UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

GRADOS DE REFLUJO VESICOURETERAL EN PACIENTES

PEDIATRICOS

Hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”

Periodo 2015

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO

PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO

AUTORA

MEI CHUN LIN CHEN

TUTOR

DR. JORGE OCAÑA GARCIA

GUAYAQUIL – ECUADOR

2015-2016

I

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DE TESIS

En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el título de MÉDICO de la

Facultad De Ciencias Médicas.

Certifico que: he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por el

SRTA. MEI CHUN LIN CHEN con C.I. # 0918758137 cuyo tema de trabajo de

titulación es:

“GRADOS DE REFLUJO VESICOURETERAL EN PACIENTES

PEDIÁTRICOS”

ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DE NIÑOS “DR. ROBERTO

GILBERT ELIZALDE” PERIODO 2015

Trabajo de titulación que fue, revisado, corregido y aprobado en su totalidad, lo

certifico:

__________________________

TUTOR

Dr. Jorge Ocaña García

II

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

APROBACIÓN DEL TRIBUNAL

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. MEI CHUN LIN

CHEN, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el

Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito

parcial para optar por el título de MÉDICO

_____________________________

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

___________________________ __________________________

MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

____________________________

SECRETARIA

ESCUELA DE MEDICINA

III

AGRADECIMIENTO

De antemano agradezco a Dios por permitirme llegar a donde estoy hoy en día.

A mis padres por acompañarme en este largo camino, siendo mis pilares fundamentales

para seguir avanzando en momentos cuando el cansancio y las adversidades parecían

superar todo el esfuerzo invertido, por estar siempre ahí, alentando y consolando las

largas noches de estudio y por seguir apoyando hasta hoy en día el largo camino por

recorrer.

A mis amigos por ser ese balance entre el estudio y la diversión, sin ellos éste recorrido

no hubiera sido el mismo.

Y todos los docentes, doctores y residentes que fueron parte de mi formación

académica, en especial a aquellos que supieron brindar más que su conocimiento, su

amistad y apoyo incondicional.

Gracias.

IV

DEDICATORIA

El actual trabajo está dedicado a mis padres, por ser el fruto de un largo camino

recorrido, como símbolo de su amor incondicional.

Porque los logros alcanzados deben ser reconocidos para aquellos que fueron parte

fundamente del procedimiento.

V

INDICE GENERAL

INDICE DE TABLAS ……………………………………………………………….1

INDICE DE GRÁFICOS ……………………………………………………………3

RESUMEN ………………………………………………………………………... ...5

ABSTRACT ……………………………...…………………………………………..6

INTRODUCCIÓN ……………..……………………………………………………8

CAPITULO I

1 EL PROBLEMA ………………………………………………………………..10

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ………………………………...10

1.2 JUSTIFICACIÓN ………………………………………………………...11

1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA …………………………………12

1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ……………………………………12

2 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ………………………………...13

2.1 OBJETIVOS GENERALES ……………………………………………..13

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS …………………………………………….13

CAPITULO II

1 MARCO TEÓRICO ……………………………………………………………14

1.1 DEFINICION …………………………………………………………….14

1.2 EPIDEMIOLOGÍA ………………………………………………………14

1.3 EMBRIOLOGÍA DEL SISTEMA URINARIO …………………………15

1.4 ANATOMÍA DEL SISTEMA URINARIO ……………………………..18

1.5 ETIOLOGÍA Y PATOGENIA …………………………………………...22

1.6 CLASIFICACIÓN …………………………………………………….….23

1.6.1 SEGÚN LA ETIOLOGÍA …………………………………………...23

1.6.2 SEGÚN EL GRADO DE REFLUJO ………………………………..24

1.7 CLÍNICA …………………………………………………………….…...26

1.8 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO …………………………………….….27

1.9 TRATAMIENTO ……………………….………………………………..34

2 HIPÓTESIS …………………………………………………….………………38

3 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES …………………………………………38

3.1 VARIABLE INDEPENDIENTE ………………………………………..38

3.2 VARIABLE DEPENDIENTE …………………………………………..38

VI

CAPÍTULO III

1 MATERIALES Y MÉTODOS ………………………………………………..39

1.1 METODOLOGÍA………………………………………………………..39

1.2 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN …………..39

1.3 POBLACIÓN QUE SE ESTUDIARÁ …………………………………. 40

1.3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ……………40

1.3.2 UNIVERSO …………………………………………………………41

1.3.3 MUESTRA ………………………………………………………….41

1.3.4 VIABILIDAD ………………………………………………………41

1.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ………………………..42

1.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ……………………………………..42

1.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN …………………………………….42

1.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ……………………42

1.6 CONSIDERACIONES ÉTICAS ………………………………………...44

1.7 MATERIALES ……………………………………………………….......44

1.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATA .45

1.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ……45

CAPÍTULO IV

RESULTADOS …………………………………………………………………...46

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES ………………………………………………………………..75

CAPÍTULO VI

RECOMENDACIONES ……………………………………………………….…77

BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………………...78

1

INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: sexo

Tabla 2. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Rango de edad

Tabla 3. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: El rango etáreo

relacionado con el sexo.

Tabla 4. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Manifestaciones

clínicas

Tabla 5. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicouretral. Según: Manifestaciones

clínicas relacionadas con la edad

Tabla 6. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Etiología.

Tabla 7. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Etiologías

secundarias.


relacionada a grupo etáreo

Tabla 9. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Examen de orina

Tabla 10. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Manifestaciones

clínicas relacionadas al examen de orina.

Tabla 11. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Agente causal –

Urocultivo.

Tabla 12. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Hallazgos

ecográficos.

2


ecográficos relacionados al riñón afecto.

Tabla 14. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Grados de

reflujo.

Tabla 15. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Grados de reflujo

en relación al grupo etáreo.

Tabla 16. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Grados de reflujo

en relación al uréter comprometido.

Tabla 17. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Presencia de

cicatrices por DMSA


cicatrices por DMSA relacionado con la función renal.

Tabla 19. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Tratamiento

Tabla 20. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Grado de reflujo

relacionado al tratamiento.

3

INDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: sexo

Gráfico 2. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Rango de edad

Gráfico 3. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: El rango etáreo

relacionado con el sexo.

Gráfico 4. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Manifestaciones

clínicas

Gráfico 5. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicouretral. Según: Manifestaciones

clínicas relacionadas con la edad

Gráfico 6. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Etiología.

Gráfico 7. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Etiologías

secundarias.



Gráfico 9. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Examen de orina

Gráfico 10. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según:

Manifestaciones clínicas relacionadas al examen de orina.

Gráfico 11. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Agente causal –

Urocultivo.

Gráfico 12. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Hallazgos

ecográficos.

4



Gráfico 14. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Grados de

reflujo.


reflujo en relación al grupo etáreo.


reflujo en relación al uréter comprometido.

Gráfico 17. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Presencia de

cicatrices por DMSA

Gráfico 18. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Presencia de


Gráfico 19. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Tratamiento

Gráfico 20. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Grado de

reflujo relacionado al tratamiento.

5

RESUMEN

ANTECEDENTES

El reflujo vesicoureteral es una de las patologías más comunes diagnosticadas en

urología pediátrica. Presentándose con cuadros recurrentes de infección de vías

urinarias que podrían conllevar a repercusiones en la estructura y función renal a largo

plazo. Diagnosticar el reflujo vesicoureteral y clasificarlo al grado que pertenece, nos

guiará en la decisión del tratamiento más adecuado según cada caso, de manera

temprana, para evitar las complicaciones como la insuficiencia renal, que compromete

el desarrollo de nuestros pacientes pediátricos.

OBJETIVO

Determinar los distintos grados de reflujo vesicoureteral y el porcentaje de presentación

de cada uno de ellos en nuestro universo de estudio, con un total de 123 pacientes

pediátricos atendidos en el año 2015.

MÉTODOS

La información fue recolectada de la base de datos del hospital de niños “Dr. Roberto

Gilbert Elizalde”, incluyendo a todos los niños con diagnóstico de reflujo vesicoureteral

en el periodo 2015. Se revisó los resultados de los exámenes realizados, las evoluciones

clínicas y las notas médicas de cada uno de los pacientes con el diagnóstico antes

mencionado.

6

RESULTADOS

Se clasifica a los grados de reflujo vesicoureteral según los hallazgos encontrados a

través del CUMS, divididos en grado I – V. En nuestro estudio se determinó que el

grado mayormente encontrado fue el grado III con un 29%, seguido del grado IV con un

19%, el grado II con un 14%, el grado I con un 12% y el grado V con un 11%.

Destacaremos que existe un grupo de pacientes conformado por el 15% del total que

presentó reflujo vesicoureteral bilateral con distintos grados de reflujo en cada lado, con

predominio en uno de ellos del grado III.

PALABRAS CLAVES

Grados de reflujo vesicoureteral, cistouretrografía miccional seriada (CUMS), infección

de vías urinarias, copolímero de poliacrilato polialcohol (vantris), ureteroneocistostomía

ABSTRACT

BACKGROUND

Vesicoureteral reflux is one of the most common disorders diagnosed in pediatric

urology. Appearing like recurrent episodes of urinary tract infection that could lead to

long-term repercussions on the structure and renal function. The diagnosis of

vesicoureteral reflux and the classification in grades which it belongs, help us decide the

most appropriate treatment according to each case, early, to avoid complications such as

kidney failure, which compromise the development of our pediatric patients.

7

OBJECTIVE

To determine the different grades of vesicoureteral reflux and the percentage of

presentation of each one in our universe of study, in a total of 123 pediatrics patients

were seen in 2015.

METHODS

The information was collected from the database of Children's Hospital "Dr. Roberto

Gilbert Elizalde" including all children diagnosed with vesicoureteral reflux in the

period 2015. Checking the results of different lab test, clinical developments and

clinical notes of each patient with the diagnosis mentioned before.

RESULTS

The clasification to the grades of vesicoureteral reflux is accorded to the findings

through the VCUG, divided into grade I - V. In our study, we determined that the grade

III is the mostly found with 29%, followed by grade IV with 19 %, grade II 14%, grade

I with 12% and V grade with 11%. It´s important to mention that there is a group of

patients constitute by the 15% of total, who presented bilateral vesicoureteral reflux

with different grades of reflux on each side, with a predominance of grade III in one of

this sides.

KEY WORDS

Grades of vesicoureteral reflux, voiding cystourethrogram (VCUG), urinary tract

infection, polyol polyacrylate copolymer (Vantris), ureteroneocystostomy.

8

INTRODUCCIÓN

El reflujo vesicoureteral (RVU) es el flujo retrógrado de la orina desde la vejiga hacia el

tracto urinario superior, siendo uno de los hallazgos más comúnmente encontrado por

los urólogos pediátricos.

