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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA FACULTAD DE MllCROBIOLOGIA Intervalos de Referencia para HbAIc en Pacientes Diabéticos del Hospital México por la Metodología HPLC en el Equipo VARIANT 11 HbAI ,@ Carlos Quirós Bonilla Ciudad Universitaria Rodrigo Facio. Año 2003
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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA FACULTAD DE MllCROBIOLOGIA
Intervalos de Referencia para HbAIc en Pacientes Diabéticos del Hospital México por la Metodología HPLC en el Equipo VARIANT
11 HbAI ,@
Carlos Quirós Bonilla
Ciudad Universitaria Rodrigo Facio. Año 2003
AGRADECIMIENTOS
DIPL. BENJAMÍN MUÑOZ MARCHENA LIC. GUISELLE OCONITFULLO SOLERA DRA. ROXANA ROSALES CONTRERAS DR. CARLOS HERNANDEZ MORALES DRA. ILEANA HOLST SCHUMACHER DRA. IbDWiOELLA VARGAS UMAÑA
A TODO EL PERSONAL DE QUÍMICA CLINICA (HM) A TODOS LOS PACIENTES PARTICIPANTES
U-SIDAD DE COSTA RICA VI-RUI, DE DOCEXXA
Acta de presentación de Requisito Final de Graduación
Sesión del Tnbuml Exmamznador celebrada el primero de julio del 2003, con el objeto de recibir el informe o d del estudiante CARLOS Q m O S BONUUI, amé 842985 quien se acoge al Reglamento de Dabajos Finales de Graduación bajo la modalidad de PRAClTCA DE GRADUAUON, para optar al grado de IJCENCUDO EN lldlCROl3IOUXiUI Y Q m C A CLIMCA.
Están presentes los siguientes miembros del Tribunal:
Dr. Manuel J i d n e z Díaz "Presidente" Dr. Carlos Hemánde Morales Dra. Marianela Vargas U m i i a Dra. lieana Holst Schumacher Dra. Lisbeth Salazar Sánchez
El presidente informa que el expediente de CARLOS QUiROS BONUILA, contiene todos los documentos de rigor, incluyendo el recibo de pago de los derechos de graduaci6n. Declam que el Postulante cumplió con todos los demás requisitos del plan de estudios correspondientes y, por lo tanto, se solicita que proceda a hacer la exposición.
El Postulante CARLOS QUiROS BONlLLA hace la exposicidn oral de su trabajo de graduacidn titulado 'Tntervazos de referencia para WbAZc en pacientes diabéticos del Hospital México por la metodologia HPLC en el equipo Variant II HbAl@"
Tenninada la disertación, los miembros del Tribunal Examinador interrogan al Postulante durante el tiempo reglamentario y, una vez concluido el interrogatorio, el Tribunal se retira a deliberar.
El llibunai considera el trabajo Jkal de graduación satisfactorio y le confiere la calificación de: 4 U [fl Q@P)
El del lYibunal comunica al Postulante el resultado de la deliberación y lo declara acreedor al grado de Licenciado en dbicmbioiogía y Química Clínica y grado profesional de Doctor en MicmbioZogia y Química Clínica.
Se le indica la obligación de presentarse al ado público de al que será oportunamente convocado. Se da lectura al los Miembros del Tribunal Examinador y el
-. Dr. Carlos Hernández Morales
Presidente
Dra. lleana Holst Schumacher
Dra. ~i fbe th ~dtau t r s & n c . e - . . - . - . -. - -
c.- Decano Ojicma de Registro Postulante
INDICE
1 . Resumen ................................................................................................
11 . Planteamiento del Problema ................................................................. A . Antecedentes del Problema ............................................................ B . Marco teórico .................................................................................. C . Justificación del estudio ................................................................. D . Interrogante de investigación .........................................................
. . ............................................................................................. 111 . Objetivos . . ............................................................................. A . Objetivo general . .
B . Objetivos específicos ......................................................................
IV . Materiales y Métodos ......................................................................... ...................................................... A . Características de los pacientes
B . Recolección de datos ...................................................................... C . Almacenamiento y estabilidad de la muestra ................................. D . Procesamiento de las muestras .......................................................
............................................................. E . Consentimiento informado F . Metodología ....................................................................................
1 . Glucómetros ACU-Check Advantagea ....................... i . Procedimiento de medición con el glucómetro .. . . ii . Control de calidad del glucómetro .....................
2 . Sistema Variant 11 HbAlc .................................................... ....................................................................... G . Programa estadístico
V . Resultados ....................................................................................... VI . Discusión ......................................................................................... VI1 . Conclusiones ................................................................................... VI11 . Referencias .....................................................................................
Quirós Bonilla, Carlos Manuel. Intervalos de Referencia para HbAlc en Pacientes Diabéticos del Hospital México por la Metodología HPLC en el Equipo VARIANT 11 HbAIc@ Trabajo Final de Graduación - Lic. Microbiología y Química Clínica - San José, Costa Rica. 2003. 40h. il. 28 refs.
1. RESUMEN
La medición de la fracción lc de la hemoglobina glicosilada (HbAlc) en el
laboratorio es uno de los exámenes más útiles para los clínicos que atienden a los pacientes
diabéticos. Provee información sobre los niveles de glicemia de la 4"-16" semanas previas,
permitiendo valorar el tratamiento, el seguimiento de la terapéutica y establecer
pronósticos. En el Hospital México, el servicio de laboratorio clínico tiene varios aiios de
estar realizando mediciones de HbAlc. Conforme transcurre el tiempo, este tipo de examen
va tomando más importancia, por el conocimiento que médicos y pacientes van teniendo
del mismo, de ahí la gran cantidad de solicitudes que se tramitan, que crece día a día.
Existen en el mercado más de 30 métodos para cuantificar HbAlc, con sutiles diferencias
en los intervalos de referencia, por lo que la Asociación Americana de Diabetes aconseja
sólo usar los métodos estandanzados y certificados por el Programa Nacional de
Hemoglobinas Glicosiladas (GNSP). En este estudio se evaluó el equipo Variant 11
HbAlc@ de Bio- Rad, se hizo una correlación con el promedio de glicemia y se estableció
el valor deseado para los pacientes de la Consulta Externa del Hospital México.
En esta investigación se estudió durante varias semanas un grupo de 71 pacientes de
la Consulta de Endocrinología del Hospital México, para obtener sus respectivos
promedios de glicemia y compararlos con la HbAIc cuantificada en el sistema Variant 11
HbAlc@, esto con la finalidad de corroborar si los intervalos de referencia sugeridos por la
casa comercial y los recomendados por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) se
aplicaban a la población atendida en el Hospital México. Se realizó un análisis de
correlación lineal simple, para comparar el promedio de glicemias (PG) en glucómetros
AdvantageO con las respectivas mediciones de HbAIc obtenidas en el sistema Variant 11
HbA,,@.
Se obtuvo un coeficiente de correlación de 0.92 y 0.91 (? de 0.86 y 0.82), según la
variable dependiente fue HbAlc o PG, respectivamente. Se elaboraron las ecuaciones PG
(mgídl) = (34.82 x %HbAlc) - 82.76; y %HbAlc = (0.023 x PG mgídl) + 3.45, p < 0.001,
las cuales permiten inferir el promedio de glucosa (PG) y % HbAlc, respectivamente. La
relación entre PG y HbAIc obtenida fue bastante concordante con la de la ADA, pero
muestra cierta discrepancia con los datos de la Casa Comercial Variant 11 HbAl c@. Se han
definido los diferentes grupos de pacientes diabéticos como sigue: HbAI, menor o igual
7.0 %, mayor de 7.0 y menor de 8.0 %, mayor de 8.0 %; como bien, regular y mal
controlados, respectivamente. Quedó muy claro que lo anterior no es suficiente, que las
glicemias oscilaron con grandes variaciones con respecto al promedio (hipo e
híperglicemias), lo que son condiciones no deseadas, aún cuando en muchos casos PG y
HbAlc estuvieron en el intervalo deseado. Se encontró que en un 25-30 % de los pacientes
no hubo correlación perfecta entre HbAlc y PG cuando se usaron puntos de corte estrictos,
pero aún así sólo 1 paciente presentó discrepancia absoluta de ambos valores. Se encontró
que % HbAIc menor o igual a 7 es el valor deseado para el grupo de pacientes diabéticos
estudiado.
CMQB.
Palabras Clave: HbA,,; promedio de glicemia; control de diabetes mellitus; uso de
glucómetro.
11. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
A. Antecedentes del Problema
Las investigaciones para cuantificar hemoglobina glicosilada (HG) se remontan
hasta 1958, sin embargo la primera vez que se implementaron estas metodologías fue en
1977 cuando Gonen et al.o3) lo aplicaron a las personas diabéticas. La cuantificación de
HG se realiza hoy en día mediante diferentes metodologías.
