UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: “FACTORES ASOCIADOS A SEPSIS POR CATETER TEMPORAL DE HEMODIALISIS ESTUDIO A REALIZAR EN PACIENTES DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL DR. ABEL GILBERT PONTON, PERIODO 2015” TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PREVIO PARA OBTENER EL TÍTULO DE MEDICO GENERAL Autora: CINTHYA YELINE CRUZ QUIMI Tutor: DR. LUIS NAVARRO Guayaquil. Mayo, 2016
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
“FACTORES ASOCIADOS A SEPSIS POR CATETER TEMPORAL DE
HEMODIALISIS ESTUDIO A REALIZAR EN PACIENTES
DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL DR. ABEL
GILBERT PONTON, PERIODO 2015”
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PREVIO PARA OBTENER EL TÍTULO DE MEDICO GENERAL
Autora:
CINTHYA YELINE CRUZ QUIMI
Tutor:
DR. LUIS NAVARRO
Guayaquil. Mayo, 2016
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Factores asociados a sepsis por cateter temporal de hemodialisis
estudio a realizar en pacientes del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Ponton,
periodo 2015
AUTOR/ ES: Cinthya Yeline Cruz Quimi REVISORES:
Dr. Luis Navarro
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA:
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE: Hemodiálisis,
El tratamiento de hemodiálisis es una de las alternativas para reemplazar la
función excretora del riñón sano, pero que sin lugar a dudas trae complicaciones
para el usuario, como las infecciones.
Las infecciones asociadas a catéter de hemodiálisis constituyen una de las
principales complicaciones de los pacientes en diálisis, con mayor riesgo de
bacteremia y muerte comparados con otros accesos vasculares. Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI x NO
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AUTOR/ES:
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III
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DE APROBACIÓN
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Cruz Quimi
Cinthya Yeline ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma
presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de
Medicina como requisito parcial para obtener el título de Médico General.
___________________________ PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
________________________ _______________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
__________________________
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
IV
V
DECLARACIÓN DE LA AUTORÍA DE TESIS
En este trabajo, los conceptos, procedimientos, ideas y criterios
desarrollados en esta tesis con el tema: “FACTORES ASOCIADOS A
SEPSIS POR CATETER TEMPORAL DE HEMODIALISIS ESTUDIO A
REALIZAR EN PACIENTES DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
GUAYAQUIL DR. ABEL GILBERT PONTON, PERIODO 2015”, es de
responsabilidad de la autora, en cuanto a la investigación, compilación y
desarrollo de la misma.
Cinthya Yeline Cruz Quimi
VI
DEDICATORIA
A Teresa Quimi Icaza, mi madre, mi pilar fundamental a quien dedico
mis horas de estudio, esfuerzo, mi ejemplo a seguir de mujer
luchadora que jamás se rinde, y sigue adelante por más obstáculos
que se presenten en el camino y por mas inalcanzable que sea.
Durante este largo camino fue mi inspiración y la seguirá siendo.
Cinthya Yeline Cruz Quimi
VII
AGRADECIMIENTO
A Dios mi Padre Celestial Mi Rey de Reyes, por bendecir mi vida y aun
cuando más cansada estaba y sentía que se desvanecían mis fuerzas para
seguir siempre tuve una oración presente y volvía a mi mis fuerzas, mis
deseos de continuar. Gracias Padre porque jamás me abandonaste en este
largo camino. A mi Madre por su apoyo incondicional, mi Abuela, a mis
Tías, Tíos a toda mi familia en general porque cada uno ha aportado y me
dedicaron tiempo, paciencia, comprensión.
Al culminar mi internado agradezco mucho a mi Hospital Abel Gilbert
Ponton que fue mas que una casa de salud y paso a ser mi nuevo hogar y
me permitió conocer y compartir experiencias con mi nueva familia “mis
compañeros de guardia” donde aprendí tanto de mis Drs. docentes como
de mis pacientes.
A mi Universidad de Guayaquil, gracias y a mis maestros aquellos que
aman enseñar por sus anécdotas, experiencias, conocimientos y consejos.
Cinthya Yeline Cruz Quimi
VIII
RESUMEN
Introducción.- El tratamiento de hemodiálisis es una de las alternativas para
reemplazar la función excretora del riñón sano, pero que sin lugar a dudas trae
complicaciones para el usuario, como las infecciones.
Las infecciones asociadas a catéter de hemodiálisis constituyen una de las
principales complicaciones de los pacientes en diálisis, con mayor riesgo de
bacteremia y muerte comparados con otros accesos vasculares.
Objetivos.- Determinar los factores asociados a sepsis por catéter de hemodiálisis
en pacientes atendidos en el Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel
Gilbert Pontón periodo 2015.
Tipo de Estudio.- El estudio es de tipo observacional descriptivo analítico
Muestra.- Se realizó un muestreo no probabilístico con 100 pacientes que fueron
atendidos por sepsis por catéter de hemodiálisis en el Hospital de Especialidades
Dr. Abel Gilbert Pontón, periodo 2015
Metodología.- La metodología de investigación será mixta y por consiguiente se
realizará de forma cuantitativa y cualitativa, procediendo a revisar las historias
clínicas y porcentajes de pacientes atendidos.
Conclusiones.- El factor de riesgo asociado a infección de catéter de hemodiálisis
es el antecedente previo de infección del catéter.
Palabras claves: Hemodiálisis, Infecciones relacionadas con catéteres.
IX
ABSTRACT
Introductory.- Hemodialysis treatment is one of the alternatives to replace the
healthy kidney excretory function but undoubtedly brings complications for the
user, such as infections. The hemodialysis catheter-associated infections are one
of the major complications of dialysis patients with bacteremia and increased risk
of death compared with other vascular access.
Objectives.- determine the factors associated with hemodialysis catheter sepsis in
patients treated at the Hospital of Guayaquil Specialties Dr. Abel Gilbert Ponton,
2015 period.
Type study. - The study it is descriptive and analytical observational sample. - a
non-probability sampling 100 patients, who were treated by hemodialysis catheter
sepsis treated at Hospital of Guayaquil Specialties Dr. Abel Gilbert Ponton, 2015
period.
Sample.- The research methodology will be mixed and therefore perform
quantitative and qualitative manner, proceeding to review the medical records and
percentages of patients.
Conclusions. - The risk factor associated with hemodialysis catheter infection is the
previous history of catheter infection.
Keywords: Hemodialysis, catheter-related infections
X
INDÍCE GENERAL
Caratula I
Ficha de Registro de tesis II
Certificado de aprobación III
Certificado del Tutor IV
Declaración de autoría V
Dedicatoria VI
Agradecimiento VII
Resumen VIII
Abstract IX
Índice General X
Índice de tablas XIV
Índice de gráficos XIV
Introducción 1
CAPÍTULO I
PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema 3
1.2 Justificación 4
1.3 Determinación del problema 5
1.4 Formulación del problema 5
1.5 Objetivos 5
XI
1.5.1 Objetivo General 5
1.5.2 Objetivos Específicos 5
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Hemodiálisis 6
2.2 Concepto 7
2.3 Historia de la Hemodiálisis 7
2.4 Bases Fisiológicas 9
2.5 Principios relacionados con la Hemodiálisis 10
2.6 Equipos dializadores 11
2.6.1 Características del dializador 12
2.7 Indicaciones para la Hemodiálisis 13
2.7.1 Indicaciones absolutas de diálisis 13
2.7.2 Acceso vascular para la hemodiálisis 13
2.7.3 Accesos venosos 13
2.7.3 Complicaciones de Hemodiálisis 14
2.8 Tipos de hemodiálisis 14
2.9 Etiología de la infección relacionada con catéter en 16
Hemodiálisis
2.10 Patogenia de la infección relacionada con catéter en
Hemodiálisis 16
2.11 Diagnóstico de la bacteriemia relacionada con catéter
XII
en Hemodiálisis 18
2.12 Tratamiento de la bacteriemia 20
2.13 Estrategias de prevención de la infección 22
2.13.1 Antibióticos/antisépticos en el punto de inserción 23
2.13.2 Profilaxis 23
2.14 Hipótesis 25
2.15 Variables 25
2.15.1 Variable Independiente 25
2.15.2 Variable Dependiente 25
CAPÍTULO III
MATERIALES Y METÓDOS
3.1 Caracterización de la zona de trabajo 26
3.2 Período de investigación 26
3.3 Universo y Muestra 26
3.3.1 Universo 26
3.3.2 Muestra 26
3.4 Viabilidad 26
3.5 Criterios de inclusión y exclusión 27
3.5.1 Criterios de inclusión 27
3.5.2 Criterios de exclusión 27
3.6 Operacionalización de las variables 27
3.7 Tipo y diseño de la investigación 29
3.7.1 Tipo de investigación 29
3.7.2 Diseño de la investigación 29
3.8 Cronograma de actividades 30
3.9 Consideraciones Bioéticas 31
3.10 Recursos humanos y Físicos 31
XIII
3.10.1 Recursos Humanos 31
3.10.2 Recursos Físicos 32
3.11 Instrumentos de Evaluación o recolección de la data 32
3.12 Metodología para el análisis de los resultados 32
3.13 Operacionalización de las variables 28
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 Resultado 33
4.2 Discusión 38
CAPITULO V
CONCLUSIONES 42
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES 41
BIBLIOGRAFÍA 42
INDÍCE DE TABLAS
Tabla 1: Operacionalizacion de variables 28
Tabla 2: Cronograma de Actividades 30
Tabla 3: Sexo de paciente 33
Tabla 4: Lugar de Procedencia 34
Tabla 5: Distribución según edad 35
Tabla 6: Factores de Riesgo 36
XIV
Tabla 7: Agente Etiológico 37
INDÍCE DE GRÁFICOS Pág.
