UNIVERSIDAD DE COSTA RICA POSGRADO REPORTES …
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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO REPORTES MAMOGRÁFICOS Y ECOGRÁFICOS DE TAMIZAJE Y DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA PARA DISMINUIR LAS LISTAS DE ESPERA EN LA CLÍNICA DR. RICARDO JIMÉNEZ NÚÑEZ DURANTE EL PRIMER SEMESTRE 2021. Informe de práctica dirigida sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado de Radiología e Imágenes Médicas para optar al grado y título de Especialista en Radiología e Imágenes Médicas. SUSTENTANTE Dr. Marden Orrego Rojas Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica. 2021
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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
SISTEMA DE ESTUDIOS DE
POSGRADO
REPORTES MAMOGRÁFICOS Y ECOGRÁFICOS DE TAMIZAJE Y
DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA PARA DISMINUIR LAS LISTAS
DE ESPERA EN LA CLÍNICA DR. RICARDO JIMÉNEZ NÚÑEZ
DURANTE EL PRIMER SEMESTRE 2021.
Informe de práctica dirigida sometida a la consideración de la Comisión del
Programa de Estudios de Posgrado de Radiología e Imágenes Médicas para
optar al grado y título de Especialista en Radiología e Imágenes Médicas.
SUSTENTANTE
Dr. Marden Orrego Rojas
Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica.
2021
ii
Tabla de contenido
Indice de Gráficos v .....................................................................................................Introducción 1 ..............................................................................................................Justificación 2 ..............................................................................................................Objetivos 3 ...................................................................................................................
Objetivo general 3 ....................................................................................................Objetivos específicos 3 ............................................................................................
Contexto histórico 4 .....................................................................................................Contexto teórico-conceptual 8 .....................................................................................Metodología 18 ............................................................................................................Análisis de resultados 20 .............................................................................................Conclusiones 28 ..........................................................................................................Referencias bibliográficas 30.......................................................................................
iii
Indice de Tablas
TABLA N 1CLASIFICACIÓN BIRADS (2013): CATEGORIZACIÓN Y RECOMENDACIONES 17 ...................................................................................
TABLA N 2 VALORES ABSOLUTOS Y PORCENTAJES DE DIAGNÓSTICO DE ENVÍO PARA ULTRASONIDO DE MAMAS EN LA CLÍNICA DR. RICARDO JIMÉNEZ NÚÑEZ DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2021. 25 ..............
iv
Indice de Gráficos
GRÁFICO N 1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SEXO, ENVIADOS PARA ESTUDIOS DE TAMIZAJE O DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA DE LA CLÍNICA DR. RICARDO JIMÉNEZ NÚÑEZ DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2021. 20 ...................................................................................
GRÁFICO N 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN RANGO DE EDAD, ENVIADOS PARA ESTUDIOS DE TAMIZAJE O DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA DE LA CLÍNICA DR. RICARDO JIMÉNEZ NÚÑEZ DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2021. 21 ............................................
GRÁFICO N 3 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN RANGO DE EDAD, A QUIENES SE LES REALIZÓ MAMOGRAFÍA POR TAMIZAJE O DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA DE LA CLÍNICA DR. RICARDO JIMÉNEZ NÚÑEZ DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2021. 22 ..............
GRÁFICO N 4 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SEXO Y RANGO DE EDAD A QUIENES SE LES REALIZÓ ECOGRAFÍA DE MAMA POR TAMIZAJE O DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA DE LA CLÍNICA DR. RICARDO JIMÉNEZ NÚÑEZ DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2021. ...23 .............................................................................................................
GRÁFICO N 5 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES DE CÁNCER DE MAMA, A QUIENES SE LES REALIZÓ ECOGRAFÍA DE MAMA O MAMOGRAFÍA POR TAMIZAJE O DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA DE LA CLÍNICA DR. RICARDO JIMÉNEZ NÚÑEZ DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2021. 24 ..............
GRÁFICO N 6 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN DIAGNÓSTICO FINAL DE LA CATEGORÍA BI-RADS EN LAS MAMOGRAFÍAS Y ECOGRAFÍAS DE MAMA DE LA CLÍNICA DR. RICARDO JIMÉNEZ NÚÑEZ DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2021. 26 ....................................................................
GRÁFICO N 7 CANTIDAD DE ESTUDIOS EN LISTA DE ESPERA AL INICIO DEL PROYECTO Y TOTAL DE ESTUDIOS REALIZADOS AL FINAL DEL PROYECTO. 28 ...................................................................................................
v
Autorización para digitalización y comunicación pública de Trabajos Finales de Graduación
del Sistema de Estudios de Posgrado en el Repositorio Institucional de la Universidad de
Costa Rica.
Yo, Marden Orrego Rojas, con cédula de identidad 801100059, en mi condición de autor del TFG titulado REPORTES MAMOGRÁFICOS Y ECOGRÁFICOS DE TAMIZAJE Y DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA PARA DISMINUIR LAS LISTAS DE ESPERA EN LA CLÍNICA DR. RICARDO JIMÉNEZ NÚÑEZ DURANTE EL PRIMER SEMESTRE 2021.
