UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

FACULTAD DE MEDICINA

TESIS DE DOCTORADO

FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS POSOPERATORIAS DE ALTO FLUJO.

TRATAMIENTO LOCAL CON PRESIÓN SUBATMOSFÉRICA.

AUTOR: DANIEL EDGARDO WAINSTEIN

DIRECTOR DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Y PLAN DE TESIS: PROF. VICENTE P. GUTIERREZ

AÑO 2008

CÁTEDRA DE CIRUGÍA. UNIDAD DOCENTE HOSPITALARIA “E. TORNÚ”.

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES.

DIVISIÓN CIRUGÍA GENERAL

HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS “ENRIQUE TORNÚ”

DEL GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

2

A mi Padre,

A mi Madre,

A Martín, Damián y Karina

3

AGRADECIMIENTOS:

• Prof. Vicente P. Gutierrez.

• Dr. Ernesto Fernandez.

• Lic. María Teresa Carabajal.

• Hospital “E. Tornú”, sus autoridades y médicos residentes.

• Hospital “Churruca – Visca”

• Dres. Mariano Giménez, Luis Pedro, Gustavo Quaroni, Marcelo Rondina,

Martín Garaycoechea, Julián Moreno, Osvaldo Cervini, Julio Cataldo y

Horacio Tur.

• Dr. Osvaldo Chara

4

ÍNDICE

Pag.

Introducción..………………………………………………………………… ..5

Identificación del problema…………………………………………….......5

Objetivos de la Tesis ………………………………………………………..6

Reseña histórica…………………………………………………………......8

Aspectos generales………………………………………………………...14

Definición……………………………………………………………………14

Clasificación y etiopatogenia……………………………………………...14

Factores predisponentes ………………………………………………....23

Clínica……………………………………………………………………….25

Diagnóstico………………………………………………………………....27

Tratamiento………………………………………………………………….31

Tratamiento con presión subatmosférica………………………………..36

Objetivos específicos………………………………………………………41

Material y método..…………………………………………………………42

Resultados…………………………………………………………………..54

Discusión…………………………………………………………………….62

Conclusiones………………………………………………………………..70

Referencias…………………………………………………………………72

5

introducción

INTRODUCCIÓN

Identificación del problema.

Las fístulas enterocutáneas (FEC) representan una patología grave que

deben afrontar un gran número de médicos durante el ejercicio de la profesión. El

tratamiento suele ser extremadamente complejo y siempre requiere de una

intervención multidiciplinaria adaptada para cada caso en particular.

El 75 al 85% se presentan como complicación posoperatoria con una

incidencia de 0,8 al 2% de la cirugía abdominal 1,32. Con el aumento de la

expectativa de vida y, el avance de la cirugía sobre patologías más complejas

cabe esperar un incremento en su frecuencia.

En los últimos años se han logrado múltiples adelantos en la cirugía

abdominal, como los procedimientos mínimamente invasivos, los transplantes, las

grandes resecciones gastrointestinales y biliopancreáticas con una

morbimortalidad en constante descenso. Sin embargo, en el caso de las fístulas

intestinales, todavía existen muchas incógnitas. En un trabajo clásico de 1960,

Edmunds y col. 24 informaron una mortalidad global de 43% sobre 157 pacientes

fistulizados. En la actualidad la mayoría de las publicaciones muestran cifras

6

introducción

menores que varían entre un 5 a 37% 27, 40,49. Sin embargo cuando la fístula

coexiste con factores agravantes como sepsis, desnutrición y desequilibrio

hidroelectrolítico, la mortalidad asciende y puede superar el 60% 9,11,53.

A partir de la presentación de Chapman y col. 16 en 1964, hay consenso en

que la solución quirúrgica en presencia de los mencionados factores agravantes

tiene alto porcentaje de recidivas y más mortalidad. Por otra parte, la pérdida de

líquido entérico origina y/o mantiene la actividad de estos factores de riesgo por lo

que, el control del flujo es prioritario para mejorar los resultados de cualquier

tratamiento. Los sucesivos intentos no quirúrgicos para reducir la salida de líquido

intestinal han sido múltiples, pero el hallazgo de un método ciertamente eficaz en

este aspecto es una tarea todavía pendiente.

Objetivos de la Tesis

A principio de los años 80, un grupo de médicos argentinos encabezados

por el Ernesto Fernandez idearon un novedoso tratamiento, basado en la oclusión

del orificio fistuloso aplicando presión negativa sobre un tejido sintético

compresible, con el objeto de disminuir drásticamente el caudal de las fístulas.

Dicho método, denominado SIVACO, fue presentado en el año 1992, en la

Academia Argentina de Cirugía 30. Pese al éxito mostrado hubo pocas

publicaciones posteriores, la mayoría presentando casos aislados. 1,34,36,43. La

aplicación sistemática de dicho procedimiento a un amplio grupo de

7

introducción

pacientes con fístulas enterocutáneas posoperatorias de alto flujo, así como la

comparación con otras modalidades terapéuticas requieren de evaluaciones

científicas para una valoración mas precisa de su alcance.

El objetivo general de esta Tesis es investigar si el Sistema de Vacío y

Compactación (SIVACO) es una técnica efectiva para el tratamiento de las fístulas

enterocutáneas posoperatorias, estudiando:

• Si es potencialmente curativo.

• Si sirve como método temporizador permitiendo mejorar el estado general.

• Si es un método seguro, accesible y aplicable.

• Si es de bajo costo en relación al tratamiento clásico basado en nutrición

parenteral total (NPT) y drogas antiexócrinas.

Se intentará determinar indicaciones, oportunidad, beneficios y limitaciones

del método mencionado.

8

reseña histórica

RESEÑA HISTÓRICA

La aparición de una FEC determina el planteo de interrogantes de difícil

solución: ¿debe el paciente, ser sometido inicialmente a una intervención

quirúrgica?, ¿hasta cuando puede continuar con tratamiento médico?

Para una mejor comprensión del por qué de las indicaciones actuales y las

controversias que aún se generan, es conveniente repasar la evolución histórica

del tratamiento de esta patología:

Los primeros registros de FEC aparecen ya en el Viejo Testamento, escrito

por Samuel entre 1043 a.c. y 1004 a.c., con referencia a lo que parecería haber

sido una fístula postraumática: “Ehud tomó la daga en sus manos, y con ésta

atravesó su vientre ... y la suciedad salió” 7. Existen relatos muy antiguos de

fístulas entre el ciego y la piel , tales como los de Areteo de Capadocia (39 A.C.),

de Saraceno (1612) quien describió una fístula fecal en un paciente de 50 años

con un absceso en la fosa ilíaca derecha, el cual drenó espontáneamente 14

áscaris lumbricoides 50. En 1735 Amyand describió una fístula fecal originada en

un apéndice cecal necrosado, dentro de una hernia inguinal estrangulada, que

curó luego de la extirpación del apéndice 40.

9

reseña histórica

Desde el primer intento de reparación quirúrgica reportado por Celsus,

en el siglo I, las técnicas quirúrgicas primitivas y otras alternativas terapéuticas

precarias no pudieron, durante varios siglos, reducir la altísima mortalidad. Fue

John Hunter, en el siglo XVIII, quien propuso un tratamiento conservador 25. Con

el desarrollo de la cirugía sobrevino nuevamente, en el siglo XIX, otra etapa

netamente intervencionista que tampoco logró descender la mortalidad. Todo

muestra una preocupación permanente y esfuerzos que, hasta entonces,

mantenían dudas e insatisfacción.

El mejor conocimiento de la anatomía patológica, de la fisiopatología y

de la cirugía, permitió llegar a la mayoría de los principios que rigen actualmente.

El mencionado trabajo de Edmunds y col 24, publicado en 1960, representó el

punto de partida del enfoque moderno de esta patología, identificando el

desequilibrio hidroelectrolítico, la sepsis y la desnutrición como factores

agravantes y, si bien mantuvo la indicación de tratamiento quirúrgico, propuso

implementar un período de estabilización previa. Poco tiempo después, en 1964,

Chapman y col.16 propusieron un manejo en cuatro etapas (Tabla 1) en las que se

establece un tratamiento priorizando el enfoque de aquellos factores que

provocan mayor mortalidad y relegando el tratamiento quirúrgico hasta la

estabilidad hemodinámica y nutricional. Decía Chapman: “la clave del manejo

exitoso es: 1) controlar la fístula, 2) combatir la sepsis y 3), desde el comienzo,

mantener un adecuado aporte nutricional”. Estos principios conjuntamente con el

manejo secuencial siguen siendo la base del tratamiento de las FEC.

10

reseña histórica

Tabla 1. Manejo de las fístulas intestinales según el protocolo de

Chapman y col. (1964)

Primera prioridad: (hasta 12 hs) Tercera prioridad: ( 1 a 6 días)

A. Reponer el volumen sanguíneo

B. Drenar abscesos accesibles

C. Controlar la fístula y proteger la piel

A. Pasar un tubo de alimentación a través de la fístula

B. Yeyunostomía

C. Drenar nuevos abscesos

Segunda prioridad: (hasta 48 hs) Cuarta prioridad: (de 5 a 14 días)

A. Corregir el desequilibrio electrolítico

B. Restituir la pérdida HE diaria

C. Comenzar nutrición parenteral

Cirugía mayor:

A. Para drenar sepsis oculta

B. Para cerrar la fístula

Cabe señalar además, que cada uno de los tres pilares del tratamiento

de las FEC tienen su propia historia: Ya en 1945, Brunschwig y col. 50 habían

informado el tratamiento exitoso en un paciente con una fístula de intestino

delgado de alto flujo con un régimen de alimentación intravenosa de 1.500 cal/día

y 50 g/día de proteínas durante 55 días. Sin embargo recién en la década del 70,

impulsado por la presentación de Dudrick y col. 24, el método de alimentación

parenteral se consolidó y difundió ampliamente.

