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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

UNIDAD DE POSGRADO EN ANESTESIOLOGÍA PEDIÁTRICA

TEMA: ELABORACIÓN DE PROTOCOLO DE NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS, PROTOCOLO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL EN

SALA DE OPERACIONES, PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE NEONATAL Y PROTOCOLO DE ATENCION AL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA PEDIÁTRICA DEL HOSPINAL NACIONAL DE NIÑOS 2015

TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN PARA OPTAR POR EL GRADO ACADÉMICO DE

SUBESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA PEDIÁTRICA

SUSTENTANTE

DRA. ALEJANDRA MARÍA SÁNCHEZ QUIROS

Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica

2015

iii

Tabla de Contenidos

Introducción …………………………………………………………………………… 9

Justificación …………………………………………………………………………… 11

Objetivo General ……………………………………………………………………… 12

Objetivos Específicos …………………………………………………………. 12

Protocolo Náuseas y Vómitos Post Operatorios …………………………………… 13

Justificación …………………………………………………………………… 13

Incidencia ……………………………………………………………………… 13

Fisiopatología …………………………………………………………………. 13

Identificación del paciente de riesgo de VPO ……………………………….... 14

Disminución de los Factores de Riesgo Basales………………………………. 15

Anti-eméticos para la prevención y reducción de VPO en niños ……………... 15

5HT3 Antagonistas …………………………………………………….. 16

Ondansetrón……………………………………………………. 16

Granisetrón …………………………………………………….. 17

Tropisetrón …………………………………………………….. 17

Droperidol ……………………………………………………………... 17

Esteroides………………………………………………………………. 18

Dexametasona………………………………………………….. 18

Metoclopramida ……………………………………………………….. 18

Dimenhidrinato ………………………………………………………... 18

Terapia combinada en niños de riesgo alto de VPO …………………………... 19

Tratamiento antiemético en VPO establecidos en Recuperación .…………….. 19

Protocolo Terapia Transfusional en Sala de Operaciones ………………………… 21

Generalidades …………………………………………………………………. 21

Preparación para el procedimiento quirúrgico programado …………………... 22

Monitorizar al paciente según las pérdidas sanguíneas esperadas …………….. 22

Cálculo del Volumen sanguíneo del paciente ………………………. 22

Cálculo de las pérdidas sanguíneas permisibles ………………………. 23

Transfusión de SANGRE FRESCA TOTAL o SANGRE TOTAL 23

iv

RECONSTITUIDA…………………………………………………………….

Transfusión de GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS ………………………... 24

Compatibilidad ……………………………………………………….. 24

La guía de transfusión de glóbulos rojos en niños menores de 4

meses incluye ………………………………………………………………….

25

Guía de transfusión de glóbulos rojos en niños mayores de 4 meses …. 25

Transfusión de GRE en paciente con cardiopatía congénita cianótica no

corregida ………………………………………………………………………

26

Dosis recomendada para transfusión de GRE ………………………. 26

Transfusión de PLASMA FRESCO CONGELADO ………………………… 26

Compatibilidad ………………………………………………………… 27

Indicaciones de transfusión de PFC …………………………………. 27

Dosis recomendada para transfusión de PFC ……………………….. 27

Transfusión de PLAQUETAS ………………………………………………… 27

Compatibilidad ……………………………………………………….. 28

Indicaciones de transfusión de plaquetas …………………………… 28

Dosis recomendada para transfusión de plaquetas …………………. 28

Transfusión de CRIOPRECIPITADOS ……………………………………… 28

Compatibilidad ……………………………………………………….. 29

Indicaciones de transfusión de crioprecipitados ……………………. 29

Dosis recomendada para transfusión de crioprecipitados …………… 29

En el niño con shock hemorrágico secundario a trauma, se debe tomar en

cuenta ………………………………………………………………………….

30

Protocolo Atención al Paciente Neonatal ………………………………………… 33

Historia Clínica Prenatal ……………………………………………………… 33

Sistema Respiratorio …………………………………………………………. 34

Evaluación pre operatoria ……………………………………………. 34

Examen Físico …………………………………………………………. 34

Transoperatorio ………………………………………………………... 35

Sistema Cardiovascular ……………………………………………………….. 36

Generalidades …………………………………………………………. 36

v

Presión Arterial ………………………………………………………. 37

Frecuencia Cardiaca ………………………………………………….. 38

Sistema Nervioso Central …………………………………………………….. 38

Evaluación pre operatoria ……………………………………………. 38

Transoperatorio ………………………………………………………. 39

Requerimientos hídricos en el recién nacido ………………………………… 39

Requerimientos Electrolíticos ……………………………………………….. 40

Anestésicos en el recién nacido ……………………………………………… 40

¿Porqué mecanismo afectan los anestésicos al neurodesarrollo? ….. 40

Anestésicos Volátiles ………………………………………………… 40

Propofol ………………………………………………………………. 41

Ketamina ………………………………………………………………. 41

Midazolam ……………………………………………………………. 42

Opioides ……………………………………………………………….. 43

Apneas en el recién nacido ………………………………………………….. 43

Bloqueo Caudal ……………………………………………………………… 43

Materiales ……………………………………………………………… 43

Procedimiento y Técnica …………………………………………….. 44

Preparación y Cuidados en Sala de Operaciones ……………………………… 46

Protocolo Atención al Paciente Politraumatizado …………………………………. 47

Introducción …………………………………………………………………… 47

Generalidades …………………………………………………………………. 47

Preparación de la Sala de Operaciones ……………………………………….. 49

Evaluación preoperatoria ……………………………………………………… 50

Tiempo de Ayuno ……………………………………………………………... 50

Abordaje de la vía aérea ………………………………………………………. 50

Manejo intraoperatorio ……………………………………………………….. 53

Agentes Inductores …………………………………………………….. 53

Mantenimiento de la Anestesia ………………………………………... 54

Monitoreo ……………………………………………………………… 54

Mantenimiento de la Temperatura …………………………………….. 54

vi

Manejo intraoperatorio de líquidos intravenosos ……………………… 55

Líquidos de mantenimiento ……………………………………………. 56

Líquidos en Bolos ……………………………………………………... 56

Diuresis ………………………………………………………………... 57

Lactato …………………………………………………………………. 57

Déficit de base …………………………………………………………. 57

Trauma Craneoencefálico ……………………………………………………... 58

Período post operatorio ……………………………………………………….. 59

Bibliografía ……………………………………………………………………………. 60

vii

Tabla de Cuadros por protocolo

Protocolo Náuseas y Vómitos Post Operatorios …………………………………… 11

Cuadro 1. Puntaje de riesgo de VPO en niños ………………………………… 14

Cuadro 2. Estrategias para reducir el riesgo basal de NVPO …………………. 15

Cuadro 3. Dosis antieméticas para profilaxis de VPO en niños ………………. 19

Cuadro 4. Terapia combinada en niños. Recomendaciones ………………….. 19

Protocolo Terapia Transfusional en Sala de Operaciones ………………………… 21

Cuadro 1. Niveles normales de Hemoglobina en recién nacidos de término y

pre término……………………………………………………………………..

21

Cuadro 2. Volumen sanguíneo estimado ……………………………………… 22

Cuadro 3. Indicaciones ……………………………………………………….. 24

Cuadro 4. En resumen. Recuerde …………………………………………….. 26

Cuadro 5. Compatibilidad ABO ……………………………………………… 31

Cuadro 6. Dosis y aumento esperado por hemocomponente ………………… 31

Protocolo Atención al Paciente Neonatal …………………………………………... 33

Cuadro 1. Anomalías craneofaciales que podrían comprometer el manejo de la

vía aérea en el periodo neonatal ………………………………………………

35

Cuadro 2. Abordaje hacia la optimización de los parámetros ventilatorios en el

neonato …………………………………………………………………………

35

Cuadro 3. Rangos de PA normales en RNT, según edad ……………………... 38

Cuadro 4. Líquidos de mantenimiento durante el primer mes de vida ………. 39

Cuadro 5. Requerimientos Electrolíticos ……………………………………… 40

Cuadro 6. Dosis de Anestésico local ………………………………………….. 44

Cuadro 7. Fórmula de Armitage ………………………………………………. 45

Cuadro 8. Cálculo de fármacos en infusión ………………………………….. 45

Cuadro 9. Cálculo de fármacos en anestesia general …………………………. 45

Cuadro 10. Elección del tamaño y longitud del tubo endotraqueal según peso

y edad gestacional ……………………………………………………………..

45

viii

Cuadro 11. Preparación y Cuidados en Sala de Operaciones …………………. 46

Protocolo Atención al Paciente Politraumatizado …………………………………. 47

Cuadro 1. Características propias de los pacientes pediátricos ……………….. 47

Cuadro 2. Preparación de la sala de operaciones …………………………….. 49

Cuadro 3. Algoritmo sugerido para intubación de Secuencia Rápida ………… 51

Cuadro 4. Inductores intravenosos ……………………………………………. 53

Cuadro 5. Regla 4/2/1 ……………………………………………………........ 56

Cuadro 6. Alteraciones de corrección urgente ………………………………… 57

9

Introducción

La Medicina no es una ciencia cierta y como ciencia verificable, en continua revisión,

intenta determinar el conocimiento de las enfermedades y la aplicación de este saber,

teniendo en cuenta la mutabilidad de sus postulados y la limitación de los medios y

recursos disponibles, la determinación del conocimiento médico científico de las

enfermedades y cómo actuar ante su incidencia suele constituir el contenido de las llamadas

Guías de Práctica Clínica. (Carbonell Abello & Benet Trave)

Un protocolo de la atención médica es un documento que describe en resumen el conjunto

de procedimientos técnico-médicos necesarios para la atención de una situación específica

de salud. Estos, pueden formar parte de las guías de práctica clínica, documento que

contiene declaraciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar al personal de salud y al

paciente en las decisiones sobre el cuidado apropiado de un cuadro clínico específico.

(Román, 2012)

Los protocolos o guías por definición se basan en el análisis riguroso de la evidencia que

existe, solo cuando esta no es suficiente se recurre al consenso de expertos. (Garaizar, y

otros, 1999)

En general lo que respecta al médico, éste se ve comprometido a copar con la contención de

los gastos, a reducir el uso inapropiado de los servicios médicos y a mejorar sus resultados

diagnósticos y terapéuticos. Para ello, necesita un instrumento que le permita analizar las

pautas habituales y documentar su eficacia. Existen varias, pero una de las armas más

importantes con las que cuenta es el seguimiento de las guías prácticas y protocolos.

