UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICA

CARRERA DE MEDICINA

TEMA:

NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII; PERFIL CLÍNICO Y MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

EN PACIENTES CON EL VIRUS DE INSUFICIENCIA HUMANA COMO FACTOR DE RIESGO, DEL

HOSPITAL JOSÉ DANIEL RODRÍGUEZ MARIDUEÑA DE GUAYAQUIL DEL PERIODO DEL 2017.

AUTOR: NIEVES QUIÑONEZ JOSUE EZEQUIEL

TUTOR: DRA. JENNY MARCILLO

GUAYAQUIL, MAYO, 2018

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

III

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICA

CARRERA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al SR. JOSUE EZEQUIEL NIEVES

QUIÑONEZ ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la presentación presente

por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como

requisito parcial para optar por el Titulo de Medico.

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

MIEMBRO DEL TRIBINAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

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IV

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Neumonía por Pneumocystis Jirovecii; Perfil Clínico y Métodos

Diagnósticos en Pacientes con El Virus de Inmunoinsuficiencia Humana

como Factor de Riesgo, del Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña de

Guayaquil del Periodo Del 2017.”

AUTOR(ES) NIEVES QUIÑONEZ JOSUE EZEQUIEL

REVISOR(ES)/TUTOR(ES) DR. BYRON LOPEZ SILVA / DRA. JENNY MARCILLO

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL

UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICO GENERAL

GRADO OBTENIDO: MEDICO

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 55

ÁREAS TEMÁTICAS: HOSPITAL DE INFECTOLOGIA; EMERGENCIA Y AREA DE HOSPITALIZACION

PALABRAS

CLAVES/

KEYWORDS:

Pneumocystis jiroveci, VIH, SIDA, hongo, oportunista

RESUMEN/ABSTRACT: El estudio de la investigación se ejecutó con el objetivo de determinar al Pneumocystis

jiroveci, mediante la coloración de Giemsa como ayuda de diagnóstico precoz, en muestras de esputo y lavado

bronquial, que permite observar las estructuras morfológicas tanto tróficas como quísticas. Se realizó a pacientes

inmunodeprimidos, con signos y síntomas de padecer una neumonía con sospecha de Pneumocystis jiroveci;

disnea, fiebre, tos, taquipnea, taquicardia, hallazgos anormales en pulmón, y con hallazgo de linfopenia < 1000

mm3. ADJUNTO PDF: X SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:

0968658605

E-mail:

jnieves1820@hotmail.com

CONTACTO CON LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Teléfono: 2288086 – 2510913 - 2513546

E-mail:

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V

Guayaquil, 04 de mayo del 2018

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrado DR. BYRON LOPEZ SILVA, tutor de trabajo de titulación “Neumonía por Pneumocystis Jirovecii; Perfil Clínico y Métodos Diagnósticos en Pacientes con El Virus de Inmunoinsuficiencia Humana como Factor de Riesgo, del Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña de Guayaquil del Periodo Del 2017.” certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por NIEVES QUIÑONEZ JOSUE EZEQUIEL C.I 0803475268, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO , en la Carrera/Facultad, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.

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V

ANEXO 14

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO

NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Yo, NIEVES QUIÑONEZ JOSUE EZEQUIEL con C.I. No. 0803475268, certifico que los

contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “Neumonía por

Pneumocystis Jirovecii; Perfil Clínico y Métodos Diagnósticos en Pacientes con El Virus de

Inmunoinsuficiencia Humana como Factor de Riesgo, del Hospital José Daniel Rodríguez

Maridueña de Guayaquil del Periodo Del 2017.” son de mi absoluta propiedad y

responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE

LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia

gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines

no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como

fuera pertinente

NIEVES QUIÑONEZ JOSUE EZEQUIEL

C.I. No. 0803475268

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -

Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros

educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores

técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado

de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artí culos

académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales

corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no

comercial de la obra con fines académicos.

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VI

CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD

Habiendo sido nombrado DRA. JENNY MARCILLO, tutor del trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por NIEVES QUIÑONEZ JOSUE EZEQUIE C.I 0803475268, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO.

Se informa que el trabajo de titulación: “NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII; PERFIL

CLÍNICO Y MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN PACIENTES CON EL VIRUS DE INMUNOINSUFICIENCIA

HUMANA COMO FACTOR DE RIESGO, DEL HOSPITAL JOSÉ DANIEL RODRÍGUEZ MARIDUEÑA DE

GUAYAQUIL DEL PERIODO DEL 2017.” , ha sido orientado durante todo el periodo de

ejecución en el programa antiplagió (indicar el nombre del programa antiplagió empleado)

quedando el 3 % de coincidencia.

https://secure.urkund.com/view/37365837-279978-181474

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VII

DR. CECIL FLORES

DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad.-

De mis consideraciones:

Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación “Neumonía por Pneumocystis Jirovecii; Perfil Clínico y Métodos Diagnósticos en Pacientes con El Virus de Inmunoinsuficiencia Humana como Factor de Riesgo, del Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña de Guayaquil del Periodo Del 2017.” Del estudiante, NIEVES QUIÑONEZ JOSUE EZEQUIEL, indicando ha cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:

El trabajo es el resultado de una investigación. El estudiante demuestra conocimiento profesional integral. El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento. El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.

Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación.

Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines

pertinentes, que el estudiante está apto para continuar con el proceso de revisión final.

Atentamente,

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VIII

DEDICATORIA

A mi madre Ana Luisa Quiñonez Quiñonez por ser mi guía, soporte, ejemplo de vida y

apoyo incondicional.

A mi padre Ernesto Orlin Nieves España, por sus consejos y ejemplo de superación.

a mi amada abuela Marlene Zeida Quiñonez Mayfren por su amor incondicional,

consejos y firmeza al enseñarme lo bueno y lo malo, por educarme en esta vida para

ser un hombre de bien.

A mis abuelos paternos Aidee España Bustos y Luis Nieves estrada por sus buenos

deseos y enseñanzas de amor.

A mis compañeros y amigos de formación, hoy colegas.

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IX

AGRADECIMIENTO

Primero a dios por tenerme en su regazo y a mis padres por todo el apoyo ya

mencionado, además tratar de enumerar las personas que hicieron posible la

realización de esta obra de presentación completa es una tarea difícil puesto

que no quisiera obviar a ninguno de los participantes que colaboraron en la

finaliza con de este proyecto, quisiera dar gracias a los pacientes que

contribuyeron en la realización de esta obra de presentación indirecta puesto

que sin ellos estuviese sido imposible, dar gracias a la universidad estatal de

Guayaquil quien colaboro e influyo de presentación positiva en el desarrollo de

la formación base a sus enseñanzas durante mis años de estudio ha permitido

mi desarrollo profesional, agradezco la colaboración de mi tutora Dra. Jenny

marcillo que si no fuera por su guía no lo hubiera logrado solo.

X

Contenido CAPITULO I ______________________________________________________________________ 2

1. PROBLEMATIZACION _____________________________________________________________ 2

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA: ________________________________________________ 2

1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN _______________________________________________ 2

1.3.1. OBJETIVO GENERAL: ______________________________________________________ 2

1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: _____________________________________________________ 2

1.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA. ________________________________________________ 3

1.7 HIPÓTESIS __________________________________________________________________ 4

CAPÍTULO II ______________________________________________________________________ 5

2. MARCO TEÓRICO. _______________________________________________________________ 5

2.1 OBJETO DE ESTUDIO __________________________________________________________ 5

2.1.1. Biología-taxonomía _______________________________________________________ 5

2.1.2. Agente etiológico. ________________________________________________________ 6

2.1.3 Epidemiología. ___________________________________________________________ 9

2.1.4. Patogenia. _____________________________________________________________ 11

2.1.5. Manifestaciones clínicas. _________________________________________________ 11

2.1.6. Infección primaria y transmisión ___________________________________________ 13

2.1.7. Diagnóstico. ____________________________________________________________ 15

2.1.8. Diagnóstico diferencial. ___________________________________________________ 18

2.1.9. Tratamiento. ___________________________________________________________ 18

2.1.10. Prevención. ___________________________________________________________ 19

2.1.11. Estado actual de la pneumocistosis ________________________________________ 19

2.2 MARCO LEGAL ______________________________________________________________ 20

Capítulo III: _____________________________________________________________________ 21

3. MARCO METODOLÓGICO ________________________________________________________ 21

3.1. MATERIAL Y METODOS ______________________________________________________ 21

3.2. LUGAR DE LA INVESTIGACION _________________________________________________ 21

3.3. RECOLECCIÓN DE DATOS _____________________________________________________ 21

3.4. PERIODO DE LA INVESTIGACION _______________________________________________ 22

3.5. RECURSOS EMPLEADOS. _____________________________________________________ 22

3.5.1 Recursos Humanos _______________________________________________________ 22

3.5.2 Recursos Físicos _________________________________________________________ 23

XI

3.6. UNIVERSO_________________________________________________________________ 23

3.7. MUESTRA _________________________________________________________________ 23

3.8. METODOS _________________________________________________________________ 23

3.9. TIPO DE INVESTIGACIÓN _____________________________________________________ 23

3.10. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN __________________________________________________ 23

3.11. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION ________________________________________ 24

3.12. OPERASIONALIZACION DE VARIABLES __________________________________________ 24

3.13. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION ________________________________________ 24

3.13.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ________________________________________________ 24

3.13.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ________________________________________________ 24

3.14. ASPECTOS ETICOS Y LEGALES _________________________________________________ 25

3.15. PRESUPUESTO ____________________________________________________________ 25

Capítulo IV ______________________________________________________________________ 26