Es un gran problema por los cambios constantes de las indicaciones y soluciones

quirúrgicas, ya que los nuevos datos obtenidos en las investigaciones con frecuencia

generan más preguntas que respuestas.

El reflujo vesicoureteral es un suceso dinámico, que ocurre normalmente en los

primeros años de vida en muchas otras especies animales, pero es considerado una

anormalidad en la especie humana, una característica de desorden anatómico y

funcional en la unión vesicoureteral. (Gearhart, 2010)

Según David Innes Williams, urólogo británico y padre de la Urología infantil "no hay

duda de que el reflujo vesicoureteral fue el punto de partida a principios de 1960 de la

Urología pediátrica como una especialidad". (Malo, 2005)

Se acepta que el reflujo vesicoureteral es la etiología con factor anatómico más

frecuente asociado a infecciones renales, que pueden con llevar a cicatrices renales y

daño renal o nefropatía por reflujo.

Es la anomalía de la vía urinaria más frecuente en niños. Que clínicamente se manifiesta

por una infección urinaria y que durante el estudio de la misma se llega al diagnóstico

de reflujo vesicoureteral.

En las últimas décadas se ha propuesto varios sistemas para evaluar el grado de RVU,

con el objetivo de clasificar la gravedad y predecir las probabilidades de resolución

espontánea y riesgo de complicaciones asociadas.

9

El propósito de ésta investigación es conocer los grados de reflujo vesicoureteral que se

ha diagnosticado en los pacientes pediátricos en el hospital de niños “DR. ROBERTO

GILBERT ELIZALDE”, para poder obtener información actualizada de nuestra

realidad, esperando también contribuir en hacer hincapié sobre la importancia del

diagnóstico temprano de ésta patología por ser una causa importante de insuficiencia

renal en niños.

Esta investigación es de tipo retrospectiva y descriptiva, basados en la observación y

recopilación de datos de pacientes con diagnóstico de reflujo vesicoureteral, la

clasificación del grado de reflujo a la que corresponden, y el tratamiento más adecuado

en cada caso, en el Hospital “Dr. Roberto Gilbert Elizalde” en un periodo de tiempo

comprendido entre enero a diciembre del 2015.

Se estudiará los principios de la patología en base a información actualizada a través de

artículos varios, libros bases y se obtendrá datos estadísticos correspondientes al

universo en estudio.

Se destacará los criterios de diagnóstico y los métodos empleados para el mismo, así

como su clasificación en grados.

Esperando poder aportar con información actualizada para futuras investigaciones sobre

la patología.

10

CAPÍTULO I

1. EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

A pesar de los numerosos estudios publicados en las últimas 4 décadas existe una gran

controversia en cuanto a la verdadera prevalencia, cómo y en quien iniciar el estudio

diagnóstico, tipo de tratamiento y evolución posterior. (Hernandez, 2008)

Aunque la prevalencia de ésta patología en niños es desconocida, se sabe que del 1-3%

de ellos presenta reflujo vesicoureteral y la tercera parte de niños con infección de vías

urinarias llegan a presentan reflujo vesicoureteral.

Cabe destacar que el porcentaje de casos reportados pertenecen a estudios realizados en

otros países, actualmente no contamos con una cifra exacta de los pacientes pediátricos

con éste diagnóstico en el Ecuador.

La importancia del estudio del RVU en los niños se debe a que se asocia con mayor

frecuencia a las infecciones de vías urinarias a repetición, con posible daño renal que

puede progresar a la insuficiencia renal. Por lo que podríamos deducir que el

diagnóstico oportuno es fundamental para el tratamiento y la prevención del daño renal

crónico.

La clasificación del RVU se fundamenta en la estratificación de la magnitud del paso

retrógrado de la orina desde la vejiga hacia el tracto urinario superior y de su capacidad

para alterar la estructura anatómica de las vías urinarias.

El reflujo leve no es significativo en la mayoría de los casos y tiene una alta

probabilidad de resolución espontánea, resolviéndose en un 10% cada año durante el

crecimiento, no requiriendo tratamiento en la mayoría de los casos.

11

Los grados más severos se asocian con mayores riesgos de cicatrices renales, más aún si

se acompaña de episodios recurrentes de infecciones urinarias.

Por ser una patología que puede comprometer no solo la función renal del paciente sino

también su estilo de vida, tanto de él como de su familia, acarreando un desgaste físico

y mental, así como gastos económicos familiares, considero que es de importancia la

realización del siguiente estudio.

El motivo por la cual es importante la clasificación en los grados de reflujo

vesicoureteral es el poder decidir el abordaje y el tratamiento más adecuado para el

paciente, porque según esto, se podrá brindar una ayuda temprana y evitar

complicaciones renales a largo plazo.

1.2 JUSTIFICACIÓN

El siguiente estudio se enfocará en los casos de reflujo vesicoureteral que se han

presentado en los últimos años en el universo de estudio, hospital de niños “Dr. Roberto

Gilbert Elizalde”, con esto los diferentes grados a los que han sido clasificados cada

caso, esperando poder aportar con información esencial en cuanto al diagnóstico

temprano de la enfermedad, la cual es especialmente importante para prevenir la

afectación de la función del órgano renal en pacientes pediátricos.

Es una investigación descriptiva y de observación indirecta para identificar los primero

signos de alarma para la sospecha del reflujo vesicoureteral, su relación con el inicio de

la enfermedad, su relación con la edad del paciente y lo más importante la comparación

entre los hallazgos clínicos y de laboratorio para llegar a un diagnóstico.

12

1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

NATURALEZA: basada en la observación indirecta retrospectiva y descriptiva.

CAMPO: salud pública

ÁREA: Pediatría

ASPECTO: Reflujo vesicoureteral

TEMA: Grados de reflujo vesicoureteral en pacientes pediátricos. Estudio a realizar en

hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde” periodo enero – diciembre del 2015.

LUGAR: Hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”.

1.4 FOMULACIÓN DEL PROBLEMA

Del total de pacientes diagnosticados de reflujo vesicoureteral en el hospital de niños

“Dr. Roberto Gilbert Elizalde” en el periodo enero – diciembre del 2015, ¿Cuáles son

los grados de clasificación a la que pertenecen y el porcentaje de cada una de ellas?

Preguntas de investigación

1. ¿Cómo se clasifica los grados de reflujo vesicoureteral y cuál es el porcentaje de

cada una de ellas en los pacientes atendidos en el universo en estudio?

2. ¿Existe alguna relación entre la sintomatología y los hallazgos de laboratorio para

el diagnóstico de reflujo vesicoureteral?

3. ¿Cuáles son los métodos de diagnósticos más empleados en el universo de

estudio?

4. ¿Cuáles son los tratamientos empleados para la corrección del reflujo

vesicoureteral según el grado al que pertenece?

13

2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar los distintos grados de reflujo vesicoureteral y el porcentaje de cada uno de

ellos en los pacientes pediátricos del hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde” en

el período enero – diciembre del 2015.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Determinar la clasificación de los grados de reflujo vesicoureteral, e identificar el

porcentaje de cada una de ellas atendidas en el universo en estudio.

2. Establecer la relación que existe entre la sintomatología y los hallazgos de

laboratorio para el diagnóstico de reflujo vesicoureteral.

3. Identificar los métodos de diagnóstico más empleados en nuestro universo de

estudio.

4. Identificar los tratamientos empleados para la corrección del reflujo

vesicoureteral según el grado al que pertenece.

14

CAPÍTULO II

1. MARCO TEÓRICO

1.1 DEFINICIÓN

El reflujo vesicoureteral (RVU) es el paso retrógrado no fisiológico de la orina desde la

vejiga al uréter, debido a una disfunción de la unión ureterovesical.

En la edad pediátrica, es la anomalía urológica que se diagnostica con mayor frecuencia.

La evolución natural del reflujo se está contemplando desde una nueva perspectiva

debido a su detección prenatal, a la comprensión creciente de las consecuencias clínicas

de las infecciones urinarias y a los informes de los estudios prospectivos aleatorizados

llevados a cabo en los niños afectados. (Campbell, 2007)

1.2 EPIDEMIOLOGÍA

Es probable que la incidencia general de reflujo sea superior al 10%. La prevalencia de

reflujo vesicoureteral en los niños sin antecedentes de infecciones urinarias fue de

17.2%. A diferencia de lo que sucede en las personas sanas, en hasta el 70% de los

lactantes que se presentan con infecciones urinarias se detecta reflujo. (Campbell, 2007)

En los estudios publicados recientemente sugieren que el 9% de los niños sanos

presentan reflujo vesicoureteral.

El reflujo es una patología que se presenta en la primera década de la vida, donde

desafortunadamente los riñones son más propensos al daño renal por las infecciones o

por el aumento de las presiones retrógradas.

En cuanto al sexo, entre los lactantes con reflujo vesicoureteral predomina en el sexo

masculino.

15

La edad promedio del diagnóstico de reflujo vesicoureteral es entre los 2 a 3 años de

edad, de los cuales un 75-80% son niñas. Con tendencia al incremento de la incidencia

de infecciones de vías urinarias en éste sexo a partir de los primeros 6 meses de edad.

Así mismo, tenemos que el reflujo es más frecuente en los recién nacidos con

hidronefrosis diagnosticada antes del nacimiento. Más del 80% de estos casos de reflujo

vesicoureteral corresponden a varones, siendo éstas generalmente de características más

graves y de afectación bilateral en comparación con las del sexo opuesto.

En cuanto a la herencia y genética, el reflujo es la anomalía hereditaria de las vías

urinarias más frecuente y los hermanos de los pacientes con reflujo corren un riesgo

mucho mayor de tener la misma alteración que la población normal, de éstos la gran

mayoría son asintomáticos. En un estudio de cribado de meta-análisis mostró una

incidencia de 32% entre hermanos, y si uno de los padres posee la misma patología,

incrementa a un 69%. También se comprobó reflujo en el 80% de los gemelos idénticos

y en el 35% de los gemelos fraternos.

No existe un gen específico que esté asociado directamente con el reflujo, pero se sabe

que éste trastorno se hereda en forma dominante con penetrancia variable. (Campbell,

2007) (Gearhart, 2010)

1.3 EMBRIOLOGÍA DEL SISTEMA URINARIO

El aparato urinario se origina del mesodermo intermedio, se formará una elevación

longitudinal llamada cresta urogenital, la cual dará origen a la cresta nefrogénica

donde se origina el sistema urinario alrededor del del día 22 de gestación.

Durante la vida intrauterina se forman tres sistemas renales: pronefros, mesonefros y

metanefros, de los cuales, sólo el metanefros forma el riñón definitivo.

16

Pronefros: son estructuras transitorias y no funcionales. Forman conductos

excretores o nefrotomas, las cuales al cabo de la 4ta semana desaparecen.

