UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA TEMA: “TRAUMA RAQUIMEDULAR: INCIDENCIA Y FACTOR PRONÓSTICO DE LAS COMPLICACIONES” AUTOR: STEPHANIE JANETH MOYON URIÑA TUTOR: DR. HENIN MORA BENITES GUAYAQUIL, MAYO DEL 2018
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TEMA:
“TRAUMA RAQUIMEDULAR: INCIDENCIA Y FACTOR
PRONÓSTICO DE LAS COMPLICACIONES”
AUTOR:
STEPHANIE JANETH MOYON URIÑA
TUTOR:
DR. HENIN MORA BENITES
GUAYAQUIL, MAYO DEL 2018
ii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE TITULACIÓN
TEMA Y SUBTEMA: “Trauma raquimedular: incidencia y factor pronóstico de las complicaciones”
AUTOR STEPHANIE JANETH MOYON URIÑA
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) DR. HENIN MORA BENITES; DR. WILSON BARBERAN
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Medicas
CARRERA: Medicina
TITULO OBTENIDO: Medico
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE
PÁGINAS: (62 de
páginas)
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud - Ciencias Médicas – Bienestar Social
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
traumatismo raquimedular, morbilidad, mortalidad, frecuencia, disestesias, tetraplejia, tetraparesia
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):
En Ecuador los accidentes de tránsito con la principal causa de mortalidad y morbilidad en la
sociedad económicamente productiva. De aquellos pacientes que sobreviven accidentes de
tránsito muchos de ellos presentan lesiones traumáticas y entre las más severas por el grado de
discapacidad presentada son las raquimedulares, pues el efecto de la fuerza ejercida a nivel
vertebral se incrementa y es causa principal de luxo fracturas. En nuestro medio, no se han
reportado estadísticas sobre cuál es la frecuencia de traumatismo raquimedular que acude al
servicio de emergencia, ni de como estos pacientes se presentan al examen físico. Nuestro
proyecto de titulación de manera retrospectiva analítica observacional determinando que en el
año 2017 en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, se presentaron 42 casos de traumatismo
raquimedular con afectación motora completa en el 71% y parcial 29%; disestesias en el 64%;
cuya lesión predominante fue la luxación y fractura (52%) sobre C2 (30%),C4 (26%), y Dorso-
Lumbar (20%)
ADJUNTO PDF: SI NO
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DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
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iv
v
vi
vii
DEDICATORIA
Quiero dedicar este trabajo de titulación especialmente a Dios, ya que ha sido
su fuerza y su bendición, el principal motor que me ha podido impulsar durante
el transcurso de mi carrera.
A mi familia, por tener tanta paciencia, y con el tiempo comprender lo difícil
y sacrificado que es la vida de Medico; a mi mejor amiga, mi hermana, MAYRA,
quien ha sido mi principal confidente, mi guía, aquella que me ha comprendido
aun cuando yo no he podido, sin ti, no estaría hoy aquí.
A todas las personas que han formado parte de mi vida, sea de buena o
mala forma, todas han sumado en experiencia y sabiduría.
Mi abuelo, Juan Moyon Centeno, que se que desde donde esta, junto con
mi abuela, estarán orgullosos del crecimiento que he tenido.
Concluyo con una dedicatoria especial, a mi mejor amigo, confidente, colega, y
novio, Dr. Jose Miguel Villacis, por ser mi soporte durante este año de internado,
por acompañarme en cada guardia, en cada momento complicado, y en cada
momento de alegría; y a mi querida guardia 4, siempre los llevare en mi corazón
y pensamiento.
viii
AGRADECIMIENTO
Expresando mi más profundo y sincero agradecimiento cada uno de los
docentes que me han formado durante mi vida estudiantil, ya que han inculcado
en mi la disciplina y constancia del estudio diario.
Agradecimiento a mi tutor, Dr. Henin Mora Benites, por su amigable predispocion
para trabajar en mi tema de titulación, por sus consejos y correcciones
realizadas en el mismo.
Al hospital Teodoro Maldonado Carbo por permitirme realizar esta investigación
que tiene como fin establecer una base de datos para futuras investigaciones en
el tema.
Al hospital Abel Gilbert Pontón, el cual me ha formado durante mi año de
Internado Rotativo.
Al Dr. Medardo Montenegro por guiarme durante la elaboración de mi trabajo de
titulación, y que su experiencia en proyectos de investigación, en conjunto con
mi tutor, me han permitido realizar esta investigación.
ix
ÍNDICE GENERAL
TESIS .................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL ................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA ..................................................................... ii
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE TITULACIÓN ................................................................ ii
CERTIFICADO DE REVISOR DE TESIS ..................................................... ¡Error! Marcador no definido.
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA
CON FINES NO ACADÉMICOS ...................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
CERTIFICADO DE TUTOR DE TESIS ........................................................ ¡Error! Marcador no definido.
DEDICATORIA ................................................................................................................................ vii
AGRADECIMIENTO ....................................................................................................................... viii
ÍNDICE GENERAL ............................................................................................................................. ix
ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS ..................................................................................................... xii
RESUMEN ..................................................................................................................................... xiii
ABSTRACT ..................................................................................................................................... xiv
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 15
CAPÍTULO I .................................................................................................................................... 16
EL PROBLEMA ................................................................................................................................ 16
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................................ 16
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................................... 17
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................................ 17
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................................ 18
OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................. 18
OBJETIVOS ESPECIFICOS ....................................................................................................... 18
JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................................... 19
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................................ 20
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................... 20
VARIABLES ................................................................................................................................ 21
VARIABLES INDEPENDIENTES ................................................................................................ 21
VARIABLES DEPENDIENTES ................................................................................................... 21
x
VARIABLES INTERVINIENTES ................................................................................................. 21
OPERALIZACIÓN DE VARIABLES ............................................................................................. 21
HIPÓTESIS ............................................................................................................................. 21
CAPÍTULO II ................................................................................................................................... 22
MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................... 22
FUNDAMENTACION TEÓRICA ................................................................................................... 22
CAPÍTULO III .................................................................................................................................. 38
METODOLOGÍA .............................................................................................................................. 38
LOCALIZACIÓN / CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .................................................... 38
DETERMINACIÓN DE UNIVERSO-POBLACION-MUESTRA ............................................................... 38
UNIVERSO ................................................................................................................................. 38
POBLACIÓN ............................................................................................................................... 38
CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN ......................................................................................... 39
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ......................................................................................................... 39
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ......................................................................................................... 39
VIABILIDAD .................................................................................................................................... 39
TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................................... 40
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ...................................................................................................... 40
PERIODO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................................... 40
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 40
ANALISIS DE LA INFORMACIÓN ................................................................................................ 40
ASPECTOS ETICOS Y LEGALES .................................................................................................... 40
PRESUPUESTO........................................................................................................................... 41
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .................................................................................................. 42
RECURSOS EMPLEADOS ................................................................................................................. 43
HUMANOS ................................................................................................................................ 43
FISICOS ...................................................................................................................................... 43
MATERIALES ............................................................................................................................. 43
MÉTODO ................................................................................................................................... 43
xi
CAPÍTULO IV .................................................................................................................................. 44
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................................................................ 44
