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- UNIVERSIDAD DE COLIMA MAESTRÍA EN CIENCIAS AREA EN PSICOLOGÍA APLICADA. EL SIGNIFICADO PSICOLÓGICO DE LA EXPERIENCIA DEL PARTO CON EL APOYO CONTINUO DE DOULA: UN ESTUDIO COMPARATIVO CON REDES SEMÁNTICAS NATURALES TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRA EN CIENCIAS PRESENTA: IRMA ELISA ALVA COLUNGA ASESOR JORGE TORRES HERNÁNDEZ COLIMA, COL. NOVIEMBRE, DE 2005
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UNIVERSIDAD DE COLIMA
MAESTRÍA EN CIENCIAS AREA EN PSICOLOGÍA APLICADA.
EL SIGNIFICADO PSICOLÓGICO DE LA EXPERIENCIA DEL PARTO CON EL APOYO CONTINUO DE DOULA: UN ESTUDIO COMPARATIVO
CON REDES SEMÁNTICAS NATURALES
TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRA EN CIENCIAS
PRESENTA: IRMA ELISA ALVA COLUNGA
ASESOR JORGE TORRES HERNÁNDEZ
COLIMA, COL. NOVIEMBRE, DE 2005
ÍNDICE Introducción 6
Justificación 8
CAPITULO I.- Marco teórico
El parto 11
La atención del parto 17
El significado de la experiencia del parto 22
El dolor y el dolor de parto 25
Estrategias no farmacológicas para el manejo del dolor en el parto 31
El apoyo continuo durante el parto y la Doula 35
Redes Semánticas Naturales 42
CAPITULO II.- Método
Definición del problema y objetivos 46
Diseño 47
Instrumento 49
Procedimiento 50
CAPITULO III.- Resultados
Resultados 52
CAPITULO IV.- Discusión
Discusión 61
Referencias 70
Anexos 78
3
TABLAS Y FIGURAS
Tabla 1 Datos descriptivos de participantes en los grupos 52
Tabla 2 Valor J, conjunto SAM, valores M, FMG, dimensiones y
valencias en grupos Con Doula y sin Doula
53
Tabla 3 Definidoras clasificadas por su tendencia valorativa
(valencia) en grupo con Doula y sin Doula.
56
Tabla 4 Dimensiones con todas las definidoras 58
Tabla 5 Dimensiones en grupo sin Doula 59
Tabla 6 Dimensiones en grupo con apoyo de Doula 59
Gráfica 1 Porcentajes generales de participantes en el estudio 52
Gráfica 2 Pesos semánticos en el conjunto SAM 54
Gráfica 3 Valor FMG en SAM (distancia semántica en términos
de porcentaje)
55
Figura 1 Total de definidoras en los grupos con Doula y sin
Doula
57
4
RESUMEN
La investigación tiene por objeto conocer el efecto del apoyo continuo durante el parto
brindado por la Doula, determinando el significado psicológico de la experiencia del
parto con la técnica de Redes Semánticas Naturales (Valdez, 1998), en 80 mujeres en
labor, 40 con apoyo continuo de Doula y 40 sin apoyo, en el Hospital Regional de Cd.
Guzmán, Jalisco, durante seis meses. Tipo de estudio: comparativo con una muestra no
probabilística de tipo intencional. Los valores J fueron 55 en grupo con Doula y 50 en
grupo sin Doula. Los grupos coinciden en 11 definidoras del conjunto SAM: dolor,
alegría, desesperación, bonito, emoción, felicidad, gusto, miedo, cansancio, tristeza, y
bien; difieren en grupo con Doula: contenta, agradable, preocupación y apoyo; en grupo
sin Doula: nerviosa, difícil, tranquilidad y molestia. La experiencia del parto es la misma,
la diferencia entre grupos se encuentra en el valor semántico otorgado a cada
definidora.
Palabras clave: Apoyo continuo durante el parto, Doula, Significado psicológico de la
experiencia del parto, Redes Semánticas Naturales.
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ABSTRACT
The investigation intends to know the effect the continuous support during the childbirth
offered by the Doula, determining the psychological meaning of the experience of the
childbirth with the technique of Natural Semantic Networks (Valdez, 1998), in 80 women
in labor, 40 with continuous support of Doula and 40 without support, in the Regional
Hospital of Cd. Guzmán, Jalisco, during six months. Type of study: comparative with a
nonprobabilística sample of intentional type. Values J were 55 in group with Doula and
50 in group without Doula. The groups agree in 11 words set SAM: pain, joy,
desperation, pretty, emotion, happiness, pleasure, fear, fatigue, sadness, and well; they
differ in group with Doula: it contents, pleasant, preoccupation and support; in group
without Doula: nervous, difficult, tranquillity and discomfort. The experience of the
childbirth is the same one; the difference among groups is in the granted semantic value
to each words.
Key words: Continuous support during the childbirth, Doula, Psychological meaning of
the experience of the childbirth, Natural Semantic Networks.
INTRODUCCIÓN
Los avances en materia obstétrica han traído mayor seguridad, incluso la posibilidad de
tener hijos a quienes no les era posible. Pero esto ha generado, un planteamiento más
tecnológico del parto. Para los especialistas, cada intervención durante el parto, es
responder a un riesgo concreto, y esto es lo que ha aportado la seguridad. Por otro
lado, existen datos que sugieren que en los partos se interviene demasiado, cuando
podrían desarrollarse por sí solos sin mayor problema (Jasanada, 2001). En México, la
Secretaria de Salud, realizó en 1993 un proyecto de norma para la Atención de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido (NOM-007-SSA2-1993),
publicada en el Diario Oficial de la Federación el 14 de julio de 1994, donde se
proponían los criterios y procedimientos para la atención de las mujeres durante el
parto, entre otros, no practicarse de rutina el rasurado del vello púbico, ni episiotomía de
de forma rutinaria, muy coherente con las Recomendaciones para la atención del parto
normal que la Organización Mundial de la Salud (OMS [WHO], 1997) presentó basadas
en la investigación. Tras la publicación en el Diario Oficial de la Federación de
comentarios al proyecto de norma en noviembre de 1994, es finalmente modificada y
publicada el 6 de enero de 1995; en su versión definitiva, el rasurado del vello púbico y
la episiotomía debe practicarse por indicación médica y por personal capacitado. Con
esta modificación, se limitaron las posibilidades de proporcionar a la mujer partos con
menor número de intervenciones. Finalmente la norma conserva recomendaciones
como deambulación y no realizar intervenciones médicas de rutina; con lo que se
pretende corregir desviaciones actualmente en uso, y que afectan la calidad de la
atención que se ofrece. En el ámbito internacional, ha surgido la “Iniciativa del Parto
Amigable” (The Coalition for Improving Maternity Services [CIMS], 1996); la Red Latino
Americana y del Caribe para la Humanización del Parto y Nacimiento (RELACAHUPAN,
2000), el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP, 2001) y
el Grupo Cochrane de embarazo y parto, entre otros tantos, donde se promueven los
derechos de las mujeres embarazadas y la humanización del parto, todo lo anterior
basado en la evidencia científica, a través de estrategias y acciones que conduzcan a
mejorar los programas y políticas de atención en los sistemas de salud.
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En contraste con lo anterior, en las maternidades mexicanas, la mujer se ve
despojada de sus ropas, de su dignidad, recibe un trato carente de todo respeto como
mujer y ser humano; se le confina en cama, se le practican episiotomía, tricotomía,
enema, anestesia y venoclisis de rutina, totalmente aislada de sus seres queridos o
significativos. Sola, con equipo de salud distante y poco interesado en su experiencia
personal, la mujer da a luz, bajo condiciones poco deseables, que difícilmente
escogerían si se les permitiera decidir (Seminario Lamaze, 1998). Profundizar en los
aspectos psicológicos del proceso reproductivo y de la experiencia del parto, puede
arrojar datos importantes y las evidencias necesarias para lograr las modificaciones o
ajustes fundamentales, que favorezcan que la experiencia del embarazo y parto sea un
evento más positivo en nuestras instituciones de salud.
8
JUSTIFICACIÓN Como resultado de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo
(CIPD) en los años 80’s en donde se reconoció el derecho de todos los seres humanos
a una vida sana y productiva, se introdujo una verdadera revolución paradigmática con
el enfoque de salud reproductiva (Consejo Nacional de Población [CONAPO], 2004). La
Organización Mundial de la Salud (OMS) la explicó como, "Salud Reproductiva es el
estado de completo bienestar físico, mental y social de los individuos en los ámbitos
relacionados con la sexualidad y la reproducción” (The Population Council, 1996, p.11).
Esta definición implica una concepción de salud más completa, reflejando así, una
visión biopsicosocial del ser humano (Ortiz, 1996).
Durante la década de los 90’s, la salud reproductiva se convirtió como política de
salud, en una prioridad para los servicios asistenciales en el país, centrando la atención
en la perspectiva de los derechos reproductivos. De esta manera, se iniciaron las
reformas estructurales, administrativas y jurídicas para garantizar esos derechos,
además de fortalecer estrategias que amplíen el acceso y la calidad de servicios, y el
mejoramiento de la salud materno-infantil, entre otros. El Programa de Salud
Reproductiva 2001-2006 se diseñó conforme al Programa Nacional de Salud 2001-
2006, y responde a la estrategia de reducir problemas de salud arraigados que afectan
a la población más pobre. Se centra en los derechos y no especifica los componentes
de la salud materna, ya que esto fue incluido en otra estrategia denominada Arranque
Parejo en la Vida (APV) donde se pretende que las nuevas generaciones comiencen a
vivir con igualdad de oportunidades (CONAPO, 2004). Sin embargo para Fundar
([Centro de Análisis e Investigación], 2004) el APV en cuestión de atención médica, no
ofrece nada diferente a lo que ya se otorgaba en materia de salud materno-infantil. En
cuanto a la atención en el parto la CONAPO (2004) reporta grandes avances en cuanto
a que se ha incrementado de una manera acelerada la proporción de partos atendidos
por personal médico en instituciones de salud, en los últimos 30 años la cobertura de
atención del parto casi se duplicó. Al enfoque de atención en salud de la mujer, se le da
un seguimiento estadístico, número de consultas prenatales, número de partos, de
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cesáreas, de métodos anticonceptivos, ampliación de cobertura, etc. Se centran en los
derechos reproductivos en cuanto al acceso a la información, a tomar decisiones, al
consentimiento informado (que casi nadie ejerce, ni presenta quejas al respecto). Por
otra parte, en el programa Mujer y Salud las acciones se han orientado
fundamentalmente al abordaje y prevención de la violencia intrafamiliar. Los aspectos
psicológicos, que forman parte de la salud reproductiva, están presentes sólo en las
definiciones de los programas y proyectos. En lo operativo, no son tomados en cuenta.
Esto puede evidenciarse con los estudios de investigación alrededor del proceso
reproductivo que en México, la mayoría ha girado en torno a enfoques médico-
biológicos, como estudios sobre la epidemiología de embarazos de alto riesgo,
mortalidad y morbilidad perinatal, estrategias de planificación familiar, etc. La parte
psicológica o el aspecto humano del proceso reproductivo, se encuentra ausente.
Algunos estudios dentro y fuera de México, han integrado el aspecto humano en
el nacimiento, mediante la presencia de alguna persona durante el parto. Se han
realizado descubrimientos muy valiosos, como el hecho de que se proporcione apoyo
continuo durante el parto (la Doula), arroja resultados impresionantes en cuanto a
reducción de intervenciones médicas rutinarias, costos, disminución de cesáreas,
aplicación de oxitócicos; trabajos de parto más cortos, menos complicaciones
obstétricas, con ciertos efectos correlacionados a largo plazo como menor depresión
postparto, sentimientos maternales de satisfacción y control, además de lactancias más
prolongadas (Klaus y Kennell, 1991; Campero, et al.1998; Doulas of North America
[DONA], 1998; Trueba, Contreras, Velasco, García y Martínez, 2000; Lamaze
International, 2003; Rosen, 2004). La literatura científica, en los últimos años aporta
evidencias que sugieren que el apoyo continuo durante el parto, puede considerarse
como una de las estrategias no farmacológicas más efectivas para el manejo del dolor
en el parto (Simkin y Bolding, 2004).
Rosen (2004) señala que para algunos investigadores las circunstancias en que
las mujeres realizan su trabajo de parto en las instituciones de salud, en un ambiente
10
poco familiar, con políticas restrictivas, se favorece el incremento de la ansiedad
materna, y por tanto exagerar el efecto del apoyo continuo durante el parto. También
las Doulas o personas de apoyo no son parte de la jerarquía del hospital, y al permitir
su presencia uno a uno con la mujer en labor puede llevar el mensaje de preocupación
y valor de la mujer como ser humano.
Todo esto lleva a centrar la atención en el proceso psicológico de la mujer
durante su parto, ya que este evento natural en la vida de las mujeres, deja una huella
profunda en ella y en su familia como lo señala la filosofía de Lamaze International
(1998). Es necesario retomar el aspecto humano del proceso del nacimiento, que con
la institucionalización del parto se perdió. Es importante valorar el impacto que tiene la
atención médica en la mujer, en uno de los momentos más trascendentales de su vida.
La presente investigación tiene por objeto conocer el efecto del apoyo continuo
durante el parto brindado por la Doula, examinado a través del significado psicológico
de la experiencia del parto en la unidad de tococirugía del Hospital Regional de Cd.
Guzmán, Jalisco.
11
CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO
El parto “El parto es un proceso normal, natural y saludable” (Lamaze International, 1998). La
gran mayoría de las mujeres, en algún momento de su vida reproductiva, dan a luz a un
hijo. En consecuencia, la lógica nos lleva a pensar en este hecho como algo natural
(Bing en Scaer, 1996). Este proceso de traer un nuevo ser, ha sido estudiado
ampliamente por la obstetricia, pero tras años de intentar definir, en que momento
empieza el trabajo de parto, se ha concluido que no existe una forma precisa para
determinar de manera exacta, el punto en que se inicia el trabajo de parto en un
embarazo (Cunningham, MacDonald, Gant, Leveno, y Gilstrap III, 1996; Reeder, Martin
y Koniak, 1995).
Por lo general el trabajo de parto se inicia cuando el feto tiene la madurez
suficiente para soportar la vida fuera del útero (Reeder et al. 1995). Las definiciones de
parto se centran principalmente en aspectos fisiológicos. Para Cunningham et al.
(1996) “la expulsión del feto, que comprende el conjunto de todos los procesos
fisiológicos del nacimiento: los pródromos, la preparación el proceso y la recuperación
de la mujer” (p.291). Para Reeder et al. (1995) “El trabajo de parto se refiere a la serie
de procesos mediante los cuales la madre expulsa a los productos de la concepción” (p.
467). Simkim (2000) introduce un matiz humano al definir el trabajo de parto como: El
proceso que atraviesa una mujer para dar a luz un bebé. Ese proceso implica lo
siguiente:
1. Contracciones del útero, el músculo más grande y fuerte en el cuerpo de
la mujer.
2. Adelgazamiento (borramiento) y apertura (dilatación) del cuello uterino.
3. Ruptura de la fuente (membranas o saco amniótico) que rodea al bebé y
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pérdida del líquido amniótico.
4. Salida del bebé fuera del útero y a través del canal de parto (vagina) hacia
el exterior.
