Universidad de ColimaFACULTAD DE MEDICINA

CENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIONES BIOMEDICAS

EFECTOS DE LECHE COMO ALIMENTO ADICIONAL, SOBRE LOSINDICADORES ANTROPOMETRICOS DE UN GRUPO DE NIÑOSMENORES DE 5 AÑOS DE EDAD, DE ZONAS MARGINADAS DEL

ESTADO DE COLIMA.

TESIS

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE:

MAESTRIA EN CIENCIAS MEDICAS

PRESENTA:

MEDICO PEDIATRA: RAMON ARTURO CEDILLO NAKAY

AsesoresDr. Miguel Huerta VieraDr. En C: M. Benjamín Trujillo Hernández.

Colima, Col., marzo de 1999.

Al maestro Dr. Don Joaquin Cravioto Muñoz

Por su generosidad.

A mi asesor Dr. Miguel Huerta Viera

Por su gran ayuda para entender la ciencia.

Por sus enseñanzas en el área de la investigación.

Al conacyt por su apoyo para realizar la presente tesis.

INDICE

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . , . . . . 1

Planteamiento del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Objetivo General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Objetivo Especifico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Metodología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Criterios de Inclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Criterios de Exclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

6

Métodos para medir el tamaño y la ganancia corporal . . . . . . . . . . . . .

Estandarización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

11

Resultados ................................................................................. 13

Discusión ................................................................................... 2 1

Bibliografía ................................................................................ 2 7

INTRODUCCION

La desnutrición en México es uno de los principales problemas de salud,

afecta principalmente a los niños menores de 5 años de edad. (Gaitán FS. 1992;

Avila 1993).

Se conoce como desnutrición a una deficiencia de energía y en menor

grado a una deficiencia de proteínas involucradas en el desarrollo del niño. La

desnutrición se clasifica como primaria cuando la causa es por una falta de

ingesta adecuada y secundaria cuando existe una enfermedad crónica o una

anormalidad subyacente que impida la utilización adecuada de los nutrientes.

(Gómez F. 1946, Waterlow JC. 1972; Ramos G. 1961). Actualmente, el problema

es la desnutrición primaria la cual se trata de corregir con alimentación

suplementaria.

VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL.

La valoración del estado nutricional del niño se relaciona con la medición de

su crecimiento físico. Este crecimiento de los niños incluye cambios en los índices

antropomémtricos y cambios en los componentes químicos del cuerpo. La

valoración del estado de nutrición consiste en la medición y evaluación de una

serie de indicadores antropométricos cuyo fin es diagnosticar desviaciones

observables respecto a la normalidad. (Guo S. 1991; Frisancho AR. 1990), (DC.

1992; Koow. 1995; Zanchetta JR. 1995; Ramos G. 1975).

EVALUACIÓN ANTROPOMETRICA.

La antropometría es una herramienta importante en la evaluación

epidemiologica del estado de salud y nutrición de los niños. También puede ser

usada en programas para monitorizar el estado de salud y nutrición individual de

los niños (Dibley MJ. 1987; Fomon SJ. 1977). Los indicadores antropometricos

1

son relativamente fáciles, reproducibles ,económicos,cuantificable y son útiles

tanto para evaluar a pacientes hospitalizados como en estudios de campo. Para el

escrutinio general e individual del estado de nutrición, la Organización Mundial de

la Salud (OMS) ha insistido en la importancia de los indicadores antropometricos

directos como son: peso al nacer, peso para la edad, talla para la edad,peso para

la talla y circunferencia del brazo. Se considera peso bajo al nacer cuando este es

menor de 2,500g. Cuando el peso es bajo para la edad gestacional, este indicador

refleja la salud materna durante el embarazo, permite efectuar una predicción

certera del crecimiento en la niñez tardía y se vincula con el nivel socioeconómico.

(Vázquez A. 1991; Cravioto J. 1975; 1970).

Para poder valorar adecuadamente los indicadores antropometricos

debemos tomar en cuenta algunos supuestos básicos: (Fomon SJ. 1993; Hamill

PV. 1997).

1 .-Los indicadores antropometricos evalúan diferentes momentos del crecimiento

físico y de la composición corporal. Esto significa que hay diferencias en la

velocidad del crecimiento y en la proporción de la composición orgánica

dependiendo del grupo etario. (Benjamín DR. 1989; Kalberg P. 1968).

2.- Los indicadores antropometricos son influidos por lo factores genéticos y los

ambientales.Por ejemplo, el niño tenderá a ser más pequeño cuando sus padres

sean de baja estatura. Los factores ambientales favorables y adversos también

tienen un efecto sobre el tamaño corporal en relación directa con el momento y la

edad en que se da el estímulo o la agresión al niño. (Cravioto J. 1975).

Los indicadores antropométricos tienen las siguientes ventajas: (Vázquez

G. 1996; OMS. 1983).

l.-Miden al individuo durante el crecimiento y desarrollo. Por lo tanto, se pueden

diseñar estudios transversales o longitudinales para realizar patrones de

referencia,desviaciones de la normalidad,etc.

2.- Permiten usar cuadros antropométricos de referencia.

