UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO TEMA: “Análisis de las alteraciones en la ATM causada por sobreobturaciones” AUTORA: Ananova Belén Domínguez Correa TUTOR: Dr. Otto Campos Guayaquil, Julio 2014
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA:
“Análisis de las alteraciones en la ATM causada por
sobreobturaciones”
AUTORA:
Ananova Belén Domínguez Correa
TUTOR:
Dr. Otto Campos
Guayaquil, Julio 2014
II
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutores del trabajo de investigación:
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo
para optar por el título de tercer nivel de odontólogo.
El trabajo de titulación se refiere a:
“Análisis de las alteraciones en la ATM causada por sobreobturaciones”.
Presentado por:
Ananova Belén Domínguez Correa 0704086289
TUTORES:
_____________________ ____________________________
Dr. Otto Campos Dra. Elisa Llanos Rodríguez MS.c.
TUTOR ACADÉMICO TUTOR METODOLÓGICO
__________________________
Dr. Miguel Álvarez MS.c.
DECANO
Guayaquil, Julio 2014
III
AUTORÍA
Los criterios y hallazgos de este trabajo corresponden a la propiedad
intelectual del autor.
Ananova Belén Domínguez Correa.
C.I. 0704086289
IV
AGRADECIMIENTO
Quisiera en primer lugar agradecer a Dios, por darme la fortaleza
necesaria de estar viviendo este momento y cumpliendo un sueño.
También quisiera agradecerle a mi familia por acompañarme en este
largo recorrido de aprendizaje y formación profesional. En especial a mi
Padre y a mi Madre, que a pesar de todo siempre estuvieron allí, para
darme las palabras necesarias que me empujaran a seguir adelante.
Existen tantas personas que forman parte de esta lista de
agradecimientos que no terminaría jamás de agradecer, pero en mi
corazón guardo un fuerte cariño por cada una de ellas que me
acompañaron en diferentes circunstancias de este recorrido.
Finalmente quiero agradecer a mis profesores de la Facultad Piloto de
Odontología y sobre todo a mi Tutor; el Dr. Otto Campos, por guiarme y
ayudarme en la elaboración de este trabajo final de gradación.
Ananova Belén Domínguez Correa.
V
DEDICATORIA
Dedico este trabajo de graduación a mi Papá Santiago Domínguez, a mi
madre Mónica Correa y a mi abuelita Rosita Acosta, por ser
incondicionales durante toda mi vida.
Ananova Belén Domínguez Correa.
VI
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
Certificación de tutores II
Autoría III
Agradecimiento IV
Dedicatoria V
Índice general VI
Índice de tablas X
Resumen XI
Abstract XII
Introducción 1
CAPÍTULO I 3
EL PROBLEMA 3
1.1 Planteamiento del problema 3
1.2 Preguntas de investigación 4
1.3 Formulación de objetivos 4
1.3.1 Objetivo general 4
1.3.2 Objetivos específicos 5
1.4 Justificación de la investigación 5
1.5 Viabilidad 8
CAPÍTULO II 9
MARCO TEÓRICO 9
2.1 Antecedentes de la investigación 9
2.2 Bases teoricas 17
2.2.1 La articulación témporo mandibular 17
2.2.2 Función de la ATM 18
2.2.2.1 Movimientos del Cóndilo 19
2.2.2.2 Apertura 19
VII
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
2.2.2.3Cierre 20
2.2.3 Músculos masticatorios 20
2.2.3.1 Musculo Temporal 20
2.2.3.2 Masetero 21
2.2.3.3 Pterigoideo Interno 21
2.2.3.4 Pterigoideo externo 21
2.2.3.5 Digástrico 21
2.2.3.6 Milohioideo 21
2.2.3.7 Genihiodeo 21
2.2.4 Armonía de los músculos contracción relajación 22
2.2.4.1 Función de apertura 22
2.2.4.2 Función de cierre 22
2.2.4.3 Lateralidad 22
2.2.4.4 Protusión 22
2.2.4.5 Retrusión 22
2.2.4.6 Función muscular coordinada durante la durante la máxima
intercuspidación 23
2.2.7 Desarmonía entre la oclusión y la ATM 23
2.2.8 Función muscular incoordinada 23
2.2.7 Parámetros de una perfecta oclusión 24
2.2.7.1 Fórmula para una oclusión perfeccionada 24
2.2.7.2 Relación Céntrica 24
2.2.7.2.1 Criterios de la Oclusión céntrica 24
2.2.7.3 Importancia de la Armonía Oclusal 25
2.2.8 Sobreoburaciones 27
2.2.8.1 Respuesta muscular a la interferencia oclusal 28
VIII
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
2.2.8.2 Función del Disco Articular y Desplazamiento anormal 28
2.2.9 Factores de incidencias en las TTM 30
2.2.9.1 Edad 30
2.2.9.2 Sexo 31
2.2.9.3 Piezas dentarias 31
2.2.9.3.1 Primer Molar Permanente 32
2.2.10 Sintomatología en el TTM por sobreobturación 32
2.2.10.1 Dolor articular 32
2.2.10.2 Chasquido articular 33
2.2.10.3 Dificultad o limitación de movimientos 34
2.2.11 Tratamiento 35
2.2.11.1 Diagnóstico de las alteraciones temporomandibulares 35
2.2.11.2 Tratamiento de las TTM 36
2.2.11.3 Posiciones y movimientos mandibulares relacionados con
la odontología restauradora 37
2.2.11.3.1 Posiciones 37
2.2.11.3.2 Movimientos mandibulares 38
2.2.11.4 Dimensión vertical 39
2.2.11.5 Ajuste oclusal en dientes posteriores 40
2.2.11.6 Ajuste oclusal en dientes anteriores 40
2.2.11.7 Protocolo clínico 40
2.2.11.8 Odontología restauradora aplicada a la oclusión 43
2.2.12 Materiales de restauración 43
2.3 Marco conceptual 46
2.4 Marco legal 47
2.5 Elaboracion de la hipótesis 49
IX
INDICE GENERAL
Contenido Pág.
2.6 Variables de Investigación 49
2.6.1 Variable Independiente 49
2.6.2 Variable Dependiente 49
2.8 Operacionalización de las variables 50
CAPÍTULO III 51
MARCO METODOLÓGICO 51
3.1Nivel de investigación 51
3.2 Diseño de la investigación 51
3.3 Intrumentos de recolección de información 51
3.4 Fases metodológicas 52
3.5 Población y muestra 52
4.1 Análisis de los resultados 53
5.1 Conclusiones 54
6.1 Recomendaciones 55
Bibliografía 56
Anexos 57
X
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Distribución porcentual de los pacientes con
SDTM según la intensidad del dolor y el sexo. 62
Tabla 2. Distribución porcentual de los pacientes con
SDTM según el ruido articular y el sexo. 63
Tabla 3. Distribución porcentual de los pacientes con
SDTM según la restricción de los movimientos mandibulares,
la deflexión mandibular y los grupos de edades. 64
XI
RESUMEN
En la actualidad, por lo menos el 80% de las personas padecen en
algún momento de su vida alteraciones en la articulación témporo
mandibular, determinada por diferentes tipos de orígenes. Las
sobreobturaciones generan en la ATM daños a nivel de menisco,
cóndilo, ligamentos y músculos. Estos daños tiene mayor incidencia
en las mujeres que en los hombres, y en aproximadamente la
segunda y tercera década de la vida es cuando se diagnostican los
primeros signos de la enfermedad.
Los signos y síntomas de esta disfunción muchas veces son
silenciosos lo que agrava el cuadro clínico de la enfermedad.
Cuando existe sintomatología dolorosa el predominio lo tiene la
mujer por sobre el hombre, y el grado de incidencia sintomatológica
es desviación de la mandíbula, limitación de movimientos,
chasquidos articulares y dolor.
Entre los materiales de restauración que existen en la odontología
destacan el metal, la porcelana, la amalgama y las resinas, los cuales
fueron descritos de mayor a menor en su grado de incidencia en
sobreobturaciones por alteraciones en la ATM.
Palabras clave: ATM, DISFUNCIÓN, SOBREOBTURACIONES.
XII
ABSTRACT
Currently, at least 80% of people have at some point in their life
alterations in temporomandibular joint, determined by different types
of backgrounds. The overfills generated at the ATM level damage
meniscus, condyle, ligaments and muscles. This damage is more
prevalent in women than in men, and in about the second and third
decade of life is when diagnosed the first signs of the disease.
Signs and symptoms of this disorder are often silent aggravating the
clinical picture of the disease. When there is a pain symptom has the
predominance of women over men, and the degree of incidence is
symptomatic deviation of the jaw, limited movement, joint pain and
clicking.
Among the existing restorative materials in dentistry include metal,
porcelain, amalgam and resins, which were described from high to
low in their degree of impact on overfills by alterations in the ATM.
Keywords: ATM, DYSFUNCTION, OVERFILLS.
1
INTRODUCCIÓN
La articulación temporomandibular forma parte de las articulaciones de
nuestro organismo, esta adquiere mucha importancia ya que nos sirve
para poder hablar, y alimentarnos mediante la masticación, estudios
demuestran que más de la mitad de la población en alguna época de sus
vidas han experimentado alteraciones en esta articulación, debido a
diferentes etiologías que la ocasionan. En reiteradas ocasiones han
acudido a la consulta pacientes que presentan sintomatología dolorosa al
momento de la masticación, si bien el origen de los disturbios funcionales
del sistema estomatognático es multifactorial, en esta investigación vamos
a hablar de uno de los problemas que lo ocasiona, siendo este; las
sobreobturaciones, que son restauración que han quedado por encima del
nivel oclusal normal de dicha pieza dentaria.
El tratamiento de estas sobreobturaciones, puede ser muy sencillo o muy
complejo, pudiendo tratarse de un ligero desgaste de la cúspide que nos
esté causando problema, o un restablecimiento de la oclusión del
paciente.
Para realizar el diagnóstico de la disfunción temporomandibular que
posee el paciente, debemos tener en cuenta muchos puntos o ítems
como por ejemplo; Es muy importante analizar la sintomatología que
presenta el paciente.
La historia clínica debe ser realizada de manera adecuada y sin saltarnos
ningún paso que consideremos menos importante, también al momento
de la exploración clínica externa e interna tendremos que elaborada de
manera adecuada y tomándonos el tiempo necesario para poder
visualizar de una manera más exhaustiva todos los elementos del sistema
estomatognático como: músculos, dientes, mucosa, labios, etc.
También se debe realizar un examen a la oclusión que posee el paciente,
tomando en consideración los parámetros que dicta la normoclusion, o
2
clase de Angle I, se debe colocar al paciente en oclusión céntrica y
hacerlo que realice los movimientos de la masticación con papel articular,
otra manera también sería realizar el examen oclusal con un articulador
semiajustable, o un sin fin de maneras posibles de realizar este examen,
que podrían ser más costosos.
Cuando finalmente hemos llegamos al diagnóstico definitivo de dicha
patología, elaboramos un plan de tratamiento adecuado para la etiología
de esta disfunción.
El compromiso funcional de una articulación se define en Traumatología
como el impedimento o limitación al funcionamiento de dicha articulación.
(Caballero, 2011)
Es por eso, que el propósito de esta investigación es complementar un
poco, la información existente actualmente sobre el problema articular a
causa de sobreobturaciones, y de esta manera el profesional de la salud
bucal podrá tener más cuidado al momento de realizar el ajuste oclusal en
el paciente. Sabiendo que, de manera de no realizar el debido ajuste
oclusal luego de un tratamiento restaurador, podríamos estar provocando
en el paciente problemas a corto o largo plazo sobre su articulación,
además de un dolor muy agudo, problemas en la funcionabilidad al
ejercer la masticación, y posibles problemas secundarios, como cambios
en la oclusión normal del paciente, fracturas en otras piezas, o en dicha
pieza que provoca el problema, entre otros.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cuando realizamos una restauración en cualquier pieza dental, y más aún
en las piezas posteriores, siempre debemos tener en cuenta la oclusión
que posee el paciente. Existen casos en los que por falta de tiempo, o de
materiales, pasamos por alto la oclusión y la morfología de dicha pieza,
razón por la cual estamos provocando un daño a la articulación Témporo
mandibular de nuestro paciente.
