UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS...
57
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGISTER EN EMERGENCIAS MÉDICAS TEMA “INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES TOTALMENTE IMPLANTABLES EN PACIENTES ADULTOS ONCOLÓGICOS ATENDIDOS EN SOLCA MANABÍ” AUTORA: LCDA. IVONNE ALEXANDRA ZAVALA FARFÁN TUTOR: DR. YAN CARLOS DUARTE VERA AÑO 2016. GUAYAQUIL – ECUADOR
Transcript of UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS...
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGISTER EN
EMERGENCIAS MÉDICAS
TEMA
“INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES TOTALMENTE
IMPLANTABLES EN PACIENTES ADULTOS ONCOLÓGICOS
ATENDIDOS EN SOLCA MANABÍ”
AUTORA:
LCDA. IVONNE ALEXANDRA ZAVALA FARFÁN
TUTOR:
DR. YAN CARLOS DUARTE VERA
AÑO 2016.
GUAYAQUIL – ECUADOR
i
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL
TÍTULO: “INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES TOTALMENTE IMPLANTABLES EN PACIENTES ADULTOS ONCOLÓGICOS ATENDIDOS EN SOLCA MANABÍ”.
AUTORA: LCDA. IVONNE ALEXANDRA ZAVALA FAFÁN
REVISORES:
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA: URGENCIAS MÉDICAS
FECHA DE PUBLICACIÓN: NOVIEMBRE DE 2016 NO. DE PÁGS: 46
ÁREA TEMÁTICA: URGENCIAS MÉDICAS
PALABRAS CLAVE: infección, catéter, microorganismos, tratamiento, prevención.
RESUMEN: Dentro de los catéteres venosos centrales de largo plazo (CVCLP) están los catéteres totalmente implantados, que son aquellos que colocan todo el catéter bajo la superficie de la piel, y un acceso subcutáneo a través de una aguja de Huber no extraíble. Las tasas de infección comunicadas con estos catéteres están normalmente bajo 1/1.000 días de catéter y son las más bajas entre todos los dispositivos intravasculares. El diagnóstico de la infección de un CVCLP comienza con el examen físico, buscando un sitio de infección extraluminal en el extremo de salida o en el túnel. El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de infecciones asociadas a catéteres totalmente implantados en pacientes adultos oncológicos del hospital “Julio Villacreses Colmont” de SOLCA Manabí, durante el periodo de Enero a Junio del 2016. Dentro de los resultados obtenidos se determinó la prevalencia de infecciones en el 44% de los pacientes tratados, debido a la presencia de microorganismos como Bacilo Gram (-), Staphilococcus Gram (-), Candida An Hemo X2, Stenotrophomonas Maltoplilia, y Staphilococcus coagulasa (-). Las infecciones encontradas fueron: infecciones del torrente sanguíneo relacionadas a catéteres (ISRC), tromboflebitis séptica e infecciones de la cámara. El tratamiento prescrito consistió en suministrar antibióticos por 48 horas, retiro de catéter, continuidad del antibiótico por 7 días y migración de catéter. Se sugieren lineamientos para la actualización de la guía de procedimientos para sistemas implantados en pacientes oncológicos.
N° DE REGISTRO(en base de datos): N° DE CLASIFICACIÓN: Nº
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTORES/ES: Ivonne Alexandra Zavala Farfán
Teléfono: 099 648 3038
E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCION: E-mail: [email protected]
Nombre: Secretaria Escuela de Graduados
Teléfono: 042 288 086
X
iii
DEDICATORIA
A nuestro Padre Celestial.
A mi amado esposo, Eddy.
A mis adorados hijos, Alexander y
Nicolle.
A mis abnegada mamá, Laura.
iv
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Yan Carlos Duarte Vera, Tutor de esta
Tesis, por su acertada guía y dirección.
A la Escuela de Posgrado de la Universidad de
Guayaquil, por facilitarnos el Programa de
Maestría.
A mi amado esposo, por su apoyo y comprensión
en cada momento del proceso de estudio.
A mis adorados hijos, por su paciencia y
comprensión, durante mis estudios.
A mi abnegada mamá, por su motivación y
apoyo incondicional con sus sabias palabras.
v
DECLARACIÓN EXPRESA
“La responsabilidad del contenido de este trabajo de titulación especial, me corresponden
exclusivamente; y el patrimonio intelectual de la misma a la UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL”.
__________________________________
FIRMA
LCDA. IVONNE ALEXANDRA ZAVALA FARFÁN
vi
ABREVIATURAS
Ams: Aplasia medular severa
Ca: Cáncer
CCIP: Catéteres venosos centrales insertados periféricamente
CCP: Catéteres venosos centrales de corto plazo
CDC: Centro para el control de infecciones
CTI: Catéter totalmente implantado
CVC: Catéter venoso central
CVCLP: Catéter venoso central a largo plazo
FDA: Food and Drug Administration
Hcl: Historia clínica
Lla: Leucemia linfocítica aguda
ISRC: Infecciones del torrente sanguíneo relacionadas a catéteres
NPT: Nutrición parenteral total
Tmr: Tumor maligno recidivante
Tmo: Tumor maligno de ovario
UFC: Unidades formadoras de colonias
vii
Tabla de contenido
Resumen ............................................................................................................................ 1
Introducción ...................................................................................................................... 2
Delimitación del problema:............................................................................................... 2
Formulación del problema: ............................................................................................... 3
Justificación: ..................................................................................................................... 3
Objeto de estudio: ............................................................................................................. 4
Campo de acción o de investigación: ................................................................................ 4
Objetivo general: ............................................................................................................... 4
Objetivos específicos: ....................................................................................................... 5
La novedad científica: ....................................................................................................... 5
Capítulo 1 MARCO TEÓRICO .................................................................................... 6
1.1 Teorías generales ................................................................................................ 6
1.2. Teorías Sustantivas……………………………………………………………14
1.3 Referentes empíricos ........................................................................................ 15
Capítulo 2 MARCO METODOLÓGICO .................................................................. 22
2.1 Metodología: .................................................................................................... 22
2.2 Métodos: ........................................................................................................... 22
2.3 Universo y muestra........................................................................................... 23
2.4 CDIU – Operacionalización de variables ......................................................... 23
viii
2.5 Gestión de datos ............................................................................................... 24
2.6 Criterios éticos de la investigación................................................................... 24
Capítulo 3 RESULTADOS........................................................................................... 25
3.1 Antecedentes de la unidad de análisis o población .......................................... 25
3.2 Diagnóstico o estudio de campo: ..................................................................... 25
Capítulo 4 DISCUSIÓN ............................................................................................... 33
4.1 Contrastación empírica:.................................................................................... 33
4.2 Limitaciones: .................................................................................................... 36
4.3 Líneas de investigación: ................................................................................... 36
4.4 Aspectos relevantes .......................................................................................... 37
Capítulo 5 PROPUESTA ............................................................................................. 38
5.1 Tema……………………………………………………………………………38
5.2 Descripción……………………………………………………………………..38
5.3 Validez de la propuesta…………………………………………………………41
Conclusiones ................................................................................................................... 42
Bibliografía ..................................................................................................................... 43
Anexos ............................................................................................................................ 46
ix
ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS
Tabla y Gráfico No. 1 Grupos de edad…………………………………………… 25
Tabla y Gráfico No. 2 Sexo………………………………………………………. 26
Tabla y Gráfico No. 3 Ocupación………………………………………………… 26
Tabla y Gráfico No. 4 Nivel de instrucción……………………………………… 27
Tabla y Gráfico No. 5 Diagnóstico de la enfermedad.…………………………… 28
Tabla y Gráfico No. 6 Presencia de infección……………………………………. 29
Tabla y Gráfico No. 7 Tipo de infección…………………………………………. 30
Tabla y Gráfico No. 8 Microorganismos encontrados…………………………… 31
Tabla y Gráfico No. 9 Acción ante la infección…………………………………. 32
1
Resumen
Dentro de los catéteres venosos centrales de largo plazo (CVCLP) están los catéteres
totalmente implantados, que son aquellos que colocan todo el catéter bajo la superficie de la
piel, y un acceso subcutáneo a través de una aguja de Huber no extraíble. Las tasas de
infección comunicadas con estos catéteres están normalmente bajo 1/1.000 días de catéter y
son las más bajas entre todos los dispositivos intravasculares.
El diagnóstico de la infección de un CVCLP comienza con el examen físico, buscando
un sitio de infección extraluminal en el extremo de salida o en el túnel.
El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de infecciones asociadas a
catéteres totalmente implantados en pacientes adultos oncológicos del hospital “Julio
Villacreses Colmont” de SOLCA Manabí, durante el periodo de Enero a Junio del 2016.
Dentro de los resultados obtenidos se determinó la prevalencia de infecciones en el
44% de los pacientes tratados, debido a la presencia de microorganismos como Bacilo Gram
(-), Staphilococcus Gram (-), Candida An Hemo X2, Stenotrophomonas Maltoplilia, y
Staphilococcus coagulasa (-). Las infecciones encontradas fueron: infecciones del torrente
sanguíneo relacionadas a catéteres (ISRC), tromboflebitis séptica e infecciones de la cámara.
