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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo de la Unidad de Coronarios del Servicio de Cardiología del Hospital Eugenio Espejo, periodo Enero 2015 Junio 2016 Informe final de Investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista: en Medicina Interna AUTOR: Dávila Cruz Diana Carolina TUTOR INVESTIGACIÓN: Dra. Laura Alejandra García Romo TUTOR METODOLÓGICO: Dr. Marco Aurelio Guerrero Figueroa Quito, Diciembre 2016

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario

agudo de la Unidad de Coronarios del Servicio de Cardiología del Hospital

Eugenio Espejo, periodo Enero 2015 – Junio 2016

Informe final de Investigación presentado como requisito para optar por el

título de Especialista: en Medicina Interna

AUTOR: Dávila Cruz Diana Carolina

TUTOR INVESTIGACIÓN: Dra. Laura Alejandra García Romo

TUTOR METODOLÓGICO: Dr. Marco Aurelio Guerrero Figueroa

Quito, Diciembre 2016

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© DERECHOS DE AUTOR

Yo Diana Carolina Dávila Cruz en calidad de autor del trabajo de investigación:

PREVALENCIA DE DISFUNCIÓN TIROIDEA EN PACIENTES CON

SÍNDROME CORONARIO AGUDO DE LA UNIDAD DE CORONARIOS

DEL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO, PERIODO ENERO 2015 – JUNIO 2016, autorizo a la Universidad

Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o

parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de

investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en

los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y

su Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y

publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de

conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación

Superior.

Quito, 28 de Diciembre del 2016

Firma:

Diana Carolina Dávila Cruz

C.C.N° 0603775255

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APROBACION DEL TUTOR/A

DEL TRABAJO DE TITULACION

Yo, Laura Alejandra García Romo en mi calidad de tutora del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación elaborado por DIANA

CAROLINA DÁVILA CRUZ; cuyo título es PREVALENCIA DE

DISFUNCIÓN TIROIDEA EN PACIENTES CON SÍNDROME

CORONARIO AGUDO DE LA UNIDAD DE CORONARIOS DEL

SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO,

PERIODO ENERO 2015 – JUNIO 2016; previo a la obtención de Grado de

Médico Especialista en Medicina Interna, considero que el mismo reúne los

requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico para

ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe,

por lo que lo APRUEBO , a fin de que el trabajo se habilitado para continuar con

el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 28 días del mes de Diciembre del 2016

Dra. Laura Alejandra García Romo

DOCENTE TUTORA

CC: 1717668766

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DEDICATORIA

Dedicado a mi madre Fanny Cruz,

por ser el apoyo incondicional y

fundamental en mi vida.

A mis abuelitos Ernesto Cruz y

Luz Basantes, por siempre

Creer y confiar en mi,

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CONTENIDO GENERAL

DERECHOS DE AUTOR................................................................................................. ii

APROBACION DEL TUTOR ........................................................................................ iii

CONTENIDO GENERAL …………………………………………………………v

LISTA DE CUADROS ..................................................................................................viii

LISTA DE GRAFICOS ................................................................................................... ix

LISTA DE ANEXOS ........................................................................................................ x

RESUMEN ....................................................................................................................... xi

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1

CAPÍTULO I ..................................................................................................................... 3

1 EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ...................................................................... 3

1.2 Interrogante de la investigación: ............................................................. …..4

CAPÍTULO II ................................................................................................................... 5

2 MARCO REFERENCIAL ................................................................................... 5

TIROIDES ........................................................................................................... 5

DISFUNCCION TIROIDEA .............................................................................. 5

Epidemiología .................................................................................................. 7

Mecanismos celulares de la hormona tiroidea ................................................. 8

Pronóstico: ....................................................................................................... 9

HORMONAS TIROIDEAS Y APARATO CARDIOVASCULAR ................. 9

Hormona tiroidea y la resistencia vascular sistémica ...................................... 9

Cambios estructurales y funcionales del miocardio ...................................... 10

Disfunción tiroidea y enfermedad Coronaria................................................. 11

Hipotiroidismo y sistema cardiovascular ....................................................... 14

Ecocardiograma en el hipotiroidismo ............................................................ 16

SINDROME CORONARIO AGUDO .............................................................. 16

Etiología ......................................................................................................... 17

Epidemiología ................................................................................................ 18

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Escalas de riesgo ............................................................................................ 20

CAPITULO III ................................................................................................................ 23

3.1 JUSTIFICACION ........................................................................................ 23

CAPITULO IV ................................................................................................................ 25

4 OBJETIVOS

4.1 OBJETIVOS ................................................................................................ 25

4.2 MATRIZ DE VARIABLES ........................................................................ 26

4.3 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ................... 27

CAPÍTULO V ................................................................................................................. 30

5 METODOLOGIA .............................................................................................. 30

5.1 Diseño de la Investigación .................................................................. 30

5.2 Población, muestra y asignación ......................................................... 30

5.3 Criterios de inclusión .......................................................................... 31

5.4 Criterios de exclusión: ........................................................................ 31

5.5 Metodología y Flujograma.................................................................. 32

5.6 Descripción general de los instrumentos a utilizar ............................. 32

5.7 Consideraciones Bioéticas .................................................................. 33

5.8 Validez y confiabilidad ....................................................................... 33

5.9 Procedimiento de recolección de datos ............................................... 35

5.10 Procedimiento para el análisis de datos .............................................. 35

5.11 Recursos humanos, técnicos y económico .......................................... 36

CAPITULO VI ................................................................................................................ 38

6 RESULTADOS ............................................................................................................ 38

6. 1 RESULTADOS Y ANÁLISIS ................................................................... 38

6.2 DISCUSION ............................................................................................... 47

6.3 CONCLUSIONES ....................................................................................... 53

6.4 RECOMENDACIONES ............................................................................. 54

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................................ 55

ANEXOS......................................................................................................................... 62

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LISTA DE CUADROS

Tabla 1. Parámetros que mide GRACE SCORE……………………………... 21

Tabla 2. Interpretación de la escala de GRACE……………………………… 22

Tabla 3: Distribución de medidas de tendencia central, dispersión y posición

de la variable edad en la investigación sobre "Prevalencia de disfunción

tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo. Hospital Eugenio Espejo

2015-2016"…………………………….................................................

38

Tabla 4: Distribución de frecuencias para grupos de edad en la investigación

sobre "Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario

agudo. Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"…………………….. 39

Tabla 5: Distribución de frecuencias para las categorías de la variable tipo de

síndrome coronario agudo en la investigación sobre "Prevalencia de

disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo. Hospital

Eugenio Espejo 2015-2016…………………………………………………… 40

Tabla 6: Distribución de medidas de tendencia central, dispersión y posición

de la variable días de hospitalización según tipo de síndrome coronario, en la

investigación sobre "Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con

síndrome coronario agudo. Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"…………

40

Tabla 7: Distribución de frecuencias para las categorías de la variable escala

de GRACE en la investigación sobre "Prevalencia de disfunción tiroidea en

pacientes con síndrome coronario agudo. Hospital Eugenio Espejo 2015-

2016" ………………………………………………………………………….

41

Tabla 8: Distribución de frecuencias para las categorías de la variable

clasificación de Killip en la investigación sobre "Prevalencia de disfunción

tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo. Hospital Eugenio Espejo

2015-2016"…………………………………………………………….

41

Tabla 9: Distribución de frecuencias para las categorías de la variable

diagnóstico tiroideo en la investigación sobre ―Prevalencia de disfunción

tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo Hospital Eugenio Espejo

2015-2016"…………………………………………………………………….

42

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viii

Tabla 10: Distribución de frecuencias de la variable diagnóstico tiroideo

según grupos de edad en la investigación sobre ―Prevalencia de disfunción

tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo Hospital Eugenio Espejo

2015-2016"…………………………………………………………………….

42

Tabla 11: Distribución de frecuencias de la variable diagnóstico tiroideo

según la clasificación de Killip en la investigación sobre ―Prevalencia de

disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo Hospital

Eugenio Espejo 2015-2016"………………………………………………….. 43

Tabla 12: Distribución de frecuencias de la variable diagnóstico tiroideo

según sexo y escala de GRACE en la investigación sobre ―Prevalencia de

disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo Hospital

Eugenio Espejo 2015-2016"…………………………………………………..

43

Tabla 13. Regresión logística multinomial según pacientes con disfunción

tiroidea, eutiroideo y score de riesgo de GRACE en la investigación sobre

―Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario

agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"…………………………………

44

Tabla 14: Distribución de frecuencias de Hipotiroidismo / eutiroidismo según

la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en la investigación sobre

―Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario

agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"….................................

45

Tabla 15: Distribución de frecuencias de eutiroidismo / síndrome del enfermo

eutiroideo según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en la

investigación sobre ―Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con

síndrome coronario agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-

2016‖…………………………………………………………………………… 45

Tabla 16: Distribución de frecuencias de Disfunción Tiroidea según

complicaciones cardiovasculares presentadas durante la estancia hospitalaria

en la investigación sobre ―Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con

síndrome coronario agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-2016‖…………….

46

Tabla 17: Distribución de frecuencias de disfunción tiroidea y condición de

vida al alta hospitalaria en la investigación sobre ―Prevalencia de disfunción

tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo Hospital Eugenio Espejo

2015-2016"……………………………………………………………………..

46

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LISTA DE GRAFICOS

Gráfico 1: Diagrama de caja y bigotes de la variable edad según sexo en la

investigación sobre "Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con

síndrome coronario agudo. Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"………......

38

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x

LISTA DE ANEXOS

Anexo 1. Hoja de Tabulación………………………………………………… 62

Anexo 2. Formulario de recolección de datos……………………………….. 63

Anexo 3. Hoja de vida………………………………………………………… 64

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TEMA: ―Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario

agudo de la Unidad de Coronarios del Servicio de Cardiología del Hospital

Eugenio Espejo, periodo Enero 2015 – Junio 2016‖

Autor: Diana Carolina Dávila Cruz

Tutor: Dra. Alejandra García

RESUMEN

La enfermedad cardiaca es la sexta causa más frecuente de mortalidad en Ecuador.

La disfunción tiroidea por si sola constituye un factor de riesgo cardiovascular.

Las alteraciones hormonales tiroideas tras un ingreso a hospitalización por un

síndrome coronario agudo se ha asociado con un aumento en la mortalidad

miocárdica.

Objetivo:Determinar la prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con

síndrome coronario agudo de la unidad de coronarios del servicio de cardiología.

Metodología: El presente es un estudio epidemiológico, descriptivo, transversal;

realizado en una población de 134 pacientes con síndrome coronario agudo

(SCA), en quienes tras su ingreso se determinó niveles de hormonas tiroideas,

estratificación de riesgo por escala de GRACE y se midió la FEVi (fracción de

eyección del ventrículo izquierdo) por ecocardiograma. Se incluyeron pacientes

quienes abandonaron en meses previos el tratamiento de sustitución hormonal

tiroideo.

Resultados: De 134 sujetos con SCA el 46,2% (IC: 95%) presentó disfunción

tiroidea, siendo el hipotiroidismo el más prevalente con 32,8%(IC: 95%) del total,

en quienes se mostró mayor depresión de Fracción de eyección del ventrículo

izquierdo con p <0,05 y OR: 3,9 (IC a 95% : 1,5-10), y riesgo alto de mortalidad

según score de GRACE de 14,3 (IC 95% 3,1 a 66,9) veces mayor los eutiroideos.

Conclusiones: La prevalencia de hipotiroidismo en pacientes con SCA del grupo

de estudio fue mayor, en relación a la población general, lo que predispone a un

depresión en la FEVi y mayor riesgo de mortalidad. Es recomendable ampliar esta

investigación con tratamiento hormonal farmacológico ya que puede presentar

datos de interés en la morbi-mortalidad en un futuro.

Términos descriptores: DISFUNCIÓN TIROIDEA / SÍNDROME

CORONARIO AGUDO / RIESGO DE MORTALIDAD / GRACE /

HIPOTIROIDISMO.

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TITLE: “Prevalence of thyroid dysfunction in patients with acute coronary

syndrome, at the coronary care unit of the Cardiology Service at Hospital Eugenio

Espejo, throughout the period between January 2015 and June 2016.‖

Author: Dr. Diana Carolina Dávila Cruz

Tutors: Dr. Alejandra García

ABSTRACT

Heart disease is the sixth most common cause of death in Ecuador. Thyroid

dysfunction, by itself, constitutes a cardiovascular risk factor. Thyroid hormone

alterations, after hospitalization for acute coronary syndrome, have been

associated with an increase in myocardial mortality.

Objective: To determine the prevalence of thyroid dysfunction in patients with

acute coronary syndrome (ACS) at the Coronary Care Unit of the Cardiology

Service.

Methodology: This is an epidemiological, descriptive and cross-sectional study

conducted on a population of 134 patients with acute coronary syndrome who,

upon admittance, had their thyroid hormone levels measured, were classified for

risk in accordance with the GRACE scale, and had their LVEF (Left Ventricular

Ejection Fraction) values measured via echocardiography. The study included

patients who abandoned therapy months prior to Thyroid Hormone Substitution

Treatment.

Results: Out of the 134 patients with ACS, 46.2% (CI: 95%) presented thyroid

dysfunction. Hypothyroidism was the most common (32.8%; CI: 95%), with

higher depression in LVEF values (p < 0.05; OR: 3.9; CI95%: 1.5-10). Patients

with hypothyroidism were also at a 14.3 times higher risk of mortality, according

to the GRACE score (CI95%: 3.077-66. 927), than those in euthyroid status.

Conclusions: The prevalence of hypothyroidism was higher in patients with ACS

in the study group compared to the general public, which predisposes a depression

in LVEF values and a higher risk of mortality. This work recommends broadening

the research with pharmacological hormone treatment, as it may produce data of

interest in terms of morbidity and mortality in the future.