Gráfico 1: Sexo 33
Gráfico 2: Lugar de Procedencia 34
Gráfico 3: Distribución según edad 35
Gráfico 4: Factores de Riesgo 36
Gráfico 5: Agente Etiológico 37
1
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia renal es una enfermedad que afecta el estado de salud emocional,
económico y social del paciente ya que al ingresar a los programas de terapia de
reemplazo renal; se ven obligados a someterse a un estricto tratamiento, teniendo
que modificar su vida social, además de esto, dieta, restricción de líquidos,
técnicas dolorosas, muchas veces la pérdida de esperanza de trasplantes renales y
en muchos casos el abandono familiar afectan notablemente al paciente
disminuyendo su colaboración con respecto al tratamiento, lo que conduce a que
algunos pacientes adquieran conductas negativas a la diálisis. (Insuficiencia
Renal Cronica, 2003)
Cerca de un millón de personas en todo el mundo son dependientes del
tratamiento de diálisis regular. La estadística demuestra un aumento anual de
cerca del 7% en el número de pacientes que requieren diálisis. La razón principal
del aumento de la falla renal crónica es la incidencia de enfermedades subyacentes
tales como diabetes e hipertensión. Para los pacientes con problema renal crónica,
la hemodiálisis es a menudo la única opción terapéutica.
En Ecuador, tres personas mueren diariamente esperando la donación de un
órgano. 1.700 anualmente presentan algún tipo de Insuficiencia Renal Crónica
(IRC) y al menos 500 de ellas son candidatas potenciales a un trasplante, señala
un informe de la fundación Ontot. La Insuficiencia Renal Crónica es la pérdida
total de la función de los riñones, por lo tanto no se eliminan las toxinas ni el agua
que le sobra al organismo, requiriéndose de diálisis y un trasplante. Datos de
Ontot (Organización Nacional de Transplantados de Órganos y Tejidos del
Ecuador) indican que en el país hay una prevalencia de 190 pacientes por cada
millón de habitantes.
Los catéteres intravasculares son dispositivos plásticos que permiten acceder al
compartimiento intravascular a nivel central. Varían en su diseño y estructura
según se utilicen en forma temporal (días) o permanente (semanas, meses) así
2
como también en el material con que son fabricados, en el número de lúmenes y
en el motivo por el cual se instalan.
El uso de estos dispositivos ha sido de gran utilidad clínica ya que permiten un
acceso rápido y seguro al torrente sanguíneo para la administración de
medicamentos, fluidos y nutrición parenteral. Además permiten en pacientes
críticos una monitorización venosa central o pulmonar. Sin embargo, no están
exentos de riesgos describiéndose complicaciones mecánicas e infecciosas
asociadas a su uso.
Se han realizado múltiples trabajos sobre la hemodiálisis en el exterior tales como:
Impacto del tiempo en hemodiálisis sobre el estado nutricional de los pacientes:
índices de diagnóstico y seguimiento realizado en la Universidad de Granada en
Barcelona España, otro trabajo elaborado en la Universidad de Bilbao, también en
el Perú en la Academia Nacional de Medicina, entre otros.
Las infecciones asociadas a los catéteres utilizados para hemodiálisis constituyen
una de las causas de morbimortalidad más importante en pacientes que requieren
un tratamiento sustitutivo renal permanente. Staphylococcus aureus en pacientes
en hemodiálisis es uno de los microorganismos más frecuentemente aislados.
El propósito de este consenso es entregar recomendaciones prácticas para el
control y prevención de las infecciones asociadas a catéteres vasculares, pautas
sobre el diagnóstico de las infecciones relacionada a estos dispositivos vasculares
y finalmente elaborar recomendaciones terapéuticas.
3
CAPITULO I
1.-EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
La combinación de la insuficiencia renal aguda o crónica y hemodiálisis
representan para el país y las personas una problemática compleja de salud. El
tratamiento de hemodiálisis es una de las alternativas para reemplazar la función
excretora del riñón sano, pero que sin lugar a dudas trae complicaciones para el
usuario, como las infecciones.
El presente estudio pretende otorgar un acercamiento holístico al problema de
salud vigente, determinando la asociación entre las características
sociodemográficas de sujetos que fueron sometidos a la instalación de un catéter
temporal y permanente para hemodiálisis, y la incidencia de infección asociada a
su uso.
Las infecciones de los accesos vasculares son una importante causa de mortalidad
y morbilidad en los pacientes de hemodiálisis. Aun así, el riesgo de infecciones
varía sustancialmente entre los distintos tipos de acceso que empleen en su uso, lo
que nos permite establecer firmemente una línea ascendente de menor a mayor
riesgo, posicionándose el catéter temporal como un acceso con alto riesgo. A su
vez, la reducción del riesgo se observa ampliamente favorecida gracias a la
creación de la Fistulas Arterio – venosoas nativa, puesto que se describe como un
acceso con bajos índices de infección, siendo el de elección siempre que su
anatomía vascular lo permita.
El uso de los CVC ha aumentado debido al incremento de pacientes con
circulación periférica alterada, diabéticos y/o edad avanzada. El agotamiento de
la red venosa, en un 42% de los casos es la principal causa de inserción de un
CVC. Otros motivos que conllevan al uso de los CVC de forma temporal son el
4
desarrollo y maduración de la FAV, en un 24% de los casos, y la reparación de la
FAV, en un 14% de los casos. En EEUU, entre un 60% y un 70% de los pacientes
que inician diálisis lo hacen a través de un catéter y un 31% lo hacen con un CVC
tunelizado (CVCt) como AV permanente. Entre los pacientes prevalentes
sometidos a HD portadores de CVC se encuentra un porcentaje que oscila entre
un 30% y un 40%.
En Europa la incidencia de los pacientes que inician la HD con un catéter oscila
entre un 15% y un 50%. Aunque las recomendaciones de las guías existentes de
AV marcan como objetivo disminuir en lo posible el uso de CVC en las unidades
de HD y aumentar a su favor el uso de FAV e injertos vasculares, en muchas
ocasiones no es posible. El porcentaje ideal de catéteres permanentes en los
pacientes dializados en la Unidad, se considera que ha de ser inferior al 10%,
teniendo en cuenta tanto los pacientes incidentes como prevalentes. Un estudio
sobre la distribución del AV en España demostró que los CVC constituyen el
primer AV, estimándose una implantación anual de 12.000 CVC en su mayoría
temporales (60%).
En el 2001 en el Ecuador hubo 1.257 pacientes en diálisis, 970 en el IESS, 120 en
los establecimientos públicos, 92 en privados y 75 en semipúblicos (estadística
del IESS, 2001).
1.2 Justificación
La necesidad de tratamiento renal sustitutivo (TRS) presenta en la última década,
una incidencia y una prevalencia crecientes. Actualmente, en Estados Unidos,
aproximadamente 8 millones de personas presentan una enfermedad renal crónica
en estado moderado o severo, y otros 450.000 presentan IRCT. Se estima que este
número aumentará en el año 2018 hasta un total de 600.000 afectados de IRCT,
debido a que sus causas principales residen en trastornos de alta prevalencia como
el aumento en la esperanza de vida, la hipertensión arterial, la diabetes, la
enfermedad vascular y la obesidad. Este incremento de pacientes con IRCT
5
supondrá un problema sanitario y económico de primer orden. En España, la
incidencia de IRCT en los últimos años ha ido aumentando en progresión lineal y
la prevalencia es de casi 1.000 pacientes por 1.000.000 habitantes. El 89% de
estos pacientes inician el TRS mediante hemodiálisis (HD) y entre el 5% y el 24%
dependiendo de las diferentes comunidades autónomas mediante diálisis
peritoneal (DP), según datos publicados por el registro de la Sociedad Española de
Nefrología. En el año 2006, se calcula que alrededor de 45.000 personas se
sometían a TRS. El número total de pacientes en diálisis en el mundo en 2010 era
de dos millones y en DP, de 240.000.
