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Universidad CEU Cardenal Herrera

Facultad de Ciencias de la Salud

GRADO DE FISIOTERAPIA

Revisión sistemática.

EFECTIVIDAD DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA SOBRE LOS PARÁMETROS ECOCARDIOGRÁFICOS DE

REMODELACIÓN MIOCÁRDICA TRAS SÍNDROME CORONARIO AGUDO.

Juan Ignacio Vidal Verdú

Presentación: En Valencia a 27 de Junio de 2019.

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RESUMEN

Introducción: Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa

de muerte a nivel mundial. Prevalecen notablemente los síndromes

coronarios agudos, capaces de provocar un daño isquémico en el

corazón, el cual experimenta un proceso fisiopatológico conocido como

remodelación cardíaca.

Objetivos: El objetivo principal de esta revisión se basa en exponer la

evidencia actual existente sobre el efecto del programa de rehabilitación

cardíaca en los parámetros de la remodelación miocárdica en pacientes

diagnosticados de síndrome coronario agudo.

Métodos: Para el hallazgo de los estudios a analizar se utilizaron las

bases de datos de PUBMED, PEDRO, MEDLINE, EMBASE, WEB OF

SCIENCE y SCOPUS. Mediante las palabras clave: eyection fraction,

exercise, cardiac rehabilitation program, cardiac remodeling, acute

coronary syndrome, myocardial infraction, echocardiogram, ventricular

function, systolic function.

Resultados: Se identificaron un total de 6 artículos, los cuales se

analizaron obteniendo resultados controvertidos. Respecto a los

parámetros ecocardiográficos algunos estudios mostraron una mejoría

estadísticamente significativa (p<0,05), mientras que en otros no lograron

dicha mejoría (p>0,05). Respecto a las variables de la capacidad

capacidad funcional todas mejoraron de manera estadísticamente

significativa (p<0,05).

Conclusión: Según el análisis de los resultados de los artículos

identificados en esta revisión no se puede afirmar de manera contundente

que el programa de rehabilitación cardíaca puede provocar mejoría

estadísticamente significativa en los parámetros pertenecientes a la

remodelación cardiaca.

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Palabras clave: síndrome coronario agudo, remodelación cardíaca, ejercicio, programa de rehabilitación cardíaca, ecocardiograma.

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ABSTRACT

Introduction: Cardiovascular diseases are the leading cause of

death worldwide. Acute coronary syndromes, capable of causing

i s ch e m i c d a ma g e t o t h e h e a r t , w h i ch u n d e rg o e s a

pathophysiological process known as cardiac remodeling, are

remarkably prevalent.

Objectives: The main objective of this review is based on exposing

the current evidence on the effect of the cardiac rehabilitation

program on the parameters of myocardial remodeling in patients

diagnosed with acute coronary syndrome.

Methods: For the finding of the studies to be analyzed, the

databases of PUBMED, PEDRO, MEDLINE, EMBASE, WEB OF

SCIENCE and SCOPUS were used. Key words used: ejection

fraction, exercise, cardiac rehabilitation program, cardiac

remodeling, acute coronary syndrome, cardiac infraction,

echocardiogram, ventricular function, systolic function.

Results: A total of 6 articles were identified and analyzed, thus

obtaining controversial results. Regarding the echocardiographic

parameters, some studies showed a statistically significant

improvement (p<0.05), while in others they did not achieve this

improvement (p>0.05). Regarding the functional capacity variables,

all improved in a statistically significant way (p<0.05).

Conclusion: According to the analysis of the results of the articles

identified in this review, it can not be conclusively stated that the

cardiac rehabilitation program can cause statistically significant

improvement in the parameters pertaining to cardiac remodeling.

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Key Words: acute coronary syndrome, cardiac remodeling, exercise, exercise, cardiac rehabilitation programe, echocardiogram.

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ÍNDICE

Resumen/Abstract

1. Introducción ……………………………………………… 1

2. Objetivos ……………………………………………… 5

3. Métodos ……………………………………………… 6

4. Resultados ……………………………………………… 7

5. Discusión ……………………………………………… 12

6. Conclusión ……………………………………………… 20

7. Bibliografía ……………………………………………… 21

8. Anexos ……………………………………………… 29

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1. INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares se definen como un conjunto de

trastornos del corazón y de los vasos sanguíneos. Actualmente son la

primera causa de muerte en países desarrollados se prevé que lo sigan

siendo en todo el mundo. En su clasificación destacan notablemente los

síndromes coronarios agudos, en concreto el infarto agudo de miocardio1,

caracterizado por una obstrucción brusca del paso de la sangre a lo largo

de una arteria coronaria y la posible necrosis de la parte del corazón que

es irrigada por dicha arteria. Se pueden distinguir dos grandes grupos

dentro del infarto agudo de miocardio, diferenciándose aquellos que

presentan una elevación del segmento ST en el electrocardiograma

(ocasionada por una obstrucción prolongada de la arteria en cuestión y

por lo tanto, la necrosis de la parte correspondiente del corazón),

presentando peor pronóstico. Y los que no presentan elevación del

segmento ST, afectando normalmente a arterias más pequeñas, con

menor afectación del tejido cardíaco y en consecuencia con mejor

pronóstico.2

La principal causa de la patología es el desprendimiento de una placa de

ateroma, ocasionada por la ateroesclerosis y favorecida por la

arterioesclerosis, que termina originando un trombo o un émbolo.2 El

evento cardíaco está causado por un conjunto de elementos conocidos

como factores de riesgo cardiovascular, los cuales pueden dividirse en

modificables (colesterol, presión arterial, sedentarismo, hábito tabáquico,

alcohol, sustancias tóxicas, diabetes tipo II, sueño, estrés o ansiedad) y

en no modificables (edad, sexo, herencia genética, antecedentes

personales y diabetes tipo I), la disposición de los mismos dota de una

susceptibilidad notable al sujeto de padecer dicho evento.3,4

Una vez sufrido el infarto agudo de miocardio es de vital importancia un

diagnóstico correcto mediante una completa anamnesis, pruebas

complementarias, pruebas de imagen y marcadores biológicos.5

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Simultáneamente se realiza una estratificación de riesgo del paciente, ya