RESULTADOS ............................................................................................................................. 44
DISCUSIÓN ................................................................................................................................ 53
CAPÍTULO V ................................................................................................................................... 54
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................................................................................... 54
CONCLUSIONES ......................................................................................................................... 54
RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 55
CAPÍTULO VI .................................................................................................................................. 56
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................ 56
ANEXOS ......................................................................................................................................... 59
xii
ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS
Tabla 1. Genero ................................................................................................................ 44
Gráfico 1. Genero ............................................................................................................. 44
Tabla 2. Edad .................................................................................................................... 45
Gráfico 2. Edad ................................................................................................................. 45
Tabla 3. Nivel socioeconómico ......................................................................................... 46
Gráfico 3. Nivel socioeconómico ...................................................................................... 46
Tabla 4. Comorbilidad ...................................................................................................... 47
Gráfico 4. Comorbilidad ................................................................................................... 47
Tabla 5. Alteración sensitiva ............................................................................................ 48
Gráfico 5. Alteración sensitiva .......................................................................................... 48
Tabla 6. Alteración motora ............................................................................................... 49
Gráfico 6. Alteración motora ............................................................................................ 49
Tabla 7. Lesión presentada ............................................................................................... 50
Gráfico 7. Lesión presentada ............................................................................................ 50
Tabla 8. Nivel de lesión..................................................................................................... 51
Gráfico 8. Nivel de lesión .................................................................................................. 51
Tabla 9. Mecanismo de lesión .......................................................................................... 52
Gráfico 9. Mecanismo de lesión ....................................................................................... 52
xiii
RESUMEN
En Ecuador los accidentes de tránsito con la principal causa de mortalidad y
morbilidad en la sociedad económicamente productiva. De aquellos pacientes
que sobreviven accidentes de tránsito muchos de ellos presentan lesiones
traumáticas y entre las más severas por el grado de discapacidad presentada
son las raquimedulares, pues el efecto de la fuerza ejercida a nivel vertebral se
incrementa y es causa principal de luxo fracturas. En nuestro medio, no se han
reportado estadísticas sobre cuál es la frecuencia de traumatismo raquimedular
que acude al servicio de emergencia, ni de como estos pacientes se presentan
al examen físico. Nuestro proyecto de titulación de manera retrospectiva
analítica observacional determinando que en el año 2017 en el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo, se presentaron 42 casos de traumatismo raquimedular con
afectación motora completa en el 71% y parcial 29%; disestesias en el 64%;
cuya lesión predominante fue la luxación y fractura (52%) sobre C2 (30%), C4
(26%), y Dorso-Lumbar (20%)
Palabras Claves: traumatismo raquimedular, morbilidad, mortalidad,
frecuencia, disestesias, tetraplejia, tetraparesia
xiv
ABSTRACT
In Ecuador, traffic accidents with the main cause of mortality and morbidity in
the economically productive society. Of those patients who survive traffic
accidents many of them have traumatic injuries and among the most severe
because of the degree of disability presented are the spinal cord injuries, as the
effect of the force exerted at the vertebral level increases and is the main cause
of luxo fractures. In our setting, no statistics have been reported about the
frequency of spinal trauma that goes to the emergency service, or how these
patients present themselves for physical examination. Our retrospective
analytical retrospective titling project determined that in the year 2017 at Hospital
Teodoro Maldonado Carbo, there were 42 cases of spinal cord injury with
complete motor involvement in 71% and partial 29%; dysesthesias in 64%; The
predominant lesion was dislocation and fracture (52%) on C2 (30%),C4 (26%),
and Dorso-lumbar(20%)
Key Word: spinal trauma, morbidity, mortality, frequency, dysesthesias,
tetraplegia, tetraparesis
15
INTRODUCCIÓN
El traumatismo raquimedular, puede definirse como toda aquella lesión
producida a nivel oseo vertebral más compromiso medular sin importar el
mecanismo de acción de la misma, se considera que una de las mayores
etiologías a nivel mundial son los traumatismos y de este grupo los accidentes
de tránsito ocupan el puesto número uno; las lesiones toracolumbares por
mecanismos de alta energía en países occidentales se estima entre 64 por cada
100,000 habitantes (1). Las lesiones traumáticas en la columna vertebral o
medula espinal en cualquier nivel, puede asociarse con lesiones crónicas y
discapacidad residual que en muchos casos no tienen tratamiento definitivo y
cursan con lesiones dolorosas recurrentes (2). En Ecuador en el año 2016 se
presentaron 30,269 casos de accidentes de tránsito registrados por la Agencia
nacional de Tránsito, siendo el exceso de velocidad y la impericia al volante los
causantes con más de 52% de los casos; nuestro país a nivel latinoamericano
según cifras de la Organización Mundial de la Salud, ocupamos el 2do lugar de
cifras de mortalidad (3).
Las lesiones medulares y raquimedulares no han sido reportadas hasta
ahora a nivel nacional, manteniéndose como un enigma cuales son los casos en
nuestro medio hospitalario; siendo los accidentes de tránsito tan comunes y sus
consecuencias a corto y largo plazo presentan una marcada consecuencia en
los servicios de salud (terapia física, traumatología, costos, etc.), es necesario
la creación inicial de una base de datos capaces de diferenciar los diferentes
mecanismos de lesiones raquimedulares presentadas. q, y conocer cuáles son
las principales manifestaciones clínicas (neurológicas y traumatológicas).
16
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las lesiones raquimedulares son una de las principales complicaciones
presentadas en pacientes cuyo mecanismo de lesión es el trauma de alta
energía, entre ellas los accidentes de tránsito y las caídas accidentales. Con una
mayor prevalencia en hombres entre los 18 y 45 años, sus estadísticas no han
sido publicadas en nuestro medio, a pesar de que en Ecuador los accidentes de
tránsito ocupan uno de los primeros puestos de morbilidad y el segundo de
mortalidad a nivel latinoamericano según datos de la OMS. Nuestro proyecto
pretende responder la pregunta ¿Cuál es la incidencia de traumatismo
raquimedular y complicaciones presentadas en los pacientes que sufrieron
accidentes de tránsito de alta energía y cuya atención medica se brindó en el
Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2017?
17
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la incidencia de traumatismo raquimedular en el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo durante el periodo 2017?
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
• Universidad de Guayaquil:
o Línea de Investigación: Salud Humana
o Sub Línea: Biomedicina y epidemiologia
• Prioridades de Investigación Ministerio de Salud Publica
o Naturaleza: Ciencias Médicas: Medicina Interna
o Campo de investigación: Traumatología - Neurología
o Área de investigación: Lesiones de transporte
o Línea de investigación: Lesiones de transporte terrestre
o Sublínea de investigación: Complicaciones y secuelas
o Tema a investigar: Traumatismo Raquimedular
o Lugar: Hospital Teodoro Maldonado Carbo
o Periodo: 2017
18
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
OBJETIVO GENERAL
• Determinar la frecuencia de casos con diagnóstico de traumatismo
raquimedular secundario a politraumatismo en el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo durante el periodo 2017.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Identificar el perfil epidemiológico de los pacientes con traumatismo
raquimedular durante el periodo 2017.
• Definir las características clínicas de los casos diagnosticados con
traumatismo raquimedular en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
• Presentar el nivel de lesión más común en los pacientes atendidos por
traumatismo raquimedular en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
• Analizar la relación del tipo de lesión presentada y el nivel de lesión, con
las manifestaciones neurológicas presentadas, como factores
pronósticos de evolución
19
JUSTIFICACIÓN
Los mecanismos de alta energía, son considerados la primera causa de
lesiones a nivel raquimedular sea cual sea el nivel de lesión, asociándose en
muchos casos con lesiones de órganos blandos que pueden comprometer la
vida del paciente (1). Sin importar el mecanismo de lesión, el protocolo ATLS es
mandatorio en estas situaciones, pues se ha demostrado que el tiempo en estas
situaciones es corto, y el manejo esquematizado, integral y completo de este
tipo de pacientes puede salvar sus vidas (1). En el 2010, en Estados Unidos, la
Sociedad de Lesiones de Columna, estimo una tasa de 25-59 casos por cada
millón de habitantes, llegando a un total de 12,400, siendo un crecimiento anual
exponencial en su prevalencia, calculándose para el 2020 en 13,600 casos,
17,560 casos para el 2050 (4). En el 2012, en Estados Unidos un total de 4339
casos nuevos fueron registrados con un promedio de edad de 50,5 casos y
siendo el 70,7% de los casos hombres, cuyo mecanismo de lesión primo en
accidentes de tránsito de alto impacto; calculándose que cerca del 40% son por
accidentes como caídas desde su propia altura, rodamiento de escaleras, etc.,
y más del 50% por accidentes de tránsito por efectos de latigazo y compresión
por cinturón de seguridad (2). Donde la mortalidad en nuestro medio es una de
las más elevadas (accidentes de tránsito causa número 1 de mortalidad 2014),
y a nivel latinoamericano el 2 lugar de mortalidad (OMS). Siendo las
consecuencias debido a las lesiones raquimedulares degenerativas y
discapacitan tés un problema de salud a nivel nacional. Por ello nuestro trabajo
pretende ser la base para la creación de políticas enfocadas en el correcto
manejo de pacientes con lesiones raquimedulares por accidentes de tránsito en
el Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2017.