Keywords: THYROID DYSFUNCTION/ ACUTE CORONARY SYNDROME/

MORTALITY RISK/ GRACE/ HYPOTHYROIDISM

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INTRODUCCIÓN

La enfermedad isquémica cardiaca corresponde la sexta causa de muerte en la

población general en el Ecuador (tasa 18,65) según INEC(40) publicado en el

2014, esta es una patología que se asocia con consecuencias clínicas y en el

ámbito de salud pública sumamente desfavorables. El incremento de la morbilidad

y de la mortalidad, asociadas con el síndrome coronario agudo, ponen de

manifiesto ciertas entidades asociadas, que amerita comprensión de los

mecanismos fisiopatológicas involucrados en la enfermedad(40).

La disfunción tiroidea es frecuente, y estas tendrían un papel importante en el

sistema cardiovascular. El hipertiroidismo se da en un 1,3% de la población de

Estados Unidos (manifiesto en un 0,5% y subclínico en un 0,7%), el

hipotiroidismo afecta a un 4,6% de la población (manifiesto en un 0,3% y

subclínico en un 4,3%); en el 10,3% de los pacientes no seleccionados de más de

60 años de edad, con mayor incidencia en las mujeres (13,6%) que en los varones

(5,7%). En el Ecuador no existen estudios o registros acerca de prevalencia, ni

incidencia de disfunción hormonal tiroidea, hipotiroidismo en la población

general ni en pacientes con cardiopatía isquémica aguda. El síndrome del

enfermo eutiroideo es otra entidad poco conocida y más estudiada en pacientes

hospitalizados en la cual los valores séricos de las hormonas tiroideas están

alterados en ausencia de enfermedad tiroidea de base. Su patrón principal incluye

múltiples alteraciones en el metabolismo de la hormona tiroidea, tales como, el

transporte transmembrana de hormona tiroidea, problemas de conversión

extratiroidea de T4 en T3, disminución de la unión de la T4 a la globulina,

reducción en la frecuencia y la amplitud de la TSH y la desaparición de los

aumentos repentinos nocturnos de TSH. (1,4,5,28,34,38.)

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2

Las hormonas tiroideas ejercen efectos sobre la contracción y la relajación del

corazón y los estudios experimentales sugieren que intervienen en vías

intracelulares fundamentales para la preservación de la estructura cardíaca y del

rendimiento funcional del corazón, tanto en condiciones normales como

patológicas. (1, 5)

En un estudio observacional realizado en Taiwan en 2012 por Fen-YuTseng18

cuya investigación concluye que la presencia de hipotiroidismo subclínico no

supone ningún aumento de la mortalidad total, pero sí un aumento del riesgo en la

mortalidad cardiovascular del 14% y a un aumento del riesgo de eventos

cardiovasculares en un 18%. (18)

La homeostasis de las hormonas tiroideas contribuye al equilibrio favorable del

trabajo cardíaco. La hormona tiroidea juega un papel crítico en la maduración de

los cardiomiocitos y respuestas celulares relacionadas con el estrés como infarto

agudo de miocardio (inhibición del receptor alfa de TSH de miocardio en la post-

isquemia). (6, 7, 8, 9)

El estudio THiRST11

revela que una alteración leve de los niveles hormonales

tiroideos desempeña un papel importante en la respuesta a la isquemia miocárdica.

En el servicio de Cardiología del Hospital Eugenio Espejo, se observan

alteraciones de hormonas tiroideas en pacientes críticamente enfermos, sin

antecedentes de enfermedad tiroidea, siendo de interés clínico la relación de esta

alteración con el síndrome coronario agudo. Sin embargo, en el país no se cuenta

con estadísticas propias de aquello, ni se asocia a las hormonas tiroideas como un

factor predisponente de morbi-mortalidad, al ser un examen de bajo costo, fácil

acceso y con resultados tempranos que probablemente ayudaría a determinar un

precoz pronóstico, para poder realizar intervención farmacológica hormonal y así

aminorar los costos de las secuelas post síndrome coronario agudo, y a

correlacionar los resultados con las estadísticas existentes.

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CAPÍTULO I

EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

1.1 Planteamiento del Problema

En el estudio HUNT(26), que incluyó 26707 personas sin patología tiroidea

conocida previamente, enfermedades cardiovasculares o diabetes al inicio del

estudio, se encontró que niveles elevados de TSH se asociaron con un mayor

riesgo de muerte coronaria en las mujeres, pero no en los hombres después de los

12 años de seguimiento. También incrementó el riesgo de muerte coronaria entre

las mujeres con hipotiroidismo subclínico o hipertiroidismo subclínico en

comparación con las mujeres con TSH de 0,50 a1,4mU / L. El hipotiroidismo

subclínico después de la admisión por un problema cardíaco agudo se ha

asociado con un aumento de la mortalidad en general (26).

Es así que en el estudio ThyrAMI(7) se valoró la asociación de infarto agudo de

miocardio con hipotiroidismo subclínico encontrando una depresión en la

función cardíaca hasta 3,6 veces peor que en un paciente sin alteración tiroidea,

dejando como secuela insuficiencia cardíaca y función ventricular deprimida;

además de un incremento de la mortalidad de hasta 2,6 veces. (7)

El estudio MINCA(41) (Myocardialinfarctionwith normal

coronaryarteriesiscommon and associatedwith normal findingson cardiovascular

magneticresonanceimaging: resultsfromtheStockholmMyocardialInfarctionwith

Normal Coronariesstudy) publicado en el 2013 informa que el hipotiroidismo

subclínico endógeno se asoció con un mayor riesgo de mortalidad total, de igual

manera que el 1% de la población estudiada presentó hipertiroidismo (41).

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4

El miocardio y los tejidos endoteliales vasculares tienen receptores para las

hormonas tiroideas y son sensibles a cambios en la concentración de la

hormonatiroidea circulante. Incluso pequeños cambios en la concentración de la

hormona tiroidea pueden tener un impacto negativo sobre el sistema

cardiovascular (13,14)

En un estudio realizado el 2013 el Instituto Tecnológico de Nueva York 25

en

ratas determino que después de infarto de miocardio los niveles hormonales

tiroides variaron (T4 y T3 disminuyó, esta última en especial con variación de

54% respecto a la previa; TSH y rT3 aumentó); además realizaron intervención

precoz y observaron que la administración de hormonas tiroideas reducen el

daño y mejorar la función cardiaca posterior al infarto(25).

El único estudio ecuatoriano fue el realizado por Mochas28

, hace una

determinación epidemiológica del hipotiroidismo en pacientes con Diabetes

mellitus 2, donde encuentra una prevalencia de 31,7% (28).

En la Unidad de Coronarios del Servicio de cardiología del Hospital Eugenio

Espejo, se observa alteraciones de las hormonas tiroideas en los pacientes

ingresados, a pesar de ausencia de antecedentes de patología tiroidea de base,

llamando la atención su relación con el pronóstico de los pacientes.

La utilidad de los sistemas de clasificación de los pacientes con síndrome

coronario agudo evalúa la mortalidad y pronóstico en dichos pacientes, estas

escalas ya han sido validadas y empleadas universalmente, pero determinar la

presencia de disfunción tiroidea en los pacientes admitidos en dicho servicio

ayuda a determinar el gran estado hipercatabólico del paciente y su repercusión

sobre los diversos órganos en este caso el corazón, y aumento de mortalidad.

1.2 Interrogante de la investigación:

¿Cuál es la prevalencia de disfunción tiroidea en el síndrome coronario agudo?

¿Cuál es el riesgo de mortalidad según escala de GRACE en pacientes con

síndrome coronario agudo que tienen disfunción tiroidea?

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CAPÍTULO II

MARCO REFERENCIAL

TIROIDES

La glándula tiroides es el único órgano de mayor tamaño del cuerpo, especializado

para la producción de hormona endocrina. Su función es secretar una cantidad

apropiada de las hormonas tiroideas, principalmente 3,5,3′,5′-l-tetrayodotironina

(tiroxina, T4), y una menor cantidad de 3,5,3′-l-triyodotironina (T3), que surge

principalmente a partir de la desyodaciónextratiroidea subsiguiente de T4. En los

tejidos blanco, la T3 interactúa con receptores de T3 nucleares que, a su vez, están

unidos a secuencias de nucleótidos especiales en las regiones promotoras de los

genes que están regulados de manera positiva o negativa por la hormona tiroidea.

Su síntesis es regulada por la tirotrofina (TSH), glucoproteína producida en la

adenohipófisis. La TSH es controlada por la hormona estimuladora hipotalámica

(TRH) con predominio sobre la hormona inhibidora (somatostatina) (2,3).

DISFUNCCION TIROIDEA

Las hormonas tiroideas influyen prácticamente en todos los procesos biológicos,

el aumento o disminución de las mismas es lo que se llama disfunción tiroidea,

provocando esto alteraciones funcionales.(2,3)

Es importante conocer los principales puntos de corte de rangos considerados

como normales, según las últimas guías de la Asociación Americana de tiroides

(4,5): TSH 0,5-5 mU/l, FT4 de 4,6 a 11,2 mcg/dl, FT3 de 75 a 195 ng/dl. (26)

La mayoría de los síndromes clínicos tiroideos están relacionados a hiperfunción

o hipofunción de la glándula. En el presente estudio nos basaremos básicamente

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en: hipertiroidismo clínico y subclínico, hipotiroidismo clínico y subclínico,

síndrome del enfermo eutiroideo. Y básicamente estos síndromes presentes en un

paciente con síndrome coronario agudo (2,3,4).

Hipotiroidismo, refleja una glándula tiroides hipoactiva, lo que significa que la

glándula tiroides no es capaz de producir suficiente hormona tiroidea para

mantener el cuerpo funcionando de manera normal. El hipotiroidismo puede ser

clínico o subclínico (2,3,4).

El hipotiroidismo subclínico se caracteriza por valores en suero de TSH por

encima del límite de referencia superior en combinación con una tiroxina libre

normal (FT4). En relación a los puntos de corte establecidos como normales para

la TSH se considera como máximo el valor 4,5 mUI /L según guías de la

Asociación Americana de tiroides.4 Sin embargo en adultos mayores un leve

aumento de la TSH puede que no refleje una disfunción tiroidea subclínica ,

siendo considerada como una manifestación normal del envejecimiento,

encontrándose que en mayores de 80 años el 12 % tiene la TSH por encima de 5,5

mUI/L sin ser considerado hipotiroidismo subclínico.4 Por lo que en mayores de

65 años están considerando como normal niveles hasta 7,5 mUI/L (50).

La TSH sérica puede estar suprimida en los pacientes hospitalizados con

enfermedad aguda, y niveles inferiores a 0,1 mUI / L en combinación con

estimaciones de T4 libre por debajo de rango pueden observarse en pacientes en

estado crítico, especialmente en aquellos que recibieron infusiones de dopamina o

dosis farmacológicas de glucocorticoides (4).

Una elevada TSH, por lo general por encima de 10 mUI / L, en combinación con

una T4 libre subnormales caracteriza hipotiroidismo manifiesto (2,3,4).

Hipertiroidismo, se refiere a una acción de la hormona tiroidea inadecuadamente

elevada en los tejidos en general, debido a niveles inapropiadamente elevados de

la hormona tiroidea. El hipertiroidismo subclínico, se caracteriza por niveles en

suero de TSH bajo o indetectable; valores dentro de la rango normal de referencia

tanto para la triyodotironina (T3) y tiroxina libre (FT4). Mientras que el

hipertiroidismo manifestó THS bajo en combinación de triyodotironina (T3) y/o

tiroxina libre (FT4) elevadas (2,3,5).

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Síndrome del Enfermo Eutiroideo (SEE), son anomalías que varían desde ligeras

desviaciones de la normalidad, hasta importantes alteraciones en los niveles

plasmáticos de las hormonas tiroideas. Se han descrito clínicamente tres: El tipo I

cursa con FT3 baja, rT3 elevada y FT4 dentro de los límites normales, y es la

anomalía más frecuente, observándose en el 70% de los pacientes críticos . El tipo

II cursa con FT3 y FT4 bajas y rT3 elevada, estando la TSH baja. Aparece en el

15%-20% de los pacientes críticos. Se correlaciona estrechamente con la

mortalidad, apareciendo en enfermos clínicamente muy graves. El tipo III cursa

con FT4 y rT3 elevadas, estando la FT3 dentro de la normalidad (2,3, 11).

Mucha de la investigación sobre la enfermedad cardiovascular se ha centrado en

los hombres, ya que estas enfermedades se producen a edades más tempranas y

son más graves en los hombres, la patología tiroidea es predominantemente una

enfermedad de las mujeres y cada vez más se está reconociendo como un factor

adverso de riesgo cardíaco.

Epidemiología

A nivel local no se cuenta con estudios serios realizados para determinar la

prevalencia, ni incidencia de patología de disfunción tiroidea en la población

general, el único encontrado en nuestro medio fue realizado en una muestra

selecta de pacientes con diabetes mellitus cuya frecuencia de presentación fue

del 31,7% (28).

Datos internacionales indican variaciones según el tipo y diseño de estudio de una

prevalencia entre 4-10% en la población general. Se han investigado a nivel

mundial varios estudios epidemiológicos uno de los más relevantes y extensos

realizados hasta la presente fecha es el realizado en Colorado y publicado en el

año 2000, que incluyó a más de 25.000 sujetos , la prevalencia de hipotiroidismo

subclínico en la población total estudiada fue del 9%. (4, 46)

En el estudio NHANES III (4)de Estados Unidos realizado en una población no

seleccionada de mayores de 12 años, tomando límite superior de normalidad de

la TSH 4.5mIU/mL, donde la prevalencia es del 4,5%. (4)

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Mecanismos celulares de la hormona tiroidea

Una vez que alcanza el miocito, interacciona con moléculas fuertemente asociadas

a la cromatina conocidas como receptores nucleares de las hormonas

tiroideas (RT3) que regula la velocidad de transcripción de genes blanco por

medio de una unión de secuencias específicas de ácido desoxirribonucleico

(ADN), generalmente, ubicadas en la región 5´-flanqueante de estos genes. Los

receptores nucleares se unen al ADN como monómeros, compuesto por receptores

de T3, y otro receptor de la familia de los receptores de hormonas esteroideas.