El combate de la sepsis avanzó en la medida en que se perfeccionaron

los antibióticos y se aceptó la necesidad de remover precozmente los focos

11

reseña histórica

sépticos. En los últimos años el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas en

el tratamiento de las colecciones abdominales dieron un gran empuje.

El esfuerzo por controlar el débito de la fístula es el aspecto donde los

resultados han sido menos satisfactorios. Richter 70 en su tratado de “Hernias” citó

un caso en el cual a un enfermo con FEC se le colocó trozos de carne vacuna muy

pequeños en contacto con el intestino fistulizado y en toda la superficie de la

herida obteniendo la curación. Acrell 12 observó la curación de otro paciente que

presentaba una “gangrena” (sic) en la porción del intestino fistulizado en el cual se

limitó a resecar los tejidos comprometidos y realizar curaciones con vinagre. A lo

largo del siglo XX, con el avance de la idea del tratamiento no quirúrgico se

desarrolló una gran variedad de propuestas para el tratamiento local de las FEC.

Algunas de ellas muy curiosas, como la aplicación de trozos de placenta humana y

otros tejidos 12 sobre el orificio externo de la fístula, la oclusión de la misma con

sonda tipo Foley 29, dedos de guante y hasta goma de mascar 50.

En 1918 el cirujano uruguayo Nario 63 propuso la aspiración de los

“jugos digestivos” para evitar su acción deletérea sobre los tejidos. Veinte años

después, con la introducción de la aspiración continua con trompa de agua, el

método logró amplia aceptación.

La idea de aplicar sustancias para neutralizar la acción de los fermentos

digestivos data de hace muchos años. Pero se debe a Tremollieres y col. 83 la

12

reseña histórica

generalización de su empleo cuando propuso, en 1961: 1) las fístulas deben ser

dejadas al aire libre, sin apósitos ni vendajes, ya que estos sirven para retener los

líquidos digestivos que actúan sobre la superficie cutánea, 2) el efluente intestinal

debe ser succionado mediante un sistema de aspiración, 3) al mismo tiempo ideó,

para contrarrestar la acción digestiva del líquido alcalino, un sistema de instilación

de una solución de ácido láctico procurando un pH inferior a 4,5 según la fórmula

siguiente: de ácido láctico del codex 4,5 gr, solución fisiológica 1.000 ml, solución

de bicarbonato isotónico hasta lograr el pH 4,5.

En el ámbito nacional se destaca la experiencia de Gutierrez y col. 38

en la que, con una mortalidad del 45% sobre 84 casos, resaltaron la gravedad de

la patología, y el Relato sobre el tema que Carpanelli presentó, en 1975, en el 46 o

Congreso Argentino de Cirugía 12.

En los últimos veinte años se han propuesto más métodos con el objeto de

bloquear el flujo intestinal: adhesivos biológicos 68, cilindros de submucosa

intestinal de porcino 77, soluciones de aminoácidos de endurecimiento rápido26,

acrilatos, y otros 26. Si bien algunos, en un primer momento, mostraron resultados

alentadores no han logrado demostrar su eficacia.

La utilización de la somatostatina y su análogo sintético, el octreotide,

comenzó a principios de la década del `80 y se difundió ampliamente. Varios

trabajos mostraron su utilidad en el tratamiento de las FEC por su potente efecto

13

reseña histórica

inhibitorio sobre la secreción gastrointestinal y biliopancreática 35,41,82. Se propuso

su utilización conjuntamente con la nutrición parenteral. A pesar de los

controversiales resultados, es este el tratamiento de mayor consenso en la

actualidad por lo que será analizado más adelante.

Esta breve reseña histórica muestra que, si bien se ha progresado en la

terapéutica de las FEC, no se ha logrado el hallazgo de un tratamiento que tenga

aceptación uniforme y que disminuya drásticamente la mortalidad.

14

aspectos generales

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIÓN.

Se define a una fístula como una comunicación anormal entre dos

superficies epitelizadas que puede ser, entre dos órganos huecos o entre un

órgano hueco y la piel 8,62. Cuando una de las áreas comprometidas corresponde

a la mucosa del tubo digestivo se denomina fístula gastrointestinal y es una

estructura integrada por dos orificios y un trayecto intermedio. No obstante

existen algunas variantes en las que la lesión presenta un solo orificio sin trayecto

comunicante.

Para identificar las características de una fístula deben considerarse tres

aspectos: anatomía, etiología y fisiopatología 85. Estas variantes, pueden modificar

el manejo, la evolución y el pronóstico.

CLASIFICACIÓN Y ETIOPATOGENIA .

Anatomía

La anatomía de una fístula digestiva externa depende de la ubicación y

características de sus tres componentes esenciales: orificio de origen, trayecto y

orificio de descarga.

15

aspectos generales

A) Orificio de origen: De acuerdo al sitio de la solución de continuidad son:

esofágicas, gástricas, duodenales, intestinales o colorrectales. Asimismo serán

laterales cuando interrumpen parcialmente la continuidad intestinal o terminales

cuando dicha interrupción es completa.

B) Orificio de descarga: Puede localizarse en otra víscera (fístula interna), en la piel

(fístula externa) o en ambas (fístula mixta).

Figura 1. Fístulas internas múltiples como complicación de la Enfermedad de Crohn.

C) Trayecto: Es la comunicación entre los orificios de origen y de descarga. Se las

denomina fístulas superficiales o profundas según sea la longitud mayor o menor

de 2 cm. Dentro de las primeras están las fístulas “labiadas”, donde no existe

trayecto y la mucosa del asa intestinal se halla visiblemente expuesta en la

superficie cutánea o bien, en una herida laparotómica . Dicha variante se destaca

por su baja probabilidad de cierre “espontáneo”.

También se las divide, de acuerdo con la forma del trayecto, en simples o

complejas. Este último grupo está conformado por las lesiones saculares, en

16

aspectos generales

donde existe una cavidad intermedia con drenaje insuficiente y aquellas que

presentan una variedad de comunicaciones tanto cutáneas como viscerales.

Desde el punto de vista anatomopatológico los trayectos fistulosos pueden

ser de aparición reciente (agudos) o de evolución prolongada (crónicos). En el

primer caso, la fístula no tiene tejidos propios y sus paredes están compuestas por

los órganos que rodean al trayecto, con tejido de granulación tal como se ve en los

procesos inflamatorios, con formación precaria y permeable a la filtración de

líquido entérico. Estos trayectos pueden dar lugar a la formación de abscesos

intermedios, difíciles de reconocer y que agravan considerablemente el pronóstico.

Las fístulas crónicas en cambio, poseen una pared fibrosa, de mayor solidez

(Tabla 2).

TTaabbllaa 22.. AAnnaattoommííaa ddee llaass ffííssttuullaass ggaassttrrooiinntteessttiinnaalleess..

La información anatómica tiene importancia en el pronóstico y no es

infrecuente que coexistan modificaciones que dificultan o decididamente impiden

OORRIIGGEENN

DDEESSCCAARRGGAA

TTRRAAYYEECCTTOO

EESSÓÓFFAAGGOO

IINNTTEERRNNAA EEXXTTEERRNNAA

SSUUPPEERRFFIICCIIAALL PPRROOFFUUNNDDAA

DDIIRREECCTTOO CCAAVVIIDDAADD IINNTTEERRMMEEDDIIAA

AAGGUUDDAA CCRRÓÓNNIICCAA

RREECCTTOO LLAATTEERRAALL TTEERRMMIINNAALL

17

aspectos generales

el cierre (Tabla 3). Entre ellas se destacan los abscesos contiguos, el carácter

superficial de la lesión, la presencia de obstrucción distal, el intestino en malas

condiciones, la interrupción de la continuidad intestinal, los orificios mayores a 1

cm de diámetro, la existencia de múltiples fístulas y los grandes defectos de pared

abdominal 12,23,28. Algunos asignan también condiciones desfavorables para el

cierre espontáneo a algunas localizaciones en el tubo digestivo tales como el

estómago, el duodeno o el íleon 25,75 aunque tal afirmación no ha sido

debidamente constatada 2,11,23

Tabla 3. Factores anatómicos que influyen en posibilidad de cierre espontáneo.

Favorables Desfavorables

Sin abscesos contiguos Absceso contiguo

Fístula profunda Fístula superficial

Flujo distal libre Obstrucción distal

Intestino adyacente sano Intestino adyacente enfermo

Continuidad intestinal conservada Dehiscencia completa

Defecto menor de 1 cm Defecto mayor de 1 cm

Fístula única Fístulas múltiples

Pared abdominal conservada Ausencia de pared abdominal

Duodenal terminal Duodenal lateral

Yeyunal Ileal

18

aspectos generales

Etiología.

El 75 a 90% se presentan como una complicación posoperatoria con una

incidencia de 0,8 a 2% de las operaciones abdominales 1,32.

Un porcentaje menor se debe a otras causas no quirúrgicas: enfermedades

inflamatorias agudas (ej.: apendicitis, diverticulitis) o crónicas (Crohn, TBC),

tumores, radiación, traumatismos o isquemia (Tabla 4).

Tabla 4. Etiología de las FEC.

Congénitas Isquémicas

Inflamatorias Traumáticas

Neoplásicas Actínicas

POSOPERATORIAS

FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS POSOPERATORIAS

Este trabajo se referirá particularmente, a partir de este punto, al grupo de

fístulas externas y posoperatorias por ser estas el objeto del presente estudio.

19

aspectos generales

Fisiopatología.