Mesonefros: Se originan de segmentos torácicos y lumbares del mesodermo

intermedio, junto a los conductos mesonéfricos. Los primeros túbulos excretores

se alargan con rapidez, adquiriendo un ovillo de capilares derivado de la aorta

dorsal, las cuales formarán el glomérulo. Los túbulos formarán un saco

alrededor de los glomérulos, denominado cápsula de Bowman, formando así, un

corpúsculo renal. Al otro extremo, el túbulo desemboca en un conducto colector

denominado conducto mesonéfrico o de Wolff. De la yema ureteral de donde

nace el conducto de Wolff, se forma el conducto excretor, constituido por

túbulos colectores, cálices renales, pelvis renal y uréter. Los Mesonefros

funcionan como riñones provisionales hasta que degeneran alrededor de la 10ma

semana de gestación.

Metanefros: Aparece durante la 5ta semana de gestación para formar el riñón

definitivo. Se forma gracias a la inducción de las yemas ureterales, a partir del

conducto de Wolff, al mesodermo intermedio de la región sacra y brotan cerca

de la zona de unión de los conductos mesonéfricos con la cloaca. Las células

mesenquimales del mesodermo, se condensan alrededor de los divertículos

metanéfricos para formar un blastema metanefrogénico.

El crecimiento de la yema ureteral se da en respuesta a la secreción de GDNF

(Factor Neurotrópico Derivado de Células Gliales) por parte del mesénquima

indiferenciado del blastema metanefrogénico. Esta señal inductora se asocia al

receptor c-Ret que se localiza en las membranas plasmáticas de las células

epiteliales de la yema ureteral temprana. (Delgadillo, 2010)

17

Inicialmente los riñones se localizan a nivel de la pelvis, pero mientras va

creciendo la pelvis y el abdomen, los riñones se van situando en el abdomen,

realizando a la vez un giro medialmente de 90°, con el hilio renal en posición

anteromedial.

La formación de diferentes estructuras del metanefros, implican tres tipo de

células diferentes, así tenemos:

1. Las células epiteliales derivadas de la yema ureteral, de las cuales se

derivarán en el riñón adulto:

Uréter

Pelvis Renal

Cálices Mayores

Cálices Menores

Conductos Colectores

2. Las células mesenquimales del blastema metanefrogénico, de las cuales se

originarán en el riñón adulto:

Túbulo Contorneado Proximal

Túbulo Contorneado Distal

Asa de Henle

Cápsula de Bowman

3. Las células endoteliales vasculares

Glomérulos

18

El riñón empieza a funcionar alrededor de las 12 semanas. La orina drena hacia la

cavidad amniótica y se mezcla con el líquido amniótico. Este líquido es deglutido por el

feto y reciclado a través de los riñones.

En cuanto al origen de la vejiga y uretra, tenemos que el tabique urorrectal que se

encuentra entre el conducto anorectal y seno urogenital primitivo, formará el cuerpo

perineal en uno de sus extremos. Del seno urogenital, en su parte superior se origina la

vejiga urinaria, la cual está unida al alantoides, hasta que ésta se oblitera, quedando

unida al ombligo por un cordón fibroso o uraco. En el adulto, recibe el nombre de

ligamento umbilical medio.

Durante la diferenciación de la cloaca, las porciones caudales de los conductos

mesonéfricos se incorporan a la pared de la vejiga. El ascenso de los riñones determina

que los orificios de los uréteres se desplacen en sentido craneal.

Con el tiempo el revestimiento mesodérmico del trígono vesical es reemplazado por

epitelio endodérmico, así en definitiva, el interior de la vejiga queda revestido

completamente por epitelio de origen endodérmico.

La uretra es de origen endodérmico, mientras que el tejido conectivo y muscular que lo

rodea deriva de la hoja esplácnica del mesodermo.

1.4 ANATOMÍA DEL SISTEMA URINARIO

El aparato urinario está constituido por: dos riñones, dos uréteres, la vejiga y la uretra.

Riñones: Son dos órganos en forma de habichuela, situados en la región

retroperitoneal, uno a la derecha y otro a la izquierda de la columna vertebral, a la

altura entre la 12ava dorsal y la 3ra lumbar. Situándose el riñón derecho más abajo

que el izquierdo por la presencia del hígado.

19

Aunque tienen un tamaño y forma parecidos, el riñón izquierdo es discretamente

más largo y estrecho que el derecho, y está más cerca de la línea media. (Gray,

2005)

Su tamaño es de 11 x 3 x 5cm, con un peso aproximado entre 110 y 180 gramos en

los adultos, mientras que en los recién nacidos el diámetro longitudinal en riñón

derecho es de 41.2mm y el riñón izquierdo de 4.3mm aproximadamente, cabe

recalcar que las medidas en los recién nacidos varían según el peso al nacimiento.

En los niños, el diámetro longitudinal varía según la edad por el periodo de

crecimiento que ellos atraviesan.

Los riñones se distinguen en dos polos, uno superior y otro inferior; dos bordes,

uno externo y el otro interno donde se localiza la hendidura central o hilio renal, en

donde entran y salen nervios, vasos linfáticos, vasos arteriovenosos y la pelvis renal,

constituyendo así el pedículo renal.

20

Envolviendo al riñón tenemos, la cápsula fibrosa, la cápsula adiposa y más

externamente la aponeurosis renal.

Internamente el riñón está compuesto por el seno renal y el parénquima renal.

El seno renal es la continuación del hilio renal, en ésta contiene las arterias y venas

renales y las vías urinarias intrarrenales: cálices renales menores y mayores, y la

pelvis renal, rodeados de tejido graso que inmoviliza dichas estructuras.

El parénquima renal está constituido por las nefronas, cada una con una porción en

la corteza y otra en la médula renal.

La corteza renal tiene un aspecto liso y rojizo, se prolonga entre las pirámides

formando las columnas de Bertin. En la corteza y las columnas se disponen los

corpúsculos renales y los conductos contorneados de las nefronas, además de los

vasos sanguíneos más finos. (Arroyo)

La médula renal es de color marrón y textura estriada, constituidas por 8 a 18

pirámides renales, con vértices dirigidos hacia un extremo para formar los cálices

menores formados por 8 a 10 pirámides, así mismo éstas se unen para formar de 2 a

3 cálices mayores, las cuales se unen para formar la pelvis renal.

La nefrona es la unidad estructural y funcional del riñón y está constituido por:

Corpúsculo renal (glomérulo y cápsula de Bowman), túbulo contorneado proximal,

Asa de Henle, Túbulo contorneado distal y túbulo colector.

La cápsula de Bowman, túbulo contorneado proximal y túbulo contorneado distal

están situados en la corteza renal. Asa de Henle y túbulo colector se sitúan en la

médula renal.

Uréteres: Son dos largos tubos, uno izquierdo y otro derecho, que comunican por

su extremo superior con la pelvis renal y por su extremo inferior con la vejiga

21

urinaria. Tienen una longitud aproximada de 30 cm en el adulto.

La pared ureteral está formada por las siguientes capas: una capa mucosa, que

tapiza internamente la luz del tubo, una capa de músculo liso y una capa externa

o adventicia. (Anatomía y Fisiología del sistema urinario, 2014)

Vejiga: Es una especie de saco membranoso que actúa como reservorio de orina

entre cada dos micciones. Situada detrás de la sínfisis del pubis tiene forma de pera.

Presenta una base ancha de forma triangular, el trígono de lietaud, en cuyos

vértices superiores desembocan los uréteres. En el vértice inferior tiene su

comienzo la uretra. (Anatomía y Fisiología del sistema urinario, 2014)

Uretra: Representa la parte final de las vías urinarias. En la mujer la uretra es muy

corta, mientras que en el varón es más larga pero se lo diferencia en tres segmentos:

uretra prostática, uretra membranosa y uretra cavernosa.

La unión de la uretra con la vejiga presenta un engrosamiento muscular

denominado esfínter uretral interno, formado por fíbras musculares dispuestas

en haces espirales, circulares y longitudinales que constituyen el músculo

detrusor de la vejiga

22

1.5 ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Normalmente el uréter se une a la vejiga en una dirección oblicua, perforando el

músculo vesical (detrusor) lateralmente y ubicándose entre la mucosa y el detrusor

(túnel submucoso) antes de entrar a la luz vesical. A medida que la vejiga se va

llenando, la luz ureteral va siendo comprimida entre la mucosa y el músculo vesical,

creando de esta manera un mecanismo valvular que evita que la orina regrese al uréter.

El reflujo se presenta cuando este túnel es defectuoso. (Malo, 2005)

El uréter normal impulsa la orina hacia la vejiga en dirección anterógrada, gracias a las

tres capas musculares del uréter (longitudinal interna, circular media y longitudinal

externa) esto es posible a través del peristaltismo reflejo al estiramiento ocasionado por

la presencia de orina. También, la presión de la vejiga debe ser suficientemente bajas

para permitir el flujo de orina sin limitaciones. Y por último, como se mencionó

anteriormente, la unión ureterovesical debe ocluir la porción distal del uréter con el

aumento de presión en el llenado o la contracción de la vejiga.

Entonces para que se presente el reflujo vesicoureteral, se debe vencer uno de los 4

elementos antirreflujos, estos son:

• Longitud del trayecto intramural.

• Condición de las fibras musculares que unen el meato ureteral al trígono.

• Proporción entre la longitud del trayecto intramural y el calibre del uréter a nivel de

la unión ureterovesical.

• El tono de la pared muscular de la vejiga

La longitud del trayecto intramural del uréter mide 5 mm. en el recién nacido y unos 20

mm en la edad adulta.

23

Mientras que la proporción entre la longitud del uréter intramural y el diámetro de uréter

intravesical, según Paquin debe ser de 4:1 a 5:1. Reportándose que en uretéres

refluyentes la relación es de apenas 1,4: 1.

Otros autores indican que la aparición del RVU se debe a una anomalía madurativa del

mecanismo valvular de la unión ureterovesical. Siendo la yema ureteral la responsable

del origen del uréter, si ésta se sitúa muy cerca de la futura vejiga, el orificio ureteral

estará desplazada lateralmente, dando lugar a un túnel submucoso más corto, con la

aparición del reflujo. Con el paso del tiempo, éste túnel se alarga, produciéndose la

resolución espontánea del RVU en los niños.

1.6 CLASIFICACIÓN

1.6.1 Según la etiología

Primario

El reflujo primario se presenta como una anomalía congénita del orificio

ureteral y la unión ureterovesical por la deficiencia del músculo longitudinal

de la porción intravesical del uréter, alterándose el mecanismo valvular. La

longitud de la porción intravesical del uréter es de 0.5cm en los recién nacidos

y de 1.3cm en el adulto; en comparación con el diámetro ureteral, la

proporción es de 5:1, a diferencia de los niños con reflujo que puede llegar a

ser de 1,4:1. Ésta desproporción impide el cierre de la unión ureterovesical al

aumentar la presión de la vejiga, lo cual facilita el mecanismo de reflujo. El

reflujo vesicoureteral es una condición hereditaria en un 30 – 50% en

familiares de primer grado.

