BOLSAS EN CINTURONES. BOLSAS DE AIRE EN TABLERO BOLSAS DE AIRE PARA RODILLAS.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS...
Transcript of UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS...
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
“EMBARAZO MULTIPLE Y SU CORIONICIDAD EN HOSPITAL TEODORO
MALDONADO, ENTRE JULIO 2015 A JUNIO 2016”
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL GRADO DE MÉDICO
AUTOR:
Viviana Carolina Valdiviezo Holguín
TUTOR:
Dra. Eduviges Álvarez Lindao
GUAYAQUIL-ECUADOR, MAYO
2017
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Embarazo Múltiple y su Corionicidad” en Hospital Teodoro Maldonado,
entre Julio 2015 A Junio 2016.
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): Valdiviezo Holguín Viviana Carolina.
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
Dra. Eduviges Alvarez Lindao.
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil.
UNIDAD/FACULTAD: Ciencias Médicas.
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:
GRADO OBTENIDO: Medico.
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 81
ÁREAS TEMÁTICAS: Ginecología y obstetricia, neonatología, perineonatología.
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS: Embarazo, múltiple, gemelar, crecimiento, feto, peso, bicoriónico,
biamniótico, monocoriónico, monoamniótico.
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):
Antecedentes: La ecografía ha revolucionado el estudio y control prenatal de los embarazos, permitiendo generar
una idea futuro de cómo evoluciona el embarazo múltiple y su viabilidad.
Objetivo: Identificar como la corionicidad que se presente en un Embarazo Múltiple (monocoriónica, bicoriónica,
etc.) produce alteraciones en el crecimiento fetal y las semanas más representativas del término de los mismos.
Metodología: El presente proyecto de investigación es de enfoque Cuantitativo, de Análisis de datos, de corte
Descriptivo, Transversal, Observacional, Retrospectivo.
Resultados: Se han tomado datos del Servicio de Ginecología y Obstetricia del HTMC de la ciudad de Guayaquil
entre Julio del 2015 a Junio del 2016 se determinó la prevalencia de Embarazos Múltiples es de 2/10, liderando el
Gemelar en un 97% de los casos en contraste a los triples con un 3%. De los neonatos obtenidos en el estudio se
determinó que el 65% de ellos nacen con bajo peso y solo un 20% presentan peso adecuado para su edad gestacional
y la edad gestacional de obtención de los neonatos en su mayoría fue entre la 35 y 36 SG.
Conclusión: La prevalencia de alteraciones en crecimiento fetal esta netamente relacionada a los controles
prenatales y el cuidado durante la gestación. Solo un 20% de los neonatos estudiados nacieron con peso adecuado
y cumplieron con los controles prenatales.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0986366639 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil - facultad de ciencias Médicas
Teléfono: 042390311
E-mail: http://www.ug.edu.ec
III
Guayaquil, 9 de Mayo del 2017
CERTIFICADO DE APROBACION DE TUTOR ACADEMICO
Habiendo sido nombrada Dra. Eduviges Abigail Alvarez Lindao, tutor de Titulación
“EMBARAZO MULTIPLE Y SU CORIONICIDAD” EN HOSPITAL TEODORO
MALDONADO CARBO, ENTRE JULIO 2015 A JUNIO 2016.
Certifico:
Que el presente trabajo de titulación, elaborado por Viviana Carolina Valdiviezo
Holguín con CI: 0930923842, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial
para la obtención del título de Médico, en la Carrera de Medicina – Facultad de Ciencias
Médicas, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto
para su sustentación.
_________________________________________
Dra. Eduviges Álvarez Lindao.
C.I.: 0901443044
Tutor Académico.
IV
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADEMICOS
Yo, Viviana Carolina Valdiviezo Holguín con C.I. No. 0930923842, certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “EMBARAZO
MULTIPLE Y SU CORIONICIDAD” EN HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO, ENTRE JULIO 2015 A JUNIO 2016., son de mi absoluta propiedad y
responsabilidad y SEGÚN EL Art. 114 del CODIGO ORGANICO DE LA ECONOMIA
SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACION, autorizo el
uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la
presente obra con fines académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que
haga uso del mismo, como fuera pertinente.
__________________________
Viviana Carolina Valdiviezo Holguín
C.I. No. 0930923842
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores
técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado
de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos
patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
V
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DE AUTORIA
Este trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Viviana Carolina
Valdiviezo Holguín, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente
por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como
requisito parcial para optar por el Título de Médico General.
____________________________ ____________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
___________________________ ____________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
VI
TITULO DEL TRABAJO:
“EMBARAZO MULTIPLE Y SU CORIONICIDAD” EN HOSPITAL TEODORO
MALDONADO CARBO, ENTRE JULIO 2015 A JUNIO 2016.
AUTOR: Viviana Carolina Valdiviezo Holguín
TUTOR: Dra. Eduviges Álvarez Lindao
VII
DEDICATORIA El siguiente trabajo de titulación y sus resultados obtenidos mediante el esfuerzo y largas
horas de aprendizaje e investigación, es dedicado a aquellas personas que de una u otra
manera fueron parte de estos 7 largos años de esta hermosa carrera llamada Medicina,
permitiéndome cumplir éste importante objetivo para poder emplear los conocimientos
adquiridos al servicio de la comunidad.
A mis padres Alberto y Mariana quienes fueron mi completa fortaleza a lo largo de todos
estos años, además que cada día fueron razón de motivación para alcanzar éste tan
anhelado sueño. Gracias por ser mi apoyo en los duros y buenos momentos, por
enseñarme a no rendirme y a darme ánimos por más duros y difíciles que parezcan los
caminos, siempre serán considerados por mi como la guía de mi vida en general, gracias
por enseñarme la tenacidad, la perseverancia, la paciencia, la humildad, la fortaleza, el
esfuerzo y el sacrificio, por demostrarme que cuando se trabaja con honestidad, honradez
y humildad no habrá injusticia humana que se sobreponga ante nada, gracias por todo
queridos padres.
A mi único hermano quien a pesar de muchas cosas siempre ha estado pendiente de mí,
gracias por ser esa alegría con la que esperaba encontrarme después de duras jornadas de
estudio, gracias por ser esa motivación y esa emoción que ponías a cada uno de mis logros
alcanzados, gracias por ser mi ejemplo de humildad, gracias por las sonrisas, así como
también los enojos. Este logro es para ti también José.
A mis compañeros futuros colegas de profesión con los cuales tengo los mejores
recuerdos de mis últimos 7 años, gracias por estar conmigo no solamente en los momentos
de victoria sino también en aquellos donde la desesperación se apoderó de mí, gracias a
su apoyo superamos muchos obstáculos de los cuales logramos levantarnos. Gracias a
Uds. puedo decir que en la universidad no solo adquieres conocimientos sino más bien te
quedas con personas a las cuales podemos denominar amigos y con los cuales siempre
podrás apoyarte ya sea académicamente, o en la profesión.
Y por último a cada uno de los docentes que durante cada año demostraron de la mejor
manera por qué elegí esta carrera haciendo que cada día ame más mi vocación.
Viviana Valdiviezo H.
VIII
AGRADECIMIENTOS A Dios por cada día llenarme de tranquilidad, sabiduría, paciencia, perseverancia,
empeño, fortaleza, pero sobre todo de paz para conseguir la tan anhelada meta de ser
Médico.
A la Dra. Eduviges Alvarez, quien no solamente me compartió sus conocimientos como
tutor de este trabajo de titulación sino también, supo encaminarnos a mí y a mis
compañeros en una de las mejores rotaciones del año internado rotativo, haciendo que día
a día le tomemos más cariño a la Ginecología y Obstetricia, guiándonos y mostrando lo
importante que cuidad una mamita embarazada. Gracias por su ayuda, colaboración y
paciencia en este trabajo.
Al Dr. Luis Plaza quienes guiaron la forma de poder estructurar de manera práctica mi
proyecto, gracias por sus conocimientos y apoyo.
A la Dra. María Antonieta Zunino, Coordinador General de Investigación del HTMC, por
su gentileza al brindar apertura en la obtención de la base de datos necesaria para la
elaboración estadística de mi trabajo.
Al personal en general del HTMC, especialmente del área de ginecología y Obstetricia
quienes estuvieron siempre prestos a mostrar su amabilidad y dialogar de sus experiencias
en los casos estudiados, gracias Doctores, Enfermeros y personal en general.
IX
INDICE GENERAL
Contenido PORTADA………………………………………………………………………………………I
FICHA DE INSCRIPCIÓN AL SENESCYT………………………………………………...II
CERTIFICADO DE APROBACION DE TUTOR ACADEMICO ..................................... III
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO
COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADEMICOS ....................................... IV
CERTIFICADO DE AUTORIA ................................................................................................ V
TITULO DEL TRABAJO: ...................................................................................................... VI
DEDICATORIA ...................................................................................................................... VII
AGRADECIMIENTOS ......................................................................................................... VIII
INDICE GENERAL ................................................................................................................. IX
GLOSARIO ............................................................................................................................... XI
ABREVIATURAS.................................................................................................................. XIII
INDICE DE CUADROS .......................................................................................................... XV
INDICE DE GRAFICOS ..................................................................................................... XVII
INDICE DE ANEXOS ........................................................................................................... XIX
RESUMEN................................................................................................................................ XX
ABSTRACT ............................................................................................................................ XXI
INTRODUCCION: ................................................................................................................... 22
CAPÍTULO I ............................................................................................................................. 24
EL PROBLEMA .......................................................................................................................... 24
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................... 24
JUSTIFICACION ............................................................................................................... 25
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................ 26
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................ 26
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................................... 26
OBJETIVO GENERAL ...................................................................................................... 27
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................. 27
CAPÍTULO II ........................................................................................................................... 28
MARCO TEÓRICO .................................................................................................................... 28
FISIOLOGIA DE LA REPRODUCCION ......................................................................... 28
ASPECTOS EMBRIOLÓGICOS ....................................................................................... 28
EMBARAZO MULTIPLE ................................................................................................. 29
CLASIFICACION Y FACTORES DETERMINANTES .................................................. 30
X
IMPORTANCIA OBSTÉTRICA DE LA DETERMINACION DE LA CORIONICIDAD
............................................................................................................................................ 31
COMPLICACIONES E IMPLICACIONES PRONOSTICAS .......................................... 32
DETERMINACIÓN PRENATAL DE LA CORIONICIDAD EN EL PRIMER
TRIMESTRE ...................................................................................................................... 34
ECOGRAFIA DEL PRIMER TRIMESTRE ...................................................................... 37
PRUEBAS INVASIVAS .................................................................................................... 39
DETERMINACIÓN PRENATAL DE LA CORIONICIDAD EN EL SEGUNDO Y
TERCER TRIMESTRE ...................................................................................................... 41
ECOGRAFIA DE ANOMALIAS FETALES .................................................................... 43
MANEJO DE LA GESTACION GEMELAR .................................................................... 44
VARIABLES ............................................................................................................................. 45
CAPÍTULO III .......................................................................................................................... 46
MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................................................... 46
UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................................................ 46
VIABILIDAD .............................................................................................................................. 47
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................................................................. 47
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ............................................................................. 48
TIPO DE INVESTIGACION: ........................................................................................................ 50
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES: ........................................................................................... 50
CONSIDERACIONES BIOETICAS: .............................................................................................. 50
RECURSOS A EMPLEAR: .......................................................................................................... 50
INSTRUMENTOS DE EVAULACION O RECOLECCION DE LA INFORMACION ............................ 51
METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS ....................................................... 52
METODOLOGIA: .............................................................................................................. 52
CAPITULO IV .......................................................................................................................... 53
RESULTADOS Y DISCUSION ..................................................................................................... 53
RESULTADOS ................................................................................................................... 53
DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 71
CAPITULO V............................................................................................................................ 72
CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 72
CAPITULO VI .......................................................................................................................... 73
RECOMENDACIONES ............................................................................................................... 73
BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................................... 74
ANEXOS .................................................................................................................................... 77
XI
GLOSARIO
EMBARAZO MULTIPLE: Un embarazo múltiple es aquel en el que se desarrolla más de
un feto. Esto se produce como resultado de la fecundación de dos o más óvulos, o cuando
un óvulo se divide, dando lugar en este caso a gemelos, genéticamente idénticos.
CORIONICIDAD: Es la prueba por la cual se determina el número de corion y/o placentas
en un embarazo, puede ser ecográficamente o al nacimiento.
MONOCORIONICO: Presencia de una placenta en el embarazo múltiple.
BICORIONICO: Presencia de dos placentas en el embarazo múltiple.
AMNIOCIDAD: Es la prueba por la cual se determina el número de amnios y/o bolsas
amnióticas en un embarazo, puede ser ecográficamente o al nacimiento.
VIABILIDAD: es la cualidad de viable (que tiene probabilidades de llevarse a cabo o de
concretarse gracias a sus circunstancias o características). El concepto también hace
referencia a la condición del camino donde se puede transitar
AMNIOCENTESIS: es una prueba prenatal donde se realiza una punción abdominal de la
matriz para extraer una pequeña cantidad del líquido amniótico que rodea el feto, sirve
para confirmar el diagnóstico prenatal de alguna anomalía en el mismo.
PRECLAMPSIA: Es una complicación médica del embarazo, también llamada toxemia
del embarazo, y se asocia a hipertensión inducida durante el embarazo y está asociada a
elevados niveles de proteína en la orina (proteinuria) y en ocasiones edemas, puede
preceder a una eclampsia.
XII
ECLAMPSIA: Enfermedad que afecta a la mujer en el embarazo o el puerperio, que se
caracteriza por convulsiones seguidas de un estado de coma; suele ir precedida de otras
afecciones como hipertensión arterial, edemas o presencia de proteínas en la orina. Se
puede presentar en una mujer después de la vigésima semana de gestación o el parto o en
las primeras horas del puerperio sin tener relación con afecciones neurológicas.