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN _______________________________________________________ 26

4.1. RESULTADOS ______________________________________________________________ 26

4.2. DISCUSION ________________________________________________________________ 35

Capítulo V ______________________________________________________________________ 39

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES _____________________________________________ 39

5.1. CONCLUSION ______________________________________________________________ 39

5.2. RECOMENDACIONES ________________________________________________________ 39

CAPÍTULO VI ____________________________________________________________________ 40

6. BIBLIOGRAFÍA _________________________________________________________________ 40

INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS ______________________________________________________ 41

XII

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA

UNIDAD DE TITULACIÓN

“Neumonía por Pneumocystis Jirovecii; Perfil Clínico y Métodos

Diagnósticos en Pacientes con El Virus de Inmunoinsuficiencia Humana

como Factor de Riesgo, del Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña de

Guayaquil del Periodo Del 2017. ”

Autor: Nieves Quiñonez Josue Ezequiel

Tutor: DRA. JENNY MARCILLO

Resumen

El estudio de la investigación se ejecutó con el objetivo de determinar al Pneumocystis

jiroveci, mediante la coloración de Giemsa como ayuda de diagnóstico precoz, en muestras de

esputo y lavado bronquial, que permite observar las estructuras morfológicas tanto tróficas

como quísticas. Se realizó a pacientes inmunodeprimidos, con signos y síntomas de padecer una

neumonía con sospecha de Pneumocystis jiroveci; disnea, fiebre, tos, taquipnea, taquicardia,

hallazgos anormales en pulmón, y con hallazgo de linfopenia < 1000 mm3. El presente trabajo de

investigación se ha estructurado en cinco capítulos que constan de una secuencia lógica y

ordenada permitiendo el desarrollo de la investigación. El Capítulo I, consta la contextualización

del problema identificando el déficit de investigación que hay en el área de micología con lo que

respecta al estudio del Pneumocystis jiroveci. Capitulo II, abarca el marco teórico, el mismo que

consta de la anatomía del pulmón, que es el lugar de afección por el Pneumocystis jiroveci

producida en pacientes inmunodeprimidos; características, signos, síntomas y tratamiento de

este hongo oportunista. Capitulo III, da a conocer la población, técnicas e instrumentos.

Finalmente de acuerdo a nuestros resultados se obtuvo que el 4% de pacientes

inmunodeprimidos pertenecían al Pneumocystis jiroveci, los pacientes inmunodeprimidos

presentaron como enfermedad base: dos con VIH/SIDA, uno cáncer y un paciente transplantado.

Palabras Clave: Pneumocystis jiroveci, VIH, SIDA, hongo, oportunista.

XIII

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA Unidad de Titulación

"Pneumonia due to Pneumocystis Jirovecii; Clinical Profile and Diagnostic Methods in

Patients with the Human Immunoinsufficiency Virus as a Risk Factor, Hospital José Daniel

Rodríguez Maridueña, Guayaquil, 2017."

Author: Nieves Quiñonez Josue Ezequiel

Advisor: DRA. JENNY MARCILLO

Abstract

The study of the investigation was carried out with the objective of determining the

Pneumocystis jiroveci, by means of Giemsa staining as an early diagnosis aid, in sputum and

bronchial lavage samples, which allows to observe both trophic and cystic morphological

structures. It was performed in immunosuppressed patients, with signs and symptoms of

pneumonia with suspicion of Pneumocystis jiroveci; dyspnea, fever, cough, tachypnea,

tachycardia, abnormal findings in the lung, and with a finding of lymphopenia <1000 mm3. The

present research work has been structured in five chapters that consist of a logical and orderly

sequence allowing the development of research. Chapter I, consists of the contextualization of

the problem identifying the research deficit that exists in the area of mycology with regard to the

study of Pneumocystis jiroveci. Chapter II, covers the theoretical framework, which consists of

the anatomy of the lung, which is the place of involvement by Pneumocystis jiroveci produced in

immunosuppressed patients; characteristics, signs, symptoms and treatment of this

opportunistic fungus. Chapter III, discloses the population, techniques and instruments. Finally,

according to our results, it was found that 4% of immunosuppressed patients belonged to

Pneumocystis jiroveci, immunosuppressed patients presented as a base disease: two with HIV /

AIDS, one cancer and one transplanted patient.

Keywords: Pneumocystis jiroveci, HIV, AIDS, fungus, opportunist.collection.

1

INTRODUCCION

En el Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña de la ciudad de Guayaquil se aprecia que

existe una alta incidencia de Neumonía en Pacientes con VIH-SIDA, y considerando que la

Neumonía por Pneumocystis jirovecii produce una alta morbimortalidad a nivel global.

El VIH se ha convertido en un importante problema de salud a nivel mundial, los pacientes

suelen sucumbir a las infecciones oportunistas, siendo las infecciones respiratorias una

causa importante de morbilidad y su diagnóstico preciso sigue siendo un gran desafío(M.F.

Solano L. a, 2015). Nuestro objetivo es estudiar la ocurrencia de la neumonía por

Pneumocystis Jirovecii en pacientes con VIH / SIDA con quejas respiratorias atendidos en el

Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña de Guayaquil del periodo del 2017, y para

comparar su perfil clínico y varias metodologías diagnósticas.

Decidí realizar este estudio debido a que permitirán recabar información estadística

actual de la Neumonía por Pneumocystis Jirovecii en pacientes con Virus de Insuficiencia

Humana como factor de riesgo, del Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña de la ciudad

de Guayaquil en el período del 2017.

La neumonía por Pneumocystis (PcP) representa una infección oportunista que puede llegar

a ser grave y mortal en sujetos inmunodeprimidos. Todavía hoy es la infección oportunista

más prevalente en pacientes con sida y su frecuencia es elevada entre sujetos que

presentan situaciones de inmunodepresión no relacionadas con la infección por el virus de

la inmunodeficiencia humana (VIH). A pesar de ello se conoce poco sobre el impacto real de

la infección por Pneumocystis en humanos y se desconocen muchos aspectos sobre los

modos de transmisión, reservorios y fuentes de contagio.

Describir los síntomas más comunes en pacientes con Neumonía por Pneumocystis

jirovecii secundaria al síndrome de inmunodeficiencia adquirida ingresados, así como los

métodos diagnostico utilizados en el Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña de

Guayaquil del Periodo del 2017.

2

CAPITULO I

1. PROBLEMATIZACION

En el Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña de la ciudad de Guayaquil se aprecia

que existe una alta incidencia de Neumonía en Pacientes con VIH-SIDA, y considerando que

la Neumonía por Pneumocystis jirovecii produce una alta morbimortalidad a nivel

global(M.F. Solano L. a, 2015), precisamos conocer la incidencia y epidemiología de estos

casos así como los síntomas que se presentan con mayor frecuencia en estos pacientes e

identificar que estudios de laboratorio y gabinete se realizaron para llegar al diagnóstico de

esta enfermedad.

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:

¿Cuál es el perfil clínico más común presente en pacientes con Neumonía por

Pneumocystis jirovecii secundaria a inmunodepresión por VIH y que método diagnóstico fue

el más utilizado en el Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña de Guayaquil del periodo

del 2017?

1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1.3.1. OBJETIVO GENERAL:

Describir los síntomas más comunes en pacientes con Neumonía por Pneumocystis

jirovecii secundaria al síndrome de inmunodeficiencia adquirida ingresados, así como los

métodos diagnostico utilizados en el Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña de

Guayaquil del Periodo del 2017.

1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Elaborar medidas que puedan aplicarse en los servicios de salud para la prevención

de ésta infección oportunista.

Educar a la comunidad reactiva sobre el peligro de no cumplir con su tratamiento

correctamente.

3

1.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA.

El VIH se ha convertido en un importante problema de salud a nivel mundial, los pacientes

suelen sucumbir a las infecciones oportunistas, siendo las infecciones respiratorias una

causa importante de morbilidad y su diagnóstico preciso sigue siendo un gran desafío(M.F.

Solano L. a, 2015). Nuestro objetivo es estudiar la ocurrencia de la neumonía por

Pneumocystis Jirovecii en pacientes con VIH / SIDA con quejas respiratorias atendidos en el

Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña de Guayaquil del periodo del 2017, y para

comparar su perfil clínico y varias metodologías diagnósticas.

Decidí realizar este estudio debido a que permitirán recabar información estadística

actual de la Neumonía por Pneumocystis Jirovecii en pacientes con Virus de Insuficiencia

Humana como factor de riesgo, del Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña de la ciudad

de Guayaquil en el período del 2017.

Esta investigación es muy importante ya que nos va a permitir conocer más a fondo el

cuadro clínico de la Neumonía por el hongo oportunista Pneumocystis Jirovecii; además que

nos permitirá establecer cuál es la prevalencia actual de las mismas en este nosocomio.

Pretendo con mi estudio conseguir mejoras en los sistemas de salud, para que se puede

reconocer dicha infección en pacientes inmunodeprimidos, además que se identifiquen

oportunamente a los nuevos casos de pacientes con recientes diagnóstico de VIH y que sean

registradas con altos niveles de sensibilidad y especificidad, para así disminuir la tasa de

morbimortalidad en nuestro medio.

Por lo antes ya descrito he decidido investigar sobre la incidencia de la Neumonía en

pacientes inmunodeprimidos por el germen oportunista Pneumocystis Jirovecii, ya que de

esta presentación se contribuiré con datos estadísticos para estudios futuros que se

enfoquen en la profilaxis de esta complicación, reduciendo así la aparición de nuevos casos

en nuestro medio geográfico.

