UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL -...
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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA ESCUELA DE POSTGRADO “DR. JOSE APOLO PINEDA” TÉCNICAS DE IMPRESIÓN EN PRÓTESIS TOTALES Odontóloga Priscila Palacios Wong. 2009
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSE APOLO PINEDA”
TÉCNICAS DE IMPRESIÓN EN PRÓTESIS
TOTALES
Odontóloga Priscila Palacios Wong.
2009
2
3
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSE APOLO PINEDA”
Monografía establecida como requisito para optar
por el titulo de:
DIPLOMA SUPERIOR EN ODONTOLOGIA
INTEGRAL
TÉCNICAS DE IMPRESIÓN EN PRÓTESIS
TOTALES
Odontóloga Priscila Palacios Wong.
4
2009
5
Editorial de Ciencias Odontológicas U.G.
6
ÍNDICE
Temas: pág ...
1. Introducción 1
2. Revisión literaria ... 2
2.1. Definición de impresión 2
2.1.1. Principios de las impresiones 3
2.2. Principios de la prótesis total 5
2.2.1. Soporte 6
2.2.2. Estabilidad 7
2.2.3. Retención 7
2.3. Tipos de impresiones odontológicas 8
2.3.1 Impresión definitiva 8
2.3.2 Impresión funcional 9
2.3.3. Secuencia de Impresión funcional 10
2.3.4 Clasificación de técnicas de impresión
definitiva en prótesis totales 11
2.4. Niveles de funcionalidad en la impresión
de mucosas: 12
2.5. Materiales 13
2.5.1 Requisitos de los materiales de
impresión 15
2.5.2 Clasificación de los materiales 16
2.5.2.l. Materiales no elásticos para impresión 17
2.5.2.2. Materiales elásticos para impresión 18
2.6 Cubetas 25
7
2.6.1 Características de las cubetas 25
2.6.2 Materiales utilizados en la confección
de las cubetas 26
2.6.3 Propiedades de las cubetas 27
2.6.4 Influencia del espesor del material de
impresión 31
2.6.5. Influencia del tipo de cubeta 32
2.7. Tecnica de impresión definitiva sugerida 34
2.8. Desarrollo de la técnica clínica de
Impresión definitiva 34
2.8.1. Secuencia de la prueba de recorte muscular
para la cubeta del maxilar superior 35
2.8.2. Secuencia de la prueba de recorte muscular
para la cubeta del maxilar inferior 36
2.9. Métodos para la remoción de
las impresiones 42
2.10. Mecanismos de retención entre el material
de impresión y las cubetas 44
2.11. Fuerzas de inserción y remoción registradas
durante la toma de una impresión 45
2.12. Fuerzas de unión adhesivas 48
2.12.1. Fuerzas de unión adhesivas relacionadas
con el material de cubeta utilizado 49
2.12.2. Fuerzas de unión adhesivas relacionadas
con el tratamiento de superficie de las.
cubetas 52
2.13 Evaluación de impresión 54
3. Conclusiones 55
4. Recomendaciones 56
8
5. Anexos 57
6. Bibliografía 65
1. INTRODUCCIÓN
En todas las épocas y precisamente en la actualidad uno
de los problemas que presenta el especialista en prótesis
dentaria es el tratamiento del paciente edéntulo total
mandibular o maxilar, o aquellos pacientes con pocos
dientes remanentes que en un corto plazo se convertirán
en mutilados totales.
El tratamiento convencional del edéntulo total mediante
prótesis completas muco soportadas es aceptable cuando
existe suficiente reborde alveolar para soportar la
dentadura; además es un tratamiento relativamente
sencillo a la gran mayoría de la población.
El problema surge cuando el reborde alveolar está
atrofiado y la retención de las completas inferiores es
pequeña, o bien cuando existe intolerancia psicológica a
paladares artificiales, también en pacientes que nunca
toleran la prótesis.
Por lo tanto, el procedimiento de impresión es una etapa
importante en la elaboración de la prótesis total al
reproducir la anatomía dentaria, los rebordes alveolares
residuales y las estructuras adyacentes. Existen distintas
técnicas de impresiones funcionales y todas ellas influyen
distintamente en el desplazamiento de los tejidos que
9
recubren al reborde y en el comportamiento de las bases
protésicas.
La elección de un material y de la técnica de impresión
dependen de la preferencia del operador y de las
necesidades clínicas existentes.
Durante la remoción de una impresión la union
elastómero adhesivo cubeta es sometida a grandes
tensiones y con frecuencia el adhesivo es el elemento que
las contrarresta. La unión elastómero cubeta es por
consiguiente un factor crítico en la producción de
restauraciones exactas, aunque muchas veces ello es
pasado por alto.
De igual modo la obtención de modelos y restauraciones
exactas está directamente relacionada con la exactitud del
material de impresión. A pesar de que existen en el
mercado, materiales de impresión de alta fidelidad, su uso
podría cuestionar la necesidad de utilizar cubetas
individuales en lugar de las cubetas universales.
El éxito de la prótesis depende de una buena
planificación y ejecución de cada una de las etapas que se
requieren para su construcción; esto con la finalidad de
lograr preservar las estructuras remanentes de los
maxilares edéntulos y dar retención y estabilidad a la
futura prótesis. Una de esas etapas es el procedimiento de
impresión final.
Esta revisión literatura analiza la influencia de las
distintas técnicas de impresión sobre el reborde alveolar,
así como las propiedades de los distintos materiales de
10
impresión que se relacionan con este tipo de prótesis.
Para tal fin se describen y analizan las distintas técnicas
de impresión para los casos de pacientes edéntulos y se
establecen las características de los materiales de
impresión que tienen inherencia sobre este tipo de
prótesis.
2. REVISIÓN LITERARIA
2.1 Definición de impresión
La impresión es la imagen en negativo, que se realiza
llevando a la boca un material blando, semifluído y
esperando a que este endurezca reproduciendo así el
terreno deseado. Según el material empleado, la
impresión terminada será rígida o elástica. La técnica
indirecta para confeccionar una prótesis fija o removible
(pernos, incrustaciones, coronas y retenedores de puentes,
aparatos de cromo cobalto, etc.) ha sido un gran logro
para la práctica odontológica. Si la restauración debe
hacerse con precisión, el modelo tiene que ser un
duplicado prácticamente idéntico al diente preparado, esto
requiere una impresión exacta, exenta de distorsiones.
Mientras no se vacía en algún derivado del yeso, la
impresión debe manejarse con mucho cuidado. La toma
de impresiones es un capítulo de la odontología
restauradora en que se abusa mucho de los materiales, y
más de una impresión exacta ha sufrido distorsiones por
haberla tratado inadecuadamente o por haber esperado
demasiado tiempo a vaciarla.
2.1.1 Principios de las Impresiones
11
Todas las impresiones deben basarse en los principios del
Dr. Wilson y son:
l. La impresión es la base sobre la cual va a construirse el
aparato dentoprotésico y el éxito depende de ella de una
manera principal.
2. Una buena impresión se obtiene solamente cuando se
ha estudiado con detenimiento la boca y se ha hecho, por
decirIo así, un esquema definido de la manera de
proceder.
3.La primera cosa escencial para una buena impresión, es
un portaimpresiones adecuado.
4. La retención del aparato dentoprotésico, esta en
relación directa con la superficie plana a cubrir.
5. La base de un aparato dentoprotésico debe extenderse
en todas direcciones, tan lejos como las inserciones
musculares 10 permitan.
6. La periferia de una dentadura, debe hacer compresión
adecuada sobre los tejidos blandos, con el objeto de
formar una cámara sellada.
7. En ningún caso la periferia debe de tropezar con una
inserción muscular.
8. El borde palatino posterior, es el punto vital de la
prótesis superior.
12
9. Una área tan grande como sea posible, deberá cubrirse
por la porción palatina.
10. Deberá existir contacto completo en toda la superficie
del aparato dentoprotésico.
11. Los tejidos blandos son los que determinan la variedad
en las impresiones finales.
12. No se debera hacer presión exagerada sobre los
tejidos ya sean duros o blandos.
13. Esta contraindicado elaborar cámaras de vacío.
14. Raspar el modelo o positivo en algún punto para
obtener un aumento en la retención, no esta indicado.
15. Todos los materiales de impresión, tienen positivo
valor cuando son inteligente y cuidadosamente usados.
16. Ningún material de impresión, tiene un defecto capital,
todo depende de la dificultad del material para actuar
sobre los tejidos compresibles.
2.2. Principios de las prótesis totales
La problemática del paciente desdentado total:
Enfermedades geriátricas: Alzheimer, osteoporosis,
Parkinson, diabetes, etc.
Reabsorción ósea: da el principal sustento a las
prótesis, entonces ésta queda inestable.
13
• Inestabilidad protésica: por la reabsorción ósea.
2.2.1. Soporte
Resistencia a las fuerzas que intruyen la prótesis.
A mayor área, mejor soporte. La fuerza se reparte,
disminuyendo la presión.
Si hay mayor área es porque hay menor reabsorción ósea.
- Mucosoportada.
Zonas de soporte principal:
• Maxilar Superior ~
-Flanco interno del reborde alveolar residual.
-Flanco vestibular del reborde alveolar residual.
Teoría antigua .
• Maxilar Inferior ~
-Flanco disto-vestibular del reborde alveolar residual.
-2/3 de la papila piriforme.
