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UNIVERSIDAD DE MAGALLANES FACULTAD DE HUMANIDADES CIENCIAS SOCIALES JURÍDICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE KINESIOLOGIA “Valoración de los grados de dependencia funcional en pacientes con accidente cerebro vascular y su relación con el nivel de inmovilidad, del Servicio de Geriatría del Hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria de la ciudad de Punta Arenas 2008”. Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiología. Alumnos: Renzo Andrés Dalmazzo Rocamora. Alejandro Iván Díaz Martinovich. Profesor guía: Klgo. Lic. Bernardo Triviño Otárola. Profesor colaborador: Klgo. Lic. Nelson Mc Ardle Draguicevic. Punta Arenas, Chile 2008
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UNIVERSIDAD DE MAGALLANES
FACULTAD DE HUMANIDADES CIENCIAS SOCIALES JURÍDICAS Y DE LA SALUD
CARRERA DE KINESIOLOGIA
“Valoración de los grados de dependencia
funcional en pacientes con accidente cerebro
vascular y su relación con el nivel de inmovilidad,
del Servicio de Geriatría del Hospital Doctor
Lautaro Navarro Avaria de la ciudad de Punta
Arenas 2008”.
Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiología.
Alumnos: Renzo Andrés Dalmazzo Rocamora.
Alejandro Iván Díaz Martinovich.
Profesor guía: Klgo. Lic. Bernardo Triviño Otárola.
Profesor colaborador: Klgo. Lic. Nelson Mc Ardle Draguicevic.
Punta Arenas, Chile
2008
ii
Índice
Páginas
Resumen………………………………………………………………………………vi
Abstract………………………………………………………………………………vii
Capítulo I: El Problema
Introducción……………………………………………………………..………………2
1.- El problema.....................................................................................................3
1.1 Área del problema.....................................................................................3
1.2 Delimitación del problema.........................................................................3
1.3 Planteamiento del problema......................................................................3
Capítulo II: Marco Teórico
1.- Epidemiologia..................................................................................................5
2.- Fisiología del envejecimiento.......................................................................10
2.1.- Composición corporal………………………………….............................11
2.1.1.- Aparato respiratorio…………………………………….....................12
2.1.2.- Aparato cardiovascular……………………………………………….13
2.1.3.- Aparato digestivo…………………………………………………...…14
2.1.4.- Aparato nervioso…………………………………………………..….15
2.1.5.- Aparato renal…………………………………………………………..16
iii
2.1.6.- Aparato hematopoyético…………………………………………..…18
3.- Síndrome de Inmovilidad…………………………………………………………23
3.1.- Generalidades……………………………………………………………….23
3.2.- Tipos de inmovilidad……………………..………………………………....24
3.2.1.- Origen físico…………………………………………………………...24
3.2.2.- Origen emocional……………………………………………………..24
3.2.3.- Origen social…………………………………………………………..25
3.2.4.- Origen intelectual……………………………………………………...25
3.3.- Inmovilidad en el adulto mayor…………………………………………….25
4.- Accidente Cerebro Vascular…..…………………………………………………29
4.1.- Definición…………………...………………………………………………..29
4.1.1.- Accidente Isquémico transitorio…………………….……………….29
4.1.2.- Hemiplejia……………………………………………..……………….29
4.2.- Anatomía y fisiología………………………………………………………..29
4.3.- Circulación cerebral…………………………………………………………30
4.4.- Mecanismo de lesión neuronal……………………………….……………32
4.5.- Tipos, signos y síntomas……………………………………….…………..33
4.5.1.- Accidente cerebro vascular isquémico………………….………….33
4.5.2.- Accidente cerebro vascular hemorrágico………………..…………36
4.5.3.- Hemorragia subaracnoidea………………………………..…………37
iv
4.5.4.- Causas menos frecuentes de accidente cerebro vascular……….38
Capítulo III: Marco Metodológico
1.- Diseño de estudio…………………………………………………………………41
1.1 Tipo de estudio………………………………………………………………..41
2.- Hipótesis…………………………………………………………………………...42
3.- Objetivos…………………………………………………………………………...43
3.1.- Objetivo general…………………………………………………………….43
3.2.- Objetivos específicos….……………………………………………………44
4.- Variables…………………………………………………………………………...45
4.1.- Variables dependientes…….………………………………………………45
4.2.- Variables independientes…………………………………………………..45
4.3.- Operacionalización de las variables………………………………………46
5.-Materiales y Método……………………………………………………………….48
5.1 Unidad de análisis…………………………………………………………….48
5.2 Muestra………………………………………………………………………...48
5.3 Criterios de inclusión…………………………………………………………48
5.4 Método de recolección de datos…………………………………………… 48
5.5 Instrumento de recolección de datos…………………………………….…49
6.- Procedimientos.…………………………………………………………………...50
v
6.1.- Procedimiento estadístico………………………………………………….50
Capítulo IV
Resultados…………………………..………………………………………………...52
Capítulo V
1.- Conclusiones………………………………………………………………………68
2.- Discusión…………………………………………………………………………..70
3.- Bibliografía…………………………………………………………………………71
Capítulo VI
Anexos………………………………………………………………………………...74
vi
RESUMEN
El objetivo principal propuesto en nuestra investigación es determinar la
relación que existe entre los grados de dependencia funcional y los grados de
inmovilidad en pacientes adultos mayores que han cursado con un ACV y se
encuentren hospitalizados en el Servicio de Geriatría del Hospital Dr. Lautaro
Navarro Avaria.
Para llevar a cabo dicha actividad se realizó una revisión de 49 fichas
clínicas de las cuales 14 cumplieron los criterios de inclusión. A estos pacientes
se les aplicó una escala de valoración del grado de dependencia funcional
(Barthel) y otra escala para la valoración de los grados de inmovilidad. Los
resultados más importantes demostraron que el 50% de los pacientes que
presentan un grado de dependencia funcional total, padecen algún grado de
inmovilidad. Además se destaca que 11 de 14 pacientes presentan algún grado
de inmovilidad y 13 de 14 presentan algún grado de dependencia funcional.
Los resultados obtenidos se ajustan a las hipótesis planteadas, corroborando
la finalidad de este estudio.
Palabras claves: Adulto mayor, ACV, Dependencia funcional, Grado de
inmovilidad.
vii
ABSTRACT
The main purpose in our investigation is to determine the relation between
the levels of functional dependency and the levels of immobility among elderly
people who have had a stroke and are hospitalized at the Geriatric Service of
Lautaro Navarro Avaria Hospital.
To perform this activity a review has been made from 49 clinical histories
from which 14 have completed the inclusion criteria.
A Barthel scale, which measures the level of functional dependency and
another scale to valuate the levels of immobility have been applied to these 14
patients.
It also stands out that 11 out of 14 patients present some level of immobility
and 13 out of 14 have some level of functional dependency.
The obtained results were adjusted to the initial hypothesis, confirming the
purpose of this study.
Key words: Elderly people, Stroke, Functional Dependency, Level of immobility.
1
CAPITULO I
2
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cerebrovasculares son una de las principales causas de
muerte en el mundo entero. El Informe Sobre la Salud en el Mundo, publicado
por la Organización Mundial de la Salud, ubica al ACV en el segundo lugar en la
población mayor de 60 años, constituyéndose en uno de los mayores
problemas en salud pública en el mundo, no solo por su gran incidencia en
nuestros días, sino también porque es una de las enfermedades que dejan el
mayor grado de invalidez y/o institucionalización en la población.
El proceso de transición demográfico y epidemiológico que cursa nuestro
país se orienta marcadamente hacia el tipo de enfermedades que afectan a la
población adulto mayor, como consecuencia del progresivo envejecimiento,
además del cambio en los hábitos de vida. Se estima que para el año 2020 el
ACV pase a ser la principal causa de muerte en Chile.
La importancia de este estudio se basa en las pocas investigaciones
realizadas en adultos mayores de la XII región; sumado al interés de determinar
la relación que existe entre los grados de dependencia funcional y grados de
inmovilidad en pacientes que han cursado con ACV y que se encuentran
hospitalizados en el Servicio de Geriatría del hospital Regional Dr Lautaro
Navarro Avaria.
3
El problema:
- Planteamiento del problema:
¿Existe relación entre el grado de dependencia funcional y los
grados de inmovilidad que posea el paciente y el haber cursado ACV
anteriormente?
- Área del problema:
Servicio de Geriatría del Hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria
de la ciudad de Punta Arenas.
- Delimitación del problema:
La investigación está delimitada a los pacientes adultos mayores
de 60 años con diagnostico de ACV, que se encuentren en Servicio de
Geriatría del Hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria de la ciudad de
Punta Arenas, entre los meses de Agosto a Noviembre del año 2008.
4
CAPITULO II
5
MARCO TEORICO
1. EPIDEMIOLOGIA
La población en Chile se encuentra actualmente en un proceso de transición
demográfica y epidemiológica, presentando la situación de salud de la
población una variación importante, derivada de los cambios políticos, sociales
y económicos que han caracterizado al país a partir de la década de los 80, los
cuales han influido en forma directa en las tasas de morbimortalidad. Esto ha
determinado una compleja situación de salud, en la cual coexisten problemas
vinculados por una parte, al desarrollo, como por ejemplo, las enfermedades
entéricas, transmisibles, carenciales, las asociadas al estilo de vida, y al
desarrollo económico, como lo son los enfermedades crónicas, los cánceres,
los accidentes y los problemas de salud mental; consecuencias tanto de los
cambios sociales como de la contaminación del medio ambiente y el mundo
laboral (1).
El total de habitantes de nuestro país es de 15.116.435, donde la situación
demográfica indica que el mayor porcentaje de las población chilena está
constituida por el subgrupo de 10-14 años, mostrando las tendencias
demográficas actuales una proyección hacia el incremento de los grupos
etarios, en especial de las personas mayores de 60 años; según el censo del
año 2002, este grupo etario corresponde al 11.3% de la población nacional
total. Los indicadores clásicos demuestran que la población estimada para el
año 2008 es de 16.763.470 habitantes, siendo la distribución según sexo de
(1) “Situación de salud en Chile”. MINSAL 2006.
6
8.465.651 para femenino y 8.297.819 para masculino, según esta estimación la
población de adultos mayores ascenderá a un porcentaje de 11.5%. (1,2)
La tasa de natalidad es de 15.5 por 1000 habitantes, y ha disminuido en los
últimos años, produciendo un crecimiento vegetativo de la población que se ha
mantenido estable en los últimos 10 años, cuyo crecimiento fluctúa alrededor
del 1.4% anual, provocando que la expectativa de vida al nacer entre el
quinquenio 2000 - 2005 sea de 77.8 años, produciendo en los últimos años un
aumento en las expectativas de vida, de 80.8 años para la mujer y de 74.8
años para el hombre. (1,2)
Los datos antes mencionados han provocado un cambio significativo en la
pirámide de la población chilena, la cual nos revela que nos estamos
convirtiendo en una población en proceso de envejecimiento acercándonos más
a la realidad de países desarrollados. Este cambio ha dado lugar al
envejecimiento de la población en general, con un aumento concomitante de las
enfermedades crónicas y degenerativas, las cuales se ven más reflejadas en
las personas de edad avanzada debido al proceso natural de envejecimiento, ya
que, en el establecimiento y desarrollo de estas enfermedades la edad es un
factor importante a considerar.