Ante todo lo expuesto se formula el siguiente problema de investigación:
¿Cómo inciden las sobreobturaciones en las alteraciones de la
Articulación Témporo Mandibular?
Este problema afecta a personas de toda edad, sin tener en cuenta, raza,
sexo, situación socio - económico, etnia, creencias religiosas, etc.
También se puede decir que es un problema mundial, ya que se
encuentra presente en todos los países del mundo, en algunos más, en
otros menos, y se hace presente al momento de sufrir un desajuste
oclusal por descuido del profesional odontológico, posterior a la
restauración de la pieza tratante.
Las consecuencias que acarrea esta afección son variadas y van desde
una molestia, dolor articular, chasquidos en la ATM, problemas en la
funcionabilidad de la masticación, dolores a nivel de oído, cambio de la
oclusión habitual del paciente, morderse los carrillos, desplazamiento de
la mandíbula.
4
Trema: “Análisis de las Alteraciones en la ATM Causada por
Sobreobturaciones”.
Objeto de Estudio: Alteraciones en la ATM.
Campo de acción: Sobreobturaciones.
Lugar: Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil
Periodo: 2013 – 2014
Área: Pregrado.
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1.-. ¿En qué consiste una articulación Témporo Mandibular en estado
normal?
2.- ¿Qué parámetros de la oclusión se deben seguir para no provocar un
problema oclusal en el paciente?
3.- ¿Por qué las sobreobturaciones producen desajuste oclusal?
4.- ¿En cuánto tiempo aparece la sintomatología de la disfunción
Témporo mandibular causada por la sobreobturación?
5.- ¿Cuál es el tratamiento para la disfunción temporomandibular
provocada por sobreobturación?
6.- ¿Existen materiales de restauración que podrían provocar mayor
grado de alteraciones en la ATM?
1.3 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.3.1 OBJETIVO GENERAL
- Determinar el grado de incidencia que tienen las sobreobturaciones en
las alteraciones de la Articulación Témporo Mandibular.
5
1.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Definir qué se entiende por articulación Témporo mandibular.
- Establecer cuáles son los parámetros de una perfecta oclusión,
para no provocar en el paciente alteraciones de la ATM.
- Explicar porque las sobreobturaciones provocan desajustes
oclusales.
- Determinar la sintomatología de la disfunción temporomandibular
provocada por la sobreobturación.
- Diagnosticar el plan de tratamiento a seguir en pacientes que
padecen de estas afecciones témporo mandibulares causadas por las
sobreobturaciones.
- Establecer el grado de incidencia de los materiales de restauración
que producirían mayor grado de afecciones témporo mandibulares.
1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
El presente trabajo de investigación se lleva a cabo con la finalidad de dar
a conocer sobre las alteraciones existentes en la ATM provocada por
restauraciones sobreobturadas.
Este dilema, puede constituir un aporte para la comunidad odontológica y
en especial a los alumnos del pregrado.
En Ecuador, y en especial en la ciudad de Guayaquil, he tenido la mayor
oportunidad de atender pacientes; entre estos, algunos presentaban dolor
en la ATM pero por diversas causas.
Existiendo muchas veces casos en los que la historia clínica es realizada
de manera apresurada sin tomar en cuenta en detalle los exámenes que
ésta presenta, razón por la cual se elige de manera errada un plan de
tratamiento diferente a la etiología de la que este dolor articular radica.
6
Pacientes por ejemplo, con dolor cerca del oído se pueden diagnosticar
como si fueran una afección específicamente del otorrino, cuando su
origen estaba vinculado a un desajuste oclusal.
La oclusión céntrica es un tema de suma importancia para todo
profesional de la salud bucal, y que todos deberían conocer, ya que
forman parte de la armonía en la que se establece el sistema
estomatognático.
Teniendo en cuenta todo el conocimiento referente a la morfología de los
dientes y los parámetros de una buena oclusión, se podría prevenir de
manera eficaz este tipo de alteraciones a nivel de la ATM y
posteriormente evitar cualquier tipo de molestias o sintomatología
dolorosa en el paciente.
Con esta investigación pretendo aumentar los documentos que existen
sobre el tema de “Alteraciones de la ATM causadas por
sobreobturaciones”, para que los alumnos de la Universidad de Guayaquil
Facultad Piloto de Odontología puedan disponer de un material más
actualizado sobre oclusión y su relación con la ATM.
También beneficiará a los pacientes que sean atendidos, ya que con
profesionales capacitados o actualizados ellos podrían recibir mejores
resultados en sus tratamientos.
Los estudiantes también podrían ocupar el material para efectuar mesas
redondas y compartir sobre los tipos de restauraciones que más
convienen, realizar alguna hipótesis sobre porque razón son mejores unos
que otros.
Y finalmente esta investigación podría aumentar el conocimiento sobre el
tema, para ejercer mejoras en el trabajo profesional odontológico que se
elabora casi todos los días en un consultorio dental, ya sea este público o
privado, como lo es la restauración de una pieza dental atacada por caries
o fractura dental en los pacientes.
7
Los principios metodológicos se basan en el enfoque socio-
epistemológico, mismo que conlleva a la determinación del problema y su
objeto de estudio no sin antes considerar las variables bajo la mirada
crítica y constructiva de diferentes autores lo que nos conduce a un
trabajo significativo
Principios Legales, basan su desarrollo en la Constitución de la
República del Ecuador Sección quinta.
Art.27.- La educación se centrará en el ser humano y deberá garantizar su
desarrollo holístico, el respeto a los derechos humanos, aun medio
ambiente sustentable y a la democracia; sería laica, democrática,
participativa, de calidad y calidez; obligatoria, intercultural,
Art.28.- Es derecho y obligación de toda persona y comunidad interactuar
entre culturas y participar en una sociedad que aprenda.
Art.29.-La educación potenciará las capacidades y talentos humanos
orientados a la convivencia democrática, la emancipación, el respeto a las
diversidades y a la naturaleza, la cultura de paz, el conocimiento, el
sentido crítico, el arte, y la cultura física. Prepara a las personas para una
vida cultural plena, la estimulación de la iniciativa individual y comunitaria,
el desarrollo de competencias y capacidades para crear y trabajar.
Capítulo .5 de Régimen académico: 22.2, se debe realizar el trabajo de
titulación correspondiente, con un valor de 20 créditos, y cumplir con las
horas de pasantías profesionales y de vinculación con la colectividad en
los campos de su especialidad, definidas planificadas y tutoradas en el
área específica de la carrera.
8
1.5 VIABILIDAD
Esta investigación es factible, ya que cuento con acceso a internet y de
esta manera a buscadores virtuales en los que puedo encontrar artículos,
libros y revistas relacionadas con el tema a tratar. Añadiendo el hecho de
que cuento con una biblioteca física en la Universidad de Guayaquil
Facultad Piloto de Odontología, donde puedo encontrar libros
específicos sobre el tema a tratar.
También cuento con un profesional de la salud que me va a ayudar en
esta Investigación.
A la vez es un aporte científico, porque esta investigación mediante
estudios investigativos será de gran ayuda en la Odontología para
reforzar los conocimientos de los profesionales de la carrera en curso.
También nos brinda un aporte económico ya que siendo la Universidad de
Guayaquil una entidad pública brinda un servicio accesible a la
comunidad para realizar tratamientos odontológicos cuyos casos
contribuirán a recopilar datos para la investigación a realizarse y de esta
manera ampliar el campo de información existente.
9
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Las primeras referencias de la articulación temporomandibular (ATM) de
que se tienen noticias provienen de Egipto, 3000 años a.n.e., haciendo
solamente mención a los trastornos que producía, sin entrar a considerar
su etiología. (Martinez, 2007)
En el siglo V, a.n.e., Hipócrates descubrió un método para reducir la
dislocación de la mandíbula, básicamente igual al que se emplea en la
actualidad. Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI)
son los precursores de los métodos quirúrgicos en la articulación gracias
a los extensos estudios anatómicos que realizaron. En 1918, Prentis,
anatomista, en colaboración con un dentista, Summa, empezó a
relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de
las estructuras de la articulación. (Martinez, 2007)
En 1918, Prentis, anatomista, en colaboración con un
dentista, Summa, empezó a relacionar los efectos de la falta de dientes
con sobrecargas y atrofias de las estructuras de la articulación. (Martinez,
2007)
En 1920 los dentistas Monson y Wight, aplicaron este concepto a la
sordera, refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre
los maxilares, esta mejoraba. (Martinez, 2007)
Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos de alteraciones en la ATM
adquirieron la debida atención de médicos y estomatólogos, a partir de un
artículo del Dr. James Costen, un médico especializado en
otorrinolaringología, que basándose en 11 casos, sugirió por primera vez
10
que las alteraciones del estado dentario eran responsables de diversos
síntomas del oído. (Martinez, 2007)
A finales de los años 30 y durante la década de los 40, se aplicaban
dispositivos de elevación de mordida, que el mismo Costen había
sugerido y desarrollado por primera vez.
A finales de los años 40 y durante la década de los 50, se empezaron a
examinar con mayor detenimiento las interferencias oclusales como el
principal factor etiológico de los trastornos témporomandibulares (TTM).
(Martinez, 2007)
En 1955 Schwartz informó que era capaz de delinear a partir de pacientes
con supuesto síndrome de articulación, un grupo más definitivo de
individuos cuyos problemas estaban caracterizados por movimientos
mandibulares dolorosos y limitados, debido en su opinión al espasmo de
la musculatura masticatoria, y aplicó el término de síndrome de disfunción
doloroso de la ATM a estos trastornos. Los estudios de este autor
produjeron la primera desviación principal del estrecho concepto
mecánico de una etiología oclusal, hacia una implicación más amplia del
sistema estomatognático completo, así como hacia las características
psicológicas del paciente. (Martinez, 2007)
La oclusión y, posteriormente, el estrés emocional, se aceptaron como los
principales factores etiológicos durante los años 60 y principios de los 70.
Más avanzada esta última década, llegó nueva información relativa a las
estructuras intracapsulares como responsables también de los trastornos
dolorosos a este nivel. (Martinez, 2007)
A partir del término síndrome de Costen, esta entidad fue recibiendo
distintos nombres como trastornos cráneomandibulares, trastornos
11
témporomandibulares y el síndrome de disfunción cráneomandibular.
(Martinez, 2007)
En la actualidad se hace innegable el estudio de los TTM, ya que a lo
largo del tiempo, ha resultado controvertido el tema de su denominación,
etiología, diagnóstico y tratamiento. Los estudios de prevalencia han
mostrado que los trastornos témporomandibulares (TTM) son
relativamente frecuentes en la población en general y se estima que el 65
% presenta al menos un signo y el 35 % presenta al menos un síntoma.
