UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA TRAUMA CRANEOENCEFALICO: FACTORES DE RIESGO DE MUERTE CEREBRAL EN PACIENTES DE 18 – 40 AÑOS EN EL HOSPITAL DOCENTE DE LA POLICIA NACIONAL DE GUAYAQUIL, PERIODO 2011-2015. TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO NOMBRE DEL ESTUDIANTE ROBLES LEON WASHINGTON ROLANDO NOMBRE DEL TUTOR DRA. LILIA AZUCENA TORAL MORANTE GUAYAQUIL-ECUADOR 2015-2016
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
TRAUMA CRANEOENCEFALICO: FACTORES DE RIESGO DE MUERTE
CEREBRAL EN PACIENTES DE 18 – 40 AÑOS
EN EL HOSPITAL DOCENTE DE LA POLICIA NACIONAL DE GUAYAQUIL,
PERIODO 2011-2015.
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
ROBLES LEON WASHINGTON ROLANDO
NOMBRE DEL TUTOR
DRA. LILIA AZUCENA TORAL MORANTE
GUAYAQUIL-ECUADOR
2015-2016
I
AGRADECIMIENTO
Presento mi Agradecimiento más sincero a la FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS por
darme la oportunidad de estudiar, capacitarme y ser un profesional que estará al servicio de
nuestros conciudadanos.
También agradezco de una forma muy especial al Sr. Director de tesis, porque sin su ayuda
desinteresada no se hubiese hecho posible la finalización ya que con su conocimiento y
experiencia ha sido un soporte fundamental para la elaboración de esta tesis.
Doy Gracias a Dios, por estar conmigo en cada paso que damos, por fortalecer mi corazón
e iluminar mi mente para no claudicar en este trabajo. Quiero agradecer a mi Mamá y Papá
que desde el primer momento que tome la decisión de estudiar mi carrera me brindaron su
apoyo incondicional y estuvo pendiente de mis logros.
Son muchas las personas familiares y amigos, que han formado parte de mi vida durante
este tiempo largo pero provechoso de mi vida a las que me encantaría agradecerles su
amistad, consejos, apoyo, ánimo y compañía en los momentos más difíciles de mi vida.
Siempre estarán en mi corazón, sin importar en donde estén quiero darles las gracias por
formar parte de mí, por todo lo que me han brindado y por todas sus bendiciones.
Para ellos: Muchas gracias y que Dios los bendiga.
II
DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo a Dios por regalarme el milagro de la vida, por concederme
salud para alcanzar esta meta y ser mi guía en todo momento.
A mis Padres, Delia León y Lenin Robles por su apoyo y amor incondicional, ya que
gracias a ellos soy quien soy hoy en día, es a ellos a quien les debo todo, horas de consejos,
de regaños, de reprimendas, de tristezas y de alegrías de las cuales estoy muy seguro que
las han hecho con todo el amor del mundo para formarme como un ser integral y de las
cuales me siento extremadamente orgulloso. Los AMO Mucho.
A mis Hermanos Katherine, Lenin y María Delia los cuales han estado a mi lado, han
compartido todos esos secretos y aventuras que solo se pueden vivir entre hermanos, me
han escuchado, orientado y ayudado cuando las he necesitado. Los Quiero Mucho.
A mis abuelos Gladys, Augusto †, Laurentina y Máximo † por enseñarme que no todo es
fácil en la vida pero siempre hay que luchar por lo que se quiere. Los quiero mis viejos.
A toda mi familia, que de una u otra forman contribuyeron para lograr esta meta, en
especial A mi Tía Herminia que siempre está a mi lado brindándome todo su cariño y
apoyo y permitir estar juntos en las buenas y malas.
A mis maestros por su trabajo tesonero y sabias enseñanzas.
III
A mis compañeros inseparables William V, Lorena B, Daniela M, Eduardo E, Kitming D,
Geison B, Roberto B, Victor N, David V, Wlady M, y Pantera (Jacob J.) en especial a
Katherine C. y Romina R. por brindarme su mano amiga y su apoyo durante cada año y no
dejar que decayera; todos vivimos momentos inolvidables.
A todos los que me apoyaron para escribir y concluir esta tesis.
Para ellos es esta dedicatoria de tesis, pues es a ellos a quienes se las debo por su apoyo
incondicional.
WASHINGTON ROLANDO ROBLES LEON
IV
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DE TESIS
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL
TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE
GRADO PRESENTADO POR EL SR. WASHINGTON ROLANDO ROBLES LEON C.I.
# 0925971194
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES
TRAUMA CRANEOENCEFALICO: FACTORES DE RIESGO DE MUERTE
CEREBRAL EN PACIENTES DE 18 – 40 AÑOS EN EL HOSPITAL DOCENTE DE
LA POLICIA NACIONAL DE GUAYAQUIL, PERIODO 2011-2015.
REVISADA Y CORREGIDO EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU
TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
____________________________________________
DRA. LILIA AZUCENA TORAL MORANTE
TUTOR
V
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Sr. Washington Rolando Robles
León, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para
optar por el título de médico
________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
__________________________ _________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
____________________________
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
VI
Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2)2505660-1
Y en la av. 9 de octubre 624 y Carrión edificio Prometeo, teléfonos 2569898/9.Fax (5932)250-9054
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: TRAUMA CRANEOENCEFALICO: FACTORES DE RIESGO DE
MUERTE CEREBRAL EN PACIENTES DE 18 – 40 AÑOS EN EL HOSPITAL DOCENTE DE LA
POLICIA NACIONAL DE GUAYAQUIL, PERIODO 2011-2015.
AUTOR/ ES: Washington Rolando Robles
Leon REVISORES:
INSTITUCIÓN :Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: Nª DE PÁGS: 33
PALABRAS CLAVES: Traumatismo craneoencefálico, índice de Glasgow.
