UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS POSTGRADO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA “MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA CERVICAL. RESULTADOS FUNCIONALES POSTERIOR A DESCOMPRESIÓN MEDULAR. HOSPITAL ALCÍVAR 2008 – 2010” TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA POSTGRADISTA: DR. PATRICIO ENRIQUE ECHANIQUE ARBAIZA DIRECTOR: DR. HUGO VILLARROEL ROVERE 2012 GUAYAQUIL – ECUADOR.
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
POSTGRADO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
“MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA CERVICAL. RESULTADOS
FUNCIONALES POSTERIOR A DESCOMPRESIÓN MEDULAR.
HOSPITAL ALCÍVAR 2008 – 2010”
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL
TÍTULO DE ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
POSTGRADISTA:
DR. PATRICIO ENRIQUE ECHANIQUE ARBAIZA
DIRECTOR:
DR. HUGO VILLARROEL ROVERE
2012
GUAYAQUIL – ECUADOR.
CERTIFICADO DE ACEPTACIÓN DEL DIRECTOR
En mi calidad de Director del Post Grado de Traumatología y Ortopedia del Hospital
Alcívar de la ciudad de Guayaquil, Ecuador.
CERTIFICO:
Que he analizado la tesis de grado presentada como requisito para optar por el título de
Especialista en Traumatología y Ortopedia.
El problema de investigación se refiere a: “MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA
CERVICAL. RESULTADOS FUNCIONALES POSTERIOR A DESCOMPRESIÓN
MEDULAR. HOSPITAL ALCIVAR 2008 – 2010”
Presentada por el. Dr. Patricio Enrique Echanique Arbaiza con C.I. 0917851420.
Dr. Hugo Villarroel R.
Director del Postgrado
Abril 2012
CERTIFICADO DE ACEPTACIÓN DEL ASESOR
En mi calidad de Asesor del Post Grado de Traumatología y Ortopedia del Hospital
Alcívar de la ciudad de Guayaquil, Ecuador.
CERTIFICO:
Que he analizado la tesis de grado presentada como requisito para optar por el título de
Especialista en Traumatología y Ortopedia.
El problema de investigación se refiere a: “MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA
CERVICAL. RESULTADOS FUNCIONALES POSTERIOR A DESCOMPRESIÓN
MEDULAR. HOSPITAL ALCIVAR 2008 – 2010”
Presentada por Dr. Patricio Enrique Echanique Arbaiza con C.I. 0917851420.
Dr. Iván Argenzio E.
Asesor de Tesis Traumatología y Ortopedia
Abril 2012
CERTIFICADO DE ACEPTACIÓN DEL DIRECTOR DE DOCENCIA
En mi calidad de Director de Docencia del Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil,
Ecuador.
CERTIFICO:
Que he analizado la tesis de grado presentada como requisito para optar por el título de
Especialista en Traumatología y Ortopedia.
El problema de investigación se refiere a: “MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA
CERVICAL. RESULTADOS FUNCIONALES POSTERIOR A DESCOMPRESIÓN
MEDULAR. HOSPITAL ALCIVAR 2008 – 2010”
Presentada por el Dr. Patricio Enrique Echanique Arbaiza con C.I. 0917851420.
Dr. Washington Alemán E.
Director de Docencia e Investigación.
Abril 2012
AGRADECIMIENTO
A Dios quien siempre bendice y protege mis decisiones y acciones.
Mi imperecedero agradecimiento a mis padres y hermana, pilares fundamentales de mi
vida, sin ellos jamás hubiese podido conseguir lo que hasta ahora; su tenacidad y lucha
incansable pero sobre todo su ética y moral han hecho de ellos un gran ejemplo a seguir y
destacar.
Es justo agradecer al Doctor Eduardo Alcívar Andretta gran formador no solo de
profesionales sino también de personas, cuya batuta fue tomada por el Dr. Hugo Villarroel
Rovere, a quien también agradezco sinceramente por su abnegada entrega a la continuidad
del legado de su maestro.
Al Dr. Arturo Maya Montero, Dr. Walter Moran Perdomo y Dr. Tomás Oleas quienes como
coordinares durante mi formación dieron todo su conocimiento y experiencia en servicio de
la docencia junto con Anita Macías a quien comparto en este agradecimiento.
A aquellos quienes al inicio de mi postgrado empezaron siendo profesores y que al final se
convirtieron en amigos, en especial al Dr. Iván Argenzio Espinoza.
Finalmente agradezco a los pacientes, principio y fin de nuestra vocación. A todas las
personas y amigos que compartieron este camino conmigo.
Patricio Echanique Arbaiza.
DEDICATORIA
A mi familia con mucho cariño les dedico todo mi esfuerzo, sacrifico y trabajo puesto en la
realización de esta tesis.
Al profesor y amigo Dr. Eduardo Alcívar Andretta motivador de la ejecución de este
trabajo científico.
Patricio Echanique Arbaiza.
RESUMEN
La Mielopatía cervical es la principal causa de disfunción del cordón medular en pacientes
mayores de 55 años produciendo trastornos motores y sensitivos que pueden incapacitar
social y laboralmente; fisiopatológicamente inicia con la pérdida de altura del disco
intervertebral lo cual desencadena una serie de eventos estáticos y dinámicos que
conducirán a la disminución del espacio del canal medular. El diagnostico casi siempre es
tardío, cuando la clínica es innegable se debe complementar con estudios de imágenes para
determinar la presencia de mielopatía, disminución del diámetro del canal vertebral, como
la perdida de la lordosis cervical. El objetivo de esta investigación es demostrar el beneficio
de la descompresión medular en pacientes con Mielopatía Cervical en especial en aquellos
mayores de 65 años, con más de 1 año de sintomatología y más de 3 meses con alteración
de la marcha. Se utilizo una metodología de tipo descriptivo - correlacional, de diseño NO
experimental, longitudinal y retrospectivo en el que se incluyeron pacientes diagnosticados
de Mielopatía Cervical a los cuales se les realizo descompresión medular quirúrgica entre
enero del 2008 a diciembre del 2010; la evaluación de resultados mostro una mejoría de 8 a
12,5 puntos en la escala japonesa, la discapacidad mejoro de 4 a 2 en la escala de Nurick, el
grado de satisfacción de los pacientes abarcó el 84,76%. El estudio del diámetro sagital del
canal en la población estudiada fue menor en comparación a los estudios asiáticos y
anglosajones. En conclusión la descompresión medular cervical es una alternativa que
mejora la función neuromotriz reinsertando al paciente a sus rol laboral y familiar en la
sociedad.
PALABRAS CLAVES: mielopatía cervical, estenosis de canal, descompresión medular,
mielomalacia.
SUMMARY
The cervical myelopathy is the leading cause of spinal cord dysfunction in patients over 55
years producing motor and sensory disorders that can cripple social and labor;
pathophysiologically starts with the loss of intervertebral disc height which triggers a series
of static and dynamic events that will lead to decreased spinal canal space. The diagnosis is
usually late, when the clinic is undeniable should be complemented with imaging studies to
determine the presence of myelopathy, reduction of spinal canal diameter, as loss of
cervical lordosis. The objective of this research is to demonstrate the benefits of spinal
decompression in patients with cervical myelopathy especially those over 65 years, with
more than 1 year of symptoms and more than 3 months with abnormal gait. Methodology
was used descriptive - correlational, experimental design NO, longitudinal and
retrospective study including patients diagnosed with cervical myelopathy in which spinal
decompression underwent surgery between January 2008 and December 2010, the
evaluation of results showed an improvement of 8 to 12.5 points on the Japanese scale,
disability improved from 4 to 2 on the Nurick scale, the degree of satisfaction of patients
covered the 84.76%. The study of the sagittal canal diameter in the study population was
lower compared to Asian and Anglo-Saxon studies. In conclusion, the cervical spinal cord
decompression is an alternative that improves neuromotor function reinserting the patient to
their work and family role in society.
KEYWORDS: cervical myelopathy, spinal stenosis, spinal decompression, myelomalacia.