El tratamiento prescrito consistió en suministrar antibióticos por 48 horas, retiro de catéter,
continuidad del antibiótico por 7 días y migración de catéter.
Se sugieren lineamientos para la actualización de la guía de procedimientos para
sistemas implantados en pacientes oncológicos.
Palabras clave: infección, catéter, microorganismos, tratamiento, prevención.
2
Introducción
La definición de “Sepsis o infección relacionada a CVC” ha sido por largo tiempo
motivo de controversia y confusión al momento de comparar resultados entre los diferentes
centros hospitalarios. Para algunos autores el término engloba cualquier infección que se
genere de la instalación y permanencia de un CVC, desde una infección localizada a nivel del
punto de inserción del catéter hasta una septicemia. En tanto que para otros, especialmente de
la literatura anglosajona, el término sepsis relacionada a CVC hace referencia a un cuadro
clínico caracterizado por fiebre y escalofríos que se presenta en un paciente sin otro foco
séptico aparente y, que usualmente cede con la remoción del catéter (Kehr 1999).
En los Estados Unidos se presentan, cada año, de 200.000 a 400.000 infecciones del
torrente sanguíneo debidas a catéteres. Cerca de 90% de ellas se debe a infecciones en
catéteres venosos centrales; 16.000 de estas infecciones se presentan en las unidades de
cuidados intensivos (UCI) y, según los estudios publicados, se les atribuye una mortalidad de
12 a 25%. Sin embargo, las publicaciones más recientes y las metas análisis de ellas
concluyen que la mortalidad atribuible a esta causa es sólo de 3%. El costo del manejo de
tales infecciones varía entre US$3.700 y US$29.000 por infección. Podemos extrapolar, por
lo tanto, que debido a estas infecciones, cada año se producen de 500 a 4.000 muertes en las
UCI de los Estados Unidos y que ellas cuestan de 60 a 460 millones de dólares al país.
Delimitación del problema:
En el Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmont” de SOLCA Portoviejo, se
maneja un número de 25 pacientes oncológicos con puertos implantables que necesitan para
3
su tratamiento colocar aguja de Huber con criterios de estrictas medidas de asepsia
desarrolladas en Guías de procedimiento de enfermería ya estandarizadas y avalizadas por el
departamento de Control de Calidad del Hospital. De este número de pacientes, es necesario
conocer a cuántos pacientes oncológicos adultos se les han retirado los puertos implantables
por diversas causas entre ellas infecciones asociadas a manejo de catéteres totalmente
implantables. El manejo de la colocación de la aguja de Huber que permite la accesibilidad al
puerto para el tratamiento con citotóxicos de los pacientes con cáncer debe responder al uso
de técnicas adecuadas de medidas de asepsia y conocimiento científico de las guías de
enfermería.
Los catéteres periféricos y centrales, tanto arteriales como venosos, así como los
dispositivos de control de presiones, son esenciales para el manejo de los pacientes en las
unidades de cuidado intensivo. Los mismos son utilizados para la administración de fluidos,
medicamentos, productos de la sangre, quimioterapias, antibióticos y para la obtención de
muestras de sangre. En adición, los catéteres venosos centrales también son utilizados para la
administración de drogas vasoactivas, monitoraje hemodinámico, hiperalimentación,
plasmaferesis, hemodiálisis en agudos, etc. Una de las mayores complicaciones del empleo
de los catéteres son las infecciones. La mismas incluyen la infección del sitio de salida y del
túnel, las bacteriemias, la tromboflebitis séptica, la endocarditis y otras infecciones
metastásicas.
Formulación del problema:
¿Cuál es la prevalencia de infecciones asociadas a catéteres totalmente implantados en
los pacientes adultos oncológicos del hospital “Julio Villacreses Colmont” de SOLCA
Manabí Núcleo de Portoviejo, durante el periodo de Enero a Junio del 2016?
4
Justificación:
El sugerir lineamientos en la guía de procedimiento para sistemas implantados podría
generar cambios positivos en su uso, mantenimiento y vigilancia, como parte de un proceso
integral que garantiza el óptimo tratamiento del paciente oncológico.
Las medidas de asepsia exigibles son un factor que contribuirá sin dudas a disminuir
el riesgo de infecciones en los pacientes inmunodeprimidos y en general, de manera que se
contribuirá también a disminuir la morbimortalidad ocasionada por las infecciones
producidas por los catéteres totalmente implantados (CTI) o catéteres venosos centrales de
largo plazo (CVCLP).
Objeto de estudio:
Infecciones asociadas a catéteres totalmente implantados.
Campo de acción o de investigación:
Infectología.
Objetivo general:
Determinar la prevalencia de infecciones asociadas a catéteres totalmente implantados
en los pacientes adultos oncológicos del hospital “Julio Villacreses Colmont” de SOLCA
Manabí Núcleo de Portoviejo durante el periodo de Enero a Junio del 2016.
5
Objetivos Específicos:
Medir la prevalencia de infecciones en catéteres totalmente implantados en pacientes
oncológicos que acuden al Hospital de SOLCA Manabí.
Identificar los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de infecciones por
catéteres totalmente implantados.
Sugerir lineamientos para la actualización de la guía de procedimientos para sistemas
implantados.
La novedad científica:
Estudiar las infecciones asociadas a catéteres totalmente implantados en pacientes
adultos oncológicos requiere de organización y planificación, ya que los factores de riesgo
están presentes en cada procedimiento que se realice con un determinado paciente. Por esta
razón se sugieren lineamientos que servirán para la actualización de la Guía de
procedimientos para sistemas implantados.
El contar con una nueva alternativa para la infusión de químicos a los pacientes
oncológicos es una decisión estrictamente institucional, la cual en su momento será
socializada entre el personal correspondiente para su ejecución.
6
Capítulo 1
MARCO TEÓRICO
1.1 Teorías generales
Los catéteres vasculares centrales (CVC) pueden definirse como “dispositivos que
permiten el acceso al torrente sanguíneo a nivel central para la administración de
medicamentos, fluidoterapia, nutrición parenteral total (NPT), monitorización hemodinámica
o hemodiálisis” (Seisdedos, et al., 2012).
Los catéteres intravasculares o vasculares centrales son definidos como “dispositivos
plásticos que permiten acceder al compartimiento intravascular a nivel central. Varían en su
diseño y estructura según se utilicen en forma temporal (días) o permanente (semanas, meses)
así como también en el material con que son fabricados” (García, et al., 2003). Los CVC
presentan variaciones también en el número de lúmenes, facilitan el acceso al torrente
sanguíneo para realizar procedimientos médicos como la nutrición parenteral total, la
administración medicamentos, de fluidos endovenosos, productos sanguíneos, monitoreo del
estado hemodinámico y para hemodiálisis. (García, et al., 2003)
Existen varios tipos de CVC, entre los cuales pueden enunciarse los tunelizados y no
tunelizados; los transitorios y los permanentes. (Acuña, M., s.f.)
El CVC más utilizado es el catéter venoso central común, el cual puede implantarse por
medio de la vena subclavia, yugular o femoral. La Food and Drug Administration (FDA)
registra una división de estos catéteres en dos tipos, de corta duración y de larga duración.
7
Los catéteres de corta duración son catéteres venosos centrales no tunelizados (subclavia,
yugular o femoral) o insertados por vía periférica (Drum, PICC).
Los catéteres de larga duración son vías tunelizadas o implantadas. Los catéteres
tunelizados se elaboraron en los años 70, los más conocidos son el Hickman®, Broviac®,
Groshong® y Quinton®, estos poseen un trayecto subcutáneo y un mango de dacrón. El
Hickman es un catéter utilizado en adultos, cuyo diseño permite que la vía no se salga de la
vena a manera de anclaje; el Broviac es muy utilizado en niños debido a su tamaño. Los
catéteres implantados (Port-A-Cath®) se utilizan en pacientes que requieran implantarlos por
30 y más días, así como en aquellos pacientes que serán sometidos a NPT domiciliaria.
(Conde, et al., 2012)
De acuerdo a (Medwave, 2014) son varios los tipos de catéteres utilizados en el campo
hospitalario, así, los catéteres venosos periféricos, que son los más utilizados; los catéteres de
línea media, que se insertan en la fosa antecubital y se extienden por un trayecto corto en el
brazo; los catéteres venosos centrales de corto plazo (CCP), que se colocan en la yugular
interna, subclavia o femoral; los catéteres venosos centrales insertados periféricamente
(CCIP), que se están usando con una frecuencia cada vez mayor en los Estados Unidos,
colocados en el brazo y dirigidos a la circulación central; los catéteres venosos centrales de
largo plazo (CLP), con tunelización percutánea y los sistemas totalmente implantados; los
catéteres de arteria pulmonar o de Swan-Ganz; los catéteres arteriales periféricos y los
catéteres de hemodiálisis.
