UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

ESCUELA DE POSTGRADO “Dr. José Apolo Pineda”

COMO REDUCIR EL INDICE DE CESAREAS EN EL HOSPITAL POMERIO CABRERA LEON EL ORO-

MACHALA 2011”

GINA DUEÑAS PAZMIÑO

2012

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

ESCUELA DE POSTGRADO “Dr. José Apolo Pineda”

COMO REDUCIR EL INDICE DE CESAREAS EN EL HOSPITAL POMERIO CABRERA LEON EL ORO-

MACHALA 2011”

GINA DUEÑAS PAZMIÑO

2012

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

ESCUELA DE POSTGRADO “Dr. José Apolo Pineda”

Trabajo de investigación como requisito para optar por el titulo de Diploma Superior En Atención Primaria En Salud.

COMO REDUCIR EL INDICE DE CESAREAS EN EL HOSPITAL POMERIO CABRERA LEON EL ORO-

MACHALA 2011”

GINA DUEÑAS PAZMIÑO

2012

CERTIFICO

Que he analizado el trabajo de investigación como requisito previo para optar por el titulo de diplomado superior en atención primaria en salud. El trabajo de investigación se refiere a: Como reducir el índice de cesáreas en el hospital Pomerio Cabrera León el Oro-Machala 2011

DR. MEDARDO LASSO PEDROSO

AUTORIA

Los conceptos, procedimientos y resultados vertidos en el presente trabajo, son de exclusiva responsabilidad del autor.

GINA DUEÑAS PAZMIÑO

AGRADECIMIENTO

Quiero dar gracias a Dios, por estar en cada instante de mi existencia por iluminar y darme fuerza para seguir luchando por mis ideales. Quiero agradecer a todos mis familiares por brindarme su apoyo, comprensión y sobre todo cariño, y un agradecimiento muy especial a todos mis compañeros profesores que vivieron conmigo esta nueva experiencia de una meta mas cumplida.

INDICE GENERAL

Contenidos Pág. Caratula Carta de tutor Autoría Agradecimiento Índice General Resumen en español e Ingles

1. Introducción 1 2. Objetivos 2 3. Marco teórico 3 4. Materiales y métodos 12 5. Resultados 13 6. Conclusiones 19

Bibliografía

RESUMEN Mediante la presente revisión estadística de los datos recolectados del archivo estadístico del Hospital Pomerio Cabrera León se trata de conocer el porcentaje de cesáreas llevadas a cabo durante el período de tiempo de 3 años contemplados de junio del 2008 a junio del 2011. Es un estudio de tipo retrospectivo, el universo de estudio son los datos proporcionados por el área de estadística. Se ha logrado establecer que el 83% de personas intervenidas por cesárea se encuentran en el grupo de edad comprendido entre los 18 y 35 años; aunque de alguna manera pacientes menores de 18 años y mayores de 35 año9s considerados de riesgo obstétrico durante un embarazo representan el 10% y 7% respectivamente. Un 63% de los procedimientos se han realizado de manera programada y un 37% de emergencia porcentaje bastante considerable. 40% de las cesáreas se han realizado por cesárea anterior y 27% por desproporción céfalo-pélvica contrastando con un porcentaje bajo de pacientes menores de 18 años en las cuales hay una mayor posibilidad de presentar desproporción céfalo-pélvica por inmadurez.

INTRODUCCION:

El presente trabajo de investigación retrospectiva está encaminado sobre una temática muy frecuente en los hospitales como es el hecho de porcentajes altos de procedimientos de cesáreas; está encaminado de alguna manera a establecer cuales son los criterios para realizar dicho procedimientos o dicho de otra manera como catologamos a una paciente requiere ser intervenida mediante cesárea; de igual manera se tratará de alguna manera dar a conocer el porcentaje de cesáreas que se realizan en el Hospital Pomerio Cabrera desde junio del 2008 a junio del 2011. Cabe recalcar que de igual manera se plantea alternativas para el manejo de pacientes obstétricas antes de decidir una intervención quirúrgica. La investigación de cómo reducir el índice de cesáreas en el Hospital Pomerio Cabrera León se justifica por cuanto nos permite conocer las principales indicaciones para realizar el procedimiento quirúrgico de cesárea y tratar de dar la opción más acertada a las pacientes con bases fundamentadas y tratar de esclarecer en cuales pacientes se pudo evitar el procedimiento para que de esta manera se puedan beneficiar todas y cada una de las pacientes que acuden a esta casa de salud.