RESUMEN: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, observacional indirecto, en el
que tomó una muestra formada por 100 pacientes que sufrieron un trauma craenoencefálico,
se constató que el sexo masculino fue más propenso a sufrir este tipo de eventos con el 91%
de todos los casos, las edades donde con mayor frecuencia se presentó fue en el grupo de 18-
40 años, se determinó que los pacientes con baja puntuación de Glasgow y trauma
craneoencefálico severo , presentaban una mayor probabilidad de complicaciones y de
muerte, fundamental mente si se acompañaban de hipoxia. La mortalidad fue de un 3% y
las complicaciones más frecuentes fueron la sepsis, las arritmias cardiacas, la hipertensión
persisten y la muerte.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono: 042573749
0982225177
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CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Nombre: Universidad de Guayaquil-
Facultad de Ciencias Médicas
Teléfono: 0422390311
E-mail: http://www.ug.edu.ec
VII
RESUMEN
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, observacional indirecto, en el que tomó una
muestra formada por 100 pacientes que sufrieron un trauma craneoencefálico, se constató
que el sexo masculino fue más propenso a sufrir este tipo de eventos con el 91% de todos
los casos, las edades donde con mayor frecuencia se presentó fue en el grupo de 18-40
años, se determinó que los pacientes con baja puntuación de Glasgow y trauma
craneoencefálico severo , presentaban una mayor probabilidad de complicaciones y de
muerte, fundamental mente si se acompañaban de hipoxia. La mortalidad fue de un 3% y
las complicaciones más frecuentes fueron la sepsis, las arritmias cardiacas, la hipertensión
persisten y la muerte.
Palabras clave: Traumatismo craneoencefálico, índice de Glasgow.
VIII
ABSTRACT
An indirect retrospective, descriptive, observational study, which took a sample of 100
patients who suffered a craneoeocefálico trauma, it was found that males were more prone
to such events with 91% of all cases was performed, ages where most often it was
presented was in the group of 18-40 years, found that patients with low score of Glasgow
and severe head trauma, had a higher likelihood of complications and death, critical mind if
they accompanied by hypoxia. Mortality was 3% and the most frequent complications were
sepsis, cardiac arrhythmias, hypertension and death persist.
Keywords: head trauma, Glasgow index.
IX
INDICE
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................1
CAPÍTULO I .....................................................................................................................................3
EL PROBLEMA ...............................................................................................................................3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................................3
JUSTIFICACIÓN..........................................................................................................................5
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .........................................................................................5
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA...........................................................................................6
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS .........................................................................7
OBJETIVOS GENERALES ....................................................................................................7
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................................7
CAPÍTULO II ....................................................................................................................................8
MARCO TEÓRICO..........................................................................................................................8
HIPÓTESIS ................................................................................................................................15
DETERMINACIÓN DE LAS VARIABLES ..................................................................................15
VARIABLE INDEPENDIENTE .................................................................................................15
VARIABLE DEPENDIENTE .....................................................................................................15
CAPÍTULO III .................................................................................................................................16
MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................................................16
METODOLOGIA ........................................................................................................................16
LUGAR DE INVESTIGACION .................................................................................................16
UNIVERSO Y MUESTRA .........................................................................................................17
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ...................................................................................................17
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN..................................................................................................17
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES ...................................................................18
CAPITULO IV ANALISIS DE LOS RESULTADOS. ..............................................................19
CAPITULO V DISCUSION DE LOS RESULTADOS. ...........................................................27
CAPITULO VI CONCLUSIONES ............................................................................................29
CAPITULO VII RECOMENDACIONES ..................................................................................30
BIBLIOGRAFIA ..........................................................................................................................31
X
INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS.
GRAFICO #1 20
GRAFICO #2 23
GRAFICO#3 25
TABLA #1| 20
TABLA#2 21
TABLA#3 22
TABLA#4 23
TABLA#5 26
1
INTRODUCCION
Se define al Traumatismo Craneoencefálico como cualquier lesión física, o
deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco
de energía mecánica (Berbeo, 2010) En el trauma craneal hay repercusión
neurológica con disminución de la conciencia, síntomas focales neurológicos y
amnesia postraumática. Consciente de su impacto, la Organización Mundial de
la Salud (OMS) estableció baremos para la clasificación de los Traumatismos
Craneoencefálico de acuerdo con su gravedad (escala de Glasgow). Las
causas más frecuentes son: Accidentes de tráfico: alrededor del 75%, caídas:
alrededor del 20%, lesiones deportivas: alrededor del 5%. Un elevado
porcentaje de afectados de TCE grave no llegará nunca a recuperarse en un
grado que le permita tener autonomía pero, en algunos casos, puede llegar a
conseguirse una situación suficientemente satisfactoria (World Health
Organization, 2013).
El traumatismo craneal grave conlleva empeoramiento del pronóstico en
cualquier grupo de edad y especialmente en el anciano. En cuanto a la
mortalidad, en los centros hospitalarios de alto nivel se sitúa entre el 20 y el
30%, también con diferencias con respecto a la edad: el mayor porcentaje de
fallecidos se da entre los menores de 10 años y los mayores de 65, siendo el
Traumatismo Craneoencefálico la primera causa absoluta de muerte en los
menores de 45 años (American College of Surgeons, 2012).
La muerte encefálica ha sido reconocida como la muerte del individuo por la
comunidad científica y aceptada como tal en la legislación de diferentes países.
La etiología más frecuente es la hemorragia cerebral y el traumatismo
craneoencefálico. El diagnóstico debe ser realizado por médicos expertos en el
manejo de pacientes neurocríticos y se basa en una exploración neurológica
completa y extremadamente rigurosa que constate un coma arreactivo y
ausencia de reflejos troncoencefálicos y respiración espontánea. Las pruebas
instrumentales pueden ser obligatorios en algunos casos y varían en cada país
(Silvia García, 2012).
