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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGA
TEMA:
Control del proceso inflamatorio, en la cirugía de cuatro terceros
molares, mediante la administración de la dexametazona y ketorolaco
AUTORA:
Maldonado Torres Karelys del Cisne
TUTOR:
Dr. Alex Polit Luna
Guayaquil, Mayo del 2016
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APROBACIÓN DEL TUTOR
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: Control del proceso inflamatorio, en la cirugía de cuatro terceros
molares, mediante la administración de la dexametazona y ketorolaco, presentado
por la Srta. Karelys del Cisne Maldonado Torres, de la cual he sido su tutor, para
su evaluación, como requisito previo para la obtención del título de Odontóloga.
Guayaquil, Mayo del 2016.
……………………………………………
Dr. Alex Polit Luna Esp.
CC: 0908973928
iii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de la
Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.
.
……………………………………… …………………………………
Dr. Mario Ortiz San Martín. Esp. Dr. Miguel Álvarez Avilés. Mg
Decano Subdecano
………………………………………
Dr. Patricio Proaño Yela. Mg.
Gestor de Titulación
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DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, MALDONADO TORRES KARELYS DEL CISNE, con cédula de identidad
N°0705640043, declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología
de la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no
contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se
encuentre referenciado.
Guayaquil, mayo del 2016.
MALDONADO TORRES KARELYS DEL CISNE
Nombre del estudiante
CC 0705640043
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DEDICATORIA
El presente trabajo se lo dedico a mis padres y hermano, quienes sembraron en
mí las bases de responsabilidad y deseos de superación, con su esfuerzo,
dedicación, y apoyo incondicional, pude culminar mi carrera, por hacer más allá
de lo posible para brindarme lo mejor cada día, y a pesar de la distancia, siempre
poder contar con ellos.
vi
AGRADECIMIENTO
En primer lugar agradezco a Dios Todopoderoso, por permitirme cada día seguir
con firmeza en el camino de la superación, por brindarme a mis maravillosos
padres quienes siempre me ofrecieron su apoyo incondicional, por creer en mí, y
hacer de mi la persona que soy en la actualidad, con los valores inculcados, sus
palabras de aliento, porque sin ellos esto no sería posible, gracias por el amor
incondicional.
Agradezco también a mi hermano por siempre estar ahí cuando lo he necesitado,
por preocuparse por mí.
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Mario Ortiz San Martín, Msc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud, que procedo a realizar la entrega de la Cesión
de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo, Control del proceso
inflamatorio, en la cirugía de cuatro terceros molares, mediante la administración
de la dexametazona y ketorolaco, realizado como requisito previo para la
obtención del título de Odontóloga, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, Mayo del 2016.
Karelys del Cisne Maldonado Torres
0705640043
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ÍNDICE GENERAL
A. PÁGINAS PRELIMINARES
Carátula……………………………………………………………………………………..i
Aprobación por el tutor……………………………………………………………………ii
Certificado de aprobación……………………………………………………………….iii
Declaración de autoría de la investigación…………………………………………….iv
Dedicatoria………………………………………………………………………………...v
Agradecimiento…………………………………………………………………………...vi
Cesión de derechos de autor a la Universidad de Guayaquil………………………vii
Índice General…………………………………………………………………………...viii
Índice de figuras o fotos………………………………………………………………….x
Resumen………………………………………………………………………………….xii
Abstract…………………………………………………………………………………..xiii
B. TEXTO
1. Introducción…………………………………………………………………………….1
2. Objetivo………………………………………………………………………………..22
3. Desarrollo del caso…………………………………………………………………..23
3.1 Historia Clínica del paciente……………………………………………………….23
3.1.1 Identificación del paciente……………………………………………………….23
3.1.2 Motivo de consulta………………………………………………………………..23
3.1.3 Anamnesis…………………………………………………………………………23
3.2 Odontograma………………………………………………………………………..24
ix
3.3 Imágenes de RX, modelos de estudio, fotos extraorales e intraorales……….24
3.4 Diagnóstico…………………………………………………………………………..28
4. Pronóstico……………………………………………………………………………..28
5. Planes de Tratamiento……………………………………………………………….28
5.1 Tratamiento………………………………………………………………………….29
6. Discusión………………………………………………………………………………48
7. Conclusiones………………………………………………………………………….49
Referencias Bibliográficas
Anexos
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ÍNDICE DE FOTOS Y FIGURAS
Figura 1. Odontograma…………………………………………………………………24
Figura 2. Radiografía panorámica……………………………………………………..24
Foto 3.1 Imagen extraoral frontal……………………………………………………...25
Foto 3.2 Imagen extraoral lateral derecha……………………………………………25
Foto 3.3 Imagen extraoral lateral izquierda…………………………………………..26
Foto 4.1 Imagen intraoral arcada superior……………………………………………26
Foto 4.2 Imagen intraoral arcada inferior……………………………………………..27
Foto 4.3 Imagen de ambas arcadas en oclusión…………………………………….27
Foto 4.4 Imagen intraoral lateral derecha…………………………...………………..28
Foto 4.5 Imagen intraoral lateral izquierda…………………………………………...28
Foto 5.1 Antisepsia extraoral…………………………………………………………..30
Foto 5.2 Antisepsia intraoral…………………………………………………………...31
Foto 6.1 Anestesia por vestibular pieza 18…………………………………………..31
Foto 6.2 Anestesia por palatino pieza 18…………………………………………….32
Foto 6.3 Extracción, pieza 18………………………………………………………….32
Foto 6.4 Tratamiento de la cavidad, pieza 18………………………………………..33
Foto 6.5 Proceso de cicatrización……………………………………………………..33
Foto 7.1 Anestesia por vestibular pieza 28…………………………………………..34
Foto 7.2 Anestesia por palatino pieza 28…………………………………………….34
Foto 7.3 Sindesmotomía, pieza 28……………………………………………………35
Foto 7.4 Aplicación del elevador, pieza 28…………………………………………...35
xi
Foto 7.5 Extracción, pieza 28………………………………………………………….36
Foto 7.6 Proceso de cicatrización, pieza 28……………………………………..…..36
Foto 8.1 Anestesia al nervio dentario inferior pieza 48……………………………..37
Foto 8.2 Anestesia al nervio lingual pieza 48…………………………………….….37
Foto 8.3 Aplicación del elevador, pieza 48…………………………………………...38
Foto 8.4 Luxación, pieza 48……………………………………………………………38
Foto 8.5 Extracción, pieza 48………………………………………………………….39
Foto 8.6 Proceso de cicatrización, pieza 48……………………………………..…..39
Foto 9.1 Anestesia al nervio dentario inferior pieza 38……………………………..40
Foto 9.2 Anestesia al nervio lingual pieza 38…………………………………….…..40
Foto 9.3 Anestesia al nervio bucal, pieza 38…………………………………………41
Foto 9.4 Incisión, pieza 38……………………………………………………………..41
Foto 9.5 Despegamiento de colgajo, pieza 38……………………………………….42
Foto 9.6 Ostectomía, pieza 38…………………………………………………………42
Foto 9.7 Odontosección pieza 38……………………………………...……………...43
Foto 9.8 Tratamiento de la cavidad, pieza 38………………………………………..43
Foto 9.9 Proceso de Cicatrización, pieza 38…………………………………………44
Foto 10 Control del edema a las 24h……………………………………..…………..46
Foto 11 Control del edema a las 48h……………………………………..…………..46
Figura 12 Radiografía de control………………………………………………………47
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RESUMEN
La intervención quirúrgica de los terceros molares normalmente va acompañada
en el postoperatorio de inflamación. En la actualidad conocemos del uso de la
premedicación, para el manejo del dolor inflamatorio. Consideramos que la terapia
combinada de ketorolaco y dexametazona, ofrecen una alternativa adecuada en
el control de la respuesta inmunológica, cuya intención es disminuir la limitación a
la apertura bucal, trismus, dolor e inflamación. Métodos: El caso clínico se lo
desarrolló en la Facultad de Odontología, Universidad de Guayaquil en el mes de
febrero de 2016. El paciente de sexo masculino, no refiere enfermedades
sistémicas, requería la extracción de los terceros molares, los dos superiores
restos radiculares, 1 tercer molar incluido, y 1 erupcionado; se le administró
preoperatoriamente dexametasona 8mg VIM, y ketorolaco 30mg VIM, media hora
antes de la intervención quirúrgica, de las cuatro piezas a extraer una requirió
osteotomía y odontosección, como indicación farmacológica postoperatoria el
paciente recibió 550mg de naproxeno sódico cada 12h por tres días, y 625mg de
amoxicilina más ácido clavulánico durante 5 días cada 8 horas, los parámetros
evaluados incluyeron presencia de edema y dolor. Resultados: Indican que el
paciente refirió dolor leve durante las primeras 21 horas, y dolor moderado a las
32 horas, el mismo que remitió en las horas siguientes, el edema fue mínimo y
solo se presentó en la zona de la pieza que requirió odontosección. Conclusión: El
uso racionalizado de dexametazona asociado a ketorolaco, nos brindó resultados
óptimos en la disminución del dolor e inflamación, sin presentarse reacciones
adversas.