Si bien estas patologías están vinculadas con la edad no es menos cierto
que además tienen una relación directa con el estilo de vida de la población
chilena. Siendo en estos momentos las principales causas de mortalidad; las
enfermedades cardiovasculares, los accidentes y violencias, los cánceres y las
enfermedades respiratorias, las cuales representan en conjunto
aproximadamente el 70% del total de decesos (1). En Chile, la distribución
(2) “Estadísticas demográficas”. INE censo 2004.
7
estimada para el año 2008, según grupos etarios corresponde a 42% de adultos
jóvenes, 27.7% adultos maduros, 6.8% adultos mayores.
A nivel regional para el año 2008 la población estimada es de 150.826
habitantes, de los cuales 17.062 son personas de 60 años y más,
correspondiendo al 10.7% de la población regional total, porcentaje que es
elevadamente superior al de personas de igual edad a nivel nacional. (2)
Del total de habitantes de la XII región, 71.919 son de sexo femenino, de los
cuales un 12.6% corresponde a personas de 60 años o más y 78.907 son de
sexo masculino, donde el 10.2% de ellos son de 60 años o más, viviendo la
gran mayoría de la población regional en zona urbana, ya que, solo el 7.5%
vive en zona rural. (1)
Esa perspectiva demográfica nos ayuda a considerar cual es el impacto de
la población adulto mayor, sobre toda la población, ya que son los que más
afectan a la sociedad, sobre todo desde el punto de vista económico y de
organización social.
Desde una visualización demográfica, la población mayor es la parte o sub-
población de la población total, que llama la atención debido a sus
características diferenciales. Este grupo de personas se ven afectadas por
numerosos aspectos interrelacionados dentro del contexto social y material, en
particular por el estilo de vida, la situación matrimonial, el apoyo de la familia, la
profesión e ingresos, las condiciones de vida y la disponibilidad de servicios
sanitarios, es por ello que antes de examinar los diversos grados de salud,
8
autonomía e incapacidad de este grupo (3), es necesario tomar en consideración
estos aspectos, ya que, influyen de manera directa en el proceso salud-
enfermedad, “este proceso es definido como una circunstancia compleja y
personal, que precipita muchos sentimientos y reacciones que cambian la vida
alterando la imagen corporal, rol familiar, e incluso laboral, sin importar que
estos cambios sean transitorios o permanentes, provocando una crisis para el
enfermo, estos cambios son tanto físicos como psicológicos y sociales; debido a
ello es que afecta tanto a quien la padece, como a los familiares y amigos, que
forman parte del medio en el que se desenvuelven habitualmente estos
pacientes, situación que se prolonga inminentemente cuando se trata de una
enfermedad crónica”. (3)
Este proceso tiene una concepción al igual que la salud biopsicosocial, ya
que, desde hace muchos años se dejó de ver a la salud y a la enfermedad
desde un punto de vista físico e individual pasando a un plano más holístico.
La etapa del adulto mayor es la etapa que finaliza con el ciclo vital,
denominada de igual forma como el comienzo de la vejez, encontrándose
marcada, por la transición del trabajador activo a jubilado. En esta etapa final,
la persona debe ser capaz de disfrutar del ocio, el descanso y tiempo libre, del
que fue privado tanto en el trabajo, como en la crianza de los hijos de las etapas
anteriores. Aquí también aparecen cambios importantes, tanto físicos como
emocionales, aumenta la necesidad de dependencia, se vuelven más hacia el
pasado en lugar de orientarse hacia el futuro, muchos de ellos han vivenciado y
(3)
Brunner &Suddarth (1998). Enfermería médico quirúrgico. (8ª.ed., vol.1). Mexico
9
vivenciarán, la pérdida de su pareja cuya ocurrencia es mayor en la mujer que
en el hombre. (4)
(4)
Vásquez C. Ciclo vital. Tesis en educación, Universidad de Magallanes, Punta Arenas, Chile.
10
2. FISIOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO
A pesar de que la enfermedad en la edad avanzada ha sido extensamente
estudiada, permitiendo conocer con cierto detalle la forma de identificar y tratar
un buen número de entidades relacionadas con el envejecimiento, la fisiología
propia de esta etapa, es decir, la suma de los cambios “normales” que se
suceden en los organismos vivos a través del tiempo ha atraído menor
atención; un número muy reducido de autores se ha dedicado a esclarecer las
diferencias entre envejecimiento normal y patológico.
En contraposición de lo que ocurre en otras etapas del ciclo vital, en que es
posible definir los límites entre lo normal y lo anormal, así como la presentación
de determinados fenómenos naturales, como la menarquía o el inicio de la
pubertad, durante el envejecimiento no es fácil determinar su inicio y evolución
natural por eventos específicos, ya que no guardan relación directa y única con
los aspectos netamente biológicos, y porque se trata de una etapa muy
heterogénea.
Muchos cambios en células, tejidos, órganos y sistemas son atribuidos de
manera indebida al proceso mismo del envejecimiento; éstos son francamente
variables a nivel tanto interindividual como intraindividual y sin duda influidos
por el paso del tiempo y por la misma intensidad. La heterogeneidad de dichos
cambios ocurre en paralelo a la heterogeneidad que se presenta entre
individuos viejos en una población determinada, donde una persona de 80 o
más años puede mantenerse tan ágil y sana como una de 50, así como una de
50 años puede presentar un franco deterioro en diversos sistemas
condicionando un desempeño funcional deficiente.
11
Debido a la capacidad compensadora de la mayoría de células y tejidos, los
efectos del envejecimiento se manifiestan hasta que éstos han progresado lo
suficiente para ser detectados por los parámetros y pruebas existentes. El
índice de metabolismo basal, una medida de metabolismo celular, declina de
modo progresivo a lo largo de la vida al mismo ritmo en jóvenes que en viejos.
Por otro lado, la muerte celular, un índice característico de envejecimiento,
se asocia con el remodelamiento de órganos y tejidos durante la
organogénesis; en funciones como el metabolismo de la glucosa y el equilibrio
acido - básico, la eficiencia se conserva hasta la edad de 80 o 90 años, en tanto
que en otros como la agudeza visual y auditiva, la declinación funcional tiende a
aparecer a edades relativamente tempranas. Mientras la velocidad de conduc-
ción nerviosa decrece de manera moderada conforme avanza la edad, el índice
cardiaco disminuye un 30% entre los 30 y 80 años de edad; asimismo, la
filtración renal, el flujo sanguíneo renal y la capacidad vital muestran una decli-
nación de 35 a 65% en el mismo rango de edad.
2.1 Cambios en la composición corporal.
Conforme se envejece, sobrevienen los cambios esperados en cuanto a
peso corporal, agua corporal total, masa muscular y grasa corporal. El peso
corporal se incrementa en cerca del 25% en los varones y 18% en las mujeres.
El contenido de grasa corporal aumenta entre 18 y 36% del peso total del
cuerpo en los varones y 33 a 48% en las mujeres, y esto incrementa el volumen
de distribución de las sustancias liposolubles. Se pierde masa del músculo
estriado, así como también disminuye el agua corporal total, lo que da por
resultado deshidratación intracelular y menor volumen de distribución de sus-
12
tancias hidrosolubles; también puede reducirse con ello el volumen plasmático.
Estos cambios originan contracción del volumen sanguíneo.
2.1.1 Aparato respiratorio
El envejecimiento conlleva cambios que se pueden dividir en:
Disminución de la función del fuelle (pulmón del viejo), por pared torácica
rígida, calcificación de los cartílagos costales, reducción de los espacios
intervertebrales, pérdida del rebote elástico, disminución de la fuerza muscular,
aumento del volumen de cierre con el consecuente aumento del volumen de los
alvéolos afectados, colapso de la vía respiratoria fina de conducción, falta de la
uniformidad de la ventilación alveolar y atrapamiento de aire.
Sensibilidad disminuida a la hipoxemia e hipercapnia, cambios de la
ventilación ocasionados por niveles fluctuantes del estado de alerta y que
interfiere con los patrones normales de la respiración.
Defensas alteradas del huésped, acción ciliar disminuida, daño en los
mecanismos de la tos, producción de inmunoglobulina A (IgA) reducida y
función fagocítica alterada.
Las consecuencias de estos cambios son: capacidad vital forzada
disminuida, volumen residual aumentado, FO2 residual y respuesta ventilatoria a
la hipoxia o hipercapnia disminuida, así como alteración de PCO2; la correlación
clínica es la merma a la tolerancia al ejercicio, respiración de Cheyne - Stokes,
ronquidos, apnea del sueño y neumonías frecuentes.
13
2.1.2 Aparato cardiovascular
Entre los cambios anatómicos que experimenta el corazón está la hipertrofia
de la pared posterior del ventrículo que tiene lugar como consecuencia de los
cambios vasculares, en especial de la aorta. Hay incremento en la cuantía de
colágeno subepicárdico y subendocárdico que lo hacen más rígido; asimismo,
hay en el miocardio aumento en los depósitos de amiloide, que favorecen la
aparición de fibrilación ventricular y, por último, insuficiencia cardiaca.
Las válvulas presentan modificaciones más o menos extensas, sobre todo
en los de mayor movilidad. Los más importantes son las calcificaciones de
anillos valvulares y degeneración mucoide de las valvas de la mitral. En lo
referente al sistema eléctrico, se han descrito cúmulos grasos en torno al nodo
sinusal con el consecuente número disminuido de células marcapaso, y la
disminución de noradrenalina, isoproterenol y dobutamina.
Los vasos sanguíneos también sufren cambios, hay hiperplasia de la íntima
por depósitos de calcio, tejido conectivo, colesterol y fosfolípidos, sobre todo en
la media y la íntima de la aorta y grandes vasos, causando menor capacidad de
distensión de estos vasos con incremento de la presión sistólica, déficit del
riesgo coronario, isquemia y lesión miocárdica. Los cambios en el sistema
nervioso autónomo constituyen probablemente el principal mecanismo explicati-
vo de las modificaciones funcionales cardiacas que acompañan el
envejecimiento.
La noradrenalina aumenta con la edad; existe una reducción en el número
de receptores adrenérgicos y en su afinidad y sensibilidad de acoplamiento. La
sensibilidad de los barorreceptores está reducida en los ancianos.
