UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE SEPSIS NEONATAL EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS AUTORA: VIVIANA CECIBEL CASTRO REYES TUTOR: DR. JAIME JORDAN MARTILLO GUAYAQUIL, MAYO, 2019
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE SEPSIS NEONATAL EN LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
AUTORA: VIVIANA CECIBEL CASTRO REYES
TUTOR: DR. JAIME JORDAN MARTILLO
GUAYAQUIL, MAYO, 2019
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE SEPSIS NEONATAL EN LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DEL NIÑO “DR. FRANCISCO
DE ICAZA BUSTAMANTE” ENERO DEL 2018 A DICIEMBRE DEL 2018
AUTORA: VIVIANA CECIBEL CASTRO REYES
TUTOR: DR. JAIME JORDAN MARTILLO
PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE
MÉDICO
GUAYAQUIL, MAYO, 2019
III
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA/CARRERA MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE SEPSIS NEONATAL EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
AUTOR(ES) (Apellidos/Nombres):
Castro Reyes Viviana Cecibel
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
Tutor: Dr. Jordán Martillo Jaime Revisor: Dr. Yee Guin Jorge Alberto
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
UNIDAD/FACULTAD: Facultad de Ciencias Médicas
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:
GRADO OBTENIDO: MEDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: Mayo 2019 No. DE PÁGINAS: 71
ÁREAS TEMÁTICAS: Pediatría / Neonatología
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
Sepsis neonatal, microorganismos causantes, diagnóstico etiológico, respuesta inflamatoria
La sepsis neonatal es una patología catastrófica en la unidad de cuidados intensivos neonatales UCIN para ello el diagnóstico de sepsis neonatal en los recién nacidos es difícil debido a la falta de síntomas específicos, a esta edad los síntomas comúnmente se pueden relacionar o confundir con otras enfermedades, para esto, es necesario identificar a la sepsis como un síndrome clínico que implica una infección grave y se caracteriza por la respuesta inflamatoria sistémica, la desregulación inmune, trastornos de la microcirculación y disfunción de los órganos; en este síndrome, los signos cardinales de inflamación, incluyendo vasodilatación, aumento de la permeabilidad microvascular y el aumento del recuento de leucocitos son claves para el diagnóstico clínico del mismo, el reconocimiento temprano de la sepsis neonatal es crucial para garantizar mejores resultados en los neonatos. Es de vital importancia el conocimiento de los patógenos comunes relacionados, las manifestaciones clínicas, diagnóstico de la respuesta inflamatoria sistémica y el respectivo manejo de esta patología.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0939307844
E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil
Teléfono: 2-287258 / 2-286950
E-mail: [email protected]
Anexo 10
IV
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR ANEXO 11
V
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE ANEXO 12
VI
CERTIFICADO DE PORCENTAJE DE SIMILITUD ANEXO 6
VII
CERTIFICADO DEL TUTOR ANEXO 4
VIII
DEDICATORIA
Este Trabajo de Investigación lo dedico a Dios quien ha sido mi fortaleza, mi
guía, mi fiel amigo, el que me ha encaminado y me ha llenado de sabiduría y
sapiencia para poder llegar a la meta propuesta.
A mis Padres David y Emilia, quienes con su amor abnegado y esfuerzo me
brindaron la oportunidad de llegar a cumplir una meta muy anhelada. Además,
me inculcaron que para llegar al éxito debe haber perseverancia, esfuerzo,
valentía y no temer a las adversidades porque Dios estuvo y estará siempre
conmigo.
A mis queridos hermanos David y Rodrigo por su cariño y apoyo incondicional.
Ellos han sido mi apoyo moral y espiritual, siempre me levantaron el ánimo
cuando intentaba decaer y así he podido continuar con lo emprendido y lograr
llegar al objetivo propuesto.
Para mi abuelita Nathy que, aunque no está físicamente ha sido mi ángel
protector que me ha cuidado desde la eternidad.
A mi entrañable Manuel que es mi apoyo constante, sus consejos y palabras de
aliento hicieron de mí una persona más segura y me ayudaron a tener confianza
en mí misma, siempre brindándome su amor y extendiéndome su mano en
momentos difíciles.
IX
AGRADECIMIENTO
El Agradecimiento en primer lugar a Dios por su infinito amor y bondad.
Quiero agradecer sinceramente a aquellas personas que compartieron sus
conocimientos conmigo para hacer posible la conclusión de este tema.
El agradeciendo especial a mi Tutor Dr. Jaime Jordán por su asesoría, siempre
estuvo dispuesto y predispuesto a orientar mi trabajo de investigación.
Agradezco al Revisor de mi Tesis el Dr. Jorge Yee que con su guía acertada
pude concluir con lo planificado.
Gracias al Cuerpo de Docentes que me brindaron sus conocimientos y
orientación diaria para llegar a cristalizar un anhelo muy deseado.
Gracias a mis compañeros de aula, pues gracias al compañerismo, amistad,
solidaridad y apoyo moral aportaron en alto grado para no perder las ganas de
seguir adelante y culminar con mi carrera profesional.
X
TABLA DE CONTENIDOS
CONTENIDO
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA ......................................... III
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR ANEXO 11 ................................................. IV
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE ANEXO 12 ................................................. V
CERTIFICADO DE PORCENTAJE DE SIMILITUD ANEXO 6 ..................................... VI
CERTIFICADO DEL TUTOR ANEXO 4........................................................................ VII
DEDICATORIA ............................................................................................................. VIII
AGRADECIMIENTO ....................................................................................................... IX
ÍNDICE DE TABLAS ..................................................................................................... XII
ÍNDICE DE FIGURAS .................................................................................................. XIII
ÍNDICE DE ANEXOS ................................................................................................... XIV
RESUMEN ANEXO 13 .................................................................................................. XV
ABSTRACT ANEXO 14................................................................................................ XVI
CAPÍTULO I .................................................................................................................... 19
EL PROBLEMA .............................................................................................................. 19
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................ 20
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................................... 20
Objetivo General: .................................................................................................... 20
Objetivos específicos: ............................................................................................. 21
JUSTIFICACIÓN ......................................................................................................... 21
DELIMITACIÓN .......................................................................................................... 21
VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACIÓN ............................................................ 22
Variables ................................................................................................................. 22
Operacionalización.................................................................................................. 23
HIPÓTESIS ................................................................................................................. 23
CAPITULO II ................................................................................................................... 24
MARCO TEÓRICO ......................................................................................................... 24
DEFINICIÓN ............................................................................................................... 24
CLASIFICACIÓN ........................................................................................................ 24
EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................................... 25
FACTORES DE RIESGO ........................................................................................... 26
AGENTES ETIOLÓGICOS ......................................................................................... 27
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ............................................................................... 28
EVALUACIÓN Y GESTIÓN INICIAL .......................................................................... 30
XI
DIAGNÓSTICO Y LABORATORIO ............................................................................ 32
TRATAMIENTO .......................................................................................................... 35
CAPITULO III .................................................................................................................. 39
MARCO METODOLÓGICO ........................................................................................... 39
METODOLOGÍA ......................................................................................................... 39
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO................................................... 39
MUESTRA Y UNIVERSO ........................................................................................... 39
VIABILIDAD ................................................................................................................ 40
TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................ 40
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ......................................................................... 40
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS ..................... 40
CAPITULO IV ................................................................................................................. 41
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ...................................................................................... 41
RESULTADOS............................................................................................................ 41
DISCUSIÓN ................................................................................................................ 49
CAPÍTULO V .................................................................................................................. 52
CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES ..................................................................... 52
CONCLUSIONES ....................................................................................................... 52
RECOMENDACIONES............................................................................................... 54
CAPÍTULO V .................................................................................................................. 56
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................... 56
XII
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla No. 1 Variables de la investigación ……………………………………….. 23
Tabla No. 2 Uso adecuado de ampicilina ……………………………………....... 36
Tabla No. 3 Uso adecuado de gentamicina ……………………………………… 37
Tabla No. 4 Uso adecuado de oxaciclina ………………………………………… 38
Tabla No. 5 Uso adecuado de vancomicina……………………………………… 38
Tabla No. 6 Microorganismo aislado en hemocultivo …………………………… 42
Tabla No. 7 Población Neonatal por edad……………………………………….. 43
Tabla No. 8 Edad Media……………………………..…………………………….. 44
Tabla No. 9 Distribucion por sexo………………………………………………… .44
Tabla No. 10 Factores de riesgo asociados……………………………………… 45
Tabla No. 11. Mortlidad a causa de Sepsis Neonatal…………………………… 47
XIII
ÍNDICE DE FIGURAS
Gráfico Estadístico No. 1 Porcentajes de casos con hemocultivo +…………...41
Gráfico Estadístico No. 2 Microorganismo aislado en hemocultivos …………..42
Gráfico Estadístico No. 3 Población neonatal con diagnóstico de sepsis ...……44
Gráfico estadístico No. 4 Distribución por sexo…………………………………...45
Gráfico Estadístico No. 5 Factores de riesgo relacionado………………….……46
Gráfico Estadístico No. 6 Mortalidad a causa de sepsis neonatal ……………..47
XIV
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo No. 1 Clasificación de Sepsis Neonatal ………………………….…….. .59
Anexo No. 2 Factores de riesgo de Sepsis Neonatal .......…………………..….60
Anexo No.3 Protocolo en caso de Sepsis Temprana ……………….…………. 61
Anexo No. 4 Protocolo en caso de Sepsis Tardía ……………………………... 62
Anexo No. 5 Momentos del lavado de manos OMS…………………………… 63
Anexo No. 6 Correcto lavado de manos ………………………………………….64
Anexo No. 7 Certificación de aprobación de tema de tesis………….………….65
Anexo No. 8 Formato de evaluación de la propuesta de tesis..…….………….66
Anexo No. 9 Acuerdo del plan de tutoría………………………………………….67
Anexo No. 10 Calificación del tutor……….…………………………………….....68
Anexo No. 11 Informe de revisión final de tesis………………………………….69
Anexo No. 12 Calificación del tutor revisor……………………………………….70
Anexo No. 13 Carta de autorización del hospital para datos de tesis…………71
XV
FACULTAD CIENCIAS MEDICAS ESCUELA/CARRERA MEDICINA
UNIDAD DE TITULACION
RESUMEN ANEXO 13
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE SEPSIS NEONATAL EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS
Autor: Viviana Cecibel Castro Reyes
Tutor: DR. JAIME JORDAN MARTILLO
Resumen
La sepsis neonatal es una patología catastrófica en la unidad de cuidados
intensivos neonatales UCIN para ello el diagnóstico de sepsis neonatal en los
recién nacidos es difícil debido a la falta de síntomas específicos, a esta edad
los síntomas comúnmente se pueden relacionar o confundir con otras
enfermedades, para esto, es necesario identificar a la sepsis como un síndrome
clínico que implica una infección grave y se caracteriza por la respuesta
inflamatoria sistémica, la desregulación inmune, trastornos de la
microcirculación y disfunción de los órganos; en este síndrome, los signos
cardinales de inflamación, incluyendo vasodilatación, aumento de la
permeabilidad microvascular y el aumento del recuento de leucocitos son claves
para el diagnóstico clínico del mismo, el reconocimiento temprano de la sepsis
neonatal es crucial para garantizar mejores resultados en los neonatos. Es de
vital importancia el conocimiento de los patógenos comunes relacionados, las
manifestaciones clínicas, diagnóstico de la respuesta inflamatoria sistémica y el
respectivo manejo de esta patología.