2
Es importante recalcar que no existen dos clases de muerte ni dos formas
diferentes de morir, sino simplemente dos formas de llegar al diagnóstico
clínico de muerte (por el criterio cardiopulmonar o clásico y por el criterio
encefálico). Esta dualidad es sólo una consecuencia del avance de la
tecnología moderna en los medios de soporte cardiopulmonar. De aquí se
desprende que la necesidad de realizar un diagnóstico de muerte por el criterio
encefálico sólo se presenta en unidades de cuidado intensivo, en pacientes
ventilatoria y hemodinámicamente “estables”, gracias al soporte cardiovascular
y ventilatorio artificiales (Wijdicks, 2012)
Es importante tener presente que algunas condiciones pueden inducir a error
en el examen y diagnóstico de Muerte Cerebral, por lo que ése no debe
fundamentarse solamente en base a los hallazgos clínicos. Se recomienda
practicar exámenes confirmatorios. Pueden interferir con un apropiado
diagnóstico clínico de Muerte Cerebral: el trauma facial severo, anomalías
pupilares preexistentes, apnea del sueño niveles tóxicos de drogas sedantes,
aminoglucósidos, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos, drogas
anticonvulsivantes, agentes quimioterapéuticos o bloqueadores
neuromusculares (Ogata J, 2010).
El motivo mí investigación es brindar mediante un estudio observacional
descriptivo y transversal información pertinente y actualizada acerca de
traumatismo craneoencefálico: factores de riesgo de muerte cerebral
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Organización Mundial de la Salud define la lesión cerebral traumática o
traumatismo craneoencefálico como aquella lesión de la cabeza (por contusión,
lesión penetrante o por fuerzas de aceleración-deceleración) que presenta, al
menos, una de las siguientes condiciones: alteración de la conciencia o
amnesia por trauma cerebral, cambios neurológicos o neuropsicológicos,
diagnóstico de fractura craneal o lesiones intracraneales que puede atribuirse
al trauma cerebral (Willemse van Son, 2011).
Los estudios epidemiológicos indican que más de las tres cuartas partes de los
afectados por un Traumatismo Craneoencefálico tienen menos de 35 años,
siendo la población con mayor riesgo de sufrir los jóvenes con edades
comprendidas entre los 15 y 25 años. Respecto al género, los hombres
presentan una probabilidad sensiblemente superior que las mujeres. La
principal causa son los accidentes de tráfico (automóviles, motos o atropellos.
Otras causas frecuentes son los accidentes laborales, las prácticas deportivas
de riesgo, las agresiones o el maltrato infantil. El Traumatismo
Craneoencefálico es la principal causa de muerte en personas de menos de 45
años y es la causa más común de incapacidad neurológica acompañada de
una larga esperanza de vida. La incidencia con resultado de discapacidad
grave es de 2/100.000 habitantes/año; mientras que la discapacidad moderada
tras un TCE se estima en 4/100.00 habitantes/año (Escalante, 2011)
En países tanto desarrollados como en vías de desarrollo los vehículos a motor
son la primera causa son en personas jóvenes particularmente. Las caídas son
la principal causa en personas mayores a 65 años.
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En Estados Unidos, cada año se estima que 1.6 millones de personas sufren
un Traumatismo Craneoencefálico de los que aproximadamente 800,000
reciben tratamiento ambulatorio y 270,000 requieren hospitalización.
En España, la incidencia anual de Traumatismo Craneoencefálico es de
aproximadamente 200/100,000 habs. de los que el 70% presenta una buena
recuperación, el 9% fallece antes de llegar al hospital, el 6% lo hace durante su
estancia hospitalaria y el 15% restante queda discapacitado de alguna forma
(moderada, grave o vegetativa).
Un estudio argentino realizado en la ciudad de Buenos Aires reportó una tasa
de incidencia de 322 / 100,000 habitantes de los cuales 93% fueron
Traumatismos Craneoencefálico leves 4% TCE moderados y 3% graves.
Según estudio realizado en el Hospital Luis Vernaza de Enero del 2012 a
Enero del 2014 el 47% de los pacientes con diagnóstico de Traumatismo
Craneoencefálico fue leve, el 35% fue moderado y el 18% fue grave; y las
causas el 89% por accidentes de tránsito, 7% caídas, 2% traumatismo por
objetos contuso, 1,2% por arma de fuego y el 0,8% por lesiones deportivas.
(25)
La declaración de Muerte encefálica tiene gran trascendencia médica, ética y
legal ya que permite retirar todas las medidas de soporte o realizar la
extracción de órganos para trasplante El diagnóstico de muerte encefálica es
uno de los pilares fundamentales para el desarrollo de un programa de
trasplantes (Pallis, 2012)
La muerte cerebral implica la lesión estructural del encéfalo que en gran parte
de los casos suele ser primaria, inicialmente localizada y supratentorial, por
ejemplo: hemorragia intracerebral espontánea, traumatismo cerebral, infarto
cerebral, hemorragia subaracnoidea y tumores cerebrales. Menos del 15% de
las lesiones encefálicas son globales, supratentoriales e infratentoriales, casi
siempre secundarias a un paro cardiaco o respiratorio que provoca anoxia
5
encefálica, y con menor frecuencia debidas a infección del sistema nervioso
central y edema celular ocasionado por tóxicos o trastornos hidroelectrolíticos
“Muerte cerebral” es la expresión con la que se designa la pérdida de todas las
funciones del encéfalo. Se declara cuando los reflejos del tronco cerebral, las
respuestas motoras y la actividad respiratoria están ausentes en un individuo
comatoso normotérmico, con lesión cerebral masiva e irreversible, que no haya
recibido drogas o fármacos que actúen en el sistema nervioso central y que no
tenga otros factores que contribuyan al cuadro clínico. Esta definición permite
certificar la muerte aunque se encuentre funcionando la mayor parte de los
órganos del cuerpo. Sólo es posible establecer este diagnóstico en el medio
hospitalario (unidades de reanimación o de cuidados intensivos), y requiere un
protocolo extremadamente riguroso, la intervención de personal experto y la
realización de pruebas confirmatorias objetivas y fiables. Además, para
aumentar la seguridad, se fija un periodo de observación cuya duración
depende de la edad del paciente (Silvia García, 2012).