5. Expulsión de la placenta. (p.44).
Dentro de las normas oficiales, la NOM-007-SSA2-1993 define el parto como:
“Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del producto, la
placenta y sus anexos por vía vaginal. Se divide en tres periodos: dilatación, expulsión y
alumbramiento” (p.4).
En la literatura se pueden encontrar diferentes clasificaciones sobre las etapas,
periodos o fases por las que se atraviesa durante el parto. Por ejemplo, Cunningham et
al. (1996) en su clásico libro de obstetricia, lo dividen en 4 fases: una fase 0,
caracterizada por la inhibición de la contractibilidad uterina; una fase 1, donde la
capacidad del útero para contraerse es restablecida; una fase 2, subdividida en tres
periodos: borramiento y dilatación, expulsión del feto, y el periodo de desprendimiento y
expulsión de placenta; la fase 3 se contempla como la recuperación del parto, la
involución uterina hasta el regreso a la fertilidad. Esta clasificación se centra en la
actividad del miometrio y en la fisiología.
Reeder et al. (1995) dividen también el trabajo de parto en cuatro etapas,
aunque su enfoque es más descriptivo:
Primera etapa.- Inicia con la primera contracción verdadera y culmina cuando el
cuello uterino está completamente dilatado. Se divide en fase latente y fase activa.
Fase Latente en esta fase se perciben en la región lumbar sensaciones que al
transcurrir del tiempo se pasan hacia delante abarcando la parte anterior del
abdomen. Estas contracciones son cortas, ligeras, irregulares, con intervalos entre 5
y 30 min y una duración de 10 a 30 seg el cérvix se ablanda y se adelgaza. Hay una
dilatación de 0 a 3 o 4 cm.
• Borramiento cervical.- es un acortamiento del canal del cérvix, donde los
rebordes del orificio interno se elevan de tal forma que el canal endocervical, forma
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parte del segmento inferior del útero. Cuando es primer embarazo el borramiento se
efectúa completamente antes e comenzar a dilatar, y en multíparas, la dilatación se
efectúa antes de que termine el borramiento.
• Dilatación del cérvix.- es el aumento de tamaño del orificio cervical, desde unos
cuantos milímetros hasta aproximadamente 10 cm (apertura suficiente para permitir
el paso del feto). La manera como están ordenadas las fibras musculares tiran de
los bordes, lo que tiende a abrirlo. Esta elongación mecánica del cérvix intensifica la
actividad uterina (reflejo de Ferguson).
Fase Activa Inicia con el trabajo de parto activo y termina cuando la dilatación se
ha completado. Las contracciones son moderadamente fuertes y duran de 30 a 90
seg, con promedio de 1 min se presentan cada 2 a 5 minutos.
• Cuando la dilatación progresa de 8 a 10 cm, las contracciones alcanzan su
intensidad máxima, este periodo es llamado transición y frecuentemente es el
momento más doloroso y difícil. Aumenta la cantidad de opérculo.
Segunda etapa.- Este periodo abarca desde la dilatación completa hasta el
nacimiento del niño. Las contracciones suelen ser fuertes y prolongadas, duran entre
45 y 90 seg, a intervalos de 2 a 3 minutos. Durante esta etapa participan dos tipos de
fuerzas: 1) contracciones uterinas. 2) presión intraabdominal. Los músculos del
abdomen por reflejo, comienzan a funcionar simultáneamente a la contracción,
entonces la mujer “puja” con fuerza, toda la energía es dirigida a expulsar el
contenido del útero. Esto provoca presión en el periné y el recto. El pujo es
incontrolable. Hacia finales de esta etapa la presión de la cabeza en su descenso,
provoca que el ano quede en eversión, el perineo comienza a abultarse, la piel
queda tensa y brillante, mientras la vulva se dilata, y gradualmente se va convirtiendo
de una forma ovoide a un circulo, con el cuero cabelludo del feto asomando por la
apertura.
Tercera etapa.- Inicia con el nacimiento del niño, hasta el alumbramiento de la
placenta y membranas. Esta etapa tiene dos fases: Separación de la placenta.- a
medida que el útero se contrae regularmente, se disminuye el área de unión de la
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placenta, lo que produce pliegues y la consecuente separación placentaria. La
placenta tras desprenderse, baja al segmento uterino inferior. Expulsión de la
placenta.- se produce cuando la madre puja.
Cuarta etapa.- Es considerada la primera hora del puerperio, durante este periodo
se restaura la estabilidad fisiológica.
Algunos autores como Simkin (2000); Oria y Ruiz (1995) acompañan su
descripción del proceso de parto con las manifestaciones emocionales y conductuales
de la mujer que se encuentra por tener un hijo, así como las recomendaciones para
realizarse en cada etapa o fase.
Simkin (2000) menciona que la madre responde durante la fase temprana del
parto con inseguridad, tratando de identificar si realmente se encuentra ya en trabajo de
parto. Su ajuste emocional dependerá de las circunstancias en que se encuentra el
trabajo de parto (no es lo mismo cuando es un parto pretermino, o cuando la fecha se
ha pasado o el patrón de las contracciones sea vago y lento). Algunas veces la emoción
lleva a las mujeres a apresurar el proceso del parto en su mente, lo cual puede provocar
mucha ansiedad y frustración al comprobar que el proceso va más lento de lo que
pensaba. Durante la fase activa, la madre requiere de un reajuste emocional, tras el
cambio en el ritmo del trabajo de parto, comienza a sentirlo demasiado largo y más
doloroso, se siente cansada, desanimada al notar que apenas comienza lo difícil, su
confianza comienza a disminuir ante la fuerza y frecuencia de las contracciones. Su
humor decae y las conversaciones ajenas le son molestas, se centra en ella misma y
guarda silencio. Para muchas este es el “momento de la verdad”, al darse cuenta de
que no hay marcha atrás, salvo que el bebé nazca. Tras esto se llega a la transición,
que suele ser la parte más difícil, ya que las sensaciones físicas combinan
contracciones muy intensas y frecuentes con la cabeza del neonato empujando; que
pueden provocar temblor en las piernas o todo el cuerpo, náuseas, vómito, calambres,
deseos de evacuar, sentir un intenso frío y al instante siguiente mucho calor. Llanto y
sollozos, sensación de que es interminable y de que es imposible manejarlo, abrumada,
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posiblemente reaccione con enojo, ante comentarios o intentos por consolarla.
Ensimismarse, dormitar entre contracciones, lamentarse y gritar durante ellas. Al iniciar
la etapa de expulsión la madre experimentará un descanso, donde adquiere fuerzas y
recupera la claridad en su cabeza; si estaba desanimada, se muestra optimista,
comunicativa y muy conciente de lo que sucede. Durante el descenso del bebe, la
madre encuentra fuerza y determinación, puede dudar sobre su desempeño y buscar la
confirmación de que todo va bien. Es receptiva a sugerencias y elogios. Puede sentir
miedo de continuar y resistirse a la salida del neonato contrayendo los músculos del
suelo pélvico. Si el descenso ocurre muy rápido, se puede sobresaltar por lo intenso de
las sensaciones y la falta de control sobre su cuerpo. Si por el contrario el descenso es
lento, se puede desanimar. Cuando el bebe corona, ella sabe que ya casi nace, y se
incrementa su ansiedad por pujar y sacarlo, al mismo tiempo que siente la distensión y
el ardor. Después del nacimiento posiblemente ella tarde algunos momentos en darse
cuenta que el parto ha culminado, y entonces centre su atención hacia el recién nacido.
Durante el alumbramiento de la placenta, es probable que su atención se concentre en
el bebe, por lo que la salida de esta puede pasar inadvertida. Durante algunos minutos,
puede sentir sólo alivio, ante el término de tan dura prueba, puede sentirse maravillada
ante la nueva apariencia de su abdomen o preocuparse por la apariencia y salud de su
hijo. Su cuerpo puede comenzar a temblar y sentirse débil.
Oria y Ruiz (1995) enlistan los cambios emocionales y conductuales que la mujer
puede experimentar durante la fase temprana: excitación, estado de alerta, tranquilidad
o ansiedad mezclado con emoción, normal o muy platicadora, puede experimentar
calambres abdominales y dolores de espalda que se pueden controlar bien. En la
etapa activa del parto, la madre entra en un estado mental más instintivo, se vuelve
menos racional y más intuitiva, inhibiciones reducidas, seriedad y pocas ganas de
hablar, mayor concentración, deseo de no estar sola, aprensión, elevada sensibilidad
emocional, incertidumbre en cuanto a la realización de su labor, rubor o palidez, ánimo
y entusiasmo, deseo de conocer al bebé.
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Debido a los importantes cambios que ocurren hacia el final de la primera etapa
del parto, mencionan lo que puede sentir la mujer durante la transición, cambios en su
estado de ánimo: irritada, inquieta, ansiosa, harta de trabajar; mayor incomodidad,
náusea o vómito, sudoración, escalofríos, sonrojada, temblores en muslos y piernas,
presión en vejiga y recto, cansancio, posible ruptura de membranas, siente que ya no
puede más, dormitar entre contracciones, mayor trabajo para controlar contracciones,
mayor temor y sensación de perder el control, deseo de pujo.
En la expulsión puede experimentar reducción del dolor y sentir presión interna
en el recto, necesidad de pujar, estado de alerta, un “segundo aire” de energía para
pujar, sensación de extensión, distensión o ardor en el periné cuando el neonato
corona, emocionada, ansiosa, cansancio entre contracciones, éxtasis cuando el bebé
está naciendo, alegría indescriptible y una sensación de logro y éxito.
En la tercera etapa (placentaria) las contracciones son moderadas, se siente
aliviada, entusiasmada por el nacimiento, curiosidad por examinar al recién nacido,
concentrada completamente en él, experimenta temblor, escalofríos, mucho sueño o
estado de alerta, fatiga, euforia, emoción, alegría, paz, agradecimiento, gran felicidad y
un sentimiento de logro y éxito personal enormes.
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La atención del parto
Hasta hace apenas pocos años, el trabajo de parto y el parto, fueron
acontecimientos familiares compartidos en la comunidad. Tenían lugar en los
hogares con la protección y ayuda de otras mujeres que conocían las
características de los partos naturales. Muchas veces ese acompañante era la
propia madre de la embarazada. El trabajo de parto transcurría en ese ambiente
familiar conocido y protector. La mujer era libre para moverse y para expresarse.
Era entonces tranquilizada, estimulada, admirada y amada. (Larguía, 1998,
p.103).
A lo largo del siglo XX, ocurrieron cambios en el manejo del parto, desde la atención en
casa con partera, la eliminación de éstas, hasta la moderna obstetricia, con toda su
tecnología y la atención del parto en el hospital. (Harper, 1996; Simkin, 1996; Rosen,
2004). La institucionalización del parto fue el producto de cambios sociales, la
generación de conocimientos y disposición de nuevas tecnologías, esto llevo al
abandono del parto domiciliario con el afán de garantizar los nacimientos y brindar más
salud. Desde esta perspectiva, se puede considerar como un progreso, y en gran parte
lo es, pero al mismo tiempo es un cambio negativo. Las instituciones de salud están
estructuradas bajo el concepto de atención de enfermos y emergencias. Y la gran
mayoría de mujeres embarazadas no se encuentran enfermas, por el contrario, están
en la plenitud de su papel como mujeres-madres (Larguía, 1998).
Los resultados inmediatos de estos cambios para la madre y el bebé han
mejorado, pero las intervenciones médicas y los partos por cesárea se han
incrementado, así como problemas y fracasos para amamantar, dificultades para hacer
frente al nuevo rol de madre y proporciones muy altas de depresión postparto
prevalecen (Rosen, 2004).
Hoy en día la obstetricia se ha vuelto extremadamente compleja, dificultando a
los consumidores, la posibilidad de ver sus ventajas, desventajas, riesgos, beneficios,
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costos de sus intervenciones y procedimientos. Los consumidores tienen menos tiempo
para aprender, entender y ver diferencias en opiniones y variaciones en el manejo del
parto. Tal vez la mujer busque su propia satisfacción personal en el ámbito profesional,
más que en los aspectos de la maternidad y el alumbramiento, en consecuencia, como
se maneje el parto no es importante para la mayoría de las mujeres embarazadas de
hoy. Sólo una pequeña minoría de mujeres quiere tomar la responsabilidad y el control
de su parto (Simkin, 1996).
A lo largo de la existencia humana, el parto no ha cambiado, el proceso corporal
de la reproducción sigue siendo el mismo. Pero en diferente sentido, el parto siempre
está cambiando, pues se halla influenciado por las actitudes económicas y culturales
hacia las mujeres, los niños y la vida familiar. La capacidad que se tiene ahora de
preservar y cuidar la vida, la manipulación en el proceso reproductivo, ha influido en
actitudes culturales. Por tanto, las percepciones del parto sí cambian, pero el proceso
no. A través de la historia, los diversos grupos socioculturales otorgan un gran
significado al parto, visto como un evento central en la vida, rodeado de ritos, reglas y
tabús encaminados a proporcionar seguridad a la madre y el feto. Las prácticas que se
realizan se sustentan en diferentes percepciones culturales y esto hace que el parto se
vea de manera diferente en el mundo. “Los diferentes enfoques del parto muestran
como las creencias culturales subyacentes sobre la mujer y el parto determinan la forma
en la que se conducen el trabajo de parto y el parto” (p.247). En México por ejemplo, la
experiencia de la maternidad está determinada, entre otros, por la economía. Una mujer
de bajos recursos quizá su trabajo de parto lo haga en un pabellón en una cama
estrecha y pequeña con una sábana y sin almohada, apartada de sus seres queridos, el
personal de salud, sólo utilizará las técnicas más básicas de monitoreo materno y fetal,
pues están muy ocupados y seguramente dará a luz en posición de litotomía y con
episiotomía en el perineo. En cambio una mujer de mayores posibilidades económicas
puede tener un parto al estilo americano; la mujer de clase baja necesita poca atención
ya que es fuerte y estoica, la rica en cambio, es más delicada, frágil y poco capaz de
dar a luz vaginalmente (Simkin, 1996).
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Las prácticas modernas en la atención del parto son la resultante de
acontecimientos históricos, sociales culturales y políticos. Alrededor del 90% de los
partos no requieren intervención médica, sólo el 10% necesita realmente atención. Esto
significa, que se le brinda “demasiada atención” a quien no lo necesita. Los partos son
tratados como emergencias médicas y se aplican procedimientos de rutina a todas las
mujeres, procedimientos que ya han sido investigados y no recomendadas (Cob, 2000).
En el sistema tradicional de atención hospitalaria, el cuidado de la mujer pasa a
depender de otros, mediante una serie de intervenciones que pueden alterar el proceso
físico y psicológico de la mujer en trabajo de parto: es alejada de su ambiente familiar,
en un ambiente de hospital que no favorece el bienestar emocional, considerándosele
como una enferma y confinada en una cama (Peña, 1999; Larguía, 1998). La familia de
la mujer en trabajo de parto no esta contemplada en la estructura del sistema
hospitalario, hay reglas y horarios de visita, dejando debilitado el soporte familiar y
social. Un hecho grave en cuanto a que es una necesidad dentro de la cultura
latinoamericana (Larguía, 1998). Todo lo anterior ha generado investigaciones,
movimientos y recomendaciones en el ámbito internacional para modificar las prácticas
obstétricas (véase también CIMS, 1996; OMS [recomendaciones para la atención del
parto normal], WHO, 1997; CLAP, 2001).