Esta unión conduce a una activación transcripcional óptima. Ante la ausencia de

T3, los receptores inhiben genes que son estimulados con la HT.(3, 8, 20)

Los genes que se ven afectados mediante la acción de T3, codifican tanto

proteínas estructurales como regulatorias, relacionados con la función contráctil,

incluyendo el calcio ATP asa del retículo sarcoplásmico (SERCA2), fosfolamban

y las cadenas pesadas de miosina (MHC). Algunos son regulados positivamente

(SERCA2, a MHC), mientras que otros lo son de manera negativa (fosfolamban, b

MHC). (29,31)

Varios estudios(25,34) que analizaron los componentes del complejo de

receptores adrenérgicos en membranas plasmáticas, han demostrado que tanto, los

receptores β-adrenérgicos, como las proteínas regulatorias de guanina-nucleótido

y adenilciclasa tipo V y VI, se hallan afectados por el estado tiroideo. Varios

transportadores iónicos, tales como Na+/K+ ATP asa, intercambiador Na+/Ca2+ y

los canales de potasio dependientes de voltaje, son también regulados por los

niveles de HT, los cuales coordinan la respuesta electroquímica y mecánica del

miocardio7. Los efectos sobre la permeabilidad y/o transporte iónico sarcolémico,

pueden también afectar el cronotropismo cardíaco y la despolarización del nodo

sinusal (25, 34, 35, 37).

Tanto la acción de la HT en modular la transcripción génica, como la de aquellas

acciones extranucleares en el miocito cardíaco, generan a corto plazo cambios en

la performance de varios canales de sodio, potasio y calcio en el miocardio,

modificando los niveles intracelulares de los mismos. Esto incrementa el estado

inotrópico y cronotrópico. De este modo los efectos transcripcionales y no

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transcripcionales de HT pueden actuar en la modulación de la función miocárdica

y en el sistema vascular bajo condiciones fisiológicas y patológicas (35).

Estudios recientes sugieren que tanto los mecanismos transcripcionales como

postranscripcionales están involucrados en la regulación de los fenotipos

cardíacos en respuesta a estímulos mecánicos y humorales.25

Factores que posiblemente contribuyen a la disminución de la T4 y la FT4:

Existe controversia sobre la causa, y la importancia de los inhibidores de la unión

de la T4 a sus proteínas ligadoras en pacientes con enfermedades no tiroideas.

Algunos datos apoyan la posibilidad que las altas concentraciones séricas de

ácidos grasos libres inhiben la unión de la T4 a las proteínas séricas. Los

niveles de ácidos grasos libres, particularmente el ácido oleico pueden ser altos

en pacientes críticos, y este efecto en la unión de la T4 podría incrementarse por la

hipoalbuminemia, porque la albúmina es el mayor transportador de los ácidos

grasos en el suero . 35,37

Sin embargo, este fenómeno puede ser un efecto in

Vitro de la liberación de ácidos grasos durante la recolección y transporte de

la muestra de suero. Los inhibidores pueden también interferir con el test de

recaptación de resina de t3, interactuando con las matrices sólidas usadas en

esta prueba(8,35,37).

Pronóstico: La magnitud de los cambios en la función tiroidea en pacientes con

enfermedades no tiroideas varía con la severidad de la enfermedad.

(20,21,37)

Entonces, el índice de la T4 se correlaciona con los resultados clínicos;

valores por debajo de 3 han sido asociados con una tasa incrementada de

mortalidad del 85% (33,34).

HORMONAS TIROIDEAS Y APARATO CARDIOVASCULAR

Hormona tiroidea y la resistencia vascular sistémica

Se conoce que la T4 y T3 tienen acción en la tasa metabólica celular, con acción

directa en la vasoconstricción del músculo liso vascular, lo que puede explicar los

cambios característicos en la resistencia vascular sistémica (RVS) que acompañan

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a enfermedades tiroideas. La triyodotironina disminuye la RVS a través de la

dilatación de las arteriolas periféricas por:(8,10,15)

- Acción directa T3 en células musculares lisas modificando los canales de

sodio y potasio produciendo una disminución en la contractilidad del músculo

liso y del tono vascular. Además las hormonas tiroideas pueden modificar la

sensibilidad a las catecolaminas circulantes. (15,19,34)

- Acción indirecta por la liberación de vasodilatadores locales

secundariamente, y por aumento en la tasa metabólica y en el consumo de

oxígeno, lo que ocasiona secundariamente un aumento en la contractilidad

cardíaca ( 19).

Al disminuir la RVS, el volumen efectivo arterial cae causando un aumento en la

activación del sistema renina angiotensina - aldosterona generando una mayor

absorción de sodio renal, que conduce a un aumento del volumen plasmático. La

HT estimula la secreción de eritropoyetina. La combinación de estas dos acciones

causa un aumento del volumen intravascular y de la precarga incrementando el

índice cardíaco. 13, 15,28

En el hipotiroidismo se observa un bajo índice cardíaco y

un aumento marcado de la resistencia vascular sistémica.(15)

Este bajo índice cardiaco puede evidenciarse mediante la medición de fracción de

eyección con métodos no invasivos es decir con ecocardiograma, en el estudio

ThyrAMI(7) se valoró la asociación de infarto agudo de miocardio con

hipotiroidismo subclínico encontrando una depresión en la función cardíaca

hasta 3,6 veces peor que en un paciente sin alteración tiroidea, dejando como

secuela insuficiencia cardíaca y función ventricular deprimida; además de un

incremento de la mortalidad de hasta 2,6 veces. (7)

Cambios estructurales y funcionales del miocardio

El hipertiroidismo se asocia con incremento del inotropismo e hipertrofia cardíaca

son hallazgos patognomónicos. En el hipotiroidismo se observa disminución del

volumen sistólico y del volumen minuto, tiempo de relajación prolongado que se

revierte con la sustitución hormonal. Las influencias en la expresión y la actividad

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de la Ca2+ ATP asa del retículo endoplásmico cardíaco específico puede en gran

manera explicar los cambios en la función diastólica relacionados directamente

con el nivel de HT plasmática en las diferentes enfermedades tiroideas.( 8,10)

El efecto directo de la T3 para producir aumento del inotropismo cardíaco se debe

a múltiples mecanismos: (10)

- La estimulación de los receptores beta incrementa los niveles de AMP cíclico

intracelular elevando los niveles de calcio y la densidad de los canales de

calcio tipo L.(8,10, 15)

- A un aumento en la expresión de Ca2+ ATP asa del RE.

- Modifica los factores hemodinámicos, ya sea alterando la postcarga, precarga

o la frecuencia cardíaca.

- Promueve la expresión de miocitos de la isoforma de cadena pesada de

miosina rápida a e inhibe la isoforma lenta de cadena pesada de miosina β,

aumentando la expresión de la Ca2+ ATP asa del retículo sarcoplásmico y

disminuyendo la expresión de la Ca2+ ATP asa sarcolémica que regula a la

fosfolamban.( 10, 15)

- Modula la expresión de la ATP asa sodio-potasio.

Disfunción tiroidea y enfermedad Coronaria

Las hormonas tiroideas poseen propiedades citoprotectores que son "silenciosa"

en personas sanas, que se ponen en manifiesto en situaciones de estrés, el perfil

tiroideo es crítico y multivariado ante la respuesta de una isquemia miocárdica.

Esta variación de las hormonas tiroideas que se viene mencionando, están

asociados a repercusiones tempranas y tardías en la función cardiaca de los

pacientes con cardiopatía isquémica aguda. (10, 15,19)

En el FraminghamHeartStudy han determinado cierto grado de hipotiroidismo,

tomando como punto de corte una cifra de TSH sérica elevada (>5 mU/l), en el

10.3% de los pacientes de más de 60 años de edad, con mayor incidencia en el

sexo femenino con el 13.6%, que en los varones 5.7%.(4)

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Fen-YuTseng(18) en el 2012 determino que la presencia de hipotiroidismo

subclínico no supone ningún aumento de la mortalidad total, pero sí un aumento

del riesgo en la mortalidad cardiovascular del 14% y a un aumento del riesgo de

eventos cardiovasculares en un 18%. (18)

El estudio HUNT(26), encontró un aumento de la mortalidad en general.; después

de la admisión por una isquemia miocárdica aguda asociado a hipotiroidismo. En

el estudio realizado por Walsh(19) en el que participaron 2108 pacientes de

Australia con enfermedad coronaria, se analizó la disfunción tiroidea, encontrando

una prevalencia del 28,3 %, con un total de 264 muertes por enfermedad

isquémica coronaria (19).

Según algunos estudios, el síndrome del enfermo eutiroide se relaciona con

mayor probabilidad de muerte luego de ciertas patologías, tales como,

traumatismos graves, trasplante de médula ósea, post cirugía.( 33,36,37)

Tanto hipotiroidismo leve y el hipertiroidismo se han asociado con un aumento de

riesgo cardiovascular de 20 a 80% tanto en morbilidad y mortalidad.( 7,21,22)

El hallazgo más frecuente es una disminución en la concentración sérica de T3

acompañado de un incremento en la T3 reversa (síndrome eutiroideo enfermo). La

causa del mismo es multifactorial: a) disminución de la conversión hepática de T4

a T3 por menor actividad de la 5-monodeiodinasa, b) menor unión a proteínas, c)

menor volumen de distribución, d) menor vida media, e) aumento de la IL-6 que

inhibe la actividad de la monodeiodinasa.(33,36,37)

Posterior a revascularización miocárdica: en este cuadro se observa un descenso el

nivel de T4 total y libre, generando una menor conversión periférica de T4 a T3,

alteración en la distribución y una menor vida media. (9, 10, 13)

En el IAM, la declinación en la función cardíaca posterior al evento isquémico, se

acompaña de cambios en la expresión de los genes dependientes de la HT

(disminución de SERCA2 y α MHC, y aumento β MHC), llevando a alteraciones

en la contracción y relajación, al igual que ocurre en el hipotiroidismo,

encontrándose adicionalmente una función ventricular más deteriorada, un perfil

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catabólico. La HT puede revertir los fenotipos patológicos tanto en la

miocardiopatía hipertrófica como isquémica, y por lo tanto mejorar la

contractilidad miocárdica( 9 ,10, 15).

Luego del infarto, las concentraciones de triyodotironina caen un 20%y la de T3

libre en un 40% con un nadir en el día 4 luego del IAM. Los niveles de T3 son

predictores independientes de todas las causas de mortalidad en los pacientes con

miocardiopatía dilatada (9, 30, 32).

Posterior a un evento coronario agudo en quienes se evidencia hipotiroidismo

subclínico se ha observado deterioro en la función ventricular izquierda,

disfunción endotelial vascular con incremento de partículas lipídicas de

componente aterogénico. Se ha asociado con un aumento de hasta 3,6 veces la

mortalidad relacionada con la depresión de la función cardiaca y un aumento de

2,3 veces en la mortalidad general (7).

El hipotiroidismo manifiesto, con su correspondiente hipercolesterolemia y la

hipertensión, se ha asociado con enfermedades cardiovasculares.( 9,15,19,30)

A finales 1960 y 1970, los estudios de autopsias y estudios en pacientes

hospitalizados sugirieron que la tiroiditis autoinmune asintomática fue un

importante factor de riesgo para la enfermedad cardíaca coronaria.(13)

En un estudio21

llevado a cabo en una muestra aleatoria de 1149, El

hipotiroidismo subclínico estuvo presente en el 11,8% de las mujeres en nuestra

muestra de análisis. Las mujeres que tenían aterosclerosis aórtica y antecedentes

de infarto de miocardio tenían una mayor prevalencia de hipotiroidismo

subclínico, acompañado de anticuerpos para peroxidasatimidina, que aquellos que

no tienen estas enfermedades. La prevalencia de la autoinmunidad de la tiroides

independiente del estado de la tiroides en sí no difirió significativamente entre los

subgrupos específicos.. Independiente del estado de la tiroides, los niveles de TSH

también fueron más altos en las mujeres que tenían anticuerpos contra la

peroxidasa tiroidea que en aquellos que no lo hicieron (medias geométricas, 2,4

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mU / L [IC, 2.2 a 2.6 mU / L] y 1,6 mU / L [CI, 1,5 a 1,7 mU / L],

respectivamente; P, 0,001).( 21)

Hipotiroidismo y sistema cardiovascular

El hipotiroidismo se describe clásicamente como un bajo nivel de T4 y T3 y

elevado nivel plasmático de TSH. Es una enfermedad endócrina frecuente, que

afecta entre el 5 al 8% de las mujeres adultas y un menor porcentaje en el sexo

masculino. Un rango de manifestaciones cardiovasculares, como se desarrollará

posteriormente, se asocian con el hipotiroidismo crónico incluyendo bajo índice

cardíaco, disminución del volumen intravascular, aumento en la RVS e HTA en

un subgrupo de pacientes. Los cambios hemodinámicos en el

hipotiroidismo :(9,15,19,30)