que existe evidencia notable de que aporta información para valorar el

riesgo cardíaco global, la probabilidad de que sufra otro evento

cardiovascular en un tiempo determinado y como herramienta de

prevención primaria en sujetos sanos, además de planificar un tratamiento

más individualizado y efectivo.6,7,8 La estimación del riesgo cardiovascular

no es posible hacerla mediante la suma de sus factores de riesgo dado su

efecto multiplicativo.6 Es por ello que se han creado programas o tablas

de estimación de riesgo. Entre los distintos programas existentes

destacan la tabla de Framingham, GRACE y SCORE, cuyos programas

aportan información teórica acerca de la estratificación de riesgo del

sujeto, clasificándolo dependiendo del riesgo cardiovascular que presente

en riesgo muy alto, alto, moderado y bajo.7,9

Sin embargo, para obtener una estratificación real del riesgo es necesario

un enfoque práctico, mediante el empleo de una prueba de esfuerzo y

pruebas de imagen como la ecocardiografía o la resonancia magnética.

Se ha postulado la realización de una prueba de esfuerzo (PE) graduada,

test útil y disponible en la mayoría de los hospitales.5 Consiste en el

registro de la presión arterial, el electrocardiograma y la sintomatología

del paciente durante la realización de un ejercicio progresivo sobre un

tapiz rodante o un cicloergómetro según un protocolo predeterminado. La

carga del esfuerzo suele expresarse en Watios o en METS (equivalentes

metabólicos). La prueba de esfuerzo o ergometría se emplea para el

diagnóstico, pronóstico y evaluación del tratamiento del síndrome

coronario agudo.10

La ecocardiografía se ha convertido en la técnica de elección para el

diagnóstico y seguimiento de la mayoría de cardiopatías. Las principales

ventajas de la técnica son su rapidez, amplia disponibilidad, la excelente

relación coste-beneficio y su carácter no invasivo.11 Es la primera línea de

diagnóstico en la fase aguda del infarto de miocardio. Provee de

información imprescindible sobre la estratificación de riesgo,

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características hemodinámicas, valoración a corto y largo plazo y utilidad

en el reconocimiento de la mayoría de complicaciones mecánicas

relacionadas con dicho evento.12

Como parámetros mecánico-funcionales que incluye el ecocardiograma

podemos destacar la fracción de eyección y volúmenes del ventrículo

izquierdo (FEVI), el índice de motilidad de la pared (IMP), la función

diastólica y el strain miocárdico. Todos ellos condicionan la remodelación

ventricular izquierda.13

Estos cuatro parámetros (FEVI, IMP, función diastólica y strain) aportan

información del volumen de sangre tanto eyectado como preservado por

el ventrículo en la sístole, la evaluación segmentaria de la contractibilidad

del miocardio, la deformación ocasionada y el patrón de llenado del

ventrículo, respectivamente.12,13 Los resultados obtenidos en la medición

de estos parámetros resultan esenciales para determinar el manejo y el

pronóstico de los pacientes con infarto agudo de miocardio.12

Todos ellos determinan la remodelación cardíaca, concretamente

ventricular, que se conoce como el inicio de un proceso complejo que se

produce tras el daño provocado por el infarto agudo de miocardio, el cual

conlleva cambios en el tamaño, la forma y la función del ventrículo

regulados por factores mecánicos, neurohumorales y genéticos.14

Clínicamente se caracteriza por el aumento de la cavidad ventricular. En

la fase aguda, se produce la isquemia y posterior necrosis del tejido

afectado, la pérdida de dicho tejido convierte a la región en más

vulnerable a sufrir deformaciones, en este caso, la dilatación del

ventrículo. Estos cambios son una respuesta miocárdica para mantener el

volumen latido.

Por otro lado, transcurridas las 72 horas postinfarto, se desarrolla la

remodelación tardía, la cual puede llegar a durar meses, provocando una

reacción que implica alteraciones genéticas, estructurales y bioquímicas.

Se produce un deterioro del corazón como consecuencia de la dilatación

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cavitaria llamada hipertrofia excéntrica o hipertrofia de volumen, que con

el tiempo se hará insostenible dando señales de insuficiencia cardíaca o

muerte súbita. Algunos de los potenciales factores implicados en la

remodelación tardía son la alteración del tránsito de calcio, de las

proteínas contrácti les, de la vía beta-adrenérgica y de las

metaloproteasas, la aparición de fibrosis, el aumento del estrés oxidativo

o el déficit energético.14,15

Se han descrito múltiples factores tanto favorecedores (grandes infartos,

infartos anteriores, disminución de la fracción de eyección, ausencia de

reperfusión…) como atenuantes (pequeños infartos, infartos laterales/

inferiores, fracción de eyección preservada…) de predicción de la

remodelación tras infarto.