Autorizo a la Universidad de Costa Rica para digitalizar y hacer divulgación pública de forma gratuita de dicho TFG a través del Repositorio Institucional u otro medio electrónico, para ser puesto a disposición del público según lo que establezca el Sistema de Estudios de Posgrado.
Este Trabajo Final de Graduación será publicado en formato PDF, o en el formato que en el momento se establezca, de tal forma que el acceso al mismo sea libre, con el fin de permitir la consulta e impresión, pero no su modificación.
Manifiesto que mi Trabajo Final de Graduación fue debidamente subido al sistema digital Kerwá y su contenido corresponde al documento original que sirvió para la obtención de mi título, y que su información no infringe ni violenta ningún derecho a terceros. El TFG además cuenta con el visto bueno de mi Tutora y cumplió con lo establecido en la revisión del Formato por parte del Sistema de Estudios de Posgrado.
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE:
Nombre Completo: Marden Orrego Rojas. Número de cédula: 801100059. Número de Carné: B79690
Correo Electrónico: [email protected] Número de Teléfono: 83430457 Fecha: 19/07/2021
Nombre de la Tutora: Wendy Madriz Meza
FIRMA ESTUDIANTE
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como cierto. Su importancia radica en que permite abreviar procedimientos administrativos, y al mismo tiempo genera una responsabilidad
legal para que quien declare contrario a la verdad de lo que manifiesta, puede como consecuencia, enfrentar un proceso penal por delito de
perjurio, tipificado en el artículo 318 de nuestro Código Penal. Lo anterior implica que el estudiante se vea forzado a realizar su mayor
esfuerzo para que no sólo incluya información veraz en la Licencia de Publicación, sino que también realice diligentemente la gestión de subir
el documento correcto en la plataforma digital Kerwá
vi
iPad de Marden
1
Introducción
El cáncer de mama es uno de los principales tumores malignos que afecta a
las mujeres alrededor del mundo; con repercusión en ámbitos sociales,
económicos, de salud pública, así como físicos, psicológicos y emocionales.
Con el avance de las tecnologías se han desarrollado herramientas y
equipos para la detección de lesiones de menor tamaño y en etapas
tempranas de la enfermedad, esto ha contribuido a la aplicación de
tratamientos menos invasivos y más eficaces, a fin de aumentar la sobrevivida
y disminuir la carga de morbilidad.
A través de la historia de Costa Rica, se reconocen los esfuerzos
realizados en la lucha contra el cáncer mama; entre ellos se destaca los
programas de tamizaje mediante imágenes médicas, con la mamografía como
pilar fundamental. El análisis y la elaboración de un reporte oportuno de los
hallazgos imagenológicos juega un papel crucial para la priorización,
seguimiento, realización de estudios complementarios o correlación
histológica; determinando en gran medida de los casos de esta enfermedad su
evolución y pronóstico.
2
Justificación
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)1, la neoplasia maligna
de mama es el cáncer de mayor prevalencia en el mundo. Para el año 2020 se
diagnosticó en 2,3 millones de mujeres y fallecieron por esta causa 685 mil.
Esta tendencia se asemeja a la realidad de Costa Rica; ya que en los
últimos años el cáncer de mama se ha establecido en segundo lugar en cuanto
a incidencia, después de las lesiones malignas de piel y en primer lugar como
causa de muerte por tumores en la población femenina. Cabe destacar
también que, según datos recientes disponibles por Instituto Nacional de
Estadística y Censo, de acuerdo a distribución geográfica nacional, la provincia
con tasas de incidencia y mortalidad más elevada es la de San José, seguida
por Cartago y Alajuela2.
Ante la realidad epidemiológica nacional actual, donde los esfuerzos de
los servicios de salud se han diferido a la prevención, diagnóstico y tratamiento
de la Covid-19; relegando y poniendo en segundo plano otras patologías que
afectan a la población y consecuentemente han aumentando los tiempos de
espera requeridos para la realización de procedimientos e intervenciones
médicas de diagnóstico y tratamiento; se pretende con este trabajo agilizar el
analisis y elaboración de informes mamográficos, ecográficos así como la
realización de biopsias percutáneas bajo guía ecográfica, con el fin de
disminuir las listas de espera para el diagnóstico oportuno de la patología
mamaria que afecta a los usuarios de la Clínica Dr. Ricardo Jiménez Núñez.
3
Objetivos
Objetivo general
Colaborar con la disminución de la lista de espera para el análisis y reportes
mamográficos, ecográficos y biopsias de mama del Servicio de Radiología de
la Clínica Ricardo Jiménez Núñez.
Objetivos específicos
1. Ejecutar el equivalente a 100 horas prácticas de informes
imagenológicos y biopsias de mama.
2. Beneficiar a los pacientes que esperan por un reporte mamográfico,
ecográfico o biopsia de mama.
3. Caracterizar la población estudiada según sexo, rangos de edad y
categoría BIRADS asignado.
4. Identificar los diagnósticos de envío para estudio por imagen de la
mama más frecuentes.