RVS (dinas/seg/cm) 2100-2700

Frecuencia cardíaca (latidos/minuto) 60-80

Fracción de eyección (%) < 60%

Volumen minuto (litros/min) < 4,5

Tiempo de relajación isovolumétrica (mseg) > 80

Volumen intravascular (% del valor normal) 84,5

Otras características inespecíficas, son la elevada concentración de colesterol y

creatininkinasa plasmática. El derrame pericárdico y mixedema pueden

presentarse en pacientes con hipotiroidismo severo y de larga data. En el

hipotiroidismo grave y primario, el índice cardiotorácico se halla incrementado y

los sonidos cardíacos disminuidos en su intensidad. Estos hallazgos se deben,

principalmente, a derrame pericárdico de un fluido con contenido proteico y de

glucosaminoglicanos. Por el contrario, en el hipotiroidismo hipofisario o

secundario el índice cardiotorácico no presenta cambios. Los hallazgos

ecocardiográficos del hipotiroidismo consisten en una alta incidencia de

hipertrofia septal asimétrica y una obstrucción al tracto de salida del ventrículo

izquierdo sugiriendo una estenosis subaórtica. El bajo índice cardíaco es originado

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por bradicardia, una disminución en el llenado ventricular y menor contractilidad

miocárdica.( 8,35,37)

De un 10 a un 25% de los pacientes presentan hipertensión arterial diastólica, la

cual se combina con un aumento de la RVS, produciendo un aumento de la

postcarga y del trabajo cardíaco. El hipotiroidismo incrementa la presión arterial

diastólica (PAD) y disminuye la presión arterial sistólica (PAS), reduciendo la

presión de pulso. Como en el hipotiroidismo hay un aumento de la RVS y una

disminución del VM, la presión arterial media (PAM) en la mayoría de los casos

no se ve modificada. El hipotiroidismo, al igual que en la hipertensión arterial

(HTA) y en el envejecimiento, conduce a una reducida actividad de SERCA2, y

por lo tanto, a una alteración en el ciclo del calcio, generando una disfunción

diastólica del ventrículo izquierdo. A diferencia de lo que se observa en el

hipertiroidismo, donde hay alta incidencia de arritmias auriculares y raramente

extrasístoles ventriculares, en el hipotiroidismo sucede lo contrario. El

hipotiroidismo prolonga el potencial de acción y el intervalo QT, lo que

predispone a irritabilidad ventricular, y en raros casos, torsades depointes. Estos

cambios se deben en parte a los efectos regulatorios sobre la expresión de los

canales iónicos a nivel miocárdico mediados por la T3 (8,12,15,35,37).

El hipotiroidismo crónico genera dilatación de las cavidades cardíacas ante la

adición de series de sarcómeros a pesar de la reducción de la masa cardíaca que se

observa. Estos cambios celulares se reconocen como componentes de una falla

cardiaca posterior al evento isquémico. Además se observa una reducción en las

arteriolas del miocardio. Estos cambios en la microcirculación ocurren

precozmente debido a que la pérdida de las arteriolas ya se evidencia dentro de las

6 semanas del Evento coronario agudo. (29,37)

En el hipotiroidismo, se encuentran afectadas las propiedades vasorreactivas,

tanto el flujo sanguíneo en reposo como aquel observado secundariamente a la

administración de adenosina. Datos morfométricos revelan que las alteraciones en

el flujo sanguíneo son probablemente debidas a pérdida de arteriolas (rarefacción).

El mismo patrón se ha hallado en los hámsteres con miocardiopatía dilatada, en

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los cuales, se encuentra el patrón de hipotiroidismo subclínico. Se ha observado la

rarefacción de arteriolas miocárdicas en ratas knockout de óxido nítrico sintetasa

(eNOS), y la disponibilidad de óxido nítrico (ON) y la eNOS se encuentran

disminuidas en el hipotiroidismo. El hipotiroidismo puede alterar el

remodelamiento cardíaco a través de 2 mecanismos celulares: elongamiento del

miocito y la pérdida arteriolar, y puede progresar al desarrollo falla

cardiaca.(8,9,11,19,37)

Ecocardiograma en el hipotiroidismo

La evidencia ecocardiográfica más frecuente es la hipertrofia septal asimétrica.

Los pacientes con hipotiroidismo clínicamente manifiesto, presentan un septum

interventricular más grueso que los pacientes con hipotiroidismo subclínico y que

los sujetos controles. La masa ventricular izquierda (MVI) es un 20% mayor en

los pacientes con hipotiroidismo clínico que en los dos grupos anteriormente

mencionados. La reducción del tracto de salida del ventrículo izquierdo,

disminución de la excursión sistólica septal y un aumento del diámetro de fin de

diástole, conducen a un restringido llenado del ventrículo izquierdo. El menor

aporte del septum interventricular sobre la eyección del ventrículo izquierdo y la

obstrucción del tracto de salida llevan a una reducción de la función cardíaca.

Finalmente, se puede concluir que el paciente hipotiroideo de larga data presenta

hipertrofia septal asimétrica con o sin características de obstrucción al tracto de

salida del ventrículo izquierdo, y que la misma comparte características

indistinguibles con la hipertrofia por estenosis subaórtica (57).

SINDROME CORONARIO AGUDO

Las enfermedades cardiovasculares se han estudiado en profundidad y reconocido

como un grave problema de salud pública. El síndrome coronario agudo, no es

más que una isquemia del miocardio por la formación de un trombo sobre la

rotura o la erosión de una placa ateroesclerótica que produce una reducción aguda

al flujo coronario y de la oxigenación al musculo cardiaco.( 24,39)

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Etiología

1- Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST: IAM. Caracterizado por

dolor torácico agudo (> 20 min) y elevación persistente del segmento ST. Esto se

denomina SCA con elevación del ST (SCACEST) y generalmente refleja una

oclusión coronaria aguda total. La mayoría de estos pacientes sufrirán, en último

término, un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

(IAMCEST) (35).

2- Síndrome Coronario Agudo sin elevación de ST: IAM no Q y Angina inestable.

Caracterizado por dolor torácico agudo, pero sin elevación persistente del

segmento ST. Estos pacientes suelen tener una depresión persistente o transitoria

del segmento ST o una inversión de las ondas T, ondas T planas,

seudonormalización de las ondas T o ausencia de cambios en el ECG cuando se

presentan los síntomas. En el momento de la aparición de los síntomas, el

diagnóstico del SCA sin elevación del ST (SCASEST) se concretará, según el

resultado de marcadores de necrosis cardiaca (troponinas), en infarto agudo de

miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) o angina inestable (35).

En el estudio MASCARA (45)se analizaron losdatos de 32 hospitales,

correspondientes a 7.923 acontecimientoscoronarios (SCASEST 56%, SCACEST

38% y SCA inclasificable 6%). Midieron la estancia hospitalaria de SCACEST

7,96 (+-3,883) VS 8 (+-1.819); SCASEST 8 (+-5) VS 8 (+-2.729)

respectivamente.(45)

En Europa se ha estimado que una de cada 7 mujeres en Europa morirán de infarto

de miocardio. La incidencia de ingresos hospitalarios por IAM con elevacióndel

segmento ST (IAMCEST) varía entre los países que pertenecen a la Sociedad

Europea de Cardiología. El registro más importante de síndrome coronario agudo

con elevación del segmento ST es probablemente el realizado en Suecia, donde la

incidencia es 66/100.000/año. Se han recogido datos similares en la Republica

Checa, Bélgica y Estados Unidos: las tasas de incidencia de IAMCEST (por

100.000) disminuyeron entre 1997 y 2005 de 121 a 77, mientras que las tasas de

incidencia de IAM sin elevación del segmento ST aumentaron ligeramente de 126

a 132. Y es así que, la incidencia de patología isquémica coronaria aguda con

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elevación del ST parece ir declinando, mientras que hay un aumento concomitante

en la incidencia del sin elevación del segmento ST(9).

RENASICA II es un registro prospectivo realizado en México que incluye 8,098

pacientes con diagnóstico final de síndrome coronario agudo de los cuales el

43,8% corresponde SCASEST, y el SCACEST 52,2%. Actualmente esta por

concluir el RENASICA III cuyo resultaos probablemente se difundirán en el

segundo semestre del 2017. (47)

Epidemiología.

Cada año en los Estados Unidos, aproximadamente 1.36 millones de pacientes son

hospitalizados por síndrome coronario agudo, en el Ecuador no se tiene datos de

la prevalencia ni incidencia del síndrome coronario agudo. Lo que se conoce es

que la enfermedad isquémica cardiaca corresponde la sexta causa de muerte en la

población general en el Ecuador (tasa 18,65) (18).La estimación de la

prevalencia real de la Enfermedad Coronaria en la población es compleja. A

menudo dicha estimación se realiza a partir de encuestas poblacionales.

Recientemente, la oficina de estadística oficial de la American

HeartAssociation ha publicado información. En concreto, se ha estimado

que aproximadamente 15,4 millones de personas mayores de 20 años en

EstadosUnidos padecen cardiopatía isquémica. Ello corresponde a una

prevalencia total de Enfermedad Coronaria entre los mayores de 20 años del

6,4% (el 7,9% de los varones y el 5,1% de las mujeres). En lo que se

refiere al infarto de miocardio, la tasa de prevalencia se estima en el 2,9%

(el 4,2% de los varones y el 2,1% de las mujeres) (24).

De igual manera lo indica el estudio RENINA(48) que de 955 casos el 72.3 %

correspondió al sexo masculino (edad promedio 66,3 años: 64,9 varones y 70,1

mujeres), datos muy similares presentados en España por Ferreira en el que

adicionalmente observaron un pico a partir de los 80 años de edad, en tanto que

AmishaPatel(49) en su estudio encontró que se presentaba mayores eventos a

partir de los 67 años de edad y las tres cuartas partes son varones. El protocolo

EMMACE(51) denota que el síndrome coronario agudo es más prevalente en

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hombres en 73,8%, al igual que los registros de NHLBI y el estudio GRACE con

el 68,9 %, aquí se observó una diferencia en relación al sexo y la edad de mayor

presentación del cuadro isquémico cardiaco en hombres a los 68 años de edad,

mientras que en mujeres a partir de los 76 años de edad con un IC de más, menos

5. (52)

La incidencia general de Enfermedad coronaria varía a edades entre 65 y 94 años,

y a medida que avanza la edad se duplica en los varones y se triplica en las

mujeresrespecto a edades entre 35 y 64 años. En mujeres premenopausicas las

manifestaciones más graves de la EC, como el infarto demiocardio y la muerte su´

bita, son relativamente raras. Despuésde la menopausia, la incidencia y la

gravedad de la EC aumentan rápidamente y alcanzan tasas 3 veces mayores en

posmenopáusicas que en premenopáusicas de la misma edad. (53)

Los diferentes registros han demostrado que los factores de riesgo clásicos tienen

impacto sobre la presentación de la enfermedad coronaria. El registro

CARMELA(42), demuestra comportamiento heterogéneo en la prevalencia de

algunos factores de riesgo en siete poblaciones latinoamericanas, con cifras

preocupantes. que indican comportamiento epidémico en algunas de ellas. El

análisis del registro INTERHEART43

para Latinoamérica demostró que el riesgo

atribuible poblacional para tres factores como obesidad abdominal, alteración de

los lípidos y tabaquismo fue en conjunto de 88% , con disminución del riesgo

asociado al consumo diario de frutas o vegetales y ejercicio regular.(24,35)

Patogenia

SCA es la formación de un trombo sobre la rotura o la erosión de una placa

ateroesclerótica que produce una reducción aguda al flujo coronario y de la

oxigenación miocárdica. La presentación clínica de los diferentes SCA depende

de la extensión y duración de la isquemia secundaria a la obstrucción del flujo

coronario (35).

Esta revisión se centra sobre la función de la tiroides en síndrome coronario

agudo, dejando así una puerta abierta para nuevas probabilidades terapéuticas.

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20

Algunos estudios han demostrado el efecto de las hormonas tiroideas sobre la

morbilidad y la mortalidad por falla cardiaca aguda, dislipidemias, y cirugía

cardiaca. Se cree que este cambio en la función tiroidea de estar asociado con el

mecanismo involucrado en el mantenimiento de la energía de la homeostasis

sistémica alterada causado por el evento isquémico agudo, o directamente

relacionados con las citoquinas inflamatorias, actuando como un marcador

inflamatorio, o ambos. (6,7,16,17)

La presentación clínica :

• Dolor anginoso prolongado (> 20 min) en reposo.

• Angina de nueva aparición (de novo) (clase II o III de la Clasificación de la

Sociedad Cardiovascular Canadiense11).

• Desestabilización reciente de una angina previamente estable con

características de angina como mínimo de clase III (angina in crescendo)

según la Sociedad Cardiovascular Canadiense.

• Angina post-IAM.

Escalas de riesgo

Los síndromes coronarios agudos abarcan un grupo heterogéneo de pacientes con

manifestaciones clínicas diversas y diferente riesgo de mortalidad. Incluyen

pacientes con SCA con elevación del segmento ST y sin elevación del segmento

ST, dentro de los cuales se clasifica a la angina inestable y al infarto de miocardio

sin elevación del segmento ST. Las guías actuales recomiendan realizar una

estratificación de riesgo con los puntajes TIMI y GRACE, con el objetivo de

predecir la probabilidad de complicaciones y riesgo de mortalidad; además de

orientar la estrategia de tratamiento según la clasificación del riesgo, para ofrecer

la alternativa terapéutica adecuada minimizando los riesgos y efectos adversos. 35

Escala de riesgo GRACE, es un modelo predictivo de riesgo de complicaciones y

mortalidad, validado y aplicado a todos los síndromes coronarios, estimando el

riesgo de infarto y muerte hospitalaria y a seis meses, basado en un análisis

multivariado de un registro observacional global; incorpora nuevas variables que

dan información predictiva considerable referida a la situación fisiológica de los

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21

pacientes y de alteraciones de laboratorio. Utiliza las siguientes variables: edad,

creatinina, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, presencia de falla

cardiaca, cambios en el segmento ST, troponina positiva y paro cardiaco al

ingreso. También se puede aplicar al egreso del paciente pero se adicionan nuevas

variables teniendo en cuenta la intervención percutánea (35).