Hoy en día se dice que la zona de soporte principal en el
maxilar superior es toda la zona palatina aliviando el rafe
medio.
14
*Croll y Jacobson: Dan la teoría actual y consiste en
evaluar principalmente la zona que va a soportar.
Depende de:
-Las características metabólicas del paciente.
-Características de la mucosa que recubre.
-Características de inserción muscular: zonas donde se
tiende a poner hueso (por tracción), en teoría son zonas que
podemos cargar. -Características del hueso.
Las apófisis geni son de hueso compacto, con inserción
muscular, pero la mucosa es muy delgada, por 10 que no
se usa como soporte. Debe ser una zona
de alivio (libre).
2.2.2.- Estabilidad
Resistencia de la prótesis a las fuerzas que la mueven
lateralmente, lograda por:
Músculos de flanco al obtener una correcta posición
dentaria y la altura del reborde nos permiten estabilizar la
prótesis.
Músculos de Flanco al contraerse desplazan la prótesis
horizontalmente. Ej:
Buccinador. Este movimiento se contrarresta gracias a la
lengua.
2.2.3. Retención
Resistencia de la prótesis a las fuerzas que tratan de
desalojarla. A mayor área, mejor retención. conseguida
por:
15
-Física: presten atmosférica, adhesión, cohesión,
capilaridad.
-Control neuromuscular: la musculatura de tope, al
contraerse puede desalojar la prótesis en sentido vertical,
es decir en su eje de inserción.
Ej: Milohioídeo.
La prótesis se mantiene en posición por:
-Músculos de tope.
-Músculos de flanco.
-Reborde.
2.3. Tipos de impresiones odontológicas
-Preliminares - estudio y de trabajo preliminar, previo a
la impresión definitiva.
-Definitivas - modelo donde se confeccionará la
prótesis.
-Anatómicas - reproducen estructuras anatómicas
estáticas. Es como una foto.
-Funcionales - reproducen estructuras cuando están en
función. Es como una película.
16
Cuando tomo la impresión, hago que el paciente haga
movimientos para que queden impresionados.
Toda impresión funcional es anatómica, pero toda
impresión anatómica tiene cierto grado de funcionalidad.
2.3.1. Impresión definitiva:
Intención depende de la vía de carga:
-Dentaria ~ se cargan sólo los dientes ~ puedo tomar
impresión anatómica, ya que los dientes no se mueven (el
movimiento es mínimo gracias al ligamento periodontal).
-Mixta ~ se cargan dientes y mucosa ~ puedo tomar
impresión funcional ya que la mucosa si se mueve.
-Mucosa ~ se carga sólo la mucosa ~ puedo tomar
impresión funcional.
2.3.2 Impresión funcional:
Reproducen estructuras cuando están en función. Es
como una película. Cuando tomo la impresión, hago que
el paciente haga movimientos para que 'queden
impresionados.
Toda impresión funcional es anatómica, pero toda
impresión anatómica tiene cierto grado de funcionalidad
Tipos de impresiones funcionales:
-Muco-estáticas.
17
-Muco-compresivas ~ habían zonas de dolor.
-De presión selectiva ~ respeta zonas de soporte
principal y zonas de alivio.
2.3.3. Secuencia de impresión funcional para prótesis
totales:
• Impresión preliminar ---'>
-Cubeta stock con material de impresión adecuado ---'>
alginato.
-Nunca es 100% anatómica, ya que también se toma
funcionalidad.
-De trabajo preliminar: confección de cubeta individual.
• Cubeta individual:
-Recorte mecánico: obtengo el cero anatómico.
Cero anatómico - ubicación en el fondo del vestíbulo
cuando tracciono los tejidos blandos (generalmente
mejillas). Hasta aquí tiene que llegar el recorte mecánico
de la cubeta individual. Cuando pongo la cubeta en boca
y tracciono, la cubeta no se debe mover.
-Con la Impresión músculo-funcional (compuesto de
modelar) se obtiene el cero funcional.
18
Cero funcional ---'> se logra con la impresión musculo-
funcional. Es la ubicación del fondo del vestíbulo donde
logro el sellado periférico. Está sobre el cero anatómico.
-Impresión funcional con material adecuado - pasta
zinc-enólica, silicona de adhesión, condenación e incluso
con alginato. Se comprimen unas zonas y se alivian otras.
2.3.4. Clasificación de Técnicas de Impresión
definitiva en la prótesis Total
a.-Según la posición de la mandíbula en el plano
vertical
• boca abierta
• boca cerrada
b.-Según la actividad muscular que se realiza en el
momento de la impresión:
• con movimientos realizados por el operador
• con movimientos realizados por el paciente
con movimientos realizados por el paciente y
ayudados por el operador.
c.-Según el material de impresión a utilizar:
• con materiales pesados (compuesto de modelar)
• con materiales livianos (alginato)
con combinación de materiales (compuesto de
modelar/ pasta zinquenólica)
19
d.-Según cubeta a utilizar:
• con cubeta individual
• con cubeta de relación
• con cubeta de stock
• con cubeta funcional
e.-Según la zona que se destaque para lograr sellado
y/o estabilidad:
• fondo de vestíbulo
• fondo de vestíbulo y/o flancos funcionales
f.-Según presión ejercida sobre la mucosa en el
momento de la impresión:
• funcional o dinámica
• estática
2.4. Niveles de funcionalidad en la impresión de
mucosas:
-Nivel 1 -+ impresión de la mucosa de soporte según
funcionalidad. La impresión se toma con la mucosa
"aplastada" para que cuando el paciente se ponga la
prótesis no la deje avascular.
20
-Nivel II -+ impresión de límites periféricos: frenillos y
musculatura de tope
-+ cuando se contraen se levanta el fondo del vestíbulo.
Tomo la impresión y le digo al paciente que saque la
lengua para que quede registrado la levantada del
vestíbulo.
-Nivel Ill - impresión del espacio paraprotésico
funcional, es decir espacio entre músculos de flanco,
reborde y piezas antagonistas (en dentados equivale al
espacio que ocupan los dientes).
-Nivel IV - flexión mandibular durante su función. Al
abrir la boca los ángulos se giran hacia adentro, y cuando
se cierra se giran hacia fuera hasta llegar a MIC.
La impresión debe ser tomada con la lengua hacia arriba,
para que se levante el piso de boca, para que así cuando la
prótesis esté en boca no se salga ni se causen úlceras.
2.5. Materiales
Los materiales para impresión deben fraguar o endurecer
rápidamente después de ser colocados en la boca. Sin
embargo, también es necesario que tengan un adecuado
tiempo de trabajo para permitir su mezcla, cargados en la
cubeta y llevarlos a la boca momento en el que los
mismos deberán tener una íntima adaptación a los tejidos
a reproducir.
21
2.5.1 Requisitos de los materiales de impresión.
Los procedimientos técnicos que requieren el uso de un
modelo de la boca y de los dientes exigen gran exactitud.
Esta solo puede ser lograda en el modelo sobre el cual
trabaja el técnico. La exactitud puede ser considerada
bajo dos puntos de vista:
l. Reproductibilidad de detalles y,
2. Estabilidad dimensional.
El primero esta referido al grado de registro del material y
es principalmente función de su viscosidad. La necesidad
de reproducir detalles delicados varia según el
procedimiento considerado. Las impresiones de dientes
para incrustaciones o coronas, requieren mayor exactitud
22
en este aspecto, que las de maxilares desdentados, para
los cuales será confeccionada una prótesis completa.
Un material con buena estabilidad dimensional es el que
mantiene su forma y tamaño durante un lapso más
prolongado. En términos prácticos es aquel que puede ser
conservado durante 24-48 horas con mínima distorsión.
Es deseable que exista muy poco o en ningún cambio
dimensional hasta que la impresión sea vaciada,
cualquiera sea la sustancia utilizada para confeccionar el
modelo. Es obvio que si debe ser enviada a un laboratorio
que está a cierta distancia de la clínica puede transcurrir
días antes de que sea confeccionado el modelo.
Si, en cambio, la impresión puede ser vaciada en la
misma clínica la estabilidad dimensional puede ser menos
crítica.
Los problemas de la estabilidad dimensional pueden estar
asociados con la reacción de fraguado, los cambios de
temperatura y humedad y la pérdida o toma de sustancias
por partes de la impresión. Idealmente, un material debe
tener suficiente elasticidad para permitir su retiro de
zonas con socavados sin ninguna deformación
permanente. El material para impresión puede
introducirse en muchas zonas retentivas de la boca de un
paciente, en especial la mitad gingival de la parte
23
coronaria de los dientes. Si tiene viscosidad
suficientemente baja, fluirá en el espacio interdentario
para reproducido. Al retirar la impresión esos pequeños
espesores de material tienden a desgarrarse. El material
para impresión necesita tener la resistencia exacta como
para romperse solo en un punto y permitir su retiro de la
boca sin dejar fragmentos en ella.
Los materiales para impresión deben ser compatibles con
los materiales para modelos que luego serán vaciados
sobre ellos, no interferir con su reacción de fraguado o
propiedades flsicas finales.
2.5.2. Clasificación de los materiales para impresión.
i -----------,- --------··-------1
EI_~_ticos ¡No elásticos j
Hidrocoloides. T ¡
Irreversible. I
Reversible. I • Yeso. '1'
Elastómeros I • Compuesto para
sintéticos. impresión.
Silicona. • Pasta zinquenólica.
Ceras.
Polisulfuro.
Poliéter.