(Garaizar, y otros, 1999)

Aún más importantes, entre beneficios costo efectivos, los protocolos presentan objetivos

enfocados hacia el mejoramiento de la práctica clínica y la creación así de pautas de

seguimiento que puedan traer beneficio al paciente. Entre estos objetivos tenemos entonces;

mejorar la calidad del ejercicio clínico, disminuir la variación indeseada en el ejercicio

10

clínico, unificar en un marco de flexibilidad los criterios de atención médica institucional,

entre otros. (Garaizar, y otros, 1999)

Aunque el establecer los criterios mínimos indispensables para el manejo de los principales

motivos de atención a la salud y orientar la toma de decisiones clínicas son aspectos de

gran relevancia como plan dentro del uso de protocolos, las indicaciones de guías clínicas y

protocolos no son siempre vinculantes; pueden no ser seguidas en función de las

condiciones específicas de cada paciente, esto implica que la valoración requerirá una

individualización al caso concreto, peculiaridades del enfermo y de la enfermedad, del

tiempo y del lugar. (Carbonell Abello & Benet Trave)

Por tanto las guías y protocolos están consensuados y no establecen criterios rígidos, no

interfieren en la autonomía profesional, sino que ayudan a los médicos a un

comportamiento diligente. (Carbonell Abello & Benet Trave)

11

Justificación

Como bien se ha dicho los protocolos son guía de trabajo que ayudan a la toma de

decisiones ante el manejo de un paciente, dejando en claro siempre, el hecho de que el

abordaje es individualizado y que los protocolos son adaptaciones no inmutables y por esta

razón quedan a criterio del médico su apego o variación frente a las situaciones especiales.

La actualización de los protocolos de trabajo de un Servicio Hospitalario deben estar

siempre actualizados con el fin de proveer al paciente la mejor atención posibles, por esta

razón en el presente Trabajo Final de Graduación se llevará a cabo la elaboración y

actualización de los Protocolos de náuseas y vómitos postoperatorios, Protocolo de

medicina transfusional en sala de operaciones, Protocolo de atención al paciente neonatal y

Protocolo de atención al paciente politraumatizado del Servicio de Anestesiología

Pediátrica del Hospital Nacional de Niños.

12

Objetivo General Elaborar de forma actualizada los protocolos de Náuseas y Vómitos Post Operatorios, Manejo del paciente neonatal, Atención al paciente politraumatizado y medicina transfusional en sala de operaciones para el Servicio de Anestesiología del Hospital Nacional de Niños. Objetivos Específicos 1. Buscar información actualizada para la elaboración del protocolo Atención al Paciente Neonatal 2. Buscar información actualizada para la elaboración del protocolo Atención al Paciente Politraumatizado 3. Buscar información actualizada para la elaboración del protocolo Terapia Transfusional en Sala de Operaciones 4. Buscar información actualizada para la elaboración del protocolo de Náuseas y Vómitos Postoperatorios 5. Seleccionar la información pertinente según cada tópico 6. Redactar los protocolos actualizados basados en la información seleccionada

13

Protocolo

Náuseas y Vómitos Post Operatorios

Servicio de Anestesiología y Recuperación

Hospital Nacional de Niños

Justificación

Las náuseas y vómitos post operatorios (NVPO) son una de las principales causas de

prolongación del alta y la admisión hospitalaria no anticipada posterior a cirugía

ambulatoria (Berkowitz & Barinholtz, 2011); y aunque en niños han sido más estudiados

los vómitos postoperatorios (VPO) que las náuseas debido a la inhabilidad de éstos para

expresar efectivamente la molestia ante las mismas (Kovac, 2007), la meta de la profilaxis

para NVPO es la disminución de la incidencia, el malestar del paciente y los costos en

servicios de salud. (Gan, y otros, 2014)

Incidencia

La incidencia de VPO puede variar dependiendo del número de factores de riesgo con los

que cuente el paciente (los cuales serán mencionados en la próxima sección) pudiendo ser

de 3.4% a 42.3% (Kranke, y otros, 2007) o incluso 9% hasta un 70% (Eberhart, y otros,

2004) dependiendo del estudio revisado. (Gan, y otros, 2014)

Fisiopatología

La coordinación de todo el proceso se realiza en el centro del vómito, ubicado en la

formación reticular lateral de la medula oblonga. Este centro está estrechamente

relacionado con el núcleo del tracto solitario y el área postrema. Dentro de esta última se

encuentra la zona de quimiorreceptores gatillo (ZQG). Estímulos centrales y periféricos

pueden afectar directamente al centro del vómito o indirectamente a través de la ZQG; esta

recibe estímulos químicos a través del flujo sanguíneo del área postrema que se caracteriza

por tener una barrera hematoencefálica incompetente. (Rincón & Valero, 2007)

14

Una gran variedad de receptores para el vómito se encuentran en la ZQG y en el núcleo del

trato solitario. La ZQG es rica en receptores de Dopamina tipo 2 (D2), receptores opioides

y receptores 5- hidroxitriptamina tipo 3 (5-HT3) mientras que el núcleo del tracto solitario

tiene una gran cantidad de receptores para encefalina, histaminérgicos y colinérgicos

muscarínicos. Estos receptores cuando son estimulados re-envían la señal al centro del

vómito, donde se genera el estimulo eferente que es conducido a través de los nervios

frénico, vago, y espinales de la musculatura abdominal, para finalmente producir el reflejo

del vómito. (Rincón & Valero, 2007)

1. Identificación del paciente en riesgo de VPO

Existen 4 factores de riesgo independientes identificados: duración de la cirugía > 30

minutos; edad > 3 años; historia de VPO en el paciente, hermanos o padres y cirugía de

estrabismo. (Gan, y otros, 2014)

Cuadro 1. Puntaje de riesgo de VPO en niños

Factor de Riesgo Puntos

Cirugía > 30 minutos 1

Edad > 3 años 1

Cirugía de estrabismo 1

Historia de VPO o de NVPO en familiares 1

Sumatoria=

Aunque no aparece en el puntaje anterior, la cirugía de adenoamigdalectomía también ha

sido identificada como una de las cirugías con riesgo aumentado para VPO. (Carr, y otros,

2009)

Hay poca evidencia que identifique a los anestésicos volátiles modernos como más o menos

emetogénicos que los agentes más antiguos, pero, si existe evidencia de que los anestésicos

volátiles pueden contribuir significativamente a los VPO tempranos especialmente, en los

pacientes de alto riesgo. (Carr, y otros, 2009)

15

2. Disminución de los Factores de Riesgo Basales

La reducción de los factores de riesgo basales puede resultar en una disminución

significativa de la incidencia de NVPO.

El riesgo basal de NVPO puede disminuirse minimizando la dosis de opioides

postoperatorios.

El uso de anestesia regional ha sido asociado a menor incidencia de NVPO en comparación

con anestesia general; ya que en niños la anestesia regional se utiliza en combinación con

anestesia general, el beneficio se ha encontrado en el menor uso de opioides postoperatorios

y por tanto, disminución de la emesis. (Gan, y otros, 2014)

El beneficio del propofol en infusión a dosis subhipnóticas (bolo de 1mg/kg e infusión

continua de 20 mcg/kg/min) en combinación con dexametasona en cirugía de

amigdalectomía ha demostrado beneficio en reducción de la emesis postoperatoria. (Gan, y

otros, 2014) (Erdem, y otros, 2008)

Cuadro 2. Estrategias para reducir el riesgo basal de NVPO

1. Evitar el uso de anestesia general utilizando anestesia

regional.

2. Utilizar propofol para inducción y mantenimiento de la

anestesia.

3. Evitar el uso de óxido nitroso

4. Evitar el uso de anestésicos volátiles

5. Minimizar la utilización de opioides intra y posoperatorios

6. Hidratación adecuada

3. Anti-eméticos para la prevención y reducción de VPO en niños

En niños en riesgo de VPO puede ser tan alto como el doble que en adultos, lo que sugiere

una necesidad mayor del uso de profilaxis antiemética. (Gan, y otros, 2014)

16

Los pacientes que se encuentren en moderado o alto riesgo de vómitos post operatorios

deberán recibir profilaxis con la combinación de al menos 2 drogas profilácticas, a no ser

que exista una contraindicación para la aplicación de estos medicamentos. (Gan, y otros,

2014)

Existe buena evidencia que sugiere que la combinación de un antagonista 5-HT3 más

dexametasona en niños es la profilaxis más efectiva en niños. (Gan, y otros, 2014)

3.1 5HT3 Antagonistas

Ondansetrón

Este medicamento tienen permiso para uso en niños mayores de 2 años en adelante en el

Reino Unido (Carr, y otros, 2009) y su uso para prevención de NVPO en niños de 1 mes de

edad en adelante por la FDA (GlaxoSmithKline, 2005).

El ondansetrón es más efectivo clínicamente que el droperidol y la metoclopramida en la

prevención de los VPO tempranos en niños, pero, igualmente efectivo que la

dexametasona; sin embargo, puede ser menos efectiva que ésta para la prevención de los

VPO tardíos. (Carr, y otros, 2009)

Dosis recomendada: 0.05 – 0.1 mg/kg hasta un máximo de 4mg. (Gan, y otros, 2014)

Vía de administración: tanto la vía oral (VO) como intravenosa (IV) son efectivas para su

uso preventivo de VPO en niños. (Carr, y otros, 2009)

Tiempo de administración: estudios en población adulta recomiendan el uso de

Ondansetrón al final de la cirugía (Gan, y otros, 2014); mientras que otros autores

mencionan que no hay suficiente evidencia en cuanto al tiempo de aplicación en niños.

(Carr, y otros, 2009)

Efectos adversos: Se sugiere estar atento ante prolongaciones de QT, especialmente en

pacientes con Síndrome de QT –largo. (Gan, y otros, 2014)

17

Granisetrón

En las Guías para prevención de vómitos post operatorios en niños de la APA (The

Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain & Ireland) mencionan que no

existe un rango de dosis claro para la prevención de VPO en niños aunque se ha usado en

dosis de 10-80 mcg/kg; sin embargo, una revisión de Cochrane sugiere que el efecto en la

reducción de VPO del granisetrón está sobreestimado en algunos estudios; por tanto ellos

mencionan que el granisetrón podría ser beneficioso pero que se necesita más evidencia en

la reducción de los VPO en niños. (Carr, y otros, 2009)

Las guías consensuadas para manejo de las NVPO de La Sociedad de Anestesiología

Ambulatoria, no tienen un apartado específico para el granisetrón, sin embargo, sugieren

dosis de uso de 40 mcg/kg hasta un máximo de 0.6mg para su uso como profilaxis en VPO

en niños. (Gan, y otros, 2014)

Dosis recomendada: 40 mcg/kg IV hasta un máximo de 0.6 mg. (Gan, y otros, 2014)

Tiempo de administración: al final de la cirugía. (Gan, y otros, 2014)

Tropisetrón

Tropisetrón es efectivo como anti-emético para VPO en niños; aunque en adultos se sugiere

su uso al final de la cirugía (Gan, y otros, 2014), en niños no hay evidencia en cuanto a su

uso al momento de la inducción o al final de la cirugía. (Carr, y otros, 2009)

Dosis recomendada: 0.1 mg/kg IV hasta un máximo de 2mg. (Gan, y otros, 2014)

3.2 Droperidol

La eficacia del droperidol es similar a la del ondansetrón, con un NNT de 5 para la

prevención de náuseas y vómitos en las primeras 24 horas. Se había dejado de usar en el

2001 debido a las restricciones dadas por la FDA, sin embargo, las dosis de droperidol para

prevención de NVPO es muy baja y se cree que a estas dosis el droperidol es raramente

asociado a eventos cardiovasculares. (Gan, y otros, 2014)

Dosis recomendada: 0.1 - 0.15 mg/kg IV hasta un máximo de 1.25mg (Gan, y otros, 2014)

18

Tiempo de administración: al final de la cirugía (Gan, y otros, 2014)

3.3 Esteroides

Dexametasona

La dexametasona es un anti-emético efectivo en niños cuando se utiliza como mono terapia

así como en combinación con 5HT3 antagonistas. De igual manera provó ser más efectiva

que placebo y ondansetrón en los VPO tardíos. (Carr, y otros, 2009)

Dosis recomendada: 0.15 mg/kg IV hasta un máximo de 5 mg. (Gan, y otros, 2014)

Tiempo de administración: La evidencia sugiere que en adultos se coloque justo después

de la inducción, en niños no hay información para recomendar su uso en cuanto al tiempo

de administración (Gan, y otros, 2014).