La liga para mejorar las maternidades o iniciativa del parto amigable (CIMS), es
una organización integrada por un amplio número de trabajadores de la salud, que se
estableció en Estados Unidos en el año de 1996, su misión es “promover un modelo
saludable de cuidado materno que mejore los resultados del parto y reduzca
sustancialmente los costos” (párr.2), desde entonces ha logrado un consenso ratificado
por las 26 organizaciones obstétricas de mayor reconocimiento. Dentro de las
estrategias para lograr mejorar la atención en las maternidades, establecieron una
propuesta de 10 pasos o acciones para lograr una atención amiga de la madre (CLAP,
2004).
20
Estos movimientos y acciones internacionales a tenido diversos resultados, en
algunos países europeos, Canadá y Estados Unidos se promueve el regreso a la
partería con un enfoque profesional, modificación de los espacios donde se da a luz
como los Centros Alternativos de Alumbramiento, las salas de labor, expulsión y
recuperación (LER) y cuartos combinados, partos acuáticos y la asistencia de una
persona de apoyo durante el parto (Harper, 1996).
En América Latina en países como Uruguay, fue aprobada por el congreso una
ley que otorga el derecho de la mujer en trabajo de parto, de estar acompañada de una
persona que ella elija (profesional o no), durante todo el parto y nacimiento, que le
brinde apoyo emocional (CLAP, 2001). Y en Argentina, existen grandes avances en la
atención del parto, se han desarrollado las “Maternidades Centradas en la Familia”
como una propuesta basada en la filosofía de recuperar el papel protagónico de la
mujer y de las familias (Larguía, 1998).
En México, la Secretaria de Salud (1995) modificó la normatividad y los criterios
para la atención del parto a través de la NOM-007-SSA2-1993, donde se señala que la
mayor parte de los daños obstétricos y los riesgos en la salud de la madre y el niño
pueden prevenirse, si se utilizan procedimientos normados en su atención, con un
enfoque de riesgo y con acciones preventivas, eliminando algunas prácticas, que en
forma rutinaria pueden aumentar los riesgos. De esta manera, procedimientos que se
utilizaron para aprontar el parto, como inducción con oxitocina, ruptura de membranas,
han sido revalorados al no aportar beneficios y sí aumentar riesgos. Por lo que se
recomienda limitar su uso. Otros procedimientos como la anestesia indiscriminada, altos
porcentajes de cesárea, revisión de cavidad uterina, implican riesgos adicionales.
Algunos de estos procedimientos persisten como rutina en la atención del parto, por lo
que deben modificarse en las instituciones.
La NOM-007-SSA2-1993 (1995) recalca la necesidad de efectuar cambios en los
procedimientos de la atención materno-infantil, y pretende corregir desviaciones
actualmente en uso, señala que es de observancia obligatoria y debe cumplirse en todo
21
el país. Pero al mismo tiempo, la norma no es contundente y deja ciertos
procedimientos a criterio médico, por lo que en la práctica prevalecen en las
instituciones de salud mexicanas.
Originalmente la NOM-007-SSA2-1993, fue publicada como proyecto de norma
en 1994, donde los cambios propuestos eran más radicales y apegada a los propósitos
descritos anteriormente, fue modificada, “suavizada” y finalmente publicada en el Diario
Oficial de la Federación el 6 de enero de 1995, la norma continua vigente hasta
nuestros días, sin que haya cambios sustanciales en la atención de los partos en
México.
En resumen, durante el siglo XX, se pudieron observar cuantiosas mejoras y
progresos en la seguridad del parto y en este momento los esfuerzos se concentran en
avanzar en los aspectos psicosociales del mismo (DONA, 1998).
22
El significado de la experiencia del parto
Para Callister, Khalaf, Semenic, Kartchner, y Vehvilainen-Julkunen (2003) el parto
representa una de las experiencias de mayor dolor, que acompaña al proceso
fisiológico normal del nacimiento, y también una vivencia psicosocial profunda. El parto
puede verse desde diferentes puntos de vista como una crisis o como una tarea de
desarrollo, como una prueba de feminidad; como una experiencia cumbre, como una
prueba de competencia personal, y como el primer acto de la maternidad. (Nichols,
1996; Callister, et al. 2003).
En un estudio realizado sobre las percepciones del parto con mujeres de culturas
diferentes, el parto fue visto como una experiencia agridulce con sentimientos
paradójicos de amor y los desafíos del dolor que culmina con el nacimiento de un niño.
Las palabras utilizadas para describir el evento incluyeron abrasador, punzante,
acalambrado, caliente, picando, duro, doloroso, cansado, agotador, intenso. Dar a luz
fue visto como algo difícil, con todo el respaldo de la experiencia (Callister, et al. 2003).
De acuerdo con Nichols (1996) los aspectos fisiológicos del parto se pueden
considerar los mismos para todas las mujeres, mientras que el significado del parto es
increíblemente diferente, en él se encuentran creencias culturales y tradiciones además
de otras variables. Incluso, el significado del parto puede ser muy particular en una
determinada cultura; pero en cada mujer el significado de la experiencia del parto es
algo único e intensamente personal. La experiencia del parto se ha descrito como “un
evento significativo de poderosa importancia psicológica en la vida de una mujer” (p.
71).
El parto dura en promedio sólo un día, en la vida de una mujer, pero no existe
otro evento que conjunte tanto estrés emocional, dolor, cansancio, vulnerabilidad, riesgo
de daño o muerte que traiga como consecuencia un cambio permanente de rol y la
responsabilidad en sus manos de un pequeño y dependiente ser humano. Es uno de
los más profundos cambios en la vida. Las largas horas de contracciones la enfrentan a
23
las sensaciones físicas más intensas, profundas y estresantes emocionalmente;
desnudez, entorno extraño, dolor, fatiga, miedo, duda, gente desconocida, esfuerzo, en
pocas palabras: lo experimenta todo (Simkin,1996).
La manera como la mujer responde ante todo esto, esta determinada por dos
factores importantes: a) la experiencia de vida previa.- la vida familiar, el círculo de
amistades, la influencia de la cultura, los aprendizajes de cómo es el mundo y cómo
sobrevivir en él, habrán proporcionado a la mujer confianza y una autoimagen a partir
de estas vivencias; b) el apoyo emocional que reciba en el momento.- la calidad del
soporte emocional que se proporciona a la mujer, incluida la amabilidad, el respeto y
consideración, influyen en las habilidades de esa mujer para reforzar su autoimagen
(positiva o negativa).
Para Simkin (1996) el trabajo de parto es una prueba a la autoestima y a la
sobrevivencia. El estilo aprendido para enfrentar los problemas determinará cómo se
responde a las circunstancias del trabajo de parto. Nichols (1996) realizó una revisión
de literatura sobre el significado de la experiencia del parto, y clasifica las variables que
pueden influir en tres grupos: a) las relativamente constantes, b) las que los médicos
pueden influir y, c) las que puede o no influir el médico.
a) Dentro de las variables relativamente constantes identifica:
Las creencias y valores culturales; la edad y la educación; la clase
socioeconómica; las características de personalidad; la paridad y el sistema
espiritual de creencias.
b) En las variables en las que puede influir el médico:
Niveles altos de estrés y ansiedad; nivel de autoestima; sentimientos personales
de dominio y control; las expectativas sobre la experiencia del parto; el ambiente
del parto.
c) Variables en las que pueden o no pueden influir los médicos dependiendo de la
situación:
Factores de riesgo obstétrico y tipo de alumbramiento
24
Como resultado de la revisión, sugiere un plan de atención individualizada, con la
finalidad de disminuir la posible influencia negativa en la experiencia del parto.
Las secuelas psicológicas del parto tiene efectos profundos sobre los diferentes
miembros de la familia: en la madre, en su hijo, su pareja, sus otros hijos, en pocas
palabras, el futuro familiar está en juego (Simkin, 1996).
La experiencia de dolor de parto puede mantener las oportunidades el
crecimiento positivo o puede ser una experiencia negativa si es abrumadoramente
estresante y la mujer tiene poco sentido de control o apoyo (Callister, et al. 2003). La
satisfacción con la experiencia del nacimiento está muy asociada con el apoyo continuo
durante el parto (Rosen, 2004).
25
El dolor y el dolor de parto
Las mujeres experimentan dolor al entrar en trabajo de parto y dar a luz a bebés.
Aunque algunas mujeres reportan haber experimentado niveles relativamente
bajos de dolor, muchas mujeres clasifican el parto como una de las formas más
severas de dolor que puede experimentar una persona. (Hilbers y Gennaro,
1986).
El dolor siempre ha sido una parte de la experiencia de salud de las mujeres, inherente
a los procesos fisiológicos como los cólicos menstruales, las contracciones de parto, y
las enfermedades singularmente femeninas, como el cáncer Cervico-uterino. Sin
embargo, la comprensión de dolor, su naturaleza, su propósito, y a veces la necesidad
discutible para suprimirlo permanece evasiva. Los orígenes de dolor están en el reino
físico, pero se manifiesta a través de una serie de factores psicológicos, sociales, y
culturales. El concepto de dolor se debe examinar para entender los mecanismos
asociados con los aspectos fisiológicos, psicológicos, de desarrollo, y socioculturales de
este fenómeno. La manera en que el dolor afecta los individuos y los métodos con que
puede tratarse son elementos críticos para proporcionar cuidados de salud de calidad
(McCool, Smith y Aberg, 2004).
Según Chóliz (1994) las concepciones de dolor han variado de una época a otra,
dependiendo de las creencias y actitudes científicas del momento. Se ha entendido
como una sensación corporal, como reacción a diferentes estimulaciones, como
emoción, o como una experiencia total de mayor dimensión, entre otras.
Dentro de las primeras teorías que intentaban explicar el dolor se encuentra la
de la especificidad, desarrollada por Descartes, que argumentaba la existencia de fibras
específicas que detectaban el dolor diferenciando entre sensaciones nociva y no
nociva. La teoría de la intensidad, planteaba que según la intensidad de los estímulos
periféricos era la sensación percibida (Sinatra, 2002).
26
Para Chóliz (1994) dentro de las ciencias médicas el dolor ha sido considerado
de igual manera que el tacto y la temperatura, como un proceso sensorioperceptivo
somático. Esta explicación ha determinado los procedimientos de intervención y la
concentración en el estudio del funcionamiento anatomofisiológico. El dolor fue
considerado simplemente como nocicepción, y los comportamientos y emociones sólo
serian una reacción a procesos sensorioperceptivos derivados de un determinado
proceso fisiológico.
Durante los siglos XVIII y XIX la historia del dolor se presenta vinculada al
desarrollo de la anestesiología. En los inicios del siglo XX el uso de la anestesia se
generalizó y las técnicas utilizadas se fueron perfeccionando. Pero es hasta la segunda
mitad del siglo XX cuando se manifiestan los adelantos más trascendentales en el
manejo del dolor (Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y
Tratamiento del Dolor, 2001).
Fue hasta las observaciones de Beecher en 1956, en donde describe las
diferencias de reacción entre dos personas con traumatismos de similares
características, atribuyó esa diferencia a que el evento significaba cosas muy diferentes
para cada uno. Esto llevo a considerar que los aspectos emocionales o psicológicos
determinan la experiencia dolorosa (Chóliz, 1994; Pacheco, sin fecha).
En 1965 Melzack y Wall presentan una teoría que inicia una mejor comprensión
del dolor, desde entonces hasta nuestros días la hipótesis planteada permanece en su
esencia (“Medicina,” 2002). La teoría del control por compuertas o de la puerta de
control, plantea la existencia de fibras nerviosas de especificidad diferente, que
conducen sus señales a una neurona de segundo orden en medula espinal, ésta
responde con una intensidad variable, de acuerdo al grado de activación o inhibición del
estímulo. Las fibras aferentes que llegan al asta dorsal, pueden ser de diámetro grande
o pequeño. Las fibras sensitivas grandes pueden activar células inhibitorias, estas
células SG, “cierran la compuerta” suprimiendo la transmisión. También se puede
“cerrar la compuerta” desde los centros superiores del SNC. (Sinatra, 2002).
27
Melzack y Wall reconocieron al dolor como una vivencia personal, emocional y al
mismo tiempo sensorial o física, con relaciones complejas entre estímulos y cambios
plásticos en el sistema nervioso central. Y pusieron en claro que, el dolor no era
transmitido directamente desde los receptores hasta la corteza cerebral, como se creía
hasta entonces, sino que era modulado en la médula espinal, por la aferencias
nociceptivas, térmicas y táctiles (“Medicina,” 2002).
A partir de su formulación se incrementó el estudio de drogas y diversas técnicas
analgésicas como la Estimulación Eléctrica Transcutánea (TENS), que se fundamentan
en que todas las fibras aferentes pueden influir en otros impulsos aferentes mediante la
inhibición presináptica. De esta manera si se estimula un nervio mixto con impulsos no
dolorosos, las primeras fibras que responderán son las de diámetro mayor, inhibiendo a
nivel medular la transmisión cefálica de los impulsos nociceptivos dolorosos
(Torregrosa, 1994).
De acuerdo con McCool, et al. (2004) en la teoría de la puerta de control, el
cerebro no es un receptor pasivo de información dolorosa, sino que puede influir en la
información recibida, en tanto decide si es lo bastante importante para ser percibido. La
integración de estudios experimentales y observacionales junto con la noción de
modulación en la percepción del dolor dentro del sistema nervioso continúa siendo un
avance fundamental en la teoría del dolor.
En 1968 Melzack junto con Casey, realizaron una revisión de la teoría de la
puerta de control (Plan Nacional para la Enseñanza y formación en Técnicas y
Tratamiento del Dolor, 2001; Chóliz, 1994; Pacheco, s.f.). Como resultado la teoría se
reformuló proponiendo un modelo multidisciplinario más integrador (Plan Nacional para
la Enseñanza y formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor, 2001). De esta manera
se presentó uno de los modelos psicológicos del dolor de mayor trascendencia, en
donde el dolor se concibe como una experiencia multidimensional, en el que debe
tomarse en cuenta el involucramiento de tres dimensiones interrelacionadas de tal
manera, que no puede ser comprendida la experiencia de dolor, sino son consideradas
28
todas (Chóliz, 1994). Pacheco (s.f.) y Chóliz (1994) explican la teoría de Melzack con
la descripción de las tres dimensiones:
1) Sensorial/descriminativa.- se encarga de la transmisión nociceptiva, discrimina
intensidad y la ubicación en el cuerpo del dolor. Puede ser intervenida con
medicamentos analgésicos o con manejo de los receptores perifericos.
2) Motivacional/afectiva.- responsable de la cualidad subjetiva de la experiencia
dolorosa, debido a los componentes aversivos del dolor, son generadas conductas
de evitación y escape. Las técnicas psicológicas como, sugestión, imaginación,
biofeedback, entre otras, son procedimientos de intervención utilizadas.
3) Cognitivo/evaluativa.- las variables de tipo cognitivo (autoeficacia, percepción de
control, creencias y valores culturales, etc.) ejercen su influencia en la percepción y
expresión del dolor. Los procedimientos que se utilizan para incidir en ella son
distracción, sugestión, reevaluación de sensaciones y técnicas cognitivo-
conductuales.
En el año de 1979 la Asociación Internacional de Estudio para el Dolor (IASP)
proporciona una definición del dolor que es ampliamente aceptada hoy en día:
“Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular
existente o potencial, o descritos en términos de ese daño” (Latorre, 1994; Pacheco,
s.f.; Celesia, 2003; McCool, et al. 2004).