20
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Estudio de carácter retrospectivo observacional indirecto, de corte
transversal con enfoque en pacientes con antecedentes de politraumatismo y
diagnóstico de traumatismo raquimedular.
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
• ¿Cuál es la incidencia del traumatismo raquimedular secundario a
politraumatismo en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo durante el
periodo 2017?
• ¿Qué perfil epidemiológico presentan los pacientes con traumatismo
raquimedular durante el periodo 2017?
• ¿Cuál es el motivo de consulta y características clínicas de los casos
diagnosticados como traumatismo raquimedular en el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo?
• ¿Cuál es la mortalidad de los pacientes diagnosticados con traumatismo
raquimedular durante el periodo 2017?
• ¿Cuál es la frecuencia de casos de traumatismo raquimedular en el
Hospital Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo 2017?
21
VARIABLES
VARIABLES INDEPENDIENTES
• lesión presenta
• nivel de lesión
VARIABLES DEPENDIENTES
• mecanismo de lesión
• alteraciones sensitivas
• alteración motora
VARIABLES INTERVINIENTES
• genero
• edad
• nivel socioeconómico
• comorbilidad
OPERALIZACIÓN DE VARIABLES
HIPÓTESIS
La incidencia de traumatismos raquimedular será superior al 30% del
politraumatismo registrados en el hospital Teodoro Maldonado Carbo, durante
el periodo mencionado
22
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
FUNDAMENTACION TEÓRICA
El accidente de tránsito es un evento involuntario, generado al menos por un
vehículo en movimiento, que causa daños a personas y bienes involucrados en
él y altera la fluidez del tránsito vehicular.
Un politraumatizado es un paciente que presenta lesiones de origen
traumático que afectan al menos a dos sistemas, de las cuales al menos una de
ellas puede comprometer la vida. Los pacientes traumatizados graves son
aquellos con lesión de un solo sistema, pero con riesgo vital o de secuelas
graves. Este último aspecto distingue al paciente politraumatizado grave del
politraumatizado que, aún con lesiones graves, no tiene implícito riesgo vital.
Alrededor de 1,25 millones de personas mueren cada año en el mundo como
consecuencia de accidentes del tránsito, según la Organización Mundial de la
Salud (OMS). Entre 20 millones y 50 millones de personas sufren traumatismos
no mortales y, a su vez, una proporción de estos padecen alguna forma de
discapacidad. (5)
En el Ecuador se registraron 30.269 accidentes de tránsito en 2016, 15,2%
menos que en el 2015 cuando se registraron 35.706, según los últimos datos del
Anuario de Transportes 2016 publicado por el Instituto Nacional de Estadística
y Censos (INEC). La principal causa de accidentes de tránsito fue la impericia o
imprudencia del conductor (51,9%), seguida del irrespeto a las señales de
tránsito (13,4%) y en tercer lugar el exceso de velocidad (12,4%). Del total de
accidentes de tránsito registrados en el año 2016, los choques, atropellos y
estrellamientos, representan el 75,5%. (3)
Entre el 50-70 % de las muertes ocurren antes de llegar al hospital (antes
del ingreso). Las causas de esa mortalidad es la siguiente de mayor a menor
incidencia: - Lesiones del SNC: 20-70% (1ª causa de muerte) - Exanguinación
(hemorragia): 10-25 % - Sepsis: 3-17% - Fallo multiorgánico: 1-9%
23
La incidencia de la lesión de médula espinal traumática oscila entre el 1- 3
por 100.000 habitantes al año. Más frecuente en varones jóvenes. En España la
edad más frecuente entre 20- 30 años, por accidente de tráfico, deportes,
accidentes laborales, y en adultos entre los 60-70 años, sobre todo mujeres,
producidas por traumas leves debido a osteoporosis o fracturas patológicas
(tumores). (4)
La mayor mortalidad se presenta en las primeras semanas, sobre todo en
las lesiones cervicales, posiblemente porque éstas son las de mayor incidencia
y se asocian frecuentemente a complicaciones respiratorias. El porcentaje de
lesiones cervicales se presenta en un 38%, dorsal 34 %, lumbar 16% y
dorsolumbar 10%. (6)
Según estadísticas a nivel mundial, la mayor parte de los accidentes son
debidos a errores humanos como velocidad excesiva, no ceder el paso en los
cruces o distancia de seguridad demasiado reducida. También intervienen el mal
estado de la carretera en los que encontramos señalización inadecuada, mala
iluminación de la vía, superficies resbaladizas y obstrucciones por vehículos mal
estacionados; y los fallos del vehículo en menor medida como defectos en
neumáticos, frenos y luces, consecuencia casi siempre de un inadecuado
mantenimiento. El deterioro de la percepción como consecuencia del consumo
de alcohol es otro factor de importancia. Relacionados con el vehículo: El estado
de los frenos, de los neumáticos, de la dirección y del sistema eléctrico,
incluyendo las luces, juegan un papel bien conocido por todos. La velocidad que
desarrolla el vehículo es uno de los factores más estudiados; los efectos de la
velocidad se manifiestan cuando ella varía bruscamente por efecto de un factor
sobre agregado. Se llega a la conclusión de la gravedad de los mismos y el
hecho de que las altas velocidades hacen insuficiente la capacidad de reacción
de los conductores, aunque éstos se hallen en perfectas condiciones psíquicas
y físicas. Si el choque es contra otro vehículo en sentido contrario, es preciso
sumar la velocidad de éste. Respecto a la distancia que deben conservar los
vehículos entre sí cuando circulan en el mismo sentido, nuestra reglamentación
la deja librada al criterio de cada conductor. Entre los factores relacionados con
la ruta se pueden citar: los cruces con calles o avenidas; malas condiciones
como cuando existen pozos, superficie resbaladiza por humedad;
24
señalizaciones defectuosas o inexistentes, etc.; curvas pronunciadas o
escondidas detrás de una elevación del camino; escasa o nula visibilidad por
niebla, lluvia o humo; animales de gran tamaño en libertad. Entre los factores
relacionados con el conductor se encuentra: la edad ya que los conductores
jóvenes de automóviles tienen de cinco a 10 veces más probabilidades de sufrir
lesiones como consecuencia de accidentes de tránsito en comparación con los
conductores entre el grupo de edad más segura. Los hombres jóvenes tienen
una tasa de accidentes más altos que las mujeres jóvenes. Este riesgo
disminuye rápidamente durante los primeros meses de conducción y luego
disminuye más lentamente durante los próximos 18 meses a dos años. La
presencia de pasajeros que conducen un vehículo bajo la influencia del alcohol,
esto se incrementa un 60% en la edad de 18 a 24 años de edad. El uso de
teléfono móvil: según una investigación ha sugerido que el uso de teléfonos
móviles mientras se conduce reduce el rendimiento y respuesta durante la
conducción. Manejar fatiga es un comportamiento de riesgo, con investigaciones
que sugieren que los conductores jóvenes que están influenciados por la fatiga
son un factor que contribuye a los accidentes fatales que involucran a dos
vehículos. Los conductores de motocicletas también están más expuestos a
accidentes y traumas debido a las características de este tipo de vehículo y la
falta de protección física a los motociclistas. Los accidentes con motocicletas
son traumas asociados con la velocidad y la energía considerable y por lo
general producen una alta morbilidad y mortalidad. En estos accidentes, la
constante presencia de fracturas abiertas contribuye a la alta demanda de los
ingresos hospitalarios.
El tratamiento de un paciente politraumatizado se desarrolla en varios
periodos: - Desde la recogida hasta el hospital: basándose en la valoración
ABCDE. - Al ingreso: valoración de cirugía definitiva o de control de daños. -
Tratamiento tardío: reconstrucción secundaria
El protocolo ATLS describe los pasos del ABCDE del manejo para el
paciente politraumatizado, estos pasos se harán con el paciente de forma
simultánea y paralela, resolviendo los problemas vitales en el momento de su
detección, y solo entonces podemos pasar al siguiente paso.
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Los cinco pasos involucrados en la evaluación primaria y que sigue un orden
prioritario son:
• A: manejo de Vía Aérea con control de Columna Cervical
• B: Respiración (Ventilación)
• C: Circulación y control de hemorragias
• D: Déficit neurológico
• E: Exposición y protección del entorno
ETAPA A: La vía aérea, es la prioridad, por excelencia, en el manejo del
politraumatizado. Por lo que esto exige un establecimiento y mantenimiento de
la permeabilidad de la vía aérea, control cervical y administración de oxígeno a
alto flujo.
