UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/11004/1/SDRA...

I

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA

CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES EN EL DIAGNOSTICO Y

MANEJO DE SDRA EN MEDICOS DE UNIDADES DE

CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) DE GUAYAQUIL.

2.014-2.015

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR

EL TÍTULO DE MEDICO GENERAL

Autor

MICHELL ISABEL TORRES VILLACRESES

Tutor

DR. IVÁN CHÉRREZ

GUAYAQUIL-ECUADOR

II

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

TITULO Y SUBTITULO:

CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES EN EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE SDRA EN MEDICOS DE

UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) DE GUAYAQUIL.

2.014-2.015

AUTOR/ES: MICHELL ISABEL TORRES

VILLACRESES

REVISORES: DR. IVAN CHERREZ

INSTITUCION: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Medicas

FECHA DE PUBLICACION N2 DE PAGS

AREAS TEMATICAS:

PALABRAS CLAVES: SÍNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO, UCI (UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS),

CONOCIMIENTOS, APTITUDES.

RESUMEN:

El Síndrome de Distress Respiratorio (SDR) es una presentación severa de una falla respiratoria hipòxica asociada con

una mortalidad y morbilidad significante en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos.

En Ecuador se revela una prevalencia del síndrome de distress respiratorio de aproximadamente el 58% entre una de

las principales patologías que se presenta en pacientes de UCI. ; A nivel nacional la diabetes mellitus se engloba en el

objetivo 3 del plan nacional del buen vivir 2013 - 2017, en donde se propone mejorar la calidad de vida en la población;

encerrando en este las políticas y lineamientos estratégicos donde se Promueven el mejoramiento de la calidad en la

prestación de servicios de atención que componen el Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social.

Esta investigación propone ser uno de los primeros estudios realizados que investigue conocimientos y actitudes en

las UCI de las diversas unidades hospitalarias a nivel de la ciudad de Guayaquil. Logrando mediante esta encuesta

identificar las prácticas clínicas actuales y los criterios utilizados para el diagnóstico, manejo y tratamiento del SDR,

así como explorar las percepciones acerca de la epidemiología de esta enfermedad, con el fin de modificar la conducta

terapéutica, ayudando a los Médicos a implicar la definición de Berlín en sus prácticas clínicas actuales sobre criterios

de diagnóstico y tratamiento del SDRA.

N DE REGISTRO:(en base de datos) N DE CLASIFICACION

DIRECCION URL: (tesis en la web)

ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES:

TELEFONO

0967701982

EMAIL

[email protected]

CONTACTO CON LA INSTITUCION Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Teléfono: (593) 04 2-284505, 2-287258, 2-286950, 2-280086, 2-

287072, 2-293625

Fax: (593) 04 2-281559, 2-296580

III

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA.

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a TORRES VILLACRESES MICHELL

ISABEL ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal

Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar

el Titulo de Medico.

__________________________ _________________________

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

____________________________

MIEMBRO DEL TRIBUNAL

_______________________________________

SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA

IV

CERTIFICADO DEL TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL

TITULO DE MEDICODE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.

CERTIFICO QUE:

HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO

PRESENTADA POR:

TORRES VILLACRESES MICHELL ISABEL CON C.I. 0925500084

CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:

REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ

EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

Dr. IVAN CHERREZ

C.I. #098359631

TUTOR

¨ CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES EN EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE SDRA

EN MEDICOS DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) DE

GUAYAQUIL. 2.014-2.015¨

V

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios padre, omnipotente por su infinita misericordia, por haber sido la

base fundamental durante este largo viaje, sin él hubiera sido imposible poder hacer posible

esta meta. A mamita Virgen por ser mi apoyo, luz y consuelo durante todos estos años de

estudio. Y a mi ángel de la guarda por aparecer en los momentos que más lo necesitaba.

A mis padres, por ser mi motor, y enseñarme que “quien persevera, alcanza” porque a pesar

de las dificultades por las que hemos tenido que atravesar siempre han estado allí, y han sido

incondicionales durante todo este tiempo.

A mi papi Medardo, porque aun con su enfermedad ha trabajado muy duro por brindarnos lo

mejor para nosotros, por ser un buen hombre, un buen padre y un hombre de Dios, y aunque

un poco gruñonsito ha estado ahí en todo momento.

A mi mami Isabel por ser mi madre, por formarme, por hacer de mí una mujer de bien. Por su

amor, entrega y dedicación, siempre gracias. Porque a pesar de no haber tenido a su madre

consigo, ha sabido ser una gran madre para nosotros.

A mi Medardo (mi Torrecita menor, mi pequeño gran hombre) y a mi María José (mi pequeña

gran guerrera), por ser mi mayor fuente de motivación, mi inspiración, si supieran el amor tan

grande que les tengo, gracias por aguantar mi mal genio, mi bajones de ánimo, y mis locura. A

Uds. cuatro, gracias por formar parte de mi vida, y a Dios por permitirme formar parte de la

vida de Uds.; por permitirnos estar juntos en triunfos y adversidades, sin Uds. mi vida no

tendría sentido. Los amo! Y siempre serán mi mayor razón de lucha y motivación.

Agradezco a mis conocidos, allegados y mis amigos. Amigos, aunque pocos pero con un fuerte

nexo (Jaquis, Jessi, Leo, Ruddy, Carlitos, Ángeles, Nany, Edu, Micha y Gracita), que formaron

parte importante de mi vida, siempre incondicionales y predispuestos, y a todos quienes

compartieron estos 7 años, personas con quienes compartí muchas experiencias y cumplí

algunas metas (Erick, Martin), a quienes fueron parte de mi tren de la vida, a quienes quedan

aún, y quienes lastimosamente solo estuvieron de pasada en este largo viaje, Gracias!

Por supuesto no puede quedar atrás un gran amigo y maestro el Dr. Iván Chèrrez quien con su

experiencia y ayuda nos fue formando, en la parte profesional, por creer en nosotros y

VI

brindarnos una mano amiga en estos últimos años e incentivar en mí, el sentido y pasión por la

investigación.

Esta, Medicina es la más hermosa carrera, una de las mejores decisiones de mi vida. A veces

pensara que este sueño ya casi termina, sin embargo este es un sueño que apenas comienza.

Esta tesis va dedicada a ustedes, si! A Uds. Quienes creyeron en que podría hacerlo, y aquellos

que no lo hicieron, créanme, sin su apoyo hubiera resultado difícil realizar esta meta.

Michell Isabel Torres Villacreses.

VII

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a Dios y a mamita Virgen. Este sueño casi tangible es gracias a ellos, que

fueron mi fortaleza, mi mayor consuelo y la paz que abrigó mi ser.

También está dedicado a esas cuatro personas que me acompañaron desde el comienzo de mis

días; por ser mi motor, por ser mi mayor fuente de motivación, por ser lo mejor que Dios me

diò. A Uds. cuatro; mi papi Medardo, mi mami Isabel, mi Medardo y mi María José; a Uds. va

dedicado este sueño que ya casi es una realidad, por ser un ejemplo de fortaleza y de unión, por

todo su apoyo durante todos estos años. Gracias! Los amo! Y es muy grato poder compartir

con Uds. la alegría tan grande que desborda mi ser. :``)

VIII

RESUMEN

El Síndrome de Distress Respiratorio (SDR) es una presentación severa de una falla respiratoria

hipòxica, se encuentra asociada con una significante mortalidad y morbilidad en pacientes de

la Unidad de Cuidados Intensivos.

En Ecuador se revela una prevalencia del síndrome de distress respiratorio de

aproximadamente el 58%, es una de las principales patologías que se presenta en pacientes de

UCI. A nivel nacional el manejo y tratamiento adecuado de pacientes se engloba en el objetivo

3 del plan nacional del buen vivir 2013 - 2017, en donde se propone mejorar la calidad de vida

en la población; encerrando en este las políticas y lineamientos estratégicos donde se

Promueven el mejoramiento de la calidad en la prestación de servicios de atención que

componen el Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social, donde se promueve Incentivar

la implementación de procesos de desarrollo profesional, formación continua, evaluación,

certificación y recategorización laboral para los profesionales de la educación y la salud y para

los profesionales o técnicos de servicios de atención y cuidado diario.1

Esta investigación propone ser uno de los primeros estudios realizados que investigue

conocimientos y actitudes de los médicos en las UCI de las diversas unidades hospitalarias de

Guayaquil. Logrando mediante esta encuesta identificar las prácticas clínicas actuales y los

criterios utilizados para el diagnóstico, manejo y tratamiento del SDR, así como explorar las

percepciones acerca de la epidemiología de esta enfermedad, con el fin de modificar la

conducta terapéutica, ayudando a los Médicos a implicar la definición de Berlín en sus prácticas

clínicas actuales sobre criterios de diagnóstico y tratamiento del SDR.

Palabras claves: SÍNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO, UCI (UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS), CONOCIMIENTOS, APTITUDES.

IX

SUMMARY

Respiratory Distress Syndrome (RDS) is a severe form of hypoxic respiratory failure, is

associated with significant mortality and morbidity in patients in the ICU.

In Ecuador prevalence of respiratory distress syndrome approximately 58% is revealed, it is

one of the main pathologies presented in ICU patients. Nationally proper management and

treatment of patients is included in objective 3 of the National Plan for Good Living 2013-

2017, where it is proposed to improve the quality of life of the population; enclosing this policy

and strategic guidelines where quality improvement is promoted in the provision of care

services that make up the National System of Inclusion and Social Equity, which promotes the

implementation of processes encourage professional development, continuing education,

evaluation certification and job reclassification for professionals in education and health and

for professional or technical services of attention and day care.1

This research aims to be one of the first studies conducted to investigate knowledge and

attitudes in ICUs of various hospital units of Guayaquil. Achieved through this survey to

identify current clinical practices and criteria used for the diagnosis, management and treatment

of RDS, as well as explore the perceptions about the epidemiology of this disease, in order to

modify the therapeutic approach, helping doctors Berlin involve defining its current clinical

practices on diagnostic criteria and treatment of RDS.

Keywords: Respiratory Distress Syndrome, ICU (INTENSIVE CARE UNIT), knowledge,

skills.