Forma de presentación

Una solución de continuidad en el tubo digestivo puede

acarrear diversas consecuencias que dependen principalmente del volumen y el

destino del líquido extravasado:

1. Cuando la pérdida de líquido intestinal se difunde libremente dentro del

abdomen, desarrollará rápidamente una peritonitis.

2. Si la salida del líquido intestinal no tiene escape al exterior y es de escasa

magnitud quedará atrapada en los distintos espacios intraperitoneales

formando colecciones o abscesos.

3. Cuando la extravasación se vuelca a otro sector del tubo digestivo a través

de una solución de continuidad en este último se establece una fístula

interna.

4. Finalmente, cuando el material entérico aflora en la piel es una fístula

enterocutánea.

20

aspectos generales

Figura 2. La perforación intestinal origina distintas consecuencias las cuales pueden coexistir.

Se observa entonces, que la fístula enterocutánea tiene un origen común con

otras complicaciones relacionadas con la perforación intestinal, y puede coexistir

con ellas 43. Este concepto hace al pronóstico, y el tratamiento puede cambiar

según como se presente, aislada o asociado a otra de las complicaciones recién

mencionadas (Figura 2).

Consecuencias de la pérdida de líquido entérico

Se define una fístula como de alto o bajo flujo según sea, si el volumen de la

pérdida es mayor o menor a 500 ml diarios luego de 24 o más horas de ayuno.

Las características y la magnitud dicha pérdida inducen la aparición de

manifestaciones locales y sistémicas cuya gravedad se relaciona con las mismas.

La primera consecuencia de una fístula enterocutánea de alto flujo es el

desequilibrio del medio interno que compromete los niveles de sodio, potasio,

Perforación intestinal

Peritonitis

Fístula interna

Absceso

Fístula enterocutánea

21

aspectos generales

cloro, magnesio y zinc entre otros, provocando deshidratación y disturbios

metabólicos.

La pérdida de nutrientes sumado a otros factores como la disminución de la

ingesta y el hipercatabolismo en caso de sepsis, genera más desnutrición. Esta

situación es agravada en los que presentan hipoproteinemia previa a la fístula. Los

efectos metabólicos de todos estos eventos son la prolongación del íleo, el

aumento de la probabilidad de dehiscencia de la herida, la disminución de la

función muscular, el aumento del riesgo de infecciones tanto locales como

sistémicas, las complicaciones relacionadas con la hospitalización y

consecuentemente, el aumento de la mortalidad.

Complicaciones infecciosas

La salida del contenido entérico compromete la integridad de los distintos

planos de la pared abdominal e impide la cicatrización. En primera instancia

sucede una dermatitis por irritación química (Figura 3) seguida rápidamente de

infección del resto de los planos celulares y músculoaponeuróticos que puede

culminar en la destrucción parietal. En las fístulas de la porción alta del tubo

digestivo predomina la acción química sobre la bacteriana, inversamente a lo que

sucede en las fístulas bajas.

22

aspectos generales

La sepsis es una regla con escasas excepciones en estos pacientes.

Reduce la posibilidad de cierre espontáneo y constituye el primer predictor

independiente de mortalidad con una incidencia que oscila entre el 75 – 85%.

Reber y col. 66 observaron el cierre espontáneo del 90% de las fístulas en el plazo

de un mes, si se controló la infección subyacente. En cambio, cuando el proceso

infeccioso no pudo ser suprimido el cierre fue solamente en el 6% de los casos, y

la mortalidad del 85%.

La interacción biológica entre las defensas orgánicas y la agresión bacteriana

se puede manifiestar de diversas formas: a) peritonitis difusa, b) absceso

intraabdominal, c) infección parietal d) localización extraabdominal. Cabe destacar

que la sepsis por catéteres intravenosos, la flebitis, las neumopatías, y las

infecciones de vías urinarias, entre otras, son muy frecuentes en pacientes

fistulizados.

Figura 3. Fístula superficial con dermatitis periorificial.

23

aspectos generales

Alteraciones psicológicas

Finalmente, los trastornos psicológicos son habituales. Muchos enfermos,

cursando posoperatorios de operaciones programadas, tenían expectativa de una

recuperación rápida pero son sorprendidos por una inesperada complicación como

lo es la salida de líquido intestinal a través de la pared abdominal. La perspectiva

de un tratamiento prolongado incluyendo la posibilidad de nuevas operaciones

provocará casi siempre un síndrome depresivo. Además, en la medida en que se

agrava la desnutrición, se agrega un componente neurológico al disminuir la

disponibilidad de aminoácidos precursores de los neurotransmisores cerebrales.

Esto profundiza la depresión, y provoca un estado de embotamiento mental y

apatía, lo que dificulta aun más el tratamiento.

Todas estas alteraciones actúan de manera sinérgica produciendo un

deterioro rápido y complicando los intentos de curación.

FACTORES PREDISPONENTES.

Muchos pacientes con patologías quirúrgicas, ya sea debido a la

enfermedad subyacente (neoplasias, SIDA) o bien por una mala condición socio

económica, llegan con un alto grado de desnutrición. La hipoproteinemia, entre

otros efectos perjudiciales, reduce la actividad fibroblástica retrasando el proceso

de cicatrización tanto de las heridas incisionales como de las suturas intestinales.

La misma condición que dificulta la curación de la fístula, favorece su aparición

24

aspectos generales

cuando se halla presente previo a una intervención quirúrgica. Las fístulas

provocadas por fallas en el proceso de cicatrización suelen surgir pasados los seis

a ocho días del acto quirúrgico.

Otro factor es la infección de la cavidad abdominal: a) dificulta la

cicatrización de tejidos suturados favoreciendo las fugas anastomóticas y b)

facilitando también las dehiscencias laparotómicas las cuales a su vez exponen

al intestino predisponiendo su perforación.

En un paciente con el antecedente de operaciones múltiples o de

peritonitis, la posibilidad vísceras íntimamente adheridas conformando una

“peritonitis plástica” es muy elevada. En estos casos, los despulimientos de la

serosa intestinal y las pequeñas lesiones pueden pasar inadvertidas originando

fístulas en el posoperatorio.

Tabla 5. Factores que predisponen la formación de FECPO.

Factores inherentes al paciente:

• Desnutrición

• Sepsis

• Peritonitis plástica

Factores inherentes al cirujano:

• Aspectos técnicos

• Aspectos tácticos

25

aspectos generales

La aparición de una fístula también depende de la técnica quirúrgica:

anastomosis a tensión, desvitalización de cabos intestinales, nudos escasa o

excesivamente ajustados, y lesiones inadvertidas. Por otra parte, errores de

táctica como suturar sobre un intestino enfermo, o colocar una malla protésica en

contacto directo con las vísceras también constituyen causales de fístulas 7,8,42 .

Figura 4. Fístulas con malla protésica en contacto con el intestino.

Cuando una fístula aparece en el posoperatorio inmediato, la relación con el

acto quirúrgico es altamente probable.

CLÍNICA.

La etiopatogenia, la localización variable y las diferentes formas de

presentación de las fístulas enterocutáneas hacen imposible describir un

síndrome único, no obstante es posible destacar algunos signos y síntomas

frecuentes.

El primer indicio que suele preceder a la aparición de una fístula es una

dificultosa recuperación posquirúrgica. El íleo prolongado con dolor y distensión,

26

aspectos generales

fiebre y oliguria puede corresponder al cuadro clínico inicial de una sepsis con

foco abdominal. La flogosis y supuración de la herida quirúrgica son signos

premonitorios de la salida ulterior de líquido entérico, sea por los tubos de drenaje

o directamente a la piel. La ingesta de un colorante como el azul de metileno

puede ser de utilidad para confirmar rápidamente el diagnóstico.

Una vez establecida la fístula y de acuerdo con sus características se

presentarán manifestaciones clínicas del desequilibrio hidroelectrolítico,

desnutrición y sepsis. El derrame de material entérico engendrará una infección

parietal y una dermatitis química habitualmente muy dolorosa.

Tabla 6. Semiología del paciente con una fístula enterocutánea antes y después de su aparición.

• ANTES

• Malestar general

• Taquicardia

• Fiebre

• Dolor abdominal

• Distensión

• Supuración de pared

• APARICIÓN DE LA FÍSTULA

• DESPUÉS

• Dermatitis

• Trastornos hidroelectrolíticos

• Infección

• Síntomas de desnutrición

27

aspectos generales

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de una fístula intestinal externa es esencialmente

semiológico y, para seleccionar el tratamiento adecuado se debe realizar, una

detallada evaluación tanto de la condición clínica como de las carcterísticas de la

fístula.

Evaluación del paciente

Antecedentes

Investigar acerca de enfermedades subyacentes y la patología que motivó

la cirugía, prestando especial atención a los protocolos quirúrgicos y al detalle de

los procedimientos efectuados. Asimismo, se reevaluarán los estudios por

imágenes.

Medio interno

La gravedad del déficit hidroelectrolítico es directamente proporcional al

volumen y composición del líquido exteriorizado. Es importante señalar que las

pérdidas no deben ser homologadas con la composición normal relativa a la

situación anatómica de la fístula ya que, tanto la aceleración del tránsito como el

íleo modifican la composición del material efluente.

28

aspectos generales

Estado nutricional

Es ideal que la evaluación del estado nutricional esté a cargo de un

especialista. La medición de los valores de albúmina y la variación ponderal son

elementos esenciales, considerando como severamente desnutrido al paciente

que posee una albuminemia inferior a 2,5g/dl y una pérdida de peso mayor al 20%

del teórico 14,58. Algunos trabajos asignan similar importancia a los niveles de

prealbúmina, colesterol y transferrina 1,47. El objetivo es adquirir una información

inicial para la provisión de nutrientes y evaluar la respuesta al tratamiento. La

recuperación del estado nutricional será indispensable para lograr el cierre de la

fístula ya sea con tratamiento conservador o quirúrgico.

