (9411) 6 (5455) 22 (7857)

Edad (antildeos)

30-41 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

42-53 3 (1765) 0 (000) 3 (1071)

54-65 6 (3529) 4 (3636) 10 (3571)

gt65 5 (2941) 6 (5455) 11 (3929)

Edad promedio ( ) ( ) ( )

Antildeos 587 (plusmn1665) 6736 (plusmn1517) 6210(plusmn1637)

Comorbilidad infin

DM 5 (25) 3 (25) 8 (25)

ERC 3 (15) 2 (17) 5 (16)

EPOC 2 (10) 1 (8) 3 (9)

HTA 6 (30) 4 (33) 10 (31)

OTROS 4 (20) 2 (17) 6 (19)

Diagnoacutestico de ingreso

Shock seacuteptico 6 (3529) 1 (909) 7 (25)

Shock cardiogeacutenico 1 (588) 1 (909) 2 (714)

Insuficiencia respiratoria aguda

4 (2353) 4 (3636) 8 (2857)

Shock hipovoleacutemico 0 (000) 2 (1818) 2 (714)

Otros 6 (3530) 3 (2727) 9 (3215)

DM= Diabetes Mellitus ERC= Enfermedad Renal Croacutenica EPOC= Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica HTA= Hipertensioacuten arterial Otros Ver en anexos tablas 11101 11102 11103 infin El nuacutemero de comorbilidades es mayor debido a que hubo pacientes que presentaron maacutes de una enfermedad

39

Graacutefica 1 Diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica en los

pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11104 de anexos

50

78

40

0

100

50

22

60

100

0 0

20

40

60

80

100

120

0-3 4-7 8-11 12-15 16-19

Sedacioacutenintermitente ()

Sedacioacuten nointermitemte ()

No de diacuteas

de casos

Promedio de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

( )

Con sedacioacuten intermitente 705 plusmn (57)

Sin sedacioacuten intermitente 6 plusmn (4)

40

Graacutefica 2 Diacuteas de estancia hospitalaria en los pacientes atendidos en la unidad de cuidados intensivos

del Hospital General de Enfermedades IGSS agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11105 de anexos

54

68

33

0

100

46

32

67

0 0 0

20

40

60

80

100

120

0-5 6-10 11-14 15-18 19-22

Sedacionintermitente()

Sedacioacuten nointermitente()

No de diacuteas

Promedio de diacuteas de estancia hospitalaria

( )

Con sedacioacuten intermitente 86 plusmn64

Sin sedacioacuten intermitente 67 plusmn42

41

Tabla 3 Intervencioacuten con traqueotomiacutea en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Intervencioacuten con

traqueotomiacutea

Con sedacioacuten intermitente

Sin sedacioacuten intermitente

Total

f () f () f ()

Si 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

No 14 (8235) 10 (9091) 24 (8571)

TOTAL 17 (100) 11 (100) 28 (100)

42

43

6 DISCUSIOacuteN

Se realizoacute una serie de casos prospectiva para describir las caracteriacutesticas cliacutenico ndash

epidemioloacutegicas tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria dentro de la UCI e

intervencioacuten con traqueotomiacutea de los pacientes adultos ingresados en la unidad de

cuidados intensivos bajo ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

debido a que existen factores asociados a las caracteriacutesticas de cada paciente las cuales

pueden influir en una ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria prolongada Se revisaron

un total de 28 expedientes de los cuales 17 (6071) correspondiacutean a pacientes en

quienes se utilizaron teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

Los resultados obtenidos en este estudio evidencian que del total de expedientes

revisados el 2143 corresponde a pacientes del sexo femenino y el 7857 a pacientes

del sexo masculino tambieacuten se pudo observar que es predominante el uso de sedacioacuten

intermitente en pacientes de sexo masculino siendo de 9411 a diferencia del 588 en

pacientes de sexo femenino En cuanto a la edad se pudo observar que la maacutes frecuente

de los pacientes ingresados a la UCI fue de 65 antildeos con el 3929 con un promedio de

62 antildeos plusmn16 antildeos sin embargo la edad maacutes frecuente en los pacientes con sedacioacuten

intermitente fue de 54 a 65 antildeos con una edad promedio de 59 antildeos plusmn 1665

observaacutendose una diferencia de casi nueve antildeos maacutes en relacioacuten a los pacientes sin

sedacioacuten intermitente Con respecto a la comorbilidad asociada se pudo observar que el

antecedente maacutes frecuentemente reportado fue hipertensioacuten arterial con un 30 en los

pacientes con sedacioacuten intermitente y un 33 en los de sin sedacioacuten intermitente es

importante mencionar que en los pacientes con sedacioacuten intermitente se reportoacute mayor

comorbilidad siendo del 625 En cuanto al diagnoacutestico que motivoacute el ingreso del

paciente a la unidad de cuidados intensivos se observoacute que el maacutes frecuente fue shock

seacuteptico con un 3529 en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante tomar

en cuenta que entre los diagnoacutesticos clasificados dentro de la categoriacutea de ldquootrosrdquo se

observa una frecuencia similar a la del diagnoacutestico anterior dentro de los cuales se

encuentran Siacutendromes de Guillain Barreacute y Fisher Miller Complicaciones post quiruacutergicas

inmediatas madroadenoma hipofisario asma casi fatal bradicardia no especificada y

edema agudo de pulmoacuten (ver anexo 11103)

44

Para la variable tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica seguacuten lo que se describe en la graacutefica

uno se observoacute que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a frecuencia

logran permanecer menos diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica comparado con los pacientes

en quienes no se utiliza la sedacioacuten intermitente esto demuestra que en los pacientes

manejados con esta estrategia de sedacioacuten el proceso del destete al ventilador es maacutes

raacutepido que en los pacientes en quienes no se utiliza este tipo de sedacioacuten Sin embargo

se observa que el promedio de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica en estos pacientes fue de

siete diacuteas plusmn57 comparado con los pacientes que no teniacutean este tipo de sedacioacuten el cual

fue de seis diacuteas plusmn4 diacuteas esta pequentildea diferencia estaacute estrechamente relacionada al

diagnoacutestico por el que ingresaron los pacientes con sedacioacuten intermitente (Siacutendrome de

Guillain Barreacute y Fisher Miller) ya que para su adecuado manejo debiacutean ser tratados con

miacutenima sedacioacuten por tiempo prologado Esta relacioacuten se establece seguacuten los que se

observa en la graacutefica ya que estos pacientes se encontraron bajo ventilacioacuten mecaacutenica de

16 a 19 diacuteas debido a su condicioacuten Estos datos son importantes ya que se pueden

comparar con los resultados de un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde

se demostroacute que un protocolo de sedacioacuten intermitente si se asocia a menos diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica pero en el cual no se hace mencioacuten sobre el diagnostico de los

pacientes ademaacutes del estudio anterior tambieacuten se puede hacer la comparacioacuten con otro

estudio realizado en Boston el cual incluyo a 74 pacientes y que dio como resultado que la

sedacioacuten prolongada si estaba asociada a una larga duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica4

En cuanto a los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos se

observoacute en la graacutefica dos que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a

frecuencia permanecen menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos esto estaacute

relacionado con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica ya que si se logra un extubacioacuten maacutes

temprana pueden egresarse mucho maacutes raacutepido los pacientes de la UCI Sin embargo al

igual que con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute que los pacientes con

sedacioacuten intermitente permanecen en la UCI como promedio nueve diacuteas plusmn64 diacuteas en

comparacioacuten con los pacientes sin sedacioacuten intermitente en quienes el promedio fue de

siete diacuteas plusmn42 diacuteas estos resultados de igual forma se asocian al diagnoacutestico de ingreso

del paciente siendo los mismos que permanecieron bajo una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada a causa del Siacutendrome de Guillain Barreacute y Fisher Miller y que por consiguiente

permanecieron de 19 a 22 diacuteas en la UCI Estos datos pueden compararse con un estudio

prospectivo observacional de cohortes realizado en la unidad de cuidados intensivos de

un hospital universitario que tuvoacute como objetivo determinar si el uso de sedacioacuten continuacutea

se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI reportando

45

que la estancia en la UCI fue de mayor duracioacuten en pacientes con sedacioacuten continua que

en los de menor sedacioacuten siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48+- 49 diacuteas2 Al igual que

en otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago y que concluyoacute que el uso de menor sedacioacuten redujo la duracioacuten de la estancia

en la UCI en 35 diacuteas3

Los resultados obtenidos en cuanto a la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea en el

paciente con sedacioacuten intermitente reflejaron que fue realizada en un 1765 siendo

todos ellos pacientes de sexo masculino comparado con un 9 en los pacientes sin

sedacioacuten intermitente lo anterior refleja que hubo una mayor necesidad de realizar

traqueotomiacutea en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante mencionar que

este procedimiento tambieacuten estaacute relacionado al diagnoacutestico principal Estos resultados

difieren de estudios anteriores en los cuales se comparoacute el uso de la miacutenima sedacioacuten con

la sedacioacuten continuacutea y dieron como resultado menor o igual necesidad de realizar

traqueotomiacutea en ambos grupos1-4

En el presente estudio hay que tomar en cuenta que la frecuencia de pacientes con

sedacioacuten intermitente es mayor y que los resultados obtenidos en cuanto a dicha variable

tienen estrecha relacioacuten los diagnoacutesticos que motivaron el ingreso del paciente (Siacutendrome

de y Guillain-Barreacute Miller Fisher) ya que son patologiacuteas en las cuales se recomienda no

tener completamente sedado al paciente y en las que es necesario realizar una

evaluacioacuten constante del estado muscular y neuroloacutegico pero en las que tambieacuten hay una

peacuterdida de la fuerza muscular toraacutecica por lo que se hace necesario la intervencioacuten con

traqueotomiacutea y el periodo de recuperacioacuten es prolongado32

Para la realizacioacuten de este estudio se presentaron algunas limitaciones al momento de la

recoleccioacuten de los datos como la dificultad para obtener los expedientes y llevar a cabo la

recoleccioacuten de los mismos Los alcances en este estudio abarcan la descripcioacuten de la

caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de sedacioacuten intermitente en cuanto

a los diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y necesidad de traqueotomiacutea

sistematizar la informacioacuten de los pacientes y proporcionar datos para que el personal

meacutedico considere el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio de los pacientes

46

47

7 CONCLUSIONES

71 De los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en

la unidad de cuidados intensivos nueve de cada diez son de sexo masculino y la edad

promedio es de 58 antildeos

72 El 625 de los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica

ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan comorbilidad asociada la

tercera parte de estos pacientes presenta hipertensioacuten arterial

73 El diagnoacutestico maacutes frecuente que motiva el ingreso del paciente y la aplicacioacuten de

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es shock seacuteptico

73 El tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica de los pacientes con sedacioacuten intermitente

ingresados en la unidad de cuidados intensivos es de siete diacuteas como promedio

74 La estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos del paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es en promedio de nueve diacuteas

75 Los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente requieren el doble

de traqueotomiacutea que los pacientes ventilados sin sedacioacuten intermitente debido al

diagnoacutestico de ingreso

48

49

8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

37

5 RESULTADOS

Se presentan los resultados de la serie de casos prospectiva realizada en la unidad de

cuidados intensivos de adultos del Hospital General de Enfermedades IGSS durante los

meses de agosto y septiembre del antildeo 2016 donde se revisaron seguacuten los criterios de

inclusioacuten un total de 28 expedientes de pacientes ingresados en la UCI los resultados son

presentados a continuacioacuten seguacuten el orden de los objetivos Las celdas de las tablas se

leen por columnas y las graacuteficas seguacuten eje vertical y horizontal

Tabla 1 Distribucioacuten seguacuten sexo y edad de pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de Enfermedades IGSS agosto - septiembre 2016

Caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas

f

Sedacioacuten Intermitente

Si 17 (6071)

No 11 (3929)

Sexo

Femenino 6 (2143)

Masculino 22 (7857)

Edad

30-41 4 (1429)

42-53 3 (1071)

54-65 10 (3571)

gt65 11 (3929)

Edad promedio ( )

Antildeos 6210 (plusmn1637)

38

Tabla No 2 Caracteriacutesticas cliacutenico ndash epidemioloacutegicas de los pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente Total

f () f () f ()

Sexo

Femenino 1 (588) 5 (4545) 6 (2143)

Masculino 16 (9411) 6 (5455) 22 (7857)

Edad (antildeos)

30-41 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

42-53 3 (1765) 0 (000) 3 (1071)

54-65 6 (3529) 4 (3636) 10 (3571)

gt65 5 (2941) 6 (5455) 11 (3929)

Edad promedio ( ) ( ) ( )

Antildeos 587 (plusmn1665) 6736 (plusmn1517) 6210(plusmn1637)

Comorbilidad infin

DM 5 (25) 3 (25) 8 (25)

ERC 3 (15) 2 (17) 5 (16)

EPOC 2 (10) 1 (8) 3 (9)

HTA 6 (30) 4 (33) 10 (31)

OTROS 4 (20) 2 (17) 6 (19)

Diagnoacutestico de ingreso

Shock seacuteptico 6 (3529) 1 (909) 7 (25)

Shock cardiogeacutenico 1 (588) 1 (909) 2 (714)

Insuficiencia respiratoria aguda

4 (2353) 4 (3636) 8 (2857)

Shock hipovoleacutemico 0 (000) 2 (1818) 2 (714)

Otros 6 (3530) 3 (2727) 9 (3215)

DM= Diabetes Mellitus ERC= Enfermedad Renal Croacutenica EPOC= Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica HTA= Hipertensioacuten arterial Otros Ver en anexos tablas 11101 11102 11103 infin El nuacutemero de comorbilidades es mayor debido a que hubo pacientes que presentaron maacutes de una enfermedad

39

Graacutefica 1 Diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica en los

pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11104 de anexos

50

78

40

0

100

50

22

60

100

0 0

20

40

60

80

100

120

0-3 4-7 8-11 12-15 16-19

Sedacioacutenintermitente ()

Sedacioacuten nointermitemte ()

No de diacuteas

de casos

Promedio de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

( )

Con sedacioacuten intermitente 705 plusmn (57)

Sin sedacioacuten intermitente 6 plusmn (4)

40

Graacutefica 2 Diacuteas de estancia hospitalaria en los pacientes atendidos en la unidad de cuidados intensivos

del Hospital General de Enfermedades IGSS agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11105 de anexos

54

68

33

0

100

46

32

67

0 0 0

20

40

60

80

100

120

0-5 6-10 11-14 15-18 19-22

Sedacionintermitente()

Sedacioacuten nointermitente()

No de diacuteas

Promedio de diacuteas de estancia hospitalaria

( )

Con sedacioacuten intermitente 86 plusmn64

Sin sedacioacuten intermitente 67 plusmn42

41

Tabla 3 Intervencioacuten con traqueotomiacutea en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Intervencioacuten con

traqueotomiacutea

Con sedacioacuten intermitente

Sin sedacioacuten intermitente

Total

f () f () f ()

Si 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

No 14 (8235) 10 (9091) 24 (8571)

TOTAL 17 (100) 11 (100) 28 (100)

42

43

6 DISCUSIOacuteN

Se realizoacute una serie de casos prospectiva para describir las caracteriacutesticas cliacutenico ndash

epidemioloacutegicas tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria dentro de la UCI e

intervencioacuten con traqueotomiacutea de los pacientes adultos ingresados en la unidad de

cuidados intensivos bajo ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

debido a que existen factores asociados a las caracteriacutesticas de cada paciente las cuales

pueden influir en una ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria prolongada Se revisaron

un total de 28 expedientes de los cuales 17 (6071) correspondiacutean a pacientes en

quienes se utilizaron teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

Los resultados obtenidos en este estudio evidencian que del total de expedientes

revisados el 2143 corresponde a pacientes del sexo femenino y el 7857 a pacientes

del sexo masculino tambieacuten se pudo observar que es predominante el uso de sedacioacuten

intermitente en pacientes de sexo masculino siendo de 9411 a diferencia del 588 en

pacientes de sexo femenino En cuanto a la edad se pudo observar que la maacutes frecuente

de los pacientes ingresados a la UCI fue de 65 antildeos con el 3929 con un promedio de

62 antildeos plusmn16 antildeos sin embargo la edad maacutes frecuente en los pacientes con sedacioacuten

intermitente fue de 54 a 65 antildeos con una edad promedio de 59 antildeos plusmn 1665

observaacutendose una diferencia de casi nueve antildeos maacutes en relacioacuten a los pacientes sin

sedacioacuten intermitente Con respecto a la comorbilidad asociada se pudo observar que el

antecedente maacutes frecuentemente reportado fue hipertensioacuten arterial con un 30 en los

pacientes con sedacioacuten intermitente y un 33 en los de sin sedacioacuten intermitente es

importante mencionar que en los pacientes con sedacioacuten intermitente se reportoacute mayor

comorbilidad siendo del 625 En cuanto al diagnoacutestico que motivoacute el ingreso del

paciente a la unidad de cuidados intensivos se observoacute que el maacutes frecuente fue shock

seacuteptico con un 3529 en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante tomar

en cuenta que entre los diagnoacutesticos clasificados dentro de la categoriacutea de ldquootrosrdquo se

observa una frecuencia similar a la del diagnoacutestico anterior dentro de los cuales se

encuentran Siacutendromes de Guillain Barreacute y Fisher Miller Complicaciones post quiruacutergicas

inmediatas madroadenoma hipofisario asma casi fatal bradicardia no especificada y

edema agudo de pulmoacuten (ver anexo 11103)

44

Para la variable tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica seguacuten lo que se describe en la graacutefica

uno se observoacute que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a frecuencia

logran permanecer menos diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica comparado con los pacientes

en quienes no se utiliza la sedacioacuten intermitente esto demuestra que en los pacientes

manejados con esta estrategia de sedacioacuten el proceso del destete al ventilador es maacutes

raacutepido que en los pacientes en quienes no se utiliza este tipo de sedacioacuten Sin embargo

se observa que el promedio de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica en estos pacientes fue de

siete diacuteas plusmn57 comparado con los pacientes que no teniacutean este tipo de sedacioacuten el cual

fue de seis diacuteas plusmn4 diacuteas esta pequentildea diferencia estaacute estrechamente relacionada al

diagnoacutestico por el que ingresaron los pacientes con sedacioacuten intermitente (Siacutendrome de

Guillain Barreacute y Fisher Miller) ya que para su adecuado manejo debiacutean ser tratados con

miacutenima sedacioacuten por tiempo prologado Esta relacioacuten se establece seguacuten los que se

observa en la graacutefica ya que estos pacientes se encontraron bajo ventilacioacuten mecaacutenica de

16 a 19 diacuteas debido a su condicioacuten Estos datos son importantes ya que se pueden

comparar con los resultados de un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde

se demostroacute que un protocolo de sedacioacuten intermitente si se asocia a menos diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica pero en el cual no se hace mencioacuten sobre el diagnostico de los

pacientes ademaacutes del estudio anterior tambieacuten se puede hacer la comparacioacuten con otro

estudio realizado en Boston el cual incluyo a 74 pacientes y que dio como resultado que la

sedacioacuten prolongada si estaba asociada a una larga duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica4

En cuanto a los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos se

observoacute en la graacutefica dos que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a

frecuencia permanecen menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos esto estaacute

relacionado con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica ya que si se logra un extubacioacuten maacutes

temprana pueden egresarse mucho maacutes raacutepido los pacientes de la UCI Sin embargo al

igual que con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute que los pacientes con

sedacioacuten intermitente permanecen en la UCI como promedio nueve diacuteas plusmn64 diacuteas en

comparacioacuten con los pacientes sin sedacioacuten intermitente en quienes el promedio fue de

siete diacuteas plusmn42 diacuteas estos resultados de igual forma se asocian al diagnoacutestico de ingreso

del paciente siendo los mismos que permanecieron bajo una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada a causa del Siacutendrome de Guillain Barreacute y Fisher Miller y que por consiguiente

permanecieron de 19 a 22 diacuteas en la UCI Estos datos pueden compararse con un estudio

prospectivo observacional de cohortes realizado en la unidad de cuidados intensivos de

un hospital universitario que tuvoacute como objetivo determinar si el uso de sedacioacuten continuacutea

se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI reportando

45

que la estancia en la UCI fue de mayor duracioacuten en pacientes con sedacioacuten continua que

en los de menor sedacioacuten siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48+- 49 diacuteas2 Al igual que

en otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago y que concluyoacute que el uso de menor sedacioacuten redujo la duracioacuten de la estancia

en la UCI en 35 diacuteas3

Los resultados obtenidos en cuanto a la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea en el

paciente con sedacioacuten intermitente reflejaron que fue realizada en un 1765 siendo

todos ellos pacientes de sexo masculino comparado con un 9 en los pacientes sin

sedacioacuten intermitente lo anterior refleja que hubo una mayor necesidad de realizar

traqueotomiacutea en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante mencionar que

este procedimiento tambieacuten estaacute relacionado al diagnoacutestico principal Estos resultados

difieren de estudios anteriores en los cuales se comparoacute el uso de la miacutenima sedacioacuten con

la sedacioacuten continuacutea y dieron como resultado menor o igual necesidad de realizar

traqueotomiacutea en ambos grupos1-4

En el presente estudio hay que tomar en cuenta que la frecuencia de pacientes con

sedacioacuten intermitente es mayor y que los resultados obtenidos en cuanto a dicha variable

tienen estrecha relacioacuten los diagnoacutesticos que motivaron el ingreso del paciente (Siacutendrome

de y Guillain-Barreacute Miller Fisher) ya que son patologiacuteas en las cuales se recomienda no

tener completamente sedado al paciente y en las que es necesario realizar una

evaluacioacuten constante del estado muscular y neuroloacutegico pero en las que tambieacuten hay una

peacuterdida de la fuerza muscular toraacutecica por lo que se hace necesario la intervencioacuten con

traqueotomiacutea y el periodo de recuperacioacuten es prolongado32

Para la realizacioacuten de este estudio se presentaron algunas limitaciones al momento de la

recoleccioacuten de los datos como la dificultad para obtener los expedientes y llevar a cabo la

recoleccioacuten de los mismos Los alcances en este estudio abarcan la descripcioacuten de la

caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de sedacioacuten intermitente en cuanto

a los diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y necesidad de traqueotomiacutea

sistematizar la informacioacuten de los pacientes y proporcionar datos para que el personal

meacutedico considere el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio de los pacientes