La denominación HG es diferente de HbAlc. Esto se debe a conceptos erróneos que
se derivan de algunos ensayos que causan esta confusión. El término HbAIc se refiere
específicamente a moléculas en las cuales la glucosa está unida a la valina N-terminal de
cada una de las dos cadenas beta. La denominación HG incluye HbAlc y otras formas en
las que la glucosa está unida a diferentes aminoácidos.
Muchos ensayos se han comercializado como específicos para HbAlc, pero en
realidad no lo son, ya que presentan interferencia por otras HG, siendo uno de los errores
más frecuentes no discriminar la fiacción lábil.
Todo esto conlleva a que exista confusión sobre los intervalos de referencia, y el
por qué los de un método no se pueden aplicar a otro.
El intervalo de referencia para HbAlc, que por mucho tiempo se ha utilizado en el
Hospital México para los pacientes diabéticos es 6-9 %, pero éste no es el resultado de
ningún estudio poblacional en Costa Rica, sino que es tomado de la literatura (5).
B. Marco Teórico
Los diferentes tipos de hemoglobinas @lb) encontradas en los eritrocitos de
personas normales, difieren según las fases de desarrollo de los individuos sometidos a
investigación. En los adultos son fácilmente detectables la HbA, (2 cadenas alfa, 2 beta) y
HbA2 ( 2 cadenas alfa, 2 delta). Luego del sexto mes post-natal, la HbA, representa un 95-
97% de la Hb total, en tanto que la HbA2 es de un 2-3%. La Hb fetal (2 cadenas alfa, 2
gama), es menor al 2%. También hay otros componentes en muy bajo porcentaje, que
migran más rápido en la electroforesis convencional.
En 1958 se informó sobre una reducida fracción de Hb que corría antes que la
fracción principal en la electroforesis. A pH neutro tenía menos cargas positivas, por lo
que se desplazaba hacia el ánodo con más rapidez, y por eso fue llamada hemoglobina
rápida. Los análisis bioquímicos demostraron que esta hemoglobina contenía glucosa en la
valina NH2 terminal de las cadenas beta. Una mejor caracterización se ha hecho por
cromatografia en columna, encontrándose las pequefias fracciones HbAIa, HbAlb, HbAlc,
siendo esta última la más abundante, con un 5% de la Hb total (l>.
Una columna cromatográfica de intercambio iónico puede resolver en por lo menos
I I fracciones la Hb: HbAlaI, HbAla2, HbAlbl, HbAlb2, HbAlb3, HbAlc, HbAldl, HbAld2,
HbAld3, HbAo, y a. Todas las anteriores, excepto las dos Últimas, son formas de HG (21.
La Hb se glicosila sin intervención enzimática, en dos pasos. Primero, el grupo
aldehído de la glucosa racciona con un grupo arnino de la mol6cula de Hb para formar un
base de Schiff, reacción que es reversible. Luego ocurre un rearreglo de Amadori para
formar una cetoamina, reacción que es irreversible. Como la glucosa se mueve libremente
a través de la membrana del eritrocito, la glicosilación es proporcional a la concentración
promedio de la glucosa en sangre (2,.Ver figura 1.
-r
a *. - H
' + I I - *
3 N- C-O: . . I;-C-O-H 1 "
H i4 0 - /
t \
@ H - ~ - - ~ - P T ( O T E I M A t=o
HO-t-H H-6-OH H-C-QH
C HzOM i 4
FIGURA 1 : en la primera fase de la glicosilación (a) se forma una aldimina inestable (base de Schiff), que se caracteriza por un doble enlace entre nitrógeno y carbono. La cetoamina (b) que se forma al cabo de unas horas en cambio es muy estable.
Los ensayos de HG idealmente deben medir las cetoaminas estables
exclusivamente. Las aldiminas son lábiles y fluctúan con las concentraciones de la glucosa
plasmática. Así, variaciones de corto plazo causan resultados erróneos en métodos
susceptibles a la interferencia por aldiminas (21.
Muchas enfermedades hematológicas confunden la interpretación clínica de la HG,
dependiendo del método analítico. Algunas enfermedades (anemia hemolítica y
esferocitosis) acortan la vida media del glóbulo rojo y bajan los valores de HG. Por el
contrario, otras enfermedades (deficiencia de hierro o síndrome post-esplenectomía)
incrementan la sobrevida de los eritrocitos y elevan la glicohemoglobina (2),
Para cualquier paciente, una discrepancia entre el monitoreo de glucosa plasmática
y el estimado de HbAIc debe ser investigada. Pueden existir otros factores que causen la
discrepancia, tales como errores de laboratorio, interferencia por lipemia, condiciones
físicas que alteren la vida media del eritrocito, o una variante de hemoglobina que
interfiera con el método. La Asociación Americana e Diabetes (ADA) recomienda que los
pacientes con diabetes tengan valores preprandiales de glucosa de 90-130 mg/dL y post-
prandial de 1 10-150 mg/dL, tanto como una HbAIc menor de 7% (11~21).
Los resultados de Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)(15), publicado
en 1993, y U.K: Prospective Diabetes Study (UKPDS)(22), publicado en 1998, establecieron
la relación entre HbAI, y el riesgo para complicaciones diabéticas en pacientes con
diabetes tipo 1 y 2. Basado en el DCCT, la ADA ha publicado las recomendaciones para
HbAIc y niveles de glucosa plasmáti~a(~~), ampliamente usados.
En corto plazo, los niveles de glucosa plasmática pueden fluctuar marcadamente,
particularmente en pacientes con diabetes tipo 1, lo cual puede resultar en discrepancias
significativas cuando se intenta estimar la relación con HbAI, basado en simples medidas
al azar de glucosa plasmática, o eventualmente en series de medidas hechas en un solo día.
Un grupo grande de pacientes y observaciones en un periodo largo de tiempo pueden
predecir HbAIc a partir de niveles plasmáticos de glucosa. Lo anterior ha sido demostrado
en diferentes estudios (11,12, 13, 19, 24, 25 ,261. Existen discrepancias entre los diferentes estudios
en cuanto a si correlacionan mejor las glicemias pre-prandiales o las post-prandiales con
los valores de HbAlc; sin embargo la relación entre HbAlc y promedio de glucosa siempre
es más fuerte que las otras comparaciones.
Basado en lo anterior se puede predecir que un número grande de glicemias de un
determinado paciente, distribuidas a lo largo de su día, durante un largo periodo de tiempo
(más de 4 semanas) y expresadas en resumen como promedio, correlacionan bien con su
HbAIc, lo cual es patente en estudios hechos desde hace más de 20 aiios. Esto hace pensar
que una buena forma de conocer más acerca de los intervalos de referencia para HbAIc que
debemos usar en nuestro laboratorio, es establecer claramente cuál es la ecuación que
relaciona el promedio de glicemias de los pacientes con los valores de HbAIc del equipo
Variant 11 HbAIc@.
Variant 11 HbAIc@ es un sistema HPLC de avanzada. En él una muestra de sangre
colectada con EDTA pasa por una columna empacada con un material sólido, donde la
muestra es separada en sus componentes según su polaridad u otras características físico
químicas. La fase móvil es una solución buffer, con un bombeo en gradiente, mientras que
la fase estacionaria es sílica microparticulada unida a un medio de soporte. Como ventajas,
el equipo presenta que es totalmente automatizado, que la muestra no requiere tratamiento
previo, tiene un costo relativamente bajo, no se requiere mucha experiencia técnica para el
análisis y mantenimiento del equipo, y el tiempo requerido en los análisis es corto.
En el mercado existen más de 30 ensayos diferentes para medir HG. Entre los más
conocidos están los colorimétricos~io~, los inmunológi~os(~,~), la cromatografia de
intercambio ca t ión ic~(~~~ , los de afinidad con b~ronato(~), y las separaciones
electroforéti~as(~). En realidad la mayoría de los métodos pueden ser agrupados en dos:
separaciones por carga y separaciones estructurales. No existen datos que muestren que un
método sea superior a otro, generalmente muestran excelente correlación. Sin embargo, si
no existe estandarimción difieren mucho entre ellos. La red de laboratorios National
Glycohemoglobin Standarization Prograrn (NGSP) incluye gran variedad de métodos, los
cuales son calibrados con respecto a HPLC de intercambio catiónico. Variant II HbAtC@ es
un método estandarizado y certificado por dicha organización.
