UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO

TEMA:

Exostosis en el hueso mandibular.

AUTOR Luis Felipe Castañeda Aguiar

Tutor: Dr. Remberto Rodríguez C.

Guayaquil, junio del 2012

I

CERTIFICACION DE TUTORES En calidad de tutor del trabajo de investigación: Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo El trabajo de graduación se refiere a: “Exostosis en el hueso Mandibular”

Presentado por:

Castañeda Aguiar Luis Felipe C.I: 092253643-8

Tutores

_________________________ _________________________ Dr. Remberto Rodríguez C. Dr. Remberto Rodríguez C. Tutor Académico Tutor Metodológico

Washington Escudero Doltz Decano

Guayaquil, junio del 2012

II

AUTORIA

Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual del odontólogo

Luis Felipe Castañeda Aguiar 0922536438

III

AGRADECIMIENTO

Agradezco en primer lugar a Dios y a mis padres por haberme dado la

fuerza, perseverancia y constancia para poder alcanzar esta meta y porque

estoy seguro que ellos me estuvieron guiando en cada paso que di durante

este largo camino, a mi familia que siempre estuvieron apoyándome

incondicionalmente en todos los sentidos, a mis amigos que me ayudaron en

los que más pudieron y me tendieron su mano cuando más lo necesite, a los

doctores por transmitirme todos sus conocimientos y forjar mi crecimiento

profesional.

En esta larga lista no puede faltar mi tutor de tesis Dr. Remberto Rodríguez

C. Quien me guio durante este proceso, gracias por esa paciencia y tiempo

que me dedicó durante la concepción de este trabajo.

IV

DEDICATORIA

Dedico el esfuerzo a Dios, mis padres Dr. Luis Castañeda Arias, Lcda.

Teresa Aguiar Castillo y hermanos, quienes han sido mi mayor pilar y

ejemplo durante todo mi proceso de formación desde edades tempranas

inculcándome valores humanos y una visión de superación personal para ser

un ejemplo en la sociedad, también dedico este triunfo a mis amigos y

profesores quienes de una u otra forma estuvieron presente en este proceso

de formación incondicionalmente y me brindaron todo su apoyo.

V

INDICE GENERAL

Contenidos pág.

CARATULA

CARTA DE ACEPTACION DE LOS TUTORES I

Autoría II

Agradecimiento III

Dedicatoria IV

Índice General V

Introducción 1

CAPITULO I 2

EL PROBLEMA 2

1.1 Planteamiento del Problema 2

1.2 Preguntas de investigación 2

1.3 objetivo 2

1.3.1 Objetivo general 2

1.3.2.Objetivo especifico 3

1.4 Justificación 3

1.5 Viabilidad 3

CAPITULO II 4

MARCO TEORICO 4

Antecedentes 4

2.1 Fundamentos teóricos 4

2.1.1 Huesos 4

2.3.1.1 Aspecto macroscópico de un hueso largo 4

2.1.2 Composición de los huesos 6

2.1.2.1 Sustancia fundamental 7

2.1.2.2 Colágeno 7

2.1.2.3 Sustancia inorgánica 8

VI

2.1.3 Clasificación de los huesos 8

2.1.3.1 Huesos largos 8

2.1.3.2 Huesos cortos 8

2.1.3.3 Huesos planos 8

2.1.3.4 Huesos irregulares 8

2.1.4 Tipos de tejido óseo 8

2.1.4.1 Hueso compacto 9

2.1.4.2 Hueso esponjoso 10

2.1.5 Células de los huesos 10

2.1.5.1 Células osteoprogenitoras 10

2.1.5.2 Osteoblastos 11

2.1.5.3 Osteocitos 12

2.1.5.4 Osteoclastos 12

2.1.6 Formación del tejido óseo 13

2.1.6.1 Osificación intramembranosa 13

2.1.6.2 Osificación endocondral 14

2.1.7 Funciones de los huesos 16

2.1.7.1 Actúan como sostén 16

2.1.7.2 Protegen a los órganos 17

2.1.7.3 Homeóstasis mineral 17

2.1.7.4 Contribuyen a la formación de células sanguíneas 17

2.1.7.5 Sirven como reserva energética 17

2.1.8 Alteraciones de los huesos 17

2.1.8.1 Deformaciones 18

2.1.8.2 Fracturas 18

2.1.8.3 Osteogénesis imperfecta 18

2.2.1 Huesos de la cara 19

2.2.2 Hueso maxilar inferior 20

2.2.2.1 Cuerpo 21

2.2.2.2 Cara externa 22

VII

2.2.2.3 Cara interna 22

2.2.2.4 Borde superior 23

2.2.2.5 Borde inferior 23

2.2.2.6 Cara externa 23

2.2.2.7 Cara interna 24

2.2.2.8 Borde anterior 24

2.2.2.9 Borde inferior 24

2.2.2.10 Borde superior 24

2.3.1 Historia de la cirugía bucal y maxilofacial 25

2.3.1.1 Prehistoria 25

2.3.1.2 Edad antigua 25

2.3.1.3 Edad media 28

2.3.1.4 Edad moderna 30

2.3.1.5 Edad contemporánea 32

2.3.1.6 Tiempos actuales 33

2.4.1 Exostosis mandibular 34

2.4.1.1 Concepto 34

2.4.1.2 Etiología de la exostosis mandibular 34

2.4.1.3 Incidencia 35

2.4.1.4 Manifestaciones clínicas 35

2.4.1.5 Diagnostico 35

2.4.1.6 Tratamiento 36

2.4.1.7 Complicaciones post operatorias 38

2.2 Elaboración de la hipótesis 38

2.3 Identificación de las variables 38

2.4 Operacionalización de las variables 39

CAPITULO III 40

METODOLOGIA 40

3.1 Lugar de la investigación 40

3.2 Periodo de la investigación 40

VIII

3.3 Recursos empleados 40

3.3.1 Recursos humanos 40

3.3.2 Recursos materiales 40

3.3.2.1 Materiales 40

3.3.2.2 Instrumentales 40

3.4 Universo y muestra 41

3.5 Tipo de investigación 41

3.6 Diseño de la investigación 41

CAPITULO IV 42

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 42

4.1 Conclusiones 42

4.2 Recomendaciones 42

Bibliografía. 44

Anexos 47

1

INTRODUCCIÓN

La cavidad oral es el asentamiento de diversas patologías, que pueden

alterar el estilo de vida de algunas personas. Entre esas patologías se

encuentran los torus y otras exostosis. Estos son malformaciones con

crecimiento excesivo del hueso y recubiertos por epitelio delgado sano. Se

observan como un engrosamiento submucoso, duro y bien delimitados,

recubierto por una mucosa pálida. Al corte, se muestra un tejido óseo denso

con un patrón laminado, usualmente compuesto por hueso maduro, laminar,

diseminado de osteocitos con espacios pequeños lleno de medula gruesa o

estroma fibrovascular. Es mínima la actividad osteoblástica.

El propósito de la siguiente investigación es determinar cuales son las

causas mas comunes asociadas a la formación de las exostosis a nivel de la

mandíbula, por que según estudios realizados existe un gran porcentaje de

personas que presentan dicha patología y es por ello nuestro interés en este

tema tan importante dentro del campo de la odontología y mas

específicamente en la rama de cirugía bucomaxilofacial.

Además de lo anteriormente mencionado es de vital importancia conocer

cual es el tratamiento mas adecuado para este tipo de anormalidades a nivel

bucal, para que de esta manera los pacientes afectados y que sufren de las

complicaciones bucales y generales que este problema podría ocasionar

puedan desarrollar su vida con total normalidad.

2

CAPÍTULO I

1. PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la facultad piloto de odontología se ha observado con frecuencia durante

el periodo 2011-2012 pacientes que presentan exostosis en el hueso

mandibular por lo que se hace necesario determinar o explicar el siguiente

problema:

¿Cuáles son las causas mas comunes por las que se presenta la exostosis a

nivel mandibular en la Facultad Piloto de Odontología en el año 2011?

1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

¿Cuáles son las causas más comunes para que se presenten exostosis a

nivel mandibular?

¿Cuál es el tratamiento mas adecuado para eliminar la exostosis

mandibular?

¿Cuáles son los signos clínicos característicos de la exostosis mandibular?

¿Qué complicaciones a nivel bucal se podrían presentar como consecuencia

de la exostosis mandibular?

¿Qué complicaciones a nivel general puede traer consigo la presencia de

una exostosis mandibular?

¿Puede una exostosis mandibular ocasionar la muerte de una persona?

1.3 OBJETIVOS

1.3.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar las causas mas frecuentes asociadas a la presencia de exostosis

en la mandíbula en la Facultad Piloto de Odontología en el año 2011.

3

1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

Determinar cual es el tratamiento mas adecuado para eliminar la exostosis

mandibular.

Analizar las complicaciones que pueden presentarse tanto a nivel bucal

como general a consecuencia de una exostosis mandibular.

Conocer cuales son los signos clínicos de una exostosis mandibular.

1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

El presente trabajo tiene como finalidad analizar y puntualizar las causas y

posterior tratamiento de la exostosis mandibular, dicha investigación

pretende generar conciencia para beneficio de los futuros odontólogos.