INDICE GENERAL
TITULO………………………………………………………………………………I
CARTA DE ACEPTACION DEL DIRECTOR…………………………....……..II
CARTA DE ACEPTACION DEL ASESOR…………………..………….............III
CARTA DE ACEPTACION DEL JEFE DOCENCIA……………………….......IV
AGRADECIMIENTO..……………………………………………………….….....V
DEDICATORIA…….……………………………………………….......................VI
RESUMEN…………………………………………………………………... ........VII
SUMMARY.……………………………………………………………….………VIII
INDICE GENERAL………………………………………………………………..IX
CAPITULO 1.-
INTRODUCCION……………………………………………..…………………….12
CAPITULO 2.- FORMULACION DE OBJETIVOS
2.1 OBJETIVOGENERAL………..…...…………………………………..14
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS…..….…...……………………………..14
2.3 HIPOTESIS………………………………………………………...14
2.4 VARIABLES…………………………….........................................15
2.4.1 Clasificación de Variables …………………….15
2.4.2 Operacionalización de Variables ……………..15
CAPITULO 3.- MARCO TEORICO REFERENCIAL
3.1 Antecedentes del estudio……………………..................................16
3.2 Manifestaciones clínicas…………………………….......................17
3.3 Fisiopatología de la estenosis del canal cervical.............................18
3.4 Diagnostico por imágenes………………………………………….22
3.5 Tratamiento……………………..……………………………….....25
3.5.1 Disectomía cervical anterior y fusión………………………28
3.5.2 Corpectomía Cervical ………………………………………29
3.5.3Inmovilización post abordaje y descompresión anterior….30
3.5.4Laminoplastia…………………………………………30
3.5.5 Laminectomía…………………………………………32
CAPITULO 4.- MATERIALES Y METODOS
4.1 MATERIALES……….…….…………..………….………………………33
4.1.1 Recursos utilizados …….………….…........….…………33
4.1.2 Universo y muestra ...……...…………….………………33
4.2 METODOS………..……………………………………………………..…35
4.2.1 Tipo de Investigación…………………..………...35
4.2.2 Diseño de la Investigación……………….….........35
4.3 TECNICAS Y ACTIVIDADES PARA LA RECOLECCION
DE DATOS…………………………………………………………………..…..35
CAPITULO 5.- ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
5.1 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES....…..………….......…….36
5.2 PRESUPUESTO DE LAS ACTIVIDADES A REALIZAR Y
RECURSOS NECESARIAS…………………………………………..37
CAPITULO 6.-
6.1 RESULTADOS …...……………………………………………….38
6.2 DISCUSION……..…………..……………………………………..53
CAPITULO 7.-
CONCLUSIONES……………………..….……………..……………55
CAPITULO 8.-
RECOMENDACIONES…………………..……………..……………56
CAPITULO 9.-
BIBLIOGRAFIA…………………….………………………………...57
CAPITULO 10.-
ANEXOS………………..………………………………………………………61
1. INTRODUCCIÓN
La columna cervical es la conexión entre la cabeza y el cuerpo, permite movimientos
tridimensionales de los miembros superiores e inferiores. A través de la misma discurren
los fascículos nerviosos que provienen de la corteza cerebral los mismos que llevan
información para la función motora y sensitiva en una estructura llamada medula que puede
sufrir cambios degenerativos crónicos como la Mielopatía Cervical.
Los pacientes que padecen esta patología se caracterizan por presentar dificultad para la
marcha, perdida de balance, parestesias en miembros superiores e inferiores, perdida de la
propiocepción, disminución de la destreza y habilidad en las manos, clonus y trastornos en
los reflejos, esta patología es común en pacientes de 55, 60 a 65 años con fuerte impacto
social, familiar y laboral.
El propósito de esta investigación fue determinar la recuperación funcional de la
descompresión medular en pacientes diagnosticados de Mielopatía Cervical, donde el
tratamiento conservador es una opción solo en etapas tempranas de la enfermedad y la
mayoría de pacientes se diagnostican en tardíamente cuando la descompresión del canal
cervical es el camino a seguir, dicho procedimiento (vía y método de descompresión) varía
según las características clínicas y radiológicas del paciente.
Los métodos terapéuticos no quirúrgicos son aplicables precozmente cuando no hay daño
irreversible de la medula para lo que se requiere profundo conocimiento de la clínica y
fisiopatología de la enfermedad. Las opciones quirúrgicas pueden ser agrupadas en
abordajes anteriores y posteriores cada uno de ellos con indicaciones según la alineación
sagital de la columna vertebral, numero de niveles comprometidos, presencia de estenosis y
demás factores; todas estas con el propósito de expandir el canal cervical.
En el Japón Ono K en 1987 e Hiroyuki Ohnari en el 2006 identifican la pérdida de destreza
y habilidad en las manos junto con alteración de la marcha como signos clásicos de un
cuadro de Mielopatía Cervical instalada y el buen resultado obtenido posterior a
descompresión cervical mediante a laminoplastia respectivamente.
En Estados Unidos Edwards durante el 2003, Nitin Bathia 2005, James Hale 2006, Jiayong
Lio 2007, indican la laminoplastia en columnas cervicales que conservan la lordosis siendo
este procedimiento beneficioso ya que no desestabiliza la columna cervical. Raj D. Rao en
el 2006, confirma que la Escala Japonesa para Mielopatía es el score principal para
determinar si un paciente requiere cirugía o no; Donald R. Murphy en el 2009 establece los
parámetros para realizar descompresión cervical por medio de corpectomía, laminectomía
con o sin fusión o laminoplastia.
En sud América Inturias en el 2003 presentó revisiones acerca de la presencia de
mielomalacia como signo de daño irreversible en las imágenes de resonancia magnética.
Al revisar la bibliografía clásica y actual no se encuentran referencias de trabajos similares
publicados en Ecuador.
La metodología de investigación utilizada es de tipo descriptivo – correlacional diseño no
experimental, longitudinal y retrospectivo. Con una muestra que incluye a pacientes
diagnosticados de Mielopatía Cervical a los cuales se les realizo descompresión medular
quirúrgica en el periodo comprendido entre enero del 2008 a diciembre del 2010, los
mismos que fueron evaluados al ingreso, a los 30, 90 y 180 días, utilizando escalas de
valoración como la Japonesa para Mielopatía Cervical y la Escala de Nurick compilando
los datos consignados en la historia clínica y el record quirúrgico.
Al inicio de la investigación los pacientes estudiados podían caminar solo con asistencia
(muletas, bastón o andador), luego de la descompresión medular el grado de discapacidad
mejoro (de 4 a 2 en la escala de Nurick) llegando estos a tener algún grado de alteración de
la marcha pero sin limitación para las actividades diarias. Esta condición fue reflejada en el
84,76% de los pacientes los cuales se mostraron satisfechos con el procedimiento.
La evaluación de resultados mostro un restablecimiento de 8 a 12,5 en la escala japonesa.
El diámetro del canal cervical de la muestra estudiada fue en promedio 3 mm menor en
comparación a estudios japoneses y americanos.
2. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
2.1 OBJETIVOS GENERALES
Determinar los resultados funcionales posteriores a la descompresión medular en pacientes
con Mielopatía Cervical en Hospital Alcívar en el periodo 2008 – 2010.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar el perfil demográfico y clínico de los pacientes estudiados.
Evaluar los beneficios de la descompresión medular en pacientes con Mielopatía
Cervical mayores de 65 años, mas de 1 año de síntomas y más de 3 meses de
alteración de la marcha.
Valorar la correlación de los resultados funcionales de los pacientes estudiados
utilizando la Escala Japonesa para Mielopatía y la Escala de Nurick.
Determinar el diámetro antero posterior del canal cervical en la población
ecuatoriana.
Estimar el Índice de Pavlov y su utilidad para determinar estenosis del canal
vertebral en los pacientes de la muestra estudiada.
Establecer la relación entre la severidad de la mielomalacia y los hallazgos clínicos.
2.3 HIPÓTESIS
La descompresión medular cervical mejora aproximadamente un 50% de la función neuro -
motriz en los pacientes con Mielopatía Cervical lo cual es suficiente para reintegrarse a sus
actividades familiares, laborales y sociales.
2.4 VARIABLES
2.4.1 Clasificación de Variables:
Independientes: Mielopatía Cervical
Descompresión Medular
Dependientes: Resultados Clínicos Funcionales.
Intervinientes: Edad, sexo, nivel de discapacidad, número de niveles cervicales
comprometidos, diámetro canal, lordosis cervical.
2.4.2 Operacionalización de las Variables
VARIABLES INDICADORES INSTRUMENTOS DE
RECOLECCION DE DATOS
Mielopatía Cervical Trastornos neuromotriz,
alteración de la marcha, perdida
de la destreza, de la habilidad
Historia clínica, encuesta,
Escala Japonesa para
Mielopatía, Escala de
incapacidad de Nurick
Clínica
Mielopatía Cervical
alteraciones
radiológicas
Estenosis de canal, alineación
sagital, estenosis de canal,
mielomalacia
Radiografía, resonancia
magnética nuclear, tomografía
computada
Resultados
Funcionales
Evaluación de función
neuromotriz Historia clínica, encuesta,
Escala Japonesa para
Mielopatía, Escala de
incapacidad de Nurick
3. MARCO TEÓRICO
3.1 ANTECEDENTES DEL ESTUDIO.
La Mielopatía Cervical es la principal causa de disfunción medular entre los 50 a 65 años
de edad cuyas manifestaciones clínicas son cambios en la función motora fina y sensitiva
en los miembros superiores e inferiores como perdida de habilidad y destreza en las manos
y alteración en la marcha mas hiperreflexia, signo de Lhermitte positivo.
El canal cervical tiene un diámetro entre 17 a 1 8 mm entre los niveles C3 a C7
considerándose estenosis en aquellos por debajo de 13 mm, otro signo radiológico es el
desplazamiento mayor de 3,5 mm en las radiografías funcionales, índice de Pavlov menor a
0,8. En estudios de resonancia magnética nuclear se evidencia el daño celular en la medula
cervical como una imagen hiperintensa llamada mielomalacia.