24
2.5.2.1 Materiales no elásticos para impresión
Compuesto para impresión.
El compuesto para impresión es un material termoplástico
que al calentado toma consistencia semi fluida momento
en que debe ser colocado en la boca para obtener la
impresión. El endurecimiento se produce al enfriarlo
hasta temperatura bucal.
El compuesto para impresión es utilizado sobre todo para
obtener impresiones para prótesis completas. La
reproducción de detalles no es tan buena como la de otros
materiales, pero su viscosidad bastante elevada tiende a
desplazar los tejidos blandos, lo que permite obtener una
impresión denominada de compresión mucosa. Para
mejorar los detalles de este tipo de impresiones se puede
utilizar un material complementario.
Pasta zinquenólica.
El fraguado de este material es por reacción quumca
aunque algunos de los componentes son termoplásticos en
alguna medida.
Componentes típicos de una pasta zinquenólica para
impresiones.
------ ------- ,--- -. ----- -- ---l
Pasta base . fasta reac~~ra __ ----1
Oxido de zinc ' I
Aceites inertes • Eugenol I
• Acetato de cinc
• Resina
Rellenos
Hidrogenada
_. - ---_._. !
25
Tiempo de fraguado.
El fraguado debe ser demorado suficientemente como
para permitir la mezcla, la colocación del material en la
cubeta, la ubicación en boca y la realización del recorte
muscular si es necesario. En general 3-5 minutos es un
tiempo conveniente para la reacción de fraguado. La
estabilidad dimensional de las pastas zinquenólicas es
buena. Puede producirse una contracción de alrededor de
0,1 por ciento durante los primeros 30 minutos después
de la mezcla, pero de ahí en más no se produce ningún
cambio apreciable en las dimensiones.
2.5.2.2. Materiales elásticos para impresiones.
Los materiales elásticos para impresión pueden ser
retirados de socavados con un mínimo de deformación,
aunque sería ideal que no se produjera ninguna, esta
deformación se produce al retirarlo de un socavado y
cuanto menor sea el valor mejor es el material. El efecto
de la deformación constante sobre la exactitud depende de
la magnitud del socavado y de la cantidad del material
utilizado en la toma de la impresión.
Un proceso de recuperación elástica es el que permite que
la forma inicial sea recuperada después de retirar la
impresión del socavado. Esto no se produce en forma
26
inmediata, sino que demanda un lapso y cuanto más
tiempo sea dejada la impresión, más completa es la
recuperación elástica. Sin embargo, otros factores
influyen en la estabilidad dimensional de la impresión y,
por ello, debe ser elegido un momento óptimo para el
vaciado de la impresión. En la práctica existe un tiempo
durante el cual puede ser hecho el vaciado y obtenida una
reproducción aceptable, pero este tiempo varía en los
distintos materiales utilizados.
Con en material completamente elástico debe ser posible
obtener una serie de modelos dimensionalmente
idénticos, a partir de una única impresión, después de
separar cada una de ellos. Cuando se produce un cierto
grado de deformación permanente, en cambio, los
modelos son en forma progresiva más inexactos, citando
un ejemplo práctico sobre esta problemática en nuestros
laboratorios o en vuestros consultorios y por lo expresado
en esta teoría podemos decir que en el probable caso en
que hubiera burbujas de aire en los modelos de yeso, será
conveniente dejar que el material elástico utilizado para
impresión recupere su estado normal durante un periodo
de 30 minutos antes de volver a vaciar la misma tratando
de que esto no vuelva a ocurrir.
27
Un material elástico para impresión tiene que
transformarse de un estado fluido a uno sólido altamente
elástico en las condiciones existentes en el medio bucal,
un fluido está compuesto por moléculas que tiene poca
afinidad entre sí y pueden moverse con libertad. Un
sólido altamente elástico, en cambio, debe tener uniones
interatómicas fuertes, pero con geometría molecular y la
cantidad y tipo justo de uniones intermoleculares, para
permitir gran desplazamiento elástico, una estructura
característica del ordenamiento molecular de los
elastómeros sólidos. En la práctica son utilizados dos
sistemas, el primero involucra un cambio de las
características de coloides a temperatura bucal, en cuyo
caso las uniones se establecen entre los componentes
individuales de la fase dispersa. La segunda involucra el
uso de polímeros elastoméricos en los que la reacción de
28
Fraguado produce una cantidad optima de entrecruzamiento
entre las moléculas.
Hidrocoloides irreversibles.- Alginatos
Los hidrocoloides irreversibles para impresión son presentados
en forma de polvo el cual mezclado con agua en las
proporciones indicadas por el fabricante es llevado a la boca
por medio de una cubeta apropiada y asi obtener la impresion
de la misma.
Componentes típicos de un alginato para impresión.
Alginato
29
Sulfato de calcio
Fosfato trisodico
Rellno
Endurucedor del modelo
Colorantes y saporíferos.
Aun cuando puede ser establecido un momento en el cual se
produce la gelacion desde el punto de vista clínico, la relación
entre el alginato de sodio y el sulfato de calcio continua.
Eventualmente la masa total se convierte en alginato de calcio
duro y frágil. Un punto a tener en cuenta con este tipo de
materiales es que una vez obtenida la impresión de la boca esta
debe ser desinfectada e higienizada correctamente secada con
el papel secante (nunca con aire a presión) y luego vaciada
inmediatamente ya que a partir de una hora este material
comienza a sufrir modificaciones dimensionales.
El alginato debe ser mezclado en una taza flexible con una
espátula grande y ambos implementos deben estar limpios, el
espatulado rápido contra las paredes de la taza
30
debe ser realizado durante el tiempo recomendado por el
fabricante, que generalmente es de 1 minuto.
Las cubetas para impresiones con alginatos deben ser
rígidas y de tamaño suficiente para permitir la ubicación
de una masa adecuada de material. Debe existir un
espesor de por lo menos 3 mm e idealmente debe ser
uniforme en toda la impresión, condición difícil de
cumplir con cubetas que no sean individuales.
Es importante que la impresión quede retenida de manera
firme en la cubeta sobre todo durante su retiro.
31
Usos
Su uso principal es para la confección de prótesis
removibles parciales y completas, pero también es muy
usado en la práctica de la ortodoncia así como para
modelos de estudios.
Hid rocoloides
Este tipo de hidrocoloide, es suministrado en forma de
gel, es calentado por encima de su temperatura de
liquefacción, enfriado a una temperatura tolerable para los
tej idos bucales y colocado en la boca.
Una vez obtenida la impresión debe ser vaciada en un
período relativamente corto ya que estos materiales
poseen mejoras en cuanto a la reproducción de detalles
con respectos a los alginatos, pero al igual que estos
últimos tampoco poseen una buena estabilidad
dimensional, los hidrocoloides reversibles pueden ser
reutilizados, algunos productos incluyen un agente
antimicrobiano.
Usos.
21
32
Los hidrocolides reversibles ofrecen suficiente exactitud
como para emplearlos en trabajos de incrustaciones,
coronas y puentes y han sido muy utilizados en la
confección de prótesis completa.
Elastomeros
Estos materiales para impresión están basados en
polímeros sintéticos similares al caucho, también
podemos decir que los mismos poseen cierta variación
dimensional la cual puede suceder por tres causas:
Continuación de la reacción de polimerización.
Pérdida de componentes o subproductos volátiles.
Contracción térmica.
Estos factores influyen en cierto grado en la exactitud
dimensional pero por lo general, no en una magnitud tal
que perjudique en la toma de impresiones.
33
La reproducción de detalles de elastómeros sintéticos es
muy buena por la viscosidad en que se presentan.
La elasticidad de los elastómeros para impresión permiten
que sean retirados de socavado, la recuperación elástica
es incompleta, quedando una pequeña cantidad de
deformación permanente después de que ha sido retirada
la impresión de la boca. La deformación permanente varía
del 2 al 4 por ciento.
Los elastómeros son compatibles con la mayoría de los
materiales para modelos y troqueles y permiten obtener
modelos galvanoplásticos de alta dureza superficial.
34
Los elastómeros sintéticos pueden ser clasificados en tres
grupos:
Siliconas.
Polisulfuros Poliestéres
Siliconas.
La base es suministrada en formas de pasta de viscosidad
variada y contienen un activador o catalizador.
Componentes típicos de una silicona para impresión
,. -, - _0." •... _--~ -~ ~-- ~- - ,._- ~-···l
'Pasta o masilla base Reactor Líquido 1
--~--;~ lí~er~--'-'" --- -~:¡,--: --~~~~p-~~~~~a=~~lgl~I~~~O-'-
.. ~~
silicona l'
I estaño
Relleno I
i • Aceites ¡
35
Reacción de fraguado.
La polimerización es obtenida mezclándola con una
cantidad apropiada de reactor, con las presentaciones en
forma de pasta esto significa generalmente utilizar
longitudes iguales del material de ambos tubos, según
directivas del fabricante.
Propiedades.
Las siliconas son los más elásticos de los elastómeros
para impresión. Después de sufrir una deformación del 12 por
ciento la deformación permanente al retirar la carga es del 1-2
por ciento en comparación del 4 por ciento para los
polisulfuros,
Fraguado.
El tiempo de fraguado clínico es de alrededor de 4
minutos.
Siliconas que reaccionan por adición
Algunas siliconas para impresión polimerizan por una
reacción de adición en lugar de hacerla por condensación.
El compuesto orgánico de estaño ha sido reemplazado por
un catalizador que contiene Platino.