14
Aunque el gasto cardiaco básico se conserva sin cambios con el
envejecimiento, el anciano reacciona en menor grado al incremento inducido
por catecolaminas, y por tanto depende más de la dilatación ventricular
(precarga), para incrementar el gasto cardiaco (aumento del volumen diastólico
terminal hasta un 30%); por eso, el anciano, a diferencia del joven, tolera menos
la deficiencia del volumen intravascular.
2.1.3 Aparato digestivo
En general, el envejecimiento de los órganos del aparato digestivo se
manifiesta de tres formas principalmente: disminución de la movilidad, secreción
y capacidad de absorción.
En la cavidad bucal, el número de células acínares de las glándulas salivales
disminuye, así como el flujo salival, se reduce la masticación y la percepción del
gusto. En esófago y faringe hay debilidad de los músculos con la consecuente
deglución alterada, dilatación esofágica, retardo en el tránsito esofágico, que en
conjunto favorecerían el riesgo de broncoaspiración y problemas de disfagia.
Asimismo disminuye la relajación del esfínter esofágico inferior y se observa
una mayor incidencia de esfínter intratorácico. El estómago conserva su
capacidad de llenado; la producción de ácido se reduce aumentando la de
gastrina y manteniendo la secreción de pepsina.
El intestino delgado mantiene su tiempo de tránsito, la movilidad del músculo
liso se incrementa y la inervación disminuye. En la mayor parte del intestino se
afecta la absorción de ciertas sustancias, entre ellas, calcio, hierro, grasas e
hidratos de carbono. En el colon se documenta atrofia de la mucosa, anomalías
de las glándulas mucosas, infiltración de la lámina propia, hipertrofia de la capa
15
muscular y aumento de las capas musculares circular y longitudinal que
favorecen el estreñimiento e impacción fecal.
Con el envejecimiento, el hígado disminuye de peso y tamaño, el peso está
en relación con la pérdida de las células hepáticas; histológicamente, se
muestran hepatocitos alargados, con núcleos grandes, múltiples depósitos de
lipofuscina. Hay disminución del flujo hepático, lo que tiene gran importancia
para el metabolismo de ciertas sustancias que se depuran normalmente desde
el plasma por el primer paso a través del hígado. La actividad de las enzimas
oxidativas también disminuye y, por tanto, el aclaramiento de algunas
sustancias que dependen de las enzimas microsómicas.
El páncreas tiene su principal cambio en la secreción, al disminuir de manera
progresiva la descarga de amilasa y tripsina en el flujo pancreático con la
consecuente alteración en la absorción de grasas. La morfología, la cinética y la
capacidad de absorción de la vía biliar no cambia, pero se ha demostrado una
incrementada secreción hepática de colesterol y baja de la síntesis de ácidos
biliares, así como, disminución de la sensibilidad de la colecistocinina, lo que
aumenta la liberación de esta enzima.
2.1.4 Sistema Nervioso
En el curso del envejecimiento ocurre una serie de cambios en el sistema
nervioso. Un hallazgo común es cierto grado de atrofia cerebral que se refleja
como una pérdida de volumen, peso, reducción de los componentes blancos y
gris y, como consecuencia, un incremento en el tamaño de los ventrículos.
También se describen cambios microscópicos: pérdida neuronal que varía
16
según el área; hay depósitos de lipofuscina y amiloide en los vasos sanguíneos
y la aparición de placas seniles.
Los cambios anatómicos en el sistema nervioso se acompañan de cambios
en los neurotransmisores, particularmente el dopaminérgico, colinérgico,
adrenérgico, serotoninérgico, gabaérgico, sistema de aminoácidos excitadores,
neuropéptidos y la hormona liberadora de corticotropina.
Ciertas propiedades del cerebro pueden mitigar estos cambios: primero, la
llamada redundancia que se relaciona con la capacidad de las células para
desempeñar una función requerida; segundo, la aparición de mecanismos com-
pensadores, y finalmente las conexiones entre el árbol dendrítico (plasticidad
cerebral).
La pupila frecuentemente es pequeña, el reflejo a la luz es lento. El tono
muscular puede estar aumentado, y el tiempo de reacción motora disminuye
con la edad.
2.1.5 Sistema Renal
Aunque hay disminución importante de una serie de funciones, la capacidad
adaptativa del riñón en edad avanzada es sorprendente. De cualquier manera,
las nuevas condiciones anatomofuncionales predisponen al anciano a sufrir
alteraciones importantes con estímulos que podrían ser bien tolerados en
sujetos más jóvenes. El entendimiento de los cambios anatómicos y funcionales
en los ancianos es indispensable para realizar un método diagnóstico y
terapéutico adecuado.
17
El punto clave es que con el paso de los años se pierde masa renal
funcionante. El peso y el tamaño de los riñones disminuyen, sobre todo a
expensas de disminución de la corteza renal. Histológicamente, el porcentaje de
glomérulos esclerosados y no funcionales aumentan de 1 a 2% a los 35 años y
de 10 a 12% a los 80 años. Asimismo existen cambios vasculares intrarrenales
que son análogos a las lesiones sistémicas ateroscleróticas. Desde el punto de
vista funcional, hay una progresiva reducción del flujo sanguíneo renal y en la
filtración glomerular. Estos fenómenos hemodinámicos renales parecen estar
influidos por factores, como grupo étnico, tipo de alimentación, estado
metabólico y hemodinámico.
La fisiopatología de esta disminución es multifactorial y se han implicado
fenómenos como la hipertensión glomerular y los fenómenos de adaptación que
siguen a la reducción de la masa renal, alteraciones vasculares compatibles con
arteriolonefrosclerosis, trastornos del metabolismo de los lípidos y la glucosa,
así como la hipertensión arterial sistémica que es tan frecuente en este grupo
de edad. El hecho importante es que la disminución de filtración glomerular en
el anciano, sano o enfermo, lo predispone a una serie de complicaciones
graves.
Existe un fenómeno de importancia clínica definitiva y es que a pesar de
tener disminuida la filtración glomerular, con frecuencia no hay cambios
paralelos de incremento en la creatinina sérica. Lo anterior se debe a que la
masa muscular (de donde proviene la creatinina) disminuye prácticamente a la
misma velocidad que la filtración glomerular, por lo que la disminución de esta
última es infraestimada sí se juzga la creatinina sérica aisladamente.
18
Las consideraciones clínicas más importantes se relacionan con la
necesidad de medir o ajustar la filtración glomerular correctamente cuando está
de por medio el ajuste de medicamentos nefrotóxicos o excretados por filtración
glomerular, secreción tubular, o ambas, así como establecer el diagnóstico de
insuficiencia renal o evaluar cambios en el tiempo.
Otra de las consecuencias de la disminución de la filtración glomerular en
ancianos es la predisposición a sufrir daño tóxico o isquémico renal. Las
alteraciones vasculares conllevan disminución de la capacidad de
autorregulación del flujo sanguíneo renal; ello implica que, ante cambios en la
presión arterial, los riñones son menos eficientes para protegerse
termodinámicamente. Esto hace que trastornos, como deshidratación, diarreas,
choque de cualquier causa, sepsis, cirugía vascular, etc., pueden producir
insuficiencia renal aguda con mayor facilidad que en sujetos más jóvenes.
Hay una serie de enfermedades renales con las cuales el geriatra o el
internista a cargo de pacientes ancianos frecuentemente se enfrentan. El
conocimiento de los cambios en filtración glomerular y su adecuada evaluación
son muy importantes para la toma de decisiones. Los ancianos pueden sufrir
problemas vasculares renales, síndrome nefrótico o nefrítico, alteraciones
quísticas, insuficiencias renales aguda y crónica, masas renales y sepsis
urinarias.
2.1.6 Sistema Hematopoyético
Aunque la reserva de la médula ósea no disminuye con la edad, los
siguientes cambios están relacionados con el envejecimiento:
19
Disminuye el número de células tronco.
La incorporación del hierro se incrementa poco con la estimulación de
eritropoyetina.
Disminuye la incorporación de hierro dentro de los glóbulos rojos por
eritropoyesis reducida.
Asimismo se encuentran cambios en la sangre periférica que incluyen:
El valor de la hemoglobina y el hematocrito disminuye a valores normales
bajos.
El volumen corpuscular medio aumenta, pero no las características
morfológicas del glóbulo rojo.
Disminuye el 2,3-difosfoglicerato.
Incrementa la fragilidad osmótica del glóbulo rojo.
Los linfocitos y los granulocitos permanecen normales o poco
disminuidos.
La vida del glóbulo rojo es normal.
El número de plaquetas es normal o incrementado.
La función plaquetaria es normal, incrementada o disminuida.
A pesar de los cambios antes mencionados, el adulto mayor es capaz de
cuidarse a sí mismo y encargarse de sus asuntos. Ericsson, considerado uno
de los grandes investigadores del desarrollo humano, presenta un modelo en el
que el individuo pasa de manera secuencial; las primeras etapas aluden al
desarrollo infantil y juvenil y no suponen sino ampliaciones de la visión de los
estadios psicosexuales descritos por Sigmund Freud. En las tres etapas
restantes analizan la vida adulta y la vejez, destacando la importancia
20
conseguida, a la influencia de factores socioculturales, sobre el desarrollo, los
que van a influir de alguna manera, en la aparición de patologías, que según las
etapas del desarrollo, pueden llegar a ser crónicas, problemas que han ido
adquiriendo importancia creciente a lo largo de los años, derivada de los
cambios demográficos que ha sufrido gran parte de la humanidad, entre los que
se destaca, el incremento de la expectativa de vida, aumentando la población
de habitantes que alcanza edades avanzadas, en quienes aumenta la
discapacidad las necesidades de cuidado y atenciones familiares e
institucionales. (5)
La enfermedad es un fenómeno frecuente en la vida de estas personas de
edad avanzada, si consideramos que el proceso de envejecimiento se
caracteriza por una serie de cambios biológicos y psicológicos, que condicionan
una declinación de las capacidades físicas, y mentales del individuo, lo que
favorece la aparición de enfermedades, de invalidez, y de desesperanza. EL
80% de las personas de 65 años padece una o más enfermedades crónicas, es
por ello que la motivación es tan o más importante para este grupo etario.
Este problema que puede surgir a muy corta edad, se presenta en mayor
cantidad en la edad madura y durante la vejez La enfermedad ocurrida durante
la vida previa, proceso secundario a una mayor exposición de agentes causales
y a factores de riesgo, conduce a la existencia de daño biológico y a la
disminución de la reserva funcional, lo que sumado a la declinación fisiológica
de los sistemas que condicionan el equilibrio homeostático precario y una
respuesta inmunitaria deficiente, determina una mayor labilidad y vulnerabilidad,
(5)
Medellín G.& Cilia E. (1995). Crecimiento y desarrollo del ser humano (1ed.).OPS. Estados Unidos
21
determinando consultas periódicas con mayor frecuencia que requieren de
interconsulta a médicos especialistas o de hospitalización.