Palabras clave: Corticoesteroides, tercer molar, inflamación, dolor.
xiii
ABSTRACT
Surgery of third molars is usually accompanied postoperative inflammation. We
now know the use of premedication, for the management of inflammatory pain. We
believe that the combination of ketorolac and dexamethasone therapy provide a
suitable alternative in controlling the immune response, intended to reduce the
limitation of mouth opening, trismus, pain and inflammation. Methods: The clinical
case was developed at the Faculty of Dentistry, University of Guayaquil in
February 2016. The male patient, does not refer systemic diseases, required the
removal of third molars, two upper root fragments, one third molar included, and
one erupted; was administered preoperatively dexamethasone 8mg VIM, and
ketorolac 30mg VIM, half an hour before surgery, of the four pieces to remove a
required osteotomy and tooth, as postoperative pharmacological indication the
patient received 550mg of naproxen sodium 12 for three days, 625mg amoxicillin
and clavulanate for 5 days every 8 hours, the parameters evaluated included the
presence of edema and pain. Results: indicate that the patient reported mild pain
during the first 21 hours, and moderate pain at 32 hours, the same as sent in the
next few hours, the edema was minimal and only appeared in the area of the part
that required odontosection. Conclusion: The rationalized use of dexamethasone
associated with ketorolac, gave us excellent results in decreased pain and
inflammation without presenting adverse reactions.
Keywords: Corticosteroids, third molar, inflammation, pain.
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1. INTRODUCCIÓN
La extracción de los terceros molares, es una práctica realizada con mucha
frecuencia, y en muchos casos produce edema, trismus y dolor postoperatorio.
Estos síntomas son consecuencia de una serie de factores como la lesión que se
produce a los tejidos blandos, una osteotomía amplia, una inadecuada técnica
quirúrgica. Lo más común es que se produzca la inflamación en la zona
maseterina y submaxilar, que irá aumentando durante las primeras 24 a 72 horas
de la intervención quirúrgica, habiendo un pico máximo a las 72 horas. (Prieto,
Prieto, & Bascones, 2005)
La producción del dolor postoperatorio se da por dos mecanismos: el primero por
una lesión directa sobre las fibras nerviosas de las diferentes estructuras
afectadas por el acto quirúrgico, y el segundo por la liberación de sustancias
capaces de estimular los nociceptores.
La nocicepción del dolor presenta cuatro etapas:
Transducción: En esta fase los receptores del dolor liberan sustancias como
histamina, prostaglandinas, bradiquinina, leucotrienos, serotonina, esto como
respuesta a estímulos externos, lo que da lugar a la activación del nociceptor.
(López & Espinoza, 2012)
Transmisión: Se lleva a cabo en las fibras nerviosas aferentes A & C, las cuales
provocan la liberación de neurotransmisores como la calcitonina. La interacción
entre neurotransmisores y neuroreceptores da lugar a la manifestación del dolor.
(López & Espinoza, 2012)
Percepción: La experiencia dolorosa se hace consciente en las estructuras
corticales. (López & Espinoza, 2012)
Modulación: El organismo lleva a cabo una serie de procesos complejos para
modular el dolor, uno de ellos es el Sistema endógeno opioide, el cual se
compone de neurotransmisores que tienen el papel de enviarle el mensaje
2
químico a las neuronas, y de receptores que se unen a los receptores opiáceos y
modulan la transmisión del impulso nervioso para llevar a cabo diversas
funciones, como frenar los estímulos dolorosos, o en una situación de máximo
estrés anular la respuesta dolorosa.(López & Espinoza, 2012)
Inflamación
En cuanto a la inflamación se la considera como una reacción del tejido conectivo
y vascular, producida por microorganismos o sustancias irritantes, que tiende a
localizar y destruir al agente patógeno que produce el daño celular. (H.P.Rang &
M.M.Dale, 1995)
Fisiopatología de la inflamación
El área inflamada se muestra con características claras como son: calor, dolor,
rubor, tumor. (H.P.Rang & M.M.Dale, 1995)
1. Iniciación de la inflamación:
El primer fenómeno en la zona inflamada se da por sucesos vasculares, que
implica una vasodilatación de arteriolas y capilares, lo cual da origen al
enrojecimiento (calor y rubor), seguidamente se produce aumento en la
permeabilidad capilar y exudación de líquido, que se acumulan en el foco
inflamatorio. La vasodilatación se lleva a cabo por la interacción de
microorganismos con las células del tejido, los cuales van a producir mediadores
de la inflamación como histamina, serotonina, prostaglandinas. (Litter, 1986)
2. Periodo de estado de la inflamación:
Los fenómenos descritos se acentúan en este período, con alteración funcional
debido a las lesiones celulares, como consecuencia la sangre capilar se
concentra, su corriente se hace lenta, los linfocitos polimorfonucleares son los
primeros en llegar a la zona de reacción inflamatoria. Se adhieren a las paredes
de las células endoteliales vasculares, para luego migrar al foco inflamatorio,
atraídos por sustancias químicas (quimiotaxinas), y ejercer su función fagocitaria
sobre los agentes patógenos. Los monocitos penetran en la zona, horas después
3
de que lo hagan los linfocitos polimorfonucleares, fagocitando desechos de los
tejidos y células muertas, así como microorganismos. (Litter, 1986)
Por su parte las células endoteliales vasculares participan activamente en el
proceso inflamatorio, las células en las arteriolas pequeñas, toman parte en la
vasodilatación y las células sanguíneas a la zona de la inflamación. Las células
endoteliales vasculares presentan receptores para la histamina la acetilcolina y la
interleucina 1. (H.P.Rang & M.M.Dale, 1995)
Las plaquetas también actúan en la inflamación, poseen receptores para la IgE,
además de la generación de tromboxano A2 y el factor activador de plaquetas.