X

INDICE

Contenido

FICHA DE INSCRIPCIÓN A SENESCYT ..……. ………….…………………………II

FIRMAS DE APROBACION DE TRABAJO DE TITULACION POR MIEMBROS

DELTRIBUNAL ……………………………….………..…………….III

FIRMA DE ACEPTACION DEL TUTOR …………………….…………………..IV

DEDICATORIA…………………………………………………...………………….V

AGRADECIMIENTO…………………………………………………..……………..VII

RESUMEN…………………………………………………………….………………VIII

SUMMARY…………………………………………………………………………..IX

INDICE……………………………………………………………………………….X

CAPITULO I ......................................................................................................................................... 1

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................ 1

EL PROBLEMA ................................................................................................................................... 3

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................................................... 3

1.2 JUSTIFICACION ........................................................................................................................... 5

1.3 DELIMITACION DEL PROBLEMA .......................................................................................... 6

1.3 EVALUACION DEL PROBLEMA. ............................................................................................. 6

1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA .......................................................................................... 7

1.5 OBJETIVOS .................................................................................................................................... 7

1.5.1. OBJETIVO GENERAL: ............................................................................................................ 7

1.5.2. OBJETIVO ESPECIFICO: ....................................................................................................... 7

CAPITULO II ....................................................................................................................................... 8

MARCO TEORICO ............................................................................................................................. 8

2.2 HIPOTESIS ............................................................................................................................. 27

2.3 VARIABLES ........................................................................................................................... 27

CAPITULO III .................................................................................................................................... 28

METODOLOGÍA ............................................................................................................................... 28

3.1MATERIALES Y METODOS ..................................................................................................... 28

XI

3.1.1. CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ........................................................ 28

3.1.2. UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................................. 29

3.3 VIABILIDAD ................................................................................................................................ 31

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSION ................................................................ 32

3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN .......................................................................................... 32

3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ......................................................................................... 32

3.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES............................................................ 32

3.6 TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN .................................................................................. 33

3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ....................................................................................... 33

3.8 CONSIDERACIONES BIOETICAS DE LA INVESTIGACION ........................................... 34

3.9 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS ....................................................................................... 34

3.10. INSTRUMENTOS DE RECOLECCION ........................................................................ 35

3.11 METODOLOGIA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS .......................................... 35

CAPÍTULO IV...................................................................................................................................... 36

RESULTADOS Y DISCUSIÓN ........................................................................................................ 36

4.1 ANALISIS DE RESULTADOS ................................................................................................... 36

4.2 DISCUSIÓN .................................................................................................................................. 64

CAPÍTULO V...................................................................................................................................... 67

CONCLUSIONES............................................................................................................................... 67

CAPÍTULO VI .................................................................................................................................... 68

RECOMENDACIONES ..................................................................................................................... 68

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................. 73

1

CAPITULO I

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Distress Respiratorio (SDR) es una presentación severa de falla respiratoria

hipòxica asociada con una morbimortalidad significante en pacientes de la Unidad de Cuidados

Intensivos (UCI).

Alrededor del 10 – 15 % de los pacientes de una UCI sin ventilación mecánica, y un 20% de

pacientes con ventilación mecánica, cumplen con los criterios para el diagnóstico de SDR. En

Estados Unidos estudios previos demuestran una incidencia de 17-64 por cada 100000

habitantes. Sin embargo esta es mayor que en Europa y Australia donde existe una incidencia

de 17-34 por cada 100000 habitantes.

Estudios relacionados han sido descritos principalmente en países orientales en donde se

reporta una prevalencia que varía del 15-20%, sin embargo en países latinoamericanos son

pocos los trabajos que se han realizado. Mientras que, no existe estudio alguno que en

Ecuador, las estadísticas revelan una prevalencia de síndrome de distress respiratorio de

aproximadamente del 58%, entre una de las principales patologías que se presenta en pacientes

de UCI.

La primera definición de SDR fue dada por Ashbaugh y colegas en 1967, seguido por la

definición del consenso Euro Americano en 1994, la misma que ha sido cuestionado en los

últimos años en varios estudios, debido a un defecto en la oxigenación, donde se indica que

esta no requiere un soporte ventilatorio estandarizado.(5) Recientemente surgió una nueva

definición, la definición de Berlín sobre SDR, esta mantiene una relación con la definición

establecida en 1994 con criterios diagnósticos acorde a la evolución del paciente, imágenes

radiológicas, presencia de edema y el nivel de hipoxemia del paciente. Esta a su vez permite

una mejora de la validez predictora sobre la mortalidad y gravedad del SDR.

Un estudio previo realizado en Reino Unido establece que el 15% de los médicos de una UCI

emplean para el manejo, diagnóstico y tratamiento de SDR la definición de Berlín, mientras

que el porcentaje restante emplea definiciones y normas antiguas.

A nivel nacional este tipo de trabajo investigativo se engloba en el objetivo 3 del plan nacional

del buen vivir 2013 - 2017, en donde se plantea mejorar la calidad de vida en la

2

población; encerrando en este: las políticas y lineamientos estratégicos donde se promueve el

mejoramiento de la calidad en la prestación de servicios de atención que componen el Sistema

Nacional de Inclusión y Equidad Social, buscando incentivar la implementación de procesos

de desarrollo profesional, formación continua, evaluación, certificación y recategorización

laboral para los profesionales de la educación y la salud y para los profesionales o técnicos de

servicios de atención y cuidado diario.(3)

Esta investigación propone ser uno de los primeros estudios realizados que investigue

conocimientos y actitudes en las UCI de las diversas unidades hospitalarias a nivel de la ciudad

de Guayaquil. El fin de este trabajo es lograr mediante esta encuesta identificar las prácticas

clínicas actuales y los criterios utilizados para el diagnóstico, manejo y tratamiento del SDR,

así como explorar las percepciones acerca de la epidemiología de esta enfermedad, con el fin

de modificar la conducta terapéutica, ayudando a los Médicos a implicar la definición de Berlín

en sus prácticas clínicas actuales sobre criterios de diagnóstico y tratamiento del SDRA

3

CAPITULO I

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA



Intensivos (UCI).

El SDR representa una complicación clínica muy frecuente en pacientes de UCI, que se

produce por una falla respiratoria hipòxica; además se relaciona con una mortalidad a corto

plazo del 45% asi mismo con una morbilidad significativa a largo plazo. A pesar de ser

considerado el SDR como un problema clínico importante y ser visto como un foco de

investigación para la comunidad de UCI, el SDR es una gran fuente de controversia.





de 17-34 por cada 100000 habitantes .Las estadísticas revelan una prevalencia de síndrome de

distres respiratorio a nivel nacional de aproximadamente del 58%, entre una de las principales

patologías que se presenta en pacientes de UCI.


reporta una prevalencia del empleo de la definición de Berlín para el manejo, diagnóstico y

tratamiento del SDR; que varía del 15-20%. Sin embargo en países latinoamericanos son pocos

los trabajos que se han realizado evaluando el nivel de conocimiento y aptitudes de médicos de

UCI, y porque no decirlo, en Ecuador no existe estudio alguno sobre el tema propuesto en esta

investigación.

SDR es una patología de tipo heterogénea, respuesta variable al tratamiento y una evolución

natural. Es una patología en la cual la terapia de apoyo puede contribuir a una mejoría aparente,

sin embargo la falta de tratamientos efectivos es un gran desafío en curso. Como consecuencia

de esto existe una falta de orientación clínica coherente y acorde a la evolución del paciente,

4

que incorpora a los diferentes compendios de cuidados o definiciones que permiten gestionar

y manejar de una mejor manera el SDR.

Se busca por medio de esta encuesta identificar la corriente clínica empleada en la práctica

médica en relación a los criterios de diagnóstico y tratamiento de SDR, asi como explorar la

percepción sobre la epidemiologia de esta patología.

5

1.2 JUSTIFICACION

El SDR representa una complicación clínica muy frecuente en pacientes de UCI, se relaciona

con una mortalidad a corto plazo del 45% asi mismo con una morbilidad significativa a largo

plazo. A pesar de ser considerado el SDR como un problema clínico importante y ser visto

como un foco de investigación para la comunidad de UCI, el SDR es una gran fuente de

controversia.


reporta una prevalencia del empleo de la definición de Berlín para el manejo, diagnóstico y

tratamiento del SDR; que varía del 15-20%. Sin embargo en países latinoamericanos son pocos

los trabajos que se han realizado evaluando el nivel de conocimiento y aptitudes de médicos de

UCI, y porque no decirlo, en Ecuador no existe estudio alguno sobre el tema propuesto en esta

investigación.

El propósito de la investigación, se engloba en el objetivo 3 del plan nacional del buen vivir

2013 - 2017, en donde se plantea mejorar la calidad de vida en la población; encerrando en

este: las políticas y lineamientos estratégicos donde se promueve el mejoramiento de la calidad

en la prestación de servicios de atención que componen el Sistema Nacional de Inclusión y

Equidad Social, buscando incentivar la implementación de procesos de desarrollo profesional,

formación continua, evaluación, certificación y recategorización laboral para los profesionales

de la educación y la salud y para los profesionales o técnicos de servicios de atención y cuidado

diario.

Es por ello que nuestra está dirigido a médicos que laboran en una unidad de cuidados

intensivos de la ciudad de Guayaquil, con el fin de mediante esta encuesta lograr identificar

las prácticas clínicas actuales y los criterios utilizados para el diagnóstico, manejo y

tratamiento del SDR, así como explorar las percepciones acerca de la epidemiología de esta

enfermedad, con el fin de modificar la conducta terapéutica, ayudando a los Médicos a implicar

la definición de Berlín en sus prácticas clínicas actuales sobre criterios de diagnóstico y

tratamiento del SDRA.

6

1.3 DELIMITACION DEL PROBLEMA

Campo: Epidemiológico

Área: Medicina Interna/ Salud.

Tema: CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES EN EL DIAGNOSTICO Y

MANEJO DE SDRA EN MEDICOS DE UNIDADES DE CUIDADOS

INTENSIVOS (UCI) DE GUAYAQUIL.

Geográfica: Hospitales de la ciudad de Guayaquil.

De espacio: Enero – Diciembre. 2014

1.3 EVALUACION DEL PROBLEMA.

Se considera que el problema es evaluado por los siguientes aspectos:

Delimitado: Esta investigación será realizada en la UCI de diferentes entidades hospitalarias

de la ciudad de Guayaquil. (Hospital Guayaquil, Hospital Universitario, Hospital Luis

Vernaza.)