46

47

7 CONCLUSIONES

71 De los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en

la unidad de cuidados intensivos nueve de cada diez son de sexo masculino y la edad

promedio es de 58 antildeos

72 El 625 de los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica

ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan comorbilidad asociada la

tercera parte de estos pacientes presenta hipertensioacuten arterial

73 El diagnoacutestico maacutes frecuente que motiva el ingreso del paciente y la aplicacioacuten de

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es shock seacuteptico

73 El tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica de los pacientes con sedacioacuten intermitente

ingresados en la unidad de cuidados intensivos es de siete diacuteas como promedio

74 La estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos del paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es en promedio de nueve diacuteas

75 Los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente requieren el doble

de traqueotomiacutea que los pacientes ventilados sin sedacioacuten intermitente debido al

diagnoacutestico de ingreso

48

49

8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

38

Tabla No 2 Caracteriacutesticas cliacutenico ndash epidemioloacutegicas de los pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente Total

f () f () f ()

Sexo

Femenino 1 (588) 5 (4545) 6 (2143)

Masculino 16 (9411) 6 (5455) 22 (7857)

Edad (antildeos)

30-41 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

42-53 3 (1765) 0 (000) 3 (1071)

54-65 6 (3529) 4 (3636) 10 (3571)

gt65 5 (2941) 6 (5455) 11 (3929)

Edad promedio ( ) ( ) ( )

Antildeos 587 (plusmn1665) 6736 (plusmn1517) 6210(plusmn1637)

Comorbilidad infin

DM 5 (25) 3 (25) 8 (25)

ERC 3 (15) 2 (17) 5 (16)

EPOC 2 (10) 1 (8) 3 (9)

HTA 6 (30) 4 (33) 10 (31)

OTROS 4 (20) 2 (17) 6 (19)

Diagnoacutestico de ingreso

Shock seacuteptico 6 (3529) 1 (909) 7 (25)

Shock cardiogeacutenico 1 (588) 1 (909) 2 (714)

Insuficiencia respiratoria aguda

4 (2353) 4 (3636) 8 (2857)

Shock hipovoleacutemico 0 (000) 2 (1818) 2 (714)

Otros 6 (3530) 3 (2727) 9 (3215)

DM= Diabetes Mellitus ERC= Enfermedad Renal Croacutenica EPOC= Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica HTA= Hipertensioacuten arterial Otros Ver en anexos tablas 11101 11102 11103 infin El nuacutemero de comorbilidades es mayor debido a que hubo pacientes que presentaron maacutes de una enfermedad

39

Graacutefica 1 Diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica en los

pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11104 de anexos

50

78

40

0

100

50

22

60

100

0 0

20

40

60

80

100

120

0-3 4-7 8-11 12-15 16-19

Sedacioacutenintermitente ()

Sedacioacuten nointermitemte ()

No de diacuteas

de casos

Promedio de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

( )

Con sedacioacuten intermitente 705 plusmn (57)

Sin sedacioacuten intermitente 6 plusmn (4)

40

Graacutefica 2 Diacuteas de estancia hospitalaria en los pacientes atendidos en la unidad de cuidados intensivos

del Hospital General de Enfermedades IGSS agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11105 de anexos

54

68

33

0

100

46

32

67

0 0 0

20

40

60

80

100

120

0-5 6-10 11-14 15-18 19-22

Sedacionintermitente()

Sedacioacuten nointermitente()

No de diacuteas

Promedio de diacuteas de estancia hospitalaria

( )

Con sedacioacuten intermitente 86 plusmn64

Sin sedacioacuten intermitente 67 plusmn42

41

Tabla 3 Intervencioacuten con traqueotomiacutea en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Intervencioacuten con

traqueotomiacutea

Con sedacioacuten intermitente

Sin sedacioacuten intermitente

Total

f () f () f ()

Si 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

No 14 (8235) 10 (9091) 24 (8571)

TOTAL 17 (100) 11 (100) 28 (100)

42

43

6 DISCUSIOacuteN

Se realizoacute una serie de casos prospectiva para describir las caracteriacutesticas cliacutenico ndash

epidemioloacutegicas tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria dentro de la UCI e

intervencioacuten con traqueotomiacutea de los pacientes adultos ingresados en la unidad de

cuidados intensivos bajo ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

debido a que existen factores asociados a las caracteriacutesticas de cada paciente las cuales

pueden influir en una ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria prolongada Se revisaron

un total de 28 expedientes de los cuales 17 (6071) correspondiacutean a pacientes en

quienes se utilizaron teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

Los resultados obtenidos en este estudio evidencian que del total de expedientes

revisados el 2143 corresponde a pacientes del sexo femenino y el 7857 a pacientes

del sexo masculino tambieacuten se pudo observar que es predominante el uso de sedacioacuten

intermitente en pacientes de sexo masculino siendo de 9411 a diferencia del 588 en

pacientes de sexo femenino En cuanto a la edad se pudo observar que la maacutes frecuente

de los pacientes ingresados a la UCI fue de 65 antildeos con el 3929 con un promedio de

62 antildeos plusmn16 antildeos sin embargo la edad maacutes frecuente en los pacientes con sedacioacuten

intermitente fue de 54 a 65 antildeos con una edad promedio de 59 antildeos plusmn 1665

observaacutendose una diferencia de casi nueve antildeos maacutes en relacioacuten a los pacientes sin

sedacioacuten intermitente Con respecto a la comorbilidad asociada se pudo observar que el

antecedente maacutes frecuentemente reportado fue hipertensioacuten arterial con un 30 en los

pacientes con sedacioacuten intermitente y un 33 en los de sin sedacioacuten intermitente es

importante mencionar que en los pacientes con sedacioacuten intermitente se reportoacute mayor

comorbilidad siendo del 625 En cuanto al diagnoacutestico que motivoacute el ingreso del

paciente a la unidad de cuidados intensivos se observoacute que el maacutes frecuente fue shock

seacuteptico con un 3529 en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante tomar

en cuenta que entre los diagnoacutesticos clasificados dentro de la categoriacutea de ldquootrosrdquo se

observa una frecuencia similar a la del diagnoacutestico anterior dentro de los cuales se

encuentran Siacutendromes de Guillain Barreacute y Fisher Miller Complicaciones post quiruacutergicas

inmediatas madroadenoma hipofisario asma casi fatal bradicardia no especificada y

edema agudo de pulmoacuten (ver anexo 11103)

44

Para la variable tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica seguacuten lo que se describe en la graacutefica

uno se observoacute que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a frecuencia

logran permanecer menos diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica comparado con los pacientes

en quienes no se utiliza la sedacioacuten intermitente esto demuestra que en los pacientes

manejados con esta estrategia de sedacioacuten el proceso del destete al ventilador es maacutes

raacutepido que en los pacientes en quienes no se utiliza este tipo de sedacioacuten Sin embargo

se observa que el promedio de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica en estos pacientes fue de

siete diacuteas plusmn57 comparado con los pacientes que no teniacutean este tipo de sedacioacuten el cual

fue de seis diacuteas plusmn4 diacuteas esta pequentildea diferencia estaacute estrechamente relacionada al

diagnoacutestico por el que ingresaron los pacientes con sedacioacuten intermitente (Siacutendrome de

Guillain Barreacute y Fisher Miller) ya que para su adecuado manejo debiacutean ser tratados con

miacutenima sedacioacuten por tiempo prologado Esta relacioacuten se establece seguacuten los que se

observa en la graacutefica ya que estos pacientes se encontraron bajo ventilacioacuten mecaacutenica de

16 a 19 diacuteas debido a su condicioacuten Estos datos son importantes ya que se pueden

comparar con los resultados de un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde

se demostroacute que un protocolo de sedacioacuten intermitente si se asocia a menos diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica pero en el cual no se hace mencioacuten sobre el diagnostico de los

pacientes ademaacutes del estudio anterior tambieacuten se puede hacer la comparacioacuten con otro

estudio realizado en Boston el cual incluyo a 74 pacientes y que dio como resultado que la

sedacioacuten prolongada si estaba asociada a una larga duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica4

En cuanto a los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos se

observoacute en la graacutefica dos que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a

frecuencia permanecen menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos esto estaacute

relacionado con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica ya que si se logra un extubacioacuten maacutes

temprana pueden egresarse mucho maacutes raacutepido los pacientes de la UCI Sin embargo al

igual que con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute que los pacientes con

sedacioacuten intermitente permanecen en la UCI como promedio nueve diacuteas plusmn64 diacuteas en

comparacioacuten con los pacientes sin sedacioacuten intermitente en quienes el promedio fue de

siete diacuteas plusmn42 diacuteas estos resultados de igual forma se asocian al diagnoacutestico de ingreso

del paciente siendo los mismos que permanecieron bajo una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada a causa del Siacutendrome de Guillain Barreacute y Fisher Miller y que por consiguiente

permanecieron de 19 a 22 diacuteas en la UCI Estos datos pueden compararse con un estudio

prospectivo observacional de cohortes realizado en la unidad de cuidados intensivos de

un hospital universitario que tuvoacute como objetivo determinar si el uso de sedacioacuten continuacutea

se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI reportando

45

que la estancia en la UCI fue de mayor duracioacuten en pacientes con sedacioacuten continua que

en los de menor sedacioacuten siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48+- 49 diacuteas2 Al igual que

en otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago y que concluyoacute que el uso de menor sedacioacuten redujo la duracioacuten de la estancia

en la UCI en 35 diacuteas3

Los resultados obtenidos en cuanto a la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea en el

paciente con sedacioacuten intermitente reflejaron que fue realizada en un 1765 siendo

todos ellos pacientes de sexo masculino comparado con un 9 en los pacientes sin

sedacioacuten intermitente lo anterior refleja que hubo una mayor necesidad de realizar

traqueotomiacutea en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante mencionar que

este procedimiento tambieacuten estaacute relacionado al diagnoacutestico principal Estos resultados

difieren de estudios anteriores en los cuales se comparoacute el uso de la miacutenima sedacioacuten con

la sedacioacuten continuacutea y dieron como resultado menor o igual necesidad de realizar

traqueotomiacutea en ambos grupos1-4

En el presente estudio hay que tomar en cuenta que la frecuencia de pacientes con

sedacioacuten intermitente es mayor y que los resultados obtenidos en cuanto a dicha variable

tienen estrecha relacioacuten los diagnoacutesticos que motivaron el ingreso del paciente (Siacutendrome

de y Guillain-Barreacute Miller Fisher) ya que son patologiacuteas en las cuales se recomienda no

tener completamente sedado al paciente y en las que es necesario realizar una

evaluacioacuten constante del estado muscular y neuroloacutegico pero en las que tambieacuten hay una

peacuterdida de la fuerza muscular toraacutecica por lo que se hace necesario la intervencioacuten con

traqueotomiacutea y el periodo de recuperacioacuten es prolongado32

Para la realizacioacuten de este estudio se presentaron algunas limitaciones al momento de la

recoleccioacuten de los datos como la dificultad para obtener los expedientes y llevar a cabo la

recoleccioacuten de los mismos Los alcances en este estudio abarcan la descripcioacuten de la

caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de sedacioacuten intermitente en cuanto

a los diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y necesidad de traqueotomiacutea

sistematizar la informacioacuten de los pacientes y proporcionar datos para que el personal

meacutedico considere el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio de los pacientes

46

47

7 CONCLUSIONES

71 De los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en

la unidad de cuidados intensivos nueve de cada diez son de sexo masculino y la edad

promedio es de 58 antildeos

72 El 625 de los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica

ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan comorbilidad asociada la

tercera parte de estos pacientes presenta hipertensioacuten arterial

73 El diagnoacutestico maacutes frecuente que motiva el ingreso del paciente y la aplicacioacuten de

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es shock seacuteptico

73 El tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica de los pacientes con sedacioacuten intermitente

ingresados en la unidad de cuidados intensivos es de siete diacuteas como promedio

74 La estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos del paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es en promedio de nueve diacuteas

75 Los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente requieren el doble

de traqueotomiacutea que los pacientes ventilados sin sedacioacuten intermitente debido al

diagnoacutestico de ingreso

48

49

8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

39

Graacutefica 1 Diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica en los

pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11104 de anexos

50

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40

0

100

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22

60

100

0 0

20

40

60

80

100

120

0-3 4-7 8-11 12-15 16-19

Sedacioacutenintermitente ()

Sedacioacuten nointermitemte ()

No de diacuteas

de casos

Promedio de diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

( )

Con sedacioacuten intermitente 705 plusmn (57)

Sin sedacioacuten intermitente 6 plusmn (4)

40

Graacutefica 2 Diacuteas de estancia hospitalaria en los pacientes atendidos en la unidad de cuidados intensivos

del Hospital General de Enfermedades IGSS agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11105 de anexos

54

68

33

0

100

46

32

67

0 0 0

20

40

60

80

100

120

0-5 6-10 11-14 15-18 19-22

Sedacionintermitente()

Sedacioacuten nointermitente()

No de diacuteas

Promedio de diacuteas de estancia hospitalaria

( )

Con sedacioacuten intermitente 86 plusmn64

Sin sedacioacuten intermitente 67 plusmn42

41

Tabla 3 Intervencioacuten con traqueotomiacutea en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Intervencioacuten con

traqueotomiacutea

Con sedacioacuten intermitente

Sin sedacioacuten intermitente

Total

f () f () f ()

Si 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

No 14 (8235) 10 (9091) 24 (8571)

TOTAL 17 (100) 11 (100) 28 (100)

42

43

6 DISCUSIOacuteN

Se realizoacute una serie de casos prospectiva para describir las caracteriacutesticas cliacutenico ndash

epidemioloacutegicas tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria dentro de la UCI e

intervencioacuten con traqueotomiacutea de los pacientes adultos ingresados en la unidad de

cuidados intensivos bajo ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

debido a que existen factores asociados a las caracteriacutesticas de cada paciente las cuales

pueden influir en una ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria prolongada Se revisaron

un total de 28 expedientes de los cuales 17 (6071) correspondiacutean a pacientes en

quienes se utilizaron teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

Los resultados obtenidos en este estudio evidencian que del total de expedientes

revisados el 2143 corresponde a pacientes del sexo femenino y el 7857 a pacientes

del sexo masculino tambieacuten se pudo observar que es predominante el uso de sedacioacuten

intermitente en pacientes de sexo masculino siendo de 9411 a diferencia del 588 en

pacientes de sexo femenino En cuanto a la edad se pudo observar que la maacutes frecuente

de los pacientes ingresados a la UCI fue de 65 antildeos con el 3929 con un promedio de

62 antildeos plusmn16 antildeos sin embargo la edad maacutes frecuente en los pacientes con sedacioacuten

intermitente fue de 54 a 65 antildeos con una edad promedio de 59 antildeos plusmn 1665

observaacutendose una diferencia de casi nueve antildeos maacutes en relacioacuten a los pacientes sin

sedacioacuten intermitente Con respecto a la comorbilidad asociada se pudo observar que el

antecedente maacutes frecuentemente reportado fue hipertensioacuten arterial con un 30 en los

pacientes con sedacioacuten intermitente y un 33 en los de sin sedacioacuten intermitente es

importante mencionar que en los pacientes con sedacioacuten intermitente se reportoacute mayor

comorbilidad siendo del 625 En cuanto al diagnoacutestico que motivoacute el ingreso del

paciente a la unidad de cuidados intensivos se observoacute que el maacutes frecuente fue shock

seacuteptico con un 3529 en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante tomar

en cuenta que entre los diagnoacutesticos clasificados dentro de la categoriacutea de ldquootrosrdquo se

observa una frecuencia similar a la del diagnoacutestico anterior dentro de los cuales se

encuentran Siacutendromes de Guillain Barreacute y Fisher Miller Complicaciones post quiruacutergicas

inmediatas madroadenoma hipofisario asma casi fatal bradicardia no especificada y

edema agudo de pulmoacuten (ver anexo 11103)

44

Para la variable tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica seguacuten lo que se describe en la graacutefica

uno se observoacute que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a frecuencia

logran permanecer menos diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica comparado con los pacientes

en quienes no se utiliza la sedacioacuten intermitente esto demuestra que en los pacientes

manejados con esta estrategia de sedacioacuten el proceso del destete al ventilador es maacutes

raacutepido que en los pacientes en quienes no se utiliza este tipo de sedacioacuten Sin embargo

se observa que el promedio de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica en estos pacientes fue de

siete diacuteas plusmn57 comparado con los pacientes que no teniacutean este tipo de sedacioacuten el cual

fue de seis diacuteas plusmn4 diacuteas esta pequentildea diferencia estaacute estrechamente relacionada al

diagnoacutestico por el que ingresaron los pacientes con sedacioacuten intermitente (Siacutendrome de

Guillain Barreacute y Fisher Miller) ya que para su adecuado manejo debiacutean ser tratados con

miacutenima sedacioacuten por tiempo prologado Esta relacioacuten se establece seguacuten los que se

observa en la graacutefica ya que estos pacientes se encontraron bajo ventilacioacuten mecaacutenica de

16 a 19 diacuteas debido a su condicioacuten Estos datos son importantes ya que se pueden

comparar con los resultados de un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde

se demostroacute que un protocolo de sedacioacuten intermitente si se asocia a menos diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica pero en el cual no se hace mencioacuten sobre el diagnostico de los

pacientes ademaacutes del estudio anterior tambieacuten se puede hacer la comparacioacuten con otro

estudio realizado en Boston el cual incluyo a 74 pacientes y que dio como resultado que la

sedacioacuten prolongada si estaba asociada a una larga duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica4

En cuanto a los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos se

observoacute en la graacutefica dos que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a

frecuencia permanecen menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos esto estaacute

relacionado con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica ya que si se logra un extubacioacuten maacutes

temprana pueden egresarse mucho maacutes raacutepido los pacientes de la UCI Sin embargo al

igual que con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute que los pacientes con

sedacioacuten intermitente permanecen en la UCI como promedio nueve diacuteas plusmn64 diacuteas en

comparacioacuten con los pacientes sin sedacioacuten intermitente en quienes el promedio fue de

siete diacuteas plusmn42 diacuteas estos resultados de igual forma se asocian al diagnoacutestico de ingreso

del paciente siendo los mismos que permanecieron bajo una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada a causa del Siacutendrome de Guillain Barreacute y Fisher Miller y que por consiguiente

permanecieron de 19 a 22 diacuteas en la UCI Estos datos pueden compararse con un estudio

prospectivo observacional de cohortes realizado en la unidad de cuidados intensivos de

un hospital universitario que tuvoacute como objetivo determinar si el uso de sedacioacuten continuacutea

se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI reportando

45

que la estancia en la UCI fue de mayor duracioacuten en pacientes con sedacioacuten continua que

en los de menor sedacioacuten siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48+- 49 diacuteas2 Al igual que

en otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago y que concluyoacute que el uso de menor sedacioacuten redujo la duracioacuten de la estancia

en la UCI en 35 diacuteas3

Los resultados obtenidos en cuanto a la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea en el

paciente con sedacioacuten intermitente reflejaron que fue realizada en un 1765 siendo

todos ellos pacientes de sexo masculino comparado con un 9 en los pacientes sin

sedacioacuten intermitente lo anterior refleja que hubo una mayor necesidad de realizar

traqueotomiacutea en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante mencionar que

este procedimiento tambieacuten estaacute relacionado al diagnoacutestico principal Estos resultados

difieren de estudios anteriores en los cuales se comparoacute el uso de la miacutenima sedacioacuten con

la sedacioacuten continuacutea y dieron como resultado menor o igual necesidad de realizar

traqueotomiacutea en ambos grupos1-4

En el presente estudio hay que tomar en cuenta que la frecuencia de pacientes con

sedacioacuten intermitente es mayor y que los resultados obtenidos en cuanto a dicha variable

tienen estrecha relacioacuten los diagnoacutesticos que motivaron el ingreso del paciente (Siacutendrome

de y Guillain-Barreacute Miller Fisher) ya que son patologiacuteas en las cuales se recomienda no

tener completamente sedado al paciente y en las que es necesario realizar una

evaluacioacuten constante del estado muscular y neuroloacutegico pero en las que tambieacuten hay una

peacuterdida de la fuerza muscular toraacutecica por lo que se hace necesario la intervencioacuten con

traqueotomiacutea y el periodo de recuperacioacuten es prolongado32

Para la realizacioacuten de este estudio se presentaron algunas limitaciones al momento de la

recoleccioacuten de los datos como la dificultad para obtener los expedientes y llevar a cabo la

recoleccioacuten de los mismos Los alcances en este estudio abarcan la descripcioacuten de la

caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de sedacioacuten intermitente en cuanto

a los diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y necesidad de traqueotomiacutea

sistematizar la informacioacuten de los pacientes y proporcionar datos para que el personal

meacutedico considere el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio de los pacientes