3.- Identifica la gravedad de los estados de desnutrición.

2

4.- Evalúa las tendencias del crecimiento.

5.- Son útiles para valorar programas de ayuda alimentaria

6.- Los procedimientos son simples, seguros y no son invasivos.

7.- Personal con poca preparación puede realizar un buen trabajo.

8.- El equipo necesario es barato, portatil y duradero.

9.- La metodología permite valorar cambios del estado nutricional en el tiempo,

entre individuos y entre poblaciones y de una generación a otra.

Por otra parte en diversas regiones de nuestro país, se han realizado

diversos estudios del estado nutricional en niños menores de 5 años de, edad,

sobretodo, en el medio‘rural en los años de 1974, 1979, 1989 (Gaytán FS. 1992).

En estos estudios los indicadores antropométricos que se tomaron en cuenta

incluyeron: peso/edad, talla/edad y peso/talla y fueron comparados con

indicadores de la población de referencia de la Organización Mundial de la Salud.

En relación con lo anterior en el Estado de Colima se tiene poca información al

respecto. Para tratar de disminuir este problema existen en México programas con

la finalidad de evitar la desnutrición en estos niños. Estos programas consisten en

dar alimentos complementarios a la dieta cotidiana con la finalidad de evitar la

desnutrición. Uno de estos programas es el de proporcionar leche completa de

vaca a las familias pobres con niños hasta 5 años de edad y/o mujeres

embarazadas.

La leche entera de vaca ha sido utilizada como alimento suplementario

para bebes desde el siglo XVII , al inicio como una alternativa para el destete,

siendo hasta 1869 en que Bierdet señala en el tratado Das Kind, que el contenido

proteico de la leche entera de vaca es aproximadamente el doble de la leche

humana. A partir de esa feche empezaron a aparecer sugerencias para la

utilización de la leche de vaca como una alternativa para la alimentación de los

niños (Smith 1885, Routh 1887). En esa época era muy difícil la conservación de

la leche de vaca por la contaminación bacteriana ya que esta producía diarreas,

siendo hasta 1910, año en que aparecen las neveras, que disminuyo el problema,

3

resultando de aplicar la técnica de pasteurización de la leche. Posterior a ese año

en los Estados Unidos de Norteamerica se popularizó el uso de la leche de vaca, y

en la década de los 70 más del 30% de los lactantes de 3 a 4meses de edad y

más del 40% los de 4 a 5 meses de edad y aproximadamente el 60% de 5 a 6

meses de edad fueron alimentados con leche de vaca. (Fomon 1993).

Se considera a la leche de vaca un buen complemento alimenticio para el

niño ya que proporciona por litro 670 Kcal, 35 gr de grasa, 46 gr de hidratos de

carbono, 32 gr de proteínas, 1,150 mg de calcio, 910 gr de fósforo, 0.5 mg de

hierro, 30 mg de vitamina C, 2000 UI de vitamina A, 0.4 mg de vitamina E, 515 mg

de sodio, 970 mg de cloruro (fomon 1995). Lo anterior, si tomamos en cuenta los

requerimientos nutricionales de un niño de 5 años de edad, esta en el rango de las

1700 Kcal, los requerimientos de proteínas son de 30 gr, o sea que se podría

cubrir casi el total de los requerimientos de proteínas y un alto porcentaje de las

calorías con 1 litro de leche (Nelson, 1985).

A pesar de que el programa de dotación de leche entera de vaca a familias

pobres se instituyo desde la década de los 60, no existen publicaciones en los

cuales se conozca el impacto de estos programas, sobre el estado nutricional de

los niños. Por lo tanto resultó interesante investigar si el suministro de leche entera

de vaca adicional a la dieta de los niños contribuye a mejorar el estado nutricional

de los niños de zonas pobres que habitualmente son desnutridos. Para lo cual nos

planteamos la siguiente pregunta.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿ El suministro alimentario adicional de leche tiene influencia sobre los

índices antropometricos, peso, talla, pliegues subcutáneos, tricipital y

subescapular, en niños menores de 5 años de edad, de zonas marginadas del

Estado de Colima?.

4

OBJETIVO GENERAL.

Para lo cual tuvimos como objetivo de este estudio el suministro de la

leche a la dieta habitual a la población infantil menor 5 años de edad, es influir

en los índices antropométricos, peso, talla, pliegues subcutaneos tricipital y

subescapular.

OBJETIVO ESPECÍFICO.

El objetivo específico de los programas de suministro alimentario es

demostrar que la leche tiene influencia sobre los índices antropométicos, peso,

talla, pliegues subcutáneos tricipital y subescapular.

Se tomó a la totalidad de la población infantil hasta los 5 años de edad

beneficiada con el programa que implementó el suministro adicional de leche,

que suman un total de 438 niños.