Evidente: La investigación está orientada a la búsqueda de la verdad sobre el conocimiento y

aptitudes ante al manejo, diagnóstico y tratamiento del Síndrome de distres respiratorio.

Concreto: La necesidad de lograr identificar las prácticas clínicas actuales y los criterios

utilizados para el diagnóstico, manejo y tratamiento del SDR, así como explorar las

percepciones acerca de la epidemiología de esta enfermedad.

Relevante: La ejecución de este proyecto es de gran importancia para implicar la definición

de Berlín en sus prácticas clínicas actuales

Contextual: Las estrategias integradas en la investigación permiten establecer estándares de

garantía en la información plasmada en la misma.

Factible: Se realizarán encuestas con el objetivo de extraer lo importante de los datos,

exponiéndolos en tablas y gráficos, más un análisis proyectado a las conclusiones de la

investigación.

7

1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA

¿Cuál es el conocimiento y las actitudes de diagnóstico y manejo SDRA entre los médicos de

la UCI en la ciudad de Guayaquil?

1.5 OBJETIVOS

1.5.1. OBJETIVO GENERAL:

Determinar conocimientos y actitudes de los médicos que laboran en UCI sobre el diagnóstico

y manejo de SDRA usando la definición de Berlín.

1.5.2. OBJETIVO ESPECIFICO:

a) Modificar la conducta terapéutica, ayudando a los Médicos a implicar la definición de

Berlín en sus prácticas clínicas actuales sobre criterios de diagnóstico y tratamiento del

SDRA

b) Evaluar diferentes actitudes sobre el diagnóstico y el tratamiento entre:

Médicos más jóvenes vs Médicos con mayor experiencia

Médicos intensivistas certificados frente Médicos no certificados como intensivistas

8

CAPITULO II

MARCO TEORICO

2.1 MARCO TEORICO DE SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO (SDR)

2.1.1. DEFINICION

El síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) fue descrito por primera vez por Ashbaugh

et al1. Estos autores reportaron un síndrome caracterizado por taquipnea aguda, hipoxemia y

disminución de la compliance pulmonar secundario a diversos daños como infección pulmonar

o traumatismo. Desde esta descripción original, el SDRA se ha convertido en una entidad de

importancia significativa para los intensivistas debido a su incidencia y su alta mortalidad. (5)

En al año 2011 un panel de expertos de distintas instituciones internacionales realizó un

metanálisis, de cuatro ensayos clínicos con más de 4000 pacientes y redefinió los criterios

diagnósticos de síndrome de distress respiratorio agudo del adulto (SDRA) conformando la

llamada definición de Berlín. (Tabla1)

Tomando como base a los valores del cociente PaO2/FiO2, valorado con el paciente asistido

con ventilador que incluye presión positiva de fin de espiración (PEEP) o presión positiva de

la vía aérea (CPAP) ≥ 5mm H2O, se definieron tres categorías de gravedad de SDRA (Tabla

2). Estas categorías de SDRA se correlacionan significativamente en forma directa con la

mortalidad (p< 0.001). En un análisis pos-hoc los autores identificaron una categoría de

pacientes con alto riesgo de mortalidad (52%) con PaO2/FiO2 <100 y compliance respiratoria

estática ≤20 ml/cm H2O o volumen espirado corregido por minuto ≥13 L/min. (5)

TABLA1.

9

TABLA.2.

http://www.fundaciontorax.org.ar/page/index.php/sindrome-de-distres-respiratorio/552-

sindrome-de-distress-agudo-del-adulto-definicion-de-berlin-2

Diferentes autores señalan que esta definición de Berlín tiene una valor para la predicción de

mortalidad significativamente superior al de la antigua definición de la Conferencia de

Consenso Americano/Europeo de 1994 (AECC por sus siglas en inglés) (ROC 0.577 vs 0.536;

p< 0.001). Las modificaciones más relevantes de la definición de Berlín son: la eliminación de

la denominación de injuria pulmonar aguda e incluye a los pacientes con valores de PaO2/FiO2

entre 200 y 300 en la categoría de SDRA leve; y de la presión capilar pulmonar, y la inclusión

de la ventilación asistida. (2)

2.1.2 EPIDEMIOLOGIA



Intensivos (UCI).





de 17-34 por cada 100000 habitantes. (12)

Se considera que la incidencia de SDRA puede estar disminuyendo. Un estudio de cohorte

prospectivo de una sola institución informó que la incidencia de SDRA se redujo de 82,4 casos

por cada 100.000 personas-año en 2001 a 38,9 casos por cada 100.000 personas –año.

10

En 2008 (17]) Esto era atribuible a una disminución en el SDR que fue adquirido en los

hospitales, ya que la incidencia de SDR en presentación del hospital no cambió.

Sin embargo aquellos que desarrollaron SDR tenían una enfermedad más grave, más

comorbilidades, y condiciones más predisponentes. Estos resultados pueden reflejar cambios

en la prestación de la atención de tan sólo esta institución. Los estudios de otras instituciones

son necesarios establecer como conclusión que la incidencia de SDRA está disminuyendo en

general.

En Ecuador se revela una prevalencia del síndrome de distress respiratorio de

aproximadamente el 58%, es una de las principales patologías que se presenta en pacientes de

UCI.

2.1.3 FISIOPATOLOGIA

Normalmente los pulmones sanos regulan el movimiento de los fluidos para mantener una

pequeña cantidad de líquido intersticial y a su vez, mantener a los alvéolos secos. Este proceso

puede ser interrumpido ante la presencia de una lesión pulmonar, causando el exceso de líquido

tanto en el intersticio y en los alvéolos.

Las consecuencias incluyen

deterioro en el intercambio de

gases, disminución de

cumplimiento, y el aumento de la

presión arterial pulmonar.

Línea de base - la función

pulmonar normal requiere los

alvéolos estén estrechamente

situados cerca de los capilares

adecuadamente per fundidos (foto

1) [18].

El endotelio capilar pulmonar

normal es selectivamente

11

permeable: el fluido atraviesa la membrana bajo el control de las fuerzas hidrostáticas y de la

presión oncótica, mientras que las proteínas de suero permanecen a nivel intravascular.

La ecuación de Starling describe las fuerzas que dirigen el movimiento de fluido entre los vasos

y el intersticio [19].

Una versión simplificada de la ecuación es:

Q = K x [(PMV - ppmv) - rc (πmv - πpmv)]

Donde Q representa el flujo neto de fluido transvascular, K la permeabilidad de la membrana

endotelial, la Pmv la presión hidrostática dentro de la luz de los micro vasos, ppmv la presión

hidrostática en el espacio perimicrovascular, rc representa el coeficiente de reflexión de la

barrera capilar, πmv la presión oncótica en la circulación, y πpmv la presión oncótica en el

compartimento perimicrovascular.

El equilibrio de fuerzas hidrostáticas y oncótica permite normalmente pequeñas cantidades de

líquido en el intersticio, pero tres mecanismos impiden edema alveolar (figura 1A-D) [19]

FIGURA 1.B

FIGURA 1.A

12

FIGURA 1.C FIGURA 1.D

La retención de proteína intravascular mantiene el gradiente de la presión oncótica, la que:

● favorece la reabsorción

● Los linfáticos intersticiales pueden devolver grandes cantidades de fluido para la circulación

● Las uniones estrechas entre las células epiteliales alveolares evitan fugas en los espacios de

aire,

Las lesiones. El SDR es una consecuencia de una lesión alveolar produciendo daño alveolar

difuso (figura 2 y Fig3 3). (20)

13

FIGURA. 2

FIGURA.3

14

La lesión provoca la liberación de citosinas pro-inflamatorias tales como el factor de necrosis

tumoral, interleucina (IL) -1, IL-6, y IL-8 [15-20]. Estas citoquinas reclutan y llevan neutrófilos

a los pulmones, donde se activan y liberan mediadores tóxicos (por ejemplo, especies reactivas

de oxígeno y proteasas) que dañan el endotelio capilar y alveolar.

Los daños en el endotelio capilar permiten proteína para escapar del espacio vascular. El

gradiente oncótica que favorece la reabsorción de fluido se pierde y el líquido se vierte en el

intersticio, abrumando los linfáticos [25]. La habilidad para regular el líquido de limpieza

alveolar también puede llegar a perderse [26].

El aumento de líquido intersticial, combinado con el daño al epitelio alveolar, hace que los

espacios se llenen de aire; para llenar de sangre, líquido de edema proteínico y asi vez los

residuos vayan degenerando y regenerando células. Además, tensioactivo funcional se pierde,

lo que resulta en el colapso alveolar.

Consecuencias - La lesión pulmonar tiene numerosas consecuencias, incluyendo el deterioro

del intercambio de gases, disminución del cumplimiento del pulmón con aumento de la presión

arterial pulmonar.

El intercambio de gases con deficiencias – El deterioro del intercambio gaseoso en el

SDRA se debe principalmente a una alteración de la ventilación-perfusión: presentando una

derivación fisiológica que provoca hipoxemia, mientras que el aumento de espacio muerto

fisiológico afecta la eliminación del dióxido de carbono [27,28]. Un alto volumen minuto es

generalmente necesario para mantener un carbono arterial normal, la tensión de dióxido

(PaCO), aunque la hipercapnia es infrecuente.

Disminución del cumplimiento del pulmón - Disminución de la distensibilidad

pulmonar es una de las características de SDRA [29]. Es una consecuencia de la rigidez del

pulmón mal o no ventilado, en lugar de las características de las unidades pulmonares de la

presión-volumen que funcionan de forma residual. Incluso pequeños volúmenes corrientes

pueden exceder la capacidad inspiratoria del pulmón y causar un aumento dramático en las

presiones de la vía aérea [29].

15

La hipertensión pulmonar - la hipertensión pulmonar (HP) se produce en hasta un 25 por

ciento de los pacientes con SDRA que se someten a la ventilación mecánica. Las causas

incluyen vasoconstricción hipòxica, compresión vascular

Presión positiva de la vía aérea, la destrucción del parénquima, el colapso de la vía aérea, la

hipercapnia y pulmonar vasoconstrictores [12].