(H.P.Rang & M.M.Dale, 1995)
El dolor inflamatorio se debe a la estimulación de las terminaciones nerviosas por
las sustancias mediadores, como son, la histamina, bradiquinina y
prostaglandinas, y al edema. (H.P.Rang & M.M.Dale, 1995)
3. Inflamación e inmunidad
La respuesta inmunológica específica frente a un organismo invasor hace la
respuesta defensiva mucho más eficiente. (Litter, 1986)
Las células principales son los linfocitos, que en contacto con el antígeno, lo
reconocen y responden al mismo. Estas células se podrán diferenciar en células
plasmáticas, que producirán anticuerpos (células B), o participar en las respuestas
inmunitarias mediadas por células (células T). (H.P.Rang & M.M.Dale, 1995)
Las moléculas antigénicas llegan a los ganglios linfáticos, aquí el antígeno es
presentado a los linfocitos en la superficie de las células dendríticas, que además
liberan a la interleucina 1, que facilita la respuesta de éstas células. (H.P.Rang &
M.M.Dale, 1995)
4. Inflamación crónica
Cuando las causas de la inflamación no son eliminadas, el proceso inflamatorio se
prolongará y cronoficará, donde se encuentran muchos linfocitos y células
plasmáticas, que forma abundante tejido fibroso. (Litter, 1986)
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5. Curación o restitución
Se genera cuando desaparece la causa de la inflamación, se producirá una
proliferación de fibroblastos y capilares neoformados, que conduce a la restitución
del tejido lesionado. (Litter, 1986)
Esta curación puede realizarse con restitución total o incompleta, si ha habido
muerte tisular. (Litter, 1986)
Mediadores químicos de la inflamación
Histamina: A nivel celular, se localiza en gran parte de los mastocitos y basófilos,
es liberada de los mastocitos por un proceso de secreción durante las reacciones
inflamatorias y alérgicas, debido a la interacción del antígeno con los anticuerpos
IgE fijados a las células. (H.P.Rang & M.M.Dale, 1995)
La histamina es la responsable de algunos de los efectos de la inflamación,
permeabilidad vascular y el espasmo del músculo liso. (H.P.Rang & M.M.Dale,
1995)
Serotonina: Se deposita principalmente en las plaquetas, de donde es liberado
durante el proceso inflamatorio, contribuye en baja medida a la vasodilatación y
aumento de permeabilidad capilar, además de la producción del dolor
inflamatorio. (Litter, 1986)
Bradiquinina: Produce vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular
además es un causante poderoso del dolor. (Litter, 1986)
Eicosanoides: Se sintetizan a partir de los fosfolípidos en respuesta a estímulos
diferentes, se encuentran entre los mediadores más importantes de la
inflamación. (H.P.Rang & M.M.Dale, 1995)
El principal origen de los eicosanoides es el ácido araquidónico, el cual forma
parte de los fosfolípidos de las membranas de las células, y es catalizado por la
fosfolipasa A2. (H.P.Rang & M.M.Dale, 1995)
El ácido araquidónico se metaboliza por diferentes vías: de la lipoxigenasa, cuyos
productos principales son: leucotrienos y lipoxinas, y la vía de la cicloxigenasa,
5
cuyos productos son: prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos. (H.P.Rang &
M.M.Dale, 1995)
La respuesta inflamatoria está acompañada de la liberación de protaglandinas y
tromboxanos, en las zonas de inflamación aguda los mastocitos liberan PGD2, los
vasos sanguíneos generan PGE3 y PGI2, con lo cual se potencia el edema,
además son potentes vasodilatadores que actúan conjuntamente con la histamina
y la Bradiquinina. Las prostaglandinas no producen por sí mismo dolor, pero
fortalecen el efecto de la Bradiquinina. (H.P.Rang & M.M.Dale, 1995)
Los leucotrienos (LTB4) es un importante mediador de la inflamación, favorece la
unión de los neutrófilos al endotelio vascular, contribuyendo a la inflamación,
pueden colaborar al desarrollo de edema en la inflamación. Aunque se puede
reducir la formación de productos de lipoxigenasa por inhibición de la liberación
de ácido araquidónico, aún no hay fármacos específicos para inhibir la
lipoxigenasa. (Clark, Brater, & Johnson, 1995)
Existen diversos fármacos que se usan para minimizar el dolor y la inflamación
que se produce tras el acto quirúrgico, en la actualidad se hace énfasis en la
prevención de los mismos por medio de la premedicación acompañada de la
administración postoperatoria de fármacos, para lograr reducir al máximo la
inflamación y dolor, dentro de estos medicamentos tenemos los AINE, y los
corticoesteroides. (Romero, Herrero, & Torres, 2006)
AINE
Los analgésico antinflamatorios no esteroides constituyen uno de los grupos de
más amplia utilización, por presentar propiedades analgésicas, antinflamatorias,
antipiréticas. (López & Espinoza, 2012)
Los AINE bloquean la síntesis de prostaglandinas al inhibir, las cicloxigenasa;
esta enzima es la responsable de transformar el ácido araquidónico a
prostaglandinas y tromboxanos. (López & Espinoza, 2012)
La diferencia entre la COX 1 y COX2 radica, en que la primera es la responsable
de la formación de prostaglandinas, y la segunda participa en procesos como la
inflamación. (López & Espinoza, 2012)
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La inhibición de la COX1 reduce la formación de prostaglandinas, que intervienen
en procesos como la síntesis de tromboxano, produciendo alteraciones en la
función plaquetaria y aumento en el tiempo de sangrado. (López & Espinoza,
2012)
La COX2 es regulada por citocinas y glucocorticoides, su inhibición selectiva
preserva las funciones de la COX1 y elimina la inflamación, además reduce las
reacciones adversas que producen los AINE. (López & Espinoza, 2012)
Farmacocinética
La absorción de los AINE es rápida, de minutos a una hora, con la administración
bucal, dicha absorción ocurre por difusión pasiva en el estómago y en la zona
superior del intestino delgado. (Martínez & Garrido, 2013)
Los AINE son lípidos solubles y se difunden rápidamente dentro de las células
gástricas, donde el pH es muy alto y la droga se disocia. Debido a la alta
concentración local se produce el efecto adverso gastrointestinal. Pasan a todos
los tejidos y atraviesan fácilmente la placenta. (Martínez & Garrido, 2013)
Se metabolizan a nivel del hígado por procesos de oxidación, carboxilación e
hidroxilación. Su eliminación es preferentemente a nivel renal, como metabolitos.
(Martínez & Garrido, 2013)
La clasificación de los AINES se basa en su estructura química o por su
mecanismo de acción, entre lo más usados en odontología tenemos: ibuprofeno,
metamizol, diclofenaco, ketorolaco. (López & Espinoza, 2012)
El ketorolaco es usado para aliviar el dolor moderado o intenso, en un corto plazo,
resultando ser el fármaco de elección para mitigar el dolor, producto de una post
extracción quirúrgica traumática. (Campos, De la Fuente, & Hernández, 2013)
Actúa al inhibir de manera eficaz la COX1 y COX2, resultando en una potente
analgesia, y va a lograr la reducción profunda de la PGE2 y TRB2. (Prieto, Prieto,
& Bascones, 2005)
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Efectos Adversos
Entre las reacciones adversas que causan los AINE encontramos: efectos
gastrointestinales como dispepsias, hemorragias digestivas, y en el peor de los
casos perforaciones gastroduodenales; también se puede presentar alteración de
la función renal, bloqueo de la agregación plaquetaria y reacciones de
hipersensibilidad. (Carrilo & Amado, 2008)
Interacciones
Debido al gran uso de los AINES, resulta importante conocer las interacciones
medicamentosas que éstos presentan, con los siguientes fármacos:
Disminuyen la eficacia de los antihipertensivos, elevando la presión arterial en
aproximadamente 5mm/Hg. (Vladislavovna, Reyes, & Jiménez, 2008)
Con los anticoagulantes y corticoesteroides, van a incrementar el riesgo al
sangrado gastrointestinal. (Vladislavovna, Reyes, & Jiménez, 2008)
Hay aumento del riesgo de nefrotoxicidad cuando se combina AINES con
inhibidores de los ECA. (Vladislavovna, Reyes, & Jiménez, 2008)
La terapia simultánea de AINES con hipoglucemiantes (sulfonilureas) aumenta el
riego de hipoglucemia. (Vladislavovna, Reyes, & Jiménez, 2008)
Además los AINES no deben administrarse simultáneamente con otros AINES, a
menos que tengan diferente mecanismo de acción, ya que no se logrará
incrementar el efecto analgésico, en cambio se agravan las reacciones
adversas.(Vladislavovna, Reyes, & Jiménez, 2008)
CORTICOSTEROIDES
Los corticoesteroides han sido propuestos para disminuir el edema
postoperatorio, que se produce por el acto quirúrgico, sin embargo su uso es
controversial debido a su potencial tóxico. (Orellana & Salazar, Evaluación clínica
de la terapia con dexametasona e ibuprofeno en la cirugía de los terceros molares
retenidos., 2007)
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Las glándulas suprarrenales, específicamente en las zonas de la corteza
suprarrenal es el lugar de producción de los corticoesteroides, hormonas que se
encuentran en dos variantes: Los glucocorticoides, que regulan el metabolismo de
los hidratos de carbono y los mineralocorticoides, que regulan electrolitos. (López
& Espinoza, 2012)
Los corticoides ejercen una poderosa acción antiinflamatoria, pudiendo inhibir
tanto las manifestaciones inmediatas de la inflamación, como tardías
(cicatrización y proliferación celular). Inhiben la dilatación vascular, y la formación
de edema, disminuyen el exudado celular y reducen el depósito de fibrina
alrededor del área inflamada. (López, Martínez, & Donado, 2006) Todo esto
debido a que promueven la liberación de lipomodulina, las cuales bloquean la
actividad enzimática de la fosfolipasa A2. El bloqueo en este punto inhibe la
liberación del ácido araquidónico, con la consiguiente supresión de la síntesis de
los mediadores de la inflamación como son las prostaglandinas, leucotrienos,
tromoboxanos. (Prieto, Prieto, & Bascones, 2005)
Los corticoides más usados en cirugía bucal son dexametasona y
metilprednisona, por vía intramuscular de 4 y 8 mg.