Como no se forma ningún subproducto casi no se produce
contracción durante el fraguado y en éste aspecto la
estabilidad dimensional es muy buena.
Polisulfuros
Son utilizados en formas de dos pastas que al ser
mezcladas produce un sólido elástico.
36
Componentes típicos de un polisulfuro para
impresiones.
wj~!~~~~S~~~~~~=~=-_ - - ---1~s~~~-~~~~j~!~---~~-=---1
-P lf d li lf ¡ • Dióxido de plomol
_ - o tmero e po lSU uro] A fr 1I
. zu e
• Relleno A_ it ¡
cer es I
I '
_____ _ _ _ -.l
Propiedades.
La estabilidad dimensional de los elastómeros de
polisulfuros es buena, el tiempo de polimerización algo
prolongado: oscila entre 4 y 8 minutos, pero a veces
pueden ser necesarios 10 minutos para lograr un fraguado
y elasticidad adecuado
Poliéster
Este material es presentado en dos pastas una base y un
reactor.
Las dos pastas son de colores que contrastan entre s, lo
que facilita la mezcla eficiente. La elasticidad es obtenida
rápidamente después de completada la mezcla. Es
importante que la impresión sea ubicada en posición y
mantenida inmóvil para evitar tensiones que pueden
producir distorsiones. La polimerización se completa en 5
minutos.
37
La estabilidad dimensional es potencialmente buena si la
impresión es manejada con cuidado, la absorción de agua
es elevada y por esta razón debe ser mantenida seca para
no alterar sus dimensiones.
2.6. CUBETAS
Una cubeta es un recipiente que tiene por objetivo llevar
el material de impresión dentro de la cavidad bucal,
confinándolo en el lugar deseado hasta que endurece'.
2.6.1. Características de las cubetas
Según Dikema y cols, (1986) y Wang y cols. (1995) una
cubeta debe tener las siguientes características:
estabilidad dimensional y espacio suficiente entre la
cubeta y los tejidos para garantizar un espesor uniforme
del material de impresión, de manera de aumentar la
probabilidad de obtener colados más exactos, a pesar de
la contracción de polimerización del material de
38
impresión. Además debe ser capaz de proporcionar una
retención adecuada para el material de impresión.
Breeding y cols. (1994 i, así como Moseley y cols.
(1994)4 indican que toda cubeta debe resistir las tensiones
producidas durante la inserción y remoción de la impresión, sin
fracturarse o deformarse permanentemente.
Una cubeta debe también ser fácilmente modificable para
poder ser adaptada en la arcada correspondiente, de
manera de producir dentaduras que ajusten
adecuadamente, especialmente en casos de dentaduras
parciales removibles y dentaduras totales", Debe poseer
un mango que permita un buen agarre por parte del
operador y topes que se apoyen en las caras oclusales de
los dientes para permitir una adecuada orientación en
boca previniendo un asentamiento excesivo en los tejidos
de soporte.
2.6.2 Materiales utilizados en la confección de las
cubetas
Cubetas universales plásticas o metálicas están
disponibles en el mercado y son útiles para algunos
procedimientos; sin embargo, su flexibilidad y
construcción varían'.
Por otra parte, la resina acrílica autopolimerizable es uno
de los materiales utilizados más comúnmente para la
confección de cubetas individuales ya que ésta brinda
todas las características deseables y generalmente es la
mejor elección para casi todos los materiales de
impresión. Además facilita el moldeado de los bordes':".
39
40
Su desventaja es que requiere de un modelo inicial de
estudio, así como de tiempo clínico y de laboratorio
adicionales para su construcción, polimerización . y
acabado".
Otros materiales uti Iizados para la confección de cubetas
individuales son las resinas acrílicas curadas por calor, las
láminas termoplásticas y las resinas fotocuradas':".
2.6.3- Propiedades de las cubetas:
La rigidez, el coeficiente de variación dimensional
térmico y la contracción de polimerización son
propiedades importantes que deben considerarse al
utilizar una cubeta para impresión.
a- Rigidez
Es la propiedad de ser dificil de romper".
Rehberg (1977)11 menciona que el material utilizado para
la confección de la cubeta, su módulo elástico y su
grosor, determinan la facilidad de distorsión de las
mismas, propiedad que por muy mínima que sea tendrá
un efecto significativo en la exactitud de las prótesis
resultantes.
Dikema y cols. (1986)\ así como Gordon y cols. (1990)12
manifiestan que la utilización de cubetas con paredes
gruesas y uniformes es esencial para la producción de
impresiones exactas, especialmente en aquellas
preparaciones donde se sobrepasa la línea media.
Rehberg (1977)1 \ Dikema y cols. (1986i y Burton y
cols. (1980)13 mencionan 3 mm. como grosor ideal para
41
disminuir la distorsión y evitar deformaciones
permanentes de la cubeta durante la toma de la impresión.
En cubetas confeccionadas a partir de láminas
termoplásticas es recomendable utilizar grosores de 4
mm. para garantizar una rigidez adecuada".
Rehberg (1977)11, Burton y cols. (1989)13 y Carrotte y
cols. (1998)14 indican que los materiales de impresión de
alta viscosidad colocados en cubetas flexibles, ejercen
flexión hacia afuera en las paredes de la cubeta al
momento de su inserción en boca, provocando
acumulación de tensiones residuales sobre dichas paredes.
Posteriormente, durante la remoción de la cubeta, las
tensiones se alivian originando deformaciones en la
impresión y produciendo troqueles de tamaño menor al
real. Clínicamente esto se evidencia en colados que
ajustan en el troquel pero no en boca. Estos autores
recomiendan utilizar materiales de impresión más fluidos
cuando se trabaja con cubetas flexibles ya que las fuerzas
necesarias para deformar estas cubetas son de una
intensidad muy baja. Por el contrario, las cubetas rígidas
no pueden ser distorsionadas por la alta viscosidad del
material de impresión.
b- Coeficiente de variación dimensional térmico
Es el cambio en longitud, por unidad de longitud, que
experimenta un cuerpo cuando su temperatura es elevada
o disminuida un grado centígrado'",
42
Cuando una cubeta es llevada a boca soporta un aumento
de temperatura de 21°C a 36°C aproximadamente. Al ser
removida de la boca la cubeta sufre nuevamente una
disminución de temperatura, originándose un cambio en
su estabilidad dimensional que es de gran relevancia
clínica! 1.
Rehberg (l977)I1 menciona que el aumento de
temperatura origina expansión y flexión en las paredes de
la cubeta, fenómeno que desaparece parcialmente cuando
la cubeta es removida de la boca, debido a que
experimenta un descenso en su temperatura. Rehberg!'
refiere además que cualquier aumento de temperatura
produce en la cubeta un alivio de tensiones internas, lo
que a su vez provoca deformaciones permanentes en la
cubeta que aparecen sin ninguna presión externa. Este
fenómeno se incrementa al realizar el proceso de recorte
de la cubeta debido al calor generado y a la presión
ejercida por el operador durante la manipulación de la
cubeta ..
c- Contracción de polimerización
Cuando el monómero del metilmetacrilato polimeriza, la
densidad aumenta y dicho cambio en densidad resulta en
43
una contracción volumétrica que se conoce como
contracción de polimerización. El valor de contracción de
polimerización total se obtiene de la diferencia de
mediciones entre dos puntos preestablecidos al momento
de la confección de la muestra y nuevamente, luego de
algún período 10.
La habilidad que tenga una cubeta de poder ser utilizada
inmediatamente luego de su fabricación puede ser
ventajosa en muchas situaciones clínicas; sin embargo, la
estabilidad dimensional de la resina acrílica durante el
proceso de polimerización es una posible fuente de
error3.
Sieweke y cols. (1979)15, ShiIJimburg y cols. (1983)6 y
Phillips (1991)10 reportan que las cubetas de resina
acrílica autocurada tienen que ser preparadas como
mínimo 24 horas antes de la toma de la impresión para
permitir la contracción de polimerización que ocurre
dentro de la resina acrílica. No se han encontrado
alteraciones dimensionales significativas una vez
transcurrido este tiempo.
44
Pagniano y cols. (1982) 16 recomiendan esperar como
mínimo 9 horas luego de la fabricación de las cubetas
para permitir que el material se estabilice. Si la cubeta
tiene que ser utilizada inmediatamente luego de haber
sido confeccionada, ellos recomiendan colocarla en agua
hirviendo durante 5 minutos y luego dejarla enfriar a
temperatura ambiente. Esto es con el fin de acelerar el
proceso de polimerización y por consiguiente los cambios
dimensionales dentro de la resina, logrando una
estabilidad adecuada de la cubeta antes de su utilización
en boca. Este procedimiento debe realizarse luego que
hayan transcurrido 30 minutos posteriores a la confección
de la cubeta. Pagniano y cols. (1982)16 observaron que
durante la primera hora de confeccionadas las cubetas se
producían los mayores cambios dimensionales;
posteriormente, entre la segunda y la novena hora los
cambios fueron disminuyendo paulatinamente.
Goldfogel y cols. (1985)17 concuerdan con Pagniano y
co1s. (1982)16 al decir que debe esperarse entre 9 y 15
horas luego de la confección de las cubetas para lograr
una estabilidad clínica aceptable de las mismas.