La importancia clínica de PH en la mayoría de los pacientes con SDRA es incierto. HP severa

suficiente para cor pulmonale es raro, pero se asocia con un mayor riesgo de muerte [12].

Existiendo un aumento de la resistencia de las vías respiratorias (Raw) es también una

característica del SDRA, aunque su importancia clínica es incierta [12]

2.1.3 ESTADIOS PATOLOGICOS

Los pacientes con SDRA tienden a progresar a través de tres etapas patológicas relativamente

discretas. (Figura 4) [12]. La etapa inicial es la etapa exudativa, caracterizado por el daño

alveolar difuso.

Después de

aproximadamente siete a

diez días, una etapa

proliferativa se

desarrolla, caracterizado

por resolución de edema

pulmonar, la

proliferación de las

células alveolares tipo II,

metaplasia escamosa,

infiltración intersticial

por miofibroblastos, y

deposición inicial de

colágeno.

Algunos pacientes

progresan a una etapa

16

fibrótica, caracterizado por la destrucción de la arquitectura pulmonar normal, la fibrosis

difusa, y la formación de quistes.

2.1.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

2.1.4.1 La presentación clínica - Las características clínicas de SDRA suelen aparecer dentro

de 6 a 72 horas de un evento, y pueden incitar y empeorar rápidamente Los pacientes

típicamente se presentan con disnea, cianosis (es decir, la hipoxemia) y crepitantes difusos.

Dificultad respiratoria suele ser evidente, incluyendo taquipnea, taquicardia, diaforesis, y el

uso de los músculos accesorios de la

respiración. La tos y dolor de torácico puede

también existir.

IMAGEN 1

Gasometría arterial revelan hipoxemia, que a

menudo se acompaña de alcalosis respiratoria

aguda y un elevado gradiente de oxígeno

alveolar-arterial. Las altas concentraciones de

oxígeno suplementario se requieren

generalmente para mantener una adecuada

oxigenación. La radiografía de tórax inicial

normalmente tiene infiltrados alveolares

bilaterales (imagen 1), mientras que la

tomografía computarizada (TC) por lo

general revela irregularidades o espacio

aéreo coalescente, acompañado de

opacidades generalizadas que suelen ser

más evidente en las zonas pulmonares

(imagen 2) [7]. Los infiltrados son

bilaterales de cualquier severidad. [7].

IMAGEN 2

17

También pueden existir hallazgos clínicos relacionados con el precipitante en la presentación.

Por ejemplo, en algunos pacientes puede desarrollarse SDRA debido a la presentación de

factores precipitantes como sepsis, puede haber fiebre, hipotensión, leucocitosis, acidosis

láctica, y la coagulación intravascular diseminada.

2.1.4.2 Curso clínico - Los primeros días de SDRA se caracteriza por hipoxemia que requiere

una moderada a alta concentración de oxígeno inspirado. Los infiltrados alveolares bilaterales

y crepitantes difusos son persistentes durante este periodo y los pacientes pueden permanecer

hipoactivos debido a la hipoxemia severa.

La mayoría de los pacientes que sobreviven a este curso inicial comienzan a exhibir una mejor

oxigenación y disminución de infiltrados alveolares durante los próximos días. Esto puede

permitir disminuir la cantidad de soporte ventilatorio y el inicio del destete.

Algunos pacientes, sin embargo, tienen persistentemente hipoxemia grave y son pacientes

respirador-dependientes. Pueden presentarse cambios pulmonares proliferativos y la fibrosis

pueden sustituir progresivamente los hallazgos patológicos de daño alveolar difuso en un

periodo tan corto y temprano de aproximadamente diez días después de la aparición de la

insuficiencia respiratoria.

La fase fibroproliferativa de SDRA se caracteriza radiográficamente por la progresión de la

opacificación del espacio aéreo a un patrón reticular más grueso de la infiltración pulmonar.

Estos cambios en el parénquima pulmonar a menudo se acompañan de hipoxemia persistente,

bajo el cumplimiento de pulmón, aumento del espacio muerto, y, a veces por la hipertensión

pulmonar progresiva.

2.1.4.3 Complicaciones –

Los pacientes con SDRA están en alto riesgo de complicaciones. Algunas complicaciones están

relacionadas con ventilación mecánica (por ejemplo, el barotrauma pulmonar, la neumonía

nosocomial), mientras que otros están relacionados con enfermedades críticas y estando en la

unidad de cuidados intensivos (por ejemplo, el delirio, la trombosis venosa profunda,

hemorragia gastrointestinal debido al estrés por ulceración, y las infecciones relacionadas con

el catéter).

18

2.1.5 EVALUACIÓN DE DIAGNÓSTICO –

La evaluación diagnóstica tiene como objetivo identificar las causas específicas de SDRA que

son susceptibles de tratamiento y excluir otras condiciones que también están presentes con

hipoxemia aguda, infiltrado alveolar bilateral, y dificultad respiratoria. Debido a que la

definición de consenso internacional actual del no especifica ningún criterio en relación con la

etiología subyacente de la lesión pulmonar inflamatoria aguda bilateral, en algunos persiste la

incertidumbre con respecto a qué condiciones deben o no incluirse en el diagnóstico de SDRA

Generalmente se incluyen trastornos que se sabe que causan daño alveolar difuso y tienen el

potencial para resolverse en el tiempo. Por lo tanto, se incluyen la neumonía bacteriana y

lesiones agudas virales inhalatorios o difusas, mientras que neumonía eosinofílica y hemorragia

alveolar difusa asociada con enfermedades vasculares de colágeno no lo son.

Edema pulmonar cardiogénico es la alternativa principal que necesita ser excluido porque es

común y puede ser clínicamente indistinguible de SDRA.

Excluyendo edema pulmonar cardiogénico - Una ausencia de anormalidades cardíacas examen

(por ejemplo, un galope S3 o S4, nuevo o modificado murmullo), las presiones de llenado del

lado derecho elevadas (por ejemplo, presión venosa yugular elevada), y ciertas alteraciones

radiológicas (por ejemplo, congestión venosa pulmonar, líneas B de Kerley, cardiomegalia y

derrame pleural), ayuda a distinguir SDRA de edema pulmonar cardiogénico.

Varias pruebas de diagnóstico adicionales también pueden ser útiles, incluyendo la medición

de los niveles de péptido natriurético cerebral plasma, ecocardiografía y cateterismo cardíaco

derecho:

Péptido natriurético cerebral (BNP) - Un nivel de BNP en plasma por debajo de 100

pg / ml favorece SDRA, pero los niveles más altos ni confirman la insuficiencia

cardíaca ni excluyen el SDRA [27,28].

Esto se deriva de un estudio observacional de pacientes con SDRA (n = 33) o edema

pulmonar cardiogénico (n = 21) [27]. El estudio encontró que un nivel de BNP en

plasma menos de 100 pg / mL identificó SDRA con una sensibilidad, especificidad,

valor predictivo positivo y predictivo negativo valor de 27, 95, 90, y 44 por ciento,

respectivamente.

19

Ecocardiografía - Muchos médicos utilizan la ecocardiografía transtorácica como la

prueba diagnóstica de primera línea si el edema pulmonar cardiogénico no se puede

excluir por evaluación clínica y la medición del nivel de BNP.

Aunque la disfunción severa de la válvula aórtica o mitral, disfunción diastólica severa, o una

fracción de eyección ventricular izquierda severamente reducida favorece el edema pulmonar

cardiogénico, el último es insuficiente para confirmar la causa primaria del edema pulmonar

cardiogénico debido a que algunos precipitantes de SDRA (por ejemplo, shock séptico) pueden

causar una enfermedad aguda, o miocardiopatía grave que se desarrolla de forma concomitante

con SDRA [29,30]. Además, el edema pulmonar cardiogénico no puede excluirse sobre la base

de un ecocardiograma, ya que pueden existir disfunción diastólica y la sobrecarga de volumen,

incluso si la función del corazón izquierdo aparece normal.

Cateterismo cardíaco derecho - Hay amplia evidencia de que en general no hay valor

a corazón rutina derecha cateterismo para el diagnóstico o tratamiento de SDRA [7].

Sin embargo, el cateterismo de la arteria pulmonar puede ser considerada si el edema

pulmonar cardiogénico primario no puede excluirse sobre la base de la evaluación

clínica, plasma medición BNP y ecocardiograma.

Excluyendo otras causas de insuficiencia respiratoria hipoxémica - causas potencialmente

tratables de SDRA y formas alternativas de insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica con

infiltrados bilaterales deben ser considerados una vez el edema pulmonar cardiogénico se ha

excluido. Si tales condiciones no pueden ser identificados sobre la base del contexto clínico y

Acompañando a los síntomas y signos, pruebas de diagnóstico adicional se debe realizar:

Muestreo respiratoria no invasiva - El tracto respiratorio inferior puede ser

muestreada a través de la aspiración traqueo bronquial o lavado mini-bronco alveolar

(mini-BAL). Aspiración traqueo bronquial se realiza haciendo avanzar un catéter a

través del tubo endotraqueal hasta que se encontró resistencia y luego aplicar succión,

mientras mini-BAL se realiza al hacer avanzar un catéter a través del tubo endotraqueal

hasta que se logre encontrar resistencia, la infusión de solución salina estéril a través

del catéter y, a continuación, se aspira. Independientemente de la técnica, el espécimen

que se obtiene se pueden evaluar a través del análisis microscópico (por ejemplo,

tinción de Gram, citología) y cultivo microbiológico; estos estudios pueden

20

identificar

Cáncer rápidamente progresiva como el diagnóstico correcto neumonía.

Broncoscopia flexible - broncoscopia flexible puede obtener muestras respiratorias

bajas para el análisis microscópico y cultivo microbiológico si las técnicas no invasivas

no tienen éxito. También puede identificar anormalidades que pueden no ser detectados

con el muestreo no invasivo. Por lo tanto, la broncoscopia flexible es un siguiente paso

razonable siempre que la no invasiva de muestreo no nos permite el diagnóstico.

Considere los siguientes ejemplos de hallazgos que sugieren una etiología específica para falla

respiratoria aguda hipoxémica. Secreciones sanguinolentas espumosas largo de las vías

respiratorias, lo que aumenta los glóbulos rojos en la serie de lavado bronco alveolar (BAL)

especímenes y macrófagos cargados de hemosiderina en el fluido BAL sugieren hemorragia

alveolar difuso. Un gran número de eosinófilos en el fluido BAL sugieren neumonía

eosinofílica aguda idiopática.