No existían un algoritmo que estatifique la gravedad de los pacientes con Mielopatía
Cervical hasta que la Sociedad de Investigación de Columna Cervical (Cervical Spine
Research Society) realiza un estudio multicentrico prospectivo, luego esto fue
complementado por la Sociedad de Ortopedia Japonesa creando la Escala para Mielopatía
cuya importancia radica en que puntúa objetivamente la gravedad de los síntomas e indica
cuando se requiere un procedimiento quirúrgico.
El tratamiento conservador mediante inmovilización y cambio de actividades mejora el
estado funcional en aquellos pacientes con sintomatología leve, el tratamiento quirúrgico es
beneficioso en los casos moderados a graves. Clarke y Robinson estudiaron 120 pacientes
de los cuales 66 fueron tratados medicamente encontrando que el 75% de estos tuvieron
deterioro neurológico progresivo requiriendo un procedimiento quirúrgico (descompresión
cervical).
El tratamiento quirúrgico de la patología cervical crónica ha evolucionado en los últimos 75
años, Mixter y Barr describieron un abordaje posterior en 1934; en la década de los 50
Robinson y Smith, Simmons y Bahalla describieron y popularizaron los procedimientos de
descompresión cervical por vía anterior, el 1970 los japoneses introdujeron diversas
técnicas de laminoplastía como una técnica menos desestabilizadora.
En caso de que la compresión afecte uno, dos o tres niveles con pérdida de la lordosis
cervical está indicada la descompresión por vía anterior, cuando son más de 3 los niveles
cervicales comprometidos se prefiere la descompresión anterior en especial la
laminoplastía.
El desenlace después del tratamiento quirúrgico es positivo esperando una mejoría
aproximada del 50% lo cual suele ser suficiente para que la mejoría del paciente sea
satisfactoria. El restablecimiento de la función sensitiva y motora puede ser medida por la
escala de discapacidad de Nurick. La recuperación de la marcha se logra con los
procedimientos de descompresión anterior como posteriores.
En los pacientes mayores de 75 años con Mielopatía Cervical los resultados no son tan
satisfactorios.
3.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
El paciente con MC típicamente tiene dificultad para la marcha (marcha torpe), problemas
de balance, insensibilidad en los pies (refieren caminar sobre burbujas de agua o no sentir el
piso), perdida de la destreza y habilidad en las manos, parestesias y disminución de la
fuerza muscular en miembros superiores e inferiores. (3)
En el examen físico es frecuente encontrar hiperreflexia, clonus, reflejo plantar anormal,
signo de Hoffman, signo de Lhermitte, reflejo radial invertido (en etapas tardías) que son
patognomónicos de MC severa e indican compresión del cordón medular. Cuando el reflejo
radial invertido está presente indica estenosis y compresión medular a nivel de C5 y C6. (3,4)
Los signos de neurona motora superior se presentan en los miembros inferiores y los de
neurona motora inferior en los superiores.
Podemos agrupar los signos y síntomas de MC en tempranos y tardíos (8)
3.3 FISIOPATOLOGÍA.
Los signos y síntomas neurológicos de la mielopatía cervical (MC) son el resultado de una
serie de procesos degenerativos crónicos que en un inicio son extra medulares que terminan
estenosando el canal y comprimiendo el cordón medular.
Estas alteraciones tienen como punto de partida un cambio en la composición química del
núcleo pulposo y el anillo fibroso del disco intervertebral (DIV) que conlleva a una pérdida
de la capacidad elástica y altura del DIV y herniación del mismo, a esto se suma
invaginación y engrosamiento del ligamento amarillo (LA), ligamento longitudinal
posterior (LLP) y de la capsula de las facetas articulares. Otro hecho determinante es la
formación de osteofitos que contribuyen al atrapamiento medular. (2,15)
Siendo los vasos sanguíneos parte de las estructuras del canal medular (junto con la medula
y ligamentos) están sujetos los procesos anteriormente descritos produciendo
vasodilatación y edema contribuyendo de forma química al daño medular.
Debido a estos cambios degenerativos se produce laxitud en los ligamentos que permite
subluxación vertebral anterior o posterior que resulta en un pinzamiento del cordón medular
entre los cuerpos vertebrales dando origen esto a la denominación de estenosis dinámica en
la cual durante la flexión se produce una protrusión del DIV hacia las astas anteriores y
durante la extensión compresión del canal por parte del LA. (2,8)
Estenosis Dinámica
Fuente: J Bone Joint Surg Am; 75: 119 – 129. 1993
Se puede concluir que la MC es el resultante de los siguientes factores patológicos
espinales: (1) estenosis estática del canal, (2) estenosis dinámica del canal, (3) herniación
del DIV, (4) osificación segmentaria (un solo nivel) del LLP, (5) osificación continua (2
niveles o más) del LLP, (6) osteofito > 2mm, (7) engrosamiento y calcificación del LA.
Estos cambios mecánicos (estáticos y dinámicos) ocasionan una compresión
multidireccional (circunferencial) del cordón medular afectando las columnas blancas
posteriores, fascículo espino-talámico, fascículo cortico-espinal, raíces nerviosas; además
se suman la liberación de sustancias químicas producto del daño vascular que originaran los
signos y síntomas propios de MC. (8,14)
Compresión Circunferencial
Fuente: J Bone Joint Surg Br; 88: 1619 – 1640. 2006
Hallazgos Físicos asociados con Mielopatía Cervical
Signos Tempranos Signos Tardíos
Diadocosinesia Espasticidad
Trastornos de la marcha Marcha con asistencia
Déficit motor fino Déficit motor grosero
Ligera hiperreflexia Marcada hiperreflexia
Clonus ausentes Clonus presentes
Leve disminución de propiocepción Perdida de propiocepción perdida de
balance
Lhermitte, Hoffman, RRI* ausentes Lhermitte, Hoffman, RRI* presentes
RRI*: reflejo radial invertido
Fuente: J Bone Joint Surg Am; 76: 1420 – 1433. 1994
La forma de presentación del cuadro varía según la porción anatómica de la medula que
está comprometida, es así que Ferguson y Caplan dividieron la MC en 5 síndromes (14,15)
Características de los Diferentes Síndromes de Mielopatía Cervical
Síndrome Dolor Marcha Extremidades Lateralidad
Lateral Si A veces Superiores Unilateral
Medial No Si Inferiores Bilateral
Combinado A veces Si Ambas Uni MS - BI
MI*
Vascular No Si Ambas Bilateral
Anterior No No Superiores unilateral
Uni MS – Bi MI: unilateral en miembros superiores – bilateral en miembros inferiores.
Fuente: J Bone Joint Surg Am; 84: 1872 – 1881. 2002
Nurick desarrollo un sistema de clasificación en base al grado de incapacidad para la
marcha (14)
Clasificación de Nurick para la Discapacidad en la Mielopatía Cervical
Grado Descripción.
0 No disfunción del cordón medular
1 Compromiso medular con marcha normal
2 Alteración de la marcha sin limitación para actividades diarias
3 Alteración de la marcha + limitación para trabajar y actividades
diarias
4 Capaz de caminar pero solo con asistencia
5 Confinado a cama y/o silla de ruedas
Fuente: J Bone Joint Surg Am; 80: 941 – 951. 1998
Debido a la forma de presentación clínica de la MC es importante diferenciarla de otros
trastornos que pueden tener sintomatología similar entre los que destacan: esclerosis
múltiple, enfermedad cerebro vascular, hidrocefalia, tumor intracraneal, tumor de medula
cervical, infarto medular, tabes dorsal, esclerosis lateral amiotrófica y neuropatías (15)
La posibilidad de una manifestación simultánea de estenosis lumbar y cervical debe ser
considerada ya que estas pueden coexistir en el 10 a 15% de los casos de MC, lo que se
conoces como estenosis espinal en tándem lo que ha sido demostrado en estudios
anatómicos en cadáveres, por esto se entiende que los pacientes con MC también presenten
síntomas de estenosis y claudicación lumbar produciendo un overlap de los síntomas y
enmascarar el cuadro principal. (10)
3.4 DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES.
La determinación de parámetros pre quirúrgicos en base a los cuales se planteara una
alternativa para la descompresión medular requiere, a más de la clínica, evoluciones
imagenológicas para determinar alineación cervical, diámetro del canal, presencia de
osteofitos y mielomalacia (entre los principales). (1)
La determinación del diámetro antero posterior del canal medular en la RX lateral de
columna cervical ha sido reportada por muchos investigadores como un método útil para
diagnosticar estenosis, sin embargo, no existía concordancia en las medidas que indicaban
EC ya que algunos autores reportaban EC con diferentes valores que iban desde 10, 12, 14
mm esto debido a las diferentes técnicas radiográficas que alteraban el efecto de
magnificación de las radiografías. (5)
Estas variaciones fueron obviadas con la determinación del índice de Pavlov que consiste
en dividir el diámetro antero posterior del canal sobre el del cuerpo vertebral el que
generalmente es 1; un índice < 0,8 indica EC. (6)
Índice de Pavlov.