C. Justificación del Estudio
La introducción del equipo Variant 11 HbAlc@ planteó una gran disyuntiva, ya que
este nuevo método producía valores diferentes cuando se analizaban paralelamente las
muestras contra la electroforesis. Cabía la posibilidad, desde luego, de validar el nuevo
método contra el anterior. Esto tenía la gran desventaja de que perpetuaba el
desconocimiento que teníamos de nuestra población, y más específicamente de nuestros
diabéticos, que no debían verse como un solo grupo, sino como subgrupos, a saber: bien
controlados, regularmente controlados y mal controlados. Los representantes de Variant 11
HbAlc@ sugirieron utilizar los intervalos siguientes: menos de 7 %, 7-8 % y mayor de 8 %
para los subgrupos mencionados, respectivamente. Sin embargo se encontraron
discrepancias con los datos publicados por la Asociación Americana de Diabetes, lo que
causó controversia. Ver tabla 1.
Variant 11 HbAl,@ es un método estandarizado por la GNSP, y podría bastar con
asumir como cierta dicha recomendación. Sin embargo, nunca dejará de ser válido que
cada laboratorio debe establecer, con su propia población, intervalos de referencia.
Un laboratorio no puede permitir que el cuerpo médico se quede sin una
orientación para la interpretación de los resultados, y ésta debe obedecer al estudio de una
muestra representativa de la población de atracción o involucrada.
En este caso, existiendo una población de pacientes diabéticos que realizaban
autocontrol, fue posible establecer con su colaboración, relaciones de glucosa sanguínea y
%Alc.
TABLA l . Comparación del promedio de glucosa en plasma versus HbAI, según la Asociación Americana de Diabetes y la Casa Comercial representante de Variant 11
I-IbA 1c@
D. Interrogante de Investigación
¿Son verdaderos los intervalos de referencia sugeridos por la casa comercial y
aplicables a la población que se atiende en el Hospital México?
Este estudio pretendió generar una ecuación de regresión lineal a partir de una
tabla donde para cada valor promedio de glicemia existiera la debida correspondencia con
el valor de HbA,,. Desde luego, lo recíproco también sería cierto, teniendo el valor de
HbAIc se podría decir cuál fue el promedio de glucosa en las 6-1 6 semanas previas. Esto,
en conjunto con el control que el paciente lleva día a día, son armas de gran valor en la
lucha que médicos y pacientes libran contra la enfermedad
A. Objetivo General
Establecer los intervalos de referencia para HbAlc en pacientes diabéticos de la
consulta de Endocrinología del Hospital México, con la metodología de HPLC, en el
analizador Variant 11 HbAlc@.
B. Obietivos Específicos
1. Monitorear un grupo de pacientes diabéticos, por un período mínimo de cuatro
semanas, que realicen autocontrol en su rutina diaria, y obtener el mayor número
posible de glicernias de cada uno.
2. Realizar a cada paciente, al f m l del período, una medición de HbAlc con el analizador
Variant 11 HbAlc 0.
3. Correlacionar los datos de promedio de glicemias con el resultado de HbAl, para cada
sujeto de estudio y obtener una ecuación de regresión lineal con los datos de todos los
pacientes.
4. Agrupar, de acuerdo al promedio de glicemias, los pacientes en tres niveles: bien
controlados, regularmente controlados y mal controlados, y establecer para cada grupo
los valores de HbAl,.
5. Construir tablas, donde para cada valor de HbAl, se pueda encontrar la respectiva
correspondencia para promedio de glicernias en las cuatro a dieciséis semanas previas y
viceversa.
IV. MATERIALES Y METODOS
A Características de los pacientes
Los pacientes con los que se trabajó fueron aquellos atendidos en la consulta
externa de endocrinología del Hospital México, en el periodo comprendido entre 0 1/06/02
y 30/05/03. Debían tener más de 6 meses de evolución de la enfermedad, y su diagnóstico
estar bien establecido, de acuerdo con los criterios diagnósticos de la ADA. Estos pacientes
suelen ser de dificil control glicémico, la mayoría con requerimiento total o parcial de
insulina. Sin embargo, no se excluyó aquellos tratados con medicamentos orales
exclusivamente, o con tratamientos que combinaran la vía oral y parenteral.
Fue imperativo que el paciente tuviera un glucómetro de marca AdvantageB, de uso
exclusivo, a fin de que todas las determinaciones fueran hechas con el mismo tipo de
instrumento. Se eligieron los pacientes con un nivel adecuado de instrucción en lo
concerniente a su enfermedad; y esto lo determinó el s e ~ c i o de enfermería, tanto como el
entrevistador.
Fueron excluidos aquellos pacientes con grandes cambios en sus esquemas de
tratamiento, de alimentación, de ejercicio o de ritmo de vida en el período de investigación.
Grandes oscilaciones entre hipoglicemias e hiperglicemias también fueron motivo de
exclusión, no sin antes hacer una análisis cuidadoso de los datos.
Los pacientes portadores de condiciones que alargan o acortan la vida de los
eritrocitos debieron ser excluidos: sangrados recientes de más de 500 ml, crisis hemolíticas
actuales o pasadas, enfermedades autoinmunes y hemoglobinopatías.
Pacientes con cáncer, caquéxicos, o en estados terminales también fueron excluídos.
B. Recolección de los datos
Los pacientes se midieron sus glicemias preprandiales, 2 horas postprandial, horas
sueno y asociado a síntomas de hipoglicemia, según la recomendación de su médico, ya
que cada uno de ellos constituye un ente único, y la regulación de su enfermedad va muy de
la mano con el criterio del clínico. Sin modificar la disposición del médico ni la
comodidad del paciente, se eligieron aquellos que usaban su glucómetro en horarios
alternos, por lo menos tres días por semana. Se consideró adecuado más de tres
mediciones por semana.
Los datos se recuperaron de la memoria del glucómetro, con fecha y hora, desde
donde fueron transcritos a una fórmula por el entrevistador. Dicho documento contenía
otros datos de interés: nombre, cédula, edad, peso, talla, tiempo de evolución, tratamiento
actual, otras enfermedades, dirección y teléfono. Esta información se manejó como
confidencial (Anexo 1).
Los datos debieron estar comprendidos entre 4 y 17 semanas. Esto debido a que el
90% de la glicosilación en un momento dado corresponde a las Últimas 4 semanas, y la
vida media del eritrocito es de 4 meses.
C. Almacenamiento y estabilidad de la muestra
La muestra se le tomó al paciente por flebotomía, el mismo día que se consideró
que los datos estaban completos. La condición de ayuno no fue necesaria. Al paciente se le
extrajeron, con punción venosa, 3 m1 de sangre usando tubos de ensayo BD Vacutainea
con 7.2 mg de K2EDTA.
La muestra se analizó siempre que fue posible en las siguientes 2 horas
postextracción. Si no fue así, se almacenó en refrigeración, entre 4-8 OC. El tiempo
máximo de almacenamiento fue de 7 días.
En los casos en que al paciente se le visitó en el hogar, la muestra fue transportada
en un baño de agua con hielo, dentro de una hielera.
D. Procesamiento de las muestras
Las muestras para HbAIc fueron analizadas en el sistema HPLC Variant IT HbAIc@
de Bio Rad. Es un equipo totalmente automatizado, de tipo cerrado, con una separación en
gradiente, donde los detalles de la composición de los reactivos y de la columna separadora
no son suministrados al usuario por la compañía.
Las muestras fueron programadas en una computadora, y el equipo identificó la
misma por el código de barras asignado. Al final los datos fueron impresos, pero podrían
consultarse en la pantalla, además de almacenarse en la memoria.
E. Consentimiento informado
Las normativas para la experimentación en humanos de la Caja Costarricense de
Seguro Social piden a los investigadores contar con la aprobación de los pacientes. En este
caso no se hicieron intervenciones que pusieran en peligro la salud de los pacientes,
excepto por los riesgos inherentes a la punción venosa. Sin embargo, se elaboró un
formulario de consentimiento informado (Anexo 2).
F. Metodología
1. Glucómetros Accu-Chek Advantagd
El fundamento de esta metodología está basado en la acción enzimática de la
glucosa deshidrogenasa, que convierte la glucosa de la muestra de sangre en
gluconolactona. La detección es por bioamperimetría.
Estos glucómetros han mostrado, en varios estudios, un coeficiente de correlación
de 97.4%, con un error estándar de 4.8 mgldl, cuando fueron comparadas las mediciones
contra el método de referencia (hexoquinasa en sange total). El instrumento presenta
además CV menor de 4 %.
Los resultados podrían verse afectados por valores de bilirrubina mayores de 20
mgídL,, triglicéridos mayor de 5000 m@&, hematocrito menor de 20% o mayor de 65%,
ácido úrico mayor de 10 mg/dL, y estados que afecten el llenado capilar, como la
deshidratación.
i. Procedimiento de medición con el glucómetro AdvantageB
Las mediciones las realizó el paciente previo lavado de manos con agua tibia (para
aumentar el riego sanguíneo) y jabón. La punción se hizo en un dedo que debió
estar totalmente seco. Las siguiente es la metodología preconizada por la casa
comercial.
Tomar una tira reactiva nueva del tubo. La tapa del fiasco debe quedar bien cerrada
para proteger las tiras restantes.