46

47

7 CONCLUSIONES

71 De los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en

la unidad de cuidados intensivos nueve de cada diez son de sexo masculino y la edad

promedio es de 58 antildeos

72 El 625 de los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica

ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan comorbilidad asociada la

tercera parte de estos pacientes presenta hipertensioacuten arterial

73 El diagnoacutestico maacutes frecuente que motiva el ingreso del paciente y la aplicacioacuten de

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es shock seacuteptico

73 El tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica de los pacientes con sedacioacuten intermitente

ingresados en la unidad de cuidados intensivos es de siete diacuteas como promedio

74 La estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos del paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es en promedio de nueve diacuteas

75 Los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente requieren el doble

de traqueotomiacutea que los pacientes ventilados sin sedacioacuten intermitente debido al

diagnoacutestico de ingreso

48

49

8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

40

Graacutefica 2 Diacuteas de estancia hospitalaria en los pacientes atendidos en la unidad de cuidados intensivos

del Hospital General de Enfermedades IGSS agosto ndash septiembre 2016

Fuente Tabla 11105 de anexos

54

68

33

0

100

46

32

67

0 0 0

20

40

60

80

100

120

0-5 6-10 11-14 15-18 19-22

Sedacionintermitente()

Sedacioacuten nointermitente()

No de diacuteas

Promedio de diacuteas de estancia hospitalaria

( )

Con sedacioacuten intermitente 86 plusmn64

Sin sedacioacuten intermitente 67 plusmn42

41

Tabla 3 Intervencioacuten con traqueotomiacutea en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Intervencioacuten con

traqueotomiacutea

Con sedacioacuten intermitente

Sin sedacioacuten intermitente

Total

f () f () f ()

Si 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

No 14 (8235) 10 (9091) 24 (8571)

TOTAL 17 (100) 11 (100) 28 (100)

42

43

6 DISCUSIOacuteN

Se realizoacute una serie de casos prospectiva para describir las caracteriacutesticas cliacutenico ndash

epidemioloacutegicas tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria dentro de la UCI e

intervencioacuten con traqueotomiacutea de los pacientes adultos ingresados en la unidad de

cuidados intensivos bajo ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

debido a que existen factores asociados a las caracteriacutesticas de cada paciente las cuales

pueden influir en una ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria prolongada Se revisaron

un total de 28 expedientes de los cuales 17 (6071) correspondiacutean a pacientes en

quienes se utilizaron teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

Los resultados obtenidos en este estudio evidencian que del total de expedientes

revisados el 2143 corresponde a pacientes del sexo femenino y el 7857 a pacientes

del sexo masculino tambieacuten se pudo observar que es predominante el uso de sedacioacuten

intermitente en pacientes de sexo masculino siendo de 9411 a diferencia del 588 en

pacientes de sexo femenino En cuanto a la edad se pudo observar que la maacutes frecuente

de los pacientes ingresados a la UCI fue de 65 antildeos con el 3929 con un promedio de

62 antildeos plusmn16 antildeos sin embargo la edad maacutes frecuente en los pacientes con sedacioacuten

intermitente fue de 54 a 65 antildeos con una edad promedio de 59 antildeos plusmn 1665

observaacutendose una diferencia de casi nueve antildeos maacutes en relacioacuten a los pacientes sin

sedacioacuten intermitente Con respecto a la comorbilidad asociada se pudo observar que el

antecedente maacutes frecuentemente reportado fue hipertensioacuten arterial con un 30 en los

pacientes con sedacioacuten intermitente y un 33 en los de sin sedacioacuten intermitente es

importante mencionar que en los pacientes con sedacioacuten intermitente se reportoacute mayor

comorbilidad siendo del 625 En cuanto al diagnoacutestico que motivoacute el ingreso del

paciente a la unidad de cuidados intensivos se observoacute que el maacutes frecuente fue shock

seacuteptico con un 3529 en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante tomar

en cuenta que entre los diagnoacutesticos clasificados dentro de la categoriacutea de ldquootrosrdquo se

observa una frecuencia similar a la del diagnoacutestico anterior dentro de los cuales se

encuentran Siacutendromes de Guillain Barreacute y Fisher Miller Complicaciones post quiruacutergicas

inmediatas madroadenoma hipofisario asma casi fatal bradicardia no especificada y

edema agudo de pulmoacuten (ver anexo 11103)

44

Para la variable tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica seguacuten lo que se describe en la graacutefica

uno se observoacute que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a frecuencia

logran permanecer menos diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica comparado con los pacientes

en quienes no se utiliza la sedacioacuten intermitente esto demuestra que en los pacientes

manejados con esta estrategia de sedacioacuten el proceso del destete al ventilador es maacutes

raacutepido que en los pacientes en quienes no se utiliza este tipo de sedacioacuten Sin embargo

se observa que el promedio de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica en estos pacientes fue de

siete diacuteas plusmn57 comparado con los pacientes que no teniacutean este tipo de sedacioacuten el cual

fue de seis diacuteas plusmn4 diacuteas esta pequentildea diferencia estaacute estrechamente relacionada al

diagnoacutestico por el que ingresaron los pacientes con sedacioacuten intermitente (Siacutendrome de

Guillain Barreacute y Fisher Miller) ya que para su adecuado manejo debiacutean ser tratados con

miacutenima sedacioacuten por tiempo prologado Esta relacioacuten se establece seguacuten los que se

observa en la graacutefica ya que estos pacientes se encontraron bajo ventilacioacuten mecaacutenica de

16 a 19 diacuteas debido a su condicioacuten Estos datos son importantes ya que se pueden

comparar con los resultados de un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde

se demostroacute que un protocolo de sedacioacuten intermitente si se asocia a menos diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica pero en el cual no se hace mencioacuten sobre el diagnostico de los

pacientes ademaacutes del estudio anterior tambieacuten se puede hacer la comparacioacuten con otro

estudio realizado en Boston el cual incluyo a 74 pacientes y que dio como resultado que la

sedacioacuten prolongada si estaba asociada a una larga duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica4

En cuanto a los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos se

observoacute en la graacutefica dos que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a

frecuencia permanecen menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos esto estaacute

relacionado con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica ya que si se logra un extubacioacuten maacutes

temprana pueden egresarse mucho maacutes raacutepido los pacientes de la UCI Sin embargo al

igual que con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute que los pacientes con

sedacioacuten intermitente permanecen en la UCI como promedio nueve diacuteas plusmn64 diacuteas en

comparacioacuten con los pacientes sin sedacioacuten intermitente en quienes el promedio fue de

siete diacuteas plusmn42 diacuteas estos resultados de igual forma se asocian al diagnoacutestico de ingreso

del paciente siendo los mismos que permanecieron bajo una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada a causa del Siacutendrome de Guillain Barreacute y Fisher Miller y que por consiguiente

permanecieron de 19 a 22 diacuteas en la UCI Estos datos pueden compararse con un estudio

prospectivo observacional de cohortes realizado en la unidad de cuidados intensivos de

un hospital universitario que tuvoacute como objetivo determinar si el uso de sedacioacuten continuacutea

se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI reportando

45

que la estancia en la UCI fue de mayor duracioacuten en pacientes con sedacioacuten continua que

en los de menor sedacioacuten siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48+- 49 diacuteas2 Al igual que

en otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago y que concluyoacute que el uso de menor sedacioacuten redujo la duracioacuten de la estancia

en la UCI en 35 diacuteas3

Los resultados obtenidos en cuanto a la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea en el

paciente con sedacioacuten intermitente reflejaron que fue realizada en un 1765 siendo

todos ellos pacientes de sexo masculino comparado con un 9 en los pacientes sin

sedacioacuten intermitente lo anterior refleja que hubo una mayor necesidad de realizar

traqueotomiacutea en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante mencionar que

este procedimiento tambieacuten estaacute relacionado al diagnoacutestico principal Estos resultados

difieren de estudios anteriores en los cuales se comparoacute el uso de la miacutenima sedacioacuten con

la sedacioacuten continuacutea y dieron como resultado menor o igual necesidad de realizar

traqueotomiacutea en ambos grupos1-4

En el presente estudio hay que tomar en cuenta que la frecuencia de pacientes con

sedacioacuten intermitente es mayor y que los resultados obtenidos en cuanto a dicha variable

tienen estrecha relacioacuten los diagnoacutesticos que motivaron el ingreso del paciente (Siacutendrome

de y Guillain-Barreacute Miller Fisher) ya que son patologiacuteas en las cuales se recomienda no

tener completamente sedado al paciente y en las que es necesario realizar una

evaluacioacuten constante del estado muscular y neuroloacutegico pero en las que tambieacuten hay una

peacuterdida de la fuerza muscular toraacutecica por lo que se hace necesario la intervencioacuten con

traqueotomiacutea y el periodo de recuperacioacuten es prolongado32

Para la realizacioacuten de este estudio se presentaron algunas limitaciones al momento de la

recoleccioacuten de los datos como la dificultad para obtener los expedientes y llevar a cabo la

recoleccioacuten de los mismos Los alcances en este estudio abarcan la descripcioacuten de la

caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de sedacioacuten intermitente en cuanto

a los diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y necesidad de traqueotomiacutea

sistematizar la informacioacuten de los pacientes y proporcionar datos para que el personal

meacutedico considere el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio de los pacientes

46

47

7 CONCLUSIONES

71 De los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en

la unidad de cuidados intensivos nueve de cada diez son de sexo masculino y la edad

promedio es de 58 antildeos

72 El 625 de los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica

ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan comorbilidad asociada la

tercera parte de estos pacientes presenta hipertensioacuten arterial

73 El diagnoacutestico maacutes frecuente que motiva el ingreso del paciente y la aplicacioacuten de

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es shock seacuteptico

73 El tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica de los pacientes con sedacioacuten intermitente

ingresados en la unidad de cuidados intensivos es de siete diacuteas como promedio

74 La estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos del paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es en promedio de nueve diacuteas

75 Los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente requieren el doble

de traqueotomiacutea que los pacientes ventilados sin sedacioacuten intermitente debido al

diagnoacutestico de ingreso

48

49

8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

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53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

41

Tabla 3 Intervencioacuten con traqueotomiacutea en pacientes bajo ventilacioacuten

mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Enfermedades IGSS

agosto ndash septiembre 2016

Intervencioacuten con

traqueotomiacutea

Con sedacioacuten intermitente

Sin sedacioacuten intermitente

Total

f () f () f ()

Si 3 (1765) 1 (909) 4 (1429)

No 14 (8235) 10 (9091) 24 (8571)

TOTAL 17 (100) 11 (100) 28 (100)

42

43

6 DISCUSIOacuteN

Se realizoacute una serie de casos prospectiva para describir las caracteriacutesticas cliacutenico ndash

epidemioloacutegicas tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria dentro de la UCI e

intervencioacuten con traqueotomiacutea de los pacientes adultos ingresados en la unidad de

cuidados intensivos bajo ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

debido a que existen factores asociados a las caracteriacutesticas de cada paciente las cuales

pueden influir en una ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria prolongada Se revisaron

un total de 28 expedientes de los cuales 17 (6071) correspondiacutean a pacientes en

quienes se utilizaron teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

Los resultados obtenidos en este estudio evidencian que del total de expedientes

revisados el 2143 corresponde a pacientes del sexo femenino y el 7857 a pacientes

del sexo masculino tambieacuten se pudo observar que es predominante el uso de sedacioacuten

intermitente en pacientes de sexo masculino siendo de 9411 a diferencia del 588 en

pacientes de sexo femenino En cuanto a la edad se pudo observar que la maacutes frecuente

de los pacientes ingresados a la UCI fue de 65 antildeos con el 3929 con un promedio de

62 antildeos plusmn16 antildeos sin embargo la edad maacutes frecuente en los pacientes con sedacioacuten

intermitente fue de 54 a 65 antildeos con una edad promedio de 59 antildeos plusmn 1665

observaacutendose una diferencia de casi nueve antildeos maacutes en relacioacuten a los pacientes sin

sedacioacuten intermitente Con respecto a la comorbilidad asociada se pudo observar que el

antecedente maacutes frecuentemente reportado fue hipertensioacuten arterial con un 30 en los

pacientes con sedacioacuten intermitente y un 33 en los de sin sedacioacuten intermitente es

importante mencionar que en los pacientes con sedacioacuten intermitente se reportoacute mayor

comorbilidad siendo del 625 En cuanto al diagnoacutestico que motivoacute el ingreso del

paciente a la unidad de cuidados intensivos se observoacute que el maacutes frecuente fue shock

seacuteptico con un 3529 en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante tomar

en cuenta que entre los diagnoacutesticos clasificados dentro de la categoriacutea de ldquootrosrdquo se

observa una frecuencia similar a la del diagnoacutestico anterior dentro de los cuales se

encuentran Siacutendromes de Guillain Barreacute y Fisher Miller Complicaciones post quiruacutergicas

inmediatas madroadenoma hipofisario asma casi fatal bradicardia no especificada y

edema agudo de pulmoacuten (ver anexo 11103)

44

Para la variable tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica seguacuten lo que se describe en la graacutefica

uno se observoacute que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a frecuencia

logran permanecer menos diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica comparado con los pacientes

en quienes no se utiliza la sedacioacuten intermitente esto demuestra que en los pacientes

manejados con esta estrategia de sedacioacuten el proceso del destete al ventilador es maacutes

raacutepido que en los pacientes en quienes no se utiliza este tipo de sedacioacuten Sin embargo

se observa que el promedio de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica en estos pacientes fue de

siete diacuteas plusmn57 comparado con los pacientes que no teniacutean este tipo de sedacioacuten el cual

fue de seis diacuteas plusmn4 diacuteas esta pequentildea diferencia estaacute estrechamente relacionada al

diagnoacutestico por el que ingresaron los pacientes con sedacioacuten intermitente (Siacutendrome de

Guillain Barreacute y Fisher Miller) ya que para su adecuado manejo debiacutean ser tratados con

miacutenima sedacioacuten por tiempo prologado Esta relacioacuten se establece seguacuten los que se

observa en la graacutefica ya que estos pacientes se encontraron bajo ventilacioacuten mecaacutenica de

16 a 19 diacuteas debido a su condicioacuten Estos datos son importantes ya que se pueden

comparar con los resultados de un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde

se demostroacute que un protocolo de sedacioacuten intermitente si se asocia a menos diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica pero en el cual no se hace mencioacuten sobre el diagnostico de los

pacientes ademaacutes del estudio anterior tambieacuten se puede hacer la comparacioacuten con otro

estudio realizado en Boston el cual incluyo a 74 pacientes y que dio como resultado que la

sedacioacuten prolongada si estaba asociada a una larga duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica4

En cuanto a los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos se

observoacute en la graacutefica dos que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a

frecuencia permanecen menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos esto estaacute

relacionado con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica ya que si se logra un extubacioacuten maacutes

temprana pueden egresarse mucho maacutes raacutepido los pacientes de la UCI Sin embargo al

igual que con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute que los pacientes con

sedacioacuten intermitente permanecen en la UCI como promedio nueve diacuteas plusmn64 diacuteas en

comparacioacuten con los pacientes sin sedacioacuten intermitente en quienes el promedio fue de

siete diacuteas plusmn42 diacuteas estos resultados de igual forma se asocian al diagnoacutestico de ingreso

del paciente siendo los mismos que permanecieron bajo una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada a causa del Siacutendrome de Guillain Barreacute y Fisher Miller y que por consiguiente

permanecieron de 19 a 22 diacuteas en la UCI Estos datos pueden compararse con un estudio

prospectivo observacional de cohortes realizado en la unidad de cuidados intensivos de

un hospital universitario que tuvoacute como objetivo determinar si el uso de sedacioacuten continuacutea

se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI reportando

45

que la estancia en la UCI fue de mayor duracioacuten en pacientes con sedacioacuten continua que

en los de menor sedacioacuten siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48+- 49 diacuteas2 Al igual que

en otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago y que concluyoacute que el uso de menor sedacioacuten redujo la duracioacuten de la estancia

en la UCI en 35 diacuteas3

Los resultados obtenidos en cuanto a la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea en el

paciente con sedacioacuten intermitente reflejaron que fue realizada en un 1765 siendo

todos ellos pacientes de sexo masculino comparado con un 9 en los pacientes sin

sedacioacuten intermitente lo anterior refleja que hubo una mayor necesidad de realizar

traqueotomiacutea en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante mencionar que

este procedimiento tambieacuten estaacute relacionado al diagnoacutestico principal Estos resultados

difieren de estudios anteriores en los cuales se comparoacute el uso de la miacutenima sedacioacuten con

la sedacioacuten continuacutea y dieron como resultado menor o igual necesidad de realizar

traqueotomiacutea en ambos grupos1-4

En el presente estudio hay que tomar en cuenta que la frecuencia de pacientes con

sedacioacuten intermitente es mayor y que los resultados obtenidos en cuanto a dicha variable

tienen estrecha relacioacuten los diagnoacutesticos que motivaron el ingreso del paciente (Siacutendrome

de y Guillain-Barreacute Miller Fisher) ya que son patologiacuteas en las cuales se recomienda no

tener completamente sedado al paciente y en las que es necesario realizar una

evaluacioacuten constante del estado muscular y neuroloacutegico pero en las que tambieacuten hay una

peacuterdida de la fuerza muscular toraacutecica por lo que se hace necesario la intervencioacuten con

traqueotomiacutea y el periodo de recuperacioacuten es prolongado32

Para la realizacioacuten de este estudio se presentaron algunas limitaciones al momento de la

recoleccioacuten de los datos como la dificultad para obtener los expedientes y llevar a cabo la

recoleccioacuten de los mismos Los alcances en este estudio abarcan la descripcioacuten de la

caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de sedacioacuten intermitente en cuanto

a los diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y necesidad de traqueotomiacutea

sistematizar la informacioacuten de los pacientes y proporcionar datos para que el personal

meacutedico considere el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio de los pacientes

46

47

7 CONCLUSIONES

71 De los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en

la unidad de cuidados intensivos nueve de cada diez son de sexo masculino y la edad

promedio es de 58 antildeos

72 El 625 de los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica

ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan comorbilidad asociada la

tercera parte de estos pacientes presenta hipertensioacuten arterial

73 El diagnoacutestico maacutes frecuente que motiva el ingreso del paciente y la aplicacioacuten de

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es shock seacuteptico

73 El tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica de los pacientes con sedacioacuten intermitente

ingresados en la unidad de cuidados intensivos es de siete diacuteas como promedio

74 La estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos del paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es en promedio de nueve diacuteas

75 Los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente requieren el doble

de traqueotomiacutea que los pacientes ventilados sin sedacioacuten intermitente debido al

diagnoacutestico de ingreso

48

49

8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

42

43

6 DISCUSIOacuteN

Se realizoacute una serie de casos prospectiva para describir las caracteriacutesticas cliacutenico ndash

epidemioloacutegicas tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria dentro de la UCI e

intervencioacuten con traqueotomiacutea de los pacientes adultos ingresados en la unidad de

cuidados intensivos bajo ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

debido a que existen factores asociados a las caracteriacutesticas de cada paciente las cuales

pueden influir en una ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria prolongada Se revisaron

un total de 28 expedientes de los cuales 17 (6071) correspondiacutean a pacientes en

quienes se utilizaron teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

Los resultados obtenidos en este estudio evidencian que del total de expedientes

revisados el 2143 corresponde a pacientes del sexo femenino y el 7857 a pacientes

del sexo masculino tambieacuten se pudo observar que es predominante el uso de sedacioacuten

intermitente en pacientes de sexo masculino siendo de 9411 a diferencia del 588 en

pacientes de sexo femenino En cuanto a la edad se pudo observar que la maacutes frecuente

de los pacientes ingresados a la UCI fue de 65 antildeos con el 3929 con un promedio de