1. En pacientes conscientes, la vía aérea esta permeable, la ventilación
intacta y su cerebro perfundido.
2. La obstrucción de la vía aérea es una de las principales complicaciones
del paciente inconsciente o con disminución del nivel de consciencia: la
caída de la lengua, producto de la relajación de la musculatura del piso
de la boca, sumado a la relajación de la lengua, con lo que aumenta su
tamaño, determina la obstrucción de la vía aérea. La manera de mantener
la permeabilidad de la vía aérea en la atención primaria, es mediante el
uso de la cánula orofaríngea, esta cánula no es una solución definitiva y
no protege la vía aérea solo la permeabiliza.
3. Mantenimiento alineado del eje cabeza cuello tronco, con inmovilización
manual, más collarín cervical.
ETAPA B: Respiración: la hipoxia resulta de una inadecuada ventilación de
los pulmones y falta de oxigenación a los tejidos del paciente. Una vez abierta
la vía aérea, la calidad y cantidad de la ventilación del paciente debe ser
adecuada. Hay que chequear si el paciente está respirando. Si la respiración no
estuviese presente, la evaluación se detiene y se administra ventilación
inmediatamente. Si el paciente está respirando, estime la eficacia de la
frecuencia y profundidad de la respiración para determinar si el paciente está
movilizando aire suficiente. Observe rápidamente la expansión o elevación
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torácica y escuche si el paciente habla, si está consciente. En la valoración inicial
se prestará especial atención a la presencia de signos de inestabilidad
respiratoria: inconsciencia, cianosis, frecuencia respiratoria mayor a 35 o menor
a 10 respiraciones por minuto, movimientos torácicos asimétricos,
incoordinación toracoabdominal o fatiga muscular, presencia de crepitación
subcutánea, heridas torácicas suplantes.
Las lesiones que deben ser reconocidas y tratadas en la evaluación primaria
son: neumotórax a tensión, volet costal con contusión pulmonar, heridas
soplantes, hemotórax masivo. Las situaciones potencialmente graves son:
neumotórax abierto, tórax inestable con contusión pulmonar, depresión del SNC,
patrones anormales de respiración, respiraciones diafragmáticas por
neumotórax a tensión, lesión de la medula espinal.
ETAPA C: Circulación y Sangrado: En la evaluación inicial del paciente
traumático, una adecuada estimación global del gasto cardiaco y estado
cardiovascular se puede obtener simplemente del chequeo del pulso, tiempo de
llenado capilar y temperatura de la piel. Al evaluar el pulso, se debe evaluar la
presencia, calidad y regularidad de este. La presencia de pulso periférico
palpable también proporciona un cálculo de la presión sanguínea. El chequeo
rápido va a revelar si el paciente tiene taquicardia, bradicardia o un ritmo
irregular, además de dar información sobre la presión sistólica sanguínea. Si el
pulso radial no es palpable, el paciente ha entrado probablemente en la etapa
de descompensación del shock, un signo tardío de las condiciones críticas del
paciente. Si el pulso radial está presente la presión sistólica será mayor a 80
mmHg, la presencia de pulso femoral indica presión sistólica mayor a 70mmHg,
y el pulso carotideo presente indica presión sistólica mayor a 60 mmHg. También
se debe realizar un rápido chequeo del tiempo de llenado capilar, acompañado
por la presión del lecho ungueal de las uñas o eminencia hipotenar, un tiempo
de llenado capilar mayor a 2 segundos indica que los lechos ungueales no están
recibiendo una adecuada perfusión. Además, se debe observa el color de piel,
la temperatura, humedad, hemorragias. En caso de hemorragias externas, la
aplicación de presión directa va a controlar la mayoría o totalidad de le
hemorragia hasta que el paciente pueda ser movilizado a una localidad donde
haya disponible una sala de operaciones y el equipamiento adecuado. El
27
vendaje compresivo, es un excelente medio para controlar la hemorragia. Si se
sospecha de hemorragia interna, debe rápidamente descubrir el abdomen y
mirar y palpar los signos de lesión. La pelvis también debe ser palpada porque
una fractura pélvica es la causa principal de sangrado intra abdominal. En el
caso de los niños las hemorragias en el cuero cabelludo son potencialmente
graves, por lo que deben ser controladas rápidamente. El control rápido de la
pérdida de sangre es uno de los objetivos más importantes en el cuidado del
paciente con trauma
ETAPA D: Estado neurológico del paciente puede ser evaluado
correctamente mediante la aplicación de un estímulo y describiendo la respuesta
del paciente mediante el uso del acrónico AVDI que quiere decir:
• A: Alerta
• V: responde a estímulos verbales
• D: responde a estímulos doloroso
• I: inconsciente
Una disminución del nivel de conciencia debe alertar a cuatro posibilidades
como: 1. Disminución de la oxigenación cerebral, 2. lesión del SNC, 3.
sobredosis de alcohol o drogas, 4. Desorden metabólico.
Un paciente irritado, poco colaborador debe ser considerado como un
paciente hipóxico hasta que no se demuestre lo contrario. La hipoxia es una
condición que puede rápida y fácilmente ser tratada. El resto de condiciones van
a requerir de medicamentos. Durante el examen, se debería determinar el
historial del paciente, si el paciente perdió la conciencia en algún momento
desde que ocurrió la lesión, que sustancias toxicas pueden estar involucradas,
y si el paciente tiene alguna condición preexistente de que pudiera haber
producido la disminución del nivel de conciencia o un comportamiento o
conducta anormal.
ETAPA E: Exposición y protección del medio. Es imposible ver a través de
la ropa mientras se está evaluando a un paciente traumático. Por esta razón, un
paso temprano en el proceso de evaluación es sacarle la ropa al paciente. La
exposición en el paciente traumático es decisiva para encontrar todas las
28
lesiones. A pesar que es importante exponer el cuerpo del paciente traumatizado
en orden a completar una evaluación efectiva, la hipotermia es un problema serio
en el manejo del paciente traumático. Exponer solamente lo que es necesario
en el medio ambiente externo
Cuando ingresa el paciente en el hospital, hay que hacer una valoración
clínica, de laboratorio e imagen para llegar a discernir si el paciente es
subsidiario de cirugía definitiva o por el contrario, de cirugía de control de daños.
En la valoración clínica: se utilizan diferentes escalas: como la Escala ISS
(injury severity score): que se basa en la suma de los cuadrados de los 3
sistemas más lesionados entre todos los que se puntúan: superficie corporal,
cabeza y cara, cuello, tórax, abdomen y contenido pélvico, columna,
extremidades y pelvis. Están graduadas de 1 a 6 donde 1 es leve y 6 es
incompatible con supervivencia. Se considera clásicamente un traumatismo
grave cuando los valores del ISS son > 16 y tienen una mortalidad del 10%. La
Escala RTS (revised trauma score): se puntúa la frecuencia respiratoria, la TA y
la escala de Glasgow.
El estudio analítico incluye los parámetros sistemáticos, la glucemia, el
estudio de la coagulación, la determinación de la acidosis (déficit de bases) y
cuando es posible las citoquinas y el complemento.
Las pruebas de imagen clásicas (radiografías por regiones anatómicas) han
sido sustituidas por la eco-FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)
y por el CT multicorte de cuerpo entero que ahorra tiempo y mejora la
certidumbre diagnóstica, en especial para las lesiones encefálicas, tóraco-
abdominales, pélvicas y de columna. Cuando las medidas de reanimación hayan
sido efectivas y el paciente muestre la normalización de sus funciones vitales,
se pasará a la evaluación secundaria, que consiste en la revisión completa de
todas las regiones anatómicas del paciente. En lo que se refiere a las lesiones
músculo-esqueléticas, son objetivos de tratamiento: – Fracturas de pelvis con
inestabilidad hemodinámica (incluido este tratamiento dentro de las maniobras
de resucitación). – Estabilización de las fracturas de huesos largos. – Reducción
de las luxaciones articulares mayores. – Desbridamiento de las fracturas
abiertas y amputaciones traumáticas. – Tratamiento del síndrome
29
compartimental. – Tratamiento de las extremidades con compromiso
neurovascular.