En un plazo de 30 segundos introducir la tira reactiva, con la zona de aplicación
amarilla hacia arriba, en la ranura para las tiras reactivas.
El medidor se enciende automáticamente. Cuando el símbolo de la gota de sangre
destella, significa que la tira ha sido introducida correctamente y que el sistema está
listo.
Obtener una muestra de sangre por punción capilar con una lanceta estéril y hacer
que la sangre que fluye toque el borde del área amarilla de la tira, por el costado
angulado de la misma. La tira absorberá la gota de sangre.
e Cuando la gota de sangre ha sido aplicada correctamente, un cuadrito gira en la
pantalla hasta que la medición esté terminada. Al finalizar, en la pantalla aparece
el valor de la glicemia, que se almacena en la memoria.
ii. Control de calidad del glucómetro AdvantageB
Se controló el correcto funcionamiento de las tiras reactivas y el instrumento con
las soluciones control L1 y L2, suministradas por la casa comercial, por lo menos en una
ocasión. Los intervalos permitidos fueron los sugeridos.
No se encontró una forma para controlar con mayor frecuencia los glucómetros, ya
que las soluciones L1 y L2 no están siendo suministradas a los pacientes por la institución.
La mayoría desconocían su existencia y10 no la podían comprar.
2. Sistema Variant 11 HbAI,@:
Este es un sistema HPLC, cerrado, de separación en gradiente, y calibrado
exclusivamente para HbA,,.
La estación cromatográfica está conectada a dos bombas, que crean un gradiente
programado de incremento en la fuerza iónica. Entonces las hemoglobinas son separadas
de acuerdo a sus interacciones con el material de la columna. Las hemoglobinas separadas
pasan a través de una celda de flujo donde hay un fotómetro que mide la absorbancia a 4 15
nm. Una lectura adicional a 690 nrn hace una corrección por blanco.
En esta metodología que recién se introdujo al hospital México, que es el primer
equipo que se utiliza en el país, las muestras son conducidas desde la estación de muestreo,
diluidas e introducidas en una ruta de flujo analítico de inyección automática. La muestra
es llevada por el buffer a través de la columna analítica donde se separa en componentes
individuales, con la medición de las absorbancias respectivas, según los tiempos de
retención que están programados de acuerdo a la calibración. Los datos son entonces
transmitidos hasta un computador(q.
Para controlar el instrumento, el software tiene las más avanzadas técnicas de
análisis, incluyendo el uso del Algoritmo Gaussiano Exponencial Modificado (GEM) (6).
Este modelo matemático avanzado asegura que la remoción de la base de Schiff
cromatográfica sea total. Este sistema cromatográfico no utiliza tratamiento previo de la
muestra, por lo tanto debe valerse de las matemáticas para corregir los resultados, pero es
un método válido y certificado por NGSP o.
Sin un paso previo de incubación al análisis es dificil eliminar la interferencia de la
fracción lábil g l i c o ~ i l a d a ( ~ ~ ~ ~ . Pero, cuando el desarrollo del análisis requiere que los
tiempos sean cortos, como ocurre con el ensayo Variant Il HbA1,6, que analiza una
muestra en 3 minutos, ningún método químico puede resolver totalmente las fracciones
estable y lábil en tan poco tiempo. Esta limitación ha sido superada con el uso del
algoritmo GEM, el cual resuelve matemáticamente los picos.
La fwíción GEM es el resultado de la conjunción de la fwíción Gaussiana con una
función exponencial. Una función GEM es especificada por cuatro parámetros, tres de la
función Gaussiana y uno de la exponencial. La función Gaussiana se especifica por su
desviación estándar, su tiempo de cresta y su área. La función exponencial tiene unidad de
área y se especifica por su constante de tiempo.
Después que los picos de las fracciones lábil y estable son identificados por el
software, el modelo GEM es usado para resolver los picos y calcular el área bajo la curva.
Entonces el área de HbAlc GEM es usada para dar un estimado de la verdadera
concentración HbAlc.
El operador debe analizar diariamente dos niveles de control, revisar el flujo
correcto de los buffers A y B, y cerciorarse que no hay aire en el sistema. Tanto los buffers
como la columna se cambian cada 500 pruebas. Existen los calibradores para el sistema,
los cuales son acompañados por el software correspondiente.
Las muestras son identificadas por un lector de códigos de barras. Los datos
demográficos del paciente se introducen manualmente. Al final se obtiene un informe
escrito.
G. Programa estadístico
Los datos fueron analizados con el programa estadístico de la hoja de cálculo
electrónico EXCEL. Con los datos de cada paciente se obtuvo un promedio. La variable PG
se relacionó con la correspondiente HbAI, (2728). Se consideró bueno un r mayor de 0.8,
según se desprende de los hallazgos de otros investigadores, principalmente del estudio
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (1 1,~s) .
Los intervalos de bueno, regular y mal control glicémico se fijaron de acuerdo con
los estándares de cuidado médico para pacientes con diabetes mellitus de la ADA y los
resultados de los diferentes estudios consultados (1 1, 15, 21), de la siguiente forma:
Buen control de la diabetes: glicemia en ayunas entre 90 y 130 mg/dL y post-
prandial entre 110 y 150 mg/dL. Promedio general de glucosa menor o igual a 155
mg/dL.
Regular control de la diabetes: glicemia en ayunas entre 130 y 150 mgídL post-
prandial entre 150 y 180 mg/dL. Promedio general de glucosa de mayor de 155 y
menor de 200 mg/dL.
Mal control de la diabetes: glicemia en ayunas mayor de 150 mg1d.L y post-prandial
mayor de 180 mg/dL. Promedio general de glucosa mayor o igual a 200 mg/dL.
V. RESULTADOS
De los 71 pacientes estudiados 20 (28.2%) fueron del sexo masculino y 51 (71.8%)
del sexo femenino. Las edades estuvieron comprendidas entre los 20 y los 82 años, con un
promedio de 50.4 DS +/- 16.7 años (Ver tabla 2).
TABLA 2: Distribución según intervalos de edad y sexo de los 71 pacientes
El 95.6% de los pacientes estaban en tratamiento con insulina y10 metformina,
participantes en el estudio.
mientras que sólo 4.2% recibían tratamiento oral (2 glibenclamida y 1 metformina) como
única terapéutica. Cada paciente fue seguido por un período único, con mediciones de
Edad (años) 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
TOTAL
glicemia varias veces a la semana, en diferentes horarios (ver tabla 3). Los períodos de
Mujeres 7 12 6 6 15
Hombres 3 2 6 2 5 1 1
20
seguimiento no fueron uniformes, pero el período mínimo fue de 4 semanas antes de
realizar la HbAI,, con un máximo de 17 semanas y promedio de 9.6 DS +/- 3.9 semanas.
El menor número de mediciones hecho por los pacientes fue de 40 y el máximo de 167,
con un promedio de 73 DS +/- 24.7 mediciones. La frecuencia más baja fue de 3
Total 10 14 12 8 20
determinaciones de glicemia por semana, con un máximo de 25 y promedio de 8.9 DS +/-
Porcentaje 14 20 17 11 28
4.9 mediciones semanales. Se obtuvo la desviación estándar para los valores de cada
9 1
1 00
5 1 6
paciente, encontrándose el valor más bajo en 27.4 mgídl y el más alto en 147.2 mgldl.
O 51
También se obtuvo la diferencia entre el valor más alto y el más bajo para cada paciente,
1 7 1
encontrándose la menor diferencia en 1 14 mddl y la mayor en 548 mgídl, con un promedio
de 3 14 DS +/- 1 13.4 mgldl. Los valores para promedio de glicemia estuvieron entre 102 y
390 mgldl, con un promedio de 191 DS +/- 61.8 mgldl. Los valores para HbAI, estuvieron
en el intervalo de 5.3 y 12.7 %, con promedio de 7.9 DS +/- 1.6 %.
TABLA 3: detalle de los parárnetros más importantes considerados en el estudio para cada
Glicemia mayor (mgldl)
uno de los 71 participantes.
Paciente
1 2
n
103 41 100
Semanas
9 12 4
Frecuencia semanal
11,4 3,4 25,O
4 10 5 1 4 I 6 l 9 7
8 9 1 O 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
HbA1 c (%)
7,1 6,8 7,3
1 99 99 98 100 83 77 106 56 77 100 1 00 72 52 100 73 45 50 68 58 68 65 52 60 56 100 94
6 14 12 10 17 9 9 4 15 16
) 11 16 5 4 15 4 7 16 7
9 3 6 6 6,8 8,6 4 4 5 6 8,O 7 3 7,1 7,o 9,4 8,o 7,7 8,1 7,7 6,6 8,3 7,5 7,9 5,3 7,5 6,3 5,8 5,7 7 5 7 3
1 9,9 24,8 10,9 16,7 5 9 6,4 10,6 3,3 8,6 11 ,l 25,O 4,8 3,3 9,l 4,6 9,o 12,5 4,5 14,5 9,7 4,1 7,4 8,6 11,2 16,7 7 3
26 1 7 5 2; 1 6
29 1 12
Glicemia promedio (mgldl)
1 74 1 30 1 54
Glicemia menor (mgldl)
61 52 28
275 153 152 223 185 130 185 167 162 148 147 209 1 58 226 198 1 37 178 167 250 1 22 209 1 38 144 1 52 187 178
114 46 23 92 32 66 88 73 79 49 31 106 51 94 63 90 60 63 40 39 50 73 96 60 79 57
TABLA 3 : continuación . . .