24

Secundario

El reflujo secundario ocurre en patologías obstructivas de la vejiga, en las

cuales se eleva anormalmente la presión intravesical. Su mecanismo

obstructivo puede ser de etiología anatómica o funcional, siendo las

consecuencias iguales en ambos casos. La causa anatómica más frecuentes en

varones es la presencia de válvulas posteriores de la uretra, mientras que en

las niñas las anomalías anatómicas son muy raras. Por otro lado, entre las

causas funcionales más comunes tenemos, la vejiga neurógena, la vejiga

neurógena no neurógena, y la inestabilidad o disfución vesical.

También pueden ser patologías asociadas a una lesión anatómica producida

por:

a. Anomalías congénitas de la implantación uretrovesical como: ureterocele,

uréter ectópico de implantación extravesical, divertículo paraureteral de

Hutch y extrofia vesical.

b. Esclerosis del detrusor en tuberculosis, radioterapia, cistitis intersticial o

cáustica.

c. Vejiga neurogénica con parálisis parcial o total del detrusor y el trígono,

vaciamiento incompleto de la vejiga y esclerosis del detrusor.

d. Destrucción quirúrgica de los mecanismos valvulares.

1.6.2 Según el grado de reflujo

El sistema de clasificación combina parámetros para observar los grados de dilatación

pielocalicial y el diámetro ureteral proporcionando la norma actual para clasificar el

25

reflujo vesicoureteral según la aparición de la sustancia de contraste en el uréter y el

sistema colector alto durante la CUMS.

Así tenemos:

Grado I: El reflujo solo alcanza el uréter, sin dilatarlo

Grado II: El reflujo alcanza el uréter, la pelvis y los cálices renales, sin

dilatarlos.

Grado III: El reflujo produce una ligera dilatación del uréter, la pelvis y los

cálices renales, con preservación de los fórnix

Grado IV: Moderada dilatación ureteropielocalicial con cierto grado de

tortuosidad manteniendo la visualización de las impresiones papilares

Grado V: Gran dilatación ureteropielocalicial con tortuosidad grave, con

pérdida de la morfología calicial normal y de la visualización de las

impresiones papilares. (Subías, 2014)

26

1.7 CLÍNICA

Clínicamente, el reflujo vesicoureteral puede presentarse de manera asintomática como

también, un cuadro de infección de vías urinarias, cuyas manifestaciones clínicas

dependerán de la edad del paciente.

En los recién nacidos los síntomas son inespecíficos. Las manifestaciones pueden

variar desde un cuadro séptico, letargia o irritabilidad, rechazo a las tomas, ictericia o a

presentarse con un simple retraso del crecimiento y anorexia. La fiebre elevada es

infrecuente.

Los lactantes y los niños menores de 2 años, se presentan con fiebre, náuseas, vómito,

orina maloliente, sepsis, disuria y polaquiuria relacionado al llanto observado durante la

micción, estancamiento ponderal, dolor abdominal, incluso puede presentarse

únicamente como un síndrome febril sin foco.

En niños de edad escolar, dependerá del nivel en que se presente la infección; en una

pielonefritis, se presenta con fiebre, dolor abdominal, escalofríos, vómitos y dolor

lumbar. Mientras que en infecciones de las vías urinarias bajas, presenta urgencia

27

miccional, disuria, polaquiuria, enuresis, dolor en hipogastrio y febrícula.

Cerca del 3-5% de las niñas y 1-2% de los niños desarrollan una infección del tracto

urinario antes de la pubertad. El enorme desarrollo técnico que ha tenido como resultado

el desarrollo de la ecografía y el uso generalizado hoy en día de la ecografía prenatal

han permitido la identificación de fetos con anomalías del tracto urinario (por ejemplo

hidronefrosis prenatal), lo que pueden llevar al diagnóstico de reflujo antes de la

aparición de las infecciones urinarias. (Slabbaert, 2012)

1.8 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

Según las manifestaciones descritas, el reflujo vesicoureteral se presenta principalmente

como una infección de vías urinarias y podemos usar métodos sencillos para corroborar

ésta sospecha clínica, entre ellos tenemos:

Comenzar con una historia médica y familiar detallada, exploración física, análisis

de orina que incluya examen general de orina, tinción de Gram y cultivo de orina.

Se define como infección urinaria a la presencia de 10 leucocitos/mm³ en examen

de orina y presencia de cilindros leucocitarios o la presencia de más de 100.000 ufc

de bacterias/ml en cultivo de orina, dependiendo del método en que haya sido

tomada la muestra.

Existen otros parámetros indirectos para el diaganóstico de infección de vías

urinarias: Ph de orina alcalina, estereasa leucocitaria positiva, nitritos positivos,

También se ha empleado varias pruebas de laboratorio para detectar la infección

renal, entre ellas, biometría hemática con leucocitosis, lactato deshidrogenasa,

28

proteína c reactiva elevada, interleucina-6 e interleucina-8, incluso procalcitonina

si se sospecha de sepsis.

Los métodos de diagnóstico por imágenes que podemos emplear son:

A. Ecografía renal.

B. Métodos cistográficos.

C. Métodos complementarios.

A. La ecografía renal es la técnica más utilizada en la evaluación del aparato

urinario porque valora el tamaño renal para descartar posibles estancamientos

en el crecimiento del mismo, la dilatación del sistema pielocalicial y de los

uréteres así como ver la pared y la luz vesical.

El Doppler color evalúa la vascularización renal y la perfusión renal,

detectando áreas de hipoperfusión en los casos de pielonefritis aguda.

Es una técnica menos sensible que la DMSA, pero juega un papel importante

en el seguimiento

B. Entre los estudios cistográficos aplicando diferentes técnicas, tenemos:

i. Cisto-Uretrografía-Miccional-Seriada (CUMS).

ii. Cistografía Isotópica Directa (CID).

iii. Ecocistografía (EC).

iv. Cistografía Isotópica Indirecta (CII).

i. Cisto-Uretrografía-Miccional-Seriada (CUMS). Se lo considera al

29

CUMS como el Gold Standard para el diagnóstico de RVU. Es la

prueba de elección para el diagnóstico inicial de reflujo vesicoureteral,

además nos ayuda a valorar la anatomía tanto de la vejiga como de la

uretra. El único incoveniente es que se administra mayor cantidad de

radiación.

Numerosos estudios han reportado una sensibilidad y especificidad

cercana al 86% y 97% respectivamente para la detección del RVU.

La CUMS valora también cuello vesical y la uretra por lo que diagnostica

también patología uretral y disfunción vesical, ya que plasma en imágenes

la fase miccional.

La CUMS se realiza luego de la colocación de un catéter en la uretra a

través del cual se introduce un medio de contraste iodado hidrosoluble

hasta obtener un llenado completo de la vejiga. Posteriormente se obtienen

imágenes radiográficas pre, intra y postmiccionales. (Ravera, 2006)

Algunos autores indican que solo debe practicarse cuando el beneficio que

se obtiene, en cuanto al tratamiento terapéutico del paciente, así lo

aconseje. No es obligación realizar el CUMS que no aporten ningún dato

esencial en el seguimiento del paciente.

Las contraindicaciones para que un paciente se realice la CUMS, son:

Periodo agudo de infección de vías urinarias.

Paciente con obstrucción completa uretral.

30

Ésta prueba se realiza en pacientes que cumplan los siguientes criterios:

Niño o niña con IVU recurrente

Alteraciones en las pruebas de imagen previas (ecografía renal o

DMSA).

Signos de disfunción del tracto urinario inferior.

Antecedentes familiares de RVU.

En el estudio de lactante con HNP se recomienda realizar CUMS en las

siguientes situaciones:

Hidronefrosis de grado III-IV

Megaureter

31

Vejiga neurogénica

Niños y niñas con HNP que, sin cumplir los criterios previos,

desarrollen ITU.

Entre las complicaciones más frecuentes de la cistouretrografía miccional

tenemos:

a. Infección de vías urinarias inferiores.

b. Estenosis uretral (por trauma de sondaje).

c. Divertículo uretral (por crear falsa vía). (Fuster, 2010)

Con la técnica adecuada: asepsia rigurosa y experiencia en el sondaje, se elimina

un tanto por ciento de complicaciones.

Es importante tener en cuenta que en pacientes con infección de vías urinarias,

éste examen se lo realiza luego del 5to día de tratamiento o cuando el urocultivo

sea negativo.

ii. La Cistografía isotópica directa es la más sensible para el diagnóstico

de reflujo vesicoureteral. Con la ventaja de menor exposición a la

radiación. Se lo realiza una vez se haya descartado alteraciones

anatómicas vesicales o uretrales o para el seguimiento de reflujo ya

diagnosticado.

iii. La Ecocistografía tiene la ventaja de no exponerse a la radiación, Se

observa mejor las estructuras anatómicas, pero no permite monitorizar la

dinamia de los riñones, uréteres y vejiga en la fase de llenado y vaciado.

32

Otras desventajas son la poca disponibilidad en centros diagnósticos y el

mayor tiempo para la exploración.

iv. La cistografía isotópica indirecta permite diagnosticar del RVU sin

necesidad de sondaje uretral, permitiendo estudios dinámicos durante la

micción en condiciones fisiológicas. No es una técnica usual en la

mayoría de los hospitales.

C. Los métodos complementarios para el diagnóstico de RVU de una manera

indirecta tenemos:

i. Gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico marcado con

Tc99m (DMSA)

ii. Uroresonancia

iii. Urodinamia

i. La DMSA es la técnica gold standard para el diagnóstico de daño

renal. Se lo realiza seis meses después de un episodio de IVU febril.

Estudia la morfología y fisiología de la corteza renal posterior a la

administración de un radiotrazador, el 99mTc-DMSA (ácido

dimercapto-succínico), que se acumula en los túbulos proximales.

Es la técnica de elección para la valoración de cicatrices renales.

Una función diferencial por debajo del 40% se considera

clínicamente relevante; aporta datos del compromiso renal

secundario al reflujo.

Se clasifican a las cicatrices renales en cuatro tipos:

33

ii. La urorresonancia es una técnica que aporta información del

sistema excretor desde los cálices hasta la vejiga. Existen dos

formas: La RM-urografía estática, que pone en manifiesto líquidos

estáticos, para el diagnóstico de malformaciones complejas del

sistema urinario y en la insuficiencia renal, pero no de la función

renal. Y la RM-urografía excretora, que informa sobre la función

renal de ambos riñones especificando áreas concretas dentro de un

riñón.

