UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

SITEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO

COMPARACIÓN DE LA COMPLICACIÓN SÍNDROME DE

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATAL ASOCIADO A

CESÁREA ELECTIVA O PARTO VAGINAL EN EL SERVICIO DE

OBSTETRICIA DEL HOSPITAL RAFAEL ÁNGEL CALDERÓN

GUARDIA, 2014-2016

Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la

Unidad de Posgrado en Ginecología y Obstetricia para optar al grado y título

de la Especialidad en Ginecología y Obstetricia

DR. ALEXANDER CÉSPEDES MASÍS

Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica

2016

ii

Dedicatoria

A mis padres por ser las personas que me han acompañado durante todo mi trayecto

estudiantil y de vida, quienes han velado por mi durante este arduo camino para

convertirme en quién soy.

A mi esposa por sus palabras y confianza, por su amor y brindarme el tiempo necesario

para realizarme profesionalmente.

iii

Agradecimientos

A mi esposa por su ayuda en el desarrollo de este trabajo. Tus noches ayudándome a digitar

datos nunca serán olvidadas.

Al tutor de este proyecto, Dr. Manrique Leal Mateos por su paciencia, compromiso y

colaboración, con lo cual este trabajo pudo ser concluido de manera exitosa.

A mis compañeros y amigos de trabajo por su ayuda en los tiempos de recolección de

datos.

"Este trabajo final de investigación aplicada fue aceptado por el Comité de Investigación de

la Unidad de Posgrado en Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Costa Rica, como

requisito parcial para optar al grado y título de Ja Especialidad de Ginecología y

Obstetricia."

Dra. Flory Morera González

adora del Área Quirúrgica de Especialidades Médicas

Dr. Manrique Leal Mateos

Médico Asistente Especialista en Medicina Materno Fetal

Tutor

Dra. Rita Peralta Rivera

Médico Asistente Especialista en Ginecología y Obstetricia

Miembro Comité Local Investigación

ité Investigación

inecología y Obstetricia

Sustentante

iv

v

Tabla de Contenido

Dedicatoria ........................................................................................................................................... ii

Agradecimientos ................................................................................................................................. iii

Resumen............................................................................................................................................. vii

Abstract ............................................................................................................................................. viii

Lista de Cuadros .................................................................................................................................. ix

Lista de Gráficos ................................................................................................................................... x

Lista de Abreviaturas ........................................................................................................................... xi

Introducción ........................................................................................................................................ xi

Metodología ........................................................................................................................................ 3

Objetivos ......................................................................................................................................... 3

General ................................................................................................................................... 3

Específicos .............................................................................................................................. 3

Población y periodo de estudio ...................................................................................................... 3

Tipo de estudio ................................................................................................................................ 3

Criterios de inclusión ....................................................................................................................... 3

Criterios de exclusión ...................................................................................................................... 4

Variables .......................................................................................................................................... 4

Método de recolección ................................................................................................................... 4

Plan de análisis ................................................................................................................................ 5

Resultados ........................................................................................................................................... 6

Discusión ............................................................................................................................................. 9

Conclusiones ..................................................................................................................................... 11

Bibliografía ........................................................................................................................................ 12

vi

Anexos ............................................................................................................................................... 13

Anexo 1 ......................................................................................................................................... 13

vii

Resumen

Objetivo: Establecer el riesgo de Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Neonatal en

pacientes con cesárea electiva, comparado con parto vaginal.

Materiales y Métodos: Se realizó un estudio observacional analítico de tipo cohorte

retrospectivo. Se analizaron 396 pacientes expuestas (cesárea electiva) y 1188 no expuestas

(parto vaginal), estudiadas durante un periodo de 2 años. Se determinó el riesgo de SIR en

cada vía de parto.

Resultados: El porcentaje de SIR en el grupo de Expuestos fue de 9,6% (IC 95% 6,9-13,0)

y en el grupo de No Expuestos de 4,1% (IC 95% 3,0-5,3) (RR 2,5; IC 95% 1,6-3,9). La

presencia de líquido amniótico meconizado es significativamente mayor en los casos de

parto vaginal, documentándose en 22,8% pacientes con esta vía de parto y en 9,8% mujeres

a quienes se les realizó una cesárea.

Conclusiones: Se concluye que al finalizar un embarazo de término (>39 semanas) y

comparando el parto vaginal con la cesárea electiva, el riesgo de presentar SIR neonatal es

mayor en aquellos casos donde se realiza una cesárea electiva.

viii

Abstract

Objective: To establish the risk of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in patients

with elective Cesarean section compared with vaginal delivery.