4

1.7 HIPÓTESIS

Los signos y síntomas no son insumo suficiente para el diagnóstico definitivo de la

Neumonía por el hongo oportunista Pneumocystis Jirovecii en pacientes con VIH/SIDA.

5

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO.

2.1 OBJETO DE ESTUDIO

La neumonía por Pneumocystis (PcP) representa una infección oportunista que puede

llegar a ser grave y mortal en sujetos inmunodeprimidos. Todavía hoy es la infección

oportunista más prevalente en pacientes con sida y su frecuencia es elevada entre sujetos

que presentan situaciones de inmunodepresión no relacionadas con la infección por el virus

de la inmunodeficiencia humana (VIH). A pesar de ello se conoce poco sobre el impacto real

de la infección por Pneumocystis en humanos y se desconocen muchos aspectos sobre los

modos de transmisión, reservorios y fuentes de contagio. (Skalski JH, 2015 )

La investigación sobre este microorganismo se ha visto dificultada por la imposibilidad

de cultivarlo in vitro, pero en los últimos años la incorporación de herramientas de biología

molecular como la reacción en cadena de polimerasa (PCR) ha permitido avanzar en el

conocimiento de la biología, epidemiología y características de la infección por este

patógeno(Eddens T, 2015).

Biología-taxonomía

Taxonomía.

Reino: Fungi

Filo: Ascomycota

Subfilo: Taphrinomycotina (Archiascomycotina)

Clase: Pneumocystidomycetes

Orden: Pneumocystidales

Familia: Pneumocystidaceae

Género: Pneumocystis

Especies: jirovecii, carinii, wakefieldiaemurina y oryctolagi

Originalmente Pneumocystis fue descrito erróneamente por Chagas en 1909 como

parte del ciclo biológico de un protozoo 3 y durante más de 80 años ha sido considerado

6

como un microorganismo único capaz de infectar una amplia variedad de especies animales

(Kaur R, 2015 ) . Esta idea se mantuvo hasta 1988 en que los estudios de ADN lograron

identificarlo como un hongo atípico próximo a la familia de los Aschomycetos. Estudios

posteriores, utilizando técnicas de biología molecular, permitieron conocer otros aspectos

diferenciales, como que se trata de un hongo cubicuo, con tropismo pulmonar, que sólo

coloniza mamíferos y que posee un gran estenoxenismo, es decir, una alta especificidad por

el huésped en que habita. De esta presentación se ha podido comprobar que la especie de

Pneumocystis es específica para cada tipo de mamífero, no existiendo transmisión entre

mamíferos de distinta especie. Por consiguiente, la pneumocistosis humana no es una

zoonosis. Estos hallazgos han determinado recientemente la modificación de la

nomenclatura del PcP que coloniza y provoca infección en seres humanos, antes

denominado P. cariniisp. f. hominis, y que ahora ha pasado a denominarse P. jirovecii,

quedando el término de P. carinii para el causante de la infección en ratas(Esteves F, 2014 ).

Agente etiológico.

Pneumocystis jirovecii es un hongo ubicuo, unicelular, extracelular, que difícilmente se

desarrolla en cultivos celulares y no es cultivable en medios sintéticos(Martinez A H. M.-V.,

2013). Muestra marcado estenoxenismo, es decir, existe una alta afinidad entre el

hospedero y el microorganismo parásito. Una característica estructural de interés y que lo

diferencia del resto de los hongos, es la presencia de colesterol en la membrana celular. La

ausencia de ergosterol explica su resistencia natural a la anfotericina B y a los

azólicos(Calderón EJ, 2013 ).

Morfología - En P. jirovecii se distinguen principalmente dos morfologías:

presentaciones quísticas (quiste/asca) redondeadas de 4 - 6 µm de diámetro, de pared

gruesa rica en beta-1,3 D glucano(Esteves F, 2014 ), que contienen hasta ocho

presentaciones tróficas (trofozoíto/ascospora) ameboides, mononucleadas, de 2 - 8 µm de

diámetro, con filópodos - prolongaciones finas de su citoplasma, pero sésiles (Fig. 1).

7

Figura 1. Esquema de una presentación quística de Pneumocystis jirovecii sobre la superficie alveolar.

Aunque el proceso de transición entre ambos estados incluye otras presentaciones,

éstas son consideradas secundarias. La microscopia electrónica de transmisión ha permitido

distinguir tres tipos sucesivos de presentaciones quísticas: precoz, intermediaria y tardía, las

que pueden ser reconocidas según el número de núcleos, de 1 a 8 y la estructura de su

pared celular(Martinez A H. M.-V., 2013). Se ha observado la presentación del complejo

sinaptonémico en el núcleo de las presentaciones quísticas precoces, característica que

apoya la existencia de un ciclo sexual.

- Ciclo de vida de P. jirovecii, así como las presentaciones infectantes para la transmisión

de la enfermedad, no han sido totalmente comprobadas(Kaur R, 2015 ). El cultivo en medios

axénicos, ha demostrado que las presentaciones quísticas se diferencian en presentaciones

tróficas las cuales son incapaces de revertir a quistes; sin embargo, cuando animales de

experimentación son inoculados con presentaciones tróficas puras, estas son capaces de

producir quistes y viceversa. Con ese tipo de estudios, se cree que el ciclo de vida de P.

jirovecii puede comenzar cuando las presentaciones tróficas, de pared delgada y ameboides,

se adosan a la superficie celular de los alveólos (Fig. 2). Las presentaciones tróficas se nutren

y desarrollan a expensas de la célula hospedera, y se cree que algunas de ellas se

diferencian en gametos y se aparean, resultando un cigoto diploide que a través de meiosis I

y II, engrosa la pared y se convierte en una presentación quística de origen sexual o

asca(Morris A L. J., 2004). Luego de múltiples fases de maduración, se constituyen ocho

8

ascosporas, las cuales salen del asca por un orificio preformado, constituyendo una nueva

generación de presentaciones tróficas que nuevamente se unen al epitelio alveolar. En esta

fase, las presentaciones tróficas quizá podrían alternar tres opciones de desarrollo y

reproducción: 1) repetir el ciclo sexual, 2) dividirse por fisión binaria dando lugar a

presentaciones tróficas “libres”, y 3) endoesporular, produciendo quistes de origen asexual

que a su vez dan origen a nuevas presentaciones tróficas(Skalski JH, 2015 ).

Figura 2. Propuesta de ciclo de vida de Pneumocystis jirovecii. Alternancia entre la reproducción sexual y

asexual.

Por lo anterior, las presentaciones quísticas podrían tener dos orígenes: Sexual, si se

constituyen por la unión de dos gametos (presentaciones tróficas diferenciadas) y a las

cuales se les denomina ascas; o asexual, (quistes), originados por el desarrollo y maduración

endógena de una presentación trófica(Chabé M D.-J. I., 2012). De igual manera, las

presentaciones tróficas pueden tener ambos orígenes, sexual (ascosporas) si son el

resultado de la división mitótica posterior a la meiosis del asca diploide; o asexual

(trofozoítos), si son la consecuencia de la división mitótica de un individuo o de la

maduración de un quiste.

- Hábitat. El ADN de Pneumocystis spp. Ha sido detectado en muestras ambientales,

pero su hallazgo no ha sido consistente(Morris A N. K., 2012). Hasta ahora, no ha sido

9

definido ningún reservorio natural para este hongo, pues nunca se ha visualizado la

presencia de los organismos con técnicas microscópicas(Mori S, 2012 ).

Epidemiología.

Se han registrado casos de neumonía por P. jirovecii (PCP) en todos los continentes,

excepto en la Antártica. Es un hecho la alta frecuencia de la PCP en personas

inmunodeprimidas cuyo recuento celular de CD4 es menor a 200 células/mm3.

Durante los primeros años de la epidemia de SIDA se estima que existían 20 casos de

PCP por 100 personas/año; sin embargo, durante la última década, con la introducción de la

terapia antirretroviral, la incidencia de la neumocistosis ha disminuido y ahora se estima en

10 casos por 100 personas/año, 50 % de los cuales se encuentran infectados por

VIH(McTaggart LR, 2012).

Se reporta que hasta un 75% de los pacientes con SIDA desarrollan un evento de PJP

durante su vida, debido a lo cual esta micosis se mantiene como la infección oportunista

que define al SIDA, principalmente en países en desarrollo, sin acceso al tratamiento anti-

retroviral de alta eficacia y en donde la neumocistosis subsiste como una causa elevada de

morbilidad y mortalidad. Otras causas frecuentemente relacionadas con la infección por P.

jirovecii son pacientes con enfermedades hematológicas o con presencia de tumores sólidos

y transplantados(Skalski JH, 2015 ).

- Transmisión. La identificación del ADN de P. jirovecii mediante reacción en cadena de

la polimerasa, en muestras de personas sin manifestaciones clínicas ni radiológicas de

neumonía, ha permitido concluir que P. jirovecii es un organismo que puede colonizar las

vías respiratorias altas, sin producir patología. Epidemiológicamente ese hecho es

importante porque esas personas pueden actuar como fuente de contagio y transmitir P.

jirovecii a individuos susceptibles, en quienes la enfermedad puede ser progresiva y mortal.

Las presentaciones tróficas o quísticas del organismo en esas personas portadoras, no han

podido ser visualizadas con técnicas microscópicas(Skalski JH, 2015 ).

El modo exacto de transmisión de P. jirovecii no ha sido esclarecido. Si la infección es

endógena (foco “latente” del microorganismo en el cuerpo humano), puede explicarse

10

mediante dos hipótesis: 1) los individuos que están colonizados tendrían mayor riesgo de

desarrollar la enfermedad ante un estado de inmunosupresión y 2) la simple presencia de

este hongo atípico en el pulmón, puede estimular la respuesta inflamatoria del huésped y

de esa manera ocasionar daños pulmonares(Chabé M A.-D. C.-C., 2011).