Y, la recuperación de los macrófagos cargados de lípidos o partículas de alimentos reconocibles

sugerir neumonitis por aspiración.

Biopsia pulmonar - biopsia pulmonar quirúrgica puede ser considerada cuando otras

causas de respiratoria aguda hipoxémica fracaso no se puede excluir, sobre la base del

contexto clínico, los síntomas, los signos, y la broncoscopia [13,14].

La seguridad de la biopsia pulmonar en pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria

hipoxémica fue demostrado por un Estudio retrospectivo de 57 pacientes con SDRA que se

sometieron a una biopsia pulmonar abierta [33]. Los pacientes tenían una media relación de

tensión arterial de oxígeno a la fracción de oxígeno inspirado (PaO / FiO) de 145 mmHg y la

tasa de los principales complicaciones fue del 7 por ciento, sin muertes atribuidas a la biopsia.

Aunque la tasa de complicaciones fue del 39 ciento, la mayoría eran tolerables (por ejemplo,

fugas de aire persistentes). Los resultados de la biopsia como resultado la adición de terapia

específica en el 60 por ciento de los pacientes y la retirada de la terapia innecesaria en un 37

por ciento.

21

En términos generales, creemos que la biopsia pulmonar debe reservarse para pacientes

cuidadosamente seleccionados cuyos restos de insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica

sean de etiología incierta después de la broncoscopia flexible no diagnóstica, si uno o

Más de las posibilidades de diagnóstico en estudio podría justificar la terapia dirigida o haría

sustancialmente cambiar el pronóstico. Los ejemplos incluyen neumonía organizada

criptogénica, una infección fúngica pulmonar aguda, una exacerbación aguda de una

enfermedad crónica enfermedad pulmonar intersticial, vasculitis, o cáncer diseminado.

2.1.6 DEFINICIÓN BERLÍN –

En el SDRA se puede diagnosticar el edema pulmonar cardiogénico y una que otras causas de

agudas han sido excluidas como son la insuficiencia respiratoria hipoxémica e infiltrados

bilaterales. La definición de SDRA Berlín exige que todos los siguientes criterios de estar

presente para diagnosticar SDRA [2,5]:

Los síntomas respiratorios deben haber comenzado el plazo de una semana de un insulto

clínico conocido, o el paciente deben tener síntomas nuevos o que empeoran durante la

semana pasada.

Opacidades bilaterales consistentes con edema pulmonar deben estar presentes en una

radiografía de tórax o computarizada tomografía (TC). Estas opacidades no deben ser

completamente explicados por derrame pleural, colapso lobular, colapso pulmonar, o

nódulos pulmonares.

Insuficiencia respiratoria del paciente no debe estar totalmente explicada por la

insuficiencia cardiaca o la sobrecarga de líquidos. Un objetivo se requiere una

evaluación (por ejemplo, la ecocardiografía) para excluir un edema pulmonar

hidrostático, si no hay factores de riesgo para SDRA presentes.

El deterioro de moderado a grave de la oxigenación debe estar presente, como se define por la

relación entre la tensión del oxígeno arterial y la fracción de oxígeno inspirado (PaO / FiO).

La gravedad de la hipoxemia define la gravedad de la SDRA:

SDRA leves - La PaO / FiO es> 200 mmHg, pero ≤300 mmHg, en la configuración de

ventilador que incluyen una presión final positiva de la espiración (PEEP) o presión

positiva continua (CPAP) ≥5 cm H O.

SDRA Moderado - La PaO / FiO es> 100 mmHg, pero ≤200 mmHg, en la configuración

de ventilador que incluyen PEEP ≥5 cm H O.

22

SDRA grave - La PaO / FiO es ≤100 mmHg en ventiladores de configuración que • 2 2

incluyen PEEP ≥5 cm H2O.

Para determinar la relación PaO / FiO, la PaO se mide en mmHg y la FiO se expresa como un

decimal entre 0,21 y 1. Como un ejemplo, si un paciente tiene una PaO de 60 mmHg mientras

recibe 80 por ciento de oxígeno, entonces la PaO / FiO es de 60 mmHg / 0,8 = 75 mmHg. La

determinación de la PaO / FiO requiere análisis de gases en sangre arterial (ABG), que puede

ser difícil de obtener de algunos pacientes. Para tales pacientes, la relación de saturación de

oxihemoglobina medida por pulsioximetría (SpO) para FiO es un sustituto razonable, de

acuerdo con un estudio retrospectivo de ABG; mediciones realizadas en adultos que reciben

ventilación mecánica [16]. El estudio encontró que una SpO / FiO de 315 pronosticado un PaO

/ FiO de 300 (el umbral para SDRA) con una sensibilidad del 91 por ciento y una especificidad

del 56%.

La definición de SDRA (publicado en 2012) Berlín reemplaza la definición de Consenso

Euroamericano de SDR (publicado en 1994) [16,7]. Los cambios importantes en la definición

de Berlín son que el término " lesión pulmonar aguda "se ha eliminado, el criterio de la presión

capilar pulmonar (es decir, la presión de oclusión de la arteria pulmonar) se ha eliminado, y se

han añadido ajustes mínimos de ventilación.

2.1.7 VENTILACION MECANICA

El Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es un tipo de insuficiencia respiratoria

caracterizada por la aparición aguda de infiltrados alveolares bilaterales y la hipoxemia.

Para la mayoría de los pacientes, se sugiere proceder directamente a la ventilación mecánica

invasiva, en lugar de realizar una prueba inicial de ventilación con presión positiva no invasiva

(Grado 2C).

Se recomienda que utilice un modo totalmente soportado de la ventilación mecánica, en lugar

de un modo parcialmente apoyado. Volumen limitado y presión modos limitados son ambos

aceptables; sin embargo, el enfoque del volumen limitado se ha estudiado más extensamente

y no hay evidencia de que los enfoques de presión limitada confieran un beneficio adicional.

El volumen corriente y la frecuencia respiratoria: Para todos los pacientes, se recomienda

que el volumen corriente y la frecuencia respiratoria sean logrados mediante la estrategia de

ventilación bajo volumen corriente (LTVV) (tabla 1) (Grado 1B).

24

Después de ajustar el volumen corriente inicial basado en el peso corporal predicho (tabla 2 y

la tabla 3), se sugiere ajustar el volumen corriente para lograr una presión de las vías

respiratorias meseta inspiratoria ≤30 cm HO, tal como se describe en la tabla (Grado 2C).

25

La presión positiva final de la espiración (PEEP): Para los pacientes con SDRA que tienen una

PaO / FiO ≤200 mmHg (26,6 kPa), se sugiere el uso de una estrategia de alta PEEP (Grado

2B). Un enfoque preferido para la determinación del óptimo nivel de PEEP alta no ha sido

establecido, aunque existen varias técnicas razonables (tabla 4)

La presión positiva final de la espiración (PEEP): Para los pacientes con SDRA que tienen una PaO / FiO de 201 a 300 mmHg (26,7 a 40 kPa), no

hay evidencia de que una estrategia de que la PEEP alta sea beneficiosa. Así, la PEEP aplicada puede que se determinará utilizando el método

empleado en la ventilación bajo volumen corriente en la (tabla 1).

27

2.2 HIPOTESIS

Los médicos de las diferentes unidades de UCI emplean la definición de Berlín para el

manejo, diagnóstico y tratamiento de pacientes con SDR.

2.3 VARIABLES

2.3.1 VARIABLE DEPENDIENTE:

Síndrome de Distres Respiratorio

2.3.2 VARIABLE INDEPENDIENTE:

Edad

Sexo

Años de práctica médica

Medico intensivista certificado o no.

Entidad: pública o privada

28

CAPITULO III

METODOLOGÍA

3.1MATERIALES Y METODOS

3.1.1. CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO

La Zona de planificación 8 establecida por decreto No. 357 en el año 2010 se ubica en el

cuadrante suroriental del territorio ecuatoriano, en un polígono comprendido entre los 2

y 3 grados de latitud sur y entre los 79 grados 40 minutos y 80 grados 30 minutos de la

longitud oeste. Comprende los cantones de Guayaquil, Durán y Samborondón, que

ocupan 5.963,90 Km2 de superficie y representan el 2,32% del territorio del Ecuador. Su

población alcanza los 2,6 millones de habitantes, que representa el 18,33% total del país.

Su densidad poblacional bruta es de 445 hab/km2. La ciudad de Guayaquil, con sus áreas

de influencia, es considerada nodo de vinculación internacional. Tomando en cuenta esto,

la conformación de la Zona de Planificación 8 obedece a la necesidad de considerar a

Guayaquil y su entorno de influencia como un territorio de desarrollo especial(Roca J. ,

2012).

La ciudad de Santiago de Guayaquil, es la ciudad más poblada y más grande del Ecuador,

constituyendo su área urbana una de las más grandes de América Latina. La ciudad se

divide en 16 parroquias urbanas, aunque dentro de una nueva administración municipal,

su organización consiste de 74 sectores. La población total es de 2.526.927 habitantes,

incluyendo la población urbana de Guayaquil, la poblaciónn urbana de Durán y la de

parroquia samborondeña de La Puntilla. Si se incluye la población flotante, alcanza los

2.684.016 habitantes dentro de su área metropolitana. Dada la importancia económica e

industrial de la ciudad, la población consolidad puede llegar hasta 3.113.725 habitantes,

que es el Área Metropolitana de Guayaquil más allá de los límites de la aglomeración

urbana, incluye las ciudades de Milagro, Daule, Playas, entre otras. La relación en

Guayaquil hombre: mujer es de 97.11%. En Guayaquil, los habitantes menores de 50

años constituyen el 87.53% (200.556).

La composición etnográfica de Guayaquil es la siguiente:

• Mestizos (66,8%)

29

• Blancos (11,4%)

• Afro ecuatorianos (13,9%)

El presente estudio investigativo se realizara en las siguientes entidades hospitalarias:

Hospital De Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón, Hospital Luis Vernaza, Hospital

Universitario. Estos son unos de los mayores complejos hospitalarios que brinda servicio

a la comunidad no solo del sector sur oeste de Guayaquil, sino a nivel provincial y porque

no decirlo donde se reciben pacientes de otras provincias.