En el estudio turco realizado en 245 pacientes con síndrome coronario agudo sin

elevación del ST la prevalencia del escore de riesgo fue 26,1% para riesgo alto ,

34,3% moderado , y 39,6% riesgo bajo según estratificación de la escala de

GRACE (54). Similares hallazgos se destacan en la investigación de

Aristizábal(55).

Tabla 1. Parámetros que mide GRACE SCORE

Parámetro Puntos Parámetro Puntos

Edad Frecuencia cardiaca

< 40 0 <70 0

40-49 18 70-89 7

50-59 36 90-109 13

60-69 55 110-149 23

70-79 73 150-190 36

>o = 80 91 >200 46

Presión arterial sistólica (mmHg) Creatinina(umol/l)

<80 63 0-34 2

80-99 58 35-70 5

100-119 47 71-105 8

120-139 37 106-140 11

140-159 26 141-176 14

160-199 11 177-353 23

>200 0 >o = 354 31

Clase Killip Otros factores de riesgo

Clase I 0 Paro cardiaco al

ingreso 43

Clase II 21 Marcadores cardiacos

altos 15

Clase III 43 Supradesnivel ST

30

Clase IV 64

Tomado de Cardiología de bolsillo Griffin(58)

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22

Tabla 2. Interpretación de la escala de GRACE

Riesgo Puntaje % mortalidad

hospitalaria

Bajo <o = 108 < 1

Intermedio 109-140 1-3

Alto >140 >3

Riesgo Puntaje % mortalidad a 6 meses

Bajo <o = 88 < 3

Intermedio 89-118 3-8

Alto >118 >8

Tomado de Cardiología de bolsillo Griffin(58)

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23

CAPITULO III

3.1 JUSTIFICACION

Las enfermedades cardiovasculares se han estudiado y destacan como un grave

problema de salud pública. A nivel mundial según la OMS es la quinta causa de

muerte por ingreso hospitalario, fallecen aproximadamente 7,4 millones de

personas cada año por cardiopatía isquémica(24). En el Ecuador estas constituyen

la sexta causa de mortalidad según estadísticas den INEC(40) y el Ministerio de

Salud de Salud Pública del Ecuador que expone en su página web.

Algunos estudios han demostrado la influencia de las hormonas tiroideas en la

morbilidad y mortalidad de la insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial

sistémica, aterosclerosis, cirugías cardiopulmonares.(30, 32, 35, 37)

En el estudio realizado por Walsh(19) en el que participaron 2108 pacientes, se

analizó la disfunción tiroidea y la presencia de enfermedad coronaria, encontrando

una prevalencia del 28,3 %, con un total de 264 muertes por enfermedad

isquémica coronaria.(19)

NicolasOchs(21), realizó un estudio metanálisis que incluyo 14449 individuos,

mediante la revisión de la base de datos de MEDLINE desde el año 1950, hasta el

2008, en la que evaluó la disfunción tiroidea subclínica y el riesgo de padecer

enfermedad coronaria y la mortalidad relacionada a esta, concluyendo

principalmente que el hipotiroidismo subclínico está asociado con mayor riesgo

de cardiopatía coronaria y riesgo moderado de mortalidad en el 11.8% de los

participantes (21).

Es plausible biológicamente asociar al hipotiroidismo como una relación causal de

cardiopatía isquémica dado que este se vincula con hipercolesterolemia (más

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24

observado en pacientes con niveles de TSH mayor a 10 mUI / L), lesión del

endotelio vascular con aterosclerosis, y además asociado a disfunción diastólica

del ventrículo izquierdo la que es reversible con la terapia de tiroxina.

El perfil de alteración de niveles de hormonas tiroideas en muchas enfermedades

sistémicas no tiroideas, entre éstos enfermedad cardíaca aguda, se ha

descrito. Dentro de los cambios más observados en estas situaciones de enfermos

críticos han sido clasificados como "síndrome den enfermo eutotirodeo‖. Estos

hallazgos están presentes en el infarto de miocardio agudo, y con implicaciones

para el pronóstico (32). También se ha encontrado fuerte asociación con el

hipotiroidismo (9,17).

Los síndromes coronarios agudos representan una enfermedad grave, con

implicaciones en la morbilidad y la mortalidad, capaces de alterar la homeostasis

de la glándula tiroides, y dado la asociación expuesta previamente; este estudio es

relevante ya que con los resultados obtenidos, posteriormente podrá realizarse

intervención farmacológica probablemente factible para disminuir un peor

pronóstico, con implicaciones en la funcionalidad del paciente y un menor

impacto socioeconómico.

Existe el apoyo por parte de los médicos tratantes del servicio de cardiología y

unidad de coronarios del Hospital Eugenio Espejo para la realización del presente

estudio. Todo paciente que ingresa a dicha unidad es estratificado los scores de

riesgo pronóstico de mortalidad, y cuenta también con perfil tiroideo, reactivos

que se encuentran disponibles en el laboratorio de la institución.

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25

CAPITULO IV

4.1 OBJETIVOS

Objetivo general:

Determinar la prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome

coronario agudo de la unidad de coronarios del servicio de cardiología del

Hospital Eugenio Espejo, periodo Enero 2015 – Junio 2016

Objetivos específicos

- Identificar los tipos de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome

coronario agudo de la unidad de coronarios del servicio de cardiología del

Hospital Eugenio Espejo.

- Determinar la prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con

síndrome coronario agudo según sexo.

- Determinar la prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con

síndrome coronario agudo según grupos de edad

- Establecer el riesgo de mortalidad según score de GRACE en pacientes

con síndrome coronario agudo que padecen disfunción tiroidea.

- Determinar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo según grupos

en pacientes con síndrome coronario agudo que padecen disfunción

tiroidea.

- Identificar las principales complicaciones cardiovasculares durante la

estancia hospitalaria en pacientes con síndrome coronario agudo.

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26

4.2 MATRIZ DE VARIABLES

Variables de estudio

Sexo

Edad

Estancia hospitalaria

Variable Independiente Variables dependientes

Disfunción tiroidea

Riesgo de Mortalidad

Fracción de Eyección

del Ventrículo

Izquierdo

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27

4.3 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Variable Concepto Dimensión Indicador Escala

Sexo Características feno y

genotípicas de un sujeto

- Masculino

- Femenino

Proporción Cualitativa,

nominal

dicotómica

Edad Tiempo transcurrido desde el

nacimiento hasta el momento

del estudio

- Edad en años

Media Cuantitativa

discreta

Estancia hospitalaria Permanencia del paciente en

régimen de hospitalización,

ocupando una cama en un

intervalo de tiempo.

- Días Media Cuantitativa

discreta

Riesgo de mortalidad Posibilidad que se produzca

la muerte, en este caso

posterior al síndrome

coronario agudo.

Se emplea un evaluador

pronóstico de riesgo previsto

como es la escala de Grace,

Score GRACE riesgo:

- Bajo

- Intermedio

- Alto

Frecuencia Cualitativa

ordinal

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28

es un score de estratificación

de riesgo de mortalidad con

una exactitud predictiva de

muerte dentro de los 6

primeros meses (c = 0,7); en

los pacientes con síndrome

coronario agudo.

Disfunción tiroidea Corresponde a

concentraciones fuera de los

rangos considerados como

normales de tirotropina,

tiroxina y triyodotironina .

Constituyendo un trastorno

en la normo función y

concentraciones sanguíneas

de las hormonas tiroideas.

Con hiper o hipofunción de

algunas de ellas, sintomáticas

o asintomáticas.

De acuerdo con los valores laboratoriales de:

TSH normal (0,5-4,5 mU/l, en mayores de 70

años hasta 7,4 mU/l)

FT4 normal (4,6 a 11,2 mcg/dl)

FT3 normal: (75 a 195 ng/dl)

Las alteración de disfunción tiroidea se

catalogan según el tipo de trastorno :

- Hipotiroidismo

- Síndrome del enfermo eutiroideo

Eutiroideo

- Eutiroideo

Frecuencia Cualitativa,

nominal

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29

Fracción de eyección

del ventrículo izquierdo

Valor expresado en

porcentaje, que mide el

volumen del ventrículo

izquierdo del corazón en

sístole con respecto a la

diástole

FEVi:

- < 40% (deprimida)

- 40 – 49% (zona gris)

- > 50% (normal)

Proporción Cuantitativa

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30

CAPÍTULO V

METODOLOGIA

5.1 Diseño de la Investigación

El diseño del estudio es observacional, descriptivo, transversal, de prevalencia.

Mismo que permite describir el tema objeto de estudio y determinar la prevalencia de

disfunción tiroidea en los pacientes con síndrome coronario agudo de la unidad de

coronarios de cardiología, del hospital Eugenio Espejo, Enero 2015 – Junio 2016.

5.2 Población, muestra y asignación

Población: Pacientes consíndrome coronario agudo de la unidad de coronarios del

hospital Eugenio Espejo, Enero 2015 – Junio 2016

Sujetos: Pacientes consíndrome coronario agudo de la unidad de coronarios del servicio

de cardiología en quienes se determinó mediante laboratorio clínico los niveles de

hormonas tiroideas.

Unidad de estudio: Pacientes consíndrome coronario agudo que que han ingresado a la

unidad de coronarios de cardiología del Hospital Eugenio Espejo, Enero 2015 – Junio

2016.

Tamaño de la muestra: por las características del estudio, este se llevó a cabo en la

totalidad de pacientes que ingresaron con diagnóstico de síndrome coronario agudo a la

unidad de coronarios del servicio de Cardiología en quienes se determinaron los niveles

de hormonas tiroideas en sangre, en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo Enero

2015 – Junio 2016.

Sin ser menor que el número calculado para la muestra que es 86 individuos.

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31

Z2

a *p*q

N= ___________________________

D2

(1.96)2 x 0.064 x0,88

N= _____________________________________ = 86

0.052

Za= coeficiente o nivel de confianza al 95%= 1,96

P= proporción positiva de la variable. De literatura p= 0,064

Q= proporción negativa de la variable =1-p

D= precisión =5% (0,05)

5.3 Criterios de inclusión

Pacientes con síndrome coronario agudo.

Pacientes que pese a estar recibiendo levotiroxina, mantienen

disfunción tiroidea.

Pacientes con patología tiroidea de base que suspendieron

tratamiento hormonal con levotiroxina en los últimos 3 meses o

más.

5.4 Criterios de exclusión:

Antecedentes de tratamiento crónico con amiodarona, y que

reciban dicho medicamento en los últimos tres meses previo al

evento de Síndrome coronario Agudo.

Enfermos renales crónicos en hemodiálisis.

Pacientes con antecedentes de hipotidoidismo el mismo que este

compensado.

Hipotiroidismo postiroidectomía.

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32

5.5 Metodología

Previa autorización y aprobación del protocolo de investigación por el Instituto

Superior de Postgrado de la Universidad Central del Ecuador, del Subdirector de

Docencia e Investigación, del Comité de Bioética, y del líder del Servicio de

Cardiología del Hospital Eugenio Espejo, también dela tutora del trabajo de

titulación, se procedió a la recolección de datos y realización de la presente

investigación.

Primero se obtuvo el registro de historias clínicas de todos los pacientes que

ingresaron a hospitalización al servicio de cardiología – unidad de coronarios con

diagnóstico de síndrome coronario agudo, información proporcionada por el

departamento de estadística del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, se

revisó 285 historias clínicas, se procedió a la selección de pacientes que cumplen

con los requisitos para la investigación : síndrome coronario agudo y

determinación de niveles de hormonas tiroideas en sangre; con lo que se

ingresaron los datos en el formulario diseñado para ello; la información obtenida

fue trasladada a una hoja de cálculo de Excel que se diseñó para el presente

estudio. Luego de ser depurada la base fue trasladada al programa informático

SPSS versión 21, para su análisis.

5.6 Descripción general de los instrumentos a utilizar

En el presente estudio se recolectó información de todos los pacientes con

síndrome coronario agudo que ingresaron a la unidad de coronarios y cardiología

del Hospital Eugenio Espejo en el periodo Enero 2015 – Junio 2016, a quienes se

les aplicó la escala de GRACE y la toma de muestras sanguíneas para la medición

de los niveles de las hormonas tiroideas.

En primera instancia, se elaboró una matriz de recolección de información, en la

cual se consideró: datos de identificación general como sexo, edad; días de

estancia hospitalaria, además se incluyeron secciones acerca de alteración de

hormonas tiroideas, en la cual se categorizó según el rango de valores de

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33

hormonas tiroideas; como hipotiroidismo, hipertiroidismo y el síndrome del

enfermo eutiroideo.(Anexo 1)

5.7 Consideraciones Bioéticas

Basado en declaraciones de Helsinki y en total apego al código del Consejo de

Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas.

Una vez aprobado el tema por el Instituto Superior de Posgrado de la Universidad

Central del Ecuador, y posteriormente con el consentimiento para la realización

de la investigación por el comité de bioética del Hospital Eugenio Espejo, se

procedió a la recolección de datos.

No se violó ninguno de los principios básicos de bioética, al ser un estudio

retrospectivo se solicitó a las autoridades pertinentes a cargo, el acceso a la

información que constó en las historias clínicas del grupo de estudio, se descartó

la realización de algún estudio experimental, por lo que no aplica el principio de

autonomía. Se respetó el principio de no maleficencia y justicia, y se ratificó la

pertinencia y calidad científico–técnica y humana.

La autora de la presente investigación, descarta la existencia de algún conflicto de

interés.

5.8 Validez y confiabilidad

La recolección de datos fue realizada por la autora de la investigación, conocedora

de los criterios de inclusión y exclusión.