Es muy necesario que las personas sepan cuales son las complicaciones

que puede traer la presencia de esta patología en la boca y asi tengan en

cuenta que la visita al dentista es importante para prevenir problemas

mayores en nuestra salud general.

Todo empieza por una buena educación a la comunidad y buen servicio de

salud publica como medidas de prevención para que las complicaciones de

esta anormalidad ósea sean lo menos traumática posible.

1.5 VIABILIDAD

La investigación es viable debido a que contamos con los recursos técnicos

necesarios para el desarrollo de la misma, tales como: una clínica de cirugía

bucomaxilofacial, equipo de rayos X, laboratorio clínico, recursos humano y

conocimientos científicos.

4

CAPÍTULO II

ANTECEDENTES

A lo largo de estos últimos años se ha observado que a la Facultad Piloto de

Odontología de la Universidad de Guayaquil ha llegado gran cantidad de

pacientes con problemas de exostosis mandibular, es por ello que he

decidido emprender este trabajo de investigación con el fin de determinar

cuales son las causas que hacen que se desarrolle esta patología que puede

llegar a convertirse en una verdadera molestia bucal para la persona que la

padece.

La exostosis mandibular son protuberancias óseas benignas que se levantan

sobre la lámina central, afectando frecuentemente al hueso maxilar inferior,

su etiología suele ser de tipo genético aunque no se descartan otros factores

como traumatismo facial, malas oclusiones, entre otros.

2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS.

2.1.1 HUESOS

Estructuralmente, el esqueleto consta de unos 200 huesos formados por

tejido óseo, cartílagos, médula ósea y el periostio o membrana que rodea

los huesos. Los huesos se clasifican según si forma en huesos largos,

huesos cortos, huesos planos y huesos irregulares. pero también según el

tipo de tejido que los componen: el tejido compacto tiene un aspecto macizo,

mientras que el tejido esponjoso o trabéculado se caracteriza por los

espacios abiertos parcialmente rellenos

2.1.1.1 Aspecto macroscópico de un hueso largo

La estructura de un hueso largo, como el húmero, es la siguiente:

5

a) Diáfisis: la parte alargada del hueso

b) Epífisis: extremos o terminaciones del hueso

c) Metafisis: unión de la diáfisis con las epífisis. En el hueso adulto esta

parte es ósea, siendo cartilaginosa en la fase del desarrollo del mismo.

d) Cartílago articular: es una fina capa de cartílago hialino que recubre la

epífisis donde el hueso se articula con otro hueso. El cartílago reduce la

fricción y absorbe choques y vibraciones.

e) Periostio: membrana que rodea la superficie del hueso no cubierta por

cartílago. Está compuesta por dos capas:

1. La capa exterior fibrosa formada por un tejido conjuntivo denso e

irregular que contiene los vasos sanguíneos, vasos linfáticos y

nervios que pasan al hueso.

2. La capa osteogénica contiene células óseas de varios tipos, fibras

elásticas y vasos sanguíneos

f) Cavidad medular: es un espacio cilíndrico situado en la parte central en la

diáfisis que en los adultos contiene la médula ósea amarilla

g) Endostio: la cavidad medular está tapizada por el endostio, una

membrana que contiene las células osteoprogenitoras

El hueso es un órgano firme, duro y resistente que forma parte del

endoesqueleto de los vertebrados. Está compuesto por tejidos duros y

blandos. El principal tejido duro es el tejido óseo, un tipo especializado de

tejido conectivo constituido por células (osteocitos) y componentes

extracelulares calcificados. Hay 206 huesos en el cuerpo humano. Los

huesos poseen una cubierta superficial de tejido conectivo fibroso llamado

periostio y en sus superficies articulares están cubiertos por tejido conectivo

cartílaginoso. Los componentes blandos incluyen a los tejidos conectivos

mieloide tejido hematopoyético y adiposo (grasa) la médula ósea. El hueso

también cuenta con vasos y nervios que, respectivamente irrigan e inervan

su estructura.

6

Los huesos poseen formas muy variadas y cumplen varias funciones. Con

una estructura interna compleja pero muy funcional que determina su

morfología, los huesos son livianos aunque muy resistentes y duros.

El conjunto total y organizado de las piezas óseas (huesos) conforma el

esqueleto o sistema esquelético. Cada pieza cumple una función en

particular y de conjunto en relación con las piezas próximas a las que está

articulada.

Los huesos en el ser humano, son órganos tan vitales como los músculos o

el cerebro, y con una amplia capacidad de regeneración y reconstitución. Sin

embargo, vulgarmente se tiene una visión del hueso como una estructura

inerte, puesto que lo que generalmente queda a la vista son las piezas óseas

secas y libres de materia orgánica de los esqueletos luego de la

descomposición de los cadáveres.

2.1.2 COMPOSICIÓN DE LOS HUESOS

La constitución general del hueso es la del tejido óseo. Si bien no todos los

huesos son iguales en tamaño y consistencia, en promedio, su composición

química es de un 25% de agua, 45% de minerales como fosfato y carbonato

de calcio, y 30% de materia orgánica, principalmente colágeno y otras

proteínas. Así, los componentes inorgánicos alcanzan aproximadamente 2/3

(65%) del peso óseo (y tan sólo un 35% es orgánico).

Los minerales de los huesos no son componentes inertes ni permanecen

fijos sino que son constantemente intercambiados y reemplazados junto con

los componentes orgánicos en un proceso que se conoce como

remodelación ósea.

7

Su formación y mantenimiento está regulada por las hormonas y los

alimentos ingeridos, que aportan vitaminas de vital importancia para su

correcto funcionamiento.

Sin embargo, no todas las partes del cuerpo tienen este tipo de tejido, como

el pene, orejas, senos y nariz.

Es un tejido muy consistente, resistente a los golpes y presiones pero

también elástico, protege órganos vitales como el corazón, pulmones,

cerebro, etc., asimismo permite el movimiento en partes del cuerpo para la

realización de trabajo o actividades estableciendo el desplazamiento de la

persona. Forma el aparato locomotor originando la estructura ósea o

esqueleto. Es también un depósito de almacenamiento de calcio y fósforo del

cuerpo.

Los huesos se componen de un tejido vivo llamado tejido conectivo, y de

otras sustancias que mencionaremos a continuación.

2.1.2.1 Sustancia Fundamental.

Compone 10% de la matriz orgánica, posee una concentración menor de

glucosaminoglucanos (GAG), que el cartílago (ácido hialurónico, condroitín

sulfato, queratán sulfato), es una matriz acidofila (en parte debido al

colágeno). Posee proteínas exclusivas del hueso como la osteocalcina unida

a la hidroxipatita. La osteopontina también unida a la hidroxipatita es similar a

la fibronectina.

2.1.2.2 Colágeno.

Es el 90% de la matriz orgánica, de tipo 1, posee muchos enlaces

intermoleculares, insoluble en disolvente y mayor hidroxilación de las lisinas.

8

2.1.2.3 Sustancia inorgánica.

Fosfato cálcico presente en forma de cristales de hidroxiapatita que aparecen

a intervalos regulados de 60 nm a 70 nm a lo largo de las fibras . También

posee citrato, bicarbonato, fluoruro, magnesio e ion sodio. El hueso además

posee afinidad por sustancias radioactivas que destruyen sus componentes.

2.1.3 CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS

2.1.3.1 Huesos Largos.- presentan una forma cilíndrica, predomina la

longitud sobre el ancho y grosor, se dividen en tres porciones un cuerpo y

dos extremos (proximal y distal), generalmente se encuentran en los

miembros locomotores. Ejemplo: húmero, fémur, metacarpos, etc.

2.1.3.2 Huesos Cortos.- presentan una forma cuboide, siendo que ninguna

de sus dimensiones predomina, su función es de amortiguamiento. Ejemplos:

huesos del carpo y tarso.

2.1.3.3 Huesos Planos.- su principal característica es que son más anchos

y largos que gruesos, su función es la de proteger tejidos blandos e inserción

de grandes masas musculares. Ejemplos: escápula u omóplato, huesos del

cráneo y coxal.

2.1.3.4 Huesos Irregulares.- no presentan forma o división predominante

para su agrupación, son impares y se localizan en la línea media, sus

funciones son variables aunque la de mayor importancia es la protección del

sistema nervioso central. Ejemplos: vértebras, occipital, falange distal.

2.1.4 TIPOS DE TEJIDO ÓSEO

Los huesos poseen zonas con diferente densidad de tejido óseo que se

diferencian macroscópicamente y microscópicamente en áreas de hueso

9

compacto y áreas de hueso esponjoso, no existen límites perfectamente

marcados entre las dos áreas existiendo entre ellos una pequeña zona de

transición.