La dexametazona es un glucocorticoide semisintético que se absorbe
rápidamente después de su administración. Las máximas concentraciones
plasmáticas se alcanzan al cabo de 1 o 2 horas. Se distribuye ampliamente,
metaboliza en el hígado y excreta por vía renal. (De la Cruz, Asmat, & Guerrero,
2013)
Al emplear corticoesteroides, deben tomarse en consideración sus efectos
adversos, principalmente el riesgo de ocasionar atrofia del tejido suprarrenal como
consecuencia de que los corticoides inhiben la liberación de la hormona
adrenocorticotropa (ACTH), retención de sodio, insuficiencia cardíaca congestiva,
hipertensión. Efectos en el aparato músculo – esquelético: debilidad muscular,
osteoporosis, pérdida de masa muscular. Efectos gastrointestinales: esofagitis
ulcerativa, úlcera péptida, pancreatisis y distención abdominal. Efectos
neurológicos: convulsiones, incremento de la presión intracraneal, vértigo,
cefalea. Efectos endocrinológicos: irregularidad de la menstruación, supresión del
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crecimiento de los niños. (Manrique, Chávez, & Manrique Chávez, 2013). Además
de provocar retardo en la cicatrización, y favorecer la aparición de procesos
infecciosos. (López & Espinoza, 2012)
El uso de corticoides para el control de la inflamación resulta controversial, debido
a su potencial tóxico que está relacionado con una dosis elevada por un tiempo
prolongado, cuando empleados por un menor tiempo y en dosis correctas brinda
un buen control de la inflamación, superior a los AINES. (Orellana & Salazar,
Evaluación clínica de la terapia con dexametasona e ibuprofeno en la cirugía de
los terceros molares retenidos., 2007)
En cuanto al control del dolor no hay diferencia entre el uso de corticosteroides y
AINE, por ello se recomienda el uso asociado de corticosteroide más AINE, para
obtener resultados óptimos frente al dolor e inflamación. (Orellana & Salazar,
Evaluación clínica de la terapia con dexametasona e ibuprofeno en la cirugía de
los terceros molares retenidos., 2007)
La intervención quirúrgica de los terceros molares, puede resultar complicada, por
lo tanto hay que tener en cuenta una serie de factores que influirán en el éxito de
la misma como la realización correcta de la historia clínica, la habilidad del
operador, contar con el instrumental necesario, el diagnóstico apropiado, la
prescripción de medicación una hora antes del acto quirúrgico es una buena
opción en caso de que una cirugía compleja. (Llerena & Arrascue, 2006)
Premedicación
El desarrollo postoperatorio de la extracción quirúrgica de los terceros molares
cursa con un proceso inflamatorio, motivo por el cual en la actualidad se opta por
indicar una medicación preoperatoria; esto incluye antibióticos de forma
profiláctica, dexametasona para disminuir el edema y trismus así como el empleo
de AINES para el manejo del dolor post operatorio e inflamación. (Atayupanqui &
Evangelista, 2014)
Analgesia Preventiva
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La analgesia preventiva, hace referencia a que un fármaco administrado antes de
que el estímulo nociceptivo alcance el SNC puede prevenir o reducir el
consecuente dolor, por ello muchos odontólogos recomiendan tomar analgésicos
antes de que el dolor comience. (Orellana A. , Manejo adecuado del dolor en
cirugía bucal, 2013)
Los objetivos primordiales de la analgesia preventiva son: Evitar la sensibilización
central y periférica producida por la lesión quirúrgica, disminuir la hiperactividad
de los nociceptores, evitar la amplificación del mensaje nociceptivo. (González,
2005)
Premedicación antinflamatoria
La administración preventiva de un antinflamatorio consiste en adelantar unas
horas la ingesta del mismo para conseguir niveles plasmáticos apropiados en el
momento en que comience la liberación de mediadores, de 30 a 60 min previo a
la cirugía. (Romero, Herrero, & Torres, 2006)
Para llegar a un buen diagnóstico, es necesario una correcta interpretación
radiográfica donde podremos determinar la posición de las piezas dentarias, las
estructuras que las rodean, su proximidad con el seno maxilar en caso de los
superiores, y en los inferiores, la profundidad y posición del mismo, su relación
con la rama ascedente del maxilar, la forma de la corona y raíces, cantidad de
hueso que lo rodea y la relación con el nervio dentario inferior. (Llerena &
Arrascue, 2006)
Para precisar la posición del tercer molar inferior, nos basamos en la clasificación
de Pell-Gregory de 1933, la cual determina el grado de impactación de los
terceros molares inferiores, la profundidad en relación al plano oclusal del
segundo molar inferior (posición A, B o C) y el diámetro mesiodistal del diente
retenido, en relación a la distancia del segundo molar inferior y la parte anterior de
la rama de la mandíbula (Clase I, II o III). (Dias, Lacet, & Barbosa, 2009)fig. 1.
11
Clase I: Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la
parte distal del segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la
corona del tercer molar. (Gay, Piñera, Velasco, & Berini, 2004)
Clase II: El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del
segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer
molar. (Gay, Piñera, Velasco, & Berini, 2004)
Clase III.
Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama dela mandíbula.En el
maxilar superior se valora la relación del cordal respecto a latuberosidad maxilar y
el segundo molar. (Gay, Piñera, Velasco, & Berini, 2004)
Posición A: El punto más alto del tercer molar está al nivel, o por arriba, de la
superficie oclusal del segundo molar. (Gay, Piñera, Velasco, & Berini, 2004)
Posición B.: El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea
oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar. (Gay, Piñera,
Velasco, & Berini, 2004)
Posición C: El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la línea cervical
del segundo molar. (Gay, Piñera, Velasco, & Berini, 2004)
Una vez que se ha llegado al diagnóstico y plan de tratamiento adecuado, se
procede a la ejecución del acto quirúrgico.
Preparación del Campo Operatorio
Procedemos a realizar la antisepsia extraoral del tercio inferior de la cara con una
solución antiséptica (yodopovidona) (foto 5.1). El lavado de la cavidad bucal se lo
hará también con yodopovidona. (foto 5.2 ).
El operador de sitúa a la derecha del paciente, de manera que su codo quede a la
altura de la boca del paciente, el primer ayudante se coloca a la izquierda y el
instrumentista a la cabecera del paciente. (Gay, Piñera, Velasco, & Berini, 2004)
12
Acto Quirúrgico
El acto quirúrgico, propiamente dicho, consta de varios tiempos, lo cuales pueden
variar en caso de tratarse de una exodoncia simple o complicada, en la primera
solo constará de la anestesia, sindesmotomía, uso de elevador o fórcep y
tratamiento de la cavidad.