Por otra parte, el hallazgo de diferentes genotipos de P. jirovecii en pacientes con SIDA

que han sufrido episodios recurrentes de la enfermedad y la presencia de cepas mutantes,

resistentes a las sulfonamidas en pacientes que nunca habían estado expuestos a ese

fármaco, son evidencias que sugieren una infección exógena (adquisición reciente) más que

por la reactivación de una infección latente(McTaggart LR, 2012). En ratas desnudas, está

bien documentada la transmisión aérea con P. carinii; se ha comprobado que son suficientes

12 h de contacto entre animales sanos e infectados para que los animales sanos se

contagien, lo que implica que las presentaciones infectantes son transmitidas por aire. La

transmisión interindividual de P. jirovecii en pacientes hospitalizados con PJP se ha

demostrado en diferentes estudios en unidades pediátricas, salas de enfermedades

infecciosas, unidades de cuidados intensivos, unidades de trasplantes y salas de

oncología(Martinez A A. E.-V., 2011).

Para inferir si las presentaciones tróficas o quísticas son importantes para la transmisión

de P. jirovecii, también se han inoculado presentaciones tróficas puras en ratas desnudas,

presentaciones quísticas puras y poblaciones combinadas de P. carinii y para medir su

colonización en el tejido, por PCR anidada(Woodsford MAM, 2011). Los resultados han

mostrado que sólo en aquellas ratas infectadas con quistes, se ha podido demostrar las

presencia de ADN de P. carinii.

Por todo lo anterior, como consenso general se considera que la presentación de

transmisión más importante de P. jirovecii es directa entre individuos y por vía aérea. Se ha

propuesto un modelo de transmisión similar al de Mycobacterium tuberculosis: la vía aérea

como vehículo considerando que las ascosporas (presentaciones tróficas) del parásito,

pueden ser expulsadas mediante gotitas de Flügge por el paciente infectado. La transición

de la presentación trófica a quística es un paso clave en la proliferación de este hongo, ya

que son las presentaciones quísticas las que han demostrado ser los propágulos infecciosos

y transmisores de la enfermedad, por vía aérea(Calderón Sandubete E, 2011).

11

La transmisión vertical transplacentaria de P. oryctolagi ha sido demostrada en conejos

y recientemente se ha publicado, mediante evidencia exclusivamente molecular, la

existencia de transmisión transplacentaria en humanos(Cortés-Télles A, 2011).

Patogenia.

Pneumocystisjirovecii infecta y reside casi exclusivamente en la superficie de los

alveolos pulmonares en donde las presentaciones tróficas, a través de sus filópodos e

integrinas (glicoproteínas) del hospedero, se adhieren específicamente a los neumocitos

tipo I y se nutren del líquido alveolar y otras células(Cortés-Télles A, 2011). A partir de

líquido bronquioalveolar, P. jirovecii ha podido ser cultivado en la línea celular epitelial CuFi-

8 en las que se han podido demostrar un marcado adelgazamiento de las capas celulares.

El beta-1-3 D-glucano, principal componente de la pared celular de P. jirovecii, es el

responsable de la respuesta inflamatoria pulmonar en el huésped infectado. Al desarrollarse

el proceso infeccioso, la adherencia del trofozoito al epitelio alveolar se facilita con la

presencia de fibronectina, vitronectina y receptores de manosa, desencadenando una serie

de vías inflamatorias selectivas de cinasas que resultan en la quimiotaxis de neutrófilos,

macrófagos alveolares y linfocitos T CD4 para contrarrestar la agresión. Debido al bajo

conteo celular de linfocitos T CD4 se genera una respuesta inflamatoria no controlada que

culmina en la génesis de daño alveolar difuso con alteraciones en el intercambio gaseoso y

en casos graves, desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda(Cortés-Télles A, 2011). La

principal citocina involucrada en el desarrollo del proceso inflamatorio es el factor de

necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), la cual estimula la producción de otras citocinas y

quimiocinas incluyendo IL-8 e interferón gamma (IFN-gamma) y de reclutar células para

fortalecer la respuesta inflamatoria.

Manifestaciones clínicas.

El cuadro clínico suele ser de evolución subaguda e insidiosa (3 a 4 semanas). Se

caracteriza por tos no productiva gradualmente progresiva, fiebre y disnea. La fatiga es uno

de los principales síntomas del paciente, mientas que el dolor torácico, los escalofríos y la

sudoración nocturna son menos frecuentes(Eddens T, 2015). En el examen físico se

12

identifica taquipnea, taquicardia, cianosis y a la auscultación, crepitaciones finas. La

presencia de disnea con inicio súbito y dolor torácico de tipo pleurítico, obliga a descartar la

presencia de neumotórax, aspecto clínico que ha sido reportado como manifestación inicial.

Los casos graves se asocian con insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva.

La presentación clínica de la PCP difiere en sus características entre individuos con

infección VIH de aquellos inmunocomprometidos por otras razones. De manera general los

pacientes con infección por VIH presentan un desarrollo subagudo con síntomas de

infección más prolongados; típicamente incluyen el establecimiento de tos seca y disnea con

fiebre o sin esta de 1 a 2 semanas de evolución(Woodsford MAM, 2011). En el examen físico

puede apreciarse taquipnea, taquicardia y en ocasiones cianosis; pero la auscultación

torácica en general es normal, presentándose a veces algunas sibilancias. La presencia de

hipoxemia desencadenada por el ejercicio es otro elemento presente en este tipo de

personas. Hasta 27% de los individuos con infección por VIH que desarrollan PJP pueden

presentar una insuficiencia respiratoria que requiera ventilación mecánica(Woodsford

MAM, 2011).

En pacientes sin infección por VIH, la enfermedad tiene un comienzo más rápido con

pocos días de desarrollo clínico y mayor gravedad, caracterizada frecuentemente por una

marcada hipoxemia. Ejemplo: individuos con trasplantes, en los cuales la infección se

presenta a menudo un cuadro clínico fulminante consistente en fiebre, tos, disnea e

insuficiencia respiratoria(Woodsford MAM, 2011).

De presentación poco común, Pneumocystis jirovecii puede diseminarse desde pulmones a

otros órganos e inducir lesiones secundarias viscerales. Se afectan con mayor frecuencia:

ganglios linfáticos, bazo, hígado, corazón y médula ósea, aunque este patógeno se ha

encontrado también en cerebro, páncreas, timo, tiroides, retina, coroides, oído externo y

medio, apéndice y piel(Calderón, 2009). Las lesiones extrapulmonares son en general

nodulares, que evolucionan hacia la necrosis y calcificación, que pueden evidenciarse en

algunos casos, mediante tomagrafía axial computada. Entre 2 y 3 % de los pacientes con

infección por VIH y PJP pueden desarrollar neumocistosis extra-pulmonar que, por otra

parte, resulta excepcional en individuos seronegativos al VIH(Mori S, 2012 ).

13

Cuadro 1. Presentaciones clínicas de la neumocistosis

Presentación clínico-

epidemiolólogica

Características

Asintomática Primoinfección por Pneumocystis que induce

presentaciónción de anticuerpos séricos.

Se presenta colonización subclínica (asintomática).

Se ha relacionado con la muerte súbita y apena del

lactante.

Neomocistosis infantil

epidémica o neumonía

intersticial plasmocitaria

Descrita en Europa durante la II Guerra Mundial, afecta a

niños prematuros o con malnutrición proteico-energética.

Principales manifestaciones: taquipnea, disnea progresiva,

cianosis periorbital y perioral; se asocia con diarrea y

alteración del estado general, con anorexia y pérdida de

peso.

Neumocistocisis esporádica

del paciente inmunodeprimido

La más frecuente, actualmente.

Afecta a pacientes con VIH y cuenta de CD4 <200 cel/mm3.

Principales manifestaciones: disnea progresiva, cianosis,

fiebre y tos.

Imagen radiológica de infiltrados intersticiales difusos y

bilaterales.

Neumocistosis extra-pulmonar Se presenta en el 3 % de pacientes con VIH.

Afecta ganglios linfáticos, bazo, hígado, corazón, médula

ósea, con lesiones nodulares que evolucionan a necrosis y

calcificación.

Infección primaria y transmisión

La adquisición de la infección por Pneumocystis parece que ocurre en los primeros

momentos de la vida como lo demuestran estudios seroepidemiológicos(Ponce CA, 2010).

14

Así, trabajos realizados en la década de los setenta demostraron que la mayoría de los niños

desarrollan anticuerpos específicos frente al patógeno en la primera infancia. Más

recientemente, nuestro grupo ha descrito una elevada seroprevalencia en población general

de nuestra área, con un progresivo incremento de seroreactividades con la edad, hecho que

sugiere fuertemente la exposición reiterada al patógeno(Calderon, 2010).

Estos hallazgos sirvieron para establecer la hipótesis de que la infección se adquiere en

los primeros años de la vida, y que la aparición de neumonía se produce por reactivación de

organismos latentes presentes en el árbol respiratorio en circunstancias de

inmunodepresión del huésped(Calderon, 2010). Sin embargo, se ha comprobado que

Pneumocystis desaparece del árbol respiratorio en el 75% de los casos antes del año tras el

desarrollo de una neumonía, fenómeno que parece indicar que la latencia del patógeno es

limitada(Aliquat-Denis Cécile-Marie, 2009).