Instrumentos y estandarización

El score de GRACE es un instrumento de evaluación clínica, con el fin dedefinir

las características de estos pacientes, la severidad del cuadro, su pronóstico, y

poder definir predictores de riesgos, aplicable tanto para el síndrome coronario

agudo con elevación del ST y sin elevación del segmento ST. Este score es

validado internacionalmente, por lo que es empleado para el presente estudio.

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34

El estudio GRACE fue administrado por un Comité independiente, y el análisis de

los datos, está organizado bajo la vigilancia de este Comité y el Center

forOutcomesResearch de la Universidad de Massachussets. El registro GRACE

principal implicó a 123 hospitales de 14 países en América, Europa, Australia y

Nueva Zelanda. GRACE2 (GRACE Extendido) incluyó a otros 154 hospitales en

Europa, América, Asia, Australia y China. Se reclutaron enfermos de forma

continua durante el periodo de 1999 a 2009, hasta un total de 102341 pacientes,

todos ellos con IAM con elevación de ST, sin elevación de ST, o angina inestable,

detallando los datos en un formulario común, incluyendo datos demográficos, de

comorbilidad, analíticos, de tratamientos, acontecimientos en el hospital, y tras el

alta, hasta los seis meses de esta.

Para el análisis del perfil tiroideo del presente estudio, la técnica empleada por

laboratorio fue la electroquimioluminisencia (ECLIA), actualmente es

considerado como el método disponible más sensible, y disponible en el

laboratorio del Hospital Eugenio Espejo; este método considera las propiedades

de ―reconocimiento molecular‖ de los anticuerpos hacen que las reacciones

funcionen con menores concentraciones de muestra y reactivos, con lo cual se

acortan los tiempos de incubación.

Las mayores ventajas de laelectroquimioluminisencia se basan en la gran

capacidad de amplificación de la señal a partir de una molécula marcadora que

puede ser excitada varias veces, lo que permite tener niveles de detección muy

bajos y amplios intervalos de medición en proceso rápidos, con cortos periodos de

reacción.

Los rangos de referencia del perfil tiroideo catalogado como límites normales

están basados según recomendaciones del Colegio Americano de Endocrinólogos

y la Asociación Americana de Tiroides (4,5), los cuales son:

TSH normal: 0,5-4,5mU/l; en mayores de 70 años hasta 7,4 mU/l(50)

FT4 normal: 4,6 a 11,2 mcg/dl

FT3 normal: 75 a 195 ng/dl

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35

Se aplica la medición de la fracción libre que corresponde a la verdadera actividad

de dichas hormonas, para efectos del presente estudio.

5.9 Procedimiento de recolección de datos

La investigación incluyó a 134 pacientes con síndrome coronario agudo de la

unidad de coronarios del servicio de cardiología del Hospital Eugenio Espejo

durante el periodo Enero 2015 a Junio 2016, previos la aprobación de los

permisos correspondientes se procedió a la valoración de historias clínicas de

todos los pacientes con cuadro de síndrome coronario agudo ingresados a la

unidad de coronarios de dicha casa de salud, en el periodo ya mencionado, todo

paciente contó desde el momento de su ingreso con calificación de los scores de

severidad y pronóstico, en este caso y para efectos del estudio se empleó el

GRACE, se incluyeron a los pacientes con perfil tiroideo realizado en la casa de

salud o fuera de ella.

5.10 Procedimiento para el análisis de datos

La elaboración de la base de datos estuvo a cargo de la investigadora del presente

trabajo, quien realizó la recolección de datos según los criterios ya mencionados,

estimando lasdescripcionesya que se considera que la alteración en el perfil

tiroideo está presente con alta prevalencia en el síndrome coronario agudo.

Para la recopilación de la información se utilizó hojas de datos de Excel y para el

procesamiento y análisis el programa informático Paquete Estadístico para

Ciencias Sociales (SPSS siglas en ingles).

Para el análisis estadístico se empleó el análisis de medidas de tendencia central,

dispersión y posición de las variables edad y tiempo de hospitalización. Para las

variables categóricas se recurrió al análisis de frecuencias con su respectivo

intervalo de confianza al 95%. Se realizaron tablas para comparar dos o más

variables y finalmente se realizó un análisis de regresión logística multinominal.

Para la demostración de hipótesis se trabajó con un error alfa de 5%.

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36

5.11 Recursos humanos, técnicos y económico

Recursos Humanos:

- Investigadora.

- Apoyo de médicos tratantes de la unidad de coronarios del Hospital

Eugenio Espejo.

- Tutores científico y metodológico.

- Apoyo del departamento de Estadística y Archivo del Hospital Eugenio

Espejo.

Recursos Materiales Costo

4 resmas de papel bond $ 20

1 Caja de esferográfico $ 3,80

Aplicación de AHA/ACC para celular $ 10

1 laptop $ 500

1 impresora $ 100

2 resaltadores $ 3

Historias clínicas $ 0

SUBTOTAL $ 636,80

Recursos Institucionales:

- Aprobación del estudio en la Unidad de Coronarios del Hospital Eugenio

Espejo por las instancias administrativas y bioéticas pertinentes.

- Historias clínicas

Recursos Financiero:

- $500 destinados a materiales para recolección e interpretación de datos.

- $500 para la compra de una laptop.

- $200 para gastos de logística.

- $200 para gastos varios

- $1000para trámites administrativos institucionales.

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37

- $300 para material bibliográfico

Inversión: $ 2836,80

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38

CAPITULO VI

RESULTADOS

6. 1 RESULTADOS Y ANÁLISIS

De una muestra de 134 pacientes el 71,6% (IC 95% 64,01 a 79,27) fueron

hombres y el 28,4% (IC 95% 20,73 a 35,99) fueron mujeres. La edad promedio

general fue de 61 años (IC 95% 59,07 a 63,20); en hombres fue de 62 años (IC

95% 57,60 a 67,19) y en mujeres fue de 61 años (IC 95% 58,41 a 62,86). Ver

Tabla 3.

Tabla 3: Distribución de medidas de tendencia central, dispersión y posición de la variable edad en la

investigación sobre "Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo.

Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"

Estadísticos Edad

general Edad

Hombres Edad

Mujeres

Media 61,13 62,39 60,64

IC 95% para la media

Límite inferior 59,07 57,60 58,41

Límite superior 63,20 67,19 62,86

Mediana 61,50 65,50 60,00

Varianza 146,12 212,79 120,80

Desviación estándar 12,09 14,59 10,99

Mínimo 27 27 37

Máximo 92 92 85

Rango 65 65 48

Rango intercuartil 14 18 14

Error estándar 1,04 2,37 1,12

Coeficiente de variación 19,77 23,38 18,13

Kolmogorov-Smirnov (p) 0,20 0,16 0,17

Fuente: Investigación Elaboración: Dávila, D

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39

Gráfico 1: Diagrama de caja y bigotes de la variable edad según sexo en la investigación sobre

"Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo. Hospital Eugenio

Espejo 2015-2016"

El grupo de edad con mayor frecuencia fue de 61 a 70 años con 34,3% (IC 95%

26,29 a 42,37), siendo los grupos de edad marginales, es decir de menos de 40

años y más de 81 años los de menos frecuencia. Ver Tabla 4.

Tabla 4: Distribución de frecuencias para grupos de edad en la investigación sobre "Prevalencia de

disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo. Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"

Grupos de edad Frecuencia Porcentaje IC 95%

40 y menos años 7 5,2 1,46 - 8,99

41 – 50 años 19 14,2 8,27 - 20,09

51 – 60 años 38 28,4 20,73 - 35,99

61 – 70 años 46 34,3 26,29 - 42,37

71 – 80 años 17 12,7 7,05 - 18,32

81 y más años 7 5,2 1,46 - 8,99

Total 134 100,0

Fuente: Investigación

Elaboración: Dávila, D

Fuente: Investigación

Elaboración: Dávila, D

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40

En relación al Síndrome Coronario Agudo, el grupo de mayor frecuencia fue el de

angina inestable, según se puede observar en la siguiente tabla. Ver Tabla 5.

Tabla 5: Distribución de frecuencias para las categorías de la variable tipo de síndrome coronario

agudo en la investigación sobre "Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome

coronario agudo. Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"

Tipo de síndrome coronario agudo

Frecuencia Porcentaje IC 95%

Síndrome coronario agudo con elevación de ST 53 39,6 31,27 - 47,83

Síndrome coronario agudo sin elevación de ST 27 20,1 13,36 - 26,94

Angina inestable 54 40,3 31,99 - 48,60

Total 134 100,0

El promedio general de estancia hospitalaria fue de 8 días (IC 95% 6,96 a 8,40),

con una desviación estándar de 4,11 días y varianza de 16,85 días. El promedio de

días de estancia fue mayor para los hospitalizados con síndrome coronario agudo

sin elevación de ST según se puede apreciar en la tabla 6.

Tabla 6: Distribución de medidas de tendencia central, dispersión y posición de la variable días de

hospitalización según tipo de síndrome coronario, en la investigación sobre "Prevalencia de disfunción

tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo. Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"

Estadísticos

Síndrome coronario agudo con

elevación de ST

Síndrome coronario agudo sin

elevación de ST

Angina inestable

Media 7,96 9,68 6,44

IC 95% para la media

Límite inferior 6,87 7,39 5,60

Límite superior 9,05 11,97 7,28

Mediana 7 9 6

Varianza 15,078 30,810 9,075

Desviación estándar 3,883 5,551 3,012

Mínimo 2 3 1

Máximo 18 21 14

Error estándar 0,54 1,11 0,42

Coeficiente de variación 48,8 57,4 46,8

Fuente: Investigación

Elaboración: Dávila, D

Fuente: Investigación

Elaboración: Dávila, D

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41

Para estimar la distribución de frecuencias de la variable escala de GRACE se

obviaron los datos de 2 pacientes por estar incompletos, por lo que el cálculo fue

realizado con 132 pacientes, siendo el riesgo intermedio el que con mayor

frecuencia se presentó. Ver Tabla 7.

Tabla 7: Distribución de frecuencias para las categorías de la variable escala de GRACE en la

investigación sobre "Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo.

Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"

ESCALA DE GRACE Frecuencia Porcentaje

válido IC 95%

Riesgo Bajo 49 37,1 28,88 - 45,36

Riesgo Intermedio 50 37,9 29,60 - 46,15

Riesgo Alto 33 25,0 17,61 - 32,39

Total 132 100,0

Perdidos 2

Total 134

Se estimó también la mortalidad intrahospitalaria para lo cual se recurrió a la

clasificación de Killip. En este caso se descartó un paciente por no disponer de sus

datos completos para este propósito. Con esta muestra se pudo observar una

mayor frecuencia en la Clase I.Ver Tabla 8.

Tabla 8: Distribución de frecuencias para las categorías de la variable clasificación de Killip en la

investigación sobre "Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo.

Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"

CLASIFICACIÓN DE KILLIP

Frecuencia Porcentaje

válido IC 95%

Clase I 101 75,9 68,68 - 83,20

Clase II 17 12,8 7,11 - 18,46

Clase III 10 7,5 3,04 - 12,00

Clase IV 5 3,8 0,53 - 6,99

Total 133 100,0

Perdidos 1

Total 134

Fuente: Investigación

Elaboración: Dávila, D

Fuente: Investigación

Elaboración: Dávila, D

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42

En la muestra de pacientes con síndrome coronario agudo analizada, los

eutiroideos tienen una mayor prevalencia, según se puede observar en la tabla 9.

Tabla 9: Distribución de frecuencias para las categorías dela variable diagnóstico tiroideo en la

investigación sobre “Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo

Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"

DIAGNÓSTICO TIROIDEO Frecuencia Porcentaje IC 95%

Eutiroideo 72 53,7 45,29 - 62,17

Hipotiroidismo 44 32,8 24,88 - 40,79

Síndrome del enfermo eutiroideo 18 13,4 7,66 - 19,21

Total 134 100,0

Se realizó un análisis entre grupos de edad y diagnóstico tiroideo observándose

que los grupos de edad de 51 a 70 años de edad son los de mayor frecuencia

eutiroidea e hipotiroidea, lo cual se puede observar en la tabla 10.

Tabla 10: Distribución de frecuencias de la variable diagnóstico tiroideo según grupos de edad en la

investigación sobre “Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo

Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"

GRUPOS DE EDAD

Diagnóstico tiroideo

Eutiroideo Hipotiroidismo Síndrome de enfermo

eutiroideo

n % del total

N % del total

n % del total

40 años y menos 6 4,5% 0 0,0% 1 0,7%

De 41 - 50 años 13 9,7% 2 1,5% 4 3,0%

De 51 - 60 años 19 14,2% 14 10,4% 5 3,7%

De 61 - 70 años 25 18,7% 19 14,2% 2 1,5%

De 71 - 80 años 7 5,2% 6 4,5% 4 3,0%

81 y más años 2 1,5% 3 2,2% 2 1,5%

Fuente: Investigación

Elaboración: Dávila, D

Fuente: Investigación

Elaboración: Dávila, D

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43

Los pacientes con hipotiroidismo se ubican como Clase I con mayor frecuencia

según la clasificación de Killip, se remite dichos resultados a la tabla 11.

Tabla 11: Distribución de frecuencias de la variable diagnóstico tiroideo según la clasificación de Killip

en la investigación sobre “Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario

agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"

DIAGNÓSTICO TIROIDEO

Clasificación de Killip

Clase I Clase II Clase III Clase IV

n % del total n

% del total n

% del total N

% del total

Eutiroideo 65 48,9% 2 1,5% 3 2,3% 1 0,8%

Hipotiroidismo 25 18,8% 9 6,8% 7 5,3% 3 2,3%

Síndrome de enfermo eutiroideo

11 8,3% 6 4,5% 0 0,0% 1 0,8%

Existe una alta prevalencia de hombres con hipotiroidismo que se ubican en riesgo

alto según la escala de GRACE. Se puede apreciar dichos resultados en la tabla

12.