5. Correlacionar los diagnósticos radio-patológicos.
4
Contexto histórico
1.1 Reseña histórica a nivel mundial con respecto al cáncer de mama
El cáncer de mama ha sido reconocido por el hombre desde la antigüedad. El
papiro médico de Edwin Smith, datado entre los años 3000 y 2500 a.C. del
antiguo Egipto, dedicado principalmente a la cirugía; hace mención sobre
diferentes patologías mamarias; entre ellas las ulceras y tumores, para los
cuales concluyen en este escrito: “no existe tratamiento”3. Posteriormente
Hipócrates (460-370 a.C), Celso en el siglo I d.C y Galeno (131-201 d.C) en
sus tratados mencionan y describen con detalle el cáncer de mama, sin
mayores avances en un tratamiento eficaz.
En el renacimiento se reconoce la importancia existente entre las
tumefacciones ganglionares axilares y el cáncer de mama; esto sumado a
mejores conceptos sobre fisiología, patología además de una amplia
experiencia en técnicas quirúrgicas dan paso a la realización de mastectomías
con resección de cadenas linfáticas en el siglo XVII y XVIII.
Hasta principios del siglo XIX los resultados en los tratamientos
quirúrgicos eran poco satisfactorios, no obstante la introducción de la
antisepsia por Joseph Lister (1827-1912) y el descubrimiento de la anestesia
permitió la realización de cirugías más extensas disminuyendo así
complicaciones por sepsis.
El descubrimiento de los rayos x en 1895 por W. Roentgen abrió un
amplio abanico de oportunidades en el campo de la medicina; entre ellas el
diagnóstico de patología de mama. En 1913 se utiliza un equipo de rayos x
5
convencional para estudiar piezas quirúrgicas de tejido mamario; del cual se
sentó las bases para la mamografía moderna; en 1920 se reporta la
mamografía como herramienta de ayuda diagnóstica; en las siguientes
décadas se perfecciona las técnicas y los equipos, permitiendo a partir de
1970 el uso de este método como el más apropiado para el tamizaje de cáncer
de mama4.
En la década de los 80 se observa una dificultad en el lenguaje utilizado
para los hallazgos mamográficos, generando una mala calidad y ambigüedad
en los reportes; esto dio origen, años más tarde, al método BIRADS
desarrollado por el ACR (American College of Radiology), en colaboración con
entidades a fines a la patología mamaria; con el objetivo de estandarizar la
terminología empleada, disminuir confusión en la interpretación de los
hallazgos, mejorar la calidad de los reportes y simplificar la monitorización de
los resultados.
Hoy en día se cuenta con amplísima experiencia en tratamiento médico
quirúrgico, además se ha progresado enormemente en cuanto al diagnóstico a
través de nuevas tecnologías como la ultrasonografía, la resonancia magnética
y equipos mamográficos digitalizados que aumentaron la calidad de las
imágenes, y redujeron las dosis de radiación utilizadas con respecto a los
equipos convencionales; todas estas herramientas indispensables en los
programas de detección temprana del cáncer de mama alrededor del mundo y
de las cuales Costa Rica, gracias a un buen sistema de salud es privilegiado
en tenerlas a disposición de sus habitantes.
6
1.2 Reseña histórica a nivel nacional con respecto al cáncer mama
En el informe de la OPS/OMS5 sobre el Perfil del Sistema de Salud de Costa
Rica se destacan algunos datos y fechas relevantes en la historia del
desarrollo del sistema de salud nacional. En agosto de 1958 se crea la Clínica
para la Detección Temprana del Cáncer de Mama y Cérvix, por la Asociación
Médica Femenina del País. Luego en 1962, se crea el servicio de oncología de
mujeres del Hospital San Juan de Dios (HSJD).
En 1969 se instala la primera bomba de cobalto en el Hospital México y
posteriormente en 1973 en el HSJD, la cual fue adquirida por contribución
popular. En 1983 se aprueba la creación del Consejo Nacional de Cáncer,
órgano adscrito al Ministerio de Salud, encargado de definir las normas y
pautas nacionales para el tratamiento médico y quirúrgico. En 1998 la CCSS y
el Ministerio de Salud aprueban el Plan Nacional de Prevención y Atención
Integral de Cáncer con los objetivos de:
• Disminuir la incidencia del cáncer en el ámbito nacional.
• Reducir la mortalidad por cáncer en el país.
• Aumentar la cobertura.
• Mejorar la calidad de los servicios.
• Contribuir a mejorar la calidad de vida.
En el Decreto del 21 de abril del 2014,6 con respecto a las “Normas para la
atención integral de personas con cáncer de mama”; dirigido por el Ministerio
de Salud, se hace énfasis en la importancia de un diagnóstico temprano y la
7
intervención mediante programas de tamizaje.
En esta última guía se indica:
• Mamografía de tamizaje entre los 45 a 70 años cada dos años.
• Pacientes fuera de ese rango se decidirá el tamizaje basado en el
riesgo individual y la expectativa de vida en el caso de las
mayores de 70 años.
La clínica Dr. Ricardo Jiménez Núñez creada en el año 1966, se ubica en Santa
Cecilia de Guadalupe, es un Área de salud de segundo nivel de la red este, la
cual le brinda servicios de salud a tres centros médicos de menor complejidad
los cuales incluyen el Área de salud Goicoechea 2, Goicoechea 1 y Moravia; los
mismos cuentan con 10, 8 y 9 Ebais respectivamente y refiere en última
instancia al Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia.