Fuente: J Bone Joint Surg Am; 75: 119 – 129. 1993
Debido al proceso degenerativo crónico (fisiopatología MC) se produce una inestabilidad
dinámica que conlleva a una listesis de los cuerpos vertebrales produciendo compresión del
cordón medular durante los movimientos flexión y extensión por lo cual es parte del
protocolo tomar RX laterales funcionales.
Otros criterios radiológicos a tener en consideración, además del diámetro del canal, es la
distancia entre la esquina postero - inferior del cuerpo vertebral y el borde antero superior
de la lamina inmediatamente inferior con el cuello en extensión cuya medida menor a 12
mm indica estenosis, así mismo una traslación mayor a 3,5 mm entre un cuerpo vertebral y
otro indica listesis (1,5)
Diámetro del canal estático (a), Diámetro del canal dinámico (b), Listesis Vertebral (C)
Fuente: J Bone Joint Surg Br; 88: 1619 – 1640. 2006
La TC permite, al brindar una mejor resolución ósea, permite establecer los mismos
parámetros antes descrito con mayor nitidez y seguridad.
Fuente: archivo radiológico Hospital Alcívar.
La RMN muestra aéreas focales de cambio de intensidad de señal en las secuencias T1, T2,
STIR asociados gran discapacidad física y neurológica con menor probabilidades de
recuperación tras la descompresión quirúrgica. (12)
Estos cambios observados en RMN son referidos como mielomalacia que representa edema
medular, muerte celular, proliferación de células gliales y desmielinización. (12,6)
También se puede apreciar en RMN protrusiones discales, engrosamiento y calcificación
de LLP y LA
Ono y colaboradores describieron que el radio de compresión medular puede ser
determinado midiendo en diámetro antero – posterior por el diámetro transversal; pacientes
con un radio menor a 0,40 tenían mayor deterioro neurológico. (12)
Ogino demostró que un índice menor a 0,40 posterior a la descompresión quirúrgica era un
signo de mal pronóstico y poca recuperación neurológica y física.
En la RMN se pueden observar 3 grados de mielomalacia, grado 0= sin hiperintensidad de
señal, grado 1= hiperintensidad moderada, grado 2= hiperintensidad severa, todo esto
valorado en la secuencia T2.
Severidad de la mielomalacia valorada por RMN
Fuente: The Spine Journal; 10: 475 – 485. 2010
3.5 TRATAMIENTO.
El objetivo del tratamiento es prevenir el deterioro y favorecer la regresión de los síntomas
mediante descompresión del cordón medular, retiro de osteofitos, liberar raíces,
estabilización se segmentos móviles (listesis), mejorar la perfusión vascular de la medula.
(13)
Tratamiento conservador está indicado en pacientes con dolor cervical y de extremidades
superiores y signos tempranos de mielopatía, consiste en inmovilización con collarete
cervical, descanso y antiinflamatorios, mío relajantes, terapia física e infiltración epidural.
(13,16)
En general los pacientes candidatos para un tratamiento quirúrgico son aquellos en los
cuales los signos y síntomas no mejoran con medidas conservadoras o progresión del
déficit neurológico en los últimos seis meses, estos parámetros son poco objetivos por lo
cual recomendamos el uso de la Escala de la Asociación Japonesa de Ortopedia para la
evaluación de los pacientes con Mielopatía Cervical en la cual una puntuación menor a 13
mas compresión del canal es indicación de tratamiento quirúrgico.(12)
Escala de la Asociación Japonesa de Ortopedia para la evaluación de los pacientes con
Mielopatía Cervical.
Función de Extremidad Superior:
Imposibilidad para usar cuchara ni palillos (0 puntos)
Puede comer con cuchara pero no con palillos (1 punto)
Puede comer con palillos pero de forma inadecuada (3 puntos)
Puede comer con cuchara y con palillos (4 puntos)
Función de Extremidad Inferior:
Imposibilidad para caminar (0 puntos)
Necesita bastón o ayuda para caminar terreno plano (1 puntos)
Necesita bastón o ayuda para subir escaleras (2 puntos)
Puede caminar sin bastón y sin ayuda pero lento (3 puntos)
Marcha normal (4 puntos)
SENSORIAL.
EXTREMDIAD SUPERIOR
Perdida total de la sensibilidad (0 puntos)
Perdida parcial de la sensibilidad (1 puntos)
Normal (2 puntos)
EXTREMIDAD INFERIOR
Perdida total de la sensibilidad (0 puntos)
Perdida parcial de la sensibilidad (1 puntos)
Normal (2 puntos)
TRONCO
Perdida total de la sensibilidad (0 puntos)
Perdida parcial de la sensibilidad (1 puntos)
Normal (2 puntos)
FUNCION VESICAL
Retención completa (0 puntos)
Trastornos severos (1 puntos)
Trastornos leves (2 puntos)
Función normal (3 puntos)
Fuente: J Bone Joint Surg Br; 88: 1619 – 1640. 2006
El abordaje y tratamiento por vía anterior o posterior depende de la alineación sagital del la
columna cervical, numero de niveles comprometidos, presencia o no de EC, localización de
la compresión, cirugías previas. El abordaje anterior está indicado en pacientes con
compromiso de hasta 3 niveles y en cifosis, laminioplastia o laminectomía están indicadas
cuando hay más de tres niveles afectados y la columna es lordótica.(11)
La corrección de la cifosis por vía anterior mediante corpectomía se asocia a mejores
resultados en comparación a la disectomía más fusión y placa (20)
En el caso de espondilolistesis más cifosis y compresión posterior está indicado un abordaje
anterior y posterior.
En aquellos pacientes con listesis mayor a 3,5 mm se debe fijar el segmento móvil.
Los mejores resultados se han obtenido en pacientes con menos de un año de duración de
los síntomas, signos tempranos de mielopatía y aquellos que tienen un índice de Ogino
mayor a 0,40.
Los pacientes mayores de 70 anos con signos mielopáticos profundos y cuya RMN muestra
signos de mielomalacia tienen pocas posibilidades de recuperar su función (< 40%) sin
embargo debe intentarse una descompresión quirúrgica para evitar la progresión de la
enfermedad. (16)
Los pacientes mayores de 80 anos con sintomatología menor a tres años de duración y
alteración de la marcha por menos de tres meses.
Los factores radiológicos indicativos de tratamiento quirúrgico son EC con un diámetro
menor a 13 mm, índice de Pavlov menor a 0,8, listesis mayor a 3,5 mm. La presencia de
mielomalacia en RMN se relaciona con signos neurológicos profundos y alteraciones de la
marcha y reflejos. (9, 16,19)
3.5.1 DISECTOMÍA CERVICAL ANTERIOR Y FUSIÓN.
Permite la remoción del disco y de osteofitos que comprimen el cordón y la raíz nerviosa.
La distracción del espacio intervertebral mediante injerto óseo produce una descompresión
indirecta del canal y del foramen. Se recomienda que la altura del injerto óseo sea de 2 mm
más que la altura del disco para evitar futuros colapsos. (9,19)
Durante este procedimiento se puede retirar el LLP engrosado y calcificado con riesgo de
producir lesión medular y hematoma pos quirúrgico. Por otra parte conservar el LLP
contribuye a la estabilidad y evita la migración del injerto óseo hacia el canal
En general este procedimiento está indicado cuando están comprometidos hasta dos niveles,
sin estenosis del canal, permite remover el disco y el osteofito, tiene la ventaja que
conserva los elementos estabilizadores. (13,20)
3.5.2 CORPECTOMÍA CERVICAL.
Permite la expansión de un canal óseo angosto y remoción de osteofitos liberando el cordón
medular y las raíces. Las recomendaciones intra operatorias para una adecuada
descompresión son de 15 a 19 mm de anchura permite la colocación segura de una caja,
esta descompresión puede ser valorada mediante ecografía. (11,12)
Indicada en EC (diámetro menor a 13 mm y Pavlov menor a 0,8), presencia de osteofito,
migración de fragmento de DIV, en corrección de columnas cifóticas para lo cual además
de la corpectomía se realiza disectomía, fusión y fijación con placa. (9)
El retiro de osteofitos posteriores y laterales está asociado a una mejoría clínica de los
pacientes en general a los síntomas radiculares, sin embargo el riesgo de lesión medular es
alto. (13,20)
La disectomía cervical anterior mas fusión y la corpectomía más injerto óseo seguido
fijación con placa no aumenta considerablemente el tiempo quirúrgico. La fijación con
placa anterior mejora el rango de fusión, reduce la inmovilización post operatoria,
disminuye la posibilidad de migración del injerto óseo, disminuye el riesgo de cifosis post
operatoria en especial en pacientes con tres niveles comprometidos. La colocación de una
placa anterior permite mantener el espacio entre cada cuerpo vertebral. (18,19)
Hay que tener en cuenta que el cuerpo vertebral debe prestar las condiciones adecuadas
para recibir el tornillo de la placa. Las placas dinámicas disminuyen el estrés de carga y
aumenta las fuerzas compresivas sobre el injerto óseo. (16)
3.5.3 INMOVILIZACIÓN POST ABORDAJE Y DESCOMPRESIÓN
ANTERIOR.