Se realizó una primera medición de los índices antropométricos, peso, talla,

pliegues subcutaneos tricipital y subescapular, para obtener una estandarización

basal y 6 meses después se repitieron dichas mediciones y se compararon

ambos resultados. Se tomó como grupo testigo a niños de 0 a 5 años de edad,

que no pertenecían al grupo beneficiado con el aporte de leche y con el mismo

estrato socioeconómico (vecinos de los otros niños). En este grupo se tomaron las

mismas mediciones somatométricas con la misma metodología que en el grupo

de estudio, se utilizaron los siguientes:

CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

Niños que se encuentren inscritos en el programa de suministro de leche

con una edad de 0 a 5 años de edad.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

Niños que estando en el programa de suministro de leche abandonen el

programa, cambios de domicilio, enfermedades crónicas y niños que no cuenten

con las 2 mediciones.

6

Para realizar las mediciones se dió entrenamiento a dos médicos en el uso

adecuado de básculas, estadimetros, plicómetros y cinta métrica, previo al inicio

del estudio se realizaron mediciones de prueba para que se familiarizaran con el

uso de material de medición, estas mediciones se llevaron a cabo en una colonia

que no tenga familias dentro del programa de suministro de leche.

El estudio se llevó a cabo en 8 municipios del Estado de Colima, y sus

respectivas colonias:

MUNICIPIO

* Colima:

l Villa de Alvarez:

* Quesería:

* Coquimatlán:

l Comala:

l Tecomán:

l Armería:

l Manzanillo:

COLONIA

La Albarrada, El porvenir, Trabajadores, La Estancia.

V. Bonfil, J. Rios, Liberación.

Obrera, Centro, La Limonera, Solidaridad, Campo

Deportivo.

Lo de Villa, Centro.

Barrio Alto, La Caja, Centro, La Trinidad, Ejido el

Pedregal.

Villa Florida, Belisario Domínguez, Indeco, las Palmas,

Manuel Alvarez, L. Bayardo.

El Pueblo, Ferrocarril, E. Zapata, Campanario, ejido

Independencia, Lázaro Cárdenas.

Santiago, Malecón, El Rocio, V. Carranza, Campos,

Fimaga.

METODOS PARA MEDIR EL TAMAÑO Y LA GANANCIA CORPORAL.:

INDICADORES ANTROPOMETRICOS.

l.- Peso

2.- Talla

3.- Circunferencia del brazo

4.- Pliegues cutáneos.

PESO.

La medición en los niños menores de 36 meses se realiza sin ropa, en una

balanza electrónica o en una báscula de aguja con peso máximo de 16 kg., que

permita la lectura mínima de 5 grs. Los niños mayores de 36 meses se pesan con

ropa interior en una báscula de resortes que permita una lectura mínima de 100

grs. (Habicht JP. 1974).

Se utilizaron los siguientes instrumentos de medición:

l Para niños de hasta 2 años, báscula de resortes con una capacidad máxima de

15 kgs. e incrementos de 100 grs.

l Para niños mayores de 2 años de edad, báscula marca torino con una

capacidad máxima de 125 kgs. e incrementos de 100 grs.

l Para medir la talla en niños menores de 2 años de edad, esta se determinará

con el niño en decúbito dorsal, tomando como puntos de referencia la parte alta

de la cabeza hasta los talones, en un tablero con una cabecera deslizable, que

corre sobre una cinta métrica metálica con la cual obtenemos la talla del niño.

Para realizar la medición se acuesta al niño sobre el tablero, la cabeza se

retiene con firmeza contra la cabecera, los ojos deben quedar mirando en

8

forma vertical, las piernas se extienden, esto lo realiza un ayudante,

presionando las rodillas y los pies deben estar en ángulo recto con relación a

la pantorrilla, y la medición se realiza con el contacto de la pieza que desliza en

contacto con los pies.

l En los niños mayores de 2 años de edad, la talla se toma estando el niño de

pie, sin zapatos, sobre una superficie plana, los pies paralelos, los talones, las

nalgas, los hombros y la parte posterior de la cabeza tocando la parte posterior

del estadimetro, la cabeza se mantiene levantada cómodamente y el borde

inferior de la órbita de los ojos ha de estar en el mismo plano horizontal que el

conducto auditivo externo. Los brazos deben de quedar en posición recta a uno

y otro lado del cuerpo. El estadimetro tiene una cabecera de madera

deslizable, que se baja suavemente hasta que aplaste el pelo y se ponga en

contacto con la parte alta de la cabeza.

l El estadimetro tiene una cinta métrica metálica de 1.75 mts. con

aproximaciones de 0.1 cm.

* Para evitar errores las básculas se ajustarán antes de llevar a cabo

mediciones. Este se lleva a cabo con un tornillo que ajusta la aguja indicadora

en cero a el fiel de la báscula.

PLIEGUE SUBCUTANEO DE TRICEPS.

El espesor del pliegue del tríceps se mide con un calibrador de pliegue

cutáneo marca baseline. El espesor se mide en el punto medio de la parte

superior del brazo (posterior o lado anterior). El sujeto deberá pararse con los

brazos colgando libremente a los costados. El examinador deberá palpar el área a

medir en el sujeto para familiarizarse con los tejidos suaves. Posteriormente el

examinador deberá agarrar con un pellizco la piel y grasa subcutánea entre los

9

dedos índice y pulgar aproximadamente 1 cm. arriba del punto medio previamente

marcado. El pliegue deberá jalarse suavemente del músculo. Se deberá colocar

el calibrador sobre el pliegue en el punto medio marcado al estarlo sujetando. Se

deben tomar 3 lecturas en rápida sucesión y el promedio de las 3 se registra en

mm., cada lectura se deberá tomar tan pronto como las quijadas del calibrador

entren en contacto con la piel y el lector se estabilice. (Tanner JM. 1962).