En el uso de CVC pueden darse algunas complicaciones, desde leves, medianas hasta
graves, las más comunes son infecciones nosocomiales y del torrente sanguíneo. La
8
utilización de CVC también puede ocasionar infecciones secundarias como abscesos a
distancia, osteomielitis, endocarditis bacteriana, entre otros; el uso de CVC genera además el
incremento del costo hospitalario debido al requerimiento de medicina antimicrobiana,
además de ser un factor de riesgo que aumenta la morbimortalidad en los pacientes
totalmente implantados.
“Las infecciones relacionadas con el uso de catéteres venosos centrales (CVC) son
complicaciones con una alta prevalencia y posibles consecuencias graves” (Conde, et al.,
2012).
Las infecciones asociadas a catéteres son aquellas que “se producen en relación al uso
de dispositivos vasculares localizados en compartimentos intravasculares centrales (grandes
venas). Los agentes involucrados pueden ser bacterias u hongos, que pueden o no ser aislados
en sangre (bacteriemia o fungemia según agente)”. (Acuña, M., s.f.).
Se puede clasificar de dos maneras a las complicaciones asociadas con catéteres
totalmente implantados, mecánicas e infecciosas. Las infecciosas incrementan la
morbimortalidad de los pacientes debido a los altos costos que conlleva su tratamiento, así la
hospitalización media es de 7 días y la mortalidad alcanza un 20 – 35%. Las infecciones
asociadas al CVC pueden ser locales o sistémicas, de acuerdo al Centro para el control de
infecciones (CDC), las infecciones sistémicas pueden generar graves complicaciones como la
meningitis, shock séptico, osteomielitis, endocarditis, etc. (Seisdedos, et al., 2012).
Existen tres tipos de infecciones asociadas a catéteres implantados, infección de catéter,
infección del torrente sanguíneo e infección del torrente sanguíneo relacionada a catéteres
9
(ISRC). La infección de catéter presenta un crecimiento microbiano significativo (mayor de
15 unidades formadoras de colonias (UFC)) en un cultivo de un segmento del catéter. La
infección del torrente sanguíneo es un aislamiento de microorganismos patógenos en un
hemocultivo; y la infección del torrente sanguíneo relacionada a catéteres es la infección del
torrente sanguíneo secundaria a la infección de un catéter.
Estas infecciones, por lo general, comienzan en el extremo del catéter que penetra la
piel y luego, o se extienden extraluminalmente a lo largo de la superficie del catéter, o
aparecen en el lumen del catéter, extendiéndose intraluminalmente hacia la corriente
sanguínea. Muy rara vez estas infecciones se inician por siembra hematógena en la porción
intravascular del catéter; más raramente aún, pueden aparecer por infección de la solución
infundida a través del catéter. (Mermel, 2000).
Los organismos que con mayor frecuencia producen estas infecciones son los
siguientes, en frecuencia descendente: Staphilococcus: Staphylococcus coagulasa (-),
Staphylococcus aureus; Bacilos gramnegativos aerobios; Candida sp y Enterococcus. Todos
estos microorganismos pueden infectar cualquiera de los catéteres mencionados. Sin
embargo, hay algunas asociaciones que deben considerarse, como la relación del S. aureus
con la infección de catéteres de hemodiálisis, y de Candida con las infecciones de los
catéteres de nutrición parenteral. La causa más corriente de las raras contaminaciones de las
soluciones de infusión es la infección por bacilos aerobios gramnegativos. (HICPAC, 2006 )
De acuerdo al libro de (Lovesio, 2011), dentro de los factores de riesgo por el uso de
catéteres intravasculares está “El diagnóstico primario del paciente y la comorbilidad
influencian el riesgo de las infecciones relacionadas con catéter. Esta correlación es más
10
evidente en pacientes con neutropenia y o receptores de tratamiento inmunosupresor, con la
excepción de corticosteroides”. Las enfermedades malignas y la hiperalimentación también
aumentan el riesgo de infecciones por dispositivos intravasculares. La nutrición parenteral
también es un factor de riesgo significativo, probablemente debido a que se asocia con la
precipitación de restos alimenticios en las conexiones, válvulas y en la línea en sí misma.
Esto es especialmente importante cuando el mismo lumen es utilizado para administrar
otros productos o medicaciones. La nutrición parenteral es un excelente medio de cultivo para
las bacterias.
No se ha demostrado un incremento claro en el riesgo de infecciones asociadas a catéter
en pacientes diabéticos, en tratamiento con corticosteroides, o con historia de infección
mayor de 48 horas previas a la inserción del catéter; sin embargo, estos factores pueden
aumentar el riesgo de la colonización del catéter conduciendo a una infección sistémica.
El número de bacterias presentes en la piel o próximas al sitio de inserción está
estrechamente relacionado con el riesgo subsecuente de infección. Tal riesgo aumenta
considerablemente si la inserción se lleva a cabo en situaciones de emergencia con una
preparación inadecuada del campo quirúrgico. Tales catéteres deben ser removidos o
reemplazados dentro de las 24 horas. (p. 2, 3).
Los métodos de diagnóstico conservadores evitan el retiro innecesario del catéter, ya
que no realizan la remoción del catéter si el paciente no lo amerita, como en el caso de
pacientes inmunocomprometidos cuyas condiciones de salud son vulnerables. Dentro de estos
métodos están los hemocultivos cuantitativos, la citocentrifugación con tinción e naranja de
11
acidrina y tiempo diferencial, los cultivos superficiales y la detección de crecimiento
bacteriano entre hemocultivo periférico y central.
El Hemocultivo cuantitativo consiste en la obtención de una muestra de sangre
heparinizada por venopunción y, simultáneamente, una muestra de sangre heparinizada a
través del catéter, además de dos hemocultivos periféricos. Las muestras para estudio
cuantitativo son sembradas en medios sólidos e incubadas paralelamente de modo de obtener
un recuento de colonias expresado en ufc por ml de sangre. Posteriomente, se calcula la razón
ufc central/ufc periférica. Una relación catéter/sangre periférica 4:1 en el recuento de colonias
es considerada indicativa de infección asociada al catéter. No hay acuerdo en el número de
lúmenes a estudiar: algunos expertos recomiendan que las muestras sean obtenidas de cada
lumen en aquellos catéteres multilumen, en cambio otros recomiendan la obtención de una
sola muestra a través del lumen utilizado para la nutrición parenteral total.
La sensibilidad de este método varía de 79 a más de 80% y su especificidad de 94 a
100%. Su desventaja es la complejidad técnica, necesita la existencia de bacteriemia y que la
sangre refluya fácilmente del lumen del catéter. Considerando un punto de corte de 4:1
(central versus periférico) la sensibilidad observada ha sido de 94% y la especificidad de
100%. Considerando un recuento central > 100 ufc/ml con hemocultivo periférico negativo,
la sensibilidad descrita ha sido de 82% y la especificidad de 100%.
El Cultivo superficial corresponde al cultivo semicuantitativo de la piel, este consiste en
un cultivo de piel de un área de 10 cm2 alrededor del sitio de inserción del CVC con una
tórula estéril humedecida, cuidando de no pasar dos veces por el mismo sitio. Posteriormente,
los microorganismos son eluídos de la tórula y sembrados en forma cuantitativa. Hubo
12
asociación significativa (p < 0,005) entre la presencia de más de 103 ufc/placa en el cultivo
superficial y la colonización significativa del extremo distal y el trayecto del CVC.
(Cercenado, et al., 2000) en el método de Cultivo semicuantitativo de la conexión
describe que se introduce una tórula de alginato de calcio estéril, rotarla al interior de la
conexión y sembrarla en una placa de agar sangre de cordero. Se acepta como criterio de
positividad un crecimiento bacteriano mayor o igual de 15 ufc/placa. Los autores encontraron
un valor predictivo positivo de 66,2% y negativo de 96,7% en el diagnóstico de infección
relacionada a CVC, que sólo se refiere como colonización significativa y no bacteriemia
relacionada a CVC.
(Kite, et al., 2007) utilizando un método similar con un cepillo endoluminal y
sonicando la punta del cepillo en CVCs con 9,5 días de permanencia, encontró que la mejor
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de bacteriemia relacionada a CVC se obtenía
por este método (95 y 84%) en comparación con el cultivo semicuantitativo del extremo
distal (82 y 66%) y el método de flush (75 y 84%), respectivamente. Utilizó un punto de corte
de 102 ufc/ml. La ventaja de estos métodos es que no requieren el retiro del catéter; sin
embargo, sólo cultivan la superficie interna del catéter.
(Kite, et al., 2007) explica el método de Citocentrifugación con tinción posterior con
anaranjado de acridina, el cual consiste en obtener 50 µl de sangre por venopunción y por
catéter y producir la lisis de los glóbulos rojos mediante la adición de ácido edético. Las
muestras se cargan en un tubo de poliestireno y se les agrega 1 a 2 ml de formalina en
solución salina durante 2 minutos. La mezcla se centrifuga a 353 g durante 5 minutos. El
sedimento se homogeniza mediante vórtex durante 5 segundos y se transfiere a la cúpula del
Cytospin (Shandon, Runcorn, UK). La citocentrifugación a 153 g durante 5 minutos permite
13
la formación de una monocapa celular sobre un portaobjetos; luego se utiliza anaranjado de
acridina que tiñe el ADN bacteriano.