El tiempo de uso del collarete cervical depende del número de niveles comprometidos y el
uso de fijación interna. Algunos a autores recomiendan inmovilización con collarete
cervical blando por uno a dos semanas en caso de disectomía, fusión y fijación con placa en
un solo nivel, mientras que otros autores sugieren el uso de collarete blando por cuatro a
seis semanas.
Para los pacientes sometidos a corpectomía más fusión sin instrumentación se indica el uso
de collarete hasta que se logre la fusión radiológica.
Recordando que el uso de collarete restringe el flexionar la cabeza y mirar hacia abajo y los
pacientes con MC tienen problemas de balance y propiocepción y necesitan mirar al piso
para caminar. (17)
3.5.4 LAMINOPLASTIA.
En 1977 Hirabayashi encontró que la descompresión posterior puede realizarse levantando
un lado de la lámina sin resecarla totalmente, esta técnica fue llamada laminoplastía
expansiva en puerta abierta (open door laminoplasty). Posteriormente esta técnica recibió
varias modificaciones.
A pesar de todas las variantes de la técnica original la mayoría de autores coinciden que
laminoplastía sencilla es una técnica relativamente segura y simple, que requiere menor
cantidad de tiempo y agresión quirúrgica conservando la lamina, el ligamento
supraespinoso e interespinoso.
La laminoplastia como método de descompresión posterior permite expandir el canal
medular conservando la cobertura de los elementos posteriores (lamina, ligamento
amarillo) evitando la necesidad de fijación y proporcionando mayor estabilidad que en la
laminectomía.
Debe ser aplicada en pacientes que tengan comprometido más de tres niveles y conserven la
alineación lordótica de la columna cervical, mas estenosis de canal, esto debido a que en
estas la medula cuenta con un espacio de 3 mm para desplazarse post laminoplastia,
mientras que en las columnas neutras o cifóticas este espacio es menor a 2 mm
disminuyendo el espacio para descompresión y con alto riesgo de producir cifosis post
laminoplastia.
Pacientes con osificación del LLP y una puntuación igual o menor a 13 en la escala de la
asociación Japonesa de Ortopedia son candidatos para una descompresión por medio de
laminoplastía.
La complicación más frecuente es la parestesia de la raíz C5 y C6.
La fijación post laminoplastia provee estabilidad inmediata, aumenta el rango de fusión y
elimina los factores dinámicos que contribuyen a la inestabilidad y compresión.
El desarrollo de cifosis post laminoplastia se ha asociado al hecho de no reparar la
musculatura extensora cervical en especial el semiespinal (en su inserción en C2) durante
el acto quirúrgico. El musculo semiespinal, la mayoría del cual se inserta en la apófisis
espinosa de C2, actúa como estabilizador dinámico y extensor de la columna cervical. La
perdida de la función biomecánica de este musculo resulta en una deformidad cifótica
progresiva.
El musculo semiespinal presenta su principal inserción en la apófisis espinosa de C2 la cual
suele presentar variantes anatómicas y un ángulo de apertura menor lo cual dificulta re
insertar el musculo semiespinal a C2
La inmovilización posterior a una descompresión posterior mediante laminoplastia consiste
en un collarete blando o semirrígido por 6 a 12 semanas.
3.5.5 LAMINECTOMÍA.
Es una alternativa terapéutica útil para descompresión en múltiples niveles, los márgenes
laterales de este procedimiento es la unión de las masas laterales con la lamina, la
foraminotomía debe ser considerada en aquellos pacientes con hernia discal y compresión
del foramen. El numero de niveles descomprimidos no influencia el desarrollo de cifosis o
inestabilidad post laminectomía, la inclusión de C2 y T1 en la laminectomía también se
asocia a inestabilidad y cifosis.
La instrumentación post laminectomía mejora la inestabilidad cervical, aumenta el rango de
fusión e elimina los factores dinámicos.
4. MATERIALES Y METODOS
4.1 MATERIALES.-
Lugar de la Investigación: Hospital Alcívar Guayaquil.
Periodo de la Investigación: Enero 2008 - Diciembre del 2010
4.1.1 RECURSOS UTILIZADOS:
Recursos Humanos: Equipo de Salud del Hospital Alcívar. Autor, tutor y asesores.
Recursos Materiales: equipo de oficina, computadoras e impresoras para análisis
y procesamiento de información (mediante programas Word, Excel) internet,
departamento de imágenes con su equipo de rayos x, tomografía computada y
resonancia magnética nuclear.
4.1.2 UNIVERSO Y MUESTRA.
Universo consiste en los pacientes que acudieron al servicio de traumatología con
cuadro clínico de patología cervical degenerativa
Muestra la selección de los pacientes para la muestra se hizo en base a los criterios
de inclusión de Mielopatía Cervical.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
1. Pacientes mayores de 55 años
2. Pacientes con síntomas de Mielopatía Cervical
3. Pacientes con más de 12 en la puntuación de las Escala Japonesa
para Mielopatía
4. Diámetro del canal vertebral menor a 13 mm
5. Índice de Pavlov menor a 0,8
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
1. Trauma o Fractura
2. Tumor vertebral primario
3. Metástasis Vertebral
4.2 METODOS
4.2.1. Tipo de Investigación.
Descriptivo, correlacional.
4.2.2. Diseño de la Investigación.
No experimental, longitudinal, retrospectivo.
4.3 SISTEMA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Recolección de historias clínicas, records quirúrgicos e informes de estudios radiológicos
(RX, TAC, RMN) de pacientes diagnosticados de Mielopatía cervical que fueron sometidos
a descompresión medular quirúrgica en el periodo comprendido entre enero del 2008 a
Diciembre del 2010.
Esta información será extraída de la oficina de registros médicos de estadísticas y de los
archivos de los médicos tratantes del staff de Traumatología y Ortopedia.
La evaluación de los resultados de la descompresión medular se efectuará a los 30, 90 y
180 días del postquirúrgico, mediante la escala Japonesa para Mielopatía Cervical y la
Escala de Nurick.
Los resultados obtenidos se ingresaran en una tabla electrónica de datos a través de la cual
se realizaran gráficos para expresar los resultados obtenidos y hacer el análisis de los
mismos.
5 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS.
Para realizar el cronograma de actividades se tomó en cuenta el diagrama de Gantt, donde
se distribuyó las actividades a cumplir dentro del tiempo establecido.
5.1 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.-
FECHA (Meses) S 0 N D E F M M Responsable
ACTIVIDADES
Socialización del Anteproyecto x Médico residente nivel 3, tutor y director.
Revisión Bibliográfica x X x x x x x Médico residente nivel 3, tutor y director.
Presentación del borrador del
anteproyecto X x Médico residente nivel 3, tutor y director.
Corrección del Anteproyecto x x x Médico residente nivel 3, tutor y director.
Anteproyecto Idóneo x Médico residente nivel 3, tutor y director.
Elaboración de técnicas e
Instrumentos de recolección de
datos.
x x Médico residente nivel 3, tutor y director.
Aplicación de los instrumentos de
Recolección de datos x x x x x
Análisis e interpretación de los
datos x x X
Presentación del Borrador del
Informe Final Médico residente nivel 3, tutor y director.
Corrección del informe final Médico residente nivel 3, tutor y director.
Informe Final Aprobado Médico residente nivel 3, tutor y director.
Sustentación de Tesis Médico residente nivel 3, tutor y director.
5.2 PRESUPUESTO DE LAS ACTIVIDADES A REALIZAR Y RECURSOS
NECESARIOS.
RECURSOS HUMANOS
Técnico imágenes $ 3.000 Digitador $ 350
RECURSOS TECNICOS
Suministros de oficina $ 500 Impresora $ 450
Suscripción JBJS $ 350 Computadora $ 400
Servicio de Internet $ 200
TOTAL $ 5.250
6. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
6.1 RESULTADOS
El periodo determinado para este estudio fue de Enero del 2008 a diciembre del 2010,
tiempo en el cual se registraron en el Departamento de Ortopedia y Traumatología del
Hospital Alcívar 105 pacientes con diagnóstico de Mielopatía Espondilótica Cervical,
siendo sometidos a descompresión medular con un seguimiento a los 30, 90 y 180 días del
postquirúrgico.
Para poder llevar a cabo esta investigación, se evaluó a los pacientes a los que se les realizó
descompresión medular y que completaron todos los controles post quirúrgicos, mediante la
historia clínica, el examen físico ortopédico y estudios de imágenes cuyos resultados se
registraron en un formulario único para cada paciente, en los cuales constaba el cuadro
clínico inicial, el tiempo de evolución, el grado de incapacidad y los hallazgos de
resonancia magnética.