2.6.4. Influencia del espesor del material de impresión
Se entiende por espesor del material de impresión la
45
distancia que existe entre la superficie interna de la cubeta
y la superficie externa de la impresión"
Toda cubeta debe ser cuidadosamente seleccionada,
ajustada y colocada en boca para proporcionar un espesor
mínimo y uniforme para el material de impresión. Esto
disminuye la posibilidad de distorsión ocasionada por
cambios dimensional es debidos a la contracción de
polimerizacion de los elastómeros, especialmente en
impresiones que no son vaciadas inmediatamente, lo cual
origina un ajuste poco satisfactorio de los colados.
El espesor ideal del material de impresión es materia de
debate entre los investigadores. Gilmore y cols. (1959io,
Reisbick y Matyas (1975)22, Miller (1975)25 Shillimburg
y cols. (1983)6, Walters y Spurrier (1990i6, Phillips
(1991)10 Y Rueda y cols. (1996i7 recomiendan entre 2 y 4
mm. de espesor uniforme en el material de impresión para
resultados óptimos. Farah y cols. (1981)28 enfatizan la
necesidad de utilizar con los poliéteres 4 mm. de espesor,
debido a que estos materiales poseen un módulo de
elasticidad alto y una resistencia al desgarre baja, lo cual
dificulta su uso en áreas interproximales estrechas y en
preparaciones subgingivales profundas.
La utilización de cubetas individuales confeccionadas
adecuadamente en cuanto a presencia de espaciador, topes
y extensión, favorece una distribución uniforme del
material de impresión. Lo mismo se consigue con un
completo asentamiento de la cubeta en boca y con una
31
46
adecuada orientación de la misma en el centro de la
arcada24.
Skinner y Cooper (l955i9, Myers y Stockman (1960i1,
Reisbick y Matyas (1975)22, Eames y cols. (1979)[30],
Stewart y cols. (1993)31, Anusavice (1996)32, así como
Castellani y Basile (1997)8 recomiendan la utilización de
cubetas individuales, especialmente cuando existen
espacios edéntulos, de manera de obtener espesores
uniformes y adecuados en toda el área a ser registrada.
Tjan y cols. (1992i3 mencionan que variaciones de
espesor en impresiones tomadas con polivinilsiloxanos
monofásicos (materiales considerados muy exactos)
afectan las distancias entre los pilares y por ende las
prótesis confeccionadas en una sola pieza. Por el
contrario la exactitud de colados individuales no estuvo
influenciada por variaciones en el espesor del material de
impresión.
2.6.5. Influencia del tipo de cubeta
Ciesco y cols. (1981 )34 mencionan que los materiales de
impresión utilizados con su adhesivo correspondiente y
colocados en cubeta s individuales producen colados más
exactos.
Myers y Stockman (1960il investigaron la influencia de
diferentes tipos de cubetas en la exactitud y estabilidad
dimensional de colados obtenidos de impresiones
tomadas con un polisulfuro y observaron que las
restauraciones individuales (coronas funda y MOD)
obtenidas de impresiones tomadas con cubetas de resina
acrílica auto curada ajustaron completamente. El ajuste de
las prótesis de tres unidades se vio más afectado que el de
las restauraciones individuales al utilizar las cubetas
47
universales metálicas. Las cubetas individuales permiten
que el material de impresión se sumerja completamente
dentro del espacio edéntulo, proporcionando una capa
delgada y uniforme de material a ese nivel, lo que se
traduce en modelos exactos y en prótesis parciales fijas
que ajustan completamente (ver gráfico No. 1).
Gordon y cols. (1990)12 y Boulton y cols. (1996)35
evaluaron el efecto de varios tipos de cubetas en la
exactitud de modelos de yeso y colados obtenidos a partir
de diferentes elastómeros.
Ellos observaron que las cubetas individuales producían
modelos y colados más exactos.
El diámetro de los troqueles resultó ser mayor al real
cuando se utilizaron cubetas universales. Esto es producto
de la contracción que sufre el material de impresión en
dirección a la cubeta por la acción del adhesivo colocado
sobre la misma. Clínicamente es preferible un troquel
ligeramente más ancho que la preparación para proveer
espacio para el agente de cementación y evitar así la
necesidad de colocar espaciador de troquel es en algunos
casos.
Todas las cubetas y en especial las universales produjeron
mayores dimensiones entre las preparaciones,
independientemente del elastómero utilizado. Esto
48
originó colados demasiado grandes en sentido mesio-
distal, especialmente en casos de brechas largas.
Las dimensiones donde se cruza la línea media fueron
mejor reproducidas con cubetas individuales rígidas. Se
concluyó que las cubetas metálicas producen resultados
33
poco con fiables en cuanto a dimensiones entre los pilares.
Sin embargo, este tipo de cubeta puede ser utilizado con
xito para impresiones de dientes individuales.
2.7. Técnica de impresión definitiva sugerida
Características:
1.- Utilizando la Cubeta individual ( o Cubeta de
relación)
2.- Con movimientos musculares desarrollados por el
propio paciente y ayudados por el operador.
3.- A boca abierta
4.- Combinando Materiales ( compuesto de modelar/
pasta zinquenólica)
5.- Dando importancia a la impresión del fondo del
vestíbulo para lograr sellado o retención, e impresionando
flancos funcionales con el objeto de lograr estabilidad
protésica por adosamiento muscular.
Una vez que llega la Cubeta individual del laboratorio
(cubeta que ha sido diseñada por nosotros y
49
confeccionada sobre el modelo primario ), entramos a la
etapa clínica de impresión definitiva que a continuación
detallaremos.
2.8. Desarrollo de la Técnica Clínica de Impresión
Definitiva
1.- Revisión de cubeta Individual Superior e inferior.
Revisaremos la cubeta individual antes de llevar a boca,
buscando zonas retentivas que puedan lesionar la mucosa
del paciente u otras irregularidades tales como bordes
filosos, espículas o poros del acrílico.
2.- Humectación de la cubeta individual.
Antes de lIevarIa a boca, la cubeta debe lavarse y
humectarse para no ocasionar náuseas al paciente.
3.-Probar el ajuste de la cubeta en boca.
Se debe lograr contacto parejo de la cubeta con la
mucosa. La presencia de grandes desajustes impedirás
obtener la estabilidad necesaria
4.-Recorte de la cubeta.
Para determinar si los flancos de la cubeta están correctos
y no cortos o sobre extendidos ,utilizaremos la "Prueba de
Recorte Muscular", que consiste en pedirle al paciente
que efectúe ciertos movimientos musculares precisos y
50
controlados, que nos permitirán revisar por sectores la
cubeta en relación a su maxilar, recortándola si fuese
necesario.
Detallaremos a continuación la secuencia de la "Prueba
de recorte muscular'i.que nos servirá de guía para darle un
orden lógico a esta etapa clínica, tanto para el maxilar
superior, como para el inferior:
2.8.1 Secuencia de la prueba de recorte muscular para
la cubeta del maxilar superior
1.- Apertura bucal extrema con movimientos mandibular
de lateralidades
Nos permitirá determinar largo de la cubeta en el sector distal
de las tuberosidades, zona de acción del ligamento
pterigomaxilar.
2.- Movimiento mandibular de lateralidad
Nos permitirá determinar el grosor de la aleta vestibular de la
cubeta, ubicada por vestibular de a tuberosidad debido a que
los movimientos mandibulares relacionarán la apófisis
coronoides con el bolsillo vestibular de la
tuberosidad.
3.- Aguzar el labio
Nos permitirá determinar altura del flanco anterior o vestibular
de la cubeta, ubicado entre el frenillo central y lateral, zona de
acción principalmente de los músculos
orbiculares. Para este efecto se le solicita al paciente que
51
pronuncie el fonema "O" o "U" en reiteradas ocasiones. Otra
manera es que diga FOFO!.
4.- Extender a lo ancho, ampliamente la boca:
Nos permitirá delimitar el flanco lateral de la cubeta, en el
sector del maxilar que se ubica por distal del frenillo lateral,
zona de acción del músculo buccinador.
Para resumir el punto 3 y 4 se le puede solicitar al paciente que
diga OJAL!
5.- Pronunciar fonema A. Nos determinará el límite posterior
de la cubeta debido a
que se produce una vibración en este sector.
2.8.2 Secuencia de la prueba de recorte muscular para
la cubeta del maxilar inferior.
36
1.- Apertura máxima y movimientos mandibular de
lateralidades.
Nos permitirá delimitar la cubeta en el sector distal de las
papilas piriformes, zona de acción del ligamento
pterigomandibular,
2.- Tragar.
52
Nos permite delimitar la cubeta en la zona del ángulo
disto lingual, entendiendo que como reflejo entran en
acción los músculos orales y periorales.
3.- Sacar la lengua suavemente.
Nos permitirá determinar el grosor de la aleta de la cubeta
en la zona del águlo disto lingual debido a que el
palatogloso y la lengua lo determinan.
4.- Extender la lengua por sobre el rojo del labio superior
e inferior, con suaves movimientos laterales.
Nos permitirá determinar la extensión de la cubeta a nivel
del músculo geniogloso y su campo de acción ,
involucrando además el campo de acción del músculo
milohioídeo, produciéndose también la delimitación de la
cubeta a nivel del flanco lingual.
5.- Aguzar el labio.
Nos permitirá delimitar los flancos vestibulares laterales,
zona de acción del músculo buccinador,y flanco anterior
dela cubeta,zona de-acción de los orbiculares.
6.- Palpar el borde de la cubeta en el bolsillo de la mej illa.