1.3 Formulación del problema
De qué manera influye conocer la importancia de riesgos y complicaciones que se
presentan en pacientes nefropatas que se hemodializan en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
1.4 Viabilidad
Esta investigación resultó ser factible debido a que se contó con el respaldo
institucional que me facilitaron los datos necesarios para el trabajo.
1.5 Determinación del problema
Campo: Salud Publica
Área: Nefrología
Lugar: Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Tema de Investigación: Factores asociados a Sepsis por catéter de hemodiálisis
estudio a realizar en pacientes del hospital de especialidades Guayaquil Dr. Abel
Gilbert Pontón, Periodo 2015.
6
1.6 Objetivos
1.6.1 Objetivo general
Determinar los factores asociados a sepsis por catéter de hemodiálisis en pacientes
ingresados en el Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón.
1.6.2 Objetivos específicos
Determinar la frecuencia de pacientes tratados con hemodiálisis en el
Hospital Abel Gilbert Pontón.
Identificar los principales factores de riesgo asociados a sepsis por catéter
de hemodiálisis.
Conocer cuáles son los microorganismos más frecuentes vinculados a
sepsis por catéter en hemodiálisis.
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 HEMODIÁLISIS
La hemodiálisis (HD) constituye una modalidad terapéutica de sustitución de la
función renal que hoy es aplicada mundialmente a cerca de 1 millón de pacientes
con fallo renal y que puede garantizar por varios años una adecuada calidad de
vida en estos enfermos.
Para ello, es necesario garantizar la eficacia de la misma, que es igual a controlar
la suma de los múltiples detalles que la integran y que a largo plazo determinan la
supervivencia del enfermo y las propiedades de la misma.
Constituye una tecnología moderna y sofisticada que permite realizar el proceder
con seguridad y eficiencia, lo cual debe lograrse con calificación profesional del
personal que la atiende, quienes deben conocer adecuadamente sus atribuciones,
funciones y obligaciones. (BARRANCO, 2002)
7
Una unidad de hemodiálisis (UHD), en la cual la vida de un ser humano depende
de nuestra acción, debe tener como fundamento, para todo el personal que labora
en la misma, una alta capacitación profesional y un gran sentido de la
responsabilidad para prevenir y evitar accidentes agudos y morbilidad a largo
plazo. El equipo multidisciplinario de atención (médicos, enfermeras, psicólogos,
rehabilitadores, dietistas, trabajador social, auxiliares, etc.) debe velar por ello y
asumir su responsabilidad individual con responsabilidad y certeza.
2.2 CONCEPTO
La hemodiálisis está basada en las leyes físicas y químicas que rigen la dinámica
de los solutos a través de las membranas semipermeables, aprovechando el
intercambio de los solutos y del agua a través de una membrana de este tipo.
De esta manera mediante transporte difusivo y conectivo, se extraen los solutos
retenidos y mediante ultrafiltración, se ajustará el volumen de los líquidos
corporales consiguiendo sustituir de este modo la función excretora del riñón. El
resto de las funciones de las que existe un progresivo conocimiento, deberán
intentar suplir de otro modo, pues sólo el trasplante puede realizarlas por entero.
2.3 HISTORIA DE LA HEMODIÁLISIS
Llegado a este punto es obligado recordar cómo empezó esta apasionante aventura
del tratamiento de la I. R. C. Terminal.
Si alguien merece sea considerado el padre de la diálisis, no cabe duda que ese
honor debe recaer sobre un investigador escocés Thomas Graham, (1830) que a la
edad de 25 años fue nombrado catedrático de química en la Universidad de
Anderson de Glasgow y 7 años después al University College de Londres. (F,
1996)
Graham sentó las bases de lo que más tarde llegó a ser la química de los coloides
y entre otras cosas demostró que el pergamino de origen vegetal actuaba como
una membrana semipermeable. Tensó este pergamino sobre un marco cilíndrico
de madera y lo depositó sobre un recipiente de agua; luego colocó en él, como un
8
tamiz un líquido que contenía cristaloides y coloides y pudo comprobar al cabo
del tiempo que sólo los cristaloides pasaban a través del pergamino.
En otro experimento similar utilizó orina, demostró que la materia cristaloide de
esta orina se filtraba al agua, ya que tras evaporar ésta, quedaba en el fondo un
polvillo blanco que parecía urea. Graham otorgó el nombre de DIÁLISIS a este
fenómeno.
Hasta 50 años después de los experimentos de Thomas Graham no tuvo lugar la
aplicación práctica clínica de su descubrimiento. En 1913 John Abel y sus
colaboradores realizaron la primera diálisis en animales y describieron una serie
de experiencias con un primitivo aparato que denominaron RIÑÓN ARTIFICIAL.
Pero fue el Dr. George Haas que aplicando las ideas de Abel y compañeros, llega
a practicar en 1926 la primera diálisis en un ser humano. La diálisis duró 35
minutos y aparte de una reacción febril, la paciente toleró bien el procedimiento.
Lógicamente no tuvo efectos terapéuticos.
Posteriormente, Haas realizaría otras 2 sesiones de diálisis, con 2 pacientes
urémicos y precisamente utilizando ya la heparina recientemente descubierta por
Howell y Holt, aunque con grandes problemas para su purificación.
Es en los años 40 cuando la aparición del riñón rotatorio de Koll y el desarrollado
por Murray, cuando la HD llega a ser un procedimiento aceptado para una
aplicación clínica.
Pero a pesar del éxito de Koll, la HD no tuvo gran difusión porque su realización
presentaba numerosos problemas técnicos, ya que no se había conseguido una
anticoagulación eficaz, aparecieron numerosas infecciones y sobre todo no se
disponía de un acceso vascular eficaz y estable que permitiera aplicar la HD como
un tratamiento sustitutivo más.
En 1955 la Hemodiálisis sólo se aplicaba en unos cuantos hospitales y en casos
excepcionales ya que muchos la consideraban un procedimiento experimental
9
laborioso, caro y peligroso. Sin embargo la utilización con éxito de esta técnica en
numerosos casos de I.R.A. propició un nuevo impulso para su desarrollo.
La HD en pacientes con IRC hubo de esperar hasta 1960 aunque Quinton y
Scribner implantaron el primer shunt externo, construido con finas paredes de
teflon para insertarlo en la arteria radial y en la vena cefálica de los pacientes,
posibilitó el acceso repetido a la circulación de los mismos y el nacimiento en
1961 del primer programa de HDP siendo creada en Seattle (en el hospital de la
Universidad de Washington) la primera unidad de HD ambulatoria de la historia.
A partir de este momento la evolución natural de la IRC ya no volvería a ser la
misma, porque se había conseguido estandarizar un procedimiento para sustituir la
función depuradora del riñón y evitar la muerte de estos pacientes. Había nacido
el tratamiento de la IRC con HDP. La difusión de este procedimiento terapéutico
fue extraordinaria y en pocos años se crearon numerosas unidades de HD.
Este shunt de Scribner presentaba la ventaja de ser utilizado inmediatamente
después de su inserción y de ser utilizado repetidamente durante períodos
relativamente largos de tiempo lo que permitió el nacimiento de programa de
HDP.
A pesar de ello el problema de encontrar un acceso vascular adecuado no se había
resuelto por completo ya que este shunt limitaba los movimientos del paciente,
requería meticulosos cuidados de limpieza y presenta frecuentes infecciones y
trombosis.
En 1966 se produce un acontecimiento histórico cuando Cimino y Brescia
describen la Fístula arterio-venosa interna (FAVI), la cual venía a resolver los
problemas que habían quedado pendiente con el shunt de Scribner, ya que permite
obtener un flujo sanguíneo adecuado, presenta baja incidencia de procesos
infecciosos y trombóticos y es bien tolerado por el paciente.