Sepsis

La falta de tratamiento de un cuadro séptico reduce la posibilidad del cierre

de la fístula sin cirugía y constituye el factor mas frecuente de mortalidad.

Ante la existencia de sepsis se debe buscar, en primer término, un foco

abdominal, teniendo en cuenta que pueden existir otros focos ante la falta de

evidencia del primero, entre los que se destacan sepsis por catéter, neumopatías,

empiema pleural, infección urinaria y endocarditis.

Si luego de los estudios no se puede detectar el foco, se debe reconsiderar

la posibilidad de abscesos interasas. Lynch A. y col.52 hallaron abscesos

intraabdominales no diagnosticados por imágenes en un 50% de 204 pacientes

operados por fístulas enterocutáneas. Estos pueden ser múltiples, de pequeño

29

aspectos generales

tamaño y estar ubicados en un abdomen con gran alteración anatómica producto

de una o más operaciones anteriores. Ante esta situación la efectividad de la

tomografía computarizada disminuye sensiblemente y surge la indicación de una

laparotomía exploradora.

Evaluación de las características locales de una fístula.

Ecografía y tomografía computarizada

Una vez establecida la fístula es necesario evaluar, en primera instancia, si

el líquido entérico que sale del orificio interno se exterioriza totalmente o parte del

mismo queda dentro de la cavidad abdominal ya sea libremente, o en forma de

colección. También si existe algún cuerpo extraño o tumor que, actúen sobre la

fístula o provoquen obstrucción intestinal e impidan el cierre espontáneo y, por lo

tanto, contraindiquen un tratamiento conservador. La tomografía computarizada y

la ecografía son los estudios que mejor proveen de esta información.

Estudios contrastados

La fístulografía tiene importancia en las fístulas profundas porque la

inyección del contraste a través del orificio externo muestra el trayecto hasta el

tubo digestivo. Aporta información acerca de la anatomía: longitud, cantidad y

forma del trayecto, sitio de origen y eventual existencia de cavidades intermedias.

Puede detectar, obstrucciones distales y la existencia de cuerpos extraños 40,81.

30

aspectos generales

Figura 5. Fistulografía: fístula del muñon duodenal

La selección del contraste continúa generando controversias. El bario es

superior para dibujar las superficies mucosas, pero su extravasación produce una

intensa reacción inflamatoria y bloqueo linfático, además de una eliminación lenta

y dificultosa. El contraste hidrosoluble, aunque sea menos efectivo que el anterior,

es mejor cuando se sospecha que el trayecto pueda tener filtraciones, como en las

fístulas agudas, o si existe la posibilidad de una cirugía en breve lapso 40.

La radiología gastroduodenal por ingesta, la del tránsito intestinal y del

colon por enema pueden brindar información complementaria mostrando el estado

del resto del tubo digestivo, lo que es importante para la estrategia quirúrgica.

Figura 6. Tránsito intestinal: Fístula lateral de yeyuno en

el posoperatorio de duodenopancreatectomía cefálica.

31

aspectos generales

Estudios endoscópicos

Tanto la endoscopía digestiva alta como la baja pueden ser utilizadas para

completar la información anatómica y etiológica de la fístula y, en casos

seleccionados, ofrecen posibilidades terapéuticas. La fistuloscopía también es un

recurso para completar la información e implementar también algunas medidas

terapéuticas como la extracción de cuerpos extraños o la instilación de

pegamentos biológicos.

Figura 7. Fistuloscopía: fístula terminal del muñon duodenal.

TRATAMIENTO

En su Relato para el Congreso Argentino de Cirugía (1975), Carpanelli

decía: “no existen fístulas digestivas externas sino pacientes que las padecen”12.

Esto implica que los problemas que se plantean en cada uno de ellos deben

resolverse en forma individual. Hay diferencias referidas a la edad, características

etiológicas, anatómicas y fisiopatológicas, condición clínica, infectológica y

32

aspectos generales

nutricional del paciente, enfermedades asociadas, complicaciones, tiempo de

evolución, tratamientos previos y otras. De allí surge la dificultad para aceptar

normas rígidas de tratamiento.

Desde los trabajos de Edmunds(1960) 25 y Chapman (1964) 16 se acepta

que la cirugía en pacientes con sepsis, desnutrición y/o desequilibrio

hidroelectrolítico aumenta el número de recidivas y muertes. Por lo tanto, la

resolución quirúrgica de principio solo está indicada ante situaciones particulares,

fuera de las cuales el tratamiento inicial es conservador.

Tratamiento conservador

Significa aplicar un manejo por etapas, que pueden variar en función del

criterio de cada médico, pero se basan en principios comunes:

• Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico.

• Combatir la sepsis.

• Mejorar el estado nutricional.

• Controlar el flujo de la fístula y proteger la herida.

• Aguardar la posibilidad del “cierre espontáneo” o realizar el cierre mediante cirugía.

Con respecto a los tres primeros puntos las medidas a tomar, preferentemente

con la participación de especialistas, son las convencionales que, con frecuencia,

requiere un paciente crítico. Queda para el cirujano, o el médico especializado en

esta patología, la responsabilidad de implementar el tratamiento locorregional:

33

aspectos generales

Control del flujo

Se mencionó detalladamente los efectos perjudiciales que provoca la

exteriorización del líquido intestinal a través de la pared abdominal. Se comprende

entonces, que el control del flujo es un requisito fundamental.

Reducción de las secreciones gastrointestinales

El tratamiento más difundido consiste en reducir la oferta de secreciones

gastrointestinales al orificio de la fístula, y se basa en la supresión de la ingesta y

la administración de drogas antiexócrinas.

La somatostatina es un polipéptido de 15 aminoácidos que actúa inhibiendo

la secreción gastrointestinal, biliar y pancreática. Desde principios de los años 80

ha sido propuesta para disminuir el flujo de la fístula. Pero su uso fue limitado por

su escasa vida media y el costo. Además se constató un “efecto rebote” que, una

vez suspendida su administración, aumenta la secreción de hormona de

crecimiento, insulina y glucagón 35,41.

El octreotide, análogo sintético de la somatostatina, tiene una vida

media cercana a las dos horas y carece del efecto rebote. En el tratamiento de las

fístulas enterocutáneas se ha difundido ampliamente en las últimas dos décadas y

sigue siendo el fármaco con mayor consenso. En los últimos años el entusiasmo

ha decaído porque se ha visto que, si bien es útil para disminuir la salida de

material entérico e incluso reducir el tiempo de cierre en algunas fístulas, no se ha

logrado demostrar un aumento del porcentaje de cierres espontáneos ni un

34

aspectos generales

descenso de la mortalidad. Resulta curioso observar que trabajos que en un

principio promovían su utilización 65,66 llegan actualmente a esta conclusión 73 y

otros, en estudios randomizados, destacan un aumento de las complicaciones

sépticas y tromboembólicas4. Esto último es razonable si se acepta que la

administración de octreotide debe ser complementada por nutrición parenteral total

y sistemas de aspiración del líquido intestinal, todo lo cual dificulta la movilización

del enfermo y favorece las complicaciones.

Cuidados de la piel y la herida

Los principios para el cuidado de la piel y la herida en el fistulizado son

similares a los que se aplican para cualquier herida infectada: debridamiento y

amplia exposición del tejido comprometido 22. Un problema difícil en algunos

enfermos es la presencia de mallas protésicas, las que suelen ser parte de la

etiología de la fístula y un factor clave que obstaculizará el cierre espontáneo.

Aunque es esencial retirar dicho material para el tratamiento de la infección y para

promover el cierre, debe procederse cuidadosamente para no generar nuevas

fístulas 52.

Es preciso evitar el contacto de la herida y la piel con el líquido intestinal.

Con este objetivo se han propuesto diferentes barreras cutáneas, la mayoría de

ellas, a base de pectina o Karaya 22. Es igualmente necesario dirigir y contener los

fluidos, lo cual permite además medir las pérdidas para la reposición. La aplicación

de bolsas receptoras y distintos sistemas de succión son recursos fácilmente

disponibles aunque no siempre eficaces.

35

aspectos generales

La elección de uno o más productos para el tratamiento local depende de la

forma de presentación de la fístula, lo que requiere un período de ensayo para

seleccionar el más apto.

Tratamiento quirúrgico definitivo

Aún con todos los cuidados un porcentaje de fístulas permanecen abiertas

luego de haber superado todas las etapas del tratamiento conservador y, es

necesario programar el tratamiento quirúrgico cuyo tiempo de espera es motivo de

discusión. La mayoría de los trabajos consideran que una fístula externa que no

cerró al cabo de seis semanas difícilmente cerrará, motivo por el cual debe

indicarse la intervención quirúrgica. Otros mas recientes como Draus, Lynch y

Moser 23,52,62 proponen una espera de dieciséis a veinticuatro semanas.

36

tratamiento con presión subatmosférica

TRATAMIENTO CON PRESIÓN SUBATMOSFÉRICA

El efecto que la presión subatmosférica ejerce sobre los tejidos es conocido

desde hace más de 50 años, cuando se difundió el uso del drenaje aspirativo para

extraer secreciones remanentes de las cirugías 31.

A principios de los años ’80 la aplicación de succión sobre la herida ganó

renovado interés. El objetivo de agilizar la externación y reducir el tiempo de

recuperación promovió la creación de sistemas que aceleren la curación de

heridas eliminando el exceso de fluidos, favoreciendo la aproximación de los

bordes y minimizando el riesgo de infección.