Efectos Adversos: Debido a que se ha reportado su relación con Síndrome de Lisis

Tumoral en pacientes en riesgo, se sugiere evitar su uso en estos casos. (Carr, y otros,

2009)

3.4 Metoclopramida

La metoclopramida en dosis de 0.15 a 0.25 mcg/kg han mostrado reducir los VPO en niños

sólo en algunos estudios, por lo que su uso no reduce confiablemente los VPO en esta

población. (Carr, y otros, 2009)

3.5 Dimenhidrinato

Existen diferentes reportes sobre este medicamento en cuanto a falta de efectividad así

como por ser efectivo para tratar NVPO en niños y en adultos. El NNT reportado es de 4.76

para tratamiento IV e IM (intra muscular). (Carr, y otros, 2009)

Dosis recomendada: 0.5 mg/kg hasta 25 mg (Gan, y otros, 2014)

19

Cuadro 3. Dosis antieméticas para profilaxis de VPO en niños

Fármaco Dosis por kg Dosis máxima Tiempo de

colocación

Dexametasona 0.15 mg/kg 5mg Inicio de la

cirugía

Dimenhidrinato 0.5 mg/kg 25 mg

Droperidol 10-15 mcg/kg 1.25 mg Final de la cirugía

Ondansetrón 50-100 mcg/kg 4 mg Final de la cirugía

Granisetrón 40 mcg/kg 0.6 mg Final de la cirugía

Tropisetrón 0.1 mg/kg 2mg Final de la cirugía

4. Terapia combinada en niños de riesgo alto de VPO

Numerosos estudiosos recomiendan el uso de terapia combinada para niños de riesgo alto

de VPO, al menos que exista alguna contraindicación la combinación de una esteroide con

un antagonista 5-HT3 debería ser usada. (Carr, y otros, 2009)

Cuadro 4. Terapia combinada en niños. Recomendaciones

1 Ondansetrón 0.05 mg/kg + Dexametasona 0.015 mg/kg

2 Ondansetrón 0.1 mg/kg + Droperidol 0.015 mg/kg

3 Tropisetrón 0.1 mg/kg + Dexametasona 0.5 mg/kg

5. Tratamiento antiemético en VPO establecidos en Recuperación

Existen pocos estudios que controlen la eficacia de los antieméticos en pacientes en el área

de recuperación, el ondansetrón IV puede ser efectivo en el tratamiento de vómitos ya

establecidos en niños que no hayan recibido una dosis inicial; en caso de que ya se haya

recibido una dosis no existe efectividad de colocar una segunda dosis. (Carr, y otros, 2009)

Aquellos niños que ya recibieron ondansetrón, se recomienda el uso de un segundo

antiemético de otra clase como la dexametasona 0.15 mg/kg, los niños que no hayan

20

recibido ondansetrón se verán beneficiados de una dosis de este a 0.15 mg/kg. (Carr, y

otros, 2009)

21

Protocolo

Terapia Transfusional en Sala de Operaciones

Servicio de Anestesiología y Recuperación

Hospital Nacional de Niños

Generalidades

Los pacientes pediátricos tienen un consumo de oxígeno mayor que los adultos. El

miocardio del neonato trabaja a su máximo nivel y en este punto es incapaz de compensar

con aumento del gasto cardiaco una disminución en la capacidad de transporte de oxígeno

por disminución de la hemoglobina. (Arya, 2012)

Los niveles de hemoglobina (Hb) en el recién nacido de término (RNT) disminuyen durante

los primeros meses de vida para encontrar un nadir entre los 2 y 3 meses de edad; los recién

nacidos de pre término (RNPT) tienen porcentajes de hemoglobina fetal (HbF) mayores en

comparación con los RNT (97% vs 70% de la Hb total, respectivamente). (Arya, 2012)

Los glóbulos rojos con HbF tienen una vida media menor (90 días vs 120 días) y afinidad

mayor afinidad por el oxígeno (P50 de 19 mmHg vs 26 mmHg); en términos clínicos los

RNPT tienen una porción mayor de HbF y por ende una capacidad de entrega de oxígeno

menor. Es por este motivo que los niveles de Hb que son adecuados para pacientes mayores

pueden ser sub óptimos en el neonato e infante menor; por tanto, el umbral de transfusión

debe ser a un nivel de Hb mayor que en pacientes mayores o adultos. (Arya, 2012)

El mantenimiento de niveles de Hb mayores mejorará la capacidad de transporte de

oxígeno y en RNPT, puede proteger de la apnea post anestésica o por prematuridad. (Arya,

2012)

Cuadro 1. Niveles normales de Hemoglobina en recién nacidos de término y pre término.

Recién Nacido de término

(g/dL de sangre)

Recién Nacido de pre

término (g/dL de sangre)

22

Nacimiento 19.3 Poco menor que el RNT

0.5 meses 16.6 15.4

1 mes 13.9 11.6

Edad del nadir de Hb 9 – 12 semanas 6 – 10 semanas

Hb media al nadir 11.2 9.4

4 meses 12.2 11.7

6 meses 12.5 12.4

Referencia

Hb g/dL Hto %

6 meses a 12 años 11.5 -15.5 35 – 45

1. Preparación para el procedimiento quirúrgico programado (Giraldo, 2012)

1. En cirugías con riesgo de sangrado mayor, evaluar la hemoglobina, el hematocrito,

las pruebas de coagulación y las plaquetas.

2. Calcular la volemia y las pérdidas sanguíneas permisibles.

3. Establecer comunicación con el banco de sangre para confirmación de reserva

sanguínea.

4. Si existe riesgo de transfusión masiva, solicitar glóbulos rojos con menos de una

semana de recolección.

2. Monitorizar al paciente según las pérdidas sanguíneas esperadas

Cálculo del Volumen sanguíneo del paciente

Se debe calcular el volumen sanguíneo estimado del paciente según su edad y kilogramos

(kg) de peso.

Cuadro 2. Volumen sanguíneo estimado

Edad Volumen sanguíneo estimado (ml/kg)

RNPT 90 – 100

RNT a 3 meses 80 – 90

23

< 1 año 75 – 80

Niños mayores 70 – 75

Niños muy obesos 65

Volumen sanguíneo estimado (VSE) = ml para la edad x Kg

Cálculo de las pérdidas sanguíneas permisibles

El anestesiólogo debe estimar las pérdidas máximas permitidas antes de considerar la

transfusión de glóbulos rojos empacados (GRE). (Arya, 2012)

PSPE: pérdidas sanguíneas permisibles estimadas; Hto= Hematocrito; VSE= volumen

sanguíneo estimado

PSPE= [(Hto inicial – Hto deseado)/Hto inical] x VSE

Aunque no está establecido un valor de Hto óptimo para iniciar la transfusión, en general se

acepta como valor final del hematocrito un 30% en niños. (Hillyer, Strauss, & Luban,

2004)

Un niño sano mayor de 4 meses tolera descensos de la hemoglobina hasta 7 g/dl siempre y

cuando no se encuentre hipovolémico. Si el paciente permanece estable

hemodinámicamente y con signos de adecuada perfusión tisular con valores mayores de

la hemoglobina, la transfusión sanguínea no está indicada. (Giraldo, 2012)

Los niños que requieren un umbral transfusional mayor son los lactantes menores de 4

meses, niños con cardiopatías cianosantes, neumopatía crónica y hemoglobinopatías.

(Giraldo, 2012)

Transfusión de SANGRE FRESCA TOTAL o SANGRE TOTAL RECONSTITUIDA

Sangre Fresca Total (ST): la obtenida de una donación y almacenada como tal sin

fraccionar, debe tener menos de 5 días, su almacenamiento es difícil, los factores V y VIII

son muy lábiles y rápidamente se agotan; las plaquetas pierden su forma discoide en

refrigeración. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)

24

Sangre Total Reconstituida (STR): Glóbulos rojos empacados (GRE) reconstituidos con

plasma fresco congelado (PFC); no aporta plaquetas y expone al paciente al doble de

donadores. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)

Cuadro 3. Indicaciones

Indicaciones para transfusión de ST O STR

Exanguíneo transfusión por:

Enfermedad hemolítica del recién nacido

Hiperbilirrubinemia con riesgo de kernicterus

Posterior a by pass cardiopulmonary

Membrana de oxigenación extracorporeal

Transfusión masiva. Definida como:

Transfusión > 1 VS en 24 hras

Pérdida del 50% del VS en 3 horas*

1.5 kg/min por > 20 min*

* (Mancera-Elías, 2013)

Transfusión de GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS

Las transfusiones de GRE son indicadas para aumentar la capacidad de transportar oxígeno,

reponer pérdidas sanguíneas o para diluir la cantidad de Hb endógena en pacientes con

hemoglobinopatías como talaseamias y drepanocitosis. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)

Los GRE se obtienen a partir de la donación de aproximadamente 400 ml de sangre entera a

la cual se le ha extraído el plasma rico en plaquetas mediante centrifugación. En un

volumen aproximado de 250 ml cuenta con un Hto de 55 a 75%. La unidad contiene una

solución anticoagulante CPD-A1 (Citrato, fosfato, dextrosa, adenina) que permite mantener

viables las hematíes durante 35 a 42 días almacenados entre +2 y +6ºC en un refrigerador

con alarma y registro de temperatura. (Jiménez de Samudio, Gini, Echeverría, & Lemir de

Zelada, 2007)

Compatibilidad

Los GRE deben ser compatibles tanto en grupo ABO como Rh.

25

La guía de transfusión de glóbulos rojos en niños menores de 4 meses incluye:

(Giraldo, 2012)

1. Anemia en las primeras 24 h de vida: 12 g/dl.

2. Recién nacidos en ventilación mecánica: 12 g/dl.

3. Ninos con requerimiento de FiO2 mayor del 35%: 12 g/dl.

4. Ninos con requerimiento de FiO2 menor del 35%: 10 g/dl.

5. Neumopatía crónica severa, cardiopatía cianosante, insufi- ciencia cardiaca

congestiva: 12 g/dl.