La severidad del compromiso neurológico cervical y el grado de discapacidad neuromotriz
fueron medidos mediante la Escala Japonesa para Mielopatía Cervical y la Escala de
Nurick, así como se clasifico el grado de daño medular observado en la resonancia
magnética.
La información recabada en los formularios fue ingresada en el programa de Microsoft
Excel de donde se realizaron tablas y gráficos para el análisis y la interpretación de los
datos.
TABLA # 1
DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS PACIENTES EVALUADOS EN EL ESTUDIO
Genero Numero Porcentaje
Hombres 62 59,05
Mujeres 43 40,95
Total 105 100% Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
GRAFICO # 1
DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS PACIENTES EVALUADOS EN EL ESTUDIO
Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
Análisis e Interpretación.-
De los pacientes con Mielopatía Cervical a los cuales se los sometió a descompresión
medular el 59,05% correspondía al sexo masculino y 40,95% al sexo femenino; esto puede
explicarse debido a que los hombres al estar sometidos a mayor demanda física tienen un
desgaste articular mayor lo cual los expone a sufrir de patología articular crónica
degenerativa, en este caso de columna cervical.
0
20
40
60
80
100
120
HOMBRES MUJERES TOTAL
62
59.05%
43
40.05%
105
100%
TABLA # 2
GRUPOS ETARIOS DE LA MUESTRA DE PACIENTES EVALUADOS.
Grupo etario Numero Porcentaje.
50 – 60 19 18,09%
60 – 70 47 44,76%
70 – 80 35 33,35%
>80 4 3,80%
Total 105 100% Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
GRAFICO # 2
GRUPOS ETARIOS DE LA MUESTRA DE PACIENTES EVALUADOS.
Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
Análisis e interpretación.-
El mayor número de pacientes estuvo comprendido en el rango de 60 a 80 años (78,11%),
de estos el 44,76% pertenecían al grupo de 60 a 70 años por lo que se considera un grupo
social y laboral vulnerable.
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
100.00%
50 – 60 60 – 70 70 – 80 >80 Total
18.10%
44.76%
33.33%
3.81%
100%
TABLA # 3
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS UTILIZADOS PACIENTES CON MIELOPATÍA
ESPONDILÓTICA CERVICAL.
Procedimiento Pacientes # - %
Laminoplastía 33 - 31,42%
Laminectomía 24 - 22,85%
Corpectomía + Caja + Injerto Óseo 29 - 27,64%
Laminectomía + Fijación y Fusión 19 - 18,09% Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
GRAFICO # 3
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS UTILIZADOS PACIENTES CON MIELOPATÍA
ESPONDILÓTICA CERVICAL.
Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
Análisis e interpretación.-
Los métodos para descompresión medular utilizados fueron la laminoplastia
(descompresión posterior) en el 31,42%y la corpectomía mas caja e injerto óseo
(descompresión anterior) en el 27,61%. Datos que confirman que el tipo y vía de
descompresión medular depende del número de niveles afectos y de la alineación sagital de
la columna cervical.
0.00% 20.00% 40.00%60.00%
80.00%100.00%
Laminoplastía
Laminectomía
Corpectomía + Caja + Injerto Óseo
Laminectomía + Fijación y Fusión
TOTAL
31.43%
22.86%
27.62%
18.10%
100.00%
TABLA #4
NIVELES AFECTOS EN LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR MIELOPATÍA
ESPONDILÓTICA CERVICAL.
Nivel afecto Numero de niveles Porcentaje.
C3 –C4 3 1,7%
C4 – C5 56 33,1%
C5 –C6 68 40,4%
C6 –C7 42 24,8%
Total 169 100,00% Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
GRAFICO # 4
NIVELES AFECTOS EN LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR MIELOPATÍA
ESPONDILÓTICA CERVICAL.
Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
Análisis e interpretación.-
Los niveles cervicales afectos en los cuales se encontró mayor estenosis de canal cervical y
aumento de la mielomalacia son C4 – C5 (33,1%) y C5 – C6 (40,4%) datos que concuerdan
con la zona de mayor movilidad cervical.
0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00%
C3 –C4
C4 – C5
C5 –C6
C6 –C7
Total
1.70%
33.10%
40.40%
24.80%
100.00%
TABLA # 5
DISTRIBUCIÓN DE LA VALORACIÓN PRE Y POST QUIRÚRGICA SEGÚN LA ESCALA
JAPONESA EN LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA
CERVICAL
Descripción. Puntuación Promedio
Pre quirúrgico 8
30 días post descompresión 9
60 días post descompresión 10,5
90 días post descompresión 12
180 días post descompresión 12,5 Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
GRAFICO # 5
DISTRIBUCIÓN DE LA VALORACIÓN PRE Y POST QUIRÚRGICA SEGÚN LA ESCALA
JAPONESA EN LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA
CERVICAL
Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
Análisis e interpretación.-
Aplicando la Escala Japonesa de Mielopatía Cervical para la valoración clínica neuromotriz
de los pacientes se obtuvo una puntuación de 8,5 en la evaluación pre quirúrgica y
evolucionando a un promedio de 12,5 a los 180 días posterior a la descompresión medular.
Lo que evidencia un margen de recuperación de 4 puntos.
0
2
4
6
8
10
12
14
Pre quirúrgico 30 días post
descompresión
60 días post
descompresión
90 días post
descompresión
180 días post
descompresión
89
10.512 12.5
TABLA # 6
DISTRIBUCIÓN DE LA VALORACIÓN PRE Y POST QUIRÚRGICA SEGÚN LA ESCALA DE
NURICK EN LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA
CERVICAL
Promedio
Puntuación Escala Nurick
Pre quirúrgica
4,40
Puntuación Escala Nurick
Pos quirúrgica
2,77
Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
GRAFICO # 6
DISTRIBUCIÓN DE LA VALORACIÓN PRE Y POST QUIRÚRGICA SEGÚN LA ESCALA DE
NURICK EN LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA
CERVICAL
Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
Análisis e interpretación.-
Con la Escala de Nurick se valoro el grado de discapacidad del paciente, en el momento de
la primera consulta se obtuvo una puntuación promedio de 4,4 (capaz de caminar solo con
asistencia), luego de 180 días posteriores a la descompresión medular los pacientes se
encontraban en un rango de 2,7 (leve alteración de la marcha pero son capaces de realizar
actividades diarias sin asistencia). Demostrando una clara mejoría en el nivel de
discapacidad nuero motriz lo que permite reintegrarse a la sociedad de una manera
productiva.
0123454.42.77 Pre quirúrgica
Pos
quirúrgica
TABLA # 7
RELACIÓN ENTRE LA ESTENOSIS DE CANAL Y EL ÍNDICE DE PAVLOV EN LOS
PACIENTES INTERVENIDOS POR MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA CERVICAL.
Parámetro Índice Pavlov< 0,8 Diámetro del canal < 13 mm
Resultados (100%) (100%) Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
GRAFICO # 7
RELACIÓN ENTRE LA ESTENOSIS DE CANAL Y EL INDICE DE PAVLOV EN LOS
PACIENTES INTERVENIDOS POR MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA CERVICAL.
Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
Análisis e interpretación.-
Al analizar esta relación se evidencia que todos los pacientes que tenían un índice de
Pavlov < 0,8 (valorado este por radiografía) tenían una estenosis del canal cervical medido
por tomografía. Al observar esta correspondencia directa entre estos dos parámetros se
comprueba que el índice radiológico de Pavlov es un método confiable y económico para
determinar estenosis del canal cervical.
0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%
Índice Pavlov< 0,8
Diámetro del canal < 13 mm
100.00%
100.00%
TABLA # 8
RELACIÓN ENTRE MIELOMALACIA Y LOS RESULTADOS FUNCIONALES EN PACIENTES
INTERVENIDOS POR MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA CERVICAL.
HS – T2* Preoperatorio Seguimiento
0 ausente 2,9% 8,6%
1 intermedio 37,1% 58,4%
2 brillante 60% 33% *HS-T2: hiperintensidad de señal en secuencia T2
Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
GRAFICO # 8
RELACIÓN ENTRE MIELOMALACIA Y LOS RESULTADOS FUNCIONALES EN PACIENTES
INTERVENIDOS POR MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA CERVICAL.
Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
Análisis e interpretación.-
Al analizar la severidad de la mielomalacia no se encontró relación significativa entre el
grado de afectación medido por la intensidad de señal en la RMN y el resultado clínico de
los pacientes posterior a la descompresión medular. Un número importante de pacientes
que tenían mielomalacia grado 2 resultados funcionales posteriores no muy satisfactorios a
la descompresión medular, no existiendo significancia estadística.
0
10
20
30
40
50
60
PREOPERATORIO SEGUIMIENTO
2,90%
37.10%
8,6 %
58,4 %60.0%
33.0%
0 AUSENTE
1 INTERMEDIO
2 BRILLANTE
TABLA # 9
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL RESPECTO A LA SATISFACCIÓN PERSONAL DE LOS
PACIENTES INTERVENIDOS POR MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA CERVICAL.
Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
GRAFICO # 9
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL RESPECTO A LA SATISFACCIÓN PERSONAL DE LOS
PACIENTES INTERVENIDOS POR MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA CERVICAL.
Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
Análisis e interpretación.-
La conformidad del paciente luego de la descompresión medular se manifiesta en la
satisfacción de los mismos luego de la descompresión medular. Aunque esta es una
apreciación subjetiva se demuestra el 84.78%de se encontraron absolutamente satisfechos
con los resultados clínico. Y un 11,42% se expresaban medianamente satisfechos.
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
Satisfechos Medianamente
Satisfechos
No satisfechos
1 2 3
84.76%
11.43%
3.81%
Grado Descripción. Numero/%
1 Satisfactoria 89 - 84,78%
2 Medianamente Satisfactoria 12 - 11,42%
3 No satisfactoria 4 - 3,80%
Total 105 - 100%
TABLA # 10
DISTRIBUCIÓN SEGÚN COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR
MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA CERVICAL.
Vía de descompresión Descripción #/%
Anterior aflojamiento de placa 3 – 2,85%
Posterior Ninguna 0 Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
GRAFICO # 10
DISTRIBUCIÓN SEGÚN COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR
MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA CERVICAL.
Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
Análisis e interpretación.-
Dentro de las complicaciones estimadas en la descompresión cervical se observa que la
migración de la placa cervical anterior se presento en 3 pacientes aunque estos
manifestaban algún grado de dolor y disfagia no requirió de su remoción.
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
Aflojamiento de placa Ninguna
Anterior Posterior
2.85%0.00%
TABLA # 11
ESTIMACIÓN DEL DIÁMETRO SAGITAL DEL CANAL CERVICAL (C3 A C7) EN LOS
PACIENTES INTERVENIDOS POR MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA
Nivel Descripción.
C3 14,89 mm
C4 14,52 mm
C5 14,62 mm
C6 14,9 mm
C7 14,93 mm Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
GRAFICO # 11
ESTIMACIÓN DEL DIÁMETRO SAGITAL DEL CANAL CERVICAL (C3 A C7) EN LOS
PACIENTES INTERVENIDOS POR MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA CERVICAL.
Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
Análisis e interpretación:
La media del diámetro sagital desde C3 a C7 en los pacientes estudiados fue de 14.77 mm,
todos los niveles cervicales fluctuaron en la línea de 14 mm como diámetro sagital normal.
14.3
14.4
14.5
14.6
14.7
14.8
14.9
15
C3 C4 C5 C6 C7
14,89mm
14,52mm
14,62mm
14,9mm14,93mm
TABLA # 12
DIÁMETRO SAGITAL DEL CANAL CERVICAL (C3 A C7) EN LOS PACIENTES
INTERVENIDOS POR MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA CERVICAL COMPARADO CON LOS
ESTUDIOS DE IKO EMORONE Y PAYNE
Nivel H. Alcívar* Emorone Payne
C3 14,89 mm 16,2 mm 19,8 mm
C4 14,52 mm 16,1 mm 17,6 mm
C5 14,62 mm 15 mm 17,5 mm
C6 14,9 mm 15,1mm 17,8 mm
C7 14,93 mm 16,2 mm 17,8 mm Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
*H. Alcívar: Hospital Alcívar
GRAFICO # 12
DIÁMETRO SAGITAL DEL CANAL CERVICAL (C3 A C7) EN LOS PACIENTES
INTERVENIDOS POR MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA CERVICAL COMPARADO CON LOS
ESTUDIOS DE IKO EMORONE Y PAYNE
Fuente: datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.
*CVHA: Carlos Valle Hospital Alcívar
Análisis e interpretación.-
El diámetro sagital normal del canal cervical en los pacientes de la muestra estudiada es
menor que el observado en japoneses y mucho menor que en la población anglosajona. Por
lo tanto el valor considerado como patológico (estenosis) especialmente en anglosajones no
se aplica para población ecuatoriana.
0
5
10
15
20
C3C4
C5C6
C7
14.8914.52 14.62 14.9 14.93
16.2 16.115 15.1 16.2
19.8
17.6 17.5 17.8 17.8
CVHA
6.2 DISCUSIÓN.
La Mielopatía Cervical es una patología degenerativa crónica cuya fisiopatología es
compleja teniendo como punto de partida la pérdida de las propiedades biomecánicas del
disco intervertebral que genera una cascada de acontecimientos que terminan estrechando
el canal y comprimiendo no solo la medula sino también sus vasos sanguíneos,
clínicamente tiene un inicio sutil difícil de diagnosticar en etapas tempranas.
Este estudio busca determinar en cada caso una valoración y puntuación objetiva y
mesurable en base a sus manifestaciones clínicas y radiológicas para determinar los
pacientes candidatos a la descompresión quirúrgica.
En la evaluación clínica se utilizo la Escala de la Academia Japonesa de Ortopedia y cuyos
resultados concuerdan con los trabajos realizados por Kiyoshi Hirabayashi donde se
establece una puntuación menor a 13 como criterio quirúrgico. (13,14)
La medición del diámetro antero posterior del canal y el índice de Pavlov como indicador
de tratamiento quirúrgico fue estadísticamente significativo con una p < 0,005. (10, 11,14)
La Clasificación de Nurick como método para determinar el grado de discapacidad física
respecto a sus actividades domesticas y laborales fue también evaluada. En la puntuación
de Nurick 4,4 pacientes subieron dos niveles en la escala y 2,7 un nivel, resultados
parecidos informo Raj D. en el 2006(8, 12, 13, 16,19)
La mejoría clínica de los pacientes sometidos a descompresión medular quirúrgica se hace
visible en base al aumento de la puntuación de la escala japonesa para la evaluación de los
pacientes con Mielopatía Cervical la cual reporto una mejoría del 37,5% al 57% similar a
los valores reportados por Hideki Nagashima y Yasuo Morio en su valoración clínico –
quirúrgica de la descompresión cervical. (8,25)
Los resultados obtenidos mediante la Escala Japonesa para la evaluación de los pacientes
con Mielopatía Cervical como indicación para realizar tratamiento quirúrgico tuvo
significancia estadística (p<0,005). (8, 13, 19)
En esta revisión la clasificación del grado de mielomalacia según la intensidad de señal en
la resonancia magnética no resulto ser un indicador de buen o mal pronóstico como también
lo señala Ashwin A, sin embargo hay otros trabajos internacionales como el de Okada Y en
1993 y Wada E. en 1999 (Japón) donde demuestran que a mayor grado de mielomalacia
peor son los resultados funcionales post descompresión. (1, 6,25)
En base a los excelentes resultados obtenidos en la muestra de pacientes evaluados se puede
señalar que los principales parámetros para determinar la vía de abordaje (anterior o
posterior) y el método quirúrgico a utilizar (laminoplastía, corpectomía, fijación con placa y
demás) son; la alineación sagital de la columna cervical, la presencia o no de estenosis del
canal y el numero de niveles comprometidos como también lo reporta Mamoru Kawakami
y Tetsuya Tamaki en su trabajo comparando descompresiones quirúrgicas por vía anterior y
posterior.(4,9,12,15)
Respecto a la edad Hideki Nagashima y Yasuo Morio en sus respectivas casuísticas
reportaron un 46,6% de recuperación de los pacientes comprendidos entre 65 y 70 anos,
donde se obtuvo una mejoría fluctuante entre 37,5% y 44%.(8,25)
La alineación sagital cifótica de la columna cervical es una contraindicación de
laminoplastía; por lo que en estos casos el abordaje y descompresión medular anterior es lo
indicado permitiendo recuperar la lordosis y liberar el canal cervical. (5, 15,16)
La laminoplastía demostró ser un procedimiento seguro que y sin complicaciones que al
preservar los elementos posteriores del arco cervical asegura la estabilidad y alineación
sagital. (4, 12,19)
El diámetro del canal cervical de la población europea y asiática es de 17 mm en base a esto
se estableció 13 mm como parámetro para diagnosticar estenosis cervical. En la muestra
estudiada el diámetro promedio fue de 14 mm por lo cual habría que replantear si 13 mm
debería ser la medida para determinar estenosis cervical. (21)
7. CONCLUSIONES
El mayor número de pacientes estuvo comprendido en el rango de 60 a 80 años
(78,11%). Con predominio del sexo masculino (59,05%)
Para la descompresión medular por vía posterior el método de elección fue la
laminoplastía en el 31,42%, mientras que en la vía anterior la corpectomía mas caja
e injerto óseo en el 27,61%.
Los niveles cervicales mas afectos en la muestra de pacientes evaluados fueron C4 –
C5 (33,1%) y C5 – C6 (40,4%).
En la evaluación pre quirúrgica los pacientes tuvieron una puntuación de 8 en la
Escala Japonesa; luego de la descompresión medular la puntuación subió a 12,5.
El grado de discapacidad del paciente medido por la Escala de Nurick fue de 4,4
(capaz de caminar solo con asistencia) la primera consulta y evoluciono a 2,7 (leve
alteración de la marcha pero son capaces de realizar actividades diarias sin
asistencia) a los 180 días de la descompresión medular.