Entre 1970 y 1997 fueron publicados, en la literatura rusa, distintos

artículos sobre los beneficios de la presión subatmosférica en el manejo de

heridas supuradas 5,6,21,45. Postulaban que la presión negativa impulsaba la

curación de heridas crónicas a través de la remoción del edema y el exudado,

disminución de la colonización bacteriana, incremento de la vascularización y de la

proliferación de fibroblastos.

En 1986, Kotiuchenok y col. 46 realizaron un estudio comparativo sobre una

serie de pacientes con heridas supuradas de distintas etiologías aplicando una

presión subatmosférica de 100mmHg. Concluyeron que el tratamiento con presión

37

tratamiento con presión subatmosférica

negativa, conjuntamente con el debridamiento quirúrgico, reducía drásticamente

la infección y aceleraba la cicatrización.

En el mismo año Davydov y col. 21 publicaron un artículo proponiendo el uso

de terapia con vacío combinado con debridamiento quirúrgico en pacientes con

mastitis supurada de la lactancia. Los médicos rusos reconocían, en esta

patología, un tiempo prolongado de recuperación y pobres resultados cuando se

utilizaba solamente el debridamiento quirúrgico. De una serie de 229 pacientes,

106 fueron tratados con debridamiento quirúrgico del foco supurado y,

subsecuentemente, el mismo era sellado y sometido a una presión negativa de 0,8

a 1 atm durante 2 a 3 hs dos veces por día y durante 5 o 6 días. La comparación

de los análisis de sangre, antes y después del tratamiento, mostraron que los que

recibieron vacío tuvieron aumento de la actividad de los mediadores de respuesta

inflamatoria, incremento relativo de células T, aumento del título de anticuerpos

contra el germen dominante y decrecimiento de los niveles de Ig G e Ig A con

aumento de IgM. Estos hallazgos sugirieron que la terapia con vacío aplicada

luego del debridamiento quirúrgico y continuada en forma intermitente reduce el

crecimiento bacteriano en la herida, normaliza el proceso inmunológico y

disminuye el tiempo de cicatrización.

En 1997 Morykwas y Argenta 61 confirmaron las propiedades del método, tal

como lo proponían los rusos con presiones negativas inferiores a 125 mmHg:

38

tratamiento con presión subatmosférica

• Remueve exudado y tejido necrótico.

• Restablece el equilibrio entre la presión de filtrado IV e intersticial

reduciendo el edema.

• Incrementa el flujo sanguíneo.

• Aumenta factores de crecimiento y fibroblastos mejorando la perfusión

tisular.

• Incrementa la velocidad de granulación entre 63 y 103%.

• Ejerce un efecto centrípeto sobre los bordes de la herida.

A esta altura la terapia con vacío, que fue ideada inicialmente para heridas

crónicas, extendió su alcance al tratamiento de distintas patologías de otras

especialidades quirúrgicas 31:

• Cirugía Plástica: heridas contaminadas o con importante compromiso

tisular, protección de injertos y quemaduras.

• Traumatología: fracturas expuestas, osteomielitis, heridas amplias con

exposición de músculos y tendones.

• Cirugía torácica: complicaciones infecciosas de la esternotomía y

mediastinitis.

• Cirugía vascular: úlceras tróficas, pie diabético.

• Urología: necrosis perineal.

• Cirugía General: como contención del abdomen abierto donde además,

facilita la extracción del exudado, reduce el edema visceral facilitando el

retorno de las vísceras a la cavidad abdominal y aproxima los bordes de la

herida lo cual permitiría, posteriormente, el cierre primario64.

FISTULAS INTESTINALES

A pesar de que inicialmente eran consideradas una contraindicación para la

terapia con presión negativa, se observó posteriormente que las fístulas

intestinales podían ser favorecidas con la aplicación de vacío.

39

tratamiento con presión subatmosférica

En 1990, Cunha Medeiros y Rosado Soares 57 lograron, el cierre de FEC

profundas en 13 perros aplicando una caída de presión de 600 mmHg respecto

de la presión atmosférica. Un año antes, Chariker y col. 18 informaron la primera

serie de fistulizados tratados con presión negativa. Desde 1984 a 1986 fueron

tratados, con el “closed suction wound drainage system”, 6 pacientes con fístulas

enterocutáneas y uno con comunicación renocutánea. Seguidamente a la

irrigación de la herida se colocó, en su lecho, una gasa húmeda de 2” por 2” y un

drenaje sobre la misma. Finalmente una lámina oclusiva fue dejada sobre la

curación dejando una cámara sellada. El tubo de drenaje fue conectado a una

succión de 60 mmHg a 80mmHg. El sistema fue cambiado cada 3 a 5 días. Todas

las heridas cerraron en un tiempo promedio de 16 días (rango 8 a 23 días).

También se calculó que el costo de esta terapia fue, ese año, de

aproximadamente 205 u$s por semana versus 1400 u$s por igual período que

demandaba las curaciones convencionales.

En el año 1992, Fernandez y col. 30, en Buenos Aires, presentaron un

método de oclusión del orificio intestinal por compactación utilizando presiones

negativas superiores a 400 mmHg al que denominaron SIVACO (Sistema de

Vacío y Compactación). Aplicaron el mismo a 14 pacientes con fístulas

enterocutáneas de alto flujo y reportaron curación en 13. Esto significó una

mortalidad de solo el 7% para una serie cuyas cifras esperadas por APACHE II

eran del 42,5%. Desde entonces hubo escasas publicaciones similares, aunque

todas con resultados francamente satisfactorios 3,20,27,37,43.

40

tratamiento con presión subatmosférica

Figura 8. Primera bomba de vacío diseñada por Fernandez (1986) para el tratamiento de fístulas intestinales.

41

objetivos específicos

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Evaluar los resultados del Sistema de Vacío y Compactación en función de:

1. Reducción del flujo

2. Recuperación nutricional y movilización

3. Evolución de la dermatitis y de las infecciones de la pared abdominal

4. Cierre espontáneo

5. Cierre quirúrgico

6. Complicaciones

7. Mortalidad

8. Costos

9. Contraindicaciones

42

material y método

MATERIAL Y MÉTODO

Criterios de inclusión

• Pacientes mayores de 15 años con fístulas enterocutáneas posoperatorias

de alto flujo, tratados partir de enero del año 2000 en el Hospital General de

Agudos “Enrique Tornú” de la Ciudad de Buenos Aires y en la práctica

extrahospitalaria.

Criterios de exclusión

• Indicación de tratamiento quirúrgico de entrada: abdomen agudo

(peritonitis u oclusión intestinal), falta de continuidad de la luz intestinal,

coexistencia con otra patología de indicación quirúrgica urgente o bien, en

pacientes con buen estado clínico y nutricional.

• Pacientes con neoplasias avanzadas.

• Alto riesgo para el tratamiento con presión subatmosférica: fístulas

profundas agudas, vasos expuestos, discrasias sanguíneas, riesgo de

sangrado activo, alergia al material de compactación.

43

material y método

Definición de los términos:

Términos y conceptos claves para la investigación:

Fístula enterocutánea posoperatoria (FECPO): Aquella que se produce dentro de

los 30 días que suceden al acto quirúrgico o con posterioridad, siempre y cuando

se demuestre una clara relación causa – efecto con la mencionada intervención.

Controlar el flujo de la fístula: Reducir el mismo a menos de 500ml/día y dirigir el

mismo evitando el contacto con la herida y la piel.

Estabilización: Acción de controlar el flujo de la fístula, la sepsis, y el desequilibrio

hidroelectrolítico concomitantes.

Recuperación: recobrar el estado nutricional en un paciente ya estabilizado.

Tratamiento temporizador: Tiene por objetivo la recuperación del estado general

como paso previo al tratamiento definitivo.

Cierre espontáneo: Se mantiene el término “espontáneo” para el cierre sin cirugía

debido a que ha sido consagrado por el uso en la bibliografía internacional. Sin

embargo debe considerarse que, con el SIVACO, se intenta generar

“activamente” condiciones que favorecerán el cierre, por lo que el término

“espontáneo” sería inadecuado.

Desnutrición grave: Pérdida ponderal mayor al 20% y/o una albuminemia menor a

2,5 g/dl.

Sepsis: Respuesta sistémica a la infección manifestada por dos o más de los

siguientes criterios 57:

44

material y método

o Temperatura mayor de 38o C o menor de 36 o C

o Frecuencia cardíaca mayor de 90/min

o Frecuencia respiratoria mayor de 20/min

o Leucocitos mayor de 12.000/mm3 o menor 4.000/mm3

Cálculo del tamaño muestral

Para calcular el tamaño de la muestra mínima necesaria se utilizó la

fórmula:

n = z2 x p x q , e2 donde el valor Z (= 2,33) corresponde a unidades de desvío

de la Curva Normal. El valor de p (=2) representa el porcentaje de eventos

positivos, en este caso, el valor mas alto 1,32 de pacientes fistulizados luego de una

cirugía abdominal; mientras que q (=98) corresponde al porcentaje de eventos

negativos, lo que implica pacientes no fistulizados luego de una cirugía abdominal.

Finalmente el denominador e2 constituye el porcentaje de error permitido para

estimar el valor poblacional de pacientes fistulizados, con el 95% de seguridad.

Entonces: n= 2,332 x 2 x 98 = 42,38 52

En conclusión, según este cálculo, el tamaño mínimo necesario de la

muestra es de 43 pacientes.

45

material y método

Población.

Entre junio del 2000 y mayo del 2007 fueron tratados 85 pacientes con

FECPO de alto flujo. Fueron excluidos: 25 que recibieron tratamiento quirúrgico

de entrada, 13 con enfermedad neoplásica avanzada, y 2 que, por motivos de

índole administrativa, fueron trasladados a otro centro. Los 45 enfermos restantes

integraron la serie analizada.