Tabla 12: Distribución de frecuencias de la variable diagnóstico tiroideo según sexo y escala de

GRACE en la investigación sobre “Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome

coronario agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"

DIAGNÓSTICO TIROIDEO

Escala de Grace

Bajo Intermedio Alto

Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre

n %

del total

n % del total

N %

del total

N % del total

n %

del total

n % del total

Eutiroideo 10 7,6% 31 23,5% 8 6,1% 16 12,1% 1 0,8% 4 3,0%

Hipotiroidismo 0 0,0% 4 3,0% 7 5,3% 12 9,1% 4 3,0% 17 12,9%

Síndrome del enfermo eutiroideo

1 0,8% 3 2,3% 3 2,3% 4 3,0% 4 3,0% 3 2,3%

Fuente: Investigación

Elaboración: Dávila, D

Fuente: Investigación

Elaboración: Dávila, D

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44

Realizada la regresión logística multinomial se obtuvo que los pacientes con

disfunción tiroidea tienen una probabilidad de riesgo alto de mortalidad tomando

como categoría de referencia a riesgo bajo, según la escala de GRACE (p=0,001).

El OR es de 14,35 (IC 95% 3,077 a 66,927).

Tabla 13. Regresión logística multinomial según pacientes con disfunción tiroidea, eutiroideo y score

de riesgo de GRACE en la investigación sobre “Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con

síndrome coronario agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"

Escala de Gracea B

Error estándar Wald gl Sig. Exp(B)

95% de intervalo de confianza para Exp(B)

Límite inferior

Límite superior

Intermedio Interceptación 0,46 0,87 0,28 1 0,596

[Eutiroideo=0] 1,10 0,68 2,61 1 0,106 2,99 0,79 11,28

[Eutiroideo=1] 0b 0

[Hipotiroidismo=0] -1,00 0,83 1,43 1 0,231 0,37 0,07 1,89

[Hipotiroidismo=1] 0b 0

[Sdeutiroideo=0] 0b 0

[Sdeutiroideo=1] 0b 0

Alto Interceptación -1,01 0,96 1,11 1 0,293

[Eutiroideo=0] 2,66 0,79 11,50 1 0,001 14,35 3,08 66,93

[Eutiroideo=1] 0b 0

[Hipotiroidismo=0] -1,10 0,83 1,75 1 0,186 0,33 0,07 1,70

[Hipotiroidismo=1] 0b 0

[Sdeutiroideo=0] 0b 0

[Sdeutiroideo=1] 0b 0

Para la siguiente tabla se tomó en cuenta a los pacientes con hipotiroidismo y

eutiroideos, no a los de síndrome de enfermo eutiroideo. En cuyo resultados: los

Fuente: Investigación

Elaboración: Dávila, D

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45

pacientes con hipotiroidismo presentan una menor fracción de eyección del

ventrículo izquierdo en relación a los eutiroideos, con un Odds ratio de 3,89 (IC:

1,5-10). Ver Tabla 14.

Tabla 14: Distribución de frecuencias de Hipotiroidismo / eutiroidismo según la fracción de eyección

del ventrículo izquierdo en la investigación sobre “Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con

síndrome coronario agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"

Fracción de eyección del ventrículo izquierdo

Disfunción Tiroidea

< 40 % 40-49 % > 50 %

N° % del total

N° % del total

N° % del total

Hipotiroideo 13 11,2% 22 19,0% 9 7,8%

Eutiroideo 7 6,0% 23 19,8% 42 36,2%

Total 20 17,2% 45 38,8% 51 44,0%

La siguiente tabla se realizó entre pacientes con síndrome del enfermo eutiroideo

y eutiroideos, no hipotiroidismo. El 46,7% de los pacientes son eutiroideos y

tienen fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada, mientras 6,7%

del total tienen FEVi deprimida asociado a síndrome del enfermo eutiroideo.

Tabla 15: Distribución de frecuencias deeutiroidismo / síndrome del enfermo eutiroideo según la

fracción de eyección del ventrículo izquierdo en la investigación sobre “Prevalencia de disfunción

tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"

Fracción de eyección del ventrículo Izquierdo

Disfunción tiroidea

< 40% 41-49% > 50%

N % del total n % del total n % del total

Eutiroideo 7 7,8% 23 25,6% 42 46,7%

Sd. Enf, Eutiroideo

6 6,7% 7 7,8% 5 5,6%

Total 13 14,4% 30 33,3% 47 52,2%

Fuente: Investigación

Elaboración: Dávila, D

Fuente: Investigación Elaboración: Dávila, D

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46

Los pacientes con hipotiroidismo posterior al evento de síndrome coronario agudo

son los que más complicaciones presentaron como choque de origen cardiogénico

(5,2%) e insuficiencia cardiaca (5,2%) con una p : 0,01.Ver Tabla 16.

Tabla 16: Distribución de frecuencias de Disfunción Tiroidea según complicaciones cardiovasculares

presentadas durante la estancia hospitalaria en la investigación sobre “Prevalencia de disfunción

tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"

Disfunción Tiroidea

Complicaciones

Choque cardiogénico

Insuficiencia cardiaca

Angina persistente Ninguna

N

% del total

N % del total

N % del total

N % del total

Eutiroideo 4 3,0% 2 1,5% 0 0,0% 66 49,3%

Hipotiroidismo 7 5,2% 7 5,2% 2 1,5% 28 20,9%

Sd. Enfermo eutiroideo 3 2,2% 2 1,5% 0 0,0% 13 9,7%

Total 14 10,4% 11 8,2% 2 1,5% 107 79,9%

Los pacientes con eutiroideos son los que mayor supervivencia presentaron

durante su estancia hospitalaria con un 52,2%. Sin embargo la p es 0,08.Ver Tabla

17.

Tabla 17: Distribución de frecuencias de disfunción tiroidea y condición de vida al alta hospitalaria en

la investigación sobre “Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo

Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"

Disfunción Tiroidea

Condición de vida al alta hospitalaria

Vivos Muertos

N % del total N % del total Eutiroideo

70 52,2% 2 1,5%

Hipotiroidismo 40 29,9% 4 3,0%

Sd. Enfermo eutiroideo 15 11,2% 3 2,2%

Total 125 93,3% 9 6,7%

Fuente: Investigación

Elaboración: Dávila, D

Fuente: Investigación

Elaboración: Dávila, D

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47

6.2DISCUSION

Los pacientes cardiópatas son pacientes complejos, ya que en su manejo es

preciso tener en cuenta la morbilidad presentada por otras patologías no cardiacas.

Cada año incrementa el número de pacientes hospitalizados por síndrome

coronario agudo es así que en Estados Unidos la última tasa anual fue de 1,36

millones por dicha patología; en el Ecuador no se dispone de datos de prevalencia

ni incidencia de síndrome coronario agudo. Sin embargo la American

HeartAssociation ha estimado que aproximadamente 15,4 millones de personas

mayores de 20 años en Estados Unidos padecen cardiopatía isquémica. Ello

corresponde al 6,4% (39).

En el presente estudio realizado en 134 pacientes con síndrome coronario agudo

se observó una mayor prevalencia en el sexo masculino (71,6%), muy similar a

varios estudios internacionales en poblaciones con cardiopatía isquémica aguda,

como el RENINA(48) en Perú con el 72,3%, el registro INTERHEART (43) con

74,9%, NHLBI (4) (Instituto Nacional de Sangre, Corazón y Pulmón, por su sigla

en inglés), el estudio presentado por Ferreira-González(53) en España, protocolo

EMMACE(51) 73.8%, y demás estudios como de AmishaPatel(49), S Dey (52),

así como en el multinacional estudio GRACE (54), en todos ellos la mencionada

prevalencia en hombres fue mayor.

El grupo etario más prevalente comprende entre 60-70 años de edad, datos muy

relacionables con un estudio de la región el RENINA de Perú; AmishaPatel(49)

de la India; en contraposición con el estudio de Ferreira(53) de España que indica

que la cardiopatía isquémica aguda se observa más a partir de la octava década de

vida .

Dentro del síndrome Coronario agudo el de mayor presentación fue el sin elevación del

ST y como una variante de el mismo a la angina inestable con un total de 60,39 %,

mientras que el con elevación del segmento ST a 39,6%, resultados reproducibles al gran

estudio MASCARA (45) realizado en España quienes muestran en sus resultados que el

SCASETS 56 %, SCACEST 38% e inclasificable el 6%. Datos No concordantes con

los del registro nacional Mexicano de RENASICAII donde el 43,8% %

corresponde SCASEST, y el SCACEST 52,2% (47).

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48

Una explicación de ello lo tiene el registro más exhaustivo de infarto agudo de

miocardio dentro de los países que pertenecen a la Sociedad Europea de

Cardiología es probablemente el que se ha realizado en Suecia, adicionalmente

ampliado a RepúblicaCheca, Bélgica y Estados Unidos: donde se ha venido

observando hacia los últimos años que la incidencia y prevalencia de la

cardiopatía isquémica aguda con elevación del ST ha ido disminuyendo

considerablemente, mientras que la patología sin elevación del ST está

aumentando, probablemente era infradiagnosticado ya que en la actualidad se

cuentan con biomarcadores de determinación precoz como la troponina

ultrasensible(39); congruente con los resultados del presente estudio donde

predomina el SCA sin elevación del ST.

La autora ha realizado así también un análisis del tiempo de estancia hospitalaria

presentando una media de hospitalización en los pacientes con síndrome coronario

agudo de 8 días, coincidiendo dichos datos con el estudio MASCARA (45, y al

seccionar según el tipo de síndrome coronario agudo el comparativo queda así:

SCACEST 7,96 (+-3,883) VS 8 ( +-1.819); SCASEST 8 (+-5) VS 8 (+-2.729)

respectivamente (investigación actual VS estudio MASCARA). En el estudio de

Keller(56), se ha analizado la disminución de estancia hospitalaria a 5 días con

buenos resultados. La mayor variación de la desviación estándar encontrada en la

población del estudio de la autora se debió básicamente a problemas técnicos con

los equipos para coronariografía, lo que en ciertos casos pudo ser la causa de una

estancia hospitalaria más prolongada.

La autora estratificó la severidad del síndrome coronario agudo, empleándose

como predictor de riesgo de mortalidad a la escala internacional de GRACE al

momento de la admisión, con la siguiente distribución Riesgo alto 25%,

intermedio 37,9%, bajo 37,1%. La prevalencia es variable en los diferentes

estudios: así por ejemplo es similar al estudio de Mehmet Akif(54) realizado en

Turquía cuyos resultados fueron 26,1% , 34,3%, 39,6% , de riesgo alto,

intermedio y bajo respectivamente. Mientras que ya se evidencia una diferencia en

el estudio colombiano de Aristizábal(55) 29.1% en riesgo alto, 32.6% en riesgo

intermedio, 38.3% de pacientes en riesgo bajo.

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49

Para poder estratificar la severidad por GRACE, se requirió obviamente catalogar

el Killip de ingreso al Hospital Eugenio Espejo en el cual el 75% no presentó

ninguna sintomatología, ni hallazgos clínicos asociados a insuficiencia cardiaca.

El hipotiroidismo afecta al 32,8% de los pacientes con síndrome coronario agudo

de la población del presente estudio, cuya prevalencia es mayor a la de la

población general, se puede demostrar al compararlo con el estudio NHANES III

de Estados Unidos realizado en una población no seleccionada de mayores de 12

años, tomando límite superior de normalidad de la TSH 4.5mIU/mL, donde la

prevalencia era del 4,5% . En el estudio de epidemiológico de enfermedad

tiroidea realizado el Colorado y publicado en el año 2000, que incluyó a más de

25.000 sujetos de la población en general, y es entre los más extensos de los

realizados hasta la fecha, la prevalencia de hipotiroidismo subclínico fue del 9%

(4,46).

En el único estudio ecuatoriano que habla de prevalencia de hipotiroidismo fue

realizado en una población seleccionada de pacientes diabéticos con una

prevalencia total de 31,7% (28).

Bien ahora al comparar la frecuencia de presentación del hipotiroidismo con

estudios que han seleccionado sujetos con patología cardiaca, se puede nombrar:

el estudio de Walsh19

, que analizó la disfunción tiroidea en presencia de

enfermedad coronaria, con una prevalencia de 28,3% 19

, algo inferior a la

encontrada por la autora de la presente investigación que mostro un 32,8%. En

tanto que en el FraminghamHeartStudy(4)determinaron cierto grado de

hipotiroidismo (TSH >5 mU/l) en pacientes con enfermedad cardiaca en general,

en el 10.3% de los pacientes de más de 60 años de edad, con mayor incidencia en

el sexo femenino con 13.6%, que en los varones 5.7% (4); mientras que en los

sujetos de la presente investigación se observa un pico de prevalencia en la quinta

y sexta década de vida.

En el estudio ninguno de los sujetos presento hipertiroidismo, pero en el 13,4%

existió la presencia del síndrome del enfermo eutiroideo, y dentro de ellos se pudo

apreciar más el tipo I y II.

Conociendo que las hormonas tiroideas tienen una función silenciosa

cardioprotectora, y el perfil de respuesta ante una isquemia miocárdica es variado,

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50

e incluso muchos lo asocian con un aumento de la mortalidad(10,15,19,21,22,

26).

La autora no halló una relación entre la presencia de alteración hormonal tiroidea,

ya sea por elevación de TSH, o niveles bajos de FT3 o FT4, y falla cardiaca aguda

al momento de la admisión hospitalaria.Pues 101 pacientes (76%) de los 134, no

presentaron signos ni síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda, medido según

Killip al ingreso. En este sentidono se ha encontrado estudios que correlacionen

Killip a la admisión y disfunción tiroidea.