62 antildeos plusmn16 antildeos sin embargo la edad maacutes frecuente en los pacientes con sedacioacuten

intermitente fue de 54 a 65 antildeos con una edad promedio de 59 antildeos plusmn 1665

observaacutendose una diferencia de casi nueve antildeos maacutes en relacioacuten a los pacientes sin

sedacioacuten intermitente Con respecto a la comorbilidad asociada se pudo observar que el

antecedente maacutes frecuentemente reportado fue hipertensioacuten arterial con un 30 en los

pacientes con sedacioacuten intermitente y un 33 en los de sin sedacioacuten intermitente es

importante mencionar que en los pacientes con sedacioacuten intermitente se reportoacute mayor

comorbilidad siendo del 625 En cuanto al diagnoacutestico que motivoacute el ingreso del

paciente a la unidad de cuidados intensivos se observoacute que el maacutes frecuente fue shock

seacuteptico con un 3529 en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante tomar

en cuenta que entre los diagnoacutesticos clasificados dentro de la categoriacutea de ldquootrosrdquo se

observa una frecuencia similar a la del diagnoacutestico anterior dentro de los cuales se

encuentran Siacutendromes de Guillain Barreacute y Fisher Miller Complicaciones post quiruacutergicas

inmediatas madroadenoma hipofisario asma casi fatal bradicardia no especificada y

edema agudo de pulmoacuten (ver anexo 11103)

44

Para la variable tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica seguacuten lo que se describe en la graacutefica

uno se observoacute que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a frecuencia

logran permanecer menos diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica comparado con los pacientes

en quienes no se utiliza la sedacioacuten intermitente esto demuestra que en los pacientes

manejados con esta estrategia de sedacioacuten el proceso del destete al ventilador es maacutes

raacutepido que en los pacientes en quienes no se utiliza este tipo de sedacioacuten Sin embargo

se observa que el promedio de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica en estos pacientes fue de

siete diacuteas plusmn57 comparado con los pacientes que no teniacutean este tipo de sedacioacuten el cual

fue de seis diacuteas plusmn4 diacuteas esta pequentildea diferencia estaacute estrechamente relacionada al

diagnoacutestico por el que ingresaron los pacientes con sedacioacuten intermitente (Siacutendrome de

Guillain Barreacute y Fisher Miller) ya que para su adecuado manejo debiacutean ser tratados con

miacutenima sedacioacuten por tiempo prologado Esta relacioacuten se establece seguacuten los que se

observa en la graacutefica ya que estos pacientes se encontraron bajo ventilacioacuten mecaacutenica de

16 a 19 diacuteas debido a su condicioacuten Estos datos son importantes ya que se pueden

comparar con los resultados de un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde

se demostroacute que un protocolo de sedacioacuten intermitente si se asocia a menos diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica pero en el cual no se hace mencioacuten sobre el diagnostico de los

pacientes ademaacutes del estudio anterior tambieacuten se puede hacer la comparacioacuten con otro

estudio realizado en Boston el cual incluyo a 74 pacientes y que dio como resultado que la

sedacioacuten prolongada si estaba asociada a una larga duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica4

En cuanto a los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos se

observoacute en la graacutefica dos que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a

frecuencia permanecen menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos esto estaacute

relacionado con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica ya que si se logra un extubacioacuten maacutes

temprana pueden egresarse mucho maacutes raacutepido los pacientes de la UCI Sin embargo al

igual que con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute que los pacientes con

sedacioacuten intermitente permanecen en la UCI como promedio nueve diacuteas plusmn64 diacuteas en

comparacioacuten con los pacientes sin sedacioacuten intermitente en quienes el promedio fue de

siete diacuteas plusmn42 diacuteas estos resultados de igual forma se asocian al diagnoacutestico de ingreso

del paciente siendo los mismos que permanecieron bajo una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada a causa del Siacutendrome de Guillain Barreacute y Fisher Miller y que por consiguiente

permanecieron de 19 a 22 diacuteas en la UCI Estos datos pueden compararse con un estudio

prospectivo observacional de cohortes realizado en la unidad de cuidados intensivos de

un hospital universitario que tuvoacute como objetivo determinar si el uso de sedacioacuten continuacutea

se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI reportando

45

que la estancia en la UCI fue de mayor duracioacuten en pacientes con sedacioacuten continua que

en los de menor sedacioacuten siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48+- 49 diacuteas2 Al igual que

en otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago y que concluyoacute que el uso de menor sedacioacuten redujo la duracioacuten de la estancia

en la UCI en 35 diacuteas3

Los resultados obtenidos en cuanto a la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea en el

paciente con sedacioacuten intermitente reflejaron que fue realizada en un 1765 siendo

todos ellos pacientes de sexo masculino comparado con un 9 en los pacientes sin

sedacioacuten intermitente lo anterior refleja que hubo una mayor necesidad de realizar

traqueotomiacutea en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante mencionar que

este procedimiento tambieacuten estaacute relacionado al diagnoacutestico principal Estos resultados

difieren de estudios anteriores en los cuales se comparoacute el uso de la miacutenima sedacioacuten con

la sedacioacuten continuacutea y dieron como resultado menor o igual necesidad de realizar

traqueotomiacutea en ambos grupos1-4

En el presente estudio hay que tomar en cuenta que la frecuencia de pacientes con

sedacioacuten intermitente es mayor y que los resultados obtenidos en cuanto a dicha variable

tienen estrecha relacioacuten los diagnoacutesticos que motivaron el ingreso del paciente (Siacutendrome

de y Guillain-Barreacute Miller Fisher) ya que son patologiacuteas en las cuales se recomienda no

tener completamente sedado al paciente y en las que es necesario realizar una

evaluacioacuten constante del estado muscular y neuroloacutegico pero en las que tambieacuten hay una

peacuterdida de la fuerza muscular toraacutecica por lo que se hace necesario la intervencioacuten con

traqueotomiacutea y el periodo de recuperacioacuten es prolongado32

Para la realizacioacuten de este estudio se presentaron algunas limitaciones al momento de la

recoleccioacuten de los datos como la dificultad para obtener los expedientes y llevar a cabo la

recoleccioacuten de los mismos Los alcances en este estudio abarcan la descripcioacuten de la

caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de sedacioacuten intermitente en cuanto

a los diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y necesidad de traqueotomiacutea

sistematizar la informacioacuten de los pacientes y proporcionar datos para que el personal

meacutedico considere el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio de los pacientes

46

47

7 CONCLUSIONES

71 De los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en

la unidad de cuidados intensivos nueve de cada diez son de sexo masculino y la edad

promedio es de 58 antildeos

72 El 625 de los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica

ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan comorbilidad asociada la

tercera parte de estos pacientes presenta hipertensioacuten arterial

73 El diagnoacutestico maacutes frecuente que motiva el ingreso del paciente y la aplicacioacuten de

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es shock seacuteptico

73 El tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica de los pacientes con sedacioacuten intermitente

ingresados en la unidad de cuidados intensivos es de siete diacuteas como promedio

74 La estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos del paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es en promedio de nueve diacuteas

75 Los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente requieren el doble

de traqueotomiacutea que los pacientes ventilados sin sedacioacuten intermitente debido al

diagnoacutestico de ingreso

48

49

8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

43

6 DISCUSIOacuteN

Se realizoacute una serie de casos prospectiva para describir las caracteriacutesticas cliacutenico ndash

epidemioloacutegicas tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria dentro de la UCI e

intervencioacuten con traqueotomiacutea de los pacientes adultos ingresados en la unidad de

cuidados intensivos bajo ventilacioacuten mecaacutenica con teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

debido a que existen factores asociados a las caracteriacutesticas de cada paciente las cuales

pueden influir en una ventilacioacuten mecaacutenica y estadiacutea hospitalaria prolongada Se revisaron

un total de 28 expedientes de los cuales 17 (6071) correspondiacutean a pacientes en

quienes se utilizaron teacutecnicas de sedacioacuten intermitente

Los resultados obtenidos en este estudio evidencian que del total de expedientes

revisados el 2143 corresponde a pacientes del sexo femenino y el 7857 a pacientes

del sexo masculino tambieacuten se pudo observar que es predominante el uso de sedacioacuten

intermitente en pacientes de sexo masculino siendo de 9411 a diferencia del 588 en

pacientes de sexo femenino En cuanto a la edad se pudo observar que la maacutes frecuente

de los pacientes ingresados a la UCI fue de 65 antildeos con el 3929 con un promedio de

62 antildeos plusmn16 antildeos sin embargo la edad maacutes frecuente en los pacientes con sedacioacuten

intermitente fue de 54 a 65 antildeos con una edad promedio de 59 antildeos plusmn 1665

observaacutendose una diferencia de casi nueve antildeos maacutes en relacioacuten a los pacientes sin

sedacioacuten intermitente Con respecto a la comorbilidad asociada se pudo observar que el

antecedente maacutes frecuentemente reportado fue hipertensioacuten arterial con un 30 en los

pacientes con sedacioacuten intermitente y un 33 en los de sin sedacioacuten intermitente es

importante mencionar que en los pacientes con sedacioacuten intermitente se reportoacute mayor

comorbilidad siendo del 625 En cuanto al diagnoacutestico que motivoacute el ingreso del

paciente a la unidad de cuidados intensivos se observoacute que el maacutes frecuente fue shock

seacuteptico con un 3529 en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante tomar

en cuenta que entre los diagnoacutesticos clasificados dentro de la categoriacutea de ldquootrosrdquo se

observa una frecuencia similar a la del diagnoacutestico anterior dentro de los cuales se

encuentran Siacutendromes de Guillain Barreacute y Fisher Miller Complicaciones post quiruacutergicas

inmediatas madroadenoma hipofisario asma casi fatal bradicardia no especificada y

edema agudo de pulmoacuten (ver anexo 11103)

44

Para la variable tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica seguacuten lo que se describe en la graacutefica

uno se observoacute que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a frecuencia

logran permanecer menos diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica comparado con los pacientes

en quienes no se utiliza la sedacioacuten intermitente esto demuestra que en los pacientes

manejados con esta estrategia de sedacioacuten el proceso del destete al ventilador es maacutes

raacutepido que en los pacientes en quienes no se utiliza este tipo de sedacioacuten Sin embargo

se observa que el promedio de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica en estos pacientes fue de

siete diacuteas plusmn57 comparado con los pacientes que no teniacutean este tipo de sedacioacuten el cual

fue de seis diacuteas plusmn4 diacuteas esta pequentildea diferencia estaacute estrechamente relacionada al

diagnoacutestico por el que ingresaron los pacientes con sedacioacuten intermitente (Siacutendrome de

Guillain Barreacute y Fisher Miller) ya que para su adecuado manejo debiacutean ser tratados con

miacutenima sedacioacuten por tiempo prologado Esta relacioacuten se establece seguacuten los que se

observa en la graacutefica ya que estos pacientes se encontraron bajo ventilacioacuten mecaacutenica de

16 a 19 diacuteas debido a su condicioacuten Estos datos son importantes ya que se pueden

comparar con los resultados de un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde

se demostroacute que un protocolo de sedacioacuten intermitente si se asocia a menos diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica pero en el cual no se hace mencioacuten sobre el diagnostico de los

pacientes ademaacutes del estudio anterior tambieacuten se puede hacer la comparacioacuten con otro

estudio realizado en Boston el cual incluyo a 74 pacientes y que dio como resultado que la

sedacioacuten prolongada si estaba asociada a una larga duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica4

En cuanto a los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos se

observoacute en la graacutefica dos que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a

frecuencia permanecen menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos esto estaacute

relacionado con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica ya que si se logra un extubacioacuten maacutes

temprana pueden egresarse mucho maacutes raacutepido los pacientes de la UCI Sin embargo al

igual que con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute que los pacientes con

sedacioacuten intermitente permanecen en la UCI como promedio nueve diacuteas plusmn64 diacuteas en

comparacioacuten con los pacientes sin sedacioacuten intermitente en quienes el promedio fue de

siete diacuteas plusmn42 diacuteas estos resultados de igual forma se asocian al diagnoacutestico de ingreso

del paciente siendo los mismos que permanecieron bajo una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada a causa del Siacutendrome de Guillain Barreacute y Fisher Miller y que por consiguiente

permanecieron de 19 a 22 diacuteas en la UCI Estos datos pueden compararse con un estudio

prospectivo observacional de cohortes realizado en la unidad de cuidados intensivos de

un hospital universitario que tuvoacute como objetivo determinar si el uso de sedacioacuten continuacutea

se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI reportando

45

que la estancia en la UCI fue de mayor duracioacuten en pacientes con sedacioacuten continua que

en los de menor sedacioacuten siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48+- 49 diacuteas2 Al igual que

en otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago y que concluyoacute que el uso de menor sedacioacuten redujo la duracioacuten de la estancia

en la UCI en 35 diacuteas3

Los resultados obtenidos en cuanto a la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea en el

paciente con sedacioacuten intermitente reflejaron que fue realizada en un 1765 siendo

todos ellos pacientes de sexo masculino comparado con un 9 en los pacientes sin

sedacioacuten intermitente lo anterior refleja que hubo una mayor necesidad de realizar

traqueotomiacutea en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante mencionar que

este procedimiento tambieacuten estaacute relacionado al diagnoacutestico principal Estos resultados

difieren de estudios anteriores en los cuales se comparoacute el uso de la miacutenima sedacioacuten con

la sedacioacuten continuacutea y dieron como resultado menor o igual necesidad de realizar

traqueotomiacutea en ambos grupos1-4

En el presente estudio hay que tomar en cuenta que la frecuencia de pacientes con

sedacioacuten intermitente es mayor y que los resultados obtenidos en cuanto a dicha variable

tienen estrecha relacioacuten los diagnoacutesticos que motivaron el ingreso del paciente (Siacutendrome

de y Guillain-Barreacute Miller Fisher) ya que son patologiacuteas en las cuales se recomienda no

tener completamente sedado al paciente y en las que es necesario realizar una

evaluacioacuten constante del estado muscular y neuroloacutegico pero en las que tambieacuten hay una

peacuterdida de la fuerza muscular toraacutecica por lo que se hace necesario la intervencioacuten con

traqueotomiacutea y el periodo de recuperacioacuten es prolongado32

Para la realizacioacuten de este estudio se presentaron algunas limitaciones al momento de la

recoleccioacuten de los datos como la dificultad para obtener los expedientes y llevar a cabo la

recoleccioacuten de los mismos Los alcances en este estudio abarcan la descripcioacuten de la

caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de sedacioacuten intermitente en cuanto

a los diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y necesidad de traqueotomiacutea

sistematizar la informacioacuten de los pacientes y proporcionar datos para que el personal

meacutedico considere el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio de los pacientes

46

47

7 CONCLUSIONES

71 De los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en

la unidad de cuidados intensivos nueve de cada diez son de sexo masculino y la edad

promedio es de 58 antildeos

72 El 625 de los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica

ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan comorbilidad asociada la

tercera parte de estos pacientes presenta hipertensioacuten arterial

73 El diagnoacutestico maacutes frecuente que motiva el ingreso del paciente y la aplicacioacuten de

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es shock seacuteptico

73 El tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica de los pacientes con sedacioacuten intermitente

ingresados en la unidad de cuidados intensivos es de siete diacuteas como promedio

74 La estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos del paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es en promedio de nueve diacuteas

75 Los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente requieren el doble

de traqueotomiacutea que los pacientes ventilados sin sedacioacuten intermitente debido al

diagnoacutestico de ingreso

48

49

8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

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Para la variable tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica seguacuten lo que se describe en la graacutefica

uno se observoacute que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a frecuencia

logran permanecer menos diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica comparado con los pacientes

en quienes no se utiliza la sedacioacuten intermitente esto demuestra que en los pacientes

manejados con esta estrategia de sedacioacuten el proceso del destete al ventilador es maacutes

raacutepido que en los pacientes en quienes no se utiliza este tipo de sedacioacuten Sin embargo

se observa que el promedio de diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica en estos pacientes fue de

siete diacuteas plusmn57 comparado con los pacientes que no teniacutean este tipo de sedacioacuten el cual

fue de seis diacuteas plusmn4 diacuteas esta pequentildea diferencia estaacute estrechamente relacionada al

diagnoacutestico por el que ingresaron los pacientes con sedacioacuten intermitente (Siacutendrome de

Guillain Barreacute y Fisher Miller) ya que para su adecuado manejo debiacutean ser tratados con

miacutenima sedacioacuten por tiempo prologado Esta relacioacuten se establece seguacuten los que se

observa en la graacutefica ya que estos pacientes se encontraron bajo ventilacioacuten mecaacutenica de

16 a 19 diacuteas debido a su condicioacuten Estos datos son importantes ya que se pueden

comparar con los resultados de un estudio daneacutes realizado con 113 pacientes en donde

se demostroacute que un protocolo de sedacioacuten intermitente si se asocia a menos diacuteas bajo

ventilacioacuten mecaacutenica pero en el cual no se hace mencioacuten sobre el diagnostico de los

pacientes ademaacutes del estudio anterior tambieacuten se puede hacer la comparacioacuten con otro

estudio realizado en Boston el cual incluyo a 74 pacientes y que dio como resultado que la

sedacioacuten prolongada si estaba asociada a una larga duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica4

En cuanto a los diacuteas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos se

observoacute en la graacutefica dos que los pacientes con sedacioacuten intermitente en cuanto a

frecuencia permanecen menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos esto estaacute

relacionado con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica ya que si se logra un extubacioacuten maacutes

temprana pueden egresarse mucho maacutes raacutepido los pacientes de la UCI Sin embargo al

igual que con el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute que los pacientes con

sedacioacuten intermitente permanecen en la UCI como promedio nueve diacuteas plusmn64 diacuteas en

comparacioacuten con los pacientes sin sedacioacuten intermitente en quienes el promedio fue de

siete diacuteas plusmn42 diacuteas estos resultados de igual forma se asocian al diagnoacutestico de ingreso

del paciente siendo los mismos que permanecieron bajo una ventilacioacuten mecaacutenica

prolongada a causa del Siacutendrome de Guillain Barreacute y Fisher Miller y que por consiguiente

permanecieron de 19 a 22 diacuteas en la UCI Estos datos pueden compararse con un estudio

prospectivo observacional de cohortes realizado en la unidad de cuidados intensivos de

un hospital universitario que tuvoacute como objetivo determinar si el uso de sedacioacuten continuacutea

se asociaba con la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en la UCI reportando

45

que la estancia en la UCI fue de mayor duracioacuten en pacientes con sedacioacuten continua que

en los de menor sedacioacuten siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48+- 49 diacuteas2 Al igual que

en otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago y que concluyoacute que el uso de menor sedacioacuten redujo la duracioacuten de la estancia

en la UCI en 35 diacuteas3

Los resultados obtenidos en cuanto a la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea en el

paciente con sedacioacuten intermitente reflejaron que fue realizada en un 1765 siendo

todos ellos pacientes de sexo masculino comparado con un 9 en los pacientes sin

sedacioacuten intermitente lo anterior refleja que hubo una mayor necesidad de realizar

traqueotomiacutea en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante mencionar que

este procedimiento tambieacuten estaacute relacionado al diagnoacutestico principal Estos resultados

difieren de estudios anteriores en los cuales se comparoacute el uso de la miacutenima sedacioacuten con

la sedacioacuten continuacutea y dieron como resultado menor o igual necesidad de realizar

traqueotomiacutea en ambos grupos1-4

En el presente estudio hay que tomar en cuenta que la frecuencia de pacientes con

sedacioacuten intermitente es mayor y que los resultados obtenidos en cuanto a dicha variable

tienen estrecha relacioacuten los diagnoacutesticos que motivaron el ingreso del paciente (Siacutendrome

de y Guillain-Barreacute Miller Fisher) ya que son patologiacuteas en las cuales se recomienda no

tener completamente sedado al paciente y en las que es necesario realizar una

evaluacioacuten constante del estado muscular y neuroloacutegico pero en las que tambieacuten hay una

peacuterdida de la fuerza muscular toraacutecica por lo que se hace necesario la intervencioacuten con

traqueotomiacutea y el periodo de recuperacioacuten es prolongado32

Para la realizacioacuten de este estudio se presentaron algunas limitaciones al momento de la

recoleccioacuten de los datos como la dificultad para obtener los expedientes y llevar a cabo la

recoleccioacuten de los mismos Los alcances en este estudio abarcan la descripcioacuten de la

caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de sedacioacuten intermitente en cuanto

a los diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y necesidad de traqueotomiacutea

sistematizar la informacioacuten de los pacientes y proporcionar datos para que el personal

meacutedico considere el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio de los pacientes