RUPTURA PREMATURA DE MEBRANAS: Es un trastorno que se produce en el
embarazo cuando el saco amniótico se rompe más de una hora antes del inicio del trabajo
de parto. Una RPM se prolonga cuando se produce más de 18 horas antes del trabajo de
parto.
DISTOCIA: Dificultad en el parto. Incluye problemas de tipo dinámico o mecánico, tanto
los causados por parte materna como por el feto. Las distocias maternas dinámicas están
ligadas a alteraciones en la contracción del útero (falta de armonía en el tono, en la
intensidad y en la frecuencia) que acaban impidiendo la progresión del parto.
ABRUPTIO PLACENTAE: El desprendimiento prematuro de placenta es la separación
parcial o total de la placenta de su inserción decidual en el fondo uterino, previa al
nacimiento del feto.
PLACENTA PREVIA: Es una complicación del embarazo en la que la placenta se
implanta de manera total o parcial en la porción inferior de útero, de tal manera que puede
ocluir el cuello uterino.
PREMATURIDAD: s un término usado para describir cuando un bebé nace antes de
tiempo. Un bebé se considera prematuro si nace antes de completar las 37 semanas de
gestación.
XIII
ABREVIATURAS
*HTMC: Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
*MSP: Ministerio de Salud Pública.
*INEC: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos.
*CIE10: Clasificación internacional de enfermedades, décima versión.
*MC: Monocorial.
*BC: Bicorial
*OMS: Organización Mundial de la Salud.
*OPS: Organización Panamericana de la Salud.
*TRAP: Ttwin reversed arterial perfusión (perfusión arterial inversa en gemelos).
*STFF: Síndrome de transfusión feto-fetal.
*RCIU: Restricción del crecimiento intrauterino.
*EG: Edad Gestacional.
*GPC: Guía Práctica para la Clínica.
*ADN: Acido Desoxirribonucleico.
*LCN: Longitud cefalo-nalgas.
*FUM: Fecha de última menstruación
*TN: Translucencia nucal.
*FCF: Frecuencia cardiaca fetal.
*PAPP-A: Proteína plasmática A asociada al embarazo.
*ß–hCG: Fracción B de la Gonadotropina Coriónica Humana.
*AFP: Alfa fetoproteína.
*BVC: Biopsia de vellosidades coriónicas.
*BVC-TA: Biopsia de vellosidades coriónicas trans-abodominal.
*RPM: Ruptura prematura de membranas.
*EMB: Embarazo.
*AEG: Adecuado para la edad gestacional.
*RN: Recién Nacido
*BPN: Bajo peso al nacer.
XIV
*MBPN: Muy bajo peso al nacer.
*EBPN: Extremo bajo peso al nacer.
*SEM: Semana.
*BA: Biamniótico.
*TA: Triamniótica.
*TC: Tricorial.
*CM: Cita Médica.
*USG: Ultrasonográfica.
*US: Ultrasonido.
XV
INDICE DE CUADROS
CUADRO N. º 1
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO MULTIPLE DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A
JUNIO 2016……………………………………………………………………………………..55
CUADRO N. º 1.1
DIAGNOSTICO DE OBTENCION DE NEONATOS DE EMBARAZO MULTIPLE SEGÚN
LA EDAD GESTACIONAL DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO
2016…………………………………………………………………………………………..…56
CUADRO N. º 1.2
EDAD MATERNA PROMEDIO DE LOS EMBARAZOS MULTIPLE DURANTE EL
PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016………………………………………………………..57
CUADRO N. º 2
TIPOS DE OBTENCION DE LOS NEONATOS DE EMBARAZO MULTIPLE SEGÚN LA
EDAD GESTACIONAL DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO
2016……………………………………………………………………………………………..58
CUADRO N. º 3
CORIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS MULTIPLE DURANTE EL
PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016……………………………………………….….……59
CUADRO N. º 3.1
CORIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS GEMELARES DURANTE
EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016……………………………………………………60
CUADRO N. º 3.2
CORIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS TRIPLES DURANTE EL
PERIODO JULIO 2015 A JUNIO DEL 2016……………………………………………..…...61
CUADRO N. º 4
AMNIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS MULTIPLES DURANTE
EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016……………………………………………………62
XVI
CUADRO N. º 4.1
AMNIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS GEMELARES DURANTE
EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016……………………………………………………63
CUADRO N. º 4.2
AMNIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS TRIPLES DURANTE EL
PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016………………………………………………..………64
CUADRO N. º 5
COMPLICACIONES PROPIAS DE GESTACIONES MULTIPLES MONOCORIALES
DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016………………………………………65
CUADRO N. º 6
COMPLICACIONES COMUNES DE LOS EMBARAZO MULTIPLE DURANTE EL
PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016………………………………………………………..66
CUADRO N. º 7
GENERO FETAL ECOGRAFICO O COMO HALLAZGO DE LOS EMBARAZO
MULTIPLE DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016……………………..….67
CUADRO N. º 8
PESO FETAL DE LOS EMBARAZO MULTIPLE DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A
JUNIO DEL 2016……………………………………………………………………………….68
CUADRO N. º 9
MORBILIDAD DE EMBARAZOS GEMELARES DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A
JUNIO 2016……………………………………………………………………………………..70
XVII
INDICE DE GRAFICOS
GRAFICO N. º 1
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO MULTIPLE DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A
JUNIO 2016……………………………………………………………………………………..55
GRAFICO N. º 1.1
DIAGNOSTICO DE OBTENCION DE NEONATOS DE EMBARAZO MULTIPLE SEGÚN
LA EDAD GESTACIONAL DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO
2016…………………………………………………………………………………………......56
GRAFICO N. º 1.2
EDAD MATERNA PROMEDIO DE LOS EMBARAZOS MULTIPLE DURANTE EL
PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016………………………………………………….…….57
GRAFICO N. º 2
TIPOS DE OBTENCION DE LOS NEONATOS DE EMBARAZO MULTIPLE SEGÚN LA
EDAD GESTACIONAL DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO
2016…………………………………………………………………………………………….58
GRAFICO N. º 3
CORIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS MULTIPLE DURANTE EL
PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016………………………………………………………59
GRAFICO N. º 3.1
CORIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS GEMELARES DURANTE
EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016……………………………………………………60
GRAFICO N. º 3.2
CORIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS TRIPLES DURANTE EL
PERIODO JULIO 2015 A JUNIO DEL 2016………………………………………………….61
GRAFICO N. º 4
AMNIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS MULTIPLES DURANTE
EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016……………………………………………………62
XVIII
GRAFICO N. º 4.1
AMNIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS GEMELARES DURANTE
EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016……………………………………………………63
GRAFICO N. º 4.2
AMNIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS TRIPLES DURANTE EL
PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016………….…………………………………………….64
GRAFICO N. º 5
COMPLICACIONES PROPIAS DE GESTACIONES MULTIPLES MONOCORIALES
DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016………………………………………65
GRAFICO N. º 6
COMPLICACIONES COMUNES DE LOS EMBARAZO MULTIPLE DURANTE EL
PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016………………………………………………………..66
GRAFICO N. º 7 - 7.1
GENERO FETAL ECOGRAFICO O COMO HALLAZGO DE LOS EMBARAZO
MULTIPLE DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016……………………...…67
GRAFICO N. º 8 – 8.1
PESO FETAL DE LOS EMBARAZO MULTIPLE DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A
JUNIO DEL 2016………………………………………………………………………………69
GRAFICO N. º 9
MORBILIDAD DE EMBARAZOS GEMELARES DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A
JUNIO 2016……………………………………………………………………………………..70
XIX
INDICE DE ANEXOS
a) Tabla de Clasificación del Retraso Selectivo del Crecimiento Fetal en la
Gestación monocorial…………………………………………………………..76
b) Clasificación del Retraso Selectivo del Crecimiento Fetal (CIR-s) en la
Gestación tipo Monocorial…………………………………………….…...…..77
c) Esquema de acciones a realizar, de acuerdo a la semana para vigilar la Gestación
Múltiple, de acuerdo al número de fetos, placentas y sacos
amnióticos..……………………………………………………………….….…78
d) Algoritmo de Manejo para la finalización del embarazo gemelar no
complicado……………………………………………………………….……..80
XX
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS – ESCUELA DE MEDICINA
“EMBARAZO MULTIPLE Y SU CORIONICIDAD”, EN HOSPITAL TEODORO
MALDONADO, ENTRE JULIO 2015 A JUNIO 2016.
AUTOR: VIVIANA C. VALDIVIEZO HOLGUÍN
TUTOR ACADEMICO: DRA. EDUVIGES ALVAREZ LINDAO
RESUMEN Antecedentes: La ecografía ha revolucionado el estudio y control prenatal de los
embarazos, permitiendo generar una idea futuro de cómo evoluciona el embarazo
múltiple y su viabilidad.
Objetivo: Identificar como la corionicidad que se presente en un Embarazo Múltiple
(monocoriónica, bicoriónica, etc.) produce alteraciones en el crecimiento fetal y las
semanas más representativas del término de los mismos.
Metodología: El presente proyecto de investigación es de enfoque Cuantitativo, de
Análisis de datos, de corte Descriptivo, Transversal, Observacional, Retrospectivo.
Resultados: Se han tomado datos del Servicio de Ginecología y Obstetricia del HTMC
de la ciudad de Guayaquil entre Julio del 2015 a Junio del 2016 se determinó la
prevalencia de Embarazos Múltiples es de 2/10, liderando el Gemelar en un 97% de los
casos en contraste a los triples con un 3%. De los neonatos obtenidos en el estudio se
determinó que el 65% de ellos nacen con bajo peso y solo un 20% presentan peso
adecuado para su edad gestacional y la edad gestacional de obtención de los neonatos en
su mayoría fue entre la 35 y 36 SG.
Conclusión: La prevalencia de alteraciones en crecimiento fetal esta netamente
relacionada a los controles prenatales y el cuidado durante la gestación. Solo un 20% de
los neonatos estudiados nacieron con peso adecuado y cumplieron con los controles
prenatales.
PALABRAS CLAVE: Embarazo, múltiple, gemelar, crecimiento, peso, feto,
bicoriónico, biamniótico, monocoriónico, monoamniótico.
XXI
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS – ESCUELA DE MEDICINA
“EMBARAZO MULTIPLE Y SU CORIONICIDAD”, EN HOSPITAL TEODORO
MALDONADO, ENTRE JULIO 2015 A JUNIO 2016.
AUTOR: VIVIANA C. VALDIVIEZO HOLGUÍN
TUTOR ACADEMICO: DRA. EDUVIGES ALVAREZ LINDAO
ABSTRACT Background: Ultrasound has revolutionized the study and prenatal control of
pregnancies, allowing to generate a future idea of how multiple pregnancy progresses and
its viability.
Objective: To identify how the chorionicity that is present in a Multiple Pregnancy
(monocorionic, bicorionic, etc.) causes alterations in fetal growth and the most
representative weeks of the term of the same.
Methodology: This research project is a quantitative approach, Data Analysis,
Descriptive, Transverse, Observational, and Retrospective.
Results: Data were collected from the Gynecology and Obstetrics Service of the city of
Guayaquil between July 2015 and June 2016. The prevalence of multiple pregnancies
was 2/10, leading to Gemelar in 97% of the cases In contrast to triples with 3%. Of the
neonates obtained in the study, it was determined that 65% of them are born with low
weight and only 20% present adequate weight for their gestational age and the gestational
age of obtaining the infants was mostly between 35 and 36 SG .
Conclusion: The prevalence of alterations in fetal growth is clearly related to prenatal
controls and care during gestation. Only 20% of the infants studied were born with
adequate weight and fulfilled prenatal controls.
KEY WORDS: Pregnancy, multiple, twin, growth, weight, fetus, bicorionic, biamniotic,
monochorionic, monoamniotic.
22
INTRODUCCION: A lo largo de la historia las civilizaciones se han relacionado con la presencia de hijos
producto de embarazos múltiples. Los primeros faraones fueron los trillizos hijos de
Rededet y Ra-Woser, sacerdote del Templo del Sol, en ese entonces estuvieron como
“matronas” las diosas Isis, Nephtys, Kenechet y Hecket siendo el “tocólogo" el dios
Chnum. Se decía que estos faraones tenían diferencias en fuerza y en conocimientos.
Otras civilizaciones relacionadas con embarazos múltiples: gemelos de Roma (Rómulo y
Remo), México (los hijos de Xochiquetzal), etc. (Ramirez, 2004)
En épocas más recientes fueron célebres las quintillizas Dionne, hermanas monozigóticas
nacidas en Canadá en 1934. En los últimos años se han llegado a describir hasta partos
nonátuples.
Pero no todos los embarazos múltiples llegan a término o cercano a este, según la OMS
1.1 millones de bebés nacidos prematuramente mueren cada año, pero con tratamientos
económicos, un 75% de estos podría sobrevivir, consistiendo en un adecuado diagnóstico
del Embarazo, controles frecuentes, realización de ecografías para la monitorización del
crecimiento de los fetos.
La aparición de la Ecografía revolucionó el diagnóstico certero en el embarazo,
permitiendo de esta manera detectar la presencia de 2 o más o más fetos intrautero y
determinar la corionicidad que estos presentaban, que se define como la prueba que
permite la detección del número de placentas que presenta dicho embarazo, la
corionicidad permite dar una visión a futuro de la evolución del Embarazo Múltiple ya
que su estudio permite dar pie a la sospecha o no de factores de riesgos que están
asociados a un crecimiento inadecuado de los fetos, además evidencia en durante el
nacimiento, el peso bajo de los recién nacidos el cual esta correlacionado a la corionicidad
que con menos frecuencia se presenta que es la monocoriónica, mientras que la
bicoriónica es la que menos alteraciones en peso refleja. Saber estos datos ayuda mucho
a reducir las tasas de inducción de trabajo de parto para embarazos complicados, también
su presencia es valiosa en la detección de anomalías fetales y para determinar un control
más estricto prenatalmente hablando y en momento del parto.