10
2.4 BASES FISIOLÓGICAS
“La hemodiálisis es un proceso mediante el cual la composición de solutos de una
solución A es modificada al exponer dicha solución A una segunda solución B, a
través de una membrana semipermeable. Las moléculas de agua y los solutos de
bajo peso molecular en las dos soluciones pueden pasar a través de poros de la
membrana y entremezclarse, pero los solutos de mayor peso molecular (como las
proteínas) no pueden pasar a través de la barrera semipermable, de tal manera que
la cantidad de solutos de alto peso molecular a cada lado de la membrana
permanecerá sin modificaciones. Los solutos que pueden pasar a través de los
poros de la membrana son transportados por dos mecanismos:
Difusión: Cuando los solutos pasan de una solución de mayor concentración a
menor concentración.
Ultrafiltración: Las moléculas de agua son muy pequeñas y pueden pasar a través
de todas las membranas semipermeables. La Ultrafiltración se produce cuando el
agua es empujada por una fuerza hidrostática u osmótica a través de la membrana.
2.5 PRINCIPIOS RELACIONADOS CON LA HEMODIÁLISIS
Los objetivos de la hemodiálisis son extraer las sustancias nitrogenadas tóxicas de
la sangre y retirar el exceso de agua junto con tratar de mejorar la calidad de vida
del paciente, además de:
- Prolongar la vida
- Prevenir la aparición de sintomatología urémica
- Mantener un balance nitrogenado y una ingesta calórica adecuada
- Optimizar la calidad de vida
- Minimizar los inconvenientes intentando mantener el estilo propio de vida.
11
En la hemodiálisis, la sangre, cargada de toxinas y desechos nitrogenados, es
desviada de la persona a un dializador, donde se limpia para después regresar a la
persona. Para realizar la hemodiálisis se necesita: la máquina, la solución
dializante, el filtro y un medio para conectar al paciente a la máquina (fístula
arterio-venosa).
La acción de la hemodiálisis se apoya en tres principios: difusión, osmosis y
ultrafiltración.
Las toxinas y desechos de la sangre se extraen por difusión, ya que pasan del área
de mayor concentración en la sangre a la de menor concentración en el dializado,
que es una solución que está compuesta por todos los electrólitos en sus
concentraciones extracelulares ideales.
La membrana semipermeable impide la difusión de moléculas grandes, como
eritrocitos o proteínas plasmáticas.
El agua que está en cantidad excesiva en la sangre se extrae por osmosis, ya que
pasa de un área de concentración alta (sangre) a una de concentración baja (el
dializado). La ultrafiltración se define como agua que se mueve bajo una presión
alta a un área de menor presión. Este proceso es más eficiente que la ósmosis para
remover agua. La ultrafiltración se logra al aplicar presión negativa o una fuerza
de succión a la membrana de diálisis. En el caso de los pacientes con neuropatía
que no pueden excretar agua, seta fuerza es necesaria para retirarla y alcanzar un
equilibrio de líquidos.
Para mantener el sistema de amortiguación del cuerpo se utiliza un baño de
dializado, compuesto de bicarbonato o acetato, el cual se metaboliza para formar
bicarbonato. Se administra anticoagulante como la heparina para evitar que la
sangre se coagule en el circuito de diálisis. La sangre limpia se regresa al cuerpo,
al final del tratamiento con diálisis muchos productos de desecho se han retirado,
el equilibrio de electrólitos ha vuelto a la normalidad y el sistema de
amortiguación se ha reabastecido. (DAUGIRDAS, 2008)
2.6 EQUIPOS DIALIZADORES
12
“El cartucho del dializador es una caja o tubo con cuatro accesos. Dos de sus
accesos comunican con el compartimiento sanguíneo y los otros dos con el
compartimiento del líquido de diálisis. La membrana semipermeable separa los
dos compartimientos.
La mayor parte de los dializadores o riñones artificiales son dializadores de placa
plana, riñones artificiales huecos de fibra que contienen miles de pequeños
túbulos de celofán que actúan como membranas semipermeables. La sangre fluye
a través de los túbulos, en tanto que la solución, el dializado, circula alrededor de
los túbulos. El intercambio de desechos de la sangre al dializado ocurre a través
de la membrana semipermeable de los túbulos.
2.6.1 CARACTERISTICAS DEL DIALIZADOR
Estructura fibras huecas y placas paralelas:
En los dializadores con fibras huecas, también conocidos como capilares, la
sangre fluye dentro de una cámara situada en uno de los extremos del cartucho
cilíndrico. Desde aquí la sangre penetra en millares de pequeños capilares unidos
firmemente en un solo haz. La sangre fluye a través de las fibras y el líquido de
diálisis fluye a su alrededor. Después de pasar a través de los capilares, la sangre
se recoge en una cámara situada en el otro extremo del cartucho cilíndrico y se
retorna al paciente.
En los dializadores con placas paralelas (dializadores de placa), la sangre se
conduce entre las láminas de la membrana sobrepuestas. El dializador está
diseñado para que la sangre y el líquido de diálisis circulen de forma alterna entre
las láminas de la membrana.
Membranas:
Composición de la membrana: Se utilizan cuatro tipos de membranas; celulosa,
celulosa sustituida, celulosintéticas y sintéticas.
13
Celulosa: Ésta se obtiene a partir del algodón procesado. Las membranas de
celulosa se conocen por diferentes nombres, como celulosa regenerada,
cupramonio-celulosa, cupramonio-rayón y éster de celulosa saponificada.
Celulosa sustituida: El polímero de celulosa tiene un gran número de radical
hidroxilo libre en su superficie.
Celulosintéticas: Para fabricarlas se añade un material sintético a la celulosa
licuificada durante la formación de la membrana. Como resultado la superficie de
la membrana se modifica, con lo que la biocompatibilidad aumenta.
Sintéticas: Estas membranas no contienen celulosa y los materiales utilizados
incluyen poliacrilonitrilo entre otros.
Las máquinas de diálisis modernas constan de una bomba de sangre, un sistema
de distribución de la solución de diálisis y los monitores de seguridad apropiados.
Bomba de sangre: La bomba de sangre moviliza la sangre desde el acceso
vascular al dializador y la retorna al paciente. El flujo habitual en los pacientes
adultos es de 350-500ml/min.
2.7 INDICACIONES PARA LA HEMODIÁLISIS
2.7.1 Indicaciones absolutas de diálisis
· Pericarditis.
· Insuficiencia Renal Crónica.
· Intoxicación Medicamentosa.
· Sobrecarga de volumen o edema pulmonar resistente a diuréticos.
· Hipertensión arterial acelerada resistente a antihipertensivos.
· Encefalopatía y neuropatía urémica.
14
· Creatinina plasmática superior a 12 mg/dl o BUN superior a 100 mg/dl. (2)
2.7.2 Acceso vascular para la hemodiálisis
El acceso vascular en pacientes con insuficiencia renal puede ser temporal o
permanente. El acceso temporal se utiliza en una diálisis de pocas horas (diálisis
única) o en meses mientras se espera que madure la fístula arteriovenosa.
2.7.3 Accesos venosos
Accesos temporales: El acceso temporal se establece con la inserción percutánea
de un catéter de doble luz o luces múltiples en una vena grande (yugular interna o
subclavia).
Estos catéteres venosos se utilizan en situaciones de emergencia por ejemplo:
·En pacientes con insuficiencia renal aguda
·En pacientes que requieren hemodiálisis o hemoperfusión por intoxicación o
sobredosis.
·Pacientes con IRC que necesitan de diálisis y no disponen de un acceso maduro
(fístula arteriovenosa).
2.7.3 Complicaciones:
1. Inserción de Catéter:
· Hemotórax.
· Neumotórax.
· Arritmia
· Infección.
2. Tardías:
· Infección.
· Coagulación del catéter.
15
· Trombosis o estenosis de la vena subclavia.
· Sangrado.
2.8 TIPOS DE HEMODIALISIS
“Hemodiálisis hospitalaria. La mayoría de los tratamientos de hemodiálisis se
realizan en un centro de diálisis. El paciente se tiene que desplazar hasta el centro
los días establecidos.
En el centro, un equipo formado por enfermeras y técnicos se encarga de realizar
el tratamiento. El paciente es responsable de presentarse los días indicados, tomar
las medicinas que se le han prescrito y cumplir con las restricciones de la dieta y
los líquidos.
Hemodiálisis a domicilio. A algunos pacientes les va bien con la diálisis a
domicilio.
Aprender a practicar la hemodiálisis en casa requiere una preparación de 3 - 6
semanas. Se enseña a un ayudante, normalmente un miembro de la familia, y al
paciente, y ambos comparten las responsabilidades. En las sesiones de
aprendizaje, una enfermera especializada enseña al paciente y al ayudante a
practicar la diálisis. Poco a poco, ambos van adquiriendo más responsabilidades.