Nos permitirá delimitar el flanco vestibular de la cubeta
que corre por detrás del frenillo lateral y que se relaciona
37
53
con el buccinador y a nivel más posterior con la Línea
oblicua externa.
En general, el procedimiento clínico de delimitar la
cubeta individual consiste en recortar la cubeta con una
piedra para acrilico, en aquellas zonas donde se encuentra
sobre-extendida, cuidando que los bordes queden
redondeados y conservando un grosor adecuado de la
base acrílica.
Una vez recortada la cubeta, se prueba en boca debiendo
quedar ajustada y estable al realizar el paciente
movimientos similares indicados durante la prueba de
recorte muscular.
Sin embargo, en esta etapa a la cubeta no se le exije
retención.Esta se mantendrá adaptada por propia
retención o por una suave presión del operador.
La mayoría de las veces la cubeta no tendrá retención
debido al exceso de recorte, insuficiente sellado posterior
u otra razón que en esta etapa no tendrá importancia
puesto que la retención se obtendrá porteriormente con el
compuesto de modelar.
5.- Impresión Miodinámica con compuesto de modelar de
alta fusión.
Para la realización de esta etapa se plastifica el compuesto
de modelar en barra al calor del mechero. Luego se
coloca en los bordes externos de la cubeta, por sectores de
app. 2 cms., llevándose a la boca del paciente y
pidiéndole a éste que realice los movimientos musculares
necesarios, para la impresión del fondo del vestíbulo y el
54
flanco funcional, que corresponden a los mismos
movimientos desarrollados en la prueba de recorte
muscular.
Debemos obtener, a nivel del compuesto de modelar, una
superficie lisa y con bordes redondeados. Esta impresión
se realiza en toda la periferia de la cubeta ,tanto en la
superior como en la inferior, a excepción de la zona
posterior de la cubeta superior o zona del post- damming
y la zona de las papilas piriformes en relación a la cubeta
inferior que merecen un trato especial como a
continuación detallaremos.
6.- Sobrecompresión y delimitación del sector posterior
de la cubeta superior y de las papilas piriformes en la
cubeta inferior.
Debido a las características del sector posterior del
maxilar superior, donde encontramos por un lado
diferentes grados de depresibilidad de la mucosa,-
principalmente entre la línea media y sectores laterales
del paladar- y por otro la unión del paladar duro con el
velo del 'paladar, es que este sector resulta difícil de
sellar. Es por ello que debemos sobrecomprimir la
mucosa de esta zona, mediante la colocación del
compuesto de modelar sobre la superficie tisular de la
cubeta, llevándola a boca presionando la cubeta para
producir esta sobrecompresión. Es por esta razón que a
este sector se le considera zona principal de sellado.
Además en este momento recortaremos el exceso de
compuesto de modelar en la parte posterior de la cubeta
pidiéndole al paciente que pronuncie el fonema A, lo que
hará vibrar el velo del paladar o le diremos al paciente
55
39
que sople aire por la nariz estando ésta apretada ,lo que
hará que el velo del paladar descienda.
A nivel mandibular debemos sobrecomprimir la zona de
las papilas piriformes, colocando para lograr esto, el
compuesto de modelar plastificado en el sector tisular
correspondiente de la cubeta.
Otra manera de lograr esta sobrecompresión de la zona
del post-damming y papilas piriformes es desgastar el
yeso de este sector en el modelo definitivo, a una
profundidad de 1 a 1.5 mms.
Después de lograda la impresión miodinámica del fondo
de vestíbulo y de los flancos funcionales con el
compuesto de modelar, haremos que el pacient se
enjuague la boca para humedecerla, mojaremos la cubeta
y la llevaremos a boca para probar el sellado.
7.-Prueba de sellado de la cubeta individual
Cubeta superior:
Se ejerce presión digital de un lado y otro a nivel del
rodete mango, a la altura de los premolares.Si existe un
correcto sellado la cubeta no se desprenderá, mientras si
es que el sellado es insuficiente, deberemos revisar el
flanco opuesto a la presión digital.
56
Se ejerce presión digital a nivel del rodete mango a la
altura de la línea media. Sí el sellado es correcto, la
cubeta no se desprenderá a nivel posterior,en cambio si es
incorrecto deberemos revisar el ajuste y la
sobrecompresión lograda con el compuesto de modelar a
nivel de las tuberosidades y el sector del post-damming.
Se ejerce tracción vertical con los dedos a nivel del rodete
mango y tiraremos hacia abajo, probando retención de ella.Si
el sellado es bueno, la cubeta no se desprenderá y si se
desprende tendremos que revisar el largo y grosor de los
bordes. Esta maniobra la realizaremos en el sector anterior y
lateral.
Cubeta inferior:
Se ejerce tracción vertical a nivel del rodete mango y
tiraremos hacia arriba, probando su retención, si esta no
existe evaluaremos longitud y grosor de los bordes.
Probaremos retención ante diferentes movimientos
funcionales.
Probaremos la estabilidad horizontal traccionando el
rodete mango de la cubeta hacia adelante, atrás y hacia
los lados.
8.-Impresión con pasta zinquenólica
57
Se cubre toda la superficie tisular de la cubeta y los
bordes del compuesto de modelar con una delgada capa
de pasta zinquenólica, efectuándose una suave yuniforme
presión.
En este momento se aplica la prueba de recorte muscular. Una
vez que haya fraguado la pasta, se retira de boca, se analiza
pudiéndose repararse y se eliminan los excesos.
9.-Encofrado o encajonado de la impresión definitiva.
41
Buscando proteger la zona útil de la impresión,colocamos un
cordón de cera amarilla rodeando la impresión, ubicado a
2mm. de promedio de el borde funcional.En la parte posterior,
colocamos también cera amarilla pero a ras con el borde
posterior de la impresión. Adherido al cordón de cera,
colocamos una hoja de papel grueso o una hoja de cera rosada
2.9 Métodos para la remoción de las impresiones
Dikema y cols. (1986)1 y Phillips (1991)10 recomiendan
dejar la impresión en boca el tiempo que indica el
fabricante para permitir que el material de impresión
desarrolle sus propiedades viscoelásticas, de manera que
pueda responder adecuadamente y sin distorsionarse a las
tensiones que se producen durante la remoción de la
impresión.
58
Shillimburg y cols. (1983)6 y Chai y coIs. (1991 )36
recomiendan realizar el retiro de la impresión con un
movimiento rápido, brusco y seco, sin torcer la
cubeta 10,11, de manera de evitar distorsiones permanentes en
la impresión, ya que cualquier incremento aparente en fuerza al
realizar el retiro de la impresión, origina deformaciones
principalmente elásticas y por lo tanto recuperables. Shigeto y
cols, (l989i7 y Wang y cols. (1995)2 mencionan que
métodoslentos de remoción permiten que las tensiones
acumuladas dentro de la impresión originen deformaciones
plásticas, es decir permanentes, especialmente cuando existen
retenciones alrededor de los pilares. Esto se traduce en
impresiones y modelos inexactos.
Collard y cols. (1973)38 refieren que la remoción de la
cubeta en un ángulo diferente al eje axial de los dientes,
incrementa las tensiones dentro de la impresión.
Dikema y cols. (1986)1 manifiestan que el uso exclusivo
de un mango único anterior ocasiona que la cubeta se
deslice fuera del sector anterior más rápidamente que
fuera de los dientes posteriores. Esto aumenta la
posibilidad de desgarrar o distorsionar el material de
impresión. Según ellos, la cubeta debe perder contacto
59
con todos los dientes de manera simultánea una vez que
está siendo removida fuera de la boca. Es debido a ello
que el mango anterior de la cubeta no debe utilizarse
como palanca para facilitar la remoción de la irnpresiórr'".
Esto es corroborado por Shigeto y cols. (l989i7 quienes
aplicaron tres métodos de remoción clínicamente
simulados y observaron que el método de remoción
perpendicular al plano oclusal de los dientes origina los
menores cambios dimensionales en la impresión (ver
dibujo 2).
El método de remoción inclinado con fulcrum en el sector
posterior es capaz de' inducir más tensiones y distorsión sobre
espesores delgados del material de impresión, por ejemplo,
entre los pilares y los dientes adyacentes.
Los autores recomiendan colocar el fulcrum lo más
alejado posible del diente pilar si la cubeta tiene que ser
inclinada al momento de su remoción.
43
2.10. Mecanismos de retención entre el material de
impresión y las cubetas
Una completa retención del material de impresión a la
cubeta durante su remoción de boca, es necesaria para
poder obtener impresiones exactas". Esta retención se
consigue por medio de la utilización de un adhesivo, de
60
algún recurso adicional de retención ó una combinación
de ambos'".
MitchelI y DameIe (1970)41 investigaron la influencia de
algunos mecanismos de retención de las cubetas en la
distorsión de impresiones tomadas con diferentes
elastómeros. Ellos observaron una relación significativa
entre la forma de la cubeta y la distorsión del material de
impresión ya que las cubetas perforadas, poseedoras del
mayor grado de retención, produjeron las mayores
distorsiones, independientemente del material de
impresión utilizado. Este tipo de cubeta dirige la
contracción de polimerizacion del material de impresión
hacia las perforaciones de la cubeta y no hacia los dientes
pilares preparados.
En cuanto a los sitios de colocación del adhesivo sobre
las cubetas, no existe consenso entre los investigadores ya que,
unos recomiendan colocarlo exclusivamente en el interior de la
cubeta, mientras que otros lo colocan tanto en el interior de la
cubeta como sobre el material para moldeado de los bordes".