En países de altos ingresos, el aumento en el número de nacimientos prematuros está
vinculado con el número de mujeres de mayor edad teniendo bebés y el aumento en el
23
consumo de drogas de fertilidad, que resultan en embarazos múltiples eso nos deja en la
controversia de que cada año, 15 millones de bebés en el mundo, más de uno en 10
nacimientos, nacen demasiado pronto. (Kinney, Howson, & McDougall, 2012)
En base a todas estas características y a la incidencia de pacientes que maneja la Jefatura
de Materno Infantil del Hospital Teodoro Maldonado Carbo se decidió llevar a cabo este
estudio para dar a conocer la evolución de estos pacientes con embarazos múltiples y
repercusión en el crecimiento fetal según la corionicidad que presentaron tanto
ecográficamente y al momento del parto, para de esa forma elaborar medidas preventivas
en el caso de factores asociados a complicaciones que produzca alteración fetal del
crecimiento.
24
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Según la OMS 1.1 millones de bebés nacidos prematuramente de embarazos múltiples
mueren cada año por su bajo peso, pero con tratamientos económicos, un 75% de estos
podría sobrevivir, consistiendo en un adecuado diagnóstico del Embarazo, controles
frecuentes, realización de ecografías para la monitorización del crecimiento de los fetos.
En los datos de la OPS se rescata que los Embarazos múltiples son considerados de alto
riesgo en el pronóstico materno y/o fetal potencialmente subóptimo en comparación a un
embarazo normal, siendo responsables de más del 80% de los resultados perinatales
adversos, los principales: el bajo peso al nacer en un 20% y el 13% de los partos
pretérmino o prematuros.
No se tiene datos actualizados en el país, solo podemos decir que durante el 2014 según
el MSP se presentaron 51.103 Partos por Cesárea de los cuales hubo 13994 nacidos vivos
con peso menor a <2500g y que según el Anuario de Estadísticas Hospitalarias: “Egresos
2014 INEC” con diagnóstico CIE10 O30 Embarazo múltiple hubo 609 casos y con el O31
Complicaciones específicas del embarazo múltiple 24 casos. (INEC, 2015)
La corionicidad es el principal factor que determina el pronóstico de la gestación múltiple
y se utiliza para averiguar si los fetos comparten una placenta, o tienen placentas
separadas permitiendo llevar a cabo un monitoreo muy detallado del embarazo.
Por todo lo anteriormente expuesto se debe entender que el Embarazo Múltiple es una
condición de gran relevancia a nivel Mundial, la corionicidad determinara el rumbo del
embarazo y si el crecimiento de los fetos se encuentra alterado o no en el momento de los
nacimientos, por las complicaciones que pueda presentar y las graves consecuencias que
puede ocasionar como la muerte materna, muerte fetal, bajo peso al nacer de los fetos,
alterando su crecimiento.
25
JUSTIFICACION
Los embarazos múltiples son considerados de alto riesgo debido al aumento de las
complicaciones materno-fetales de las cuales tenemos principalmente el bajo peso al
nacer o la restricción en el crecimiento intrauterino fetal, que se asocian a las
características que presente la corionicidad en conjunto al amnios, edad gestacional y
otros factores de riesgos que determinarían el grado de complejidad.
Se decide realizar el proyecto para determinar cuáles son las principales corionicidades
que se presentan en los embarazos múltiples y las alteraciones que podrían producir a
nivel de los fetos. Ya que en nuestro país no tenemos datos específicos al tema.
La investigación es para llegar a pacientes con Embarazos Múltiples durante sus controles
prenatales donde determinaremos sus corionicidades y se buscará relacionarla con el
crecimiento normal o no de sus fetos y de esta forma puedan estar informadas de las
posibles complicaciones que se presenten en un embarazo múltiple y al profesional de
salud, ya que se espera proponer una guía de manejo inicial para el correcto diagnóstico
y seguimiento del Embarazo múltiple y establecer medidas preventivas que se pueden
adoptar para llevar un mejor control del mismo y así evitar futuras complicaciones.
La investigación es netamente viable permitiendo elaborar un adecuado estudio, revisión
bibliográfica y de expedientes clínicos de pacientes atendidas con diagnóstico de
Embarazos múltiples dentro del Hospital Teodoro Maldonado Carbo entre Julio 2015 a
Junio 2016.
26
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Los embarazos múltiples constituyen el 80% de embarazos que conllevan a la presencia
de resultados perinatales adversos, de esta forman son parte de los embarazos de alto
riesgo, el factor importante dentro de ellos es la corionicidad dada por el número de
placentas ya sea de tipo monocoriónica o bicoriónica que pueden ser determinada gracias
a la ayuda de datos Ecográficos y datos del parto, estos datos permiten proyectarnos en el
rumbo del embarazo y pronóstico de los neonatos además de las posibles alteraciones que
podrían sufrir los fetos, partos prematuros o alteraciones en su crecimiento, así mismo
determina la viabilidad del embarazo múltiple en progreso. Y genera un pronóstico
materno/fetal muy importante.
El presente estudio se realizará en pacientes que acudan a las instalaciones del Servicio
de Materno Infantil del Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo que
presenten Embarazos Múltiples y su tipo de corionicidad con alguna complicación que
cause alteración en el crecimiento de los fetos intrauterinamente o al nacimiento, entre
Julio 2015 a Junio 2016.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Con qué prevalencia y cómo la corionicidad influye en el crecimiento fetal en los
Embarazos múltiples?, en las pacientes atendidas en el Hospital Teodoro Maldonado
Carbo entre Julio 2015 a Junio 2016.
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
• ¿Con qué frecuencia se han presentado los Embarazos Múltiples y si su
corionicidad ha influido en el crecimiento fetal, relacionar con edad materna?
• ¿Cuáles son las corionicidades encontradas en los Embarazos Múltiples que
presentaron alteraciones en el crecimiento fetal?
• ¿Cuáles son las complicaciones en las gestantes con Embarazos múltiples?
27
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de Embarazos Múltiples y su repercusión en el crecimiento
fetal por la corionicidad en las pacientes atendidas en el Hospital Teodoro Maldonado
Carbo, entre Julio 2015 a Junio 2016.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Establecer la frecuencia de Embarazos Múltiples y la presencia de alteraciones
en el crecimiento fetal según la corionicidad y la edad materna gestacional.
• Describir las corionicidades en los Embarazos Múltiples motivo de estudio.
• Determinar las complicaciones en los Embarazos Múltiples de la población de
estudio.
28
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
FISIOLOGIA DE LA REPRODUCCION
El proceso reproductivo es uno de los eventos más complejos, pero al mismo tiempo más
fascinantes de la naturaleza. El fenómeno requiere de la presencia del ovocito (el gameto
femenino) que proviene directamente de la maduración folicular realizada en el ovario,
además de la participación de otras estructuras del sistema nervioso central, que en
conjunto forman el eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Además, el semen depositado en el
fondo de saco vaginal y en el conducto endocervical durante el coito, contiene
principalmente espermatozoides, el gameto masculino que se transporta en un largo
recorrido a través del aparato genital femenino hasta la porción ampular de la trompa
uterina, sitio donde ocurre la mayor parte de veces la fecundación y los gametos
masculino y femenino se fusionan, dando lugar a la fertilización dando origen a la
formación de un nuevo ser. (Gerardo, 2013)
El cigoto es la denominación de la célula formada de la unión de los gametos
espermatozoide y óvulo. La célula resultante o cigoto obtiene la cantidad de información
genética en la que cada progenitor aporta la mitad, esta información es diferente a la que
posee cada uno de sus progenitores y en conjunto transmiten las características de cada
uno. Estos hechos permiten explicar por qué los organismos que se reproducen
sexualmente no son genéticamente idénticos a sus progenitores. (González Merlo,
González Bosquet, & González Bosquet , 2014)
ASPECTOS EMBRIOLÓGICOS
Los gemelos bicigóticos derivan de dos cigotos fertilizados por definición cada gemelo
tendrá su propia placenta (bicoriales).
En la fase de blastocito, mayor al 3er día es decir entre el 6º y el 9º día, en la que se ha
dado el cambio a trofoblasto, pero no aun la presencia del disco embrionario se formara
una gestación monocorionica-biamniotica.
Posteriormente a partir del 9° y hasta el 12° día se produce la división del disco
embrionario, por lo que si en esta fase se diera la división del embrión se dará a lugar una
gestación monoamniótica.
29
Posterior al día 12° la división será incompleta y tendría como resultado gemelos
siameses unidos por algún órgano.
La determinación de la cigosidad solo puede ser determinada por el estudio del ADN
realizando una amniocentesis, una biopsia corial o una cordocentesis. Sin embargo, la
corionicidad puede determinarse por una simple ecografía, basándose en el análisis del
sexo fetal, las o la placenta y según como se presente la membrana amniótica.
Diagnóstico y manejo de Embarazo Múltiple. GPC Instituto Mexicano de Seguro Social,
2014. (IMSS 629-13, 2014)
EMBARAZO MULTIPLE El Embarazo Múltiple tiene gran importancia en el área de la medicina perinatal, aunque
ocurren con una incidencia aproximada de 1 a 2 en cada 80 nacimientos, son responsables
de por lo menos el 10% de la morbimortalidad perinatal.
Las principales complicaciones asociadas a este tipo de gestación incluyen prematuridad,
trastornos del crecimiento intrauterino, síndromes transfusionales, la muerte de uno de
los gemelos y la presencia de una anomalía congénita discordante.
El pronóstico de una gestación múltiple depende principalmente de tres factores: 1) el
número de fetos, 2) la edad gestacional al momento del diagnóstico y 3) la corionicidad
siendo esta la que brinda el punto de partida en el pronóstico y evolución del embarazo
múltiple. (Keith LG, 2013)
30
El número de fetos y su impacto en la morbimortalidad perinatal ha tomado gran
importancia en las últimas décadas debido al incremento de las gestaciones concebidas
con la ayuda de técnicas de reproducción asistida, población en la cual la prevalencia de
embarazos triples o superiores incrementan notablemente volviéndose un factor de riesgo
poblacional y de muerte materno fetal.
La edad gestacional al instante del diagnóstico ha tomado mucho interés, cuando más
pronto se diagnostica un embarazo múltiple precoz mayor posibilidades de tener menos
perdidas existe ya que al no estudiarlo a tiempo pasarían sin ser tomadas en cuenta.
Sin embargo, el factor más importante en determinar el pronóstico de una gestación
gemelar es la corionicidad. (Sepúlveda, 2012) Que además podría determinar la presencia
de alguna complicación durante el Embarazo.
La determinación prenatal de la corionicidad dista aún no forma parte de la rutina
ultrasonográfica del embarazo múltiple, pero es uno de los datos que siempre deben
estudiarse en estos tipos de embarazos.
¿Cuáles son entonces los obstáculos para incorporar la determinación prenatal de
corionicidad en la práctica clínica?
1. Tener conocimientos elementales de embriología.
2. El impacto de la corionicidad sobre el resultado perinatal no ha sido apreciado
cabalmente por la comunidad perinatológica.
CLASIFICACION Y FACTORES DETERMINANTES
Los embarazos gemelares/múltiples se clasifican según su genotipo en monocigóticos
(gemelos idénticos) o bicigóticos (gemelos no-idénticos o fraternos) o según como
presenten su placentación en monocoriales (1 placenta) en 31% de las ocasiones con
incidencia similar en todas las áreas geográficas o bicoriales (2 placentas) 69% que
depende de más factores concurrentes.
En el caso de los gemelos dicigóticos cada gemelo tiene su propia placenta y su propio
saco amniótico.
Los gemelos monocigóticos pueden compartir la misma placenta (monocoriales), saco
amniótico (monoamnióticos) e incluso órganos fetales produciendo lo que se conoce
como siameses.
31
1/3 de los gemelos monocigóticos son bicoriales (BC) y 2/3 son monocoriales (MC).
Y se llega a la conclusión de que los gemelos Monocoriónicos son monocigóticos y 1 de
cada 7 bicoriónico es monocigóticos. (Sánchez & Molina, 2009)
La presencia de Embarazos Múltiples se ve influidos por:
Uso más frecuente de técnicas de reproducción: Responsable del aumento del
número de embarazos múltiples. Y del aumento en el número de embarazos
monocoriales por división del cigoto post-fecundación.
Edad materna: A mayor edad materna aumentan los Embarazos Múltiples.
Raza y área geográfica: Son más frecuente en regiones africanas y menos
frecuentes en Asia.
Historia familiar y paridad múltiple como antecedente.
Índice de masa corporal mayor.
Fumar como antecedente.
IMPORTANCIA OBSTÉTRICA DE LA DETERMINACION DE LA
CORIONICIDAD
Las gestaciones de tipo monocoriales están asociadas a un peor resultado perinatal en
comparación a las bicoriales, principalmente están asociadas con anastomosis vasculares
fetoplacentarias, pero prácticamente no se encuentran presentes en ninguna gestación
bicorial. En las gestaciones Monocoriales existe un desbalance en la distribución de
sangre creando alteraciones hemodinámicas a nivel de los fetos siendo el principal
responsable de síndromes transfusionales agudos como crónicos, llevando a eventos
devastadores como la muerte fetal y secuelas neurológicas en el feto sobreviviente.
De hecho, la mortalidad intrauterina antes de las 24 semanas de gestación es a lo menos
seis veces superior en embarazos monocoriales en comparación con embarazos bicoriales
(12.2% versus 1.8%, respectivamente), riesgo que casi se iguala después de esa fecha
(2.8% versus 1.6%, respectivamente). (Waldo Sepúlveda L., 2013 act)
La terapéutica de la gestación gemelar complicada con compromiso severo de uno de los
gemelos, ya sea anatómico o funcional, es influenciada por la corionicidad. En el caso de
la gestación bicorial si uno de los gemelos llegase a morir no debería haber consecuencias
32
para el co-gemelo ya que presentan circulaciones independientes. Pero en una gestación
monocorial la muerte de uno de los gemelos puede llevar a desbalance hemodinámico
agudo y severa con hipotensión en el gemelo “sobreviviente”, elevando el índice de
muerte del cógemelo o produciendo lesiones severas con daño neurológico.