Latorre (1994) señala que la definición tiene una serie de implicaciones
diagnósticas y de tratamiento, superando los modelos simplistas. Considera el dolor
como subjetivo, como una experiencia compleja, da importancia el informe verbal de la
persona que lo experimenta, implica la asociación de elementos sensoriales y estados
afectivos aversivos, y señala la importancia de atribución de significado a las
sensaciones desagradables. Coincidiendo con lo anterior, Waddie (1996) citado en
Lewandowski, Good, y Burke (2005) el dolor siempre es subjetivo y sólo puede verse
por lo que se refiere a la experiencia de la persona. Ya que el dolor es un evento
privado, interior, que no puede observarse directamente, la valoración de la experiencia
de dolor se construye a menudo con el autoinforme de la persona. Por consiguiente, la
29
expresión de dolor se enlaza indisolublemente al idioma, y el significado del idioma
usado es crucial para entender la experiencia de dolor de una persona. El idioma
usando para no sólo expresar el dolor declara su existencia y describe su naturaleza
pero el más a menudo también se vuelve una parte de la propia experiencia de dolor.
Para McCool, et al. (2004) ciertamente el dolor tiene sus orígenes conjuntamente
en los reinos fisiológicos y psicológicos; además, la manifestación de esta experiencia
psicofisiológica es fuertemente afectada por las normas culturales y sociales. Así, una
mujer en trabajo de parto en una parte del mundo puede estar callada durante el dolor
de las contracciones, mientras que en otro lugar, otra mujer puede manifestar
continuamente su perturbación a lo largo de su trabajo de parto. ¿Una persona no es
tan sensible al dolor como la otra, o las 2 mujeres están reaccionando al mismo proceso
fisiológico en maneras muy diferentes?
Callister, et al. (2003) señalan que las mujeres dan a luz dentro de un contexto
sociocultural que afecta las percepciones psicosociales y fisiológicas de dolor. En los
estudios antropológicos clásicos sobre la maternidad se concluyó que el dolor durante
el parto es esperado por las mujeres en todas las sociedades, pero se puede
interpretar, percibir, y responder de maneras muy diferentes. Una asociación fuerte se
encontró entre la cultura y las creencias de las mujeres sobre las conductas
relacionadas con el dolor de parto. Aunque el dolor de parto es una experiencia única
para cada mujer en particular, cómo la mujer percibe y da significado de su dolor, estará
relacionado con las conductas establecidas culturalmente frente al dolor durante el
nacimiento.
Reforzando lo anterior, el dolor que se puede sentir durante el parto, es una
experiencia muy personal, que tiene sus causas físicas derivadas de los cambios
mecánicos de cérvix, útero, canal de parto y articulaciones de la pelvis. Esta
influenciado por la cultura, por el significado que se le otorga a la situación, y por la
forma en que se concentra la atención (Hilbers y Gennaro, 1986).
30
Lowe (1996) indica que de igual manera que el dolor, el parto es considerado
una experiencia multidimensional, ya que se incluyen en él, elementos, físicos,
emocionales, psicológicos, de desarrollo, sociales, culturales y espirituales que son
críticos para la experiencia que una mujer tenga de este importante acontecimiento de
la vida. Así mismo, Simkin (1995) añade a lo anterior que el grado de dolor y la
habilidad para enfrentarlo se verán influenciados por el uso de intervenciones
obstétricas dolorosas.
El dolor del parto es una experiencia única y compleja, difiere del dolor agudo o
crónico de las enfermedades o del generado por procedimientos médicos. En estudios
realizados, las mujeres reportan el dolor de parto como el dolor más memorable que
hayan experimentado (Callister et.al, 2003). El dolor presente en el trabajo de parto es
un dolor agudo, con un inicio y un final delimitados (Celesia, 2003).
Controlar el dolor de parto se ha convertido en la meta principal de los cuidados
en las maternidades (Simkin y Bolding, 2004). Para ello, en el inicio del siglo XXI,
Celesia (2003) menciona que se manejan diferentes técnicas para el alivio del dolor de
parto: métodos farmacológicos (sistémicos y regionales), y métodos no farmacológicos
(psicológicos y físicos).
31
Estrategias no farmacológicas para el manejo del dolor en el parto
La condición humana es tal que el dolor y esfuerzo no son sólo síntomas que
pueden quitarse sin cambiar la vida misma; son los modos en que la vida misma,
junto con la necesidad a la cual está limitada, se hace sentir. Para los mortales,
'la vida fácil de los dioses sería una vida inanimada’. (Hannah Arendt, 1958 en
McCool et al. 2004).
La meta de eliminar el dolor de parto esta basada en la aceptación de que el dolor es
inevitable igual que el sufrimiento. Esta meta requiere medicamentos para el dolor,
intervenciones, tecnología compleja, y personal experimentado para controlar los
efectos indeseables de la medicación. El control del dolor recae en los médicos, y el
papel de la mujer es pasivo. El personal de salud toma las decisiones por ella. La
epidural es eficaz para la reducción del dolor, pero no para los aspectos psicológicos.
La mujer se vuelve más dependiente e impotente. Irónicamente, la intención de
eliminar el dolor puede aumentar algunos elementos del sufrimiento (es decir,
impotencia, y recursos insuficientes por cubrir con los aspectos difíciles del nacimiento).
(Simkin y Bolding, 2004).
Pacheco (s.f.) señala que a pesar de que se admite la importancia de los
factores psicológicos en la elaboración del dolor, estos rara vez son el punto central de
las intervenciones médicas para aliviar el dolor, sólo cuando los intentos médicos fallan,
se le da credibilidad a los factores psicológicos. De manera que la respuesta más usual
para mitigar el dolor continúa siendo la administración de analgésicos.
Desde 1973, Melzack sugirió que suprimir la sensación dolorosa no debe ser el
objetivo principal, sino reducirla a niveles tolerables (Chóliz, 1994). El creciente interés
en los factores psicológicos y cognitivos de la experiencia dolorosa, ha llevado a la
investigación aplicada a la búsqueda de estrategias efectivas para controlar o minimizar
el dolor (Pacheco, s. f.).
32
Los métodos no farmacológicos para el manejo del dolor incluyen una amplia
variedad de técnicas dirigidas a las sensaciones físicas de dolor pero también a
prevenir el sufrimiento reforzando los componentes psicoemocionales y espirituales
(Simkin y Bolding, 2004).
Según Hilbers y Gennaro, 1986 para manejar el dolor se utiliza el componente
sensorial/discriminativo (teoría de Melzack), cuando la información dolorosa, es
manipulada para que el cerebro perciba una sensación dolorosa disminuida. Una vez
que el mensaje doloroso llega al cerebro, da lugar a una interpretación central del
mensaje que ya incluye los otros dos componentes del dolor. Para el manejo del
componente sensorial/discriminativo se pueden utilizar los tres tipos de receptores
periféricos: mecanoreceptores, quimiorreceptores y termoreceptores, quienes tienen
fibras con diferentes grados de mielinización, diámetros, y tracto para llegar a corteza
cerebral. Estas diferencias afectan la velocidad de conducción a que viajan los
impulsos. Esto es importante porque, cuando el dolor se transmite simultáneamente con
otras sensaciones físicas, la información sensible llega primero al cerebro para ser
interpretada, ya que la información dolosa viaja por fibras nerviosas de conducción más
lenta. Como consecuencia, se percibe el dolor de manera disminuida.
Algunas de las medidas empleadas son el movimiento y el cambio de posición,
que tienen el beneficio adicional, de acelerar el progreso lento en el trabajo de parto.
(Simkin, 1995). Por lo anterior, Pacheco (s. f.) señala que la mayoría de las técnicas
que se utilizan resultan útiles, además de proporcionan a las mujeres en labor el
sentimiento de que no está impotente ante las sensaciones, sino que posee ciertos
métodos (no importa cuáles) para manejar la situación. El efecto generalizado de
competencia personal y percepción de controlar sucesos aversivos, son un elemento
importante en éstos métodos que incide en el componente cognitivo/evaluativo.
En 1995, Simkin menciona que al promover diversas técnicas como la relajación
y sensaciones de bienestar, se puede mitigar la respuesta lucha-huída, que se sabe
hace el trabajo de parto más lento.
33
Celesia (2003) clasifica los métodos no farmacológicos en a) métodos
psicológicos: preparación para el parto, asistencia durante el parto, hipnosis,
biofeedback; y b) métodos físicos: masaje, acupuntura, estimulación eléctrica
transcutánea de nervios (TENS), baños de agua, aromaterapia, homeopatía, herbolaria.
Mientras que Chóliz (1994) menciona algunas técnicas psicológicas utilizadas
frecuentemente que fundamentan su eficacia en aminorar las connotaciones
desagradables de la experiencia dolorosa incidiendo de manera directa en el
componente motivacional-afectivo:
Reevaluación de las sensaciones.- Se reinterpreta la sensación dolorosa por una
percepción que no tenga connotaciones desagradables, apartando el componente
afectivo negativo. Se centran en las sensaciones pero las interpretan de otra manera,
de manera que la experiencia no resulta tan dolorosa. Durante el parto las
sensaciones percibidas no deberán llamarlas “dolores” sino “contracciones”. Un dolor
intenso puede imaginarse como una presión, peso o un calor elevado.
La distracción.- Pretende reducir el componente emocional aversivo, manteniendo la
atención lejos, en otros pensamientos distantes al evento. La distracción aumenta la
tolerancia al dolor.
La imaginación.- Imaginar diferentes escenas agradables, es un proceso de inhibición
reciproca, pues con las escenas se producen reacciones emocionales positivas que se
contraponen a las generadas por la experiencia dolorosa.
Es común encontrar estas técnicas integradas en procedimientos como la inoculación
del estrés.
La efectividad de imaginería reduciendo el dolor se ha estudiado ampliamente,
los estudios realizados han demostrado que es eficaz en el dolor decreciente
(Fernández y Turk, 1989 en Lewandowski, Good, y Burke, 2005). Pacheco (s.f.)
profundiza en la distracción, donde el dolor depende del procesamiento de la
información, y sus efectos negativos dependen de la forma de atender a la información
sensorial. Otro argumento que apoya la distracción se refiere a las limitaciones de los
recursos atencionales, aquí funciona porque sustrae los recursos cognitivos que son
necesarios para procesar la experiencia dolorosa. Concluye que redirigir el foco de
34
atención, disociar en otros aspectos de la experiencia dolorosa, reinterpretarlos, puede
tener un efecto analgésico. Entonces pensar en otras cosas, contar, concentrarse en
diferentes objetos, y lo que cada individuo pueda generar ayudará con el dolor. En
resumen, para Simkin (1995) las técnicas para el manejo del dolor en el parto pueden
agruparse en tres categorías: a) medidas que quitan o disminuyen el mensaje de dolor
en su origen (incide en el componente sensorial/discriminativo); b) medidas para inhibir
la conciencia del dolor (dimensión cognitivo/evaluativo); y c) medidas que disminuyen
reacciones mentales, emocionales y físicas ante el dolor (componente
motivacional/afectivo).
Simkin y Bolding (2004) realizaron un meta-análisis de las técnicas no
farmacológicas para el manejo del dolor en el parto, revisando sistemáticamente la
literatura de estudios en el idioma inglés usando las bases de datos de PUBMED,
CINAHL, AMED, y la Biblioteca de Cochrane. Se analizaron, y fueron ordenadas
aproximadamente en el orden de efectividad: 1) el apoyo continuo durante el trabajo de
parto, 2) la hidroterapia, 3) los bloques intradermales de agua, 4) la postura materna y
el movimiento, 5) contacto y masaje, 6) la acupuntura, 7) la hipnosis, 8) TENS, 9) la
aromaterapia, 10) aplicación de calor y frío, 11) la educación para el parto, 12) las
técnicas de autoayuda como respiración y relajación, y 13) la música y audioanalgesia.
En todos los métodos no farmacológicos se concibe al dolor como un efecto
lateral de un proceso normal, no como una señal de daño, lesión, o de anormalidad. En
lugar de desaparecer el dolor, se ayuda a la mujer a sobrellevarlo, construyendo su
confianza en sí misma, manteniendo un sentido de dominio y bienestar. De hecho, el
elemento que mejor predice la experiencia de una mujer en el dolor de parto es su nivel
de confianza en su habilidad de soportar la labor. Con este tipo de cuidado, las mujeres
perciben que sobrellevaron con éxito el dolor y la tensión de la labor de parto (Simkin y
Holding, 2004).
35
El Apoyo Continuo Durante el Parto y la Doula
De acuerdo con Simkin (1996) los científicos han empezado a reconocer la influencia
de las emociones en el parto, y consideran que atender las necesidades emocionales
durante el parto puede mejorar sus resultados. Según Cob (2000) la manera como se
vive la experiencia del parto puede tener repercusiones que influirán en la existencia de
las personas. Landeta (1997) menciona que se han realizado diferentes estudios
referentes a proporcionar apoyo social, bajo diferentes circunstancias médicas como
problemas cardiovasculares, sida y también el trabajo de parto, donde se han obtenido
datos claros de los beneficios, sin riesgos asociados al apoyo (Hodnett, 1997; Langer,
Campero, García y Reynoso, 1998).
La evidencia sugiere un efecto amortiguador, como consecuencia del apoyo
social, y según Landeta (1997) la base para defender este efecto amortiguador, se
sustenta en la capacidad que puede tener el apoyo social para disminuir la manera
como se evalúa una situación estresante, aportando soluciones y reduciéndole
importancia.
Landeta (1997) diferencia tres categorías en los estudios realizados con apoyo
social:
1. El apoyo social como variable de selección.- Se utilizan escalas o auto informes para
seleccionar la muestra basándose en los niveles de apoyo social de las
personas. Los resultados han sido poco concluyentes.
2. El apoyo social como variable de manipulación.- Se basan en los diferentes niveles
de apoyo social que se pueden recibir cuando se esta frente a una situación
estresante. Existen notables diferencias para operativizar el apoyo social:
a) Presencia/ausencia de apoyo, ha tratado de estudiar los mecanismos del
apoyo social en presencia/ausencia de otra persona, cuando se enfrentan a una
situación estresante.
b) Acciones especificas de apoyo, manipulación y/o realización de acciones
concretas para apoyar a personas en situaciones estresantes. Las principales
36
formas operativizada han sido, algún tipo de contacto físico, o manifestar el
apoyo durante la realización de una tarea estresante.
Según Rosen (2004) en una revisión sistemática de literatura científica, se
demuestra que el apoyo en la labor de parto por una compañera experimentada es
asociado significativamente con menos necesidad de analgesia, fórceps o extracto al
vacío, nacimientos por cesárea, menos puntuaciones bajas en el Apgar, la duración
más corta del trabajo de parto, disminución en la administración de oxitocina y un
sentimiento acrecentado de control personal. En términos a largo plazo, el apoyo es
asociado con las más bajas proporciones de depresión postparto, amamantamiento
fallido, dificultades con los cuidados maternales, y percepciones negativas del
nacimiento. Coincidiendo con lo anterior, el Grupo Cochrane que ha ganado
reconocimiento mundial respecto a cuidados y atención médica basados en la
evidencia, ha demostrado los beneficios del apoyo continuo durante el parto; las
mujeres que reciben apoyo personalizado reducen sus probabilidades de:
Tener una cesárea
Uso de fórceps o extractor al vacío
Utilizar anestesia epidural
Medicamentos para el dolor
Recuerdos negativos de la experiencia del nacimiento (Lamaze International,
2003).