Materials and Methods: An analytical observational retrospective cohort study was

conducted. There were analyzed 396 patients exposed (elective Cesarean section) and 1188

unexposed (vaginal delivery), studied over a period of two years. SIR risk in each mode of

delivery was determined.

Results: The percentage of SIR in the exposed group was 9.6% (95% CI 6.9 to 13.0) and

nonexposed group 4.1% (95% CI 3.0 to 5 3) (RR 2.5, 95% CI 1.6 to 3.9). The presence of

meconium in amniotic fluid is significantly higher in cases of vaginal delivery, documented

in 22.8% patients with this route of delivery and 9.8% in women who underwent cesarean

section.

Conclusions: It is concluded that the risk of neonatal SIR at the end of a pregnancy at term

(> 39 weeks) and comparing vaginal delivery with elective cesarean section is greater in

cases where an elective cesarean section is performed.

ix

Lista de Cuadros

Cuadro 1: Variables Socio Demográficas y de Salud Relacionadas al Parto ......................... 7

Cuadro 2: Evolución Clínica de los Neonatos Estudiados Según la Vía de Parto .................. 8

x

Lista de Gráficos

Gráfico 1: Número de Neonatos con Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Neonatal en

Cesárea Electiva ...................................................................................................................... 6

Gráfico 2: Porcentaje de Neonatos con Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Según Tipo

de Parto ................................................................................................................................... 8

xi

Lista de Abreviaturas

DM Diabetes Mellitus

HTA Hipertensión Arterial

IC Intervalo de Confianza

OR Odds Ratio

SDR Síndrome de Distrés Respiratorio

SIR Síndrome de Insuficiencia Respiratoria

VBAC Vaginal Birth After Cesarean Delivery

1

Introducción

Se han descrito distintos factores de riesgo para que un recién nacido presente síndrome de

insuficiencia respiratoria,1 dentro de estos, llama en especial la atención la cesárea electiva.

Durante los últimos años se ha aumentado la tasa de dicha operación en más de un 50%2 y

además la cantidad de pacientes que finalizan su embarazo con un parto vaginal luego de

una cesárea (VBAC) ha disminuido de manera considerable. Dicha situación genera que los

niños complicados con patología pulmonar al momento de su nacimiento, sean cada vez

más algo común en los centros médicos. A nivel internacional, así lo comprobó Kim A.

Gerten, en 2005,3 cuando realiza un estudio de tipo casos y controles donde determina que

el parto por cesárea era un factor de riesgo para síndrome de distrés respiratorio (SDR).

La comparación entre el parto vaginal y la cesárea electiva ha sido también motivo de

estudio. Elliot M. Levine, realiza una revisión extensa con 29669 mujeres quienes tuvieron

sus hijos durante un periodo de revisión de 8 años, donde se comparó la cesárea con el

parto vaginal, encontrando que la incidencia de patología pulmonar del recién nacido fue

mayor en los recién nacidos por cesárea electiva, casi cinco veces más alto que los partos

vaginales.4

A nivel nacional y local, en el periodo 2006-2007, Manrique Leal,5 realiza un estudio

observacional de corte transversal en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, donde el

objetivo era analizar los resultados obstétricos y neonatales de pacientes con antecedente de

cesárea. Analiza 306 casos de los cuales 88 tienen un parto vaginal, 61 una cesárea

intraparto y a 157 se les realiza una cesárea electiva, donde la indicación más frecuente fue

la de cesárea anterior. En este último grupo, Leal documenta cuatro casos de síndrome de

dificultad respiratoria del recién nacido. Sin haber documentado ningún otro caso en los

demás grupos estudiados.

El objetivo de nuestro trabajo es establecer el riesgo de Síndrome de Insuficiencia

Respiratoria Neonatal en pacientes con cesárea electiva. Se logrará mediante la

2

identificación de las variables socio demográficas y de salud de la población en estudio,

determinando el riesgo de SIR en cada tipo de parto, sea vaginal o cesárea electiva y

analizando la evolución clínica de los neonatos que presentan SIR.

La justificación que planteamos es que el aumento en la tasa de cesárea electiva durante los

últimos años, sea esta por cesárea anterior, factores materno fetales o por elección materna,

genera preocupación debido al aumento en los casos de patología respiratoria fetal.