34

iii. La urodinamia evalúa la función del tracto urinario inferior que

consiste principalmente de la vejiga, por eso, se lo usa para

descartar una disfunción vesical sea neurogénico o no.

1.9 TRATAMIENTO

El tratamiento del reflujo vesicoureteral debe ser de manera individualizada, ya que

depende de la presentación del cuadro clínico, la etiología de tipo primario o

secundario, y del grado de reflujo.

Los objetivos principales del tratamiento son evitar las infecciones de vías urinarias y

disminuir el riesgo de daño renal parenquimatoso con repercusión en su funcionalidad a

largo plazo, y para ello tenemos dos opciones terapéuticas: clínico y quirúrgico.

Clínico: El tratamiento clínico se basa en la quimioprofilaxis con antibióticos para

prevenir las infecciones urinarias recurrentes. El tratamiento clínico se lo

recomienda en reflujo vesicoureteral de bajo grado o de grado I- III o cuando el

paciente presenta cuadros de infección de vías urinarias recurrentes. Cada dos

meses, se debe revalorar al paciente con exámenes de control para definir la

sensibilidad bacteriana y cambiar el antibiótico en caso de ser necesario para evitar

la aparición de resistencia o mejor aún, la suspensión de la profilaxis.

En la siguiente figura observamos los fármacos mayormente utilizados en la

quimioprofilaxis del reflujo vesicoureteral.

35

A parte del tratamiento profiláctico, también se debe educar al paciente o a los

tutores sobre medidas higiénico-dietéticas para disminuir los episodios de infección

urinaria. Entre las principales tenemos la ingesta de abundante líquido, hábitos

miccionales correctos evitando la retención urinaria, combatir el estreñimiento y

mantener una buena higiene tanto en niñas como en varones, especialmente en no

circuncidados.

Quirúrgico: El tratamiento quirúrgico para el reflujo vesicoureteral primario se

basa principalmente en la corrección anatómica del túnel submucoso causante de la

patología. Para ello existen dos modalidad que se pueden emplear:

1. Técnica quirúrgica abierta.

2. Técnica endoscópica.

1. Técnica quirúrgica abierta de reimplante ureteral: El tratamiento quirúrgico se

lo realiza según la gravedad del reflujo y la presencia o no de mecanismos

subyacentes que no mejorarán con el tratamiento conservador. Así tenemos

36

que las indicaciones para la cirugía en pacientes con reflujo son:

Episodios de IVU recurrentes a pesar de la quimioprofilaxis.

Reflujo de grado IV – V con afectación renal.

Presencia de cicatrices renales nuevos con deterioro de la función renal.

Incumplimiento del tratamiento médico.

Reflujo de etiología secundaria o asociada a anormalidades del tracto

urinario.

Es importante conocer que el reimplante ureteral satisfactorio no elimina la

incidencia de pielonefritis en niños con reflujo, pero si lo disminuye.

Existen varias técnicas quirúrgicas para corregir el reflujo vesicoureteral,

todas ellas tienen como objetivo crear un mecanismo valvular que permitan la

compresión ureteral durante la fase de llenado y en la contracción de la vejiga,

evitando así el reflujo.

Anatómicamente, las técnicas quirúrgicas se clasifican en extravesicales como

la técnica de Lich-Gregoir, intravesicales como la técnica trigonal cruzada de

Cohen y las combinadas como la técnica de Paquin.

La ureteroneocistostomia forma un túnel submucoso para un reimplante

ureteral con una longitud y un soporte muscular adecuado. Éste túnel debe

poseer las características lo más fisiológico posible, por lo que la longitud

debe ser cinco veces el diámetro de la luz ureteral.

En el caso de reflujo vesicoureteral de etiología secundaria a anormalidades

anatómicas del tracto urinario, la cirugía tendrá como objetivo la corrección

de la deformidad, esperando así, la involución del reflujo y la resolución del

cuadro sin percusión sobre la función y estructura renal.

37

2. Técnica endoscópica con inyección de sustancia de abultamiento tisular

permanente. Es un procedimiento que ha sustituido progresivamente a la

cirugía abierta convencional, con menores riesgos quirúrgicos, menor tiempo

de hospitalización y resultados inmediatos. Consiste en la inyección en la

región suburetérico o a nivel del meato ureteral del lado afecto una sustancia

compuesta por copolímero de Poliacrilato polialcohol (vantris), produciendo

en el lugar de la inyección el abultamiento del tejido.

Durante el transcurso de los años, se han empleado distintos tipos de

sustancias con el mismo fin, sin embargo, por la mayor eficacia que han

demostrado tener, actualmente, los dos principales materiales empleados son

el copolímero de poliacrilato polialcohol y el copolímero de

dextranómero/ácido hialurónico. El copolímero de dextranómero/ácido

hialurónico posee una tasa de curación de 64% y de disminución del reflujo

en un 27% según estudios realizados, mientras que el copolímero de

poliacrilato polialcohol posee una tasa de curación de un 89%, por ello, se

prefiere el uso de vantris sobre el copolímero de dextranómero/ácido

hialurónico.

Es importante destacar que éste procedimiento se lo recomienda en casos de

reflujo vesicoureteral primarios de grados I – III como tratamiento definitivo,

y en los grados IV – V su porcentaje de éxito es del 85% y 60%

respectivamente, en ocasiones se requiere de una segunda dosis para su

tratamiento.

38

2. HIPÓTESIS

Al determinar los grados de reflujo vesicoureteral de manera temprana, permitirá

establecer un tratamiento específico según cada caso.

3. DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES

3.1 Variable independiente

Edad

Sexo

3.2 Variable dependiente

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

Examen de orina

Urocultivo

Hallazgos ecográficos

Riñon afecto

CUMS

Cicatriz renal por DMSA

Función renal disminuida

Tratamiento

39

CAPÍTULO III

1. MATERIALES Y MÉTODOS

1.1 METODOLOGÍA

El trabajo es de enfoque cuantitativo, de diseño no experimental, de corte transversal y

el método de tipo observacional y descriptivo.

1.2 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

Para la recolección de información, primeramente se solicitó el permiso del

departamento de docencia del hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert E.” para realizar

dicha investigación dentro de ésta casa de salud. Una vez concedido el permiso, se

dialogó con el jefe de departamento de estadísticas quien nos proporcionó información

necesaria para la investigación de los pacientes con diagnóstico de reflujo

vesicoureteral.

Una vez obtenida la cantidad de pacientes que forman parte de nuestra muestra, se

procede a ingresar a la base de datos para observar, analizar y detallar los casos

registrados en el periodo enero a diciembre del 2015, a través de la revisión de las

historias clínicas, resultado de exámenes de laboratorio y reportes del departamento de

diagnóstico por imágenes.

Se elaboró un cuadro de tabulación para facilitar la recolección de datos clínicos,

diagnósticos y resultado de exámenes de los pacientes que forman parte de la muestra

en estudio.

40

Una vez obtenida la información procedemos a tabularla al sistema Excel en sus

distintas categorías; se identifica las variables del estudio y se emplea el programa SPSS

Statistics 22 para el análisis de los datos obtenidos.

1.3 POBLACIÓN QUE SE ESTUDIARÁ

1.3.1 Caracterización de la zona de trabajo

La ciudad de Santiago de Guayaquil se encuentra ubicada en la cuenca baja del río

Guayas, que nace en las provincias de Pichincha y Cotopaxi, y que desemboca en

el Golfo de Guayaquil en el Océano Pacífico.

Localizada en la margen derecho del río Guayas, bordea al oeste con el Estero

Salado y los cerros Azul y Blanco. Por el sur con el embocadura de la Puntilla de

Guayaquil que llega hasta la isla Puná.

El Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert E. es una unidad hospitalaria sin fines de

lucro, componente de la Junta de Beneficencia de Guayaquil, centrada en la

atención integral de la población pediátrica del Ecuador, con participación de un

equipo humano multidisciplinario, altamente calificado con gran capacidad

resolutiva, y con espíritu humanitario de solidaridad e integridad.

Tiene como misión ser una organización de salud pediátrica, que brinda

servicios médicos integrales con calidad y calidez a todos los que lo

requieren.

Con una visión para ser en el 2018 el referente latinoamericano en atención integral

de salud pediátrica.

41

1.3.2 Universo

Todos los pacientes con diagnóstico de Reflujo Vesicoureteral en el Hospital de

Niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”, de la ciudad de Guayaquil, en el periodo

enero – diciembre de año 2015.

1.3.3 Muestra

Consiste en un total de 123 pacientes con diagnóstico de reflujo vesicoureteral con

su respectiva clasificación, que recibieron atención médica en el hospital de niños

“Dr. Roberto Gilbert Elizalde” en el periodo 2015

1.3.4 Viabilidad

Este trabajo de titulación es un trabajo viable porque cuenta con la aprobación del

departamento de docencia del hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”,

quien ha facilitado los medios adecuados para la revisión de las historias clínicas de

los pacientes calificados para el estudio.

El hospital cuenta con un departamento estadístico quien con previa autorización ha

facilitado información sobre el total de los pacientes atendidos con el diagnóstico

de reflujo vesicoureteral en el período de indicado para el presente trabajo.

También cuento con el apoyo y la supervisión del tutor quién además de docente en

la universidad de Guayaquil, es médico y jefe de la especialidad de urología

pediátrica en el hospital de estudio.

Es de interés personal y para la institución conocer el porcentaje de pacientes con

reflujo vesicoureteral en los últimos años en pacientes pediátricos.

42

1.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

1.4.1 Criterios de inclusión

Pacientes de la edad pediátrica (0- 18años)

Pacientes con diagnóstico de reflujo vesicoureteral

1.4.2 Criterios de exclusión

Pacientes que no presenten resultado de CUMS

Pacientes con reporte de CUMS sin reflujo vesicoureteral.

1.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLES DEFINICIÓN TIPO DE

VARIABLE

ESCALA

VALORATIVA FUENTE

VARIABLE INDEPENDIENTE

Edad

Tiempo transcurrido

desde el nacimiento

de una persona

Cuantitativa

continua

> 1 año

Historias

clínicas

1 – 4 años

5 - 9 años

10 – 14 años

> 15 años

Sexo Diferencia del

cromosoma sexual

Cualitativo

nominal

Masculino Historias

clínicas Femenino

VARIABLE DEPENDIENTE

Manifestacion

es clínicas

Signos y síntomas

presentados por el

paciente.