En los últimos años se han acumulado múltiples evidencias que apoyan la hipótesis más

plausible y aceptada de que la PcP en inmunocomprometidos es consecuencia de una

infección adquirida de novo por vía aérea(Montes-Cano MA, 2009). Así, se ha demostrado

que episodios de PcP recurrente en pacientes positivos para el VIH están originados por

genotipos diferentes. Por otra parte, la transmisión por vía aérea ha sido demostrada en

modelos de infección animal en ratas inmunosuprimidas(Ju-Yeon C, 2009). En humanos, la

comunicación de brotes de neumonía por Pneumocystis entre sujetos inmunodeprimidos

institucionalizados en unidades de oncología y de trasplantes y la detección de fragmentos

de ADN en muestras ambientales obtenidas a través de filtros de aire procedentes de

habitaciones de hospitales ocupadas por pacientes con PcP apoyan fuertemente la hipótesis

de la transmisión aérea en el ámbito hospitalario(Ju-Yeon C, 2009). El hallazgo de ARN

mensajero (ARNm) de Pneumocystis en estos dispositivos, comunicado recientemente,

sugiere además que el patógeno es viable en el aire ambiente.

Pneumocitys Jirovecii y VIH/SIDA

Entre las posibles fuentes de infección podrían teóricamente considerarse los pacientes

con PcP y los sujetos inmunodeprimidos o inmunocompetentes colonizados por este

patógeno(Ju-Yeon C, 2009). Esta última posibilidad no ha podido ser evaluada hasta

15

disponer de técnicas diagnósticas lo suficientemente sensibles para detectar el patógeno en

muestras respiratorias obtenidas mediante procedimientos no invasivos, como el esputo o

el lavado orofaríngeo(Calderon, 2010). Utilizando estos métodos recientes investigaciones

llevadas a cabo en Europa han comprobado que entre el 6% y el 40% de los sujetos con

enfermedades pulmonares crónicas presentan colonizaciones por Pneumocystis. Sin

embargo, no está aún establecido si estos sujetos, expectoradores habituales, podrían

representar una fuente de infección para pacientes inmunodeprimidos susceptibles de

desarrollar una PcP o si la infección subclínica podría desempeñar algún papel empeorando

la historia natural de estas enfermedades pulmonares(Eddens T, 2015). En resumen, aunque

los resultados de los estudios en animales y en humanos apoyan la teoría de la transmisión

por vía aérea, todavía hoy no hay bases suficientes para recomendar el aislamiento

respiratorio de los pacientes con PcP(Esteves F, 2014 ).

Diagnóstico.

Pruebas de laboratorio clínico.

La determinación de LDH sérica es un examen sencillo, de bajo costo y rápida ejecución,

que puede emplearse como indicador en el diagnóstico de neumocistosis aunque el

resultado no es específico.

Diagnóstico microbiológico:

P. jirovecii no es cultivable in vitro. La base para el diagnóstico de la neumocistosis es la

visualización de las presentaciones tróficas y quísticas de este patógeno en las muestras

obtenidas de los pacientes. Los productos útiles son líquido de lavado broncoalveolar (LBA),

esputo espontáneo o inducido y la biopsia pulmonar o de otro tejido en caso de sospecha de

una infección extra-pulmonar. Para las pruebas serológicas, es necesario solicitar una

muestra sérica del paciente.

- Examen directo

La muestra se deposita sobre un portaobjetos con una gota de blanco de calcoflúor

(solución del fluorocromo) y una gota de KOH 10%; se mezcla y se coloca el cubreojetos. La

preparación debe ser observada en un microscopio de fluorescencia. Esta técnica contrasta

16

los elementos micóticos con gran claridad, debido a la unión del fluorocromo con la quitina

de la pared fúngica de P. jirovecii.

- Frotis e histopatología

Las preparaciones fijas de extendidos (frotes), las citologías o los cortes histológicos,

deben ser teñidos con tinciones como azul de toluidina (muestra afinidad por los

componentes de la pared de las presentaciones quísticas, coloreándolas de violeta rojizo),

Giemsa (identifica tanto presentaciones tróficas como quísticas, coloreando los núcleos de

rosado los núcleos contrastando con el azul que adquiere el citoplasma) o Gomori-Grocott

(que tiñe de color marrón oscuro la pared de ambas morfologías) (Fig. 3) y es una técnica

considerada de referencia para la identificación de P. jirovecii en los líquidos

broncoalveolares.

Figura 3. Tinción de Grocott plata metenamina en citología de líquido broncoalveolar. Se observa la

presencia de presentaciones tróficas, redondeadas y uninucleadas de Pneumocystis jirovecii. Imagen: Dra.

Francisca Hernández Hernández.

En los cortes histopatológicos la localización de P. jirovecii está asociado a la

observación de exudados espumosos provenientes del alvéolo pulmonar, que muestran una

morfología microscópica de tipo “panal de abejas”, característica no patognomónica de la

enfermedad.

- Serología

17

Inmunoflorescencia directa en busca de antígeno. Para ésta técnica se utilizan

anticuerpos monoclonales específicos unidos químicamente a una sustancia fluorescente

(marcador), creados contra determinantes antigénicos de la pared de ambas presentaciones

de P. jirovecii. Cuando los anticuerpos marcados se unen a los parásitos, la reacción

antígeno-anticuerpo fluoresce (color verde-manzana) y consecuentemente se considera

positiva. Tiene una sensibilidad cercana a 100% y una especificidad alrededor del 96% pues

pueden existir reacciones cruzadas con antígenos de Aspergillus spp. Y

Paracoccidioidesbrasiliensis.

Determinación de búsqueda de 1-3 glucanos en suero. Es un análisis enzimático en

busca de anticuerpos vs. beta-1-3-Dglucano. Esta técnica proporciona el apoyo para

identificar un proceso neumónico relacionado con P. jirovecii, sobre todo en casos graves

con alta sospecha clínica. Los puntos de corte sugeridos, es la concentración sérica de

anticuerpos entre 30 y 60 pg/mL; sin embargo, aunque es una técnica rápida y altamente

sensible no es discriminativa entre Candidaspp., Aspergillus spp., Fusarium spp.,

Trichosporonspp., Saccharomycescerevisiae, Acremonium, Coccidioidesimmitis,

Histoplasmacapsulatum y Sporothrixschenckii, todos ellos hongos productores de

anticuerpos vs. beta-1-3-Dglucano, por lo que se ha considerado un prueba que ayuda a los

clínicos a diagnosticar de manera general una enfermedad fúngica invasiva.

- Reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Es la técnica más sensible y específica. El gen mtLSUrRNA es uno de los más usados

como diana atractiva para fines diagnósticos, de epidemiología molecular y seguimiento de

la terapia aplicada a los pacientes. Recientemente la utilización de la reacción en cadena de

la polimerasa en tiempo real de muestras clínicas y tejidos, facilita la obtención de un

resultado en menos de 3 h, reduce la posibilidad de contaminación en las muestras y el

método posibilita cuantificar la carga del patógeno, lo que facilita la identificación del

estado de colonización/infección en los pacientes.

Comercialmente se encuentra disponible la prueba de PCR en tiempo real que amplifica

el gen de la subunidad ribosomal mayor del RNA mitocondrial (mtLSU) de Pneumocysistis en

18

muestras pulmonares (mínimo 3.5 copias/μl), teniendo una sensibilidad y especificidad del

100%.

Estudios de gabinete.

- Radiología. En la radiografía de tórax se observa un patrón retículo-intersticial

bilateral difuso que inicia con opacidades centrales o perihiliares, con predominio en lóbulo

medio o inferior; suelen ser simétricas. Entre 5 y 35 % de los casos pueden tener quistes con

paredes finas o neumatoceles, pueden ser múltiples y se localizan en los lóbulos superiores.

Es posible que estos quistes se desarrollen durante el tratamiento y logran persistir a pesar

de la curación, además pueden predisponer a que aparezca un neumotórax.

Se pueden observar imágenes atípicas como infiltrados unilaterales o localizados,

lesiones nodulares o cavitarias. Entre 10 y 39 % de los casos, la radiografía de tórax puede

no mostrar alteraciones; esta característica se asocia con un mejor pronóstico de la

enfermedad.

- Tomografía Axial Computarizada de alta resolución (TAC). Es más sensible que la

radiografía de tórax para el diagnóstico de la enfermedad, con el hallazgo típico de

opacidades en vidrio deslustrado, bilaterales, que suelen aparecer acompañadas de

múltiples neumatoceles.

Diagnóstico diferencial.

Infecciones respiratorias por citomegalovirus, tuberculosis, micobacterias atípicas,

coccidiodomicosis, criptococosis e histoplasmosis.

Tratamiento.

El esquema primario de elección para el tratamiento de la PCP, independientemente de

la gravedad, es el trimetoprim/ sulfametoxazol (TMP/SMX). Es el fármaco más efectivo,

barato y disponible para el tratamiento, tanto en presentación oral como intravenosa. La

dosis recomendada es 20/100 mg/kg/día (vía oral) o 15/75 mg/kg/día (vía intravenosa), por

21 días, seguido de profilaxis secundaria. La administración de corticosteroides al inicio del

19

tratamiento, disminuye la probabilidad de insuficiencia respiratoria, deterioro en el estado

de oxigenación y fallecimiento en pacientes con neumonía moderada o grave. El esquema

se basa en el sumistro de prednisona, 40 mg dos veces por día durante 5 días, luego 40 mg

por día en los días 6 a 11, finalmente 20 mg por día en los días 12 a 21 y suspender.

Los pacientes que no toleran el trimetoprim-sulfametoxazol o que no responden

satisfactoriamente al medicamento en la primera semana, pueden tratarse con pentamidina

a dosis de 3 a 4 mg/kg al día por 21 días, vía intravenosa. En un 50 a 80% de los pacientes

presentan efectos adversos como leucopenia, trombocitopenia, nefrotoxicidad,

hipoglucemia e hipotensión.