Es imprescindible entender este proceso, pues la evolución del mismo

puede ser invertida por medio de diversas intervenciones terapéuticas.15

Es aquí donde la prevención secundaria cobra un papel más que

relevante en la rehabilitación de pacientes tras síndrome coronario agudo,

gracias a los programas de rehabilitación cardíaca.16

La Rehabilitación Cardíaca (RC) ha sido definida como el programa

desarrollado por un equipo multidisciplinario a largo plazo que incluye la

evaluación médica, prescripción de ejercicio, modificación de los factores

de riesgo cardiovasculares, consejos y educación del paciente.16 La

finalidad del programa radica en minimizar los efectos tanto fisiológicos

como psicológicos de la enfermedad cardíaca, reducir el riesgo de muerte

súbita o reinfarto, el control de los síntomas y la reversión de los procesos

ateroscleróticos, mejorando la calidad de vida y ayudando al rápido

reintegro laboral.17 Podemos destacar la Fase II o de post hospitalización

inmediata, con una duración entorno a 12 semanas, donde el paciente

realiza ejercicio de forma controlada y monitorizada, dependiendo del

riesgo cardíaco que presente. Se tendrán en cuenta cuatro variables

principalmente: la frecuencia semanal, el tipo de ejercicio, la intensidad y

la duración del programa.16,18,19

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En el meta-análisis publicado por Patrick R. Lawner et al.20 en 2011 se

concluyó de manera estadísticamente significativa que la RC basada en el

ejercicio reduce el riesgo cardíaco, el posible reinfarto y las causas de

mortalidad global cuando es usada como prevención secundaria.20

Por otro lado, en cuanto a la remodelación cardiaca, el meta-análisis

publicado en 2011 por Haykowsky et al.21 postuló que el ejercicio produce

efectos beneficiosos sobre el remodelado del ventrículo izquierdo

después de sufrir un infarto de miocardio. Sin embargo, los resultados

eran dependientes tanto del tiempo de duración del programa como del

inicio del mismo una vez sufrido el evento cardíaco.21

2. OBJETIVOS

El objetivo principal se basa en exponer la evidencia actual de la

efectividad de los programas de rehabilitación cardíaca sobre los

parámetros influyentes en la remodelación miocárdica, medidos mediante

ecocardiograma o resonancia magnética, en pacientes con síndrome

coronario agudo.

Como objetivos secundarios se pretende evaluar:

- Los cambios producidos por la rehabilitación cardíaca en la capacidad

funcional mediante los valores ergoespirométricos.

- La influencia de la temporalidad de los programas de rehabilitación

respecto a los parámetros de la remodelación.

- Efectos del programa sobre la morbi-mortalidad en pacientes tras un

síndrome coronario agudo.

- Información sobre los factores influyentes en la adherencia y la

participación al programa de rehabilitación cardíaca.

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3. MÉTODOS

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de

PUBMED, PEDRO, MEDLINE, EMBASE, WEB OF SCIENCE y SCOPUS.

Las palabras clave utilizadas para la realización de la búsqueda fueron:

eyection fraction, exercise, cardiac rehabilitation program, cardiac

remodeling, acute coronary syndrome, cardiac infraction, echocardiogram,

ventricular function, systolic function. Se utilizaron los operadores

boleanos and, or, not para una mejor búsqueda. Se restringió la búsqueda

a castellano e inglés.

Se consideraron como criterios de inclusión: a) Aquellos artículos

publicados en los últimos 3 años (2016-2019); b) La utilización del

ejercicio físico como práctica fundamental en el programa de

rehabilitación cardíaca; c) Estudios cuya muestra fueran seres humanos;

d) En relación con la muestra se aceptaron pacientes de ambos sexos; e)

Sólo se aceptaron estudios experimentales.

Se excluyeron aquellos estudios; a) Cuya patología desencadenante no

fuera un síndrome coronario agudo (arritmias, insuficiencia cardíaca o

cardiopatía congénita); b) Estudios que no tuvieran grupo control; c) Se

excluyeron aquellos estudios cuya muestra fuera de número inferior a

treinta; d) Estudios con una puntuación mínima de 5/10 en la escala de

PEDro.

La estructura empleada para la realización de esta revisión se basó en los

ítems descritos en la declaración PRISMA.22

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4. RESULTADOS

Tras la búsqueda bibliográfica realizada se procedió a una selección de

los artículos idóneos para la revisión sistemática, tal y como se muestra

en la Figura 1. Se identificaron un total de 1648 artículos potencialmente

relevantes para su posterior análisis. Seguidamente se aplicaron los

cuatro criterios de inclusión, reduciendo la muestra a un total de 90, de los

cuales se excluyeron 84 artículos puesto que presentaban alguno o varios

de los cuatro criterios de exclusión nombrados en el diagrama de flujos.

Finalmente se extrajeron 6 artículos23-28 para la revisión y posterior

análisis de los mismos. (Tabla 1)

Las variables identificadas y analizadas en la tabla 1 se dividieron en

función del tipo de prueba empleada para su estudio, distinguiendo entre

las pruebas de laboratorio y las pruebas de campo.

Por un lado se evaluaron las pruebas de laboratorio, incluyendo el

ecocardiograma o la resonancia magnética y la ergoespirometría.