PLIEGUE SUBCUTANEO SUBESCAPULAR.

Se toma el pliegue subescapular en diagonal inclinado ínfero-lateralmente

aproximadamente 45’ del plano horizontal en las líneas de segmentación natural

de la piel. El sitio es justo abajo del ángulo inferior de la escápula, el sujeto se para

cómodamente en posición erecta con su manos relajadas a los lados del cuerpo.

El examinador palpa la escápula del sujeto para ubicar el extremo inferior de la

misma. El examinador deberá agarrar un pellizco horizontal de pliegue cutáneo

aproximadamente a 1 cm. abajo del ángulo inferior de la escápula derecha

(omóplato). Las quijadas del calibrador se aplican 1 cm inferiolateral a los dedos

pulgar e índíce que elevan la piel; rápidamente se toman tres medidas. El

promedio de las 3 lecturas se registra en mm.

EDAD.

Donde hay un registro general de nacimientos y donde generalmente se

conocen las edades, se aplica un procedimiento sencillo para la determinación de

la edad, que consiste en referirla al mes o año mas próximo completado, según lo

que en cada caso proceda. Por ejemplo, un niño nacido el 13 de julio de 1997 se

puede considerar como de 6 meses cuando se le examina entre el 13 de

diciembre de 1997 y el 12 de julio de 1998 (ambas fechas inclusive); de la misma

10

manera, un niño nacido el 15 de julio de 1975 se puede considerar de 6 años entre

el 13 de julio de 1981 y el 12 de julio de 1982 (ambas fechas inclusive). Sin

embargo para evitar errores debidos a cálculos rápidos hechos sobre el terreno,

es recomedable que se hagan constar tanto la fecha de nacimiento como la fecha

del examen, dejando que el cálculo de la edad se haga en una oficina central.

Cuando la fecha de nacimiento no se registra o el registro es irregular, se puede

recurrir a una de las dos alternativas siguientes:

A).- Aplicable cuando el niño sea menor de 2 años y, de conformidad con las

costumbres locales, se pueda esperar que la madre recuerde la fecha del

nacimiento. En un caso así, interrogando a la madre debiera de ser posible

determinar el mes del año en que nació el niño, y la edad se debe registrar

refiriendola al mes más próximo. Por ejemplo: si la madre recuerda que el niño

nació en marzo de 1996 y se examina al niño el 13 de enero de 1998, la fecha de

nacimiento se hace constar como de marzo de 1996 y la edad se calcula en 21

meses.

B).- Para el caso en que cualquiera que sea la edad del niño, la madre no

recuerda la fecha de nacimiento. En tal situación, el investigador ha de calcular la

edad, y el mes y el año del nacimiento se han de inscribir con la nota de que la

información se ha calculado clínicamente (OMS. 1983).

ESTANDARIZACIÓN.

El peso y la talla son las dos mediciones más sencillas para evaluar el

estado nutricional de una población. Como todas las medidas, están sujetas a

sesgos y errores de registro si no se someten a una estandarización adecuada.

Para conseguir registros propiamente estandarizados se deben de seguir los

siguientes:

Formar al personal sanitario en la aplicación de los métodos adecuados de

utilización de aparatos y escalas apropiados para las mediciones.

l l

Ajustar las escalas con regularidad antes de cada serie de mediciones.

Verificar si hay errores de observación y siempre que sea posible, mantener

la rotación del personal de campo entre los grupos de individuos que se han de

someter a medición, con el fin de reducir los efectos de sesgos individuales. (Nom.

1994; Dibley MJ. 1987; OMS. 1983).

1 2

RESULTADOS:I

En el presente estudio se analizaron 746 infantes, de los cuales358 fueron niñas y 388 niños. De estos, 420 formaron el grupo deestudio al que se le proporcionó suplemento lácteo (casos) y 326estuvo formado por niños a los que no se les proporcionó suplementolácteo (testigos). En la Figura 1 se ilustran el total de estos infantesagrupados en edades (meses).

GRUPOS DEEDADES(MESES)

4 9 a 60

3 7 a 48

2 5 a 36

13 a 24

1 a 12

SUMA TOTAL (746) EN PROGRAMA + TESTIGODE NIÑOS (388) Y NIÑAS (358)

3 3 5 3 - - - - - - -

200 1 5 0 1 0 0 5 0 0 50 1 0 0

NUMERO EN CADA GRUPO

Fig. 1.

1 3

En la Fig. 3 se muestran los niños y niñas en el grupo decomparación (testigos), también por grupos de edades. Sin embargo,de 18 infantes no se pudo conseguir el dato de la edad.

i GRUPOS DEj EDADES

MESES

4 9 a 6 0

1 3 7 a 4 8

2 5 a 3 6

1 3 a 2 4

1 a 12l

6 0

Fig. 3.