Se sabe que el proceso de envejecer origina cambios generalizados y
progresivos en nuestro organismo, cuyo resultante final es la perdida de la
capacidad funcional de reserva de los diferentes órganos y sistemas, con un
aumento global de la vulnerabilidad ante cualquier tipo de agresión. Se conoce
igualmente que este proceso viene determinado y modulado por tres grandes
vías que, de manera superpuesta y en un grado variable, interaccionan entre sí.
Estas vías son: a) los cambios debidos al paso del tiempo; la fisiología
propiamente dicha; b) la(s) patología(s) acumuladas durante la vida en forma de
enfermedades o de mutilaciones quirúrgicas, con las consecuentes secuelas y
cicatrices, c) la impronta derivada del tipo de vida que ha llevado el propio
individuo, de sus circunstancias ambientales, de lo que genéricamente
podríamos calificar como los factores de riesgo a los que está expuesto el
adulto mayor, analizado desde un punto de vista de la geriatría. Entiéndase a
factor de riesgo a aquella característica innata o adquirida del individuo que se
asocia con una probabilidad aumentada de fallecer o de padecer una
determinada enfermedad o condición.
Debido a que los pacientes geriátricos tienen múltiples enfermedades
crónicas, aunadas a todas las secuelas y tratamientos que conllevan estos
trastornos. La enfermedad crónica, junto con una vulnerabilidad a la
enfermedad e incapacidad agudas, propician a que las situaciones clínicas
geriátricas sean rara vez simples, es por ello que se les ha denominado a todas
estas circunstancias, como los grandes síndromes geriátricos. (6)
(6)
Forcea M. (1999). Secretos de la geriatría. Mc Graw – Hill Interamericana. Mexico
22
Dentro de los grandes síndromes geriátricos más comunes están: caídas,
inmovilidad y ulceras por presión, incontinencia urinaria y rectal, demencias,
depresión, incapacidad física, malnutrición, trastorno del sueño, impotencia y
trastornos sexuales, enfermedad tromboembólica, pérdida sensoriales, la
iatrogenia y la pérdida de la autonomía “failure to thrive” (incapacidad para
valerse por sí mismo). (7)
Uno de los síndromes que causa más deterioro a la funcionalidad del adulto
mayor tanto física, como emocional y social, y además acarrea un gran riesgo
de muerte para ellas, es el denominado síndrome de inmovilidad. En la vejez
aumenta la incidencia de la presentación del síndrome de inmovilidad debido a
los siguientes factores: encamamiento prolongado (reposo en cama), la
multimorbilidad, las enfermedades crónico-degenerativas y la fragilidad o
vulnerabilidad (disminución de la reserva homeostática).
(7)
Jimenez F. & Riveras J. & Gestal J.(1999) Salud pública y envejecimiento. Fundación Pedro Barrie de la
Maza. España
23
3. SINDROME DE INMOVILIDAD
3.1 Generalidades
La definición actual para el “Síndrome de Inmovilidad”, “Inmovilismo” o
“Inmovilización”, lo señala como “el descenso de la capacidad para desempeñar
las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. Se
caracteriza por reducción de la tolerancia a la capacidad física, debilidad
muscular progresiva y en casos graves, pérdida de los automatismos y reflejos
posturales necesarios para la deambulación”. Otro grupo incluye el término de
“desplazamiento”, definiéndola como la “restricción, generalmente involuntaria,
en la capacidad de transferencia y/o desplazamiento de una persona a causa
de problemas físicos, funcionales o psicosociales”. (8)
Se conoce que en esta enfermedad existe un deterioro de la capacidad para
desempeñar las actividades de la vida diaria (AVD). No obstante, se ha
comprobado que el progreso del deterioro de éstas no sólo es a partir del
deterioro de las funciones motoras, sino desde el deterioro progresivo de
cualquiera de las esferas: biológica, psíquica, social, espiritual o funcional, lo
que termina por afectar de alguna manera la capacidad de moverse del
paciente.
Algunos autores del siglo XXI señalan que la inmovilidad propiamente tal no
existe, ya que, aún con un paciente encamado en las últimas etapas, existe
latente la capacidad de ser trasladado. Además de existir la movilidad
autónoma también existe la movilidad pasiva o vegetativa, donde ejemplos de
(8)
Jimenez C. & Carrillo B.(2002). Manual de geriatría.(3 ed).España
24
ellas son la movilidad cardiovascular, ocular, respiratoria y digestiva. Para tales
efectos un paciente inmovilizado en la práctica no existiría. Los seres humanos
dejan de moverse sólo cuando mueren.
Es por ello que sugieren reemplazar el término “inmovilidad” (Ausencia de
movilidad) y sus derivados, por el de “Dismovilidad” (Movilidad dificultosa), cuya
definición es: La molestia, dificultad y/o imposibilidad para movilizar parte del
cuerpo y/o trasladarse secundaria a situaciones patológicas diversas de origen
biológico, psíquico, social, espiritual y/o funcional; que afecta la calidad de vida
y/o que tiene riesgo de progresión. (9)
3.2 Tipos de inmovilidad en el adulto mayor.
Desde el punto de vista clínico el adulto mayor puede presentar los
siguientes tipos de inmovilidad:
3.2.1 Origen físico
Es el resultante, no sólo de forma secundaria a la presencia de artritis, el uso
de una férula o tracción de alguna extremidad, sino la provocada por la
incapacidad de subir las escaleras de largos tramos o muy empinadas, así
como la incapacidad de cargar un bulto.
3.2.2 Origen emocional
En este tipo de inmovilidad, el individuo tiene un modo de pensar rígido o
bien evita toda nueva actividad. Esta situación sugiere tener una enfermedad de
(9)
González Montalvo J .I. & .Alarcón Alarcón T. “Grandes Síndromes Geriátricos, concepto y prevención de los más importantes”, Medicine 2003
25
origen psicológico, la depresión, lo cual impide al individuo que exprese sus
sentimientos y se relacione con otras personas.
3.2.3 Origen social
El proceso de desvinculación, la apatía y a veces la viudez, provocan que el
individuo disminuya o bien evite los encuentros de tipo social.
3.2.4 Origen intelectual
Es un estado en el cual la persona cesa de integrar la información necesaria
para vivir, a causa de la pérdida de memoria o del insuficiente uso de su
capacidad de memorización o bien de resolución de problemas
3.3 Inmovilidad en el adulto mayor
La inmovilidad, vista desde el ángulo de la falta de actividad, representa una
noción capital de la vida de todo ser humano. Es por ello, que autores como
Beberly Du Gas plantean “el movimiento es un componente tan esencial de la
vida del hombre, que la pérdida de la capacidad para mover alguna parte del
cuerpo es una de las peores tragedias que puede ocurrirle a una persona”. Para
Virginia Henderson “la necesidad de moverse y mantener la posición
conveniente, ya sea, para caminar, sentarse, acostarse o cambiar de una
postura a otra, ocupa el cuarto lugar dentro de las necesidades fundamentales
del ser humano” (3), a raíz de esto la movilidad es considerada un contribuyente
de la calidad de vida de las personas y de su capacidad de relacionarse con
otros individuos y su entorno.
26
La pérdida de movilidad corporal en toda persona a cualquier edad lleva a la
instauración de una patología especial que crea las condiciones para provocar
una serie de situaciones clínicas de mal pronóstico, especialmente en los
ancianos.
Como ya fue mencionado las causas pueden ser múltiples y las
consecuencias de la inmovilidad diversas. Los geriatras y psicogeriatras han
descrito distintas formas con ciertas semejanzas, pero no iguales, que requieren
preresolución asistencial urgente y de no realizarse bien, el paciente morirá.
Uno de los aportes del estudio del síndrome de inmovilidad es que se llegó a
cuestionar la efectividad del reposo prolongado frente a algunas patologías e
intervenciones quirúrgicas, ya que, en el pasado se creía que el estar en cama
favorecía a la recuperación de la salud, pero hoy en día se sabe a ciencia cierta
que el reposo prolongado sino es supervisado clínicamente en vez de favorecer
la salud, la empeora debido a la falta de movilidad y a la posible instauración del
síndrome de inmovilización.
El síndrome de inmovilización lleva la deambulación a situaciones
irreversibles, entre las cuales está el llamado estado grabataire, debido a que la
deambulación evoluciona hacia el encamamiento permanente y a la muerte por
complicaciones del decúbito, aquí la persona con mala salud e inmovilizada no
tardara en morir. Al estado grabataire se llega por diversos caminos
patogénicos: uno más es la inmovilización. (9)
Otra circunstancia que puede desencadenar el síndrome de inmovilización
es la presencia de la regresión psicomotriz, insidiosa en ancianos y que se
produce en las situaciones de desadaptación psicosociales afectivas, como
27
consecuencia de pobreza de estímulos, que llegan a ocasionar un olvido de
automatismos adquiridos. (9)
Los stress psicoafectivos son también motivos que pueden desencadenar el
síndrome de regresión psicomotriz agudo y por ende el síndrome de
inmovilidad, un ejemplo claro de éstos es la institucionalización, debido a que la
persona queda remitida a un lugar que no es su hogar, ya sea, de forma
voluntaria o impuesta, esto puede desencadenar un rechazo de ella misma
creando una desadaptación socio-afectiva con su entorno, entrando en un
cuadro de aislamiento y depresión. (9)
Cabe mencionar además, que la persona institucionalizada frecuentemente
se encuentra con su autonomía e independencia disminuida lo cual conlleva a
un circulo vicioso, donde el individuo al sentirse poco útil se desmotiva y pierde
muchas veces las ganas de vivir y de interactuar con su entorno, todo esto
acarrea a que la persona no quiera hacer nada y se quede en la cama
prácticamente inmóvil y con un estado agresivo o de ensimismamiento, esta
pérdida de autonomía es denominada “failure to thrive”, este término es
empleado para explicar la última etapa de la vida en la que las circunstancias
físicas inherentes al envejecimiento (pérdida de peso, alteración cognitiva,
alteración inmunológica) acarrean un grado de incapacidad que lo lleva a la
dependencia y que de modo inexorable lo puede llevar a la muerte.
También es preciso mencionar que el deterioro propio del envejecimiento
acarrea a la persona a estar en un estado de vulnerabilidad o de fragilidad, y si
además posee ya una patología crónica - degenerativa, todo esto producirá en
sumatoria la disminución de las reservas fisiológicas y una alteración de la
28
homeostasis, quedando la persona más propensa al agravamiento de sus
patologías. (3-4-5).