Esta evidencia de que el apoyo psicoemocional puede ser beneficioso para
mujeres en trabajo de parto, con trabajos de parto más cortos y menos complicaciones
perinatales, subraya la necesidad de revisar las practicas obstétricas actuales
(Contreras, 1998).
La colaboración Cochrane citado en DONA (1998) afirma:
Dados los claros beneficios y no existiendo algún riesgo asociado con el apoyo
durante el trabajo de parto y parto, se debe hacer todo tipo de esfuerzo para
asegurarse que todas las mujeres en trabajo de parto reciban apoyo, no sólo de
37
las personas allegadas a ellas, sino también de acompañantes profesionales
especialmente entrenados para ello. Este apoyo debe incluir la presencia
constante, el que se otorguen medidas de alivio y confort y que se brinde aliento
continuo. (pp. 3-4).
El apoyo psicoemocional durante el parto lo han proporcionado una gran
variedad de personas, desde los padres, personal médico, Doulas e inclusive amigos.
Pero los hallazgos han mostrado que el apoyo que proporciona, el personal entrenado,
que no son personas allegadas a las pacientes, han tenido efectos positivos más
consistentes y extensos tanto en el ámbito obstétrico como en el psicosocial.
(Contreras, 1998; Rosen, 2004). Según estudios de Cochrane los resultados mejoran
cuando el apoyo es proporcionado por gente ajena (entrenada o no) que tiene el
propósito expreso de ofrecer apoyo durante el parto, esto comparado con el apoyo que
puede proporcionar el personal de salud. Algunos críticos comentan que la organización
y las condiciones de los hospitales modernos, no facilitan el apoyo durante el parto,
resultando casi imposible proporcionarlo por el personal hospitalario (Lamaze
Internacional, 2003).
A lo largo de la historia en prácticamente todas las culturas, las mujeres al parir,
han sido abrazadas y cuidadas por otras mujeres, expresiones artísticas del parto en
todo el mundo, muestran como mínimo a dos mujeres que apoyan a la parturienta: una
partera responsable de proporcionar un nacimiento seguro para la madre y su hijo, y
otra, que sostiene y reconforta a la madre. La Doula es la expresión moderna, de esa
mujer o mujeres que permanecen al lado de la futura madre (DONA, 1998).
Las Doulas no son nuevas, aunque en los últimos años ha surgido como grupo,
es una figura que desde siempre ha existido: a lo largo de la historia las mujeres han
sido ayudadas por mujeres que intercambian su sabiduría. A partir de que el parto se
tecnificó dándosele un enfoque médico, se perdió la intimidad y complicidad que existía
entre mujeres. La Doula asume ese papel de sostén, que antaño hacían las mujeres de
la familia, de una manera natural, que ofrecían a la madre una ayuda práctica y
38
emocional. Con una actitud amorosa y de respeto hacia la nueva situación familiar
(Sàrries y Vergés, 2005).
Para DONA (1998) las necesidades de las mujeres durante el parto son muy
complejas, necesitan entre otras muchas, restablecer la confianza, que se les brinde
comodidad, alivio, respeto, que se les aliente y anime de manera constante. Necesitan
una atención personalizada centrada en sus preferencias y necesidades. La Doula
abarca todas esas particularidades del cuidado no clínico durante la labor y el
nacimiento.
La Doula ha surgido como una aportación positiva en la atención de mujeres en
trabajo de parto, por enfocarse en las necesidades emocionales de la mujer. Además
de que ha mejorado algunos resultados obstétricos y refuerza la relación temprana
madre-hijo y la lactancia al seno materno (DONA, 1998).
En el libro The Doula Book citado en Lamaze (2003) se define como:
Una Doula es una acompañante de trabajo de parto con experiencia que
proporciona a la mujer y a su pareja, tanto apoyo físico como emocional a través
de todo el trabajo de parto y el nacimiento del bebé y en algunos casos este
apoyo se puede extender durante el post parto inclusive. (p. 2).
Doulas de Norte América (DONA, 1998) establece la definición de lo que es una
Doula:
“Doula” una palabra en Griego que significa “Sirviente de la mujer”... “Al servicio
de la mujer”. En la terminología del apoyo en el trabajo de parto, “Doula” se
refiere a la persona de apoyo (no amiga o ser querido) entrenada y adiestrada
profesionalmente para proveer apoyo durante el trabajo de parto. Ella no
desempeña trabajos clínicos. “Doula” también se refiere a mujeres que están
entrenadas y son expertas en proporcionar atención en el post-parto tales como,
cuidados a la madre y al recién nacido, apoyo y consejería en lactancia, cocinar,
cuidar niños, realizar encargos y limpieza ligera para la nueva familia. Para
39
distinguir entre los dos tipos de Doulas, uno se puede referir a “Doulas para el
parto” y “Doulas postparto”.
“Monitrice” una palabra francesa, usada originalmente por Fernand Lamaze,
para referirse a una enfermera o partera especialmente adiestrada, que provee
cuidados y asesoramiento, adicional al apoyo del parto. Hoy en día, “monitrice”
se usa como un sinónimo de “asistente para el nacimiento” o “asistente para el
trabajo de parto”.
“Acompañante Profesional para el Parto”, “Especialista en Apoyo en el Parto” y “Acompañante en el Parto”, son sinónimos de “Doula para el Parto”.
“Asistente en el parto” o “Asistente en el trabajo de parto” son términos que
a veces son usados como sinónimos de “Doula”, pero también podrían referirse
a las mujeres que están entrenadas como asistentes de la partera, hacen tactos
vaginales, preparan el equipo para el parto, hacen monitoreo fetal, etc., así como
también proveer apoyo para el parto (p.1).
Simkin y Holding (2004) describen los mismos sinónimos para Doula y los
engloban como el Apoyo Continuo durante el Parto. Mencionan que la palabra
“continuo” se ha definido de diversas maneras, en algunos estudios significó el 80% de
tiempo durante el parto, en otros como sin interrupción excepto para ir al baño,
empezando el acompañamiento poco después de ingresar al hospital y durante el
nacimiento del niño.
Para la Asociación Nacional de Instructoras en Psicoprofilaxis Perinatal (Anipp,
1999) la Doula, se ha caracterizado por ser mujer que, con experiencia en el proceso
del nacimiento, tiene como trabajo esencial el brindar apoyo físico y emocional continuo
e ininterrumpido a la mujer por todo el tiempo que dure el trabajo de parto y el
nacimiento mediante:
• Atención dedicada a las necesidades de la mujer, no a las situaciones médicas.
• Apoyo exclusivo a una sola paciente durante todo su trabajo de parto y
nacimiento.
40
• Aplicación de medidas de confort y aliento para la mujer durante su parto,
respetando sus deseos y ayudándola a parir con confianza y alegría.
La Doula permanece de manera continua durante todo el trabajo de parto,
proporcionando apoyo físico, emocional e informativo. No se separa de la mujer en
labor a menos que ella se lo solicite. Caminará con la parturienta, proporcionándole
masajes reconfortantes en la espalda, manos o pies, según necesite, sugiere diferentes
posiciones que ayuden a un más rápido progreso del trabajo de parto, procurando
siempre la comodidad de la futura madre. Apoyará las decisiones de la mujer en cuanto
al uso de medicamentos y la alentará a comunicar sus preferencias al personal de
salud, más no ha sido capacitada para realizar tareas médicas o de enfermería, pero
ayuda a comprender los acontecimientos médicos, ayuda a esclarecer sentimientos y a
revisar las opciones objetivamente. Pero una de sus más importantes tareas es
favorecer a los recuerdos positivos de la experiencia del nacimiento. Aun cuando el
parto no resulte como se esperaba permanecerá a su lado para escuchar y
proporcionar soporte (Lamaze International, 2003).
Entre la ayuda que ofrece se encuentran consejos en medidas de confort como
respiración, relajación, movimiento y cambios de posición. Aunque la actuación crucial
de la Doula es dar confianza y bienestar continúo. Están especializadas en habilidades
no médicas, por tanto no participan en tareas clínicas (no diagnostican, ni realizan
tactos o monitoreo fetal) y no proporcionan consejos médicos, ni toman decisiones por
las personas a las que están asistiendo. La Doula proporciona información sobre las
opciones posibles, para seguridad de la mujer, incluyendo riesgos, beneficios y
precauciones que siguen a las intervenciones. El objetivo de la Doula es ayudar a la
mujer que tenga un parto seguro y satisfactorio (DONA, 1998).
El perfil de la Doula ha sido variable, en algunos casos han sido mujeres de la
comunidad, mientras que en otros, se trata de una persona entrenada específicamente
(Sosa y Kennel en Campero et al. 1998). También se han desempeñado como Doulas
personal de salud y educadoras perinatales. Para DONA (1998), las Doulas son
41
personas entrenadas y expertas en el parto, independientemente de haber o no tenido
hijos.
Nolan en Contreras (1998) describe el papel de la Doula, como abrazar a la
mujer, respirar con ella, sonreírle, proveerle aliento y motivación. El trabajo que la Doula
realiza puede a nivel fisiológico, reducir el nivel de catecolaminas, lo que acorta la
duración del trabajo de parto, incrementa la autoestima de la embarazada y ayuda a
transitar con mayor facilidad hacia la maternidad. El apoyo de la Doula proporciona
resultados impresionantes al considerarse conjuntamente los resultados metodológicos
con los obstétricos.
En un estudio realizado sobre el apoyo durante el parto se encontró que los
componentes del apoyo en trabajo de parto que las mujeres asistidas reportan
encontrar útiles son el apoyo psicoemocional (la presencia continua, certeza, estímulo,
y alabanza); el apoyo físico (las medidas de confort se dirigen a disminuir el hambre,
sed, o dolor); la información y consejo sobre lo que está pasando y cómo enfrentarlo; la
defensa (respetando sus decisiones y ayudando comunicarlas al equipo de salud); y la
ayuda de la pareja/esposo. Todos estos componentes implican una presencia humana
(la Doula) que acepta las conductas de la mujer, sus actitudes, y las preferencias
individuales (Rosen, 2004).
42
Redes Semánticas Naturales
El movimiento cognoscitivista, de acuerdo con Valdez (1998), se ha basado en los
planteamientos de Kant, en los que se explica que la información proviene de la
experiencia y ésta se va ordenando en la mente en forma de representaciones, mapas
o redes cognitivas que están en constante cambio y reconstrucción, mientras se
interactúa con el mundo. Las asociaciones que se dan en la mente se construyen a
partir de las conexiones que se dan entre los conceptos, y de los conceptos existentes,
pueden formarse nuevos. El cognoscitivismo trata de dar una explicación clara de
cómo trabaja la mente humana y cómo conoce. Las personas almacenan información
en forma de representaciones y símbolos con un significado especifico, a través de los
cuales, interactúa con el mundo constantemente, comportándose de determinada
manera.
A medida que se inspecciona el mundo se elabora su significado. Esta
comprensión del entorno, no se inicia en palabras, primero se obtiene cierta forma de
representación conceptual y lo que el lenguaje permite hacer es comunicar a otros la
representación que existe en la mente (Ellis & Young, 1992).
Para Luria (1984), el lenguaje es un sistema complejo de códigos que se ha
desarrollado a través de la historia social. La palabra es su elemento fundamental,
designa cosas características, reúne objetos en determinados sistemas, se puede decir
que, codifica nuestra experiencia. Vigotsky en Luria, afirmaba que la función designativa
de la palabra es ser una referencia objetal, es la representación que sustituye al objeto.
En la memoria se almacenan formas habladas de las palabras apropiadas a los
significados que se desean expresar. “Los lingüistas usan el término semántica cuando
tratan temas relacionados con el significado de las palabras, de modo que nos
referiremos a las representaciones internas de los significados de las palabras y las
cosas como sus representaciones semánticas”. (Ellis y Young, 1992, p. 113-114). La
mente se puede considerar como un sistema de manipulación simbólica, que adquiere,
43
maneja y procesa información, dando origen a la actividad cognitiva y al
comportamiento (Valdez, 1998).
La memoria semántica es la responsable de organizar todo el conocimiento que
las personas poseen a cerca de las palabras y otros símbolos verbales, referentes y
significados, y las relaciones entre ellos, así como las reglas, formulas y algoritmos
necesarios para la manipulación de estos símbolos, conceptos y relaciones (Tulving,
1972 en Collipal, Cabalín, Vargas & Silva, 2004).
Según Collipal (2002), en la memoria semántica se organiza todo el
conocimiento que la persona ha adquirido, mediante los símbolos que ella maneja, por
lo que puede traducirse en leguaje, almacenando relaciones y representaciones que se
han construido sobre el mundo.
En Tejada y Arias (2003), se define de la siguiente manera:
Consiste en la capacidad para construir una representación interna de la realidad
mediante la cual se interpretan las experiencias perceptuales, se combinan éstas
con el producto de la experiencia pasada, se hacen predicciones, se atribuyen
causalidades y se conectan ideas viejas dentro de nuevas combinaciones;
constituye un proceso selectivo y reconstructivo el cual da al significado un
carácter dinámico ya que organiza la experiencia y, al mismo tiempo, se modifica
por ella, no por procesos asociativos sino con base en las propiedades de clase
que pueden definir a las mismas. (párr. 9)
Con el estudio de la memoria semántica, se han desarrollado diversas
aproximaciones, entre estas, se encuentran los modelos de red que tratan de explicar
cómo se encuentra estructurada la información en términos de significado en la
memoria a largo plazo. En los modelos de red, se plantea que la información se
organiza a partir de “nodos o nudos conceptuales”, que están interconectados y
mediante estos se va construyendo el conocimiento. Algunas teorías explican que el
conocimiento se va adquiriendo, y se va agrupando como redes de información o
44
mapas cognitivos, bien determinados pero infinitas, pues dependen de la cantidad y
calidad de los conocimientos acumulados hasta el momento (Valdez, 1998).
García y Jiménez (1996), mencionan que con los trabajos de Collins y Quillian en
1972, se inició una perspectiva de investigación donde se encontraron evidencias de
que la información con significado que se encuentra en la memoria, se organiza
semánticamente en forma de redes, en donde las palabras y eventos forman relaciones,
que conjuntamente producen el significado, es lo que actualmente se conoce como
redes semánticas. Todo lo anterior, hace posible explicar cómo es que se codifican
grandes cantidades de datos.
Según Reyes, 1993 en Tejada y Arias (2003), los conceptos y sus relaciones se
constituyen en forma de red, en donde los conceptos definitorios representan los nodos.
Las redes semánticas de un concepto, son el grupo de conceptos que la memoria ha
elegido mediante un proceso reconstructivo; esta estructura y organización resultantes
darán la pauta hacia la acción. Con los datos que se obtienen de la red es posible
conocer la forma en que se encuentra representado determinado concepto en la
memoria y por lo tanto apreciar su significado psicológico, siendo éste la red total
generada para un concepto.
“Significado psicológico: unidad fundamental de la organización cognoscitiva
compuesta de elementos afectivos y de conocimiento que crean un código subjetivo de
reacción, el cual refleja la imagen del universo que tiene una persona y su cultura
subjetiva”. (Szalay y Bryson en Valdez, pp 13; Anguas, 1997 en Tejada y Arias, 2003).