(Dr. Luis Soto Cantero, 2013)
Otros autores reportan que el 43 % presenta manifestaciones leves y el
40 % restante, entre leves y graves, más frecuentes en las mujeres que
en los hombres en una relación de 4:1 y que se va incrementando en
frecuencia y severidad en la tercera y cuarta década de la vida (Dr. Luis
Soto Cantero, 2013)
Los TTM forman un grupo de problemas clínicos que comprometen la
musculatura masticatoria, las articulaciones témporomandibulares (ATM)
y otras estructuras asociadas (Dr. Luis Soto Cantero, 2013)
En los pasados años, la palabra oclusión dental estuvo involucrada con el
concepto dental, con la finalidad de restaurar oclusalmente las superficies
dentales referidas a la función y de manera subrepticia al manejo del dolor
de cabeza. (Rodriguez, 2007)
En otros países, según Laskin (2006) la denotación de la palabra TMJ
(Articulación Temporomandibular) o DMD (Desórdenes
Témporomandibulares) fue sinónimo del dolor de cabeza relacionado con
los problemas mandibulares (las dificultades para abrir la boca, los ruidos
articulares, la desviación de la mandíbula a la apertura y los cambios
artríticos en la articulación mandibular), la atención de los términos
diagnósticos de TMJ o DMD fueron aceptados para el sucesivo
tratamiento, pero la realidad de la odontología basada en la evidencia a
12
finales del siglo veinte e inicios del veinte y uno, le fue otorgando una
realidad ineludible; no todas las entidades enmarcadas en un término
general son apropiadas para la enfermedad específica, por ellos el
principal interés fue la búsqueda de un sistema diagnóstico que fuera
válido y de amplia aceptación para todos los profesionales de las ciencias
médicas que ejercen en este campo. (Rodriguez, 2007)
Se plantea que los trastornos de la ATM son las causas más comunes de
dolor facial después del dolor dental y que puede afectar hasta el 15 %
de la población general. (León, 2005)
Estudios epidemiológicos y clínicos realizados la cuidad de Estados
Unidos y en los países escandinavos por Agerber y
Carlsson Agerberg y Osterberg, y otros, en etapas más recientes,
demostraron que más del 50 % de la población adulta examinada padecía
el mismo signo de disfunción ATM. (León, 2005)
Los trastornos de la ATM afectan con mayor frecuencia al sexo
femenino, en una relación de 4:1 y de 2:1, según otros autores. Este dato
es muy interesante, porque los estudios precisan que las mujeres de
edades comprendidas entre los 25 y los 35 años presentan disfunción
cráneomandibular con más asiduidad. Al parecer, la condición estrogénica
de las mujeres hace que este grupo de población sea uno de los más
afectados, aunque deben darse otros factores de oclusión y parafunción
mandibular. (León, 2005)
La franja etaria predominante es entre los 20 y 40 años; otros autores
señalan que la mayor incidencia de afectación se encuentra entre los 21 a
30 años. Sin embargo, hay quienes exponen no haber encontrado
diferencias importantes entre los distintos grupos de edades. (León, 2005)
El que esta disfunción sea tan frecuente no quiere decir que en todos los
casos necesite tratamiento, pues solo del 5 al 6 % lo necesitan. Los
13
demás afectados padecerán casos leves, e incluso transitorios. (León,
2005)
Con este trabajo llegamos a la conclusión de que los trastornos de la
ATM son un problema muy frecuente, aproximadamente el 80 % de la
población general tiene al menos un signo clínico de esta disfunción,
ruidos, desviación mandibular, bloqueo. Alrededor del 33 % tiene
síntomas como dolor y limitación funcional. Suele manifestarse en la
adolescencia. (León, 2005)
En el estudio clínico de la Dra. Rosa Barnet Izquierdo, se estudiaron 204
pacientes de la consulta de Otorrinolaringología del Hospital Docente
Clinicoquirúrgico "Calixto García" comprendidos entre los 15 y los 64 años
de edad, 109 del sexo femenino y 95 del sexo masculino. Se encontró
que de la totalidad de los pacientes estudiados, 81 (39,7 %) presentaron
el síndrome dolor disfunción, con mayor frecuencia en el sexo femenino.
Se halló asociación entre las sintomatologías auditivas y el síndrome dolor
disfunción, además se observó que el cansancio muscular y el dolor a la
palpación del músculo Pterigoideo medial son muy frecuentes en los
pacientes con sintomatologías auditivas. (Izquierdo, 1998)
En un estudio descriptivo se revisaron 839 historias clínicas del Servicio
de Atención Prioritaria debidamente diligenciadas. En los 36 casos que se
evidenció radiográficamente la presencia de iatrogenia se realizó un
análisis estadístico descriptivo, con el fin de caracterizar la población
afectada.
Los resultados de las historias clínicas con evidencia de iatrogenia el
61,1% correspondieron a mujeres y 38,9% a hombres; en cuanto al
sistema de aseguramiento, el 36,1% pertenecían al régimen subsidiado
de salud. Se observaron iatrogenias como: endodoncias subobturadas
(31,3%), subextendidas (23,5%), las restauraciones sobrecontorneadas
(15,6%), la filtración coronal, perforaciones radiculares, los elementos
14
intrarradiculares desadaptados, la sobreobturación endodóntica, fractura
vertical radicular, trauma oclusal, fractura del diente, mal manejo de
trauma dentoalveolar y subcontorneado de la restauración, en ese orden
de frecuencia. El sobrecontorneado de la restauración fue la segunda
iatrogenia odontológica más frecuente. (Viviana Andrea Alvarado Gómez,
2010)
Dr. Rolando Castillo Hernández en 1995, basó su investigación en 200
estudiantes entre 12 y 15 años de edad los que estuvieron sometidos bajo
un examen oclusal y se les registraron aspectos morfológicos y
funcionales; se aplicó el test de Krogh, Paulsen para diagnosticar
desórdenes cráneomandibulares y se evaluó el nivel de ansiedad rasgo
presente mediante el inventario de ansiedad rasgo estado infantil.
(Hernández, 1995)
Los resultados obtenidos por esta investigación fueron los siguientes: la
relación existente entre las maloclusiones y los desórdenes
cráneomandibulares nos demuestran la importancia de valorar los
aspectos morfológicos de la oclusión en su contexto funcional, pues
mediante la función es que estas alteraciones pueden producir signos y
síntomas de disfunción. Las variables más asociadas con este síndrome
fueron el contacto prematuro y sus consecuencias: deslizamientos
anormales de relación céntrica a posición de máxima intercuspidación, la
relación de molares y los contactos de caninos en PMI.
Se estudiaron 119 pacientes que asistieron a la consulta de ortodoncia
aquejados por disfunción temporomandibular. Se les realizó examen
clínico bucal, utilizando el Test de Krogh Paulsen, y se analizó la oclusión
dentaria. Como resultados, 111 pacientes presentaron disfunción
temporomandibular (93,3 %), los factores de riesgo más relevantes fueron
la masticación unilateral, las interferencias oclusales y la pérdida de
dientes. Se llegó a la conclusión que las alteraciones de la oclusión
15
dentaria son factores de riesgo que inciden en la aparición de disfunción
temporomandibular. (Dra. Maribel Sardiña Valdés, 2010)
El diagnóstico de disfunción fue realizado mediante la aplicación del Test
de Krogh Paulsen. Fueron identificados los factores de riesgo Hábitos
parafuncionales, Pérdida dentaria, Interferencias oclusales, Bruxismo y
Estrés, determinándose que los Hábitos parafuncionales estuvieron
presentes en un 47.5%, la Pérdida dentaria: 41.9%, las Interferencias
Oclusales: 39.7%, el estrés: 33.4% y, por último, el bruxismo con 30.3%.
Fue apreciado un incremento de estos factores conjuntamente con las
edades, aunque no de manera uniforme. Se comprueba relación
significativa entre estos factores y la disfunción temporomandibular. Una
actuación preventiva e interceptiva mediante actividades de promoción,
prevención e intervención clínicas oportunas sobre estos factores puede
contribuir a disminuir las cifras de afectados. (Brito, 2009)
El síndrome de disfunción temporomandibular constituye un problema de
salud importante que afecta a más del 50 % de la población mundial en
algún momento de su vida y se manifiesta más por sus signos que por
sus síntomas. Se realizó un estudio descriptivo observacional y
transversal en 61 pacientes que manifestaron su afección por esta
enfermedad en el Hospital Universitario "Miguel Enríquez", en el periodo
comprendido desde septiembre de 2009 a febrero de 2010. Se halló un
predominio del sexo femenino (80,3%) con relación al masculino (19,7%).
El grupo de edad con mayor representación fue el de 40 a 49 años con un
29,5%; conformado fundamentalmente por féminas. Fue mayor la
afectación articular bilateral con una representatividad de 41,0%. Los
chasquidos iniciales constituyeron la modalidad de ruido más frecuente en
el 42,6% de la muestra. La mayoría de los pacientes estudiados (91,8%)
presentó restricción de la apertura bucal. Se concluyó que existió un
predominio del sexo femenino y el grupo de edad más representado fue el
de 40 a 49 años. El compromiso articular bilateral fue mayor, mientras que
16
la variable clínica más frecuente fue la limitación de la apertura bucal.
(Pedro Ángel Peñón Vivas, 2011)
En relación con los signos y síntomas hallados, la distribución de estos
apareció en los pacientes estudiados en orden de frecuencia descendente
como se relaciona a continuación: la restricción de la apertura bucal
(91,8%), el ruido articular (90,2%), la restricción de lateralidad (88,5%), el
dolor (88,5%), la deflexión mandibular (85,2%) y la restricción protrusiva
(75,4%). (Pedro Ángel Peñón Vivas, 2011)
Los resultados obtenidos reflejaron un predominio en las interferencias
oclusales en los pacientes analizados con trastornos
témporomandibulares; el mayor porcentaje de interferencias se encontró
durante el movimiento protusivo; las interferencias fueron más frecuentes
en el lado de no trabajo para los movimientos analizados y el grupo de
molares resultó ser el más afectado, tanto para los movimientos de
protusión como de lateralidad. (Quintana, 2000)
17
2.2 BASES TEÓRICAS
2.2.1 LA ARTICULACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR
La ATM es una articulación de nuestro organismo que nos permite
realizar la abrir y cerrar la boca. Está comprendida de un conjunto de
estructuras anatómicas que guardan relación entre el hueso de la
mandibular y algunos huesos de la base cráneo.
Dicha articulación es de tipo bicondilea, ya que para su acción participan
dos cóndilos, uno ubicado en el hueso temporal y el otro en el hueso
mandibular, además de ser la única articulación bilateral en todo el
organismo, esto quiere decir que para que la ATM ejecute su función,
debe trabajar conjuntamente con el lado opuesto realizando el mismo
movimiento en armonía y sintonía.
Esta articulación no podría funcionar adecuadamente si alguno de los
factores estuvieran ausentes, siendo estos elementos los huesos que
forman parte de la articulación, los elementos propios de la ATM como
son ligamentos, menisco, cápsula, músculos, huesos y finalmente los
dientes.
A continuación se van a describir cada uno de los elementos anatómicos
presentes en la articulación témporo mandibular:
a) Cóndilo mandibular: Ubicado en la rama ascendente del cuerpo de la
mandíbula unido a este por medio del llamado “cuello del cóndilo”. Lo
podemos encontrar siguiendo la prolongación del borde anterior de la
rama.
Tiene forma elipsoidal alargada en sentido vertical, convexo en sentido
anteroposterior y lateral. Posee dos polos uno medial y otro lateral, siendo
el primero de mayor tamaño que el segundo.
b) Superficies articular del hueso temporal (cóndilo y fosa): El hueso
temporal posee dos partes articulares una prominencia que corresponde
18
al tubérculo o cóndilo del hueso temporal y una parte llamada fosa o
cavidad glenoidea; que tiene forma de depresión, ambas se encuentran
en contacto indirecto con el cóndilo de la mandíbula en los diferentes
movimientos de la masticación.
c) Menisco Interarticular o Disco Articular: Es un fibrocartílago
interarticular o menisco, que está destinada a evitar el contacto directo
entre ambos cóndilos; el de la mandíbula y el del hueso temporal, y de
esta manera amortiguar la fuerza entre ambos. Su forma es como de un
lente bicóncavo, en el que posee doble concavidad para cada cóndilo, y
una depresión posterior y superior para la cavidad glenoidea.
d) Medios de Unión: Está constituido por la capsula y los ligamentos de la
ATM.
Cápsula: Es una especie de tubo fibroso que posee dos extremos uno
superior que está en relación con la base del cráneo, y otro extremo
posterior que está en relación con la rama ascendente de la mandibular.
Esta capsula se divide en dos partes; una suprameniscal y otra
inframeniscal.