Palabras Claves: sepsis neonatal, microorganismos causantes, diagnóstico
etiológico, respuesta inflamatoria
XVI
FACULTAD CIENCIAS MEDICAS ESCUELA/CARRERA MEDICINA
UNIDAD DE TITULACION
ABSTRACT ANEXO 14
ETIOLOGICAL DIAGNOSIS OF NEONATAL SEPSIS IN THE INTENSIVE
CARE UNIT
Author: Viviana Cecibel Castro Reyes
Tutor: DR. JAIME JORDAN MARTILLO
Abstract
Neonatal sepsis is a catastrophic pathology in the neonatal intensive care unit (NICU). For this reason, the diagnosis of neonatal sepsis in newborns is difficult due to the lack of specific symptoms, at this age the symptoms can commonly be related or confused with other diseases. , for this, it is necessary to identify sepsis as a clinical syndrome that implies a serious infection and is characterized by the systemic inflammatory response, immune dysregulation, disorders of the microcirculation and dysfunction of the organs; In this syndrome, the cardinal signs of inflammation, including vasodilation, increased microvascular permeability and increased white blood cell count are key factors in the clinical diagnosis, early recognition of neonatal sepsis is crucial to ensure better outcomes in neonates . It is of vital importance the knowledge of the common pathogens related, the clinical manifestations, diagnosis of the systemic
inflammatory response and the respective management of this pathology.
Key words: neonatal sepsis, causative microorganisms, etiological diagnosis,
inflammatory response
Anexo 14
17
INTRODUCCIÓN
La sepsis neonatal es un problema bien conocido por los servidores de la
salud, pero gracias a Ignaz Semmelweis médico de aquella época, que descubre
la infección del neonato percatándose que cuando una madre moría de fiebre
puerperal, a los días siguientes los recién nacidos en ocasiones desarrollaban y
fallecían con las mismas características clínicas que habían ocasionado la
muerte a las madres, con esto dedujo que los microrganismo o las moléculas
cadavéricas habían sido transferidas del cadáver al recién nacido. (1)
En Ecuador según datos del INEC - Vdatos la sepsis neonatal está en la 4ta
causa de mortalidad infantil precedida de la dificultad respiratoria del recién
nacido, los trastornos relacionados con duración corta de la gestación y con bajo
peso al nacer y la neumonía no clasificada; (2) con esta información podemos
interpretar que los primeros 28 días de vida del neonato son cruciales y que, es
en aquella edad en la que se puede presentar la mortalidad y las complicaciones
del mismo.
La sepsis neonatal es una complicación catastrófica en la unidad de
cuidados intensivos neonatales UCIN, con este fin se han realizado un
sinnúmero de investigaciones para puntualizar la sepsis como tal y analizar
acciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas en los casos de posible sepsis
neonatal sea este temprana o tardía.
En los últimos años el éxito de las tecnologías para la vida avanzada
aplicadas a las complicaciones de los recién nacidos, recayó en un aumento de
la supervivencia de éstos; factores asociados como recién nacidos con bajo
peso al nacer, prematuros que su sistema inmune está aún inmaduro, son
prevenibles; pero de esto se suma un factor grave a éste que son la maniobras
invasivas o intrahospitalaria que se han visto relacionadas con un aumento de
casos de sepsis neonatal. (3)
El diagnóstico de sepsis neonatal en los recién nacidos es difícil debido a la
falta de síntomas específicos, a esta edad los síntomas comúnmente se pueden
relacionar o confundir con otras enfermedades tales como el síndrome de
18
dificultad respiratoria del recién nacido, hipotensión de la prematuridad,
trastornos metabólicos u otro tipo de patología que el diferencial sea semejante
(4) con aquello en algunos casos se inicia tratamiento temprano incluso antes
de recibir los datos del laboratorio, lo que contribuye a la exposición de esta
población a antimicrobianos que a menudo no son necesarios (5)
Con este antecedente expuesto el aumento de los casos de sepsis neonatal
causado por microorganismos resistente es un problema multifactorial; en la
actualidad es una preocupación mundial a causa de la incapacidad de la
industria farmacéutica de crear nuevos medicamentos, al mismo ritmo que se
desarrollan la resistencia, el uso excesivo o innecesario de agentes
antimicrobianos, especialmente los de amplio espectro se han reconocido como
un factor clave para el desarrollo de la resistencia (6), pero cabe destacar que
faltan muchos estudios en población neonatal que evalúen esta asociación. (4)
A breves rasgos la sepsis es un síndrome clínico que implica una infección
grave y se caracteriza por la respuesta inflamatoria sistémica, la desregulación
inmune, trastornos de la microcirculación y disfunción de los órganos; en este
síndrome, los signos cardinales de inflamación, incluyendo vasodilatación,
aumento de la permeabilidad microvascular y el aumento del recuento de
leucocitos son claves para el diagnóstico clínico del mismo.
Cabe destacar que la inflamación es una respuesta vital del huésped, el
inicio y la progresión de la sepsis se focalizan en la desregulación de la
respuesta normal, generalmente con un aumento tanto de citoquinas
proinflamatorias como antinflamatorios mediadores, así pues, generando una
cadena de sucesos que conllevan a una injuria tisular generalizada. (7)
El reconocimiento temprano de la sepsis neonatal es crucial para garantizar
mejores resultados en los neonatos. Es de vital importancia el conocimiento de
los patógenos comunes relacionados, las manifestaciones clínicas, diagnóstico
de la respuesta inflamatoria sistémica y el respectivo manejo del mismo. En este
estudio se intenta abordar de manera sistemática todos los temas relacionados
con la sepsis neonatal y ayudar a los futuros colegas a seguir investigando sobre
esta patología de gran interés en nuestro medio.
19
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Actualmente el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, emite las
prioridades de investigación son sus respectivos componentes para el estudio
de diferentes enfermedades con el propósito de puntualizar los problemas de
salud prioritarios, en este contexto la sepsis neonatal esta encasillada en uno de
estos componentes debido a su gran importancia clínica y epidemiológica,
debido a que Ecuador, un país que está en constante desarrollo, ésta patología
ocupa según los últimos registro del INEC – Vdatos la 4ta causa de mortalidad
neonatal junto a otras patologías también de interés para la investigación.
En la actualidad a nivel mundial y según los últimos estudios realizados de
la organización mundial de la salud la mortalidad de los neonatos ha disminuido
de 4.6 millones a 3.3 millones en los últimos años (8) siendo la sepsis neonatal
la 3era causa con un 25% de los casos registrados, además según la alianza de
salud neonatal para América Latina y el Caribe en los últimos años, de cada
doce millones de madres que esperan deseosamente escuchar el primer llanto
de sus recién nacidos, 200.000 fallecen antes de que se cumplan los 28 días
desde su primera respiración, siendo la sepsis neonatal una de las causas
directas, más frecuentes que contribuyen a la muerte del neonato, junto a la
asfixia perinatal y las complicaciones de la prematurez.