Como parte del proyecto de Fortalecimiento contra el Cáncer de mama de
la CCSS se ha instaurado en el 2014 un mamógrafo digital en este centro de
salud y con ello la implementación de una clínica de mama con el objetivo de
diagnosticar, brindar seguimiento oportuno y de calidad a las mujeres con riesgo
aumentado, sospecha y diagnosticadas de cáncer de mama, mediante un
abordaje integral en la red de servicios de salud.
8
Contexto teórico-conceptual
2.1 Generalidades de la mama
Se trata de estructuras pares de origen ectodérmico ubicadas en la porción
superior de la pared torácica, presentes tanto en hombres como en mujeres;
sin embargo en la mujer se desarrollan y cumplen función como glándulas
reproductoras secundarias. Están compuestas de elementos glandulares,
ductales y un estroma de tejido fibroso y adiposo, además de vasos
sanguíneos y linfáticos.
Cada mama contiene de 15 a 20 lóbulos formados a su vez por
múltiples lobulillos; diversos conductos galactóforos derivan de los lóbulos y se
unen para formar un conducto principal que discurren y drenan en el complejo
areola pezón. Los lobulillos y conductos están compuestos por dos tipos de
células; unas mioepiteliales contráctiles sobre la membrana basal y
superpuestas a estas las células epiteliales luminales7.
La irrigación de las mamas está dada por múltiples arterias; la porción
medial de la mama se irriga mediante ramas perforantes de la arteria torácica
interna que penetran entre el segundo y quinto espacios intercostales además
de pequeñas ramas de las arterias intercostales anteriores. La porción lateral
se irriga mediante la rama pectoral de la porción toracoacromial de la arteria
axilar y la rama mamaria externa de la arteria torácica lateral. El sistema
venoso retorna en línea paralela a la irrigación para drenar a la cava superior a
través de las venas axilares y la torácica interna. El drenaje linfático se divide
en superficial y el drenaje parenquimatoso profundo. La mayoría del drenaje
9
linfático de la mama se dirige en primera instancia hacia los ganglios axilares
ipsolaterales anteriores o subpectorales y de allí a los ganglios cercanos a la
porción lateral de la vena axilar, continúa ascendiendo a través de la cadena
ganglionar y vasos axilares.
2.2 Cáncer de mama
Cáncer es el nombre dado a un conjunto de enfermedades con ciertas
características en común; se origina a partir de alteraciones en el material
genético, por ende puede presentarse en cualquier parte del organismo. Estas
alteraciones ocurren tanto de forma adquirida (somática) como hereditaria
(línea germinal) y conllevan a una división celular desordenada, proliferando y
formando tejidos anormales de forma excesiva, autónoma e irreversible; con
capacidad de infiltrar tejidos vecinos, además de migrar a sitios lejanos de su
origen (metástasis)8.
En la mayoría de los casos se origina de las células epiteliales que
tapizan los conductos y lobulillos del seno (cerca del 95 %); por el contrario,
son raros los tumores malignos primarios desarrollados desde el tejido
estromal y linfoide; como los sarcomas, tumor filodes y linfomas. Se clasifican
en no infiltrantes e invasivos; conforme si ha invadido la membrana basal o se
mantiene confinado a esta.
La clasificación histológica de los tumores de mama de la Organización
Mundial de la Salud (WHO-2012) es ampliamente utilizada en los estudios
histopatológicos; los diferentes tipos sirven como parámetro con valor
10
pronóstico y predictivo en conjunto con el tamaño tumoral, focalidad, grado
histológico, estadiaje, entre otros.
2.3 Epidemiología del cáncer de mama
El cáncer de mama constituye una enfermedad predominantemente del género
femenino; algunos autores concuerdan en que la incidencia anual de este mal
en los hombres representa menos del 1%. Es de origen multifactorial y en la
mayoría de ocasiones se presenta de forma esporádica; sólo el 10% de los
casos guarda relación directa con mutaciones de la línea germinal9.
Es el tumor maligno más común entre las mujeres de todo grupo étnico
(excluyendo neoplasias malignas de piel no melanómicas) la probabilidad de
padecer esta enfermedad aumenta paulatinamente a lo largo de la vida, sobre
todo después de la menopausia.
Según la OMS1 para el año 2020 se estimó 2,3 millones de nuevos
casos en el mundo; además se reportaron 685 mil muertes por esta causa, por
lo cuál se posiciona en el primer lugar tanto en incidencia como en mortalidad
de tumores malignos en el género femenino.
En el ámbito nacional, el cáncer en general indica la segunda causa de
muerte después de las enfermedades del sistema circulatorio; tendencia
mantenida a través de las últimas décadas.
Según el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC)2; para el año
2019 se estimó un total de 10.708 muertes de mujeres en todo el país, de las
cuales 2.591 fueron causadas por tumores malignos, estando en primer lugar
11
el cáncer de mama con 366 casos reportados; alrededor del 14,1% de las
defunciones por tumores. Cabe destacar que en dicho año se observó una
elevada mortalidad por cáncer de mama en las mujeres entre los 45- 64 años,
constituyendo en este grupo etario la principal causa de muerte por encima de
las defunciones causadas por enfermedades del sistema circulatorio.