6. Pérdidas sanguíneas mayores del 10%

Guía de transfusión de glóbulos rojos en niños mayores de 4 meses: (Davis, Cladis, &

Motoyama, 2011)

1. Anemia preoperatoria clínicamente significativa en cirugía de emergencia.

2. Pérdidas sanguíneas intraoperatorias mayor o igual a 15% del volumen sanguíneo.

3. Hematocrito < 24%

a. En el periodo perioperatorio con signos y síntomas de anemia

b. Si reciben radioterapia o quimioterapia

c. Con anemia crónica adquirida o congénita sintomática

4. Pérdida sanguínea agua con hipovolemia que no responde a otros tratamientos

5. Hemoglobina menor a 7g/dl en un paciente que va a ser sometido a un

procedimiento quirúrgico

6. Hematocrito < 40%

a. Enfermedad pulmonar severa

b. ECMO

7. Drepanocitosis y alguna de los siguientes:

a. Accidente cerebrovascular

b. Síndrome torácico agudo

c. Secuestro esplénico

d. Priapismo recurrente

e. Preoperatoriamente cuando se va a dar anestesia general para llevar la Hb

>10 g/dl

26

Cuadro 4. En resumen. Recuerde

En resumen. Recuerde (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)

1. Con Hb > 10g/dl las transfusiones son raramente indicadas

2. Con Hb < 6 g/dl las transfusiones son casi siempre indicadas, especialmente si la

anemia es aguda

3. La decisión de transfundir con Hb entre 6 – 10 g/dl debe tomarse en base al riesgo

del paciente en cuanto a complicaciones por oxigenación tisular inadecuada

4. El uso de un mismo valor de Hb como indicación para transfundir a todos los

pacientes, no está recomendado

Transfusión de GRE en paciente con cardiopatía congénita cianótica no corregida

Los pacientes cianótcos requieren de una capacidad de oxigenación mayor para mantener

una adecuada oxigenación tisular debido a los cortocircuitos de mezcla sanguínea, por esta

razón desarrollan policitemia como respuesta al aumento en la producción de

eritropoyetina. Aunque con falta de respaldo para la práctica, las recomendaciones

sugieren transfundir a estos pacientes para mantener valores de HB entre los 13 y 18

g/dl. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)

Dosis recomendada para transfusión de GRE

10 a 20 ml/kg en 2 a 3 horas

10 ml/kg aumentan los valores de Hb en 1 a 2 g/dl o Hto en 3% a 6%

Transfusión de PLASMA FRESCO CONGELADO

El plasma fresco congelado contiene las concentraciones adultas de ambos factores tato

procoagulantes como anticoagulantes; el plasma freco descongelado está disminuido en los

factosres V y VIII. Se utiliza en general para restaurar los niveles hemostáticos adecuados.

Se almacena a < -18° y el volumen aproximado es de 180 a 300 ml; generalmente 200 ml.

(Hillyer, Strauss, & Luban, 2004)

27

El plasma fresco congelado está contraindicado como expansor plasmático, en

hipoalbuminemia o desnutrición. (Giraldo, 2012)

Compatibilidad

El PFC debe ser ABO compatible ya que el plasma contiene isohemaglutininas y de lo

contrario causarían hemólisis. En caso de conocer el grupo ABO del paciente, lo indicado

sería transfundir plasma AB. La aloinmunización por Rh raramente ocurre, por lo tanto la

compatibilidad Rh del PFC no tan esencial como la compatibilidad ABO. (Hillyer, Strauss,

& Luban, 2004)

Indicaciones de transfusión de PFC

1. Deficiencia de factores de coagulación (enfermedad hepática, deficiencia de

vitamina K, síndrome de malabsorción, atresia de vías biliares extrahepática).

2. Coagulación intravascular diseminada.

3. Reversión urgente de warfarina.

4. Coagulopatía dilucional en transfusión masiva.

5. Reemplazo de factores de la coagulación (factor II, V, X, XI, XIII) cuando no se

dispone de concentrados específicos.

6. Sangrado microvascular con TP y TPT prolongado.

Dosis recomendada para transfusión de PFC

1. 1 U/10 kg o 10-20 ml/kg

2. Aumento esperado es de un 15 -30% de los factores

Transfusión de PLAQUETAS

Existen dos tipos de componentes plaquetarios, los concentrados de plaquetas de varios

donantes o las plaquetas de aféresis. Se requieren de 6 a 8 concentrados de plaquetas (~ 7 x

1010 plaquetas) para alcanzar la misma dosis de una unidad de plaquetas de aféresis (3 a 6 x

1011 plaquetas). Como resultado de esto el receptor de plaquetas estará expuesto de 5 a 8

veces más donantes por transfusión que aquellos receptores de plaquetas de aféresis.

(Hillyer, Strauss, & Luban, 2004)

28

El volumen aproximado de las plaquetas de aféresis de un único donante es

aproximadamente 300 ml mientras que el concentrado de múltiples donadores es de 50ml.

Las plaquetas se almacenan a temperatura ambiente 20 A 24° en agitación continua para

evitar la agregación de las mismas; tienen una vida de almacenamiento de 5 días en

sistemas cerrados. (Hillyer, Strauss, & Luban, 2004) (Gregory, 2012)

Compatibilidad

Las plaquetas deberían ser ABO y Rh compatibles para obtener la mejor respuesta de la

transfusión y evitar la hemólisis de glóbulos rojos; sin embargo, no es absolutamente

necesario que exista compatibilidad por lo que en ausencia de plaquetas compatibles la

transfusión no debería ser negada. (Hillyer, Strauss, & Luban, 2004)

Indicaciones de transfusión de Plaquetas (Giraldo, 2012)

1. Deficiencia cualitativa o cuantitativa de plaquetas.

2. Sangrado agudo y plaquetas menores de 50.000mm3.

3. Procedimientos invasivos y plaquetas menores de 50.000 mm3.

4. Procedimientos en sistema nervioso central y plaquetas menores de 100.000 mm3.

5. Cirugía Extracorpórea con sangrado excesivo inexplicado, independiente del conteo

plaquetario

6. En casos de transfusión masiva siempre y cuando exista evidencia clínica de

sangrado microvascular difuso

Dosis recomendada para transfusión de plaquetas

1. 1-2 U/10 kg o 10-15 cc/kg

2. Aumento esperado: 50 000 a 100 000/ml en el conteo plaquetario

Transfusión de CRIOPRECIPITADOS

Los crioprecipitados contienen las concentraciones más altas de factor VIII (80 U a

150U/unidad) factor de VonWillebrand (100 a 150 U/unidad), factor XIII, fibrinógeno

(150-250 mg) y fibronectina. Luego de descongelar el plasma a 1° a 6° se forma un

29

precipitado insoluble, éste es recolectado y recongelado en 10 a 15 ml de plasma. (Hillyer,

Strauss, & Luban, 2004)

Compatibilidad

Los crioprecipitados contienen un pequeño volumen en comparación con el PFC y los

GRE, por lo que la concentración de iso aglutininas anti A y anti B son bajas, y aunque

algunas instituciones recomiendan pruebas de compatibilidad, éstas no son requeridas.

(Hillyer, Strauss, & Luban, 2004)

Indicaciones de transfusión de Crioprecipitados (Giraldo, 2012)

1. Concentración de fibrinógeno menor de 150 mg/dl y sangrado microvascular.

2. Transfusión masiva con concentración de fibrinógeno menor de 150 mg/dl y

sangrado activo.

3. Deficiencia de fibrinógeno, disfibrinogenemia, afibrinogenemia

Dosis recomendada para transfusión de Crioprecipitados

1. 1 U/5-10 kg.

2. Aumento esperado del fibrinógeno es de 60 a 100 mg/dl

3. En el neonatos el fibrinógeno aumenta en >100 mg/dl

30

En el niño con shock hemorrágico secundario a trauma, se debe tomar en cuenta:

(Giraldo, 2012)

1. Reconocer los niños de alto riesgo para coagulopatía inducida por trauma.

2. Realizar una hipotensión permisiva hasta que el control de la hemorragia se haya

establecido (excepto en pacientes con trauma craneoencefálico o trauma raquimedular).

3. Activar el protocolo de transfusión masiva (banco de sangre, laboratorio, cirugía).

4. Hacer un control rápido y definitivo del sangrado (cirugía, terapia endovascular).

5. Monitorizar constantemente la temperatura.

6. Prevenir y tratar precozmente la hipotermia, la acidosis, la hipocalcemia, la

hipomagnesemia, la hipercaliemia.

7. Hacer monitorización al ingreso de la coagulación (tromboelastografía o pruebas de

coagulación) hasta que la coagulopatía se haya corregido y el sangrado haya cesado.

8. Monitorizar frecuentemente el lactato, los gases arteriales y los electrolitos.

9. Limitar la infusión de cristaloides para prevenir la coagulopatía dilucional y la

trombocitopenia.

10. Transfundir los productos sanguíneos en relación 1:1:1 de acuerdo con el peso del niño

(1 unidad por cada 10 kg de peso para cada uno de los componentes).

11. Solicitar glóbulos rojos con menos de 1 semana de recolección para disminuir el riesgo

de hipercaliemia y lesiones por almacenamiento.

12. Usar hemostáticos perioperatorios en los casos en que se encuentre indicado.

31

Cuadro 5. Compatibilidad ABO (Gregory, 2012)

Tipo ABO del receptor

A B O AB

Donante compatible

GRE

(contiene el

antígeno)

A

O

B

O

O A

B

O

AB

Productos que

contienen plasma

(contiene

anticuerpos)

A

AB

B

AB

O

A

B

AB

AB

Cuadro 6. Dosis y aumento esperado por hemocomponente

Hemocomponen

te

Dosis Aumento esperado

GREs 10 a 20 ml/kg 10 ml/kg aumentan los valores de Hb en 1 a 2

g/dl o

Hto en 3% a 6%

PFC 1 U/10 kg o

10-20 ml/kg

Aumento esperado es de un 15 -30% de los

factores

Plaquetas 1-2 U/10 kg o

10-15 cc/kg

Aumento esperado:

50 000 a 100 000/ml en el conteo plaquetario

Crioprecipitados 1 U/5-10 kg Aumento esperado del fibrinógeno es de 60 a

100 mg/dl

En el neonatos el fibrinógeno aumenta en

>100 mg/dl

32

NOTA: RECUERDE QUE SIEMPRE ANTES DE REALIZAR UNA TRANSFUSION

DEBE COMPROBAR:

1. NOMBRE DEL PACIENTE

2. NÚMERO DE EXPEDIENTE

3. NÚMERO DE LA BOLSA DEL HEMOCOMPONENTE

4. GRUPO SANGUINEO

5. FECHA DE CADUCIDAD DE LA BOLSA

33

Protocolo

Atención al Paciente Neonatal

Servicio de Anestesiología y Recuperación

Hospital Nacional de Niños

Los avances en obstetricia y neonatología han producido un aumento en la sobrevida de los recién nacidos, especialmente en aquellos pretérmino, así como ha ido aumentando la sobrevida de estos pacientes, la necesidad de procedimientos quirúrgicos y anestesia también lo ha hecho. Para poder dar un cuidado seguro del paciente recién nacido en sala de operaciones, el anestesiólogo debe conocer y entender la enorme variabilidad fisiológica entre los neonatos de 23 a 44 semanas de edad gestacional. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)

El siguiente protocolo tiene el objetivo de dar una guía de trabajo con la población recién nacida, sin embargo, el entendimiento a fondo de cada una de las razones por las que se trata cada lineamiento tiene una base fisiológica que debe ser repasada individualmente.