Correspondían al sexo masculino 34 (75,5%) pacientes, con un promedio

de 46,8 años de edad (rango 16 y 76, mediana = 49 años). Del total, 37 (82,2%)

fueron derivados desde otros centros asistenciales.

Se hallaban gravemente desnutridos 23 (51,1%) pacientes y 39(86,7%)

presentaban dermatitis de intensidad variable. Además 30(66,7%) presentaban

sepsis.

Los 45 pacientes tenían 89 fístulas, 24 (53,3%) más de una (rango entre 2 y

6) La distribución anatómica fue: 13 gastroduodenales, 72 intestinales y 4

colónicas. En 20 (44,4%) enfermos había asociado un gran defecto de la pared

abdominal. De acuerdo a la longitud y tipo de trayecto 16 fístulas eran profundas

(con trayecto mayor a 2 cm) y 73 superficiales, de las cuales 52 eran labiadas.

El flujo promedio inicial fue de 1288 ml/día (mediana 1000 ml/d) con

extremos entre 500 y 3500 ml.

Las patologías primarias y las operaciones luego de las cuales

sobrevinieron las FECPO se detallan en las tablas 7 y 8.

46

material y método

Tabla 7. Patología primaria según su frecuencia.

Evento N % Evento N %

Trauma abdominal

Diverticulitis

Patología biliar benigna

Cáncer colorrectal

Apendicitis

Oclusión por bridas

Poliposis colónica

Obesidad mórbida

Megacolon

8 17,8

7 15,5

6 13,3

5 11,1

3 6,6

2 4,4

2 4,4

2 4,4

1 2,2

Úlcera GD perforada

Cáncer gástrico

Cáncer de endometrio

Pelviperitonitis

Eventración

Embarazo

Afagia por E.L.A.

Isquemia mesentérica

Pancreatitis

1 2,2

1 2,2

1 2,2

1 2,2

1 2,2

1 2,2

1 2,2

1 2,2

1 2,2

Tabla 8. Operaciones iniciales según su frecuencia.

Operación N % Operación N %

Colorrectal

Gastroduodenal

Biliar

Intestino Delgado

Apendicectomía

16 35,5

10 22,2

5 11,1

4 8,8

4 8,8

Pancreática

Eventroplastia

Histerectomía

Laparot. explorad.

Cesárea

2 4,4

1 2,2

1 2,2

1 2,2

1 2,2

En 18 (40%) casos, las lesiones fueron ocasionadas por dehiscencias de

suturas o anastomosis intestinales, 13 (28,8%) se debieron a injurias no advertidas

durante el acto quirúrgico, en 10 (22,2%) el intestino afectado estaba en contacto

47

material y método

con mallas protésicas, 1(2,2%) se produjo como complicación de una gastrostomía

endoscópica y, en 3(6,6%) casos no fue posible determinar la causa.

Iniciaron el tratamiento en un promedio de 79,8 días (rango 2 y 355)

después de la detección de la fístula. Todos los pacientes derivados de otros

centros habían sido previamente sometidos a distintos tratamientos. Entre ellos, 8

habían recibido octreotide durante al menos 7 días y 38 (84,4%) habían sido

operados en más de 1 oportunidad (2 a 9 veces).

Método.

Todos los enfermos fueron tratados con un sistema de vacío y

compactación siguiendo un protocolo que contempla tres etapas24, cada una de

ellas con procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

• Sistema de Vacío y Compactación (SIVACO)

Fue construido siguiendo el modelo propuesto por Fernandez y col. 29 y como tal

está compuesto por: una fuente de vacío y una cámara de compactación.

Fuente de vacío: Está conformada por una bomba extractora (Pascal ½ HP)

capaz de generar una depresión de hasta 600 mm Hg y una cámara de vacío de

acero inoxidable. La cámara tiene adosados un vacuómetro y un vacuostato. El

primero mide continuamente la depresión dentro de la cámara la que, según se ha

demostrado, no difiere significativamente de la existente en la cámara de

compactación 13. El vacuostato mantiene los niveles de presión subatmosférica en

el rango deseado (entre 300 y 550 mm Hg) accionando y cortando

48

material y método

coordinadamente el funcionamiento de la bomba. Ambos dispositivos están

montados sobre un carro que permite el transporte del sistema.

En este estudio, se utilizaron dos bombas portátiles de vacío con cámaras de

20 y 50 litros respectivamente (Figura 8) y el sistema de aspiración central para los

pacientes internados.

Figura 8. Modelos de bomba de vacío portátil utilizadas en este trabajo.

Cámara de compactación.

Requiere pasta protectora tipo Karaya, un manto de fibras de

polyester no tejidas de gran compresibilidad y una lámina de polietileno (18

a 21mcr) de baja densidad y alta maleabilidad.

Ambos componentes son interconectados a través de cánulas

flexibles de 5 a 6 mm de diámetro interno con una longitud apropiada

(entre 10 y 15 m) para permitir la movilización del paciente. Un recipiente

colector permite medir el volúmen del líquido efluente. (Figura 9)

49

material y método

Figura 9. Esquema del sistema de vacío y compactación.

Preparación de la cámara de compactación

La cámara se dispone de acuerdo a las características anatómicas

de la lesión comenzando con una profunda limpieza de la herida y protección de la

piel con pasta protectora (Figura 9.A). Luego se coloca el manto de fibras

poliméricas y, en su espesor, se introduce la tubuladura conectada al sistema

aspirativo. Por último, se adhiere una lámina de polietileno cubriendo todos los

elementos antes descriptos (Figura 9.B). Al activar la aspiración, se genera un

sistema de baja presión que, al compactar el polímero sobre el mismo, ocluye el

orificio fistuloso reduciendo el volumen y aumentando la consistencia e

impermeabilidad del manto (Figura 9.C). La obturación del orificio de la fístula

dificulta la extravasación del contenido entérico, y la depresión generada dentro

CCÁÁMMAARRAA DDEE CCOOMMPPAACCTTAACCIIÓÓNN

1

BBOOMMBBAA DDEE VVAACCÍÍOO

RREECCIIPPIIEENNTTEE CCOOLLEECCTTOORR

50

material y método

de la cámara de compactación se transmite al trayecto favoreciendo la reducción

de su calibre 13.

Figura 9. Conformación de la cámara de compactación.

A. Protección de la piel dañada con pasta de Karaya.

B. Aplicación de un cúmulo de fibras poliméricas y, en su espesor, un tubo de 5 - 6 mm de diámetro conectado con el sistema aspirativo. Finalmente se cubre todo el campo con una lámina de polietileno.

51

material y método

C. Al activar la aspiración se genera un sistema de baja presión que ocluye el orificio de la fístula.

El manto de fibras poliméricas actúa además, como una membrana

semipermeable y el líquido intestinal que logra traspasarla es recogido por el

sistema aspirativo hacia el recipiente colector permitiendo así, medir las pérdidas

en forma precisa. El recambio de la cámara se realiza cuando ocurre una

descompactación espontánea, momento en el cual, luego de retirar la lámina y el

manto, se controla la evolución de la lesión 84.

Protocolo de tratamiento (Tabla 9)

- ETAPA 1 (Estabilización)

El objetivo es restablecer el equilibrio hidroelectrolítico, combatir la sepsis y

reducir, mediante el SIVACO, el flujo de la fístula a un volumen inferior a 500

ml/día. Cobra vital importancia la valoración de la pérdida de líquido intestinal y el

52

material y método

drenaje de focos infecciosos, en especial colecciones intraperitoneales (ecografía

y/o tomografía).

- ETAPA 2 (Recuperación)

El propósito es recobrar el estado nutricional lo que implica alcanzar un

90% del peso teórico y normalizar los valores de albuminemia. En esta etapa, una

vez estabilizado el paciente, comienza la investigación de las características

anatómicas de la fístula mediante estudios contrastados y/o endoscópicos para

evaluar la posibilidad de cierre “espontáneo” o bien, planear la estrategia

quirúrgica.

- ETAPA 3 (Resolución)

Es el tiempo en el que se espera el cierre de la fístula o, cuando se

evidencia una detención en el proceso de cicatrización, se decide el tratamiento

operatorio definitivo.

En ningún caso se utilizaron análogos de la somatostatina ni inhibidores de

la motilidad intestinal.

53

material y método

Tabla 9.Protocolo para el manejo de las FECPO de alto flujo.

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO MÉDICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

ETAPA 1: ESTABILIZACIÓN

Cuantificar flujo Descartar focos sépticos

Reposición HE. ATB. Control del flujo

Temporizador

ETAPA 2: RECUPERACIÓN

Anatomía de la fístula

Nutrición

ETAPA 3: RESOLUCIÓN

Cierre “espontáneo”

Definitivo

54

resultados

RESULTADOS

Reducción del flujo

En 14 (31%) de los 45 pacientes se logró, a las 72hs. de iniciado el

tratamiento, la reducción del flujo a menos de 50ml/día, y en otros 29 a menos de

500ml/día con una disminución promedio del 89,8%. Al cabo de una semana, en

44 (97,8%) pacientes, se produjo una caída promedio del 92,6% (Gráfico 1). Solo

en un paciente, de los primeros de la serie que había ingresado con 6 fístulas y en

grave estado, no se obtuvo el control del flujo.

Gráfico 1. Evolución del flujo medio e individual según días de tratamiento.

55

resultados

Recuperación nutricional y movilización

En 43 (95,5%) enfermos se pudo iniciar la alimentación por vía oral y/o enteral

en un plazo promedio de 5,2 días (rango 1- 20) sin que ello aumente el flujo.