Anestesia
La anestesia local implica la pérdida de la sensibilidad, sin pérdida de la
conciencia. Los anestésicos locales actúan sobre cualquier fibra nerviosa, y
presentan un acción reversible, con recuperación total de la función sin daño para
las fibras. (Raspall, 2007)
Para la elección del tipo de anestesia, es necesario conocer el tipo de tratamiento
que se va a efectuar, si no se desea que la duración de ésta en los tejidos
circundantes, el diente o en los tejido blandos, dure por horas, o por el contrario si
el tratamiento es más complicado y se requiere un efecto más prolongado de la
anestesia. Hay que tomar en cuenta el tipo de paciente, su edad, peso para
calcular la cantidad de cartuchos antestésicos que se puede emplear, su estado
general, el grado de ansiedad previo a la intervención quirúrgica. (Macouzet,
2008)
Anestesia Infiltrativa
Este tipo de anestesia, se emplea por lo general en el maxilar superior, debido a
las características de este hueso de tipo laminar, cortical, poco denso, y por la
vascularización abundante que posee. (Donado & Martínez, 2004)
La anestesia supraperióstica, es la más indicada dentro de las técnicas de
infiltración. Se realiza cerca de la zona apical del diente, en el fondo del vestíbulo
en el tejido celular laxo, colocando la aguja con el bisel dirigido hacia el hueso,
soltando el líquido lentamente y sin presión, (fig 6.1 y 7.1) en el caso del tercer
molar superior, estaremos anestesiando el nervio alveolar posterior. (Donado &
Martínez, 2004)
13
Con los dedos de la mano contraria de eleva el labio para facilitar la maniobra,
con esta técnica conseguiremos la anestesia de la pulpa dentaria, ligamento
periodontal, hueso, periostio y mucosa vestibular. En la exodoncia, para lograr
una anestesia eficaz, se la debe complementer con anestesia a nivel palatino, hay
que introducir la aguja perpedicularmente al hueso, depositando lentamente la
solución anestésica, (fig 6.2 y 7.2) con el fin de anular la sensibilidad del
ligamento, hueso, periostio y fibromucosa palatina. (Donado & Martínez, 2004).
Anestesia Troncular
Es muy utilizada, a nivel de la mandíbula, actúa a la altura del tronco nervioso
sensitivo o sus ramas secundarias, con esta técnica se va a obtener una zona de
anestesia extensa. (Donado & Martínez, 2004)
Nervio dentario inferior: El bloqueo de su conducción provoca la anestesia de
las hemimandíbula, hemilabio inferior, excepto la mucosa vestibular de los
molares. (Chiapasco, 2004)
Técnica: Manteniendo el paciente con la boca abierta, se debe identificar el borde
anterior de la rama ascendente mediante la palpación con el dedo índice, el punto
de penetración de la aguja está localizado en la depresión pterigomandibular (a
unos 1,5 cm por encima del plano oclusal). (Chiapasco, 2004)
Con la técnica directa se lleva la aguja hacia atrá y afuera, apoyando la carpule en
los premolares inferiores del lado opuesto. Se atraviesa la mucosa y el
buccinador, penetrando en el tejido celular laxo entre la cara interna de la rama y
el pteriogoideo interno. Una vez introducida la aguja hay que buscar el hueso
(2cmm de profundidad), retroceder ligeramente la aguja y depositar el contenido
del cartucho (fig 8.1 y 9.1). (Donado & Martínez, 2004)
Nervio Lingual: Con su bloqueo se va a lograr la anestesia de la mucosa del
surco gingivolingual posterior, el suelo de la boca y los dos tercios anteriores de la
lengua, además de la mucosa gingival de la región incisivo-canina. (Donado &
Martínez, 2004).
Normalmente se anestesia al bloquear el dentario inferior, para que se más eficaz
se extrae la aguja, a 1 cm aproximadamente, se inclina hacia dentro, de modo
14
que la carpule quede paralela a las superficies vestibulares de los molares y se
deposita el resto del anestésico (fig 8.2 y 9.2). (Donado & Martínez, 2004)
Nervio Bucal: Inerva la región vestibular de ambos molares, su mucosa y
periostio, región geniana, comisura y parte externa labial. La punción se la podrá
realizar en el fondo vestibular a la altura del segundo o tercer molar (fig. 9.3),
cuando no haya procesos inflamatorios o a nivel de la mejilla, 1 cm por detrás y
por debajo de la desembocadura del conducto de Stenon, dirigiendo la aguja
hacia el borde anterior de la rama. (Donado & Martínez, 2004)
En la cirugía simple los tiempos de la exodoncia son:
Sindesmotomía
Esta maniobra tiene el objetivo romper las fibras del ligamento que mantienen al
diente unido con el álveolo y la encía adherida, para ello se utiliza un
sindesmótomo, se logrará además dar acceso al instrumental para efectuar la
extracción propiamente dicha. (fig 7.3) (Gay & Berini, Principios básicos de la
exodoncia, 2004)
Tiempos de la exodoncia con Elevadores
Los elevadores se usan bajo el principio, de palanca y cuña para desplazar el
diente o raíz fuera del alvéolo. (Gay & Berini, Principios básicos de la exodoncia,
2004) Los pasos a seguir para el uso de elevadores son:
Aplicación: El elevador, debe ser colocado buscando el punto de apoyo. Se
sujeta el instrumento, con el dedo índice a lo largo del tallo. Se lo ubica en la zona
deseada, y se avanza con movimientos cortos de rotación entre el alvéolo y la raíz
del diente, hasta alcanzar el punto de apoyo (fig. 7.4 y 8.3). (Gay & Berini,
Principios básicos de la exodoncia, 2004)
Los elevadores pueden colocarse por mesial, distal, vestibular o lingual,
dependiendo de la posición de las raíces. En caso de una raíz recta o cónica, se
moverá hacia arriba y ligeramente hacia lingual, aplicando la fuerza en vestibular.
Si la raíz esta dirigida hacia distal, el elevador se colocará en la superficie mesial.
15
Cuando la raíz apunta a mesial, se emplea la aplicación distal. (Gay & Berini,
Principios básicos de la exodoncia, 2004)
Luxación: Una vez conseguido el punto de apoyo, se efectúan movimientos de
rotación, descenso y elevación (fig. 8.4) para romper las fibras periodontales y
dilatar el alvéolo. La cantidad máxima de fuerza que se aplica al usar elevadores
es la que se ejerce con los dedos, pulgar, índice y medio. (Gay & Berini, Principios
básicos de la exodoncia, 2004)
Extracción: Continuando con los movimientos de rotación, descenso y elevación,
se consigue extraer el diente de su alvéolo (fig. 6.3, 7.5 y 8.5) El elevador se
introduce en el alvéolo dentario, entre la pared ósea y el diente que lo ocupa, y lo
desplaza a medida que la parte activa profundiza en el alvéolo. (Gay & Berini,
Principios básicos de la exodoncia, 2004)
Cuando la pieza a extraer se encuentra incluida, es necesario realizar una cirugía
cerrada o complicada, se distingue los siguientes tiempo quirúrgicos:
Diéresis
En la diéresis, vamos a realizar incisión y levantamiento de colgajo.