En nuestro hospital se realiza un promedio de 2 cesáreas electivas cada día y tomando en

consideración el hecho de que existe ya un antecedente local sobre la posible relación entre

la cesárea electiva y el SIR neonatal, se propone el buscar dicha relación mediante un

estudio en la población de nuestro hospital, donde se analicen los resultados neonatales de

estos niños que se exponen a una cesárea electiva. Si bien es cierto que en nuestro

nosocomio se mantiene por protocolo, que estas cirugías se realicen a partir de las 39

semanas, no queda exento el hecho de que algunos niños presenten menor edad gestacional

de la que se sospecha al momento de la programación, e inclusive se describe que, aunque

el embarazo sea de término, existe riesgo de patología respiratoria neonatal.

Un factor adicional a tomar en consideración cuando se habla sobre este tema, es el

referente a los altos costos que genera dicha situación para nuestro sistema de salud. Los

costos diarios de hospitalización de estos recién nacidos es muy elevado y si se le suma el

hecho de que muchos de estos niños se mantienen internados durante varios días en la

unidad de cuidados intensivos neonatales, bajo el cuido de personal especializado, se hace

claro que es importante tratar de disminuir al mínimo la posibilidad de que se presente la

complicación. Es así entonces, que justificamos la importancia de realizar nuestra

investigación y en caso de confirmar la hipótesis que se propone, sería importante valorar

potenciales alternativas para reducir las posibilidades de SIR en los recién nacidos de

nuestro servicio.

3

Metodología

Objetivos:

General

- Establecer el riesgo de Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Neonatal en pacientes con

cesárea electiva.

Específicos

- Identificar las variables socio demográficas y de salud de la población en estudio.

- Determinar el riesgo de SIR en cada tipo de parto, sea vaginal o cesárea electiva.

- Analizar la evolución clínica de los neonatos que presentan SIR.

Población y periodo de estudio:

Madres y recién nacidos que cumplen con los criterios de inclusión, nacidos en el Hospital

Calderón Guardia, durante el periodo de estudio. El tamaño de la muestra será de 396

pacientes expuestas (cesárea electiva) y 1188 no expuestas (parto vaginal), estudiadas

durante un periodo de 2 años. Esta muestra está dada por el programa EpiInfo 2002,

utilizando un error alfa de 5% y un error beta del 20%. Con una prevalencia de morbilidad

respiratoria de un 3,4% en pacientes con cesárea.6Se utilizará muestreo consecutivo no

probabilístico, donde se recogerán de manera consecutiva los datos hasta completar la

muestra. Si un caso no aplica, se sustituye por el siguiente que cumpla con los criterios.

Tipo de estudio:

Observacional analítico de tipo cohorte retrospectivo.

Criterios de inclusión:

Madre con producto cefálico, único, con embarazo mayor de 39 semanas, control prenatal

adecuado (captación temprana y al menos 5 citas en la tarjeta prenatal), a quien se le realiza

4

cesárea electiva o tiene un parto vaginal en el Hospital Calderón Guardia, durante los años

2014 a 2016 y que no cumplen criterios de exclusión.

Criterios de exclusión:

Embarazo menor a 39 semanas

Madre con patología crónica (DM, HTA, Cardiopatía, Nefropatía)

Embarazo múltiple.

Malformaciones fetales congénitas.

Recién nacido prematuro.

Recién nacido con bajo peso al nacer.

Recién nacido macrosómico

Labor de parto precipitada.

Asfixia intraparto.

Síndrome de aspiración de meconio.

Ruptura prematura prolongada de membranas (>18h)

Variables:

Las variables maternas son: tipo de parto, edad y paridad.

Las variables neonatales son: edad gestacional, peso al nacer, APGAR, sexo, presencia de

meconio, reanimación, ingreso a la unidad de neonatología, días de estancia hospitalaria,

SIR.

Método de recolección:

Se realizará estudio por medio de revisión de hoja de partos y expedientes maternos y

neonatales, mientras las pacientes aún están internadas en el servicio de obstetricia y

neonatología. Se revisarán casos durante los años 2014 a 2016. Para la recolección de los

datos se utilizará una hoja de recolección (ver anexo 1).

5

Plan de análisis:

Se utilizará el programa EpiInfo 2002 para el procesamiento de los datos. Las variables

cualitativas se analizarán mediante frecuencias y proporciones. Los resultados derivados de

las variables cuantitativas se expresarán mediante medidas de tendencia central y de

dispersión. La relación entre variables cualitativas se realizará mediante la prueba de Chi

cuadrada (X2). La diferencia de promedios entre grupos se comparará mediante la prueba

de t Student. Se utilizarán las pruebas exactas de Fisher y la prueba de “U” de Mann-

Whitney en caso necesario. La magnitud de la asociación entre la cesárea y el SIR se

evaluará mediante el Riesgo Relativo (RR), que indica el número de veces que es más

probable encontrar la enfermedad (SIR) en el grupo de pacientes expuestos al factor de

riesgo (cesárea). El RR de 1,0 indica que no existe relación entre las variables y si es mayor

a este valor indica que existe una relación positiva entre los factores estudiados. Se utilizará

el programa Excel para la elaboración de los cuadros.