En el ecocardiograma se identificaron las siguientes variables:

• La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), definida como la

cantidad de sangre eyectada por el ventrículo izquierdo en la sístole

(60%) así como la restante que no es eyectada y por lo tanto

permanece en el ventrículo (40%) en situaciones fisiológicas. La

disminución de la misma puede estar producida por múltiples eventos;

en el infarto agudo de miocardio destacan el descenso de la función

contráctil tras el daño miocárdico extenso, la isquemia persistente,

estiramiento de la cicatriz miocárdica y la dilatación del ventrículo

izquierdo por expansión del infarto.12,29

- Respecto a los artículos analizados en este estudio, la FEVI presentó un

aumento relevante, mostrando cambios estadísticamente significativos

en los estudios de Zhang et al.23, Xu et al.26 y Volodina et al.28 todos

ellos presentaron (p<0,05). Sin embargo los resultados de los estudios

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de Mc Gregor et al.23,24 y Luiz De Santi et al.27 no mostró ningún cambio

significativo (p>0,05).

• El volumen diastólico final (EDV) o volumen telediastólico se define

como el volumen de sangre presente en el ventrículo izquierdo al final

de la diástole, justo antes de la sístole. Por otra parte se encuentra el

volumen sistólico final (ESV) o volumen telesistólico, definido como la

cantidad de sangre que queda en el ventrículo del corazón al finalizar la

sístole.30 Finalmente la deformación longitudinal global (GLS) refleja la

contracción longitudinal global del miocardio, haciendo referencia a la

deformación ocasionada por el evento cardiaco.31

- Referente a los artículos analizados, la EDV y ESV mostró cambios

significativos en los trabajos de Mc Gregor et al.24 y Volodina et al.28

(p<0,05). Al contrario que los estudios de Mc Gregor et al.23, Xu et al.26 y

Luiz De Santi et al.27, cuyos cambios no fueron estadísticamente

significativos (p>0,05). Por último sólo se pudo observar cambios

estadísticamente significativos del GLS en el artículo de Xu et al.26

(p<0,05).

Respecto a la ergoespirometría o prueba de esfuerzo destacamos las

siguientes variables:

• El volumen de oxígeno máximo (VO2MAX), reconocido como la medida

objetiva gold standard de la aptitud cardiorrespiratoria.32 Representa la

máxima capacidad del organismo para extraer, transportar y utilizar

oxígeno del aire inspirado en una situación de esfuerzo máximo.33

• El umbral ventilatorio (VT) se trata del punto en el cual el lactato

comienza a acumularse en la sangre, causando un aumento en la

ventilación. Los cambios fisiológicos asociados a la acumulación del

mismo tienen una importancia significativa para el rendimiento

cardiopulmonar.34

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- En los estudios de esta revisión, las variables empleadas para la

evaluación de la capacidad funcional mediante la ergoespirometría

fueron concluyentes con sus resultados, pues todas ellas mostraron

mejoría estadísticamente significativa, (p<0,05).23,24,27

En cuanto a las pruebas de campo se utilizó el test de 6 minutos marcha

(6-MWT) y el sistema de clasificación funcional de la New York Heart

Association (NYHA).

• El test de 6 minutos marcha (6-MWT) se emplea para medir

principalmente la distancia total recorrida, y de manera secundaria la

disnea y fatiga, medidas con una escala Borg o analógica visual

modificada.35 El 6-MWT es un método válido y fiable para evaluar la

capacidad funcional en una población de Fase II / III de una

rehabilitación cardíaca.36

• El sistema de clasificación funcional de la New York Heart Association

(NYHA) fue desarrollado para ayudar al personal sanitario en la práctica

clínica a evaluar el efecto de los síntomas cardíacos en las actividades

de la vida diaria de los pacientes, es una medida válida del estado

funcional del paciente cardíaco.37

- Solamente el estudio de Zhang et al.25 valoró la capacidad funcional

mediante el 6-MWT y la NYHA, mostrando resultados estadísticamente

significativos en ambos parámetros (p<0,001).

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�TABLA 1

Referencias Nº Sujetos Intervención Medidas Resultados

• Gordon Mc Gregor

et al.

(2018)

N = 36——————

GC = 16GE = 15

PEDro: 8/10

- F: 2s x sem / 10 sem- I: 60 - 80 % VO2MAX (Moderado)- T: Continuo - Ti: 25’ - 40’ x s —————————————————- EF: 1 set, 12 rep (5 MMSS, 2 MMII)

· ECO: EDV, ESV, FEVI, GLS

· PE: VO2MAX, VT————————————————- La significación estadística se consideró como p < 0,05.

- ECO: Los valores ecocardiográficos no sufrieron cambios significativos en la estructura ni en la función del VI. (p > 0,05).

- PE: Los valores ergométricos (VO2MAX, VT) ↑ significativamente en el GE en comparación con el GC. (p < 0,01).

• Gordon Mc Gregor

et al.

(2016)

N = 50 ——————

GC = 17GE = 33

PEDro: 6/10

- F: 2s x sem / 10 sem- I: 60 - 80 % VO2MAX (Moderado)- T: Continuo - Ti: 25’ - 40’ x s —————————————————- EF: 1 set, 12 rep (5 MMSS, 2 MMII)

· ECO: EDV, ESV, FEVI

· PE: VO2MAX, VT————————————————- La significación estadística se consideró como p < 0,05.

- ECO: Tras 10 sem ↓ significativamente tanto de EDV (5%) como de ESV (9%).(Ambos p < 0,001) en comparación con los valores el GC.

Sin cambios en FEVI (p > 0,05).- PE: Los valores ergométricos (VO2MAX, VT) ↑ significativamente en el GE en comparación con el GC. (p < 0,05).