El diagnóstico de sepsis neonatal es un reto complicado para el área que
maneja este tipo de pacientes, tanto para los hospitales de segundo o tercer
nivel o los distintos centros de salud que no poseen los recursos necesarios que
ayuden al diagnóstico específico de la sepsis neonatal, al tener similitudes
clínicas los signos y síntomas con respecto a otras enfermedades de este grupo
etario es importante reconocer los factores asociados a estos y con estos
realizar el diagnóstico oportuno, aislar el germen causante y de acuerdo con el
cuadro clínico del neonato realizar el manejo oportuno dependiendo el centro
hospitalario en el que haya nacido el neonato.
20
Es importante el correcto diagnóstico al momento de realizar los controles
prenatales al finalizar las últimas semanas gestacionales ya que de ahí parten
ciertos factores de riesgo maternos que contribuyen y aumenta la probabilidad
de que el neonato sufra de esta grave complicación en los primeros 28 días de
nacido, además que las diferentes casas de salud tanto rural como urbano
tengan el suficiente conocimiento y el correcto manejo posterior al nacimiento
del neonato, debido a que existen factores de riesgo asociados a los cuidados
de los cuales se expondrán más adelante.
Se invita a los futuros lectores, colegas, investigadores o afines a seguir el
estudio de este tema debido a su gran importancia clínica y principalmente al
diagnóstico oportuno y con este administrar el antimicrobiano óptimo para el
manejo correcto de esta patología para que a futuro se pueda disminuir el uso
indiscriminado de antibióticos, los costos, permanencia en las áreas críticas y
así disminuir el daño psicológico que pueda causar a las madres.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Para la investigación del tema de sepsis neonatal se han considerado las
siguientes interrogantes:
¿Cuáles son los agentes etiológicos relacionados a la sepsis neonatal?
¿Cuáles son los casos más afectados con sepsis neonatal?
¿Cuáles son los principales factores de riesgo asociados a la sepsis
neonatal?
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
Objetivo General:
• Identificar los principales agentes etiológicos que se presentan en los
pacientes con sepsis neonatal para la toma de decisiones clínicas.
21
Objetivos específicos:
• Determinar los factores de riesgo asociados a la sepsis neonatal.
• Distribuir por sexo a los pacientes que ingresan al área de Cuidados
Intensivos con el diagnóstico de sepsis neonatal.
• Determinar el porcentaje de mortalidad de los pacientes con diagnóstico
de sepsis neonatal.
• Evaluar la tasa de letalidad de la sepsis neonatal en la sala de Cuidado
Intensivos.
JUSTIFICACIÓN
Es indispensable analizar la importancia que tiene esta investigación, debido
a que en la actualidad tanto a nivel nacional e internacional se está luchando
contra el uso indiscriminado de antimicrobianos y al tener un diagnóstico
etiológico es decir, poder aislar el germen causante se podrá actuar con mayor
eficacia ante éste, tomar mejores decisiones clínicas, poder disminuir las
complicaciones y la famosa resistencia antimicrobiana, con el consiguiente
disminución de costos intrahospitalario y la estancia por este diagnóstico.
DELIMITACIÓN
El tema se refiere a sepsis neonatal, patología que tiene trascendencia
directa en el desarrollo normal de un neonato que detectado a tiempo se puede
lograr controlar el problema y llegar a resultados óptimos; por lo tanto, es un
tema factible y fundamental.
Para la realización de este trabajo de investigación, se ha utilizado un
enfoque cuantitativo, con un diseño no experimental, descriptivo, analítico y
comparativo. Cabe destacar que este estudio se lo realizó en el Hospital
Francisco Icaza Bustamante de la ciudad de Guayaquil en el periodo de Enero
del 2018 a Diciembre del 2018; utilizando los registros médicos de esta casa de
salud.
22
VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACIÓN
Dentro de las variables se ha considerado algunos parámetros que nos
permitan llegar a conclusiones válidas, entre ellas:
Variables
Variable Concepto Dimensión Indicador Escala Fuentes
Edad Tiempo transcurrido
desde el nacimiento
0 a 28 d Días de
nacido
Cuantitativa Formulación
de
recolección
de datos
Sexo Distinción según
sea el genero
Masculino
Femenino
Numero de
nacidos
vivos
femeninos o
masculino
Cuantitativo Formulación
de
recolección
de datos
Microorga-
nismos
causantes
Reconocimiento de
Microorganismo por
hemocultivo
Estudio de
hemocultivo
s realizados
Microorga-
nismos
causantes
Cualitativo Formulación
de
recolección
de datos
Exámenes
de Lab.
Compleme
ntarios
Exámenes de Lab
que ayudan al
diagnóstico como:
PCR, Procalcitonina
y Recuentos de
leucocitos
Valores
Patológicos
Valores
Patológicos
Cuantitativa Formulación
de
recolección
de datos
Factor de
riesgo
Toda circunstancia
o situación que
aumenta las
probabilidades de
una persona de
contraer una
enfermedad
Factor de
riesgo
asociado
Factor de
riesgo
asociado
Cualitativo Formulación
de
recolección
de datos
23
Mortalidad Número de
personas que han
fallecido a causa de
cierta patología
Número de
muertos
Número de
muertos
según el
sexo
Cuantitativa Formulación
de
recolección
de datos
Tabla No.1 Variables de investigación
Operacionalización
Este trabajo de investigación será autofinanciado por los propios ingresos
del autor, los cuales provienen del estipendio mensual de las prácticas
preprofesionales teniendo un gasto costo aproximado de 350 dólares de los
Estados Unidos de Norte América.
HIPÓTESIS
1.- Los recién nacidos que están afectados de sepsis neonatal, en la mayor
parte de los casos se encuentra el microrganismo causante.
2.- La presencia de 1 o varios factores de riesgo en los recién nacidos
aumenta el pronóstico de sepsis neonatal.
3.- En la relación entre el sexo y mortalidad de los recién nacidos, no existe
diferencia con respecto a la mortalidad.
4.- Los recién nacidos masculinos son mas afectados por la sepsis neonatal
24
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
DEFINICIÓN
Según nuestro actual guía, realizada con datos de evidencia y
recomendaciones del Ministerio de Salud Pública del Ecuador la sepsis neonatal
podemos llamarla como el escenario donde existe invasión, proliferación de
microorganismos tales como virus, bacterias, hongos o parásitos en el torrente
circulatorio del recién nacido y que da manifestaciones clínicas dentro de las
primeros 28 días de nacido (9) aunque existen en varios estudios una notable
heterogeneidad de conceptos debemos destacar que la presencia de un
hemocultivo positivo constituye históricamente la llamada “prueba de oro” para
confirmar la sepsis neonatal (10)
CLASIFICACIÓN
Para su mejor entendimiento tanto teórico y práctico clasificamos a la sepsis
neonatal de inicio temprano y de inicio tardío teniendo las siguientes
características:
Sepsis de inicio temprano: es la que se da en las primeras 72 horas de vida,
generalmente es de tipo vertical, dando como consecuencia neumonías graves
con mayor porcentaje de mortalidad generalmente de un 10% a 30%, al ser esta
de tipo vertical los gérmenes que con mayor frecuencia se asocian son los que
se localizan en el canal del parto siendo, en países desarrollados el
estreptococos del grupo b, Eschericia coli, y en países como el nuestro Klebsiella
y S. aureus.
A diferencia de la antes mencionada la sepsis de inicio tardío de produce
posterior a las 72 horas de nacido, la transmisión es de tipo horizontal, dando
como presentación clínica habitual la meningitis y la bacteriemia, teniendo una
tasa de mortalidad entre el 10% al 15%, los microorganismos relacionados
generalmente son procedentes del ámbito hospitalario, es decir por contacto del
personal de salud o de material contaminado, los microrganismo generalmente
25
asociados son los gram positivos como el Staphylococcus epidermidis o los
gram negativos como la Eschericia coli, Klebsiella pneuminae, Pseudomonas o
la Cándida.
Además, cabe destacar que existe la sepsis de inicio muy temprano y se
asocia con alta mortalidad y rara vez se presenta con meningitis. Anexo 1.
EPIDEMIOLOGÍA
Dentro del campo epidemiológico en la actualidad a nivel mundial y según
los últimos estudios realizados por la Organización Mundial de la Salud, la
mortalidad de los neonatos ha disminuido de 4.6 millones a 3.3 millones en los
últimos años (8) siendo la sepsis neonatal la 3era causa con un 25% de los
casos registrados, además según la alianza de salud neonatal para América
Latina y el Caribe en los últimos años, de cada doce millones de madres que
esperan deseosamente escuchar el primer llanto de sus recién nacidos, 200.000
fallecen antes de que se cumplan los 28 días desde su primera respiración,
siendo la sepsis neonatal una de las causas directas, más frecuentes que
contribuye a la muerte del neonato, junto a la asfixia perinatal y las
complicaciones de la prematurez. En Ecuador la sepsis neonatal representa la
4ta causa de mortalidad.