EDADES NIÑOS (165) Y NIÑAS (143)

COMPARACION/

i •J Niñas Comparación j Niños Comparación I

4 0 0 2 0 4 0NUMERO EN CADA GRUPO

Para el análisis de los índices antropométricos, los niños fuerondivididos por sexo, edad, y se compararon entre los casos VS testigos.Tanto los casos como los testigos fueron comparados al inicio y al finaldel mismo.

1 5

En la Tabla 1 , se hace la comparación entre el total de las niñas al inicio delestudio y al final del mismo. Los resultados en esta tabla muestran una diferenciaestadísticamente significativa cuando se compararon el peso y la talla entre lostestigos y los casos; esto indica que las niñas incluidas en el programa poseíanuna desnutrición menor que aquellas del grupo testigo, no teniendo por ahora unaexplicación para estos hechos.

TABLA 1 Muestra las comparaciones de las medías de las variables de las niñasanalizadas al inicio del estudio, entre los testigos y los casos, así como la

significancia estadística (P). N=358.

Variable analizada Testigos (n=161) Casos Significancia(n=197) Estadistica

(Pe<0.05)Peso al nacer 3.35 +_ 0.86 3.08 +_ 0.94 0.7Pligue Tricipital 8.35 +_ 2.47 7.95 +_ 2.74 0.15Pliegue 7.11 +_2.11 6.88 +_ 2.3 0.6subescapularPesoTalla

l l .57 +_ 3.37 13.31 +_3.16 0.00000283.86 +_ 12.97 90.79 +_ l l . 63 0.000001

Para el análisis de los puntajes Z, de acuerdo a la Norma Mexicana, sedividieron estos en puntajes Z < de -2 D.E.(desviación estándar) (paradesnutrición moderada) y entre -1 y -2 D.E. (para desnutrición leve). Así, la Tablall muestra los puntajes Z para los indicadores antropométricos de las relacionespeso/talla, peso/edad y talla/edad entre las niñas casos y testigos. Para losindicadores de desnutrición aguda (peso/edad) estos puntajes se encuentran entre1 y 1.8% (para desnutrición leve) y entre 10.6 y ll .6% (para desnutriciónmoderada) entre los casos y testigos, respectivamente. En cuanto a losindicadores de desnutrición crónica, tales como peso/talIa, los puntajes seencuentran entre 2.0 y 3.7% (para desnutrición leve) y entre 21.1 y 26.5% (paradesnutrición moderada), entre los casos y testigos, respectivamente. En relacióncon los puntajes para talla/edad, estos se encuentran entre 6.2 y 8.1% (paradesnutrición leve) y entre 24.8 y 25.4% (para desnutrición moderada), para casosy testigos, respectivamente.

1 6

TABLA II. Puntajes Z de los indicadores antropométricos de las niñas al inicio del

estudio, divididos entre Z < -2 D.E. y entre -1 y -2 D.E. N=358,

Puntaje Z Testigos (n=161) Casos (n=l97)Peso/Talla <-2 D.E. 3 (1.8%) 2 (1.0%)Peso/Talla entre -1 y - 2 D.E. 19 (11.8%) 2 (10.6%)Peso/Edad <-2 D.E. 6 (3.7%) 4 (2.0%)Peso/Talla entre -1 y - 2 D.E. 34 (21 .l%) 53 (26.5%)Talla/Edad <-2 D.E. 10 (6.2%) 16 (8.1%)Talla/Edad entre -1 y - 2 D.E. 41 (25.4%) 49 (24.8%)

En la Tabla III, se presentan las comparaciones entre los niños al inicio del

estudio (casos y testigos). Estos resultados indican que solo existe una diferencia

significativa entre los pliegues tricipital, mientras que los demás parámetros son

homogéneos, lo cual no tiene significancia clínica puesto que este es un

parámetro aislado.

TABLAIII. Muestra las comparaciones de las medias de las variables de los niñosanalizados al inicio del estudio, entre los casos y los testigos, así como la

Variable analizada

Peso al nacerPligue TricipitalPlieguesubescapularPesoTalla

significancia estadística (P). N 388.

Testigos (n=l65)

3.67 + _0.498.8 +_ 2.86.7 + _2.9

13.3 +_ 3.388.7 + _ll .45

Casos(n=223)

3.9 + _ 0.630.05 +_ 2.46.8 + _1.9

13.4 + _ 3.390.7 + _ll.7

SignificanciaEstadística(P<0.05)0.20.0090.9

0.60.07

17

En la Tabla IV, se muestran los puntajes Z para los índices antropométricosde las relaciones peso/talla, peso/edad y talla/edad de los niños al inicio delestudio, entre los niños casos y testigos. Para los indicadores de desnutriciónmoderada por grupos de edad, muestra 6.6 y 4.4%, para testigos y casos,respectivamente; para talla/edad de ll .6 y 8.5%, respectivamente. Mientras quepara desnutrición leve la relación pesohalla fue de 12.2 y 19.5%, respectivamente.En resumen, no existe gran diferencia entre los casos y testigos.