De los 23 gravemente desnutridos, al cabo de seis semanas, 18 (78,2%)

recuperaron el 82% del peso perdido alcanzando un valor promedio de albúmina

de 3.1g/dl.

Iniciaron la deambulación antes de los 20 días de tratamiento 31(68,9%)

pacientes.

Figura 10. Movilización y rehabilitación en un paciente tratado con SIVACO. (Caso No21).

56

resultados

Evolución de la dermatitis y de las infecciones de pared abdominal.

En todos los casos el método mejoró el estado de la piel.

Concomitantemente, se observó la curación de infecciones de la pared, en la

vecindad de la fístula.

Figura 11. Evolución de la dermatitis y la infección parietal luego de 20 días de tratamiento con SIVACO (Caso No5).

Cierre “espontáneo”.

En 23 (51,1%) casos se logró el cierre de la fístula sin cirugía definitiva en

un promedio de 116,2 días (rango 8 y 370) de iniciada la compactación. Dicho

cierre se produjo después de 6 semanas de tratamiento en 13 (28,8%) pacientes y

luego de 8 semanas en 11(24,4%).

57

resultados

A) B) C)

D) E)

Figura 11. Cierre “espontáneo” de una FECPO tratada con SIVACO.

Paciente (No33 ) de 25 años operado por herida en abdomen por arma de fuego. Se realizó gastrectomía a lo Bilroth II y reparación de lesión biliar sobre tubo de Kehr. Posteriormente fue reoperado por dehiscencia del muñon duodenal suturando nuevamente el mismo además, se colocaron dos tubos para drenaje y yeyunostomía. Evolucionó con FEC de alto flujo. Luego de 25 días de tratamiento sin poder controlar el efluente se solicitó nuestra intervención (A). Presentaba sepsis, desnutrición y un débito aproximado de 1300ml diarios por drenajes y herida. Se procedió abrir ampliamente la misma constatando la existencia de dos trayectos fistulosos que confluían en un orificio común (B) y, seguidamente, se compactó la lesión (C). A los diez días de tratamiento con SIVACO, el paciente estaba estabilizado. Se realizó entonces, una fistulografía en la que se observó una doble comunicación con el duodeno y el colédoco respectivamente(D). Después de 45 días de tratamiento se logró el cierre “espontáneo” de la fístula (E).

Cierre con cirugía.

Quince (33,3%) enfermos requirieron cirugía definitiva en un promedio de

106,5 días (rango 30 y 310 días) de instaurado el tratamiento. Evolucionaron

satisfactoriamente 13 de ellos (86,6 %) y fueron dados de alta curados. En un

caso (2,2 % del total y 6,7% de los operados) reapareció una nueva fístula; y se

58

resultados

reinició el tratamiento con SIVACO, logrando el cierre al cabo de 1 mes. El

restante falleció por tromboembolismo pulmonar al tercer día posoperatorio.

A) B) C)

D) E) F)

Figura 12. Paciente tratada con SIVACO más cirugía.

Paciente (No34) de 23 años que, luego de una cesárea, fue reintervenida en tres oportunidades por abscesos intraperitoneales y FECPO. Evolucionó con evisceración y nuevamente con FECPO. Ingresó al Htal. E. Tornú en grave estado de sepsis y desnutrición. Presentaba tres fístulas, una de ellas con divorcio funcional de cabos intestinales, y dermatitis. Además tenía emplazada una ileostomía a cabos separados y una colostomía transversa (A). Se restableció la continuidad intestinal mediante un tubo tutor y, posteriormente, se compactó (B).Luego de 45 días de tratamiento, con recuperación del estado general y mejoramiento de las condiciones locales (D), se realizó la cirugía definitiva resecando el segmento intestinal afectado (E). Se cerró la pared sin necesidad de malla protésica dejando el cierre de la colostomía para un segundo tiempo (F). La evolución posoperatoria fue favorable.

En resumen, de los 45 pacientes tratados, 23 (51,1%) curaron con SIVACO,

y 14(31,1%) con SIVACO más cirugía definitiva.

59

resultados

Complicaciones

En 2 (4,4%) pacientes aumentó el número de fístulas. Se trató, en

ambos casos, de heridas con vísceras expuestas sin la protección del tejido de

granulación.

El seguimiento fue de entre 6 meses a 7 años en 30 (81%) de los 37

pacientes curados. En 14 (23,7%) de ellos se detectaron, como complicación

alejada, eventraciones y un paciente tuvo una oclusión intestinal por bridas.

Las descompactaciones sucedieron en promedio cada 31hs. (rango 2hs. a

5 días). Si bien no es una complicación, inconveniente más frecuente fue, en

37(82,2 %) casos, dolor local durante el recambio de la cámara y al comenzar

la compactación. Dicho síntoma fue cediendo a lo largo del tratamiento con

analgésicos comunes en 10 y con derivados morfínicos en 27.

No se registraron complicaciones sistémicas relacionadas con el SIVACO.

Mortalidad

Fallecieron 5 enfermos por causas tipo infecciosas. En uno (Caso No 1), con

fístulas múltiples y desnutrición grave, no se logró el control del flujo y falleció,

a los 12 días, por sepsis. Las otras muertes fueron: neumopatías en 2 casos,

contaminación del catéter venoso central, e insuficiencia renal en otro.

Tres pacientes murieron por causas no infecciosas: 1) infarto agudo de

miocardio, 2) accidente cerebrovascular y 3) en el posoperatorio, por

tromboembolismo pulmonar.

60

resultados

Por lo tanto, la mortalidad global fue del 17,7 % (8 pacientes).

Costos

Los costos del material utilizado específicamente para el tratamiento con

SIVACO fueron calculados, en pesos argentinos, para el 1o de enero de 2008

(Tabla 10).

Tabla 10. Estimación de costos directos del SIVACO (con internación).

MATERIAL PRECIO X U. en $ .

DURACIÓN (promedio)

COSTO X DÍA en $

Pasta Karaya x120mg (Hollister NR) 50 7 días 7

Solución adhesiva x 92ml (Adhesol NR) 50 7 días 7

Fibras poliméricas procesadas ( 5m) 75 30 días 2,5

Tubuladura de plástico (15m) 20 15 días 2

Film de polietileno (10 m) 4 26 días 0,15

Aspiración central *

*El sistema de aspiración central no tiene costo adicional

Según los valores registrados en la tabla 11, el precio del material utilizado, en

un paciente internado, para el SIVACO fue de aproximadamente 19$ diarios.

El costo de la bomba de aspiración portátil utilizada en pacientes tratados

en domicilio fue de 150$ diarios. Por lo tanto el valor en estas condiciones fue

de 169$ por día.

Los costos diarios del octreotide (Sandostatin NR), el cual fue calculado

solo con fines comparativos, y de la nutrición parenteral (Clinomel NR,

Kabisben NR ) en la fecha señalada, fueron estimados en 260$ y 400$

respectivamente.

61

resultados

Foto 10. El tratamiento domiciliario con SIVACO reduce sensiblemente los costos de internación.(Caso No 41)

62

discusión

DISCUSIÓN

En los últimos años, la cirugía gastroenterológica avanzó sobre patologías

que previamente excedían la posibilidad de su resolución dentro de la

especialidad. Los trasplantes, la resección de metástasis y el tratamiento de la

obesidad, entre otros procedimientos, han ampliado su alcance. Por otra parte, el

perfeccionamiento del manejo perioperatorio extendió la indicación quirúrgica a

pacientes que, por su edad avanzada y/o su condición biológica adversa eran

anteriormente excluidos. Se ha logrado ciertamente un progreso en el tratamiento

de pacientes de mayor complejidad sin embargo, el aumento de las

complicaciones posoperatorias fue una consecuencia inevitable. Entre estas, las

fístulas enterocutáneas ocupan un lugar de importancia por su incidencia y alta

mortalidad, motivo por el cual resulta imperioso mejorar los resultados de su

tratamiento.

El SIVACO fue ideado como una opción para tal propósito y los resultados,

obtenidos en este estudio, serán seguidamente discutidos.

63

discusión

Reducción del flujo

La Tabla 11 muestra los resultados comparados con trabajos en los que se

utilizaron drogas antiexócrinas.

Tabla 11. Reducción del flujo según el tratamiento implementado.

Autor N Tratamiento Flujo inicial (ml/día)

Caída del flujo (72hs)

Draus 23 8 Octreotide > 200 50%

Torres 82 20 Somatostatina 372 75%

Sancho 73 14 Octreotide 640 65%

Alvarez 4 13 Octreotide > 200 85%

Este estudio 45 SIVACO 1288 90%

Es sabido que, las poblaciones de fistulizados padecen de múltiples

variables, lo que dificulta realizar estudios comparativos.

No obstante, la eficacia del SIVACO en el control del flujo fue evidente.

Además, debe considerarse que los 37 pacientes procedentes de otros centros

asistenciales fueron derivados luego del fracaso de uno o más tratamientos

incluido, en 8 casos, la administración de octreotide.

También es importante destacar que, con este método, se logró una pronta

alimentación por boca y/o enteral sin aumentar el flujo intestinal, a diferencia de

los esquemas clásicos que requieren ayuno, nutrición parenteral total y drogas

antiexócrinas.

64

discusión

Recuperación nutricional y movilización

La interrupción de la pérdida de proteínas no fue el único beneficio en el

aspecto nutricional ya que el método posibilitó, en un lapso promedio de 5,2 días,

la ingesta de líquidos y nutrientes, restringiendo o eliminando la necesidad de

nutrición parenteral. La normalización de los parámetros nutricionales se favoreció

por una movilización temprana y consecuentemente, una mejor recuperación de la

masa muscular.

Evolución de la dermatitis y de las infecciones de la pared abdominal.