3.1.2. UNIVERSO Y MUESTRA

3.1.2.1 Universo

El universo corresponde a todos los Médicos intensivistas de la Unidad de cuidados

intermedios de las diversas entidades Médicas durante el periodo de 2014-2015.

3.1.2.2 Muestra

Para la muestra, ha sido calculado la muestra “Mínima Necesaria” que el estudio

necesita para que tenga la validez externa suficiente en el caso de que la tasa de

respuesta a través de la encuesta por correo electrónico sea insuficiente y no alcance

dichos valores. En este caso se utilizará una muestra por conveniencia y se realizará

nuevamente la encuesta de manera directa cara a cara.

Tomando como referencia el objetivo principal, que es establecer el porcentaje de

médicos que usan la definición de Berlín para el manejo de SDRA se ha encontrado en

estudios previos una Prevalencia del 15%, con una precisión del 7% y estableciendo un

intervalo de confianza del 95%

Según un estudio de referencia similar realizado en Europa. El cálculo del tamaño de

la muestra se realizó utilizando la aplicación para móvil Epi Info de la CDC de los

Estados Unidos de América. Para obtener una muestra que obtenga un nivel de

confianza del 95% se les realizará la encuesta mínimo a 100 médicos de los seis

hospitales más representativos de la ciudad de Guayaquil.

Hospital Guayaquil (Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón, Hospital Universitario,

Hospital Luis Vernaza, clínica Kennedy, IEES Guayaquil). Se espera que un

30

aproximado del 20% de los médicos se nieguen a responder a la encuesta, por lo que se

necesita mínimo 20 médicos extras para conseguir el objetivo deseado de muestra a

alcanzar.

Se utilizará estadística descriptiva para las variables socio-demográficas. Los tests

estadísticos a utilizar serán como se describe a continuación; para las variables

categóricas será el Chi cuadrado y la Prueba de la t o de Mann-Withney para las

variables numéricas sean estas paramétricas o no paramétricas, respectivamente.

31

3.3 VIABILIDAD

El presente estudio es viable, dado que este estudio fue aprobado por el comité de ética

del Hospital Abel Gilbert Pontón, haciendo valido el proceso de investigación.

Este trabajo se ha expuesto como tema de investigación por reunir las características que

permiten ser objeto de estudio, el hospital brinda la posibilidad de hacer investigaciones

dando oportunidad de desarrollar una amplia cobertura del caso estudiado y se hace

factible porque a través de los departamentos a fines con el tema brinda la información

oportuna para desarrollar la investigación.

Por mi parte como autor de esta tesis poseo toda la disposición en recursos físicos

materiales e intelectuales para el desarrollo de mi trabajo investigativo con el fin de

identificar el nivel de conocimientos y actitudes ante el manejo, diagnóstico y tratamiento

de pacientes con SDR de la UCI.

32

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSION

3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Médicos que trabajen por lo menos un periodo mayor o igual a 12 horas en la UCI.

3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Médicos que no pertenezcan a la UCI.

Aquellos médicos que no cumplan con los criterios de inclusión.

3.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

33

3.6 TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

3.6.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN

Investigación No Experimental, Descriptivo.

3.6.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

Estudio Observacional, de corte transversal

Las técnicas que se utilizaron fueron las de observación y el análisis, para la recolección

de la información, se utilizó office Excel 2010 siendo tabulados los datos para obtener las

variables de la hipótesis, los datos fueron procesados y llevados atablas y gráficos de

números y porcentajes

3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

CRONOGRAMA DE TRABAJO POR OBJETIVOS

Búsqueda Bibliográfica

Lectura crítica De los artículos Desarrollo del Anteproyecto Revisión del Comité de

Ética Recolección

De datos - Encuesta

Análisis de los Datos

Redacción del Trabajo de

Investigación Sustentación

Final

Mar-15 Abr-15 May-15 Jun-15 Nov-11 Dic-10 Ene-15 Feb-15 Actividad

Fechas

34

3.8 CONSIDERACIONES BIOETICAS DE LA INVESTIGACION

La presente investigación tiene un riesgo mínimo, pues en las encuestas no se toma en

consideración la identidad de los médicos participantes...

Los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos están

basados en la declaración de Helsinki, y el informe Belmont descrito en las guías de

Buena Práctica Clínica (GCP) de los Institutos Nacionales de Salud de EEUU. (NIH,

2014)

Es debido a ello que este estudio será sometido a revisión del protocolo por un comité de

bioética que apruebe la ejecución del mismo. Además se solicitará el Consentimiento

informado del sujeto de estudio previo al llenado de la encuesta.

3.9 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS

3.9.1. Recursos Humanos

-Dr. Iván Cherrez - Tutor del trabajo de titulación

- I/M. Michell Torres – Investigador

3.9.2. Recursos Físicos

-Notebook

-iPad mini

-Acceso a Internet

-Plataforma estadística: Excel. Versión de prueba.

-Impresora

-Materiales de oficina

35

3.10.INSTRUMENTOS DE RECOLECCION

El SDRA questionary. Es un cuestionario que incluye 18 ítems. Este cuestionario fue

modificado en base a la definición de Berlín. Se considera a este cuestionario como el

patrón de oro (Gold Standard) en cuanto a evaluar el SDRA, ya que es el que ha sido

usado más extensivamente en los profesionales médicos.

El cuestionario Explora los siguientes temas:

diagnóstico

epidemiología

Manejo

Rehabilitación

El cuestionario encuesta fue desarrollada utilizando una versión en línea (survey

monkey) por dos Médicos e investigadores de UCI (CR, MP WandD).

Se realizó un estudio piloto entre el Médico de cuidados intensivos en general en

university hospital south hampton foundation trust.

El cuestionario fue posteriormente modificado y finalizó en base a la retroalimentación

recibida. Con aprobación del comité de ética e investigación de la Universidad de

Southampton. Posteriormente este estudio fue presentado al comité de ética del

Hospital de Guayaquil donde se aprobó la realización de este estudio.

.

3.11METODOLOGIA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS

En cada uno de los casos se procedió a enlistar en la hoja de recolección, para luego esta

información ser tabulada en el programa Excel, mediante tablas y cada una con su

respectivo grafico estadístico y el análisis correspondiente.

36

CAPÍTULO IV

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

4.1 ANALISIS DE RESULTADOS

4.1.1 CARACTERIZACION SOCIODEMOGRAFICA

Del grupo total evaluado (110 médicos), se identificaron que 69 Médicos de los que

laboran en UCI son Intensivistas (64%) y 41 de ellos son Médicos Generales (36%). El

perfil sociodemográfico de la muestra estudiada se caracterizó por que un 55% de los

Médicos son Hombres, mientras que un 45% son Mujeres; a su vez en relación al grupo

de edades nuestra muestra estudiada nos indica que, un 46% de los Médicos corresponden

a edades entre 25-35 años; el 26% entre >35-45 años y el 28% restante a edades mayores

de 45 años. (Tabla 1)

MÈDICOS DE LA UCI

VARIABLE GRUPO

EVALUADO

GRUPO DE

INTENSIVISTAS

GRUPO DE NO

INTENSIVISTAS

TOTAL 110 69 (64%) 41 (36%)

EDAD

25-35AÑOS

>35-45 AÑOS

>45AÑOS

50 (46%)

29 (26%)

31 (28%)

30 (43%)

20 (29%)

19 (28%)

20 (49%)

9 (22%)

12 (29%)

SEXO

MASCULINO

FEMENINO

60 (55%)

50 (45%)

31(52%)

38(63%)

29(48%)

22 (37%)

37

MÈDICOS DE LA UCI

VARIABLE GRUPO

EVALUADO

GRUPO DE

INTENSIVISTAS

GRUPO DE NO

INTENSIVISTAS

TOTAL 110 69 (64%) 41 (36%)

Elaborado por Michell Torres Villacreses

Obtenido de SDR survey.

De los 110 médicos estudiados se observa que el 64% de ellos son médicos especialistas

en el área de Medicina Intensiva, mientras que el 36% son Médicos Generales.

36%

64%

ESPECIALIDAD

MEDICO GENERAL MEDICO INTENSIVISTA

38

MÈDICOS DE LA UCI

VARIABLE GRUPO

EVALUADO

GRUPO DE

INTENSIVISTAS

GRUPO DE NO

INTENSIVISTAS

SEXO

MASCULINO

FEMENINO

60 (55%)

50 (45%)

31(52%)

38(63%)

29(48%)

22 (37%)



En la UCI en base a los datos recolectados se establece que un 55% de los Médicos que

laboran en esta área son de sexo masculino, mientras que el 45 % son de sexo femenino.

HOMBRES55%

MUJERES45%

SEXO

HOMBRES MUJERES

39



De este 55% de Médicos de sexo masculino el 52% son Médicos Intensivistas; mientras

que el 48% no lo son; demostrando una predominancia de Médicos intensivistas de sexo

masculino en las diferentes UCI de la ciudad de Guayaquil.



De este 45% de Médicos de sexo femenino el 63% son Médicos Intensivistas; mientras

que el 37% no lo son; demostrando una predominancia de Médicos intensivistas de sexo

femenino en las diferentes UCI de la ciudad de Guayaquil.

MEDICOS INTENSIVISTAS

52%

MEDICOS NO INTENSIVISTAS

48%

HOMBRES

MEDICOS INTENSIVISTAS MEDICOS NO INTENSIVISTAS


63%


37%

MUJERES

MEDICOS INTENSIVISTAS MEDICOS NO INTENSIVISTAS

40



En relación al grupo de edades nuestra muestra estudiada nos indica que, un 46% de los

Médicos corresponden a edades entre 25-35 años; el 26% entre >35-45 años y el 28%

restante a edades mayores de 45 años.



Del 46% correspondiente al grupo de 25-35 años el 40% corresponde a Médicos

intensivistas y el 60% no.