OBJETIVOS Objetivo General:

� Determinar el índice de cesáreas en el Hospital Pomerio Cabrera León desde el junio del 2008 a junio del 2011.

Objetivos Específicos: � Conocer la incidencia de cesáreas realizadas en el Hospital

Pomerio Cabrera León en base a análisis estadísticos. � Conocer las principales indicaciones para proceder a

realizar una cesárea.

� Conocer los posibilidades de manejo de las pacientes obstétricos antes de realizar un manejo quirúrgico.

MARCO TEORICO: Cesárea Cuando se considera la decisión de una operación cesárea, debe discutirse con la paciente los riesgos y beneficios de esta, comparados con el parto por vía vaginal.

Tipos:

� Incisión clásica longitudinal en la línea media: permite mayor espacio para el parto. Se usa rara vez porque es más susceptible de complicaciones.

� Incisión del segmento inferior: corte transversal por encima del borde de la vejiga. Pérdida de sangre menor y reparación más fácil.

� Histerectomía cesárea: parto mediante cesárea y posterior extracción del útero, en casos de sangrado intratable o la placenta no se puede separar del útero.

� Extraperitoneal o la de Porro.

Indicaciones para cesárea:

Los ginecólogos recomiendan la cesárea cuando el parto vaginal puede ser arriesgado para el niño o la madre.

� Parto complicado prolongado o distocia: pelvis anormal, agotamiento materno, malformaciones uterinas, posición fetal anormal, asinclitismo, hidrocefalia, pelvis demasiado estrecha.

� Sufrimiento fetal aparente � Sufrimiento maternal aparente � Pre-eclampsia o eclampsia � Nacimientos múltiples � Mala colocación del bebe, (cabeza hacia arriba en lugar de

hacia la pelvis) � Presentación anormal � Inducción del trabajo de parto fallida � Parto instrumental fallido � Macrosomía � Placenta previa � Pelvis contraída � Evidencia de infección intrauterina � Cesárea previa � Problemas de curación del periné, derivados del parto o de

la Enfermedad de Crohn, por ejemplo.

Diferentes especialistas pueden diferir en cuanto a sus opiniones sobre la recomendación de una cesárea. Un obstetra puede sentir que una mujer es muy pequeña para parir a su bebé, pero otro puede estar en desacuerdo. De forma similar, algunos proveedores de cuidado pueden determinar que el parto no progresa más rápidamente que otros. Estos desacuerdos ayudan a explicar por que las tasas de cesáreas son diferentes entre hospitales y médicos.

La solicitud materna de cesárea no es por si sola una indicación. El riesgo de morbilidad respiratoria esta aumentado en el recién nacido cuyo parto ocurre por cesárea sin mediar un trabajo de parto antes de las 39 semanas. Por esta razón, la cesárea electiva no debe ser planificada como de rutina antes de esta edad gestacional.

Como disminuir la probabilidad de cesárea: A las mujeres con presentación podálica no complicada, debemos ofrecerle la posibilidad de una versión externa a las 36 semanas de gestación. Deben excluirse las mujeres en trabajo de parto, las mujeres con cicatriz uterina, aquellos embarazos con compromiso fetal y las que presenten membranas rotas. A las mujeres con embarazos fisiológicos se les debe recomendar inducción del trabajo de parto alrededor de las 41 semanas de gestación, ya que esto reduce el riesgo de mortalidad perinatal y la probabilidad de cesárea. Debe usarse un parto grama para monitoreo del trabajo de parto espontáneo, ya que esto disminuye la probabilidad de cesárea. El monitoreo electrónico esta asociado con una mayor probabilidad de cesárea. Cuando se contempla la posibilidad de cesárea por un patrón cardio-fetal alterado, con sospecha de acidosis fetal, debiera recomendarse estudio de sangre fetal, siempre y cuando se den las condiciones para esto. PROCEDIMENTO. CESAREA El riesgo de morbilidad respiratoria esta aumentado en niños nacidos por cesárea antes del trabajo de parto, pero este riesgo disminuye significativamente después de las 39 semanas. Por lo tanto, las cesáreas electivas no deben realizarse de rutina antes de las 39 semanas de gestación. La cesárea de emergencia por compromiso fetal o materno debe realizarse lo más rápido posible. Un intervalo menor de 30 minutos entre la decisión de cesárea y el parto es considerado un estándar para auditar la capacidad de respuesta de una maternidad frente a la emergencia.