El tipo y gravedad de daño producido a consecuencia del traumatismo inicial
(primer impacto), será el que determine qué pacientes pueden ser susceptibles
de deteriorarse si se realiza un tratamiento completo inicial de las fracturas
(segundo impacto). Por tanto, la gravedad de las lesiones y la condición clínica
del paciente son los factores determinantes del tratamiento adecuado en cada
caso. En función de determinados parámetros fisiológicos podemos clasificar los
pacientes politraumatizados en cuatro grupos y dependiendo del grupo en el que
se encuadre el enfermo se realizará un tratamiento completo de las lesiones
esqueléticas o una cirugía de control de daños.
El tratamiento tardío se realiza una vez el paciente esté fuera de peligro por
el SIRS, es decir, cuando vuelve a su situación fisiológica. En este periodo, se
realizan las cirugías de reconstrucción secundarias, las cuales suelen realizarse
a partir del día 21 post-accidente. Pueden ser cambio de fijadores externos a
osteosíntesis, reconstrucciones completas de partes de huesos anteriormente
no realizadas
El traumatismo Raquimedular consiste en el daño de la médula espinal que
puede abarcar simultáneamente las meninges, los vasos sanguíneos y el tejido
nervioso; es una lesión ocasionada a la médula espinal a través de la columna
vertebral, en donde las vértebras cervicales tienen mayor probabilidad de
compromiso de lesión.
La evaluación radiográfica de la columna cervical no se recomienda en
pacientes con trauma que están despiertos, alerta y en estado de embriaguez,
además de los que no tienen dolor en el cuello y que no muestran lesiones
asociadas importantes que escapan a su evaluación general. (7)
Los objetivos del diagnóstico por imágenes en el trauma de columna son-
Revelar las fracturas óseas mayoría de fracturas ocurre a este nivel. -
Determinar la altura y forma de los cuerpos vertebrales - Definir si hay lisis o
listesis - Determinar el tipo de lesión ligamentosa, evaluar la presencia o no de
30
compresión medular, valorar la severidad del daño medular y de las raíces
nerviosas
La radiografía convencional tiene una sensibilidad que depende de la
severidad del trauma lo que varía de un 39 a 94%, esto también va a depender
de la estructura afectada. En casos de trauma de columna cervical se debe
incluir las tres proyecciones: lateral, anteroposterior y AP con boca abierta para
odontoides ya que con estas proyecciones se ha detectado mayor número de
lesiones en comparación con una sola placa lateral. En pacientes con trauma
grave se debe tomar la placa lateral con rayo horizontal como estudio inicial y
para el diagnóstico de la lesión. La proyección lateral debe incluir todos los
segmentos vertebrales y verse hasta T1. A veces los hombros ocultan las
vértebras inferiores, por lo cual una tracción sobre las manos por unos minutos
ayuda a despejarlas. (7)
Las indicaciones para realizar una placa convencional en un trauma de
columna toracolumbar son: Lesión cervical identificada, ya que la tasa de otra
lesión torácica o lumbar es del 11%. - Presencia de fractura del calcáneo por
caída. Dolor en la columna vertebral en la región dorsal o lumbar. Lesión
causada por accidente de alta energía en tórax, abdomen o pelvis. Déficit
neurológico. Estado alterado del paciente que impida realizar examen físico
adecuado. Las proyecciones deben realizarse en AP y lateral en el sitio
sintomático, teniendo especial atención en T10 a L2 ya que en este nivel ocurre
la mayor parte de fracturas.
Las radiografías en el sacro no se realizan rutinariamente. Esta indicado en
pacientes con fractura o dislocación de la unión lumbosacra. Se solicita en caso
de déficit neurológico que clínicamente implique el sacro. Las proyecciones
deben ser AP, inlet y outlet de de pelvis y lateral y AP del sacro
Tomografía computarizada. se ha vuelto el de imagen de elección inicial, ya
que el tiempo de realización y evaluación es más rápido si se tiene en cuenta
que las placas – convencionales, es necesario repetirlas por la dificultad para
realizarlas debido al estado del paciente lesionado. Además, es más sensible
para la detección de fracturas y reduce costos por lo mismo, al disminuir tasas
de falsos negativos. Se deben realizar proyecciones axiales con
31
reconstrucciones sagitales y coronales. La TC es una modalidad evaluar la
anatomía ósea de la columna junto a la radiografía convencional, con un nivel
de recomendación: EC. (7)
En la columna cervical, la sensibilidad para detectar fracturas es de 90-99%
y la especificidad del 72-89%. Debe realizarse si: La radiografía es de baja
calidad e inaceptable. No se ven claramente las uniones cervicotorácica y
toracolumbar. - Se identifica lesión en la radiografía convencional. El paciente
se encuentra intubado y no se puede exhaustivamente. Si hay dolor cervical a
pesar de hallazgos negativos en la Rx. Hay lesión neurológica en extremidades
superiores a pesar de ser la radiografía normal.
La TAC en columna toracolumbar y sacra. Se debe realizar específicamente
a pacientes obesos, aquellos que continúan con dolor o algún déficit neurológico
a pesar de tener una radiografía previa normal y para evaluar una lesión ya
identificada en la placa convencional. Si se solicita TC toracoabdominal o pélvico
por otra lesión concomitante, posible evaluar la columna con este examen
encontrándose una sensibilidad de 95-97% para fracturas lumbares y 62-86%
para fracturas dorsales. El sacro se evalúa por tomografía cuando hay sospecha
de lesión de la cintura pélvica. (7)
En EE.UU cada año se atienden de 12.000 a 14.000 pacientes debido a
trauma raquimedular, de los cuales sobreviven alrededor de 10.000. Este tipo
de trauma es el motivo de consulta de 1 cada 40 pacientes en el servicio de
Urgencias, y representa un costo para el sistema de salud de aproximadamente
dos millones de dólares por paciente cada año. Afecta más a la población
masculina de entre 15 a 35 años de edad. La principal causa de los traumas
cerrados se debe a los accidentes de tránsito que representan un 49%, en
cuanto a los traumas penetrantes el 95% de estos se debe a heridas por proyectil
de arma de fuego. De estos traumas el 43% causan déficit completo, el 18%
déficit parcial y un 23% no presenta déficit (8)
La principal causa de trauma de columna vertebral trauma cerrado por
accidentes de tránsito (48%), seguido por caídas (21%), lesiones deportivas
(14.6%), accidentes ocupacionales (20%) y violencia (16.6%). El trauma
penetrante se da en el 10-20% de los casos.
32
Todo impacto desencadena un intercambio de energía el cual se da por dos
o más objetos que chocan y colisionan quieren ocupar el tiempo y espacio al
mismo tiempo, siendo el más perjudicado en estos casos los seres humanos
sobre el cual se impacta o se genera las lesiones en el cuerpo.
La cinemática del trauma nos ayuda a reconocer hasta el 90% de los cosas
sus patologías junto con su historia clínica, las condiciones en las que se produjo
el accidente, lo acontecido en diferentes fases del trauma.
Pre colisión: Es la situación en que se desencadeno el accidente, colisión
del vehículo, caída, lesiones penetrantes, estado de carreteras, velocidad del
vehículo, distancia de la caída, antecedentes del paciente, consumo de licor o
droga, etc.
Colisión: Sitio del impacto intercambio de energía, tamaño del objeto que se
incrusto si lo hay. Comprende los objetos o materiales que forman parte de esta
situación.
Postcolisión: Atención inicial que recibe la persona lesionada, tiempo que
tarde en ser atenida por el personal Paramédico, forma de traslado al centro de
salud, sitio donde será transportada.
El objeto que golpee el cuerpo humano genera un movimiento rápido de
partículas tisulares alejándolo del sitio del impacto hasta que la energía sea
absorbida, este intercambio dependerá del número de partículas o de la fuerza
que se da el impacto del número de partículas puestas en movimientos, la
densidad del tejido y de la superficie impactada. Según el intercambio de energía
y su grado de elasticidad ocasionando un daño tisular por compresión o
cavitación. La cavitación es un cambio hemodinámico que se produce en una
parte donde exista líquidos acumulados y sean liberados por este efecto, puede
ser de dos tipos: Temporal: Que es una cavidad visible después del impacto y
dura solo una fracción de segundos representa una expansión rápida en el
momento durante el momento que sufre la sobrepresión y cada tejido dependerá
de la elasticidad. Permanente: Es una cavitación visible al examinador y
corresponde al tejido que es comprimido y macerado directamente.