JUSTIFICACIÓN
Este trabajo tratara de identificar cuáles son los factores de riesgo de
traumatismo craneoencefálico de llegar al estadio de muerte cerebral, en los
pacientes atendidos en el Hospital Docente De La Policía Nacional No 2 en el
periodo 2011 a 2015,
Se espera obtener con este estudio poder aportar con los datos acerca de una
de las causas de muerte más frecuente en nuestro país siendo una de las
poblaciones más afectadas los uniformados que ponen en riesgo la vida de
personal policial joven y útil para nuestra sociedad.
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DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Es un estudio de observación indirecta, descriptivo, retrospectivo
transversal
Campo: Salud Pública.
Área: Clínica, Neurología, Traumatología
Aspecto: Traumatismo Craneoencefálico y Muerte Cerebral
Tema: trauma craneoencefálico: factores de riesgo de muerte cerebral en
pacientes de 18 – 40 años
Lugar: En El Hospital Docente De La Policía Nacional De Guayaquil
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Cuál es la relación de los factores de riesgo de Traumatismo Craneoencefálico
asociado a muerte cerebral en pacientes atendidos de 18 a 40 años en el
Hospital Docente De La Policía Nacional De Guayaquil en el periodo 2011-
2015
7
OBJETIVOS GENERALES
- Determinar los factores de Muerte cerebral en pacientes con
traumatismo craneoencefálico de 18 años a 40 años mediante un
estudio observacional retrospectivo en el Hospital Docente De La
Policía Nacional De Guayaquil en el periodo del 1 de Enero del 2011
hasta el 31 de Diciembre del 2015, para aportar datos estadísticos
actualizados acerca de esta patología.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Identificar los factores de riesgo de muerte cerebral en pacientes de 18 –
40 años en el Hospital Docente De La Policía Nacional De Guayaquil en
el periodo 2011-2015
- Diagnosticar las comorbilidades de muerte cerebral en pacientes de 18 –
40 años en el Hospital Docente De La Policía Nacional De Guayaquil en
el periodo 2011-2015
- Identificar las complicaciones de muerte cerebral en pacientes de 18 –
40 años en el Hospital Docente De La Policía Nacional De Guayaquil en
el periodo 2011-2015
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
El tema de muerte encefálica bajo criterios neurológicos surge en la medicina a
partir de la segunda mitad del siglo XX, luego del desarrollo de las modernas
Unidades de Cuidados Intensivos y sus procedimientos de sostén de las
llamadas funciones vitales: respiratoria (ventilación mecánica) y cardiaca
(drogas inotrópicas), posibilitando a los médicos/as, mantener artificialmente el
funcionamiento de los órganos del cuerpo humano, luego de la destrucción
completa e irreversible de las estructuras encefálicas (cerebro y tronco
cerebral) (Escudero D, 2011).
Se reconoció así en la legislación de la mayoría de países, independiente de su
entorno cultural, una nueva forma de definir la muerte, basada en la
determinación de la pérdida irreversible de las funciones del encéfalo, que fue
rápidamente aceptada por la comunidad científica, extendiéndose luego en la
comunidad en general y en sus legislaciones (Beresford, 2010).
Este nuevo concepto de muerte es equiparado al tradicional de cese
irreversible de las funciones cardio-respiratorias, tanto desde el punto de vista
médico, como legal, ético o religioso. La certificación de la muerte por criterios
neurológicos, es un diagnóstico de gran responsabilidad, con trascendencia
médica, ética y legal, mediante el cual se permite retirar todas las medidas de
soporte artificial, hemodinámico, ventilatorio y la donación cadavérica de
órganos y tejidos (Hodelín, 2011).
La muerte cerebral o muerte encefálica es la ausencia de funciones encefálicas
de etiología conocida e irreversible. Se requiere demostración clínica o
neurorradiológica de enfermedad alguna o catastrófica del SNC acorde a
Muerte Cerebral. Deben excluirse condiciones clínicas o complicaciones
médicas que dificultan una apropiada valoración de las funciones del SNC
como los trastornos hidroelectrolíticos, desequilibrio ácido base y trastornos
9
endocrinos. Establecer de manera segura que no hay intoxicación por drogas,
depresores del SNC ni otros tóxicos.
En primer lugar es de mucho valor hacer una clara definición de diferentes
conceptos que a veces causan confusión, sobre todo porque de manera
coloquial se utilizan indistintamente.
- Estado de Coma: El paciente tiene pérdida del estado de alerta con
ausencia de respuesta a cualquier estímulo y es incapaz de percibir o
responder a los estímulos externos o a las necesidades internas. Éste es
un estado de temporalidad limitada (Committee of the Harvard Medical
School, 2011).
- Estado vegetativo: El estado de coma no es una condición permanente
porque. Si después de unas semanas persiste daño al sistema nervioso,
estas personas transitan a un estado donde las funciones del sistema
activador reticular ascendente se reinician y, si bien el sujeto permanece
separado del medio y “de si mismo”, se restablecen los ciclos vigilia-
sueño, así son capaces de abrir los ojos pero no siguen con la mirada,
no cumplen órdenes, ni realizan movimientos con un propósito
determinado, las funciones cardiacas y respiratorias están preservadas a
esa condición se le denomina estado vegetativo (JL, 2012).
- Estado mínimo de conciencia: Se define de esta forma a un grupo de
pacientes que no cumplen las características de estado vegetativo.