1. HISTORIA CLÍNICA PRENATAL

Se debe interrogar a la madre, padre y/o responsable del recién nacido sobre la historia prenatal:

a. Edad de la madre

b. Número de Gestas, Paras, Abortos

c. Recibió consulta prenatal, ¿cuántas citas y adónde?

d. Antecedentes heredo-familiares

e. Enfermedades durante el embarazo

i. Diabetes Gestacional

ii. Hipertensión inducida por el embarazo

iii. Enfermedades infecto contagiosas

iv. Oligoamnios, polihidramnios

v. Retraso del crecimiento intrauterino

vi. otros

f. Edad gestacional de nacimiento

g. Apgar

34

h. En el momento del parto

i. Fue vaginal o cesárea

ii. Requirió reanimación

iii. Ventilación con presión positiva

iv. Oxígeno por nasocánula

v. Intubación endotraqueal

2. SISTEMA RESPIRATORIO

2.1 Evaluación pre operatoria

1. Evaluación de los antecedentes durante la gestación, nacimiento y período neonatal inmediato.

a. ¿Presentó asfixia o hipoxia in útero o en el parto? b. ¿requirió O2 suplementario, ventilación o reanimación al nacimiento? c. Si lo requirió, existe actualmente algún síntoma pulmonar asociado

persistente d. Actualmente, ¿requiere de Ventilación mecánica?

2. Si el paciente se encuentra en ventilación mecánica asistida a. Determinar cuáles son los parámetros ajustados: modo ventilatorio, PiP,

PEEP, FiO2, FR. i. Siempre que el PEEP sea mayor a 6 traslade al paciente con una

válvula de PEEP adaptada al AMBU b. Han aumentado o disminuido los parámetros en las últimas 24 hras. c. ¿Cuál es la SatO2 objetivo? d. ¿Cuál es el pH y PaCO2? e. ¿Hay hipercapnia?, es intencional; aguda o crónica?

2.2 Examen Físico

Múltiples exámenes han sido validados para la evaluación de la vía aérea en adultos, sin embargo, estos no han sido evaluados en niños, así como que su aplicación es difícil debido a la colaboración que se pueda obtener del niño, especialmente en el paciente neonatal al cual no se le pueden dar órdenes. (Vashist & Miglani, 2008)

De ser posible el examen físico de la vía aérea debe incluir:

Evaluación del tamaño de la cabeza y su forma

35

Características faciales sugestivas de síndromes asociados al manejo difícil de la vía aérea (ver Cuadro 1)

Tamaño y simetría de la mandíbula Tamaño de la lengua Rango de movimiento de la cabeza y cuello, así como la mandíbula

Cuadro 1. Anomalías craneofaciales que podrían comprometer el manejo de la vía aérea en el periodo neonatal (Johansen, Mupanemunda, & Danha, 2012)

Acondroplasia Microsomia hemifacial Sd. Beckwith Wiedemann Anomalía Klippel-Feil Paladar hendido Quistes laríngeos Disostosis craneofacial: Síndromes Apert, Crouzon y Pfeiffer

Disostosis mandibulofacial

Higroma quístico Mucopolisacaridosis Sd. Down Secuencia Pierre Robin Sd. Freeman Sheldon Sd. Treacher.Collins Sd. Doldenhar Malformaciones vasculares o linfáticas:

hemangiomas/ arterivenosas que involucren la vía aérea

2.3 Transoperatorio

Los pulmones de los recién nacidos, especialmente el de los prematuros, son muy sensibles al daño por estrés oxidativo, al volutrauma y atelectrauma. En general un bajo volúmen tidal (Vt), rápida frecuencia respiratoria e hipercapia permisiva parecen reducir la severidad de la lesión pulmonar neonatal; las estrategias ventilatorias deberían utilizar el Vt y la Fracción inspirada de O2 (FiO2) efectivas más bajas. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)

Cuadro 2. Abordaje hacia la optimización de los parámetros ventilatorios en el neonato

Meta Medio para lograrlo 1. Mantenimiento normal

de la CRF Utilizar PEEP de 4 – 6 cmH2O.

2. Optimizar el Vt Idealmente utilice VTV para evitar la sobredistención o atelectasia del alveolo.

O ajuste el Vt ajustando la PiP: Se emplea la menor PiP necesaria para obtener un Vt entre 4- 6 ml/kg.

3. Mantener la normocapnia o hipercapnia leve (35 – 55 mmHg)

Ajustar el Vt dentro de los límites recomendados

Ajuste la FR entre 30 – 60 resp/m Controle el Ti y Te para evitar la atelectasias o

PEEP inadvertido

36

4. FR elevadas Entre 30 – 60 resp/min Permite una menor PiP

5. Ti y Te Ti muy cortos provocan un déficit de Vt o Vc Te muy cortos provocan atrapamiento de gas Puede ser suficiente de 0,25 a 0,35 segundos Mantener relación I:E de 1:2 a 1:5 No se recomiendan relaciones invertidas Ti >

Te 6. Optimizar la

oxigenación

Utilizar la SatO2 para ajustar la FiO2 (evitar hipoxia o hiperoxemia)

RNPT: 90-95& con O2 suplementario y 90 – 100% sin O2 suplementario

RNT: 94-98% con O2 suplementario y 94 -100% sin O2 suplementario

CRF: capacidad residual funcional; PEEP: presión positiva al final de la espiración; VTV: volumen targeret ventilation; PiP: presión insipiratoria; Vt: volumen tidal; Ti: tiempo inspiratorio; Te: tiempo espiratorio (Castillo Salinas, y otros, 2012) (Neumann & von Ungern-Sternberg, 2014)

3. SISTEMA CARDIOVASCULAR

La evaluación pre operatoria del recién nacido (RN) debe enfocarse en entender lo “normal” ya que recién nacidos de igual edad gestacional pueden variar significativamente en sus frecuencias cardiacas y presiones arteriales de base. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)

Debemos recordar que el RN se encuentra en un periodo de circulación transicional, la hipoxemia o la acidosis en los primeros días de vida pueden ocasionar que la circulación del neonato se revierta a un patrón fetal (vasoconstricción pulmonar, hipertensión pulmonar y flujo pulmonar reducido).

El flujo de ductus arterioso cambia de derecha - izquierda a izquierda – derecha hasta que el cierre funcional del mismo ocurra, generalmente en las primeras 24 horas de vida; sin embargo, el cierre anatómico se da hasta las 4 a 8 semanas de edad; pero este puede permeabilizarse en condiciones de hipoxemia. (Murray, y otros, 2015)

3.1 Generalidades

1. Evite la hipoxemia

a. RNPT: 90-95& con O2 suplementario y 90 – 100% sin O2 suplementario

b. RNT: 94-98% con O2 suplementario y 94 -100% sin O2 suplementario

2. Evite la acidosis

37

3. Mantenga la PaCO2 en los rangos de normocapnia a hipercapnia leve permisiva

a. 35 – 55 mmHg

3.2 Presión Arterial

El rango fisiológico “normal” de presión arterial (PA) es aquel que asegura una adecuada perfusión a órganos vitales. La PA varía en proporción directa al peso al nacer y la edad gestacional, de tal forma que los RN de bajo peso tienen menor PA que los de peso adecuado a igual EG, lo que convierte al PN en un factor independiente de la madurez del RN. (Golombek, y otros, 2011)

La EG explica en mayor medida la variabilidad de la presión arterial media (PAM) observada en las primeras 24 horas de vida en RNPT, con un incremento de 1,4 mmHg por cada semana de EG. (Golombek, y otros, 2011)

RNPT:

1. EG + 1 mmHg por cada día de edad hasta los 7 días

2. EG + 1 mmHg por cada semana de edad después de la primera semana y hasta el

mes de edad

3. Presión arterial media (PAM) de 27±4 mmHg a las 24–25 semanas de EG hasta

39±7 mmHg a las 32–33 semanas de EG

¿Cómo se define hipotensión en el RNPT?

1. PAM < 30 mmHg en cualquier bebé prematuro después de las primeras 72 horas

para EG menores a 30 semanas.

2. PAM inferior a la EG en semanas

3. El límite inferior de PAM para el primer día de vida es similar a la EG del niño. Sin

embargo, para el tercer día de vida, casi 90% de los prematuros (incluso los de 23–

26 semanas) tendrán una PAM ≥ 30 mmHg.

RNT:

1. En RNT sanos frecuentemente se registran PAM ≥ 43-45 mmHg en el período

posnatal inmediato, y ≥ 50 mmHg hacia el tercer día de vida.

38

Cuadro 3. Rangos de PA normales en RNT, según edad

(Golombek, y otros, 2011)

3.3 Frecuencia Cardiaca

Los principales determinantes del gasto cardiaco (GC) son la frecuencia cardiaca y el volumen sistólico. El corazón neonatal es relativamente poco complaciente y la capacidad de respuesta a la carga de volumen es limitada. Este corazón poco distensible tiene una capacidad limitada de aumentar el volumen sistólico y aumentar el GC cuando se enfrenta a un aumento de la precarga, entonces, la respuesta por Ley de Frank-Starling tiene un papel limitado, y la frecuencia cardiaca es el principal medio por el cual el RN aumenta su GC. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)

Los rangos de frecuencia cardiaca son muy variables pero en general se encuentra entre los 100 a 160 lpm.

4. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

4.1 Evaluación pre operatoria

Para la evaluación pre operatoria del neonato existen algunas preguntas importantes que contestar.

1. ¿Respira espontáneamente y su FC se mantiene estable (120-160 lpm)?

2. ¿Es la fontanela normal, abultada o deprimida?

3. ¿El tono muscular es normal para su edad?

4. ¿El reflejo de Moro es normal?

5. ¿El reflejo de Babinski es normal?

6. ¿El reflejo prensil está presente?

7. ¿Las pupilas responden a la luz?

8. ¿Hay evidencia de reflejo nauseoso o de succión?

39

Recuerde que toda la evidencia del examen físico que sugiera alguna alteración del estado neurológico del paciente previo a la cirugía y anestesia debe estar anotada en el expediente clínico.