La oclusión del orificio fistuloso por la compactación y la aplicación de pastas

protectoras impidieron el contacto permanente del líquido intestinal con la herida y

la piel circundante. La infección de la pared abdominal también fue eliminada por

la compactación. Se ha comprobado que incrementa la concentración tisular de

oxígeno promoviendo la actividad bactericida de los neutrófilos y reduciendo

drásticamente los niveles de colonización 3, 5. Además, el vacío generado dentro

de la cámara de compactación actúa sinérgicamente inhibiendo el crecimiento

bacteriano 6, 61.

Finalmente el escaso requerimiento de curaciones simplificó el manejo de la

herida y proporcionó mayor comodidad al enfermo.

65

discusión

Cierre espontáneo.

Se han reportado, con tratamientos clásicos, cifras de curación sin cirugía

definitiva de hasta el 92% 28,42. Pero cuando se seleccionan poblaciones con

fístulas enterocutáneas posoperatorias de alto flujo la tasa de cierre “espontáneo”

cae significativamente. Haffejee y Ariff 39 obtuvieron un 75% sobre una serie de

147 pacientes y Sitges – Serra 79 un 52% excluyendo fístulas asentadas en

grandes defectos de pared abdominal. Aparte de estos trabajos no hay series

donde el cierre, sin cirugía, fuera superior al 35%11,23,48,49,76.

También resultaron de gran variabilidad las cifras en trabajos donde se utilizó el

vacío. En su presentación inicial, Fernandez y col. 30 lograron la curación sin

cirugía definitiva en 11 de 14(78,6%) pacientes y Hyon y col.43 en 5 de 21(23,8%),

mientras que Draus y col. 23 , aplicando presión negativa de menor magnitud,

reportaron solamente 1 sobre 13 (7,7%) . En este contexto, el 51,1 % obtenido

denota la utilidad del SIVACO.

La determinación del valor óptimo de presión subatmosférica es un tema de

discusión. Se han publicado trabajos, en la literatura internacional, utilizando

presiones negativas inferiores a 200 mmHg 86,61,37,36 Se basan en las primeras

experiencias realizadas por investigadores rusos quienes postularon que por

encima de este valor se suprime el efecto beneficioso sobre la reparación tisular y

cicatrización 5,6,21,27. Debe tenerse en cuenta que, tal como se mencionó

anterormente, dichas experiencias no fueron realizadas específicamente para el

tratamiento de fístulas intestinales sino con el objeto de favorecer la curación de

66

discusión

heridas crónicas. Fernandez 30 considera, en cambio, que con la presión inferior a

350 mmHg no se alcanza convenientemente el efecto de compactación y oclusión

sobre el orificio de la fístula. En esta investigación se ha seguido este último

criterio, el cual coincide con observaciones propias realizadas conjuntamente con

el Departamento de Fisiología y Biofísica de la Facultad de Medicina de la

Universidad de Buenos Aires 13 .

Cierre con cirugía.

La elección del momento adecuado para una operación definitiva es tema de

controversia en el tratamiento de las fístulas enterocutáneas. Se acepta que no se

debe indicar una intervención quirúrgica antes de alcanzar los objetivos

propuestos en la Etapa 2 (control de flujo, sepsis y medio interno). Por otra parte,

según el concepto clásico, los pacientes cuyas fístulas no han cerrado luego de 6

a 8 semanas de tratamiento conservador difícilmente lo hagan posteriormente, por

lo tanto deben ser operados 37,32,48 .

En este estudio algunos enfermos demandaron más que el límite de seis

semanas de tratamiento para alcanzar la Etapa 3. Además, 13 (28,8%) pacientes

curaron sin cirugía definitiva después de 6 semanas de tratamiento conservador y

11 de ellos lo hicieron luego de 8 semanas. El tiempo promedio en toda la serie

para el cierre “espontáneo” fue superior a 16 semanas.

Se concluye entonces que, en la medida en que se observa mejoría de las

condiciones locales, debe prolongarse el tratamiento con SIVACO por la

posibilidad de un cierre “espontáneo” y, en caso de que el mismo no suceda,

67

discusión

resulta igualmente beneficioso para la reparación quirúrgica definitiva. Este

concepto coincide con trabajos recientes donde se propone no operar hasta

pasados los 6 meses de tratamiento conservador 23,42,52

Las revisiones actuales destacan un 69 a 93% 23,28,42,49 de éxitos con la

cirugía diferida. Los resultados se optimizan cuando los pacientes son operados

sin complicaciones y nutricionalmente recuperados 2, 52. En este aspecto el

SIVACO actuó efectivamente como método temporizador permitiendo un 86,6%

de éxito inicial en los 15 pacientes que después, requirieron cirugía definitiva.

Complicaciones.

Dentro de las complicaciones atribuibles al método se destaca el aumento

del número de fístulas en 2 pacientes, uno de ellos (Caso No1), era el caso grave

en el cual se fracasó en la contención del caudal y el otro (Caso No 39), se

mantuvo controlado permitiendo llegar recuperado al momento de la cirugía

definitiva. Esto sugiere que, mientras se logre mantener controlado el gasto y la

condición general continúe mejorando, no debe suspenderse el tratamiento.

Mortalidad.

La reducción del flujo a menos de 500ml diarios y el inicio temprano de la

alimentación por boca y/o enteral son factores que, coincidiendo con la

bibliografía, reducen la mortalidad y favorecen el cierre espontáneo 11,28,53.

68

discusión

Los trabajos que analizan específicamente las fístulas de alto flujo señalan una

mortalidad que ronda el 30% 28,48,79 , con extremos que van desde un 13% 23 hasta

superar el 60%11. El 17,7% de mortalidad de esta serie es un resultado

satisfactorio, teniendo en cuenta que los factores agravantes como sepsis y

desnutrición tuvieron una alta incidencia (51,1 y 66,7% respectivamente).

Costos.

Son escasos los trabajos 20,86 que hacen referencia al costo del tratamiento

de las FEC y no hay estudios controlados. Sin embargo, cabe señalar algunas

diferencias en relación al tratamiento basado en ayuno completo, octreotide y

nutrición parenteral total:

1. El costo diario de los insumos utilizados en el tratamiento con

SIVACO (19$) es mucho menor que el del octreotide (260$). Además

debe agregarse en la cuenta de este último el costo del material

necesario para las frecuentes curaciones (pastas protectoras

dérmicas, gasas y apósitos, solución antiséptica, etc.) o bien el de

bolsas de ostomía uitlizadas en ciertos casos.

2. Con la administración de octreotide es inevitable mantener la

nutrición parenteral aumentando los costos entre 350 y 400 $ por

día de tratamiento.

Una vez superada la Etapa de Estabilización, es factible continuar el

tratamiento bajo régimen domiciliario eliminando los gastos de

69

discusión

internación hospitalaria a cambio de un leve aumento por el uso de una bomba de

aspiración portátil (150$/día).

Por lo tanto es evidente que, comparando el SIVACO con el tratamiento

basado en ayuno, octreotide y nutrición parenteral, la diferencia de costos es

favorable al primero.

Contraindicaciones.

Cuando se respetan las indicaciones, no surgen de esta investigación

eventos que contraindiquen el SIVACO. No obstante se recomienda, de acuerdo

con otros trabajos 6,27, no aplicar presión negativa en las circunstancias ya

mencionadas como criterios de exclusión: FEC profundas agudas, vasos

expuestos, discrasias sanguíneas, riesgo de sangrado activo y alergia al material

de compactación.

Finalmente, si bien no se contraindica de manera absoluta, debe tomarse

especial precaución cuando el intestino este expuesto ya que la aparición de

nuevas fístulas es un riesgo.

70

Conclusiones

CONCLUSIONES

• El SIVACO es un método eficaz para controlar el flujo en las fístulas

enterocutáneas posoperatorias de alto flujo.

• A diferencia del tratamiento clásico, basado en nutrición parenteral total y

octreotide, el SIVACO admite la ingesta oral sin aumentar

significativamente el flujo de la fístula.

• La contención del flujo y la posibilidad de la ingesta temprana, reducen la

necesidad de catéteres y sondas favoreciendo la movilización precoz y,

consecuentemente, la recuperación.

• La oclusión de la fístula impide el contacto permanente del líquido intestinal

con la pared abdominal controlando eficazmente la dermatitis y la infección

parietal.

• El manejo de la herida se simplifica por requerir curaciones con menor

frecuencia en relación a otros métodos.

• El SIVACO demostró curación sin intervención quirúrgica en un amplio

porcentaje de casos.

71

conclusiones

• En los pacientes que requieren cirugía, el SIVACO permite optimizar la

condición clínica y nutricional para encarar el tratamiento quirúrgico en el

momento oportuno.

• Una vez superada la Etapa de Estabilización, es factible continuar el

tratamiento bajo régimen domiciliario con todas sus ventajas.

• La reducción de la alimentación parenteral implica una disminución en las

complicaciones que devienen de esta.

• No se ha demostrado morbilidad atribuible directamente al método aunque,

con baja incidencia, el aumento del número de fístulas es una posibilidad

(4,4%).

• La mortalidad del 17,7% fue baja para una serie con alta incidencia de

factores agravantes.

• No surgieron contraindicaciones a la implementación del SIVACO. Se

aconseja igualmente, mantener recaudos ante situaciones puntuales como

el riesgo de sangrado, alergia al material de compactación o abdomen

abierto con intestino expuesto.

• Se demostraron resultados concretos para atribuir al SIVACO, en relación

al tratamiento clásico, una diferencia favorable de costo directo, basado en

el menor uso de nutrición parenteral, octreotide, material de curación y

reducción del tiempo de internación.

72

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