Las mujeres sometidas a cesárea por Hemorragia ante parto, Desprendimiento placentario, Rotura uterina y Placenta previa, tiene un mayor riesgo de perdidas excesivas de sangre. Debe existir la posibilidad de transfusión. Las mujeres con anestesia regional requieren de un catéter urinario, como prevención de la sobre distensión vesical. La paciente debe estar informada del tipo de anestesia y del manejo analgésico post cesárea. Se debe preferir la anestesia regional a la general, ya que es más segura y resulta en una menor morbilidad materna y neonatal. Esto incluye a las mujeres con mayor riesgo de sangrado, como por ejemplo las mujeres portadoras de placenta previa. Las mujeres que son sometidas a anestesia regional, deben recibir un a pre carga de volumen con soluciones cristaloides o coloides, fenil epinefrina o efedrina como prevención de la hipotensión arterial. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CESAREA. En toda cesárea electiva, debe existir un Consentimiento informado, firmado por la paciente y el médico tratante. El rehusar la indicación de cesárea es una opción de la mujer. Cuando se indica una cesárea debe haber una discusión con la mujer sobre los riesgos y beneficios de esta, al compararlos con el parto vaginal en el caso específico de ella. Al tomar la decisión de cesárea debe quedar claramente especificado en el registro clínico, los diagnósticos y situaciones que llevaron a esta.

CAUSAS DE CESAREA ELECTIVA En los casos de feto único en podálica no complicada, debiera indicarse versión externa alrededor de las 36 semanas. La exepción la constituyen las mujeres en trabajo de parto, antecedentes de cicatriz o de malformación uterina, compromiso de la unidad feto placentaria, membranas rotas o hemorragia. Cuando la versión externa esta contraindicada o esta ha sido frustra o, el operador no tiene experiencia, debe planificarse una cesárea para reducir la morbi-mortalidad. De todas maneras, en los embarazos gemelares no complicados a término, donde el primer gemelo esta en presentación cefálica, la morbimortalidad perinatal esta aumentada para el segundo gemelo. Sin embargo el efecto de una cesárea electiva en mejorar el resultado para el segundo gemelo es incierto, por lo que no debe recomendarse esta de rutina. Cuando el primer gemelo no esta en presentación cefálica, el efecto positivo de la cesárea no esta demostrado, pero la práctica clínica actual es optar por la cesárea. La cesárea electiva en el embarazo gemelar no debe realizarse antes de las 38 semanas de gestación, dado el mayor riesgo de problemas respiratorios de los recién nacidos. El parto de pretérmino esta asociado con una mayor morbilidad y mortalidad neonatal. Sin embargo, el impacto de la cesárea en mejorar estos resultados es incierto, por lo que no debe recomendarse esta vía de parto en forma rutinaria, exepto en el contexto de protocolos de investigación. Las mujeres embarazadas, cuyas placentas cubran total o parcialmente el orificio cervical interno del cuello uterino (grados 3 y 4) deben ser sometidas a cesárea electiva.

La pelvimetría no sirve como predictor de falla del progreso del trabajo de parto. No debe usarse para decidir una cesárea electiva. La estatura materna, la estimación de peso fetal clínica o ecográfica no es predictor de desproporción céfalo pélvica. Las mujeres VIH positivas deben someterse a cesárea electiva, ya que esto reduce el riesgo de infección del recién nacido. La transmisión madre – hijo de la Hepatitis B se reduce si el recién nacido recibe inmunoglobulina y es vacunado. La cesárea no ha demostrado disminuir el riesgo de transmisión de este virus. Las mujeres infectadas con Hepatitis C no deben someterse a cesárea electiva, ya que esta no reduce el riesgo de transmisión. Las mujeres co – infectadas con VIH y Hepatitis C, deben someterse a cesárea electiva, ya que esto reduce el riesgo de transmisión de ambos virus. A las mujeres con infección primaria por Virus Herpes Simple en el tercer trimestre se les debe ofrecer una cesárea electiva ya que esto reduce el riesgo de infección neonatal Las mujeres con una infección por Virus Herpes Simple recurrente en el momento del parto deben ser informadas de que la cesárea no ha demostrado beneficio en disminuir el riesgo de transmisión. La solicitud materna no es por si sola indicación de cesárea. Cuando una mujer la solicita en ausencia de una indicación médica, se debe discutir y registrar los riesgos y beneficios de la cesárea frente al parto vaginal.