Cualitativo

nominal

Asintomático

Historia

clínicas

IVU recurrente

Fiebre

Fiebre + síntomas

abdominales

Fiebre + síntomas

miccionales

Otros

43

Diagnóstico

Identificar la

patología del

paciente

Cualitativo

nominal

Primario

Historia

clínica

Valvas uretrales

posteriores

Vejiga neurogénica

Ureterocele

Doble sistema

pielocalicial

Megaureter

Otros

Exámen de

orina

Evaluación físico,

químico y

microscópico de la

orina

Cualitativo

nominal

Infeccioso

Historia

clínica No infeccioso

Urocultivo

Evalúa la presencia

de bacterias en la

orina

Cualitativo

nominal

Sin crecimiento

bacteriano Historia

clínica E. coli

K. pneumonia

Otros

Hallazgos

ecográficos

Elementos

encontrados usando

el ecógrafo

Cualitativo

nominal

Normal

Historia

clínica

Ectasia

Hidronefrosis

Ureterohidronefrosis

Riñón afecto

Riñón que ha

presentado mayor

compromiso

estructural

Cualitativo

nominal

Derecho

Historia

clínica

Izquierdo

Bilateral

CUMS Gold estándar para el

diagnóstico de RVU

Cualitativo

nominal

Grado I

Historia

clinica

Grado II

Grado III

Grado IV

Grado V

Combinación de

grados

Cicatriz renal

por DMSA

Hallazgos renales a

través del DMSA

Cualitativo

nominal

Si Historias

clínicas No

No valorable

44

Función

Renal

Disminuido

Por DMSA, función

menor al 40%

Cualitativo

nominal

Si

Historia

clínica

No

No valorable

Tratamiento

Medios empleados

para la curación o

mejoría de una

enfermedad

Cualitativo

nominal

Profilaxis

Historia

clinica

Cirugía endoscópica

Cirugía abierta

1.6 CONSIDERACIONES ÉTICAS

El siguiente estudio se llevó a cabo sin ningún tipo de riesgo para el paciente, ya que

se realizó mediante la revisión de historias clínicas registradas en la base de datos

del hospital.

Con la finalidad de dar cumplimiento a las normas nacionales de bioética, la

recolección de datos se realizó de forma confidencial, sin afectar la integridad de

los/as pacientes.

Todo el proceso investigativo fue realizado bajo supervisión y permiso de las

autoridades correspondientes.

1.7 MATERIALES

Los materiales usados en el estudio incluyen:

123 Historias Clínicas

4 Esferos Azules

1 Computadora de escritorio.

1 Laptop con sistema informativo Windows 7 Ultimate

1 paquetes de 500 hojas de tamaño A4

45

1 Impresora multifunciones.

Internet Banda Ancha.

1 escritorio.

1 cuaderno académico de cuadros de 100 hojas.

1 teléfono celular.

1.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATA

La información fue recolectada a través del número de historias clínicas de todos los

pacientes atendidos en el año 2015 con el diagnóstico de reflujo vesicoureteral

otorgados por el departamento de estadística del hospital de niños “Dr. Roberto

Gilbert Elizalde”, con previa autorización del jefe de docencia. Con el número de

historias clínicas se ingresó al sistema hospitalario “servinte”, bajo la supervisión

del tutor, para recabar la información necesaria en la elaboración del actual trabajo.

Una vez obtenida los datos, se procede a tabular la información en Microsoft Excel.

1.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS.

Una vez con la información tabulada en Microsoft Excel, se elaboró cuadros y

tablas expresados en el número de pacientes atendidos y su porcentaje equivalente.

Para variables en relación, se ingresó los datos en el programa SPSS Statistics 22

para el análisis del mismo con la elaboración de tablas y cuadros respectivos.

También se empleó la prueba de Chi cuadrado considerándose significativos

valores de P < 0.05.

46

CAPÍTULO IV

1. RESULTADOS

Este trabajo tiene como objetivo el determinar el porcentaje de los distintos grados de

reflujo vesicoureteral basado en la observación indirecta, retrospectiva y descriptiva de

la información obtenida de la base de datos del hospital de niño “Dr. Roberto Gilbert

Elizalde”

Con la información obtenida hemos procedido a clasificar y tabular los datos para su

posterior análisis y representación gráfica de los distintos variables a estudiarse.

A continuación describiremos los distintos cuadros y gráficos con sus respectivas

interpretaciones.

Tabla 1. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: sexo

# Pacientes Porcentaje

Masculino 48 39%

Femenino 75 61%

TOTAL 123 100%

Fuente: Base de datos hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde” Autor: Mei Chun Lin Chen

47

Interpretación: Del total de pacientes (123) con diagnóstico de Reflujo

vesicoureteral atendidos en el periodo 2015, el 39% (48) fueron de sexo masculino,

mientras que el 61% (75) fueron de sexo femenino.

Tabla 2. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Rango de

edad

Edades # Pacientes Porcentaje

Menores 1 año 42 34%

1 - 4 años 40 33%

5 - 9 años 31 25%

10 - 14 años 7 6%

Mayores a 15 años 3 2%

TOTAL 123 100%



48

Interpretación: Del total de pacientes (123) que forman parte del estudio, el 34% (42)

eran menores de un año de edad; el 33% (40) pertenecían al rango de edad entre 1 a 4

años; el 25% (31) eran del rango 5 a 9 años; el 6% (7) en un rango de 10 a 14 años; y

por último el 2% (3) fueron mayores de 15 años.

Tabla 3. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: El rango

etáreo relacionado con el sexo.

EDAD GENERO Total

MASCULINO FEMENINO

<1 AÑO #Pacientes 23 19 42

Porcentaje 55% 45% 100%

1-4 AÑOS #Pacientes 10 30 40






>15 AÑOS #Pacientes 1 2 3


TOTAL #Pacientes 48 75 123


34%

33%

25%

6% 2%

Gráfico 2. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: rango de edad

Menores 1 año

1 - 4 años

5 - 9 años

10 - 14 años

Mayores a 15 años


49

Pruebas de chi-cuadrado

Valor gl Sig. asintótica

(2 caras)

Chi-cuadrado de Pearson 9,281a 4 0,054

Razón de verosimilitud 9,344 4 0,053

N de casos válidos 123

Gráfico 3. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: El rango

etáreo relacionado con el sexo

Interpretación: Del total de pacientes con diagnóstico de reflujo vesicoureteral, según

el grupo etáreo tenemos que, menores a un año predominó el sexo masculino 55%(23),

de 1 a 4 años y de 5 a 9 predominó el sexo femenino con 75% (30) y 68% (21)

respectivamente. De 10 a 14 años predominó el sexo masculino con un 57% (4) y

mayores a 15 años, el sexo femenino con un 67% (2)

Según la prueba del chi cuadrado (p 0,05), la relación entre el rango etáro y el sexo de

los pacientes diagnosticados de reflujo vesicoureteral es estadísticamente significativa.


50

Tabla 4. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según:

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones clinicas # Pacientes Porcentaje

Asintomático 10 8%

Ivu recurrente 36 29%

Fiebre 29 24%

Fiebre+Sintomas abdominales 21 17%

Fiebre+Sintomas miccionales 10 8%

Otros 17 14%

TOTAL 123 100%

Interpretación: Del total de pacientes (123), las manifestaciones clínicas más

frecuentes observadas son: IVU recurrente en 29% (36), seguida de fiebre sólo en un

24% (29); fiebre asociada a síntomas abdominales en un 17%(21); Fiebre asociada a

síntomas miccionales en un 8%(10); pocos fueron los pacientes asintomáticos con un

8%(10) y relacionados a otros síntomas en un 14% (17).

8%

29%

24%

17%

8% 14%

Gráfico 4. Pacientes con diagnóstico de Reflujo Vesicoureteral. Según: Manifestaciones clínicas.

Asintomático Ivu recurrente

Fiebre Fiebre+Sintomas abdominales

Fiebre+Sintomas miccionales Otros


Fuente: Base de datos hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”

Autor: Mei Chun Lin Chen

51

Tabla 5. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicouretral. Según:

Manifestaciones clínicas relacionadas con la edad

EDAD EN AÑOS Total

<1 1 - 4 5 - 9 10 - 14 >15

ASINTOMATICO #Pacientes 2 2 4 2 0 10

Porcentaje 20% 20% 40% 20% 0% 100%

IVU

RECURRENTE

#Pacientes 6 14 11 4 1 36

Porcentaje 17% 39% 31% 11% 3% 100%

FIEBRE #Pacientes 15 7 7 0 0 29

Porcentaje 52% 24% 24% 0% 0% 100%

FIEBRE + #Pacientes 10 8 3 0 0 21

S. ABDOMINALES Porcentaje 48% 38% 14% 0% 0% 100%

FIEBRE + #Pacientes 2 4 3 0 1 10

S. MICCIONALES Porcentaje 20% 40% 30% 0% 10% 100%

OTROS #Pacientes 7 5 3 1 1 17

Porcentaje 41% 29% 18% 6% 6% 100%

TOTAL #Pacientes 42 40 31 7 3 123

Porcentaje 34% 33% 25% 6% 2% 100%



(2 caras)





52


manifestaciones clínicas relacionadas con la edad.

Interpretación: De los pacientes diagnosticados con Reflujo vesicoureteral (123), las

manifestaciones clínicas se presentan de manera diferente según el grupo de edad, asi

tenemos que se presenta de manera asintomática con mayor frecuencia en pacientes de 5

a 9 años de edad 40%, como cuadros de IVU recurrentes en pacientes de 1 a 4 años de

edad 39%; como fiebre o fiebre con síntomas abdominales en niños de menores de 1

año se presenta en un 52% y 48% respectivamente; fiebre más síntomas miccionales en

pacientes entre 1 a 4 años de edad 40%; mientras los menores de una año puede

presentar otros síntomas inespecíficos 41%.

Cabe indicar que según la prueba del chi cuadrado (p 0,14), las manifestaciones clínicas

en relación a la edad no tiene un valor estadísticamente significativa.


53

Tabla 6. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Etiología.

ETIOLOGIA #Pacientes Porcentaje

Primario 49 40%

Secundario 74 60%

TOTAL 123 100%

Interpretación: Del total de pacientes (123) atendidos en el periodo 2015 con

diagnóstico de Reflujo vesicoureteral, el 40% (49) fueron de etiología primaria,

mientras que el 60% (74) fueron de etiología secundaria.

40%

60%

Gráfico 6. Pacientes con diagnótico de Reflujo vesicoureteral. Según: Etilogía

Primario

Secundario


Fuente: Base de datos hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”

Autor: Mei Chun Lin Chen

54


secundarias.

ETIOLOGÍAS SECUNDARIAS #Pacientes Porcentaje

VALVAS URETRALES POSTERIORES 7 9%

VEJIGA NEUROGENICA 11 15%

URETEROCELE 8 11%

DOBLE SISTEMA PIELOCALICIAL 16 22%

MEGAURETER 5 7%

OTROS 27 36%

TOTAL 74 100%

Interpretación: Del total de pacientes diagnosticados con Reflujo vesicoureteral de

etiología secundaria (74), observamos que las patologías más comúnmente relacionadas

son, doble sistema pielocalicial con 22% (16), vejiga neurogénica con 15% (11),

ureterocele con 11% (8), Valvas uretrales posteriores con 9%(7), megaureter 7%(5) y

otras etiologías asociadas con un 36% (27), incluyendo divertículo paraureterales,

divertículo vesical, hipoplasia renal, fimosis, estenosis uretral, entre otros.