El método evaluado en 50 episodios de bacteriemia relacionada a CVC mostró una
sensibilidad de 96% y especificidad de 92%, utilizando como gold standard de bacteriemia la
presencia de hemocultivos cuantitativos periféricos por lisis-centrifugación más un cultivo
del extremo distal del catéter positivo al mismo microorganismo. Es la única referencia en la
literatura médica que ha utilizado este método, que es laborioso y requiere equipamiento de
alto costo (citocentrífuga y microscopia de fluorescencia).
(Blot, et al., 2008) en el método de Tiempo diferencial de los hemocultivos compara el
tiempo diferencial de positividad de hemocultivos cualitativos de sangre obtenida a través del
catéter y por venopunción, utilizando sistemas de hemocultivos automatizados. Se ha
señalado como indicativo de bacteriemia relacionada a CVC un tiempo diferencial (valor de
corte) de 120 minutos a favor del hemocultivo central con respecto del periférico. El
fundamento de este método es que a mayor carga bacteriana, menor es el tiempo necesario
para que un hemocultivo sea positivo en un sistema automatizado con monitorización
continua.
La validación de esta relación con estudios in vitro ha sido concluyente según (Rogers
& Oppenheim, B. , 2008). Este método tiene una sensibilidad de 94% y especificidad de 91%
para el diagnóstico de bacteriemia relacionada a CVC en catéteres de larga duración en
centros oncológicos. Un trabajo reciente realizado en pacientes pediátricos oncológicos con
catéteres de larga duración mostró una sensibilidad y especificidad de 87,5% y 100%,
respectivamente, empleando un punto de corte de dos horas diferenciales entre los
hemocultivos centrales y los periféricos. Este método es factible de realizar sólo en centros
que cuenten con sistemas de hemocultivos automatizados. Estudios respecto de su uso en
catéteres de corta duración no han sido concluyentes.
14
1.2 Teorías Sustantivas
En el caso de las complicaciones agudas, podemos distinguir, entre: empiema del
bolsillo subcutáneo (con signos infecciosos titulares), y las infecciones sistémicas con
septicemia y colonización de la cámara y catéter. Ambas a menudo son evidentes
clínicamente y se perpetúan mutuamente. Los agentes infecciosos bacterianos encontrados
con más frecuencia son: Pseudomonas, Staphilococcus epidermidis y aureus, E. Coli,
Enterococci. (Freire, et al., 2008)
De acuerdo a (Hellinger, 2001), estas infecciones, por lo general, comienzan en el
extremo del catéter que penetra la piel y luego, o se extienden extraluminalmente a lo largo
de la superficie del catéter, o aparecen en el lumen del catéter, extendiéndose
intraluminalmente hacia la corriente sanguínea. Muy rara vez estas infecciones se inician por
siembra hematógena en la porción intravascular del catéter; más raramente aún, pueden
aparecer por infección de la solución infundida a través del catéter. Los organismos que con
mayor frecuencia producen estas infecciones son los siguientes, en frecuencia descendente:
Staphylococcus: Staphylococcus coagulasa (-), Staphylococcus aureus. Bacilos
gramnegativos aerobios. Candida sp. Enterococcus.
Según (Hellinger, 2001), en cuanto a los catéteres venosos centrales de largo plazo
(CVCLP), el primer tipo corresponde a los introducidos por un túnel percutáneo, de tipo
Hickman o Browie. Generalmente, tienen un manguito (cuff) subcutáneo de dacron, en el
sitio de salida, y pueden ser de lumen único o múltiple. La incidencia de infección de este
tipo de catéteres es menor de 2/1.000 días de catéter; se presentan infecciones del sitio de
15
salida, infecciones del túnel, e infecciones del torrente sanguíneo asociadas a tromboflebitis
séptica.
El otro tipo de CVCLP corresponde a los catéteres totalmente implantados, con todo el
catéter bajo la superficie de la piel, y un acceso subcutáneo a través de una aguja de Huber no
extraíble. Las tasas de infección comunicadas con estos catéteres están normalmente bajo
1/1.000 días de catéter y son las más bajas entre todos los dispositivos intravasculares. Los
tipos de infección que se ven son las infecciones de la cámara, infección del torrente
sanguíneo y tromboflebitis séptica.
El diagnóstico de la infección de un CVCLP comienza con el examen físico, buscando
un sitio de infección extraluminal en el extremo de salida o en el túnel. Los cultivos
semicuantitativos de catéter no se han validado en estos casos, probablemente porque la
infección extraluminal es más bien infrecuente. Por el contrario, la comparación de los
hemocultivos cuantitativos, obtenidos a través del catéter, con los obtenidos por punción
venosa de otro sitio, establece el diagnóstico de infección intraluminal del catéter, cuando
existe cinco a diez veces más UFC en la sangre extraída del catéter que en la sangre venosa
periférica. Finalmente, la resolución de la sepsis luego de la extracción del catéter es también
un método válido de diagnóstico.
1.3 Referentes empíricos
(Maki, et al., 2002) realizaron un estudio sobre la técnica de cultivo semicuantitativo
para separar la colonización de la infección, el cual consiste en retirar el catéter colocando su
extremo en un tubo de ensayo en total asepsia , el mismo que es llevado a laboratorio para
16
rotar el extremo en una placa de cultivo por lo menos cuatro veces. Si se encontraren 15 o
más colonias (UFC) en la placa significa que el catéter está colonizado o presenta bacteriemia
(sensibilidad 85%, especificidad 85%), aquellos con menos de 15 UFC no están asociados a
bacteriemias clínicas.
Esta técnica es la más utilizada en laboratorio para diagnosticar el tipo de infección,
contaminación o colonización en el catéter, pero genera algunos inconvenientes como la alta
frecuencia de falsos positivos, en razón de lo cual se exige para poder certificar la infección a
un incremento progresivo del número de colonias. “Otro inconveniente es que sólo examina
la superficie externa del catéter, y puede no reconocer la localización endoluminal de los
gérmenes” (Maki, et al., 2002).
Se considera que la técnica más sensible para el diagnóstico de la infección relacionada
con el catéter es el cultivo cuantitativo.
(Bouza, et al., 2005) en un estudio reciente, han comprobado que las técnicas
cuantitativas de sonicación y vortex no son superiores a la técnica de Maki. La mayor
simplicidad de esta última la convierte en el procedimiento de elección para el trabajo de
rutina en el laboratorio de microbiología. Con las técnicas anteriores, los resultados
microbiológicos no se reciben hasta transcurrido un mínimo de 24 horas del retiro del catéter,
lo que no suministra una información útil al clínico que le permita orientar el tratamiento
antibiótico empírico inicial ante esta circunstancia.
En la actualidad, existen tres técnicas de diagnóstico rápido de la infección de catéter:
1) tinción de Gram de la punta del catéter; 2) tinción de Gram de una impronta de la punta del
catéter sobre un porta; y 3) tinción con naranja de acridina de la punta del catéter.
La tinción de Gram de la punta del catéter fue propuesta por Cooper y Hopkins en
1985. Después de realizar la siembra del catéter en placa de agar según la técnica de Maki, se
17
realiza una tinción de Gram del mismo fragmento de catéter previa limpieza de los restos de
sangre. Los catéteres son examinados en un microscopio de luz convencional siguiendo
pautas establecidas de tiempo y de campos; y el resultado se informa según el número de
microorganismos visualizados. A pesar de la aparente sencillez del método, no se ha
generalizado debido a que requiere experiencia, tiempo, y su realización debe llevarse a cabo
en forma inmediata a la extracción del catéter.
(Collignon, et al., 2006) describieron una técnica de diagnóstico rápido que consistía en
dejar una impronta del segmento del catéter sobre un portaobjeto, realizando a continuación
la tinción de Gram de la misma. Al igual que con la técnica anterior, el resultado se expresa
en grados según el número de gérmenes visualizados. El valor predictivo positivo es bajo, por
lo que tampoco se generalizó su uso.
En 1988 (Zuschneid, et al., 2003) describieron la utilización del colorante fluorescente
naranja de acridina como técnica de diagnóstico rápido de la infección del catéter. La técnica
es más rápida que la de la tinción de Gram, puesto que sólo hay que sumergir el fragmento de
catéter en un recipiente con naranja de acridina durante 3,5 minutos, y luego examinarlo con
una ampliación x100 durante tres minutos, y si no se detecta ningún tipo de fluorescencia el
catéter es considerado como negativo. La sensibilidad de la técnica según estos autores es del
84% y la especificidad del 99%, con una concordancia con el cultivo semicuantitativo del
98%.
En general, se admite que no hay una experiencia amplia en la utilización de las
técnicas de diagnóstico rápido de la infección de catéteres, debida probablemente a la
laboriosidad de las mismas y a que no evitan el retiro de muchos catéteres que no estarán en
definitiva infectados. Su utilidad residiría en el caso de cambios de catéter a través de guía, al
poder conocer precozmente si el catéter retirado estaba ya colonizado. Ante la sospecha de
18
una infección por catéter, la retirada sistemática con fines diagnósticos de todos los catéteres
supuestamente infectados comporta hasta un 75-85% de resultados negativos y catéteres
innecesariamente extraídos. Ello, junto al hecho cada vez más probado de que no siempre es
obligatorio retirar el catéter infectado en el momento de tratar una sepsis por catéter, ha
motivado la búsqueda de métodos diagnósticos alternativos.