Estas personas de manera esporádica podrían seguir instrucciones,
seguir objetos, reconocer voces, iniciar un discurso, o generar un
movimiento con propósito, sin embargo estas conductas son
impredescibles. Suelen tener una evolución fluctuante con ciclos de
estados precarios de alerta alternados con pérdida de la vigilia, es un
estado de alteración menor en relación con el estado vegetativo y con
mejor pronóstico.
- Síndrome de encerramiento: Se produce por lesiones ventrales y
mediales bilaterales de la protuberancia, por debajo del tercer par que
interrumpen el haz corticoespinal. El paciente se encuentra en vigilia,
10
cuadripléjico, con incapacidad de movilidad voluntaria de la cara,
imposibilidad para los movimientos oculares conjugados en sentido
horizontal, se preserva la movilidad ocular conjugada vertical y está
anártrico (Escudero D, 2011).
DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL
Antes de iniciar la exploración neurológica, hay que comprobar que el paciente
se encuentra en condiciones clínicas adecuadas que no alteren los hallazgos
de la exploración clínica. Estos requisitos, considerados básicos en todos los
protocolos internacionales, son: a) estabilidad cardiocirculatoria; b) oxigenación
y ventilación adecuadas, y c) ausencia de hipotermia grave. La homeostasis
térmica depende de la activación del hipotálamo anterior, que es el integrador
común de la información aferente y eferente. En muerte encefálica, al perderse
la función de este centro termorregulador, se produce una hipotermia
espontánea y progresiva. En los criterios de la Academia Americana de
Neurología y en la legislación española, se acepta como válida una
temperatura superior a 32 °C. Entre 28 y 20 °C, la propia hipotermia hace que
el paciente pueda estar comatoso y con abolición de reflejos troncoencefálicos,
en una situación neurológica que puede asemejarse a la muerte encefálica.
Aunque se acepta como válida una temperatura superior a 32 °C, es preferible
mantener una temperatura siempre superior a 35 °C para evitar los efectos
clínicos indeseables de la propia hipotermia y facilitar la realización del test de
apnea, ya que si el paciente está hipotérmico, se genera poco CO2, lo que
dificulta alcanzar cifras de PaCO2 > 60 mmHg (Consejo de Salubridad General.
Mexico, 2013).
Ausencia de alteraciones metabólicas. Hay que descartar alteraciones
metabólicas o tóxicas importantes hidroelectrolíticas, acidobásicas o
endocrinas, tales como hipofosfatemia grave, encefalopatía hepática, coma
hipoglucémico o coma hipotiroideo.
11
Ausencia de intoxicaciones Los tóxicos depresores del SNC pueden motivar
graves errores en la valoración neurológica, por lo que es obligatorio descartar
la presencia de dichas sustancias mediante una exhaustiva historia clínica y
determinaciones en sangre y orina. Ausencia de fármacos depresores del
sistema nervioso central En el tratamiento de los pacientes neurocríticos se
utilizan habitualmente benzodiacepinas, propofol, opiáceos y barbitúricos que
pueden enmascarar la exploración neurológica (Consejo de Salubridad
General. Mexico, 2013).
Exploración neurológica El diagnóstico clínico de muerte encefálica se basa en
tres pilares fundamentales: coma arreactivo, ausencia de reflejos
troncoencefálicos y apnea. Coma arreactivo El paciente debe presentar
hipotonía muscular generalizada, coma profundo y arreactivo con nivel 3 en la
Escala de Coma de Glasgow. La estimulación algésica se realiza en el territorio
de los nervios craneales (trigémino), provocando dolor intenso a nivel
supraorbitario, del labio superior o en la articulación temporomandibular. No
puede haber ningún tipo de respuesta motriz o vegetativa, como tampoco
respuestas o actitudes motrices en descerebración ni descorticación (Society,
2012).
Ausencia de reflejos troncoencefálicos La exploración debe ser bilateral y se
debe constatar la ausencia de todos los reflejos. Reflejo fotomotor. En muerte
encefálica las pupilas pueden ser redondas, ovales o discóricas y de tamaño
medio o midriáticas, desde 4 a 9 mm, pero siempre son arreactivas a la luz.
Tampoco debe haber respuesta consensual. Al estimular la córnea con una
gasa no se observa contracción palpebral, enrojecimiento o lagrimeo Reflejo
oculocefálico. Manteniendo abiertos los ojos del paciente, se realizan giros
rápidos de la cabeza en sentido horizontal. En muerte encefálica no se observa
ningún tipo de movimiento ocular. Reflejo oculovestibular. Con la cabeza a 30°,
se inyectan en el conducto auditivo externo 50 ml de suero frío, manteniendo
abiertos los ojos del paciente durante 1 min y observando en condiciones
normales un nistagmo de componente lento hacia el oído irrigado y
componente rápido que se aleja del conducto irrigado. El nistagmo es regular y
12
rítmico y permanece menos de 2-3 min. En muerte encefálica no se produce
ningún tipo de movimiento ocular. Reflejo nauseoso. Estimulando el velo del
paladar blando, la úvula y la orofaringe, no se observa respuesta nauseosa
Reflejo tusígeno. Se introduce una sonda a través del tubo endotraqueal,
provocando estimulación de la tráquea. Con el fin de evitar la despresurización
de la vía aérea, las aspiraciones endobronquiales deben realizarse siempre a
través del diafragma del tapón del tubo traqueal. En muerte cerebral no hay
respuesta tusígena. En lactantes y neonatos la exploración neurológica es más
difícil de obtener debido a la propia inmadurez cerebral, por lo que se
recomienda repetirla insistentemente y explorar también otros reflejos propios
de la edad como el de succión y búsqueda. Test de atropina Explora
farmacológicamente la actividad del nervio vago y de sus núcleos
troncoencefálicos. Se administran 0,04 mg/kg de sulfato de atropina
intravenosa y se comprueba la frecuencia cardíaca antes y después de la
inyección. La frecuencia cardíaca no debe superar el 10% de la frecuencia
cardíaca basal. Test de apnea Cronológicamente, debe ser realizado al final de
toda la exploración. Previamente se realiza una hiperoxigenación y se
modifican los parámetros del respirador para conseguir una normoventilación.