Paciente 30 3 1 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 6 1 62 63 64 65 66 67 68 69 70 7 1
Semanas 15 8 12 11 11 8 4 17 7 13 17 7 8 8 17 13 6 11 8 12 6 13 16 17 7 10 11 10 4 9 11 7 8 7 8 5 10 11 6 6 5 8
Frecuencia semanal
485 690 1 8.3 485 418 11,5 11,5 384 9,6 7,7 3,8 689 5,4 5,o 3 2 3,1 16,7 9,1 6,4 13,9 7,5 3,5 4,3 418 6,9 6,3 6,6 999 17,O 11,1 4,4 14,1 11,8 616 10,1 912 9, 0 8,s 9,7 6,7 8,6 12,5
n 68 48 100 49 53 92 46 58 67 100 65 48 43 40 55 40 100 100 5 1 167 45 46 69 8 1 48 63 73 99 68 100 48 99 94 46 81 46 90 94 58 40 43 1 00
Glicemia mayor
41 7 543
HbAl c ("m) 685 889 690 894 687 7,6 7,3 7 3 8,O 517 6 3 9,9 8,5 6,5 6 6 8,4 6,9 8,O 7,7 6,1 6,1 7,6 6,6 7,9 913 515 8,1 983 6 2 5,6 12,7 9,6 10,3 10,2 10,4 10,2 10,9 9,O 10,5 11,9 8,8 10,8
Glicemia promedio (mgldl)
147 21 3 1 23 216 168 1 76 143 1 42 1 79 1 34 131 240 1 72 1 55 1 24 257 112 181 162 119 121 285 1 59 221 249 137 1 95 270 125 1 02 390 290 299 31 0 320 302 329 181 258 283 195 237
Glicemia menor (mgldl)
45 67 2 1 29 41 41 27 43 69 52 82 6 1 83 61 54 41 17 48 59 49 65 1 90 62 39 137 22 63 114 59 17
290 115 115 1 90 68 190 68 57 40 116 83 92
Los datos fueron procesados con el programa estadístico de la hoja de cálculo
electrónico EXCEL. Se obtuvieron dos ecuaciones utilizando la comparación de los
parámetros HbAlc y PG. En una primera instancia la variable dependiente fue HbAlc.
Posteriormente los datos fueron analizados utilizando como variable dependiente PG.
Cuando HbAlc fue la variable dependiente los cálculos incluyeron 66 pacientes,
eliminando 5 porque su HbAlc era mayor a 2 veces el error estándar de la estimación. Los
datos mostraron un coeficiente de correlación (r) de 0.92, con un coeficiente de
determinación (2) de 0.86. La ecuación de la recta fue: y = 0.023 x + 3.45, con p < 0.001;
donde 'y' es % HbAI,, "x" es promedio de glucosa (PG), 0.023 es la pendiente de la recta,
y 3.45 es el intersecto de la recta con el eje "y" (ver figura 1).
Con la ecuación de la recta de la figura 1 se obtuvo la HbAlc estimada para
diferentes valores de PG, como se puede ver en la tabla 4. Se calcularon los intervalos de
confianza para tales estimaciones con un 95% de confianza. La representación gráfica de
dichos datos corresponde a la figura 2.
Cuando PG se utilizó como variable dependiente los cálculos incluyeron 69
pacientes (ver figura 3); 2 fueron eliminados por presentar valores de PG mayor a 2 veces
el error estándar de la estimación. Los datos tuvieron un valor r = 0.91, 2 = 0.82. La
ecuación de la recta fue y = 34.82~ - 82.76, p < 0.001.
Con la ecuación de la recta de la figura 3 se calcularon los valores de PG para los
diferentes valores de HbAlc con utilidad clínica, con un intervalo del 95% de confianza.
Estas estimaciones se pueden ver en la tabla 5 y la representación gráfica de las mismas en
la figura 4.
95 115 135 155 175 195 215 235 255 275 295 315 335 355 375 395
Promedio de glucosa (mgldl)
FIGURA 1 : PG (variable independiente) en glucómetros Advantage (33 y HbAl c por HPLC (variable dependiente) en pacientes de la Consulta Externa de Endocrinología del Hospital México: n=66, r=0.92, r2 =0.86, y=0.023x+ 3.45, p<0.001.
TABLA 4: HbAlc estimada con la ecuación de la figura 1. Se muestran los límites inferior y superior para HbA 1 c, con un nivel de confianza del 95%.
Promedio glucosa (mgldl)
1 00 120 140 150 160 170 180 190 200 21 0 220 230 240 250 260 270 280 290 300 320 340 360 380
HbAl c
(%) 5,7 6 2 6,6 6 9 7,1 7,3 7,5 7,8 8,O 8 2 8,4 8,7 8,9 9,1 9,3 9,6 9,8 10,O 10,3 10,7 11,2 11,6 12,1
Límite
inferior (mgldl) 5,5 6,O 6,5 6,7 6 9 7 2 7,4 7,6 7,9 8,1 8 3 6 5 8,7 8,9 9 2 9,4 9,6 9,8 10,O 10,4 10,8 11,3 11,7
Límite
superior (mgldl) 5,9 6 4 6 8 7,O 7 2 7,4 7,7 7,9 8,1 8 3 8-6 8,8 9,o 9,3 9,5 9,8 10,O 10,3 10,5 11,O 11,5 12,O 12,5
5,O 0 o
95 115 135 155 175 195 215 235 255 275 295 315 335 355 375 395
Promedio de glucosa (mgldl)
FIGURA 2: HbAlc estimada (línea punteada central) para diferentes valores de PG con un intervalo de confianza del 95% (líneas de guiones a ambos lados de la línea central).
FIGURA 3: HbAlc (variable independiente) y PG (variable dependiente) en cientes de
34.82~ - 82.76, p < 0.001. P" la Consulta Externa de Endocrinología del Hospital México. n = 69, r = 0.91, = 0.82, y =
TABLA 5: Glucosa promedio estimada. Hay un incremento de 35 mgtdl por cada cambio de 1% en HbAlc. Se muestran los límites inferior y superior para el promedio de glucosa, con un nivel de confianza del 95%.
HbAlc %
5,o 5 3 6,o 6 2 6 4 6,6 6 8 6 9 7,o 7,1 7 2 7,4 7,6 7 3 7,9 8,O 8,1 8 2 8,4 8,6 8 3 9,o 9 3 10,O 10,5 11,O 11,5 12,O 12,5 13,O
PG mgldl
91 1 09 126 1 33 140 147 154 1 57 161 1 64 168 175 1 82 1 89 192 1 96 1 99 203 21 0 21 7 224 231 248 265 283 300 31 8 335 352 370
Límite inferior mgldl
81 99 118 126 1 33 140 148 151 1 55 159 1 62 169 1 77 1 84 187 191 1 94 197 204 21 1 21 8 224 240 257 273 289 305 320 336 352
Limite superior mgldl 1 02 118 1 34 141 147 154 160 164 167 170 174 180 187 1 94 198 201 205 208 21 5 222 230 237 256 274 293 31 2 331 350 369 388
- e r e -
, + - - e - m - - i
e '
d , +f;-' 5
--e *- -e - ,,,-;'- m /
-/ ,-' e,
I I I
4,O 4,8 5,6 6,4 7,2 8,O 8,8 9,6 10,4 11,2 12,O 12,8
HbAl c (%)
FIGURA 4: promedio estimado de glucosa para diferentes HbAlc donde se muestra las equivalencias correspondientes con un intervalo de confianza del 95%.
Con la finalidad de ver el comportamiento de los datos obtenidos con respecto a los
hallazgos de otras investigaciones se elaboró la tabla 6, que compara HbAlc con los
promedios de glicemia obtenidos en este estudio y los promedios de dos series externas de
datos. Para una misma HbAlc se anotaron los promedios de glucosa correspondientes,
según las tres diferentes fuentes. La Asociación Americana de Diabetes ha utilizado el
DCCT, que es un estudio multicéntrico que se publicó en 1993 tomando en cuenta 1441
pacientes, los cuales fueron estudiados por un período entre 3 y 9 años. Para la Casa
Comercial Variant II HbAlcQ no se contó con las características de la población estudiada.