2.1.4.1 Hueso compacto (cortical)

El hueso compacto o cortical forma la diáfisis (la porción alargada de los

huesos largos que queda en el medio de las epífisis o porciones distales de

los mismos). Aparecen como una masa sólida y continua cuya estructura

solo se ve al microscopio óptico. Su matriz ósea mineralizada esta

depositada en laminillas, entre estas se ubican las lagunas con los osteocitos

(cada laguna con el osteocito es llamada osteoblasto), desde cada una se

irradian canalículos (conductillos muy delgados), ramificados que las

comunican y permiten la nutrición de los osteocitos (recordemos que esto es

importante ya que los osteocitos se encuentran rodeados de matriz

mineralizada que no permite la difusión de nutrientes al osteocito). Las

laminillas se disponen de 3 formas:

a) Concéntricamente alrededor de un canal longitudinal vascular (llamado

conducto de Havers), que contiene capilares, vénulas postcapilares y a

veces arteriolas, formando estructuras cilíndricas llamadas osteonas o

sistemas haverianos visibles al microscopio óptico.

b) Entre las osteonas se disponen de forma angular formando los sistemas

intersticiales separados de las osteonas por las llamadas líneas de

cemento (capa de matriz ósea pobres en fibras colágeno que no son

atravesados por estos canalículos, o sea que no poseen elementos

vasculares; todo esto es observable al microscopio óptico).

c) Por debajo del periostio sobre su superficie interna, y por debajo del

endostio se ubican alrededor de la circunferencia del tallo de forma

extendida las laminillas circunferenciales externas e internas (paralelas a

la superficie).

10

Los canales haversianos comunican entre sí con la superficie o la cavidad

medular por canales transversales u oblicuos llamados canales perforantes o

de Volkman que poseen vasos que vienen del periostio y del endostio más

grande que los de las osteonas que comunican entre ellas. Al microscopio

óptico es difícil reconocerlos porque no se encuentran rodeados de láminas

concéntricas.

2.1.4.2 Hueso esponjoso (reticulado, trabecular)

El hueso esponjoso o trabecular no contiene osteonas, sino que las láminas

intersticiales están de forma irregular formando unas placas llamadas

trabéculas. Estas placas forman una estructura esponjosa dejando huecos

llenos de la médula ósea roja. Dentro de las trabéculas están los osteocitos,

los vasos sanguíneos penetran directamente en el hueso esponjoso y

permiten el intercambio de nutrientes con los osteocitos. El hueso esponjoso

es constituyente de las epífisis de los huesos largos y del interior de otros

huesos.

2.1.5 CÉLULAS DE LOS HUESOS.

En el tejido óseo maduro y en desarrollo, se pueden diferenciar cuatro tipos

de células: osteoprogenitoras, osteoblastos, osteocitos y osteoclastos. Los

tres primeros tipos son estadios funcionales de un único tipo celular. El

proceso reversible de cambio de una modalidad funcional a otra se conoce

como modulación celular. Los osteoclastos tienen un origen hematopoyético

compartido con el linaje mononuclear-fagocítico. El estadio mitótico de los

tres primeros tipos celulares solo se observa en el estadio de célula

osteoprogenitora.

2.1.5.1 Células osteoprogenitoras. Provienen del mesénquima en el

embrión. Poseen una forma de huso. Muestran retículo endoplásmico rugoso

11

escaso, así como, Aparato de Golgi poco desarrollado pero se encuentran

ribosomas libres en abundancia. En el adulto, se encuentran en la capa

celular interna del periostio y del endostio. Su diferenciación depende de las

condiciones del medio: Si la tensión parcial de oxígeno es alta, se

diferenciarán en osteoblastos; si la tensión parcial de oxígeno es baja, se

desarrollarán células condrógenas.

2.1.5.2 Osteoblastos. Formadores de matriz ósea. No pueden dividirse. Los

osteoblastos 'deciden las acciones a efectuar en el hueso'. Surgen como

diferenciación de las células osteoprogenitoras, bajo la influencia de la familia

de la proteína morfogénica ósea (BMP) y del factor beta transformador de

crecimiento TGF-β. Poseen elevado RER y un Aparato de Golgi bien

desarrollado, también se observan numerosas vesículas. Se comunican

entre ellas por uniones tipo GAP (nexo). Cuando quedan envueltas por la

matriz ósea es cuando se transforman en un estadio no activó, el osteocito.

Producen RANKL (receptor para la activación del factor nuclear K-B),

osteonectina (para la mineralización ósea), osteopontina (para sellar la zona

donde actúa el osteoclasto), osteocalcina (mineralización ósea), sialoproteína

ósea (une osteoblastos y osteocitos a la matriz extracelular) y M-CSF (factor

estimulante de colonias de macrófagos . Poseen receptores de hormonas,

vitaminas y citocinas, como la hormona paratiroidea que induce al

osteoblasto a secretar OPGL(ligando de osteoprotegerina) y factor

estimulante de osteoclastos: éstos actúan en la diferenciación de

preosteoclastos a osteoclastos y en su activación. Participan en la resorción

ósea secretando sustancias que eliminan la osteoide (fina capa de matriz NO

mineralizada), exponiendo la matriz ósea para el ataque de los osteoclastos.

Cuando los osteoblastos entran en un estado de inactividad se les llama

células de recubrimiento óseo y pueden revertirlo para secretar citocinas o

matriz ósea.

12

2.1.5.3 Osteocitos. Se encuentran en el hueso completamente formado ya

que residen en lagunas en el interior de la matriz ósea mineralizada. Su

forma se adapta al de la laguna y emiten prolongaciones digitiformes largas

que se extienden por los canalículos de la matriz ósea y esto los pone en

contacto con otros osteocitos. En esas zonas de contacto las membranas

forman un nexo que permite el intercambio de iones, moléculas pequeñas y

hormonas. Son similares a los osteoblastos, pero menos activos y por lo

tanto su reticulo endoplasmático y aparato de Golgi esta menos desarrollado.

Su función es seguir sintetizando los componentes necesarios para el

mantenimiento de la matriz que los rodea. Están ampliamente relacionados

con la mecanotransducción, proceso en el que reaccionan a la tensión

ejercida liberando cAMP (monofosfato de adenosina cíclico), osteocalcina y

somatomedinas lo que induce a la adición de osteoblastos para la

remodelación del hueso. Se discute si se pueden transformar en

osteoblastos activos.

2.1.5.4 Osteoclastos. Tienen como función la resorción ósea. Por su origen

hematopoyético, son entendidos como "macrófagos del hueso". Hasta hace

poco, se creía que surgían de la fusión de varios monocitos, pero, de

acuerdo a las nuevas investigaciones se ha descubierto que tienen su origen

en el sistema de fagocitos mononucleares y surgen de la diferenciación

(mediada por citocinas provenientes del osteoblasto) de macrófagos.

Ubicados en las lagunas de Howship pueden llegar a ser células gigantes

(hasta 150 micrometros de diámetro), con varios núcleos. Se encuentran

polarizados con los núcleos cerca de su superficie lisa mientras que la

superficie adyacente al hueso presenta prolongaciones muy apretadas como

una hoja delimitadas por profundos pliegues (se le llama borde en cepillo o

borde plegado). Abundantes mitocondrias en el borde plegado, también en

esta región hay lisosomas y vacuolas. Alrededor del borde plegado la

membrana se une al hueso por filamentos de actina (zona de sellado donde

13

el osteoclasto lleva a cabo su función de reabsorción). En este sitio de

sellado el osteoclasto bombea protones que baja el pH (acidifica el medio),

para disolver el material óseo. El interior ácido del compartimiento favorece la

liberación de hidrolasas ácidas lisosomales y proteasas, como gelatinasa y

colagenasa (por el aparato de Golgi, reticulo endoplasmático y vesículas del

borde), que eliminan las sales de calcio y degradan el colágeno y

componentes orgánicos de la matriz ósea.

2.1.6 FORMACIÓN DEL TEJIDO ÓSEO

El hueso se forma por sustitución de un tejido conectivo preexistente (el

cartílago). Dos tipos de osificación: intramembranosa (o directa) y

endocondral (o indirecta).

2.1.6.1 Osificación intramembranosa (o directa). Tiene lugar directamente

en el tejido conectivo. Por este proceso se forman los huesos planos de la

bóveda del cráneo: hueso frontal, hueso occipital, hueso parietal y hueso

temporal. El mensénquima se condensa en conjuntivo vascularizado en el

cuál las células están unidas por largas prolongaciones y en los espacios

intercelulares se depositan haces de colágeno orientados al azar que quedan

incluidos en la matriz (gel poco denso). La primera señal de formación ósea

es la aparición de bandas de matriz eosinófila más densas que se depositan

equidistantemente de los vasos sanguíneos que forman la red. Las células

se agrandan y se reúnen sobre las trabéculas, adquieren forma cuboidea o

cilíndrica y permanecen unidas por prolongaciones cortas, se hacen más

basófilas transformándose en osteoblastos que depositan matriz osteoide no

calcificada. Las trabéculas se hacen más gruesas, se secreta colágeno que

forma fibras orientadas al azar formando hueso reticular (colágeno ). Se

depositan sales de calcio sobre la matriz extracelular (calcificación). Debido

al engrosamiento trabecular los osteoblastos quedan atrapados en lagunas y

se convierten en osteocitos que se conectan con los osteoblastos de la

14

superficie por medio de los canalículos. El número de osteoblastos se

mantiene por la diferenciación de células primitivas del tejido conjuntivo laxo.