6

Resultados

Se analizaron un total de 1584 pacientes, de las cuales 396 pacientes corresponden al grupo

de expuestos (cesárea) y 1188 al grupo de no expuestos (parto vaginal). El objetivo general

del estudio es establecer el riesgo de Síndrome de Insuficiencia Respiratoria neonatal en

pacientes con cesárea electiva. La cantidad de neonatos que presentaron SIR en dicho grupo

se muestran en el gráfico 1. El porcentaje de SIR en el grupo de Expuestos fue de 9,6% (IC

95% 6,9-13,0) (p=0,001).

Gráfico 1: Número de Neonatos con Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Neonatal en Cesárea Electiva

Las variables socio demográficas y de salud relacionadas al parto se exponen en el cuadro

1. En general, la edad materna promedio fue mayor en las pacientes con cesárea que en las

que tuvieron parto vaginal. No hay mayor diferencia en cuanto a la edad gestacional y la

paridad. La presencia de líquido amniótico meconizado es más frecuente en los casos de

parto vaginal, documentándose en 271 pacientes con esta vía de parto y en 39 mujeres a

358

38

Gráfico 1Número de Neonatos con Síndrome de Insuficiencia

Respiratoria Neonatal en Cesárea Electiva

Neonatos sin SIR Neonatos con SIR

Expediente de Salud

7

quienes se les realizó una cesárea. La mediana de la puntuación de APGAR a los 5 minutos

es igual de favorable en ambas situaciones.

Cuadro 1

Variables Socio Demográficas y de Salud Relacionadas al Parto

Expuestos No Expuestos P

Edad Materna (años promedio) 29,2 25,3 < 0,001

Edad Gestacional (semanas promedio) 39,5 39,8 < 0,001

Paridad (mediana) 2 2 0,18

Peso al nacer (promedio en gramos) 3410,3 3419,4 0,92

Líquido Amniótico Meconizado (%) 9,8 22,8 < 0,001

APGAR 5 minutos (mediana) 9 9 0,78

Expediente de Salud

Cuadro 1: Variables Socio Demográficas y de Salud Relacionadas al Parto

Uno de los objetivos específicos de nuestro estudio es determinar el riesgo de SIR neonatal

en cada tipo de parto, sea vaginal o cesárea electiva. En el gráfico 2 se muestra la

comparativa de los casos de SIR según el tipo de parto. En el caso de la cesárea se

cuantifica un total de 38 casos y para el parto vaginal 49. El porcentaje de SIR en el grupo

de Expuestos fue de 9,6% (IC 95% 6,9-13,0) y en el grupo de No Expuestos de 4,1% (IC

95% 3,0-5,3) (RR 2,5; IC 95% 1,6-3,9).

8

Gráfico 2: Porcentaje de Neonatos con Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Según Tipo de Parto

La evolución clínica de los neonatos estudiados se expone en el cuadro 2. La necesidad de

reanimación neonatal, por parte del personal de pediatría o transitorio, fue mayor en los

casos de cesárea que en el parto vaginal. Esto bajo el entendido de que la totalidad de

neonatos que presentaron SIR, independiente de la vía de parto, requirieron reanimación. El

ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, se documentó con mayor frecuencia

en las pacientes expuestas. Dichos internamientos no sobrepasaron los 2 días de estancia.

Cuadro 2

Evolución Clínica de los Neonatos Estudiados Según la Vía de Parto

Expuestos No Expuestos P

Reanimación (%) 9,6 4,1 <0,001

Ingreso a UCI Neonatal (%) 2,0 1,2 0,22

Expediente de Salud

Cuadro 2: Evolución Clínica de los Neonatos Estudiados Según la Vía de Parto

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Cesárea Parto Vaginal

9.6 4.1

90.4 95.9

Gráfico 2Porcentaje de Neonatos con Síndrome de Insuficiencia

Respiratoria Según el Tipo de Parto

Neonatos sin SIR

Neonatos con SIR

Expediente de Salud

9

Discusión

El dato más relevante es el encontrar una mayor incidencia de SIR neonatal en aquellas

pacientes que se expusieron a una cesárea electiva. Tomando en cuenta que la cantidad de

partos vaginales estudiados es en relación de 3 a 1 con la cesárea es que se documenta la

mayor incidencia de SIR en las expuestas. El porcentaje de 9,6% en cesárea comparado con

el 4,1% en los partos vaginales traduce un RR de 2,5 que, con un intervalo de confianza y

un valor de p con significancia estadística, se puede concluir que el riesgo de que un

neonato presente SIR al nacer, es mayor en caso de parto por cesárea que por vía vaginal.