Inmediatamente tras la admisión de los sujetos del estudiose estratificó la

severidad del síndrome coronario agudo aplicando la escala de GRACE, con una

relación significativa de una p<0,05 la autora determinóque aquellos sujetos que

manifestaron mayor puntaje según GRACE, es decir aquellos que tenían alto

riesgo de mortalidad, presentaron alteración hormonal tiroidea ya sea este:

hipotiroidismo o el síndrome del enfermo.La distribución en aquellos hombres

con hipotiroidismo fue del 12,9 % correspondió a un GRACE alto en tanto que

en el sexo femenino fue el 3% del total.

Al tener en cuenta solo al grupo de mujeres el 20% presenta alto riesgo de

mortalidad con hipotiroidismo el 10%, y con síndrome del enfermo eutiroideo

10%, mientras que solo 3,8% tiene alto riesgo y presenta valores normales

hormonales tiroideos.

En tanto que seleccionado solo el sexo masculino el 21,29 % tiene un elevado

riesgo de mortalidad, estratificado mediante el Global Registry of

AcuteCoronaryEvents, presentándose así del total de hombres el 18,1 % con

hipotiroidismo y el 3,2% con síndrome del enfermo eutiroideo.Mientras que el

mayor número de pacientes que son eutiroideos tienen un riesgo bajo de

mortalidad mediante la estratificación de GRACE.

Es muy destacable dichos resultados ya que guarda la misma línea de varios

estudios internacionales por asímencionar Fen-YuTseng(18) encontró que la

presencia de hipotiroidismo subclínico supone un aumento del riesgo en

mortalidad cardiovascular del 14%, HUNT(26) encontró un aumento de la

mortalidad en general después de la admisión por un problema cardiaco agudo

asociado al hipotiroidismo, sin embargo en este estudio en un seguimiento a 12

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51

años , la mortalidad posterior fue mayor e mujeres que en hombres. De igual

manera el estudio MINCA(41) relaciona e mayor riesgo de mortalidad. De igual

manera NicolasOchs(21) en su metanálisis de14449 individuos concluyo que el

hipotiroidismo subclínico está asociado con mayor riesgo de cardiopatía coronaria

y riesgo moderado de mortalidad en el 11,8% de los participantes.

Estudios mucho más recientes están analizando los niveles de FT3 y la T3 reversa

inmediatamente después del evento isquémico agudo, en donde al evidenciar

alteración de están en compatibilidad con el Síndrome del enfermo eutiroideo tipo

I, encontraron riesgo de mortalidad de hasta el 84%.

En la actual investigación de los 34 pacientes con riesgo alto según score de

GRACE, 7 el 20 % del grupo seleccionado presentaron Síndrome del enfermo

eutiroideo.

En la fase post-isquémica del infarto agudo de miocardio, la remodelación de las

células cardíacas se producen a través de diversos mecanismos. En donde las

hormonas tiroideas desempeñan un papel fundamental en la regulación

cardiovascular, varios estudios experimentales han demostrado que las hormonas

tiroideas afectan la función hemodinámica y la remodelación del miocardio. 15,18

Así como regula la expresión genética de algunas proteínas contráctiles cardiacas

que combaten el estrés, de tal modo regulando la función ventricular izquierda y

en última instancia el rendimiento cardiaco(6, 11,14).

La asociación de hipotiroidismo y depresión de la función miocárdica pudo

apreciarse ya que de 20 pacientes con una fracción de eyección de menos de 40%,

13 presentaron TSH elevada (hipotiroidismo) con un Odds ratio de 3,89 (IC: 1,5-

10). A correlacionar dichos hallazgos con el estudio ThyrAMI(7) que valoraron la

relación de infarto agudo de miocardio con hipotiroidismo subclínico y este caso

encontraron una depresión de la función cardiaca 3,6 veces más al compararlo con

el grupo de paciente sin alteración hormona tiroidea, dejando como secuela

insuficiencia cardiaca(7).

Dentro de las complicaciones de origen cardiaco presentado durante su estancia

hospitalaria la autora determinó que en grupo de pacientes con hipotiroidismo

existió mayor compromiso en relación a choque carcinogénico e insuficiencia

cardiaca siendo el doble al comparar con el grupo de sujetos eutiroideos.

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52

Según varios investigadores, la administración de hormonas tiroideas tras el

evento de síndrome coronario agudo conduce a disminución de la expresión de la

cadena pesada de beta-miosina (MCH), previniendo el hipotiroidismo, aumenta el

contenido de proteína de choque térmico (HSP) en corazón que conduce a una

recuperación de la insuficiencia cardiaca con FEVi deprimida al realizar nuevo

eco de control en 6 semanas. (11,14)

Dentro de la mortalidad intrahospitalaria la p no fue estadísticamente significativa

en relación alteración de hormonas tiroideas y condición de vida al alta. Por lo

que se considera un factor independiente.

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53

6.3CONCLUSIONES

- La presencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario

agudo es alta (46,2%)

- Los tipos de disfunción tiroidea encontrados fue hipotiroidismo y

síndrome del enfermo eutiroideo, no hubo presencia de hipertiroidismo.

- Se determinó que el hipotiroidismo es más prevalente en pacientes con

síndrome coronario agudo que con respecto a la población general.

- La patología tiroidea se presenta más frecuentemente en los pacientes con

síndrome coronario agudo entre la quinta y sexta década de vida.

- Existe una alta frecuencia de hombres con hipotiroidismo y síndrome

coronario agudo, que tras la estratificación de la escala de GRACE se

ubican en riesgo alto para mortalidad.

- Los pacientes con hipotiroidismo presentaron mayores complicaciones

intrahospitalarias en relación con la funcionabilidad miocárdica tras el

evento isquémico agudo.

- Los pacientes con síndrome coronario agudo que presentan disfunción

tiroidea tienen 14,3 veces la probabilidad, de riesgo alto de mortalidad

según la estratificación de la escala de GRACE, en comparación con los

eutiroideos.

- Los pacientes con hipotiroidismo y patología isquémica cardiaca aguda

presentan 3,9 veces más riesgo de depresión de la fracción de eyección del

ventrículo izquierdo que los eutiroideos.

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54

6.4 RECOMENDACIONES

Se ha explicado en el trabajo las implicaciones de las hormonas tiroideas en el

sistema cardiovascular, cuyos efectos ejercen en el rendimiento de la

funcionabilidad del miocardio, así también de la asociación con la gravedad del

Síndrome coronario agudo.

Debido a la poca información existente al estimar la prevalencia de disfunción

tiroidea en la población de sujetos con síndrome coronario agudo es necesario

realizar estudios epidemiológicos más grandes o multicéntricos que nos ayuden a

determinar una prevalencia más acertada.

En nuestro país no se ha encontrado ninguna investigación que se haya enfocado

en determinar la prevalencia de disfunción tiroidea, en la población con

cardiopatía isquémica aguda, así como también en el registro de ENSANUT

tampoco hacen relevancia al hipotiroidismo, por lo que no se dispone de datos de

su frecuencia en la población general. El presente estudio ha demostrado una alta

prevalencia de disfunción tiroidea, en especial hipotiroidismo, que para razones de

mayor facilidad al tabular los datos no lo hemos clasificado como subclínico, ni

manifiesto.

Es prescindible llegar a un consenso poblacional para definir la enfermedad

tiroidea en nuestro país, debido a que en diferentes bibliografías el punto de corte

superior de la TSH varía según la edad.

Así se deja una puerta abierta que corresponda a un punto de partida para

posteriores investigaciones más extensas y seguimiento a dichos pacientes siendo

necesario volver a evaluar a los 6 meses del evento como se encuentra la

funcionabilidad cardiaca , así como también la supervivencia, y, a priori valorar

intervención precoz con hormona tiroidea de reemplazo de ser necesario. Este

podría ser un aporte que ayude a mejorar la funcionabilidad miocárdica en el

paciente con cardiopatía isquémica, y probablemente se logre disminuir las

complicaciones, los días de estancia hospitalaria, y por ende un ahorro

significativo en los costos de salud para el estado y el pueblo ecuatoriano.

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ANEXO 1.

Nº H. clínica Edad Sexo Estratificación GRACE del

SCA

Disfunción

Tiroidea

Trastorno de disfunción tiroidea FEVi

M F Bajo Intermedio Alto Si No Hipertiro

idismo

Hipotiroi

dismo

Síndrome

enfermo

eutiroideo

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

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FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS

ITENTIFICACION

NOMBRE

CI FONO

DIRECCION

DATOS

EDAD (años)

SEXO (1: mujer, 2: hombre)

DIAS DE HOSPITALIZACIÓN

TIPO DE SCA (1 SCACEST, 2 SCASEST, 3 ANGINA INESTABLE)

KILLIP INGRESO

GRACE DE INGRESO (1 BAJO, 2 INTERMEDIO, 3 ALTO)

HORMONAS TIROIDEAS

TSH FT3

FT4

DISFUNCIÓN TIROIDEA

1 eutiroideo, 2 hipotiroidismo, 3 sdenf eutiroideo, 4

hipertiroidismo

FEVI 1 :<O = 40%, 2 : 41-49% , 3> 50%

COMPLICACIONES AL

INGRESO

1 choque criogénico, 2 insf cardiaca, 3 angina persistente, 4

ninguna

CONDICION DE VIDA AL

EGRESO 1 vivo, 2 muerto

ANEXO 2

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ANEXO 3. HOJA DE VIDA

DATOS PERSONALES

Nombres: Diana Carolina Dávila Cruz CI: 060377525-5 Edad: 30 años Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera Teléfono 032 964 949 Celular: 0998019960 e-mail: [email protected] Dirección: Argentinos y Jacinto Gonzales, Casa 44-30

EDUCACIÓN:

Tercer nivel

Universidad Escuela Superior Politécnica de Chimborazo Titulo Medico General

Cuarto nivel

Universidad Universidad Central del Ecuador Titulo Especialista en Medicina Interna ( Egresada)

ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Y CURSOS

Curso Tamizaje neonatal

Institución que acredita Ministerio de Salud Pública Fecha y Duración 80 horas virtual

Curso Programas del Ministerio de Salud Pública

Institución que acredita Dirección provincial de salud de Chimborazo Fecha y duración 15-17 febrero 2012; Duración : 24 horas

Curso Manejo de Normas y Protocolos del Ministerio de Salud

Pública Institución que acredita Ministerio de Salud Pública

Universidad Nacional de Chimborazo Fecha y duración: Mayo-Noviembre 2012 Duración: 300 horas

Curso Actualización en Medicina critica y Terapia Intensiva Institución que acredita

Ministerio de Salud Pública Universidad de las Américas

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Fecha y duración 4-14 de Noviembre del 2013 Duración : 120 horas

Congreso

XVII Congreso Panamericano de Infectología

Institución que acredita

Ministerio de Salud Pública Universidad Central del Ecuador

Fecha y duración 16-19 Mayo 2015 40 horas

INVESTIGACIÓN Y PUBLICACIONES

Investigación “RIESGO DE DESARROLLO DE ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA A CIRROSIS EN PACIENTES DE MEDICINA INTERNA, HOSPITAL IESS RIOBAMBA, PERIODO DICIEMBRE 2010- MARZO 2011

Autora Md. Diana Dávila PREMIOS PRIMER lugar a nivel NACIONAL sobre investigaciones científicas de

Hígado graso premio BIOGENET Publicación: Base de datos Digital en : www.espoch.edu.ec

Biogenet Digital: www.higadograso.org Investigación Demanda en salud Colaboración Md. Diana Dávila Institución Dirección de Gobernanza Provincial de Salud de Chimborazo

(publicación y difusión se realizará en febrero 2014) Investigación Determinantes de Salud Basado en los ejes del Nuevo modelo de atención integral en salud Colaboración Md. Diana Dávila Institución Dirección de Gobernanza Provincial de Salud de Chimborazo

(publicación y difusión se realizará en febrero 2014)

EXPERIENCIA LABORAL

Institución Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Regional Nº5 Riobamba

Cargo Interno Rotativo de Medicina Periodo Marzo 2010 – Marzo 2011 Institución Escuela Superior Politécnica de Chimborazo

Facultad de Salud Pública Escuela de Medicina

Cargo Ayudante de Cátedra de Anatomía II y III, Neuroanatomía. Periodo Marzo 2007 – Marzo 2008

Institución Clínica Metropolitana Cargo Médico residente hospitalización y emergencia Periodo Octubre 2011- Enero 2011

Enero 2013- diciembre 2013

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Institución Ministerio de Salud Pública: Zona 3; Distrito de salud 06D01 Chamb0-

Riobamba. ScsLican Cargo Médico Rural Periodo

Febrero 2012 – Enero 2013

Institución Escuela Superior Politécnica de Chimborazo Escuela de Medicina

Cargo Docente de Fisiología I Periodo Marzo 2012 hasta Diciembre 2013 Institución HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE DE RIOBAMBA

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

Cargo Médico residente de Terapia Intensiva Periodo Desde Abril 2013 – Hasta Diciembre 2013 Institución HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN

Cargo Rotación como médico residente (postgrado) : Medicina Interna,

Nefrología, Hematología, Endocrinología; terapia Intensiva, Reumatología

Periodo Rotaciones entre Enero 2014-Diciembre 2016

Institución HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO

Cargo Rotación como médico residente (postgrado) : Neurología, Cardiología, Unidad de Cuidados Coronarios, Neumología

Periodo Rotaciones entre Enero 2014-Diciembre 2016

Institución HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO

Cargo Rotación como médico residente (postgrado) : Medicina Interna Periodo Rotaciones entre Enero 2014-Diciembre 2016

Institución HOSPITAL DE CLINICAS PICHINCHA

Cargo Rotación como médico residente (postgrado) : Medicina Interna, Endocrinología (clínica de cáncer de tiroides)

Periodo Rotaciones entre Enero 2014-Diciembre 2016

IDIOMAS

Inglés B1+