En las áreas de esponjosa que debe convertirse en hueso compacto las

trabéculas siguen engrosándose hasta que desaparecen los espacios que

rodean los vasos sanguíneos. Las fibras de colágeno se vuelven más

ordenadas y llegan a parecerse al hueso laminar pero no lo son. Donde

persiste el esponjoso termina el engrosamiento trabecular y el tejido vascular

interpuestos se transforma en tejido hematopoyético. El tejido conjuntivo se

transforma en el periostio. Los osteoblastos superficiales se transforman en

células de aspecto fibroblástico que persisten como elementos

osteoprogenitores en reposo ubicados en el endostio o el periostio

pudiéndose transformar de vuelta en osteoblastos si son provocados por ese

motivo

2.1.6.2 Osificación endocondral (o indirecta). La sustitución de cartílago

por hueso se denomina osificación endocondral. Aunque la mayoría de los

huesos del cuerpo se forman de esta manera, el proceso se puede apreciar

mejor en los huesos más largos, lo que se lleva a cabo de la manera

siguiente:

a) Desarrollo del modelo cartilaginoso: En el sitio donde se formará el hueso,

las células mesenquimatosas se agrupan según la forma que tendrá el

futuro hueso. Dichas células se diferencian en condroblastos, que

producen una matriz cartilaginosa, de tal suerte que el modelo se

compone de cartílago hialino. Además se desarrolla una membrana

llamada pericondrio, alrededor del modelo cartilaginoso.

b) Crecimiento del modelo cartilaginoso: Cuando los condroblastos quedan

ubicados en las capas profundas de la matriz cartilaginosa, se les llama

condrocitos. El modelo cartilaginoso crece en sentido longitudinal por

división celular continua de los condrocitos, acompañada de secreción

adicional de matriz cartilaginosa. este proceso genera un aumento de

15

longitud que se llama crecimiento intersticial (o sea, desde dentro). En

contraste, el incremento en el grosor del cartílago se debe principalmente

a la adición de matriz en la periferia del modelo por nuevos

condroblastos, los cuales evolucionan a partir del pericondrio. A este tipo

de desarrollo por depósito de matriz sobre la superficie cartilaginosa se le

llama desarrollo por aposición. Al continuar el crecimiento del modelo

cartilaginoso, se hipertrofian los condrocitos de su región central,

probablemente en virtud de que acumulan glucógeno para la producción

de ATP y de que sintetizan enzimas que catalizarán las reacciones

químicas. Algunas de las células hipertróficas explotan y liberan su

contenido, lo que modifica el pH de la matriz, este cambio activa la

calcificación. Otros condrocitos del cartílago en calcificación mueren

porque la matriz ya no difunde los nutrientes con rapidez suficiente. Al

ocurrir esto, se forman lagunas que tarde o temprano se fusionan para

formar cavidades pequeñas.

c) Desarrollo del centro de osificación primario: Una arteria nutricia penetra

en el pericondrio y en el modelo cartilaginoso en calcificación a través de

un agujero nutricio en la región central del modelo cartilaginoso, los cual

estimula que las células osteógenas del pericondro se diferencien en

osteoblastos. Estas células secretan, bajo el pericondrio, una lámina

delgada de huso compacto, llamada collar de matriz ósea. cuando el

pericondrio empieza a formar tejido óseo, se le conoce como periostio.

cerca del centro del modelo crecen capilares periósticos en el cartílago

calcificado en desintegración. El conjunto de estos vasos y sus

correspondientes osteoblastos, osteoclastos y células de la médula ósea

roja recibe el nombre de brote perióstico o yema perióstica. al crecer en el

modelo cartilaginoso, los capilares inducen el crecimiento de un centro de

osificación primario, región en que el tejido óseo sustituye la mayor parte

del cartílago. Luego los osteoblastos comienzan a depositar matriz ósea

sobre los residuos del cartílago calcificado, con lo que se forman las

16

trabéculas del hueso esponjoso. A medida que el centro de osificación se

alarga hacia los extremos del hueso, los osteoclastos destruyen las

trabéculas recién formadas. De este modo se forma la cavidad medular,

en el centro del modelo, la cual se llena después con médula ósea roja.

La osificación primaria principia en la superficie exterior del hueso y

avanza hacia el interior.

d) Desarrollo de los centros de osificación secundarios: La diáfisis, que al

principio era una masa sólida de cartílago hialino, es remplazada por

hueso compacto, cuyo centro contiene la cavidad llena de médula ósea

roja. Cuando los vasos sanguíneos penetran la epífisis, se forman los

centros de osificación secundarios, por lo regular hacia el momento del

nacimiento. La formación de hueso es similar a la que tiene lugar en los

centros de osificación primarios; sin embargo, se diferencia en que el

tejido esponjoso permanece en el interior de la epífisis (no se forma la

cavidad medular). La osificación secundaria se inicia en el centro de la

epífisis y prosigue hacia el exterior, en dirección a la superficie externa del

hueso.

e) Formación del cartílago articular y de la placa epifisiaria: El cartílago

hialino que cubre las epífisis se convierte en cartílago articular. durante la

niñez y la adolescencia se conserva cartílago hialino entre la diáfisis y las

epífisis, el cual se conoce como placa epifisiaria y es la que permite el

crecimiento longitudinal de los huesos largos.

2.1.7 FUNCIONES DE LOS HUESOS

Los huesos poseen varias funciones en el organismo humano. Ellas son:

2.1.7.1 Actúan como sostén: Los huesos forman un cuadro rígido, que se

encarga del sostén de los órganos y tejidos blandos.Permiten el movimiento:

Gracias a los músculos que se fijan a los huesos a través de los tendones, y

a sus contracciones sincronizadas, el cuerpo se puede mover.

17

2.1.7.2 Protegen a los órganos: Los huesos forman diversas cavidades que

protegen a los órganos vitales de posibles traumatismos. Por ejemplo, el

cráneo o calota protege al cerebro de posibles golpes que pueda sufrir éste,

y la caja torácica (o sea, las costillas y el esternón), protegen a los pulmones

y al corazón.

2.1.7.3 Homeostasis Mineral: El tejido óseo se encarga del abastecimiento

de diversos minerales, principalmente el fósforo y el calcio, que son muy

importantes en funciones que realiza el organismo como la contracción

muscular, lo cual es el caso del calcio. Cuando uno de éstos minerales es

necesario, los huesos lo liberan en el torrente sanguíneo, y éste lo distribuye

por el organismo.

2.1.7.4 Contribuyen a la formación de células sanguíneas: La médula

ósea o roja, que se encuentra en el tejido esponjoso de los huesos largos

(como por ejemplo la pelvis, las vértebras, etc), se encarga de la formación

de glóbulos rojos o eritrocitos. Este proceso se denomina hematopoyesis.

2.1.7.5 Sirven como reserva energética: La médula ósea amarilla que es el

tejido adiposo que se encuentra en los canales medulares de los huesos

largos, es una gran reserva de energía.

2.1.8 ALTERACIONES DE LOS HUESOS

El sistema esquelético está expuesto a patologías de naturaleza circulatoria,

inflamatoria, neoplásica, metabólica y congénita, tal como los otros órganos

del cuerpo. Aunque no existe un sistema estandarizado de clasificación, los

trastornos de los huesos son numerosos y variados.

18

2.1.8.1 Deformaciones

Las malformaciones congénitas de los huesos no son muy frecuentes, y por

lo general incluyen la ausencia de algún hueso tal como una falange o la

formación de huesos adicionales como una costilla. Otras deformaciones

incluyen el sindactilismo, que es la fusión de dos dedos adyacentes; o el

aracnodactilismo, en la que aparecen dedos con la apariencia de una araña,

asociado con el síndrome de Marfan. La acondroplasia es el trastorno del

crecimiento óseo más frecuente y la principal causa de enanismo.

2.1.8.2 Fracturas

Fractura de cadera en paciente de 17 años posterior a caída sobre una

escalera.

Una de las afecciones óseas más comunes es la fractura. Estas se resuelven

por procesos naturales, tras la alineación e inmovilización de los huesos

afectados. En el proceso de cura, los vasos sanguíneos dañados desarrollan

una especie de hematoma óseo que servirá como adhesivo y posteriormente

se irá formando un tejido fibroso o conjuntivo compuesto por células

llamadas osteoblastos, las cuales crearán un callo óseo que unirá las partes

separadas. Sin embargo, la falta de tratamiento o inmovilización puede

ocasionar un crecimiento anormal. Los métodos para acelerar la

recuperación de un hueso incluyen la estimulación eléctrica, ultrasonido,

injertos óseos y sustitutos orgánicos con compuestos cálcicos, tales como

huesos de cadáveres, coral y cerámicas biodegradables.

2.1.8.3 Osteogénesis imperfecta

La osteogénesis imperfecta es más conocida como la enfermedad de los

huesos de cristal. Es una enfermedad congénita que se caracteriza porque

19

los huesos de las personas que la padecen se parten muy fácilmente, con

frecuencia tras un traumatismo o a veces sin causa aparente.

Esta enfermedad es causada por la falta o insuficiencia del colágeno, por

causa de un problema genético.

La osteoporosis es el término general para definir la porosidad del esqueleto

causada por una reducción de la densidad ósea. En esta enfermedad se

muestra la disminución de la resistencia del hueso, debido a una alteración

en la remodelación ósea, por ello hay un descenso de la masa ósea, además

de presentarse conductos amplios de reabsorción; en tanto que la

concentración de calcio en la matriz es normal.