La realización de la diálisis en el propio domicilio del paciente evita los
desplazamientos y da una mayor flexibilidad en el horario de su realización, con
lo que mejora la integridad familiar, social, laboral y por tanto la calidad de vida
del paciente. Es una excelente opción para aquellos pacientes que precisan
aumentar el número de sesiones semanales por mal control de la tensión arterial o
cifras elevadas de fósforo. Como paso previo a esta técnica es necesario realizar
una evaluación del posible candidato por un equipo multidisciplinario, para medir
la capacidad intelectual, la estabilidad emocional y capacidad física para su
autocuidado.
16
La familia debe participar en la decisión, ya que el paciente precisará de apoyo de
un familiar para algunas actividades. Es imprescindible disponer de una casa con
los requerimientos mínimos. Una vez decidido y aceptado el paciente, se debe
establecer un calendario de entrenamiento para aprender la técnica. Una vez
completada la formación y con el visto bueno del equipo sanitario que ha
intervenido, se visitará la instalación domiciliaria, prestando todo el apoyo al
paciente. En todo momento dispondrá de un teléfono que le permita consultar con
la enfermería y médicos de su Hospital. Así mismo, se programarán las revisiones
clínicas y analíticas, que se harán en el Centro hospitalario correspondiente.
2.9 ETIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN RELACIONADA CON CATÉTER
EN HEMODIÁLISIS
Los microorganismos responsables de una de las dos terceras partes de las
Bacteremia Relacionada con Catéter son grampositivos Staphylococcus aureus y
los estafilococos coagulasa negativos son los microorganismos más
frecuentemente aislados. Debido a la elevada tasa de portadores de S. aureus en
pacientes en HD (prevalencia del 30-60% en algunos centros), se observa una
mayor tasa de Bacteremia Relacionada con Catéter por S. aureus que en otros
grupos de pacientes portadores de otros tipos de accesos vasculares. S. aureus es
un microorganismo muy virulento capaz de ocasionar complicaciones
metastásicas como osteomielitis y endocarditis. Otros microorganismos aislados
con menor frecuencia son: Streptococcus spp., Enterococcus spp. y
Corynebacterium spp. (microorganismos constituyentes también de la microbiota
epitelial). Los bacilos gramnegativos raramente ocasionan BRC en pacientes en
HD. Algunos autores han descrito episodios polimicrobianos, o incluso episodios
de BRC casusados por micobacterias u hongos.
2.10 PATOGENIA DE LA INFECCIÓN RELACIONADA CON CATÉTER
EN HEMODIÁLISIS
La patogenia de la infección relacionada con catéter es multifactorial y compleja.
La vía de acceso principalmente involucrada en la infección relacionada con
17
catéteres de HD de larga duración es la colonización endoluminal. El
procedimiento diario de HD requiere una gran manipulación de las conexiones, lo
que facilita la colonización de las mismas con la microbiota epitelial del paciente
o del propio personal sanitario. Los microorganismos también pueden acceder por
vía endoluminal al interior del CVC tras la infusión de un líquido contaminado o
tras una diseminación hematógena desde un punto distante de infección.
(Andaluza, 2011)
Tras la inserción de un catéter, el segmento intravascular se recubre
inmediatamente de proteínas del huésped (fibrina, fibrinógeno, fibronectina,
laminina, etc.), que modifican la superficie del biomaterial, y actúan como
adhesinas específicas para diferentes microorganismos. A su vez, estas proteínas
favorecen también la adherencia de plaquetas, y promueven la trombogénesis y la
formación de coágulos de fibrina. Los coágulos formados proporcionan una
fuente de nutrientes para la proliferación bacteriana y la formación de biocapas.
La masa generada puede disminuir el flujo a través del catéter, llegando incluso a
obstruirlo. Además, esta disminución del flujo vascular implica una mayor
manipulación del catéter, lo que incrementa el riesgo de infección; por lo que se
establece una relación recíproca entre complicaciones mecánicas y colonización
del catéter.
Los microorganismos, una vez adheridos, colonizan la superficie del catéter
constituyendo una biocapa bacteriana. A continuación comienzan a dividirse y
forman microcolonias. En una etapa posterior, los microorganismos comienzan la
secreción de un exopolisacárido que constituye una matriz, formando una
estructura tridimensional. El proceso mediante el cual las células se comunican
entre sí y mediante el que regulan numerosos factores de virulencia se denomina
quorum sensing. Finalmente, algunas células pueden liberarse de la matriz y
pueden diseminar la infección a localizaciones distantes.
Se ha demostrado que las bacterias en el interior de la biocapa son capaces de
resistir concentraciones de antimicrobianos comprendidas entre 100 y 1.000 veces
18
mayores que las necesarias para erradicar el mismo microorganismo en
condiciones de crecimiento planctónico.
Existen numerosas hipótesis que explican esta peculiar forma de resistencia
microbiana: 1) la existencia de una matriz polimérica que constituye una barrera
de difusión física y química en la penetración de algunos agentes antimicrobianos
(p. ej., vancomicina);
2) la existencia de microambientes específicos que pueden alterar la actividad de
los antimicrobianos (p. ej., condiciones de anaerobiosis interfieren con la
actividad de aminoglucósidos);
3) la generación de microorganismos en fase de crecimiento cero (bacterias
persistentes resistentes a la acción de los antimicrobianos)
4) la estimulación de respuestas de estrés puede provocar cambios genotípicos y
fenotípicos en las bacterias que forman la biocapa.
La interacción entre el microorganismo, el biomaterial y los mecanismos de
defensa del paciente, inmunidad alterada en el caso de pacientes en HD,
contribuirá al desarrollo de una BRC. La colonización de la superficie interna de
un CVC se produce de forma progresiva, de tal modo que en el momento en el
que se alcanza un valor umbral de bacterias por unidad de superficie se origina
una BRC. El diagnóstico precoz de la colonización de CVC y la instauración de
un tratamiento preventivo podrían evitar el desarrollo de complicaciones
infecciosas.
2.11 DIAGNÓSTICO DE LA BACTERIEMIA RELACIONADA CON
CATÉTER EN HEMODIÁLISIS
La sospecha y el diagnóstico de la infección relacionada con catéter se basa en la
presencia de síntomas clínicos, locales y/o sistémicos de infección. Los hallazgos
clínicos frecuentes, como la fiebre, presentan una sensibilidad elevada pero una
especificidad muy baja, mientras que la inflamación o la presencia de exudados
19
purulentos alrededor del punto de inserción muestran mayor especificidad, aunque
poca sensibilidad.
En muchos casos, el diagnóstico de la infección relacionada con catéter conlleva
la decisión terapéutica de la retirada de éste. Esto, en pacientes críticos o con
accesos vasculares limitados, puede ser comprometido. Por ello, se han
desarrollado técnicas conservadoras de diagnóstico, como los hemocultivos
cuantitativos extraídos a través del CVC y venopunción, y el estudio del tiempo
diferencial entre los frascos de hemocultivos convencionales extraídos
simultáneamente a través del CVC y venopunción.
El fundamento de los hemocultivos cuantitativos se basa en que, en episodios de
BRC, el número de unidades formadoras de colonias (UFC)/ml obtenido de la
sangre extraída a través de un CVC colonizado es mayor que el número de
UFC/ml obtenido de la sangre extraída a través de una vena periférica.
Concretamente, se considera que un paciente tiene BRC cuando esta relación es
mayor o igual a tres. Capdevila, determinaron que recuentos superiores a 100
UFC/ml en la sangre extraída a través del CVC, en pacientes portadores de CVC
tunelizado con sintomatología clínica y hemocultivo convencional extraído de
venopunción positivo, son indicativos de BRC. El estudio microbiológico debe
incluir el cultivo de sangre extraída a través de todas las luces del CVC. La
principal limitación del hemocultivo cuantitativo es la laboriosidad en el
procesamiento.
Si inoculamos frascos de hemocultivos convencionales (BacT/Alert, Bactec, etc.)
con la sangre extraída a través de un CVC colonizado, con mayor concentración
bacteriana y, simultáneamente, inoculamos frascos con la sangre obtenida
mediante venopunción, el tiempo absoluto de positivización será inferior en los
frascos inoculados con la sangre extraída a través del CVC en los episodios de
BRC. Blot, establecieron un tiempo diferencial de dos horas entre el tiempo de
positivización de los hemocultivos extraídos a través de la luz del catéter y los de
sangre periférica, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 91%, para
el diagnóstico de BRC. Actualmente se continúa considerando BRC un tiempo
20
diferencial de más de dos horas, entre los hemocultivos extraídos a través del
CVC y vena periférica (evidencia AII). La ventaja de esta técnica es que no
requiere ningún procesamiento especial, ya que emplea los sistemas
automatizados utilizados convencionalmente en los laboratorios para el
procesamiento de los hemocultivos cualitativos.