• Yong Zhang et al.

(2017)

N = 130 ——————

GC = 65GE = 65

PEDro: 7/10

- F: 2-3 s x sem / 3-4 sem- I: 11 a 15 PEB / 130 (latidos) FCMAX- T: Interválico o continuo - Ti: 15’ - 30’ x s Fa II—————————————————- F: 2s x sem / 10 sem- I: 60 - 75% FCMAX- T: Interválico o continuo - Ti: 30’ - 40’ x s Fa III

· ECO: FEVI

· 6-MWT: pasos, kcal, distancia

· NYHAclass : I, II, III, IIIV————————————————- La significación estadística se consideró como p < 0,05.

- ECO: La FEVI del GE ↑ significativamente después del PRC (p < 0,05) mientras que en el GC no hubo cambios (p > 0.05).

- 6-MWT: Antes del PRC, no hubo diferencias significativas entre GC y GE. Post-PRC el GE avanzó más rápido que el GC en fa II y III, de manera estadísticamente significativa (p < 0,001).

- NYHAclass : GC y GE mejoraron de manera estadísticamente significativa (p < 0,001).

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Tabla 1.Tabla resumen de los artículos.

LEYENDA. ↑: Aumento. ↓: Disminución. 6-MWT: Test de 6 minutos marcha. ECO: Ecocardiograma. EDV: Volumen diastólico final. EF: Ejercicio físico. ESV: Volumen Sistólico Final. F: Frecuencia. FA: Fase. FCMAX: Frecuencia cardiaca máxima. FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo. GC: Grupo control. GE: Grupo experimental. GEI: Grupo Experimental Intenso. GEM: Grupo Experimental Moderado. GLS: Deformación longitudinal global. GMW: Grupo de Marcha Nórdica. I: Intensidad. KCAL: Kilocalorías. METS: Equivalentes metabólicos. MMII: Miembros inferiores. N: Muestra. NYHAclass: New York Heart Association (NYHA) classification. PE: Prueba de Esfuerzo. PEB: Escala de BORG. PRC: Programa de rehabilitación cardiaca. REP: Repetición. RMN: Resonancia magnética. S: Sesión. SEM: Semana. SET: Serie. T: Tipo. Ti: Tiempo. VI: Ventrículo izquierdo. VM: Ventilación/Minuto. VO2MAX: Volumen Máximo de Oxígeno. VT: Umbral Ventilatorio. X: Por.

• Lin Xuet al.

(2016)

N = 52——————

GC = 26GE = 26

PEDro: 8/10

- F: 3s x sem / 4 sem- I: 60% FCMAX / 2-4 METS- T: Continuo- Ti: 20 - 30’ x s (Progresivo)

· ECO: EDV, ESV, FEVI , GLS————————————————- La significación estadística se consideró como p < 0,05.

- ECO: Después de 4 sem se observó un ↑ significativo de FEVI y GLS en el GE respecto al GC. (p < 0.05). Sin embargo no se registraron cambios significativos en EDV y ESV (p > 0,05).

• Giovani LuizDe Santi

et al.

(2017)

N = 30——————

GC = 10GEI = 10

GEM = 10

PEDro: 8/10

- F: 3 s x sem / 12 sem- I: 60 - 70% FCMAX (Moderado)- T: Continuo - Ti: 40’ x s GEM —————————————————- F: 3 s x sem / 12 sem- I: 4x4’(85-95% FCMAX) / 3x4’(60 -

70% FCMAX) (Intenso)- T: Interválico - Ti: 40’ x s GEI

· RMN: EDV, ESV, FEVI

· PE: VO2MAX, VM————————————————- La significación estadística se consideró como p < 0,05.

- RMN: No se mostraron diferencias significativas en la función y estructura del VI en ningún grupo. (p > 0.05).

- PE: No hubo diferencias significativas entre grupos al inicio. Sin embargo tras 12 sem de trabajo ambos grupos experimentales (GEM y GEI) mostraron un ↑ significativo del VO2MAX y VM (p < 0.05), el GC por el contrario no presento cambios (p > 0,05).

• K. A. Volodina

et al.

(2017)

N = 69——————

GE = 35GNW = 34

PEDro:7/10

- F: 3 s x sem / 12 sem- I: 50 - 60% VT (Moderado)- T: Continuo - Ti: 60’ - 70’ x s GE —————————————————- F: 3 s x sem / 12 sem- I: Moderada- T: Continuo- Ti: 35’ - 40’ x s GMW

· ECO: EDV, ESV, FEVI ————————————————- La significación estadística se consideró como p < 0,05.

- ECO: Se produjo una ↓ significativa de EDV y ESV en el (p < 0.001) y un ↑ significativo del FEVI (p < 0.001) en el GE y GNW. Se observo una ↓ más acusada de EDV en el GNW.

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5. DISCUSIÓN

La intervención terapéutica cobra un papel fundamental en el programa

de rehabilitación cardíaca (PRC) a la hora de conseguir la mayor

efectividad tanto en la remodelación cardíaca como en la mejora de la

capacidad funcional del paciente. Dicha intervención se llevó a cabo

siguiendo la estructura del modelo FITT, basado en la prescripción de un

entrenamiento organizado en función de los principios que sustentan

dicho modelo (Frecuencia, intensidad, tipo y tiempo de entrenamiento).38

La dosificación de éstos constituyen la cantidad de ejercicio necesaria

para mejorar la salud del paciente de manera similar a una intervención

farmacológica.39

Se realizó un análisis de los diferentes estudios, en los que se

encontraron distintos tipos de intervenciones:

La frecuencia semanal y el tiempo de los programas varió de 2 a 3

sesiones semanales con un tiempo medio de sesión de 25 a 40 minutos,

salvo el grupo experimental del estudio de Volodina et al.28 llegando

incluso a los 60-70 minutos de entrenamiento.