Entre los tipos de traumas tenemos:
33
Lesiones Cerradas: estas lesiones se dan por lo general en los accidentes
de tránsito, en las caídas o expulsiones de vehículos o motos. La fuerza que
actúan en estos traumas son: La compresión; que son las células comprimidas
en aplastamientos de los tejidos, ejemplo; un golpe con un palo en el abdomen.
Cizalla: en el momento del impacto se da por aceleración y desaceleración, en
el mismo tiempo y espacio, es decir entre la velocidad, la rapidez y la masa. Es
importante recalcar que se da entre un objeto fijo y no móvil en el cuerpo humano
se da por ejemplo entre la columna vertebral y los órganos de la caja torácica o
la zona abdominal que son los más propensos en este impacto. Sobre presión:
se da entre los órganos blandos o internos, es decir que se presentan lesiones
en la vejiga. Pulmones, abdomen, riñón etc. Cuando son comprimidos a un ritmo
rápido.
El tipo de impacto influira tambien en el tipo de lesion que se presenta. Los
iimpactos son muy diferentes de los automotores de cuatro o más ruedas entre
los cuales se encuentran:
El impacto frontal es muy común en motocicletas. Cuando hay un accidente
de tránsito la motocicleta es golpeada por un objeto en su parte delantera, se
pierde el punto de gravedad y es inclinada hacia delante de forma brusca al
mismo tiempo el conductor sigue su trayecto hacia adelante chocándose
inicialmente con el manubrio de la moto este impacto que se da ocasiona
lesiones principalmente en las zonas del tórax, abdomen, miembros inferiores
como las fracturas de fémur o pelvis y Trauma Cráneo Encefálico. La más
importante de estas lesiones son las de la columna vertebral, mas lesiones
abrasivas en diferentes partes del cuerpo. Cuando este paso a sucedido el resto
del cuerpo del individuo es finalmente expulsado de la moto golpeándose contra
el suelo u otro objeto como otro vehículo que en mucho caso está en
movimiento, como también en los postes, barandas, letreros, etc. (9)
El Impacto Lateral es casi similar que el frontal por que las lesiones son
similares la diferencia es que el impacto da por lo general las lesiones expuestas
por encontrarse más cerca del pavimento u otro objeto que ayuda a la
exposiciones de las fracturas, también se presentan en ocasiones las fracturas
internas debido a la velocidad que este allá llevado al momento del impacto y el
34
aplastamiento cuando hay algo que los aplaste u objeto que presione al
momento de la caída. (9)
Impacto por Expulsión por lo general la mayoría de los accidentes sufren las
expulsiones debido al trayecto que se dé en este momento sufre las lesiones
múltiples lo que ocasiona la gravedad del impacto por que se acompañan con
las heridas abiertas en el punto del impacto. (9)
Los impactos rotacionales ocurren cuando, en una esquina, un automóvil
golpea contra un objeto inmóvil o contra otro que se desplaza más lentamente
en dirección opuesta, por lo que el vehículo rotara alrededor del punto de
impacto. Los impactos rotacionales producen lesiones que son una combinación
de las vistas en impactos frontales y laterales: la víctima continua su movimiento
hacia adelante, después el golpeada por el lado del vehículo (como en la colisión
lateral) en el momento que el carro rota alrededor del punto de impacto (9).
Volcamientos: Durante un vuelco, el vehículo puede impactar muchas veces
en muy diferentes ángulos, lo cual sucede también con las vísceras de los
ocupantes. Se producirán lesiones y daños como consecuencia de cada uno de
esos impactos. Es prácticamente imposible predecir las lesiones que esas
víctimas puedan sufrir. Por otra parte, los ocupantes recibirán golpes en las
áreas corporales correspondientes a las golpeadas en el automóvil. (9)
El trauma espinal en niños no se observa frecuentemente, cuando se da sus
consecuencias son mas importantes que en los adultos ya que afectan
directamente en su crecimiento. Hay un incrimento dramatico de deformidades
espinales debido al trauma en el nivel lesionado, cuando la lesion es en la
medula espinal el daño ocurre desde el nivel de lesion hacia abajo.
Los signos y síntomas que aparecen en el trauma de columna vertebral
dependen del daño tisular. Cuando el trauma se limita a la columna cervical,
toracolumbar o sacra, sin compromiso neurológico, los signos y síntomas
principales son limitación funcional y el dolor. Las manifestaciones del trauma
de columna con lesión neurológica son más complejas y dependen de su
localización.
35
Existen algunos síndromes clínicos que se deben tener en cuenta en este
tipo de lesiones: como el Síndrome medular anterior que es el resultado de la
compresión en la cara anterior de la medula espinal con perdida variable de la
función motora y dolor, la propiocepción y la sensación de temperatura se
encuentran conservadas. El síndrome medular central está asociado a una
lesión por extensión, es más frecuente en personas adultas y cursa con
disminución de la fuerza motora en las extremidades superiores, pérdida
sensorial y sensibilidad sacra. (6)
El síndrome de Brown Sequard se debe a una hemisección de la medula
que resulta en la perdida ipsilateral de la propiocepción, las funciones motoras,
perdida del dolor contralateral y la termo sensibilidad. (6)
El cono medullaris es una lesión del cono o la columna sacra y las raíces
nerviosas lumbares. Causa anestesia en silla de montar, vejiga e intestinos
arreflexicos y disminución de la fuerza en los miembros inferiores.
La Cauda equina es una lesión de las raíces nerviosas lumbosacra, en la
clínica se presenta similar al cono medullaris, pero se diferencian en la simetría
de la fuerza en ambos miembros inferiores.
Se debe sospechar en trauma raquimedular en un paciente consciente con
dolor localizado en la columna toracolumbar, con sensación de entumecimiento
en las extremidades, parestesias o parálisis, dificultad para la micción; y en un
paciente inconsciente con hematomas o laceraciones en la región dorsal o
lumbar, extremidades flácidas e hipotónicas son respuesta a estímulos
dolorosos, distensión abdominal o globo vesical.
En el tratamiento Prehospitalario es fundamental el diagnóstico de sospecha
y es preciso un manejo cauteloso, los puntos clave serían una correcta y precoz
inmovilización cervical y una eficaz corrección de la hipotensión y la hipoxia.
En cuanto a la técnica de inmovilización adecuada consiste básicamente en
aproximarnos por detrás, instándole a que no gire la cabeza, así como si vomita
nunca lateralizar el cuello, sino volteo en bloque, presión cricoidea y aspiración
con sonda. El collarín será semirrígido, del tamaño apropiado, y con ventana
anterior para valorar posible ingurgitación yugular en caso de neumotórax a
36
tensión o taponamiento cardíaco o para acceder a una vía aérea quirúrgica si
fuera necesario. Además, son necesarias unas cuidadosas maniobras en la
extracción de los pacientes atrapados (extricación), retirada del casco y en su
desplazamiento.