Prevención.

Todos los pacientes con VIH incluyendo mujeres embarazadas que presenten un

recuento celular de CD4 menor a 200 células/mm3, deben recibir profilaxis para P. jirovecii.

El fármaco de elección es TMP/SMX; la tasa de protección está entre 89-100%. Este

medicamento tiene efecto dual, ya que es útil en la prevención de otras infecciones en

pacientes con VIH, como la toxoplasmosis cerebral.

El esquema profiláctico de primera línea es: TMP-SMX 160/800 mg 3 veces por semana;

otra alternativa es la dapsona, 100 mg/día.

La profilaxis puede ser suspendida de manera segura, siempre y cuando, se mantengan

niveles de CD4 mayores a 200 células/mm3 durante tres meses consecutivos.

Estado actual de la pneumocistosis

En la década de los sesenta y setenta la pneumocistosis era una rara enfermedad que se

presentaba en sujetos mal nutridos e inmunodeprimidos. Sin embargo, durante los años

ochenta la incidencia de PcP se incrementó dramáticamente con la epidemia de sida. La

generalización de pautas efectivas de profilaxis y, sobre todo, la introducción en los países

industrializados de protocolos de tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARGA) al final

de los noventa provocó un descenso importante en la incidencia de PcP en pacientes con

infección por el VIH. A pesar de ello, esta enfermedad continúa siendo la infección

20

oportunista más frecuente definitoria de sida en Europa occidental y una causa importante

de morbimortalidad en nuestro medio. Más aún, la relevancia de esta infección trasciende

actualmente el campo de la patología oportunista por VIH. En las dos últimas décadas el

incremento de los pacientes sometidos a inmunodepresión farmacológica como tratamiento

de patologías autoinmunes o como requisito imprescindible para los trasplantes, así como la

mayor agresividad de los protocolos terapéuticos en oncología y hematología, ha motivado

un aumento importante de las infecciones por este patógeno en pacientes

inmunodeprimidos sin infección por el VIH.

2.2 MARCO LEGAL

Al realizar esta investigación se tomó en cuenta el derecho a la privacidad de cada uno

de los pacientes involucrados, derechos que se encuentran consagrados en los siguientes

cuerpos legales de la legislación ecuatoriana:

Constitución del Ecuador artículo 362.

Código penal artículo 2601.

Ley de amparo al paciente artículo 4.

Código de ética medica artículo 66.

Ley orgánica de salud articulo 7 literal d.

21

Capítulo III:

MARCO METODOLÓGICO

MATERIAL Y METODOS

Este trabajo fue realizado con la aprobación del Comité de Docencia e Investigación de

dicho nosocomio y guardando anonimato de los pacientes incluidos.

LUGAR DE LA INVESTIGACION

Características del Hospital y de la sala internación Hospital José Daniel Rodríguez

Maridueña o es un nosocomio de segundo nivel de atención, del Ministerio de Salud

Pública, el cual está ubicado en la parroquia Tarqui de la ciudad de Guayaquil

correspondiente a la provincia del Guayas en Ecuador. En sus antepasados fue centro de

referencia de enfermedades infectocontagiosas, tales como Tuberculosis y Lepra y

actualmente VIH. Es centro de referencia de la zona Centro - Sur, Centro y parte del N.O de

la ciudad de Guayaquil. En su mayoría, recibe a pacientes con escasos recursos económicos.

En caso de que los pacientes requieran estudios de alta complejidad y Unidad de

Cuidados Intensivos se deriva al Hospital Abel Gilbert Ponton, centro de referencia de tercer

nivel del Sistema del Ministerio de Salud Pública.

RECOLECCIÓN DE DATOS

Veinte pacientes con VIH / SIDA que se presentan en el Hospital José Daniel Rodríguez

Maridueña durante el período comprendido entre 1 enero de 2017 al 31 de diciembre del

2017 con síntomas respiratorios como tos, fiebre, dificultad para respirar, etc. en el estudio.

Se analizaron los datos clínicos de estos pacientes y se recolectó la historia detallada. Se

registraron los resultados del examen físico y los hallazgos de la radiografía de tórax y

comparado. Se recogieron muestras de esputo inducidas de estos pacientes usando solución

salina hipertónica al 3%. Las muestras de esputo fueron homogeneizado utilizando cuentas

de vidrio y Dithiothretol.

22

Se recolectaron los datos en un formulario pre-impreso y posteriormente se volcaron en

una planilla de Excel. Las variables cuantitativas son expresadas a través de sus medidas

descriptivas: de tendencia central (media, mediana) y de dispersión (desvío estándar). Las

variables cualitativas son expresadas a través de frecuencias absolutas y relativas

porcentuales. Luego se construyeron los gráficos y las tablas que exhiben las distribuciones

de frecuencias. El procesamiento de los datos se realizó a través del programa Microsoft

Excel 2017.

La recopilación de datos se realizó siguiendo un protocolo previamente diseñado, donde

se incluyeron las siguientes variables: edad y sexo de los pacientes, grado de

inmunosupresión, cuadro clínico, de laboratorio y radiológico al ingreso, terapéutica

instaurada, estadía hospitalaria y evolución.

Los pacientes incluidos fueron mayores de 14 años, con VIH/SIDA y diagnóstico

confirmado de neumonía por Pneumocystis Jiroveci mediante la visualización del

microorganismo en muestras de secreción respiratoria.

Se excluyeron 2 pacientes por historia clínica incompleta.

La confirmación microbiológica mediante la visualización de Pneumocystis Jiroveci se

realizó enviando las muestras de material respiratorio desde el laboratorio del Hospital José

Daniel Rodríguez Maridueña al laboratorio del Hospital Abel Gilbert Ponton. La mayoría de

las muestras fueron de esputo espontáneo dado que en el hospital es poco común la

realización de esputo inducido y broncofibroscopia.

PERIODO DE LA INVESTIGACION

Dicha investigación fue realizada desde Enero a Diciembre del 2017.

RECURSOS EMPLEADOS.

Recursos Humanos

El investigador

Tutor

23

Recursos Físicos

Computador

Impresora

Hojas de papel bond

Bolígrafo

Base de datos del hospital de Infectología

Historias clínicas

Resultados de exámenes de laboratorio.

UNIVERSO

Mi universo fue de 1405 Pacientes con diagnostico VIH/SIDA tomados durante Enero a

Diciembre del 2017 del Hospital de Infectología “Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña”.

MUESTRA

Dentro del estudio observacional y descriptivos se han tomado 20 Pacientes VIH/SIDA

atendidos en el Hospital de Infectología “Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña”, con VIH-

SIDA con diagnóstico confirmado por microbiología de neumonía por Pneumocystis Jiroveci.

METODOS

TIPO DE INVESTIGACIÓN

Estudio observacional, descriptivo, de serie de casos realizado en forma retrospectiva,

en base a datos obtenidos mediante revisión de 20 historias clínicas de pacientes VIH/SIDA

con diagnóstico confirmado por microbiología de neumonía por Pneumocystis Jiroveci

hospitalizados en sala del Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña durante el período

comprendido entre 1 enero de 2017 al 31 de diciembre del 2017.

DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

Mi estudio está basado en un trabajo investigativo con la finalidad de describir los

síntomas más comunes en pacientes con Neumonía por Pneumocystis jirovecii secundaria al

24

síndrome de inmunodeficiencia adquirida ingresados, así como los métodos diagnostico

utilizados en el Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña de Guayaquil del Periodo del

2017..

PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION

Se creó una base de datos con la revisión y recolección de información mediante las

historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital de Infectología “Dr. José Daniel

Rodríguez Maridueña” atendidos en el periodo de enero a diciembre del 2017.

OPERASIONALIZACION DE VARIABLES

Variables Conceptos Definiciones

operativas Indicadores

Edad Grupos

Etarios Genero

Número de casos

que

presentan trastornos

glucemicos por

grupos de

edad

Sexo

Diferencia

de

Genero

Masculino

femenino

Número de casos

que

presentan trastornos

glicémicos por

genero

Neumonía por

Pneumocystis

jirovecii

Infeccion

micotica

oportunista

Positivo

Negativo

Número de casos

que

presentan

gPneumocystis

jirovecii y TARGA

CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes VIH/SIDA del Hospital Infectología que son atendidos en el año 2017 con

Neumonía por Pneumocystis jirovecii.

25

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes VIH/SIDA si diagnostico por Neumonía por Pneumocystis jirovecii.

ASPECTOS ETICOS Y LEGALES

En el presente estudio se respetaran todos los aspectos éticos y legales pertinentes.

PRESUPUESTO

Sera solventado por el autor.

26

Capítulo IV

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

RESULTADOS

En este estudio se revisaron retrospectivamente 20 historias clínicas de pacientes VIH/SIDA

y diagnóstico confirmado de neumonía por Pneumocystis Jiroveci hospitalizados en el

Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña durante el período comprendido entre 1 de

enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017. De los 20 pacientes con neumonía confirmada

por Pneumocystis Jiroveci incluidos en el estudio, 13 (65%) eran de sexo masculino y 7 (35%)

de sexo femenino.

Grafico #

La edad media de los pacientes era de 39,9±11,5 años. El rango etario más frecuente fue

entre 31 y 40 años tanto para hombres como para mujeres.