Se debe extraer una gasometría arterial para documentar la PaCO2 y
desconectar al paciente del respirador, introduciendo una cánula hasta la
tráquea con oxigeno a 6 l/min para conseguir una oxigenación adecuada y
evitar hipoxia que pueda causar asistolia. Se observará detenidamente el tórax
y el abdomen comprobando que no haya ningún tipo de movimiento
respiratorio. Cada minuto de desconexión, la PaCO2 se eleva 2-3 mmHg. El
objetivo es demostrar que el paciente no respira cuando el centro respiratorio
está máximamente estimulado por hipercapnia y acidosis. Al finalizar el test de
apnea se practica una gasometría arterial para constatar que la PaCO2 es > 60
mmHg. En la actualidad no se recomienda realizar el test clásico descrito
previamente ya que se produce una despresurización en la vía aérea y
aumento del colapso alveolar. En todos los casos, pero especialmente cuando
se trate de un potencial donante de pulmón, hay que hacer siempre un test de
apnea con CPAP (Wijidicks)
13
Actividad motriz espinal La actividad motriz de origen medular es un hecho
observado con relativa frecuencia, por lo que es muy importante saber
diferenciarla de las respuestas motrices de origen encefálico. Puede haber
actividad motriz tanto espontánea como refleja. La variedad de reflejos que se
observan es muy amplia y entre los más frecuentes hay que destacar los
reflejos cutaneoabdominales, cremastérico, plantar flexor y extensor, de
retirada y tonicocervicales (Conferencia de Consenso de la SEMICYUC, 2011) .
Periodo de observación El periodo de observación es variable en cada país.
Cuando el diagnóstico de muerte encefálica se realiza sólo mediante
exploración neurológica, la Academia Americana de Neurología y la normativa
española recomiendan periodos de observación de 6 h si hay daño estructural
y de 24 h cuando la causa del coma es una encefalopatía anóxica. Estos
periodos de observación son modificables a juicio clínico dependiendo de la
etiología y la gravedad del agente causal. Si se realizan pruebas diagnósticas
instrumentales, el periodo de observación puede acortarse a juicio médico.
Muerte troncoencefálica «aislada» Es una entidad poco frecuente que aparece
cuando la causa del coma es una afección de localización puramente
infratentorial. En estos casos, está preservada la circulación cerebral anterior a
través de las arterias carótidas internas; esta situación puede persistir durante
varios días si el paciente es portador de un drenaje de líquido cefalorraquídeo.
En estas circunstancias, para diagnosticar muerte encefálica, además de la
exploración clínica, es necesario realizar un EEG u otra prueba diagnóstica que
demuestre la ausencia de función de los hemisferios cerebrales.
Pruebas diagnósticas instrumentales Las pruebas instrumentales para el
diagnóstico de muerte encefálica se clasifican en dos tipos: electrofisiológicas y
las que evalúan el flujo sanguíneo cerebral. Electroencefalograma El EEG es
un método diagnóstico sencillo, rápido, no invasivo y fácil de realizar a pie de
cama, por lo que es el más utilizado en el diagnóstico instrumental de muerte
cerebral. El EEG sólo estudia la actividad bioeléctrica de la corteza cerebral en
la convexidad de los hemisferios cerebrales, pero no de la corteza de la base,
la profundidad de los hemisferios ni, por supuesto, el troncoencéfalo. La
14
principal limitación del EEG es que se interfiere por los fármacos depresores
del SNC, por lo que en pacientes que reciben este tipo de tratamiento o están
en coma barbitúrico no es útil .
Angiogammagrafía cerebral con radiofármacos difusibles. De los radiofármacos
difusibles, uno de los más utilizados es el 99Tc-HMPAO
(hexametilpropilenamina oxima), por su menor coste y su mayor disponibilidad
en los servicios de medicina nuclear. A través de un catéter venoso central, se
inyecta el 99Tc-HMPAO utilizando una dosis de 20 mCi en adultos y al menos
5 mCi en niños. Es una técnica con sensibilidad y especificidad del 100%, no
tiene interferencia con fármacos depresores del SNC y es poco invasiva, pero
es una técnica de uso limitado, ya que no puede realizarse en todos los
hospitales. Arteriografía cerebral convencional Históricamente se la ha
considerado el estándar para demostrar la ausencia de flujo sanguíneo
cerebral. Además de la clásica arteriografía de cuatro vasos con cateterización
selectiva de las dos arterias carótidas internas (ACI) y las dos arterias
vertebrales, se puede realizar una arteriografía cerebral de troncos
supraaórticos (Conferencia de Consenso de la SEMICYUC, 2011).
15
HIPOTESIS
Determinando los factores de riesgo de la muerte cerebral en pacientes con
trauma cráneo encefálico, se puede crear una normativa que favorezca el
pronóstico.
Variable independiente:
Factores de riesgo
Variable dependiente:
Muerte cerebral en pacientes con traumatismo craneoencefálico
16
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
METODOLOGIA
La presente investigación es de enfoque cualitativo, de diseño no experimental,
transversal, siguiendo un método observacional y correlacionar.
LUGAR DE INVESTIGACION
Hospital Docente De La Policía Nacional De Guayaquil, Área de Cuidados
Intensivos
PERIODO DE INVESTIGACION
01 de Enero del 2011 hasta el 31 de Diciembre del 2015
RECURSOS HUMANOS
Investigador
Tutor
RECURSOS MATERIALES
Computadora
Papel Bond A4
Historias Clínicas
Impresora Y Tinta
Carpetas
Anillados
Internet
17
UNIVERSO
Pacientes que presentan traumatismo craneoencefálico del hospital de la
Policía Nacional del Guayas durante el periodo del 01 de Enero del 2011 hasta
el 31 de Diciembre del 2015.