Ligamentos: Ayudan a realizar los movimientos de la masticación, están
compuestos por tejido colágeno. Existen muchos ligamentos, entre esos 3
importantes: estilomaxilar, esfenomaxilar y pterigomaxilar, cada uno con
sus correspondientes inserciones, tal como sus nombres lo indican.
2.2.2 FUNCIÓN DE LA ATM
La articulación Témporomandibular nos sirve para abrir y cerrar la boca,
también podemos realizar todos los movimientos de la masticación, y
elaborar una unión del hueso mandibular con los demás huesos de
nuestro cráneo, ya que la mandíbula es un hueso solitario, siendo este el
único que no se encuentra osificado a los demás huesos craneales. Esta
19
unión está constituida entre el cóndilo de la mandíbula, la eminencia y
fosa articular del hueso temporal.
Esta apertura bucal se considera normal cuando la distancia entre los
bordes incisales superiores e inferiores es aproximadamente de 40 mm.
Existen factores que determinan si una oclusión tiene un perfecto
funcionamiento. Estos parámetros establecen un equilibrio
neuromuscular en conjunto con los dientes; es por eso, que cuando esta
armonía se pierde o se desequilibra, los músculos tienden a tratar de
solucionar este problema de una manera natural, acarreando así muchas
veces efectos negativos en los dientes como lo son desgastes, fracturas,
movilidad dentaria, e incluso problemas pulpares.
“La determinación de la relación fisiológica correcta entre los maxilares
siempre deben ser establecida antes de que podamos determinar la
alineación correcta y la relación oclusal entre los dientes. Los dientes
deben ajustarse dentro de la armonía de la relación entre maxilares – no
viceversa. (Dawson, (2009) )
2.2.2.1 Movimientos del Cóndilo
Estos movimientos varían dependiendo de la acción que este ejerciendo
la mandíbula, ya se apertura, cierre, lateralidad, protusión o retrusión; y de
que el complejo cóndilo – disco se encuentre en relación céntrica.
2.2.2.2 Apertura
El disco se localiza en la posición más anterior, estando permitido por el
ligamento más posterior. El musculo pterigoideo lateral inferior (+) hala el
cóndilo hacia delante y el pterigoideo lateral superior (-) se relaja.
20
2.2.2.3Cierre
El cóndilo se desplaza hacia atrás. El musculo pterigoideo lateral superior
(+) se contrae, mientras que el pterigoideo lateral inferior (-) se relaja para
que los músculos elevadores muevan el cóndilo hacia atrás.
2.2.3 MÚSCULOS MASTICATORIOS
Los músculos masticatorios, son un grupo de músculos que están
involucrados en la función masticatoria, se caracterizan por su volumen y
robudez, además de asegurar la mecánica de la articulación
temporomandibular. Estos músculos se dividen en dos grupos, unos
músculos encargados de abrir la mandibular, llamados músculos
depresores de la mandíbula, y otro grupo de músculos encargados del
cierre de la mandíbula denominados músculos elevadores.
Los músculos elevadores están situados casi todos a distal de los dientes:
El músculo masetero, el pterigoideo interno y la mayor parte del musculo
temporal son los responsables de la elevación.
Los músculos encargados de llevar la mandíbula son: digástrico (vientre
anterior), milohioideo y genihiodeo.
Los fascículos posteriores del temporal llevan la mandíbula hacia atrás.
Los músculos pterigoideos al contraerse al mismo tiempo puede rotar el
cóndilo y llevar la mandíbula a profusión, mientras que si se contraen
alternadamente pueden llevar a la mandíbula de derecha a izquierda con
los movimientos de lateralidad.
2.2.3.1 Músculo Temporal
Posee forma de abanico y se haya adosado a la fosa temporal, sus
inserciones van desde la apófisis coronoides, hasta los huesos de la fosa
temporal. En conjunto con el masetero forman la capa externa y se
encargan del ascenso de la mandíbula.
21
2.2.3.2 Masetero
Forma rectangular, sus inserciones van desde el arco cigomático, hasta el
ángulo de la rama ascendente del maxilar inferior. Posee dos vientres
unos superficial y otra profunda, las fibra de este último vientre estabilizan
el cóndilo frente a la eminencia articular
2.2.3.3 Pterigoideo Interno
Llamado también lateral o inferior. Sus inserciones las establece a nivel
de la fosa pterigoidea por arriba, y la rama y el ángulo de la mandíbula
hacia abajo.
2.2.3.4 Pterigoideo externo
Denominado también supeior u horizontal, tiene forma de abanico y se
extiende por arriba desde la apófisis pterigoides del esfenoides hasta la
superficie articular del maxilar superior.
2.2.3.5 Digástrico
Es un musculo en forma de cinta, que posee dos vientres unidos por un
tendón intermedio. Estos vientres de dividen en anterior y posterior, cada
uno con sus correspondientes inserciones, siendo el vientre anterior el
encargado de ayudar en el movimiento de cierre de la boca.
2.2.3.6 Milohioideo
Tiene sus inserciones arriba en la línea milohiodea, siguiendo su recorrido
y hasta llegar al hueso hiodes por abajo. Contribuye al cierre de la boca.
2.2.3.7 Genihiodeo
Se extiende entre el maxilar y el hueso hiodes, es robusto y cilindroide.
22
2.2.4 ARMONÍA DE LOS MÚSCULOS CONTRACCIÓN RELAJACIÓN
La función de los músculos masticatorios, es la de producir la
masticación.
Esta función muscular coordinada es posible debido a la contracción y
relajación de los músculos, mientras un grupo de músculos se contraen,
los otros antagonistas se relajan.
2.2.4.1 Función de apertura
Durante la apertura de la mandíbula, los músculos depresores
mandibulares se contraen, mientras los elevadores se relajan.
2.2.4.2 Función de cierre
Durante el cierre los músculos elevadores se contraen, mientras que los
depresores se relajan.
2.2.4.3 Lateralidad
Los músculos pterigoideos laterales se contraen, al igual que le
pterigoideo lateral interno, para llevar la mandíbula hacia el lado
correspondiente.
2.2.4.4 Protusión
Los músculos pterigoideos externos se contraen para desplazar la
mandíbula hacia adelante.
2.2.4.5 Retrusión
El musculo Digástrico, y las fibras horizontales del temporal se contraen
para llevar la mandíbula hacia atrás.
23
2.2.4.6 Función muscular coordinada durante la durante la máxima
intercuspidación
Lo ideal es la relajación del musculo pterigoideo lateral inferior, con la
contracción del musculo elevador. Esta coordinación muscular debe estar
acompañada con el asentamiento del cóndilo – disco en sus respetivas
fosas.
El vientre superior del musculo pterigoideo lateral está en actividad para
sostener el disco.
2.2.7 DESARMONÍA ENTRE LA OCLUSIÓN Y LA ATM
Cuando existe una desarmonía oclusal, lo que debería ocurrir
normalmente, en que los dientes entren en contacto en relación céntrica
para la máxima intercuspidación, se produce una contracción del musculo
pterigoideo lateral inferior que desvía la mandíbula hacia delante.
Por esta razón lo que debería ser una relación clase I de Angle, pasa a
ser Clase II causada por la desviación mandibular, la que provoca dolor,
chasquidos y limitación de movimientos.
2.2.8 FUNCIÓN MUSCULAR INCOORDINADA
Si las ATM deben desplazarse para alcanzar la máxima intercuspidación,
los músculos pterigoideos laterales inferiores deben contraerse
activamente para sostener los cóndilos en oposición directa a la
contracción de todos los músculos elevadores, cada vez que los dientes
entre en oclusión.
El efecto de tener que desplazar los cóndilos para que los dientes encajen
se dirige siempre hacia el músculo.
Se ha comprobado que la desarmonía oclusal provoca una función
incoordinada de los músculos, y por ende en la ATM.
24
2.2.7 PARÁMETROS DE UNA PERFECTA OCLUSIÓN
2.2.7.1 Fórmula para una oclusión perfeccionada
Para establecer una buena oclusión dentaria, debemos tener en cuenta
que la carga oclusal debe estar repartida en todos los dientes, y el
complejo cóndilo – disco debe hacia arriba en su respectiva cavidad en la
que guarda relación.
El contacto en los dientes posteriores está en el vértice de las cúspides,
pudiendo traducirlo como puntos de contacto, en cambio en los dientes
anteriores existen líneas de contacto, que representan el contacto desde
que están en relación céntrica hacia el borde incisal, también existen
líneas oblicuas que se marcan con los movimientos de lateralidad.
2.2.7.2 Relación Céntrica
Es una posición condilar, en la que el cóndilo se ubica en la parte más
anterior y superior de la cavidad glenoidea.
Se establece que esta relación debe ir acompañada de una máxima
intercuspidación, para poder hablar de una armonía oclusal en conjunto
con la ATM.
Si existe una sobreobturación o interferencia oclusal, los cóndilos no
pueden llegar a esta posición normal articulas, de esta manera entonces
los cóndilos se desplazan para poder cerrar la mandíbula de una manera
adaptada, y es allí en cuando se produce la desviación condilar
adjuntamente con la incoordinación de los músculos masticatorios.
2.2.7.2.1 Criterios de la Oclusión céntrica
- Relajación de los músculos pterigoideos laterales.
- Perfecta alineación disco – cóndilo durante el cierre con la ATM.
25
2.2.7.3 Importancia de la Armonía Oclusal
Se sabe que para que exista una función ideal para todos los músculos de
la masticación en la que debe existir una coordinación muscular.
Si esto no ocurriera el musculo podría fatigarse debido a que ejerce una
presión o fuerzas a la que no está acostumbrada por periodos largos de
tiempo, de esta manera el musculo no desgasta y se atrofia.
El equilibrio articulación – ligamentos y músculos no debe estar alterada,
de ser así los músculos empezarían a ejercer una función anormal y
sobreexagerada.
Esto podría ocurrir por la existencia de una interferencia oclusal como lo
es una sobreobturación, en donde los músculos trabajan de manera más
forzada para lograr volver a poner los dientes en oclusión normal.
Cuando los músculos elevan la mandíbula en ausencia de cualquier
interferencia de desviación los músculos de cierre traccionan el complejo
cóndilo – disco hacia arriba hasta ser detenido en el hueso por el polo
medial, si las vertientes del diente interfieren con esta posición condilar, el
musculo pterigoideo lateral es forzado a posicionar la mandíbula para
acomodar los dientes.
De esta manera la mandíbula se realinea para lograr la intercuspidación
dental y los músculos pterigoideos laterales deben hacerse cargo de la
función.
Si las fuerzas oclusales causan el movimiento de la mandíbula hacia la
izquierda, el musculo pterigoideo derecho se contrae para llevar el cóndilo
correspondiente hacia delante, y la contracción del pterigorideo izquierdo
provoca el movimiento de la mandibular hacia la derecha.
De esta manera cuando se produce la contracción de ambos pterigoideos
la mandíbula se desplaza hacia delante, es decir, que cuando se quiere
posicionar la mandibular en la máxima intercuspidación, o cuando ha
sufrido una desviación de la relación céntrica, siempre van a estar
implicados los músculos pterigoideos laterales.
26
Los músculos no pueden relajar la contracción protectora mientras la
interferencia exista y de esta manera el músculo se podría fatigar.
Razón por la cual los músculos mandan información al cerebro cada vez
que estos ocluyen con la interferencia, primero para adaptarse a la
oclusión, y luego esta respuesta ya es casi que inmediata gracias a los
mecanoreceptores que guardan esta información en la memoria del
cerebro, siendo así, que la mordida se adapta de tal manera, que el cierre
desviado de la mandíbula llega a ser automático.
Afortunadamente nuestro cerebro y nuestro organismo se adapta día a
día a los nuevos cambios, y si el problema de la interferencia fuera
corregido o cesaría, los músculos se relajarían, volvería la coordinación
muscular normal y la desviación de la mandíbula se eliminaría de una
manera casi inmediata.