46

47

7 CONCLUSIONES

71 De los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en

la unidad de cuidados intensivos nueve de cada diez son de sexo masculino y la edad

promedio es de 58 antildeos

72 El 625 de los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica

ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan comorbilidad asociada la

tercera parte de estos pacientes presenta hipertensioacuten arterial

73 El diagnoacutestico maacutes frecuente que motiva el ingreso del paciente y la aplicacioacuten de

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es shock seacuteptico

73 El tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica de los pacientes con sedacioacuten intermitente

ingresados en la unidad de cuidados intensivos es de siete diacuteas como promedio

74 La estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos del paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es en promedio de nueve diacuteas

75 Los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente requieren el doble

de traqueotomiacutea que los pacientes ventilados sin sedacioacuten intermitente debido al

diagnoacutestico de ingreso

48

49

8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

45

que la estancia en la UCI fue de mayor duracioacuten en pacientes con sedacioacuten continua que

en los de menor sedacioacuten siendo 135 +- 337 diacuteas versus 48+- 49 diacuteas2 Al igual que

en otro estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos de la universidad de

Chicago y que concluyoacute que el uso de menor sedacioacuten redujo la duracioacuten de la estancia

en la UCI en 35 diacuteas3

Los resultados obtenidos en cuanto a la variable intervencioacuten con traqueotomiacutea en el

paciente con sedacioacuten intermitente reflejaron que fue realizada en un 1765 siendo

todos ellos pacientes de sexo masculino comparado con un 9 en los pacientes sin

sedacioacuten intermitente lo anterior refleja que hubo una mayor necesidad de realizar

traqueotomiacutea en los pacientes con sedacioacuten intermitente es importante mencionar que

este procedimiento tambieacuten estaacute relacionado al diagnoacutestico principal Estos resultados

difieren de estudios anteriores en los cuales se comparoacute el uso de la miacutenima sedacioacuten con

la sedacioacuten continuacutea y dieron como resultado menor o igual necesidad de realizar

traqueotomiacutea en ambos grupos1-4

En el presente estudio hay que tomar en cuenta que la frecuencia de pacientes con

sedacioacuten intermitente es mayor y que los resultados obtenidos en cuanto a dicha variable

tienen estrecha relacioacuten los diagnoacutesticos que motivaron el ingreso del paciente (Siacutendrome

de y Guillain-Barreacute Miller Fisher) ya que son patologiacuteas en las cuales se recomienda no

tener completamente sedado al paciente y en las que es necesario realizar una

evaluacioacuten constante del estado muscular y neuroloacutegico pero en las que tambieacuten hay una

peacuterdida de la fuerza muscular toraacutecica por lo que se hace necesario la intervencioacuten con

traqueotomiacutea y el periodo de recuperacioacuten es prolongado32

Para la realizacioacuten de este estudio se presentaron algunas limitaciones al momento de la

recoleccioacuten de los datos como la dificultad para obtener los expedientes y llevar a cabo la

recoleccioacuten de los mismos Los alcances en este estudio abarcan la descripcioacuten de la

caracteriacutesticas de los pacientes sometidos a la teacutecnica de sedacioacuten intermitente en cuanto

a los diacuteas bajo ventilacioacuten mecaacutenica estancia en la UCI y necesidad de traqueotomiacutea

sistematizar la informacioacuten de los pacientes y proporcionar datos para que el personal

meacutedico considere el uso de la sedacioacuten intermitente para el beneficio de los pacientes

46

47

7 CONCLUSIONES

71 De los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en

la unidad de cuidados intensivos nueve de cada diez son de sexo masculino y la edad

promedio es de 58 antildeos

72 El 625 de los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica

ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan comorbilidad asociada la

tercera parte de estos pacientes presenta hipertensioacuten arterial

73 El diagnoacutestico maacutes frecuente que motiva el ingreso del paciente y la aplicacioacuten de

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es shock seacuteptico

73 El tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica de los pacientes con sedacioacuten intermitente

ingresados en la unidad de cuidados intensivos es de siete diacuteas como promedio

74 La estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos del paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es en promedio de nueve diacuteas

75 Los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente requieren el doble

de traqueotomiacutea que los pacientes ventilados sin sedacioacuten intermitente debido al

diagnoacutestico de ingreso

48

49

8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

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7 CONCLUSIONES

71 De los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en

la unidad de cuidados intensivos nueve de cada diez son de sexo masculino y la edad

promedio es de 58 antildeos

72 El 625 de los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica

ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan comorbilidad asociada la

tercera parte de estos pacientes presenta hipertensioacuten arterial

73 El diagnoacutestico maacutes frecuente que motiva el ingreso del paciente y la aplicacioacuten de

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es shock seacuteptico

73 El tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica de los pacientes con sedacioacuten intermitente

ingresados en la unidad de cuidados intensivos es de siete diacuteas como promedio

74 La estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos del paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es en promedio de nueve diacuteas

75 Los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente requieren el doble

de traqueotomiacutea que los pacientes ventilados sin sedacioacuten intermitente debido al

diagnoacutestico de ingreso

48

49

8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

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7 CONCLUSIONES

71 De los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica ingresados en

la unidad de cuidados intensivos nueve de cada diez son de sexo masculino y la edad

promedio es de 58 antildeos

72 El 625 de los pacientes con sedacioacuten intermitente bajo ventilacioacuten mecaacutenica

ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan comorbilidad asociada la

tercera parte de estos pacientes presenta hipertensioacuten arterial

73 El diagnoacutestico maacutes frecuente que motiva el ingreso del paciente y la aplicacioacuten de

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es shock seacuteptico

73 El tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica de los pacientes con sedacioacuten intermitente

ingresados en la unidad de cuidados intensivos es de siete diacuteas como promedio

74 La estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos del paciente bajo

ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente es en promedio de nueve diacuteas

75 Los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica con sedacioacuten intermitente requieren el doble

de traqueotomiacutea que los pacientes ventilados sin sedacioacuten intermitente debido al

diagnoacutestico de ingreso

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49

8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

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8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

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8 RECOMENDACIONES

A la Coordinacioacuten de Trabajos de Graduacioacuten de la Facultad de Ciencias Meacutedicas

de la Universidad de San Carlos de Guatemala

Realizar maacutes estudios sobre el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de

pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica y verificar ademaacutes de los resultados

expuestos en esta investigacioacuten otros que puedan favorecer la evolucioacuten de los

pacientes

Realizar estudios en donde se pueda incluir a pacientes seguacuten su diagnoacutestico de

ingreso y observar el comportamiento de esta estrategia de sedacioacuten con relacioacuten

al mismo

A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Enfermedades del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Se sugiere valorar el uso de sedacioacuten intermitente en el manejo de pacientes bajo

ventilacioacuten mecaacutenica ya que en esta investigacioacuten se describen los beneficios que

se pueden obtener y asiacute poder brindar una evolucioacuten favorable del paciente

A otras unidades de cuidados intensivos

Estudiar a profundidad el uso de sedacioacuten intermitente y considerar el empleo de la

misma ya que ademaacutes de lo estudiado en esta investigacioacuten se podriacutea observar

una reduccioacuten de costos a nivel hospitalario

50

51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

53

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

179d533dce134799079bpdf

3 Kress J P Pohlman S A OConnor F M Hall B J Daily interruption of sedative infusions in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med [en liacutenea] 2000 Mayo [accesado 12 Jul 2015] 342 1471-1477 Disponible en httpwwwnejmorgdoifull101056NEJM200005183422002t=articleTop

4 Nassar A P Park M Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients a randomized trial Care Springer Open Journal [en liacutenea] 2014 Mayo [accesado 28 Jul 2015] 414 1-12 Disponible en httpwwwannalsofintensivecarecomcontent4114

5 Burry L Rose L McCullagh JI Fergusson AD Ferguson ND Mehta S Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation [en liacutenea] [sl] Cochrane Data 2014 [accesado 28 Jul 2015] Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD009176pub2full

6 Kollef MH Levy NT Ahrens TS Schaiif R Prentice D Sherman G The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation CHEST [en liacutenea] 1998 [accesado 19 Jul 2015] 114 (2) 541-548 Disponible en

httpjournalpublicationschestnetorg httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0012369215477396

7 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Acta Med Per [en liacutenea] 2011 [accesado 17 Oct 2015] 28 (2) 87-103 Disponible en

httpwwwscieloorgpepdfampv28n2a06v28n2

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9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

52

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10 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Ramos Delgado I Samsoacute Sabeacute E Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en

ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim [en liacutenea] 2007 [accesado 13 Jul

2015] 54 302-312 Disponible en

httpswwwsedaresviejarestringido2007n5_20077pdf

2 Carrilero Loacutepez C Castillo Lag D Garciacutea Vitoria J Loacutepez Saacutenchez I Prado Mira A

Rojano Ibantildeez V et al Desarrollo e implementacioacuten de un protocolo de sedacioacuten

analgesia y control de delirio en UCI [en liacutenea] Espantildea Albacete 2014 [accesado 12

Jul 2015] Disponible en

httpwwwchospabespublicacionesprotocolosEnfermeriadocumentos9501e1fd429a

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51

9 APORTES

Se describieron las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los pacientes con

sedacioacuten intermitente con respecto a edad sexo comorbilidad diagnostico de ingreso

tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica estancia hospitalaria y realizacioacuten de traqueotomiacutea en

los pacientes bajo ventilacioacuten mecaacutenica atendidos en la unidad de cuidados intensivos del

Hospital General de enfermedades IGSS durante un periodo de ocho semanas con esta

serie de casos se sistematizoacute la informacioacuten de los pacientes se creoacute una base de datos

y los resultados proporcionaraacuten a los meacutedicos intensivistas informacioacuten para considerar el

uso de sedacioacuten intermitente para el beneficio del paciente

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58

59

11 ANEXOS

Anexo 111 Clasificacioacuten ASA de los grados de sedacioacuten

Clasificacioacuten ASA de los grados de sedacioacuten

Grado I (ansiolisis)

Grado II (Sedacioacuten

consciente)

Grado III (Sedacioacuten

profundaanalgesia)

Grado IV (anestesia general)

Respuesta Respuesta norma a estiacutemulo verbal

Repuesta coordinada a estiacutemulo verbal o

taacutectil

Respuesta coordinada a estiacutemulo taacutectil

repetido o doloroso

No respuesta aun con estiacutemulo doloroso

Viacutea aeacuterea No se afecta

No requiere intervencioacuten

Puede requerir intervencioacuten

Usualmente requiere

intervencioacuten

Ventilacioacuten espontaacutenea

No se afecta

Adecuada Puede ser inadecuada

Frecuentemente inadecuada

Funcioacuten cardiovascular

No se afecta

Se mantiene normal

Usualmente se mantiene

Puede afectarse

Fuente Tomado de Recomendaciones para la sedacioacuten y la analgesia para meacutedicos no anestesioacutelogos y odontoacutelogos de pacientes mayores de 12 antildeos Rev Colomb Anestesiol 2012 40(1)67-7

14

Anexo 112 Escala Ramsay

Ramsay Scale Adaptado de Ramsay et al 15

1 Despierto Paciente ansioso y agitado o intranquilo

2 Despierto Paciente cooperador orientado y tranquilo

3 Despierto El paciente solo responde a la orden

4 Dormido Respuesta raacutepida y eneacutergica a un golpecito o estiacutemulo auditivo alto

5 Dormido Repuesta lenta a un golpecito o estiacutemulo auditivo alto

6 Dormido Sin respuesta a un golpecito o estiacutemulo auditivo alto Fuente Tomado de Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en Ventilacioacuten Mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim 2007 54 302-312

1

60

Escala de sedacioacuten de Ramsay

Nivel Descripcioacuten

Despierto

1 Con ansiedad y agitacioacuten o inquieto

2 Cooperador orientado y tranquilo

3 Somnoliento Responde a estiacutemulos verbales normales

Dormido

1 Respuesta raacutepida a ruidos fuertes o a la percusioacuten leve en el entrecejo

2 Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusioacuten leve en el entrecejo

3 Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusioacuten leve en el entrecejo

Fuente Tomado de Guiacutea de praacutectica cliacutenica basada en la evidencia para El manejo de la Sedoanalgesia en el Paciente adulto criacuteticamente enfermo Med Intensiva 2013 37(8)519---574

15

Anexo 113 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Sedation-Agitation Scale (SAS)

Puntuacioacuten Nivel de sedacioacuten Respuesta

7 Agitacioacuten peligrosa Intenta la retirada del tubo endotraqueal y de los cateacuteteres intenta salirse de la cama arremete

contra el personal

6 Muy agitado No se calma al hablarle muerde el tubo necesita contencioacuten fiacutesica

5 Agitado Ansioso o con agitacioacuten moderad intenta sentarse pero se calma al estiacutemulo verbal

4 Calmado y cooperador

Calmado o faacutecilmente despertable obedece oacuterdenes

3 Sedado Difiacutecil de despertar se despierta con estiacutemulos verbales o con movimientos suaves pero se vuelve a dormir enseguida Obedece oacuterdenes

sencillas

2 Muy sedado Puede despertar con estimulo fiacutesico pero no se comunica ni obedece oacuterdenes Puede moverse

espontaacuteneamente

1 No despertable Puede moverse o gesticular levemente con estiacutemulos dolorosos pero no se comunica no

obedece oacuterdenes Fuente Tomado de Guiacutea de praacutectica cliacutenica basada en la evidencia para el manejo de la Sedoanalgesia en el paciente adulto criacuteticamente enfermo Med Intensiva 2013 37(8)519---574

15

61

Anexo 114 Escala Rass

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Puntuacioacuten Denominacioacuten Descripcioacuten Exploracioacuten

+4 Combativo Combativo violento con peligro inmediato para el personal

Observar al paciente

+3 Muy agitado Agresivo intenta retirarse los tubos o cateacuteteres

+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propoacutesito lucha con el ventilador

+1 Inquieto Ansioso pero sin movimientos agresivos o vigorosos

0 Alerta y calmado

-1 Somnoliento No estaacute plenamente alerta pero se mantiene (gt10s) despierto (apertura de ojos y seguimiento con la mirada) a la

llamada

Llamar al enfermo por su nombre y decirle ldquoabra los ojos y miacuteremerdquo

-2 Sedacioacuten leve Despierta brevemente (lt10s) a la llamada con seguimiento con la mirada

-3 Sedacioacuten moderada

Movimiento o apertura ocular a la llamada (pero sin seguimiento con la mirada

-4 Sedacioacuten profunda

Sin respuesta a la llamada pero movimiento o apertura ocular al estiacutemulo

fiacutesico

Estimular al enfermo

sacudiendo su hombro o frotando

sobre la regioacuten esternal

-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz ni al estiacutemulo fiacutesico

Si el valor de la RASS es igual a -4 o -5 deteacutengase y reevaluacutee al paciente posteriormente Si el valor de la RASS es superior a -4 (-3 a +4) entonces proceda si estaacute indicado a la valoracioacuten del delirium Adaptada de Ely et al17

Fuente Tomado de Guiacutea de praacutectica cliacutenica basada en la evidencia para el manejo de la Sedoanalgesia en el paciente adulto criacuteticamente enfermo Med Intensiva 2013 37(8)519---574

15

62

Anexo 115 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Observerrsquos Assessment of Alertnesssedation Scale (OAASS) Adaptado de Chernik et al16

5 4 3 2 1

Receptividad Responde raacutepido al nombre dicho en tono normal Respuesta lenta al nombre dicho en tono normal Responde al nombre solo dicho en tono elevado o repetido Responde solo al tocarlo o zaranderlo No responde tras tocarlo o zarandearlo

5 4 3 2

Discurso Normal Medio lento o torpe Muy lento Se entienden pocas palabras

5 4 3

Expresioacuten facial Normal Medio relajado Marcadamente relajado (mandiacutebula caiacuteda y floja)

5 4 3

Ojos Abiertos y claros no ptosis Vidriosos o medio cerrados (menos de la mitad del ojo) Vidriosos y ptosis marcada ( la mitad del ojo o maacutes)

Se evaluacutea cada iacutetem por separado y la puntuacioacuten final es la maacutes baja de las observadas Una puntuacioacuten de 1 indica suentildeo profundo y una de 5 indica que el paciente esta alerta

Fuente Tomado de Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en Ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim 2007 54 302-31

1

63

Anexo 116 Efectos fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales de algunos agentes y

sedantes analgeacutesicos

Efectos fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales de los agentes sedantes y analgeacutesicos Adaptado de Rhoney et al4

FC GC RVS PAM PIC PPC FSC CMRO2

Benzodiacepinas

Opioides

Propofol

Barbituacutericos

Etomidato

Ketamina

Neuroleacutepticos

FC frecuencia cardiaca GC gasto cardiaco RVS resistencias vasculares sisteacutemicas PAM presioacuten arterial media PIC presioacuten intracraneal PPC presioacuten de perfusioacuten cerebral FSC flujo sanguiacuteneo cerebral CMRO2 consumo metaboacutelico cerebral de oxiacutegeno Descenso Incremento Sin cambios Fuente Tomado de Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en ventilacioacuten Mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim 2007 54 302-312

1

Anexo 117 Dosis de ataque y de mantenimiento de los faacutermacos sedantes maacutes utilizados

200mg-amp (10mgml)

MORFINA

I-UYMLJNILO O5mg-amp de 5ml

1 mgkg 1-3 mgKgh

003-02 mgkg 005-03 mgkgh

5mg Iv lento

150mg250ml G5 (06 mgml)

Viales de 1Gr En 100m

100mg1250m1G5

3ugkg en 3 min 002-005 ugkgmin 2mg250m1G 5 (8ugml)

50-70 ugkg 025-075 ugkgmin 30mg250 mI G 5

1-5 mgkg

05 mg IV en 15 seg Se puede repetir a los 60

4-8 mgkgh

50-150 mgdiacutea

01-04 mgh

G5

25mg250ml G5 (10ugml)

Se precisa monitoreo continuo de funcioacuten respiratoria y cardiaca El flumazenil revierte sus efectos Puede producir hipotensioacuten arterial antes de los efectos sedantes Puede reducir la precarga postcarga y la contractilidad No reducir dosis en Insuficiencia Hepaacutetica o renal Depresioacuten respiratoria efecto crono tmnin

e hinntnc

Sedacioacuten espasmos musculares

Puede provocar depresioacuten respiratoria y voacutemitos antagonizado por naloxona La iny IV raacutepida puede reducir rigidez en la pared toraacutecica Puede provocar una brusca depresioacuten

rataria tras la dosis de ataaue Depresioacuten respiratoria

Puede producir hipotensioacuten sedacioacuten y siacutendrome Puede producir hipotensioacuten y siacutendrome neuroloacutegico maligno

Fuente Tomado de Sedacioacuten de Pacientes en Ventilacioacuten Mecaacutenica Parte I MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina

0 iexcl

65

Anexo 118 Clasificacioacuten de las benzodiacepinas de acuerdo a su vida media

Fuente Tomado de Sedacioacuten de Pacientes en Ventilacioacuten Mecaacutenica Parte II MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Criacutetica

31

Faacutermaco Dosis en adultos

Vida media

(h) Metabolitos activos

Larga duracioacuten

Clordiacepoacutexido 15-100 mddiacutea

5-25 Desmetilclordiacepoacutexido Desmpoxepam N-desmetildiazepam

Diazepam 6-40 mddiacutea 20-50 N-desmetildiazepam N-metiloxazepam Oxazepam

Flurazepam 15-60 mgdiacutea 40-114

N-desalquiflurazepam

Alprazolam 075-4mgdiacutea 12-15 Ninguno

Corta duracioacuten

Lorazepam 2-6 mgdiacutea 10-20 Ninguno

Midazolam 25-30 mgdiacutea

1-4 Alfa-hidroximidazolam

Oxazepam 30-120 mgdiacutea

3-6 Ninguno

66

Anexo 119 Instrumento de recoleccioacuten de datos

Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Meacutedicas

Sedacioacuten Intermitente en pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica

Unidad de cuidados intensivos IGSS

Sedacioacuten Intermitente

SI NO

Sexo

Edad

COMORBILIDAD

Diabetes mellitus

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Hipertensioacuten arterial

Otros (falla renal aguda inmunosupresioacuten asma pacientes geriaacutetricos)

DIAGNOacuteSTICO DE INGRESO CIE-10

Shock seacuteptico

Shock cardiogeacutenico

Complicaciones agudas de la diabetes mellitus (CAD EHH)

Insuficiencia respiratoria aguda

Shock hipovoleacutemico hemorraacutegico y no hemorraacutegico

Otros (Siacutendrome hepatorrenal evento cerebro vascular siacutendrome coronario agudo complicaciones

post quiruacutergicas inmediatas)

Fecha de intubacioacuten Total de diacuteas bajo VM

Fecha de extubacioacuten

Fecha de ingreso a UCI Total de diacuteas ingresado

Fecha de egreso de la UCI

Intervencioacuten con traqueotomiacutea

SI NO SI NO

Expediente No

67

Anexo 1110 Tablas de resultados

11101 Frecuencias de comorbilidades asociadas

Comorbilidad

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

Diabetes Mellitus 5 3 8

Enfermedad renal croacutenica 3 2 5

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica 2 1 3

Hipertensioacuten arterial 6 4 10

Otras 4 2 6

Total 20 12 32

11102 Otras comorbilidades asociadas

Otras Comorbilidades

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Paraplejia 1 0

Asma grave 2 0

Alcoholismo croacutenico 0 1

Inmunosupresioacuten 1 0

Hipotiroidismo 0 1

11103 Otros diagnoacutesticos de ingreso

Otros diagnoacutesticos de ingreso

Con Sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Siacutendrome de Guillain Barreacute 1 0