Con lo anteriormente señalado, los síndromes de fragilidad, deslizamiento
(descompensación rápida del estado general que sigue a una patología aguda)
y pérdida de autonomía, forman una trilogía difícil de entender para el médico y
su equipo de salud, con grandes posibilidades de acarrear a las personas al
síndrome de inmovilidad e incluso la muerte; es decir; conforman un circulo
vicioso.
El encamamiento inútil, pernicioso y prolongado tiene para el paciente
geriátrico además de los riesgos de desarrollar el síndrome de inmovilización
con sus numerosas secuelas, el peligro inminente de las caídas desde la
misma al suelo, con posibilidad de enfriamiento o de fracturas. (9)
29
4.- ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV)
4.1 Definición
La definición de ACV de la Organización Mundial de la Salud habla de “un
signo clínico de trastorno focal en el funcionamiento cerebral de rápida
aparición, con un supuesto origen vascular y una duración superior a las 24
horas”. (10)
4.1.1 Accidente isquémico transitorio
Un accidente isquémico transitorio (TIA) se define como “un síndrome clínico
caracterizado por la pérdida inmediata de la función monocular o cerebral focal
con síntomas que duran menos de 24 horas” (Hankey y Warlow, 1994).
4.1.2 Hemiplejia
La hemiplejia se define como la parálisis de los músculos en una mitad del
cuerpo, contralateral al lado del cerebro en el que sucedió el ACV.
4.2 Anatomía y fisiología
El sistema nervioso central (SNC) necesita un riego sanguíneo constante
para asegurar un suministro continuo de nutrientes como oxígeno (02) y
glucosa, y la eliminación de los productos metabólicos de desecho, como el
dióxido de carbono (CO2) y el ácido láctico. Cualquier interrupción de la
(10)
Informe sobre la salud en el mundo. OMS. 2003.
30
irrigación puede traducirse en una pérdida de conciencia en cuestión de
segundos y un daño neuronal irreversible, con un déficit neurológico posterior si
esta situación dura varios minutos. El flujo sanguíneo cerebral normal funciona
entre unas presiones arteriales medias aproximadas de 60 - 150 mm Hg. Los
vasos sanguíneos cerebrales responden a las alteraciones en las circunstancias
fisiológicas a través de procesos de autorregulación destinados a proteger el
cerebro, asegurar el reparto de 02 y la extracción de los metabolitos (11).
Uno de los mecanismos autorreguladores es la capacidad de las arteriolas
para contraerse en respuesta a una elevación de la presión arterial (PA)
sistólica y para dilatarse cuando desciende esta variable. Un segundo tipo de
autorregulación permite la vasodilatación de las arteriolas cerebrales cuando el
CO2 arterial aumenta y su vasoconstricción cuando disminuye (Kandel y cols.,
2000). Estos mecanismos aseguran un riego sanguíneo estable dentro de un
intervalo de PA
4.3 Circulación cerebral
El cerebro recibe su circulación de las dos arterias vertebrales y las dos
arterias carótidas internas. La arteria carótida derecha nace en la arteria
innominada y la izquierda lo hace directamente en la aorta. Ambos vasos suben
por la parte anterior del cuello y a continuación se dividen en dos ramas: las
arterias cerebrales anteriores y media (11). Estos troncos principales irrigan los
lóbulos frontal, parietal y temporal. Las dos arterias cerebrales anteriores se
unen por delante, a través de la arteria comunicante anterior, para formar la
(11)
Stokes M. (2006) Fisioterapia en la Rehabilitación Neurológica (2 ed.). España. Elseivier.
31
sección delantera del polígono de Willis. Esta configuración anatómica garantiza
que la presencia de una estenosis grave en una de las arterias carótidas in-
ternas, o incluso su oclusión, no se traduzca inevitablemente en un ACV, ya
que, la sangre puede pasar desde la derecha a la izquierda (o viceversa) a
través de la arteria comunicante anterior.
Las dos arterias vertebrales son más pequeñas que las carótidas internas y
representan ramas de los vasos subclavios. Ambas ascienden por el cuello a
través de los agujeros existentes en las apófisis transversas de las vértebras
cervicales y se anastomosan delante del tronco del encéfalo para constituir la
arteria basilar. Las ramas de esta última irrigan el bulbo raquídeo, la pro-
tuberancia, el cerebelo y el mesencéfalo. En la parte superior de esta
estructura, la arteria basilar se divide en las dos arterias cerebrales posteriores,
que se orientan hacia atrás para irrigar los lóbulos occipitales. Estas dos
arterias establecen una conexión en la parte posterior del polígono de Willis
mediante las pequeñas arterias comunicantes posteriores. Por tanto, existe una
anastomosis entre las carótidas internas y la circulación vertebral. Esta
organización proporciona una mayor protección, y no es infrecuente ver
pacientes con buen aspecto, a pesar de tener una oclusión bilateral en las
arterias carótidas internas.
La arteria cerebral anterior, media y posterior, que son ramas de los vasos
principales destinados al encéfalo, no se anastomosan entre sí y, por tanto, se
denominan arterias terminales. Las zonas cerebrales irrigadas por ellos están
relativamente bien asignadas y diferenciadas, aunque existen anastomosis en
los bordes periféricos de cada región. Si uno de estos vasos queda bloqueado,
surge una lesión cerebral relativamente previsible en su zona de irrigación. Los
32
sistemas para la clasificación del ACV se basan en el lugar y la extensión de la
lesión cerebral (11).
4.4 Mecanismos de lesión neuronal.
La lesión de las neuronas una vez que ha comenzado un ACV tiene un
carácter progresivo. Existe un intervalo terapéutico que brinda la oportunidad de
dar marcha atrás a los efectos del ACV con un tratamiento especifico o al
menos de impedir un daño mayor. La isquemia puede estar causada por
complejos cambios fisiológicos, patológicos y bioquímicos. La privación
prolongada de 02 causa la muerte neuronal; sin embargo, el daño puede
generalizarse más allá de las neuronas concretas desprovistas del 02.
En el caso de la oclusión, si el infarto no es mortal, el tejido muerto se
desintegra, y viéndose eliminado por la acción fagocítica y sustituido. El proceso
comienza en los límites del infarto, que va quedando reemplazado
gradualmente a lo largo de un periodo mínimo de 6 semanas y al final resulta
sustituido por el líquido cefalorraquídeo (Russell, 1983).
Los datos recientes también indican que las neuronas vecinas pueden morir
debido a la liberación de grandes cantidades de un neurotransmisor excitador, a
partir de las terminales axonales pertenecientes a las neuronas carentes de 02
(Lundy - Ekman, 1998).
33
4.5 Tipos, Signos y Síntomas
La clasificación de los tipos de ACV está basada sobre todo en la patología
subyacente, por ejemplo, si se trata de una isquemia o de una hemorragia. La
extensión y el lugar de la lesión también pueden dividir las distintas clases de
ACV isquémico. Los efectos del ACV quedan determinados por la afectación
anatómica del cerebro con independencia de su causa. (11)
4.5.1 ACV isquémico
Aproximadamente el 80% de todos los ACV se deben a una oclusión, a raíz
de la presencia de un ateroma en la propia arteria o secundaria a émbolos
(pequeños coágulos de sangre) arrastrados desde el corazón o desde los vasos
del cuello afectados (Bamford y Cols., 1988). Por tanto, la causa más frecuente
de ACV es la obstrucción de una de las principales arterias cerebrales (media,
posterior y anterior, ACM, ACP y ACA, respectivamente, según un orden de
frecuencia descendente) o de sus ramas perforantes más pequeñas dirigidas
hacia las partes más profundas del cerebro. Los ACV del tronco del encéfalo,
que corresponden a una enfermedad en las arterias vertebrales y en la basilar,
son menos habituales. (11)
El ACV isquémico representa el 70% de todos los ACV, seguido en
frecuencia por la hemorragia intraparenquimatosa con un 13% y la hemorragia
subaracnoidea con un 13%. (12)
(12)
Farreras & Rozman (2004) Medicina Interna (15 ed.).- España. Elseiver
34
El paciente generalmente no pierde el conocimiento, pero puede quejarse de
dolor de cabeza, y desarrollan rápidamente síntomas de hemiparesia y/o
disfasia (13). Los músculos afectados por una hemiplejia al principio exhiben un
tono bajo, para dejar paso en cuestión de unos pocos días a una presentación
de carácter más mixto a este nivel, con hipertonía y cambios en las partes
blandas. (11)
La ACM irriga casi toda la superficie externa del cerebro, la mayor parte de
los ganglios basales y las porciones posterior y anterior de la cápsula interna a
través de sus ramas corticales y penetrantes. Los infartos que suceden a lo
largo de la vasta distribución de este vaso dan lugar a diversas secuelas
neurológicas, con una presentación clásica de hemiplejia contralateral intensa
que afecta al brazo, el tronco, la cara y la pierna. (11) Es típica la alteración de
las radiaciones ópticas, que culmina en una hemianopsia homónima
contralateral, y también puede haber una hipoestesia de tipo cortical. La
hipoestesia cortical en general se debe a una lesión de la corteza parietal y se
caracteriza por una conservación paradójica de las modalidades básicas de la
sensación, como el dolor y el tacto ligero, mientras que las que requieren un
tratamiento cortical de mayor importancia (como la textura o la sensibilidad al
peso, o la distinción entre dos puntos) están deterioradas. (13)
Dado que las áreas cerebrales responsables del habla y del lenguaje se
encuentran en el lado izquierdo del cerebro, los problemas con estas funciones
pueden ser graves en las lesiones de dicho hemisferio. También puede haber
negligencia contralateral, en la que el paciente se comporta como si sólo
percibiera información desde el lado indemne. En las lesiones del hemisferio
(13)
Downie P. (2006) Cash Neurología para Fisioterapeutas (4 ed.).-Argentina. Medica panamericana
35
derecho, el daño parietal puede originar trastornos visuoespaciales, negligencia
del lado izquierdo y negación de la debilidad u otros síntomas. Si no está
afectada la porción principal de la ACM, pero sí una de sus ramas distales, los
síntomas serán menos extremos.
Las alteraciones de la ACP conducen a un cuadro más variado. Son
frecuentes los defectos en los campos visuales, que suelen entrañar un déficit
en el campo homónimo contralateral. Tras un infarto bilateral pueden producirse
problemas más complicados de interpretación visual o una ceguera completa.
La ACP también irriga gran parte de la cara medial del lóbulo temporal y el
tálamo, de modo que estos ACV pueden afectar la memoria y las modalidades
sensitivas contralaterales(13). Además, es posible la presencia de un síndrome
talámico con disestesia, lo mismo que trastornos en la coordinación del movi-
miento, como temblor o ataxia. (11).