Se encontró que la pendiente de la recta de nuestro estudio muestra un claro paralelismo
con la recta de la ADA, cuya ecuación es y = 35x - 77.
TABLA 6: Equivalencias de HbAlc con promedios de glucosa de tres fuentes diferentes: Asociación Americana de Diabetes (ADA), Casa Comercial Variant II HbAlc, y Pacientes del Servicio de Endocrinología del Hospital México.
Hemoglobina Glicosilada (%)
4
5
6
7
8
9
10
1 1
12
13
14
Promedio de glucosa en sangre
hciación De Diabetes
65
1 O0
135
170
205
240
275
310
345
--
--
(mgldl) Casa Comercial
Equipo Variant 11 HbAI,
--
90
120
150
180
210
240
270
300
330
360
Pacientes del Hospital México
--
91
126
161
196
23 1
265
300
335
370
--
4 S 6 7 8 9 10 11 12
HbAl c (X) l3 l
FIGURA 5: comparación de valores de PG para HbAlc (en el intervalo de 5 a 12). Las líneas punteadas corresponden de arriba hacia abajo a los datos de la ADA, estudio del Hospital México y Casa Comercial Variant II.
Con la finalidad de ver como se comportaba cada paciente en lo que respecta a
ambos parárnetros (PG y HbAlc), los 71 pacientes del estudio fueron analizados según los
resultados que se obtuvieron de su promedio de glicemia y HbAlc, como se muestra en las
tablas 7, 8 y 9. Para la tabla 7 se utilizaron los resultados del estudio DCCT para definir
los cortes en los promedios de glicemia: bien controlados, menor o igual a 155 mgídl;
regularmente controlados, mayor de 155 y menor de 200 mgídl; mal controlados, mayor o
igual a 200 mgídl. Con la ecuación de la recta de la figura 1 se establecieron las
equivalencias correspondientes de HbAlc en el equipo Variant 11 HbAlc@. Las tablas 8 y
9 agrupan los pacientes de acuerdo con las equivalencias establecidas y sugeridas por la
ADA y Variant 11 HbAl e@, respectivamente.
TABLA 7: Distribución de los 71 pacientes participantes en el estudio según su promedio de glucosa (mgldl) y su correspondiente HbAlc (%). Los puntos de corte heron obtenidos para los promedios de glicemia como se ha descrito, mientras que las correspondientes HbAl c fueron definidas por la ecuación HbAl c = (0.023 PG + 3.45), p < 0.001.
TABLA 8: Distribución de los 71 pacientes participantes en el estudio según su promedio de glucosa (mgldl) y su correspondiente HbAlc (%) utilizando los puntos de corte sugeridos por la ADA.
Distribución de los pacientes según promedio
de glucosa
Promedio de glucosa menor
o igual a 155 mgldl
Promedio de glucosa mayor
a 155 y menor a 200 mgldl
Promedio de glucosa mayor
o igual a 200 mgldl
TOTAL
HbAlc menor de
7.0%
23
2
0
25
Distribución de los pacientes segun promedio
de glucosa
Promedio de glucosa menor
o igual a 170 mgldl
Promedio de glucosa mayor
a 170 y menor a 200 mgldl
Promedio de glucosa mayor
o igual a 200 mgldl
TOTAL
HbAlc mayor de 7.0 y menor de
8.0%
3
9
4
16
HbAlc mayor de 7.0 y menor de
8.0%
7
5
4
16
HbAlc menor de
7.0%
25
0
0
25
HbAl c mayor de
8.0%
1
9
20
30
HbAlc mayor de
8.0%
1
9
20
30
TOTAL
26
21
24
71
TOTAL
33
14
24
71
TABLA 9: Distribución de los 71 pacientes participantes en el estudio según su promedio de glucosa (mgídl) y su correspondiente HbAlc (%) utilizando los puntos de corte sugeridos por la Casa Comercial Variant 11 HbAlc@.
Distribución de los pacientes según promedio
de glucosa
Promedio de glucosa menor o igual a 150 mgldl
Promedio de glucosa mayor a 150 y menor a 180 rng/dt
HbAlc menor de
7.0%
19
6 Promedio de glucosa mayor
o igual a 180 mgldl 1 0 6 1 26 1 32 1 1
HbAlc mayor de 7.0 y menor de
8.0%
2
8
I TOTAL
HbAlc mayor de
8.0%
1
3
30
TOTAL
22
17
71 25 16
VI. DISCUSION
Se estudiaron 71 pacientes haciendo uso de una metodología que ha resultado útil
en investigaciones anteriores, tanto con series pequeñas como muy grandes. El promedio
de glicemias ha sido el mejor parámetro para comparar con HbA,, en los diferentes
estudios. A mayor número de glicemias diarias, en períodos de varias semanas, es mayor la
correlación existente, lo que fue probado con el estudio DCCT de 1993, que es el más
grande conocido de este tipo, y que hasta la fecha no ha sido superado. En 61 se demostró
un r de 0.82 cuando se compararon promedios de glicemia de siete puntos diarios contra
HbAlc. En DCCT también se demostró la correlación, aunque fue menor el obtenido con
glicemias pre y post almuerzo, 0.72 y 0.77 respectivamente; con glicemias pre y post cena,
0.75 y 0.78; incluso se demostró correlación con glicemia horas sueño, 0.76. La peor
correlación se encontró al comparar HbAlc con pre y post desayuno, 0.69 y 0.67.
En nuestro estudio se obtuvo un coeficiente de correlación de 0.91 y 0.92,
dependiendo de si la variable dependiente fue PG o HbAlc, respectivamente. Ya se
explicó más arriba que en el primer caso fue necesario eliminar de los cálculos 2 pacientes
y en el segundo caso 5 pacientes. Se utilizó como criterio de exclusión que la variable
dependiente fuera mayor a 2 veces el error estándar de la estimación. La razón de que aún
siendo los mismos datos (colocados en forma diferente en cada caso) se comportaran
diferentes, es que cuando la variable dependiente fue HbAlc, la magnitud de los valores
fue más pequeña que cuando fue PG. Estando las mediciones de HbAlc en el intervalo de
5 a 13, lógicamente el ámbito en que pudieron fluctuar los valores es más estrecho que
cuando se trató de PG.
La metodología ideal para dar con el promedio de glicemia más exacto de un
paciente, es un modelo en el que el paciente tendría un monitoreo continuo durante todo el
período del estudio. Cada unidad de tiempo en este continuo tendría una glicemia. La
integración del área bajo la curva sería entonces el promedio. Como lo anterior no resulta
posible, ya que al presente no hay sistemas electrónicos que puedan monitorizar
continuamente al paciente, lo que se hizo fue una aproximación, aunque se trabajó con el
promedio aritmético en lugar de integrar el área bajo la curva.
En lo que se refiere a la forma en que se realizaron las mediciones de glicemia, se
enfatizó en que debían distribuirse a diferentes horas del día, tratando de cubrir (aunque
fuera en diferentes días) todos los horarios posibles. Los pacientes tuvieron mediciones de
varios puntos aunque no todos se realizaran el mismo día. La norma fue medir la glicemia
el primer día en ayunas, el segundo día antes de almuerzo, el tercer día 2 horas post
prandial (14 horas), el cuarto día antes de la cena, el quinto día al acostarse; tratando de
repetir el ciclo durante toda la parhcipación en el estudio. Los pacientes además tuvieron la
libertad de incluir otros puntos, como glicemias en la madrugada, 2 horas post desayuno,
asociadas a síntomas de hipoglicemia, pero respetando en la medida de lo posible que
fueran siempre antes o dos horas después de ingerir alimentos. Hubo también libertad de
no hacer mediciones algunos dias o de hacer varias en el mismo día. La descripción
anterior está muy de acuerdo con la costumbre del servicio de endocrinología del hospital,
que recomienda hacer las mediciones como se ha descrito. Este método hizo posible
obtener un promedio de 73 DS +/- 24.7 mediciones en cada paciente, con un promedio de
8.9 DS +/- 4.9 mediciones semanales. El período de seguimiento fue de 9.6 DS +/- 3.9
semanas. No se incluyó ningún paciente que aportara mediciones de menos de 4 semanas,
y10 que no tuviera por lo menos 40 mediciones de glicemia. Con esta descripción se puede
notar que el aporte de cada paciente no fue despreciable y que cada par (HbAlc- Promedio)
ha sido cuidadosamente seleccionado.
Las oscilaciones de glicemia durante el día aportan a la glicosilación tanto por su
intensidad como por su duranción. Se midió la glicemia en la forma y horarios descritos
anteriormente, primero para no interferir con las recomendaciones de los médicos y
enfermeras, y segundo tratando de muestrear los diferentes estados de glicemia durante el
día, ya que esta de ninguna manera es uniforme.