Incisión: La incisión es la maniobra de abrir, los tejidos más superficiales, para
tener acceso a los planos más profundos, usando medios mecánicos como el
bisturí o térmicos como el láser. (Gay, Tiempos operatorios en cirugía bucal,
2004)
Para realizar la incisión, es imprescindible conocer la anatomía de la zona, para
evitar ocasionar accidentes vasculares, o nerviosos. Se debe emplear una hoja de
bisturí afilada y de número adecuado, en cirugía bucal comúmente de usa la hoja
#15, con el mango #3, para lograr una incisión limpia, se debe tomar el bisturí
como un lapicero, el trazo debe ser firme en un movimiento único y continuo,
(Hupp, Ellis, & Tucker, 2010) , además el diseño del colgajo estará en función a la
zona a tratar, la anchura de la base del colgajo debe ser mayor que su vértice
para el buen aporte sanguíneo y evitar la necrosis. (Donado A. , 2004)
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El tipo de incisión que se elija va a depender de la zona anatómica de su
aplicación; así en la cirugía de un tercer molar que se encuentre en una posición
desfavorable, y requiera una mayor ostectomía, la incisión de elección es en
bayoneta. (Donado A. , 2004)
El trazo de la incisión va de distal a mesial llegando a contactar con la cara distal
del segundo molar, continúandose de forma festoneada por los cuellos de los
molares, y con una descarga vertical que se realiza a la altura de la papila mesial
del primer molar (foto 9.4) . (Donado A. , 2004)
Despegamiento mucoperióstico para preparar un colgajo:
Una vez realizada la incisión, se procede al levantamiento del colgajo, formado
por la mucosa y el periostio, el despegamiento se ejecutará de forma cuidadosa,
con un periostótomo tomándolo como lapicero. (Gómez, 2004) Este instrumento
se lo apoya contra el hueso y se levanta el peiostio de su inserción ósea. (fig 9.5)
(Gay, Tiempos operatorios en cirugía bucal, 2004)
El desprendimiento del colgajo debe realizarse en toda la extensión necesaria, sin
desgarros. Una vez liberado el colgajo, debe mantenerse con un separador, el
más usado es el de Minnesota, el extremo de éste debe estar en contacto con la
superficie ósea por debajo del periostio. (Gay, Tiempos operatorios en cirugía
bucal, 2004)
Cuando el colgajo mucoperióstico ha sido realizado correctamente, presenta
menos tendencia a la deshiscencia y a las anomalías cicatriciales, al momento de
recolocarlo y suturarlo.
Exéresis
Ostectomía: Cuando se levanta un colgajo mucoperióstico, se expone el hueso,
con lo cual se debe efectuar la exéresis ósea, con la finalidad de eliminar el hueso
para acceder al objeto de intervención. (Gay, Tiempos operatorios en cirugía
bucal, 2004)
La ostectomía se la realizará con la ayuda de instrumental rotatorio montados en
pieza de mano o micromotor,(fig, 9.6) esto se podrá complementar con
17
instrumentos manuales como lima de hueso, con el objetivo de ampliar el campo
operatorio. (Gómez, 2004)
Los instrumentos rotatorios necesitan refrigeración constante con suero fisiológico
para evitar el calentamiento generado por la fricción que provocará necrosis ósea,
simultáneamente, se debe aspirar con la cánula de succión para obtener una
buena visión del campo operatorio. (Gómez, 2004)
Odontosección
En las extracciones de dientes retenidos, puede ser necesario dividirlos en
fragmentos para retirarlos, evitando sacrificar mayor cantidad de tejido óseo, esta
operación se la realiza con fresas, bajo irrigación abundante (suero fisiológico).
(fig 9.7) El surco que se obtiene con la fresa debe abarcar todo el diámetro del
diente, para evitar que al separar las partes, se rompan en fragmentos irregulares.
(Gómez, 2004)
Tratamiento de la cavidad
Al finalizar la intervención quirúrgica propiamente dicha, aunque se limite a una
cirugía simple, deberá ejecutarse varias acciones con el objetivo de dejar un
campo operatorio limpio y en óptimas condiciones. (Gay, Tiempos operatorios en
cirugía bucal, 2004)
Se deberá eliminar restos de tejido granulomatoso, epitelial o cualquier material,
usando cucharillas de legrado. (fig. 6.4 y 9.8) Las zonas de hueso que han sido
traumatizadas, los bordes afilados o puntiagudos, deberán regularizarse con
pinzas gubias o limas de hueso. (Gay, Tiempos operatorios en cirugía bucal,
2004)
Efectuar una hemostasia cuidadosa, además de la irrigación del campo
quirúrgico en forma abundante con suero fisiológico, para expular las espículas de
hueso. (Gay, Tiempos operatorios en cirugía bucal, 2004)
La cavidad ósea no debe rellenarse de ningún tipo de medicamento.
18
Cuando se ha finalizado la limpieza de la cavidad, se procede al cierre de la
herida quirúrgica por medio de la sutura. (Gay, Tiempos operatorios en cirugía
bucal, 2004)
Sutura
La sutura consiste en la reposición de los tejidos blandos que fueron separados
debido al acto quirúrgico. Además, va a favorecer a la hemostasia, facilitando la
cicatrización. (Gay, Tiempos operatorios en cirugía bucal, 2004)
Para ello se emplea hilo de sutura, el más usado en odontología es el 3-0, con
aguja curva, triangular invertida, montada en un porta agujas. (Gómez, 2004)
Se toma la aguja, perforando los bordes de la herida y procurando abarcar todo el
espesor del colgajo, con puntos simples de preferencia, una vez realizado el
nudo, se corta el hilo restante de forma que queden los extremos visibles.(fig. 9.9)
(Gómez, 2004)
Los hilos deberán retirarse aproximadamente a los 7 días.
Fase Postoperatoria
En la fase postoperatoria se le prescribirá al paciente medidas locales y generales
hasta el retiro de los puntos de sutura para tratar los efectos de la cirugía.
(Gómez, 2004)
Medidas Locales:
Se debe colocar un taponamiento con gasa seca y estéril para producir
hemostasia, la misma que se retirará pasados los 30 a 45 minutos. Si aún existe
sangrado, se reanudará la compresión otros 30 minutos. (Gómez, 2004)
Algunos autores recomiendan la aplicación de compresas de hielo para disminuir
el edema, también el paciente no deberá escupir ni realizar enjuagues durante las
primeras 12 a 24 horas, debido a que se puede prolongar el tiempo de sangrado.
Además se recomienda realizar enjuagues con clorhexidina, una vez transcurrido
las primeras 24 horas. (Gómez, 2004)
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En cuanto a la alimentación, deberá líquida o semilíquida durante las primeras 24
horas, no caliente, instaurando una alimentación blanda durante los siguientes 4 o
5 días. (Gómez, 2004)
Es necesario el reposo relativo, sin ejercicio físicio, deberán evitarse el tabaco,
alcohol. Durante los tres primero días el paciente debe dormir con la cabeza más
elevada que el cuerpo, para evitar el edema. (Gómez, 2004)
Medidas Generales
Tratamiento antibiótico
El uso de antibióticos tras la cirugía del tercer molar es controversial. No obstante,
existen datos que indican diferencias estadísticamente significativas entre índices
de infección post operatoria en cirugía oral de pacientes tratados con o sin la
administración de antibióticos. (Leal, Leal de Moura, & Da Silva, 2011)
Por otro lado el tratamiento antibiótico postoperatorio se debería indicar en el caso
de que existiera una infección, por lo tanto se debe dejar al criterior del operador
la previsión de la evolución postoperatoria para prescribir antibióticos en pacientes
sanos. (Gómez, 2004)
Tratamiento analgésico
Además de la premedicación analgésica, para lograr una eficacia en la reducción
del dolor, es necesario enviar medicación postoperatoria, la elección del fármaco
se puede hacer en base a la evidencia científica, los fármacos más usados son
los AINE, especialmente ibuprofeno. (Romero, Herrero, & Torres, 2006)
El ibuprofeno se administra a dosis de 400mg a 600mg c/6 a 8 horas, siendo una
dosis eficaz para dolores leves e incluso moderados, evitando pasar de 2400 mg
al día, ya que esta es la dosis máxima. Otros fármacos como el naproxeno,
ketorolaco han demostrado utilidad en este tipo de tratamientos. (Romero,
Herrero, & Torres, 2006)
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Tratamiento antinflamatorio
El edema post cirugía, es habitual desde las primeras 12 horas hasta las 72
horas. Se produce por la agresión en los tejidos blandos, se la puede tratar por
medios físicos y farmacológicos. (Gómez, 2004)
Como se había mencionado anteriormente, en la actualidad se emplean
antinflamatorios preoperatoriamnete para controlar mejor la respuesta
postoperatoria. (Gómez, 2004)
Medios físicos: La aplicación de frío, solo será eficaz en el postoperatorio
inmediato. (Gómez, 2004)
Medios farmacológicos: Se usan con mayor frecuencia los AINES, entre los
cuales se destacan el diclofenaco de 50 mg/8h, el ketoprofeno de 50 mg/8h, el
ibuprofeno de 600 mg/8h. (Gómez, 2004)
Retiro de puntos de sutura
Transcurridos los 7 días de la intervención quirúrgica, se procede a retirar la
sutura. (Gómez, 2004)
Antes de quitar quitar los puntos, se aconsaje lavar el área con un antiséptico,
para evitar contaminar en profundidad al retirar la sutura. (Gómez, 2004)
Se deberá cortar los punto con una tijera, por debajo del nudo, en uno de los
hilos, para que al traccionarlo salga todo el hilo. (Gómez, 2004)
Los colutorios indicados se mantendrán hasta que se complete la cicatrización.