Dichos resultados encontrados en nuestra institución se asemejan a la literatura

internacional. Este es el caso de Ashwin Ramachandrappa en 2001,2 cuando luego de

analizar cerca de 30 mil nacimientos encuentra que la cesárea electiva representaba un

factor de riesgo para síndrome de distrés respiratorio (SDR), OR 2,8(IC95%:2.1-3.6). Al

igual que Kim A. Gerten, en 2005,3que realiza un estudio de tipo casos y controles para

determinar si el parto por cesárea era un factor de riesgo para SDR, demostrando luego del

ajuste de los resultados que el parto por cesárea era un factor de riesgo independiente, OR

2,3(IC95%:2.1-2.6).

En cuanto a las variables estudiadas llama la atención que la mayoría de pacientes con

líquido amniótico meconizado pertenecen al grupo de parto vaginal. Se debe recordar que

en caso de que un neonato presente un síndrome de aspiración de meconio, este se excluyó

del estudio tal y como se documenta en la metodología del estudio. La puntuación de

APGAR a los 5 minutos no muestra diferencia en ambos grupos. Una cantidad importante

de los neonatos que presentan SIR, independiente de la vía de parto, requieren ingreso a la

unidad de cuidado intensivo neonatal, siendo la mayoría en el grupo de expuestas. Este

hallazgo no muestra significancia estadística. Las hospitalizaciones neonatales no superan

un par de días. Todos los recién nacidos con SIR requirieron reanimación al menos con

10

oxigenoterapia. En la mayor parte de los casos el cuadro es transitorio y resolvió

rápidamente.

Tomando en cuenta que, mediante los criterios de exclusión, se han eliminado del estudio

todas aquellas pacientes que pudieran generar un falso positivo y la significancia estadística

del resultado principal de este estudio, se considera que estos resultados son lo

suficientemente claros para recomendar una disminución en la cantidad de cesáreas

electivas que se programan, donde se podría intentar una vía de parto vaginal y así

minimizar el riesgo que estamos encontrando en la población de nuestro hospital. Además,

debería de comentarse dicha complicación en los consentimientos informados que firman

las pacientes previo a la cesárea electiva e incrementar la vigilancia de los neonatos luego

del nacimiento por esta vía.

11

Conclusiones

Una vez finalizado el trabajo de investigación se concluye lo siguiente:

- Al finalizar un embarazo de término (>39 semanas) y comparando el parto vaginal con la

cesárea electiva, el riesgo de presentar SIR neonatal es mayor en aquellos casos donde se

realiza una cesárea electiva.

12

Bibliografía

1. Nicola Holme, Phillip Chetcuti. The pathophysiology of respiratory distress

syndrome in neonates. Pediatrics and child health; 2012, 22:507-512

2. Ashwin Ramachandrappa, Lucky Jain. Elective cesarean section: Its impact in

neonatal respiratory outcome. Clin. Perinatol; 2008, 35:373-393

3. Kim A. Gerten, Dean V. Coonrod, R. Curtis Bay, Linda R. Chambliss. Cesarean

delivery and respiratory distress syndrome: Does labor make a difference?.

American Journal of Obstetrics and Gynecology; 2005, 193:1061–1064

4. Elliot M. Levine, Vivek Ghai, John J. Barton, Charles M. Strom. Mode of Delivery

and Risk of Respiratory Diseases in Newborns. Obstetrics and Gynecology; 2001,

97:439-442

5. Manrique Leal Mateos, Loretta Giacomin Carmiol, Rafael Ángel Moya Sibaja.

Resultados obstétricos y neonatales de pacientes secundigestas con antecedente de

cesárea, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, 2006-2007. Acta Médica

Costarricense; 2010, 52:30-34

6. Edwards Martin, Kotecha Sarah, Kotecha Sailesh. Respiratory Distress of the Term

Newborn Infant. Paediatric Respiratory Reviews; 2013, 14:29–37

13

Anexos

Anexo 1

Hoja de Recolección de Datos

Tipo de parto: Cesárea

Vaginal

Edad:

Paridad

Edad Gestacional:

Peso al Nacer:

APGAR 5 minutos

Sexo:

Masculino Femenino

L.A. Meconizado Si No

Reanimación:

Si No

Ingreso a Neonatología: No Si # de días

SIR

No

Si