Los signos y síntomas son evidencias de que la relación interfaseoclusal y
superficies de la articulación de las ATM se haya dañada.
Cuando este problema se prolonga en el tiempo puede repercutir de una
manera más dañina a nivel de la ATM, ya que además del desgaste
excesivo de ciertas piezas dentales, también podría producirse un cambio
en la morfología del cóndilo, ya se aplanamiento o concavidades por el
remodalamiento del mismo al momento de querer adaptarse a la nueva
oclusión.
Williamson demostró el efecto exacto de las interferencias oclusales en la
coordinación y la actividad normal de los músculos. Usando
procedimientos electromiográficos, demostró que los contactos que
interfieren en los dientes posteriores en cualquier posición excéntrica
causaron hiperactividad de los músculos elevadores. Pero si la guía
anterior fue permitida para desocluir todos los dientes posteriores de
cualquier contacto con excepción de la relación céntrica, los músculos
elevadores detienen la contracción activa o la reducción perceptible en el
momento que los dientes posteriores estuvieron desocluidos. Si un
27
contacto fuerte en algún diente posterior en cualquier posición excéntrica
causa una respuesta de hiperactividad del musculo, tiene el efecto de
cargar el o los dientes con las interferencia oclusales, pero la
hipercontracción del musculo elevador también carga la articulación con la
misma hiperactividad.
La reducción sensible de la actividad del músculo elevador en el momento
exacto de la desoclusión es uno de los hallazgos más importantes y
clínicamente útil en muchos años. (Dawson, (2009) )
2.2.7.4 Relación de Caninos
Esta relación o guía canino es uno de los parámetros fundamentales de la
perfecta oclusión, ya que, de la manera en la que los molares deben
estar en una clasificación de Angle I, los caninos de igual manera
deberían tener clasificación I, al momento de terminar el ajuste oclusal.
2.2.8 SOBREOBURACIONES
En Odontología se habla de sobreobturaciones a las restauraciones que
se encuentra por sobre el nivel oclusal de alguna pieza dentaria. Estas
restauraciones pueden se pueden encontrar tanto en los dientes
anteriores, como en los dientes posteriores. Cuando esto ocurre acarrea
consigo problemas a nivel de la oclusión y posteriormente disfunciones de
la ATM, dolor, problemas al masticar, entre otros.
Si la sobreobturación se localiza en el sector anterior vamos a tener
además problemas con la guía canina y los movimientos de lateralidad.
Estas sobreobturaciones pueden estar provocadas por negligencias, en la
que el operador no tomo las precauciones necesarias al caso del
paciente, desconocimiento de la morfología dentaria, o no se realizó el
ajuste oclusal posterior a la restauración.
28
2.2.8.1 Respuesta muscular a la interferencia oclusal
Cuando una restauración alta entra en relación con una oclusión normal,
se rompe la armonía, del conjunto disco – cóndilo con los músculos, y
estos crean una respuesta de hiperactividad en compensación para lograr
la armonía nuevamente.
Se produce conjuntamente molestias y dolor de la pieza dentaria que está
provocando la interferencia dental, la tensión de los músculos temporales,
maseteros y pterigoideos pueden provocar cefalea en esta área.
Para posicionar el cóndilo en posición céntrica nuevamente lo podemos
lograr mediante un dispositivo interoclusal plano, el cual va colocado en
los dientes anteriores, separando los dientes posteriores y liberando así la
contracción de los pterigoideos laterales, para de esta manera regresar a
la función muscular coordinada normal.
De esta manera también eliminamos el dolor de una manera casi
inmediata, a menos que existan otros trastornos en la ATM además de la
interferencia oclusal.
La separación de los dientes posteriores va a provocar:
- Reducción de las fuerzas horizontales sobre los dientes anteriores.
- Disminución de las fuerzas que ejerce la ATM.
- Dificulta a la masticación poder desgastar o sobrecargar los dientes
posteriores, incluso en bruxomanos.
2.2.8.2 Función del disco articular y desplazamiento anormal
Conforme a la anatomía del disco articular el cual se encuentra centrado
asegurando la protección del cóndilo en sus movimientos de
desplazamiento hacia delante y hacía atrás, cuando se abre y se cierra la
mandíbula. También debemos saber que este disco articular no puede
dejar ningún espacio, razón por la cual, este se desplaza hacia atrás por
29
la cara posterior del cóndilo, contorneándolo y estableciendo el espacio
por donde van a pasar nervios y arterias.
Este disco articular está sujeto por el trabajo de los ligamentos, los cuales
limitan los movimientos del cóndilo y evitan que el disco de desplace de
manera anormal.
También es importante saber que el musculo pterigoideo lateral superior
es el responsable de mantener el disco correctamente alineado con el
cóndilo durante la función.
Es decir, que si tenemos ligamentos sanos e intactos, el disco no tendría
por qué desplazarse, para que esto ocurra tendríamos que tener los
siguientes parámetros:
a) El ligamento debe estar tensionado o estirado.
b) El ligamento debe estar desgarrado.
c) La inserción del ligamento debe haber migrado.
Todo esto fue posible por una fuerza tensiva en la que el disco hala hacia
delante, y el cóndilo emite resistencia de movimientos, o es traccionado,
cuando esto ocurre, nos provoca un problema que tenemos que resolver,
que ya el disco articular se encuentra en una posición anormal y
posiblemente hay impedimento de función masticatoria.
Debemos tener claro que cuando alguno de los parámetros de una
perfecta oclusión se haya en disfunción, habrá también una
incoordinación muscular. Existen casos en los que la incoordinación
muscular se provocó primero, o simplemente fue resultado de la
disfunción de la ATM por cualquier otra causa, es relevante por esta razón
establecer que fue lo que provoco el trastorno en la ATM, según
exámenes de oclusión, aunque raramente se da el primer caso, ya que la
mayoría de la veces se produce la incoordinación muscular por causa de
una desarmonía estructural, la cual si es corregida, devuelve la función
muscular normal de manera casi inmediata.
30
2.2.9 FACTORES DE INCIDENCIAS EN LAS TTM
2.2.9.1 Edad
Se conoce que a medida de que el paciente posee mayor edad son más
frecuentes las extracciones dentarias, y por ende disminuye la convexidad
de la curva de Spee, dato importante al momento de realizar el ajuste
oclusal posterior a una restauración dentaria.
Si hacemos una tabla de edades con la prevalencia de TTM un paciente,
podemos decir, que cuando el paciente tiene edad de entre 0 a 7 años es
menor el grado de problemas a nivel de la ATM, porque a esta edad el
niño (a) tiene sus dientes temporales los cuales van a tener un periodo de
tiempo hasta que se produce el recambio a los 6 años.
Cuando los dientes permanente erupcionan, la mayor parte de la
población se preocupa por mantener estos dientes en boca, ya que son
los que nos van a acompañar por el resto de la vida. De esta manera se
acude con mayor frecuencia al odontólogo para la restauración de las
piezas dentarias.
Entre los 20 a 25 años existe una mayor probabilidad de TTM en el sexo
femenino, más que en el masculino.
Se puede concluir que los paciente en la primera década de nuestra vida
tiene menor grado de incidencia de padecer de un TTM tanto en hombre
como en mujeres, pero a medida que avanza la edad, es decir en la
segunda y tercera década de la vida del paciente, este por caries,
fracturas, perdidas dentales, desgastes de las cúspides oclusales,
bruxismo, etc poseen mayor prevalencia a los TTM. Y en la cuarta década
de nuestra vida en adelante pueden acarrear problemas más serios
debido a la no atención necesaria o diagnóstico temprano, sumándole el
hecho de que las personas a mayor edad tienen a perder liquido sinovial,
sufrir desgastes articulares, artritis, etc.
31
2.2.9.2 Sexo
En numerables artículos, investigaciones de campo, e incluso libros se ha
llegado a la misma conclusión, y es que el sexo femenino esta
predisponente a sufrir mayor riesgo de problemas a nivel de la ATM que
el sexo masculino.
Diversas explicaciones se han aplicado para justificar esta diferencia con
respecto al sexo. Se ha destacado la ubicación más posterior del cóndilo
mandibular en el sexo femenino la cual se explicaría con una mayor
tendencia a los chasquidos, la existencia de factores hormonales en las
mujeres, dando la relación estrógeno - dependientes en las articulaciones
témporomandibulares o la mayor sensibilidad de estas ante el cotejo
signo-sintomatológico que acompaña a los trastornos
témporomandibulares. (Pedro Ángel Peñón Vivas, 2011)
Esta prevalencia también se puede explicar debido a que en la mujer
existen factores hormonales, configuración morfológica, su carácter
emocional y el stress que predisponen a sufrir la alteración.
2.2.9.3 Piezas dentarias
Todos los dientes del sistema estomatognático están sometidos a las
fuerzas de la masticación, las cuales son diferentes tanto en dirección
como en intensidad, y tienen mayor grado de presión en las diferentes
piezas existentes.
Cuando estas fuerzas atacan al diente, este reacciona de manera
inmediata ya que es su naturalidad, pero cuando esa pieza se encuentra
restaurada, su manera de acción frente a las fuerzas oclusales, si bien
sigue siendo la misma, posee menor fuerza natural, ya que los materiales
restaurativos si bien en la actualidad tienden a tener las mismas
propiedades del tejido dental, no son tan fuertes como este.
32
2.2.9.3.1 Primer Molar Permanente
Es sabido que el primer molar es considerado como la llave de oclusión
según Angle.
Esta pieza dentaria por ser la primera en erupcionar de los dientes
permanentes tiene mayor probabilidad de caries, es decir, que esta pieza
dentro de todos los dientes que existen en la boca, es la que tiene mayor
incidencia a ser restaurada por encima de todos los demás.
El primer molar además de su alto incide de caries, también está
comprobado que su ausencia provoca un desequilibrio oclusal, razón por
la cual podemos decir que la perdida de esta pieza va a provocar
cambios biomecánicos en la masticación, al mismo tiempo, si esta pieza
dentaria es restaurada de una manera inadecuada, sin respetar los
parámetros de su morfología podríamos tener como consecuencia dolor
muscular, problemas a nivel de la ATM, desgaste del cartílago articular,
ruidos articulares, etc.
Podemos concluir de esta manera que la existencia de una
sobreobturación en el primer molar permanente nos da como resultado
una alteración de la articulación temporomandibular y sus respectivas
consecuencias ya mencionadas.
2.2.10 SINTOMATOLOGÍA EN EL TTM POR SOBREOBTURACIÓN
2.2.10.1 Dolor articular
Los signos y los síntomas de la disfunción temporomandibular no se
hacen presentes hasta el momento de la función masticatoria, ya que es
allí, cuando los músculos, ligamentos y en sí, el aparato estomatognático
comienza a querer adaptarse para cumplir la función que el cerebro le
envía, es decir, la masticación.
Cuando la información es receptada se cumple la función de la
masticación, esta, al no poder realizarse de la manera en la que el
33
organismo ya se hallaba acostumbrada pide refuerzos a los músculos
para poder cumplir su objetivo, es decir, el cierre y abertura de la
mandíbula.
Los músculos a medida que avanza el tiempo empiezan a estresarse
debido a la sobrecarga que ejercen con la nueva mordida.
Se estima que un aproximado del 80 % de las personas que padecen de
alteración en la ATM presenta dolor como síntoma, mientras que el resto
no lo padece.
En la mujeres que presentan dolor, por lo general tienen un grado 3 en la
escala del dolor articular.
2.2.10.2 Chasquido articular
El chasquido es un ruido articular de corta duración y es uno de los
principales signos de la disfunción temporomandibular (DTM) asociado
muchas veces a alteración en la ATM causada por una mala oclusión.
El ruido articular está vinculado a los movimientos de apertura y cierre
mandibular y estos son reconocidos como síntomas cuando el paciente
expresa tenerlos y como signo los que son detectados por medio del
profesional mediante la palpación, la auscultación y exámenes
complementarios.