El cultivo del frotis de la piel y/o de la conexión, dependiendo en cada caso del
mecanismo fisiopatológico responsable del episodio concreto de sepsis por catéter, es un
método predictivo de ausencia de infección si el resultado es negativo. Estas muestras tienen
un alto valor predictivo negativo para infección sistémica, pero su valor predictivo positivo es
bajo, en particular cuando se recupera estafilococo coagulasa-negativo, excepto que se
obtengan cultivos semicuantitativos.
En el estudio de (Raad, et al., 2005) la presencia de >103 UFC por 24 cm2 de piel
alrededor del sitio de inserción en los cultivos de vigilancia se asoció con una alta incidencia
ulterior de infección del catéter. La cuantificación de los hemocultivos clásicamente se ha
empleado para evaluar la severidad y pronóstico de una bacteriemia y para identificar
pacientes con sepsis por catéteres. La práctica de hemocultivos cuantitativos a través del
catéter, comparando los resultados con el de un hemocultivo cuantitativo periférico, obtenido
por venopunción directa, es un método que permite diagnosticar una sepsis por catéter y
localizar el catéter como causa de infección.
Este método se basa en el hecho de que la sangre obtenida a través de un foco séptico,
en este caso la punta del catéter, contendrá un mayor número de UFC por mililitro que la
sangre obtenida en la periferia, debido al efecto de dilución al pasar por el torrente sanguíneo
y al hecho de que los microorganismos habrán sido atrapados por el sistema retículo
endotelial.
19
(Whitman, E. & Boatman, A., 2005) utilizaron por primera vez esta técnica en el
diagnóstico de la sepsis por catéter. Desde entonces diversos autores han utilizado este
método con resultados dispares, en particular por la existencia de un número bajo de
infecciones, diferentes definiciones de las mismas, y la falta de consenso respecto al rango de
diferencia de UFC a considerar entre la sangre proveniente del catéter y la sangre periférica.
En la actualidad, sin embargo, existe acuerdo en admitir que la infección está relacionada con
el catéter cuando el número de UFC es cinco veces mayor en la sangre obtenida del catéter
venoso central en comparación con la obtenida de sangre periférica.
Por otra parte, esta técnica sólo permitirá revelar la colonización intraluminal del
catéter, y no la colonización externa originada en la piel. Un último problema, y no
despreciable, es su elevado costo y el alto requerimiento de personal de laboratorio para su
implementación.
Recientemente se ha utilizado un nuevo método, que correlaciona el tiempo de
crecimiento del material obtenido del catéter con el material obtenido de una vena periférica
(método radiométrico). En un estudio del tiempo diferencial para la positivización, se pudo
realizar un diagnóstico definitivo de bacteriemia relacionada con el catéter en 16 de 17
pacientes que tuvieron un resultado positivo en el cultivo de la muestra del catéter al menos
120 minutos antes que el resultado obtenido de los cultivos de sangre periférica; la
sensibilidad fue del 91% y la especificidad del 94%. (Blot, et al., 2008)
(Raad, et al., 2004) por su parte, evaluando 191 pacientes comprobaron que el método
es sensible, específico, y predictivo de las infecciones relacionadas con catéter. La técnica
consiste en inocular botellas de cultivo aeróbico con 0,1 ml de cada dilución y colocarlas en
un detector de cultivo automático, que detecta y refleja la positividad para cada muestra cada
15 minutos basado en cambios en el nivel de florescencia de acuerdo al crecimiento
20
microbiano. Se ha demostrado una relación lineal entre la concentración inicial de
microorganismos y el tiempo de positividad del cultivo para todas las especies evaluadas,
aunque la velocidad de crecimiento varía de especie a especie. Un hecho importante es que la
especificidad del método se reduce dramáticamente de un 88% a un 29% en pacientes que
reciben antibióticos en el momento de la toma de los cultivos.
(Sadfar, et al., 2005) realizaron recientemente un metaanálisis que incluyó 51 estudios
de una revisión inicial de 185 artículos. Los hallazgos principales del análisis fueron que con
los dispositivos de corta permanencia, un cultivo cuantitativo o semicuantitativo del catéter
combinado con dos cultivos de sangre (uno percutáneo de una vena periférica y otro del
catéter sospechoso) permite un diagnóstico correcto de las infecciones relacionadas con
catéter.
Los cultivos cualitativos de segmentos del catéter deben ser abandonados debido a su
escasa especificidad. Con los catéteres de larga permanencia, los cultivos apareados
cuantitativos constituyen el método diagnóstico más adecuado; sin embargo, los cultivos de
sangre convencionales cualitativos utilizando un tiempo diferencial para la positivización
proveen una sensibilidad comparable y una aceptable especificidad.
Al menos tres estudios recientes han demostrado la utilidad del método Hemocultivo
cunatitativo. Estos estudios han sido bien diseñados, prospectivos, de cohorte y con un gold
standard establecido. (Fan, et al., 2009) compararon los hemocultivos cuantitativos con el
método semicuantitativo de Maki en 24 pacientes sometidos a alimentación parenteral. Con
un punto de corte de 7/1 en la razón central/periférico obtuvieron una sensibilidad de 77,8% y
una especificidad de 100% para bacteriemia relacionada a catéter.
(Capdevila, et al., 2002) estudiaron lo mismo pero en 107 CVCs de pacientes de
medicina, cirugía y cuidados intensivos. Con un punto de corte más bajo, de 4/1, obtuvieron
21
una sensibilidad de 94% y una especificidad de 100% al comparar con el método
semicuantitativo.
(Quillici, et al., 2007) estudiaron 283 CVCs en pacientes de cuidados intensivos y
usando como gold standard la técnica cuantitativa de Cleri-Brun-Buisson, con un punto de
corte de 8/1 obtenido mediante curva ROC, encontraron una sensibilidad de 92,8% y una
especificidad de 100% para bacteriemia relacionada a catéter. Se han descrito tres alternativas
metodológicas para esta técnica:
Obtenga 2 ml de sangre por punción periférica y 2 ml de sangre por el catéter en jeringa
heparinizada, con tapa estéril. Agregue 1 ml de sangre sin diluir y 1 ml de sangre en
diluciones de 1/10, 1/100 y 1/1.000 con caldo infusión cerebro-corazón (BHI) a 19 ml de agar
BHI enfriado a 45° C y vierta a placas de Petri. Incube a 37º C y observe desarrollo
bacteriano diariamente durante tres días. Compare el crecimiento de la o las placas centrales
con la placa periférica y establezca la razón ufc central/ufc periférica.
El Método propuesto por (Raucher, et al., 2004), que consiste en la inoculación de 0,5
ml de sangre en placas de agar chocolate, evitando el uso de diluciones; sin embargo, la
sensibilidad del método es menor en comparación al método con diluciones. Obtener 10 ml
de sangre por el catéter central y 10 ml de sangre por venopunción en tubos de lisis-
centrifugación (ISOLATOR, Wampole). Agitar enérgicamente los tubos durante 20 segundos
y centrifugue a 3.000 g en una centrífuga refrigerada. Siembre 0,1 ml del sedimento de cada
tubo en una placa de agar sangre. Se considera positivo para bacteriemia asociada a CVC si el
recuento del hemocultivo central es 10 veces mayor que el recuento del periférico, o si el
recuento central presenta más de 100 ufc/ml en ausencia de foco primario.
22
Capítulo 2
MARCO METODOLÓGICO
2.1 Metodología
Se realizó un estudio retrospectivo de corte transversal, utilizando la información de las
historias clínicas (HCl) de 25 pacientes del área de oncología del Hospital “Julio Villacreses
Colmont” de SOLCA Manabí, durante el periodo de Enero a Junio de 2016.
De manera que se cumpla con los objetivos de la investigación se utilizó una ficha de
observación (Anexo 1) en la que se registró la información inherente a las variables socio
demográficas (edad, sexo, ocupación, nivel de instrucción), así como el diagnóstico de la
enfermedad y la presencia de infección en el catéter totalmente implantado.
2.2 Métodos
Se utilizaron en la presente investigación dos tipos de métodos, el método teórico y el
método empírico. El método teórico reúne todas las teorías que fundamentan el problema
planteado en la investigación, y que se describen dentro del marco teórico en las teorías
generales y las teorías sustantivas. El método empírico está fundamentado dentro de los
referentes empíricos planteados en el marco teórico, los mismos que reflejan las estadísticas de
varios estudios de profesionales relacionados a las infecciones causadas por catéteres
totalmente implantados en pacientes oncológicos en varios países.
23
2.3 Universo y Muestra
El universo del estudio estuvo constituido por los 25 pacientes oncológicos adultos con
catéteres totalmente implantados, atendidos en el Hospital de SOLCA Manabí durante el
periodo de Enero a Junio de 2016.