Para Valdez (1998), el significado psicológico puede determinar como aparece
en forma y contenido, un comportamiento; es un código de información con respecto a
un objeto particular, que nos dice siempre lo esencial y que no puede ser explicado de
otra manera, produce un comportamiento específico, dependiente en gran parte de la
base social y consensual que se tenga. Por tanto, se puede encontrar en el significado
psicológico, conceptos, normas morales, creencias, mitos, ritos, etc. que constituyen
45
una cultura. En resumen, toda la experiencia particular del individuo (Figueroa, 1974 en
García y Jiménez, 1996).
Las redes semánticas naturales es una técnica eficaz para evaluar el significado
psicológico de manera válida y confiable, ya que permite observar como se organiza la
información y como esta organización tiene efectos sobre la conducta (Valdez, 1998).
Por medio de ellas es posible conocer la organización y jerarquización semántica
natural de las redes de conocimiento de las personas cuando se les solicita que
generen definidoras para ciertos conceptos. Estas redes son llamadas naturales por
que las palabras definidoras son propuestas por los propios sujetos, en contraposición,
a las redes denominadas artificiales, en donde las definidoras les son proporcionadas a
las personas, y éstas solo determinan su importancia con respecto a los conceptos que
se estudian. El mecanismo principal en el que se fundamenta la manera como
funcionan las redes semánticas, es el de asociación, pero no en una asociación basada
en la contigüidad temporo-espacial, sino en la experiencia asociativa del propietario de
la red (Figueroa 1982 en García y Jiménez, 1996).
Según Valdez (1998) las redes semánticas tienen el propósito fundamental de
acercarse al estudio del significado de una manera “natural”, evitando taxonomías
artificiales, pretendiendo consolidarse como una sólida aproximación al estudio del
significado psicológico, y por consecuencia al estudio del conocimiento.
El procedimiento propuesto por Figueroa permite realizar análisis cuantitativos a
diferentes aspectos de las redes, como el valor semántico de los conceptos, la densidad
de la red, de cada concepto particular, y la distancia semántica existente entre los
diferentes conceptos de la red (García y Jiménez, 1996).
46
CAPÍTULO II METODO
Definición del problema ¿Cómo influye el apoyo continuo que la Doula proporciona durante el trabajo de parto
en el significado psicológico de la experiencia del parto?
Objetivo General Determinar el significado psicológico de la experiencia del parto en mujeres con apoyo
continuo durante el parto proporcionado por la Doula y mujeres sin apoyo continuo de la
Doula en el área de tococirugía del Hospital Regional de Cd. Guzmán, Jalisco.
Objetivos Específicos 1) Determinar el significado psicológico de la experiencia del parto, mediante la
técnica de Redes Semánticas Naturales en mujeres que tuvieron apoyo continuo
durante el trabajo de parto proporcionado por la Doula.
2) Determinar el significado psicológico de la experiencia del parto, mediante la
técnica de Redes Semánticas Naturales en mujeres sin apoyo continuo durante
el parto.
3) Comparar el significado psicológico de la experiencia del parto en mujeres con
apoyo continuo de Doula y sin apoyo continuo de Doula.
47
DISEÑO Tipo de estudio: Comparativo con una muestra no probabilística de tipo intencional.
Muestra: El número de sujetos en la muestra fue de 40 para el grupo con apoyo
continuo de Doula y 40 para el grupo sin apoyo de Doula. Un total de 80 mujeres
ingresadas en trabajo de parto al Hospital Regional durante un periodo de seis meses.
Criterios de inclusión a la muestra:
- Con embarazo normal
- Con trabajo de parto espontáneo
- Un embarazo con un producto a término de 37 a 41 semanas.
Criterios de exclusión:
- Trabajos de parto que culminen en cesárea
- Embarazos de alto riesgo
- Partos con anestesia epidural
- Partos distócicos
- Partos prematuros
Participantes: 80 mujeres en trabajo de parto, que ingresaron a la unidad de toco
cirugía del Hospital Regional de Cd. Guzmán, Jalisco.
Definición de variables del estudio V. I. Apoyo Continuo durante el Parto la Doula.- Se refiere al cuidado no médico de
la mujer en labor a lo largo del trabajo de parto y nacimiento, por una persona
especialmente entrenada llamada Doula, quien nutre y protege emocionalmente a la
mujer durante la experiencia del nacimiento de su hijo. Posee conocimientos sobre el
parto, y está particularmente preparada para proveer el confort físico (asistencia en el
uso de técnicas no farmacológicas para enfrentar el dolor, como masajes, cambios de
postura y movimiento, relajación, respiración y el uso de estrategias psicológicas como
48
distracción, reevaluación de sensaciones, imaginación guiada, etc.); apoyo emocional
(certeza, estímulo y guía); información constante (ayudando a comprender las
situaciones médicas); facilitación de la comunicación (ayudando a la mujer a expresar
sus necesidades y deseos). La Doula permanece hasta el postparto inmediato, una vez
establecida la lactancia. (Seminario Lamaze, 1998; Simkin y Bolding, 2004).
V. D. Significado Psicológico de la Experiencia del Parto.- “Evento significativo de
poderosa importancia psicológica en la vida de una mujer” (Nichols, 1996). Relato
subjetivo de cómo se vivió el parto, a través de la técnica de Redes Semánticas
Naturales durante la recuperación post parto.
49
INSTRUMENTO
Redes Semánticas Naturales.- Técnica de evaluación del significado psicológico, que
explica la forma en la que se organiza la información en torno a la memoria semántica
(Quillian, 1968; Quillian, 1969; Smith, Shoben y Rips, 1974; Collins y Loftus, 1975,
citados por Valdez 1998).
La técnica utilizada fue la de redes semánticas naturales, (Valdez, 1998) que
consiste en dos tareas primordiales:
1. Se pide a los sujetos que definan el estímulo o reactivo, con un mínimo de cinco
palabras sueltas que podrían ser verbos, adverbios, sustantivos, adjetivos o
pronombres, sin utilizar ninguna partícula gramatical como artículos o proposiciones.
2. Una vez definidos los reactivos, se solicita a los sujetos que jerarquicen cada una de
las palabras que dieron como definidoras, asignándole el número uno a la palabra
que consideren que está más relacionada, cercana o que mejor define el estímulo o
reactivo en cuestión. El número dos a la que le sigue en relación, y así
sucesivamente hasta terminar de jerarquizar cada una de las palabras que dieron
como definidoras.
Se obtienen cuatro indicadores principales: Valor J (total de palabras
definidoras). Valor M (peso semántico de cada palabra definidora). Conjunto SAM (las
15 palabras definidoras con mayor valor M). Valor FMG se obtiene para las definidoras
del conjunto SAM, (indicador de la distancia semántica en términos de porcentaje).
50
PROCEDIMIENTO
1) CAPACITACIÓN DE DOULAS. Se entrenó un equipo de 30 Doulas, integrado
por estudiantes de la carrera de Psicología del Centro Universitario del Sur de la
Universidad de Guadalajara, de 4° a 9° semestres, que quisieron participar en el
estudio voluntariamente. Recibieron entrenamiento de dos Doulas capacitadas y
con experiencia de más de 20 años (certificadas por DONA, miembros de
Lamaze International Education Council y Coordinadoras del Diplomado en
Educación Perinatal de la Universidad Anahuac). El entrenamiento consistió en
un primer momento, en proporcionar información sobre los aspectos fisiológicos
del parto; teorías y estrategias para el manejo del dolor; desarrollo de habilidades
para proporcionar apoyo emocional y confort físico a la mujer en trabajo de parto
a través de técnicas de relajación, respiración, distracción, masajes, acupresión,
imaginación dirigida, aromaterapia, entre otras; en un segundo momento, las
estudiantes en entrenamiento, recibieron inducción y reglamentación del hospital,
para su ingreso al área y la observación de partos en tococirugía. Tanto para las
observaciones de partos como para proporcionar apoyo durante el parto, se
elaboraron roles de guardias en el hospital.
2) GESTIÓN CON AUTORIDADES DEL HOSPITAL. Para autorización de la
realización del estudio.
3) CONSIDERACIONES ÉTICAS. Las mujeres en trabajo de parto que se
internaron al Hospital Regional que reunían los criterios para ser candidatas a
participar en el estudio, se les proporcionó información sobre los propósitos de la
investigación, la confidencialidad de los datos, la forma en que se implementaría,
así como riesgos o beneficios posibles si se aceptaba participar (consentimiento
informado).
4) INSTRUMENTACIÓN. Las embarazadas que ingresaron a tococirugía en trabajo
de parto, fueron consideradas para el estudio en dos periodos, un periodo de
aplicación de Redes Semánticas sin haber proporcionado apoyo continuo
durante el trabajo de parto, con el manejo usual de la embarazada en el hospital;
y un periodo donde se les proporcionaba el apoyo continuo de Doula y la
51
administración del instrumento. El número de participantes para el grupo con
apoyo continuo de Doula y sin apoyo de Doula fue de 40, en un muestreo de tipo
intencional, fueron valoradas para ver si cumplían con los criterios de inclusión a
la muestra. La aplicación de las redes semánticas naturales en ambos grupos,
fue de manera individual durante el postparto inmediato. De acuerdo con la
técnica, se les pidió a las mujeres, que definieran su experiencia del parto a partir
de la frase estímulo: Mi experiencia del parto es...
5) INTEGRACIÓN DE DATOS. Se procedió a realizar las bases de datos, obtener
los valores principales y analizarlos. Se elaboraron las categorías semánticas a
partir de las relaciones de sinonimia que había entre cada una de las palabras
definidoras generadas por las mujeres, en su postparto inmediato.
Posteriormente se identificaron las convergencias conceptuales (definidoras
coincidentes en los grupos), y las tendencias valorativas (positiva o negativa) en
las definidoras de ambos grupos. Las definidoras se clasificaron en dimensiones
propuestas como componentes del significado psicológico de la experiencia del
parto: física, evaluativa, sentimiento, ambiente externo, reacción y miscelánea.
52
CAPÍTULO III RESULTADOS
Las edades de la población estudiada fluctuaron entre 15 y 44 años, con una media de
23, de las cuales 31 fueron primigestas (39%) y, 49 fueron multíparas (61%). (ver
gráfica 1). GRÁFICA 1
En la gráfica, se observan los porcentajes generales de mujeres participantes,
que se conservan homogéneos en los grupos con Doula y sin apoyo de Doula.
En el grupo con Doula, se mantiene igual el rango de edad (15 a 44 años) con la
media de 23; de este grupo 15 son primíparas (37.5%) y 25 son multíparas (62.5%). El
grupo sin Doula tiene una edad mínima de 15 y una máxima de 40, con una media de
24, de estas el 40% (16 mujeres) son primigestas y el 60% son multíparas. (ver tabla 1).
TABLA 1
DATOS DESCRIPTIVOS DE PARTICIPANTES EN LOS GRUPOS
Grupo con apoyo de Doula Grupo sin apoyo de Doula Edad Primíparas Multíparas Edad Primíparas Multíparas
15-44 15 37.5% 25 62.5% 15-40 16 40% 24 60%
En la tabla puede notarse que la edad y los porcentajes en ambos grupos se
mantienen similares a los generales del estudio.
PORCENTAJES GENERALES DE PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO
Primíparas39%
Multíparas61%
53
Los valores J obtenidos después de categorizar las definidoras por relaciones de
sinonimia, fueron 55 para el grupo con Doula y 50 para el grupo sin Doula. En los
conjuntos SAM ambos grupos coinciden en 11 definidoras que son: dolor, alegría,
desesperación, bonito, emoción, felicidad, gusto, miedo, cansancio, tristeza, y bien; las
definidoras que difieren son contenta, agradable, preocupación y apoyo en el grupo con
Doula; en el grupo sin Doula las definidoras diferentes en el conjunto SAM son nerviosa,
difícil, tranquilidad y molestia. (ver tabla 2).
TABLA 2
VALOR J, CONJUNTO SAM, VALORES M, FMG, DIMENSIONES Y VALENCIAS EN GRUPOS CON DOULA Y SIN DOULA
CON DOULA SIN DOULA
Conjunto SAM VM FMG Dimensión Valencia Conjunto SAM VM FMG Dimensión Valencia
Dolor 191 100% Física - Dolor 263 100% Física -
Alegría 158 87 Sentimiento + Alegría 192 80 Sentimiento +
Desesperación 116 64 Reacción - Gusto 132 55 Sentimiento +
Bonito 108 59 Evaluativa + Desesperación 94 39 Reacción -
Emoción 94 52 Sentimiento + Miedo 85 35 Sentimiento -
Felicidad 85 47 Sentimiento + Emoción 72 30 Sentimiento +
Gusto 66 36 Sentimiento + Felicidad 64 27 Sentimiento +
Agradable 48 26 Evaluativa + Bien 40 17 Evaluativa +
Miedo 47 26 Sentimiento - Nerviosa 38 16 Reacción -
Cansancio 44 24 Física - Cansancio 31 13 Física -
Tristeza 42 23 Sentimiento - Difícil 26 11 Evaluativa -
Bien 42 23 Física + Bonito 24 10 Evaluativa +
Apoyo 37 20 Ambiente externo
+ Tristeza 23 10
Sentimiento -
Preocupación 32 18 Reacción - Tranquilidad 19 8 Sentimiento +
Contenta 30 16 Sentimiento + Molestia 18 7 Evaluativa -
VJ=55 VJ=50
En la tabla se pueden observar los principales resultados que arrojaron las
redes semánticas con respecto al significado psicológico de la experiencia del parto.
El grupo con Doula integra en el conjunto SAM 9 definidoras con valencia
positiva y 6 definidoras con valencia negativa. Para el grupo sin Doula las definidoras
con valencia positiva son 7 y 8 negativas.
54
Los pesos semánticos (valor M) son diferentes para las definidoras convergentes
(ver grafica 2). Dolor, alegría, gusto y miedo tienen un peso semántico mayor en el
grupo sin Doulas; mientras que desesperación, emoción, felicidad, cansancio, tristeza y
bonito tienen mayor peso semántico en el grupo con Doulas.
GRÁFICA 2
PESOS SEMÁNTICOS EN EL CONJUNTO SAM
Valor VMT en SAM
0
50
100
150
200
250
300
Dolor
Alegría
Gusto
Deses
perac
iónMied
o
Emoción
Felicid
ad Bien
Cansa
ncio
Tristez
aBon
itoDífic
il
Tranqu
ilidad
Molesti
a
Nervios
aApo
yo
Preocu
pació
n
Conten
ta
Agrada
ble
Definidoras
Peso
Sem
ántic
o (V
MT)
SDCD
En la grafica pueden apreciarse claramente las diferencias en los pesos
semánticos (valor M) entre las definidoras convergentes de los conjuntos SAM.
Las distancias semánticas en términos de porcentaje (valor FMG) para el
conjunto SAM en el grupo con Doula y el grupo sin Doula comienza con la definidora de
la cual parten ambos grupos que es dolor, ya que al tener el mayor peso semántico
55
(valor M) se le asigna el 100%. A partir de esta palabra las distancias semánticas son
diferentes para las definidoras coincidentes. (ver gráfica 3). GRÁFICA 3
VALOR FMG EN SAM (DISTANCIA SEMÁNTICA EN TERMINOS DE PORCENTAJE)
En la gráfica se logra distinguir las distancias semánticas entre las 11 palabras
coincidentes, con las que definen la experiencia del parto en los dos grupos.