9%

15%

11%

22% 7%

36%

Gráfico 7. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Etiologías secundarias

VALVAS URETRALESPOSTERIORESVEJIGA NEUROGENICA

URETEROCELE

DOBLE SISTEMAPIELOCALICIALMEGAURETER

OTROS



55



ETIOLOGÍAS EDAD EN AÑOS Total

<1

AÑO

1-4

AÑOS

5-9

AÑOS

10-14

AÑOS

>15

AÑOS

PRIMARIO #Pacientes 13 18 14 2 2 49

Porcentaje 27% 37% 29% 4% 4% 100%

VALVAS

URETRALES

POSTERIORES

#Pacientes 6 1 0 0 0 7

Porcentaje 86% 14% 0% 0% 0% 100%

VEJIGA

NEUROGENICA

#Pacientes 2 5 3 0 1 11

Porcentaje 18% 46% 27% 0% 9% 100%

URETEROCELE #Pacientes 4 3 1 0 0 8

Porcentaje 50% 38% 13% 0% 0% 100%

DOBLE SISTEMA

PIELOCALICIAL

#Pacientes 4 5 6 1 0 16

Porcentaje 25% 31% 38% 6% 0% 100%

MEGAURETER #Pacientes 2 1 1 1 0 5

Porcentaje 40% 20% 20% 20% 0% 100%

OTROS #Pacientes 11 7 6 3 0 27

Porcentaje 41% 26% 22% 11% 0% 100%


Porcentaje 34% 33% 25% 6% 2% 100%



(2 caras)

Chi-cuadrado de

Pearson

23,303a 24 0,502




56



Interpretación: Del total de pacientes diagnosticados con Reflujo vesicouretral (123),

Las etiologías más comunes según el grupo etáreo tenemos, en las primarias, se

diagnosticaron con mayor frecuencia en niños entre 1 a 4 años 37%(18); dentro de las

patologías secundarias tenemos que las valvas uretrales posteriores se presenta más en

niños menores a un año 86%(6); la vejiga neurogénica se presentó en niños de 1 a 4

años 46%(5); la presencia de ureterocele se detectó con mayor frecuencia en niños

menores a 1 año 50% (4); el doble sistema pielocalicial en niños entre 5 a 9 años de

edad 38% (6); el megaureter como etiología secundaria, en menores a 1 año 40%(2) y

otras patologías asociadas se presentó también en menores de 1 año 34% (42), entre

ellas tenemos divertículo paraureterales, divertículo paraureterales, divertículo vesical,

hipoplasia renal, fimosis, estenosis uretral, entre otros

Cabe indicar que según la prueba del chi cuadrado (p 0,50), la etiología en relación al

grupo etáreo no tiene un valor estadísticamente significativa.


57

Tabla 9. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Examen de

orina

EXAMEN DE ORINA #Pacientes Porcentaje

Infeccioso 62 50%

No infeccioso 61 50%

TOTAL 123 100%

Interpretación: Del total de pacientes (123) con diagnóstico de reflujo vesicoureteral,

en los resultados del examen de orina se reportó en un 50% infeccioso (62) y un 50%

(61) no infeccioso. Siendo un examen básico con muchos parámetros que deberían

tomarse en cuenta, en este trabajo se tomó como referencia la cantidad de piocitos en

orina (>5 x campo) para considerarlo infeccioso.

50% 50%

Gráfico 9. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Exámen de

orina

Infeccioso

No infeccioso



58

Tabla 10. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según:


MANIFESTACIONES

CLINICAS

EXAMEN DE ORINA Total

NO

INFECCIOSO

INFECCIOSO

ASINTOMATICO #Pacientes 9 1 10


IVU

RECURRENTE

#Pacientes 19 17 36


FIEBRE #Pacientes 12 17 29


FIEBRE +

SINTOMAS

ABDOMINALES

#Pacientes 5 16 21


FIEBRE +

SINTOMAS

MICCIONALES

#Pacientes 6 4 10


OTROS #Pacientes 10 7 17


TOTAL #Pacientes 61 62 123




(2 caras)





59



Interpretación: Del total de pacientes con diagnóstico de reflujo vesicoureteral, sólo en

pacientes con manifestaciones clínicas de fiebre y fiebre con síntomas abdominales

presentaron examen de orina infecciosa 59% (17) y 76% (16) respectivamente. El resto

de los pacientes tuvieron un examen de orina con predominio no infeccioso.

Es importante destacar que existen variables que pueden alterar éstos resultados, como

la manera en que se tomó la muestra, si hubo contaminación o no, etc.

Según la prueba del chi cuadrado (p 0,01), las manifestaciones clínicas en relación al

examen de orina, tiene un valor estadísticamente significativa.


60

Tabla 11. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Agente

causal – Urocultivo.

UROCULTIVO #PACIENTES PORCENTAJE

Sin crecimiento

bacteriano

70 57%

E. Coli 33 27%

K. Pneumonia 11 9%

Otros 9 7%

TOTAL 123 100%

Interpretación: Del total de pacientes con Reflujo vesicoureteral (123), se les realizó

urocultivo para identificar el agente causal más común, entre ellas tenemos que el E.

Coli se presentó en un 27% (33), seguido de la K. pneumonia con un 9% (11), y otros

agentes como la P. aureoginosa, P. mirabilis, K oxytoca y la M. morganii constituyeron

un 7% (9) del total. Mientras que hay un predominio de porcentaje de pacientes donde

el urocultivo resulto negativo o sin crecimiento bacteriano 57%.

0

20

40

60

80

Sincrecimientobacteriano

E. Coli K. Pneumonia Otros

Gráfico 11. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Agente causal - urocultivo

Sin crecimiento bacteriano E. Coli K. Pneumonia Otros



61


ecográficos.

HALLAZGOS

ECOGRÁFICOS

# Pacientes Porcentaje

NORMAL 50 41%

ECTASIA 53 43%

HIDRONEFROSIS 16 13%

URETEROHIDRONEFROSIS 4 3%

TOTAL 123 100%

Interpretación: Del total de pacientes con reflujo vesicoureteral (123), los hallazgos

ecográficos encontrados con mayor frecuencia fueron, ectasia en un 43% (53), riñones

sin anomalías ni cambio estructural en un 41% (50), hidronefrosis en un 13% (16) y

uereterohidronefrosis en un 3% (4).

41%

43%

13%

3%

Gráfico 12. Pacientes con diagnóstico de Reflujo Vesicoureteral. Según: Hallazgos ecográficos

NORMAL

ECTASIA

HIDRONEFROSIS

URETEROHIDRONEFROSIS



62



ECOGRAFÍA RINON AFECTO Total

DERECHO IZQUIERDO BILATERAL

NORMAL #Pacientes 0 0 50 50

Porcentaje 0% 0% 100% 100%

ECTASIA #Pacientes 20 18 15 53

Porcentaje 38% 34% 28% 100%

HIDRONEFROSIS #Pacientes 4 7 5 16

Porcentaje 25% 44% 31% 100%

URETEROHIDRONEFROSIS #Pacientes 0 0 4 4

Porcentaje 0% 0% 100% 100%

TOTAL #Pacientes 24 25 74 123

Porcentaje 20% 20% 60% 100%



(2 caras)

Chi-cuadrado de Pearson 65,359a 6 0

Razón de verosimilitud 83,283 6 0

Asociación lineal por lineal 19,012 1 0



63



Interpretación: Entre los hallazgos ecográficos encontrados en los pacientes con

diagnóstico de reflujo vesicoureteral, tenemos que con mayor frecuencia los hallazgos

de normalidad fueron en ambos riñones 100% (50), con hallazgos de ectasia, el riñón

derecho tuvo un predominio de 38% (20), hidronefrosis se presenció mayormente en el

riñón izquierdo en un 44%(7) y la ureterohidronefrosis de manera bilateral en un 100%

(4).

Según la prueba del chi cuadrado (p 0,0), los hallazgos ecográficos en relación al riñón

afectado, tiene un valor estadísticamente significativa.


64


reflujo.

GRADOS DE REFLUJO #PACIENTES PORCENTAJE

GRADO I 15 12%

GRADO II 17 14%

GRADO III 36 29%

GRADO IV 23 19%

GRADO V 13 11%

COMBINACION DE

GRADOS

19 15%

TOTAL 123 100%

Interpretación: Del total de pacientes con diagnóstico de reflujo vesicoureteral (123),

el 12% presentó reflujo grado I, el 14% presentó reflujo grado II, el 29% reflujo grado

III, el 19% reflujo grado IV y el grado V lo presentó el 11% de los pacientes. Existe un

grupo del 15% del total que presentaron reflujo vesicoureteral de manera bilateral pero

con distintos grados, siendo los más frecuentes la combinación de grado II y III.

GRADO I 12% GRADO II

14%

GRADO III 29%

GRADO IV 19%

GRADO V 11%

COMBINACION DE GRADOS

15%

Gráfico 14. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Grados de reflujo



65



GRADODEREFLUJO EDAD Total

<1

AÑO

1-4

AÑOS

5-9

AÑOS

10-14

AÑOS

>15

AÑOS

GRADO I #Pacientes 4 7 1 2 1 15

Porcentaje 27% 47% 7% 13% 7% 100%

GRADO II #Pacientes 6 2 8 1 0 17

Porcentaje 35% 12% 47% 6% 0% 100%

GRADO III #Pacientes 8 14 12 2 0 36

Porcentaje 22% 39% 33% 6% 0% 100%

GRADO IV #Pacientes 5 11 5 2 0 23

Porcentaje 22% 48% 22% 9% 0% 100%

GRADO V #Pacientes 9 1 2 0 1 13

Porcentaje 69% 8% 15% 0% 8% 100%

COMBINACION

DE GRADOS

#Pacientes 10 5 3 0 1 19

Porcentaje 53% 26% 16% 0% 5% 100%


Porcentaje 34% 33% 25% 6% 2% 100%



(2 caras)





66



Interpretación: De todos los pacientes con diagnóstico de reflujo vesicoureteral (123),

se comparó el porcentaje de relación entre los grados de reflujo y el grupo etáreo más

frecuente en cuanto a la presentación, asi tenemos que el reflujo grado I, predominó los

niños de 1 a 4 años de edad 47% (7), el reflujo grado II se presentó con mayor

frecuencia en niños 5 a 9 años de edad con 47% (8), el reflujo grado III, en niños de 1 a

4 años de edad 39% (14), en el reflujo grado IV en un 48% (11) y el grado V predominó

en menores a un año con un 69% (9), así también como las presentaciones con grados

de reflujos combinados con un 53% (10).