La osteoporosis secundaria es la más frecuente y asociada con la tercera

edad, la menopausia y la actividad física reducida.

En homeostasis la unión del estrógeno con los osteoblastos a través de

receptores específicos, estimula a los osteoblastos para producir y secretar

matriz ósea. Con el decremento de la secresión de estrógeno por la

menopausia, la actividad osteoclástica (reabsorción) se vuelve mayor que la

osteoblástica (formación de tejido óseo nuevo), teniendo como consecuencia

la reducción de la masa ósea, volviendo frágil al hueso, por incapacidad para

el soporte de las fuerzas de tensión.

2.2.1 HUESOS DE LA CARA

Los huesos de la cara son los huesos de la cabeza que se encuentran

debajo del cráneo.

Los huesos de la región superior de la cara son solidarios del cráneo y, a

excepción del vómer, situado en la línea media, son pares y simétricos: el

maxilar superior que está dividido en dos, uno a cada lado de la línea media;

20

el pómulo también llamado hueso malar o cigomático; el unguis o hueso

lagrimal; los cornetes superior, medio e inferior; el nasal que se articula con

los maxilares superiores y con el frontal y el palatino.

La región occipital está constituída por un solo hueso: El maxilar inferior o

mandíbula, es una pieza móvil ya que su principal tarea es la de la

masticación. Posee unos salientes o apófisis que terminan en los cóndilos,

que se articulan con el cráneo a través del hueso temporal en su cavidad

glenoidea. Los huesos de la cara, junto con los de la base del cráneo, forman

las diferentes cavidades como: la cavidades orbitarias, las nasales y la bucal,

donde se alojan, respectivamente, el globo ocular, la mucosa pituitaria y la

lengua con las terminaciones gustativas.

2.2.2 HUESO MAXILAR INFERIOR

Conocida también como mandíbula situada en la porción inferior de la cara,

presenta el cuerpo y dos procesos, las ramas derechas e izquierda. El cuerpo

es medial, presenta una cara anterior, una cara posterior, la base de la

mandíbula que es inferior, la porción alveolar en donde se encuentran los

dientes mandibulares; en la cara anterior del cuerpo se encuentra

medialmente la protuberancia mental, el tubérculo mental, lateralmente el

orificio mental y la línea oblicua a cada lado; en la cara posterior a cada lado

de la línea media se encuentra la fosa digástrica, la espina mental superior,

la espina mental inferior, la fosa sublingual, la fosa submandibular,

lateralmente la línea milohioidea.

La rama de la mandíbula presenta en el borde posterior y en la parte inferior

el ángulo de la mandíbula, presenta una cara lateral, una cara medial y el

borde superior; en la cara lateral en la parte inferior se encuentra la

tuberosidad masetérica, en la cara medial se encuentra en la parte inferior la

21

tuberosidad pterigoidea, superiormente se encuentra el orificio mandibular

con la língula y el surco milohioideo; el borde superior presenta de delante

hacia atrás el proceso coronoideo, la incisura de la mandíbula y el proceso

condilar con la cabeza y el cuello de la mandíbula.

La mandíbula es un hueso, plano, impar, central y simétrico, en forma de

herradura, situado en la parte inferior y anterior de la cara. La cirugía oral y

maxilo-facial, especialidad de la odontología, es la encargada de estudiar su

anatomía, estructura y procesos patológicos.

Es el único hueso móvil del cráneo, y cumple las funciones de soportar las

piezas dentarias inferiores y prestar inserción a los músculos masticadores

para que, actuando sobre ella, permitan la masticación. Es un hueso impar

que consta de una zona central horizontal, el cuerpo de la mandíbula, y dos

zonas laterales, las ramas mandibulares, que ascienden a ambos lados de la

cara hacia la superficie articular del temporal.

2.2.2.1 Cuerpo

Presenta un borde superior o alveolar (reborde alveolar), con orificios por

donde nacen las raíces dentarias. En su parte media presenta la sínfisis

mentoniana, línea de unión de las dos hemimandíbulas o hemiarcadas, que

se osifica en el primer o segundo año de vida. A lo largo de esta línea hay

varias crestas de osificación que constituyen la protuberancia mentoniana. A

la altura del segundo premolar de cada lado se encuentran los orificios

mentonianos, punto de entrada de vasos y nervios. En su cara externa

presenta un surco denominado línea oblicua externa. En la cara interna o

lingual del cuerpo se encuentran unas rugosidades denominadas apófisis

geni, que son el punto de inserción de varios músculos de la orofaringe

(geniogloso, genihioideo, etc.), y otro surco denominado línea oblicua interna

22

o milohioidea (punto de inserción del músculo milohioideo, o suelo de la

boca).

Para su estudio se divide en 2 caras (una interna y una externa) así como 2

bordes (superior e inferior):

2.2.2.2 Cara externa

La cara externa en su parte media muestra el vestigio de la unión ósea y se

le denomina como sínfisis mentoniana y en su parte inferior de dicha sínfisis

se encuentra una eminencia piramidal denominada eminencia mentoniana. A

los lados encontramos, una línea oblicua que traza diagonalmente la cara

externa y que terminará en el borde anterior de la rama ascendente, se

denomina línea oblicua externa. A nivel de las raíces de los premolares

encontramos el agujero mentoniano por donde emerge el nervio y los vasos

del mismo nombre.

2.2.2.3 Cara interna

La cara interna, en su parte media encontramos dos pares de apófisis

pequeñas denominadas apófisis geni, en las apófisis superiores se insertan

los músculos genioglosos y en las inferiores los músculos geniohiodeos.

Encontramos además al igual que en su cara externa, la misma línea que

recorre diagonalmente al cuerpo mandibular, ahora denominada como línea

oblicua interna o milohioidea y que sirve para inserción del músculo

milohiodeo. Debajo de esta línea y a los lados de las apófisis geni,

encontramos una depresión que es la fosita sublingual que alberga a la

glándula del mismo nombre. Debajo de los últimos molares encontramos otra

depresión, la fosita submaxilar que contiene a la glándula submaxilar.

23

2.2.2.4 Borde superior

El Borde superior, también denominado borde alveolar, recibe este nombre

puesto que aquí es donde se alojan los alveólos dentarios que contienen las

raíces dentarias.

2.2.2.5 Borde inferior

A cada lado de la sínfisis mentoniana, se encuentra una depresión llamada

fosita digástrica donde se inserta el vientre anterior del músculo digástrico.

No es raro encontrar en algunos casos en el extremo posterior de este borde,

el canal facial, producido por el paso de la arteria facial.

Parten de las extremidades posteriores del cuerpo hacia la zona superior,

formando un ángulo de unos 15º, denominado ángulo mandibular o gonion.

Cada rama, en su parte superior, presenta dos procesos, uno anterior

denominado apófisis coronoides, que sirve de inserción para el músculo

temporal y otro posterior denominado cóndilo mandibular. Entre ambos está

la escotadura mandibular. El cóndilo se encuentra recubierto por

fibrocartílago y se articula con la fosa mandibular (o cavidad glenoidea) del

hueso temporal, dando la articulación temporomandibular, situada por

delante del canal auditivo externo.

Para su estudio se dividen en 2 caras (externa e interna) y 4 bordes

(superior, inferior, anterior y posterior):

2.2.2.6 Cara externa

Presenta numerosas líneas de rugosidades, sobre todo en su parte inferior

que es donde se inserta el músculo masetero.

24

2.2.2.7 Cara interna

En la parte media de dicha cara, encontramos un orificio, que es el orificio del

conducto dentario por donde atraviesa los vasos y nervios dentarios

inferiores. Delante de este agujero encontramos una laminilla triangular

llamada Espina de Spix, que es donde se inserta el ligamento

esfenomandibular. De la parte inferior y posterior de esta cara encontramos

un canal muy marcado denominado canal milohiodeo por donde recorren los

nervios y vasos del mismo nombre. Igualmente encontramos en su parte

inferior, diversas líneas de rugosidades donde se inserta el músculo

pterigoideo interno.

2.2.2.8 Borde anterior

Oblicuo de arriba a abajo, representa un canal cuyos dos bordes se separan

uno del otro a medida que descienden y se continúan respectivamente a

nivel del cuerpo del hueso con las líneas oblicuas externa e interna

respectivamente.

2.2.2.9 Borde inferior

Continua con el borde inferior de la rama, en la unión de este borde con el

borde posterior constituye el ángulo de la mandíbula, importante para otros

tipos de estudios.

2.2.2.10 Borde superior

Se compone de 2 eminencias, una anterior denominada apófisis coronoides

(dónde se inserta el músculo temporal) y una posterior llamada cóndilo

mandibular (que se articula con la cavidad glenoidea y forma la articulación

temporomandibular) separados por la escotadura sigmoidea (por donde

pasan los nervios maseterinos).