La ACA, riega las tres cuartes partes anteriores de la cara medial del lóbulo
frontal, una banda parasagital de la corteza que se extiende hacia atrás hasta el
lóbulo occipital y la mayoría del cuerpo calloso. Por tanto, la oclusión de esta
arteria puede ocasionar una monoplejia contralateral que afecte a la pierna, una
hipoestesia cortical y en ocasiones las alteraciones del comportamiento
asociadas a la lesión del lóbulo frontal. También puede quedar patente una
incontinencia urinaria y un reflejo de prensión contralateral.
La oclusión de las arterias vertebrales, o de la basilar y sus ramas, es mucho
más peligrosa en potencia, dado que el tronco del encéfalo contiene los centros
encargados de controlar funciones vitales, como la respiración y la presión
arterial. Los núcleos de los pares craneales se encuentran agrupados en el
36
tronco del encéfalo y la vía piramidal y las de tipo sensitivo las atraviesan con
sus proyecciones. (11)
En consecuencia, el daño isquémico cerebral puede ser en sí mismo una
amenaza para la vida, y si el paciente sobrevive, puede quedar severamente
incapacitado por parálisis de nervios craneales, tetraplejia espástica y pérdida
sensitiva. Habiendo dicho esto, sin embargo, la recuperación después de un
ACV que afecta al tallo cerebral es a menudo completa.
4.5.2 ACV hemorrágico
La hemorragia cerebral primaria es más frecuente que la hemorragia
subaracnoidea. Un 9% de todas las primeras presentaciones de un ACV están
ocasionadas por una hemorragia en las porciones más profundas del cerebro
(Bamford y cols., 1988).
EI paciente suele ser hipertenso, situación que origina un tipo particular de
degeneración, denominado lipohialinosis o fibrohialinosis, que deriva en unas
lesiones necróticas en las arterias penetrantes pequeñas del cerebro. La pared
arterial se debilita, queda sustituida por colágeno, su grosor aumenta y la luz se
estrecha, y se cree que aparecen microaneurismas. Estas estructuras pueden
reventar y ocasionar un infarto lagunar o pequeñas hemorragias profundas.
El comienzo de un ACV hemorrágico suele ser espectacular, con una
cefalea intensa, vómitos y, más o menos en el 50% de los casos, pérdida de la
consciencia. La autorregulación vascular normal desaparece en las in-
mediaciones del hematoma, y ya que, la propia lesión puede poseer una masa
considerable, la presión intracraneal suele aumentar súbitamente. Si el paciente
sobrevive al primer episodio hemorrágico, después existe la posibilidad de
37
observar signos hemisensitivos y hemipléjicos profundos. También puede
quedar patente un defecto en el campo visual homónimo. El pronóstico inicial es
malo debido a la lesión hemorrágica y al edema que la rodea. En las personas
que sobreviven al episodio agudo, la recuperación suele ser sorprendentemente
buena a medida que se reabsorbe el hematoma y el edema a su alrededor,
cabe suponer que debido a la destrucción de un número de neuronas menor
que en los ictus isquémicos graves.
Los pacientes más jóvenes, normotensos, sufren a menudo hematomas
cerebrales espontáneos a partir de un defecto congénito subyacente de los
vasos sanguíneos (13). Tales anomalías habitualmente consisten en
malformaciones arteriovenosas (MAV): áreas circunscritas con vasos dilatados
de pared delgada que se pueden poner de manifiesto por medios angiográficos.
Los pacientes con MAV son propensos a sufrir una nueva hemorragia más
adelante, y la intervención quirúrgica o la embolización se acometen cuando
resulte factible. (11)
4.5.3 Hemorragia subaracnoidea
La hemorragia subaracnoidea (HSA) significa la presencia de una
hemorragia en el espacio subaracnoideo, normalmente derivada de la rotura de
un aneurisma situado en el polígono de Willis o en su proximidad (11). La HSA
alcanza aproximadamente el 5% de los ACV. Su frecuencia aumenta con la
edad y es más frecuente en mujeres que en varones. (12)
El punto más habitual es la región de la ACA, siendo casi tan alta la
frecuencia en las zonas de la ACP y la ACM. La hipertensión y cualquier
38
vasculopatía originan un aumento en el tamaño del aneurisma y su posterior
rotura. (11)
En general, su comienzo se produce tras un período de esfuerzo y el
paciente casi siempre señala una cefalea intensa repentina. Puede haber
náuseas y vómitos, pero estos signos son un poco menos frecuentes, lo mismo
que la rigidez de nuca. Aproximadamente en el 50% de los casos existe el
riesgo de perder la conciencia y más o menos el 15% morirá en un par de horas
antes de cualquier intervención médica. Dentro del grupo que sobrevive, el 50%
fallecerá durante el primer mes y los supervivientes presentan un riesgo
considerablemente mayor de volver a sangrar a lo largo de las semanas si-
guientes (Hijdra y cols., 1988).
Desde el principio puede resultar evidente la hemiplejia si la sangre se vierte
a las porciones profundas del cerebro, y pueden aparecer otros signos
neurológicos focales durante las dos primeras semanas porque los vasos
sanguíneos, en su recorrido a través del espacio subaracnoideo ensangrentado,
tienen una tendencia a sufrir un espasmo, que da origen a una lesión cerebral
isquémica secundaria.
4.5.4 Causas menos frecuentes de ACV
En una pequeña cantidad de pacientes, el ACV puede aparecer debido a
trastornos médicos generalizados que afecten a las arterias o a la sangre que
las recorre. La arteritis, o inflamación de las arterias, es una posible com-
plicación secundaria de la meningitis, especialmente la meningitis tuberculosa.
Las enfermedades vasculares del tejido conjuntivo, sobre todo el lupus
39
eritematoso sistémico y la panarteritis nudosa, pueden afectar a las arterias
craneales medianas y pequeñas, que pueden ocasionar un ACV. La arteritis de
la temporal, un proceso inflamatorio que sobre todo altera las arterias
extracraneales y de la retina en los ancianos, también puede causar un ACV
cuando exista una afectación intracraneal.
Los cuadros capaces de ocasionar un ACV isquémico son las infecciones
bacterianas de unas válvulas cardíacas alteradas (endocarditis bacteriana) y la
fibrilación auricular (sobre todo si coincide con una estenosis mitral) y el
prolapso de la válvula mitral (válvula flácida), que representa una anomalía
congénita bastante frecuente.
Las enfermedades hematológicas, como la policitemia vera, la trombocitemia
y la drepanocitosis, pueden provocar estasis en las arterias intracraneales,
capaz de ocasionar una lesión isquémica en el cerebro. Un infarto cerebral a
veces complica una cefalea grave si el espasmo vascular que normalmente sólo
produce síntomas transitorios es de tal intensidad y duración como para
ocasionar una lesión isquémica. Pocas veces la leucemia puede originar una
hemorragia intracraneal debido al aumento de la viscosidad sanguínea. (11)
El número de ACV descritos con la drogadicción es pequeño pero va en
aumento, siendo la más frecuente la asociación que se establece entre la
cocaína y la aparición de un infarto cerebral, una hemorragia cerebral o una
HSA en un breve lapso de tiempo. Finalmente, existen pruebas de que las
mujeres que toman anticonceptivos orales, sobre todo si llevan un elevado
contenido de estrógenos, sufren una incidencia un poco mayor de ACV que el
resto (Hannaford y Cols., 1994); el riesgo absoluto es pequeño pero crece con
el consumo de cigarrillos.
40
CAPITULO III
41
MARCO METODOLOGICO
1.- DISEÑO DE ESTUDIO
1.1 Tipo de estudio:
Es un estudio observacional de corte transversal, de carácter descriptivo-
cuantitativo.
42
2.- HIPOTESIS
H.1- El grado de independencia funcional disminuirá en pacientes que
han sufrido un accidente cerebro vascular.
H.2- La manifestación de la inmovilidad es característica en los pacientes
que han padecido ACV.
43
3.- OBJETIVOS
3.1 Objetivo general:
1. Determinar el grado de dependencia funcional y de inmovilidad en
pacientes que han sufrido un accidente cerebro vascular y se encuentren
hospitalizados en el Servicio de Geriatría del Hospital Doctor Lautaro
Navarro Avaria de la ciudad de Punta Arenas.
44
3.2 Objetivos Específicos:
3.2.1 Clasificarlos grados de dependencia funcional en pacientes que han
cursado un ACV y se encuentren en el Servicio de Geriatría del Hospital
Doctor Lautaro Navarro Avaria de la ciudad de Punta Arenas.
3.2.2 Clasificar los grados de inmovilidad de acuerdo a su severidad en los
adultos mayores con ACV que se encuentren en el Servicio de Geriatría
del Hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria de la ciudad de Punta
Arenas.
3.2.3 Clasificar los grados de severidad en dependencia funcional y en
inmovilidad de acuerdo a la edad del paciente.
3.2.4 Clasificar los grados de severidad de dependencia funcional y de
inmovilidad de acuerdo al sexo del paciente.
3.2.5 Relacionar el nivel de dependencia funcional con los grados de
inmovilidad en pacientes que han sufrido un accidente cerebro vascular,
del Servicio de Geriatría del Hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria de la
ciudad de Punta Arenas.
45
4.- VARIABLES
4.1 Dependientes:
4.1.1 Grado de dependencia funcional.
4.1.2 Grado de inmovilidad.
4.2 Independientes:
4.2.1 Sexo.
4.2.2 Edad.
4.2.3 Tipo de ACV.
4.2.4 Presencia de factores cardiovasculares.
4.2.5 Indicación de kinesioterapia.
46
4.3.- Tabla 1 Operacionalización de las variables
VARIABLE DEFINICION
CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERACIONAL
OPERACIONAL
Grado dependencia
funcional
Valoración de la
disminución de la
capacidad para
desempeñar las
actividades de la vida
diaria.
Estratificar el grado de
dependencia funcional
utilizando la escala de
Barthel.
Siendo:
1: Independiente: 100
ptos. (95 en silla de
ruedas)
2: Dependiente leve:
mayor a 60 ptos.
3: Dependiente
moderado: 40 a 55 ptos.
4: Dependiente grave: 20
a 35 ptos.
5: Dependiente total:
menor a 20 ptos.
Grado de inmovilidad
Valoración de la
capacidad de un
individuo de movilizarse
por sus propios medios.
Estratificar el grado de
inmovilidad, utilizando la
escala valorada de
inmovilidad.
1: Movilidad total
2:Inmovilidad leve
3: Inmovilidad moderada
4: Inmovilidad grave
5:Inmovilidad total
Sexo
Condición orgánica,
masculina o femenina
de los animales y las
plantas.
Distinción del hombre de
la mujer respecto al
genero.
Siendo:
1: Masculino
2: Femenino
Edad
Tiempo transcurrido
desde el nacimiento de
un ser vivo hasta un
momento determinado.
Cantidad numérica de
años cumplidos por el
sujeto hasta el momento
del estudio.