2.4 CDIU - Operacionalización de variables
Variable Descripción Tipo Escala Indicador
Edad Años
cumplidos
Cuantitativa
discreta 15 a 75
Frecuencia
Porcentaje
Grupo Grupos de
edades
Cuantitativa
discreta
1. 15 a 35 años
2. 36 a 55 años
3. 56 a 75 años
Frecuencia
Porcentaje
Sexo Hombre o
mujer
Cualitativa
nominal
1. Masculino
2. Femenino
Frecuencia
Porcentaje
Nivel Nivel de
educación
Cualitativa
ordinal
3. Ninguna
4. Básica
5. Bachillerato
6. Superior
Frecuencia
Porcentaje
Ocupación Ocupación del
paciente
Cualitativa
nominal
1. Ama de casa
2. Estudiante
3. Trabajador
4. Profesional
Frecuencia
Porcentaje
Diagnóstico Tipo de cáncer Cualitativa
nominal
1. Ca Colon
2. Ca recto
3. Ca rama
4. Ca estómago
5. Ca gástrico
6. Ca conducto
anal
Frecuencia
Porcentaje
24
7. LLA
8. Osteosarcoma
9. AMS
10. Tumor maligno
recidivante
11. Tumor maligno
ovario
Presencia de
infección
Infección en
catéter
totalmente
implantado.
Cualitativa
nominal
1. Si
2. No
Frecuencia
Porcentaje
2.5 Gestión de datos
El estudio está basado en la información obtenida del área de oncología del Hospital de
SOLCA Manabí, la misma que fue procesada en una base de datos que incluye las variables y
dimensiones especificadas en el numeral 2.4. Este procesamiento se realizó utilizando la hoja
de cálculo Excel.
2.6 Criterios éticos de la investigación
Toda la información estadística utilizada en la presente investigación pertenece al área
de Oncología del Hospital “Julio Villacreses Colmont” de SOLCA Manabí, en tal virtud, se
cuenta con la autorización respectiva de la Jefe de área, para lo cual, los resultados obtenidos
han sido utilizados únicamente con fines académico-científicos de la autora del estudio.
25
Capítulo 3
RESULTADOS
3.1 Antecedentes de la unidad de análisis o población
La unidad de análisis o población del estudio la conforman los 25 pacientes adultos del
área de oncología del Hospital de SOLCA Manabí durante el periodo Enero a Junio de 2016.
Esta población es diversa y comprende desde estudiantes, amas de casa, trabajadores,
comerciantes y empleados, cuyas edades están en un rango de los 15 a los 71 años de edad.
3.2 Diagnóstico o estudio de campo
Tabla y Grafico # 1
Grupos de edad de los pacientes oncológicos adultos, 2016.
Edad F %
15 - 30 años 7 28
31 - 45 años 4 16
46 a 60 años 7 28
61 a 75 años 7 28
Total 25 100
Nota. Elaborado por: Zavala, I. (2016). Fuente: SOLCA Manabí.
Los grupos de edades más representativos de la muestra considerada son de 15 – 30
años, de 46 – 60 años y de 61 – 75 años, con el 28% cada uno.
26
Tabla y Grafico # 2
Sexo de los pacientes oncológicos adultos, 2016.
Sexo F %
Masculino 13 52
Femenino 12 48
Total 25 100
Nota. Elaborado por: Zavala, I. (2016). Fuente: SOLCA Manabí.
El sexo masculino es el más representativo en la muestra considerada, éste alcanza el
52% del total de los pacientes atendidos.
Tabla y Grafico # 3
Ocupación de los pacientes oncológicos adultos, 2016.
Ocupación f %
Estudiante 4 16
Ama de casa 3 12
Trabajador 6 24
Comerciante formal/informal 7 28
Empleado público/privado 5 20
Total 25 100
27
Nota. Elaborado por: Zavala, I. (2016). Fuente: SOLCA Manabí.
La ocupación más representativa de los pacientes en estudio es la de comerciante, la
cual alcanza el 28%. De esta muestra un 24% son trabajadores en general. Ama de casa: 12%;
Estudiante: 16%; Empleado público/privado: 20%; Trabajador: 24%.
Tabla y Grafico # 4
Nivel de instrucción de los pacientes oncológicos adultos, 2016.
Nivel de instrucción f %
Primaria 1 4
Bachiller 14 56
Tercer nivel 8 32
Cuarto nivel 2 8
Total 25 100 Nota. Elaborado por: Zavala, I. (2016). Fuente: SOLCA Manabí.
28
Nota. Elaborado por: Zavala, I. (2016). Fuente: SOLCA Manabí.
El 56% de la muestra de pacientes estudiados tiene como nivel de instrucción ser
bachiller y un 32% posee tercer nivel. Primaria: 4%; Cuarto nivel: 8%.
Tabla y Grafico # 5
Diagnóstico de los pacientes oncológicos adultos, 2016.
Dx f %
Cáncer de colon 5 20
Cáncer de recto 5 20
Cáncer de mama 3 12
Cáncer de estómago 2 8
Cáncer gástrico 2 8
Cáncer de conducto anal 1 4
Leucemia linfocítica aguda 3 12
Osteosarcoma 1 4
Aplasia Medular severa 1 4
Tumor maligno recidivante 1 4
Tumor maligno de ovario 1 4
Total 25 100
29
Fuente: SOLCA Manabí. Elaboración: Zavala, I. (2016)
El diagnóstico dado al 20% de los pacientes en estudio fue de cáncer de colon, al igual
que otro 20% que fue diagnosticado con cáncer de recto. Cáncer de mama: 12%; Cáncer de
estómago: 8%; Cáncer gástrico: 8%; Cáncer de conducto anal: 4%; Tumor maligno de
ovario: 4%; Tumor recidivante: 4%; Aplasia medular severa: 4%; Osteosarcoma: 4%;
Leucemia linfocítica aguda: 12%.
Tabla y Grafico # 6
Presencia de infección en los pacientes oncológicos adultos, 2016.
Presencia de infección f %
Si 11 44
No 14 56
Total 25 100
30
Fuente: SOLCA Manabí. Elaboración: Zavala, I. (2016)
La prevalencia de infección en los catéteres totalmente implantados fue del 44% de los
pacientes estudiados.
Tabla y Grafico # 7
Tipo de infección.
Tipo de infección f %
Infección del torrente sanguíneo 2 8
Tromboflebitis séptica 4 16
Infección de la cámara 5 20
Total 11 44
Fuente: SOLCA Manabí. Elaboración: Zavala, I. (2016)
31
El tipo de infección con más presencia en el grupo de los 11 pacientes (44%) con
prevalencia de infecciones fue infección de cámara presentada por el 20%. Tipo de infección.
Infección del torrente sanguíneo: 8%; Tromboflebitis séptica: 16%.
Tabla y Grafico # 8
Microorganismos encontrados.
Fuente: SOLCA Manabí. Elaboración: Zavala, I. (2016)
Los microorganismos encontrados con mayor frecuencia en los 11 pacientes (44% del
total) totalmente implantados con catéteres que presentaron infecciones, fueron en un 12% el
Bacilo Gram (-), en otro 12% el Staphilococcus Gram (-). Staphilococcus coagulasa: 4%;
Candida en Hemo X2: 8%; Stenotrophomonas Maltoplilia: 8%.
Microorganismos encontrados f %
Bacilo Gram (-) 3 12
Staphilococcus Gram (-) 3 12
Candida en Hemo X2 2 8
Stenotrophomonas Maltoplilia 2 8
Staphilococcus coagulasa (-) 1 4
Total 11 44
32
Tabla y Grafico # 9
Acción ante la infección.
Acción ante la infección f %
Tratamiento antibiótico 4 16
Tratamiento antibiótico y migración de catéter 7 28
Total 11 44
SOLCA Manabí. Elaboración: Zavala, I. (2016)
La acción inmediata tomada ante la presencia de infecciones en los 11 pacientes fue el
tratamiento antibiótico para el total (11) de los pacientes, así mismo se suministró tratamiento
antibiótico por 7 días, luego de lo cual se procedió a realizar la migración del catéter al 28%
(7) de estos pacientes. Los pacientes que respondieron al tratamiento antibiótico sin
necesidad de migrar el catéter fueron el 16% (4 pacientes).
33
Capítulo 4
DISCUSIÓN
4.1 Contrastación empírica
De conformidad con los resultados obtenidos, se puede evidenciar la prevalencia en un
44%, de infecciones por catéteres totalmente implantados en los pacientes oncológicos
estudiados durante los seis primeros meses de este año (2016) en el hospital oncológico de
SOLCA Manabí.
Las infecciones encontradas en los análisis de laboratorio fueron de tres tipos,
infecciones del torrente sanguíneo, tromboflebitis séptica e infecciones de la cámara. Tales
infecciones se debieron a agentes como Bacilo Gram (-), Staphilococcus Gram (-), Candida
An Hemo X2, Stenotrophomonas Maltoplilia, y S. coagulasa (-).
Detectada la infección en los pacientes, se procedió a suministrar un tratamiento
antibiótico por 48 horas, con una respuesta de mejoría muy baja, por lo que se procedió a
retirar el catéter en todos los casos (11 pacientes). Se continuó con el tratamiento antibiótico
por 7 días, luego de lo cual, una vez verificada la desaparición de la infección, se procedió a
implantar un nuevo catéter en contraposición al primero.