La incidencia general de sepsis neonatal es de 1 a 5 casos por cada 1000
nacidos vivos, la tasa de incidencia estimada varía según la definición de caso
y la población estudiada. Se dice, que, a nivel mundial, la sepsis neonatal y otras
infecciones graves fueron responsable de aproximadamente 430.000 muertes
neonatales en 2013, lo que representa aproximadamente el 15% de todas las
muertes en los neonatos (11). Se han realizado estudios en la que se
demuestran, que existen un aumento de la tasa de sepsis neonatal con la
disminución de la edad gestacional (12) además en países como Estados
Unidos se ha disminuido la tasa de incidencia, principalmente debido a la
reducción de las infecciones con el uso de profilaxis antibiótica intraparto (13)
La incidencia estimada de sepsis tanto de inicio temprano como inicio tardío,
en recién nacidos a términos es de 1 a 2 casos por cada 1000 recién nacidos
(14) en un estudio prospectivo de vigilancia nacional desde el 2006 al 2009, la
26
incidencia de sepsis de inicio temprano ya mencionada fue de 0.98 casos por
1000 nacidos vivos, la tasa entre los lactantes con peso mayor a 2500 gramos
fue de 0.57 por cada 1000 casos (15) la incidencia es mayor en prematuros que
en los recién nacidos a términos en el que se reportó en los recién nacidos
prematuros una tasa de incidencia de 6.3 por 1000 casos (15)
Además, como dato importante la raza negra se ha identificado como un
factor de riesgo independiente para la sepsis tanto de inicio temprano y tardío,
las razones de la carga desproporcionadamente alta de la enfermedad entre las
poblaciones negras no pueden explicarse completamente por el estado
prematuro, la idoneidad de la atención prenatal o el estado socioeconómico.
FACTORES DE RIESGO
Actualmente existen factores de riesgo asociados con la sepsis de inicio
temprano y la sepsis de inicio tardío, a la vez estos factores relacionados con la
madre y el neonato.
Entre los factores de riesgo de sepsis de inicio temprano maternos tenemos:
Ruptura prematura de membrana cuya duración sea mayor a 18 h (16),
temperatura materna intraparto mayor o igual a 38°C, presencia de
corioamnionitis, colonización materna por Estreptococos del grupo b,
documentación de bacteriuria y más aun con presencia en cultivo de
Estreptococos del grupo b e infección genitourinaria en el parto, líquido
amniótico fétido. En cuanto a los factores de riesgo neonatales son: Prematurez,
bajo peso al nacer, género masculino y Apgar a los 5 minutos menor a 6.
Entre los factores de riesgo de sepsis de inicio tardío tenemos la prematurez,
los procedimientos invasivos como la colocación de catéteres venosos
centrales, intubación endotraqueal prolongada, nutrición parenteral; además
otros factores asociados con la hospitalización prolongada y el hacinamiento
hospitalario en los casos de falta de espacio físico (9). ANEXO 2
Es probable que los factores metabólicos, como la hipoxemia, la acidosis, la
hipotermia y los trastornos metabólicos hereditarios como la galactosemia,
contribuyan al riesgo y la gravedad de la sepsis neonatal, se cree que estos
27
factores interrumpen las defensas del huésped del neonato y facilitan la
proliferación de los microrganismos. (17)
AGENTES ETIOLÓGICOS
Las causas más comunes de la sepsis de inicio temprano y tardío son el
Estreptococo del grupo B y la Escherichia coli y aproximadamente representan
dos tercios de las infecciones. (18)
Otros agentes bacterianos que están asociados con la sepsis neonatal
incluyen:
La Listeria monocytogenes, solo es responsable de casos ocasionales raros
y se observa con más regularidad durante un brote de listeriosis. (19)
Staphylococcus aureus, incluido el S. aureus resistente a la meticilina
adquirido en la comunidad, es un patógeno potencial en la sepsis neonatal (20).
En recién nacidos a término las infecciones estafilocócicas están asociadas con
los huesos, lugares articulares, piel.
El enterococo, es un patógeno común en los recién nacidos prematuros y
raro en los nacidos a término.
La Klebsiella enterobacter, Citrobacter spp y Pseudomona aeruginosa se
asocian con infección de inicio tardío. (21)
Los estafilococos coagulasa negativo suelen ser causa de infección en
bebés prematuros o en aquellos bebés que poseen catéteres intravasculares
resistentes.
Los agentes no bacterianos comunes que están asociados con la sepsis
neonatal incluyen: Virus del herpes simple, enterovirus y parachovirus, cándida.
28
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas varían desde síntomas sutiles hasta shock
séptico propiamente dicho, cabe destacar que los signos y síntomas de sepsis
son inespecíficos e incluyen inestabilidad térmica generalmente relacionado la
fiebre, irritabilidad, letargo, síntomas respiratorios como taquipnea, quejido,
además de signos de mala alimentación, taquicardia, mala perfusión, e
hipotensión. (22) Debido a que los signos y síntomas de la sepsis pueden ser
sutiles e inespecíficos es importante identificar a los neonatos con factores de
riesgo para la sepsis para tener un alto índice de sospecha de sepsis cuando un
bebe se desvía de su patrón habitual de alimentación.
Dentro del marco de interés tenemos que destacar que los indicadores de la
sepsis neonatal incluyen los siguientes: alteración del bienestar fetal y
sufrimiento fetal en la sala de partos, esta característica tomarlo como primer
indicador temprano de sepsis; además la taquicardia fetal intraparto puede
deberse a una infección intraamniótica, además líquido amniótico teñido de
meconio se asocia con un doble aumento del riesgo de sepsis, ente otras
características tenemos que la puntuación de Apgar menor igual de 6 se asocia
a un riesgo de 36 veces mayor de sepsis.
La inestabilidad de la temperatura está dada por la elevación o disminución
de la misma, generalmente en los recién nacidos a término se asocia más a ser
febriles y en los prematuros se asocia más a tener probabilidades de hipotermia
(22), además si la elevación de la temperatura en los recién nacidos a término
es persistente es altamente indicativo de sepsis neonatal, acompañado de
síntomas respiratorios y cardiovasculares. Aproximadamente el 85% de los
recién nacidos con diagnóstico de sepsis de aparición temprana se presentan
con dificultad respiratoria, taquipnea, quejido, uso de la musculatura accesoria
(23), la apnea es menos común y se ha encontrado asociación del 38% de los
casos, y es los más probable en los prematuros que en los recién nacidos a
término, además destacar que la apnea es un síntoma clásico de sepsis tardía.
La taquicardia es un hallazgo frecuente en la sepsis neonatal pero no es
específica, eso quiere decir que también puede ocurrir bradicardia, acompañado
29
a esto la hipoperfusión y la hipotensión que son indicadores de sepsis, pero
tienen hallazgos tardíos, los síntomas neurológicos incluyen letargo, mal tono,
mala alimentación, lo que conocemos como mala succión, irritabilidad hasta
convulsiones. (22)
Las convulsiones son poco frecuentes como primer signo de sepsis neonatal
pero la presencia de esta indican una alta probabilidad de sepsis neonatal, las
convulsiones son una característica de presentación en 20 a 50% de los bebés
que cursaron con meningitis neonatal y consiguiente sepsis neonatal, otros
hallazgos asociados con la sepsis neonatal (22) como la ictericia se presentó en
un 35% de los casos, hepatomegalia 33% de los casos, mala alimentación 28%
de los casos, vómitos 25%, distensión abdominal 17% y diarrea 11%.
Clásicamente habíamos diferenciado a la sepsis neonatal como sepsis de
inicio temprano y tardío. En la sepsis de inicio temprano, su identificación inicial
es complicada, pueden presentarse de una manera muy peculiar y con similitud
en su sintomatología con otras patologías y con mayor frecuencia podemos
relatar las siguientes: estos neonatos tienen mala evolución de adaptación,
hipoactividad, mala regulación de la temperatura, dificultad y mala tolerancia a
la alimentación y que este neonato presente una taquicardia inexplicable, si esto
prosigue aparecen los signos de agravamiento que no es más que los signos de
clínica inicial más uno de los siguientes problemas (24):
• Problemas digestivos: vómitos, distensión abdominal, hepatomegalias,
ictericia.
• Problemas respiratorios: quejido, aleteo, retracciones, respiración
irregular taquipnea, cianosis y apena.
• Problemas neurológicos: Hipoactividad, irritabilidad, hipotonía
temblores, fontanela abombada y convulsiones.
Si se prolonga se presenta se presenta la fase tardía que a los anteriores se
suman:
• Problemas Cardiorrespiratorio como: tono violáceo de las mucosas, o
tono marmoleo que este último indicaría mal pronóstico, hipotermia,
30
pulso débil, el patrón respiratorio irregular acompañado de llenado
capilar lento y si posible tomarle la presión arterial este neonato tendrá
la peculiaridad de estar baja.
• Problemas Hematológicos: como la ictericia, hiperbilirrubinemias o
hepatoesplenomegalia, palidez y hemorragia.
Cabe destacar que existe evidencia suficiente que la presencia de tres o más
signos clínicos ayuda a la predicción de sepsis de inicio temprano.