Clasificándolos en :
1: Menor a 70 años
2: 70 a 80 años
3: Mayor a 80 años
47
Clasificación de ACV
Ordenación de un grupo
de elementos, según un
determinado criterio.
Clasificar el tipo de ACV.
Siendo:
1: Hemorrágico
2: Isquémico
Indicación de
kinesioterapia
Aplicación de técnicas
kinésicas con fines en
rehabilitación
Valorar si los pacientes
tienen indicación de
tratamiento kinésico.
Siendo:
1:Si
2: No
Presencia de factores de
riesgo
Toda circunstancia o
situación que aumenta
las probabilidades de
una persona de contraer
una enfermedad
Estratificación de los
factores de riesgo que
padecen los pacientes.
Siendo:
1 : Tabaquismo
2 : Hipertensión Arterial
3 :Diabetes Mellitus
4 : Obesidad
5 : Dislipidemias
6 : Anomalías cardiacas
7 : Alcoholismo
8 : Sin factores de riesgo
48
5.- MATERIALES Y MÉTODOS
5.1 Unidad de análisis
Paciente adulto mayor hospitalizado en el Servicio de Geriatría del Hospital
Regional Doctor Lautaro Navarro Avaria.
5.2 Muestra
Se trabajara con todos los pacientes hospitalizados entre los meses de
Agosto a Noviembre del año 2008.
5.3 Criterios de inclusión
Pacientes adultos mayores hospitalizados en el Servicio de Geriatría
Hospital Lautaro Navarro Avaria con el diagnostico de ACV entre los meses de
Agosto a Noviembre del año 2008.
5.4 Método de recolección de datos
Mediante la aplicación de 2 escalas que miden la dependencia funcional y el
grado de inmovilidad, consistentes en observación y orden verbal a los
pacientes con ACV del Servicio de Geriatría del Hospital Regional Dr. Lautaro
Navarro Avaria.
49
5.5 Instrumentos de recolección de datos
Escala de Barthel, validada por Mahoney FI y Barthel DW en 1965. (ANEXO
II).
Escala de inmovilidad, validado mediante el test de concordancia de Kappa;
el cual entrego un valor k= 1.00, que según la tabla de Landis y Koch la fuerza
de concordancia corresponde a casi perfecta. (ANEXO III).
50
6.- Procedimiento
La revisión de las fichas clínicas se realizo en el Servicio de Geriatría del
Hospital Regional Dr. Lautaro Navarro Avaria, entre los meses de Septiembre a
Noviembre del año 2008.
Para iniciar dicho proceso se solicitaron las autorizaciones por medio de
cartas dirigidas a la Directora del Hospital Regional Dr. Lautaro Navarro Avaria,
Sra. Claudia Nocera I. y además al jefe del Servicio de Geriatría Dr. Lobos.
(ANEXO 1).
Una vez dada las autorizaciones, se inicia el proceso de revisión de fichas
clínicas en el mes de Septiembre del año 2008, seleccionando a los pacientes
que cumplían con nuestros criterios de inclusión.
Una vez terminado el proceso anterior, se inicia el registro de pruebas a
través de la Escala de Barthel que mide los grados de dependencia funcional en
relación a las actividades de la vida diaria (AVD); para luego aplicar la Escala
de Inmovilidad. (ANEXO 2 y 3).
Los datos fueron registrados en planilla EXCEL (ANEXO 4)
6.1 Procedimiento Estadístico
Para el análisis se utilizo el programa STATA 7.0
51
CAPITULO IV
52
RESULTADOS
Para el presente estudio se analizaron 49 fichas clínicas del Servicio de
Geriatría del Hospital Regional Doctor Lautaro Navarro Avaria, donde se
seleccionaron el total de 14 fichas clínicas que cumplieron los criterios de
inclusión referente a pacientes que padecieron ACV.
53
Tabla 2.- Caracterización según tipo de ACV
Tipo ACV Frecuencia %
Isquémico 6 42,86
Hemorrágico 8 57,14
Total 14 100,00
En la tabla 2 se observa que de un total de 14 pacientes, el 57,14%
corresponde al tipo isquémico.
Grafico 1.-
54
Tabla 3.- Distribución de los casos de ACV según género.
ACV Frecuencia %
Hombres 8 57,14
Mujeres 6 42,86
Total 14 100
En la tabla 3 se observa que de un total de 14 casos de ACV, 57.14%
corresponden a sexo masculino y el 42.86% corresponden a sexo femenino.
Grafico 2.-
55
Tabla 4.- Distribución de género según grupo etario
Grupo Etario/ Género Masculino % Femenino %
< 70 años 4 50 1 16,7
70 a 80 años 3 37,5 2 33,3
> 80 años 1 12,5 3 50,0
Total 8 100 6 100
En la tabla 4 se indica que en pacientes de sexo femenino que han padecido
ACV, el 50% es mayor a 80 años en comparación a los de sexo masculino
donde el 50% corresponde a menores de 70 años.
Grafico 3.-
56
Tabla 5.- Distribución del grupo etario según tipo de ACV.
Grupo Etario/ Tipo ACV Isquémico % Hemorrágico %
< 70 años 2 33,3 3 37,5
70 a 80 años 3 50 2 25,0
> 80 años 1 16,7 3 37,5
Total 6 100 8 100
La tabla 5 indica que de todos los pacientes que cursaron con un ACV de tipo
isquémico 3 se encuentran en el grupo etario entre los 70 – 80 años lo que
equivale al 50% del total.
Grafico 4.-
57
Tabla 6.- Distribución según grado de dependencia funcional.
Dependencia funcional Frecuencia %
Independiente 1 7,14
Dep. leve 3 21,43
Dep. moderado 1 7,14
Dep. grave 2 14,29
Dep. total 7 50,00
Total 14 100,00
De un total de 14 pacientes, 7 presentan un grado de dependencia funcional
total lo que equivale al 50%; mientras que un 7,14% presenta el grado de
independencia. Además se puede observar que el 92,86% presenta algún
grado de dependencia funcional. (Anexo IV; Graf. 6)
Grafico 5.-
58
Tabla 7.- Distribución según grado de inmovilidad
Grados de inmovilidad Frecuencia %
Movilidad total 3 21,43
Inmovilidad leve 4 28,57
Inmovilidad moderada 2 14,29
Inmovilidad grave 2 14,29
Inmovilidad total 3 21,43
Total 14 100,00
En la tabla 7 se observa que del total de pacientes el 28,57% presentan un
grado de inmovilidad leve en comparación al 21,43% que presentan el grado de
inmovilidad total (Graf.7). Además se puede señalar que un 78,57% de los
pacientes presenta algún grado de inmovilidad. (Anexo IV; Graf. 8)
Grafico 7.-
59
Tabla 8.- Distribución del grado de inmovilidad según dependencia funcional.
Grado de inmov/Dep. funcional Indep Dep.leve
Dep. moderado Dep.grave Dep.total
Movilidad total 1 1 1 0 0
Inmovilidad leve 0 2 0 1 1
Inmovilidad moderada 0 0 0 0 2
Inmovilidad grave 0 0 0 1 1
Inmovilidad total 0 0 0 0 3
Grafico 9.-
En los 5 niveles de dependencia se observa la siguiente distribución respecto a
la inmovilidad (Tab.8):
Solo un paciente se caracteriza por tener movilidad total y estar en el
grado de funcional independiente.
60
De quienes presentan grado de dependencia funcional leve, uno
presenta movilidad total, y dos presentan grado de inmovilidad leve.
Solo un paciente con grado de dependencia funcional moderado
presenta grado de movilidad total.
De quienes presentan grado de dependencia funcional grave, 1 presenta
grado de inmovilidad leve, y otro presenta grado de inmovilidad grave.
De quienes presentan grado de dependencia funcional total, uno
presenta grado de inmovilidad leve, 2 presentan grado de inmovilidad
moderada, 1 presenta grado de inmovilidad grave y 3 presentan el grado
de inmovilidad total.
En resumen se puede observar que a mayor grado de inmovilidad mayor
es el grado de dependencia funcional.
61
Tabla 9.- Distribución de los grados de inmovilidad según género.
Grados de inmovilidad/ Género Masculino % Femenino %
Movilidad total 1 12,50 2 33,33
Inmovilidad leve 4 50,00 0 0,00
Inmovilidad moderada 2 25,00 0 0,00
Inmovilidad grave 1 12,50 1 16,67
Inmovilidad total 0 0,00 3 50,00
Total 8 100,00 6 100,00
Del total de pacientes masculinos el 50% corresponde a un grado de
inmovilidad leve, mientras que los de sexo femenino se concentran mayormente
en inmovilidad total (Tab.9).
Grafico 10.-
62
Tabla 10.- Distribución de los grados de dependencia funcional según género.
Dependencia funcional/ Género Masculino % Femenino %
Independiente 0 0,00 1 16,67
Dep. leve 3 37,50 0 0,00
Dep. moderado 0 0,00 1 16,67
Dep. grave 2 25,00 0 0,00
Dep. total 3 37,50 4 66,67
Total 8 100,00 6 100,00
Se observa que del total de pacientes de sexo femenino el 66,67% se
encuentra en el grado de dependencia funcional total (Tab.10).
Grafico 11.-
63
Tabla 11.- Distribución del los grados de inmovilidad según el tipo de ACV.
Inmovilidad/tipo ACV Hemorrágico % Isquémico %
Movilidad total 1 12,5 2 33,3
Inmovilidad leve 4 50 0 0,0
Inmovilidad moderada 0 0 2 33,3
Inmovilidad grave 0 0 2 33,3
Inmovilidad total 3 37,5 0 0,0
Total 8 100 6 100,0
La tabla 11 muestra que el 50% de los pacientes que presentan el grado de
inmovilidad leve corresponden a un ACV de tipo hemorrágico.
Grafico 12.-
64
Tabla 12.- Distribución de los grados de dependencia funcional según el tipo de
ACV.
Dependencia Funcional / tipo AVC Isquémico Porcentaje Hemorrágico Porcentaje
Independiente 1 16,67 0 0,00
Dep. leve 1 16,67 2 25,00
Dep. moderado 0 0,00 1 12,50
Dep. grave 1 16,67 1 12,50
Dep. total 3 50,00 4 50,00
Total 6 100,00 8 100,00
La tabla 12 indica que del total de pacientes con un ACV de tipo hemorrágico el
50% se encuentra en grado de dependencia funcional total. Mientras que en los
pacientes con un ACV de tipo isquémico un 50% corresponde a este grupo.
Grafico 13.-
65
Tabla 13.- Distribución de los grados de dependencia funcional según grupo
etario.