(Gómez, 2004)
Cicatrización
Para que se produzca la cicatrización, van a tener lugar las siguientes fase:
Fase Inflamatoria: Mencionada anteriormente
Fase fibroblástica: Las hebras de fibrina provenientes de la coagulación
sanguínea, entrecruzan la herida sobre el que se asientan los fibroblastos. La
sustancia fundamental son los mucopolisacáridos que tienen la misión de
21
cementar las fibras de colágeno juntas. Estos fibroblastos van a convertir las
células mesenquimatosas pluripotenciales locales y circulantes que comienzan a
producir tropocolágeno al tercer o cuarto día de la lesión. (Hupp, Ellis, & Tucker,
2010)
La red de fibrina es usada por los nuevos capilares, que brotarán de los vasos
adyacentes a lo largo de los bordes de la herida y atravesarán la herida. A medida
que la fibrosis continúa, se produce la fibrinólisis. (Hupp, Ellis, & Tucker, 2010)
Va a existir una orientación defectuosa de las fibras de colágeno que fueron
originadas por el tropolágeno, mismo que fue depositado por los fibroblastos, la
resistencia de la herida aumenta durante la fase fibroblástica, que suele durar 2 a
3 semanas. La herida estará, rígida al finalizar la fase fibroblástica por la
acumulación de colágeno, eritematosa por la elevada vascularización y será
capaz de soportar hasta el 70 a 80% de la tensión. (Hupp, Ellis, & Tucker, 2010)
Fase de remodelación: Durante esta fase, varias fibras de colágeno dispuestas
al azar se destruyen y reemplazan por nuevas fibras. La resistencia de la herida
aumenta gradualmente, sin superar el 80 a 85% de la resistencia de los tejidos
sanos. A medida que el metabolismo de la herida disminuye, también lo hace la
vascularización y se atenúa el eritema. (Hupp, Ellis, & Tucker, 2010)
El último proceso es la contracción de la herida, aquí los bordes de la misma se
aproximan entre sí. (foto 6.5, 7.6, 8.6 y 9.9)
22
2. OBJETIVO
Evaluar el uso de corticosteroide para el control del proceso inflamatorio en la
extracción de terceros molares.
23
3. DESARROLLO DEL CASO
3.1 HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
3.1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
Nombre: Ricardo Andrés Parra Moreira
Edad: 28 años.
Ocupación: Estudiante
Dirección: Coop. Simón Bolívar
Teléfono: 0992890331
3.1.2 MOTIVO DE CONSULTA:
“Me quiero sacar las muelas del juicio”.
3.1.3 ANAMNESIS:
El paciente no refiere enfermedades sistémicas, presenta todas sus piezas
dentarias.
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3.2 ODONTOGRAMA
Caries en las piezas: 17, 16, 14, 26, 27, 37, 36, 46, 47.
Extracción indicada en las piezas: 18, 28, 38 y 48
Fig. 1
3.3 IMAGEN DE RX, FOTOS INTRAORALES Y EXTRAORALES
RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Al examen radiográfico se observan restos radiculares de las piezas 18 y 28, la
pieza 38 se encuentra en Clase III, posición B, en tanto que la pieza 48 se
encuentra en Clase I, posición A, de acuerdo a la clasificación de Pell y Gregory.
Fig. 2
25
FOTOS EXTRAORALES
Foto 3.1 Imagen frontal, el paciente presenta biotipo dolicocefálico
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
Foto 3.2 Imagen lateral derecha, presenta perfil convexo
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
26
Foto 3.3 Imagen lateral izquierda, presenta perfil convexo
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
FOTOS INTRAORALES
Foto 4.1 Arcada superior
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
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Foto 4.2 Arcada inferior
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
Foto 4.3 Ambas arcadas en oclusión
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
28
Foto 4.4 Imagen lateral derecha
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
Foto 4.5 Imagen lateral izquierda
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
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3.4 DIAGNÓSTICO
Paciente de sexo masculino 28 años de edad, presenta:
a) Caries en las piezas número: 17, 16, 14, 26, 27, 37, 36, 46, 47.
b) Al examen radiográfico se observan restos radiculares de las piezas 18 y
28, la pieza 38 se encuentra en Clase III, posición B, en tanto que la pieza
48 se encuentra en Clase I, posición A, de acuerdo a la clasificación de Pell
y Gregory.
c) Retracción gingival en las piezas número: 16, 15, 26, 34, 33 y 43.
d) Gingivitis
4. PRONÓSTICO
El paciente presenta una mala higiene bucal, halitosis, y un elevado índice de
caries.
5. PLANES DE TRATAMIENTO
Realizar la cirugía de los cuatro terceros molares, aplicando previamente
dexametasona y ketorolaco, de 8 y 30 mg Vía IM respectivamente.
Realizar la cirugía de los cuatro terceros molares, sin usar antinflamatorio y
analgésicos previos.
Realizar la cirugía de los cuatro terceros molares, usando previamente
ibuprofeno.
30
5.1 TRATAMIENTO
Ejecución de la extracción de los cuatro terceros molares, previo a realizar el
procedimiento quirúrgico se administró al paciente media hora antes,
dexametazona (decadrón) de 8 mg por Vía IM, y ketorolaco (dolgenal) de 30 mg
Vía IM.
Preparación del campo operatorio
Foto 5.1 Antisepsia extraoral con yodopovidona
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
31
Foto 5.2 Antisepsia intraoral con yodopovidona
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
El procedimiento quirúrgico para la extracción de las piezas 18, 28 y 48 fue cirugía
simple, y para la pieza 38 requirió de cirugía compleja debido a la posición en que
se encontraba.
Extracción de la pieza 18
Anestesia
Se procedió a realizar la anestesia infiltrativa, con lidocaína al 2 %, usando aguja
corta, dirigida por vestibular hacia el nervio alveolar posterior, y por palatino a la
fibromucosa del paladar.
Foto. 6.1 Anestesia infiltrativa supraperióstica vestibular.
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
32
Foto. 6.2 Anestesia por palatino.
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
Sindesmotomía
Se la realizó con el sindesmótomo.
Tiempos de la exodoncia con elevador
Se usó elevador curvo y recto, primero se consiguió el punto de apoyo, luego se
procedió a la luxación y extracción de la pieza dentaria.
Foto 6.3 Extracción
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
33
Tratamiento de la cavidad
Por último se realizó el curetaje del alvéolo cuidadosamente para impedir el
desprendimiento del coágulo, y la limpieza de la cavidad usando suero fisiológico.
Foto 6.4 Tratamiento de la cavidad
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
Control postoperatorio
Se realizó el control postoperatorio, a los 33 días de haber realizado la extracción,
el paciente no presentó ninguna complicación.
Foto 6.5 Proceso de Cicatrización
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
34
Extracción de la pieza 28
Anestesia
Se procedió a realizar la anestesia infiltrativa, con lidocaína al 2 %, usando aguja
corta, dirigida por vestibular hacia el nervio alveolar posterior, y por palatino a la
fibromucosa palatina.
Foto. 7.1 Anestesia infiltrativa supraperióstica vestibular.
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
Foto. 7.2 Anestesia por palatino.
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
35
Sindesmotomía
Se la realizó con el sindesmótomo.
Foto. 7.3 Sindesmotomía
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
Tiempos de la exodoncia con elevador
Se usó elevador curvo y recto, primero se consiguió el punto de apoyo, luego se
procedió a la luxación y extracción de la pieza dentaria.