Es imprescindible una adecuada ventilación aportando sangre bien
oxigenada al tejido medular dañado y una hemodinámica estable, manteniendo
una presión de perfusión medular en límites normales. La recomendación actual
en pacientes con sospecha de trauma raquimedular es administrar
metilprednisolona según el protocolo del estudio NASCIS III: 30 mg/kg en 15
minutos y, tras una pausa de 45 minutos, se inicia una perfusión de 5,4 mg/
kg/hora durante las 23 horas siguientes, si se administra en las primeras 3 horas
del traumatismo (se amplía a 48 horas si se administra entre la 4ª y la 8ª). No
obstante, no es un estudio exento de controversia, ya que se han descrito graves
complicaciones (hemorragias digestivas altas fatales y mayor incidencia de
infecciones) y estudios posteriores no han encontrado mejoría significativa de
las funciones neurológicas. En todos los casos, incluso cuando el diagnóstico es
de sospecha, debemos cursar interconsulta con el traumatólogo o el
neurocirujano para la valorar de forma conjunta la indicación de otros estudios,
ya sea TAC o RNM, para así definir con exactitud el tipo de lesión, su estabilidad
y el grado de compromiso medular, si lo hubiere. (10)
Aproximadamente, el 50% de las lesiones medulares traumáticas derivan en
una tetraplejía. Los traumatismos raquimedulares presentan una mortalidad
prehospitalaria del 30% y del 10% en el primer año (hasta el 40% en
tetrapléjicos). Entre los supervivientes, menos del 30% consiguen llegar a ser
independientes, el 70% necesitará silla de ruedas, el 22% precisará de un
cuidador, y cerca del 80% padecerá de algún grado de disfunción vesical, por lo
tanto podemos afirmar que la morbilidad es cercana al 100%. Los más jóvenes
y con mejor nivel de conciencia al ingreso tienen mayor supervivencia, y la
asistencia respiratoria tiene una alta capacidad predictiva. El coste social,
familiar, personal, económico y laboral que genera la patología raquimedular
traumática es enorme. Todo ello justifica cualquier infraestructura multidisciplinar
que favorezca el largo proceso de rehabilitación y reintegración social de las
37
víctimas de LMT, junto con el tratamiento de las muchas complicaciones tanto
psíquicas como somáticas que puedan surgir. (10) (8).
38
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
Estudio de carácter observacional indirecto retrospectivo, de corte
transversal analítico y cualitativo, enfocado en pacientes con diagnóstico de
politraumatismo con afectación raquimedular.
LOCALIZACIÓN / CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
Área de estadística del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, mediante
carpetas y sistema informático ligado al ambiente de hospitalización
DETERMINACIÓN DE UNIVERSO-POBLACION-MUESTRA
UNIVERSO
Pacientes ingresados en el servicio de emergencia con diagnóstico de
politraumatismo, del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, durante el periodo
2017.
POBLACIÓN
Paciente cuya lesión posterior al politraumatismo, comprometa región
raquídea o medular, siendo catalogado como trauma raquimedular.
39
CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Politraumatismo
• Mayores de 18 años
• Manifestaciones neurológicas
• Imágenes con diagnóstico de lesión
• Lesión oseo-ligamentosa
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Historia Clínica incompleta
• Alta médica antes de las 24horas
• Inmunosupresión
VIABILIDAD
Es viable por cuanto es de interés social y existen las autorizaciones
correspondientes para su ejecución por lo cual se espera alcanzar los objetivos
propuestos y brindar un aporte real a esta problemática social. Estudio capaz de
realizarse sin ningún inconveniente, puesto que los datos a recabar están en la
plataforma de mencionado hospital. La tabulación se empleará herramientas
digitales y plataformas online para su interpretación.
Doy a conocer que este estudio se llevara a cabo en el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo, donde además realizamos nuestro internado rotativo
obligatorio.
40
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Estudio a realizarse en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, en el área de
hospitalización, con enfoque cuantitativo, de diseño no experimental,
observacional, analítico y descriptivo, indirecto y retrospectivo de corte
transversal
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
No Experimental
PERIODO DE INVESTIGACIÓN
2017. Donde los datos se recopilarán durante el primer trimestre el 2018.
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN
Los datos se obtendrán de la revisión de las historias clínicas, previamente
obteniendo todos los permisos pertinentes de bioética y áreas encargadas, y
luego su recopilación mediante ficha de datos digital al revisar las carpetas
digitales y físicas del Hospital Teodoro Maldonado, durante el periodo 2017.
ANALISIS DE LA INFORMACIÓN
Previa a la obtención de los permisos y aprobación por parte de la facultad
y personal de nuestra unidad hospitalaria, los datos se obtendrán de la revisión
de las historias clínicas mediante el llenado de formulario de recolección de
datos, y posterior análisis mediante plataforma office 2016, Excel, empleando
medidas de tendencia central junto con gráficos y tablas capaces de justificar y
responder a los objetivos planteados.
ASPECTOS ETICOS Y LEGALES
En el presente estudio se respetarán todos los aspectos éticos y legales
pertinentes.
41
PRESUPUESTO
• Personal: 330 Dólares
o Apoyo transporte: 200 Dólares
o Apoyo secretarial: 100 Dólares
o Otros: 30 Dólares
• Bienes: 140 Dólares
o Material de escritorio: 30 Dólares
o Material de impresión: 100 Dólares
o Otros: 10 Dólares
• Servicios: 120 Dólares
o Servicios de impresión: 50 Dólares
o Servicios de computación : 20 Dólares
o Otros: 50 Dólares
• Total: 590.00 Dólares.
42
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
SE
PT
IE
MB
RE
OC
TU
B
RE
NO
VIE
M
BR
E
DIC
IEM
BR
E
EN
ER
O
FE
BR
ER O
MA
RZ
O
AB
RIL
MA
YO
RESPONSABLE
PRESENTACION DEL TEMA
INVESTIGADO
R
ANALISIS BIBLIOGRÁFICO
INVESTIGADO
R
IDENTIFICACIÓN DE REQUERIMIENTOS
INVESTIGADO
R
PRESENTACION DE PROPUESTA
INVESTIGADO
R
ELABORACIÓN DE MARCO TEÓRICO REFERECIAL
INVESTIGADO
R
MATRICULACION DE TEMA SIUG
INVESTIGADO
R
RECOLECCIÓN DE DATOS ESTADÍSTICOS
INVESTIGADO
R
ANÁLISIS DE DATOS ESTADÍSTICOS
INVESTIGADO
R
REVISIÓN DE ANTEPROYECTO (I)
INVESTIGADO
R
CORRECION I INVESTIGADO
R
REVISIÓN DE ANTEPROYECTO (II)
INVESTIGADO
R
CORRECCION II
INVESTIGADO
R
BORRADOR DE TESIS
INVESTIGADO
R
REDACCIÓN TESIS
INVESTIGADO
R
PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
INVESTIGADO
R
43
RECURSOS EMPLEADOS
HUMANOS
• Autores
• Tutor de la tesis.
• Personal del departamento Estadístico del Hospital Teodoro Maldonado
Carbo
FISICOS
• Historias Clínica
• Papel bond
• Bolígrafos
• Computadora
• Tinta de impresora
• Otros
MATERIALES
Mediante recolección de datos con análisis de historias clínicas por medio
del sistema de estadística de nuestra unidad hospitalaria durante el periodo
indicado, se llenó el formulario físico para la recolección de datos.
MÉTODO
Estudio con enfoque cuantitativo, de diseño no experimental, observacional,
analítico, indirecto y retrospectivo de corte transversal y cualitativo.
44
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
RESULTADOS
Tabla 1. Genero
GENERO N %
HOMBRES 28 67%
MUJERES 14 33%
TOTAL 42 100%
Gráfico 1. Genero
De los pacientes hospitalizados con diagnóstico de trauma raquimedular,
tenemos que de los 42 casos, 67% fueron hombres, y 33% mujeres
67%
33%
GENERO
HOMBRES MUJERES
45
Tabla 2. Edad
EDAD N
MEDIA 39,3095238
D. ESTÁNDAR 16,0281583
MEDIANA 35,5
MODA 26
MIN 16
MAX 78
Gráfico 2. Edad
La edad promedio registrada fue de 39 años, con DS. de 16, siendo la edad
máxima de 78 y mínima de 16 años, con moda de 26, afectando más a la
sociedad económicamente productiva.
46
Tabla 3. Nivel socioeconómico
NIVEL SOCIOECONOMICO N %
BAJO 30 71%
MEDIO 12 29%
TOTAL 42 100%
Gráfico 3. Nivel socioeconómico
Con un predominante nivel socioeconómico bajo, el 71% de los pacientes
tenían pocos ingresos económicos e inestabilidad económica según cifras y
datos del INEC.
71%
29%
NIVEL SOCIOECONOMICO
BAJO MEDIO
47
Tabla 4. Comorbilidad
COMORBILIDAD N %
DM II 7 17%
HTA 9 21%
NO APLICA 26 62%
TOTAL 42 100%
Gráfico 4. Comorbilidad
De las patologías asociadas al trauma raquimedular, la DMII y la HTA se
asoció en el 38% de los casos.