Respecto a las tasas de mortalidad por provincia podemos destacar
que las cifras más altas coinciden en orden secuencial con las provincias de
mayor incidencia en cáncer de mama. Se ubica entonces en primer lugar tanto
en incidencia como en mortalidad la provincia de San José, seguida por
Cartago y Alajuela.
2.4 Factores de riesgo
• Género
El género femenino tiene un riesgo aumentado de padecer cáncer de mama; la
proporción con respecto a los hombres es 100 a 1, probablemente esto se
deba a sus menores niveles de estrógeno y progesterona a lo largo de la vida;
hormonas promotoras del crecimiento de células cancerosas de seno.
• La edad
El riesgo de una mujer para padecer cáncer de mama aumenta
progresivamente con la edad, se dice que aproximadamente uno de cada ocho
casos ocurre en mujeres menores de 45 años; mientras dos de tres cánceres
invasivos del seno se encuentran en mujeres mayores de 55 años. Otros
autores manifiestan que alrededor del 75% de los tumores malignos de mama
12
se presentan después de los 50 años y menos del 5% por debajo de los 40
años.
• Antecedentes familiares
En las mujeres con familiares en primer grado que presentaron cáncer de
seno, el riesgo de padecerlo se duplica y aumenta hasta triplicarse si dos
familiares de primer grado la presentan; más aún si dichos familiares
padecieron el cáncer antes de la menopausia.
• Alteraciones genéticas
Menos del 10 % de los cánceres de mama se deben a un factor
hereditario y de ellos la causa más común es la presencia de una mutación en
los genes BRCA1 y BRCA2. Una alteración en el gen BRCA1 conlleva a un
riesgo aproximado del 60 al 80 % de padecer cáncer de seno durante la vida
mientras la mutación del BRCA2 tiene un riesgo del 45%. Con frecuencia los
tumores asociados a mutaciones en estos genes se relacionan con mujeres
jóvenes y de presentación bilateral; además de un riesgo aumentado de
padecer otros tipos de cáncer como el de ovario.
• Antecedentes personales de cáncer de seno
En una mujer que en algún momento presento cáncer en uno de sus senos
tiene un riesgo de tres a cuatro veces mayor de padecer un nuevo cáncer
contralateral o en otra parte del mismo seno.
• Raza y origen étnico
El riesgo es más alto en mujeres de raza blanca, sobre las de raza negra,
aunque éstas últimas tienen una mayor probabilidad de morir por esta causa.
Las mujeres asiáticas, hispanas e indioamericanas tienen un menor riesgo de
13
padecer y morir de cáncer de seno.
• Algunas lesiones benignas del seno
Las lesiones proliferativas sin atipia aumentan ligeramente el riesgo de cáncer
de seno. Por ejemplo la hiperplasia ductal usual (sin atipia), fibroadenoma,
adenosis esclerosante, papilomatosis, cicatriz radial. Las lesiones proliferativas
con atipia tienen un efecto mayor, aumentan el riesgo normal de 3,5 a 5 veces.
Estos tipos de lesiones incluyen: hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobulillar
atípica.
• Exposición a estrógenos
Se ha relacionado el desarrollo de cáncer mamario a la exposición durante
mucho tiempo a estrógenos; esta situación sucede en los siguientes casos:
Las mujeres que presentaron una menarca antes de los 12 años y una
menopausia después de los 55 años, el primer hijo después de los 30 años,
mujeres nulíparas y la utilización de terapia de reemplazo hormonal en la
menopausia.
• Antecedente de radiación
Las mujeres que en algún momento de su vida recibieron tratamiento para otro
tipo de cáncer, especialmente a nivel del área del tórax, tienen un riesgo
aumentado de padecer cáncer de seno, especialmente si la exposición ha sido
durante la adolescencia, cuando los senos aún estaban en desarrollo.
• Factores asociados a estilos de vida
El cáncer de mama ha sido relacionado con estilos de vida que contribuyen al
desarrollo de la enfermedad; entre ellas el sobrepeso después de la
menopausia, poco ejercicio físico y exceso en el consumo de alcohol y tabaco.
14
2.5 Diagnóstico
El cáncer de mama puede ser sospechado por las mismas pacientes durante
el autoexamen exploratorio periódico o durante las revisiones médicas
habituales, debido a la presencia de masas palpables u otros síntomas y
signos anteriormente mencionados; más importante aún se consideran las
lesiones sospechosas detectadas en las mamografías de tamizaje cuando aún
no han producido sintomatología alguna.
El hallazgo anormal en cualquiera de estas situaciones conlleva a la
realización de pruebas especializadas necesarias para confirmar o descartar
malignidad y además indispensables para determinar el grado de extensión ya
sea local, regional o a distancia. No obstante, no todas las pruebas se hacen a
todas las personas; depende de factores individuales como la edad, la
gravedad de los síntomas o resultados de pruebas anteriores.
• Mamografía
Es la principal técnica de estudio en la patología mamaria, se utiliza tanto en el
tamizaje como en el diagnóstico y consiste en imágenes obtenidas mediante la
utilización de rayos X, donde se valoran los tejidos, se detectan cambios y
anormalidades.