Siacutendrome Miller Fisher 2 0

Complicaciones post quiruacutergicas inmediatas 1 1

Madroadenoma hipofisiario 0 1

Asma casi fatal 1 0

Bradicardia no especificada 1 0

Edema agudo de pulmoacuten 0 1

68

11104 Tiempo en diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

Tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-3 5 (50) 5 (50) 10 (100)

4-7 7 (78) 2 (22) 9 (100)

8-11 2 (40) 3 (60) 5 (100)

12-15 0 (0) 1 (100) 1 (100)

16-19 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

11105 Diacuteas de estancia hospitalaria en la Unidad de

Cuidados Intensivos

Tempo de estancia

hospitalaria en la UCI

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-5 7 (54) 6 (46) 13 (100)

6-10 6 (68) 3 (32) 9 (100)

11-14 1 (33) 2 (67) 3 (100)

15-18 0 (0) 0 (0) 0 (0)

19-22 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

59

11 ANEXOS

Anexo 111 Clasificacioacuten ASA de los grados de sedacioacuten

Clasificacioacuten ASA de los grados de sedacioacuten

Grado I (ansiolisis)

Grado II (Sedacioacuten

consciente)

Grado III (Sedacioacuten

profundaanalgesia)

Grado IV (anestesia general)

Respuesta Respuesta norma a estiacutemulo verbal

Repuesta coordinada a estiacutemulo verbal o

taacutectil

Respuesta coordinada a estiacutemulo taacutectil

repetido o doloroso

No respuesta aun con estiacutemulo doloroso

Viacutea aeacuterea No se afecta

No requiere intervencioacuten

Puede requerir intervencioacuten

Usualmente requiere

intervencioacuten

Ventilacioacuten espontaacutenea

No se afecta

Adecuada Puede ser inadecuada

Frecuentemente inadecuada

Funcioacuten cardiovascular

No se afecta

Se mantiene normal

Usualmente se mantiene

Puede afectarse

Fuente Tomado de Recomendaciones para la sedacioacuten y la analgesia para meacutedicos no anestesioacutelogos y odontoacutelogos de pacientes mayores de 12 antildeos Rev Colomb Anestesiol 2012 40(1)67-7

14

Anexo 112 Escala Ramsay

Ramsay Scale Adaptado de Ramsay et al 15

1 Despierto Paciente ansioso y agitado o intranquilo

2 Despierto Paciente cooperador orientado y tranquilo

3 Despierto El paciente solo responde a la orden

4 Dormido Respuesta raacutepida y eneacutergica a un golpecito o estiacutemulo auditivo alto

5 Dormido Repuesta lenta a un golpecito o estiacutemulo auditivo alto

6 Dormido Sin respuesta a un golpecito o estiacutemulo auditivo alto Fuente Tomado de Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en Ventilacioacuten Mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim 2007 54 302-312

1

60

Escala de sedacioacuten de Ramsay

Nivel Descripcioacuten

Despierto

1 Con ansiedad y agitacioacuten o inquieto

2 Cooperador orientado y tranquilo

3 Somnoliento Responde a estiacutemulos verbales normales

Dormido

1 Respuesta raacutepida a ruidos fuertes o a la percusioacuten leve en el entrecejo

2 Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusioacuten leve en el entrecejo

3 Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusioacuten leve en el entrecejo

Fuente Tomado de Guiacutea de praacutectica cliacutenica basada en la evidencia para El manejo de la Sedoanalgesia en el Paciente adulto criacuteticamente enfermo Med Intensiva 2013 37(8)519---574

15

Anexo 113 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Sedation-Agitation Scale (SAS)

Puntuacioacuten Nivel de sedacioacuten Respuesta

7 Agitacioacuten peligrosa Intenta la retirada del tubo endotraqueal y de los cateacuteteres intenta salirse de la cama arremete

contra el personal

6 Muy agitado No se calma al hablarle muerde el tubo necesita contencioacuten fiacutesica

5 Agitado Ansioso o con agitacioacuten moderad intenta sentarse pero se calma al estiacutemulo verbal

4 Calmado y cooperador

Calmado o faacutecilmente despertable obedece oacuterdenes

3 Sedado Difiacutecil de despertar se despierta con estiacutemulos verbales o con movimientos suaves pero se vuelve a dormir enseguida Obedece oacuterdenes

sencillas

2 Muy sedado Puede despertar con estimulo fiacutesico pero no se comunica ni obedece oacuterdenes Puede moverse

espontaacuteneamente

1 No despertable Puede moverse o gesticular levemente con estiacutemulos dolorosos pero no se comunica no

obedece oacuterdenes Fuente Tomado de Guiacutea de praacutectica cliacutenica basada en la evidencia para el manejo de la Sedoanalgesia en el paciente adulto criacuteticamente enfermo Med Intensiva 2013 37(8)519---574

15

61

Anexo 114 Escala Rass

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Puntuacioacuten Denominacioacuten Descripcioacuten Exploracioacuten

+4 Combativo Combativo violento con peligro inmediato para el personal

Observar al paciente

+3 Muy agitado Agresivo intenta retirarse los tubos o cateacuteteres

+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propoacutesito lucha con el ventilador

+1 Inquieto Ansioso pero sin movimientos agresivos o vigorosos

0 Alerta y calmado

-1 Somnoliento No estaacute plenamente alerta pero se mantiene (gt10s) despierto (apertura de ojos y seguimiento con la mirada) a la

llamada

Llamar al enfermo por su nombre y decirle ldquoabra los ojos y miacuteremerdquo

-2 Sedacioacuten leve Despierta brevemente (lt10s) a la llamada con seguimiento con la mirada

-3 Sedacioacuten moderada

Movimiento o apertura ocular a la llamada (pero sin seguimiento con la mirada

-4 Sedacioacuten profunda

Sin respuesta a la llamada pero movimiento o apertura ocular al estiacutemulo

fiacutesico

Estimular al enfermo

sacudiendo su hombro o frotando

sobre la regioacuten esternal

-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz ni al estiacutemulo fiacutesico

Si el valor de la RASS es igual a -4 o -5 deteacutengase y reevaluacutee al paciente posteriormente Si el valor de la RASS es superior a -4 (-3 a +4) entonces proceda si estaacute indicado a la valoracioacuten del delirium Adaptada de Ely et al17

Fuente Tomado de Guiacutea de praacutectica cliacutenica basada en la evidencia para el manejo de la Sedoanalgesia en el paciente adulto criacuteticamente enfermo Med Intensiva 2013 37(8)519---574

15

62

Anexo 115 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Observerrsquos Assessment of Alertnesssedation Scale (OAASS) Adaptado de Chernik et al16

5 4 3 2 1

Receptividad Responde raacutepido al nombre dicho en tono normal Respuesta lenta al nombre dicho en tono normal Responde al nombre solo dicho en tono elevado o repetido Responde solo al tocarlo o zaranderlo No responde tras tocarlo o zarandearlo

5 4 3 2

Discurso Normal Medio lento o torpe Muy lento Se entienden pocas palabras

5 4 3

Expresioacuten facial Normal Medio relajado Marcadamente relajado (mandiacutebula caiacuteda y floja)

5 4 3

Ojos Abiertos y claros no ptosis Vidriosos o medio cerrados (menos de la mitad del ojo) Vidriosos y ptosis marcada ( la mitad del ojo o maacutes)

Se evaluacutea cada iacutetem por separado y la puntuacioacuten final es la maacutes baja de las observadas Una puntuacioacuten de 1 indica suentildeo profundo y una de 5 indica que el paciente esta alerta

Fuente Tomado de Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en Ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim 2007 54 302-31

1

63

Anexo 116 Efectos fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales de algunos agentes y

sedantes analgeacutesicos

Efectos fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales de los agentes sedantes y analgeacutesicos Adaptado de Rhoney et al4

FC GC RVS PAM PIC PPC FSC CMRO2

Benzodiacepinas

Opioides

Propofol

Barbituacutericos

Etomidato

Ketamina

Neuroleacutepticos

FC frecuencia cardiaca GC gasto cardiaco RVS resistencias vasculares sisteacutemicas PAM presioacuten arterial media PIC presioacuten intracraneal PPC presioacuten de perfusioacuten cerebral FSC flujo sanguiacuteneo cerebral CMRO2 consumo metaboacutelico cerebral de oxiacutegeno Descenso Incremento Sin cambios Fuente Tomado de Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en ventilacioacuten Mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim 2007 54 302-312

1

Anexo 117 Dosis de ataque y de mantenimiento de los faacutermacos sedantes maacutes utilizados

200mg-amp (10mgml)

MORFINA

I-UYMLJNILO O5mg-amp de 5ml

1 mgkg 1-3 mgKgh

003-02 mgkg 005-03 mgkgh

5mg Iv lento

150mg250ml G5 (06 mgml)

Viales de 1Gr En 100m

100mg1250m1G5

3ugkg en 3 min 002-005 ugkgmin 2mg250m1G 5 (8ugml)

50-70 ugkg 025-075 ugkgmin 30mg250 mI G 5

1-5 mgkg

05 mg IV en 15 seg Se puede repetir a los 60

4-8 mgkgh

50-150 mgdiacutea

01-04 mgh

G5

25mg250ml G5 (10ugml)

Se precisa monitoreo continuo de funcioacuten respiratoria y cardiaca El flumazenil revierte sus efectos Puede producir hipotensioacuten arterial antes de los efectos sedantes Puede reducir la precarga postcarga y la contractilidad No reducir dosis en Insuficiencia Hepaacutetica o renal Depresioacuten respiratoria efecto crono tmnin

e hinntnc

Sedacioacuten espasmos musculares

Puede provocar depresioacuten respiratoria y voacutemitos antagonizado por naloxona La iny IV raacutepida puede reducir rigidez en la pared toraacutecica Puede provocar una brusca depresioacuten

rataria tras la dosis de ataaue Depresioacuten respiratoria

Puede producir hipotensioacuten sedacioacuten y siacutendrome Puede producir hipotensioacuten y siacutendrome neuroloacutegico maligno

Fuente Tomado de Sedacioacuten de Pacientes en Ventilacioacuten Mecaacutenica Parte I MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina

0 iexcl

65

Anexo 118 Clasificacioacuten de las benzodiacepinas de acuerdo a su vida media

Fuente Tomado de Sedacioacuten de Pacientes en Ventilacioacuten Mecaacutenica Parte II MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Criacutetica

31

Faacutermaco Dosis en adultos

Vida media

(h) Metabolitos activos

Larga duracioacuten

Clordiacepoacutexido 15-100 mddiacutea

5-25 Desmetilclordiacepoacutexido Desmpoxepam N-desmetildiazepam

Diazepam 6-40 mddiacutea 20-50 N-desmetildiazepam N-metiloxazepam Oxazepam

Flurazepam 15-60 mgdiacutea 40-114

N-desalquiflurazepam

Alprazolam 075-4mgdiacutea 12-15 Ninguno

Corta duracioacuten

Lorazepam 2-6 mgdiacutea 10-20 Ninguno

Midazolam 25-30 mgdiacutea

1-4 Alfa-hidroximidazolam

Oxazepam 30-120 mgdiacutea

3-6 Ninguno

66

Anexo 119 Instrumento de recoleccioacuten de datos

Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Meacutedicas

Sedacioacuten Intermitente en pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica

Unidad de cuidados intensivos IGSS

Sedacioacuten Intermitente

SI NO

Sexo

Edad

COMORBILIDAD

Diabetes mellitus

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Hipertensioacuten arterial

Otros (falla renal aguda inmunosupresioacuten asma pacientes geriaacutetricos)

DIAGNOacuteSTICO DE INGRESO CIE-10

Shock seacuteptico

Shock cardiogeacutenico

Complicaciones agudas de la diabetes mellitus (CAD EHH)

Insuficiencia respiratoria aguda

Shock hipovoleacutemico hemorraacutegico y no hemorraacutegico

Otros (Siacutendrome hepatorrenal evento cerebro vascular siacutendrome coronario agudo complicaciones

post quiruacutergicas inmediatas)

Fecha de intubacioacuten Total de diacuteas bajo VM

Fecha de extubacioacuten

Fecha de ingreso a UCI Total de diacuteas ingresado

Fecha de egreso de la UCI

Intervencioacuten con traqueotomiacutea

SI NO SI NO

Expediente No

67

Anexo 1110 Tablas de resultados

11101 Frecuencias de comorbilidades asociadas

Comorbilidad

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

Diabetes Mellitus 5 3 8

Enfermedad renal croacutenica 3 2 5

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica 2 1 3

Hipertensioacuten arterial 6 4 10

Otras 4 2 6

Total 20 12 32

11102 Otras comorbilidades asociadas

Otras Comorbilidades

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Paraplejia 1 0

Asma grave 2 0

Alcoholismo croacutenico 0 1

Inmunosupresioacuten 1 0

Hipotiroidismo 0 1

11103 Otros diagnoacutesticos de ingreso

Otros diagnoacutesticos de ingreso

Con Sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Siacutendrome de Guillain Barreacute 1 0

Siacutendrome Miller Fisher 2 0

Complicaciones post quiruacutergicas inmediatas 1 1

Madroadenoma hipofisiario 0 1

Asma casi fatal 1 0

Bradicardia no especificada 1 0

Edema agudo de pulmoacuten 0 1

68

11104 Tiempo en diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

Tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-3 5 (50) 5 (50) 10 (100)

4-7 7 (78) 2 (22) 9 (100)

8-11 2 (40) 3 (60) 5 (100)

12-15 0 (0) 1 (100) 1 (100)

16-19 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

11105 Diacuteas de estancia hospitalaria en la Unidad de

Cuidados Intensivos

Tempo de estancia

hospitalaria en la UCI

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-5 7 (54) 6 (46) 13 (100)

6-10 6 (68) 3 (32) 9 (100)

11-14 1 (33) 2 (67) 3 (100)

15-18 0 (0) 0 (0) 0 (0)

19-22 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

60

Escala de sedacioacuten de Ramsay

Nivel Descripcioacuten

Despierto

1 Con ansiedad y agitacioacuten o inquieto

2 Cooperador orientado y tranquilo

3 Somnoliento Responde a estiacutemulos verbales normales

Dormido

1 Respuesta raacutepida a ruidos fuertes o a la percusioacuten leve en el entrecejo

2 Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusioacuten leve en el entrecejo

3 Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusioacuten leve en el entrecejo

Fuente Tomado de Guiacutea de praacutectica cliacutenica basada en la evidencia para El manejo de la Sedoanalgesia en el Paciente adulto criacuteticamente enfermo Med Intensiva 2013 37(8)519---574

15

Anexo 113 Escala sedacioacuten-agitacioacuten (SAS)

Sedation-Agitation Scale (SAS)

Puntuacioacuten Nivel de sedacioacuten Respuesta

7 Agitacioacuten peligrosa Intenta la retirada del tubo endotraqueal y de los cateacuteteres intenta salirse de la cama arremete

contra el personal

6 Muy agitado No se calma al hablarle muerde el tubo necesita contencioacuten fiacutesica

5 Agitado Ansioso o con agitacioacuten moderad intenta sentarse pero se calma al estiacutemulo verbal

4 Calmado y cooperador

Calmado o faacutecilmente despertable obedece oacuterdenes

3 Sedado Difiacutecil de despertar se despierta con estiacutemulos verbales o con movimientos suaves pero se vuelve a dormir enseguida Obedece oacuterdenes

sencillas

2 Muy sedado Puede despertar con estimulo fiacutesico pero no se comunica ni obedece oacuterdenes Puede moverse

espontaacuteneamente

1 No despertable Puede moverse o gesticular levemente con estiacutemulos dolorosos pero no se comunica no

obedece oacuterdenes Fuente Tomado de Guiacutea de praacutectica cliacutenica basada en la evidencia para el manejo de la Sedoanalgesia en el paciente adulto criacuteticamente enfermo Med Intensiva 2013 37(8)519---574

15

61

Anexo 114 Escala Rass

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Puntuacioacuten Denominacioacuten Descripcioacuten Exploracioacuten

+4 Combativo Combativo violento con peligro inmediato para el personal

Observar al paciente

+3 Muy agitado Agresivo intenta retirarse los tubos o cateacuteteres

+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propoacutesito lucha con el ventilador

+1 Inquieto Ansioso pero sin movimientos agresivos o vigorosos

0 Alerta y calmado

-1 Somnoliento No estaacute plenamente alerta pero se mantiene (gt10s) despierto (apertura de ojos y seguimiento con la mirada) a la

llamada

Llamar al enfermo por su nombre y decirle ldquoabra los ojos y miacuteremerdquo

-2 Sedacioacuten leve Despierta brevemente (lt10s) a la llamada con seguimiento con la mirada

-3 Sedacioacuten moderada

Movimiento o apertura ocular a la llamada (pero sin seguimiento con la mirada

-4 Sedacioacuten profunda

Sin respuesta a la llamada pero movimiento o apertura ocular al estiacutemulo

fiacutesico

Estimular al enfermo

sacudiendo su hombro o frotando

sobre la regioacuten esternal

-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz ni al estiacutemulo fiacutesico

Si el valor de la RASS es igual a -4 o -5 deteacutengase y reevaluacutee al paciente posteriormente Si el valor de la RASS es superior a -4 (-3 a +4) entonces proceda si estaacute indicado a la valoracioacuten del delirium Adaptada de Ely et al17

Fuente Tomado de Guiacutea de praacutectica cliacutenica basada en la evidencia para el manejo de la Sedoanalgesia en el paciente adulto criacuteticamente enfermo Med Intensiva 2013 37(8)519---574

15

62

Anexo 115 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Observerrsquos Assessment of Alertnesssedation Scale (OAASS) Adaptado de Chernik et al16

5 4 3 2 1

Receptividad Responde raacutepido al nombre dicho en tono normal Respuesta lenta al nombre dicho en tono normal Responde al nombre solo dicho en tono elevado o repetido Responde solo al tocarlo o zaranderlo No responde tras tocarlo o zarandearlo

5 4 3 2

Discurso Normal Medio lento o torpe Muy lento Se entienden pocas palabras

5 4 3

Expresioacuten facial Normal Medio relajado Marcadamente relajado (mandiacutebula caiacuteda y floja)

5 4 3

Ojos Abiertos y claros no ptosis Vidriosos o medio cerrados (menos de la mitad del ojo) Vidriosos y ptosis marcada ( la mitad del ojo o maacutes)

Se evaluacutea cada iacutetem por separado y la puntuacioacuten final es la maacutes baja de las observadas Una puntuacioacuten de 1 indica suentildeo profundo y una de 5 indica que el paciente esta alerta

Fuente Tomado de Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en Ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim 2007 54 302-31

1

63

Anexo 116 Efectos fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales de algunos agentes y

sedantes analgeacutesicos

Efectos fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales de los agentes sedantes y analgeacutesicos Adaptado de Rhoney et al4

FC GC RVS PAM PIC PPC FSC CMRO2

Benzodiacepinas

Opioides

Propofol

Barbituacutericos

Etomidato

Ketamina

Neuroleacutepticos

FC frecuencia cardiaca GC gasto cardiaco RVS resistencias vasculares sisteacutemicas PAM presioacuten arterial media PIC presioacuten intracraneal PPC presioacuten de perfusioacuten cerebral FSC flujo sanguiacuteneo cerebral CMRO2 consumo metaboacutelico cerebral de oxiacutegeno Descenso Incremento Sin cambios Fuente Tomado de Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en ventilacioacuten Mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim 2007 54 302-312

1

Anexo 117 Dosis de ataque y de mantenimiento de los faacutermacos sedantes maacutes utilizados

200mg-amp (10mgml)

MORFINA

I-UYMLJNILO O5mg-amp de 5ml

1 mgkg 1-3 mgKgh

003-02 mgkg 005-03 mgkgh

5mg Iv lento

150mg250ml G5 (06 mgml)

Viales de 1Gr En 100m

100mg1250m1G5

3ugkg en 3 min 002-005 ugkgmin 2mg250m1G 5 (8ugml)

50-70 ugkg 025-075 ugkgmin 30mg250 mI G 5

1-5 mgkg

05 mg IV en 15 seg Se puede repetir a los 60

4-8 mgkgh

50-150 mgdiacutea

01-04 mgh

G5

25mg250ml G5 (10ugml)

Se precisa monitoreo continuo de funcioacuten respiratoria y cardiaca El flumazenil revierte sus efectos Puede producir hipotensioacuten arterial antes de los efectos sedantes Puede reducir la precarga postcarga y la contractilidad No reducir dosis en Insuficiencia Hepaacutetica o renal Depresioacuten respiratoria efecto crono tmnin

e hinntnc

Sedacioacuten espasmos musculares

Puede provocar depresioacuten respiratoria y voacutemitos antagonizado por naloxona La iny IV raacutepida puede reducir rigidez en la pared toraacutecica Puede provocar una brusca depresioacuten

rataria tras la dosis de ataaue Depresioacuten respiratoria

Puede producir hipotensioacuten sedacioacuten y siacutendrome Puede producir hipotensioacuten y siacutendrome neuroloacutegico maligno