El médico tiene el derecho a negarse a la solicitud materna en ausencia de una razón identificable. Sin embargo en el afán de respetar la decisión materna debe derivarse a una segunda opinión. PARA DISMINUIR EL RIESGO DE CESAREA: Las siguientes intervenciones durante el trabajo de parto han demostrado ser capaces de disminuir el riesgo de cesárea: 1.- Las mujeres con embarazos fisiológicos deben someterse a inducción después de las 41 semanas en caso de no iniciar trabajo de parto espontáneo. 2.- El uso de un partograma para monitorizar el curso de un trabajo de parto ha demostrado ser útil en disminuir la tasa de cesáreas. 3.- El monitoreo fetal electrónico esta asociado a una mayor tasa de cesárea. Cuando es la cesárea vía de parto recomendada por un patrón de actividad cardiaca fetal anormal, con sospecha de acidosis fetal, debiera considerarse la muestra de sangre fetal, siempre que esto sea posible y no haya contraindicaciones. 4.- Las siguientes medidas no aumentan ni disminuyen la posibilidad de cesárea: - Caminar durante el trabajo de parto. - Posición no supina. - Inmersión en agua. - Analgesia peridural 5.- Las mujeres deben estar informadas que las terapias complementarias usadas durante el trabajo de parto (acupuntura, aromaterapia, hipnosis, herboterapia, homeopatía y medicina china) no han sido suficientemente evaluadas para concluir sobre su beneficio o no sobre el riesgo de cesárea

Indicaciones de la operación de cesárea:

• Placenta previa total a término.

• Posición fetal transversa con dilatación completa.

• Prolapso de cordón.

• Placenta abrupta.

• Eclampsia o síndrome HELLP cuando falla una inducción.

• Tumor de gran tamaño en el útero que bloquea la cerviz al alcanzar dilatación completa. Casi todos los fibromas se mueven hacia arriba a medida que el cuello del útero se abre, quitándose del paso del bebé.

• Verdadero sufrimiento fetal confirmado por una muestra de gases sanguíneos del cuero cabelludo fetal o un perfil biofísico.

• Verdadera desproporción cefalopélvica o DCP (el bebé es demasiado grande para la pelvis materna). Esto es muy poco común y sólo está asociado a deformidades pélvicas (o a una rotura pélvica mal sanada). La posición fetal durante el trabajo de parto y la posición materna durante el expulsivo, especialmente cuando las mujeres están en posición semisentada, son las causas por las que se diagnostican la mayoría de las DCP en la actualidad.

• Primera erupción de herpes activo al comienzo del trabajo de parto.

• Ruptura uterina.

Si es necesario hacer una cesárea no cambian los resultados entre hacerla a los 15 minutos o a los 75, pero a partir de la hora y cuarto si que empeora el pronóstico.

MATERIALES Y MÉTODOS TIPO DE ESTUDIO La presente investigación utilizó el método retrospectivo, el mismo que permite cumplir con los objetivos propuestos. UNIVERSO Estadísticas del las cesáreas realizadas en el Hospital Pomerio Cabrera León MUESTRA: Análisis estadístico de los datos obtenidos del departamento de estadística. Criterios de Inclusión: Se incluyeron en el presente estudio: Las cesáreas realizadas de junio del 2008 a junio del 2011.

Criterios de Exclusión: Se excluyeron de este estudio a: Los procedimientos de cesáreas realizadas antes del mes de junio del 2008 y después de junio del 2011.

RESULTADOS Para el procesamiento de la información, se utilizaron los programas EXEL. El análisis de los resultados se presenta en los siguientes cuadros.

Elaborado por: autor Fuente: datos estadísticos del Hospital Pomerio Cabrera León Interpretación: en el presente gráfico se puede apreciar un porcentaje aceptable de pacientes en la edad fértil adecuada, aunque también se ve un considerable porcentaje de adolescentes jóvenes y adultas mayores los cuales pueden significar ciertos riesgos durante el acto quirúrgico.

10%

83%

7%

GRAFICO Nº1

DISTRUBUCION DE PACIENTES CESAREADAS

EN EL HOSPITAL POMERIO CABRERA L

SEGÚN EDAD 2011

< de 18 años

18 - 35 años

> de 35 años

Elaborado por: autor Fuente: datos estadísticos del Hospital Pomerio Cabrera León

Interpretación: se puede apreciar un elevado porcentaje de pacientes que son intervenidas de emergencia lo cual implica posibles complicaciones pre y post quirúrgicas.