Hubo una relación directa entre el índice de Pavlov y la estenosis de canal medida
por tomografía en el 100% de los casos.
La severidad de la mielomalacia valorada por resonancia magnética no es un factor
de mal pronóstico en los pacientes con Mielopatía Cervical.
Posterior a la descompresión medular un 84.78%de se encontraron absolutamente
satisfechos con los resultados clínicos y un 11,42% expresaron mediana
satisfacción.
La migración de la placa cervical anterior se presento en 3 pacientes (2,85%).
El diámetro sagital del canal cervical medido de C3 a C7 fue de 14mm, 3 a 4 mm
menos que en la población asiática y anglosajona.
8. RECOMENDACIONES
Al finalizar esta revisión, en base a los resultados logrados, se puede recomendar la
descompresión medular como un procedimiento que mejora el nivel de discapacidad
neuromotriz con baja tasa de complicaciones y una elevada aceptación en los
pacientes diagnosticados con Mielopatía Cervical sometidos a descompresión
medular.
Reforzar los criterios clínicos de sospecha precoces en el paciente con Mielopatía
Cervical para promover tratamientos conservadores.
Sugerir la laminoplastía (siempre que se cumplan los criterios) como excelente
alternativa de descompresión medular debido a su baja morbilidad y gran
estabilidad cervical.
Incentivar la producción de estudios metacéntricos para determinar la medida de
estenosis de canal cervical en la población ecuatoriana ya que de acuerdo a los
resultados en la muestra estudiada el canal cervical es 3mm más pequeño que en la
población asiática y americana.
Se recomienda aplicar el índice de Pavlov como un método auxiliar de diagnostico
económico y sensible para estimar la estenosis de canal cervical.
Socializar los resultados obtenidos con el equipo de salud institucional
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30. http://www.neurocirugia.com/intervenciones/laminoplastia/laminoplastiacervical.pd
1999f
31. http://www.ranc.com.ar/pdf/2005/Volumen_1/laminoplastia_cervical_estenosis.pdf
2010
ANEXOS
Anexo # 1
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS - ESCUELA DE GRADUADOS POSTGRADO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
MIELOPATÍA ESPONDILÓTICA CERVICAL. RESULTADOS FUNCIONALES POSTERIOR A
DESCOMPRESION MEDULAR. HOSPITAL ALCIVAR GUAYAQUIL 2008 - 2010
FORMULARIO PARA RECOLECCIÓN DE DATOS
NOMBRE PACIENTE:
HC:
EDAD: SEXO:
DIAGNOSTICO (TIEMPO DE EVOLUCION):
TIEMPO DE ALTERACION DE LA MARCHA:
NIVELES AFECTOS: MIELOMALACIA: SI NO NIVEL:
SINDROME MIELOPATIA CERVICAL:
PLAN QUIRURGICO:
PROCEDIMIENTO REALIZADO:
COMPLICACIONES:
CONDICIONES AL ALTA:
Elaborado por: PEA
ESCRIBA LA PUNTUACION DEL PACIENTE
PRE QUIRURGICA:
AL MES:
A LOS 3 MESES:
A LOS 6 MESES:
Elaborado por: PEA
Escala de la Asociación Japonesa de Ortopedia para la evaluación de los pacientes con Mielopatía
Cervical.
Función de Extremidad Superior:
Imposibilidad para usar cuchara ni palillos (0
puntos)
Puede comer con cuchara pero no con palillos (1
punto)
Puede comer con palillos pero de forma
inadecuada (3 puntos)
Puede comer con cuchara y con palillos (4 puntos)
Función de Extremidad Inferior:
Imposibilidad para caminar (0 puntos)
Necesita bastón o ayuda para caminar terreno
plano (1 puntos)
Necesita bastón o ayuda para subir escaleras (2
puntos)
Puede caminar sin bastón y sin ayuda pero lento
(3 puntos)
Marcha normal (4 puntos)
SENSORIAL.
EXTREMDIAD SUPERIOR
Perdida total de la sensibilidad (0 puntos)
Perdida parcial de la sensibilidad (1
puntos)
Normal (2 puntos)
EXTREMIDAD INFERIOR
Perdida total de la sensibilidad (0 puntos)
Perdida parcial de la sensibilidad (1
puntos)
Normal (2 puntos)
TRONCO
Perdida total de la sensibilidad (0 puntos)
Perdida parcial de la sensibilidad (1
puntos)
Normal (2 puntos)
FUNCION VESICAL
Retención completa (0 puntos)
Trastornos severos (1 puntos)
Trastornos leves (2 puntos)
Función normal (3 puntos)
Fuente: J Bone Joint Surg Br; 88: 1619 – 1640.
2006
PRE QUIRURGICA:
AL MES:
A LOS 3 MESES:
A LOS 6 MESES:
Elaborado por: PE
Anexo # 2
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS
POSTGRADO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
IMÁGENES:
Anatomía del Canal Medular
Fuente: Raj Rao. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84: 1872 – 1881
Fuente: J Bone Joint Surg Am; 75: 119 – 129. 1993
Disectomía Cervical y Fusión y Disectomía Cervical mas Fusión y placa
Fuente: J Bone Joint Surg Br; 88: 1619 – 1640. 2006
Corpectomía e injerto óseo Corpectomía, injerto óseo y fijación con placa
Fuente: J Bone Joint Surg Br; 88: 1619 – 1640. 2006
Anexo # 3
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS - ESCUELA DE GRADUADOS POSTGRADO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
MIELOPATIA ESPONDILOTICA CERVICAL. RESULTADOS FUNCIONALES POSTERIOR A
DESCOMPRESION MEDULAR. HOSPITAL ALCIVAR GUAYAQUIL 2008 - 2010
BASE DE DATOS
NUMERO # HISTORIA
CLINICA NOMBRE
1 197047 VGLA
2 201923 AARF
3 204544 CVCG
4 95576 PAAL
5 206379 GVCH
6 206505 OPEA
7 205270 PSML
8 206955 RPAD
9 156780 BPMI
10 118741 NQGE
11 187127 LCIA
12 121736 AMFM
13 192536 SLRX
14 139205 RCOR
BASE DE DATOS CONTINUACION
15 195799 MAVR
16 196176 AALG
17 196952 DELK
18 198935 MVOA
19 206379 GVCH
20 157590 BMFC
21 140449 LJRE
22 184235 BCFT
23 109876 CNML
24 185524 PASL
25 186418 BCJX
26 201296 MGLR
27 213975 CPLE
28 195065 PULA
28 195132 PBSF
30 196270 APSI
31 196516 DASE
32 197347 CSKD
33 197654 PSVL
34 199238 RGMJ
35 201404 VUJV
BASE DE DATOS CONTINUACION
36 203843 VGTR
37 205270 PSMR
38 206883 PEJA
39 207629 MSJS
40 208323 GGGN
41 209289 TMJE
42 184804 JQEV
43 085651 FDML
44 185706 HCVA
45 186427 CSLA
46 186456 MBAG
47 186908 FSA
48 186734 SMRA
49 188138 CRER
50 188448 EMZM
51 188445 AZMG
52 152213 AMEM
53 189205 SDAE
54 190434 ZFJL
55 190526 SEFJ
56 191835 RVJG
BASE DE DATOS CONTINUACION
57 191473 ASAJ
58 190026 ACJF
59 139044 SVCM
60 192448 PREM
61 192557 CGMX
62 191916 MMNA
63 192774 AVDM
64 193097 DVDJ
65 193282 MMPG
66 193354 MRAD
67 193575 ABCJ
68 089678 DRMG
69 194205 ULJK
70 195528 GAAT
71 195567 CMVE
72 103517 PCJE
73 184869 BPAB
74 196239 CUWG
75 12632O MGEM
76 197072 MFRM
77 196885 RVCG
BASE DE DATOS CONTINUACION
78 196776 CCCL
79 197250 BGFM
80 197293 AVAB
81 178818 BRRG
82 199230 FRRC
83 198889 CVTB
84 199039 LIJL
85 199195 APDM
86 199498 RPJA
87 199257 ARII
88 199699 VNSG
89 201168 SLDG
90 201354 QMIJ
91 201296 GPRE
92 201144 TMJP
93 201777 MPJP
94 201923 AARF
95 090110 DSCCN
96 087687 QGMI
97 203188 ACFL
98 206065 ZRAA
BASE DE DATOS CONTINUACION
99 641206 ANNA
100 206353 SRMI
101 203679 GVCH
102 205326 PMJE
103 204561 RFLW
104 204256 ZGGA
105 203539 TBHT
![PROTOCOLO DE SEDACIÓN Y ANALGESIA EN UCI COVID[38485]bvs.gt/eblueinfo/covid19/PLC/PLC_040.pdf · 2021. 3. 31. · • Brindar una orientación para la ventilación mecánica no invasiva,](https://static.fdocuments.ec/doc/165x107/6144deee34130627ed50a07d/protocolo-de-sedacin-y-analgesia-en-uci-covid38485bvsgteblueinfocovid19plcplc040pdf.jpg)