4.2 Transoperatorio

Autorregulación cerebral en el neonato

Los recién nacidos críticamente enfermos frecuentemente requieren de ventilación mecánica y manejo con líquidos intravenosos, además de esto pueden cursar con hipoglicemia, hipercapnia, hipocapnia, hipoxia, hipocalcemia entre otros, todos estos pueden afectar el estado hemodinámico con efectos en la presión arterial, el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca y el flujo sanguíneo cerebral. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)

La autorregulación cerebral está presente en niños recién nacidos tanto de pre término como de término pero, es más tenue. Los rangos de presión entre los cuales se regula es más estrecho en el RNPT y aunque estos valores han sido determinados entre 50 y 60 mmHg como límite inferior en adultos, se sabe ahora que existe mucha variabilidad entre pacientes y entre situaciones. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011) (Gregory & Andropoulos, 2012)

El límite inferior de autorregulación en niños no ha sido bien definido pero, se ha determinado con niños sometidos a bypass cardiopulmonar que el límite inferior son presiones arteriales medias (PAM) entre 30 y 40 mmHg; y en RNPT se ha visto que ese límite se encuentra en un punto entre 25 y 30 mmHg de PAM, sin embargo, no se pueden hacer recomendaciones para la edad ya que no existen estudios de este tipo. (Gregory & Andropoulos, 2012)

5. REQUERIMIENTOS HÍDRICOS EN EL RECIÉN NACIDO

Los líquidos de mantenimiento representan el agua necesaria para mantener al recién nacido en un balance de agua neutro. La cantidad de líquidos de mantenimiento es igual a la producción de orina más las pérdidas insensibles. (Martin, Fanaroff, & Walsh, 2015)

Cuadro 4. Líquidos de mantenimiento durante el primer mes de vida*

Peso al Nacer (g)

Pérdidas insensibles (ml/kg/día)

Requerimientos Totales por edad (ml/kg/día)

<750 100+ 100-200 120-200 120-180 750-1000 60-70 80-150 100-150 120-180 1001-1500 30-65 60-100 80-150 120-180 >1500 15-30 60-80 100-150 120-180 * (Martin, Fanaroff, & Walsh, 2015)

40

6. REQUERIMIENTOS ELECTROLÍTICOS

Cuadro 5. Requerimientos Electrolíticos*

Glucosa 2 a 4 mg/kg/min Los RN PEG y GEG pueden requerir hasta <15mg/kg/min

Sodio La mayoría de los RN no requieren sodio en las primeras 24 horas de vida Del día 2 en adelante: 2 a 4 mEq/kg/día

Potasio Los requerimientos de potasio son mínimos en las primeras 24 a 48 horas de vida A partir del 3er día: 1 a 3 mEq/kg/día

Calcio De 200 a 400 mg/kg7día * (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)

7. ANESTÉSICOS EN EL RECIÉN NACIDO

7.1 ¿Porqué mecanismo afectan los anestésicos al neurodesarrollo?

El concomitante agonismo sobre los receptores GABA (ácido gamma aminobutírico) y antagonismo de receptores NDMA (N metil D aspartato) produce neuroapoptosis por un aumento de la concentración de calcio libre en el citosol y disminución en el potencial transmembrana de la mitocondria. Este mecanismo llamado intrínseco inicia con una regulación al alta de la proteína proapoptótica bax y una regulación a la baja de la contrarreguladora antiapoptótica Bcl-2. La proteína bax que lleva a alteración de la permeabilidad de la membrana celular permite la liberación del citocromo c al citoplasma celular, desencadenando la cascada de caspasas responsable de la hendidura proteolítica que lleva a la muerte celular. (McPherson & Granau, 2014)

Existe también un mecanismo extrínseco que produce una regulación al alta de los receptores Fas que a su vez activan las caspasas responsables de proteólisis y llevan a muerte celular por igual. (McPherson & Granau, 2014)

En el caso de los opioides la exposición crónica lleva a desacople de los receptores miu y la proteína G, estos se unen entonces a los receptores B arretinas que transmiten señales reclutando kinasas lo que lleva a la inhibición de señales de promoción de crecimiento y a un aumento de la actividad apoptótica. (McPherson & Granau, 2014)

7.2 Anestésicos Volátiles

La contractilidad del miocardio neonatal es más sensible a los agentes inhalados en

comparación con el adulto

41

Presentan disminución de la PA de forma dosis dependiente. CAM de 1 de

sevoflurane disminuye en un 20% a 30% la presión sistólica.

Disminuyen la respuesta al CO2 de forma dosis dependiente

En general son broncodilatadores y el sevoflurane mejora la mecánica respiratoria y

de la vía aérea mientras que el desflurane la empeora

Todos los anestésicos volátiles son vasodilatadores cerebrales; en niños preserva la

autorregulación con un CAM de 1.5.

7.3 Propofol

Con el objetico de estudiar la seguridad y eficacia del uso del propofol en neonates Cochrane llevó a cabo una revisión en subgrupos de acuerdo al uso del propofol ya fuera en bolos o en infusión continua, según el tipo de procedimiento, la edad gestacional pre término o término; el problema es que de toda la revisión sólo un estudio logró los criterios de inclusión. (Prakeshkumar & Vibhuti, 2015)

Fue un estudio realizado en 63 neonatos con una edad media de 27 semanas en comparación entre el uso de propofol a dosis de 2.5 mg/kg y la mezcla de suxametonio, atropina y morfina para intubación. En este estudio se logró ver menor tiempo requerido desde la aplicación de los medicamentos hasta completar la intubación y no encontró diferencia entre la aparición de efectos adversos pero por ser sólo este estudio Cochrane no puede hacer recomendaciones en cuanto al uso del propofol en neonatos. (Prakeshkumar & Vibhuti, 2015)

Estudios en efectos hemodinámicas

Hay pocos estudios relacionados a la evaluación de los efectos henmodinámicos sistémicos o cerebrales del propofol en neonatos, lo que se ha descrito son disminuciones de la FC, Sat 02 y PAM, siendo la disminución en la PAM de mayor duración en tiempo que de los otros efectos.

Estos efectos adversos son encontrados en los pacientes adultos por lo que son efectos relativamente esperados también en esta población, lo que los autores concluyen que se haga uso con precaución de este medicamento. (Vanderhaegen, Naulaers, Van Huffel, Vanhole, & Allegaert, 2012)

7.4 Ketamina

Por décadas la ketamina se ha considerado relativamente contraindicada en pacientes con lesiones isquémicas cerebrales o lesiones espacio ocupantes pero, eso tradicionalmente impuesto pueda no ser del todo correcto. Hoy en día se habla de los efectos

42

neuroprotectores de la misma, los cuales pueden darse como consecuencia de la disminución en la demanda de O2, aumento en la entrega de O2 o la atenuación de procesos patológicos que contribuyen a la lesión y/o muerte celular. (Hudetz & Pagel, 2010)

Procesos como la exitotoxicidad, disminución de la apoptosis celular y disminución el daño celular producido por la respuesta inflamatoria del tejido lesionado, son efectos beneficiosos que pueden venir a contrarrestar aquellos que consideramos como dañinos como el efecto que tiene en el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y el metabolismo, especialmente, en condiciones donde la PaCO2 está controlada como es en los pacientes con ventilación mecánica. (Hudetz & Pagel, 2010)

En general la ketamina puede producir (Bhutta, 2007) (Hall, 2012)

Aumentos moderados de la FC y PA

Moderada broncodilatación y aumento de las secreciones (salivación)

Puede disminuir el impulso respiratorio

Aumentos de PIC con disminución de la complianza cerebral

No aumento de PIC en condiciones de ventilación controlada (VMA).

o Cuando se compararon en RNPT sin enfermedad neurológica los cambios de

la presión de la fontanela anterior (como indicador no invasivo de PIC)

durante la anestesia con ketamina, fentanil, isoflurane o halotano durante

ventilación mecánica; la ketamina produjo una similar disminución de la

presión de la fontanela. (Hudetz & Pagel, 2010)

Los efectos cerebro vasculares de la ketamina se atenúan en combinación con otros

anestésicos

7.5 Midazolam

En cuanto al midazolam y la revisión de Cochrane inidican que no pueden hacer conclusiones definitivas tras la revisión pero, que debido a lo encontrado en cuanto a efectos neurológicos adversos no pueden realizar recomendaciones de uso en el RNPT; ya que aunque los efectos neurológicos adversos puedan ser multifactoriales son más frecuentemente encontrados en los estudios de niños tratados con midazolam y además de esto hay reportes de caso y estudios tipo no randomizados o no controlados que evaluaron

43

el efecto del midazolam y encontraron una disminución de la velocidad de flujo de la arteria cerebral media asociada a este medicamento. (Ng, Taddio, & Ohlsson, 2015)

7.6 Opioides

La revisión sistemática de Cochrane indica que no encontraron diferencia entre los grupos tratados con opioides en cuento a mortalidad, duración de la VMA, neurodesarrollo, complicaciones severas como hemorragia intraventricular (HIV) o leukomalacia periventricular; por lo que se pueden usar en forma selectiva según el juicio clínico y evaluación de indicadores de dolor. (Bellú, de Waal, & Zanini, 2009)

Es importante recordar que los neonatos tienen mayor incidencia de apnea post operatoria (ver más adelante) y que el uso de opioides aumenta este riesgo.

8. APNEA EN EL RECIÉN NACIDO

Respiración periódica (cese de la respiración por < 15 seg) y apnea (cese de la respiración por > 20 segundo o < 20 seg con disminución de la SatO2) son problemas comunes en los recién nacidos, especialmente en los RNPT. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)

Factores relacionados

1. Edad post concepcional < 60 semanas (el más importante)

2. Anemia Hto < 30%

3. Hipo o hipertermia

4. Hipo o hiperglicemia

5. Hipo o hipercalcemia

6. Hipo o hipervolemia

7. PDA

8. hipotiroidismo

9. BLOQUEO CAUDAL

El bloqueo caudal en anestesia es la técnica regional utilizada con mayor frecuencia en niños. Las razones de su éxito no son sólo la seguridad registrada de su uso en esta población sino la facilidad de realizar y enseñar la técnica. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)

Materiales

44

1. Equipo estéril para bloqueo Caudal

2. Campo estéril (“sábana de ojos”)

3. Guantes estériles

4. Venocath G24 o G22 o aguja G22 corta para la punción

5. 1 jeringa de 5 ml o 10 ml según el volumen que se va aplicar en el bloqueo

6. Levo bupivacaína y agua estéril para inyección

Procedimiento y técnica

1. Colóquese los guantes estériles y abra los equipos

2. Realice limpieza del área con Clorhexidina diluida con agua estéril, esto es

porque la presentación disponible al 4% es una concentración alta que puede

causar irritación de la piel del neonato.

3. Limpie en forma de círculos de adentro hacia afuera del punto de colocación del

bloqueo caudal

4. Mientras carga los medicamentos le da tiempo a la solución antiséptica de

actuar

5. Una vez preparados los medicamentos coloque el campo estéril

6. Con el niño en posición de decúbito lateral, con las rodillas hacia el tórax,

ubique el hiato sacro como el ápex de un triángulo equilátero con su base entre

las espinas ilíacas postero superiores; introduzca la aguja con un ángulo de 45° a

la piel, cuando la aguja perfora el ligamento sacrococcígeo y entra al canal

sentirá un “clic” característico (muy sutil en neonatos) reduzca el ángulo de la

aguja y avance ~0.5 a 1 cm más.

7. Una vez en el espacio aspire para ver que no hay salida de sangre ni LCR y

proceda a inyectar el anestésico local.

Cuadro 6. Dosis de Anestésico local

Anestésico local Dosis Levobupivacaina 2.5 – 4 mg/kg Bupivacaína 2 – 3 mg/kg Ropivacaína 2.5 – 4 mg/kg Lidocaína 5 – 7 mg/kg * (Kraemer & Rose, 2009)

45

Cuadro 7. Fórmula de Armitage*

Volumen (mL/kg) Altura del bloqueo 0.5 L2 – L3 1 T10 (ombligo) 1.25 T6 (apófisis xifoides) 1.5 T4 (pezón) * (Bollini, 2015)

A continuación se presenta la dosis de medicamentos de uso frecuente como una guía para su administración.

Cuadro 8. Cálculo de fármacos en infusión.