Respecto a la intensidad y al tipo de entrenamiento, los sujetos

pertenecientes al grupo experimental (GE) de los estudios de Mc Gregor

et al.23,24 y Xu et al.26 realizaron ejercicio aeróbico de tipo continuo y con

una intensidad moderada (60-80% del VO2MAX), en el caso del estudio de

Volodina et al.28 la intensidad se aplicó mediante el umbral ventilatorio

(VT), (50-60% del VT). Los sujetos del estudio de Zhang et al.25

decidieron la modalidad (interválico o continuo) mientras que la intensidad

se estableció en una puntuación de 11 a 15 en la escala de Borg o una

FCMAX de 130 latidos/min. Finalmente Luiz De Santi et al.27 dividió en dos

subgrupos al GE: Un GE de entrenamiento moderado (GEM), el cual

trabajó con una intensidad baja (60 - 70% de la FCMAX), y un GE de alta

intensidad (GEI) realizando un ejercicio interválico y con una intensidad

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alta (85-95% de la FCMAX) durante 4 minutos, intercalados con 3 intervalos

de recuperación activa (60-70% de la FCMAX).

En cuanto a las pruebas de laboratorio y haciendo referencia a los

artículos analizados en esta revisión, se observó una gran controversia en

los resultados de los parámetros ecocardiográficos debido a la disparidad

de los mismos. Ya que, como se vio anteriormente, algunos de ellos

presentaron mejorías relevantes en alguno de los parámetros influyentes

en la remodelación (FEVI, EDV, ESV, o GLS)24-26,28, mientras que otros no

mostraron cambio alguno.25,27

La mejora de los parámetros ecocardiográficos y por tanto del pronóstico

de la remodelación miocárdica está fuertemente influenciado tanto por el

tamaño del área infartada, como por la temporalidad del programa de

rehabilitación.40

En cuanto al área necrótica debido al evento cardíaco, al igual que esta

revisión, varios estudios anteriores a los analizados aportaron efectos

controvertidos del ejercicio físico en la remodelación del ventrículo

izquierdo; Después del infarto agudo de miocardio con poca afectación

del tejido, el ejercicio demostró tener un efecto positivo41-44 o no mostró

ningún cambio45,46 en la estructura y la función del ventrículo izquierdo

(VI), independientemente de si el ejercicio se inició en un periodo muy

tarde de tiempo (1 año)41,43 o por el contrario el programa se realizó de

manera temprana (< 2 meses).42,45,46

Por otro lado, en pacientes con infarto agudo con gran afectación del

miocardio, el ejercicio demostró un efecto beneficioso41 o simplemente no

mostró cambios47 sobre los parámetros ecocardiográficos, cuando el

proceso de remodelación ya estaba estructurado, después de un largo

periodo de tiempo. Sin embargo, cuando se inicia el PRC mientras el

proceso de remodelación está en curso (3 a 4 meses post infarto), la

mayoría de los estudios informaron que el ejercicio físico no aporta

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efectos beneficiosos45,46, pudiendo ser incluso perjudicial48,49 sobre la

morfología y la contractibilidad del ventrículo izquierdo.

En esta revisión bibliográfica, en relación con el área infartada, Zhang et

al.25 y Xu et al.26 informaron que todos los sujetos de sus respectivos

estudios sufrieron necrosis del tejido afectado (elevación del segmento

ST), al contrario que los sujetos de Volodina et al.28 que ningún paciente

presentó necrosis del miocardio. Destacamos que sólo el estadio de Luiz

De Santi et al.27 aportó información del área infartada, en este caso sólo

se aceptaron sujetos infartados de la pared anterior con afectación

exclusiva de la arteria descendente anterior del tercio proximal.

El otro factor clave en el pronóstico de la remodelación es la

temporalidad, basada en el inicio y la duración del programa de

rehabilitación.

En el año 2011, Lawner et al.20 invitó a realizar futuros estudios donde se

comparase la eficacia de los programas de rehabilitación a corto y largo

plazo puesto que la dependencia del tiempo en el tratamiento suponía

gran controversia.

Ese mismo año, Haykowsky et al.21 divulgó otro meta-análisis

relacionando la temporalidad con los diferentes resultados en los

parámetros ecocardiográficos, obteniendo conclusiones muy interesantes;

El análisis de los estudios registró que los cambios favorables en la FEVI,

ESV y EDV disminuyeron a medida que se alargaba el tiempo entre el

infarto y el comienzo de la rehabilitación. Por el contrario, los parámetros

mejoraban a medida que perseveró la duración del programa.21

En relación a esto, Ming Zhang et al.50 expuso en 2015 un meta-análisis

cuyo objetivo se basó en determinar si la diferencia en el inicio del

programa produce efectos diferentes en la remodelación. Confirmando lo

previamente publicado por Haykowsky et al.21; los mayores cambios en la

!14

�

remodelación del ventrículo izquierdo se obtuvieron cuando los programas

comenzaron en la fase aguda21,50 y duraron más de 3 meses.21

Respecto a la temporalidad, los estudios analizados en esta revisión

aportaron diversidad de intervenciones:

En cuanto al inicio del programa, la intervención de Xu et al.26 fue la más

temprana, comenzando el tratamiento desde la primera semana, seguida

de Zhang et al.25, Mc Gregor et al.24 y Volodina et al.28 con un inicio de 2 a

8 semanas tras el evento cardíaco. Por otro lado Mc Gregor et al.23 y Luiz

De Santi et al.27 no aportaron información sobre el inicio del programa.