Fuente Tomado de Sedacioacuten de Pacientes en Ventilacioacuten Mecaacutenica Parte I MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina

0 iexcl

65

Anexo 118 Clasificacioacuten de las benzodiacepinas de acuerdo a su vida media

Fuente Tomado de Sedacioacuten de Pacientes en Ventilacioacuten Mecaacutenica Parte II MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Criacutetica

31

Faacutermaco Dosis en adultos

Vida media

(h) Metabolitos activos

Larga duracioacuten

Clordiacepoacutexido 15-100 mddiacutea

5-25 Desmetilclordiacepoacutexido Desmpoxepam N-desmetildiazepam

Diazepam 6-40 mddiacutea 20-50 N-desmetildiazepam N-metiloxazepam Oxazepam

Flurazepam 15-60 mgdiacutea 40-114

N-desalquiflurazepam

Alprazolam 075-4mgdiacutea 12-15 Ninguno

Corta duracioacuten

Lorazepam 2-6 mgdiacutea 10-20 Ninguno

Midazolam 25-30 mgdiacutea

1-4 Alfa-hidroximidazolam

Oxazepam 30-120 mgdiacutea

3-6 Ninguno

66

Anexo 119 Instrumento de recoleccioacuten de datos

Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Meacutedicas

Sedacioacuten Intermitente en pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica

Unidad de cuidados intensivos IGSS

Sedacioacuten Intermitente

SI NO

Sexo

Edad

COMORBILIDAD

Diabetes mellitus

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Hipertensioacuten arterial

Otros (falla renal aguda inmunosupresioacuten asma pacientes geriaacutetricos)

DIAGNOacuteSTICO DE INGRESO CIE-10

Shock seacuteptico

Shock cardiogeacutenico

Complicaciones agudas de la diabetes mellitus (CAD EHH)

Insuficiencia respiratoria aguda

Shock hipovoleacutemico hemorraacutegico y no hemorraacutegico

Otros (Siacutendrome hepatorrenal evento cerebro vascular siacutendrome coronario agudo complicaciones

post quiruacutergicas inmediatas)

Fecha de intubacioacuten Total de diacuteas bajo VM

Fecha de extubacioacuten

Fecha de ingreso a UCI Total de diacuteas ingresado

Fecha de egreso de la UCI

Intervencioacuten con traqueotomiacutea

SI NO SI NO

Expediente No

67

Anexo 1110 Tablas de resultados

11101 Frecuencias de comorbilidades asociadas

Comorbilidad

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

Diabetes Mellitus 5 3 8

Enfermedad renal croacutenica 3 2 5

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica 2 1 3

Hipertensioacuten arterial 6 4 10

Otras 4 2 6

Total 20 12 32

11102 Otras comorbilidades asociadas

Otras Comorbilidades

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Paraplejia 1 0

Asma grave 2 0

Alcoholismo croacutenico 0 1

Inmunosupresioacuten 1 0

Hipotiroidismo 0 1

11103 Otros diagnoacutesticos de ingreso

Otros diagnoacutesticos de ingreso

Con Sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Siacutendrome de Guillain Barreacute 1 0

Siacutendrome Miller Fisher 2 0

Complicaciones post quiruacutergicas inmediatas 1 1

Madroadenoma hipofisiario 0 1

Asma casi fatal 1 0

Bradicardia no especificada 1 0

Edema agudo de pulmoacuten 0 1

68

11104 Tiempo en diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

Tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-3 5 (50) 5 (50) 10 (100)

4-7 7 (78) 2 (22) 9 (100)

8-11 2 (40) 3 (60) 5 (100)

12-15 0 (0) 1 (100) 1 (100)

16-19 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

11105 Diacuteas de estancia hospitalaria en la Unidad de

Cuidados Intensivos

Tempo de estancia

hospitalaria en la UCI

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-5 7 (54) 6 (46) 13 (100)

6-10 6 (68) 3 (32) 9 (100)

11-14 1 (33) 2 (67) 3 (100)

15-18 0 (0) 0 (0) 0 (0)

19-22 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

61

Anexo 114 Escala Rass

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Puntuacioacuten Denominacioacuten Descripcioacuten Exploracioacuten

+4 Combativo Combativo violento con peligro inmediato para el personal

Observar al paciente

+3 Muy agitado Agresivo intenta retirarse los tubos o cateacuteteres

+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propoacutesito lucha con el ventilador

+1 Inquieto Ansioso pero sin movimientos agresivos o vigorosos

0 Alerta y calmado

-1 Somnoliento No estaacute plenamente alerta pero se mantiene (gt10s) despierto (apertura de ojos y seguimiento con la mirada) a la

llamada

Llamar al enfermo por su nombre y decirle ldquoabra los ojos y miacuteremerdquo

-2 Sedacioacuten leve Despierta brevemente (lt10s) a la llamada con seguimiento con la mirada

-3 Sedacioacuten moderada

Movimiento o apertura ocular a la llamada (pero sin seguimiento con la mirada

-4 Sedacioacuten profunda

Sin respuesta a la llamada pero movimiento o apertura ocular al estiacutemulo

fiacutesico

Estimular al enfermo

sacudiendo su hombro o frotando

sobre la regioacuten esternal

-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz ni al estiacutemulo fiacutesico

Si el valor de la RASS es igual a -4 o -5 deteacutengase y reevaluacutee al paciente posteriormente Si el valor de la RASS es superior a -4 (-3 a +4) entonces proceda si estaacute indicado a la valoracioacuten del delirium Adaptada de Ely et al17

Fuente Tomado de Guiacutea de praacutectica cliacutenica basada en la evidencia para el manejo de la Sedoanalgesia en el paciente adulto criacuteticamente enfermo Med Intensiva 2013 37(8)519---574

15

62

Anexo 115 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Observerrsquos Assessment of Alertnesssedation Scale (OAASS) Adaptado de Chernik et al16

5 4 3 2 1

Receptividad Responde raacutepido al nombre dicho en tono normal Respuesta lenta al nombre dicho en tono normal Responde al nombre solo dicho en tono elevado o repetido Responde solo al tocarlo o zaranderlo No responde tras tocarlo o zarandearlo

5 4 3 2

Discurso Normal Medio lento o torpe Muy lento Se entienden pocas palabras

5 4 3

Expresioacuten facial Normal Medio relajado Marcadamente relajado (mandiacutebula caiacuteda y floja)

5 4 3

Ojos Abiertos y claros no ptosis Vidriosos o medio cerrados (menos de la mitad del ojo) Vidriosos y ptosis marcada ( la mitad del ojo o maacutes)

Se evaluacutea cada iacutetem por separado y la puntuacioacuten final es la maacutes baja de las observadas Una puntuacioacuten de 1 indica suentildeo profundo y una de 5 indica que el paciente esta alerta

Fuente Tomado de Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en Ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim 2007 54 302-31

1

63

Anexo 116 Efectos fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales de algunos agentes y

sedantes analgeacutesicos

Efectos fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales de los agentes sedantes y analgeacutesicos Adaptado de Rhoney et al4

FC GC RVS PAM PIC PPC FSC CMRO2

Benzodiacepinas

Opioides

Propofol

Barbituacutericos

Etomidato

Ketamina

Neuroleacutepticos

FC frecuencia cardiaca GC gasto cardiaco RVS resistencias vasculares sisteacutemicas PAM presioacuten arterial media PIC presioacuten intracraneal PPC presioacuten de perfusioacuten cerebral FSC flujo sanguiacuteneo cerebral CMRO2 consumo metaboacutelico cerebral de oxiacutegeno Descenso Incremento Sin cambios Fuente Tomado de Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en ventilacioacuten Mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim 2007 54 302-312

1

Anexo 117 Dosis de ataque y de mantenimiento de los faacutermacos sedantes maacutes utilizados

200mg-amp (10mgml)

MORFINA

I-UYMLJNILO O5mg-amp de 5ml

1 mgkg 1-3 mgKgh

003-02 mgkg 005-03 mgkgh

5mg Iv lento

150mg250ml G5 (06 mgml)

Viales de 1Gr En 100m

100mg1250m1G5

3ugkg en 3 min 002-005 ugkgmin 2mg250m1G 5 (8ugml)

50-70 ugkg 025-075 ugkgmin 30mg250 mI G 5

1-5 mgkg

05 mg IV en 15 seg Se puede repetir a los 60

4-8 mgkgh

50-150 mgdiacutea

01-04 mgh

G5

25mg250ml G5 (10ugml)

Se precisa monitoreo continuo de funcioacuten respiratoria y cardiaca El flumazenil revierte sus efectos Puede producir hipotensioacuten arterial antes de los efectos sedantes Puede reducir la precarga postcarga y la contractilidad No reducir dosis en Insuficiencia Hepaacutetica o renal Depresioacuten respiratoria efecto crono tmnin

e hinntnc

Sedacioacuten espasmos musculares

Puede provocar depresioacuten respiratoria y voacutemitos antagonizado por naloxona La iny IV raacutepida puede reducir rigidez en la pared toraacutecica Puede provocar una brusca depresioacuten

rataria tras la dosis de ataaue Depresioacuten respiratoria

Puede producir hipotensioacuten sedacioacuten y siacutendrome Puede producir hipotensioacuten y siacutendrome neuroloacutegico maligno

Fuente Tomado de Sedacioacuten de Pacientes en Ventilacioacuten Mecaacutenica Parte I MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina

0 iexcl

65

Anexo 118 Clasificacioacuten de las benzodiacepinas de acuerdo a su vida media

Fuente Tomado de Sedacioacuten de Pacientes en Ventilacioacuten Mecaacutenica Parte II MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Criacutetica

31

Faacutermaco Dosis en adultos

Vida media

(h) Metabolitos activos

Larga duracioacuten

Clordiacepoacutexido 15-100 mddiacutea

5-25 Desmetilclordiacepoacutexido Desmpoxepam N-desmetildiazepam

Diazepam 6-40 mddiacutea 20-50 N-desmetildiazepam N-metiloxazepam Oxazepam

Flurazepam 15-60 mgdiacutea 40-114

N-desalquiflurazepam

Alprazolam 075-4mgdiacutea 12-15 Ninguno

Corta duracioacuten

Lorazepam 2-6 mgdiacutea 10-20 Ninguno

Midazolam 25-30 mgdiacutea

1-4 Alfa-hidroximidazolam

Oxazepam 30-120 mgdiacutea

3-6 Ninguno

66

Anexo 119 Instrumento de recoleccioacuten de datos

Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Meacutedicas

Sedacioacuten Intermitente en pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica

Unidad de cuidados intensivos IGSS

Sedacioacuten Intermitente

SI NO

Sexo

Edad

COMORBILIDAD

Diabetes mellitus

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Hipertensioacuten arterial

Otros (falla renal aguda inmunosupresioacuten asma pacientes geriaacutetricos)

DIAGNOacuteSTICO DE INGRESO CIE-10

Shock seacuteptico

Shock cardiogeacutenico

Complicaciones agudas de la diabetes mellitus (CAD EHH)

Insuficiencia respiratoria aguda

Shock hipovoleacutemico hemorraacutegico y no hemorraacutegico

Otros (Siacutendrome hepatorrenal evento cerebro vascular siacutendrome coronario agudo complicaciones

post quiruacutergicas inmediatas)

Fecha de intubacioacuten Total de diacuteas bajo VM

Fecha de extubacioacuten

Fecha de ingreso a UCI Total de diacuteas ingresado

Fecha de egreso de la UCI

Intervencioacuten con traqueotomiacutea

SI NO SI NO

Expediente No

67

Anexo 1110 Tablas de resultados

11101 Frecuencias de comorbilidades asociadas

Comorbilidad

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

Diabetes Mellitus 5 3 8

Enfermedad renal croacutenica 3 2 5

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica 2 1 3

Hipertensioacuten arterial 6 4 10

Otras 4 2 6

Total 20 12 32

11102 Otras comorbilidades asociadas

Otras Comorbilidades

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Paraplejia 1 0

Asma grave 2 0

Alcoholismo croacutenico 0 1

Inmunosupresioacuten 1 0

Hipotiroidismo 0 1

11103 Otros diagnoacutesticos de ingreso

Otros diagnoacutesticos de ingreso

Con Sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Siacutendrome de Guillain Barreacute 1 0

Siacutendrome Miller Fisher 2 0

Complicaciones post quiruacutergicas inmediatas 1 1

Madroadenoma hipofisiario 0 1

Asma casi fatal 1 0

Bradicardia no especificada 1 0

Edema agudo de pulmoacuten 0 1

68

11104 Tiempo en diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

Tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-3 5 (50) 5 (50) 10 (100)

4-7 7 (78) 2 (22) 9 (100)

8-11 2 (40) 3 (60) 5 (100)

12-15 0 (0) 1 (100) 1 (100)

16-19 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

11105 Diacuteas de estancia hospitalaria en la Unidad de

Cuidados Intensivos

Tempo de estancia

hospitalaria en la UCI

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-5 7 (54) 6 (46) 13 (100)

6-10 6 (68) 3 (32) 9 (100)

11-14 1 (33) 2 (67) 3 (100)

15-18 0 (0) 0 (0) 0 (0)

19-22 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

62

Anexo 115 Escala de observacioacuten de alerta y sedacioacuten (OAAS)

Observerrsquos Assessment of Alertnesssedation Scale (OAASS) Adaptado de Chernik et al16

5 4 3 2 1

Receptividad Responde raacutepido al nombre dicho en tono normal Respuesta lenta al nombre dicho en tono normal Responde al nombre solo dicho en tono elevado o repetido Responde solo al tocarlo o zaranderlo No responde tras tocarlo o zarandearlo

5 4 3 2

Discurso Normal Medio lento o torpe Muy lento Se entienden pocas palabras

5 4 3

Expresioacuten facial Normal Medio relajado Marcadamente relajado (mandiacutebula caiacuteda y floja)

5 4 3

Ojos Abiertos y claros no ptosis Vidriosos o medio cerrados (menos de la mitad del ojo) Vidriosos y ptosis marcada ( la mitad del ojo o maacutes)

Se evaluacutea cada iacutetem por separado y la puntuacioacuten final es la maacutes baja de las observadas Una puntuacioacuten de 1 indica suentildeo profundo y una de 5 indica que el paciente esta alerta

Fuente Tomado de Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en Ventilacioacuten mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim 2007 54 302-31

1

63

Anexo 116 Efectos fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales de algunos agentes y

sedantes analgeacutesicos

Efectos fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales de los agentes sedantes y analgeacutesicos Adaptado de Rhoney et al4

FC GC RVS PAM PIC PPC FSC CMRO2

Benzodiacepinas

Opioides

Propofol

Barbituacutericos

Etomidato

Ketamina

Neuroleacutepticos

FC frecuencia cardiaca GC gasto cardiaco RVS resistencias vasculares sisteacutemicas PAM presioacuten arterial media PIC presioacuten intracraneal PPC presioacuten de perfusioacuten cerebral FSC flujo sanguiacuteneo cerebral CMRO2 consumo metaboacutelico cerebral de oxiacutegeno Descenso Incremento Sin cambios Fuente Tomado de Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en ventilacioacuten Mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim 2007 54 302-312

1

Anexo 117 Dosis de ataque y de mantenimiento de los faacutermacos sedantes maacutes utilizados

200mg-amp (10mgml)

MORFINA

I-UYMLJNILO O5mg-amp de 5ml

1 mgkg 1-3 mgKgh

003-02 mgkg 005-03 mgkgh

5mg Iv lento

150mg250ml G5 (06 mgml)

Viales de 1Gr En 100m

100mg1250m1G5

3ugkg en 3 min 002-005 ugkgmin 2mg250m1G 5 (8ugml)

50-70 ugkg 025-075 ugkgmin 30mg250 mI G 5

1-5 mgkg

05 mg IV en 15 seg Se puede repetir a los 60

4-8 mgkgh

50-150 mgdiacutea

01-04 mgh

G5

25mg250ml G5 (10ugml)

Se precisa monitoreo continuo de funcioacuten respiratoria y cardiaca El flumazenil revierte sus efectos Puede producir hipotensioacuten arterial antes de los efectos sedantes Puede reducir la precarga postcarga y la contractilidad No reducir dosis en Insuficiencia Hepaacutetica o renal Depresioacuten respiratoria efecto crono tmnin

e hinntnc

Sedacioacuten espasmos musculares

Puede provocar depresioacuten respiratoria y voacutemitos antagonizado por naloxona La iny IV raacutepida puede reducir rigidez en la pared toraacutecica Puede provocar una brusca depresioacuten

rataria tras la dosis de ataaue Depresioacuten respiratoria

Puede producir hipotensioacuten sedacioacuten y siacutendrome Puede producir hipotensioacuten y siacutendrome neuroloacutegico maligno

Fuente Tomado de Sedacioacuten de Pacientes en Ventilacioacuten Mecaacutenica Parte I MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina

0 iexcl

65

Anexo 118 Clasificacioacuten de las benzodiacepinas de acuerdo a su vida media

Fuente Tomado de Sedacioacuten de Pacientes en Ventilacioacuten Mecaacutenica Parte II MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Criacutetica

31

Faacutermaco Dosis en adultos

Vida media

(h) Metabolitos activos

Larga duracioacuten

Clordiacepoacutexido 15-100 mddiacutea

5-25 Desmetilclordiacepoacutexido Desmpoxepam N-desmetildiazepam

Diazepam 6-40 mddiacutea 20-50 N-desmetildiazepam N-metiloxazepam Oxazepam

Flurazepam 15-60 mgdiacutea 40-114

N-desalquiflurazepam

Alprazolam 075-4mgdiacutea 12-15 Ninguno

Corta duracioacuten

Lorazepam 2-6 mgdiacutea 10-20 Ninguno

Midazolam 25-30 mgdiacutea

1-4 Alfa-hidroximidazolam

Oxazepam 30-120 mgdiacutea

3-6 Ninguno

66

Anexo 119 Instrumento de recoleccioacuten de datos

Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Meacutedicas

Sedacioacuten Intermitente en pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica

Unidad de cuidados intensivos IGSS

Sedacioacuten Intermitente

SI NO

Sexo

Edad

COMORBILIDAD

Diabetes mellitus

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Hipertensioacuten arterial

Otros (falla renal aguda inmunosupresioacuten asma pacientes geriaacutetricos)

DIAGNOacuteSTICO DE INGRESO CIE-10

Shock seacuteptico

Shock cardiogeacutenico

Complicaciones agudas de la diabetes mellitus (CAD EHH)

Insuficiencia respiratoria aguda

Shock hipovoleacutemico hemorraacutegico y no hemorraacutegico

Otros (Siacutendrome hepatorrenal evento cerebro vascular siacutendrome coronario agudo complicaciones

post quiruacutergicas inmediatas)

Fecha de intubacioacuten Total de diacuteas bajo VM

Fecha de extubacioacuten

Fecha de ingreso a UCI Total de diacuteas ingresado

Fecha de egreso de la UCI

Intervencioacuten con traqueotomiacutea

SI NO SI NO

Expediente No

67

Anexo 1110 Tablas de resultados

11101 Frecuencias de comorbilidades asociadas

Comorbilidad

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

Diabetes Mellitus 5 3 8

Enfermedad renal croacutenica 3 2 5

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica 2 1 3

Hipertensioacuten arterial 6 4 10

Otras 4 2 6

Total 20 12 32

11102 Otras comorbilidades asociadas

Otras Comorbilidades

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Paraplejia 1 0

Asma grave 2 0

Alcoholismo croacutenico 0 1

Inmunosupresioacuten 1 0

Hipotiroidismo 0 1

11103 Otros diagnoacutesticos de ingreso

Otros diagnoacutesticos de ingreso

Con Sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Siacutendrome de Guillain Barreacute 1 0

Siacutendrome Miller Fisher 2 0

Complicaciones post quiruacutergicas inmediatas 1 1

Madroadenoma hipofisiario 0 1

Asma casi fatal 1 0

Bradicardia no especificada 1 0

Edema agudo de pulmoacuten 0 1

68

11104 Tiempo en diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

Tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-3 5 (50) 5 (50) 10 (100)

4-7 7 (78) 2 (22) 9 (100)

8-11 2 (40) 3 (60) 5 (100)

12-15 0 (0) 1 (100) 1 (100)

16-19 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

11105 Diacuteas de estancia hospitalaria en la Unidad de

Cuidados Intensivos

Tempo de estancia

hospitalaria en la UCI

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-5 7 (54) 6 (46) 13 (100)

6-10 6 (68) 3 (32) 9 (100)

11-14 1 (33) 2 (67) 3 (100)

15-18 0 (0) 0 (0) 0 (0)