TABLA IV. Puntajes Z de los indicadores antropométricos de los niños al inicio del

estudio, divididos entre Z < -2 D.E. y entre -1 y -2 D.E. N=388.

Puntaje Z Testigos (n=165) C a s o s (n=223)Peso/Talla c-2 D.E. 2 (1.2%) 4 (1.7%)Peso/TalIa entre -1 y - 2 D.E. 14 (8.4%) 24 (10.7%)Peso/Edad <-2 D.E. ll (6.6%) 10 (4.4%)Peso/Talla entre -1 y - 2 D.E. 35 (12.2%) 44 (19.7%)Talla/Edad <-2 D.E. 19 (11.5%) 19 (8.5%)

I

Talla/Edad entre -1 y - 2 D.E. 3 7 i22.4%j 4 5 {20.1%)

En la Tabla V, se muestran las comparaciones de las medias de las

variables antropométricas analizadas de las niñas al final del estudio, donde se

observa que en cuanto al peso y la talla, existe una diferencia estadísticamente

significativa probablemente porque al inicio del estudio se observaban estas

diferencias en donde los casos eran menos desnutridos que los testigos. Los

incrementos en peso de las niñas que pertenecen al programa son muy regulares,

no así en los niños de grupo de las niñas no participantes; esta observación no se

encontró en los varones. Los incrementos de peso en las niñas del programa

oscilaba entre 500 y 1500 gramos.

1 8

TABLA V. Muestra las comparaciones de las medias de las variables de las niñasanalizadas al final del estudio, entre los casos y los testigos, así como la

significancia estadística (P). N=358.

Variable analizada Testigos (n=161) Casos(n=197)

Perímetro 147.06 +_ 2.43 148.49 + _1.92trocantéricoPerímetro torácicoPliegue tricipitalPliegue

52.40 + _6.77 53.0 + _3.53 0.0018.25 + _2.7 8.19 + _2.64 0.02I I I7.41 +_2.55 +7.25 +_2.48 10.8

subescapularPesoTalla

12.95 +_4.2 14.42 +_3.14 0.00000189.86 +_ 15.0 95.52 +_ 10.4 0.0001

En la Tabla VI, se muestran los puntajes Z para los índices antropométricosde las relaciones peso/talla, peso/edad y talla/edad de las niñas al final delestudio, entre los niños casos y testigos.

TABLA VI. Puntajes Z de los indicadores antropométricos de los niñas al final del

estudio, divididos entre Z < -2 D.E. y entre -1 y -2 D.E. N=358.

Puntaje Z Testigos (n=161) Casos (n=197)Peso/Talla <-2 D.E. 3 (1.8%) 4 (2.0)Peso/Talla entre -1 y - 2 D.E. 22 (13.4%) 32 (16.4%)Peso/Edad <-2 D.E. 12 (7.4%) 8 (2.0%)Peso/Talla entre -1 y - 2 D.E. 35 (21.6%) 53 (26.5%)Talla/Edad <-2 D.E. 15 (9.3%) ll (5.5%)Talla/Edad entre -1 y - 2 D.E. 33 (20.4%) 46 (23.3%)

1 9

En la Tabla VII, se muestran las comparaciones de las medias de las

variables antropométricas analizadas de los niños al final del estudio, donde se

puede observar que desde el punto de vista estadístico no existen diferencias

significativas.

TABLA VII. Muestra las comparaciones de las medias de las variables de los niñosanalizados al final del estudio, entre los casos y los testigos, así como la

significancia estadística (P). N=388.

Variable analizada Testigos (n=l65) Casos Significancia(n=223) E s t a d í s t i c a

(P<0.05)Perímetro 48.9 + 1.94 49.1 + 1.82 0.3trocantéricoPerímetro torácico 53.9 + 5.1 53.7 + 3.3 0.3Perímetro Trob 15.9 + 2.98 15.8 + 1.4 0.4Pliegue tricipital 8.19 + 2.54 7.78 + 2.29 0.09Pliegue 6.75 + 2.6 6.5 + 1.9 0.2subescapularPeso 14.9 + 7.45 14.8 + 3.3 0.1Talla 88.7 + ll .45 90.7 + l l .7 0.07

En la Tabla VIII, se muestran los puntajes Z para los índicesantropométricos de las relaciones peso/talla, peso/edad y talla/edad de los niños alfinal del estudio, entre los niños casos y testigos.

TABLA VIII. Puntajes Z de los indicadores antropométricos de los niños al final del

estudio, divididos entre Z < -2 D.E. y entre -1 y -2 D.E. N=388.

Puntaje Z Testigos (n=165) Casos (n=223)Peso/TalIa <-2 D.E. 1 (0.006%) 3 (0.013)Peso/TalIa entre -1 y - 2 D.E. 14 (0.08%) 28 (0.12%)Peso/Edad <-2 D.E. 10 (0.06%) 10 (0.04%)Peso/TalIa entre -1 y - 2 D.E. 39 (0.23%) 42 (0.18%)Talla/Edad <-2 D.E. 19 (0.11%) 12 (0.05%)Talla/Edad entre -1 y - 2 D.E. 33 (0.20%) 41 (0.18%)

20

DISCUSION.