La importancia del tamizaje radica en la detección precoz de lesiones
malignas, cuando las intervenciones podrían ser menos invasivas y más
eficaces, lo cual ha contribuido a reducir las tasas de mortalidad por cáncer de
mama hasta en un 40 %1; efecto beneficioso observado principalmente en el
grupo de los 50 a 65 años de edad. Según Aibar L et al.10 en estos pacientes
15
se obtiene una sensibilidad del 75% y una especificidad alrededor del 92%.
Algunas entidades a fines a la patología mamaria recomiendan la edad
de inicio para la mamografía de cribado a partir de los 40 años; entre estas se
encuentran la Sociedad Americana del Cáncer, el Colegio Americano de
Radiología, el Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos entre otros.
En Costa Rica, según la última “Norma para la atención integral de
personas con cáncer de mama” desde el año 2014 se realiza mamografía de
cribado a partir de los 45 años de edad hasta los 70 cada 2 años; fuera de este
rango se decidirá el tamizaje basado en el riesgo individual y la expectativa de
vida en el caso de las mayores de 70 años6.
Con la mastografía de diagnóstico se pretende obtener imágenes
adicionales, focalizadas y detalladas especialmente sobre las áreas
detectadas como anormales, ya sea en el examen físico o en el tamizaje, por
lo cual esta prueba no depende de la edad de las pacientes, si no de su riesgo
individual de padecer cáncer mama.
• Ecografía de la mama
Se realiza mediante ultrasonidos que generan eco en las estructuras, el cual
es captado por una computadora y reproducido en imágenes; indispensable en
la valoración de la patología mamaria; aunque no se ha llegado a demostrar
reducción en la mortalidad como método de cribado; es complementario a la
mamografía y de gran importancia en casos concretos. Algunas ventajas de
este estudio comprende: discriminar la naturaleza sólida o quística de la
lesiones, detección de lesiones en mamas densas, valorar ganglios linfáticos
16
axilares, el bajo coste y la no utilazación de radiaciones ionizantes.
Por otro lado las limitantes consisten en que no visualiza
microcalcificaciones agrupadas, en hipertrofia mamaria se dificulta la correcta
exploración de las zonas más profundas del parénquima y constituye una
técnica operador-dependiente.
• Sistema BIRADS
Indica el método utilizado para clasificar y reportar los hallazgos detectados en
los diferentes estudios por imagen; se considera el idioma universal en los
informes imagenológicos de la patología mamaria. Se basa en la utilización de
una terminología común y estandarizada, facilita categorizar las lesiones
según grado de sospecha para malignidad, con determinada recomendación
sobre la actitud a tomar en cada caso.
En la 5.a y última edición, publicada a finales del 2013, se ha establecido
puntos de corte específicos al Valor Predictivo Positivo (VPP) para cáncer de
mama, de las subcategorías BIRADS 4A, 4B y 4C: probabilidad de malignidad
>2–10 %, >10–50% y >50 pero <95 % respectivamente; conservando para la
categoría 5 un VPP >95 %, establecido en ediciones anteriores 11.
17
Tabla N 1
CLASIFICACIÓN BIRADS (2013): Categorización y recomendaciones
Fuente: elaboración propia, con base en BIRADS Update, Mercado L. 2014.11
BIRADS 0 Incompleto.
Requiere evaluación adicional.
BIRADS 1 Negativa. Control a intervalo habitual.
BIRADS 2 Hallazgos benignos. Control a intervalo habitual.
BIRADS 3 Hallazgos probablemente benignos.
Control a intervalo corto.
BIRADS 4 Anormalidad sospechosa.
BIRADS 4A Baja sospecha de malignidad. Diagnóstico histológico.
BIRADS 4B Moderada sospecha de malignidad.
Diagnóstico histológico.
BIRADS 4C Alta sospecha de malignidad. Diagnóstico histológico
BIRADS 5 Altamente sugerente de malignidad. Diagnóstico histológico.
BIRADS 6 Malignidad Comprobada por biopsia.
Escisión quirúrgica cuando es clínicamente apropiado.
18
Metodología
En coordinación con la Jefatura del Área de Salud Goicochea 2; se realizó
la selección de 265 estudios mamográficos en lista de espera,
provenientes del servicio de Radiología de la Clínica Jiménez Núñez. Los
estudios fueron obtenidos en formato digital DICOM e interpretados en
visualizadores especializados para tal fin, bajo la supervisión de la Dra.
Wendy Madriz Meza, médico asistente de la especialidad en Radiología e
imágenes Médicas. Del análisis inicial de estas 265 mamografías se
recomendó la realización de 112 estudios complementarios de los cuales
posteriormente se realizaron 79 ecografías de mama; sin embargo las
imágenes de los conos de compresión recomendados no fueron referidos a
nosotros por cuestión de tiempo y logística. Para complementar el
equivalente a 100 horas de trabajo se realizó además 132 ecografías de
mama y 9 biopsias de lesiones detectadas durante el proyecto.
Se recolectaron los datos de cada boleta de solicitud de estudio:
identificación, nombre, edad, sexo, diagnóstico presuntivo, diagnóstico final
y necesidad de estudios complementarios, para un análisis estadístico y
obtener así un panorama general sobre la patología mamaria que afecta a
esta población.