Comparando y contrastando los resultados de este estudio con otras investigaciones
citadas en el marco teórico; se encontró en la investigación de (Hellinger, 2001):
34
Las indicaciones para la remoción del CVCLP son: infección del túnel,
infección por hongos, tromboflebitis séptica e inestabilidad hemodinámica. Si un
CVCLP se infecta, por ejemplo, con S. coagulasa (-), si el paciente está estable y la
infección no está complicada, es posible tratar la infección con antibióticos
administrados a través del catéter infectado. Sin embargo, si el paciente no mejora a las
48 horas o si la infección del torrente sanguíneo continúa tras 3-5 días de tratamiento
antibiótico, el catéter debe ser retirado. Se puede instalar un nuevo CVCLP en el lado
contralateral, dentro de uno a tres días de la resolución de la infección, siempre que no
haya reaparición de ésta. (p. 390)
De acuerdo al estudio citado, puede notarse la relación que existe con la realidad
encontrada en la presente investigación, de tal manera que en ambos casos, una vez
diagnosticada la presencia de infección por catéteres totalmente implantados, se procedió a
suministrar un tratamiento antibiótico, y cuando no se obtuvo mejoría en las 48 horas
subsiguientes, se retiró el dispositivo.
En la publicación de (Freire, et al., 2008) que trabajó con un total de 473 pacientes
totalmente implantados, se encontraron 8 casos (1,69%) de complicaciones infecciosas no
graves que fueron tratadas con antibióticos, una vez detectadas por análisis de antibiograma,
y en otros casos se retiró el dispositivo. Entre los microorganismos aislados que provocaron
la infección se encontraron Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis y
Corynebacterium striatrium.
35
Como puede verse en las estadísticas expuestas del estudio de Freire (2008), los agentes
infecciosos encontrados tienen relación con los del presente estudio, donde se encontraron los
Staphilococcus aureus y epidermidis en los análisis bacteriológicos.
(Wolosker, et al., 2010) realizó un estudio con 519 pacientes durante 353 días, durante
los cuales presentaron infecciones por Bacilos Gram (-) y S. caoagulasa un total de 12
pacientes (2,3%). De este total, únicamente a 3 pacientes se les procedió a migrar el catéter,
los 9 pacientes precedentes respondieron positivamente al tratamiento antibiótico
suministrado para combatir la infección.
Comparando lo citado con el presente estudio se encontró relación con los
microorganismos encontrados, Bacilo gram (-) y S. coagulasa, los cuales también se
encontraron en los pacientes estudiados.
(Calvo, et al., 2004) llevó a cabo una investigación con 100 pacientes oncológicos en
un promedio de 280 días en la unidad de cuidados intensivos (UCI), producto de lo cual, se
evidenció el 1% de infecciones presentadas en un paciente, el cual tuvo que someterse a
migración de catéter como medida de combate a la infección. El microorganismo causante de
la infección fue el Staphilococus Gram (-).
De la misma forma, se puede notar que en el citado estudio y en el presente, uno de los
agentes infecciosos fue el Staphilococus Gram (-).
Para una mejor contrastación de los resultados con los de estudios anteriores, se
describe la siguiente tabla:
36
Tabla # 10
Comparación de resultados
# catéteres
revisados
Días in situ
promedio
Infección Migración del
catéter
Este estudio 25 120 44% 31%
Freire, et al. (2008) 473 693 1,69% 1,48%
Calvo, et al. (2004) 100 280 1% 1%
Wolosker, et al. (2010) 519 353 2,3% 0,6%
Nota. Elaborado por: Zavala, I. (2016). Fuente: SOLCA Manabí (2016), Freire et al. (2008), Calvo et al. (2004)
y Wolosker et al. (2010).
4.2 Limitaciones
La principal limitación que tuvo el estudio fue el escaso universo poblacional de
pacientes totalmente implantados durante el periodo de enero a junio de 2016 en el Hospital
Oncológico “Julio Villacreses Colmont” de SOLCA.
4.3 Líneas de investigación
Como producto de los resultados del presente estudio, pueden realizarse otras
investigaciones a futuro que estén estrechamente relacionadas con el campo de la Infectología
y las urgencias médicas, en lo inherente a las acciones y mecanismos de prevención que
deben observarse cuando se presentan casos de infecciones por catéteres totalmente
implantados en pacientes oncológicos, sea cual sea la patología cancerígena diagnosticada y
el tratamiento aplicado.
37
4.4 Aspectos relevantes
La investigación arrojó ciertos aspectos que deben destacarse; uno de estos se debió a la
reciente catástrofe ocurrida el 16 de abril del 2016 en la ciudad de Portoviejo, la cual
ocasionó severos daños en varias áreas del hospital, con lo cual muchos pacientes fueron
evacuados, pero algunos resultaron con heridas menores; producto de esto, varias áreas
fueron reorganizadas, y aunque se aplicaban los procedimientos clínicos – hospitalarios, las
infecciones en pacientes totalmente implantados no esperaron en manifestarse.
De esta forma, algunos pacientes presentaron infecciones por Bacilo Gram (-),
Staphilococcus Gram (-), Candida An Hemo X2, Stenotrophomonas Maltoplilia, y
Staphilococcus coagulasa (-).
38
Capítulo 5
PROPUESTA
5.1. Tema
Lineamientos para la actualización de la Guía de procedimientos para sistemas
implantados.
5.2. Descripción
La presente propuesta consta de dos partes: las directrices para el uso y
mantenimiento de los sistemas implantados y las medidas de prevención de infecciones.
5.2.1. Directrices para el uso y mantenimiento de sistemas implantados
Como parte de las directrices sugeridas para el uso y mantenimiento de los sistemas
implantados se tienen las siguientes:
1. Desinfección de manos, uso de utensilios y guantes estériles (Standard quirúrgico).
Desinfección de la piel alrededor de la membrana del port y uso de paños estériles.
Minimizar la contaminación bacteriana.
2. Uso de agujas finas, no punzantes-tipo Hubber (20-22 Gauge); agujas utilizadas para
puncionar y alcanzar la base (suelo) de la cámara. En el caso de uso frecuente, las
punciones han de repartirse por el área de la membrana.
3. Monitorización del funcionamiento del sistema: - Aspiración de sangre. - No
impedimento de flujo de líquido. - Control radiológico con contraste (si es preciso).
4. Adecuada fijación de la aguja al reservorio.
39
5. Diferentes soluciones han de utilizarse consecutivamente. El sistema ha de “lavarse”
con un mínimo de 5ml de 0,9% suero salino fisiológico (ssf). Después de la utilización,
lavar el sistema con 20ml de 0,9% ssf.
6. “Sellado”: Una solución de heparina (5ml [100UI/ml]) + suero salino fisiológico.
7. Traccionar de la aguja firmemente sostenida; cambio de la aguja cada 2 días en caso de
uso continuado.
8. Si el sistema no es utilizado durante un largo período de tiempo; mensualmente (4
semanas) “lavarlo” con heparina (sellado).
9. Observación clínica de los síntomas indicativos de complicación: inflamación, edema,
dolor, circulación colateral, resistencia a la infusión… (Freire, et al., 2008)
5.2.2. Medidas de prevención de infecciones por catéteres totalmente implantados
Dentro de las medidas de prevención de infecciones por catéteres totalmente
implantados, se pueden considerar:
Los desinfectantes que se deben usar siempre en la preparación del sitio de inserción
son, en orden de superioridad, la clorhexidina, la tintura de yodo y la povidona yodada. La
inserción del catéter se debe hacer siempre con técnica aséptica.
Para la instalación de los catéteres totalmente implantados, la mesa con la
instrumentación necesaria debe estar lista y el uso de las medidas de barrera deben
contemplar guantes, mascarillas y delantales, preparación de un sitio estéril amplio y paños
estériles grandes. Estas medidas permiten reducir significativamente la incidencia de sepsis.
Respecto al cuidado del sitio de inserción, no se recomienda el uso de ungüentos
antibióticos, con la única posible excepción de la povidona yodada en los CH, debido a la alta
tasa de infección por S. Aureus. La cobertura con gasa estéril es tan eficaz como una
40
cobertura semipermeable transparente y es preferible para los sitios con filtración de sangre.
El sitio de inserción del catéter se debe inspeccionar visualmente y palpar todos los días. La
cobertura se debe cambiar sólo si está húmeda, suelta o sucia.
Al instalar un catéter venoso central de largo plazo o totalmente implantado, el número
de lúmenes por usar debe ser solamente el necesario clínicamente.
Para pacientes con un catéter venoso central de largo plazo (CVCLP) se recomienda la
profilaxis con warfarina en bajas dosis. La heparina reduce demostradamente la formación de
trombos a lo largo del catéter, reducción que, a su vez, ha demostrado que disminuye el
riesgo de infecciones del torrente sanguíneo relacionada a catéteres (ISRC).