La Sepsis de inicio tardío tiene un progreso más insidioso y puede ser un
reto mayor para el diagnóstico porque se produce sobre enfermedades
subyacentes graves y con frecuencia los pacientes están con tratamiento
antibiótico, entre los signos clínicos pueden incluir el aumento de la frecuencia
cardiaca de modo inexplicable, aumento de las necesidades de oxígeno y quizás
la necesidad de iniciar o no la ventilación mecánica además de la taquicardia
tenemos que señalar que la historia de dificultad para alimentarse, movimientos
solo con los estímulos, aumento o disminución de los niveles basales de
temperatura corporal, retracciones toraco-costales graves, historias de
convulsiones. (25)
EVALUACIÓN Y GESTIÓN INICIAL
A todo recién nacido que tenga factores de riesgo sumados signos y
síntomas (ANEXO 3 Y 4) requieren una evaluación rápida con el fin de realizar
un diagnóstico precoz y el inicio de antibioticoterapia (26) debido a que los
signos y síntomas de la sepsis neonatal son sutiles e inespecíficos, por tal motivo
las pruebas de laboratorio de cribado deberían realizarse en cualquier lactante
con factores de riesgo identificable y /o signos y síntomas relacionados con
sepsis. Generalmente las pautas de manejo son iguales en las publicadas en la
Academia Americana de Pediatría y El Centro de Prevención de Enfermedades
CDC. (27).
En la sepsis de inicio precoz incluye lo siguiente:
1.- Revisión del embarazo, el parto y los factores de riesgo de sepsis y el
uso y duración del posible antibiótico.
31
2.- Un examen físico detallado.
3.- Pruebas de Laboratorio.
El objetivo de la evaluación diagnóstica de la sepsis neonatal estará dirigido
por los síntomas del recién nacido y el riesgo materno, en la actualidad se han
desarrollado y validado modelos de multivariados predictivos para el riesgo de
sepsis, uno de ellos es el uso de la calculadora EOS (28) con esta herramienta
se puede estimar el riesgo de sepsis de inicio temprano, sepsis en pacientes
individualizados según sea el factor de riesgo, afección clínica del recién nacido,
temperatura materna, estado materno, edad gestacional, duración de la ruptura
de membranas; el riesgo estimado de sepsis se puede utilizar como guía.
La toma de decisiones clínicas sobre la evaluación diagnóstica y tratamiento
antimicrobiano con este método en los neonatos de menos de 34 SG no es
válida y no se aplica en la sepsis de inicio tardío.
Una evaluación diagnóstica completa incluye:
• Hemocultivo.
• Punción lumbar (si él bebé está lo suficientemente estable como para
tolerar el procedimiento).
• Recuento sanguíneo completo con recuento diferencial y plaquetario.
• Radiografía de tórax; si hay síntomas respiratorios.
• Cultivos a partir de aspirados si se produce la intubación orotraqueal.
• Niveles de Proteína C Reactiva.
• Procalcitonina.
La Proteína C Reactiva y procalcitonina no son pruebas de laboratorio de
gabinete, pero son de gran utilidad médica para el seguimiento, determinar la
duración de la terapia y el pronóstico del mismo.
Cabe destacar que los neonatos con buena apariencia y factores de riesgo
identificables de sepsis neonatal en particular la invasión de Estreptococos del
grupo B, deben ser observados por un mínimo de 48 h basado en la naturaleza
del factor de riesgo y la duración de la ruptura prematura de membrana materna,
32
con ello se deben realizar una evaluación diagnóstica limitada utilizando
hemocultivos, recuento sanguíneo completo; si un neonato de más de 7 días de
edad presenta síntomas, debe someterse de inmediato al protocolo y
tratamiento empírico.
En estos neonatos se debe hacer una evaluación completa, y además de las
pruebas ya mencionadas realizar urocultivo y cultivo de cualquier otro foco
potencial de infección, este tipo de pacientes generalmente se presentan en los
servicios ambulatorio de consulta externa o se presentan en el servicio de
emergencia o en su defecto este tipo de pacientes se encuentran en las salas
de UCIN por estancia prolongada.
DIAGNÓSTICO Y LABORATORIO
Los objetivos de la evaluación diagnóstica de la sepsis neonatal son
identificar y tratar a todos los recién nacidos con sepsis bacteriana y minimizar
el tratamiento de los pacientes que no estén infectados. La evaluación de estos
neonatos como se expresó con anterioridad incluye cultivos de fluidos
corporales, confirmación del agente patógeno y otros estudios para evaluar la
presencia o no del mismo.
El hemocultivo: se estable diagnóstico de sepsis neonatal mediante
hemocultivo positivo, cabe destacar que la sensibilidad de un solo hemocultivo
para detectar bacteriemia neonatal es de aproximadamente 90% antes de
obtener el hemocultivo debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:
• Sitio de la Muestra: Los hemocultivos se pueden obtener mediante
punción venosa o punción arterial o mediante muestreo desde una
arteria umbilical o de un catéter de acceso vascular.
Los catéteres venosos umbilicales o venosos centrales pueden ser
difíciles de interpretar, ya que existe la posibilidad de que estén
contaminados o que exista la colonización del catéter en lugar de una
verdadera infección sistémica.
33
• Numero de Cultivos: Hay que obtener al menos un cultivo antes de iniciar
tratamiento con antibióticos empíricos con alta sospecha clínica de
sepsis, aunque otras instituciones pueden obtener habitualmente dos
cultivos de sangre. Los cultivos de agentes anaerobios no son
necesarios.
• Volumen de Sangre: El volumen de sangre óptimo se basa en el peso
del neonato, un mínimo de volumen es de 1 ml es deseable para la
detección óptima de bacteriemia cuando se realiza un solo cultivo de
sangre. En otras instituciones se utilizan como volumen óptimo 2 ml para
neonatos con un peso de menos 3 kg y 3 ml para aquellos que pesan de
3 a 5 kg, dividiendo este contenido en dos frascos para el cultivo de
anaerobios y aerobios. (29).
• Tiempo de positividad: en la mayoría de los casos el hemocultivo es
positivo en el lapso de 24 a 36 horas (30).
• Detección de sepsis: Un hemocultivo positivo es diagnóstico de sepsis
siempre y cuando se hayan aislado los patógenos conocidos.
La punción lumbar: se debe realizar en los recién nacidos que se estén
evaluando para sepsis, con signos clínicos que sugieren el diagnóstico de
meningitis, cuando un neonato es críticamente enfermo o con probabilidad de
tener compromiso cardiovascular o pulmonar a causa del procedimiento
quedara aplazado hasta que el estado del paciente se haya estabilizado.
La punción lumbar en los neonatos se realizará en los siguientes casos:
• Hemocultivo Positivo.
• Datos sugestivos de sepsis.
• Empeoramiento del estado clínico durante el tratamiento con
antibióticos.
Una vez obtenido el líquido cefalorraquídeo debe enviarse para tinción de
gram, cultivo de rutina y recuentro de células y concentración de proteínas y
glucosa, cabe destacar que algunos neonatos con meningitis no tenían síntomas
de tipo SNC y tenían hemocultivos negativos.
34
Cultivo de orina: debe ir incluido en la evaluación de sepsis neonatal
obtenido mediante catéter o punción en la vejiga, la positividad de este es un
reflejo de bacteriemia de alto grado.
Un recuento disminuido de glóbulos blancos (GB) (<5000/microL),
neutropenia absoluta (ANC <1000 neutrófilos/microL), neutropenia relativa (ANC
<5000 neutrófilos/microL), y una relación I / T elevada se asociaron con sepsis.
Marcadores de Inflamación: Otros marcadores inflamatorios se han utilizado
como los reactivos de fase aguda para identificar neonatos con infección, la
sensibilidad de estas pruebas es muy alta, empero la especificidad de estas es
bajas y de poco valor predictivo.
Proteína C Reactiva (PCR): aumenta en condiciones inflamatorias, incluida
la sepsis, una variedad de afecciones inflamatorias no infecciosas también
pueden causar un aumento de la PCR, incluyendo la maternidad. fiebre,
sufrimiento fetal, parto estresante, asfixia perinatal, aspiración de meconio. (31)
Procalcitonina (PCT): es el precursor de la calcitonina. Es liberado por el
parénquima y células en respuesta a toxinas bacterianas, lo que lleva a niveles
elevados en suero en pacientes con infecciones bacterianas. Varios estudios
observacionales han sugerido que la PCT puede ser un marcador útil para
identificar a los neonatos que Están infectados (32) (33)
Citoquinas, quimiocinas y otros biomarcadores: la interleucina-6 (IL-6) y el
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y las citoquinas antiinflamatorias (IL-4
e IL-10) son aumento en neonatos infectados en comparación con aquellos sin
infecciones (34). Elevaciones del suero amiloide A y el antígeno de superficie
celular CD64 también tienen una alta sensibilidad para identificar a los bebés
con sepsis, sin embargo, estos biomarcadores no se miden de manera rutinaria
debido al costo de las pruebas y porque no un biomarcador o panel único es lo
suficientemente sensible como para detectar de manera confiable la sepsis
neonatal. (35)
35
TRATAMIENTO
Debemos reconocer que el tratamiento de esta grave patología requiere un
manejo multisistémico, dado en el servicio de cuidados intensivos neonatales
siempre y en segundo y tercer nivel de atención de nuestro Sistema Nacional de
Salud, ya que estos centros hospitalarios disponen de medición continua y
permanente de los signos vitales.