MUESTRA
La muestra está conformada por los pacientes con diagnóstico de muerte
encefálica
Criterios de inclusión
Pacientes de 18 – 40 años diagnosticados de muerte cerebral debido a
traumatismo craneoencefálico atendidos en el hospital de la policía
Que cuenten con historia clínica completa
Criterios de exclusión
Que no tengan diagnóstico de muerte cerebral debido a traumatismo
cráneo encefálico
Que no tengan historia clínica completa
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Se trata de un estudio retrospectivo, observacional indirecto.
TÉCNICA DOCUMENTAL
Revisión de las historias clínicas buscando información sobre datos de
afiliación, factores de riesgo y exámenes complementarios que se han
realizado para el diagnóstico y tratamiento.
18
VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES FUENTE
Variable
dependiente:
Muerte cerebral
en pacientes con
traumatismo
craneoencefálico
Cualquier lesión
física o deterioro
funcional del
contenido craneal,
secundario a un
intercambio brusco
de energía
mecánica
Edad
Sexo
Historia clínica
Examen de
tomografía
Variable
independiente:
Factores de
riesgo
Condiciones que
pueden influir en la
posibilidad de
muerte cerebral
Factores de
riesgo asociados
Historia clínica
19
CAPITULO IV
ANALISIS DE LOS RESULTADOS.
En muchos países no existen datos estadísticos confiables sobre la morbi-
mortalidad causada por los traumas craneoencefálicos (TCE), pero se pueden
realizar estimaciones de la gravedad del problema atendiendo a cifras como las
que se reportan en los Estados Unidos, donde esta entidad es la primera causa
de muerte en pacientes entre 1-44 años de edad y en los pacientes que tienen
entre 45-65 años supera a enfermedades como el accidente cerebro vascular
(Ortiz, 2006) (Boto GR, 2006). Otros países como Colombia también reporta,
que el TCE es la primera causa de muerte en pacientes entre 12-45 años
(World Health Organization., 2010) (Moreno, 2012). En Ecuador a pesar de no
contar con una estadística fiable, un estudio realizado en 2005, establecía que
el TCE correspondía al 1.1% de todos los ingresos hospitalarios, con una tasa
de 8.9 por cada 10000 hombres. (Abad., 2009).
El manejo de criterios clínicos, de exámenes complementarios y el
conocimiento de factores de riesgo asociados, es indispensable para emitir
pronósticos en pacientes con trauma cráneo encefálico, existen varios modelos
que son utilizados fundamentalmente en las unidades de cuidados intensivos y
que permiten a los médicos optimizar los recursos humanos y materiales,
disminuir la incertidumbre en cuanto a la asignación de un pronóstico a un
paciente, lo que redunda en una mejor toma de decisiones terapéuticas y de
consejos a la familia.
20
Tabla #1. Distribución de la muestra según sexo.
Sexo Masculino Femenino
Número 91 9
Elaborado por Robles León Washington. Fuente: Historia Clínica
Nuestro estudio estuvo integrado por un total de 100 pacientes de los cuales
91 eran del sexo masculino y 9 del sexo femenino, como podemos ver existe
un predominio franco de hombres lo que coincide con lo reportado en la
literatura (Abad., 2009) (Tornés., 2012). (Ver tabla #1)
Grafico#1. Distribución de la muestra según Sexo.
Elaborado por Robles León Washington. Fuente: Historia Clínica
21
Nuestra serie estuvo compuesta por pacientes de entre 18 y 45 años, los
clasificamos en grupos de edades de 18-30 años y de 31-45 años, en el primer
grupo se concentró la mayor cantidad de pacientes, como podemos ver en la
tabla #2, con un total de 57 pacientes, mientras que el otro grupo, hubo 43
pacientes, para un 43 %.
Tabla #2 Distribución de la muestra según edad.
Elaborado por Robles León Washington. Fuente: Historia Clínica
En nuestro reporte hubo un 3 % de fallecidos, pudimos constatar que hubo
mayor mortalidad entre los paciente que estaban más cercanos a los 45 años
con un total de 2 fallecidos, lo que se corresponde con el 2 % de total de
fallecido. En este aspecto existen diferentes reportes que van desde una
mortalidad cercana al 1% hasta por encima del 60 % (Abad., 2009) (Tornés.,
2012)
Edad 18-30 años 31-45 años
57 43
22
Tabla # 3.Distribución de la muestra según Índice de Glasgow
Elaborado por Robles León Washington. Fuente: Historia Clínica
Se establecieron diferentes factores que han sido considerados, de riesgo en
los pacientes con TCE. Un factor considerado importante y de fácil aplicación
es la escala de Glasgow, este método ha sido efectivo como predictor de
mortalidad, ya que se ha visto que los pacientes con baja puntuación triplican
su mortalidad (Tornés., 2012). En nuestro estudio, la puntuación más baja
obtenida fue de 11 puntos, este puntaje se obtuvo en 3 pacientes. La mayoría
de los casos obtuvo la máxima puntuación (15 puntos) con un total de 58
pacientes, el 25 % de los casos tuvo 14 puntos, 9 pacientes obtuvieron 13
puntos, y 5 tuvieron como puntaje 12. Estos datos podemos verlos
representado en la gráfica #2.
Glasgow.
Ptos.
15 14 13 12 11
58 25 9 5 3
23
Gráfico #2. Distribución de la muestra según Índice de Glasgow
Elaborado por Robles León Washington. Fuente: Historia Clínica
Otro aspecto importante a tener en cuenta es la severidad del TCE, algunos
autores plantean que la presencia de un trauma severo se asocia con mucha
frecuencia a una mayor mortalidad (Zygun D, 2005), se produce con frecuencia
la falla de un órgano además del cerebro. Una de los principales sistemas que
se ve afectado es el respiratorio (Gómez & A, 2009). En nuestro reporte de un
total de 100 pacientes 72 presentaron un trauma leve, 17 un TCE moderado y
el 11% presentó un TCE severo, estos datos esta reflejados en la tabla # 4.