Una vez hecho el análisis y demostrada la validez de las correlaciones usando el
valor F (2728), con la ecuación de la recta HbAlc = 0.023(PG) + 3.45 , p < 0.001, se han
calculado los puntos de corte para HbAlc denominados como bueno, regular y mal control
metabólico. El punto de corte para buen control se encontró que corresponde a una HbAlc
igual o menor a 7.0 %. Se utilizó el hallazgo del estudio DCCT de que el promedio de
glicemia menor de 155 mgldl, obtenido en pacientes con DMID tratados con un régimen
intensivo, redujo considerablemente el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares.
Para el punto de corte de un mal control metabólico se tomó el promedio de 200 mgídl, de
acuerdo con el mismo estudio, que corresponde a HbAlc de 8.0%. Los valores
intermedios, aquellos mayores de 7.0 y menores de 8.0%, se consideraron entonces como
de regular control metabólico.
Aún cuando se está hablando de que HbAlc y PG pueden evidenciar la condición
metabólica del paciente, si se toma en cuenta que hay variaciones enormes en la glicemia
de un paciente diabético durante el día, sobre todo en DMID, tales parámetros son
insuf~cientes. Se obtuvo el intervalo de glicemias para cada paciente, encontrando una
variación entre las mediciones que es en promedio de 314 DS +/- 113.4 mgldl; en un
paciente la diferencia entre su valor más bajo y más alto lleg6 a ser de 548 mgídl. El caso
donde se encontró la menor diferencia entre extremos fue de 114 mgídl. Las oscilaciones
de glicemia pueden dar, por compensación entre valores altos y bajos, una HbAlc y PG
adecuadas, pero esto no quiere decir que el paciente esté bien desde el punto de vista
metabólico. En este sentido, el uso de glucómetros personales contribuye en la
identificación de tales casos.
Con estos parámetros establecidos, utilizando sólo el resultado de HbAlc, y según
se desprende de las tablas 7, 8 y 9; encontrarnos que este grupo de 71 pacientes quedó
distribuido de la siguiente forma: 25 (35.2%) bien controlados, 16 (22.5%) regularmente
controlados y 30 (42.3%) mal controlados. Sin embargo, es muy importante considerar que
el parámetro promedio de glucosa también puede ser usado para clasificar los pacientes.
Su utilidad clínica es poca, dada la enorme dificultad para obtenerlo. Por esta razón el
clínico prefiere usar el parámetro de HbAlc cada 3 meses, junto con mediciones en ayunas
y postprandial (idealmente en diferentes ocasiones), criterios que están muy bien definidos
en la literatura. Con respecto al promedio de glucosa no se encuentran muchos estudios, y
nunca ha sido recomendado utilizarlo como una forma de control del paciente diabético.
Pero lo anterior no desestima la necesidad de establecer cual es la equivalencia entre
HbA 1 c y promedio de glucosa.
Como se puede ver en las tablas 7, 8 y 9; los puntos de corte usando promedios de
glucosa varían para los diferentes grupos según sean clasificados de acuerdo a los criterios
que se usaron en este estudio, los que usó la ADA, o los que usó la casa Comercial de
Variant 11. Por HbAlc no existe diferencia en ninguno de los tres grupos. Se puede decir
que un paciente bien controlado como lo hemos definido nosotros es aquel con HbAlc
igual o menor de 7%, si además tiene un promedio de glucosa menor o igual a 155 mg/dl.
Sin embargo, la ADA establece que ese promedio corresponde a 170 mg/dl y Variant 11
HbAlcB que corresponde a 150 mg/dl. Entonces los pacientes bien controlados son 23
(32.4%), 25 (35.2%) y 19 (26.8%), respectivamente según el criterio utilizado. Como se
puede ver el criterio más permisivo es el de la ADA y el más estricto corresponde a
Variant 11 HbAlcB.
Un análisis similar se puede hacer con los puntos de corte del presente estudio, de la
ADA y de Variant II HbAlcB para los pacientes regularmente controlados; donde 9
(12.7%), 5 (7.0%) y 8 (1 1.3%) cumplen con ambos parámetros, respectivamente. Por su
parte los pacientes mal controlados corresponden a 20 (28.2%), 20 (28.2%) y 26 (36.6%),
respectivamente si se usan ambos parámetros.
Se encontró que comparando HbAlc y PG, se podía clasificar sin lugar a dudas a 52
(73.2%), 50 (70.4%) y 53 (74.6%) pacientes con los puntos de corte del presente estudio,
de la ADA y de la Casa Comercial Variant 11, respectivamente. Estos porcentajes no distan
mucho unos de otros, pero es muy importante recalcar que hay 19 (26.8%), 21 (29.6%) y
18 (25.4%) pacientes que no pueden ser clasificados simultáneamente por ambos
parámetros, si se establecen puntos de corte totalmente estrictos. Sin embargo es de
esperar, porque aunque la correlación existe y se demostró que es buena, son dos tipos
diferentes de medición, en donde la variabilidad biológica es muy manifiesta. En
ocasiones el clínico no encuentra concordancia perfecta entre las dos mediciones, sobre
todo cuando tal discrepancia es muy grande y detectable a simple vista. En este estudio se
demostró, con un análisis más minucioso, que puede haber un 25-30% de casos donde no
existe la correlación perfecta entre HbAlc y PG si se utilizan puntos estrictos de corte.
Aún así sólo 1 paciente presentó valores totalmente discrepantes e inacepatables entre
HbA,, y PG. Las tablas 4 y 5, que muestran intervalos de confianza del 95% para los
valores estimados, pueden ser de utilidad cuando los valores muestren ligeros traslapes en
las zonas limítrofes.
Si tomamos en cuenta que el promedio de glucosa es el parámetro que mejor
correlaciona con HbAlc, podríamos pensar que mayores discrepancias pueden encontrarse
con un perfil glicémico hecho al azar, o con glicemias en ayunas, pre y postprandiales; aún
cuando en todos estos se ha demostrado correlación en otros estudios.
Uno de los aportes más valiosos que hizo este estudio fue proporcionar una tabla en
donde se puede consultar para cada HbAlc el PG correspondiente, pero más
específicamente, el intervalo de PG en que puede encontrarse el paciente. En ese sentido,
este estudio no desestima las equivalencias que sugiere la ADA, porque dado el intervalo
de confianza que se está ofreciendo, los valores de ambos son ciertamente similares, lo que
sugiere que no existen diferencias significativas. La ecuación de la recta con la que se
elaboraron las tablas de la ADA es PG = (35.63 x HbAlc) - 77.18; que comparada con la
del presente estudio PG = (34.82 x HbAl c) - 82.76, resulta ser muy similar. Las rectas para
los valores estimados de PG mostraron paralelismo, con modificación en el intersecto. Para
cualquier valor de HbAlc, los valores de PG de la ADA siempre fueron ligeramente
mayores en aproximadamente 5 mgldl.
En cuanto a los valores de PG de Variant 11 con respecto a los del presente estudio
sí se encontró cierta una mayor diferencia, creciendo esta conforme se hacían mayores los
valores de PG, lo cual podría estar en relación con la población que la casa comercial
utilizó para su estudio. Considerando que los datos que hemos obtenido son del estudio de
una población propia, es útil considerar correctos y más fiables los que estamos ofreciendo.
Con lo visto en este estudio, donde quedó demostrado que PG o HbA,, no son
totalmente fiables para describir la condición metabólica del paciente, ya que hubo casos
donde los anteriores fueron valores normales, aún con grandes oscilaciones en las
glicemias. Las condiciones de bien controlado, regularmente controlado y mal controlado
fueron establecidas en este estudio, pero nunca se deben usar aisladamente sin tomar en
cuenta la condición clínica del paciente y los valores específicos de las mediciones en el
perfil glicémico hecho en forma regular y frecuente.
ViI. CONCLUSIONES
Se ha ratificado que el promedio de glicemias conelaciona con % HbAlc. Las
mediciones promedio de glucosa hechas con los glucómetros para autocontrol Advantagd
y el sistema HPLC Variant 11 HbAl,@ han mostrado un coeficiente de correlación de 0.92 y
0.91 (2 de 0.86 y 0.82), p < 0.001, cuando la variable dependiente fue HbAlc y PG,
respectivamente; lo que hace muy confíables los resultados. Con estos resultados el
sistema HPLC Variant 11 HbAlc @ demostró concordancia con los resultados de glicemias
hechas en glucómetros para autocontrol Advantagea, con un 1% de incremento en HbAlc
por cada 35 mgtdl de incremento en promedio de glicemia.
Se han elaborado dos ecuaciones: PG (mgldl) = (34.82 x %HbAlc) - 82.76; y
%HbAlc = (0.023 x PG mgídl) + 3.45. Con ellas se pueden hacer estimaciones en forma
recíproca entre los valores de PG y HbAlc. Con la primera se elaboró la tabla 5, que sin
duda será de enorme utilidad al personal de salud. Se demostró gran similitud entre las
equivalencias de PG y HbAlc encontradas en este estudio con las descritas por la ADA.