19-22 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

63

Anexo 116 Efectos fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales de algunos agentes y

sedantes analgeacutesicos

Efectos fisioloacutegicos sisteacutemicos y cerebrales de los agentes sedantes y analgeacutesicos Adaptado de Rhoney et al4

FC GC RVS PAM PIC PPC FSC CMRO2

Benzodiacepinas

Opioides

Propofol

Barbituacutericos

Etomidato

Ketamina

Neuroleacutepticos

FC frecuencia cardiaca GC gasto cardiaco RVS resistencias vasculares sisteacutemicas PAM presioacuten arterial media PIC presioacuten intracraneal PPC presioacuten de perfusioacuten cerebral FSC flujo sanguiacuteneo cerebral CMRO2 consumo metaboacutelico cerebral de oxiacutegeno Descenso Incremento Sin cambios Fuente Tomado de Analgesia y sedacioacuten del paciente criacutetico en ventilacioacuten Mecaacutenica Rev Esp Anestesiol Reanim 2007 54 302-312

1

Anexo 117 Dosis de ataque y de mantenimiento de los faacutermacos sedantes maacutes utilizados

200mg-amp (10mgml)

MORFINA

I-UYMLJNILO O5mg-amp de 5ml

1 mgkg 1-3 mgKgh

003-02 mgkg 005-03 mgkgh

5mg Iv lento

150mg250ml G5 (06 mgml)

Viales de 1Gr En 100m

100mg1250m1G5

3ugkg en 3 min 002-005 ugkgmin 2mg250m1G 5 (8ugml)

50-70 ugkg 025-075 ugkgmin 30mg250 mI G 5

1-5 mgkg

05 mg IV en 15 seg Se puede repetir a los 60

4-8 mgkgh

50-150 mgdiacutea

01-04 mgh

G5

25mg250ml G5 (10ugml)

Se precisa monitoreo continuo de funcioacuten respiratoria y cardiaca El flumazenil revierte sus efectos Puede producir hipotensioacuten arterial antes de los efectos sedantes Puede reducir la precarga postcarga y la contractilidad No reducir dosis en Insuficiencia Hepaacutetica o renal Depresioacuten respiratoria efecto crono tmnin

e hinntnc

Sedacioacuten espasmos musculares

Puede provocar depresioacuten respiratoria y voacutemitos antagonizado por naloxona La iny IV raacutepida puede reducir rigidez en la pared toraacutecica Puede provocar una brusca depresioacuten

rataria tras la dosis de ataaue Depresioacuten respiratoria

Puede producir hipotensioacuten sedacioacuten y siacutendrome Puede producir hipotensioacuten y siacutendrome neuroloacutegico maligno

Fuente Tomado de Sedacioacuten de Pacientes en Ventilacioacuten Mecaacutenica Parte I MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina

0 iexcl

65

Anexo 118 Clasificacioacuten de las benzodiacepinas de acuerdo a su vida media

Fuente Tomado de Sedacioacuten de Pacientes en Ventilacioacuten Mecaacutenica Parte II MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Criacutetica

31

Faacutermaco Dosis en adultos

Vida media

(h) Metabolitos activos

Larga duracioacuten

Clordiacepoacutexido 15-100 mddiacutea

5-25 Desmetilclordiacepoacutexido Desmpoxepam N-desmetildiazepam

Diazepam 6-40 mddiacutea 20-50 N-desmetildiazepam N-metiloxazepam Oxazepam

Flurazepam 15-60 mgdiacutea 40-114

N-desalquiflurazepam

Alprazolam 075-4mgdiacutea 12-15 Ninguno

Corta duracioacuten

Lorazepam 2-6 mgdiacutea 10-20 Ninguno

Midazolam 25-30 mgdiacutea

1-4 Alfa-hidroximidazolam

Oxazepam 30-120 mgdiacutea

3-6 Ninguno

66

Anexo 119 Instrumento de recoleccioacuten de datos

Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Meacutedicas

Sedacioacuten Intermitente en pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica

Unidad de cuidados intensivos IGSS

Sedacioacuten Intermitente

SI NO

Sexo

Edad

COMORBILIDAD

Diabetes mellitus

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Hipertensioacuten arterial

Otros (falla renal aguda inmunosupresioacuten asma pacientes geriaacutetricos)

DIAGNOacuteSTICO DE INGRESO CIE-10

Shock seacuteptico

Shock cardiogeacutenico

Complicaciones agudas de la diabetes mellitus (CAD EHH)

Insuficiencia respiratoria aguda

Shock hipovoleacutemico hemorraacutegico y no hemorraacutegico

Otros (Siacutendrome hepatorrenal evento cerebro vascular siacutendrome coronario agudo complicaciones

post quiruacutergicas inmediatas)

Fecha de intubacioacuten Total de diacuteas bajo VM

Fecha de extubacioacuten

Fecha de ingreso a UCI Total de diacuteas ingresado

Fecha de egreso de la UCI

Intervencioacuten con traqueotomiacutea

SI NO SI NO

Expediente No

67

Anexo 1110 Tablas de resultados

11101 Frecuencias de comorbilidades asociadas

Comorbilidad

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

Diabetes Mellitus 5 3 8

Enfermedad renal croacutenica 3 2 5

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica 2 1 3

Hipertensioacuten arterial 6 4 10

Otras 4 2 6

Total 20 12 32

11102 Otras comorbilidades asociadas

Otras Comorbilidades

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Paraplejia 1 0

Asma grave 2 0

Alcoholismo croacutenico 0 1

Inmunosupresioacuten 1 0

Hipotiroidismo 0 1

11103 Otros diagnoacutesticos de ingreso

Otros diagnoacutesticos de ingreso

Con Sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Siacutendrome de Guillain Barreacute 1 0

Siacutendrome Miller Fisher 2 0

Complicaciones post quiruacutergicas inmediatas 1 1

Madroadenoma hipofisiario 0 1

Asma casi fatal 1 0

Bradicardia no especificada 1 0

Edema agudo de pulmoacuten 0 1

68

11104 Tiempo en diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

Tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-3 5 (50) 5 (50) 10 (100)

4-7 7 (78) 2 (22) 9 (100)

8-11 2 (40) 3 (60) 5 (100)

12-15 0 (0) 1 (100) 1 (100)

16-19 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

11105 Diacuteas de estancia hospitalaria en la Unidad de

Cuidados Intensivos

Tempo de estancia

hospitalaria en la UCI

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-5 7 (54) 6 (46) 13 (100)

6-10 6 (68) 3 (32) 9 (100)

11-14 1 (33) 2 (67) 3 (100)

15-18 0 (0) 0 (0) 0 (0)

19-22 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

Anexo 117 Dosis de ataque y de mantenimiento de los faacutermacos sedantes maacutes utilizados

200mg-amp (10mgml)

MORFINA

I-UYMLJNILO O5mg-amp de 5ml

1 mgkg 1-3 mgKgh

003-02 mgkg 005-03 mgkgh

5mg Iv lento

150mg250ml G5 (06 mgml)

Viales de 1Gr En 100m

100mg1250m1G5

3ugkg en 3 min 002-005 ugkgmin 2mg250m1G 5 (8ugml)

50-70 ugkg 025-075 ugkgmin 30mg250 mI G 5

1-5 mgkg

05 mg IV en 15 seg Se puede repetir a los 60

4-8 mgkgh

50-150 mgdiacutea

01-04 mgh

G5

25mg250ml G5 (10ugml)

Se precisa monitoreo continuo de funcioacuten respiratoria y cardiaca El flumazenil revierte sus efectos Puede producir hipotensioacuten arterial antes de los efectos sedantes Puede reducir la precarga postcarga y la contractilidad No reducir dosis en Insuficiencia Hepaacutetica o renal Depresioacuten respiratoria efecto crono tmnin

e hinntnc

Sedacioacuten espasmos musculares

Puede provocar depresioacuten respiratoria y voacutemitos antagonizado por naloxona La iny IV raacutepida puede reducir rigidez en la pared toraacutecica Puede provocar una brusca depresioacuten

rataria tras la dosis de ataaue Depresioacuten respiratoria

Puede producir hipotensioacuten sedacioacuten y siacutendrome Puede producir hipotensioacuten y siacutendrome neuroloacutegico maligno

Fuente Tomado de Sedacioacuten de Pacientes en Ventilacioacuten Mecaacutenica Parte I MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina

0 iexcl

65

Anexo 118 Clasificacioacuten de las benzodiacepinas de acuerdo a su vida media

Fuente Tomado de Sedacioacuten de Pacientes en Ventilacioacuten Mecaacutenica Parte II MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Criacutetica

31

Faacutermaco Dosis en adultos

Vida media

(h) Metabolitos activos

Larga duracioacuten

Clordiacepoacutexido 15-100 mddiacutea

5-25 Desmetilclordiacepoacutexido Desmpoxepam N-desmetildiazepam

Diazepam 6-40 mddiacutea 20-50 N-desmetildiazepam N-metiloxazepam Oxazepam

Flurazepam 15-60 mgdiacutea 40-114

N-desalquiflurazepam

Alprazolam 075-4mgdiacutea 12-15 Ninguno

Corta duracioacuten

Lorazepam 2-6 mgdiacutea 10-20 Ninguno

Midazolam 25-30 mgdiacutea

1-4 Alfa-hidroximidazolam

Oxazepam 30-120 mgdiacutea

3-6 Ninguno

66

Anexo 119 Instrumento de recoleccioacuten de datos

Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Meacutedicas

Sedacioacuten Intermitente en pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica

Unidad de cuidados intensivos IGSS

Sedacioacuten Intermitente

SI NO

Sexo

Edad

COMORBILIDAD

Diabetes mellitus

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Hipertensioacuten arterial

Otros (falla renal aguda inmunosupresioacuten asma pacientes geriaacutetricos)

DIAGNOacuteSTICO DE INGRESO CIE-10

Shock seacuteptico

Shock cardiogeacutenico

Complicaciones agudas de la diabetes mellitus (CAD EHH)

Insuficiencia respiratoria aguda

Shock hipovoleacutemico hemorraacutegico y no hemorraacutegico

Otros (Siacutendrome hepatorrenal evento cerebro vascular siacutendrome coronario agudo complicaciones

post quiruacutergicas inmediatas)

Fecha de intubacioacuten Total de diacuteas bajo VM

Fecha de extubacioacuten

Fecha de ingreso a UCI Total de diacuteas ingresado

Fecha de egreso de la UCI

Intervencioacuten con traqueotomiacutea

SI NO SI NO

Expediente No

67

Anexo 1110 Tablas de resultados

11101 Frecuencias de comorbilidades asociadas

Comorbilidad

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

Diabetes Mellitus 5 3 8

Enfermedad renal croacutenica 3 2 5

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica 2 1 3

Hipertensioacuten arterial 6 4 10

Otras 4 2 6

Total 20 12 32

11102 Otras comorbilidades asociadas

Otras Comorbilidades

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Paraplejia 1 0

Asma grave 2 0

Alcoholismo croacutenico 0 1

Inmunosupresioacuten 1 0

Hipotiroidismo 0 1

11103 Otros diagnoacutesticos de ingreso

Otros diagnoacutesticos de ingreso

Con Sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Siacutendrome de Guillain Barreacute 1 0

Siacutendrome Miller Fisher 2 0

Complicaciones post quiruacutergicas inmediatas 1 1

Madroadenoma hipofisiario 0 1

Asma casi fatal 1 0

Bradicardia no especificada 1 0

Edema agudo de pulmoacuten 0 1

68

11104 Tiempo en diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

Tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-3 5 (50) 5 (50) 10 (100)

4-7 7 (78) 2 (22) 9 (100)

8-11 2 (40) 3 (60) 5 (100)

12-15 0 (0) 1 (100) 1 (100)

16-19 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

11105 Diacuteas de estancia hospitalaria en la Unidad de

Cuidados Intensivos

Tempo de estancia

hospitalaria en la UCI

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-5 7 (54) 6 (46) 13 (100)

6-10 6 (68) 3 (32) 9 (100)

11-14 1 (33) 2 (67) 3 (100)

15-18 0 (0) 0 (0) 0 (0)

19-22 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

65

Anexo 118 Clasificacioacuten de las benzodiacepinas de acuerdo a su vida media

Fuente Tomado de Sedacioacuten de Pacientes en Ventilacioacuten Mecaacutenica Parte II MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Criacutetica

31

Faacutermaco Dosis en adultos

Vida media

(h) Metabolitos activos

Larga duracioacuten

Clordiacepoacutexido 15-100 mddiacutea

5-25 Desmetilclordiacepoacutexido Desmpoxepam N-desmetildiazepam

Diazepam 6-40 mddiacutea 20-50 N-desmetildiazepam N-metiloxazepam Oxazepam

Flurazepam 15-60 mgdiacutea 40-114

N-desalquiflurazepam

Alprazolam 075-4mgdiacutea 12-15 Ninguno

Corta duracioacuten

Lorazepam 2-6 mgdiacutea 10-20 Ninguno

Midazolam 25-30 mgdiacutea

1-4 Alfa-hidroximidazolam

Oxazepam 30-120 mgdiacutea

3-6 Ninguno

66

Anexo 119 Instrumento de recoleccioacuten de datos

Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Meacutedicas

Sedacioacuten Intermitente en pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica

Unidad de cuidados intensivos IGSS

Sedacioacuten Intermitente

SI NO

Sexo

Edad

COMORBILIDAD

Diabetes mellitus

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Hipertensioacuten arterial

Otros (falla renal aguda inmunosupresioacuten asma pacientes geriaacutetricos)

DIAGNOacuteSTICO DE INGRESO CIE-10

Shock seacuteptico

Shock cardiogeacutenico

Complicaciones agudas de la diabetes mellitus (CAD EHH)

Insuficiencia respiratoria aguda

Shock hipovoleacutemico hemorraacutegico y no hemorraacutegico

Otros (Siacutendrome hepatorrenal evento cerebro vascular siacutendrome coronario agudo complicaciones

post quiruacutergicas inmediatas)

Fecha de intubacioacuten Total de diacuteas bajo VM

Fecha de extubacioacuten

Fecha de ingreso a UCI Total de diacuteas ingresado

Fecha de egreso de la UCI

Intervencioacuten con traqueotomiacutea

SI NO SI NO

Expediente No

67

Anexo 1110 Tablas de resultados

11101 Frecuencias de comorbilidades asociadas

Comorbilidad

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

Diabetes Mellitus 5 3 8

Enfermedad renal croacutenica 3 2 5

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica 2 1 3

Hipertensioacuten arterial 6 4 10

Otras 4 2 6

Total 20 12 32

11102 Otras comorbilidades asociadas

Otras Comorbilidades

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Paraplejia 1 0

Asma grave 2 0

Alcoholismo croacutenico 0 1

Inmunosupresioacuten 1 0

Hipotiroidismo 0 1

11103 Otros diagnoacutesticos de ingreso

Otros diagnoacutesticos de ingreso

Con Sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Siacutendrome de Guillain Barreacute 1 0

Siacutendrome Miller Fisher 2 0

Complicaciones post quiruacutergicas inmediatas 1 1

Madroadenoma hipofisiario 0 1

Asma casi fatal 1 0

Bradicardia no especificada 1 0

Edema agudo de pulmoacuten 0 1

68

11104 Tiempo en diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

Tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-3 5 (50) 5 (50) 10 (100)

4-7 7 (78) 2 (22) 9 (100)

8-11 2 (40) 3 (60) 5 (100)

12-15 0 (0) 1 (100) 1 (100)

16-19 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

11105 Diacuteas de estancia hospitalaria en la Unidad de

Cuidados Intensivos

Tempo de estancia

hospitalaria en la UCI

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-5 7 (54) 6 (46) 13 (100)

6-10 6 (68) 3 (32) 9 (100)

11-14 1 (33) 2 (67) 3 (100)

15-18 0 (0) 0 (0) 0 (0)

19-22 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

66

Anexo 119 Instrumento de recoleccioacuten de datos

Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Meacutedicas

Sedacioacuten Intermitente en pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica

Unidad de cuidados intensivos IGSS

Sedacioacuten Intermitente

SI NO

Sexo

Edad

COMORBILIDAD

Diabetes mellitus

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Hipertensioacuten arterial

Otros (falla renal aguda inmunosupresioacuten asma pacientes geriaacutetricos)

DIAGNOacuteSTICO DE INGRESO CIE-10

Shock seacuteptico

Shock cardiogeacutenico

Complicaciones agudas de la diabetes mellitus (CAD EHH)

Insuficiencia respiratoria aguda

Shock hipovoleacutemico hemorraacutegico y no hemorraacutegico

Otros (Siacutendrome hepatorrenal evento cerebro vascular siacutendrome coronario agudo complicaciones

post quiruacutergicas inmediatas)

Fecha de intubacioacuten Total de diacuteas bajo VM

Fecha de extubacioacuten

Fecha de ingreso a UCI Total de diacuteas ingresado

Fecha de egreso de la UCI

Intervencioacuten con traqueotomiacutea

SI NO SI NO

Expediente No

67

Anexo 1110 Tablas de resultados

11101 Frecuencias de comorbilidades asociadas

Comorbilidad

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

Diabetes Mellitus 5 3 8

Enfermedad renal croacutenica 3 2 5

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica 2 1 3

Hipertensioacuten arterial 6 4 10

Otras 4 2 6

Total 20 12 32

11102 Otras comorbilidades asociadas

Otras Comorbilidades

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Paraplejia 1 0

Asma grave 2 0

Alcoholismo croacutenico 0 1

Inmunosupresioacuten 1 0

Hipotiroidismo 0 1

11103 Otros diagnoacutesticos de ingreso

Otros diagnoacutesticos de ingreso

Con Sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Siacutendrome de Guillain Barreacute 1 0

Siacutendrome Miller Fisher 2 0

Complicaciones post quiruacutergicas inmediatas 1 1

Madroadenoma hipofisiario 0 1

Asma casi fatal 1 0

Bradicardia no especificada 1 0

Edema agudo de pulmoacuten 0 1

68

11104 Tiempo en diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

Tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-3 5 (50) 5 (50) 10 (100)

4-7 7 (78) 2 (22) 9 (100)

8-11 2 (40) 3 (60) 5 (100)

12-15 0 (0) 1 (100) 1 (100)

16-19 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

11105 Diacuteas de estancia hospitalaria en la Unidad de

Cuidados Intensivos

Tempo de estancia

hospitalaria en la UCI

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-5 7 (54) 6 (46) 13 (100)

6-10 6 (68) 3 (32) 9 (100)

11-14 1 (33) 2 (67) 3 (100)

15-18 0 (0) 0 (0) 0 (0)

19-22 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

67

Anexo 1110 Tablas de resultados

11101 Frecuencias de comorbilidades asociadas

Comorbilidad

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

Diabetes Mellitus 5 3 8

Enfermedad renal croacutenica 3 2 5

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica 2 1 3

Hipertensioacuten arterial 6 4 10

Otras 4 2 6

Total 20 12 32

11102 Otras comorbilidades asociadas

Otras Comorbilidades

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Paraplejia 1 0

Asma grave 2 0

Alcoholismo croacutenico 0 1

Inmunosupresioacuten 1 0

Hipotiroidismo 0 1

11103 Otros diagnoacutesticos de ingreso

Otros diagnoacutesticos de ingreso

Con Sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Siacutendrome de Guillain Barreacute 1 0

Siacutendrome Miller Fisher 2 0

Complicaciones post quiruacutergicas inmediatas 1 1

Madroadenoma hipofisiario 0 1

Asma casi fatal 1 0

Bradicardia no especificada 1 0

Edema agudo de pulmoacuten 0 1

68

11104 Tiempo en diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

Tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-3 5 (50) 5 (50) 10 (100)

4-7 7 (78) 2 (22) 9 (100)

8-11 2 (40) 3 (60) 5 (100)

12-15 0 (0) 1 (100) 1 (100)

16-19 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

11105 Diacuteas de estancia hospitalaria en la Unidad de

Cuidados Intensivos

Tempo de estancia

hospitalaria en la UCI

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-5 7 (54) 6 (46) 13 (100)

6-10 6 (68) 3 (32) 9 (100)

11-14 1 (33) 2 (67) 3 (100)

15-18 0 (0) 0 (0) 0 (0)

19-22 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

68

11104 Tiempo en diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica

Tiempo de

ventilacioacuten mecaacutenica

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-3 5 (50) 5 (50) 10 (100)

4-7 7 (78) 2 (22) 9 (100)

8-11 2 (40) 3 (60) 5 (100)

12-15 0 (0) 1 (100) 1 (100)

16-19 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28

11105 Diacuteas de estancia hospitalaria en la Unidad de

Cuidados Intensivos

Tempo de estancia

hospitalaria en la UCI

(diacuteas)

Con sedacioacuten

intermitente

Sin sedacioacuten

intermitente

Total

f () f () f ()

0-5 7 (54) 6 (46) 13 (100)

6-10 6 (68) 3 (32) 9 (100)

11-14 1 (33) 2 (67) 3 (100)

15-18 0 (0) 0 (0) 0 (0)

19-22 3 (100) 0 (0) 3 (100)

Total 17 (100) 11 (100) 28