Las recomendaciones recientes son considerar la administración de heparina
profiláctica en todos los pacientes a los que se coloque un CCP. La heparina puede ser
administrada a razón de 3 unidades/ml en la nutrición parenteral, 5.000 unidades ev cada 6-12
horas, o como una inyección subcutánea de heparina de bajo peso molecular al día. Se debe
suspender si el recuento de plaquetas es menor de 100.000, o si se presenta un nuevo evento
trombótico.
En lo que se refiere al reemplazo de los sistemas de administración, es decir, los tubos
que se conectan a los catéteres, no es necesario, en general, más que cada 72 horas para todos
los catéteres. Sin embargo, si son utilizados para infundir nutrición parenteral total o
derivados sanguíneos, se deben cambiar cada 24 horas.
No hay recomendación especial en lo que se refiere al tiempo que los fluidos por
administrar permanecen colgando mientras son infundidos. La excepción la constituyen las
soluciones para nutrición parenteral total que contienen lípidos, para los cuales el tiempo de
permanencia debe ser menor de 24 horas. Las emulsiones de lípidos aislados se deben
infundidas en su totalidad antes de las 12 horas. (Hellinger, 2001)
41
5.3. Validez de la Propuesta
La presente propuesta fue validada por Jefe de Docencia del área del Hospital
Oncológico “Julio Villacreses Colmont” de SOLCA Manabí.
42
Conclusiones
Concluida la presente investigación, se procede a la formulación de las conclusiones
relacionadas con los objetivos trazados.
La prevalencia de infecciones en catéteres totalmente implantados en pacientes
oncológicos con diversas patologías, que acuden al Hospital de SOLCA Manabí fue del
44%, lo cual corresponde a 11 de un total de 25 pacientes estudiados durante el periodo
de enero a junio de 2016, concluyéndose que la prevalencia de infecciones por catéteres
totalmente implantados es muy alta, con relación al número de pacientes implantados
durante los seis meses indicados.
Entre los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de infecciones por catéteres
totalmente implantados se tiene principalmente el escaso entrenamiento permanente del
personal que tiene a su cargo el manejo de este tipo de catéteres. De la misma manera, la
rotación del personal inherente a estas responsabilidades frecuentemente es alto, de aquí
que algunas veces no se cuente con la experticia necesaria que demanda la función de las
enfermeras oncológicas.
Como parte de los lineamientos para la actualización de la guía de procedimientos para
sistemas implantados en el hospital de SOLCA Manabí, se han sugerido algunas
directrices inherentes al uso y mantenimiento de sistemas implantados, así como también
se sugieren algunas medidas de prevención de infecciones por catéteres totalmente
implantados, que pueden ser consideradas para el efecto.
43
Bibliografía
Acuña, Mirta. (s.f.). Infecciones asociadas a catéter venoso central. Santiago de Chile:
Unidad de Infectología del Hospital Roberto Del Río. Obtenido de
http://www.hrrio.cl/documentos/eLearningIIH/profesionales/prevencionits.pdf
Blot, F.; Schmidt, E.; et al. . (2008). Earlier positivity of central-venous-versus peripherical-
blood cultures is highly predictive of catheter-related sepsis. . Journal Clin Microbiol,
105-109.
Bouza, E.; Alvarado, N. & Alcala, L. (2005). A prospective, randomized, and comparative
study of 3 different methods for the diagnosis of intravascular catheter colonization. .
Clin Infect, 1096-1101.
Calvo, et al. (2004). Reservorios subcutáneos venosos centrales permanentes.
Complicaciones. Rev Soc Esp Dolor, 150-155.
Capdevila J A, Planes A M, Palomar M et al. (2002). Value of differential quantitative blood
cultures in the diagnosis of catheter-related sepsis. . Eur J Clin Microbiol Infect Dis,
403.
Cercenado, E; et al. (2000). A conservative procedure for the diagnosis of catheter-related
infections. . Arch Intern Med , 1417-|420.
Collignon, P.; Soni, V. & Pearson, I. (2006). Collignon P., Soni V., Pearson I.: Is
semiquantitative culture of central vein catheter tips useful in the diagnosis of catheter
related bacteremia? Clin Microbiol, 532-543.
Conde, E. et al. (2012). Infecciones relacionadas con el catéter venoso central en pacientes
oncológicos. Nutrición Hospitalaria, 775-780.
Fan, S.; Teho-Chan C. & Lau, K. (2009). Fan S T, Teho-Chan C H, Lau K F. Evaluation of
central venous catheter sepsis by differential quantitative blood culture. . Eur J
Microbiol Infect Dis, 142.
Freire, et al. (2008). Reservorios venosos centrales totalmente implantables, tipo port-a-cath,
en pacientes oncológicos: revisión de complicaciones. Rev. Soc. Esp. del Dolor,
15(7), 455-456.
44
García, P. et al. (2003). Diagnóstico de las infecciones asociadas . Revista Chilena de
Infectología, 41-50.
Hellinger, W. (2001). Catheter-borne infections. Medwave, 309-310.
HICPAC. (2006 ). Guideline for preventing intravascular device infection” . Infect Control.
Hosp. Epidemiol, 438-473.
Kite, P.; Dobbins, M.; et al. . (2007). Evaluation of a novel endoluminal flush method for in
situ diagnosis of catheter related sepsis. J Clin Pathol , 278-282.
Lovesio, C. (2011). Medicina intensiva relacionada con dispositivos intravasculares. Buenos
Aires: El Ateneo .
Maki D.; Weise C. & Sarafin H. (2002). A semiquantitative culture method for identifying
intravenous catheter related infection. N Engl J Med, 1305-1977.
Medwave. (2014). Infecciones en catéteres implantados. Creative Commons , 314-320.
Mermel, L. (2000). Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Int Med, 391-
402.
Quillici, N; Audibert, G; et al. (2007). Differential quantitative blood cultures in the diagnosis
of catheter-related sepsis in intensive care units. Clin Infect Dis, 1066-1070.
Raad I., Hanna H., Boktour M. (2004). Management of central venous catheters in patients
with cancer and candidemia. . Clin Infec Dis, 1119.
Raad, I;, Baba, M. & Bodey, G. (2005). Diagnosis of catheter related infections: the role of
surveillance and targeted quantitative skin cultures. . Clin Infec Dis, 593.
Raucher, H.; Hyatt, A.; et al. . (2004). Raucher H, Hyatt A, Barzilai A et al. Quantitative
blood cultures in the evaluation of septicemia in children with Broviac catheters.
Journal Pediatric, 29-33.
Rogers & Oppenheim, B. . (2008). The use of continuous monitoring blood culture systems
in the diagnosis of catheter related sepsis. J Clin Pathol, 635-637.
Sadfar, N.; Fine J. & Maki, D. (2005). Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular
device related bloodstream infection. . Ann Intern Med, 451.
45
Seisdedos, E. et al. (2012). Infecciones relacionadas con el catéter venoso central en
pacientes. Nutrición Hospitalaria, 27(3), 775-780. Obtenido de
http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v27n3/14_original_11.pdf
Whitman, E. & Boatman, A. . (2005). Comparison of diagnostic specimens and methods to
evaluate infected venous access ports. . Amer J Surg, 665.
Wolosker, et al. (2010). Totally implantable venous catheters for chemotherapy: experience
in 500 patients. 122 (4): 147-51. Sao Paulo Med J., 122(4), 147-151.
Zuschneid, I.; Schwab, F. & Geffers, C. (2003). Reducing central venous catheter-associated
primary bloodstream infections in intensive care units is possible: data from the
German Nosocomial Infection Surveillance System. Infect Control Hosp Epidemiol,
501-523.
46
Anexos
Anexo 1
Ficha de recolección de datos de los pacientes estudiados. SOLCA, Portoviejo, Enero a
Junio 2016.
FICHA CLÍNICA DEL PACIENTE ONCOLÓGICO CON
CATÉTER TOTALMENTE IMPLANTADO
NOMBRE 1:
________________________
NOMBRE 2:
______________________
APELLIDO PATERNO:
___________________________
APELLIDO MATERNO:
______________________________
EDAD:
________________________
SEXO:
M ___
F ___
OCUPACIÓN:
___________________________
___________________________
___________________________
NIVEL DE INSTRUCCIÓN:
PRIMARIA: ___
SECUNDARIA: ___
TERCER NIVEL: ___
CUARTO NIVEL: ___
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD:
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
FECHA DE IMPLANTE DE CATÉTER:
______ ______ ______
DD MM AA
FECHA DE RETIRO DE CATÉTER:
______ ______ ______
DD MM AA
PRESENCIA DE INFECCION:
SI: ____
NO: ____
TIPO DE INFECCIÓN:
TROMBOFLEBITIS: _____
ISRC: _____
INFECCIÓN DE CÁMARA: _____
OTRA: _____
MICROORGANISMO ENCONTRADO:
Bacilo Gram (-) ___ Candida en Hemo X2 ___
S. Gram (-) ___ Stenotrophomonas Maltoplilia ___
S. coagulasa (-) ___
ACCIÓN ANTE LA INFECCIÓN:
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: _____
TRATATAMIENTO ANTIBIÓTICO Y
MIGRACIÓN DE CATÉTER: _____