Se debe realizar la palpación externa de los cóndilos y cada músculo
tiene por obligación del examen de la ATM palpado digitalmente.
También podemos escuchar la presencia de chasquidos articulares por
medio de la auscultación con un estetoscopio.
Estos chasquido articulares se pueden presentar a cualquier edad, pero
tiene mayor prevalencia en pacientes del sexo femenino entre los 25 a 45
años, así como también inciden más en la articulación de lado derecho,
que el izquierdo según estudios realizados.
34
2.2.10.3 Dificultad o limitación de movimientos
Las personas que padecen de problemas en la ATM, por lo general tienen
dificultad de apertura bucal, o muchas veces no puede realizar todos los
movimientos de la masticación, como los movimientos de lateralidad, y de
esta manera no pueden llegar a la relación canina.
En una escala de prevalencias entre los diferentes movimientos y sus
dificultades en un paciente con TTM podemos decir que, la apertura bucal
esta en primer lugar entre los movimientos que producen mayor limitación,
en segundo lugar tenemos los movimientos de lateralidad, y en tercer
lugar el movimiento de protusión mandibular.
Las limitaciones de los movimientos de apertura, de cierre y laterales,
fueron los más habituales con el aumento de la edad.
Un paciente que presenta TTM al momento de ejercer estos movimientos
va a padecer cierta limitación, como ejemplo podemos decir que dentro de
los rangos de escala normal de una apertura bucal, tendrían una
reducción de esta.
También se sabe que estos pacientes al querer producir estos
movimientos pueden presentar molestias y dificultad, adjuntándole el
hecho de que no estas personas no pueden mantener la boca abierta por
mucho tiempo, ya que empiezan a sentir dolor por la tensión muscular
que ejercer, dato significativo en la consulta odontológica que el
profesional bucal debe tener siempre en cuenta.
Como síntesis podemos decir que entre los signos y síntomas
característicos de las alteraciones temporomandibular los más relevantes
fueron: la limitación de los movimientos de la apertura y cierre, el ruido
articular, la desviación de la mandibular, movimientos de lateralidad,
dolor articular, movimientos de protusión, y retrusión estos en orden
decreciente de frecuencia.
La desviación mandibular se expresa como una problema tanto de origen
articular como también de origen muscular, en cambio la limitación de
35
movimientos como por ejemplo el movimiento de protusión puede tener
compromiso solo articular, como puede tener ambos, articular y muscular.
2.2.11 TRATAMIENTO
2.2.11.1 Diagnóstico de las alteraciones témporomandibulares
Las alteraciones cráneomandibulares pueden tener un sin fin de tipos de
tratamientos, dependiendo de su etiología.
Es importante saber reconocer los factores que producen la enfermedad
para establecer un diagnóstico certero.
La diversidad de factores que pueden producir dolor de cabeza y malestar
en el cuello puede ser confundida con una serie de patologías asociadas,
es importante, realizar el respectivo diagnóstico diferencial.
La dificultad de la apertura bucal, limitaciones de movimientos y deglución
pueden ser confundidas con patologías como abcesos, pericoronitis, etc.
Los exámenes complementarios, radiografías, historia clínica son
fundamentales para descubrir el origen de la alteración.
Las TTM pertenecen al mismo grupo de manifestaciones somáticas cuya
etiología tiene como factor predisponente los trastornos psíquicos, como
el infarto por estrés, la ulcera gástrica, la obesidad por ansiedad,
depresión, insomnio y dolores de cabeza tensionales.
Los factores psicológicos afectan de una manera considerable en las
alteraciones témporomandibulares, por ejemplo el bruxismo, en el que los
pacientes tiene un grado de daño articular muchas veces significativo. El
estrés también forma un papel importante en la identificación del origen
del problema.
Los exámenes complementarios como las radiografías, tomografías, y
estudios de la ATM computarizados son pueden ayudar a recoger
mayores datos sobre el origen del problema.
36
Existen exámenes obligatorios que deberíamos hacer para detectar una
TTM como por ejemplo:
Historia clínica: la elaboración de un buen cuestionario detallado, nos
servirá para recoger datos significativos que nos ayuden a el diagnostico,
como por ejemplo si el paciente presenta antecedentes familiares,
sintomatología, y datos más específicos del problema actual.
Examen clínico: tanto el examen extraoral, como intraoral, son
fundamentales para detectar muchas veces el problema, ya que estas
alteraciones muchas veces tienen no presentar sintomatología dolorosa.
Análisis oclusal: se debe analizar midiendo con la clasificación de Angle,
también se debe realizar la relación céntrica del paciente, la máxima
intercuspidación, se debe revisar la existencia de interferencias oclusales,
revisar la clase canino, lado de trabajo y lado de balanceo. Realizar los
movimientos de la masticación, con manipulación de la mandíbula.
2.2.11.2 Tratamiento de las TTM
Lo principal el cualquier tratamiento tanto medico como odontológico, es
eliminar el dolor y las molestias precedentes del problema.
El plan de tratamiento a seguir va a depender del origen, en el caso de un
paciente que padezca TTM por problemas psicológicos o por estrés, el
tratamiento va a estar acompañado de profesionales de esa área de
salud, es decir psicólogos o psiquiatras, ellos van a ejecutar una parte del
plan de tratamiento, en la que ayudan al paciente a dejar de padecer de
esta afección, mientras que el odontólogo ayuda al paciente a recuperar
su oclusión céntrica y demás parámetros de la oclusión.
Para pacientes que padecen de TTM causada por sobreobturaciones se
puede realizar la fisioterapia, también se debe realizar ejercicios
musculares de relajación para los músculos que se encuentran
tensionados, estos ejercicios disminuyen el dolor significativamente, al
relajar los músculos de la presión en la que se encuentran.
37
La aplicación de calor y la acupuntura son otras alternativas de
tratamiento, especialmente cuando van juntas con farmacoterapia.
Se puede elaborar también una placa miorelajante si el caso lo amerita,
para ayudar a eliminar la contracción y tension muscular durante la noche,
y de esta manera evitar molestias o dolores durante el día.
2.2.11.3 Posiciones y movimientos mandibulares relacionados con la
odontología restauradora
Estos movimientos y posiciones forman parte del examen oclusal
correspondiente al plan de tratamiento de cualquier disfunción
temporomandibular.
2.2.11.3.1 Posiciones
a) Relación céntrica (RC): esta es una posición específicamente de los
cóndilos, y no en sí de los dientes, es decir que podemos analizar la
relación céntrica en un paciente desdentado. Esta relación establece que
la ubicación del cóndilo se encuentre en el la parte más superior y anterior
de la cavidad glenoidea, esto acompañado con todos los componentes
que forman parte de la ATM.
b) Máxima intercuspidación habitual (MIH): Esta corresponde a una
posición mandibular consecuente de la relación entre los dientes de los
dos arcos y es donde se producen la mayor parte de contactos dentarios.
En pacientes con TTM por sobreobturaciones el paciente tienden a
desplazar la mandíbula hacia adelante o lateralmente, estos pacientes
pueden llegar a tener una máxima intercuspidación adaptativa, pero si no
está relacionada con la oclusión céntrica, esta posición de máxima
intercuspidación debe ser corregida.
c) Relación de oclusión céntrica (ROC): Es una posición, en la que la
relación céntrica y la oclusión dentaria están en armonía y coincidencia.
38
Esta relación es la ideal en cualquier plan de tratamiento restaurativo,
pero la mayoría de los pacientes presentan ambas posiciones en relación
distinta.
Lo ideal sería poder tener las 3 posiciones en relación y armonía, esto lo
podemos lograr mediante una serie de tratamientos que engloban todo el
sistema estomatognático, y más principalmente los caracteres que forman
parte de la ATM y su función.
Es importante saber que la relación céntrica no es una posición estática,
ya que intervienen músculos, ligamentos, disco articular, y menisco.
Coloque al paciente acostado en una silla y la mandíbula se desplaza
naturalmente hacia atrás y, como consecuencia se establece un
determinado patrón de contactos oclusales. Coloque al paciente sentado
y la mandíbula se desplazara levemente en dirección anterior, y se
establece un nuevo factor de contactos oclusales. Esa distancia entre los
dos patrones oclusales se llama “libertad en céntrica”, presente en el
aparato masticatorio humano. Cualquier restauración debe ajustarse en
esas dos posiciones y, de mayor importancia que no tener las dos
posiciones es que no haya deslizamiento mandibular en el trayecto entre
los dos patrones de contacto oclusal. Como referencia clínica se puede
entender que esa liberta en céntrica en la diferencia entre RC y MIH.
(Conceicao, 2008)
2.2.11.3.2 Movimientos mandibulares
a) Lado de trabajo: es el movimiento que hace la mandíbula
horizontalmente hacia adelante, cuando las cúspides vestibulares
inferiores viajan sobre las cúspides triturantes vestibulares superiores.
b) Guía canina: consiste en un movimiento lateral mandibular en la que se
establece un único contacto de la cúspide del canino inferior sobre la
39
concavidad palatina del canino superior. Esta guía canina establece el
papel de guía anterior.
c) Lado de balanceo: movimiento en el que la mitad de la mandíbula se
mueve lateralmente desde la línea media, las cúspides vestibulares
inferiores toman una dirección hacia debajo de las cúspides de triturantes
palatinas en las piezas superiores.
d) Protusión: es el desplazamiento de la mandíbula hacia adelante, en
donde los bordes incisivos inferiores contactan con la concavidad palatina
de los dientes superiores y finaliza con un contacto bis a bis.
2.2.11.4 Dimensión vertical
Debemos realizar una observación a la dimensión vertical de oclusión
(DVO) y la dimensión vertical de reposo (DVR), las cuales pueden ser
fácilmente modificados con la odontología restauradora, razón por la cual
es tan importante el ajuste oclusal con cada restauración dental.
a) DVR: es la posición postural de la mandíbula cuando los músculos
elevadores comienzan a contraerse, estando en actividad mínima.
b) DVO: esta posición ocurre cuando existe contacto entre los dientes.
De esta manera se establece que el plan de tratamiento de un paciente
con sobreobturación será el restablecimiento de la oclusión con sus
diferentes paramentos, relación céntrica, máxima intercuspidación,
oclusión en relación céntrica, movimientos de masticación y guías de
oclusión, todos estos deben estar en coordinación uno del otro, sin
ausencia de ninguno, porque de ser así, la oclusión no estaría
completamente equilibrada y protegida.
40
2.2.11.5 Ajuste oclusal en dientes posteriores
Este ajuste oclusal se realiza posteriormente a la restauración directa e
indirecta, se debe realizar el ajuste de la relación de los contactos
proximales, contorno de superficies las superficies axiales y correcta
adaptación de los márgenes cervicales.
2.2.11.6 Ajuste oclusal en dientes anteriores
Este ajuste al igual que el anterior es el paso posterior a la restauración
dentaria. Adquiere mayor importancia cuando la pieza dentaria tiene
compromiso palatino e incisal. Esto es porque la guía canina en
movimientos de lateralidad es de gran importancia para el equilibrio y
protección de la dinámica oclusal.
2.2.11.7 Protocolo clínico
A) Ajuste oclusal en restauraciones en dientes posteriores
a.-Para tener una referencia de comparación antes de realizar una
restauración solicite al paciente una mordida en posición habitual, y
observe si los dientes se encuentran en intercuspidación máxima.
b.- Coloque una tira de papel articular entre los pares de dientes
continuos, anterior y posterior al diente que diente la restauración, los
cuales deben sujetar el papel articular. La restauración estará
oclusalmente en equilibrio cuando el papel articular quede sujeto con la
misma intensidad en los dientes adyacentes.
c.- Una vez realizada la restauración se repite la maniobra con el papel
articular. Si el papel no queda sujeto indica que la restauración esta alta,
pida al paciente que apriete en máxima intercuspidación habitual (MIH),
luego llegue la mandíbula a relación céntrica y pida que indique el primer
41
contacto. Si es en la restauración indica que la misma también esta alta
en relación céntrica.
d.- Solicite al paciente que muerda con fuerza en máxima intercuspidación
oclusal y observe el mayor número de contactos, puede ocurrir 4
situaciones:
- La restauración está alineada con los contactos de los demás dientes y
no necesita corrección.