En ocasiones, los episodios de BRC y sus síntomas se producen tras el inicio de la
HD. En estos casos, la extracción de sangre a través del circuito de HD podría
sustituir a la sangre extraída a través de venopunción.
Rushforth, describieron una nueva técnica de diagnóstico de BRC mediante la
tinción con naranja de acridina y/o Gram de la capa leucocitaria extraída, tras una
centrifugación diferencial de la sangre intracatéter. La visualización de un
microorganismo en la extensión fue valorada como significativa en este estudio.
La ventaja fundamental de la técnica es que requiere muy poca cantidad de
sangre. El cultivo de la monocapa leucocitaria de la sangre intracatéter podría ser
útil para el aislamiento de los microorganismos colonizadores de la sangre
intracatéter.
2.12 TRATAMIENTO DE LA BACTERIEMIA RELACIONADA CON
CATÉTER EN HEMODIÁLISIS
En la última revisión de las guías Infectious Diseases Society of America (IDSA)
referente al tratamiento de la BRC en pacientes en HD se recomiendan las
siguientes opciones de tratamiento según los síntomas y manifestaciones clínicas
de los pacientes y los microorganismos aislados:
1) tratamiento antibiótico sistémico y retirada del CVC con requerimiento
posterior de inserción de un nuevo CVC para HD;
2) tratamiento antibiótico sistémico y recambio de CVC sobre guía,
3) tratamiento antibiótico sistémico y tratamiento conservador del CVC mediante
sellado antibiótico (SA).
21
Inicialmente deben extraerse hemocultivos e instaurar un tratamiento empírico
sistémico según la epidemiología microbiológica de cada centro. Si un paciente
manifiesta síntomas de sepsis grave y/o de shock séptico, infección supurada en el
punto de inserción del CVC o a lo largo del túnel subcutáneo, tromboflebitis
supurada y/o complicaciones infecciosas a distancia (endocarditis o bacteriemia
continua 72 horas después de haber iniciado tratamiento antibiótico adecuado),
debe retirarse el CVC y continuar con el tratamiento antibiótico sistémico.
El tratamiento empírico sistémico instaurado dependerá de la sintomatología
clínica del paciente, de los factores de riesgo para la infección y de la localización
del acceso vascular. Vancomicina es el antibiótico empírico recomendado para el
tratamiento de aquellos centros con tasas elevadas de BCR por S. aureus
resistentes a meticilina y estafilococos coagulasa negativo. Si S. aureus resistente
a meticilina tiene una concentración mínima inhibitoria a vancomicina mayor o
igual a 2 mg/l, debería utilizarse daptomicina (evidencia AII). No debe utilizarse
vancomicina para el tratamiento de bacteriemias por S. aureus sensible a
meticilina debido a la menor actividad de la vancomicina respecto a las
penicilinas antiestafilocócicas (cloxacilina, cefazolina). Debe realizarse una
valoración individual de los pacientes para ampliar la cobertura antibiótica
empírica en caso de sospechar una infección por bacilos gramnegativos o Candida
spp., en pacientes neutropénicos, sépticos o con factores de riesgo para la
infección por estos microorganismos.
En el caso en el que el microorganismo aislado sea S. aureus, Pseudomonas
aeruginosa, Candida spp. o micobacterias, el CVC debe retirarse y continuar con
el tratamiento antibiótico sistémico adecuado para el microorganismo aislado
(evidencia AII). La duración del tratamiento dependerá del microorganismo
aislado y de si hay infecciones metastásicas (p. ej., BRC por S. aureus: tres
semanas, BRC y endocarditis por S. aureus: seis semanas, BRC y osteomielitis
por S. aureus: ocho semanas). En el caso de candidemia, el tratamiento
antifúngico debe mantenerse hasta dos semanas después de aclarar la candidemia.
22
(Successful prevention of cuffed hemodialysis catheter - related infection using an
antibiotic, 2009)
En el caso de episodios de BRC no complicada en pacientes estables, sin signos
de tunelitis o infección en el sitio de inserción, y causados por estafilococos
coagulasa negativos, puede realizarse un tratamiento conservador mediante SA
asociado con tratamiento sistémico. Si el episodio de BRC está causado por
microorganismos como Enterococcus spp. y Corynebaterium spp., no existe
evidencia científica para recomendar tanto un tratamiento conservador como la
retirada del catéter. Del Pozo, demuestran la utilidad del SA asociado con terapia
sistémica en BRC por estos microorganismos en pacientes estables.
La eficacia del SA ha sido demostrada en muchos estudios in vitro e in vivo19-22.
El fundamento del SA consiste en instilar en la luz del CVC altas concentraciones
de antibiótico, durante períodos prolongados. Esta forma de tratamiento
proporciona ventajas como una disminución de la toxicidad sistémica, una mayor
eficacia del tratamiento frente a bacterias en biocapa, un menor riesgo de
selección de microorganismos resistentes y un menor coste de tratamiento de la
infección comparado con la retirada y reinserción de un nuevo acceso vascular.
Las guías IDSA12 realizan recomendaciones para el empleo de SA en
determinadas circunstancias clínicas, referenciando al tipo de antibiótico, la
concentración empleada y la duración del SA, pero sin evidencias científicas. El
SA combina heparina con el antibiótico más adecuado en función del
microorganismo aislado y se instila al final de cada sesión de HD a través de cada
una de las conexiones del catéter. La duración del tratamiento mediante SA no
está establecida. Diferentes autores recomiendan la realización del SA de tres
semanas12.
2.13 ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN
RELACIONADA CON CATÉTER EN HEMODIÁLISIS
23
La prevención es una herramienta fundamental en la disminución de la incidencia
de la BRC.
Asepsia en la inserción y manipulación de catéteres venosos centrales tunelizados
Los CVC tunelizados de pacientes en HD deben ser empleados, exclusivamente,
para el procedimiento de la HD, deben ser manipulados por personal
especializado y se deben seguir medidas estrictas de asepsia. El cumplimiento
estricto de las medidas de asepsia durante el procedimiento quirúrgico de
inserción del CVC tunelizado y los materiales (guantes, batas, mascarilla, gorro y
paño estériles) también han demostrado una reducción en la incidencia de la
infección.
La profilaxis sistémica con vancomicina o teicoplanina durante la inserción del
catéter o durante su manipulación no ha demostrado reducir la incidencia de BRC
(evidencia IB).
La elección de la vena de inserción del CVC influye en el riesgo de flebitis y
complicaciones infecciosas. El riesgo de infección es mayor en CVC insertados en
la vena yugular interna que en la subclavia. Sin embargo, la trombosis y la
estenosis limitan la inserción de los CVC en vena subclavia. El riesgo de
colonización y de trombosis venosa profunda es mayor en la vena femoral que en
la subclavia o yugular interna.
El punto de inserción y el túnel subcutáneo deben revisarse en cada sesión de HD
para descartar complicaciones. Son útiles los apósitos estériles, transparentes y
semipermeables para poder visualizar el punto de inserción del CVC y evitar
manipulaciones innecesarias. (ANDREU, 2005)
Los apósitos no deben macerar la piel. El recambio de gasas debe realizarse
semanalmente, o cuando haya evidencia de exudado o sangrado. La manipulación
de las conexiones debe realizarse de forma aséptica. Se recomienda realizar un
lavado higiénico de manos, y utilizar campo y guantes estériles. Tanto el paciente
como el personal sanitario deben utilizar mascarilla. Una vez conectado el CVC a
las líneas del hemodializador, las conexiones deben cubrirse con una gasa estéril.
24
La clorhexidina al 2% ha sido empleada eficazmente como antiséptico local en la
zona de inserción del CVC y como desinfectante de las conexiones.
Un adecuado ratio entre el número de enfermeras y pacientes y un control en la
educación del personal sanitario responsable de la inserción y manipulación de los
CVC tunelizados reducen significativamente el riesgo de BRC.