(KEA Hack, 2008) Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus
dichorionic twin pregnancies: clinical implications of a large Dutch cohort study. BJOG.
COMPLICACIONES E IMPLICACIONES PRONOSTICAS
Como se mencionó anteriormente la corionicidad será la que determine el pronóstico, las
complicaciones y el resultado del embarazo múltiple.
Complicaciones generales
Aumento de la tasa de aborto: < semana 24 es = 1% en embarazos únicos, del 2%
en embarazos bicoriales y del 10% en embarazos monocoriales.
Prematuridad: 5-10% (Parto Pretérmino).
Placenta previa
Abrupto placentae
Preeclampsia, Eclampsia
Diabetes gestacional
Anomalías de presentación
Restricción del crecimiento.
Aumento de anomalías congénitas. (Sepúlveda W S. N., act. 2013)
33
Complicaciones propias de Monocoriales
Síndrome de transfusión feto-fetal. (gemelo acárdico).
Secuencia TRAP, twin reversed arterial perfusión (perfusión arterial inversa en
gemelos)
Los gemelos unidos o siameses.
Distocia de Presentación
Ruptura prematura de Membranas
Mortalidad perinatal
Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF)
Es la secuencia oligoamnios/polihidramnios graves en una gestación monocorial (MC).
El STFF complica un 10-20% de las gestaciones MC, y se considera que es debido a un
desequilibrio hemodinámico entre los 2 fetos debido a la presencia de comunicaciones
vasculares que hay entre los 2 cordones a nivel de la placenta única. Se acompaña de una
elevada morbi-mortalidad perinatal, especialmente en su forma de presentación precoz
antes de la semana 26, esta situación se presenta en al menos 1/2.000 gestaciones y por
tanto 1/1000 fetos. (JM Martinez, 2012)
(Quinteros RA, 1999)
Restricción del crecimiento intrauterino RCIU
La deficiencia en el crecimiento fetal implica una falla en el feto para alcanzar todo su
potencial de crecimiento establecido genéticamente. Este potencial de crecimiento varía
fisiológicamente de acuerdo a las características maternas como peso, talla, origen étnico,
34
paridad, condición nutricional, además se ve afectado por otro tipo de factores como
consumo de cigarrillo, trastornos hipertensivos, diabetes, y otras patologías maternas,
como también la prematuridad. (L. Pimiento, 2015)
Complicaciones de gestaciones Monoamnióticas
Patología del cordón como el enredamiento de los cordones umbilicales en
gemelos monoamnióticos).
Existen las anomalías estructurales fetales en los embarazos múltiples parecidas en los
simples y otras que son exclusivas de gestaciones monocoriales como los gemelos
siameses.
COMPLICACIONES ÚNICOS BICORIAL MONOCORIAL
Aborto (semana 11ª-
23ª)
1% 2% 10%
Muerte fetal 0.5% 1.5% 3%
CIR 5% 20% 30%
Parto Prematuro 1% 5% 10%
Malformaciones
Mayores
1% 1% 4%
(Sánchez & Molina, 2009)
DETERMINACIÓN PRENATAL DE LA CORIONICIDAD EN EL PRIMER
TRIMESTRE
La evidencia muestra que la edad gestacional para determinar la corionicidad es en el
primer trimestre. Entre las 10- 14 semanas de gestación, el signo lambda es fácilmente
identificable en las gestaciones bicoriales, independiente de si las placentas están
separadas o fusionadas, y él mismo está ausente en todas las gestaciones monocoriales.
(Sepúlveda W S. N., act. 2013)
Antes de la semana 10-14 para determinar la corionicidad la técnica a usar es la
ultrasonografía transvaginal. La importancia es que en centros especializados que realizan
35
embarazos obtenidos mediante el uso de técnicas de reproducción asistida deben de ser
minuciosos y hacer hincapié en el uso de exploraciones ultrasonográficas precoces,
brindando la determinación de la corionicidad durante etapas precoces de la gestación.
La corionicidad, puede ser determinado tan precozmente a (4-5 semanas de amenorrea),
momento desde el cual ya se pueden contar los sacos gestacionales.
En contraste al número de fetos dentro de cada saco gestacional que sólo puede ser
determinado a partir de la semana 6, fecha desde la cual es posible establecer tanto la
corionicidad como el número de fetos presentes. (Monteagudo A, 1994)
La amnionicidad, se puede determinar a partir de la semana 8, en donde se muestran
visibles en las gestaciones monocoriales-biamnióticas. Antes de las 8 semanas podríamos
determinar la presencia de sacos vitelinos como adverso a los sacos amnióticos. Es decir,
dando un ejemplo, la presencia de dos sacos vitelinos en el interior de un saco coriónico
que presente dos embriones permite predecir una gestación monocorial-biamniótica.
Por el contrario, la identificación de dos embriones dentro del mismo saco coriónico pero
un saco vitelino único permite predecir un embarazo monocorial-monoamniótico con alto
grado de seguridad. (Bromley B, act 2012)
Las siguientes Recomendaciones han sido identificadas como prioritarias para su
implementación:
1.- Estudio Ultrasonográfico, cuando las medidas de la longitud cráneo- caudal están entre
45mm y 84mm, (S. Gestacional 11 o 13), determina EG, numero de fetos, corionicidad y
saco amniótico, marcadores de cromosomopatías, todo en el mismo estudio.
2.-Utilizar al feto más grande para estimar la edad gestacional.
El riesgo de resultados perinatales adversos depende de la corionicidad y la amniocidad
Determinar corionicidad y amniocidad
Se determina óptimamente en el 1er trimestre, los gemelos de diferente sexo son
dicigóticos y por tanto bicoriales, aunque la dificulta radica en determinar el sexo en el
primer trimestre. Si encontramos dos placentas separadas el embarazo será bicorial, pero,
asimismo, lo normal es encontrar las dos placentas fusionadas.
En la gestación bicorial se observa fácilmente la presencia del septum grueso entre los
dos sacos y una extensión triangular de tejido corial que muestra la fusión de las placentas
36
y se proyecta entre las dos capas de la membrana interamnióica, a esto se lo denomina
“signo lambda”. Este es un dato fundamental ya que posteriormente las membranas
pueden no evidenciarse y a la semana 20 el signo desaparece en el 85% de los casos.
En la gestación monocorial biamniótica se identifica el signo de la T, que consiste en la
apariencia delgada de la membrana interamniótica que sale de la placenta en ángulo
exacto de 90º.
En la gestación monocorial monoamniótica que tiene incidencia de 1/10000 y un mal
pronóstico, su identificación se basa en que ambos fetos son de igual sexo y no se
visualiza ninguna membrana entre los dos fetos.
El método del estudio de las membranas interamnióticas también podría usarse, pero ha
demostrado poca reproducibilidad es observador dependiente y requiere de un buen
equipo.
No existe un consenso para determinar cuál sería el grosor de membrana que diferencie
las gestaciones monocoriales y las bicoriales, se habla de medidas de 1.5 mm para
monocoriales, y 2.5 mm para bicoriales, o de > 2 mm para bicoriales y <2 mm para
monocoriales.
Diagnóstico y manejo de Embarazo Múltiple. GPC Instituto Mexicano de Seguro Social,
2014 (IMSS 629-13, 2014)
La utilización de buenos equipos con buena resolución de imagen permite observar la
membrana y contar las capas de esta, >2 se trata de una gestación bicorial.
37
En caso de diagnósticos de corionicidades de tipo tardías se puede utilizar técnicas
invasivas, como la amniocentesis mediante el estudio de ADN o la inyección de contraste
en la circulación de un feto que nos permite observar si el contraste aplicado para hacia
el otro feto y de esta forma se confirmarían el diagnóstico de gestación monocorial. Este
diagnóstico es primordial que sea temprano puesto que las múltiples complicaciones que
ofrece la gestación monocorial además de que se puede establecer el manejo a futuro de
las gestaciones según la corionicidad y la utilización de la ecografía en el seguimiento del
embarazo.
ECOGRAFIA DEL PRIMER TRIMESTRE
En la ecografía del primer trimestre vamos a tener varios objetivos:
1. Determinar la viabilidad del embarazo múltiple y el número de fetos.
2. Objetivar correctamente la corionicidad.
3. Objetivar correctamente la amniocidad.
4. De ser necesario realizar screening de cromosomopatías.
Viabilidad fetal en el Embarazo Múltiple.
La actitud primordial durante la ecografía es determinar el tipo de gestación, simple o
múltiple y es importante determinar el número de embriones y su viabilidad fetal que
presenten en ese momento.
Se debe medir la LCN (Longitud cefalo-nalgas). Si existe más de 7 días de diferencia
entre la LCN y la FUM (fecha de última menstruación) o la última menstruación es
desconocida, se realizará la medición según la LCN (Longitud cefalo-nalgas) del gemelo
que tenga mayor tamaño. Un dato muy interesante en el diagnóstico de la viabilidad es
que si hay 10 mm de diferencia entre la longitud de los gemelos se debe de realizar
búsqueda de anomalías o defectos estructurales en el embrión de menor tamaño para
determinar alguna alteración que produzca defectos en el crecimiento precoz.
Screening del primer trimestre
En los gemelos dicigóticos el riesgo de anomalías cromosómicas según la edad materna
es el mismo que se da en los embarazos únicos. Por lo tanto, una mujer con gemelos
bicoriales, tiene la probabilidad de que al menos un feto esté afecto por un defecto
38
cromosómico es el doble que en un embarazo único. Debido a que la gemelaridad
aumenta con la edad al igual que el riesgo de cromosomopatías, la proporción de
embarazos gemelares con cromosomopatías es mayor que en embarazos únicos. (Sánchez
& Molina, 2009)
En Embarazos múltiples el screening específico se da con la combinación de la edad
materna, grosor de la TN (translucencia nucal) fetal, FCF (frecuencia cardiaca fetal) y
niveles séricos maternos de PAPP-A (proteína plasmática A asociada al embarazo) y ß–
hCG (fracción B de la Gonadotropina Coriónica Humana), hormonas liberadas a nivel
placentario.
En embarazos dicigóticos la tasa de detección (90%) y tasa de falsos positivos (3% por
feto 6% por embarazo) similar a las gestaciones únicas. El riesgo para la trisomía 21 es
diferente para cada feto dado según la diferencia de la medida de TN (translucencia nucal)
En embarazos monocoriales, la tasa de falsos positivos es del 8% por feto y 13% por
embarazo, que es mayor que en embarazos dicigóticos debido al aumento de la
translucencia nucal que puede ser un signo precoz de Síndrome de transfusión feto-fetal
(STFF). El riesgo para Síndrome de Down se calcula para cada uno de los fetos y el riesgo
del embarazo es la media de los riesgos de los dos fetos. (Sánchez & Molina, 2009)
Las cifras nos acercan a la posibilidad de tener un diagnóstico precoz de las
cromosomopatías y poder actuar a tiempo para de esa forma tomar decisiones para el
bienestar de la madre y de los fetos.
Screening mediante la bioquímica del segundo trimestre
El screening del segundo trimestre se obtiene valorando AFP (Alfa fetoproteína), beta-
HCG y la inhibina que permiten detectar al menos al 45% de los fetos afectados con una
tasa de falsos positivos del 5%. Estos procedimientos presentan sus dificultades; baja tasa
de detección, diagnóstico tardío y no discrepa del feto afecto.
39
PRUEBAS INVASIVAS
Son de alta complejidad y se valoran en screening del primer trimestre y ecografía con
observador dependiente.
Amniocentesis
La amniocentesis en gemelos es efectiva para ofrecer un cariotipo fiable para ambos fetos
y la tasa de pérdida fetal es de un 2%. Convirtiéndola en la prueba invasiva más fiable y
seguro de diagnóstico prenatal en embarazos múltiples, debe hacerse en la semana 16,
debe evitarse realizar antes ya que aumentan las perdidas fetales.
En el caso de embarazos bicoriales es necesario realizar punción de ambos sacos, a
excepción de las gestaciones monocoriales solo se realiza una punción. Pero si existiera
una anomalía anatómica de uno de los fetos o discordancia de crecimiento entre los fetos
de más de una semana o corionicidad dudosa, en estos casos está indicado el estudio de
ambos sacos, aunque la gestación sea monocorial, ya que esta detallado científicamente
que en gemelos idénticos haya cariotipos discordantes, (mosaicismos, mutaciones,
delecciones, etc.)
Primera técnica
La técnica más estandarizada es mediante el uso de dos agujas diferentes de 20-22 G de
9 cm de largo introducidas independientemente y secuencialmente en cada uno de los sacos
amnióticos guiado por ecografía.
Tras la inserción de la primera aguja se aspira 20 cc de líquido amniótico y se procede a
retirar la aguja, posterior se introduce la segunda aguja lo más alejado posible de la
primera. Existe otra técnica similar a la primera, pero difiere en que, para evitar el error
de extraer líquido del mismo saco gestacional, se introduce posterior a extraer el líquido
del primer saco, un colorante, que puede ser índigo-carmín. Así como tras la primera
punción hemos teñido el líquido amniótico, En la segunda sabremos si hemos pinchado
por error el primer saco gestacional. Técnica casi no usada por la presencia de aparatos
de alta resolución que permite distinguir con exactitud la separación de las membranas.
(Ramírez & Gamboa, 2010)
40
Segunda técnica
Esta se realiza mediante una punción única. Para ello se inserta la aguja en el primer saco
cercano al septum, se extrae 20 cc del primer saco y cuidadosamente se punciona el
segundo saco se extrayendo 1cc de líquido que se desprecia y luego se extrae 20 ml del
segundo saco. Puede haber problemas con el uso de esta técnica, dificultad al insertar la
aguja en el segundo saco por su flexibilidad puede hacer el signo de la tienda de campaña,
contaminación de la segunda muestra y gestación pseudoamniótica.