63%

37%

GRAFICO Nº 2

DISTRUBUCION DE PACIENTES CESAREADAS

EN EL HOSPITAL POMERIO CABRERA L

SEGÚN TIPO DE PROCEDIMIENTO 2011

Programada

Emergencia

Elaborado por: autor

Fuente: datos estadísticos del Hospital Pomerio Cabrera León

Interpretación: el mayor porcentaje de pacientes han tenido un intervención previa por lo que se justifica una nueva intervención por cesárea, con un diagnóstico de desproporción céfalo-pélvica ocupa un 27 % en comparación de un 10 % de adolescentes jóvenes quienes por su edad tendrían más riesgo de presentar una pelvis estrecha.

40%

10%

1%1%

27%

5%

2%

2% 4% 3%

1% 2% 1%1%

GRAFICO Nº 3

DISTRUBUCION DE PACIENTES CESAREADAS

EN EL HOSPITAL POMERIO CABRERA L SEGÚN

DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO 2011

Cesarea anterior (I)

Cesarea anterior (II)

Cesarea anterior (III)

Dilatacion y descenso estacionario

Desproporción cefalo-pélvica

Distocia de presentación

Compromiso del bienestar fetal

por RPMCompromiso del bienestar fetal

TABLA Nº1

DISTRUBUCION DE PACIENTES CESAREADAS EN EL HOSPITAL POMERIO CABRERA L SEGÚN EDAD 2011

Edad Frecuencia Porcentaje < de 18 años

48 10,46 %

18 - 35 años

380 82,79 %

> de 35 años

31 6,75 %

Total 459 100 %

TABLA Nº2

DISTRUBUCION DE PACIENTES CESAREADAS EN EL HOSPITAL POMERIO CABRERA L SEGÚN TIPO DE PROCEDIMIENTO 2011

Tipo de intervención

Frecuencia Porcentaje

Programada 291 63,40 % Emergencia 168 36,60 % Total 459 100 %

TABLA Nº3

DISTRUBUCION DE PACIENTES CESAREADAS EN EL HOSPITAL POMERIO CABRERA L SEGÚN DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO 2011

Diagnóstico pre-operatorio Frecuencia Porcentaje Cesarea anterior (I) 170 37,04 % Cesarea anterior (II) 42 9,15 % Cesarea anterior (III) 5 1,09 % Dilatacion y descenso estacionario 5 1,09 % Desproporción cefalo-pélvica 114 24,84 % Distocia de presentación 22 4,79 % Compromiso del bienestar fetal por RPM

7 1,53 %

Compromiso del bienestar fetal 7 1,53 % Oligoamnios severo 15 3,27 % Paridad satisfecha 13 2,83 % Macrosomia fetal 6 1,31 % Condilomatosis 8 1,74 % Placenta previa 6 1,31 % Ruptura prematura de membranas 6 1,31 % Desprendimiento placentario 1 0,22 % Infección del tracto urinario 2 0,44 % Inducción fallida 2 0,44 % Cólico renal por litiasis 1 0,22 % Placenta de inserción baja 1 0,22 % Várices vulvares 1 0,22 % Hipertonia uterina 1 0,22 % Bartolinitis 2 0,44 % Labor de parto 3 0,65 %

Fistula amniótica 1 0,22 % Embarazo de 40 SG 1 0,22 % Preclampsia 2 0,44 % Hipermadurez placentaria 3 0,65 % Hipertensión arterial 1 0,22 % Trauma de columna 1 0,22 % Hernia umbilical 3 0,65 % Embarazo gemelar 1 0,22 % Prolapso de parto 2 0,44 % Trombosis venosa profunda 1 0,22 % Expulsivo prolongado 2 0,44 % Asinclitismo posterior 1 0,22 % Total 459 100 %

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1.- Según el presente estudio se puede apreciar una gran cantidad de procedimientos quirúrgicos tipo cesárea que como diagnóstico pre-operatorio se determina cesárea anterior lo que nos permite concluir que ya en años anteriores ya existe un elevado índice de cesáreas.

2.- El embarazo en adolescentes en la actualidad está en auge motivo por el cual el poco desarrollo pelviano de las pacientes hace que se produzca en la mayoría de los casos un desproporción céfalo-pelvica.

3.- El elevado índice de cesáreas de emergencia llama la atención.

Como recomendaciones:

1.- Se recomiendo un estudio en el cual se analice los posibles complicaciones post operatorias en pacientes adolescentes y aquellas en las cuales se realiza una cesárea de emergencia.

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Anexos