2.13.1 Antibióticos/antisépticos en el punto de inserción
La asepsia de la piel, mediante desinfectantes, es necesaria antes de la inserción
del acceso vascular, y durante su manipulación y limpieza. Varios estudios han
demostrado la eficacia de distintas soluciones como povidona yodada, pomada de
triple antibióticos, alcohol y mupirocina, en la reducción de las tasas de infección
del punto de inserción y BRC24-26. La clorhexidina al 2% se ha empleado de
manera eficaz como antiséptico local en la zona de inserción del CVC. El empleo
sistemático de antibióticos en el punto de inserción del CVC puede suponer un
beneficio en la reducción de las tasas de infección a costa de la selección de
microorganismos resistentes. Esta medida preventiva debería reservarse a aquellas
unidades de diálisis con elevadas tasas de infección a pesar de cumplimentar las
medidas básicas de asepsia en el procedimiento de inserción y manipulación del
CVC.
2.13.2 Profilaxis mediante soluciones de sellado antibiótico o antiséptico
La profilaxis mediante soluciones de sellado consiste en la instilación de una
solución antiséptica o antibiótica en cada una de las luces del CVC tunelizado,
después de cada sesión de HD. Varios metanálisis confirman la efectividad de las
soluciones de sellado con fines profilácticos. Sin embargo, las guías K/DOQI30
no recomiendan el empleo sistemático de soluciones de sellado profiláctico.
La gentamicina (4-40 mg/ml) ha sido el antibiótico más utilizado, asociado con
heparina o con citrato trisódico como solución anticoagulante31-35. Se han
descrito efectos adversos, reversibles, como la ototoxicidad, a elevadas
concentraciones de gentamicina y episodios de BRC causados por
microorganismos resistentes a gentamicina. (AM, 2010)
25
La vancomicina se ha empleado también como tratamiento profiláctico en
pacientes portadores de CVC de larga duración. Su empleo tiende a reservarse
para evitar la selección de microorganismos resistentes y mantener así su utilidad
como tratamiento sistémico de la BRC. Cefotaxima también se ha utilizado con
éxito con este mismo objetivo.
Algunos estudios han evaluado la eficacia de la combinación de antibióticos como
tratamiento profiláctico de amplio espectro: vancomicina/gentamicina/heparina y
cefazolina/gentamicina.
Las sustancias con actividad quelante y anticoagulante como el EDTA o el citrato
trisódico han mostrado también su eficacia en la prevención y tratamiento de la
BRC. Actúan quelando cationes metálicos, esenciales en la adherencia
microbiana, en la formación de biocapas y en el crecimiento bacteriano. La
eficacia del citrato trisódico como solución profiláctica ha sido evaluada en
diferentes estudios, sola o combinada con otros antimicrobianos. Su limitación
fundamental es que puede producir hipocalcemia, arritmias ventriculares e incluso
muerte súbita. La solución de EDTA ha sido empleada eficazmente como
tratamiento in vitro sola o asociada con antibióticos, y como tratamiento
preventivo asociada con minociclina. Las ventajas de la asociación
minociclina/EDTA son el amplio espectro antimicrobiano y el efecto sinérgico de
la combinación sin manifestaciones de toxicidad.
La taurolidina es un agente anticoagulante y antimicrobiano de amplio espectro,
eficaz en la profilaxis de la BRC. No se han descrito, hasta la fecha, resistencias.
Diferentes concentraciones de etanol (al 25, 60 y 70%) actúan como bactericidas y
fungicidas de acción rápida y amplio espectro, debido a una actividad
desnaturalizante de proteínas, previniendo de esta forma episodios de BRC44.
Además, se ha descrito cierta actividad anticoagulante. La combinación de etanol
con antibióticos podría tener un efecto sinérgico. Se han descrito complicaciones
asociadas con el paso de etanol a sangre periférica: colapso cardiovascular,
26
embolismo pulmonar, intoxicación etílica, etc. Además, el etanol puede
interaccionar con el material de los catéteres (p. ej., poliuretano).
Una de las principales ventajas que proporcionan los sellados con soluciones
antisépticas, respecto a las soluciones antibióticas, es que los antisépticos no se
emplean en el tratamiento de la BRC.
Varios autores recomiendan el empleo de soluciones de sellado profilácticas en
aquellas unidades de HD con elevadas tasas de BRC a pesar de extremar las
condiciones de asepsia en la inserción y manipulación de los CVC tunelizados, y
en pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de BRC. (E, 1998)
2.14 Hipótesis
La principal y mejor herramienta para evitar las infecciones asociadas a catéter
tunelizado de hemodiálisis es el manejo adecuado del punto de conexión mediante
el cumplimiento de las medidas asépticas durante la manipulación del catéter, por
lo cual en cada unidad de hemodiálisis deben existir protocolos de todos los
procedimientos relacionados con la manipulación de los catéteres, es así como el
cumplimiento de dichas medidas puede reducir la frecuencia de infecciones
asociadas a catéter de hemodiálisis.
2.15 Variables
2.15.1 Variable Independiente
Sepsis por catéter de hemodiálisis
2.15.2 Variable Dependiente
Factores de riesgo
27
CAPÍTULO III
MATERIALES Y METÓDOS
3.1 Caracterización de la zona de trabajo
La zona de trabajo es:
País: Ecuador
Provincia: Guayas
Cantón: Guayaquil
Ciudad: Guayaquil
Hospital: El Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón, ubicado
en la 29 y Galapagos
3.3 Período de investigación : El período de estudio 2015
3.3 Universo y Muestra
3.3.1 Universo
El universo son los 100 pacientes atendidos en el Hospital de Especialidades
Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón período 2015, pacientes hospitalizados en el área
de Nefrología.
3.3.2 Muestra
Se consideró como unidad muestral de análisis y observación a los pacientes con
tratamiento de hemodiálisis que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión
3.4 Viabilidad
Esta investigación resultó ser factible debido a que se contó con el respaldo
institucional y colaboración del área de Hemodiálisis que me facilitaron los datos
necesarios para el trabajo.
28
3.5 Criterios de inclusión y exclusión
3.5.1 Criterios de inclusión
Pacientes ingresados en el área de nefrología con diagnostico de sepsis por
catéter de hemodiálisis, período 2015
Pacientes con antecedentes de Diabetes Mellitus , pobre higiene que se
realizan diálisis
3.5.2 Criterios de exclusión
Pacientes ingresados en el servicio de Nefrología que inician tratamiento
dialítico
Pacientes con hemocultivos positivos que tuvieron otro foco infeccioso.
Pacientes que dializan de manera transitoria
29
3.6 Operacionalización de las variables
Tabla.1 -Operacionalización de las variables
VARIABLE
INDICADORES
VERIFICADOR
VARIABLE
DEPENDIENTE
EDAD
20 a 60 años de edad
Historia clínica
ANTECEDENTES
PERSONALES
HIPRTENSION
ARTERIAL
VARIABLE
INDEPENDIENTE
DIABETES Historia clínica
FACTORES
PREDISPONENTES
INFECCIONES
PREVIAS
POBRE
HIGIENE
DIABETES
DERMATITIS
Historia clinicas
PACIENTES CON
SEPSIS POR CATETER
DE HEMODIALISIS
PACIENTES
HEMODIALIZADOS
Historia clínica
30
3.7 Tipo y diseño de la investigación
3.7.1 Tipo de investigación
El estudio es de tipo observacional descriptivo analítico, para determinar los probables
factores que influyen y conllevan a una sepsis por catéter así como también principal
agente etiológico y sobretodo las medidas preventivas para evitar el desarrollo de
infecciones estudio que se realizó durante el período 2015.
3.7.2 Diseño de la investigación
La investigación es de tipo no experimental
31
3.8 Cronograma de actividades
Tabla 2: Cronograma de actividades
ANO 2015 2016
ACTIVIDA
DES
J
U
N.
J
U
L
AG
OS
T
SE
PT.
OC
T
NO
V
DI
C
EN
E
FE
B
MA
R.
AB
RI
MA
Y.
JU
N
APROBACION
DEL
ANTEPROYECTO
REUNION CON
TUTOR DE TESIS
REUNION CON
COORDINADOR
DE DOCENCIA
REUNION CON
JEFE DE DOCENCIA DE HAGP.
RECOLECCION
DE DATOS.
32
TABULACION
DE ANALISIS.
REDACCION
DE INFORME
DE TESIS.
CORRECION
DE INFOR TESIS
REVISION DE
TESI TUTOR
ENTREGA FINAL
3.9 Consideraciones Bioéticas
El trabajo de investigación cumplió con las consideraciones bioéticas al cumplir
con las normas de confidencialidad y responsabilidad en la administración y
obtención de los datos estadísticos, conto con el permiso necesario por parte de las
autoridades y el personal que labora en el Departamento de Estadísticas del
Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón.