Medidas Descriptivas de la variable Edad

Media DS Mediana Mínimo Máximo

39,9 11,5 39 24 65

Tabla #

27

Grafico #

El rango etario más frecuente fue entre 31 y 40 años tanto para hombres como para

mujeres, sin embargo el porcentaje de mujeres en dicho rango fue mayor que el de

hombres (57% versus 38%). Entre los 20-30 años se presentaron pacientes de ambos sexos

(femeninos 14% y masculinos 23%), entre los 41-50 años sólo casos masculinos (31%) y en

mayores de 50 años se observó predominio femenino (29% versus 8%). Gráfico 3.

La edad de las mujeres presentó mayor dispersión (mayores DS) que las de los hombres sin

embargo sus valores medios son parecidos.

Medidas Descriptivas de Edad según Sexo

Sexo Media DS Mediana Mínimo Máximo

Femenino 41,6 14,3 37,0 24,0 65,0

Masculino 38,9 10,2 40,0 26,0 58,0

Tabla #

28

Grafico #

Con respecto al diagnóstico de infección por VIH/SIDA, 5 (25%) pacientes fueron

diagnosticados durante la internación mientras que 15 (75%) presentaba el diagnóstico

previo a la internación (2 desconocían el tiempo de evolución). En el último año había sido

diagnosticados 2 (15%) pacientes, 4 (31%) entre 1 y 5 años y 7 (54%) entre 6 y 10 años.

Grafico # Tiempo desde diagnóstico de VIH/SIDA previo a la internación (N: 13)

29

El recuento de linfocitos CD4 se desconocía en 4 pacientes incluidos en el estudio, los 16

pacientes restantes presentaban recuentos de linfocitos CD4 menores a 200/mm3. El 31%

valores inferiores a 50/mm3, el 44% entre 51 y 100/mm3 y el 25% entre 101 y200/mm3.

Medidas Descriptivas de Recuento Linfocitos CD4 (cel/mm3)

Media Median DS Mínimo Máximo

73,8 78,0 36,3 4,0 127,0

Tabla 3

Gráfico 5

Ninguno de los 20 pacientes realizaba tratamiento antirretroviral ni profilaxis para

Pneumocystis Jiroveci antes del ingreso hospitalario.

De todos los pacientes, 5 presentaban antecedentes de infecciones oportunistas: 2

Toxoplasmosis cerebral, 1 Criptococosis meníngea, 1 Toxoplasmosis cerebral y Criptococosis

meníngea, 1 Toxoplasmosis cerebral, Criptococosis meníngea y Tuberculosis miliar en

tratamiento con Antituberculostáticos (fase de inducción: 43 tomas). Ninguno presentaba

antecedentes de neumonía por Pneumocystis Jiroveci.

Con respecto a la serología virus hepatitis B y C: 12 pacientes presentaban serología

negativa realizada durante la internación, en seis pacientes no figuraba en la historia clínica,

uno de los pacientes presentaba serología para virus hepatitis B positivo y otro paciente

serología para virus hepatitis C positivo.

30

La duración de los síntomas al ingreso hospitalario fue entre 3 y 28 días con un

promedio de 13,2±8,4.

Medidas Descriptivas de Duración de los Síntomas

Media DS Mínimo Máximo Mediana

13,2 8,4 3 28 11,5

Tabla 4

Los síntomas más frecuentes fueron tos seca (75%), disnea (60%), expectoración (30%),

pérdida de peso (35%), dolor torácico y astenia (15%) y sudoración (10%).

Se constato al ingreso al hospital fiebre (T° axilar ≥ 37.8) en el 95% de los pacientes,

taquipnea (frecuencia respiratoria ≥ 20 ciclos por minuto) en el 65% y taquicardia

(frecuencia cardiaca ≥ 100 latidos por minuto) en el 16%.

En el examen físico pulmonar los signos predominante fueron los rales crepitantes

(40%) e hipoventilación generalizada (40%) mientras que la auscultación fue normal en el 20

% de los pacientes.

Nº de pacientes (%) (N=20)

Tos seca 15 (75%)

Disnea 12 (60%)

Pérdida de peso 7 (35%)

Expectoración 6 (30%)

Astenia 3 (15%)

Dolor torácico 3 (15%)

Sudoración 2 (10%)

Taquicardia 3 (16%)

Taquipnea 13 (65%)

Fiebre 19 (95%)

Auscultación

Rales Crepitantes 8 (40%)

Hipoventilación 8 (40%)

Normal 4 (20%)

31

Tabla 5

En el laboratorio de ingreso se observó glóbulos blancos de 5344 (VN: 4500-

10000/mm3). No se pudo recabar de la historia clínica la fórmula leucocitaria. La velocidad

de Eritrosedimentación (VN hasta 20 mm/h) y la enzima lactato deshidrogenasa sérica (VN:

hasta 220 Ul/L) se encontraron elevada en todos los pacientes con un promedio de 74,1 (DS

19,1) y 693,9 (DS 277,8), respectivamente. Tres (15%) pacientes presentaban lactato

deshidrogenasa (LDH) entre 220 y 500, dos (10%) mayor a 1000 y 16 pacientes entre 501 y

1000 (75%).

La tabla 6 exhibe las medidas descriptivas de parámetros de laboratorio. Y el gráfico 6 la

distribuciones de frecuencias de LDH categorizado

Medidas Descriptivas de Parámetros de Laboratorio

Parámetro Media DS Mediana Mínimo Máximo

Glóbulos Blancos (cel/mm3) 5344,4 2639,8 4800 2200 11000

VES (mm/h) 74,1 19,1 71,5 38 110

LDH (UI/L) 693,9 277,8 583 262 1353

PaO2 (VN: 80-100 mmHg) 75,4 14,3 74,5 54 100

Tabla 6

Gráfico 6.

32

Dado que no se cuenta con tamaño muestra suficiente para detectar relación entre los

valores LDH y el recuento de linfocitos CD4 en los pacientes, se decidió construir la tabla

LDH-CD4 que contiene el porcentaje de pacientes en cada combinación de categorías de las

mencionadas variables. Esta tabla presenta la distribución de frecuencias conjunta de las

variables observadas en este trabajo. Se observó que más de la mitad de los pacientes, 10

(63%), tenían valores de CD4 menores o iguales a 100 y valores de LDH entre 500 y 1000; 3

(19%) tenían valores de CD4 entre 101 y 200 y valores de LDH entre 501 y 1000.

CD4 (cel/mm3)

LDH (UI/L) Total

(N=16)* 220-500

501-1000 >1000

<100 1 (6%) 10 (63%) 1 (6%) 12 (75%)

101-200 0 3 (19%) 1 (6%) 4 (25%)

Total 1 (6%) 13 (82%) 2 (12%) 16 (100%)

Tabla 7.- LDH-CD4

Gráfico 7

33

Grafico 8

En la radiografía de tórax al ingreso se observó infiltrado intersticial en 14 (70%)

pacientes, infiltrado lobar en 4 (20%) y sólo en 2 (10%) casos fue normal. Se realizó

Tomografía computada de Tórax de alta resolución en 9 pacientes, el patrón más frecuente

fue en vidrio esmerilado. En los 2 pacientes con radiografía de tórax normal, se encontraron

alteraciones intersticiales en las imágenes tomograficas.

Gráfico 9

34

Las muestras respiratorias para el diagnóstico microbiológico de Pneumocystis Jiroveci

se obtuvieron en 16 pacientes a través del esputo espontaneo, en 2 por esputo inducido y en 2

por lavado broncoalveolar. En estos 2 últimos pacientes, el esputo espontaneo había sido

negativo.

Todos los pacientes presentaron 3 muestras de esputo para Bacilo acido alcohol resistente

(BAAR) y esputo para gérmenes comunes negativos. Uno de los pacientes presento

bacteriemia a Streptococcus Pneumoniae y a un paciente se le diagnostico durante la

internación Histoplasmosis diseminada.

En todos lo paciente se indicó al ingreso en forma empírica tratamiento con

Cotrimoxazol conjuntamente con Ampicilina-Sulbactam y Claritromicina. 10 pacientes

recibieron tratamiento con corticoides sistémicos, 9 de ellos por PaO2 menor a 70 mmHg y

uno con PaO2 73 mmHg. El paciente con diagnóstico de Tuberculosis miliar continuo con el

tratamiento tuberculostático y al paciente a quién se le diagnostico Histoplasmosis

diseminada comenzó tratamiento con Anfotericina B.

La duración de la estadía hospitalaria de los pacientes varió entre 2 y 18 con un valor

medio de 9,0±4,3. Durante la misma, 3 (15%) pacientes fallecieron a causa de insuficiencia

respiratoria, mientras que el 85% presentó evolución favorable.

Medidas Descriptivas de Duración de Internación

Media DS Mediana Mínimo Máximo

9,0 4,3 7,5 2,0 18,0

Tabla 8

Evolución Nº de pacientes (%)

Alta 17 (85%)

Óbito 3 (15%)

Total 20 (100%)

Tabla 9

35

DISCUSION

Pneumocystis Jiroveci es un microorganismo oportunista, que sólo produce enfermedad

en individuos susceptibles con déficit de inmunidad celular. En nuestro hospital todos los

casos de neumonía por Pneumocystis Jiroveci corresponden a pacientes con VIH/SIDA. En

muchos casos, se realiza el diagnóstico simultáneo de ambas patologías, como ocurrió en 5

casos de nuestra serie, por lo que es importante solicitar serología para VIH ante un cuadro

respiratorio inespecífico. De los 15 pacientes restantes que tenían el antecedente de

VIH/SIDA, en 9 de ellos fue la primera enfermedad marcadora de SIDA, coincidiendo con los

trabajos publicados que avalan que es la patología oportunista más frecuente.