En las definidoras proporcionadas las tendencias valorativas fueron diferentes en
ambos grupos. (ver tabla 3). En el grupo con Doula se encontraron 30 definidoras con
valencia positiva, 20 con valencia negativa y 5 neutras. Para el grupo sin Doula 21
definidoras fueron con valencia positiva, 20 con valencia negativa y 9 definidoras
neutras.
Valor FMG en SAM
0
20
40
60
80
100
120
Dolor
Alegría
Gusto
Deses
perac
iónMied
o
Emoción
Felicid
ad Bien
Cansa
ncio
Tristez
aBon
itoDífic
il
Tranqu
ilidad
Molesti
a
Nervios
aApo
yo
Preocu
pació
n
Conten
ta
Agrada
ble
Definidoras
Valo
r FM
G (%
)
SDCD
56
TABLA 3 DEFINIDORAS CLASIFICADAS POR SU TENDENCIA VALORATIVA (VALENCIA) EN GRUPO CON
DOULA Y SIN DOULA.
En la tabla pueden observarse el listado de definidoras resultantes de las
categorías semánticas formadas por sinonimias, clasificadas por su valencia.
Se realizó un análisis de las convergencias en todas las definidoras de ambos
grupos, encontrándose 30 definidoras coincidentes: agradable, alegría, bien, bonito,
cansancio, conocerlo, contenta, debilidad, desesperación, difícil, dolor, emoción,
escalofrío, esfuerzo, felicidad, feo, gusto, ilusión, inexplicable, llorar, mal, miedo,
nerviosa, rápido, sueño, sufrimiento, tardado, tranquilidad, tristeza y única. Además de
las definidoras anteriores, el grupo que contó con apoyo continuo de Doula describió la
CON DOULA SIN DOULA POSITIVAS NEGATIVAS NEUTRALES POSITIVAS NEGATIVAS NEUTRALES
Acompañada Agradable Alegría Alentada Alivio Amor Animo Apoyo Atención Bien Bienestar Bonito Buena Conocerlo Contenta Emoción Esfuerzo Única Felicidad Gusto Haber tenido un hijo Ilusión Increíble Luchar por él Maravilloso Mejor Precioso Rápido Tranquilidad Valió la pena
Adisgusto Angustia Cansancio Coraje Debilidad Desesperación Difícil Dolor Escalofrió Feo Horrible Impaciencia Llorar Mal Miedo Nerviosa Sufrimiento Tardado Traumático Tristeza
Calientito Espera Inexplicable Preocupación Sueño
Agradable Alegría Ayuda Bien Bonito Capaz Conocerlo Contenta Descanso Emoción Esfuerzo Experiencia Felicidad Fuerza Gusto Ilusión Rápido Recompensa Sorpresa Única Tranquilidad
Ansiedad Aporreada Cansancio Debilidad Desesperación Difícil Dolor Escalofrío Escandaloso Feo Llorar Mal Me ahogaba Miedo Molestia Nerviosa Sufrimiento Tardado Tristeza Vergüenza
Bebe Inexplicable Ganas de llorar información Madre Normal Sueño Tener Trabajo
Total 30 Total 20 Total 5 Total 21 Total 20 Total 9
57
experiencia del parto con 25 definidoras más que son: apoyo, preocupación, buena,
maravilloso, haber tenido un hijo, acompañada, coraje, luchar por él, valió la pena,
ánimo, impaciencia, adisgusto, espera, mejor, angustia, calientito, precioso, amor, alivio,
horrible, alentada, atención, bienestar, increíble y traumático. En tanto que, el grupo sin
Doula, la definió con otras 20 palabras diferentes: molestia, ganas de llorar, bebe,
descanso, escandaloso, experiencia, trabajo, ansiedad, sorpresa, capaz, fuerza,
vergüenza, aporreado, madre, normal, información, me ahogaba, recompensa, ayuda y
tener. (ver figura 1).
FIGURA 1 TOTAL DE DEFINIDORAS EN LOS GRUPOS CON DOULA Y SIN DOULA
La intención de la figura 1 es presentar las definidoras convergentes en ambos
grupos en el área de traslape en los círculos, evidenciando que la experiencia
fisiológica es la misma y, en las áreas no compartidas de los círculos se encuentran las
definidoras no coincidentes que cada grupo utilizó para describir la experiencia del
parto.
Agradable Alegría
Bien Bonito
Cansancio Conocerlo Contenta Debilidad
Desesperación Difícil Dolor
Emoción Escalofrío Esfuerzo Felicidad
Feo Gusto Ilusión
Inexplicable Llorar Mal
Miedo Nerviosa Rápido Sueño
Sufrimiento Tardado
Tranquilidad Tristeza Única
SIN DOULA
Acompañada Adisgusto
Alivio Amor
Angustia Animo Apoyo
Atención Bienestar
Buena Calientito
Coraje Espera
Haber tenido un hijo Horrible
Impaciencia Increíble
Luchar por él Maravilloso
Mejor Precioso
Preocupación Traumático
Ansiedad Aporreada
Ayuda Bebe Capaz
Descanso Escandaloso Experiencia
Fuerza Ganas de llorar
Información Madre
Me ahogaba Molestia Normal
Recompensa Sorpresa
Tener Trabajo
Vergüenza
CON DOULA
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Las definidoras se clasificaron en posibles dimensiones, para poder comprender
los diferentes aspectos involucrados en el significado psicológico de la experiencia del
parto, encontrándose una dimensión física (procesos fisiológicos y sensaciones
corporales); dimensión evaluativa (que evalúa o califica el evento); una dimensión de
sentimientos (estadios internos, emociones); de ambiente externo (referentes al entorno
del parto); y una más de reactiva o reacción (tiene que ver con las maneras como
reacciona o enfrenta el evento del parto) (ver tabla 4).
TABLA 4
DIMENSIONES CON TODAS LAS DEFINIDORAS
Física Evaluativa Sentimiento Ambiente Ext. Reacción ¿? Dolor
Cansancio Debilidad Escalofrío Esfuerzo Molestia Fuerza Sueño
Aporreado Descanso
Me ahogaba Calientito
Alivio Adisgusto
Agradable Difícil Bonito Bien Feo
Inexplicable Experiencia
Trabajo Única
Escandaloso Tardado Buena Normal
Recompensa Mal
Maravilloso Rápido Espera Mejor
Precioso Horrible Increíble
Traumático Valió la pena
Alegría Emoción
Miedo Gusto
Tristeza Tranquilidad
Felicidad Capaz
Angustia Amor Animo
Bienestar
Apoyo Información
Ayuda Acompañada
Alentada Atención
Desesperación Preocupación
Contenta Nerviosa
Llorar Sufrimiento Ansiedad Sorpresa
Vergüenza Ganas de llorar
Impaciencia Luchar por él
Coraje
Bebe Conocerlo
Madre Ilusión Tener
Haber tenido un hijo
Se puede observar las dimensiones que componen el significado psicológico de la
experiencia del parto.
Las dimensiones encontradas en la experiencia del parto, se analizaron por
grupo, se encontró que el grupo que no tuvo la presencia de la Doula, en la dimensión
física se agruparon 11 definidoras, en la evaluativa 15, en la de sentimientos 8, en
ambiente externo 2, en formas de reaccionar 9 y en miscelánea 5. (ver tabla 5).
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TABLA 5 DIMENSIONES EN GRUPO SIN DOULA
Física Evaluativa Sentimiento Ambiente Ext. Reacción ¿?
Dolor Cansancio Debilidad Escalofrío Esfuerzo Molestia Fuerza Sueño
Aporreado Descanso
Me ahogaba
Agradable Difícil Bonito Bien Feo
Inexplicable Experiencia
Trabajo Única
Escandaloso Tardado Normal
Recompensa Mal
Rápido
Alegría Emoción
Miedo Gusto
Tristeza Tranquilidad
Felicidad Capaz
Información Ayuda
Desesperación Contenta Nerviosa
Llorar Sufrimiento Ansiedad Sorpresa
Vergüenza Ganas de llorar
Bebe Conocerlo
Madre Ilusión Tener
11 15 8 2 9 5
En la tabla es posible reconocer las definidoras proporcionadas por el grupo sin
Doula agrupadas en las dimensiones que integran la experiencia del parto.
En el grupo que tuvo apoyo continuo durante el parto tuvo 9 definidoras en la
dimensión física, 19 en la evaluativa, 11 en la de sentimientos, 4 en la de ambiente
externo, 9 en la de reacción y 3 en la miscelánea. (ver tabla 6).
TABLA 6 DIMENSIONES EN GRUPO CON APOYO DE DOULA
Física Evaluativa Sentimiento Ambiente Ext. Reacción ¿?
Dolor Cansancio Debilidad Escalofrío Esfuerzo Sueño
Calientito Alivio
Adisgusto
Agradable Difícil Bonito Bien Feo
Inexplicable Única
Tardado Buena
Mal Maravilloso
Rápido Espera Mejor
Precioso Horrible Increíble
Traumático Valió la pena
Alegría Emoción
Miedo Gusto
Tristeza Tranquilidad
Felicidad Angustia
Amor Animo
Bienestar
Apoyo Acompañada
Alentada Atención
Desesperación Preocupación
Contenta Nerviosa
Llorar Sufrimiento Impaciencia Luchar por él
Coraje
Conocerlo Ilusión
Haber tenido un hijo
9 19 11 4 9 3
60
En las tablas 5 y 6 se puede identificar las definidoras utilizadas en cada grupo
que conforman a las dimensiones involucradas en el significado psicológico de la
experiencia del parto.
61
DISCUSIÓN “La experiencia del nacimiento afecta profundamente a las mujeres y a sus familias”
(Lamaze, 1998). Frase característica de la filosofía del parto que promueve Lamaze
International, y que traslada el pensamiento a reflexionarla. Casi ninguna mujer olvida el
día en que nacieron sus hijos y las condiciones bajo las cuales los tuvieron. Simkin
(1996) señala que en el año de 1992 realizó un estudio donde se comparaban los
recuerdos de corto y largo plazo de la experiencia del parto, y encontró que las mujeres
no olvidan. Los eventos y sentimientos del parto pueden ser recordados durante al
menos 20 años. Estos recuerdos son precisos, muy vividos y sentidos. Incluso
recuerdan palabras y acciones específicas de médicos y enfermeras, mostrando
aprecio por palabras amables recibidas, y también expresan rabia, hostilidad y sentirse
heridas por situaciones desconsideradas por parte del personal de salud. Por todo lo
anterior el personal de salud, debería estar conciente del poder que tienen para
impactar a largo plazo la experiencia del parto en una mujer. Posiblemente siempre
recuerde su parto y a la gente que la cuido.
Analizar la experiencia del parto, en circunstancias de cuidados diferentes, un
grupo con la atención rutinaria característica de los hospitales en México, y otro con una
Doula encargada de proporcionar una atención personalizada y continua durante el
parto proporciona diferencias cualitativas en el significado que construyen de la
experiencia del nacimiento.
Los valores J fueron 55 para el grupo con apoyo de Doula y 50 para el grupo sin
Doula. Tanto en los listados de palabras originales como en los categorizados por
sinonimia, el grupo con Doula presento un número mayor de definidoras que el grupo
sin Doula, en términos cualitativos (véase anexo 1). Esto significa que el grupo con
apoyo continuo proporcionó una red de definidoras con mayor riqueza semántica
(Valdez, 1998), esto puede deberse a que el grupo con Doula aparentemente,
interiorizo más, enfocándose hacia adentro, que ya ha sido identificada como una de las
maneras de enfrentar el parto (Simkin, 1996) y que permite una mayor conciencia.
62
Callister, et al. (2003) coincide en que algunas mujeres se reservan internamente
mientras progresa la labor, enfocando y centrando, eliminando los estímulos externos
nocivos.
En el grupo sin Doula, sus definidoras se refieren más a procesos fisiológicos, lo
que puede indicar que se enfocan más en las sensaciones corporales. En los conjuntos
SAM coinciden en 11 definidoras que son: dolor, alegría, desesperación, bonito,
emoción, felicidad, gusto, miedo, cansancio, tristeza, y bien; de estas, 5 tienen
valencia negativa y 6 valencia positiva. Coincidir en 11 de las 15 definidoras en ambos
grupos, posiblemente quiera decir que la experiencia del parto es la misma en esencia,
ya que el proceso fisiológico es el mismo, la diferencia entre los grupos estriba, en el
valor semántico que se les da a cada definidora en los grupos. El resto de las
definidoras varían en su valencia, las que tuvieron Doula tienen contenta, agradable y
apoyo con valencia positiva y sólo preocupación con valencia negativa. Las que no
tuvieron Doula, por el contrario tienen 3 definidoras con valencia negativa que son
nerviosa, difícil y molestia, sólo tranquilidad tiene valencia positiva. Aquí es donde las
diferencias se marcan cualitativamente. Las mujeres con apoyo continuo de Doula, se
sienten contentas, la experiencia fue agradable, se sintieron con apoyo, pero se
preocuparon, esta preocupación, en el contexto del parto puede referirse al bienestar
del bebe, y de que todo el proceso vaya bien. Esto también puede ser explicado por
una tendencia a interiorizar, a ensimismarse, lo que permite mayor reflexión y atención
hacia los acontecimientos que se están presentando. Por otro lado las mujeres que no
tuvieron Doula, se sienten nerviosas, ven el parto difícil y sienten molestia, pero se
sienten con tranquilidad. Esta tranquilidad puede ser el resultado de superar una
experiencia difícil y molesta.
En términos generales, en los grupos se presenta la paradoja del dolor/alegría. El
dolor es la palabra con mayor peso semántico en los dos grupos, esto confirma que
para la mayoría de las mujeres el parto suele ser muy doloroso (Simkin, 1995). En
investigaciones realizadas en Inglaterra a cerca del grado de dolor en el parto, el
elemento común en las participantes del estudio es el dolor, que fue reportado en
diferentes intensidades, la mayoría lo manifiesta como severo o más y pocas veces se
63
encuentra ausente (Celesia, 2003). Esto reafirma la trillada frase popular de: “No hay
parto sin dolor”.
La definidora que sigue de dolor en los dos grupos es la palabra alegría. En el
grupo sin Doula el peso semántico de dolor y de alegría es mayor que en el grupo con
Doula. Esto podría significar que ¿a mayor dolor, mayor alegría?, ¿Tiene que doler para
experimentar alegría? Al respecto Callister, et al. (2003) en su investigación sobre las
percepciones del dolor en el nacimiento, en mujeres de diversas culturas, encontró que
el parto es una experiencia agridulce con sentimientos paradójicos y que la experiencia
dolorosa se verá afectada por la cultura y las creencias, como ejemplo cita un proverbio
muy utilizado por las mujeres chinas:” si deseas ser una mejor persona, debes sufrir lo
más amargo de lo amargo”, en otras culturas el dolor en el parto es esperado y visto
como algo natural, algo por lo que se tiene que pasar si se quiere tener un hijo, tenerlo
conlleva una gran alegría. También las diferencias entre los pesos semánticos que cada
grupo proporciona a la palabra dolor puede encontrar explicación en lo que Latorre
(1994) ha descrito del dolor como una experiencia compleja y subjetiva, dándole
importancia al informe verbal de quien lo experimenta, esa complejidad y subjetividad
se reflejan en las jerarquías que las participantes informaron en cada grupo a la palabra
dolor.