25

2.3.1 HISTORIA DE LA CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL

2.3.1.1 Prehistoria

El período prehistórico se extiende en la evolución de la humanidad antes de

la existencia del documento escrito y se inicia con la articulación del

lenguaje, desarrollo del pulgar y la construcción rústica de sus propios

instrumentos. Abarca los períodos paleolíticos y neolíticos, desde que los

hombres permanecían en los bosques, se alimentaban de frutas y raíces y se

forma el lenguaje articulado, hacen luego uso del fuego aparece la caza con

maza, lanzas, arcos, flechas y comienzan a agruparse, a elaborar artículos

de subsistencia como vasijas de madera, tejidos a mano y trenzados,

comienzan a domesticar los animales, a criarlos, a sembrar y transformar el

medio con instrumentos de trabajo metálicos en la era de cobre y de hierro.

Construyen barcos, comienza la arquitectura, las ciudades amuralladas hasta

que aparece la escritura que da lugar a una nueva edad.

Del primer acto quirúrgico practicado en la cavidad bucal, la avulsión

dentaria, se tienen referencias dadas por Baundoin, Matsuto y otros autores,

resultado de investigaciones realizadas sobre maxilares del período neolítico.

El primer implante data del año 7000 a.d.c. Al aparecer en Argelia un cráneo

femenino con una falange implantada en región de premolares superiores.

De la extracción de cuerpos extraños se tienen documentos en los

esqueletos prehistóricos en los que se han encontrado reacciones óseas

alrededor de fragmentos de armas incompletamente extraídos.

2.3.1.2 Edad antigua

Corresponde del año 4000 a.c, con la invención de la escritura, hasta el año

476 a.c. con la caída del Imperio Romano. La característica social de la

época es la esclavitud.

26

En los documentos y materiales arqueológicos relativos a las primeras

civilizaciones históricas la cirugía aparece notablemente desarrollada. En

papiros egipcios como el de Ebers, el más conocido, que data del 3700-1500

a.c. aparecen referencias específicas a distintas enfermedades dentales con

indicaciones terapéuticas para las infecciones consecutivas a la caries y la

necrosis pulpar; también trata la abertura de los tumores con el cuchillo o la

aplicación del cauterio enrojecido al fuego; menciona la extracción pero no la

obturación, por otra parte los egipcios fueron hábiles en la inmovilización de

fracturas, en la circuncisión, operaciones de catarata y en adoptar el calor

para detener las hemorragias.

Los egipcios no suturaban las heridas, cuyos bordes eran afrontados

mediante bandas adhesivas. La extracción dentaria de uno o más incisivos

era utilizada como castigo. La medicina con todas sus especialidades,

incluyendo la odontología, marchaban juntas y eran aplicadas por los

sacerdotes a las clases pudientes, quedando los esclavos sin atención

médica de ningún tipo, sin embargo, los herreros por su fortaleza y uso de

las tenazas se considera que efectuaban las extracciones.

Fuera del área mediterránea la cirugía tuvo gran desarrollo en la India: los

hindúes practicaban la sangría, la ligadura de vasos sanguíneos con fibras

vegetales, la laparotomía, la cesárea, etc. Aún es conocido como método

indio la intervención encaminada a reconstruir la nariz con colgajos de piel

geniana o frontal.

Sushirata, “padre de la cirugía india”, vivió alrededor del año 600 a.c;

describió la anatomía de la mandíbula, el dolor por la exposición de las

terminaciones nerviosas, el tercer molar inferior con su nervio alveolar y

relacionó el nervio infraorbitario con la neuralgia facial. Realizó tratamientos

para la luxación bilateral de la mandíbula.

27

En la época de los Vedas para las extracciones dentales usaban cocimientos

a partir de beleño, cáñamo, belladona o adormidera; la exodoncia se

practicaba golpeando directamente sobre la corona o sobre una madera a

modo de escoplo, lo que daba lugar a la fractura del diente o de las corticales

óseas.

La civilización china es una de las más antiguas conocida, realizaron aportes

al desarrollo de las ciencias médicas, y entre ellas a la cirugía dental. En el

siglo XVIII a.c. el emperador Mei-King escribió un libro; en su capítulo XVI

describe varios tipos de odontalgias. La extracción dentaria la practicaban

con los dedos y utilizaban la acupuntura para curar 7 enfermedades bucales

distintas, hacían uso de sus agujas de oro y plata.

En la antigua Grecia, Asclepio o Esculapio ya había construido instrumentos

rudimentarios para la exodoncia; también se le atribuyen indicaciones

precisas sobre la avulsión dentaria que realizaba con una pinza llamada

“odontagogo”. En las valoraciones mitológicas se le considera hijo de Apolo y

“dios de la medicina”.

Aristóteles de Stagira fue el más famoso filósofo y médico de su tiempo; se le

considera el fundador de la Anatomía y de la Historia Natural. Escribió de la

extracción dentaria y describe un instrumento llamado “odontogra” formado

por dos palancas que se mueven en sentido contrario. Clasificó los dientes

por su forma y función.

En Roma, en el siglo I Cornelio Celso en su tratado “De arte médica” hace

amplias referencias a la cirugía bucal, y describe por primera vez la

importancia de practicar la sindesmotomía y de la dirección de los

movimientos de tracción para evitar la fractura del hueso. Para extraer las

raíces utilizaba un instrumento llamado “rizagra”. Estudió la anatomía de la

mandíbula y su fractura, describió por primera vez los síntomas clásicos de la

28

inflamación, aún válidos. También habló de las luxaciones. Empleó

instrumentos como el cauterio, estilete o sonda, el fórceps y el “vuscella o

vossela”, actual pinza de algodón.

Galeno dejó un riquísimo legado de obras maestras y doctrinas médicas que

fueron indiscutibles durante años y de entre ellas dedicó una atención

particular a múltiples aspectos anatómicos, clínicos y patológicos buco-

máxilofaciales: tratamiento de las odontalgias, de la erupción patológica del

tercer molar, describió la anatomía dentaria, su inervación por el trigémino y

estudia la marcha de la caries, etc.

2.3.1.3 Edad media

Comprende el período del año 476 (Caída del Imperio Romano) al 1640 con

la Revolución Inglesa.

En la Edad Media la cirugía fue ejercida en principio sólo por los religiosos y

cuando se les prohibió su ejercicio por orden expresa de la Iglesia (siglo XII),

continuó siendo cultivada por la escuela de Salermo y por la boloñesa de

Guglielmo de Saliceto.

En el mundo medieval, el pueblo árabe hereda los conocimientos de la

antigüedad, los conserva y los enriquece y después los transmite a la

empobrecida civilización de Occidente. Aparecen las primeras universidades,

en el imperio Bizantino (Constantinopla), se inaugura una escuela de

medicina, la primera de la enseñanza superior en Europa, la de Salermo en

Italia y la de Córdova en España. Avicena (980-1032), “Príncipe de los

Médicos”, en su “Canon” aporta importantes conocimientos de cirugía

bucodentaria e introdujo el uso del cauterio o hierro candente en vez del

bisturí al igual que Abulcases que lo reflejó en su tratado de cirugía “Al Tasrif"

sobre cauterización e incisiones, corte y extracciones y sobre las fracturas de

29

los dientes. Indicó el tratamiento de las fístulas dentarias. Mostró una gran

cantidad de instrumentos para uso dental; presentó la operación del labio

fisurado y señaló su éxito en los casos congénitos. Practicaba la extracción

dentaria con fórceps y elevador. Sus adelantos quedaron estancados por las

características sociales de la época con el inicio de las Cruzadas y la

creación de La Inquisición que causó gran número de víctimas, crímenes e

injusticias, siendo perseguidos y castigados muchos investigadores y

científicos acusados de herejes por sus ideas.

Mezné “el joven” en el siglo XI recomendaba no realizar la extracción de los

dientes en su período más doloroso; fue un gran técnico en el tratamiento de

las fracturas maxilares y las fístulas con botones de fuego hasta el hueso. En

1300, Guy de Chuliac en su obra Magna Cirugía hace numerosas referencias

a la extracción dentaria.

A fines de la época se inicia un período de decadencia, las prácticas

quirúrgicas, que eran propias de hombres cultos a los que se reconocía el

título de doctor, pasaron a manos de empíricos que se limitaban

generalmente, a realizar pocas intervenciones basándose solo en la

habilidad técnica y sin ningún conocimiento teórico. Desde entonces, entre

otras cosas, los barberos empezaron a practicar las sangrías y extracciones

dentarias, uso reservado hasta hace dos siglos.

Los reyes católicos dictan la ley conocida por “Pragmática de Segovia”que

exigía a los barberos una capacitación y examen para poder ejercer como

cirujano dentista y los no autorizados eran castigados.

En 1633, Dupont recomendaba la extracción del diente cuando el dolor era

muy rebelde, con la novedad de reimplantarlo inmediatamente, con lo que se

afirma otra vez y desaparece el dolor.

30

Hasta el siglo XVIII no existen cambios fundamentales en los tradicionales

saberes quirúrgicos del Renacimiento y del Barroco, pero al final de este

período se inicia la cultura científica propiamente moderna que se acentúa y

difunde durante la Ilustración.

Comienzan a gestarse los últimos momentos del feudalismo en Europa. Se

producen revoluciones burguesas en Alemania y en los Países Bajos y con la

Revolución Inglesa se puso fin al feudalismo en Inglaterra, por su alcance

histórico se le considera el punto de partida de la época histórica del

capitalismo.