Un dato también llamativo es que solo 2 pacientes que conocían el diagnóstico de

VIH/SIDA desde hacía más de 6 años habían presentado enfermedad oportunista. Esto se

podría deber a que quizás, fueron pacientes progresores lentos o que en algún momento

realizaron tratamiento antirretroviral. Como es un estudio retrospectivo no se pudo evaluar

las variaciones de los niveles de CD4 en el tiempo.

Lo más relevante de este trabajo es que ninguno de los 20 pacientes se encontraba

recibiendo tratamiento antirretroviral ni profilaxis contra Pneumocystis Jiroveci, hecho que

revela la gran importancia de ambas estrategias en la protección de este tipo de pacientes.

La falta de profilaxis para neumonía por P. Jiroveci se podría explicar porque no recibiendo

TARV, la mayoría de los pacientes no se encontraba bajo control médico al momento de

presentar la neumonía. Como consecuencia de ello, en los 16 pacientes con recuento de

linfocitos CD4 se observaron niveles inferiores a 200/mm3, en un 44% entre 51 y 100 CD4,

siendo uno de los predictores más importantes para el desarrollo de Pneumocystis Jiroveci

(32). Con respecto al sexo, en nuestro trabajo encontramos predominio masculino (65%),

que coincide con lo publicado (Chabé M D.-J. I., 2012). Se ha señalado que la edad promedio

es de 40 años (McTaggart LR, 2012)similar a los resultados encontrados para ambos sexos.

La presentación clínica no difiere de la reportada en la literatura (Montes-Cano MA,

2009) Se presentó en forma subaguda y los síntomas y signos son indistinguibles de otras

causas de compromiso pulmonar. De los exámenes de laboratorio se destaca la velocidad de

Eritrosedimentación y los niveles séricos de LDH que se encontraron elevadas en ambos

36

casos. Varios estudios evaluaron los niveles de LDH como criterio diagnóstico y factor

pronóstico (Woodsford MAM, 2011). La elevación de los valores de LDH pudiera ser el

reflejo de inflamación pulmonar y no un marcador específico de la enfermedad (Skalski JH,

2015 ); pero es una valiosa herramienta a tener en cuenta ante la sospecha de esta

patología. En algunos trabajos que incluyeron pacientes VIH/SIDA con enfermedades

oportunistas, se observó que aquellos que mostraban niveles más bajos de CD4 fueron los

que presentaron una mayor elevación de los niveles séricos de LDH (Mori S, 2012 ). En

nuestro estudio, no pudimos determinar relación entre los valores LDH y el recuento de

linfocitos CD4 dado que no se cuenta con tamaño muestral suficiente. Lo que se observó es

que 10 (63%) pacientes tenían CD4 menor a 100/mm3 y LDH entre 501-1000.

Al ingreso hospitalario, en 9 (45%) de los pacientes se encontró hipoxemia igual o

menor a 70 mmHg requiriendo el uso de corticoides (Morris A N. K., 2012). Los 3 pacientes

fallecidos presentaban estos hallazgos, lo que reflejaría un compromiso pulmonar más

severo (Morris A L. J., 2004)

En la radiografía de tórax los hallazgos son inespecíficos. En este trabajo, el patrón

radiológico más frecuente fue el infiltrado intersticial difuso, coincidiendo con otras

publicaciones (Cortés-Télles A, 2011), pero incluso puede ser normal a pesar del grave

deterioro del intercambio gaseoso. Idealmente se debería realizar Tomografía Computada

de tórax de alta resolución en aquellos casos de duda diagnóstica con radiografía normal, ya

que se pueden detectar alteraciones en el parénquima pulmonar no pesquisadas por ésta

(McTaggart LR, 2012), lo que ocurrió en 2 pacientes de estudio.

El diagnóstico etiológico ha experimentado grande progresos. Una dificultad es la

carencia de un método de cultivo del microorganismo. Dentro de los procedimientos de

elección para la obtención de la muestra se encuentra el esputo inducido con una

sensibilidad que fluctúa entre 55 y el 94% y la broncofibroscopia mediante la técnica de

lavado broncoalveolar (BAL), cuya sensibilidad oscila entre 89 y 98%. Ambos procedimientos

tienen una especificidad del 99-100% (Aliquat-Denis Cécile-Marie, 2009) (Chabé M D.-J. I.,

2012) (Eddens T, 2015). El esputo espontáneo es la muestra que se utiliza más

frecuentemente en nuestro hospital; sin embargo, su utilización no es recomendable para el

diagnóstico de Pneumocystis Jiroveci por su escasa sensibilidad, ya que la mayoría de los

37

enfermos presenta tos no productiva (Eddens T, 2015). En 2008 un trabajo de Venezuela

(Calderon, 2010) afirmó que si la muestra de esputo espontáneo es procesada

adecuadamente, puede llegar a tener el mismo rendimiento que las muestras de esputo

inducido para el diagnóstico. En nuestra serie de casos, las muestras respiratorias en la

mayoría de los pacientes, fueron obtenidas por esputo espontaneo, sólo 2 por esputo

inducido y otros 2 por BAL, donde el resultado del esputo espontaneo había sido negativo.

Una vez obtenida la muestra, el diagnóstico depende de la visualización del

microorganismo mediante técnicas de tinciones especiales (Giemsa, Gomori Grocott, Azul

de Toluidina) siendo las 2 primeras las más utilizadas (38). Pero tanto la técnica de Reacción

en Cadena de polimerasa (PCR) como la Inmunofluorescencia directa (IFD) son las técnicas

más útiles para la detección de Pneumocystis Jiroveci (Eddens T, 2015). La IFD es sensible y

costosa, mientras que la PCR ofrece una sensibilidad superior al 95%; pero presenta un

elevado número de falsos positivos (39,40,41). Un valor negativo sería de utilidad ya que

alejaría el diagnóstico de esta patología. En nuestro trabajo, se utilizó tinción de Azul de

Toluidina.

Teniendo en cuenta tanto el procedimiento de la toma de muestra como de las técnicas

utilizadas para el diagnóstico microbiológico, suponemos que en nuestro hospital existen

muchos más casos con esta patología en pacientes VIH/SIDA que no se llega a la

confirmación microbiológica y que ante la sospecha clínica son tratados en forma empírica.

Es oportuno señalar que desde el año 2015, se observó un aumento progresivo de la

cantidad de muestras respiratorias para Pneumocystis Jiroveci remitidas al laboratorio

desde el Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña, lo que demuestra el mayor nivel de

sospecha de esta patología en pacientes VIH/SIDA, como así también, se incrementó los

casos confirmados de neumonía por Pneumocystis Jiroveci, que evidencia la mayor

experiencia del laboratorio en el diagnóstico de la enfermedad.

Desde enero de 2017, a toda muestra respiratoria para Pneumocystis Jiroveci se le

realizan 2 técnicas para la confirmación microbiológica, una de ellas continua siendo la

tinción de Azul de Toluidina O, que se realiza en el Hospital Abel Gilbert Ponton y se agregó

PCR, que se realiza en INTERLAB

38

El objetivo de ambos laboratorios es evaluar el rendimiento de la técnica de PCR para

luego incorporarla como único método diagnóstico de Pneumocystis Jiroveci.

Las limitaciones de este trabajo fue el número limitado de pacientes, las técnicas tanto

de recolección de las muestras respiratorias como la utilizada para el diagnóstico

microbiológico de Pneumocystis Jiroveci y que es un estudio retrospectivo.

39

Capítulo V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSION

Si bien este trabajo abarca un número limitado de pacientes VIH/SIDA con neumonía

por Pneumocystis Jiroveci, lo encontrado en esta serie de casos es muy similar a lo descrito

en la literatura destacando que ninguno de los pacientes estudiados presentaba tratamiento

antirretroviral ni profilaxis, lo que sin duda pone en evidencia la importancia de estas dos

medidas terapéuticas.

Teniendo en cuenta la gran afluencia de pacientes VIH/SIDA con sospecha de neumonía

por Pneumocystis Jiroveci en el Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña de segundo nivel,

este trabajo puede ser de utilidad para afianzar la importancia de la profilaxis y adoptar

medidas para arribar al diagnóstico etiológico en el mayor número de casos posibles dado

que esta patología sigue siendo una de las más frecuentes en estos pacientes con

importante morbimortalidad. Sin embargo, es de destacar también, los casos confirmados

en nuestro hospital considerando las técnicas utilizadas para el diagnóstico.

Sería interesante realizar un estudio prospectivo donde se pueda comparar las técnicas

de recolección de las muestras respiratorias y los métodos microbiológicos utilizados para la

confirmación de neumonía por Pneumocystis Jiroveci. Esto permitiría conocer el

rendimiento y limitaciones de cada método.

40

CAPÍTULO VI

BIBLIOGRAFÍA

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INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS

Tabla 1 ..................................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Tabla 2 ..................................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Tabla 3 ..................................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Tabla 4 ..................................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Tabla 5 ..................................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Tabla 6 ..................................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Tabla 7 ..................................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Tabla 8 ..................................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Tabla 9 ..................................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Grafico 1 __________________________________________________________ ¡Error! Marcador no definido.

Grafico 2 __________________________________________________________ ¡Error! Marcador no definido.

Grafico 3 __________________________________________________________ ¡Error! Marcador no definido.

Grafico 4 __________________________________________________________ ¡Error! Marcador no definido.

Grafico 5 __________________________________________________________ ¡Error! Marcador no definido.

Grafico 6 __________________________________________________________ ¡Error! Marcador no definido.

Grafico 7 __________________________________________________________ ¡Error! Marcador no definido.

Grafico 8 __________________________________________________________ ¡Error! Marcador no definido.

Grafico 9 __________________________________________________________ ¡Error! Marcador no definido.