Foto 7.4 Aplicación del elevador
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
36
Foto 7.5 Extracción
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
Tratamiento de la cavidad
Por último se realizó el curetaje del alvéolo cuidadosamente para impedir el
desprendimiento del coágulo, y la limpieza de la cavidad usando suero fisiológico.
Control postoperatorio
Se realizó el control postoperatorio, a los 33 días de haber realizado la extracción,
el paciente no presentó ninguna complicación.
Foto 7.6 Proceso de cicatrización
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
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Extracción de la pieza 48
Anestesia
Se procedió a realizar la anestesia troncular directa, con lidocaína al 2 %, usando
aguja larga, para lograr la anestesia de los nervios, dentario inferior, lingual; y a
nivel vestibular se bloqueó el nervio bucal largo.
Foto 8.1 Anestesia troncular dirigida al nervio dentario inferior.
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
Foto 8.2 Anestesia dirigida al nervio lingual.
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
38
Sindesmotomía
Se la realizó con el sindesmótomo.
Tiempos de la exodoncia con elevador
Se usó elevador recto, primero se consiguió el punto de apoyo, luego se procedió
a la luxación y extracción de la pieza dentaria.
Foto 8.3 Aplicación del elevador
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
Foto 8.4 Luxación
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
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Foto 8.5 Extracción
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
Tratamiento de la cavidad
Por último se realizó el curetaje del alvéolo cuidadosamente para impedir el
desprendimiento del coágulo, y la limpieza de la cavidad usando suero fisiológico.
Control postoperatorio
Se realizó el control postoperatorio, a los 33 días de haber realizado la extracción,
el paciente no presentó ninguna complicación.
Foto 8.6 Proceso de cicatrización
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
40
Extracción de la pieza 38
Anestesia
Se procedió a realizar la anestesia troncular directa, con lidocaína al 2 %, usando
aguja larga, para lograr la anestesia de los nervios, dentario inferior, lingual; y a
nivel vestibular se bloqueó el nervio bucal largo.
Foto 9.1 Anestesia troncular dirigida al nervio dentario inferior.
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
Foto 9.2 Anestesia dirigida al nervio lingual.
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
41
Foto 9.3 Anestesia dirigida al nervio bucal.
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
Incisión
Se realizó una incisión en bayoneta, usando mango de bisturí #3 y hoja de bisturí
#15.
Foto 9.4 Incisión en bayoneta
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
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Despegamiento mucoperióstico del colgajo
Se hizo el levantamiento del colgajo usando una espátula de cera.
Foto 9.5 Despegamiento del colgajo mucoperióstico
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
Ostectomía
Se la realizó con una fresa 702 montada en micromotor, bajo constante irrigación
con suero fisiológico.
Foto 9.6 Ostectomía con fresa 702
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
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Odontosección
Se la hizo con la misma fresa utilizada para la odontosección, bajo refrigeración.
Foto 9.7 Odontosección, con fresa 702
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
Tratamiento de la cavidad
Por último se realizó el curetaje del alvéolo cuidadosamente para impedir el
desprendimiento del coágulo, y la limpieza de la cavidad usando suero fisiológico.
Foto 9.8 Tratamiento de la cavidad
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
44
Sutura
Se la realizó con hilo de seda negro 3/0.
Control postoperatorio
Se realizó el control postoperatorio, a los 33 días de haber realizado la extracción,
el paciente no presentó ninguna complicación.
Foto 9.9 Proceso de cicatrización
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
45
TRATAMIENTO POST QUIRÚRGICO:
Indicaciones terapéuticas:
Amoxicilina + ácido clavulánico, 625 mg c/8h por cinco días.
Naproxeno Sódico, 550mg c/12h por tres días
Indicaciones postoperatorias:
El paciente debe mantener las gasas colocadas durante 20 minutos.
No tocar el lugar de la herida con los dedos ni con ningún objeto.
Evitar pasar la lengua sobre la herida. No escupir por cualquier motivo.
Reposo posible durante los primeros 3 días.
Evitar actividades físicas y no exponerse al sol durante 5 días.
Ingerir una alimentación blanda, liquida o pastosa
No realizar movimientos de succión, como tomar líquidos con sorbete.
Cepillar los dientes normalmente, teniendo mucho cuidado con el área operada.
Cepillar el dorso de la lengua.
No tomar ningún tipo de bebida alcohólica.
No fumar.
Control Postquirúrgico
El paciente refirió dolor muy leve durante las primeras 21 horas de realizada la
intervención quirúrgica, y dolor moderado a las 32 horas, el mismo que remitió en
las horas siguientes, en cuanto al edema fue casi imperceptible y solo se
presentó en la zona de la pieza que requirió odontosección, en los efectos
secundarios, el paciente refirió dolor epigástrico leve durante las primeras 24
horas, se le medicó con protector gástrico.
46
Foto 10. Control del edema a las 24 horas
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
Foto 11. Control del edema a las 48 horas
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Karelys Maldonado
47
Fig. 12 Radiografía de control realizada a los 20 días del acto quirúrgico
48
6. DISCUSIÓN
La inflamación y dolor postquirúrgicos han generado, numerosos estudios para
controlar farmacológicamente estos signos y síntomas, si bien la medicación post
intervención, ha sido usada por años, no ha conseguido mitigar de manera eficaz
el dolor inflamatorio en casos de procedimientos más complejos. En la actualidad
se hace hincapié en la premedicación. (Manrique,y cols 2013)
El uso de corticoides como la dexametasona, han sido considerados por muchos,
lo más efectivos como premedicación antinflamatoria, si bien algunos odontólogos
temen su uso por los efectos tóxicos que presenta estos medicamentos,
usándolos de la manera correcta a dosis bajas por cortos períodos de tiempo y
teniendo en cuenta la estado general de cada paciente, no producen efectos
adversos.
El resultado que se obtuvo al emplear corticosteroide más ketorolaco, fue óptimo,
el edema que se presentó fue mínimo, y localizado en la zona donde se realizó
ostectomía, en cuanto al dolor fue leve, y solo se evidenció en las primeras horas,
como efecto secundario se presentó dolor epigástrico que fue leve, y remitió con
el uso de un protector gástrico
En el estudio realizado por (Orellana & Salazar, Evaluación clínica de la terapia
con dexametasona e ibuprofeno en la cirugía de los terceros molares retenidos.,
2007) se evidenció que la terapia con dexametasona e ibuprofeno es efectiva en
el control del edema postquirúrgico, que bajo posología adecuada, hubo ausencia
de reacciones adversas.
De igual manera, los resultado obtenidos por (Prieto, Prieto, & Bascones, 2005)
evidencian que los corticoides son más efectivos para eliminar los síntomas de
inflamación y trismus y los AINES son más bien efectivos como analgésicos.
Finalmente (Manrique, Chávez, & Manrique Chávez, 2013), en su estudio sobre
los glucocorticoides como profiláctico antinflamatorio en la cirugía de los terceros
molares, determina que los corticoides empleados para la medicación previa al
tratamiento, reduce significativamente los signos y síntomas del dolor agudo,
edema y trismus.
49
7. CONCLUSIONES
La conclusión que se puede extraer del presente trabajo, señala que ante una
intervención quirúrgica que vaya a generar mayor trauma, como en el presente
caso la extracción de 4 terceros molares, que además uno de ellos requirió la
realización de ostectomía, va a generar mayor dolor e inflamación que un
procedimiento común, y el uso simultáneo de corticoesteroides y aines, como
premedicación, brindan resultados efectivos al disminuir de manera eficaz el dolor
e inflamación postoperatorios.
No obstante se debe tener en cuenta los efectos secundarios y contraindicaciones
que presentan estos medicamentos, y de acuerdo a la bibliografía revisada solo
se los debe usar por un período corto de tiempo, para evitar los efectos adversos.
Respecto a la disminución del dolor generada por los corticoides, no se
encuentran diferencias significativas en comparación con los AINE, lo
glucocorticoides actúan más bien como potentes antinflamatorios.
50
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ANEXOS
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