Referente a la duración de los estudios analizados, los programas de

rehabilitación varían de 1 a 3 meses26, 2 meses y medio23,24, 3 meses27,28

y por último el más duradero Zhang et al.25 con 6 meses de duración.

De esto debe entenderse que la dependencia del tiempo del programa y

la afectación del tejido cardíaco deben evaluarse de manera conjunta, ya

que su implicación van ligadas al pronóstico.

La prevalencia del síndrome coronario agudo es notablemente alta en la

patología de origen cardiovascular, sin embargo existen otras patologías

capaces de producir un deterioro en el corazón tales como la insuficiencia

cardíaca o la miocardiopatía dilatada.40,51 Por lo que se considera

interesante realizar una comparación de los resultados de la remodelación

cardíaca en estos grupos poblacionales, en comparación con el síndrome

coronario agudo.

Se sabe que durante los seis primeros meses post infarto se produce la

disminución de la función sistólica de manera drástica, además de una

dilatación progresiva, originando una hipertrofia excéntrica del VI, entre

otros muchos procesos.52 En consecuencia a dichos procesos, alrededor

del 15% de estos pacientes morirán o serán hospitalizados con

insuficiencia cardíaca dentro de los 20 meses tras el infarto.53

!15

�

Respecto la insuficiencia cardíaca se concluyó en el meta-análisis de

Cornelis et al.54 que el hecho de que los pacientes participen activamente

en cualquier tipo de programa de entrenamiento con ejercicios parece ser

suficiente para mejorar el pronóstico, la calidad de vida y la estructura del

miocardio. Sin embargo, respecto a los parámetros evaluados en la

remodelación parece ser que el entrenamiento a intervalos es más

efectivo para mejorar la FEVI y la EDV.

Finalizando con los parámetros de la remodelación, se sabe que los

métodos más utilizados para la obtención de los mismos son el

ecocardiograma, la ventriculografía y la resonancia magnética.15 Gracias

a ellos se puede conseguir una estratificación de riesgo y una evaluación

pronóstica, cruciales en el período post infarto.6,7

Los artículos analizados en esta revisión utilizan el ecocardiograma como

herramienta de evaluación23-26,28, sólo el estudio de Luiz de Santi et al.27

utilizó la resonancia magnética como instrumento diagnóstico. Si bien la

resonancia magnética cardíaca tiene mejor sensibilidad para la detección

de alteraciones en el diámetro y motilidad de la cavidad ventricular

izquierda.55 Sin embargo, debido al elevado número de exámenes, la

disponibilidad de los equipos de resonancia magnética y el costo de los

mismos, el uso del ecocardiograma transtorácico es el método

diagnóstico de elección.12,15,55-57

En cuanto las variables ergoespirométricas siguen una regularidad en sus

resultados, pues como previamente se expuso, todas ellas tienen una

mejoría estadísticamente significativa.23-25,27

En sujetos sanos, actualmente no se conoce que tipo de ejercicio es más

efectivo en la mejora de la funcionalidad del paciente, puesto que según

el meta-análisis de Milanovic et al.58, tanto el entrenamiento de resistencia

de intensidad moderada como el ejercicio de alta intensidad (HIT)

producen grandes mejoras en el VO2MAX de adultos sanos, jóvenes y de

!16

�

mediana edad. Por otro lado el meta-análisis realizado por Bacon et al.59

indicó que el entrenamiento a intervalos produce mejoras en el VO2MAX

ligeramente mayores que con un entrenamiento continuo.

Respecto al paciente cardíaco parece ser que la combinación de

ejercicios interválicos de alta intensidad demostró ser una modalidad de

entrenamiento sencilla y segura que permite mejorar de forma significativa

el VO2MAX y la tolerancia al ejercicio.60

Como prueba de campo, el 6-MWT mejoró significativamente en el

estudio analizado de Zhang et al.25, afirmando lo expuesto por González

et al.61, el cual concluyó que el 6-MWT es seguro y bien tolerado en

pacientes cardiovasculares, además de ser efectivo para el abordaje

clínico en la evaluación de la capacidad funcional.61

Respecto a la adherencia y participación al programa de rehabilitación,

Ruano et al.62 publicó en 2016 un meta-análisis donde analizó algunos de

los factores personales y contextuales capaces de influir en la

cooperación con el programa, obteniendo como resultados: La mayoría de

los estudios demuestran claramente que las mujeres participan menos en

los programas que los hombres, puesto que la incidencia de sufrir un

síndrome coronario agudo en mujeres es menor. También coinciden en

que las personas mayores participan menos que los jóvenes. La

participación/adherencia disminuye significativamente después de los 70

años, y aun es mayor la disminución después de los 80.62

Como factores contextuales los estudios incluidos en la revisión

observaron que existe una menor participación para aquellos individuos

que viven más lejos del centro de rehabilitación. Por otro lado observaron

que los individuos con empleo y con un salario más alto tenían mayor

participación. Referente al estado civil, prácticamente todos los estudios

incluidos mostraron que vivir en pareja o estar casado aumenta las

posibilidades de participación en la rehabilitación, mientras que vivir solo o

!17

�

estar soltero las reduce. Finalmente algunos estudios observaron que los

fumadores tenían menos adherencia a los programas de rehabilitación

cardíaca.62

Estudiando la adherencia de los sujetos en los artículos analizados en

esta revisión se observó que todos los participantes de los estudios de

Zhang et al.25 y Volodina et al.28 completaron el programa. Por el

contrario ,en el resto de estudios, se perdió el seguimiento de algunos de

sus pacientes.23,24,26,27 Cabe resaltar los estudios de Mc Gregor et al.23,24,

excluyendo a aquellos pacientes que no completasen un mínimo de 17

sesiones de las 20 totales para su estudio.