19
Se generaron 485 reportes en total, firmados físicamente y enviados a la
Clínica Ricardo Jiménez Núñez, para su adjunción al expediente clínico en
particular. Cabe resaltar, que los informes imagenológicos no aparecen en
este formato debido a la garantía de confidencialidad sobre los datos
personales y sensibles a divulgación pública de los pacientes; sin embargo
si el lector de este trabajo lo requiere, el autor cuenta con los mismos tanto
en físico como en formato digital.
20
Análisis de resultados
Se estudiaron en total 397 pacientes adscritos al Área de Salud Goicoechea 2,
enviados por tamizaje y/o diagnóstico de cáncer de mama. Algunos de ellos
requirieron uno o más estudios complementarios por lo cual se enlistaron 485
reportes imagenológicos en total durante el primer semestre del 2021.
Gráfico N 1
Distribución de pacientes según sexo, enviados para estudios de tamizaje o diagnóstico de cáncer de mama de la Clínica Dr. Ricardo Jiménez Núñez
durante el primer semestre del 2021.
Fuente: elaboración propia con base en datos recolectados de solicitud de envío.
Se observa que el 99% de los estudios enviados correspondían a pacientes del
sexo femenino y el 1% (5) al sexo masculino; esta gran diferencia es
probablemente debido a que el cáncer de mama constituye una enfermedad
predominantemente del género femenino y por tal razón es en este género en el
que se centran los mayores esfuerzos; con el tamizaje como pilar fundamental en
los programas de detección temprana.
1 %
99 %
FEMENINO MASCULINO
21
Gráfico N 2
Distribución de pacientes según rango de edad, enviados para estudios de tamizaje o diagnóstico de cáncer de mama de la Clínica Dr. Ricardo Jiménez
Núñez durante el primer semestre del 2021.
Fuente: elaboración propia con base en datos recolectados de solicitud de envío.
Respecto a este gráfico podemos evidenciar que se realizaron estudios por
imagen de mama a pacientes en general desde el rango de edad de los 10-19
años hasta el rango de 80-89 años; sin embargo la mayor concentración de
pacientes (81,8%) se observó en las edades entre 40 y 69 años; grupos etarios en
los cuales las guías nacionales e internacionales recomiendan el estudio rutinario
para el tamizaje de cáncer de mama.
0
35
70
105
140
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
22
Gráfico N 3
Distribución de pacientes según rango de edad, a quienes se les realizó mamografía por tamizaje o diagnóstico de cáncer de mama de la Clínica Dr.
Ricardo Jiménez Núñez durante el primer semestre del 2021.
Fuente: elaboración propia con base en datos recolectados de solicitud de envío.
De acuerdo a este gráfico podemos identificar que las mujeres fueron las únicas a
quien se les realizó mamografía (265 pacientes) en el grupo etario de 50-59 años
en primer lugar, seguido por las de 60-70 años y en tercer lugar a las de 40-49
años; significando el 38,4%, 32% y 19,2% respectivamente. Llama la atención
una mujer con estudio mamográfico en el rango de los 30-39 años de edad al igual
que en el rango de los 80-89 años.
0
30
60
90
120
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Mujeres
23
Gráfico N 4
Distribución de pacientes según sexo y rango de edad, a quienes se les realizó ecografía de mama por tamizaje o diagnóstico de cáncer de mama en
la Clínica Dr. Ricardo Jiménez Núñez durante el primer semestre del 2021.
Fuente: elaboración propia con base en datos recolectados de solicitud de envío.
Según el gráfico N.4. el rango de edad en el que se observa la mayor cantidad de
pacientes enviados para ecografía de mama es el de mujeres de los 50-59 años,
coincidiendo con el rango de mayor frecuencia a quien se le realizó mamografía;
sin embargo en este análisis encontramos en segundo lugar a las mujeres de
40-49 años (30%) y en tercer lugar al grupo de los 60-69 años (16,7%). A demás
se observa la inclusión de hombres estudiados en los grupos etarios de los 10-19
años (2 pacientes), 20-29 años, 40-49 años y 70-79 años 1 paciente en cada
grupo.
0
18
35
53
70
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Mujeres Hombres
24
Gráfico N 5
Distribución de pacientes según antecedentes heredo-familiares de cáncer de mama, a quienes se les realizó ecografía de mama o mamografía por
tamizaje o diagnóstico de cáncer de mama de la Clínica Dr. Ricardo Jiménez Núñez durante el primer semestre del 2021.
Fuente: elaboración propia con base en datos recolectados de solicitud de envío.
Según este gráfico del total de pacientes estudiados (397), se consignaron en la
solicitud de envío los antecedentes heredo-familiares de cáncer de mama en el
91,1%, siendo positivos el 27,2% y la gran mayoría de los pacientes negativos
(63,9%). Se reconoce además un cantidad no despreciable (8,8%) de pacientes
de los cuales se desconoce su asociación heredo-familiar por cáncer de mama.
DESCONOCIDO
POSITIVO
NEGATIVO
0 75 150 225 300
254
108
35
Mujeres Hombres
25
Tabla N 2
Valores absolutos y porcentajes de diagnóstico de envío para ultrasonido de mamas en la Clínica Dr. Ricardo Jiménez Núñez durante el primer semestre
del 2021.