24
Tabla # 4 Distribución de la muestra según gravedad del TCE
Gravedad Leve Moderado Severo.
72 17 11
Elaborado por Robles León Washington. Fuente: Historia Clínica
Un dato a tener en cuenta es la presencia de hipoxemia, se estima que es una
complicación frecuente en pacientes con trauma craneoencefálico, algunas
series reportan que está presente en más del 65% de los casos (Domínguez
Peña R, 2010). En nuestro estudio se presentó evidencias de hipoxia en el 21%
de los casos, mientras que en 79 pacientes no fue necesario realizar ninguna
maniobra., como podemos ver en la gráfica #3
25
Grafica #3. Casos de hipoxemia.
Elaborado por Robles León Washington. Fuente: Historia Clínica
Los TCE en muchas ocasiones se asocian a otros tipos de traumatismos,
presentado otras lesiones asociadas y aumentando el riesgo de sepsis en este
grupo de pacientes (BASCUÑANA AMBRÓS H, 2002) , precisamente ese fue
la complicación más frecuente en nuestro estudio donde 13 pacientes
presentaron manifestaciones clínicas, radiológicas o de laboratorio de sepsis,
fundamentalmente respiratoria, además se presentó un caso de epilepsia
tardía. En un caso se reportó hipertensión arterial persistente y en 3 casos se
constataron arritmias cardiacas, aunque en solo un paciente fue necesario
26
tratarla. Otra complicación que se presentó fue la muerte en 3 de nuestros
pacientes. Esta información puede ser analizada en la tabla # 5
Tabla #5. Complicaciones más frecuentes.
Complicación Sepsis HTA
persistente
Arritmias
cardiacas
Muerte
13 1 3 3
Elaborado por Robles León Washington. Fuente: Historia Clínica
27
CAPITULO V
DISCUSION DE LOS RESULTADOS.
En varios estudios revisados pudimos constatar que el traumatismo cráneo
encefálico es mucho más frecuente en hombres (Tornés., 2012) (Frutos Bernal,
2013) . Lo que concuerda con los datos reportados en nuestra serie, este
fenómeno puede ser explicado, porque los hombres están más expuestos a
situaciones de peligro que pueden terminar en accidentes y ser víctimas de un
TCE.
La edad sigue teniendo una gran importancia en estos pacientes, ya que es la
primera causa de mortalidad e incapacidad en países desarrollados en
menores de 45 años (Bárcena-Orbe A, 2006), En nuestro reporte todos los
pacientes tenían menos de 45 años, pero la mayor cantidad de pacientes 57,
tenían menos de 30 años. La mayoría de los estudios revisados destacan que
las edades hasta los 45 años como las más propensas para sufrir este tipo de
eventos y también señalan que edades por encima de 45 años, y más después
de los 60 se asocian a un mayor grado de mortalidad (Salas Rubio, 2006).
La escala de Glasgow ha sido utilizada como factor pronóstico en este tipo de
pacientes, múltiples estudios sustentan la tesis que una escala baja se asocia a
un peor pronóstico, en nuestra serie la mayoría de los pacientes presentó un
puntaje elevado pero los casos con menor Glasgow fueron aquellos donde se
presentaron complicaciones, fue necesario ventilar y algún fallecimiento. Por lo
28
que nuestra serie mantuvo la tendencia descritas por otros autores (Joosse P,
2009), (Petroni G, 2010).
Otro aspecto que ha sido utilizado como factor pronóstico es la severidad del
TCE, los cuadros más severos se asocian frecuentemente a otras
complicaciones, entre ellas la hipoxia, la hipotensión, otros traumas asociados
(Boto GR, 2006). Siguiendo la tendencia de los reportes revisados en la
literatura en nuestro estudio, los casos que presentaron mayores
complicaciones fueron los que tuvieron mayor grado de severidad (López
Álvarez JM, 2011). Como ya mencionamos anteriormente, en este mismo
párrafo la hipoxemia es un factor que se asocia una evolución tórpida de los
pacientes, en nuestro estudio no fue diferente y los pacientes con hipoxia
fueron los que necesitaron con más frecuencia ventilación mecánica,
presentaron mayor número de complicaciones, acorde con lo reportado en la
literatura revisada (American College of Surgeons, 2012) (Frutos Bernal, 2013).
29
CAPITULO VI
CONCLUSIONES.
Los factores de riesgo más importantes para muerte cerebral en
pacientes de de 18-40 años en el Hospital Docente de la Policia
Nacional de Guayaquil en el periodo 2011-2015 fueron: el sexo
masculino, las edades cercanas a 45 años, una puntuación baja en la
escala de Glasgow, los TCE severos y la presencia de hipoxia.
Las complicaciones y enfermedades concomitantes que se observaron
con más frecuencia fueron la sepsis, la hipertensión persistente, las
arritmias cardiacas y la muerte.
30
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES.
Desarrollar políticas encaminadas a la concientización de la importancia
del uso de los medios de protección que disminuyan el número de casos
que sufren TCE.
Garantizar la existencia de medios de protección en instituciones del
estado y privadas que garanticen la seguridad de los trabajadores,
evitando así los accidentes laborales que provoquen TCE.
Hacer cumplir las normas de seguridad vial como por ejemplo el uso de
casco por motociclistas, que garantizan una mejor protección ante
accidentes.
Dotar a los principales hospitales de las condiciones necesaria para
brindar una atención adecuada a los pacientes con TCE con el fin de
disminuir los errores pronósticos y tomas las medidas necesarias para
disminuir la mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
31
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