Según la prueba del chi cuadrado (p 0,02), los resultados obtenidos de la relación entre

los grados de reflujo vesicoureteral y el grupo etáreo, poseen un valor estadísticamente

significativa.


67



GRADO DE REFLUJO RIÑON AFECTO Total

DERECHO IZQUIERDO BILATERAL

GRADO I #Pacientes 4 6 5 15

Porcentaje 27% 40% 33% 100%

GRADO II #Pacientes 5 7 5 17

Porcentaje 29% 41% 29% 100%

GRADO III #Pacientes 11 18 7 36

Porcentaje 31% 50% 19% 100%

GRADO IV #Pacientes 8 9 6 23

Porcentaje 35% 39% 26% 100%

GRADO V #Pacientes 5 2 6 13

Porcentaje 39% 15% 46% 100%

COMBINACION

DE GRADOS

#Pacientes 0 1 18 19

Porcentaje 0% 5% 95% 100%


Porcentaje 27% 35% 38% 100%



(2 caras)



Asociación lineal por lineal 10,828 1 0,001



68



Interpretación: Del total de pacientes diagnosticados con reflujo vesicoureteral (123),

se relacionó los grados de reflujo con el uréter mayormente comprometido, teniendo

como resultado, que el uréter izquierdo es el más afectado tanto en el grado I, II, III y

IV, con 40% (6), 41% (7), 50% (18) y 39% (9) respectivamente. Mientras que en el

grado V y los casos de grados de reflujo combinados, se observa una mayor afectación a

nivel bilateral, con 46% (6) y 95% (18).


los grados de reflujo vesicoureteral y el uréter comprometido, poseen un valor

estadísticamente significativa.


69


cicatrices por DMSA

CICATRIZACION

POR DMSA

#Pacientes Porcentaje

Si 11 9%

No 39 32%

No Valorable 73 59%

TOTAL 123 100%

Interpretación: Del total de pacientes con reflujo vesicoureteral (123), observamos los

resultados de la gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccinico marcado con Tc99m

o DMSA, de las cuales, el 9%(11) de ellos reportan presencia de cicatrices, mientras

que el 32% (39) no presentan cicatrices. Existe un grupo grande del 59% (73) en

quienes no se pudo valorar el resultado gammagráfico debido a la no realización de la

misma por parte del paciente.

Si No No Valorable

11

39

73

Gráfico 17. Pacientes con diagnótico de Reflujo vesicoureteral. Según: Presencia de cicatrices

por DMSA

Si No No Valorable



70



PRESENCIA DE

CICATRICES - DMSA

FUNCION RENAL Total

NO SI NO VALORABLE

SI #Pacientes 7 4 0 11

Porcentaje 64% 36% 0% 100%

NO #Pacientes 21 18 0 39

Porcentaje 54% 46% 0% 100%

NO

VALORABLE

#Pacientes 0 0 73 73

Porcentaje 0% 0% 100% 100%


Porcentaje 23% 18% 59% 100%



(2 caras)



Asociación lineal por lineal 89,883 1 0



71

Gráfico 18. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Presencia

de cicatrices por DMSA relacionado con la función renal.

Interpretación: De los pacientes con diagnóstico de reflujo vesicoureteral (123), se

relacionó los resultados gammagráficos por presencia de cicatrices renales con la

función renal de la misma, obteniendo como resultado que los que presentación

cicatrices renales, solo un 36% (4) tuvieron compromiso de la función renal, mientras

que el 64% (7) no tuvieron compromiso de la función renal. Mientras que aquellos sin

cicatrices renales, presentaron un 46% (18) de compromiso de la función renal, y el

54% (21) no.

Según la prueba del chi cuadrado (p 0,0), los resultados obtenidos de la relación entre la

presencia de cicatrices renales por DMSA y el compromiso de la función renal, tienen

un valor estadísticamente significativa.


72

Tabla 19. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Tratamiento

TRATAMIENTO #PACIENTES PORCENTAJE

PROFILAXIS 37 30%

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA 40 33%

CIRUGÍA ABIERTA 18 15%

CIRUGÍA: ETIOLOGÍA

SECUNDARIA

23 19%

PROCEDIMIENTO COMBINADO 5 4%

TOTAL 123 100%

Interpretación: Del total de pacientes con diagnóstico de reflujo vesicoureteral (123),

según el tratamiento recibido tenemos, que el 30% (37) se manejó con quimioprofilaxis,

el 32% (40) se sometió a cirugía endoscópica, el 15% (18) a cirugía abierta, el 19% (23)

a cirugía abierta por etiología secundaria de reflujo y el 4% (5), se sometieron a

procedimientos combinados entre la cirugía abierta y la endoscópica.

30%

32%

15%

19%

4%

Gráfico 19. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Tratamiento

PROFILAXIS

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA

CIRUGÍA ABIERTA

CIRUGÍA: ETIOLOGÍASECUNDARIA

PROCEDIMIENTOCOMBINADO



73

Tabla 20. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Grado de


GRADO DE REFLUJO TIPO DE TRATAMIENTO Total

PROFILAXIS VANTRIS CIRUGIA

ABIERTA

COMBINADO

GRADO I #Pacientes 6 5 4 0 15

Porcentaje 40% 33% 27% 0% 100%

GRADO II #Pacientes 11 2 3 1 17

Porcentaje 65% 12% 18% 6% 100%

GRADO III #Pacientes 11 16 9 0 36

Porcentaje 31% 44% 25% 0% 100%

GRADO IV #Pacientes 3 9 9 2 23

Porcentaje 13% 39% 39% 9% 100%

GRADO V #Pacientes 1 3 7 2 13

Porcentaje 8% 23% 54% 15% 100%

COMBINACION

DE GRADOS

#Pacientes 5 5 9 0 19

Porcentaje 26% 26% 47% 0% 100%

TOTAL #Pacientes 37 40 41 5 123

Porcentaje 30% 33% 33% 4% 100%



(2 caras)





74

Gráfico 20. Pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral. Según: Grado de


Interpretación: Del total de pacientes con diagnóstico de Reflujo vesicoureteral (123),

en relación al grado de reflujo con el tratamiento recibido tenemos que, los pacientes

con reflujo grado I y II recibieron como tratamiento la quimioprofilaxis en un 40% (6) y

65% (11) respectivamente. En el reflujo grado III, se optó en su mayoría por la cirugía

endoscópica con inyección de sustancia de abultamiento en un 44% (16); mientras que

en el grado IV, se empleó tanto la cirugía abierta y la endoscópica en un mismo

porcentaje 39% (9). Para el grado V y para los grados combinados en distintos uréteres,

se optó con mayor frecuencia el tratamiento quirúrgico por cirugía abierta.


los grados de reflujo y el tratamiento empleado, tienen un valor estadísticamente

significativa.


75

CAPITULO V

CONCLUSIONES

Una vez finalizada la investigación y obtenidos los resultados, concluimos que:

Del total de pacientes con diagnóstico de reflujo vesicoureteral, el reflujo

grado III representa la mayor frecuencia, con un porcentaje del 29% y se

observó principalmente en niños entre 1 a 4 años de edad. Los pacientes con

reflujo grave o grado IV y V abarcan el 11% de los casos y fueron mayormente

diagnosticados en menores de un año; por eso, la importancia de un diagnóstico y

tratamiento temprano para evitar las complicaciones renales.

El presente estudio nos revela que el reflujo vesicoureteral, predomina según la

edad, en menores de un año con el 34% de frecuencia, seguido del rango de edad

de 1 a 4 años con un 33%; lo que nos muestra que la mayor incidencia se da en el

grupo etario que va desde el nacimiento hasta los 4 años de edad, representando el

67% de los pacientes estudiados. De igual manera según el sexo hubo mayor

afectación en las niñas, con un 61%.

Si relacionamos la edad y el sexo de los pacientes con reflujo vesicoureteral,

afecta más al sexo masculino en los menores de 1 año es del 55%; y, a mayor edad

la incidencia se revierte, a favor del sexo femenino. Así, en el grupo etareo de 1 a

4 años, en el sexo femenino es del 75%.

El reflujo vesicoureteral puede ser primario o secundario, siendo el tipo primario

el más común, aunque en nuestro estudio predominaron los de tipo secundario

(60%).

76

El cultivo de orina es el examen básico que nos permite identificar si hay o no

infección en las vías urinarias. Del total de nuestros pacientes el 50% reportó

infección y el otro 50% no. Relacionando con las manifestaciones clínicas,

todos los pacientes con urocultivo positivo habían presentado fiebre y

síntomas urinarios.

La cistouretrografia miccional (CUMS) fue el examen radiológico que nos dio el

diagnostico de reflujo vesico-ureteral y los grados correspondientes de reflujo.

La gammagrafía renal con DMSA reporto que el 9% de los pacientes

presentaban cicatrices renales y que un 18% de ellos tenían la función renal

comprometida.

El tratamiento clínico empleado fue de un 30%, mientras que el tratamiento

quirúrgico para la corrección del reflujo primario tenemos que la cirugía

endoscópica tuvo un predominio del 32% sobre la cirugía abierta con un 15%.

Mientras que cirugías abiertas para la corrección de reflujo vesicoureteral

secundario fue de un total de 19%.

77

CAPÍTULO VI

RECOMENDACIONES

Todo paciente con episodios de infección de vías urinarias recurrentes sospechar de

reflujo vesicoureteral, siempre tomándose en cuenta los síntomas según la edad del

paciente.

El examen de orina y el urocultivo nos sirve para diagnosticar la presencia o no de

infección de vías urinarias, si el resultado es negativo, no descarta la posibilidad de

reflujo vesicoureteral.

La ecografía renal es un método de diagnóstico económico y no invasivo que nos

sirve para observar cambios estructuras y de compromiso renal secundaria a

cuadros de reflujo vesicoureteral.

El CUMS se lo debe realizar en todo paciente con sospecha de reflujo

vesicoueretal, siempre y cuando no presente cuadro agudo de IVU, o al menos que

se encuentre en su 5to día de tratamiento.

El diagnóstico temprano nos permite clasificar al reflujo en distintos grados, de los

cuales dependerá el tratamiento a seguir. En los casos de etiología primaria, Los

grados leves del I – III se recomienda quimioprofilaxis, con controles cada 2 meses

para observar la evolución. En caso de RVU de grado IV – V, se recomienda

tratamiento quirúrgico, de preferencia la cirugía endoscópica con inyección de

material de abultamiento, que muchas ocasiones requieren más de una aplicación.

La cirugía abierta se lo guarda para reflujos graves o de etiología secundaria.

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