Medicamento Dosis (mg/kg) Volumen de dilución (mL)

Equivalencia mL/hr = mcg/kg/min

Dopamina y Dobutamina 15 50 1 ml/hr = 5 mcg/kg/min 7.5 25 1 ml/hr = 5 mcg/kg/min

Adrenalina y Noradrenalina 0.3 50 1 ml/hr = 0.1 mcg/kg/min 0.15 25 1 ml/hr = 0.1 mcg/kg/min *Diluya los fármacos en solución glucosada

Cuadro 9. Cálculo de fármacos en anestesia general

Medicamento Vía de administración

Dosis (mg/kg)

Atropina IV 0.02 Neostigmina IV 0.03 Fentanil IV 2-5+

Morfina IV 0.05 -0.1 Propofol IV 2.5 Tiopental IV 3-4 Ketamina IV 1-2 Atracurio IV 0.3 – 0.4 Acetaminofén VR 40 IV: Itravenoso; VR: vía rectal *Dosis mínima recomendada en niños +la dosis es variable, generalmente el límite superior es mayor, sin embargo, en neonatos su uso se hace con mayor precaución

Cuadro 10. Elección del tamaño y longitud del tubo endotraqueal según peso y edad gestacional*

Edad gestacional (semanas)

Peso en gramos (g) Diámetro del TET (milímetros)

< 28 semanas < 1000 g 2.5 mm

46

28 – 34 semanas 1000 – 2000 g 3.0 mm 35 – 38 semanas 2000 – 3000 g 3.5 mm > 38 semanas > 3000 g 3.5 – 4.0 mm Longitud del tubo Oral (cm) Peso (Kg) + 6 Nasal (cm) Peso (Kg) + 7 * (Iriondo Sanz, y otros, 2008)

Preparación y Cuidados en Sala de Operaciones

Cuadro 11. Preparación y Cuidados en Sala de Operaciones

1. Colocar un circuito de ventilación neonatal a la máquina de anestesia. (Recuerde que debe realizar la revisión automática de la máquina de anestesia Dräger Primus con el nuevo circuito para que adapte el espacio muerto y los volúmenes según éste)

2. Coloque oximetría de pulso

2. Coloque el EKG

3. Coloque el brazalete de presión no invasiva adecuado según el tamaño y circunferencia del brazo del paciente.

4. La colocación de monitoreo invasivo (línea arterial) o accesos venosos centrales (CVC) queda a criterio del anestesiólogo según características del paciente, tipo de procedimiento y duración del mismo

5. Se debe colocar la incubadora e iniciar calentamiento previo a la llegada del paciente a SOP

6. Colocar termómetro a nivel nasofaríngeo o en 1/3 distal de esófago Mantenga la Temperatura alrededor de los 36.5°C

7. Colocar un gorro para minimizar las pérdidas térmicas por radiación a través de la cabeza

8. Calcule el tamaño del TET adecuado y tenga en Sala de Operaciones un TET de mayor y uno de menor tamaño a disponibilidad por razón necesaria (Ver Cuadro )

9. Mantener la infusión de la solución de mantenimiento que trae el paciente ya sea Glucosado 10% o Solución 2H

10. Procurar tener dos accesos venosos periféricos (valorar según paciente y tipo de procedimiento)

11. Ajuste los parámetros del ventilador individualmente para optimizar la ventilación en el neonato (Ver Cuadro 2)

12. Recuerde que la extensiones de la conexión de suero son de 5ml y el volumen del sitio de inyección al final de la conexión de suero es de 2.5 ml y cada medicamento que se pasa a través de ésta puede significar bolos de volumen importantes para el recién nacido según su peso.

13. Recuerde que la Clorhexidina al 4% está contraindicada en recién nacidos, como solución antiséptica se debe diluir con agua estéril.

14. Se debe colocar protección ocular y revisar los puntos de apoyo

47

Protocolo

Atención al Paciente Politraumatizado

Servicio de Anestesiología y Recuperación

Hospital Nacional de Niños

Introducción

Trauma es la disrupción forzada de la homeostasis del cuerpo, afecta emocional y

físicamente así como el funcionamiento familiar; ésta sigue siendo uno de los principales

problemas en los servicios de salud del mundo. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)

el riesgo de muerte debido a una injuria puede ocurrir durante tres periodos críticos. El

primero ocurre en el momento del accidente, el segundo en los primeros minutos y horas

tras la lesión, y el último más adelante como resultado de las complicaciones debidas a la

lesión inicial. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011) El paciente pediátrico politraumatizado

presenta un riesgo significativo para el anestesiólogo a cargo. (Ivashkov & Bhananker,

2012)

Se debe enfatizar en que las posibilidades de éxito serán mayores con una buena

estabilización y manejo del paciente en el departamento de emergencias antes que un apuro

por llevar al niño a sala de operaciones. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)

Generalidades

El paciente pediátrico presenta características propias que lo diferencian del paciente adulto

politraumatizado. (ATLS, 2008)

Cuadro 1. Características propias de los pacientes pediátricos

Característica Implicación

1. Menor masa corporal Resulta en una mayor fuerza aplicada

por unidad de superficie corporal

48

2. Esqueleto con calcificación

incompleta, múltiples centros activos

de crecimiento y es más flexible

Frecuentemente se encuentran daños a

órganos internos sin que exista una

fractura ósea sobre estos.

3. Relación superficie corporal y el

volumen corporal en el niño tiene su

punto máximo al momento del

nacimiento y va disminuyendo con el

crecimiento

La pérdida térmica es un factor

importante, se puede desarrollar

hipotermia rápidamente

4. Reserva fisiológica aumentada Permite mantener los signos vitales aun

en presencia de shock severo.

(hipotensión es un signo tardío de

shock; los niños colapsan rápido y

tardíamente)

5. Vía aérea

Occipucio de mayor tamaño Produce una flexión pasiva cervical

Tejidos blandos de orofaringe como

lengua y amígdalas son relativamente

grandes para el tamaño de la cavidad

oral

Puede dificultar la visualización de la

laringe

Glotis más anterior Puede dificultar la visualización de las

cuerdas vocales

Tráquea de menor longitud de ~5cm

hasta 7cm a los 18 meses

Facilita la intubación endobronquial

inadvertida

* (ATLS, 2008)

El abordaje del paciente en trauma es llevado de acuerdo a las normativas del ATLS (de sus

siglas en inglés Advance Trauma Life Support) las cuales establecen una revisión primaria,

el llamado ABCDE de la atención del trauma que permiten identificar las situaciones que

ponen en peligro inmediato la vida; una revisión secundaria que consiste en una revisión

detallada de cabeza a pies, incluyendo historia clínica, examen físico y nueva evaluación de

signos vitales, para así llegar al tratamiento definitivo. (ATLS, 2008)

49

El ABCDE prosigue de la siguiente manera:

A. Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical

B. Respiración y ventilación

C. Circulación , control de las hemorragias

D. Déficit neurológico

E. Exposición/control ambiental: desvestir completamente al paciente, pero

previniendo la hipotermia.

Debido a que la atención primaria y secundaria del paciente politraumatizado según las

normativas del ATLS se realiza con el abordaje en sala de emergencias no se profundizará

en el tema; ya que el presente protocolo se enfoca en la atención del mismo en sala de

operaciones.

Preparación de la Sala de Operaciones

Con la llegada del paciente al Hospital Nacional de Niños se realiza un aviso doble por el

alto parlante como un “Código Dorado” en el área de cirugía, en coordinación con el

equipo quirúrgico de Sala de Emergencias se informa si el paciente requiere ingresar a sala

de operaciones, con esto se debe estar preparado para la rápida atención del mismo.

Cuadro 2. Preparación de la sala de operaciones

1. Preparación de la sala de operaciones con el equipo adecuado para la edad del

paciente

2. Diluir los medicamentos de acuerdo a las dosis requeridas para el peso

3. Elevar la temperatura de la Sala de Operaciones a 26°C*

4. Tener calentador de convección en la sala de operaciones

5. Tener disponibles calentadores de líquidos y bombas de infusión*

6. Tener lista una Solución Electrolítica Balanceada con conexión, extensión de

suero y llave de 3 vías

7. Tener disponible Albúmina (en caso necesario prepararla al 5%; 50ml de

albúmina al 20% en 150cc de NaCl 0.9%)

8. Tener disponible catéteres de vía periférica de grueso calibre según edad en

50

caso necesario

9. Tener disponible material para colocación de monitoreo invasivo, línea arterial

o catéter central en caso necesario

10. Tener disponible material y fármacos para colocación de vasopresores e

inotrópicos en caso necesario

* (Ivashkov & Bhananker, 2012)

Evaluación preoperatoria

Cuando sea posible, se debe realizar una historia clínica y un examen físico detallados

previo a la inducción anestésica. Sin embargo, en procedimientos urgentes una breve

interrogación guiada por la nemotecnia AMPLE puede ser realizada. (Ivashkov &

Bhananker, 2012) (ATLS, 2008)

A= Alergias

M= Medicamentos

P= Historia médica pasada

L= Última ingesta (ayuno)

E= Eventos relacionados a la lesión

Tiempo de ayuno

Como práctica común se considera que todo paciente de trauma está en riesgo de

broncoaspiración. La razón de este pensamiento es que el trauma mayor, el dolor, la

ansiedad y la utilización de opioides como analgesia enlentece el vaciamiento gástrico

(Davis, Cladis, & Motoyama, 2011) En estos casos es más importante determinar la calidad

de la ingesta y el tiempo transcurrido entre la última comida y el accidente que el tiempo

transcurrido entre la última comida y la inducción de la anestesia (Rochera Villach, 2004)

Abordaje de la vía aérea

El paciente politraumatizado frecuentemente es intubado en el área pre hospitalaria o en el

servicio de emergencia, en algunos casos se requiere el apoyo de un anestesiólogo en el

51

servicio de emergencias para realizar la intubación o ésta debe ser completada en sala de

operaciones.

Cuadro 3. Algoritmo sugerido para intubación de Secuencia Rápida

Tiempo Acciones

0 Abordaje si es apropiado Intubación de Secuencia Rápida

0-3 minutos Pre oxigenar

Obtener acceso IV (de preferencia 2)

Preparar medicamentos

Preparar equipo y personal necesario

3-5 minutos Continuar preoxigenando

Premedicar

Atropina (<1 año, 1 a 5 años si reciben succinilcolina, adolescentes que

reciben una segunda dosis de succinilcolina)

Lidocaína (en caso de trauma craneoencefálico - opcional)

5-6 minutos

Administrar sedación

No shock, TCE,

asma

Shock, no TCE,

no asma

TCE, no shock,

no asma

Asma, no shock,

no TCE

Tiopental Etomidato Etomidato Ketamina

52

Los niños politraumatizados pueden ser intubados con tubos endotraqueales con o sin

balón. La opinión general es utilizarlos con balón. (Ivashkov & Bhananker, 2012)

Fórmula para cálculo del tamaño de tubo endotraqueal (TET) sin balón

Edad (años) / 4 + 4

En caso de utilizar TET con balón se utiliza uno 0.5 cm de DI menor.