33
3.10 Recursos humanos y Físicos
3.10.1 Recursos Humanos
Autora de Tesis: Cinthya Yeline Cruz Quimi
Personal del departamento de Estadística del Hospital Federico Bolaños Moreira
Tutora: Dr. Luis Navarro
Pacientes Nefropatas ingresados por sepsis de cateter de hemodialisis
3.9.2 Recursos Físicos
Historias clínicas de pacientes
Internet
Material Bibliográfico
Suministros de oficina
Transporte
Refrigerio
3.11 Instrumentos de Evaluación o recolección de la data
Los instrumentos que se utilizaron fueron formularios de para la recolección de
datos fueron diseñados por la investigadora (anexo 1) en ellos se registraron los
datos de las historias clínicas de los pacientes que sufrieron accidentes domésticos
Caídas, quemaduras, Intoxicaciones, alergias e irritaciones, Electrocución, Incendio
y explosiones, Asfixia Respiratoria, Atragantamiento, Golpes y atrapamientos,
Heridas) en el servicio de pediatría periodo 2015.
Recolectada la información de las historias clínicas, se estableció una base de datos
en el programa Microsoft Excel sobre la base de los objetivos propuestos y tipo de
variables, se detallara y presentara como cuantitativa, servirá como dato estadísticos,
identificando en porcentajes a cada uno de estos.
3.12 Metodología para el análisis de los resultados
Metodología
Se realizó un estudio de tipo observacional, de casos y controles, realizado en las dos
principales unidades renales de la ciudad de Cartagena de Indias; basado en los registros
34
clínicos de los pacientes dializados a través de catéteres para hemodiálisis en el periodo
2015. Se realizó una base de datos en el programa EXCEL.
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 Resultados
1.- Sexo del paciente
Tabla.3
SEXO Frecuencia %
Femenino 45 48%
Masculino 55 52%
Total 100 100%
Gráfico.1
Fuente .Historias clínicas del Hospital Guayaquil.
Según datos sobre el sexo, el de mayor incidencia de accidentes fue el masculino con un
55% y un 45% en el sexo femenino.
0
20
40
60
80
100
Femenino Masculino Total
Título del gráfico
Frecuencia %
35
2.- Lugar de Procedencia
Tabla. 4
GRAFICO
Nº 2
De acuerdo con estos datos hay mayor incidencia en la ciudad de Guayaquil con un
43%.
3.- Distribución según la edad
Tabla. 5
DISTRIBUCION POR LUGAR DE PROCEDENCIA FRECUENCIA
PROCEDENCIA FRECUENCIA PORCENTAJE
GUAYAQUIL 43 45%
MILAGRO 11 10%
LOS RIOS 14 14%
MANABI 22 21%
OTRAS CIUDADES 10 10%
TOTAL 100 100%
GUAYAQUIL
MILAGRO
LOS RIOS
MANABI
OTRAS CIUDADES
TOTAL
DISTRIBUCION POR LUGAR DE PROCEDENCIA
36
EDAD FRECUENCIA %
20 - 25 10 10
26 - 31 17 17
32 - 37 20 20
38 - 43 25 25
50 28 28
TOTAL 100 100
Gráfico. 3
En estos datos se reportan con mayor frecuencia paciente de edad comprendida mayor a
50 años, reportándose en un 28%.
TABLA. 6 FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA PORCENTAJE
INFECCION PREVIA 30 31%
REVISION DE CATETER 12 11%
DERMATITIS 7 6%
POBRE HIGIENE 25 26%
DIABETES 16 15%
EDAD AVANZADA 10 11%
TOTAL 100 100%
10%
17%
20% 25%
28%
20 - 25
26 - 31
32 - 37
38 - 43
Ø 50
37
GRÁFICO 4
En este grafico observamos que el factor de riesgo principal el antecedente de infección
previa por catéter con 31 %.
Tabla. 7
Agente Etiologico
AGENTE ETIOLOGICO PORCENTAJE
S. aureus 45%
Estafilococos 25%
E. faecalis 9%
Otros CGP 9%
P. aeruginosa 4%
Enterobacterias 4%
Candida spp. 4%
TOTAL 100%
INFECCION PREVIA
30%
REVISION DE CATETER
12%
DERMATITIS 7%
POBRE HIGIENE 25%
DIABETES 16%
EDAD AVANZADA
10%
FRECUENCIA
38
Gráfico. 5
En este grafico observamos que según datos estadísticos se reportó como agente
etiológico principal al Estafilicoco Aureus con un 45% a diferencia del resto.
4.2 Discusión
Las infecciones asociadas a catéter de hemodiálisis constituyen una de las principales
complicaciones de los pacientes en diálisis, con mayor riesgo de bacteremia y muerte
comparados con otros accesos vasculares.
El impacto clínico de la bacteremia asociada a catéter de hemodiálisis ha sido
cuantificado en múltiples estudios.
Dado el gran impacto en los sistemas de salud y en la calidad de vida de los pacientes es
necesario conocer los factores de riesgo asociados a estas infecciones, ya que esta
identificación, permite la prevención e intervención temprana para disminuir la
incidencia de infecciones relacionadas con catéter de hemodiálisis.
Este estudio además de ayudar a ampliar el conocimiento acerca de los factores de
riesgo para infección asociada a catéter de hemodiálisis tunelizado, es el primero
realizado a nivel del distrito de Cartagena; en este estudio se encontró como único factor
causal estadísticamente significativo de infecciones asociadas a catéter de hemodiálisis
INFECCION PREVIA
30%
REVISION DE CATETER
12%
DERMATITIS 7%
POBRE HIGIENE 25%
DIABETES 16%
EDAD AVANZADA
10%
39
tunelizado el antecedente de infección previa del catéter este factor ha sido reportado en
múltiples estudios como un factor de riesgo causal para presentar bacteremia asociada a
catéter de hemodiálisis, al igual que otros factores tales como la Diabetes Mellitus,la
hipoalbuminemia, sitio de colocación del catéter.
La localización anatómica del catéter de hemodiálisis tunelizado se asocia con el riesgo
de infección del mismo; la mayoría de los estudios reportan un mayor riesgo de
infección con los catéteres femorales, seguidos de los yugulares y subclavios.
Sin embargo, hay pruebas contradictorias en relación con el riesgo de infección y el
sitio de inserción del catéter.
Un estudio de 100 pacientes dializados con catéteres de hemodiálisis (75 subclavio y
yugular 25), encontró un riesgo significativamente mayor de bacteremia relacionada con
el catéter con el acceso yugular interno (RR 3,57) en comparación con el subclavio.
Llama la atención que el principal factor de riesgo reportado en la literatura para la
infección asociada a catéter de hemodiálisis es el uso prolongado del mismo, con una
probabilidad acumulada de bacteremia asociada al catéter de 35% y 48% a los tres y
seis meses respectivamente, sin embargo, en este estudio no se encontró asociación
estadísticamente significativa entre el tiempo de uso del catéter de hemodiálisis y la
aparición de bacteremia
Es importante resaltar que la principal y mejor herramienta para evitar las infecciones
asociadas a catéter tunelizado de hemodiálisis es el manejo adecuado del punto de
conexión mediante el cumplimiento de las medidas asépticas durante la manipulación
del catéter, por lo cual en cada unidad de hemodiálisis deben existir protocolos de todos
los procedimientos relacionados con la manipulación de los catéteres, es así como el
cumplimiento de dichas medidas puede reducir la frecuencia de infecciones asociadas a
catéter de hemodiálisis.
40
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
Este trabajo original, muestra como factor de riesgo asociado a infección de
catéter de hemodiálisis tunelizado es el antecedente previo de infección del
catéter, diferenciándose de los factores de riesgo descritos en la literatura
mundial, donde se reporta como principal factor el tiempo de uso del catéter y
otros factores como el sitio de colocación del mismo, la Diabetes Mellitus, la
hipoalbuminemia.
Igualmente se encontró asociación protectora con la localización yugular del
catéter, el turno de conexión y el sobrepeso u obesidad.
A partir de los hallazgos encontrados se sugiere considerar en cohortes
prospectivas el análisis y desenlace de los eventos protectores para infección del
catéter de hemodiálisis tunelizado.
41
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES
Reducir tiempo de uso de Cateter venosos centrales
Vigilancia frecuencia y tasas
Educación sanitaria, tener el correcto cuidado y realizar técnica aséptica durante
procedimiento
Higiene de manos y uso de guantes
Clorhexidina para la antisepsia
Uso de mascarilla en uso del CVC
Pomada antimicrobiana lugar inserción
Descolonización portadores S. aureus
42
BIBLIOGRAFÍA
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