Biopsia de vellosidades coriónicas (BVC)
Presenta una tasa de riesgo de pérdida fetal es de un 2%, pero en un 1% de los casos
produce un error en el diagnóstico, ya sea por doble obtención de muestra de la misma
placenta o a contaminación cruzada de la muestra obtenida. La biopsia de vellosidades
coriónicas (BVC) es una técnica de diagnóstico prenatal que permite un diagnóstico
precoz de cariotipo fetal, análisis enzimático y estudio del ADN que se solicita en todos
los casos. Al realizarse la terminación selectiva de uno de los gemelos se asocia tan solo
a un 5% de pérdidas del gemelo no afecto (sano) en comparación al 15% que se presenta
al hacerlo a partir de la semana 16 tras una amniocentesis.
En embarazos múltiples la técnica es mucho más compleja es fundamental realizar un
buen diagnóstico de la corionicidad, de la localización exacta de las placentas, la inserción
del cordón y posición de los fetos.
En gestaciones monocorial se podrá realizar una única punción con muestra de la placenta
procurando recolectar muestra de ambos lados de la membrana, en el caso de que sea
bicorial debe de tomarse muestra de vellosidades de ambas placentas.
La técnica de BVC-TA (trans-abodominal) es la más dolorosa, pero con mejores
resultados, mientras que la transcervical la menos dolorosa.
La técnica se puede realizar con dos agujas se requiere de una aguja de calibre 18-20 G
con longitud de 15-20 cm y punción de cada una de las placentas de forma independiente
bajo visión ecográfica. O una segunda opción es realizar una única punción con una aguja
especial que extrae muestra de forma independiente sin extraer la guía en la que primero
se extrae muestra de una placenta y seguidamente se extrae muestra de la segunda
placenta. (Sánchez & Molina, 2009)
41
La desventaja: aunque se realice una única punción existe posibilidad de contaminación
de las muestras, pero se solventa haciendo análisis de ADN de ambas muestras.
¿Cómo decidir entre Amniocentesis o Biopsia de Vellosidades Coriónicas?
La elección de una u otra técnica va a depender de muchos factores, el principal es la edad
gestacional al diagnóstico, la localización de la placenta, la experiencia y experticia del
especialista que permita realizar un buen diagnóstico y brinde pautas específicas. Los
pocos datos que se tienen sobre la comparación ambos estudios no indican diferencias en
cuanto a las pérdidas fetales, pero por facilidad en el diagnóstico precoz con la BVC
aporta mayores ventajas en el caso de que se deba realizar una terminación temprana.
En embarazos discordantes para defectos cromosómicos las principales opciones son
feticidio selectivo o manejo expectante. El feticidio selectivo después de la semana 16 de
gestación se asocia con un incremento de riesgo tres veces superior de aborto espontáneo
comparado con la reducción antes de la semana 16. Consecuentemente, si los padres
solicitan una prueba invasiva es preferible realizar una BVC en lugar de una
amniocentesis. (Weisz & Rodeck, 2014 act)
DETERMINACIÓN PRENATAL DE LA CORIONICIDAD EN EL SEGUNDO Y
TERCER TRIMESTRE
La determinación prenatal de la corionicidad es todo un reto, incluso para el operador
ecográfico experimentado. Previo a que se usará la ultrasonografía, encontrar gemelos de
diferente sexo, dos placentas separadas o la presencia de más de dos capas en la
membrana de separación como hallazgo después del parto constituía pruebas definitivas
de bicorionicidad. O la ausencia de membrana de separación o de corion entre las dos
capas de amnios afirmaba monocorionicidad.
Siempre existe una remota posibilidad de equivocación en la asignación de sexo en etapas
precoces del embarazo. Dicho esto, la principal limitación de la utilización del sexo fetal
radica en que, se estima que la distribución esperada en sexo sería del 100% de los
gemelos monocigóticos y el 50% de los gemelos bicigóticos presentar igual sexo, dando
como resultado que la corionicidad basada en el sexo puede mostrarse indeterminada en
2/3 de los casos.
42
Otro problema es que no siempre se puede establecer el número de placentas, ya que
existen casos en donde dos placentas estructuralmente independientes se encuentran
fusionadas ya que presentan sitios de implantación muy cercanos, unido al crecimiento
de las masas placentarias durante el embarazo, hacen o en su defecto una placenta única
monocorial pueden presentar similares características ultrasonográficas de dos placentas.
En gestaciones bicoriales, la membrana divisoria está compuesta por dos capas de amnios
y dos capas fusionadas de corion en el medio. En gestaciones monocoriales-biamnióticas,
la membrana sólo tiene dos capas de amnios sin interposición de corion, lo que
necesariamente implica que la membrana es más gruesa en gestaciones bicoriales que en
monocoriales. Este parámetro ha sido utilizado por más de una década como uno de los
más importantes criterios ultrasonográficos para determinar la corionicidad en la etapa
prenatal13-16 y, recientemente, en la evaluación del embarazo triple mediante la
evaluación del grosor de las membranas a nivel de la zona de unión de los sacos
amnióticos.17 Aunque la mayoría de las veces se ha utilizado este criterio en forma
subjetiva, clasificándola como gruesa o delgada, se ha intentado determinar el grosor de
la membrana y así utilizar un criterio más objetivo. (Waldo Sepúlveda L., 2013 act)
Actualmente son más factores los que se toman en cuenta para determinar la gestación
bicorial o monocorial puesto que la edad gestacional, el sitio examinado, la presencia o
no de varias capas, la experticia del evaluador y la resolución del equipo.
A pesar de su alta capacidad predictiva, esta técnica no ha sido incorporada en la práctica
clínica por el tiempo necesario y la alta resolución del equipo de ultrasonografía que
demanda. (Waldo Sepúlveda L., 2013 act)
Esperemos que con los avances en ultrasonografía y disminución de costos en un futuro
esta técnica cobre mucha más fuerza a nivel mundial.
¿Cuál sería la técnica ideal para la determinación prenatal de corionicidad en el
segundo y tercer trimestre?
Se debe utilizar un sinnúmero de estrategias para llegar al diagnóstico preciso:
Identificar características predictivas de determinación de corionicidad.
Determinar información valiosa como sexo fetal.
Presencia o no de masas placentarias.
Características definitorias de la membrana divisoria.
43
Fetos con sexo diferente son necesariamente bicigóticos y, por lo tanto, bicoriales. Si las
placentas están claramente separadas, especialmente si la zona de implantación es en
caras opuestas del útero, la gestación es también bicorial. Existe una “zona de transición”,
lugar donde se une la membrana divisoria y la placenta. La presencia de una proyección
de tejido coriónico ecogénico en la base de la membrana de separación ha demostrado ser
uno de los signos ultrasonográficos más característicos de la placentación bicorial es un
hallazgo ultrasonográfico, originalmente descrito en 1981 con el nombre de signo
lambda, ha atraído nuevamente la atención de los ultrasonografistas bajo el nombre de
signo twin-peak. (Finberg, 1992)
La ventaja del signo es su identificación tanto en el primer como en el segundo trimestre,
fechas en las cuales se realizan los exámenes ecográficos de control rutinarios y es en
donde se detecta la presencia de embarazos múltiples. Pero a medida que la gestación
progresa el signo lambda se vuelve más difícil de identificar y hacia la semana 20 en hasta
un 7% de las gestaciones bicoriónicas con placentas fusionadas.
Por lo tanto, en aquellas gestaciones gemelares en que no hay información previa
disponible sobre la corionicidad, la ausencia del signo lambda después de la semana 20
debe ser usada con precaución y otros aspectos ultrasonográficos prenatales de
corionicidad deben ser cuidadosamente identificados. (Sepúlveda W S. N., 1997)
ECOGRAFIA DE ANOMALIAS FETALES
En cuanto a la prevalencia de anomalías estructurales en fetos gemelos dicigótico es
idéntica en embarazos únicos, pero es 2 o 3 veces mayor en embarazos monocigóticos.
Pueden agruparse en:
Comunes de los embarazos únicos
Propios de los embarazos gemelares, las últimas son más frecuentes en embarazos
monocigóticos.
La ecografía para identificación de anomalías fetales debe realizarse entre la semana 18
y 23 de gestación múltiple. Realizando búsqueda exhaustiva de marcadores ecográficos
de cromosomopatías en conjunto a un examen detallado de la anatomía fetal descartando
la posibilidad de encontrar defectos no vistos en la ecografía del primer trimestre.
44
Como ya hemos hablado al ser un embarazo gemelar lo primordial es delimitar la
membrana interamnióica, la estática fetal y líquido amniótico presente en cada uno de
sacos gestacionales.
Cuando se detecta una anomalía, se debe descartar la presencia de otras alteraciones
asociadas a la cromosomopatía relacionada a ese marcador ecográfico.
Terminación selectiva
En caso de que se diagnostique algún defecto cromosómico, o anomalía estructural que
justifique una terminación selectiva del feto afecto, ante todo debe tenerse en cuenta, la
edad gestacional al diagnóstico y factores pronósticos del feto sano ya que la terminación
selectiva de uno de los fetos va asociada a un aumento de la tasa de abortos y de amenaza
de parto prematuro provocado por la secreción de productos de degradación tisular del
feto muerto.
En caso de gestaciones bicoriales la terminación se realizará por medio de inyección
intracardiaca de cloruro potásico.
En gestación monocoriales se basa en la oclusión de los vasos del cordón del feto afecto,
ya que existe peligro de paso de sustancias a través de anastomosis vasculares que existen
entre los dos fetos y la posibilidad de anemia y hemorragia del feto sano, la oclusión del
cordón se puede realizar mediante fotocoagulación láser, ablación por radiofrecuencia,
fotocoagulación de anastomosis vasculares y coagulación del cordón con energía bipolar.
MANEJO DE LA GESTACION GEMELAR
Gestación monocorial
El manejo de la gestación monocorial es más exhaustivo ya que es la que presenta mayor
cantidad de complicaciones que se pueden presentar a lo largo del embarazo. Se describe
en 1/3 de estas gestaciones comunicaciones placentarias que producen desbalance fetal
entre donante y receptor, siendo en el peor de los casos que lleguen a ser muy graves y
requerir cirugía láser.
El seguimiento de este tipo de gestación se hará más seguido entre la semana 16 y 26 que
es el momento donde presenta más complicaciones y se debe de realizar examen
ecográfico cada dos semanas con evaluación del crecimiento de los fetos, líquido
45
amniótico, presencia de vejigas urinarias, estudio Doppler de arteria umbilical y Ductus
Venoso, posterior a la semana 26 el seguimiento podrá hacerse cada 4 semanas.
Gestación bicorial
La gestación bicorial data una menor tasa de complicaciones permitiendo así realizar el
manejo de este tipo de gestaciones de forma mensual, con controles prenatales cada 4
semanas con minuciosa valoración de las curvas de crecimiento para ambos gemelos
teniendo en cuenta que las referencias que disponemos son de embarazos simples.
VARIABLES
Variable de Investigación:
• Embarazos Múltiples.
Variable de caracterización:
Dependientes de la Madre
• Edad Gestacional de la obtención de los productos.
• Edad materna.
• Tipo de Parto (Distócico y cesárea).
• Tipos de corionicidad.
• Tipos de amniocidad.
• Complicaciones generales de los embarazos múltiples.
• Complicaciones propias de gestaciones Monocoriales
Dependientes del Feto/ RN
• Genero fetal
• Peso Fetal
46
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente estudio se realizará en el Servicio Materno Infantil del Hospital de
Especialidades Teodoro Maldonado Carbo de la Ciudad de Guayaquil, ubicado en el Sur
de Guayaquil (Avenida 25 de Julio y Ernesto Albán).
El proyecto será ejecutado en el Cantón de Guayaquil, Provincia del Guayas.
Se trata de un estudio de tipo cuantitativo, retrospectivo, analítico, descriptivo, indirecto.
El Cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la Provincia del Guayas,
en la zona ecuatorial con un periodo lluvioso y húmedo, con lluvias distribuidas durante
los meses de enero, febrero, marzo y abril y un periodo seco, a más de una temperatura
promedio de 26,5 grados centígrados. La población actual es de 2589229 habitantes
dedicados en su mayor parte a actividades comerciales.
UNIVERSO Y MUESTRA
Universo
Mujeres con Embarazo múltiple atendidas en el Servicio de Materno Infantil del Hospital
de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo ya sea por control prenatal, emergencia o
parto entre Julio 2015 a Junio 2016. Siendo un total de 208 casos.
Muestra
Muestra significativa de 69 pacientes con Embarazos Múltiples del Hospital de
Especialidades Teodoro Maldonado Carbo que acudan al Servicio de Materno Infantil ya
sea por control prenatal, emergencia o parto entre Julio 2015 a Junio 2016 que cursen con
alteraciones en el crecimiento fetal intrauterino o al nacimiento causado por alguna
complicación dada por la corionicidad.
47
VIABILIDAD
El presente estudio es viable por cuanto es de interés en el área de salud y existen las
autorizaciones correspondientes para su ejecución dadas por la cooperación institucional
la Coordinación de Investigación del Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado.
Además, se cuenta con el aval de la Universidad de Guayaquil y la colaboración y
contribución académica de la Coordinación General de Investigación del Hospital del
IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo; Dra. Eduviges Álvarez Lindao, Tutora de tesis; Dr.
Luis Plaza, Revisor de la Universidad.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Criterios de inclusión:
• Pacientes diagnosticados con Embarazo Múltiple que Embarazos Múltiples
del Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo que acudan al
Servicio de Materno Infantil ya sea por control prenatal, emergencia o parto
entre Julio 2015 a Junio 2016.
• Pacientes con datos completos en su expediente clínico.
Criterios de exclusión:
• Pacientes que no presenten Embarazos Múltiples.