2.3.1.4 Edad moderna

Comprende desde 1640 con la Revolución Inglesa al 1871 con La Comuna

de París. En la edad moderna el conocimiento y la experiencia acumulada

sobre la teoría y la práctica estomatológica comienza a divulgarse en

diversas publicaciones gracias a la invención de la imprenta en el siglo XV.

Se establece una clara delimitación entre el cirujano practicante y cirujano

dentista, a pesar de que la situación de la Estomatología era aún confusa.

Nathaniel Higmore, cirujano y anatomista inglés, redescubrió la anatomía del

seno maxilar en 1651, lo cuál permitió explicar muchos síntomas y

complicaciones de dolores de dientes, pero hasta 50 años más tarde no se

comenzó la cirugía antral.

En España se produce un gran impulso en la cirugía bucal en los Reales

Colegios, gracias al avance en el saber anatómico, la traducción al castellano

de valiosos tratados de cirugía y odontología y el ejercicio profesional de

cirujanos extranjeros, entre ellos Pierre Gay (1717) dentista de la Casa Real.

En Francia Pierre Fauchard (1690-1761), publicó en 1728 su célebre obra

“La Chirurgie Dentiste ou traité des dents” donde acredita amplios

31

conocimientos médico-quirúrgicos, con aportaciones importantes de técnicas

e instrumental de indudable valor para la práctica de la cirugía bucal.

Antonio Campani, excelente cirujano, estudió profundamente la cirugía

dental; en 1786 publicó un magnífico tratado muy bien ilustrado, con

grabados del instrumental y los procedimientos quirúrgicos que entonces se

usaban.

Lorenzo Heister, cirujano alemán, a pesar de su gran fama se ocupó de la

odontología y escribió una interesante obra sobre afecciones bucales.

Mauricio Heider (1816-1866), profesor de dentistería operatoria en Viena, fue

el estudioso de mayor prestigio de la escuela austriaca, introdujo el

galvanocauterio en la terapéutica dentaria.

John Hunter (1728-1793) publicó varias obras sobre odontología, clasificó los

dientes y recomendó extraer el primer o segundo premolar en los casos de

empiema del seno maxilar, en 1778 publicó su segunda obra mayor “Actual

treatise on the disease of the teeth”. Bell, en su libro de cirugía aconsejó abrir

los abscesos a lo largo y rellenarlos con hilachas para mantenerlos abiertos.

Según algunos historiadores, la cirugía moderna nace en la primera mitad del

siglo XIX. Símbolo de este desarrollo puede ser Guillaume Dupuytren (1777-

1835), innovador de métodos operatorios y sobre todo, fundador y animador

de una escuela cuyos discípulos se extendieron por toda Europa.

Simón Hullihen (1860), médico-dentista en Estados Unidos es considerado

históricamente como el fundador de la cirugía bucal y máxilofacial; sus

múltiples publicaciones dan testimonio de su amplio saber en este campo

abarcando la extracción dentaria, fractura de los maxilares y esbozos de

cirugía ortognática. Con posterioridad han existido numerosos autores que

han aportado sus conocimientos, lo que ha permitido un rápido avance de la

32

cirugía bucal. La introducción de la anestesia local cambia sustancialmente la

práctica y técnica de la exodoncia. No obstante, con anterioridad Horace

Wells dentista norteamericano, presenciando una sesión que Colton

realizaba en Hartford (1844), deduce los efectos anestésicos del óxido

nitroso, y se sometió después el mismo a una extracción dentaria.

Posteriormente se estudian y popularizan las propiedades anestésicas del

protóxido, éter, cloroformo, etc; y en 1884 Koller comienza la aplicación de

los anestésicos locales a base de soluciones de cocaína hasta llegar a las

sustancias actuales. En 1846, William Norton practicó la primera narcosis

etérea; Eugene Koeberlé y Jules Péan diseñaron hacia 1860 las primeras

pinzas hemostáticas. Gracias a un químico, Louis Pasteur (1822-1895), y a

sus precursores, dos hombres del siglo XIX, Holmes y Semmelweis, se

describe que la infección es una enfermedad contagiosa. Joseph Lister

propuso y llevó a cabo (1867), siguiendo esta doctrina la antisepsia

quirúrgica, rociando el campo operatorio con pulverizaciones de ácido fénico.

Así mismo, a esta se añadió la asepsia, basada en la esterilización del

instrumental y del material de medicación mediante métodos físicos. Los

nuevos métodos determinaron en la cirugía cambios fundamentales: por una

parte se redujo a cifras próximas al cero la mortalidad por las intervenciones

clásicas, por otra se abrieron a la cirugía campos hasta entonces vedados,

se llevaron a cabo los primeros injertos óseos.

2.3.1.5 Edad contemporánea

Corresponde a 1871 con la Comuna de París al 1917 con la Revolución

Rusa.

El avance del capitalismo coincide con los adelantos en el campo de la salud.

Comienza a utilizarse la cocaína como anestésico en la etapa de 1879

a1894.

33

En 1895 se comienza el uso de los Rx utilizándose radiografías intraorales.

Desde los inicios del siglo XX se pueden apreciar con creciente intensidad

diversas manifestaciones de la ideología burguesa, europea y

estadounidense, encaminadas a resolver las nuevas demandas de la

sociedad, lo que determinaron nuevos enfoques en la práctica y la educación

médica manteniendo su carácter clasista.

Se introduce el uso de la procaína como anestésico local.

Buckley emplea el formocresol en 1906. Hunter señala la poca atención de

los dentistas a la sepsis bucal alrededor de las coronas, puentes y la relación

de la boca con el resto del cuerpo, corroborado por Billings quien crea la

“teoría de la infección focal”, época de terror de los dientes despulpados,

aconsejándose la extracción de los mismos aún correctamente tratados

cuando se sospechaba constituían la causa de afección de un paciente.

2.3.1.6 Tiempos actuales

A partir de 1917 con la Revolución Rusa hasta el momento actual.

En esta etapa la odontología se desarrolla vertiginosamente, la

generalización del uso de los Rx en la profesión a partir de 1920 hace que la

Endodoncia tenga un valor científico y se demuestra el valor de la

conservación de los dientes. Luego de la 2da. Guerra Mundial se consolida la

Cirugía Maxilofacial como especialidad, el avance de la tecnología con la

cirugía ortognática, los implantes endóseos, microcirugía, distracción

osteogénica, biomateriales, cirugía oncológica y pediátrica de cabeza y

cuello y el alto nivel científico y una proyección biopsicosocial de la práctica

de la profesión caracterizan esta etapa.

34

2.4.1 EXOSTOSIS MANDIBULAR

Los huesos maxilares no son ajenos a las patologías que se pueden

presentar en el sistema esquelético. Algunas de esas condiciones y

patologías son singulares por sus características clínicas, su distribución y

prevalencia.

Las exostosis de los maxilares son un claro ejemplo de ellos. Hasta la

presente existen ideas especulativas acerca de su etiopatogenia, de los

factores asociados, de su incidencia y prevalencia, de su necesidad de

tratamiento, lo que puede crear confusión entre los clínicos tanto en

diagnóstico como en el manejo.

2.4.1.1 Concepto

Las exostosis también conocida como hiperostosis, son protuberancias

óseas benignas que se levantan sobre la lámina central, afectando

frecuentemente al esqueleto mandibular.

Estas excrecencias óseas son de forma nodular múltiples, sésil a la

palpación, duras, ubicadas en las caras vestibulares de las apófisis

alveolares superiores e inferiores, la mucosa que las recubre lisa y brillante y

de un color igual al resto de la boca o ligeramente más pálida.

2.4.1.2 Etiología de la exostosis mandibular

Existen muchas teorías acerca de la etiología de la exostosis mandíbula

pero la genética es la mas aceptada, aunque existen otros factores como los

ambientales, avitaminosis, suplementos abundantes de calcio, aumento de

las fuerzas masticatorias y hábitos para funcionales que inciden también en

la formación de estas excrecencias óseas.

35

2.4.1.3 Incidencia

Esta patología tiene una mayor incidencia en mujeres, se da con un

comienzo insidioso, es una neoformación ósea benigna, q no tiene gran

significación patológica. Presenta considerable dificultad en casos de la

elaboración de una prótesis parcial removible.

2.4.1.4 Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas suelen ser escasas, existen molestias fonatorias

y algunas veces el crecimiento de estas excrecencias óseas suele ser tan

desinhibido que puede llegar a dificultarle la alimentación a las personas por

que no pueden desarrollar de una manera adecuada su mecánica

masticatoria. Además pueden presentarse ulceraciones sobre la mucosa

subyacente y deposito de restos de comida e inestabilidad protésica que se

convierte en un verdadero problema en los pacientes que usan estos tipos

de aparatología.

2.4.1.5 Diagnóstico

El diagnostico de esta patología bucal se basa en una simple exploración de

rutina, la observación de una excrecencia localizada en maxilar inferior en la

cara vestibular nos indica la presencia de exostosis mandibular esta puede

estar localizada en un solo lado del hueso o afectar toda la extensión del

mismo, el estudio radiográfico y de modelos de estudio también se hace

necesario para emitir un correcto diagnóstico y por ende un adecuado plan

de tratamiento exploración y tratamiento, la radiografía oclusal es la mas

recomendable para este tipo de casos y se va a observar una

radiocondensación.