El tener un ingreso económico bajo lleva invariablemente a la desnutrición,

los más afectados son los niños menores de 5 años, ya que es en esta etapa de la

vida en la cual se lleva a cabo en el crecimiento y desarrollo en forma importante y

se requiere de una ingesta de nutrientes adecuada, lo cual no es posible por no

contar con dinero para comprar, pero también es muy importante tomar en cuenta

además del poder adquisitivo, las condiciones del medio ambiente social (cravioto

1970.1975; Ramos G. 1961).

Según INEGI la tasa de desempleo en el país en el primer semestre del 99

es del 2.8% y en Colima es del 3.1%, respecto al salario un 18.8% perciben

menos de 1 salario mínimo, de 1 hasta 2 salarios mínimos un 30.5%, más de 2 y

hasta 5 salarios mínimos un 30.4%, más de 5 salarios mínimos un 10.9% y sin

percibir ingresos un 6.4%, estamos hablando que un 49.3% de la población gana

hasta 2 salarios mínimos, si a esto le agregamos los que no perciben salario se

incrementa esta cifra al 55.7% de la población con ingresos muy bajos, de tal

suerte que no es posible vivir y satisfacer las necesidades mínimas de

alimentación, vivienda y transporte, ya no digamos opción de tener alguna

diversión en su tiempo libre.

El problema no es privativo de México, en una reunión de la Organización

de Estados Americanos llevada a cabo en Marzo del 98, se analizó la situación de

América Latina y se ha considerado que América Latina es una región del mundo

con los más altos índices de desigualdad en la distribución de los ingresos. Los

niveles de pobreza, aunque inferiores a otras partes del mundo en desarrollo,

siguen siendo elevadas y para el conjunto de la región, se encuentra hoy por

encima de los niveles que eran característicos antes de la crisis de la deuda. Se

considera que hubo un retroceso ya que en la década de los noventa los niveles

de pobreza son superiores a los de la década de los 70. Por ejemplo en 1980 el

21

35% de los hogares se encontraban en situación de pobreza, en 1990 esta

proporción de ubica en el 41%(BID 1997;CEPAL 1997).

Lo anterior obliga al gobierno a invertir una mayor cantidad de recursos

económicos para beneficio de las clases sociales más débiles, desgraciadamente

no siempre es posible que estos recursos lleguen a la gente que los requiere.

Una de las estrategias para brindar ayuda a las clases pobres ha sido a

través de programas de ayuda alimentaria, así por ejemplo en la década de los 70,

a través de un programa Alianza para el Progreso, se hacía llegar leche en polvo

como suplemento alimentario para los niños de barrios pobres, en un intento de

evitar desnutrición, posteriormente se han implementado programas de ayuda

alimentaria a través de diversos órganos gubernamentales tales como Conasupo,

DIF, Progresa, etc., el ideario de estos programas es apoyar con alimentos a las

familias de bajos recursos económicos para mejorar el estado nutricional de

grupos de población vulnerable, niños preescolares , escolares hasta los 12 años

de edad y mujeres embarazadas . Hasta la fecha no han sido publicados

resultados de estudios que nos indiquen si estos programas de ayuda alimentaria

cumplen con su cometido de evitar que los niños pequeños se desnutran.

CRITERIOS DE EVALUACION.

La valoración del estado de nutrición con indicadores antropométricos se

puede expresar en diferentes formas. Las más utilizadas son:

a) valores centillares que ayudan en el seguimiento longitudinal de un determinado

niño.

b) el porcentaje de la mediana de un valor de referencia. Este sistema ha servido

como base para la elaboración de clasificaciones no paramétricas de la

desnutrición (Waterlow JC. 1972).

c) la puntuación Z de desviaciones estándar y (Dibley MJ. 1987; Frisancho. 1990)

22

d) la velocidad de incrementos, especialmente de peso y longitud, útil en los

lactantes menores de 14 meses. (Hamill PV. 1979).

El sistema centilar tiene una desventaja. Cuando existe un cambio en un

canal centilar, por ejemplo, una caída en el peso de la centila 75 a la 50, dado que

ambas centilas son normales, esta disminución en la velocidad de incremento

puede pasar inadvertida. Esta caída no detectada por el clínico podría ser la

primer manifestación de una enfermedad subyacente. (Guo S. 1991).

El sistema de mediana de un patrón de referencia utiliza tres ,índices

antropométricos: peso para la edad, peso para la talla y talla para la edad. Con

estos índices se han descrito dos clasificaciones de desnutrición reconocidas

mundialmente.La clasificación de Gómez, que calcula el déficit en el porcentaje del

peso para la edad, y la clasificación de Waterlow, que calcula el déficit porcentual

del peso para la talla y la talla para la edad.

Una desventaja del sistema de la mediana del patrón de referencia radica

en que se trata de un método no paramétrico. Esto significa, que no tiene

distribución normal y, por lo tanto, no es fácil realizar las comparaciones o los

análisis estadísticos con métodos paramétricos.