Etomidato

Propofol

Considerar no

sedar

Propofol Etomidato

Aplicar presión cricoidea

Administrar relajante neuromuscular

Succinilcolina (excepto cuando esté contraindicada)

Rocuronio

6-7 minutos (un minuto después de aplicar el RNM)

Realizar la intubación

Detener la presión cricoidea cuando se confirme la intubación endotraquel

(incluyendo detección de CO2)

Considerar más sedación / parálisis

TCE: trauma craneoencefálico; RNM: relajante neuromuscular; (Ivashkov & Bhananker,

2012)

53

El agente de preferencia en el paciente hipovolémico con TCE es el Etomidato debido a su

estabilidad hemodinámica y disminución del consumo cerebral de oxígeno. (Ivashkov &

Bhananker, 2012)

Manejo intraoperatorio

Agentes Inductores

Cuadro 4. Inductores intravenosos

Fármaco Clase Dosis Inicio de

Acción

Duración de

acción

Efectos

secundarios

Etomidato Imidazole,

hipnótico no

barbitúrico

0.2-0.3

mg/kg

< 1 min 4 – 10 min Supresión

adrenal,

mioclonías,

emesis

Tiopental Barbitúrico 5-6 mg/kg 0.5-1 min 10 – 30 min Disminución del

GC,

hipotensión,

broncoespasmo,

laringoespasmo.

Disminuye el

FSC, CMR02 y

la PIC

Propofol Hipnótico –

sedante

2.5-3.5

mg/kg

< 1 min 3 – 10 min Hipotensión,

dolor en el sitio

de acción.

Disminuye el

FSC, CMR02 y

la PIC

Ketamina Agente

disociativo

1-3 mg/kg < 2 min 10 – 30 min Taquicardia,

hipersalivación,

nistagmus,

54

laringosespasmo

FSC: flujo sanguíneo cerebral; CMR02: Metabolismo cerebral; PIC: presión intracraneal;

(Ivashkov & Bhananker, 2012)

Mantenimiento de la Anestesia

La elección de los medicamentos para el mantenimiento de la anestesia deberán ser

elegidos de acuerdo al tipo de procedimiento, duración del mismo así como la extensión de

las lesiones, el estado hemodinámico, ventilatorio y neurológico del paciente. (Davis,

Cladis, & Motoyama, 2011)

Monitoreo

Además de los monitores de rutina (oximetría de pulso, presión arterial no invasiva,

electrocardiograma, capnometría/capnografía), se adicionará línea arterial, catéter venoso

central y sonda urinaria en pacientes con lesiones extensas y/o graves y en aquellos con

TCE (trauma craneoencefálico) (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011); se adicionará éstos

mismos a criterio del anestesiólogo tratante de acuerdo al estado clínico del paciente.

Beneficios y utilidades del monitoreo invasivo

Línea arterial: monitoreo continuo de la presión artera, permite toma de muestra para

laboratorios (gases arteriales, grupo y Rh, HB-Hto)

Catéter Venoso Central: el monitoreo de la presión venosa central puede ser útil cuando se

presenten grandes cambios de líquidos, para colocación de fármacos inotrópicos y

vasoactivos

Sonda urinaria: el monitoreo del gasto urinario es uno de los parámetros de vigilancia en la

resucitación con volumen

Mantenimiento de la Temperatura

El monitoreo continuo de la presión en todo paciente pediátrico de trauma es esencial, ya

que desarrollan hipotermia rápidamente y consecuentemente a complicaciones como

55

coagulopatía, trastornos ácido-base, disrritmias, desplazamiento de la curva de HbO2 a la

izquierda, entre otros. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)

Manejo intraoperatorio de líquidos intravenosos

Hipotensión según la edad se define como:*

1. Presión Sistólica < 60 mmHg en < 1 mes

2. Presión Sistólica < 70 mmHg 1 mes a 1 año

3. Presión Sistólica < 70 mmHg+ edad x 2 hasta 10 años

4. Presión Sistólica < 90 mmHg en < 10 años

* (UpstateUniversityHospital, 2013)

El objetivo principal de la resucitación con líquidos es mantener la normovolemia así como

el estado osmolar y las presiones oncóticas del intravascular. (Davis, Cladis, & Motoyama,

2011)

1. Todos los líquidos intravenosos deberán ser calentados a 37°C*

2. Solución salina hipertónica: necesita más evidencia en niños. Se puede considerar

su uso en TCE*

3. Hidroxietil starch y albúmina 5% han demostrado ser efectivas en niños sin

mayores efectos adversos*

4. Soluciones con dextrosa se evitan por que contribuyen al edema cerebral y la

hiperglicemia empeora el resultado neurológico. Tampoco se debe olvidar el riesgo

de hipoglicemia*

* (Ivashkov & Bhananker, 2012)

Guías que regulen la transición del uso de soluciones cristaloides/coloides a productos

sanguíneos no están bien establecidas en la población pediátrica. Las decisiones clínicas

son realizadas de acuerdo a protocolos de adultos o por medio del juicio clínico individual a

cada paciente. El concepto de “resucitación de control de daños” (RDC) ha dado una

mejora de la sobrevida y menor estancia hospitalaria en adultos pero su aplicación en niños

aún necesita más estudios. (Ivashkov & Bhananker, 2012)

56

Los principios de la RCD incluye:*

1. Control quirúrgico rápido del sangrado

2. Hipotensión modesta permisiva, que ayude a proteger el trombo fresco formado

3. Uso mínimo de soluciones isotónicas coloides, para evitar la hemodilución

4. Administración temprana de hemocomponentes en una relación 1:1:1 para

GRE:PFC:Plaquetas

5. Uso de factor VII y crioprecipitados cuando se requiera

* (Ivashkov & Bhananker, 2012)

Líquidos de mantenimiento*

Para el mantenimiento de líquidos se utiliza la Regla “4/2/1”

Cuadro 5. Regla 4/2/1

Peso Líquidos por Kg/hr Líquidos/kg/día

0 – 10 kg

4 cc/kg/hr 100 cc/kg/día

10 – 20 kg

2 cc/kg/hr adicional 50 cc/kg/día

> 20 kg

1 cc/kg/hr adicional 20 cc/kg/día

* (Surgery, 2011)

Líquidos en Bolos*

1. Administrar 2 bolos de 20 ml/kg cada uno

2. Seguir con Glóbulos Rojos Empacados (10-20 cc/kg) si es estado clínico no mejora

3. Se ha descrito la administración de hemocomponentes en una relación 1:1:1;

GRE:PFC:Plaquetas+

* (Ivashkov & Bhananker, 2012); + (Giraldo, 2012)

57

Diuresis

La meta de gasto urinario deseada es:*

1. Lactantes: 2 ml/kg/hr

2. Preescolares: 1 a 2 ml/kg/hr

3. Escolares: 1 ml/kg/hr

* (Boye, 2000)

Otras alteraciones que se deben corregir de forma urgente son:

Lactato

Los niveles iniciales de lactato y el tiempo de corrección se correlacionan con aumento de

la morbimortalidad. (Tisherman, y otros, 2004)

Déficit de base

La inadecuada entrega de O2 a los tejidos lleva a matabolismo anaeróbico. El grado de

anaerobiosis es proporcional a la profundidad y la severidad del shock hemorrágico, el cual

se debería ver reflejado en el déficit de base y el lactato. (Tisherman, y otros, 2004)

Kincaid et al., encontraron que el déficit de base es un indicador de lesión severa y riesgo

de mortalidad en la población pediátrica. Además el déficit de base inicial y el tiempo de

normalización de los niveles se correlacionan bien con la necesidad de transfusión.

(Tisherman, y otros, 2004)

Cuadro 6. Alteraciones de corrección urgente*

Hipoglicemia 2-4 ml/kg Dextrosa 10% IV

Hiperglicemia Insulina Regular 0.1 U/Kg luego 0.1u/Kg/hr

en infusión

Hipokalemia KCl 0.25-1mEq/Kg IV en 1 hour

Hiperkalemia Glucosa IV 400mg/Kg - luego IV Insulina

regular 0.1 U/Kg - luego Gluconato de

Calcio 10% 10-20mg/Kg (0.1-0.2cc/Kg) IV

58

en 5 minutes

Hipocalcemia Gluconato de Calcio 10% 10-20mg/Kg

(0.1-0.2cc/Kg) IV en 5 minutes

* (Surgery, 2011)

Trauma Craneoencefálico

Medicina Basada en Evidencia para el trauma pediátrico acota las siguientes

recomendaciones en el paciente con TCE: (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)*

1. Presión Arterial y Oxigenación: Corrección rápida de la hipotensión*

2. Monitoreo de PIC: en pacientes con Escala Coma Glasgow < 8 y en pacientes

seleccionados cuando tengan un puntaje > 9*

3. Presión de Perfusión Cerebral: mantener > 40 mmHg*

4. Hiperventilación:*

a. Evitar la hiperventilación leve (PaCO2 < 35 mmHg)

b. Considerar hiperventilación leve (PaCO2 30 - 35 mmHg) cuando el paciente

presenta elevación refractaria de la PIC

5. Manitol:

a. Aunque se menciona que el manitol en niños presenta poca evidencia para

su uso (Hardcastle, Benzon, & Vavilala, 2014), la dosis empleada es de 0,5

g/kg en 1 hra, dosis múltiples, máximo 6g/kg o una osmolaridad 320

mosm/l. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)

6. Solución Salina Hipertónica 3%:

a. Estudios limitados en niños (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011) pero se

recomienda tanto su uso en bolos como en infusión continua (Hardcastle,

Benzon, & Vavilala, 2014)

b. Se puede permitir elevación de la osmolaridad plasmática hasta 360

mOsmol/l

c. Requiere de vigilancia estricta de los valores séricos de sodio y potasio

59

Período post operatorio

Muchos de los pacientes politraumatizados requerirán de monitores y estabilización en la

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) posterior a la cirugía inicial. Cambios de líquido

importante, alteraciones ácido base, edema de tejidos blandos entre otros influirán en la

necesidad de continuar con ventilación mecánica en la UCI. La decisión de extubar al

paciente en la sala de operaciones debe realizarse con cuidado (Ivashkov & Bhananker,

2012), tomando en cuenta el evento, la estabilidad del paciente y queda a criterio del

anestesiólogo tratante.

Múltiples alteraciones fisiológicas han sido descritas durante el transporte del paciente a su

unidad de cuidado, antes del transporte, el anestesiólogo debe revalorar y asegurar la

estabilidad hemodinámica, la oxigenación y funcionalidad de los monitores. Se debe tener

acceso rápido a los fármacos de resucitación. Un reporte detallado de historia y eventos

perioperatorios debe ser entregado al equipo de UCI, para asegurar la continuidad del

cuidado y seguridad del paciente. (Ivashkov & Bhananker, 2012)

Cuando el niño ha sido extubado requiere de un abordaje del dolor cuidadoso (Ivashkov &

Bhananker, 2012). Acetaminofén VR 40 mg/kg; Metamizol 30 mg/kg son los

medicamentos no opioides disponibles en el Hospital Nacional de Niños; el uso de opioides

debe realizarse titulando dosis – respuesta para evitar la depresión respiratoria y se

recomienda evitar el uso de opioides en niños pequeños menores a 6 meses. (Ivashkov &

Bhananker, 2012)

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