Dentro de las medidas generales y de soporte, podemos recomendar que la
alimentación debe ser de tipo enteral con leche materna, si es posible dejar en
ayuno inicial con sonda nasogástrica si es necesario, además la higiene de
manos es la medida con mejor resultados ha dado para disminuir con las
afecciones. Además, se sugiere que todo neonato en la unidad de cuidados
intensivos neonatales con diagnóstico de sepsis neonatal por lo menos deben
tener los siguientes manejos:
• Tener un acceso venoso central y periférico permeable.
• Perfusión rápida.
• Evaluación continua de la función cardiovascular.
• Requerir manejo vasopresor si es necesario.
• Inicio de antibiótico terapia empírica.
• Monitorización continua de los signos vitales.
• Análisis del llenado capilar.
• Análisis del gasto cardiaco.
El uso de antibiótico es la piedra angular en este tipo de patología y es
necesario saber el momento exacto de administrarlos y así prevenir el mal uso
de estos, el éxito del tratamiento empírico requiere del conocimiento precoz de
la infección y la selección inicial del mismo se basa en los parámetros: edad del
niño, probables patógenos, patrones particulares de susceptibilidad de los
microorganismos presentes en la unidad de cuidados intensivos.
Los antibióticos de primera línea que vamos a manejar son ampicilina y
gentamicina y su uso se da más cuando sospechamos sepsis de inicio
temprano, esta combinación se sugiere dar a todo RN prematuro o a término
36
con sospecha de afectación de inicio temprano, posterior a esto se debe seguir
el tratamiento, una vez se hayan obtenido los resultados de hemocultivos y estos
se sean (+) se recomienda realizar punción lumbar siempre y cuando el cuadro
como tal se estabilice además con hemocultivos (+), la duración del tratamiento
sea de 10 días, pero si estos hemocultivos son negativos pero con clínica de
sepsis el tratamiento antibiótico terapéutico debe ser dado por 7 días.
En la siguiente Tabla se demostrarán las dosis requeridas de antimicrobiano
de primera línea como es la gentamicina y la amoxicilina.
AMPICILINA
Cuando exista sospecha de sepsis la dosis es de 50
mg/kg/dosis, si hay infección por Estafilococos del grupo B
200 mg/kg/día y si existe sospecha de infección por
Meningitis 400 mg/kg/día.
Edad
Gestacional
Edad postnatal Horas
Menor de 29 SG 0 a 28 días Cada 12 horas
Mayor a 28 días Cada 8 horas
30 a 36 SG 0 a 14 días Cada 12 horas
Mayor a 14 días Cada 8 horas
37 a 44 SG 0 a 14 días Cada 12 horas
Mayor a 14 días Cada 8 horas
Mayor a 45 SG Cualquiera Cada 6 horas
Tabla No. 2 Uso adecuado de Ampicilina
37
GENTAMICINA
Edad
Gestacional
Edad
Postnatal
Dosis
mg/kg
Horas
Menor de 29 SG 0 a 8 días 5 Cada 48
horas
8 a 28 días 4 Cada 36
horas
Mayor a 29
días
4 Cada 24
horas
30 a 34 SG 0 a 7 días 4.5 Cada 36
horas
Mayor a 8 días 4 Cada 24
horas
Mayor a 35 SG Cualquiera 4 Cada 24
horas
Tabla No. 3 Uso adecuado de gentamicina
Existe otro tipo de tratamiento empírico que es el uso de oxacilina más
gentamicina en neonatos que sospechamos de infección de inicio tardío con
foco aparente en huesos o piel.
La vancomicina se debe utilizar si el neonato se encuentra gravemente
enfermo y si el patógeno infectante es una cepa resistente a la meticilina.
También se la recomienda como antibiótico de segunda línea en neonatos que
están en UCIN, acompañado de gentamicina; si se encuentra resultados de
microorganismo resistentes con beta-lactamasa debemos suspender
gentamicina y se agrega meropenem hasta que los resultados de hemocultivo
estén listos.
En el caso de haber sospecha o comprobación de meningitis neonatal
deberemos usar vancomicina combinada con una cefalosporina de tercera
generación.
38
OXACICLINA
La dosis es de 25 mg/kg/dosis intravenosa y si existe
Meningitis 50 mg/kg/dosis.
Edad
Gestacional
Edad postnatal Horas
Menor de 29 SG 0 a 28 días Cada 12 horas
Mayor a 28 días Cada 8 horas
30 a 36 SG 0 a 14 días Cada 12 horas
Mayor a 14 días Cada 8 horas
37 a 44 SG 0 a 14 días Cada 12 horas
Mayor a 14 días Cada 8 horas
Mayor a 45 SG Cualquiera Cada 6 horas
Tabla No. 4 Uso adecuado de oxaciclina
VANCOMICINA
< 1.2 kg: 15 mg/kg/dosis IV cada 24 horas.
1.2 kg – 2 kg y <7 días: 10-15 mg/kg/dosis IV cada 12-18 horas.
1.2 kg – 2 kg y >7 días: 10-15 mg/kg/dosis IV cada 8-18 horas.
> 2 kg y < 7 días: 10-15 mg/kg/dosis IV cada 8-12 horas.
> 2 kg y > 7 días: 10-15 mg/kg/dosis IV cada 8 horas.
Edad Gestacional Edad postnatal Horas
Menor de 29 SG 0 a 28 días Cada 18 horas
Mayor a 28 días Cada 12 horas
30 a 36 SG 0 a 14 días Cada 12 horas
Mayor a 14 días Cada 8 horas
37 a 44 SG 0 a 14 días Cada 12 horas
Mayor a 14 días Cada 8 horas
Mayor a 45 SG Cualquiera Cada 6 horas
Tabla No. 5 Uso adecuado de vancomicina
39
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
El problema de la sepsis neonatal amerita un análisis sistemático del proceso
infeccioso y sus complicaciones que son un grave problema de salud de recién
nacidos en etapa inicial. Todo esto requiere de un diagnóstico preciso que ayude
al médico tratante a controlar y aplicar tratamiento eficaz y oportuno,
considerando los enfoques médicos de investigadores que incursionan en el
campo de la medicina.
La recolección de datos fue obtenida de manera real, puesto que son
tomados de neonatos de un hospital de renombre y exclusivo de esta
especialidad; toda vez que fueron hospitalizados en el área de Terapia Intensiva
y les aplicaron procedimientos pertinentes e individualizados.
METODOLOGÍA
Este trabajo de investigación que se refiere a sepsis neonatal tiene un
enfoque cualitativo, cuantitativo, diseño no experimental. Además, combina con
los tipos de observación, descripción, análisis y comparación. El estudio se lo
realizó en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante de la ciudad de Guayaquil
en el periodo de Enero del 2018 a Diciembre del 2018.
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
País: Ecuador. Provincia: Guayas. Cantón: Guayaquil. Zona: Central.
MUESTRA Y UNIVERSO
• Muestra: 184
• Universo: 192
40
VIABILIDAD
El presente estudio tiene carácter viable porque tuvo la aceptación por parte
del departamento de Terapia Intensiva que dio apertura para la investigación de
los registros archivados en el mencionado lugar.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
• Observación.
• Descripción.
• Análisis.
• Comparación.
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
• Registros proporcionados por el departamento de Terapia Intensiva del
Hospital Francisco Icaza Bustamante.
• Estadistas obtenidas por el personal médico.
• Microsoft Word – Microsoft Excel.
• Aplicación de las normas Vancouver.
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS
La recolección de la información fue obtenida de manera directa y real de la
base de datos de los niños hospitalizados en la casa de salud antes mencionada.
Dichos datos fueron analizados en Microsoft Excel 2010.
El programa estadístico Epi Info versión 7.2.2.6 fue aplicado utilizando el
análisis de porcentajes y frecuencias.
41
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
RESULTADOS
De la base de datos del Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza
Bustamante”, dada por el servicio de estadística nos reportó 192 casos de
Sepsis Neonatal que fueron manejados en el servicio de Cuidados intensivos
neonatales de dicho establecimiento, de los cuales con los criterios de inclusión
y exclusión quedaron para el estudio 184 casos que se detallaran a
continuación.
Cumpliendo con el objetivo principal de mi investigación y una vez
analizados todos los datos, además de analizar los hemocultivos, podemos
objetar los siguientes resultados, de los cuales llama la atención que todos los
casos solo en el 20% se pudo aislar el microorganismo, dando como resultado
lo siguiente.
Gráfico estadístico no.1 porcentaje de casos presentados por hemocultivos
positivos
Hemocultivo +20%
Hemocultivo -80%
RESULTADOS DE HEMOCULTIVOS
Hemocultivo +
Hemocultivo -
42
Microorganismo Aislado Frecuencia Porcentaje
Enterococos 2 5.13%
Escherichia coli 9 23.08%
Klebsiella pneumaniae 6 15.38%
Pseudomona aureginosa 5 12.82%
S. coagulasa Negativa 3 7.69%
Staphylococos aureus 5 12.82%
Streptococos agalactiae 7 17.95%
Streptococos epidermidis 2 5.13%
Total 39 100.00%
Tabla no. 6 Microorganismo aislado en hemocultivo
Gráfico estadístico no.2 Microorganismo aislado en hemocultivo
Una vez que se realizó la tabulación de los datos con mayor exactitud nos
reflejó que los neonatos con el primer día de nacido vivo fueron los más
afectados de sepsis neonatal, que de los cuales lo que llamaba la atención eran
los signos clínicos sugestivos de esta enfermedad y por eso ingresaron al área
de Unidad de cuidados intensivos neonatales.