- La restauración se encuentra en infraoclusión y necesita más material.
- La restauración esta en sobreoclusión y no se presenta desplazamiento
mandibular.
- La restauración esta alta y presenta desplazamiento de la mandíbula
hacia adelante o lateralmente en dirección de la línea media.
- Desvió en dirección anterior: ocurre por interferencia entre la vertiente
distal de las cúspides de los dientes inferiores, contra las vertientes mesial
de las cúspides de los dientes superiores.
- Desvió de la mandíbula en dirección a la línea media: Se da por
interferencias entre las vertientes triturantes de las cúspides vestibulares
de los dientes superiores contra las vertientes lisas de las cúspides
vestibulares de los dientes inferiores o por también por las interferencias
entre las vertientes lisas de las cúspides palatinas de los dientes
superiores contra las vertientes triturantes de las cúspides linguales de los
dientes inferiores.
- Desvió de la mandíbula hacia afuera de la línea media: Se da por
interferencias entre las vertientes triturantes de las cúspides palatinas
superiores contra las vertientes triturantes de las cúspides vestibulares de
los dientes inferiores.
e.- Coloque el papel articular y consiga la trayectoria de deslizamiento con
una fresa cilíndrica corrija de que no haya deslizamiento
f.-Coloque el papel articular y observe el momento en que se inicia el
deslizamiento y toda su trayectoria, ajuste la trayectoria con una fresa
cilíndrica o esférica de diámetro pequeño realizando un surco para que no
42
haya deslizamiento y realice un ajuste en MIH, verifique si los contactos
se encuentran en equilibrio.
g.- Secuencia de ajuste en la oclusión céntrica para realizarla se busca
evitar que la restauración produzca deslizamiento, hasta la MIH.
h.- El ajuste en movimientos excursivos también es esencial, con el papel
articular colocado en una pinza algodonera, ubíquelo solamente entre el
diente con la restauración y el antagonista.
i.- Pida que el paciente cierre en MIH, el papel articular quedara sujeto al
hacer lateralidad en trabajo y cuando se inicia la excursión mandibular el
papel se deberá soltar, lo que indica que no hay interferencia.
j.- Proceda con el mismo modo de ajuste utilizado en el lado de trabajo
para el ajuste en el lado de balance. La interferencia en balance ocurre
entre las vertientes triturantes de las cúspides de contención céntrica.
k.- Finalmente se ajusta en protusión, las interferencias en este
movimiento ocurren entre las vertientes distales de las cúspides de los
dientes superiores, contras las vertientes mesiales de las cúspides de los
dientes inferiores. Coloque el papel articular y solicite al paciente que
haga protusión. Si el papel queda sujeto existen interferencias.
B) Ajuste oclusal en restauraciones en dientes anteriores
a.- Antes de colocar la restauración, coloque papel articular entre los
pares de dientes adyacentes y verifique la intensidad de contactos como
se hizo en los dientes posteriores. La principal diferencia es que,
idealmente, el papel no debe quedarse en MIH y RC en los dientes
anteriores.
b.- Concluya la restauración. Pida que el paciente cierre en MIH. Coloque
el papel articular; si queda sujeto, la restauración esta alta. Con la fresa
diamantada esférica, ajuste el punto prematuro hasta que el diente
restaurado ofrezca la misma resistencia que los dientes adyacentes a la
remoción del papel articular.
c.- Lleve la mandíbula en RC y repita la maniobra anterior.
43
d.- Haga que el paciente deslice de RC hacia MIH. Es esencial que haya
libertad de movimientos del diente antagonista entre esas dos posiciones.
Si hay interferencia, ajuste con una fresa esférica.
e.- Proceda al ajuste en movimiento de protusión. La trayectoria sobre la
concavidad palatina necesita tener la misma intensidad de contacto que
los otros dientes anteriores. Ajuste la trayectoria con una fresa en forma
de llama o redonda para dar la morfología correspondiente a la cara
palatina.
f.- En la secuencia corrija el borde incisal, en cuanto a la forma y a la
extensión del diente, para que en la posición de tope haya la misma
intensidad de contacto con el otro incisivo.
g.- Repita las maniobras con el papel articular realizando los movimientos
de lateralidad, izquierdo y derecha.
2.2.11.8 Odontología restauradora aplicada a la oclusión
En la rehabilitación oral existen conductas a seguir en cada trabajo de
rehabilitación realizado, estas conductas no son tan complejas, pero
forman parte del protocolo clínico para asegurar funcionamiento, estética
y comodidad.
Estas conductas fueron descritas anteriormente y son de vital importancia
en cada trabajo restaurativo ya que contienen todos los principios básicos
de una buena oclusión.
2.2.12 Materiales de restauración
Existe una variedad extensa de diferentes tipos de materiales para
realizar un trabajo en rehabilitación oral.
Entre los materiales restaurativos que se utilizan la odontología, vamos a
hablar de cuatro de ellos: la amalgama, la resina, la porcelana y el metal.
44
Para establecer una prevalencia entre los materiales que inciden de
manera más agresiva al momento de presentarse una restauración alta
tenemos los siguientes:
a.- Metal: Este material encabeza la lista de los materiales que producen
más daño a nivel de la articulación temporomandibular en el caso que
estuviera provocando una sobreobturación. Por lo general este material lo
ocupamos en niños, para las corona, o en el adulto como material de
soporte sobre la porcelana.
Posee una dureza superficial alta y resistencia al desgaste. Es muy
importante para el odontólogo hacer el respectivo ajuste oclusal con papel
articular y fresas adecuadas, ya que, de no ser así, el paciente podría
experimentar molestias y dolores agudos en un periodos más cortos de
tiempo.
b.- Porcelana: por su alto grado de dureza superficial y resistencia al
desgaste se encuentra en segundo lugar. Los pacientes que sufren de
una sobreobturación por este tipo de material podría llegar a sufrir fuertes
dolores musculares y chasquidos articulares en un periodo más corto de
tiempo.
Además de los problemas específicos de la DTM, también puede
provocar problemas locales a nivel del ligamento temporomandibular,
pulpitis aguda, fracturas dentarias.
c.- Amalgama: Este material si bien ya no es usado con tanta frecuencia
como en los años anteriores debido a su alto contenido toxico de
mercurio, existen profesionales, y más específicamente es utilizado en el
área de salud pública debido a su menor costo en comparación con la
resina.
La utilización de este material para restauración definitiva tiene un sinfín
de contraindicaciones, pero hablando específicamente de la resistencia al
desgaste y la dureza superficial, podemos decir que se encuentre en un
45
porcentaje mayor al de la resina, razón por la cual, su presencia en boca
con una restauración alta podría provocar fuertes molestias a nivel de la
ATM, además de que a los largo del tiempo estaría desencadenando una
disfunción temporomandibular por alteración de la ATM.
d.- Resina: La resina se considera en la actualidad como el material de
primera elección al momento de realizar una restauración directa. Esta
resina si bien posee color y propiedades muchas veces semejantes a las
del tejido dentario, tiene una resistencia al desgate menor, lo cual es un
beneficio y una contraindicación al mismo tiempo.
Si existiera una restauración alta de este tipo de material la mordida se
adaptaría y cambiaria, lo que provocaría una alteración a nivel de la ATM.
Pero también este material tiene un grado de desgaste mayor, es decir,
que el diente adyacente al que posee la sobreobturación podría
desgastarlo, lo que reduciría significativamente el grado de lección de la
ATM.
Algunos pacientes que tienen este tipo de alteraciones no padecen de
sintomatología dolorosa aparente por lo que el profesional de la salud
muchas veces se da cuenta de la existencia del problema por la limitación
de la apertura bucal, o la desviación de la mandíbula en el examen
intraoral y oclusal, al momento de la apertura y cierre de la mandíbula.
46
2.3 MARCO CONCEPTUAL
Sistema estomatognático: Es el conjunto de órganos y tejidos que
permiten comer hablar, pronunciar, masticar, deglutir, sonreír, respirar,
besar y succionar. Está ubicada en la región cráneo-facial, en una zona
limitada aproximadamente por un plano frontal que pasa por las apófisis
mastoides y dos líneas horizontales que pasan, la superior por los
rebordes infraorbitarios y la inferior por el hueso hioides.
TTM: Trastorno Témporo Mandibular.
Fuerza: Esfuerzo de capacidad que inicia o detiene el movimiento
Carga: La presión que una estructura lleva a partir de una fuerza
comprensiva.
Tensión: Una fuerza que falla contra la resistencia.
Distención: Distorsión o cambio en la forma como resultado de una
fuerza comprensiva o tensiva.
DTM: Disfunción Temporomandibular.
47
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado
del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,
“…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título
Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar
y defender un proyecto de investigación conducente a solucionar
un problema o una situación práctica, con características de viabilidad,
rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de
aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La
evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y
en la sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que
se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio
de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas
de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional; Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la
solución de problemas pertinentes; Posibilidad de identificar este tipo de
problemas en la realidad;
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas; Habilidad para la obtención de información
significativa sobre el problema; Capacidad de análisis y síntesis en la
interpretación de los datos obtenidos; Creatividad, originalidad y
48
posibilidad de relacionar elementos teóricos y datos empíricos en función
de soluciones posibles para las problemáticas abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar: Capacidad
de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos
resultados y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se
deriven, reflexiones y valoraciones que le han conducido a las
conclusiones que presenta.
49
2.5 ELABORACIÓN DE LA HIPÓTESIS
Si se realizan restauraciones en la piezas dentales con el debido ajuste
oclusal, se podrá prevenir posibles alteraciones temporomandibular
provocadas por estas.
2.6 Variables de Investigación
2.6.1 Variable Independiente
Incrementar el estudio sobre las alteraciones de la ATM causada por
sobreobturaciones.
2.6.2 Variable Dependiente
Determinar mejores diagnósticos y tratamientos acertados.
50
2.8 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES Definición Conceptual
Definición Operacional
Dimensiones Indicadores
Variable Independiente: Alteraciones de la ATM
Las alteraciones de la ATM son un trastorno mionervioso que causa un dolor agudo a nivel del oído, el cual se incrementa con la masticación
Para corroborar que factores son determinantes la perfecta oclusión.
Dolores violentos y agudos. De corta duración. Común en personas de edad avanzada. Calmar el dolor resulta difícil.
Alteraciones de la ATM. Sobreobturaciones. Desajuste oclusal Fracturas Dentarias.
Variable Dependiente: Causada por sobreobturaciones
Son todos los parámetros que vamos a utilizar para asegurar mejores resultados en desarrollo del campo Odontológico
Molestias local y aguda. Problemas en la masticación
Eficacia en planes de tratamiento Procura el bienestar del individuo.
Realizar exámenes oclusión, y verificar mediante métodos que esta se haya en normalidad
51
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 NIVEL DE INVESTIGACIÓN
Esta investigación es de tipo bibliográfica, ya que vamos a revisar libros,
páginas de internet, artículos, fotos etc., que nos va a servir como guía en
nuestra investigación.
Esta investigación es de tipo Documental, ya que se caracteriza por el
empleo predominante de registros gráficos y sonoros como fuentes de
información. Generalmente se le identifica con el manejo de mensajes
registrados en la forma de manuscritos e impresos, por lo que se le asocia
normalmente con la investigación archivística y bibliográfica.
Esta investigación es de tipo descriptiva, porque vamos a ir describiendo
la información que vayamos obteniendo de las diversas fuentes,
permitiendo llegar así a conclusiones precisas.