Walters y Spurrier (1990)26 realizaron investigaciones
relacionadas con los sitios de colocación del adhesivo.
61
Ellos estudiaron los cambios dimensionales lineales
resultantes de impresiones tomadas con un polisulfuro y
diferentes tipos de cubetas. Ellos concluyeron que el área
pintada por el adhesivo y el tipo de cubeta utilizada
tuvieron una influencia significativa en la cantidad de
cambios dimensionales lineales mostrados en el material
de impresión y por ende en la exactitud de los colados,
especialmente en colados de una sola pieza como las
prótesis parciales fijas. Los autores recomiendan colocar
el adhesivo sólo en la superficie interna de la cubeta
correspondiente a las caras oclusales de los dientes para
resultados más satisfactorios, ya que en este caso se
observó la menor retención física del material de
impresión, lo que permitió su contracción en todas
direcciones hacia los pilares.
2.11 Fuerzas de inserción y remocion registradas
durante la toma de una impresión
Para mantener la integridad del sistema impresión
adhesivo cubeta, es recomendable que las fuerzas de
unión de los sistemas adhesivos excedan los valores de
fuerzas de remoción de las impresiones9; si esto no
sucede se producirá una distorsión y un desplazamiento
del material de impresión".
La magnitud de las fuerzas de inserción y remocion
involucradas en la toma de una impresión dependen de
varios factores: de las propiedades mecánicas de los
materiales de impresión y de las cubetas, del diseño de la
cubeta, del espesor del material de impresión, del método
usado para asentar y remover la impresión, del número de
45
62
dientes remanentes y de la forma y consistencia de los
tejidos duros y blandos. Los factores citados
anteriormente pueden a su vez influenciar la deformación
viscoelástica de los materiales de impresión, situación
que no siempre está bajo el control del odontólog02,38,49,50
En un estudio in vitro realizado en 1994 por Dixon y
cols." se demostró que la fuerza de remoción aplicada en
tres puntos de la cubeta es de una magnitud mucho mayor que
la fuerza de tracción aplicada a nivel del mango de la misma.
Esto sucede debido a que es más fácil realizar el
retiro de una impresión aplicando la fuerza únicamente en un
punto de la cubeta, ya que en este caso. se genera una fuerza de
aplicación continua, en especie de cascada, que permite ir
rompiendo el sellado periférico de manera
paulatina desde el punto de aplicación de la fuerza hasta
la porción más distal de la cubeta. En este caso el material de
impresión podrá separarse más fácilmente de los tejidos
subyacentes. Por el contrario la remoción de una impresión
realizada con cargas aplicadas sobre múltiples puntos, requiere
de la ruptura del sellado periférico y de la separación del
material de impresión fuera de los tejidos, todo de manera
simultánea y en todos los puntos de aplicación de las cargas.
Esto se traduce en valores altos de fuerzas de remoción.
Por su parte Sotiriou y Hobkirk50 en 1995 realizaron un
estudio para determinar la magnitud de las fuerzas
involucradas en la toma de impresiones realizadas en
63
sujetos dentados. Ellos aplicaron las fuerzas sólo a nivel
de los mangos de las cubetas.
Los autores observaron que las fuerzas de inserción y
remoción registradas al utilizar las cubeta s plásticas
fueron de menor magnitud en comparación a las que se
registraron al utilizar las cubetas metálicas. Materiales de
viscosidad alta registraron mayores fuerzas de remoción.
Al utilizar la técnica de impresión en dos tiempos se
observó ruptura de los mangos de las cubetas plásticas y
fallas del adhesivo cuando era colocado sobre cubeta s
metálicas, en la segunda fase de remoción de las
impresiones.
Las menores fuerzas de inserción registradas al utilizar las
cubetas plásticas podrían deberse a la presencia de
perforaciones en las cubetas. Por otra parte el operador
aplica menores fuerzas de remocion sobre cubetas
plásticas para evitar su ruptura. A la explicación anterior
se agrega la distorsión que sufren las cubetas plásticas por la
flexión de los materiales de impresión (dependiendo del
material utilizado y de su módulo elástico), cuando pasan sobre
64
retenciones presentes en boca, para permitir una remoción más
fácil de la cubeta fuera de la boca.
Sotiriou y Hobkirk53 demostraron que las fuerzas de
inserción se relacionan en mayor grado con el alivio de la
cubeta, con la velocidad de asentamiento de la cubeta,
con el espesor y viscosidad del material de impresión y
con la presencia de perforaciones. En menor grado se
deben a la presencia de espacios interproximales amplios
o de incisivos muy protruídos. Ellos mencionan que la
técnica de rebase (en la segunda fase) genera valores altos de
fuerzas de asentamiento.
47
Este estudio reportó valores menores de fuerzas de
remoción en comparación a estudios anteriores. Los
autores interpretan estos resultados con el hecho de que el
transductor de fuerzas utilizado en esta investigación sólo
mide las fuerzas aplicadas en un solo punto y no las
fuerzas de remoción asociadas con la palanca que se
establece en las cubetas a nivel distal de los molares, las
cuales podrían ser de una magnitud mucho mayor.
Se concluyó que fuerzas de remoción mayores a 45 N no
son confortables para el paciente y que las mismas
pueden causar daños a los tejidos blandos o dientes
65
antagonistas si el operador no toma las debidas
precauciones.
2.12. Fuerzas de union adhesivas
Cuando se realiza la remoción de una impresión fuera de
la boca las fuerzas externas que actúan sobre el material
de impresión, el adhesivo y la cubeta, provocan una serie
de reacciones internas denominadas tensiones, las cuales
tienden a sacar el material de impresión fuera de la
cubeta".
En la actualidad no existen parámetros referidos a fuerzas
de unión adecuadas de los sistemas adhesivos debido a
que los materiales existentes en el mercado son muy
diversos. Los investigadores necesitarían establecer
valores mínimos para cada sistema adhesivo para
impresión de acuerdo a las propiedades mecánicas de
cada uno de los materiales de impresión y adhesivos
utiJ izados36,45.
Las pocas investigaciones referidas en la literatura varían
Ampliamente. Phillips menciona que los adhesivos para
polisulfuos, poliéteres y siliconas por condensación son
satisfactorios; sin embargo sostiene que los adhesivos para las
siliconas por adición son menos eficaces. Por el contrario
66
Nicholson y Cols. (1985) así como Grant y Tjan (1988) indican
que las siliconas por adición poseen una fuerza de unión
adhesiva mayor a la de los polisulfuros y algunas veces
comparable a la de los poliésteres.
Debido a la controversia que existe en la literatura, Chai y
Cols. (1991) recomiendan tener la máxima fuerza de unión que
un adhesivo puede proporcionar.
2.12.1. Fuerzas de unión adhesivas relacionadas con el material
de cubeta utilizado.
Muchas investigaciones se han realizado con el objetivo de
compara las fuerzas de unión adhesivas de algunos sistemas
para impresión colocados en diferentes materiales para cubeta.
Chai y Cols. (1991) realizaron un estudio para comparar la
resistencia a la tracción de diferentes sistemas adhesivos
colocados sobre diferentes materiales para cubeta.
Ellos utilizaron cubetas de resina acrílica y cubetas universales
de poliestireno y observaron que el poliéster y la silicona por
adición de viscosidad media registraron mayores valores de
fuerzas de unión adhesivas en tracción en cualquiera de los dos
tipos de cubeta utilizados.
El polisulfuro probó poseer una adecuada fuerza de unión
adhesiva en tracción. Este material y la silicona por
condensación produjeron mejores resultados al ser
67
colocados en cubetas de resina acrílica. Las siliconas por
condensación al ser utilizadas sobre cubetas de
poliestireno alcanzaron valores cercanos a 15 psi.,
indicando la necesidad de colocación de retenciones
adicionales, corno por ejemplo perforaciones, cuando se
utilizan sobre cubetas comerciales plásticas. Esto es
corroborado por Reisbick y Matyas (1975i2 quienes
observaron que la silicona por condensación tipo masilla
utilizada en su estudio, tampoco se unía bien a la cubeta a
pesar de la utilización del adhesivo.
La silicona por adición tipo masilla mostró poca o
ninguna adhesión a su adhesivo, sugiriendo la necesidad
de colocar retenciones mecánicas adicionales en las
cubetas. Los autores recomiendan confeccionar agujeros
de retención suficientemente grandes para permitir que el
material de viscosidad alta fluya adecuadamente dentro
de ellos.
Los autores refieren que cualquier sistema adhesivo para
impresión que registre valores menores a 50 psi.,
sobrepasados por el polisulfuro en cubetas de
poliestireno, es ineficaz en la práctica clínica.
Bindra y Heath (1997)53 determinaron la fuerza de unión
adhesiva en tracción y en cizallamiento de diferentes
sistemas adhesivos para impresión colocados sobre
diferentes tipos de cubetas. También investigaron el
efecto del intercambio de adhesivo s entre elastómeros de una
misma familia.
68
Se utilizaron dos siliconas por adición y un polieter todos
con sus adhesivos correspondientes. Se seleccionaron tres tipos
de cubetas: cubetas cromadas, cubetas de resina
acrílica autocurada y cubetas de resina fotocurada.