36

2.4.1.6 Tratamiento

El tratamiento que se recomienda en este tipo de patologías es netamente

quirúrgico, se hace necesaria la extirpación de este tejido óseo exagerado

cuando el paciente ya manifiesta demasiada incomodidad debido a la

presencia de esta afección, o cuando necesitamos adaptar una prótesis y la

exostosis se convierte en un obstáculo para la colocación de la misma.

Pasos para la eliminación de la exostosis mandibular:

a) Anestesia local: la técnica que utilicemos va a depender del sitio en el cual

se encuentre la exostosis y del tamaño de la misma.

b) Incisión: se la realiza con un mango # 3 y hoja de bisturí N° 15,

generalmente se festonean las piezas dentarias las cuales abarca la

exostosis, esta incisión debe cumplir con ciertos parámetros como son:

deben ser limpias, hacerse en un solo trazo sin líneas secundarias, de esta

manera evitamos la aparición de desgarros que enturbiarían la correcta

cicatrización y se debe tener mucho cuidado para no lesionar ningún vaso

sanguíneo.

c) Levantamiento de colgajo: Este paso operatorio se lo hace con un

sindesmotomo, para realizarlo debemos tener un conocimiento pleno de

anatomía topográfica y saber cuales son los tejidos de los cuales está

compuesto el colgajo; el despegamiento y tracción de este se hará de

manera suave, pero firme evitando desgarros o perforaciones accidentales

que coloquen en riesgo la irrigación de los tejidos y que no se produzca la

necrosis de los mismos. El diseño del colgajo debe permitir una buena

visualización de la patología que vamos a tratar, para ofrecer un campo

operatorio amplio y que no ofrezca obstáculos a las manipulaciones

quirúrgicas.

37

d) Osteotomía: Cuando se levanta un colgajo mucoperiostico se expone el

hueso maxilar, y en la mayor parte de las técnicas quirúrgicas bucales debe

efectuarse en correcta exceresis ósea, con el fin de eliminar o retirar el hueso

que está sobrando en los maxilares.

El empleo del instrumental rotatorio (micromotor de aire) y fresas de carburo

de tugsteno de distintas formas y tamaños, pero la ideal en estos casos es la

N ° 8, aunque en casos especiales se hace necesario la utilización de otros

utensilios como la pinza gubia, escoplo etc. Cuando estemos fresando el

hueso debeos tener mucho cuidado de no lacerar el colgajo e irrigar

constantemente para que el tejido óseo no se caliente y evitar que se

produzca necrosis. Una vez terminada la osteotomía pasamos el dedo

suavemente por el sitio intervenido para verificar que la superficie haya

quedado uniforme y sin espículas.

Una vez terminada la operación propiamente dicha y haber eliminado todo el

hueso que estaba demás en el maxilar inferior, procedemos a limpiar bien el

campo sobre el cual trabajamos y quitar todo tipo de obstáculo que vaya a

lesionar la mucosa y realizar una correcta hemostasia. Por ultimo debemos

irrigar el campo quirúrgico con agua destilada y suero fisiológico estéril para

arrastrar todo material contaminante que impidan una adecuada

cicatrización.

Una vez finalizada la limpieza del lugar de la intervención reponemos le

colgajo a su lugar de origen y examinar que los bordes del mismo estén

uniformes

e) La sutura al unir los bordes de la herida asegura la cicatrización por

primera intención, y favorecer una excelente hemostasia, esta se la realiza

con una tijera portaguja, e hilo seda negra N° 3.

Los objetivos de la sutura con:.

Eliminar espacios muertos donde puedan acumularse líquidos o sangre que

sirvan como medio de cultivo para la proliferación de micoorganismos.

38

Proteger el coagulo en la zona cicatrizal y los bordes gingivales.

2.4.1.7 Complicaciones post operatorias

Las complicaciones post-opeatorias que se presentan después de este tipo

de intervenciones quirúrgicas se dan básicamente por que el paciente no

tiene los cuidados necesarios y no sigue las indicaciones que nosotros como

profesionales le hemos dado.

2.2 ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS

Al conocer cual es la etiología de la exostosis mandibular podremos

determinar las complicaciones que se presentan a nivel bucal.

2.3 IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLE INDEPENDIENTE: Factores que inciden en el desarrollo de

exostosis mandibular.

VARIABLE DEPENDIENTE: La determinación del vinculo de las exostosis

mandibular con la aparición de problemas bucales y generales.

39

2.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES INTERMEDIAS

INDICADORES METODOLOGIA

Variable independiente:

Factores que

inciden en el

desarrollo de

exostosis

mandibular.

GENETICA

Revisión

bibliográfica.

Cualitativa.

Cuasi experimental.

.

MALAS OCLUSIONES

CLASE I CLASE II CLASE III

SEXO MUJERES HOMBRES

Variable dependiente:

La determinación del vínculo de la exostosis mandibular con la aparición de problemas bucales y generales.

FONETICA BUENA REGULLAR MALA

Exámenes

complementarios:

Hemograma

completo.

Glucosa.

Modelos de estudio.

Radiografías

ULCERACIONES GRANDES MEDIANAS PEQUEÑAS

ALIMENTACION Buena – Regular – Mala.

40

CAPÍTULO III

3. METODOLOGÍA

3.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

Clínica integral Dr. Carlos Cedeño Navarrete de la Facultad Piloto de

Odontología.

3.2 PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN

Año 2011

3.3 RECURSOS EMPLEADOS

3.3.1 RECURSOS HUMANOS

Tutor: Dr. Remberto Rodríguez C.

Estudiante: Luis Felipe Castañeda Aguiar.

3.3.2 RECURSOS MATERIALES

3.3.2.1 Materiales

Historia clínica, radiografía, povidine, anestésicos,suero fisiológico, jeringas

descartables, gasa, agujas, campos operatorios, seda negra 3-0

3.3.2.2 Instrumentales:

Micromotor eléctrico, fresas de carburo tungsteno, riñón, bandeja metálica,

lima para hueso, pinza gubia, sindesmotomo, jeringa carpule, mango de

bisturí # 3, hoja de bisturí # 15

41

3.4 UNIVERSO Y MUESTRA

La investigación no cuenta con un universo y muestra por lo que se ha

designado un solo paciente para esta investigación.

3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Revisión bibliográfica: en los diferentes trabajos investigativos que se

realizan diariamente es de gran necesidad remitirse a distintas fuentes

bibliográficas para que de esta manera se amplíen nuestros saberes acerca

del tema que estamos investigando

Cualitativa: a través de la elaboración de la historia clínica.

Cuasi experimental: debo basar mi investigación en un caso clínico por lo

que esto no significa un número importante. Exámenes complementarios:

estos nos ayudan a preservar la integridad del paciente y el profesional ya

que a través de estos podemos detectar si hay presencia enfermedades que

atenten contra la salud general del profesional.

Radiografías: nos da la pauta para emitir un correcto plan e tratamiento.

Modelos de estudio: estos nos permiten determinar un correcto diagnostico.

3.6 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Es cuasi experimental debido a que se hace el estudio clínico en un solo

paciente.

42

CAPÍTULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

4.1 CONCLUSIONES

El proyecto investigativo que se realizó nos dejó múltiples enseñanzas por

que nos ayudó a conocer en realidad cuales son los factores que causan la

exostosis mandibular.

De igual manera pude corroborar que el tratamiento más adecuado para este

tipo de problemas a nivel bucal es la extirpación de estas excrecencias óseas

mediante un acto quirúrgico

Dentro de los puntos que considero que tienen mas importancia dentro de

este tema es el de realizar primero un adecuado y correcto diagnóstico para

así poder emitir un buen plan de tratamiento para el paciente que lo amerite.

4.2 RECOMENDACIONES

Con el desarrollo de esta investigación nos pudimos dar cuenta que las

personas que presentan exostosis mandibular muchas veces dejan pasar por

alto este tipo de problemas desconociendo que posteriormente este se

podría convertir en un verdadero dilema al momento de adaptar una prótesis

u otro aparato fijo o móvil en la cavidad bucal.

Debemos educar al personal comunitario para que visite regularmente al

odontólogo y así prevenir patologías que suelen desencadenarse a partir de

estos crecimientos anormales de hueso.

Se debe recomendar a los pacientes que se extirpe la exostosis mandibular

cuando en realidad el caso así lo amerite y no por un simple capricho.

43

Casos como los que le presentamos a continuación deben someterse al

tratamiento quirúrgico de la exostosis mandibular:

Cuando esta alcance un gran tamaño e interfiera con la fonación y la

alimentación del paciente.

Personas que sufren de cancerofobia.

Si impide un correcto asentamiento o adaptación de una prótesis.

44

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45

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edición. Nueva editorial Interamericana S.A. México D.F. Pág.: 39-43

47

ANEXOS

48

Figura N° 1 Fuente: Por Dra. Adriana Medina, Odontóloga general Graduada en la

Universidad Central de Venezuela.

49

Figura N° 2

Fuente: Imágenes en google.