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
No experimental, Descriptiva, Bibliográfica y Documental, ya que no existe
grupo de Análisis.
3.3 INTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Para la recolección de información se utilizaron documentos,
investigaciones adelantadas, textos e internet (a través de sus motores de
búsqueda).
Documentos e investigaciones revisadas y analizadas mediante internet.
Libros de Oclusión y Articulación Témporo Mandibular que haga
referencia al tema.
52
- Artículos en internet.
- Buscadores virtuales.
- Google Académico
- Biblioteca de la Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de
Odontología.
3.4 FASES METODOLÓGICAS
Histórico lógico: en presente trabajo investigativo se analizaron
antecedentes históricos para poder obtener una base sólida que permita
enfocar el tema investigativo.
Análisis síntesis: se analizaron cada uno de los temas propuestos
pudiendo obtener como resultado que por lo menos el 80 % de la
población en algún momento de su vida padece de DTM.
Inductivo deductivo: se inducia que las sobreobturaciones producen
problema a nivel de la ATM, consecuencias que pueden llegar a ser
severas o crónica, dependiendo de la intensidad y el tiempo que el
paciente padezca de esta afeccion sin un tratamiento prematuro.
3.5 POBLACIÓN Y MUESTRA
Este trabajo es de tipo descriptivo, por lo cual no se desarrolla una
muestra, ni existe población, no se realiza experimento alguno, sino que
se describirá los parámetros que conllevan a un desajuste de la oclusión
provocado por una sobreobturación, y que ocasionan alteraciones a nivel
de la ATM de investigaciones ya realizadas que generan problemas
estomatognáticos.
53
4.1 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Para poder realizar el análisis de los resultados, se tomaron en cuenta los
siguientes factores, causas que provocan el problema, el tiempo, la
sintomatología y la presencia del problema.
Después de analizar las diversas revisiones bibliográficas, se pudieron
determinar que hay un gran índice de alteraciones a nivel de la ATM que
son provocados por problemas estomatognáticos, entre eso las
sobreobturaciones.
Estos además de alteraciones a nivel de la articulación témporo
mandibular, también provocan disfunción, y problemas a nivel local, como
fracturas dentarias, desgastes de las piezas, dolor local, etc.
Se determinó un mayor predominio de los TTM en las mujeres, y edades
de 20 a 30 años tienden a aparecer los primeros síntomas de este
problema. En la cuarta década de la vida es cuando se encontró el mayor
predominio de sintomatología dolorosa. En la primera década de la vida
no se encontraron mayores índices de alteraciones en el ATM por
sobreobturaciones, debido al corto tiempo de recambio dentario.
Las piezas dentarias que padecen de mayor predominio por
sobreobturaciones fueron los molares, destacándose entre estos los
primeros molares permanentes.
Entre los materiales que producen mayor daño a la ATM cuando existe
una sobreobturación, se determinó que la resina se encuentra en último
lugar como material de incidencia en TTM por sobreobturación.
54
5.1 CONCLUSIONES
Las sobreobturaciones se encuentran entre los primeros lugares de la
etiología de disfunción témporo mandibular. El grado de incidencia de
estas sobreobturaciones va a depender del sexo, la edad, pieza dentaria,
y antecedentes familiares.
Si relacionamos una escala de incidencias entre hombres y mujeres
podemos decir que por cada 3 mujeres, 1 hombre padece de alteraciones
en la ATM.
La edad es un factor fundamental en la aparición, determinación, y
avance de la enfermedad. Estableciendo que en la primera década de la
vida los pacientes tienen un grado de incidencia menor de padecer TTM
por sobreobturaciones debido a los cambios tanto propios del cuerpo
humano, como recambio dentario.
Entre los 20 a 35 años aproximadamente los pacientes tienden a
realizarse más restauraciones dentarias por estética y funcionabilidad;
muchas veces estas restauraciones no fueron realizadas de manera
adecuada lo cual le provoco al paciente alteraciones a nivel de la ATM. En
la cuarta década de la vida si estos pacientes no fueron atendidos y
diagnosticados a tiempo el problema articular crece, y además de la
desviación de la mandíbula al momento de la apertura y cierre, se le suma
la aparición limitación de movimientos, dificultad de funcionabilidad
masticatoria mayor de la que pudo haber experimentado anteriormente, la
enfermedad se hace crónica dejando de ser aguda.
Para poder reducir el grado de afección de esta alteración, se deberá
tomar en cuenta los factores morfológicos de las piezas dentarias a
restaurar, el tipo de mordida que presenta el paciente, si posee una
relación céntrica en coordinación con una oclusión céntrica y con la
máxima intercuspidación, como también los materiales de restauración y
técnicas utilizas, de esta manera podemos prevenir la existencia de este
tipo de afecciones de la ATM en el futuro.
55
6.1 RECOMENDACIONES
Realizar charlas informativas a los alumnos de la Universidad Estatal de
Guayaquil Facultad Piloto de Odontología sobre problemas dentales que
pueden estar causando alteraciones en la ATM.
Incentivar a los alumnos sobre el campo de la investigación.
Capacitar a los estudiantes de la Universidad Estatal de Guayaquil
Facultad Piloto de Odontología sobre oclusión, relación céntrica y ATM.
Informar a los pacientes sobre este tema, ya que muchas veces se
desconoce y ellos reciben un tratamiento que no daría resultado.
Fomentar el uso de la Biblioteca para que los estudiantes puedan
informarse más de este tema por su propia cuenta.
Pedir a los profesores que actualicen sus conocimientos.
56
BIBLIOGRAFÍA
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temporomandibulares. Revista Cubana de Estomatologia, v.44 (n.3
).
Pedro Ángel Peñón Vivas, I. G. (2011). Caracterización clínica del
síndrome de disfunción temporomandibular en el Hospital
Universitario "Miguel Enríquez". Revista Cubana de Estomatología,
vol.48 (no.4 ).
57
Quintana, D. I. (2000). Detección de interferencias oclusales en pacientes.
Revista Cubana de Estomatologia, 1.
Rodriguez, D. J. (2007). Profesor asociado, coordinados del seminario de
Oclusion Dental Postgrado. Dolor de Cabeza Tensional.
Viviana Andrea Alvarado Gómez, V. H. ( de 2010). Identificacion de
pacientes con iatrogenias realizadas en instituciones que
ingresaron al servicio de atencion prioritaria de la facultad de
odontología de la Universidad de Antoiquia en el periodo 2009.
Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia, Vol. 22
(N.º 1 ).
58
ANEXOS
Anexo 1: Diseño del sistema masticatoria requiere del equilibro balanceado de todas sus partes.
Fuente: Oclusión funcional: diseño de sonrisa a partir de la ATM, Volumen 1, Peter E. Dawson - Editorial Amolca. (2009) Pág. 28.
Anexo 2: Estructuras óseas de la ATM (proyección de perfil) 1. Cóndilo mandibular, 2. Disco articular, 3. Fosa mandibular, 4. Eminencia articular,
5. Conducto auditivo externo. Fuente: Dr. Edwin J. Calderón Flores. Cirujano de cabeza, cuello y
maxilofacial. (2011)
59
Anexo 3: A. Tres requisitos fundamentales para la terapia oclusal. B. La función de los músculos masticatorios es afectada por las otras
estructuras. Fuente: Oclusión funcional: diseño de sonrisa a partir de la ATM, Volumen 1, Peter E. Dawson - Editorial Amolca. (2009) Pág. 32.
Anexo 4: Fórmula para una oclusión perfeccionada de puntos atrás y líneas por delante.
Fuente: Oclusión funcional: diseño de sonrisa a partir de la ATM, Volumen 1, Peter E. Dawson - Editorial Amolca. (2009) Pág. 32.
60
Anexo 5: Separación posterior y reducción resultante de las fuerzas en la ATM (flecha) y los dientes anteriores (círculo).
Fuente: Oclusión funcional: diseño de sonrisa a partir de la ATM, Volumen 1, Peter E. Dawson - Editorial Amolca. (2009) Pág. 36.
Anexo 6: Una interferencia oclusal como una corona alta o la vertiente defectiva del diente activa la hiperactividad muscular. El dolor se centra a
menudo en los músculos masticatorios para dar la impresión de un trastorno de la ATM. Un alto porcentaje de los trastornos de la ATM mal
diagnosticados son trastornos oclusomusculares que son fácilmente solucionados por la corrección oclusión.
Fuente: Oclusión funcional: diseño de sonrisa a partir de la ATM, Volumen 1, Peter E. Dawson - Editorial Amolca. (2009) Pág. 49.
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Anexo 7: Un complejo cóndilo – disco intacto e indemne tiene un efecto de autocentrado en el disco. Contrario en la creencia popular de que el
cóndilo se apartara del borde posterior del disco si la ATM no está soportada por los dientes, es posible que el disco se desplace si sus
ligamentos están intactos y su forma bicóncava no ha sido deformada. Además para la forma autocentrada del disco, el ligamento posterior se
extiende desde el disco y las uniones a la parte posterior del cóndilo. Esto sirve como una fijación inelástica para impedir el desplazamiento anterior
del cóndilo. Fuente: Oclusión funcional: diseño de sonrisa a partir de la ATM, Volumen 1, Peter E. Dawson - Editorial Amolca. (2009) Pág. 36.
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Tabla 1: muestra la distribución porcentual de los pacientes con SDTM según la intensidad del dolor y el sexo. En ella se puede observar que de forma general el dolor se presentó en 54 pacientes que constituyeron el 88,5 % del total estudiado. El dolor intenso con actividad ocupó el primer lugar (37,7 %) seguido del dolor moderado (26,2 %). En el caso de las féminas predominó el dolor intenso con actividad (32,8 %), en cambio
para los varones fue el dolor ligero y tolerable (6,6 %).
Fuente: Dr. Pedro Ángel Peñón Vivas – Artículo: Caracterización clínica
del síndrome de disfunción temporomandibular en el Hospital Universitario
"Miguel Enríquez". Revista cubana de Estomatología vol.48 no.4 Ciudad
de La Habana oct.-dic. 2011.
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Tabla 2: expresa la distribución porcentual de los pacientes con SDTM según el ruido articular y el sexo. En ella se pudo apreciar que el 90,2 %
de los pacientes presentó ruido articular. Los chasquidos iniciales constituyeron la modalidad de ruido más frecuente en el 42,6 %, seguido de los chasquidos tardíos en el 39,3 %. En las mujeres prevalecieron los chasquidos tardíos en el 36,1 %; en cambio en el sexo masculino fueron
los chasquidos iniciales los que predominaron (14,8 %). Todos los pacientes masculinos presentaron algún ruido articular, sin embargo en 6
mujeres no se detectaron ruidos articulares (9,8 %).
Fuente: Dr. Pedro Ángel Peñón Vivas – Artículo: Caracterización clínica
del síndrome de disfunción temporomandibular en el Hospital Universitario
"Miguel Enríquez". Revista cubana de Estomatología vol.48 no.4 Ciudad
de La Habana oct.-dic. 2011.
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Tabla 3: muestra la distribución porcentual de los pacientes con SDTM según la restricción de los movimientos mandibulares, la deflexión
mandibular y los grupos de edades. En la misma se presentó la restricción de la apertura bucal en el 91,8 % de los pacientes estudiados. En el 88,5
% se evidenció la limitación a los movimientos de lateralidad. Hubo restricción protrusiva en el 75,4 % la y se constató deflexión mandibular en el 85,2 %. La mayoría de los pacientes se encontraron distribuidos
entre los grupos etarios de 40 a 49 y de 50 a 59 años de edad, con diferencias significativas respecto a los restantes grupos.
Fuente: Dr. Pedro Ángel Peñón Vivas – Artículo: Caracterización clínica
del síndrome de disfunción temporomandibular en el Hospital Universitario
"Miguel Enríquez". Revista cubana de Estomatología vol.48 no.4 Ciudad
de La Habana oct.-dic. 2011.