Nichols (1996) ha señalado que el dolor en el parto es un fenómeno complejo al
que las mujeres le dan una interpretación muy particular e individual como resultado de
diversas variables fisiológicas y psicológicas. Sus sentimientos sobre una experiencia
de parto positiva, se ven más influenciados por variables de tipo psicológico que por el
nivel de dolor que se experimenta durante el parto. Un parto libre de dolor no garantiza
que se tendrá una experiencia de parto satisfactoria. Salmon y colegas en Nichols
(1996) encontraron que un parto doloroso tiene las mismas probabilidades de obtener
una evaluación positiva, que uno libre de dolor.
Simkin (1996), identifica varias maneras de enfrentar el dolor en el parto: 1)
Algunas lo aceptan como efecto lateral normal y necesario. Confían en el proceso,
64
rindiéndose al dolor, quedándose quietas y enfocándose hacia adentro. 2) Otras lo
enfrenan con actividad física y mental constructiva, controlan sus respuestas a las
contracciones. 3) Muchas confían en personal de apoyo como Doula, enfermeras, en
seres queridos, para que las guíen, ayuden y apoyen en cada contracción. 4) Algunas
lo encuentran atemorizante, doloroso e inmanejable.
Soucase, Monsalve y Soriano, (2005) señalan que en diversas investigaciones
se ha destacado la trascendencia de las variables psicológicas y se han identificado
que algunas estrategias de afrontamiento pueden ser desadaptativas, como el reposo,
la concentración de la atención en el dolor, pensamientos catastróficos, etc. que pueden
ser favorecidos en condiciones de aislamiento y un trato impersonal, que es el común
denominador en la atención de los partos. Mientras que las estrategias de afrontamiento
activas han sido asociadas positivamente, ya que implican un manejo activo del dolor, e
índices de ajuste físico y psicológico. Por esto es factible que el tener una Doula
proporcionando a la mujer en trabajo de parto estrategias activas para enfrentar el
dolor, colabore para hallar una forma más funcional y adaptativa de sobrellevar la
experiencia dolorosa.
La evidencia científica sugiere que el dolor percibido en el parto no se relaciona
necesariamente a sentimientos de satisfacción por la experiencia del parto y el
nacimiento, más bien la satisfacción en el parto se relaciona con un sentimiento de
dominio por parte de la mujer de su experiencia de labor y parto. Visto de esa manera,
el trabajo de parto y el nacimiento se convierte en un evento de crecimiento, dominar el
parto conduce a un incremento de la autoestima y el fortalecimiento personal (Lowen,
1996). Esto puede asociarse a la Alegría que es la segunda definidora de mayor peso
semántico en ambos grupos; definido como “Reacción emocional caracterizada por un
tono viviencial agradable y relacionada con sucesos vividos en un presente inmediato”
(Diccionario Océano, 1995). Esta definición se apega a los sucesos vividos en el parto,
después del nacimiento, consecuencia natural de todo por lo que se pasó a lo largo del
trabajo de parto. Sin embargo el gusto, fue proporcionalmente mayor en el grupo sin
Doula. Posiblemente, la percepción dolorosa tan intensa en el grupo sin Doula, le da un
65
sentimiento de alegría y gozo al superar el reto del parto. La fortaleza física y emocional
forman parte de la naturaleza femenina que esta conformada para enfrentar el reto del
nacimiento (Trueba, 1999).
Otra de las definidoras de mayor peso semántico en el grupo sin Doula en
comparación con el grupo que contó con el apoyo continuo durante el parto fue el
miedo, aceptablemente el miedo también se encuentre asociado con el dolor ya que
Rosen (2004) señala la teoría del ciclo de miedo-tensión-dolor observado por Dr.
Grantley Dick-Read que explica que el miedo y la ansiedad durante la labor producen
mayor dolor al generar tensión y descarga endógena de catecolaminas que baja la
contractibilidad uterina y disminuye el flujo de sangre a la placenta. Con la presencia de
la Doula se disminuye el miedo y la ansiedad, por tanto los niveles de catecolaminas
bajan, mejora la eficacia de la contractibilidad uterina reduciendo un trabajo de parto
prolongado o el sufrimiento fetal. Las mujeres que tiene apoyo continuo disminuyen sus
estados de miedo y ansiedad, se sienten con mayor control que sus contrapartes sin
apoyo. Contreras (1998) añade que fortalece la autoestima de la mujer y facilita el
transito hacia la maternidad.
La distancia semántica en términos de porcentaje, para el grupo con Doula es de
13 %, y para el grupo sin Doula es de 20% (véase gráfica 3). Proporcionalmente,
alegría tiene una distancia más corta con respecto a dolor en el grupo con Doula que en
el grupo sin Doula. Retomando los pesos semánticos, en conjunto con las distancias en
porcentajes, se podría resumir, que las que tuvieron apoyo de Doula, dieron menos
peso al dolor (o fue percibido menos fuerte), y en proporción su alegría fue mayor, que
las que solo recibieron el trato usual de atención en tococirugía.
En el grupo con apoyo continuo de Doula durante el parto las definidoras
coincidentes del conjunto SAM que tienen mayor peso semántico que el grupo sin
apoyo son desesperación, emoción, felicidad, cansancio, tristeza y bonito. Lo que se
indica que pasaron sentimientos, sensaciones y evaluaciones de la experiencia del
parto.
66
Los resultados en las tendencias valorativas fueron distintos en ambos grupos.
En el grupo con apoyo continuo de Doula se encontraron más definidoras con valencia
positiva (30), mientras que en el grupo sin apoyo de Doula fueron 21 palabras con
valencia positiva. Esto significa que el trato personalizado de la Doula tiene efectos de
valoración positiva de la experiencia del parto como ya ha sido señalado por
investigadores como Rosen (2004) y por instituciones como lamaze (2003) que a
manifestado que una de las tareas más importantes de la Doula es favorecer los
recuerdos positivos de la experiencia del nacimiento. Esto también demuestra que se
puede modificar la percepción de la experiencia dolorosa como lo señala McCool, et al.
(2004), a través de técnicas psicológicas que aminoran las connotaciones
desagradables de la experiencia y que inciden directamente en el componente
motivacional-afectivo descrito en la Teoría del dolor de Melzack (Chóliz, 1994).
Los dos grupos coinciden en el número de definidoras que tiene valencia
negativa (20), y es que de manera general las personas no suelen describir las
experiencias dolorosas como algo gratificante, lo gratificante el parto es el resultado: el
bebé. En estudios realizados como el de Callister, et al. (2003) las palabras que las
participantes utilizaron para describir el parto incluyeron abrasador, punzante, dando
calambres, afilado, apuñalando, caliente, picando, pesado, dolorido, palpitante,
cansado, agotador, e intenso. En definitiva dar a luz se vio como algo difícil con toda la
autorización de la experiencia.
Las definidoras fueron clasificaron en dimensiones, para poder comprender los
diferentes aspectos involucrados en el significado psicológico de la experiencia del
parto, encontrándose una dimensión física (procesos fisiológicos y sensaciones
corporales); dimensión evaluativa (que evalúa o califica el evento); una dimensión de
sentimientos (estadios internos, emociones); de ambiente externo (referentes al entorno
del parto); y una más de reactiva o reacción (tiene que ver con las maneras como
reacciona o enfrenta el evento del parto). Estas dimensiones que integran la experiencia
del parto son muy similares o pueden ser ensambladas en los modelos
multidimensionales que explican la vivencia dolorosa. Esto coincide con lo que Lowe
67
(1996) señala que el dolor y el parto son considerados experiencias multidimensionales,
ya que en el parto se incluyen elementos físicos, emocionales, psicológicos, de
desarrollo, sociales, culturales y espirituales que son críticos para la experiencia que
una mujer tenga de este importante acontecimiento de la vida.
Melzack y Casey, fueron punta de lanza cuando plantearon un modelo integrador
(Plan Nacional para la Enseñanza y formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor,
2001) en donde el dolor era explicado como una experiencia multidimensional,
compuesto por tres dimensiones que se debían considerar para poder comprender la
experiencia dolorosa (Chóliz, 1994). Las tres dimensiones fueron descritas por
Pacheco (s.f.) y Chóliz (1994) como: sensorial/descriminativa que se encarga de la
transmisión nociceptiva, discriminando intensidad y la ubicación en el cuerpo del dolor.
En esta dimensión se puede ubicar la dimensión física de la experiencia del parto. En la
motivacional/afectiva que es la responsable de la cualidad subjetiva de la experiencia
dolorosa, podemos situar la dimensión de sentimientos identificada en la experiencia de
parto. En la última dimensión de la teoría del dolor que es la cognitiva/evaluativa en
donde variables de tipo cognitivo ejercen su influencia en la percepción y expresión del
dolor, encajan las dimensiones evaluativo y de reacción encontradas en la experiencia
del parto. Queda entonces una dimensión más que es la referente al ambiente externo,
aquí es donde se evidencia la importancia del lugar y el trato que recibe la mujer en
trabajo de parto, como un factor importante que incide en la percepción de la
experiencia y en los recuerdos que permanecerán en la mujer del nacimiento de su
hijo.
En el análisis de las dimensiones por grupo se encontró que ambos tienen 9
definidoras en la dimensión de reacción, aunque cada mujer tiene una forma particular
de reaccionar, ya en conjunto los dos grupos encontraron un número igual de formas de
reaccionar ante la vivencia del nacimiento. En la dimensión física el grupo sin apoyo
continuo de Doula proporciona dos definidoras más que en el grupo que si contaron con
Doula. En cambio en las dimensiones evaluativa y de sentimientos el grupo con Doula
proporciona más definidoras que el de sin Doula, esto de manera cualitativa confirma lo
68
anteriormente expuesto de que el grupo con Doula interiorizó más enfocándose a
procesos cognoscitivos y emocionales, mientras que el grupo sin Doula presto más
atención a las sensaciones corporales. En cuanto a la dimensión del ambiente externo
el grupo con apoyo continuo, proporciona el doble de definidoras que el grupo sin Doula
y las definidoras tienen que ver con sentirse apoyadas, alentadas, atendidas y
acompañadas, en tanto que el grupo sin Doula recibe información y es ayudada.
Según Larguía (1998) y Peña (1999) en el sistema tradicional de atención
hospitalaria, el cuidado de la mujer pasa a depender de otros, mediante una serie de
intervenciones que pueden alterar el proceso físico y psicológico de la mujer en trabajo
de parto al ser alejada de su ambiente familiar, en un ambiente de hospital que no
favorece el bienestar emocional, considerándosele como una enferma y confinada en
una cama. La falta de un sistema hospitalario que favorezca el soporte emocional de la
parturienta, es un hecho grave en la cultura latinoamericana. En resumen, los
resultados obtenidos en la presente investigación abonan a las investigaciones,
movimientos y recomendaciones que en el ámbito internacional se han generado para
modificar las prácticas obstétricas como CIMS, 1996; OMS [recomendaciones para la
atención del parto normal], WHO, 1997, RELACAHUPAN, 2000, CLAP, 2001, Grupo
Cochrane de embarazo y parto, entre otros. Demuestra la necesidad de propiciar
ambientes hospitalarios más cálidos, tomando en cuenta las necesidades psicológicas
de la mujer en trabajo de parto, dándole una atención personalizada. Pero es claro que,
el personal de salud que labora en las maternidades, tiene ya bien delimitadas sus
funciones por políticas institucionales y de cultura médica. Por tanto, se coincide con
Rosen (2004) en cuanto a que los profesionales de salud no pueden ser las personas
más idóneas para proporcionar el apoyo continuo durante el parto. Una persona ajena a
la jerarquía hospitalaria como la Doula, entrenada y dedicada a la mujer es el personal
que mayormente puede cubrir las necesidades psicológicas, emocionales y físicas que
tiene una mujer en trabajo de parto. Es necesario en México, crear las condiciones
jurídicas que permitan a la mujer en trabajo de parto acceder a el servicio
complementario de la Doula, que ya es una realidad en Uruguay, Argentina, Estados
Unidos, Canadá, Brasil y en un buen número de países europeos.
69
Se concluye en afinidad a lo que Simkin en 1996 afirmó, de que el parto tiene
secuelas psicológicas que afectan profundamente a la mujer. Las evidencias de
investigación de condiciones psicológicas como depresión post parto, desordenes en
apego materno-infantil, desordenes de estrés postraumático y fracaso para establecer
o mantener la lactancia, se pueden reducir o prevenir, proporcionando a las mujeres,
atención a sus necesidades de apoyo emocional de una manera constante durante el
trabajo de parto.
70
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78
ANEXOS ANEXO 1
LISTA DE PALABRAS ORIGINALES EN ORDEN ALFABETICO (antes de sinonimias)
CON DOULA SIN DOULA 1. Acompañada 1. Agradable 2. Adisgusto 2. A gusto 3. Agotada 3. Alegría/alegre 4. Agradable 4. Ansia de conocerlo 5. A gusto 5. Ansiedad 6. Alegre 6. Aporreado 7. Alegría 7. Ayuda 8. Alentada 8. Bebe 9. Alivio 9. Bien 10. Amor 10. Bonito 11. Angustia/angustiante 11. Buena 12. Animo 12. Cansada/cansancio 13. Apoyo/apoyada 13. Capaz 14. Atención 14. Contenta 15. Bien 15. Debilidad 16. Bien bonito/muy bonito 16. Decaída 17. Bienestar 17. Descanso 18. Bonito/bonita 18. Desesperación/desesperada 19. Buena/o 19. Difícil 20. Calientito 20. Dolor de cabeza 21. Cansada/cansancio 21. Dolores fuertes 22. Conocer al bebe 22. Doloroso/dolor 23. Contenta 23. Emoción 24. Coraje 24. Emocionante 25. Débil 25. Escalofrío 26. Desesperada/desesperación 26. Escandaloso 27. Difícil 27. Esfuerzo 28. Dolores/dolorosa 28. Experiencia 29. Emoción/da 29. Felicidad 30. Emocionante 30. Feliz 31. Enfado 31. Feo 32. Escalofrío 32. Fuerza 33. Esfuerzo 33. Gusto/Gustosa 34. Espera 34. Ilusión 35. Experiencia Única 35. Inexplicable 36. Fatigoso 36. Información 37. Felicidad 37. Lento 38. Feliz 38. llorar
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39. Feo 39. Ganas de llorar, pero no 40. Gusto 40. Madre 41. Haber tenido un hijo 41. Mal 42. Horrible 42. Me ahogaba 43. Ilusión 43. Miedo 44. Impaciencia 44. Molestia 45. Increíble 45. Molestos 46. Inexplicable 46. Nerviosa/nervios 47. Lindo 47. Normal 48. Luchar por él 48. Rápido 49. Llanto 49. Recompensa 50. Mal 50. Salir bien 51. Maravilloso 51. Satisfacción 52. Mayor Dolor 52. Sin palabras 53. Mejor 53. Sorpresa 54. Mejor acompañada 54. Sueño 55. Miedo 55. Sufrir/sufrimiento 56. Mucho apoyo 56. Tardado 57. Nerviosa/nervios 57. Tener 58. Precioso 58. Trabajo 59. Preocupación/preocupada 59. Tranquilidad 60. Rapidez/Rápido 60. Tranquilo 61. Salio muy bien/salir adelante 61. Tristeza 62. Sin igual 63. Sueño 64. Sufrimiento 65. Tardado 66. Tranquilidad 67. Traumático 68. Tristeza/triste 69. Valió la pena