Es importante conocer tanto los factores personales como contextuales a

la hora de empezar el programa de rehabilitación ya que pueden ser

cruciales a la hora de conseguir la mayor eficacia en el tratamiento.

Relacionado con la participación otra revisión sistemática que tenía como

objetivo principal determinar el efecto de la dosis de rehabilitación

cardíaca en la morbi-mortalidad concluyó que se necesitarán un mínimo

de 12 sesiones para mejorar los resultados clínicos, aunque se necesitan

al menos 36 para lograr mayores beneficios, concretamente reducir el

riesgo de una reaparición del evento coronario y la consecuente

reimplantación de un stent mediante intervención coronaria percutánea

(PCI).63

En el caso de los artículos analizados todos fueron intervenidos mediante

PCI salvo los sujetos del estudio de Luiz De Santi et al.27 que no aportó

información al respecto. Además todos poseen mínimo las 12 sesiones

capaces de aumentar los beneficios del programa, pero sólo el estudio de

Volodina et al.28 fue capaz de realizar las 36 sesiones, logrando los

mayores beneficios en cuanto a la sintomatología clínica y a la reducción

de la morbi-mortalidad.

!18

�

En cuanto a las limitaciones generales del estudio se destacó que no

existe una homogeneidad en la muestra, presentando un gran número de

pacientes varones frente a un grupo muy reducido de mujeres, además de

ser estudios con un bajo número de sujetos. Se observó la existencia de

diferentes protocolos en la prueba de esfuerzo y por tanto en la

estratificación de riesgo del paciente. También existen ciertas diferencias

en la programación estadística empleada. Finalmente, los programas de

rehabilitación no fueron especialmente duraderos lo que se reflejó en los

resultados de los parámetros ecocardiográficos.

Debe quedar claro que en la actualidad no se conocen exactamente los

mecanismos propios de la remodelación, ni siquiera la totalidad de los

mismos.15,40,52 En consecuencia, se desconoce de manera concreta cómo

el ejercicio puede modificar la estructura y la función del tejido cardíaco

tras el síndrome coronario agudo.21,40,50

Con todo ello, se observa que así como existe una mejora incuestionable

en los valores ergoespirométricos y por lo tanto un aumento en la mejora

en la capacidad funcional del paciente, los parámetros ecocardiográficos

siguen sin tener una respuesta sólida al programa de rehabilitación. Se

invita a los futuros estudios clínicos a realizar el programa de

rehabilitación cardíaca considerando la gran importancia de las variables

tiempo y tamaño de la zona infartada, teniendo en cuenta aquellos

factores personales y contextuales influyentes en la adherencia y

participación del paciente con el fin de obtener los mayores beneficios en

la remodelación inversa del tejido cardíaco, la capacidad funcional y los

efectos en la morbi-mortalidad en los pacientes tras un síndrome

coronario agudo.

!19

�

6. CONCLUSIÓN

En conclusión, tras el análisis de los estudios identificados en la revisión

bibliográfica, no se puede afirmar de manera sólida que exista una

evidencia científica clara acerca de la efectividad de los programas de

rehabilitación cardíaca sobre los parámetros ecocardiográficos. No

obstante, para la obtención de los mejores resultados se necesita

comenzar el programa en la primera semana después infarto y presentar

una duración superior a los 3 meses.

Por otro lado, se puede afirmar que la rehabilitación cardíaca produce una

mejoría incuestionable en la capacidad funcional del paciente con

síndrome coronario agudo, medida en base a los parámetros

ergoespirométricos.

Respecto a las variables capaces de afectar de forma directa a la

adherencia y participación, se establecen factores personales (género y

edad) y factores contextuales (estado civil, lejanía del centro de

rehabilitación o disposición de empleo). Esta adherencia influye en la

morbi-mortalidad, necesitando un mínimo de 12 sesiones para mejorar los

parámetros clínicos y 36 para lograr mayores beneficios.

!20

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!28

�

8. ANEXO

29

Resultados potencialmente

relevantes

N = 1648

N = 336

Aplicamos los Criterios de inclusión (4):

a) Últimos 3 años.b) Ejercicio físico como

terapia principal.c) Estudios aplicados a

seres humanos.

N = 90

d) Sólo se aceptaron estudios experimentales.

Aplicamos los Criterios de exclusión (4):

a) Sólo se aceptaron síndromes coronarios agudos. (No arritmias, insuficiencias cardiacas o congénitas).

N = 61

b) Estudios sin grupo control.

N = 6

N = 8

c) Nº de sujetos < 30.d) Puntuación mínima 5/10 en la escala PEDro.

IDENTIFICACIÓN

IDONIEDAD

CRIBADO

Figura 1. Diagrama de Flujo.