• Pacientes que no posean datos en su expediente clínico completos.
• Pacientes con diagnósticos erróneos de otras causas gineco-obstétricas.
48
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA
VALORATIVA FUENTE
Variable de Investigación
Embarazo Múltiple
Desarrollo
simultáneo en el
útero de dos o más
fetos.
Gemelar
Múltiple 3 o >3
Pactes con Emb.
Gemelares
Pactes con Emb
Múltiples
Historia
clínica
Variable de Caracterización
Dependientes de la Madre:
Edad Gestacional de
la obtención de los
productos
Periodo en semanas
en el cual se realiza la
obtención de los fetos
ya sea por parto o
cesárea.
Semana Gestacional
Emb. Gemelar <30 SG
Emb. Gemelar 30-32SG
Emb. Gemelar 33-34SG
Emb. Gemelar 35-36SG
Emb. Gemelar 37-38SG
Emb. Triple 28-35SG
Historia
Clínica
Edad materna Tiempo en el cual la
madre quedó
embarazada.
Grupo Etáreo
16-29 años
30-39 años
>40 años
Historia
clínica
Tipo de Parto Forma de obtención
de los neonatos
Parto por Cesárea Récord Quirúrgico Historia
clínica Parto Distócico
Unidad de Trabajo de
parto
Corionicidad
Prueba que se utiliza
para averiguar si los
gemelos comparten
una placenta, o tienen
placentas separadas.
Monocoriónico
(Monocorial)
Bicoriónico
(bicorial) o más
Comparten 1 placenta
Presentan 2 más
placentas independientes
Historia
clínica
Amniocidad
Prueba que se utiliza
para averiguar si los
gemelos comparten
una bolsa amniótica,
o tienen bolsas
amnióticas separadas.
Monoamniótico
Biamniótico o más
Comparten 1 bosa
amniótica
Presentan 2 o más bolsas
amnióticas
independientes
Historia
clínica
Complicaciones
propias de
gestaciones
Monocoriales
Una dificultad
añadida que surge en
el proceso de
consecución del
embarazo
monocorial.
-Síndrome de
transfusión feto-
fetal.
-Ruptura Prematura
de Membranas
-Distocia de
presentación.
-RCIU
Positivo
Negativo
Historia
clínica
49
Complicaciones
comunes durante el
Embarazo Múltiple
Dificultad que puede
comprometer el
bienestar fetal del
embarazo
-Preclampsia
-Eclampsia
-Diabetes
Gestacional
-Ruptura Prematura
de Membranas
Positivo
Negativo
Historia
clínica
Dependientes del Feto /Recién nacido:
Genero fetal
Condición orgánica
que distingue a los
machos de las
hembras.
Reporte ecográfico
del sexo fetal o al
nacimiento
Masculino
Femenino
Historia
clínica
Peso Fetal Masa corporal. Peso Fetal al nacer
RN AEG >2500 – 3500g
RN BPN < 2500g
RN MBPN <1500g
RN EBPN <1000g
Microneonato <750g
Historia
clínica
*AEG: Adecuado para la edad gestacional.
*RN: Recién Nacido
*AEG: Adecuado para la edad gestacional.
*BPN: Bajo peso al nacer.
*MBPN: Muy bajo peso al nacer.
*EBPN: Extremo bajo peso al nacer.
50
TIPO DE INVESTIGACION:
Cuantitativo, retrospectivo, analítico, descriptivo, transversal, observacional.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:
• Presentación del tema de trabajo de titulación al especialista tutor de tesis.
• Entrega de Formulario de solicitud de datos e Historias clínicas, y solicitud al área
de investigación del HTMC.
• Selección de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión.
• Análisis de cada una de las historias clínicas que formen parte dentro del periodo
de tiempo, tomando los datos importantes para realizar este trabajo.
• Elaboración de Tablas de recolección de datos en Excel.
• Tabulación de datos manualmente y luego en tablas.
• Elaboración de Análisis y Resultados.
• Redacción de conclusiones y recomendaciones.
CONSIDERACIONES BIOETICAS:
Debido a que este estudio se realiza en pacientes con Embarazos Múltiple que llegaron a
la consulta externa, emergencia o parto mi rotación de Ginecología, tuve la oportunidad
de ser parte del seguimiento de casos que entran a mi estudio y pude conversar con las
mamitas para poder dialogar a cerca del cuidado que tuvieron en su embarazo y
comentarles de la importancia del tema.
RECURSOS A EMPLEAR:
RECURSOS HUMANOS
- Pacientes con Embarazos Múltiple que hayan sido atendidos por control prenatal,
emergencia (trabajo de parto) durante el periodo de tiempo de Julio del 2015 a
Junio del 2016 en el área de Gineco-Obstetricia del HTMC.
- Médicos especialistas, postgradistas en Gineco-Obstetricia del HTMC.
51
- Personal de salud, personal de informática y personal de Investigación que
brindan facilidad a la obtención de información.
- Tutor y director de tesis: Dra. Eduviges Álvarez Lindao.
- Revisor de tesis: Dr. Luis Plaza.
- Investigador: Viviana Carolina Valdiviezo Holguín.
RECURSOS FISICOS:
- Datos en tablas de Excel con Historias clínicas de las atenciones según el CIE10
de embarazo múltiple, doble, triple, facilitados por investigación e informática.
- Computadoras del HTMC y utilización del sistema AS400 para la búsqueda de
los datos importantes con las Historias clínicas de los pacientes.
- Ecógrafo de emergencia y de consulta externa, bajo la guía del médico
especialista.
- Computador personal y de escritorio.
- Libros de Ginecología y Obstetricia, manuales de atención en Embarazo Múltiple,
Guías de la OMS, así como libros sobre atención prenatal solicitados en la
Facultad de Ciencias Médicas.
- Fotocopias relacionadas con el tema investigado.
- Impresora y scanner.
- Recursos varios: papel bond, bolígrafos, lápiz, pendrive, calculadora, resaltadores.
INSTRUMENTOS DE EVAULACION O RECOLECCION DE LA
INFORMACION
El instrumento que se utilizara para la recolección de la información en este proyecto de
investigación son las Historias Clínicas de los pacientes con Embarazos Múltiples que hayan
sido atendidos por control prenatal, emergencia o parto durante el periodo de tiempo de Julio
2015 a Junio 2016 en el área de Gineco-Obstetricia del HTMC, dicho instrumento nos
facilitará la información necesaria para cumplir con los objetivos propuestos, por lo que se
convierte en una herramienta fundamental e indispensable para la investigación. La técnica
utilizada será análisis y revisión de las Historias clínicas.
52
METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Se utilizarán técnicas como inducción, deducción, análisis y síntesis de los datos obtenidos
en la investigación. Se procederá a codificar los datos de las Historias Clínicas en
computadora para obtener los resultados y realizar la elaboración de gráficos y barras con su
debido análisis.
METODOLOGIA: Estudio Cuantitativo, retrospectivo, analítico, descriptivo, transversal, observacional,
mediante el uso de las Historias Clínicas de pacientes con Embarazos Múltiples que hayan
sido atendidos por control prenatal, emergencia (trabajo de parto) durante el periodo de
tiempo de Julio 2015 a Junio 2016 en el área de Gineco-Obstetricia del HTMC.
53
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
RESULTADOS
En el HTMC durante el periodo de Estudio (Julio 2015 a junio del 2016) se atendieron
208 pacientes con Diagnostico de Embarazos múltiples siendo este el universo, de los
cuales 69 pacientes cumplen con absolutamente todas las condiciones necesarias para el
estudio dentro de su control prenatal, parto y nacimiento. De esta muestra escogida se
analizaron las historias clínicas de las cuales reportaron los siguientes datos:
1.- La Edad Materna gestacional promedio de las 69 pacientes estudiadas fue de 30 a 39
años de edad con 43 pacientes, obteniendo el 62%.
2.- El mayor porcentaje de pacientes atendidos 97% fue por diagnóstico de Embarazo
Gemelar clasificada con el CIE10 O30, mientras que solo un 3% fue por Embarazo de 3
o más fetos clasificada con el CIE10 O300.
3.- La Edad Gestacional denominada de obtención de neonatos en los Embarazos
múltiples fue entre la semana 35 -36 de gestación, seguida de la 37 -38, luego
presentándose los de <30 semanas de gestación, además de que se prefirió en el 93% de
los casos la culminación del Embarazo por cesárea segmentaria.
4.- Se determinó que dentro de los 69 pacientes con Embarazo múltiple el 71% de los
casos presentaron corionicidad Bicoriónica y solo el 28% fue de tipo monocoriónica (la
que más complicaciones presento durante los embarazos). Y tan solo un 1% fue
Tricorionico.
5.-Las amniocidades que acompañaron los Embarazos Múltiples fueron en su mayoría de
tipo Biamniótica en un 96% solo un 1% fue monoamniótica y un 3% triamnióticas.
6.- Las principales complicaciones que se presentaron en los embarazos monocoriales
fueron respectivamente la Ruptura Prematura de Membranas, Distocia de Presentación,
Restricción de crecimiento Intrauterino y por último Sx. De transfusión feto- fetal.
7.- Se demostró que la principal complicación en general y común que se presenta en los
Embarazo múltiples en general es la Ruptura Prematura de Membranas, secundariamente
a esto las mujeres también presentaron Preeclampsia, Eclampsia y Diabetes Gestacional.
54
8.- El género fetal predominante en los embarazos múltiples fue el masculino con un 52%
en relación al femenino con un 48%.
9.-Los Recién Nacidos de Madres con Embarazo múltiple en un porcentaje del 65% nacen
con bajo peso al nacer y están correlacionados con los Embarazos de 35- 36 SG, mientras
que solo un 20% nacen con un peso adecuado para su edad Gestacional y son
pertenecientes a las semanas 37 – 38 de gestación.
10.- Los embarazos múltiples cuyos recién nacidos presentaron muy bajo peso al nacer
están relacionados con la mayor cantidad de complicaciones gestacionales en su mayoría
monocoriales.
11.- El Peso al nacer coincidía con el ultimo valor ecográfico reportado en HC, dando
lugar a que el mayor prevalencia de peso del RN1 Y RN2 obtuvo un 65% ubicados en
RN BPN <2500g (Recién nacido con bajo peso al nacer) con un total de 45 casos, mientras
que le sigue con un 20% para RN1 y 17% para RN2 los RN AEG >2500 – 3500g (Recién
nacido adecuado para la edad gestacional), continuando el orden los RN MBPN <1500g
(Recién nacido con muy bajo peso al nacer) con un 7% para RN1 y 11% para RN2, para
los RN EBPN <1000g (Recién Nacidos con extremo bajo peso al nacer) con un 2% para
el RN1 y 4% para el RN2.
12.-Los microneonatos tienen relación con la presencia del Sx. de transfusión feto- fetal.
Pero su prevalencia es muy baja con un 6% para los RN1 y 3% para los RN2.
13.- En todos los pacientes, el método de diagnóstico utilizado fue el clínico además de
estudios imagenológicos para un diagnóstico más veras.
14.- No se pudo determinar cuál en si es la causa por las cuales las mujeres resultaban en
embarazos múltiples por falta de datos en las historias clínicas, pero se sospecha que es
la consecución de terapia hormonal o asistencia a la reproducción por su edad de 3era y
4ta década de incidencia en quedar embarazadas.
55
CUADRO N.º 1
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO MULTIPLE DURANTE EL PERIODO
JULIO 2015 A JUNIO 2016.
Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.
Fuente: Historias Clínicas HTMC.
GRAFICO N.º 1
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
De un total de 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo, se demostró que el mayor porcentaje de
pacientes atendidos (97%) fue por Embarazo Gemelar, mientras que solo un 3% fue por Embarazo
Triple.
EMB. TRIPLE3%
EMB. GEMELAR 97%
EMBARAZO MULTIPLE RELACION AL DIAGNOSTICOTOTAL: 69 PACIENTES
EMB. TRIPLE EMB. GEMELAR
DIAGNOSTICO NUMERO DE
PCTES PREVALENCIA
EMB. TRIPLE 2 3%
EMB GEMELAR 67 97%
TOTAL 69 100%
56
CUADRO N.º 1.1
DIAGNOSTICO DE OBTENCION DE NEONATOS DE EMBARAZO
MULTIPLE SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL DURANTE EL PERIODO
JULIO 2015 A JUNIO 2016.
DX. SEGÚN EDAD
GESTACIONAL
NUMERO
DE PCTS PORCENTAJE
EMB. GEMELAR <30 SG 7 10%
EMB. GEMELAR 30-32 SG 4 6%
EMB. GEMELAR 33-34 SG 9 13%
EMB. GEMELAR 35- 36 SG 27 39%
EMB. GEMELAR 37-38 SG 20 29%
EMB. TRIPLE 28 - 35 SG 2 3%
TOTAL 69 100%
Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.
Fuente: Historias Clínicas HTMC.
GRAFICO N.º 1.1
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
De un total de 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo, se demostró que el mayor porcentaje de
la edad gestacional de obtención de neonatos fue entre las semanas 35 -36 de gestación con un
39% equivalente a 27 pacientes, mientras que la edad gestacional de obtención de menor
prevalencia fue entre las semanas 28 – 25 de gestación con un 3% equivalente a 2 pacientes.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
0
5
10
15
20
25
30
EMB. GEMELAR<30 SG
EMB. GEMELAR30-32 SG
EMB. GEMELAR33-34 SG
EMB. GEMELAR35- 36 SG
EMB. GEMELAR37-38 SG
EMB. TRIPLE 28- 35 SG
EMBARAZO MULTIPLE Y LA EDAD GESTACIONAL DE OBTENCION DE NEONATOS
TOTAL: 69 PACIENTES
NUMERO DE PCTS PORCENTAJE
57
CUADRO N.º 1.2
EDAD MATERNA PROMEDIO DE LOS EMBARAZOS MULTIPLE
DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016
EDAD MATERNA NUMERO DE
PCTES PORCENTAJE
16-29 AÑOS 24 35%
30-39 AÑOS 43 62%
>40 AÑOS 2 3%
TOTAL 69 100%
Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.