Fuente: elaboración propia con base en datos recolectados de solicitud de envío.
La indicación para mamografías fue en el 100% de los casos por tamizaje;
mientras que las indicaciones para la realización de ecografías podemos observar
una gran variedad de diagnósticos de envío; en primer lugar alta densidad
mamográfica.
DIAGNOSTICO DE ENVIO ABSOLUTO PORCENTAJE
ADENOSIS 1 0,47
AHF CA DE MAMA 4 1,89
APP CA MAMA 2 0,95
ASIMETRIA 3 1,42
DENSIDAD MAMARIA 106 50,23
DESCONOCE 1 0,47
ECTASIA DUCTAL 6 2,84
FIBROADENOMA 7 3,32
GANGLIO INTRAMAMARIO 1 0,47
GINECOMASTIA 2 0,95
LIPOMA 1 0,47
MASA PALPABLE 8 3,79
MASTODINIA 21 9,95
NODULOS 33 15,64
PEZON INVERTIDO 1 0,47
PRE-QUIRURGICO 1 0,47
QUISTE DE MAMA 10 4,73
TELORRAGIA 1 0,47
TELORREA 2 0,95
TOTAL 211 100
26
Gráfico N 6
Distribución de pacientes según diagnóstico final de la categoría BI-RADS en las mamografías y ecografías de mama de la Clínica Dr. Ricardo Jiménez
Núñez durante el primer semestre del 2021.
Fuente: elaboración propia con base en datos obtenidos con la realización de estudios.
Se puede inferir de este gráfico que la gran mayoría de los casos, significaron
negativos y hallazgos benignos (BIRADS 1 Y 2) contabilizando en total 409 de los
casos. No se documentó BIRADS 4A, 4C, 5 ni 6 en las mamografías. Tampoco se
reportó BIRADS 4C ni 5 por método ecográfico.
Cabe destacar de este gráfico que no han sido incluidos los hombres debido a que
a estos no se les ha categorizado bajo el epígrafe BIRADS, su diagnóstico final
consistía en los hallazgos, que en todos los casos fueron benignos. Llama la
atención además una paciente categorizada BIRADS 6 por ecografía consistiendo
en un caso positivo confirmado y del cual se desconocía su control reciente.
0
35
70
105
140
BIRADS 0 BIRADS 1 BIRADS 2 BIRADS 3 BIRADS 4A BIRADS 4B BIRADS 6
Ecografía Mamografía
27
Gráfico N 7
Cantidad de estudios en lista de espera al inicio del proyecto y total de estudios realizados al final del proyecto.
Fuente: elaboración propia con base en datos obtenidos con la realización de estudios.
De acuerdo al gráfico N.7 se evidencia una reducción del 49,5% de las listas
de espera en mamografía y 7% en las listas de espera de ultrasonografías.
Cabe resaltar en este último rubro se contabilizaba un aproximado del total
de ecografías pendientes del servicio de Radiología e Imágenes Médicas de
la Clínica Ricardo Jiménez Núñez; pudiendo significar un mayor impacto
que el reflejado aquí, si se hubiesen considerado los estudios pendientes de
ecografía de mama en particular.
A demás se reconoce la realización de 9 biopsias de 11 lesiones detectadas
durante el proyecto, reflejando la importancia de priorizar dichas pruebas.
0
750
1500
2250
3000
MMG US BIOPSIA
9211265
3000
535
Listas de espera estudios realizados
9
28
Conclusiones
1. Se contribuyó a disminuir la lista de espera de estudios pendientes en el
Área de Salud Goicoechea 2 durante el primer semestre del 2021, con
una disminución del 49,5% en las mamografías pendientes y 7% en
ecografías además de la realización de 9 biopsias de lesiones mamarias
detectadas durante el estudio.
2. Se logró beneficiar a un total de 397 usuarios del Área de Salud
Goicoechea 2, con la realización de 485 informes imagenológicos de
mama.
3. Se determinó que el 99% de los estudios se realizaron en mujeres en
contraparte solamente fue estudiado 1% de hombres. El grupo etario
mayormente estudiado fue el de 50-59 años, tanto en mamografías
como en ecografías de mama para un 41,8% del total de pacientes
valorados. La gran mayoría de diagnósticos finales categorizados como
BIRADS 1 y 2 en 87% de los casos.
4. Los diagnósticos de envío para la realización de mamografía consistió
en todos los casos la indicación de tamizaje y control rutinario; sin
embargo en el caso de indicación de ecografía de mama se identificó
una gran variedad de diagnósticos, a destacar la alta densidad
mamográfica (C y D) en 50,2%, control o caracterización de lesiones
nodulares 15,6% y tercer lugar la mastodinia en el 9,9% de los casos;
referido principalmente por mujeres menores de 40 años.
29
5. Se detectaron 11 lesiones que ameritaron correlación histológica, por lo
cual se realizó 4 biopsias mediante aspiración con aguja fina y 5 con
aguja gruesa (tru-cut). Los resultados están pendientes por ende no se
logró concluir para este trabajo la correlación radio-patológica.
30
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26 de marzo de 2021; citado 02 junio 2021] Disponible en: https://
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