25-35 AÑOS46%

>35-45 AÑOS26%

>45 AÑOS28%

EDAD

25-35 AÑOS >35-45 AÑOS >45 AÑOS


60%


40%

25-35 AÑOS

41



Del 26% correspondiente al grupo de 35-45 años el 69% corresponde a Médicos




Del 28% correspondiente al grupo de >45 años el 61% corresponde a Médicos



69%


31%

35-45 AÑOS


61%


39%

>45 AÑOS

42

DEFINICION MEDICOS %

CRITERIOS DE CONSENSO EURO

AMERICANO 70 63,64

DEFINICION DE BERLIN SDR 39 35,45

NINGUNO 2 1,82



Todos los encuestados respondieron a esta pregunta; obteniendo como resultado que la

definición más frecuentemente utilizada es la establecida por los Criterios del Consenso

Euroamericano en un 63,64%. Mientras que un 35,45% de los Médicos indican el uso de

la Definición de Berlín para el manejo de este tipo de patología. Y el 1,82% restante no

utiliza ninguna clasificación en específico.

CRITERIOS DECONSENSO EURO

AMERICANO

DEFINICION DE BERLINSDR

NINGUNO

63,64

35,45

1,82

DEFINICION DE SDR

43

INCIDENCIA MEDICOS %

CRECIENTE 50 45,45

DECRECIENTE 10 9,09

PERMANECE

ESTATICA 50 45,45



El 100% de los encuestados respondió la pregunta en relación a la incidencia. De los

cuales el 45,45% que la incidencia de SDR es creciente, el 9,09% que esta fue

disminuyendo, mientras que el 45,45% restante indica que la incidencia del SDR se ha

permanecido estática durante los últimos años.

CRECIENTE DECRECIENTE PERMANECE ESTATICA

45,45

9,09

45,45

INCIDENCIA

44

PREVALENCIA MEDICOS %

CRECIENTE 50 45,45

DECRECIENTE 20 18,18

PERMANECE

ESTATICA 40 36,36



El 100% de los encuestados respondió la pregunta en relación a la prevalencia. De los

cuales el 45,45% que la prevalencia de SDR es creciente, el 18,18% que esta fue

disminuyendo, mientras que el 36,36% restante indica que la prevalencia del SDR se ha

permanecido estática y constante durante los últimos años.

CRECIENTE DECRECIENTE PERMANECE ESTATICA

45,45

18,18

36,36

PREVALENCIA

45

ESTRATEGIA DE VENTILACION

PRIMARIA MEDICOS %

PROTOCOLO SDR 87 79,09

CUMPLE PARCIALMENTE EL

PROTOCOLO + DESVIACION DE PEEP 23 20,91



El 100% de los encuestados respondió a la pregunta sobre las principales estrategias de

ventilación para SDR. Esta pregunta se encuentra basada en el protocolo de SDR. De los cuales

el 79.09% de los encuestados afirmaban el empleo de este protocolo. Un adicional del 20,91%

refiere que cumplía parcialmente con este protocolo y mantenía desviaciones en las

recomendaciones de PEEP como principal estrategia de ventilación.

0,0010,0020,0030,0040,0050,0060,0070,0080,00

PROTOCOLO SDR CUMPLE PARCIALMENTE ELPROTOCOLO + DESVIACION

DE PEEP

79,09

20,91

ESTRATEGIA DE VENTILACION PRIMARIA

46

TITULACION DE PEEP MEDICOS %

PROTOCOLO SDR 70 63,64

GRADO DE HIPOXIA 11 10,00

CURVA PRESION/ VOLUMEN

INSPIRATORIO 11 10,00

PRESION MESETA 18 16,36



Además se consultó cuál era la guía empleada para la titulación de PPEP, teniendo en cuenta

varios parámetros. Obteniendo el siguiente resultado.

El 63,64 % indica que usan el protocolo de SDR como guía, el 16,36% emplea la presión meseta,

el 10%se orienta por el grado hipoxia, mientras que el 10% restante utiliza como guía para la

titulación de PEEP la curva presión / volumen inspiratorio.

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

PROTOCOLO SDR GRADO DEHIPOXIA

CURVAPRESION/VOLUMEN

INSPIRATORIO

PRESIONMESETA

63,64

10,00 10,0016,36

TITULACION DE PEEP

47

MEDIDAS DE RESCATE MEDICOS %

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO 48 43,64

DECUBITO PRONO 27 24,55

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSC. 18 16,36

OXIGENACION POR MEMBRANA

EXTRACORP. 11 10,00

DESCONOCE 6 5,45



Para el refractario hipoxemia / hipercapnia en la ventilación optima, se incluyen una serie

de medidas de rescate, sobre las cuales se preguntó sobre su preferencia de uso;

obteniendo:

Que el 43,64% emplea maniobras de reclutamiento, el 34,55% utiliza decúbito prono

como principal maniobra de rescate; el 16,36% emplea la ventilación de alta frecuencia

oscilatoria, el 10% usa dispositivos de oxigenación por membrana extracorpórea, y el

5,45% indica desconocimiento sobre el tema.

0,005,00

10,0015,0020,0025,0030,0035,0040,0045,00

43,64

24,55

16,36

10,005,45

MEDIDAS DE RESCATE

48

GASES

PH MEDICOS %

<7,20 6 5,45

7,20-7,30 79 71,82

<=7,4 17 15,45

NO HAY

LIMITES 8 7,27



Aunque el valor de permisiva de academia varo entre los encuestados el 71,82% está

destinado a mantener un PH arterial entre 7,20 hasta 7,30 preferentemente. El 15,45%

mantiene rangos de PH inferiores a 7,4. Y un 7,27% refirió no tener límites establecidos

en relación al objetivo de los gases.

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

<7,20 7,20-7,30 <=7,4 NO HAY LIMITES

5,45

71,82

15,45

7,27

PH

49

PCO2 MEDICOS %

70-80 30 27,27

<70 72 65,45

NO HAY

LIMITES 8 7,27



En relación a la PCO2 el 65,45 % de los encuestados indico que estaban dispuestos a

mantener los niveles de PCO2 por debajo de 70mmHg. Y un 7,27 que no tienen límites

establecidos específicos para la PCO2 durante la ventilación mecánica.

Series10,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

70-80 <70 NO HAY LIMITES

27,27

65,45

7,27

PCO2

50

PO2 MEDICOS %

70-80 86 78,18

>60<70 16 14,55

NO HAY

LIMITES 8 7,27



Para el valor objetivo de hipoxemia la mayoría, el 78,18% maneja valores entre 70-

80mmHg de PaO2 preferentemente. Seguido del 14,55% que manejan valores inferiores

de 70, pero mayores a 60.

Series10,00

20,00

40,00

60,00

80,00

70-80 >60<70 NO HAY LIMITES

78,18

14,557,27

PaO2

TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS

Hemos clasificado las respuestas a la frecuencia del tratamiento con agentes farmacológicos disponibles como "de rutina", "ocasional",

"Individualizado de acuerdo a los pacientes" y "nunca".

MEDICAMENTO RUTINARIAMENTE OCASIONALMENTE ACORDE AL

PCTE

NUNCA

AGENTES

NEUROMUSCULARES

22(20%) 25(23%) 48 (43%) 15(14%)

AGONISTAS B2 44(40%) 26(24%) 13(12%) 27(24%)

CORTICOIDES 11(10%) 22(20%) 33(30%) 44(40%)

ESTATINAS 12(11%) 13(12%) 12(11%) 73(66%)

OXIDO NITRICO 0 0 24(22%) 86(78%)

PROSTAGLANDINAS 11(10%) 25(23%) 0 74(67%)

SURFACTANTE 25(23%) 13(12%) 0 72(65%)

.Elaborado por Michell Torres Villacreses


52

EL 76% de los médicos indicó que utilizarían agonistas B2 en la gestión y manejo de

SDR. De los cuales el 40% lo hace rutinariamente, el 24% ocasionalmente, y el 13 %

acorde al pcte. Sin embargo, se señala que el efecto deseado de B2 agonistas no se define

claramente en el cuestionario.



40%

24%

12%

24%

AGONISTAS B2

RUTINARIAMENTE OCASIONALMENTE ACORDE AL PCTE NUNCA

53

Un 60% de los encuestados utilizan corticoides, de los que solo el 10% lo hace

rutinariamente. El 30% acorde al pcte y el 20% ocasionalmente. El corticoide preferido

fue la hidrocortisona en un 71,21% de los encuestados, y en segundo lugar la

metilprednisolona en un 28,79% de los encuestados que emplean corticoides.



10%

20%

30%

40%

CORTICOIDES


CORTICOIDES MEDICOS %

HIDROCORTISONA 47 71,21

PREDNISOLONA 0 0,00

METILPREDNISOLONA 19 28,79

71%

0%

29%

HIDROCORTISONA PREDNISOLONA METILPREDNISOLONA

54

CORTICOIDES DURACION MEDICOS2 DOSIS MEDICOS3 CESE MEDICOS4

HIDROCORTISONA 3DIAS 15 100mg 11 PROGRESIVO 47

7 DIAS 22 300mg 12 BRUSCO 0

10 DIAS 10 500mg 24

PREDNISOLONA

METILPREDNISOLONA 1-3 DIAS 19 80mg 19 PROGRESIVO 0

>3DIAS 0 BRUSCO 19



55

Tambien hubo una variante considerable en relacion a la duracion del empleo de

Hidrocortisona. El 47% refierio que lo emplea durante un periodo de 7 dias, el 32% por 3 dias

y el 21% por un total de 10 dias. Los corticoides estan siendo usados por sus propiedades

antifibroticas en un 42% de los casos y por el efecto antinflamatorio solo en el 23 % de los

casos. La doiss tambien varia entre los encuestados; teniendo asi que el 51% emplea dosis de

500mg; el 23% dosis de 100mg y el 26% dosis de 300mg. Y con respecto al cese de este

corticoide el 100% de los encuestados concuerda en que debe realizarse de forma progresiva.



3DIAS32%

7 DIAS 47%

10 DIAS21%

DURACION HIDROCORTISONA

3DIAS 7 DIAS 10 DIAS

56



PROGRESIVO100%

BRUSCO0%

CESE HIDROCORTISONA

100mg23%

300mg26%

500mg51%

DOSIS HIDROCORTISONA

100mg 300mg 500mg

57

El 28,79% de los encuestados emplea metilprednisolona en el manejo de pctes con SDR. El

100% de elos concuerda en que la dosis es de 80mg y la emplean por un periodo de 1-3 dias

proximadamente. El cese de este corticoide por el 100% de los mèdicos es realizado de forma

brusca.