Grado de dependencia funcional/edad < 70 años %
70 a 80 años %
> 80 años %
Independiente 1 20 0 0 0 0
Dep. leve 0 0 2 40 1 25
Dep. moderado 0 0 1 20 0 0
Dep. grave 2 40 0 0 0 0
Dep. total 2 40 2 40 3 75
Total 5 100 5 100 4 100
De la tabla 13 se desprende que el grupo etario mayores a 80 años posee un
grado de dependencia total correspondiente a un 75%. En el grupo etario
menores de 70 años se destaca que solo 1 paciente se encuentra en el grado
independiente.
Grafico 14.-
66
Tabla 14.- Distribución del grado de inmovilidad según grupo etario
Grado de inmovilidad/edad < 70 años %
70 a 80 años %
> 80 años %
Movilidad total 1 20 2 40 0 0
Inmovilidad leve 2 40 1 20 1 25
Inmovilidad moderada 1 20 1 20 0 0
Inmovilidad grave 1 20 0 0 1 25
Inmovilidad total 0 0 1 20 2 50
Total 5 100 5 100 4 100
La tabla 14 indica los grados de inmovilidad en relación al grupo etario, donde
se destaca que el total de pacientes (4); que corresponden al grupo etario
mayores a 80 años poseen algún grado de inmovilidad.
Grafico 15.-
67
Capitulo V
68
CONCLUSIONES
Según la cantidad de datos recopilados se observa que la cantidad
pacientes con ACV es mayor en los de sexo masculino 57,14% en comparación
a las de sexo femenino 42,86%. (Tab. 3 y Graf. 2).
Las cifras expresan que en relación al tipo de ACV, hay una preponderancia
en el tipo hemorrágico que corresponde al 57,14%, siendo el isquémico solo de
un 42,86%. (Tab.2 y Graf. 1).
En lo analizado en relación a los grupos etarios, el grupo correspondiente a
mayores de 80 años, padecen principalmente el ACV de tipo hemorrágico en
un 75% en comparación a los que padecen isquémico, los que equivalen al
25% (Tab.5 y Graf. 4).
En relación al grado de dependencia funcional un 50% de los pacientes
corresponden al rango de dependencia funcional total, comparado con el 7,14%
que representan los que están insertos en el rango de independiente. (Tab. 6 y
Graf.5).
Respecto al grado de inmovilidad en el total de los pacientes evaluados
podemos concluir que el 21,43% (Tab.7 y Graf.7), corresponde a un grado de
movilidad independiente, igualando a los pacientes que presentan un grado de
inmovilidad total.
69
En lo que respecta a la relación que existe entre el grado de dependencia
funcional y el grado de inmovilidad, se comprueba que ha mayor grado de
inmovilidad, mayor será el grado de dependencia funcional (Graf.6), lo cual, no
significa que un paciente que presente un alto rango de dependencia funcional
presente un alto rango de inmovilidad.
Los resultados de la distribución de los grados de inmovilidad según sexo
indican que los pacientes de sexo femenino se concentran en el rango de
inmovilidad total, correspondiente al 21.43%, en comparación a los de sexo
masculino que se concentran en el rango de inmovilidad leve, equivalente al
28.57%. (Tab.9 y Graf.10). Resultado que se asemeja a la escala de
dependencia funcional relacionada con el sexo. (Tab.10 y Graf. 11).
Según el análisis realizado en esta muestra se puede inferir que dentro del
servicio de geriatría la edad no es un factor determinante, tanto en el grado de
dependencia funcional como en el de inmovilidad que presentaron los
pacientes.
70
DISCUSIÓN
En relación a los hallazgos obtenidos en esta tesis cabe destacar los
siguientes puntos:
Los resultados obtenidos en base a los objetivos planteados en esta tesis se
cumplen, ya que, fue posible obtener los datos necesarios para este estudio; sin
embargo cabe mencionar que resulto difícil evaluar y obtener los datos
deseados, debido al deterioro del estado de conciencia que presentaba la
mayoría de las personas pertenecientes a la muestra, lo que derivo en una
demora en el proceso. Además de no contar con registros estadísticos sobre el
tipo de persona que se encuentra en este lugar, y no existiendo datos tales
como: principales diagnósticos o diferenciación entre niveles de funcionalidad,
contando solo con la información básica plasmada en las fichas clínicas.
No se debe dejar de considerar que la participación de la disciplina de
kinesiología en este recinto se realiza de forma regular desde marzo de este
año, y con una cantidad de horas insuficientes para la cantidad de usuarios que
requieren la intervención, lo que va en desmedro de los requerimientos
terapéuticos de cada paciente.
Sería importante conocer el grado de dependencia funcional y grado de
inmovilidad inmediatamente post ACV, ya que esto ayudaría a conocer las
secuelas dejadas por el ACV y en su conjunto el tratamiento más idóneo que
realizaran los profesionales del equipo multidisciplinario. Y por otra parte de ser
aplicado constantemente, serviría como un predictor de evolución de esta
patología y esto permite abrir paso a nuevas investigaciones en esta área.
71
BIBLIOGRAFíA
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Barcelona. Paidotribo.
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Mexico. Interamericana.
4. D´hyver Carlos (1999), “Manual clínico de geriatría”, (1° Ed.), México Editorial Ciencia y cultura Latinoamericana.
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Medica panamericana.
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7. Forciea Mary Ann (1999). “Secretos de la Geriatría”. México. Mc Graw – Hill Interamericana.
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9. Hernandez Roberto & Carlos Fernandex & Pilar Baptista, (2003). “Metodología de la investigación”, (3ª ed.), España. Mc Graw – Hill Interamericana,
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72
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15. Medellín Gladyz & Cilia Tascón Esther (1995) “Crecimiento y desarrollo del ser humano”. (1° ed) EE.UU. OPS. .
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17. Real Academia Española Diccionario de la lengua española (22ed.).
18. Rodrigez R. & Morales J. & Encinas J.& Trujillo Z. & D`hyver C. (1999) Geriatria. (1 ed.). México. Mc Graw Hill Interamericana
19. Staab A.S. & Hodges L.C. (1999) “Enfermería Gerontológica”. Editores S.A. México. Mc Graw – Hill Interamericana
20. Stokes M. (2006) Fisioterapia en la Rehabilitación Neurologica (2 ed.). España.
Elseivier.
21. Vásquez, Cristian “Ciclo vital” Asignatura Psicología de la personalidad, Universidad de Magallanes, Licenciatura en Educación, Punta Arenas, Chile.
22. Vega José Luis & Bueno Belén (1996) “Desarrollo Adulto y Envejecimiento”. 1° Reimpresión. España. Síntesis
73
Capítulo VI
74
ANEXOS
ANEXO I
75
76
ANEXO II
ESCALA DE BARTHEL.
COMER:
(10) Independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona.
(5) Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero
es capaz de comer solo.
(0) Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona.
LAVARSE (BAÑARSE):
(5) Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente.
(0) Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisión.
VESTIRSE:
(10) Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda. (5) Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo
razonable. (0) Dependiente.
ARREGLARSE:
(5) Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Los complementos necesarios pueden ser provistos por otra persona.
(0) Dependiente. Necesita alguna ayuda.
DEPOSICIÓN:
(10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. (5) Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para
enemas y supositorios. (0) Incontinente.
77
MICCIÓN:
(10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por sí solo.
(5) Accidente ocasional. Máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Incluye necesitar ayuda en la manipulación de sondas y otros dispositivos.
(0) Incontinente..
USAR EL RETRETE:
(10) Independiente. Entra y sale solo y no necesita ningún tipo de ayuda por parte de otra persona.
(5) Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequeña ayuda: es capaz de usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo.
(0) Dependiente. Incapaz de manejarse sin ayuda mayor.
TRASLADO AL SILLON/CAMA:
(15) Independiente. No precisa ayuda. (10) Mínima ayuda. Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física. (5) Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. (0) Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de
permanecer sentado.
DEAMBULACION:
(15) Independiente. Puede andar 50 m, o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisión de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastón, muleta), excepto andador. Si utiliza prótesis, debe ser capaz de ponérsela y quitársela solo.
(10) Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona. Precisa utilizar andador.
(5) Independiente. (En silla de ruedas) en 50 m. No requiere ayuda o supervisión. (0) Dependiente.
78
SUBIR / BAJAR ESCALERAS:
(10) Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona.
(5) Necesita ayuda. Precisa ayuda o supervisión. (0) Dependiente. Incapaz de salvar escalones
Evalúa diez actividades básicas de la vida diaria, y según estas puntuaciones clasifica a
los pacientes en:
1- Independiente: 100 ptos (95 sí permanece en silla de ruedas). 2- Dependiente leve: >60 ptos. 3- Dependiente moderado: 40-55 ptos. 4- Dependiente grave: 20-35 ptos. 5- Dependiente total: <20 ptos.
79
ANEXO III
Tabla de inmovilidad:
5 Inmovilidad total: No realiza marcha, no logra sedestación, no controla tronco, no
realiza giros por sus propios medios
4 Inmovilidad grave: No realiza marcha, no logra sedestación; mínimo control de tronco,
que le permite realizar transferencias de supino a decúbito lateral.
3 Inmovilidad moderada: No realiza marcha, existe un mayor control de tronco, que le
permite mantener la postura sedente, pero no le permite realizarla por sí solo y
requiere asistencia. Realiza transferencias de supino a decúbito lateral sin problemas.
2 Inmovilidad leve: Control de tronco necesario para lograr el paso decúbito supino a
sedente por si solo manteniendo la postura. La deambulación es realizada en silla de
ruedas. Realiza marcha asistida.
1 Movilidad total: Realiza marcha normal o con mínima ayuda de aparato ortésico (Silla
de ruedas, andador, bastones), no requiere supervisión.
80
ANEXO IV
Grafico 8
Grafico 6
81
Grafico 16
Grafico 17
82
Tabla 15
Tabla de frecuencia de los pacientes con ACV
Fr %
ACV 14 28,57
Otras Patologías 35 71,43
Total 49 100
Grafico 18
83
Grafico 19
84
ANEXO V
ABREVIATURAS
ACV: Accidente cerebro vascular.
DR: Doctor.
Iga: Inmunoglobulina tipo A.
FO2: Fracción inspiratoria de oxígeno.
PCO2: Presión de dióxido de carbono.
AVD: Actividades de la vida diaria.
TIA: Accidente isquémico transitorio.
SNC: Sistema nervioso central.
O2: Oxígeno.
CO2: Dióxido de carbono.
mmHg: Milímetros de mercurio.
PA: Presión arterial.
ACM: Arteria cerebral media.
ACP: Arteria cerebral posterior.
ACA: Arteria cerebral anterior.
MAV: Malformación arteriovenosa.
HSA: Hemorragia subaracnoidea.
85
HTA: Hipertensión arterial.
DD.MM: Diabetes mellitus.
Dep: Dependencia.
Inmov: Inmovilidad.
Tab: Tabla.
Graf: Gráfico.