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 MICROORGANISMO AISLADO
Frecuencia Porcentaje
43
Tabla No. 7 Poblacion Neonatal Por edad con diagnóstico de sepsis neonatal
Edad Neonatal Frecuencia Porcentaje Porcentaje Cum. Exact 95% LCL
1 días 34 18.48% 18.48% 13.15%
2 días 27 14.67% 59.24% 9.90%
3 días 16 8.70% 79.89% 5.05%
4 días 11 5.98% 85.87% 3.02%
6 días 9 4.89% 94.02% 2.26%
12 días 7 3.80% 27.72% 1.54%
24 días 7 3.80% 67.39% 1.54%
7 días 7 3.80% 97.83% 1.54%
14 días 6 3.26% 33.70% 1.21%
16 días 6 3.26% 39.67% 1.21%
18 días 6 3.26% 43.48% 1.21%
5 días 6 3.26% 89.13% 1.21%
10 días 5 2.72% 21.20% 0.89%
11 días 5 2.72% 23.91% 0.89%
15 días 5 2.72% 36.41% 0.89%
13 días 4 2.17% 30.43% 0.60%
23 días 4 2.17% 63.59% 0.60%
25 días 3 1.63% 69.02% 0.34%
19 días 2 1.09% 44.57% 0.13%
22 días 2 1.09% 61.41% 0.13%
28 días 2 1.09% 71.20% 0.13%
8 días 2 1.09% 98.91% 0.13%
9 días 2 1.09% 100.00% 0.13%
12días 1 0.54% 28.26% 0.01%
17 días 1 0.54% 40.22% 0.01%
20 días 1 0.54% 59.78% 0.01%
21 días 1 0.54% 60.33% 0.01%
26 días 1 0.54% 69.57% 0.01%
27 días 1 0.54% 70.11% 0.01%
Total 184 100.00% 100.00%
44
Grafico estadistico No. 3 Poblacion neonatal por edad con diagnóstico de sepsis
neonatal
Además de esto sacamos la media para el respectivo análisis de la
enfermedad que demostró que la edad media para padecer esta enfermedad es
de 8 días promedio.
Obs Total Medias Var Desviación
estándar
Min 25% Mediana 75%
Edad
Neonatal
184 1549 8.4185
Dias
60.4742 7.7765 1 2 5 14
Tabla No. 8 Edad media en dias de diagnóstico de sepsis neonatal
Con respecto a que grupo según el Sexo es más afectado se observó que
el 35.33% fueron los neonatos del sexo femenino y con mayor frecuencia los
masculinos con el 64.67%
Sexo Frecuencia Porcentaje Porcentaje
Cum.
Exact 95%
LCL
Exact 95%
LCL
Femenino 65 35.33% 35.33% 28.44% 42.70%
Masculino 119 64.67% 100.00% 57.30% 71.56%
Tabla No. 9 Distribucion por sexo
45
Gráfico estadisitico No. 4 Distribución por sexo
El gráfico a continuación demuestra una de nuestras primeras hipótesis
que la mayor parte de los neonatos de sexo masculino son afectados por sepsis
neonatal y podriamos decir que el sexo masculino es ya con con un nivel de
confianza aceptable el que más se ve afectado por esta patología.
Continunamos con la identificación del factor de riesgo con mayor asociacón
a sepsis neonatal que a continación detallaremos:
Factor de Riesgo Asociado Frecuencia Porcentaje
Ruptura Prematura de Membrana 35 19.02%
Prematuro 26 14.13%
Bacteriuria Materna 24 13.04%
Procedimientos Invasivos 19 10.33%
Hospitalización prolongada 17 9.24%
Peso bajo al nacer 17 9.24%
Infección genito-urinario materna 14 7.61%
Fiebre Materna 11 5.98%
Líquido amniótico fétido 11 5.98%
Corioamnionitis 10 5.43%
Total 184 100.00%
Tabla No. 10 Factores de riesgo asociados con Sepsis Neonatal
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
0
20
40
60
80
100
120
140
Femenino Masculino
DISTRIBUCIÓN POR SEXO
Frecuencia Porcentaje
46
Gráfico estadistico No. 5 Factor de riesgo asociado
Posterior al análisis se ha demostrado la frecuencia de los factores de riesgo
asocida a esta patología, podemos resolver otra hipótesis que nos planteamos
al inicio de la investigación que mencionaba, la presencia de 1 o más factores
aumentan el riesgo de padecer esta patología, además no está en este cuadro
que en varios casos se demostraba varios factores de riesgo en los neonatos
que padecieron esta patología.
Otra premisa de esta investigación y como objetivo de investigación es
determinar el porcentaje de muertes que se ha presentado con esta patología y
asi determinar la tasa de letalidad de esta enfermedad, con esto tenemos los
siguiente datos que se determinaron mediante el análisis detallado de los casos
presentados en el Hospital del Niño Francisco de Icaza Bustamante en el
periodo ya mencionado.
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Ruptura Prematura de Membrana
Prematuro
Bacteriuria Materna
Procedimientos Invasivos
Hospitalización prolongada
Peso bajo al nacer
Infección genito-urinario materna
Fiebre Materna
Líquido amniótico fétido
Corioamnionitis
FACTOR DE RIESGO ASOCIADO
Porcentaje Frecuencia
47
Mortalidad a
causa de Sepsis
Neonatal
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
Cum.
Exact
95%
LCL
Exact
95%
LCL
No 144 78.26% 78.26% 71.60% 83.99%
Si 40 21.74% 100.00% 16.01% 28.40%
Total 184 100.00% 100.00%
Tabla No. 11 Mortlidad a causa de sepsis Neonatal
Gráfico estadistico No. 6 Mortalidad a causa de Sepsis Neonatal
Posterior al análisis de estos datos podemos determinar la tasa de letalidad de esta
patología con la siguiente fórmula:
No. de defunciones por una enfermedad x, en un periodo dado
----------------------------------------------------------------------------------------- x 100
No. de casos de esta enfermedad en este periodo
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No Si
MORTALIDAD A CAUSA DE SEPSIS NEONATAL
Frecuencia Porcentaje
48
40 defunciones en 1 años
----------------------------------------------------------------------------------------- x 100
184 casos de Sepsis Neonatal en 1 año
Mediante esta fórmula la tasa letalidad de esta enfermedad es 21.739 %
49
DISCUSIÓN
Vamos a centrar la discusión en aquellos aspectos más relevantes que se
han extraído de los resultados obtenidos en esta investigación, ya que quizás
sean poco las diferencias encontradas con respecto a otros estudios y fuentes
bibliográficas del mismo en los últimos 5 años.
El primer objetivo planteado en esta investigación que menciona, “identificar
los principales agentes etiológicos que se presentan en los pacientes con sepsis
neonatal para la toma de decisiones clínicas”, en los resultados hallados
tenemos que la Eschrichia coli seguidas del Estreptococos del grupo b también,
conocida como Streptococcus agalactiae, son las principales agentes causantes
de la sepsis neonatal, tal como se menciona la Guía de Práctica Clínica de
Ecuador que indica que en países en vías de desarrollo, además se reportan
Klebsiella y S. aerus con mayor frecuencia, además, cabe destacar que otros
estudios respaldan esto como el realizado en el 2018 por la Rev. chil. infectol.
vol.35 no.5 Santiago 2018; seguido de esto la Klebsiella pneumania y el
Staphylococos aureus como causas frecuentes, cabe recalcar que además de
los estudios ya mencionados se relacionan, además de con este estudio Kuhn
P DCBC. Incidence and distribution of pathogens in early onset unit in Taiwan.
Pediatr Neonatol. Realizado el 2015. Teniendo en cuenta que nuestra
investigación se asemeja a muchos con otros, podemos tomar decisiones
clinicas, utilizando tratamiento empirico para dichos microrganismos ya
mencionados.
Cabe destacar en que este mismo estudio se demuestra que mediante el
hemocultivo de 68 casos estudiados, solo 12, que representó el 27% se pudo
aislar el microorganismo, otros estudios revelan la misma característica como
es el estudio Neonatal Sepsis Past to Present revisado el 8 de marzo del 2018,
esto demuestra que, según nuestra investigación, el hemocultivo siendo
considerado el diagnóstico de oro al parecer no tiene buena susceptibilidad.
Cabe mencionar que le uso de la reacción de la cadena de la polimerasa por su
costo no se realiza de manera rutinaria y en nuestra Guía Clínica de Ecuador no
recomienda utilizarla, pero otros estudios afirman que el uso de este seria
adecuado para el tratamiento como lo hace el estudio all MW KNVCea.