Fuente: Historias Clínicas HTMC.
GRAFICO N.º 1.2
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
De un total de 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo, se demostró que la edad materna de
gestación con mayor prevalencia fue entre los 30 – 39 años de edad con un 62%, mientras que de
16 -29 años de edad se encuentra con un 35%, y con menor porcentaje >40 años de edad con un
3% de prevalencia de ser gestante.
NUMERO DE PCTES; 24; 35%
NUMERO DE PCTES; 43; 62%
NUMERO DE PCTES; 2; 3%
EMBARAZO MULTIPLE RELACION A EDAD MATERNATOTAL: 69 PACIENTES
16-29 AÑOS
30-39 AÑOS
>40 AÑOS
58
CUADRO N.º 2
TIPOS DE OBTENCION DE LOS NEONATOS DE EMBARAZO MULTIPLE
SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A
JUNIO 2016
OBTENCION DE LOS RN
NUMERO DE PCTES
PORCENTAJE
PARTO DISTOCICO 5 7%
CESAREA SEGMENTARIA
64 93%
TOTAL 69 100%
Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.
Fuente: Historias Clínicas HTMC.
GRAFICO N.º 2
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
De un total de 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo, se demostró que un numero de 64 casos
fueron pacientes cuya obtención de los neonatos fue por cesárea siendo el 93% de los casos,
mientras que 5 pacientes fueron obtenidos por parto distócico siendo el 7% de los casos.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0
10
20
30
40
50
60
70
PARTO DISTOCICO CESAREA SEGMENTARIA
EMBARAZO MULTIPLE RELACION AL TIPO DE OBTENCION DE LOS NEONATOSTOTAL: 69 PACIENTES
NUMERO DE PCTES PORCENTAJE
59
CUADRO N.º 3
CORIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS MULTIPLE
DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016
CORIONICIDAD NUMERO DE
PCTES PORCENTAJE
MONOCORIONICO 19 28%
BICORIONICO 49 71%
TRICORIONICO 1 1%
TOTAL 69 100%
Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.
Fuente: Historias Clínicas HTMC.
GRAFICO N.º 3
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
De un total de 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo, se demostró que el mayor porcentaje de
embarazos fue de tipo Bicoriónico con 49 pacientes que equivale al 71%, seguido de los de tipo
Monocoriónica con 19 pacientes que equivale al 28%, y el menor porcentaje el Tricorionico con
1 paciente que equivale al 1%.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
0
10
20
30
40
50
60
MONOCORIONICO BICORIONICO TRICORIONICO
EMBARAZO MULTIPLE RELACION A LA CORIONICIDADTOTAL: 69 PACIENTES
NUMERO DE PCTES PORCENTAJE
60
CUADRO N.º 3.1
CORIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS GEMELARES
DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016
CORIONCIDAD NUMERO DE PCTES
PORCENTAJE
MONOCORIONICO 18 27%
BICORIONICO 49 73%
TOTAL 67 100%
Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.
Fuente: Historias Clínicas HTMC.
GRAFICO N.º 3.1
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
De un total de 67 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo por presentar Embarazo Gemelar, se
demostró que dentro de los pacientes estudiados el mayor porcentaje fue Bicoriónico con un
73%, mientras que solo el 27% fue de tipo Monocoriónica.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
0
10
20
30
40
50
60
MONOCORIONICO BICORIONICO
EMBARAZO GEMELAR RELACION EN LA CORIONICIDADTOTAL: 67 PACIENTES
NUMERO DE PCTES PORCENTAJE
61
CUADRO N.º 3.2
CORIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS TRIPLES
DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO DEL 2016
CORIONICIDAD NUMERO DE PCTES
PORCENTAJE
MONOCORIONICO 1 50%
TRICORIONICO 1 50%
TOTAL 2 100%
Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.
Fuente: Historias Clínicas HTMC.
GRAFICO N.º 3.2
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
De un total de 2 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo por presentar Embarazo Múltiple de 3 o
>3 fetos, se demostró que un 50% correspondieron a ser de tipo Monocoriónica y un 50% a ser
de tipo Bicoriónico.
50%50%
EMBARAZO TRIPLES RELACION A LA CORIONICIDAD TOTAL: 2 PACIENTES
MONOCORIONICO TRICORIONICO
62
CUADRO N.º 4
AMNIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS MULTIPLES
DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016
AMNIOCIDAD NUMERO DE PCTES
PORCENTAJE
MONOAMNIOTICO 1 1%
BIAMNIOTICO 66 96%
TRIAMNIOTICO 2 3%
TOTAL 69 100%
Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.
Fuente: Historias Clínicas HTMC.
GRAFICO N.º 4
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
De un total de 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo, se demostró que el 96% de los Embarazos
Múltiples presentaron Biamniocidad mientras que tan solo el 1% Monoamniocidad y en el caso
de los Múltiples de 3 o más el 3% presentó Triamniocidad.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
0
10
20
30
40
50
60
70
MONOAMNIOTICO BIAMNIOTICO TRIAMNIOTICO
EMBARAZO MULTIPLE RELACION A LA AMNIOCIDAD TOTAL: 69 PACIENTES
NUMERO DE PCTES PORCENTAJE
63
CUADRO N. º 4.1
AMNIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS GEMELARES
DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016
AMNIOCIDAD NUMERO DE PCTES
PORCENTAJE
MONOAMNIOTICO 1 1%
BIAMNIOTICO 66 99%
TOTAL 67 100%
Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.
Fuente: Historias Clínicas HTMC.
GRAFICO N. º 4.1
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
De un total de 67 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo con Diagnostico de Embarazo Gemelar,
se demostró que el 99% de los pacientes presentaron Biamniocidad, mientras que el 1% fueron
de tipo Monoamniótico.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
0
10
20
30
40
50
60
70
MONOAMNIOTICO BIAMNIOTICO
EMBARAZO GEMELAR EN RELACION A LA AMNIOCIDAD TOTAL: 67 PACIENTES
NUMERO DE PCTES PORCENTAJE
64
CUADRO N. º 4.2
AMNIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS TRIPLES
DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016
AMNIOCIDAD NUMERO DE PCTES
PORCENTAJE
MONOAMNIOTICO 0 0%
TRIAMNIOTICO 2 100%
TOTAL 2 100%
Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.
Fuente: Historias Clínicas HTMC.
GRAFICO N. º 4.2
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
De un total de 2 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo con Diagnostico de Embarazo Múltiple 3
o más fetos, se demostró que el 100% de pacientes fueron de tipo Triamniotico.
0%
100%
EMBARAZO TRIPLES RELACION A LA AMNIOCIDAD TOTAL: 2 PACIENTES
MONOAMNIOTICO TRIAMNIOTICO
65
CUADRO N. º 5
COMPLICACIONES PROPIAS DE GESTACIONES MULTIPLES
MONOCORIALES DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016
COMPLICACIONES NUMERO DE
PCTES PORCENTAJE
Ruptura Prematura de Membranas
6 32%
Restricción de crecimiento Intrauterino
4 21%
Sx. Transfusión feto-fetal 1 5%
Distocia de Presentación 5 26%
Sin complicaciones 3 16%
TOTAL 19 100%
Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.
Fuente: Historias Clínicas HTMC.
GRAFICO N. º 5
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
De un total de 19 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo con Diagnostico de Embarazo Múltiple
monocoriales, se demostró que el mayor porcentaje de complicaciones propias de estas
gestaciones lo ocupa la Ruptura Prematura de Membranas con un 32%, seguida de la Distocia de
Presentación con un 26%, además demostrando que la complicación más grave como el Sx.
Transfusión feto- fetal ocupa tan solo un 5% de los casos.
32%
21%5%
26%
16%
EMBARAZO MULTIPLE RELACION CON COMPLICAIONES DE GESTACION MONOCORIAL
TOTAL: 19 PACIENTES
Ruptura Prematura deMembranas
Restriccion de crecimientoIntrauterino
Sx Transfusion feto-fetal
Distocia de Presentación
sin complicaciones
66
CUADRO N. º 6
COMPLICACIONES COMUNES DE LOS EMBARAZO MULTIPLE
DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016
Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.
Fuente: Historias Clínicas HTMC.
GRAFICO N. º 6
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
De un total de 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo con Diagnostico de Embarazo Múltiple,
se demostró que la mayoría de pacientes no presento complicaciones con un 47%, mientras que
la principal complicación que se presento fue la Ruptura Prematura de Membranas con un 26%,
seguida de la Preeclampsia con un 17%, además la Diabetes Gestacional y la Eclampsia ocupan
el 7 y 3% respectivamente.
17%
3%
7%
26%
47%
EMBARAZO MULTIPLE RELACION CON COMPLICACIONES COMUNES
TOTAL: 69 PACIENTES
Preclampsia
Eclampsia
Diabetes Gestacional
Ruptura Prematura deMembranas
Sin complicaciones
COMPLICACIONES COMUNES NUMERO DE
PCTES PORCENTAJE
Preeclampsia 12 17%
Eclampsia 2 3%
Diabetes Gestacional 5 7%
Ruptura Prematura de Membranas 18 26%
Sin complicaciones 32 47%
TOTAL 69 100%
67
CUADRO N. º 7
GENERO FETAL ECOGRAFICO O COMO HALLAZGO DE LOS
EMBARAZO MULTIPLE DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016
GENERO RN 1 Prevalencia
RN1 RN2
Prevalencia RN2
RN3 Prevalencia
RN3
MASCULINOS 36 52% 36 52% 2 100%
FEMENINO 33 48% 33 48% 0 0%
TOTAL 69 100% 69 100% 2 100%
Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.
Fuente: Historias Clínicas HTMC.
GRAFICO N. º 7
GRAFICO N. º 7.1
0
10
20
30
40
RN 1 RN2 RN3
EMBARAZO MULTIPLE RELACIONADO AL GENERO FETAL COMO HALLAZGO
TOTAL: 69 PACIENTES
MASCULINOS FEMENINO
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Prevalencia RN1 Prevalencia RN2 Prevalencia RN3
EMBARAZO MULTIPLE RELACIONADO AL GENERO FETAL PREVALENCIA
TOTAL: 69 PACIENTES
MASCULINOS FEMENINO
68
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
De un total de 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo con Diagnostico de Embarazo Múltiple,
se demostró que del total de Nacidos como hallazgo el 52% de los RN 1 fueron masculinos con
un total de 36 RN de igual manera se dio para el RN2, mientras que el 48% de los RN1 fueron
femeninos con 33 RN así mismo se dio para los RN2. En los 2 casos con RN3 el 100% fue
masculino.
CUADRO N. º 8
PESO FETAL DE LOS EMBARAZO MULTIPLE DURANTE EL PERIODO
JULIO 2015 A JUNIO DEL 2016
PESO RN1 Porcentaje
RN1 RN2
Porcentaje RN 2
RN3 Porcentaje
RN3
RN AEG >2500 -3500g
14 20% 12 17% 0 0%
RN BPN <2500g 45 65% 45 65% 0 0%
RN MBPN <1500g 5 7% 7 11% 1 50%
RN EBPN <1000g 1 2% 3 4% 0 0%
Microneonato <7500g
4 6% 2 3% 1 50%
TOTAL 69 100% 69 100% 2 100%
Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.
Fuente: Historias Clínicas HTMC.
GRAFICO N. º 8
05
1015202530354045
RN AEG>2500 -3500g
RN BPN<2500g
RN MBPN<1500g
RN EBPN<1000g
Microneonato<7500g
EMBARAZO MULTIPLE RELACION PESO FETAL TOTAL: 69 PACIENTES
RN1 RN2 RN3
69
GRAFICO N. º 8.1
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
De un total de 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo con Diagnostico de Embarazo Múltiple,
se demostró que del total de fetos obtenidos el Peso al nacer coincidía con el ultimo valor
ecográfico, dando lugar a que el mayor porcentaje de peso del RN1 Y RN2 corresponde al 65%
ubicados en RN BPN <2500g (Recién nacido con bajo peso al nacer) con un total de 45 RN,
mientras que le sigue con un 20% para RN1 y 17% para RN2 los RN AEG >2500 – 3500g (Recién
nacido adecuado para la edad gestacional), continuando el orden los RN MBPN <1500g (Recién
nacido con muy bajo peso al nacer) con un 7% para RN1 y 11% para RN2, para los RN EBPN
<1000g (Recién Nacidos con extremo bajo peso al nacer) con un 2% para el RN1 y 4% para el
RN2.
Aquí también presentamos los Microneonatos <z750g con 6% para los RN1 y 3% para los RN2.
Y en el caso en los que existió RN3 un 50% fue RN MBPN <1500g y otro 50% como Micro
neonato <750g.
ABREVIATURAS:
*RN: Recién Nacido
*AEG: Adecuado para la edad gestacional.
*BPN: Bajo peso al nacer.
*MBPN: Muy bajo peso al nacer.
*EBPN: Extremo bajo peso al nacer.
Porcentaje RN1Porcentaje RN 2
Porcentaje RN3
0%20%40%60%80%
EMBARAZO MULTIPLE RELACION PORCENTAJE DE PESO FETALTOTAL: 69 PACIENTES
Porcentaje RN1 Porcentaje RN 2 Porcentaje RN3
70
CUADRO N. º 9
MORBILIDAD DE EMBARAZOS GEMELARES DURANTE EL PERIODO
JULIO 2015 A JUNIO 2016.
CARACTERISTICAS BICORIAL MC -
Biamniótico MC -
Monoamniótico
% Embarazos Gemelares 73% 27% 1%
Edad Gestacional nacimiento (Sem) 35.3 33.1 28
Peso al Nacimiento <2500g >1500g <1000g
Número de casos 49 17 1
Ambos Vivos 73% 27% 1%
Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.
Fuente: Historias Clínicas HTMC.