1-3 DIAS100%

>3DIAS0%

DURACION METILPREDNISOLONA

80mg100%

DOSIS METILPREDNISOLONA

58



PROGRESIVO0%

BRUSCO100%

CESE METILPREDNISOLONA

59



EL 100% de los médicos indicó que utilizarían agentes neuromusculares en la gestión

y manejo de SDR. De los cuales el 20% lo hace rutinariamente, el 23% ocasionalmente,

y el 43 % acorde al pcte. Y el 14% nunca los emplea.

20%

23%

43%

14%

AGENTES NEUROMUSCULARES


60



EL 100% de los médicos contesto la pregunta sobre el empleo de óxido nítrico en la

gestión y manejo de SDR. De los cuales el 22% lo emplea acorde al pcte. Y el 78%

nunca los emplea.

0%0%22%

78%

OXIDO NITRICO


61



EL 100% de los médicos contesto la pregunta sobre el empleo de prostaglandinas en

la gestión y manejo de SDR. De los cuales el 10% lo hace rutinariamente, el 23%

ocasionalmente, y el 67% nunca las emplea.

10%

23%

0%67%

PROSTAGLANDINAS


62



EL 100% de los médicos contesto la pregunta sobre el empleo de estatinas en la gestión

y manejo de SDR. De los cuales el 11% lo hace rutinariamente, el 12% ocasionalmente,

y el 11 % acorde al pcte. Y el 66% nunca los emplea.

11%

12%

11%

66%

ESTATINAS


63



EL 100% de los médicos contesto la pregunta sobre el empleo de surfactante en la

gestión y manejo de SDR. De los cuales el 23% lo hace rutinariamente, el 12%

ocasionalmente, y el 65% nunca los emplea.

23%

12%

0%65%

SURFACTANTE


64

4.2 DISCUSIÓN

De los resultados presentados en la tabulación de datos podemos recalcar que 69 Médicos de

los que laboran en UCI son Intensivistas (64%) y 41 de ellos son Médicos Generales (36%). El

perfil sociodemográfico de la muestra estudiada se caracterizó por que un 55% de los Médicos

son Hombres, mientras que un 45% son Mujeres; a su vez en relación al grupo de edades nuestra

muestra estudiada nos indica que, un 46% de los Médicos corresponden a edades entre 25-35

años; el 26% entre >35-45 años y el 28% restante a edades mayores de 45 años. Recalcando

que la mayoría de los encuestados que laboran en una UCI son médicos intensivistas.

Los resultados obtenidos en este estudio se asemejan a los resultados obtenidos en estudios

previos, como el realizado en Reino Unido, aunque difieren en ciertos aspectos.

En relación a la definición de SDR más frecuentemente utilizada, aquí en la ciudad de

Guayaquil obtuvimos que es la establecida por los Criterios del Consenso Euroamericano en

un 63,64%. Mientras que un 35,45% de los Médicos indican el uso de la Definición de Berlín

para el manejo de este tipo de patología. Y el 1,82% restante no utiliza ninguna clasificación en

específico. A nivel de Europa el más empleado es CCEA y la definición de Berlín, incluso hay

ciertas combinaciones con otros criterios y a diferencia hay un 15% que no se rigen por ninguna

definición.

Los encuestados en relación al conocimiento de la prevalencia e incidencia de SDR conocen

que es creciente en un 45,45% y un 36,36% de que esta se ha mantenido estática durante los

últimos años, lo cual no se aleja de la realidad a nivel nacional, sin embargo en países de Europa

se ha visto que esta ha ido decreciendo progresivamente.

Con respecto a la pregunta sobre las principales estrategias de ventilación para SDR. La misma

que se encuentra basada en el protocolo de SDR. De los cuales el 79.09% de los encuestados

afirmaban el empleo de este protocolo. Un adicional del 20,91% refiere que cumplía

parcialmente con este protocolo y mantenía desviaciones en las recomendaciones de PEEP

como principal estrategia de ventilación.

Además se consultó cuál era la guía empleada para la titulación de PPEP, teniendo en cuenta

varios parámetros. Obteniendo que el 63,64 % indica que usan el protocolo de SDR como guía,

el 16,36% emplea la presión meseta, el 10%se orienta por el grado hipoxia, mientras que el

65

10% restante utiliza como guía para la titulación de PEEP la curva presión / volumen

inspiratorio.

Para el refractario hipoxemia / hipercapnia en la ventilación optima, se incluyen una serie de

medidas de rescate, sobre las cuales se cuestionó sobre su preferencia de uso; obteniendo que

43,64% emplea maniobras de reclutamiento, el 34,55% utiliza decúbito prono como principal

maniobra de rescate; el 16,36% emplea la ventilación de alta frecuencia oscilatoria, el 10% usa

dispositivos de oxigenación por membrana extracorpórea, y el 5,45% indica desconocimiento

sobre el tema.

Aunque el valor de permisiva de academia varía entre los encuestados el 71,82% está destinado

a mantener un PH arterial entre 7,20 hasta 7,30 preferentemente. El 15,45% mantiene rangos

de PH inferiores a 7,4. Y un 7,27% refirió no tener límites establecidos en relación al objetivo

de los gases.

Aunque el valor de permisiva de academia varía entre los encuestados el 71,82% está destinado

a mantener un PH arterial entre 7,20 hasta 7,30 preferentemente. El 15,45% mantiene rangos

de PH inferiores a 7,4. Y un 7,27% refirió no tener límites establecidos en relación al objetivo

de los gases. Y para el valor objetivo de hipoxemia la mayoría, el 78,18% maneja valores entre

70-80mmHg de PaO2 preferentemente. Seguido del 14,55% que manejan valores inferiores de

70, pero mayores a 60.

Además se cuestionó el empleo de medidas farmacológicas de los que se obtuvo que el 76%

de los médicos utilizarían agonistas B2 en la gestión y manejo de SDR. De los que el 40% lo

hace rutinariamente, el 24% ocasionalmente, y el 13 % acorde al pcte. Sin embargo, se señala

que el efecto deseado de B2 agonistas no se define claramente en el cuestionario.

Un 60% de los encuestados utilizan corticoides, de los que solo el 10% lo hace rutinariamente.

El 30% acorde al pcte y el 20% ocasionalmente. El corticoide preferido fue la hidrocortisona

en un 71,21% de los encuestados, y en segundo lugar la metilprednisolona en un 28,79% de los

encuestados que emplean corticoides

Tambien hubo una variante considerable en relacion a la duracion del empleo de

Hidrocortisona. El 47% refierio que lo emplea durante un periodo de 7 dias, el 32% por 3 dias

y el 21% por un total de 10 dias. Los corticoides estan siendo usados por sus propiedades

antifibroticas en un 42% de los casos y por el efecto antinflamatorio solo en el 23 % de los

casos. La dosis tambièn varia entre los encuestados; teniendo asi que el 51% emplea dosis de

66

500mg; el 23% dosis de 100mg y el 26% dosis de 300mg. Y con respecto al cese de este

corticoide el 100% de los encuestados concuerda en que debe realizarse de forma progresiva.

El 28,79% de los encuestados emplea metilprednisolona en el manejo de pctes con SDR. El

100% de elos concuerda en que la dosis es de 80mg y la emplean por un periodo de 1-3 dias

proximadamente. El cese de este corticoide por el 100% de los mèdicos es realizado de forma

brusca.

A diferencia de Médicos de la UCI de otros países, incluyendo el continente Europeo presentan

predilección por la metilprednisolona (56%) en vez de la hidrocortisona (41%), y el 3% emplea

prednisolona, los resultados obtenidos refleja una variante entre los corticoides más usados a

nivel de la ciudad de Guayaquil.

67

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES

El 63,64% de Médicos de la UCI emplea los Criterios del Consenso Euroamericano y

solo un 35,45% de los Médicos la Definición de Berlín para el manejo de este tipo de

patología. Y el 1,82% restante no utiliza ninguna clasificación en específico.

El nivel de conocimiento encontrado entre médicos intensivistas y médicos Generales,

es mayor. El 90% de los médicos intensivistas conoce y domina el tema de SDR.

Mientras que el 60% de los Médicos generales de una UCI lo domina y el porcentaje

restante presenta una percepción del mismo, más no un dominio total.

En relación al sexo, un 55% de los Médicos que laboran en esta área son de sexo

masculino, mientras que el 45 % son de sexo femenino. Con respecto al sexo el nivel

de conocimiento es proporcional aunque se encuentra una pequeña diferencia entre

sexo femenino y masculino del 88%, 80% respectivamente.

Al evaluar diferentes actitudes sobre el diagnóstico y el tratamiento entre Médicos más

jóvenes (46%) vs Médicos con mayor experiencia (54%), se encontró que el nivel de

conocimiento es mucho mayor a medida que aumentan los años de experiencia.

Sin embargo se estableció una media entre las edades de 35-45 años donde se encontró

que el 69% de ellos emplea normas más actuales (Definición de Berlín) para el manejo

de SDR. En segundo lugar están las edades de >45años con un 61%. Y en tercer lugar

las edades entre 25-35años, 40%.

68

CAPÍTULO VI

RECOMENDACIONES

Conociendo que el Síndrome de Distress Respiratorio es una presentación severa de falla

respiratoria asociada con una morbimortalidad significante en pacientes de la Unidad de

Cuidados Intensivos, teniendo una prevalencia del 48% en pacientes de la UCI.

Se busca que por medio de este estudio no solo establecer el nivel de conocimiento y actitudes

de los Médicos, como ya lo hemos hecho; sino más bien de alguna manera modificar la conducta

terapéutica, ayudando a los Médicos a implicar la definición de Berlín en sus prácticas clínicas

actuales sobre criterios de diagnóstico y tratamiento del SDR. Se encontró un desconocimiento

en el manejo de las cifras de gases arteriales, por lo que se aconseja hacer énfasis en la revisión

de los mismos, pues de esto depende el proceder del médico y aplicación de las diferentes

estrategias de ventilación y otros parámetros.

Se plantea la realización de talleres y la revisión de las diferentes definiciones para el manejo

de SDR, priorizando el estudio de la definición de Berlín, para así aspirar a lograr un manejo

integral de la enfermedad que permita la disminución de casos y complicaciones y logrando

mejorar la evolución de nuestros pacientes de UCI.

69

ANEXOS

73

BIBLIOGRAFÍA

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