50
Immunoparalysis and nosocomial infection in children with multiple. Intensive
Care Med. publicado en el año 2015.
Con esto podemos llegar a un punto de discusión, con la incógnita de que
cuál sería el momento de iniciar el tratamiento si esperamos los resultados de
hemocultivos o iniciamos tratamiento empírico dependiendo de los datos clínicos
y los antecedentes maternos y neonatales, pues con esto tenemos un estudio
que nos puede ayudar que es el escrito por Silva AC, et al. Inadequate use of
antibiotics and increase in neonatal sepsis caused by resistant bacteria related
to health care assistance: a systematic review. Braz J Infect Dis. 2018, que
propone un punto y el más importante desde el punto de vista médico que el uso
de antimicrobianos preventivos o también llamados profilácticos pueden crear
una resistencia antimicrobiana, pero aquí lo llamativo, se requieren nuevos
estudios para comprender la resistencia bacteriana de la antimicrobianos en los
recién nacidos con esta patología y en base a otras investigaciones médicas
podemos analizar y concluir que para iniciar el tratamiento se deben observar
datos clínicos y de laboratorio como PCR y Procalcitonina como predictores de
sepsis e iniciar tratamiento adecuado con el fin de precautelar la salud y el
bienestar del neonato.
Como consecutivo punto a analizar es nuestro siguiente objetivo que
mencionaba “determinar los factores de riesgo asociados a la sepsis neonatal”
en nuestro estudio se identificaron varios factores de riesgo de los cuales ruptura
prematura de membrana, la prematuridez, y la bacteriuria materna fueron las
más frecuentes. Revisando la bibilografía, esto lo afirma el estudio realizado por
Hall MW KNVCea. Immunoparalysis and nosocomial infection in children with
multiple. Intensive Care Med. en el año 2018, además nuestra Guia de Ecuador
menciona los mismos factores de riesgos asociados, he ahí de tomar en cuenta
las recomendaciones y asi disminuir el riesgo de las mismas.
Continuando con la discusión de nuestro trabajo de investigación, el
siguiente punto a tratar es “la distribuir por sexo de los pacientes que ingresan
al área de Cuidados Intensivos con el diagnóstico de sepsis neonatal”, nuestros
resultados la mayor parte de los ingresos fueron del sexo masculino, con esto
se demuestra la relación que menciona la Guía de Ecuador que pone como
51
factor de riesgo el sexo masculino además el estudio realizado por Oza S
LJHDea. Neonatal cause-of-death estimates for the early and late neonatal
periods for 194 countries: 2000-2013. Bull World Health Organ y publicado en el
2017 hacen relación al mismo. Asi pues con esto se afirmó la hipótesis ya
mencionada con anterioridad.
Como otro punto a llevar en este apartado de la tesis el siguiente objetivo
fue “determinar el porcentaje de mortalidad de los pacientes con diagnóstico de
sepsis neonatal”, cabe mencionar que no hay mucha diferencia con otros datos
estadísticos, en nuestro medio INEC. Ecuador en cifras VDATOS. [Online];
página oficial determina como una causa importante neonatal a la sepsis
además otros estudios como el Schelonka RL CMYBea. Volume of blood
required to detect common neonatal pathogens que afirman los datos
encontrados.
52
CAPÍTULO V
CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
Una vez analizado todo el resultado y considerar toda la fuente bibliográfica
examinaremos, los resultados para hallar las conclusiones; tomando en cuenta
lo anteriormente mencionado, el hemocultivo siendo considerado el “gold
standard” no siempre se presenta en la mayoría de los casos, entonces la
negatividad de este resultado no excluye que el paciente padezca de sepsis
neonatal, pero la positividad de este afirma enormemente esta posibilidad,
depende el criterio médico.
Los marcadores de sepsis ya conocidos en nuestro medio hospitalario, PCR
y PROCALCITONINA, son de gran ayuda para el médico general, y médico
especialista, pero deben interpretarse de la manera correcta para evitar así el
uso indiscriminado de antimicrobianos que quizás senes innecesarios.
Observando los resultados este estudio , el microorganismo que con mayor
frecuencia fue aislado es la Escherichia coli, seguido de los del Estreptococos
del grupo b, y otros microrganismos ya mencionados, pero he aquí la premisa
de esta conclusión al resto de paciente no fue posible aislar el agente causal
pese a que tenían signos clínicos de sepsis y marcadores de los mismos, seria
adecuado que en nuestro arsenal diagnóstico sea accesible la reacción de la
cadena de la polimerasa u otros estudios moleculares para aislar el
microorganismo o sus antígenos para el tratamiento adecuado del mismo.
Al tener con precisión un posible diagnóstico de sepsis neonatal lo indicado
seria comenzar el tratamiento con los antimicrobianos de primera línea ya
expuesto en este estudio, pero cabe destacar que se deben iniciar siempre y
cuando exista datos clínicos además de factores de riesgo asociados en el
neonato.
Los principales factores de riesgo identificados fueron ruptura prematura de
membrana, la prematuridad, y la bacteriuria Materna.
53
Respecto al sexo, el sexo masculino fue el más afectado con esta patología
en relación con las del sexo femenino. La media de edad del diagnóstico en este
estudio fue de 8 días.
Respecto a determinar el porcentaje de mortalidad de los pacientes con
diagnóstico de sepsis neonatal y letalidad tienden a no ser muy alta pero
podemos relacionar que de cada 100 pacientes tiene una probabilidad de que el
20 fallezcan causa de la misma.
54
RECOMENDACIONES
• Se recomienda el lavado de manos de 40 a 60 segundos para ingresar
a la Sala de Neonatología con técnica específica, con agua y jabón
cuando las manos están visiblemente sucias o contaminadas con
secreciones, con sangre u otros fluidos corporales y después de haber
salido del baño. Es decir, los 5 momentos del lavado de manos. ANEXO
5 y 6
• Se recomienda que cada paciente tenga un dispensador para preparado
de base alcohólica para su manejo individualizado.
• Se recomienda el tamizaje para diagnosticar la colonización recto vaginal
por Estreptococos del Grupo B en embarazadas entre las 35 y 37
semanas de gestación y debe realizarse en pacientes con otros factores
de riesgo.
• Se recomienda que a las madres que tienen positividad por
Estreptococos del Grupo B necesiten antibiótico terapia preventiva y así
disminuir el riesgo de la sepsis neonatal.
• En nuestro medio se debería iniciar como método diagnóstico la reacción
de la cadena de la polimerasa en los pacientes con fuertes indicios de
sepsis neonatal para el tratamiento efectivo, pese a su costo.
• El tratamiento debe iniciarse siempre y cuando haya datos clínicos de
sepsis neonatal y los antibióticos de elección son ampicilina y
gentamicina a dosis ya mencionadas.
• Se recomienda que en los centros de salud que son tipo maternos
infantiles y que haya servicio de parto, haya servicio de laboratorio las
24h con el fin de diagnosticar factores maternos que pueden poner el
riesgo fetal.
• Se recomienda que las madres que tengan factores de riesgos tengan
más controles prenatales y que el médico, obstetra, ginecólogo le den
señales de peligro y que aprenda a reconocer las mismas.
• En caso de las pacientes que tienen difícil acceso a los servicios de salud
se debería realizar los tamizajes e identificar a las pacientes con riesgo
alto y realizar las visitas técnicas con mayor frecuencia.
55
• El juicio clínico es el único determinante para el diagnóstico adecuado
de sepsis, así que es decisión de éste cuando iniciar.
• El médico debe identificar tantos factores de riesgos maternos o
neonatales para el diagnóstico y tratamiento de sepsis neonatal.
• En el caso de los pacientes que tengan catéteres intravasculares, o
soporte ventilatorio para su limpieza se debe utilizar como antiséptico
soluciones como la clorhexidina.
• La limpieza de la piel debe de ser rutinaria para así, evitar que cada vez
que haya una punción venosa ya sea para la extracción de muestras,
esta puerta de entrada contamine al neonato.
56
CAPÍTULO V
BIBLIOGRAFÍA
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59
ANEXOS
ANEXO No. 1 CLASIFICACIÓN
60
ANEXO No. 2 FACTORES DE RIESGO
61
ANEXO No. 3 PROTOCOLO TERAPÉUTICO EN CASO DE SEPSIS TEMPRANA
62
ANEXO No. 4 PROTOCOLO TERAPÉUTICO EN CASO DE SEPSIS TARDÍA.
63
ANEXO No. 5 MOMENTOS DEL LAVADO DE MANOS
64
ANEXO No.6 CORRECTO LAVADO DE MANOS
65
ANEXO No. 7 CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN DE TEMA DE TESIS
66
ANEXO No. 8 FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA PROPUESTA DE TESIS
ANEXO No. 8 FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA PROPUESTA DE TESIS
67
ANEXO No 9. ACUERDO DE PLAN DE TUTORIA
68
ANEXO No 10. CALIFICACIÓN DEL TUTOR
69
ANEXO No 11. INFORME DE REVISIÓN FINAL DE TESIS
70
ANEXO No 12. CALIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
71
ANEXO No. 13 CARTA DE AUTORIZACIÓN DEL HOSPITAL PARA DATOS
ESTADISTICOS DE TESIS