GRAFICO N. º 9
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
Tenemos que la mayoría de embarazos que se presentaron fueron de tipo gemelar, con un 73% de
prevalencia para los bicoriónicos con un total de 49 casos, la edad gestacional de nacimiento
media de los bicoriónicos fue de 35.3 SG, de todos los casos ambos neonatos estaban vivos.
73%; 72%
27%; 27%
1%; 1%
EMBARAZO MULTIPLE RELACION AL EMB. GEMELAR.TOTAL: 67 PACIENTES
BICORIAL
MC - Biamniotico
MC - Monoamniotico
71
DISCUSIÓN
Los Embarazos Múltiples representan a los denominados de Alto Riesgo los correctos
controles ecográficos, prenatales, los cuidados en casa hacen que los resultados de un
embarazo múltiple sean positivos. Los Embarazos múltiples en su mayoría se dan en
mujeres que sobrepasan los 30 años de edad, algunas presentan terapia hormonal para
lograr la concepción siendo su primer Embarazo.
Las complicaciones de los Embarazos Múltiples en su mayoría de los que presentan
monocorionicidad demuestran alteraciones en el peso fetal de los recién nacidos. En
contraste en las complicaciones comunes de embarazos únicos son las mismas que en el
múltiple a nivel de repercusión en la madre.
Dentro de la prevalencia de embarazos múltiples la predominancia es para el gemelar
según la revista BJOG 2008 es del 90%, así mismo en nuestro estudio esta se muestra
elevada se mantiene con un 97% en los casos, la causa podría ser que en los países
desarrollados se presentan más embarazos de tipo tripe y cuádruple, etc. Según estudio
de Sánchez & Molina, 2009 son monocoriales 31% de las ocasiones, dejando a los
bicoriales con un 69%, dentro de los casos estudiados tenemos un 28% de prevalencia
para los Monocoriales y un 71% para los bicoriales. En los Embarazos gemelares son
comunes los de tipo bicorial (62%), MC- Biamniótico (32%), y MC Monoamniótico (6%)
segun BJOG 2008, relacionando con el estudio tenemos que los Embarazos Gemelares
de tipo bicoriales están en un 73%, los MC Biamnióticos en un 27%, y los MC
Monoamnióticos solo están en un 1% de los casos.
La EG de nacimiento de los neonatos en EEUU es entre la semana 37-38 producto de los
controles prenatales ordenados y un sistema de salud con mayor conocimiento en el área,
mientras que segun los datos reflejados tenemos que la edad Gestacional de nacimiento
es entre la semana 35- 36 siendo la media la 35.5 SG.
Todos los RN fueron obtenidos vivos, su peso al nacer en la clasificación de los
pretérminos es el de RN BPN <2500g para un total de un 65% de prevalencia, mientras
que según la BJOG 2008 el peso de los bicoriales tuvo la media de 2170g. Tenemos un
buen porcentaje de margen sin complicaciones en los embarazos múltiples que nos hace
rescatar que el correcto cuidado y control prenatal de los mismos muestran una
posibilidad en que haya menos complicaciones en los mismos, por lo consiguiente es una
pauta para crear protocolos de cuidados en pacientes con Embarazos Múltiples.
72
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Mediante este estudio y el análisis final podemos concluir:
Durante el periodo de Julio 2015 a Junio 2016 en el Hospital de Especialidades
Teodoro Maldonado Carbo se registraron 208 mujeres con Embarazo Múltiple.
De las cuales un total de 69 pacientes cumplen con las características del estudio.
De las 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y
Obstetricia del HTMC se demostró que la mayor prevalencia de pacientes
presentaba Embarazo Gemelar (97%) y tan solo un 3% presento Embarazo Triple.
La mayoría de recién nacidos de Embarazos Múltiples corresponden a Embarazos
pretérminos 35 a 36 semanas de gestación (39%) equivalente 27 pacientes.
La edad Materna Gestacional presento un mayor valor de prevalencia entre los 30
a 39 años de edad con un 62% y en los extremos de edad fértil existe mayor riesgo
de presencia de complicaciones.
La mayoría de recién nacidos fueron masculinos (52%) para RN1 y RN2,
femeninos (48%) para los mismos.
La mayoría de los neonatos demostraron Embarazos de tipo Bicoriónico (71%)
Biamniótico (96%), siendo este el que menor cantidad de complicaciones
presentó, además de que fueron los recién nacidos que en su mayoría se
encontraban entre los RN AEG >2500 – 3500g (20%), y los RN BPN <2500g
(65%).
Los Embarazos Múltiples de tipo Monocoriónicos ya sea mono, bi o triamniotico
fueron aquellos que más complicaciones presentaron predominando la Ruptura
prematura de membranas (32%) además presentaron Restricción del crecimiento
intrauterino (21%), y en el caso del único Embarazo Triple tipo Monocorial
Triamniótico se presentó Sx. de Transfusión Feto – fetal (5%).
Las complicaciones comunes en los Embarazos únicos también se presentan en
los múltiples y pueden causar alteración en el crecimiento de los fetos entre estos
Preeclampsia, Eclampsia, diabetes gestacional.
73
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
Investigar más a fondo sobre los embarazos múltiples, así como también las
respectivas corionicidades que pueden presentar para así tener una idea de las
complicaciones que podríamos tener.
Detallar en las historias el número de controles maternos y ecográficos a los que
ha sido sometida la embarazada, puesto que de ello dependerá también las
medidas a seguir.
Fomentar y promover la realización de controles prenatales subsecuentes, buen
estilo de vida, alimentación y protocolos de cuidados de los embarazos múltiples.
Equipar de manera correcta con el respectivo instrumental, equipos y materiales
los diversos centros hospitalarios, para de esta manera brindar una mejor y
adecuada atención a los pacientes con Embarazo múltiple.
Crear y difundir los protocolos de atención primaria en Embarazos múltiples que
sean dirigidos a la población en general y a las mujeres embarazadas
respectivamente.
Capacitar al personal de salud en general en el manejo especializado que debe de
llevar este tipo de gestación, para detectar precozmente complicaciones.
74
BIBLIOGRAFÍA Belizan, J. (1998). Ecografía para evaluación fetal al incio del embarzo: Aspectos prácticos de la
BSR. Ginebra : Organización Mundial de la salud : La Biblioteca de Salud Reproductiva
de la OMS;.
Bromley B, B. B. (act 2012). Uso del número de bolsas amnioticas para determinar
amnionicidad en principio del primer trimestre en gemelos monocoriales. J Ultrasound
Med, 14: 415-9.
Dodd, J. M., Deussen, A. R., Grivell, R. M., & Crowther, C. A. (10 de 02 de 2014). Elective birth
at 37 weeks' gestation for women with an uncomplicated twin pregnancy. Obtenido de
Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas :
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003582.pub2/pdf
Ezcurdia, M., Cerqueira, M. J., & Peñalosa, L. (2006). EMBARAZO MÚLTIPLE. Documentos del
Consenso SEGO, 48.
Finberg, H. (1992). El signo de "pico doble": pruebas fiables de hermanamiento bicorial.
Ultrasound Med , 11: 571-7.
Gerardo, V. C. (2013). Fisiología de la Reproducción Humana. Revista Mexicana de Medicina de
la Reproducción, 16.
González Merlo, J., González Bosquet, E., & González Bosquet , J. (2014). Ginecología. España:
El Sevier Masson.
Hofmeyr, G. (2009). Ecografía de rutina en el embarazo temprano: ¿Vale la pena en los países
de bajos ingresos? Ultrasound Obstet Gynecol , 34: 367–370. Obtenido de ¿Salud
reproductiva mundial: es el ultrasonido de diagnóstico tecnología apropiada?
IMSS 629-13. (2014). Diagnostico y majeo del Embarazo Multiple GPC. Mexico: Instituto
Mexicano de Seguridad Social.
INEC. (2015). Anuario de Estadísticas Hospitalarias: “Egresos 2014 . Quito : Instituto
Ecuatoriano de Estadísticas y censos .
JM Martinez, E. G. (2012). GESTACIÓN GEMELAR MONOCORIAL: SINDROME DE TRANSFUSIÓN
FETO-FETAL SEVERO (STFF) PROTOCOLO. Resvita Clinic Barcelona Hospital
Universitario , 1-8.
KEA Hack, J. K. (2008). Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic vs
dichorionic twin pregnancies: clinical implications of a large Dutch cohort study. BJOG.
Keith LG, P. E. (2013). Embarazo Multiple : Epidemiología, la gestación y el resultado perinatal.
1995. Londres: Parthenon.
Kinney, M., Howson, C., & McDougall, L. &. (2012). Resumen ejecutivo de Nacidos Demasiado
Pronto: Informe de Acción Global sobre Nacimientos Prematuros. March of Dimes,
PMNCH, Save the Children. New York: Grupo Redactor del Resumen Ejecutivo,
Organización Mundial de la Salud.
75
L. Pimiento, M. B. (2015). Restricción del crecimiento intrauterino: una aproximación al
diagnóstico, seguimiento y manejo. REV CHIL OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA , 80(6): 493
- 502.
Monteagudo A, T.-T. I. (1994). Determinación temprana y simple del tipo de corionicidad y
amniocidad en embarazos múltiples en las primeras catorce semanas por alta
frecuencia ecografía transvaginal. Am J Obstet Gynecol, 170: 824-9.
Novak. (1997). Ginecología. Mexico: McGraw-Hill Interamericana.
Quinteros RA, M. W. (1999). Staging of twin-twin transfusion sindrome. J Perinatol, 19: 550-5.
Ramirez, J. P. (2004). Apuntes de Obstetricia. Recuperado el 2016, de
http://www.uv.es/~jvramire/apuntes/passats/obstetricia/TEMA%20O-
18%20(2004).pdf
Ramírez, M. J., & Gamboa, J. A. (2010). Técnicas Invasivas En El Diagnóstico Prenatal. En M. O.
Pineda, Obstetricia integral Siglo XXI (págs. Capítulo 25 - pag: 517 - 519). Colombia:
Germán Enrique Pérez R., M.D. MSc.
Rossi C, D. V. (2009). Oclusión del cordón umbilical para el feticidio selectivo en los gemelos
monocoriales complicados: una revisión sistemática de la literatura. Am J Gynecol,
123-129.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (Septiembre de 2011). Multiple pregnancy:
the management of twins and triplet pregnancy in the antenatal period. National
Institute for Health and care Excellent, 38-42. Obtenido de nice.org.uk/guidance/cg129
Sánchez, M. d., & Molina, D. (2009). Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario
Virgen de las Nieves Granada. Corionicidad y Detección de Anomalías en embarazos
Gemelares. Granada, Granada, España. Obtenido de
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr.corio
nicidad_deteccion_anomalias_embarazo_gemelar.pdf
Sepúlveda W, S. N. (1997). Evolución del signo lambda o señal de pico doble coriónica en los
embarazos de gemelos bicoriales. Gynecol Obstet, 439, 41.
Sepúlveda W, S. N. (act. 2013). El signo lambda en 10-14 semanas de gestación como un
predictor de corionicidad en los embarazos gemelares. Ultrasound Obstet Gynecol,
421-423.
Sepúlveda, W. (2012). Determinación de la corionicidad en Embarazos dobles: ¿Problema
doble? 1997. Ultrasound Obstet Gynecol, 10: 79-81.
Townsend, R., Simpson, G., & Filly, R. (1988). Wspesor de la membrana en la predicción de
ultrasonido de corionicidad de gestaciones dobles. J Ultrasound Med , 7: 327-32.
Waldo Sepúlveda L., V. D. (2013 act). Determinación prenatal de la corionicidad en el
Embarazo Gemelar 1999. Revista Chilena de Ultrasonografía, 2 (1), 6. Obtenido de
http://waldosepulveda.com/corionicidad.pdf
76
Weisz Brodeck, C. (2005). Procedimientos diagnósticos invasivos en los embarazos de gemelos.
En El diagnóstico prenatal (págs. 25: 751-758).
Weisz, B., & Rodeck, C. (2014 act). Procedimientos diagnósticos invasivos en los embarazos de
gemelos. Prenatal diagnosis, 25: 751-758.
Winn, H., Gabrielli, S., & Reece, E. e. (1989). Criterios ecográficos para el diagnóstico prenatal
de corionicidad placentaria en embarazos gemelares. Am J Obstet Gynecol , 161: 1540-
2.
77
ANEXOS
a) Tabla de Clasificación del Retraso Selectivo del Crecimiento Fetal en la
Gestación monocorial.
78
b) Clasificación del Retraso Selectivo del Crecimiento Fetal (CIR-s) en la
Gestación tipo Monocorial.
79
c) Esquema de acciones a realizar, de acuerdo a la semana para vigilar la
Gestación Múltiple, de acuerdo al número de fetos, placentas y sacos
amnióticos.
VIGILANCIA ENTRE LAS 6 Y 19 SEMANAS DE GESTACION MULTIPLE.
Entre las semanas 18 y 20 se realiza el estudio estructural fetal en todos los Embarazos.
VIGILANCIA ENTRE LAS 20 Y 29 SEMANAS DE GESTACION MULTIPLE.
Entre las semanas 18 y 20 se realiza el estudio estructural fetal en todos los Embarazos.
80
VIGILANCIA ENTRE LAS 30 Y 37 SEMANAS EN LA GESTACION MULTIPLE.
Finalización del embarazo.
Abreviaturas:
*SEM: Semana.
*MC: Monocorial.
*BA: Biamniótico.
*BC: Bicorial.
*TA: Triamniótica.
*TC: Tricorial.
*CM: Cita Médica.
*USG: Ultrasonográfica.
*US: Ultrasonido.
Obtenido de: Royal College Obstetricians and gynaecologists. Multiple pregnancy: “the
management of twins and triplet pregnancy in the antenatal period”, Clinical guideline
Published: 26 September 2011 nice.org.uk/guidance/cg129 (Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists., 2011)
81
d) Algoritmo de Manejo para la finalización del embarazo gemelar no
complicado.