En general las cubetas metálicas proporcionaron mejores
resultados tanto en tracción como en cizallamiento. Las
cubetas de resina fotocurada se ubicaron en segundo lugar y las
cubetas de resina acrílica autopolimerizable fueron las que
registraron los valores más bajos de todo el estudio.
Los adhesivos de las siliconas por adición fueron los que
proporcionaron mejores resultados. Sin embargo al ser
intercambiados entre las dos siliconas utilizadas,
mostraron resultados inesperados, indicando que el
adhesivo proporcionado por el fabricante no
necesariamente produce la mejor fuerza de unión
adhesiva, Para óptimos resultados el fabricante debería
especificar la mejor combinación de elastómero adhesivo
material de cubeta a ser utilizados.
Se observaron amplias variaciones en las fuerzas de unión
adhesivas de los diferentes elastómeros combinados con los
diversos materiales de cubeta. Las diferencias pueden deberse
a la acción del solvente del adhesivo sobre el material de
cubeta utilizado.
Se concluyó que la fuerza requerida para separar un
elastómero de una cubeta cubierta con adhesivo depende
del adhesivo utilizado, del material de cubeta empleado y
del modo de separación uti lizado en la prueba. La
69
presencia en boca de áreas retentivas origina además
tensiones adicionales sobre el sistema adhesivo.
2.12.2 Fuerzas de unión adhesivas relacionadas con el
tratamiento de superficie de las cubetas
Wang y cols. (1995/ recomiendan rugorizar la cubeta de
impresión antes de la colocación del adhesivo para
resultados más satisfactorios, sin importar el tipo de
cubeta, el material de impresión o el adhesivo utilizado.
Sulong y Setchell (199] i4 utilizaron cubetas de resina
acrílica, cubetas cromadas y cubetas comerciales
plásticas, todas con diferentes tratamientos de superficie,
para determinar las fuerzas de unión adhesivas que se
establecen entre una silicona por adición con su adhesivo
correspondiente y dichas cubetas.
Unas cubetas de resina fueron polimerizadas sobre
láminas de aluminio; en otras se crearon rugosidades con
papel de lija No. 80 y a otras se les colocaron
perforaciones previo a la asperizacion de su superficie.
Algunas cubetas metálicas y todas las cubetas plásticas se
rugorizaron con papel de lija No. 80. Se aplicaron pruebas en
70
tracción y en cizallamiento sobre las muestras hasta lograr
ruptura de los sistemas adhesivos (ver gráfico No. 2).
La mayor fuerza de unron adhesiva se encontró en las
cubetas de resina acrílica asperizadas. Las cubetas de
resina acríllca perforadas y asperizadas fueron menos
adhesivas que las cubetas sólo asperizadas. En las
primeras, se observaron dos tipos de fallas: ruptura del
material de impresión en sitios al azar colocados entre las
perforaciones y fallas del adhesivo en los sitios en donde
no había perforaciones. Esto podría haber sido
ocasionado por una alta y rápida concentración de
tensiones dentro del material que se encontraba limitado
por las perforaciones, lo que a su vez causó la separación
del material fuera de la cubeta.
Las cubetas de resina poJimerizadas sobre láminas de
aluminio fueron las que proporcionaron menor retención.
Las láminas de aluminio reducen la contaminación de la
cubeta debida a la cera. Sin embargo su uso combinado
con el del papel de lija, mejora las propiedades retentivas
del adhesivo debido a que el papel de lija elimina ángulos
agudos, redondea y alisa los bordes de las cubetas.
71
Los adhesivos no se unieron bien a las cubetas metálicas
ni a las plásticas. Los autores recomiendan realizar baños
de arena sobre las cubetas metálicas antes de la
colocación del adhesivo. Las cubetas plásticas fueron las
que registraron los menores valores de fuerza de unión
adhesiva indicando una unión débil e inconsistente del
adhesivo a ellas.
Los diferentes resultados obtenidos al utilizar cubetas de
resina acrílica, cubetas cromadas y cubetas plásticas
fueron atribuidos a las características de rugosidad de sus
superficies. Las cubetas metálicas y las plásticas poseen
superficies homogéneas y no contribuyen a un apreciable
incremento en el área de superficie aún luego de haber
sido asperizadas. Las cubetas acrílicas rugosas se
transforman en superficies más heterogéneas debido a
diferencias en el tamaño de las partículas de relleno.
Variaciones en la energía superficial de los diferentes
materiales de cubeta podrían tener relevancia en las
diferentes fuerzas adhesivas encontradas en este estudio.
Se concluye que el material de cubeta posee afinidades de
unión disímiles hacia los adhesivos de los diferentes
materiales de impresión.
72
2.13 Evaluación de la impresión:
-Concepción - para qué la estoy tomando, para qué la
quiero, si la acepto o no.
Si quiero reproducir piezas y la encía está mal
reproducida, igual la acepto.
-Observación adecuada - lo que está en el vaciado debe
ser lo que veo en el paciente.
-Conciencia técnica - debo quedar contento con 10 que
impresioné.
-Control directo - de la impresión y de la boca.
-Control indirecto - tengo que ver en el vaciado lo que
se reprodujo del paciente.
3. CONCLUSIONES
Se deben tener ciertas consideraciones para diseñar una
prótesis total, como es la toma de una buena impresión
con materiales que posean características que permitan
resultados óptimos, es decir debe ser exacto para no sufrir
distorsión durante el fraguando, tener un color brillante y
diferente a la mucosa para identificarlo fácilmente; tener
resistencia a la ruptura al retirarlo de la boca, ya que lo
residuos de material pueden causar infecciones, resorción ósea
y fracaso. Debe tener un tiempo de fraguado razonable y ser
elástico para obtener un buen registro.
El material de las cubetas y su procesamiento debe
cumplir ciertos requisitos para conseguir este fin. Así los
materiales fotopolimerizable, han alcanzado y
73
sobrepasado a los materiales autopolimerizables en las
propiedades y características, permitiendo obtener
modelos precisos gracias al uso de la cubeta individual y
sin alteraciones en la forma; no es necesario esperar 24
horas para la toma de impresión y el sencillo procesado
permite al personal auxiliar elaborar la cubeta individual
La Pasta Zinquenólica, es un excelente material ya que
tiene bajo costo, se mezcla en forma manual, con un
mayor tiempo de endurecimiento, fácil manipulación, no
comprime tejidos blandos, reproduce los detalles con
nitidez, se adhieren a la cubeta, se pueden retirar
fácilmente del modelo y ofrece un tiempo de vaciado
máximo de 42 horas. a diferencia de la Silicona de
Polimerización por adición que tiene mayor costo, posee
canales de automezcla, pero tiene menor tiempo de
endurecimiento, es más elástica y su tiempo de vaciado es
máximo 2 semanas.
4. RECOMENDACIONES
Durante la construcción de una prótesis total, la
impresión es un procedimiento que permite registrar
de una forma precisa las estructuras de las arcadas
edéntulas, permitiendo que estas prótesis puedan
74
brindar función y a la vez preservar los tejidos
remanentes.
Los materiales de impresión que son utilizados con
más frecuencia en prótesis totales son: pasta
zinquenólica, silicona y poliéter. Las características
de los materiales que influyen en la calidad de la
impresión final y en los objetivos que se persiguen
con los mismos son: viscosidad del material, tiempo
de trabajo y fraguado del material, estabilidad
dimensional y reproducción de detalles del mismo.
Todos los materiales tienen propiedades y
características de manipulación que los hacen
seleccionar para las distintas técnicas de impresión
en los diferentes casos clínicos de prótesis parciales
removibles.
Existen tres grupos de técnicas de impresiones
funcionales que se utilizan: impresión fisiológica o
funcional propiamente dicha, impresión
semifuncional o de presión selectiva e impresión
mucostática o sin presión.
En las distintas técnicas de impresión funcional, la
distorsión y el desplazamiento de los tejidos por
presión es una consecuencia del confinamiento del
material de impresión dentro de la cubeta y su
viscosidad.
75
5.ANEXOS
Puntos y áreas de
referencia anatómicas
en ~I maxilar superior
Tomada de Macchi, R.: Materiales Dentales. Ed 3
Cubetas Lisas para Desdentados
76
FOTO N03
FOTO N0 4
La impresión funcional debe mostrar la anatomía
77
FOTO N0. 5
Elaboración de cubetas individuales y bases de prueba
para prótesis totales
78
Impresiones definitivas superior e
inferior tomadas con pasta zinquenolica
Foto N0.6
Foto N0.7
SECUENCIA DEL REMARGINADO EN LA CUBETA
79
Foto No. 8
Cubeta acrílica con modelado muscular
Tomada de macchi, R.: Materiales Dentales. Ed 3,
Buenos Aires
Foto N0. 9
Impresión final
80
Foto No 10
A 1 P
Métodos de remoción de las
impresiones.
Fuente: Shigeto, N., Murata, H. y
Hamada, T. (1989). J.
P.D. 61(1):56
-.
Foto No. 11
Espesor del material de impresión
Fuente: Valderhaug, l y Floystrand, F.(l984). lP.D.
52(4):2
81
Foto N0. 12
Diagrama que muestra la relación entre la impresión final,
el borde de hidrocoloide irreversible y la cubeta metálica.
Tomado de Chen et al, 1987.
82
Foto N0. 13
Prótesis total de maxilar superior
83
Foto N0. 14
Foto N0. 15 Foto N0. 16
Presentación de la Pasta Zinquenolica
Tomada de Macchi, R.: Materiales Dentales. Ed 3.