0
10
20
30
DM IIHTA
NO APLICA
TÍTU
LO D
EL E
JE
TÍTULO DEL EJE
COMORBILIDAD
N
48
Tabla 5. Alteración sensitiva
ALTERACIONES SENSITIVAS N %
DISESTESIA 27 64%
NO PRESENTA 15 36%
TOTAL 42 100%
Gráfico 5. Alteración sensitiva
La afectación sensitiva, se presentó en el 64% de los casos, mediante la
identificación de alteraciones en la percepción de lesiones.
64%
36%
ALTERACION SENSITIVA
DISESTESIA NO APLICA
49
Tabla 6. Alteración motora
Gráfico 6. Alteración motora
Las manifestaciones motoras, tenemos que en todos los casos se
presentaron, siendo la tetraplejia la patología más común en el 55% de los
casos, tetraparesia en el 26%, y paraplejia en el 19% de los casos.
ALTERACION MOTORA
TETRAPLEJIA TETRAPARESIA PARAPLEJIA TOTAL
ALTERACION
MOTORA N %
TETRAPLEJIA 23 55%
TETRAPARESIA 11 26%
PARAPLEJIA 8 19%
TOTAL 42 100%
50
Tabla 7. Lesión presentada
LESIONES PRESENTADOS N %
LUXACION 9 21%
FRACTURA 11 26%
LUXOFRACTURA 22 52%
TOTAL 42 100%
Gráfico 7. Lesión presentada
La luxación de cuerpos vertebrales se presentó en el 21% de los casos, la
fractura en el 26%, y la combinación de ambos cuadros clínicos en 52%.
22%
26%
52%
LESIONES PRESENTADAS
LUXACION FRACTURA LUXOFRACTURA
51
Tabla 8. Nivel de lesión
Gráfico 8. Nivel de lesión
El nivel de lesión más común tenemos en la región C2 con 30%, y, C4 con
26% de los casos, seguido tenemos la región Dorso-Lumbar con 20%.
813
211 8
42
19%30%
5%
26%20%
100%
0
10
20
30
40
50
C1 C2 C3 C4 DORSOLUMBAR
NIVEL DE LESION
N %
NIVEL DE
LESION N %
C1 8 19%
C2 13 30%
C3 2 5%
C4 11 26%
DORSO
LUMBAR 8 20%
TOTAL 42 100%
52
Tabla 9. Mecanismo de lesión
MECANISMO DE LESION N %
CAIDA 5 12%
ACCIDENTE LABORAL 7 17% ACCIDENTE DE TRANSITO 30 71%
TOTAL 42 100%
Gráfico 9. Mecanismo de lesión
El mecanismo de lesión estipulado, con mayor incidencia fueron los de
tránsito en 71%, seguidos por laborales 17% y caídas en 12%.
0
5
10
15
20
25
30
CAIDA ACCIDENTELABORAL
ACCIDENTE DETRANSITO
Series1; 5
FREC
UEN
CIA
MECANISMO
MECANISMO DE LESION
53
DISCUSIÓN
En el 2016 un análisis enfocado en países europeos, demostró que la
prevalencia de accidentes de tránsito reportados, incide directamente en el
reporte de lesiones raquimedulares, donde mayor fuerza mecánica (transito)
mayor gravedad de la lesión visualizada; en el mismo año en estados unidos se
reportó como 54 pacientes por cada millón año, presentan lesiones medulares,
donde con mayor frecuencia se da en hombres (80%),accidentes vehiculares
(38%),caídas (30.5%); cuya principal manifestación clínica fue la tetraplejia,
siendo incompleta en el 45%, paraplejia incompleta 21%, paraplejia completa
20% y tetraplejia completa en el 13,3%; con mayor frecuencia en pacientes con
nivel económico bajo (11) (12). Nuestro trabajo mostró como resultados en los
42 paciente registrados como lesiones raquimedulares, con 67% hombres, edad
promedio de 40 años y nivel económico bajo 71%, cuya etiología de lesión fue
el accidente de tránsito en el 71%&, se manifestó como luxo fractura (52%) en
C2 (30%), C4 (26%), y dorsolumbar (20%), con disestesia en el 64% y tetraplejia
en 55% y tetraparesia 26%.
54
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
• La población analizada cuyo diagnostico fue politraumatismo y que
cumplieron todos los criterios de inclusión, tenemos 42 paciente
durante el periodo 2017; el perfil epidemiológico de los pacientes
muestra un predominio por afectar a hombres en el 67% de los casos
y mujeres en el 33%; la edad promedio fue de 39,3 años, con máxima
registrada de 78 y mínima de 16, afectando prevalentemente a la
población económicamente productiva; con predominio por nivel
económico bajo en el 71% de los casos; con afectación en el 38% de
los casos con DM II y HTA.
• La población analizada por traumatismo raquimedular, tenemos
manifestaciones de tipo sensitiva y motora, siendo la sensitiva más
común las disestesia (64% de los casos) y motoras con tetraplejia
(55%) y tetraparesia (26%), mostrando afectación motora y sensitiva
en todos los casos; las lesiones se clasificaron como luxaciones
(21%), fractura (26%), y la combinación de ambas (52%), siendo más
frecuente la luxo fractura indicando un mayor compromiso y posibles
comorbilidades; indicando la región C2 con un 30%,C4 con 26% y
región Dorso-Lumbar 20% de los casos, siendo los niveles de lesión
más frecuente; teniendo en cuenta que el 71% de los casos de
lesiones raquimedulares fue por accidentes de tránsito.
• Como pronóstico de estos pacientes tenemos que los accidentes de
tránsito fueron la causa más frecuente como etiología, y que el 56%
de las lesiones (C2 y C4) en niveles vertebrales susceptibles,
tenemos que a la luxo fractura como lesión más frecuente vinculada
al 55% de los casos con tetraplejia, donde esta última manifestación
clínica es la más grande complicación presentada, requiriendo terapia
y cirugías ortopédicas con el objeto de limitar la progresión de la
enfermedad.
55
RECOMENDACIONES
• Dentro de las limitaciones presentadas, fue la reducida población a la
que tuvimos acceso, pues el mal archivo y errónea documentación
con CIE10 subclasifico a los pacientes, siendo necesario para futuras
investigaciones ampliar tanto el tiempo de estudio como promover
intrahospitalariamente el correcto diagnostico al momento de archivar
las carpetas.
• Para futuras investigaciones queda pendiente conocer mediante
valoración neurológica integral y completa, cuales son todas las
manifestaciones clínicas motoras y sensitivas que este grupo puede
presentar, además de seleccionar un solo nivel de lesión (cervical),
para conocer cuál es la incidencia de este tipo de patología. Además
de conocer como este tipo de lesiones influencia la resolución clínica,
tanto en tiempo de hospitalización como tasa de morbilidad y
mortalidad.
56
CAPÍTULO VI
BIBLIOGRAFÍA
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59
ANEXOS
A total of 1479 patients were included. The number of two-wheeler road traffic
accidents (RTAs) has increased over the years, whereas the percentage of falls
and sports accidents has been quite constant. The lesions due to 4-wheeler
RTAs tend to decrease. Lesions due to falls mainly affected older persons than
those due to sports accidents, with a mean age at the time of injury of 52 and 25
years, respectively. Diving was the most common cause among sports and
leisure accidents. Associated injuries were present in 56% of all the cases
included.A total of 1479 patients were included. The number of two-wheeler road
traffic accidents (RTAs) has increased over the years, whereas the percentage
of falls and sports accidents has been quite constant. The lesions due to 4-
wheeler RTAs tend to decrease. Lesions due to falls mainly affected older
persons than those due to sports accidents, with a mean age at the time of injury
of 52 and 25 years, respectively. Diving was the most common cause among
sports and leisure accidents. Associated injuries were present in 56% of all the
cases included.A total of 1479 patients were included. The number of two-
wheeler road traffic accidents (RTAs) has increased over the years, whereas the
percentage of falls and sports accidents has been quite constant. The lesions
due to 4-wheeler RTAs tend to decrease. Lesions due to falls mainly affected
older persons than those due to sports accidents, with a mean age at the time of
injury of 52 and 25 years, respectively. Diving was the most common cause
among sports and leisure accidents. Associated injuries were present in 56% of
all the cases included.