Por ser un estudio de una población autóctona se recomienda utilizar preferiblemente los
resultados de la presente investigación.
Se han establecido los puntos de corte para HbAlc en el sistema Variant 11 HbAlcQ
para los pacientes diabéticos del Hospital México. Además se consideraron otros
parárnetros que no deben quedar de lado (11,15,21), de la siguiente forma:
Buen control de la diabetes: glicemia en ayunas entre 90 y 130 mgídl y post-
prandial entre 1 10 y 150 mgldl. Promedio general menor o igual a 155 mg/dL y
HbAIc menor o igual a 7.0 %.
Regular control de la diabetes: glicemia en ayunas entre 130 y 150 mgídL y post-
prandial entre 150 y 180 mg/dL. Promedio general mayor de 155 y menor de 200
mgídL, con HbAIc mayor de 7.0 y menor de 8.0 %.
Mal control de la diabetes: glicemia en ayunas mayor de 150 mg/dL y post-prandial
mayor de 180 mgídL. Promedio general mayor o igual a 200 mgídL y HbAIc mayor
o igual a 8.0 %.
Quedó claro que los pacientes diabéticos (en la muestra utilizada predominaron los
insulino-requirientes) oscilan entre hiperglicemias e hipoglicemias, aún con todo un equipo
de salud trabajando en conjunto con ellos. La medición de HbAlc es sólo un punto de
apoyo más para vigilar el adecuado control metabólico. HbAlc normal no fue indicativo de
bienestar.
Se encontró entre un 25 y 30% de pacientes en que PG y HbAlc no mostraron
correlación perfecta. Esto indica que HbAlc podría no ser un parámetro absolutamente
fiable en la totalidad de los casos y que el autocontrol con un glucómetro personal es
necesario (y un derecho de los pacientes), como un complemeto en su vigilancia médica.
Los perfiles glicémicos aislados, unos cuantos días antes de la cita médica, carecen de
valor pronóstico y hasta de valor para mejorar la terapéutica. Lo ideal es que todos los
pacientes diabéticos tengan un glucómetro para autocontrol, que lo usen en forma regular y
frecuente (sobre todo si son dependientes de insulina), que tengan apoyo de un equipo
interdisciplinario y que tengan mediciones trimestrales de HbAlc, sin dejar de lado las
demás determinaciones de laboratorio pertinentes.
Los términos de bien controlado, regularmente controlado y mal controlado llevan a
confusión, no para el médico que entiende que la medición de HbAlc es sólo una ayuda
más en la vigilancia del paciente diabético, sino para el mismo paciente que podría creer
que su condición es adecuada por un resultado normal de HbAlc. Por lo anterior el
Laboratorio Clínico decidió eliminar los comentarios al lado de los resultados en sus
informes escritos (Anexo 3), de manera que sea el médico tratante el que analice cada caso
particular. Se creyó conveniente dejar sólo la leyenda del valor deseado para HbAlc como
menor o igual a 7%. Aún así este tiene que tomarse con las precauciones ya comentadas.
El Sistema Variant II HbAlC@ de Bio-Rad, método estandarizado y certificado por
la GNSP, demostró un buen desempefio en el grupo de pacientes estudiados.
VIII. REFERENCIAS
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CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL HOSPITAL MÉXICO, LABORATORIO CLlNlCO UNIDAD DE QU~MICA CL~NICA ANEXO 1
PROTOCOLO DE INVESTIGACI~N: INTERVALO DE REFERENCIA H~AIC Diplomado Carlos Quirbs Bonilla
Años de evolución Otros Dadecimientos
Nombre lo apellido
Identificación
Dirección exacta I I
2 O apellido
. Tratamiento
Edad Peso Talla IMC %HbAl c FECHA
LABORATORIO CLINICO HOSPITAL MEXICO
CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCLQL
ANEXO 2
FORMULA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
DJTERVALOS DE REFERENCIA PARA HbAlC EN PACIENTES DIABETICOS DEL HOSPITAL MEXICO POR LA METODOLOGIA
HPLC EN EL EQUIPO VARIANT II HbAlC@.
Nombre de los Investigadores: Dra. Roxana Rosales Contreras
Diplomado Carlos Quirós Bonilla Diplomado Benjamín Muñoz Marchena
NOMBRE DEL PARTICIPANTE: .. .... . . . . . . .. ..... ... . . . . . . . . .--. . . -. . . ...-... --. . . -. . . . . -.
A- PROPOSITO DEL ESTUDIO: El Laboratorio Clínico del Hospital México desea realizar un estudio para establecer una comparación entre las glicemias que se hacen los pacientes en el hogar, con sus glucómetros Advantaga, y la medición de hemoglobina glicosilada @%Alc) que se realiza en el laboratorio con el equipo Variant 11 HbAIc@. Para ello se está solicitando la colaboración voluntaria de un grupo de 100 pacientes diabéticos, adultos, con control en el Servicio de Endocrinología y que posean el instrumento mencionado. El requisito fundamental es que usen el glucómetro regularmente, y que en la memoria del mismo se encuentren datos suficientes.
B- LQUÉ SE HARÁ? Si usted está de acuerdo en participar procederemos a tomar algunos datos personales, los cuales serán anotados en un formulario: nombre, edad, años de evolución de la diabetes, tratamiento actual, otras enfermedades, teléfono, dirección. Se le tomará peso y talla. En el mismo formulario se anotarán las mediciones del azúcar contenidas en la memoria de su instrumento AdvantageB, hasta de 4 meses atrás. Tanto a su glucómetro como a las tiras que está usando se le verificará su correcto funcionamiento con los controles que suministra la casa comercial. Finalmente se le tomará una única muestra de sangre para cuantificar su Hb Alc.
C- RIESGOS: No existe mayor riesgo para su salud, excepto por la molestia que le puede ocasionar la punción para obtener la muestra de sangre. Una complicación que es poco frecuente es el desarrollo de un moretón en el brazo. La muestra de sangre será tomada por personal capacitado y con amplia experiencia. El equipo es estéril y desechable, por lo que no debe temer algún contagio. No se hará ningún cambio en el horario o la frecuencia con que usted se mide el azúcar, por lo que no tendrá que punzarse más de lo que le ha sugerido su médico.
D- BENEFICIOS: Los beneficiados son los diabéticos como grupo, ya que se pretende que los resultados de HbAlc tengan un buen respaldo, y que la relación con la medición del azúcar en su glucómetro tenga mayor fuerza. Como un beneficio adicional el paciente tendrá una medición de HbAlc, que es muy útil en el control de su enfermedad, además la certeza de que su equipo y tirillas están funcionando bien. El resultado se le comunicará por teléfono y se enviará una copia escrita a su expediente.
E- CONSULTAS ADICIONALES: Puede realizarlas personalmente en el departamento de Química Clínica del Hospital México, o al teléfono 232-6122 (extensión 3255 o 3253), con las personas anotadas arriba como conductores de la investigación.
F- PARTICIPACION VOLUNTARIA Su participación es totalmente voluntaria y si usted se niega esto no repercutirá en la atención que se le brinda en este centro hospitalario.
G- DATOS CONFIDENCIALES Sus datos son confidenciales, pero los resultados podrían aparecer en una publicación científica o ser divulgados en alguna reunión de la misma índole, pero de una manera anónima.
H- USO LEGAL Usted no pierde ningún derecho legal por f m a r este documento. Usted recibirá una copia de esta fórmula para su uso personal.
CONSENTIMIENTO
Yo he leído, o se me ha leído, toda la información descrita en esta fórmula, antes de firmarla. Se me ha brindado la oportunidad de hacer preguntas y éstas han sido contestadas en forma adecuada. Por lo tanto, accedo a participar en esta investigación.
.............................................. ........................ Nombre del paciente Cédula
.......... Fecha
............................................. ..................... ........... Nombre del testigo Cédula Fecha
............................................ ..................... ........... Nombre del Investigador Cédula Fecha
CC: paciente participante.
ANEXO 3
NOMBRE: CARLOS QUIROS BONILLA SEXO: Masculino EXPEDIENTE: 1659001 5 CAMA: MUESTRA NO. : 0008488 DG: ORIGEN: FECHA: 23/07/2003 SERVICIO: HORA: 02:04 p.m. COMENTARIO:
i REMOQLOBINA QLICOSILADA (BIO-RAD, VARIANT 11, HPLC) 1 ANALISIS % Area Calibrada % Area VALOR DESEADO Ala --e 1.3 Alb -- 2.4 --- Ao 79.9
m LA1 c/CHb e-- 2.6 P3 5.1
M.Q.C.: Dr. AARdN COLLADO FERNANDEZ C6digo: 1 174