Además existen diferencias en la interpretación de cada uno de los índices

antropométricos referidos. El índice de peso para la edad tiene gran sensibilidad y

poca especifidad. Esto significa que tiende a sobrestimar la prevalencia de la

desnutrición y a considerar desnutridos a niños que no lo son en la actualidad o

que padecieron desnutrición en una época previa y que ya están recuperados.

Este indicador es útil a nivel comunitario, porque ayuda a detectar casos de

desnutrición con déficit marcado, o bien aquellos con déficit leve del peso para la

edad y con riesgo de desnutrirse. En tal caso habrá que profundizar en el

diagnóstico para saber si el déficit es un ajuste de desnutrición antigua, la

adaptación de la talla y el peso a una subalimentación crónica o se trata realmente

23

de una desnutrición reciente. Por lo general el índice de peso para la talla es útil

para identificar casos de desnutrición aguda, ya que su déficit se observa

principalmente en individuos que han sufrido un desabasto o desajuste nutricio

alimentario reciente. Este fenómeno se observa en los casos de enfermedad

grave, o bien, en épocas de guerra, hambrunas, desastres naturales, etc.

(Vázquez G. 1996).

El déficit de talla para la edad generalmente se interpreta como desnutrición

crónica o retraso en el crecimiento lineal, pues cuando este indicador está

afectado,puede significar subalimentacíón de larga evolución, las condiciones

micro y macroambientales han sido adversas, o hay un deterioro del ecosistema

con impacto negativo sobre una comunidad determinada. Sin embargo habrá

ocaciones en que el déficit de la talla para la edad se debe a causas hereditarias,

o en algunos casos a alteraciones genéticas y/o congénitas de un niño en

particular.

La circunferencia del brazo se ha utilizado para determinar las desviaciones

del estado de nutrición en la población preescolar (cinta braquial CIMDER) y

escolar (NUTRICINTA). Se considera que este indicador tiene un alto valor

predictivo, además, su medición es simple, barata, replicable y puede realizarse

en poblaciones numerosas. Por ello su utilidad está fuera de toda duda. Sin

embargo, es importante recordar que si la medición no es adecuada, puede

producir imprecisiones muy significativas, ya que la amplitud de la distribución de

este indicador es muy pequeña.

SISTEMA DE PUNTAJE Z (Frisancho AR. 1990; Dibley MJ. 1987).

Es uno de los métodos más utilizados en los programas de supervisión de

nutrición pediátrica . La puntuación Z se obtiene de la diferencia entre el valor

observado de un indicador antropométrico y el valor promedio estándar de un

patrón de referencia sobre la desviación estándar de ese promedio

Puntuación Z:---

24

De los tres sistemas de evaluación antropométrica referidos, centilar,

mediana y puntuación Z, es preferible usar este último, pues es mucho más

conservador y específico; además permite realizar estadísticas paramétricas como

promedio, desviación estándar y error estándar del promedio.

Se ha observado en estudios previos que la prevalencia de desnutrición con

la puntuación Z es menor y más cercana a la realidad e impide sobrestimar la

magnitud del problema nutricio-alimentario de la población infantil de México.

Es importante para poder tener una visión completa y más precisa del

estado de nutrición de un niño y su comunidad será necesario incluir

sistemáticamente el cálculo de los índices de talla para la edad y el peso para la

talla con puntuación Z. Así cuando se separa la desnutrición aguda, el panorama

nutricio-alimentario se observa más alentador y, sobre todo, más susceptible de

ser abordado con programas bien planeados de ayuda alimentaria.

Velocidad del incremento pondo-longitudinal.

Para el análisis de esta metodología de evaluación sobre la velocidad en la

ganancia de peso y talla es conveniente precisar dos conceptos. Tamaño corporal

es la masa acumulada desde el momento de la concepción hasta el día y la hora

en que se realiza la medición. El crecimiento corporal es un fenómeno continuo

que se expresa como movimiento. Es un cambio en el tamaño y no el tamaño per

se. Este método de evaluación tiene la ventaja de medir los incrementos en

intervalos de tiempo y se utiliza preferentemente en etapa neonatal hasta los 14

meses de edad 29. Cuando un niño no aumenta de peso o talla a la velocidad que

le corresponde, se considera que tiene disminución en la velocidad del

crecimiento. Este término se utiliza principalmente en los niños menores de 3 años

de edad, quienes son juzgados comúnmente por tener insuficiencia ganancia de

peso y con menor frecuencia de talla. (Cravioto J. 1985).

25

Fomon (1993) ha señalado que hay una disminución en la velocidad del

crecimiento cuando la ganancia de peso o talla es menor a dos desviaciones

estándar en un intervalo de dos meses, o mayor para lactantes menores de seis

meses de edad, o durante un intervalo de tres meses, o mayor para lactantes

mayores de seis meses de edad, o bien cuando el peso para la talla es inferior a la

centila 5.

Hay diferencia entre la disminución en la velocidad del crecimiento y la

desnutrición proteico-calórica. En el primer caso se trata de un proceso dinámico y

su definición se basa principalmente en la medición de la dinámica del crecimiento

más que del tamaño corporal. El segundo caso es el resultado de la disminución

en la velocidad de crecimiento y se basa en el tamaño corporal. (Vázquez G.

1993).

26

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